T5 Clinica Ii.docx

TEMA 5: EVALUACIÓN CLÍNICA E INTERVENCIÓN EN ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

CLASIFICACIÓN DSM‐5: ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS ‐ Trastorno (de personalidad) esquizotípico ‐ Trastorno delirante ‐ Trastorno psicótico breve ‐ Trastorno esquizofreniforme ‐ Esquizofrenia ‐ Trastorno esquizoafectivo ‐ Trastorno psicótico inducido por sustancia/medicación ‐ Trastorno psicótico debido a otra condición médica ‐ Catatonía asociada con otro trastorno mental (especificador catatonía) ‐ Trastorno catatónico debido a otra condición médica ‐ Catatonía no especificada ‐ Otro trastorno especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico ‐ Otro trastorno no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico no especificado

1. INTRODUCCIÓN Hechos constatados de la esquizofrenia: 1.

Desde el punto de vista etiológico, existen interacciones de factores tanto genéticos como ambientales todavía no suficientemente aclaradas.

2.

Desde el punto de vista patológico, se han descrito diversas alteraciones cerebrales estructurales, funcionales y neuroquímicas que parecen indicar la existencia de desregulación dopaminérgica.

3.

Sus características fenotípicas se manifiestan en forma de varios conjuntos o dimensiones sintomáticas que comienzan generalmente en la juventud.

4.

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Síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios).

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Síntomas negativos (falta de motivación, reducción del lenguaje espontaneo y aislamiento social).

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Alteraciones cognitivas (dificultades en la atención, memoria y funciones ejecutivas).

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Desregulación afectiva, que da lugar a síntomas depresivos o eutímicos.

Los tratamientos habituales no toman en consideración su etiología y contemplan la combinación de fármacos que bloquean los receptores dopaminérgicos D2 y tratamientos psicosociales que se acomodan a los problemas o déficits específicos de cada paciente.

La terapeuta clínica, no solo requiere fijar como diana la disminución de los síntomas centrales de la esquizofrenia, que sirven de base para su diagnóstico, sino también la mejora de procesos básicos no contemplados en la descripción cognitiva, la adquisición de habilidades sociales y la modificación del ambiente social y familiar.

2. DEFINICIÓN Es una de las causas más importantes de discapacidad en todo el mundo. Etiología y patofisiologÍa son confusas Ttos actualmente con eficacia solo moderada. No tiene “causas” sino “razones”

Kraepelin primero en proponer la entidad clínica de “demencia precoz” diferenciándola de la psicosis maniaco-depresiva; incluyendo la hebefrenia, paranoia y catatonia como subtipos de la demencia precoz según semejanzas en la edad de comienzo y pronóstico. Su definición del trastorno no se basó en un único signo o síntomas sino en un conjunto de anomalías, incluido un supuesto proceso degenerativo. Bleuler introdujo el término “esquizofrenia” en sustitución de demencia precoz, intentando hacer alusión a la disociación o ruptura de la integración normal de funciones que coordinan el pensamiento, afectividad y conducta. Propuso la distinción entre síntomas: -

Fundamentalmente exclusivos o patognomónicos (presentes en todos los pacientes, en todos los estadios del trastorno y específicos de la esquizofrenia). Afecto alterado, asociaciones inconexas del pensamiento, ambivalencia y autismo (o preferencia por la fantasía sobre la realidad).

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Accesorios no siempre presentes ni específicos de la esquizofrenia. Delirios, alucinaciones, trastornos motores, síntomas somáticos y estados maniacos y melancólicos

ESQUIZOFRENIA

SÍNTOMAS POSITIVOS

SÍNTOMAS NEGATIVOS

ALTERACIONES COGNITIVAS

Inhibición, tensión motora, gritos Adopción espontánea de posturas Manierismos: Posturas extravagantes Tendencia a la desnudez

Alucinaciones Delirios Habla o pensamiento desorganizado Comportamiento desorganizado Abulia Alogia Aislamiento social Aplanamiento afectivo/ embotamiento afectivo Dificultades en la atención, memoria y funciones ejecutivas

SÍNTOMAS POSITIVOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO: Inserción del pensamiento Difusión del pensamiento Eco del pensamiento Robo del pensamiento

TRASTORNOS PERCEPTIVOS: Alucinaciones auditivas en 3ª persona Alucinaciones auditivas en 2ª persona (imperativas)

IDEAS DELIRANTES: Delirios de control Delirios de referencia Delirios paranoides Delirios de influencia corporal

SÍNTOMAS NEGATIVOS APLANAMIENTO O EMBOTAMIENTO AFECTIVO Expresión facial sin cambios Descenso de movimientos espontáneos Ausencia de gesticulación expresiva Ausencia de inflexiones verbales

ALOGIA Pobreza del lenguaje Pobreza del contenido del lenguaje Aumento de la latencia del lenguaje

ABULIA/APATÍA Pobreza de auto‐cuidado e higiene Falta de constancia en las tareas Falta de energía

ANHEDONIA / ASOCIABILIDAD Falta de interés recreativos y de ocio Falta de interés por el sexo Incapacidad para sentir intimidad Incapacidad para hace amistades

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 4 casos por cada 1000 habitantes El 20‐40% de los pacientes experimentan los primeros síntomas psicóticos antes de los 20 años Mayor incidencia asociada a la vida en entornos urbanos y a la emigración Mayor prevalencia en entornos socioculturales bajos Mayor riesgo en varones Mayor incidencia cuando existen antecedentes de psicosis en familiares de primer grado

ETIOLOGÍA

Modelo de vulnerabilidad-estrés (EX EL RESTO DE MODELOS NO)

Genética No es suficiente explicación. Heredabilidad del 65%. Neurodesarrollo Proliferación

Migración Muerte programada (poda neuronal)

Apego crianza: Emoción Expresada -sobreimplicación -criticismo

EVALUACIÓN Detección temprana de personas con riesgo de psicosis: Cambios no específicos en la conducta o características atenuadas del trastorno (signos prodrómicos) • Disminución de la concentración y de la motivación • Humor depresivo • Trastornos del sueño • Ansiedad • Aislamiento social • Suspicacia • Deterioro del rol funcional e irritabilidad • Rasgos esquizotípicos • Problemas perinatales • Anomalías físicas menores

Evaluación de estados prodrómicos de psicosis Entrevistas: • Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS, McGlashan, et al. 2001; Miller et al, 2002) y escala de síntomas prodrómicos (SOPS, Miller et al. 2001). Ambas pretenden identificar a personas con alto riesgo de psicosis y predecir con bastante precisión la aparición de episodios psicóticos a medio plazo. • Autoinformes: Evalúan experiencias psicóticas atenuadas o experiencias esquizotípicas en la población general (pensamiento mágico, ideación delirante, experiencias alucinatorias). Una descripción detallada de estos instrumentos puede encontrarse en: Fonseca‐Pedrero, Lemos‐Giráldez, Paíno, Santarén‐Rosell, Sierra‐Baigrie y Muñiz (2011) Una intervención temprana, anterior a la primera aparición de un episodio psicótico, puede alterar el curso natural del trastorno, retrasando su comienzo, disminuyendo la gravedad o abortando su aparición. • Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS, Kay et al. 1987). 30 ítems divididos en 3 subescalas: 7 exploran los síntomas positivos,7 los síntomas negativos y 16 la psicopatología general. Instrumento heteroaplicado • Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS, Drake et al. 2007). Mide la gravedad de los síntomas psicóticos. Muy útil para evaluar los efectos del tratamiento cognitivo‐conductual sobre la alucinaciones y delirios y su funcionamiento. • Escala de funcionamiento social (SFS, Birchwood et al. 1990). Evalúa la conducta social durante los tres últimos meses: aislamiento/implicación social, conducta interpersonal, actividades prosociales, ocio, independencia/ competencia, empleo/ocupación. • Pruebas neuropsicológicas para la exploración de las funciones cognitivas: -

MATRICS (Green et al., 2008). Evalúa: velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, memoria operativa, aprendizaje verbal, aprendizaje visual, razonamiento y solución de problemas y cognición social.

TRATAMIENTOS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Antipsicóticos de primera generación -

Clorpromazina, flufenacina y haloperidol

Controla los síntomas positivos Inconvenientes: Síntomas extrapiramidales, no actúa sobre los síntomas negativos, incrementa la sintomatología depresiva. Riesgo de incumplimiento terapéutico.

• Antipsicóticos atípicos o de segunda generación -

Risperidona, olanzapina, clozapina, zotepina, aripripazol…

Reducción de efectos secundarios motores Inconvenientes: problemas metabólicos: obesidad, diabetes.

Como tratamiento único, mejorías muy limitadas en los S. Negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social y en la calidad de vida. La farmacoterapia no soluciona por sí sola los T. Psicóticos. El no tratamiento con fármacos conlleva un mayor nº de recaídas, deterioro del funcionamiento social y de la calidad de vida y aumenta la mortalidad.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Objetivos: -

Aliviar los síntomas

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Mejorar el cumplimiento terapéutico

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Mejorar el funcionamiento social y la calidad de vida

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Promover en el paciente una vida independiente

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO CON APOYO EMPÍRICO Intervenciones Psicoeducativas familiares Terapia Cognitivo‐Conductual Entrenamiento en HHSS Entrenamiento cognitivo Paquetes integrados multimodales

PSICOEDUCACIÓN -Dar a conocer la naturaleza del trastorno y modificar las actitudes de la familia hacia el trastorno y de los propios pacientes (favoreciendo un rol activo de estos en la gestión de su trastorno y mejorar el cumplimiento terapéutico). -Cambiar los ambientes adversos en el hogar, mejorar la comunicación y reforzar las capacidades para enfrentarse a las exigencias y problemas de la vida diaria.

Asociaciones de autoayuda para familiares con pacientes con trastorno mental grave Faisem FAEM Asaenes AFEMEN OBJETIVOS: -Reducir los sentimientos de culpabilidad, -Aumentar el conocimiento de la enfermedad -Desarrollar procedimientos educativos para el manejo del paciente

CAMBIOS COGNITIVOS Y AFECTIVOS Síntomas prodrómicos: Experiencias extrañas que elevan el nivel de activación y desencadenan la búsqueda de una explicación causal ↓ Sesgos cognitivos: Salto a las conclusiones, sesgos en la atribución externa y déficit en la compresión de situaciones sociales ↓ Agravamiento en el estado emocional negativo (ej. Ansiedad, depresión). ↓ Más probable cuando existe una historia personal de adversidad y deprivación tempranas (ej: marginación social, trauma infantil grave) ↓ Vulnerabilidad permanente: Esquemas negativos respecto a uno mismo y al mundo ↓ Facilitan los sesgos atribucionales externos y la baja autoestima ↓ Psicosis

ALTERACIONES AFECTIVAS Suceso estresante ↓ Trastornos afectivos ↓ Activación de procesos sesgados de valoración y esquemas desadaptativos sobre uno mismo o los demás ↓ Atribución externa del suceso vital (ej. delirio)

EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS DE LA PSICOSIS Terapia cognitivo-conductual Objetivo clínico: -Conseguir que la persona reevalúe como causadas internamente experiencias de atribución externas -Modificar esquemas cognitivos negativos de sí mismo -Compensar los procesos sesgados de razonamiento

Procedimiento de intervención con Terapia cognitivo-conductual 1. Optimizar la relación terapéutica 2. Normalizar y des-estigmatizar 3. Formular el caso y establecer el plan terapéutico 4. Modificar los pensamientos automáticos 5. Implementar estrategias conductuales 6. Modificar esquemas cognitivos 7. Abordar los problemas de concentración y trastornos del pensamiento 8. Mejorar la adherencia al tratamiento 9. Tratar el abuso comórbido de drogas 10. Construir habilidades para prevenir recaídas

1. Optimizar la relación terapéutica Exploración de obstáculos en la colaboración Evaluar las dimensiones de los delirios, alucinaciones, síntomas negativos Estrategias activas de afrontamiento, identificar fortalezas y recursos del paciente La relación entre las cogniciones, emociones y conductas. Pedir la elaboración de una lista con los problemas principales

2. Normalizar y des-estigmatizar Abordar los errores y distorsiones cognitivas que agravan la vergüenza y culpabilización Explorar pensamientos automáticos sobre el diagnóstico Hacer atribuciones saludables con respecto al trastorno Reducir al mínimo la autocrítica Adoptar una actitud de solución de problemas Aceptar el modelo de vulnerabilidad-estrés

3. Formular el caso y establecer el plan terapéutico • Comprender qué factores han causado dichos problemas y los mantienen. Mediante diálogo socrático Ej: -

¿Puedes recordar la última vez que te sentiste bien?, ¿Qué sucedía en tu vida en ese momento? ¿qué edad tenías, dónde vivías, etc.?, ¿existía algún problema en particular?, ¿Cómo comenzaron las primeras voces/ideas delirantes, depresión, oscilaciones del humor, etc.?, ¿Qué estaba sucediendo en ese momento?

• Tras la exploración de cogniciones y conductas actuales, debe formularse la hipótesis de trabajo y un plan terapéutico con la cooperación del paciente Objetivos para el terapeuta: -

Reducir el estigma

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Corregir las distorsiones cognitivas y desarrollar respuestas racionales para los pensamientos negativos automáticos

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Trabajar con los esquemas

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Desarrollar estrategias de afrontamiento

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Reducir el riesgo de suicidio

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Desarrollar un plan de prevención de recaídas

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Reconocer signos tempranos de recaída

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Mejorar la adherencia terapéutica

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Controlar la ansiedad, fobias, etc.

Objetivos para el paciente: Los objetivos han de ser relevantes para el paciente y expresarse en sus términos al mismo tiempo que ser metas realistas. Metas concretas que serán modificadas conforme avance la terapia. Ejemplo de metas realistas: “Sentir menos miedo a la gente cuando estoy en la calle”, “ser capaz de mantener una ocupación”, “agobiarme menos con las voces”, “poder comunicarme mejor”, “salir de esta depresión”, o “enfadarme menos cuando las cosas me van mal”.

4. Modificar los pensamientos automáticos Mediante un registro de pensamientos, examinar los datos en que se apoyan y hacer reatribuciones Es útil centrarse en las distorsiones cognitivas más comunes que subyacen a dichos pensamientos: ignorar datos, personalización, magnificación y minimización, sobregeneralización, pensamiento dicotómico. En definitiva, se pretende llegar a una explicación sobre el desarrollo y mantenimiento de los síntomas tratando de descubrir cómo los pensamientos pueden estar ligados a sucesos desencadenantes.

5. Implementar estrategias conductuales Técnicas de exposición gradual Aprendizaje de la respiración-relajación Elaboración de una lista de síntomas tempranos de exacerbación recaídas Hábitos de sueño Control de la impulsividad Lista de actividades

6. Modificar esquemas cognitivos No confrontar directamente los delirios Dirigir suavemente a la persona a que cuestione su creencia, invitándole a comprobarla en la práctica.

7. Abordar los problemas de concentración y trastornos del pensamiento Fijación de objetivos o agenda Identificar los factores que aumentan la ansiedad o desorganizan el Pensamiento.

8. Mejorar la adherencia al tratamiento Evaluar las barreras del cumplimiento (olvido, actitudes negativas o falta de apoyo familiar, efectos secundarios, etc.)

9. Tratar el abuso comórbido de drogas Frecuente el uso de drogas para paliar los síntomas o estados afectivos displacenteros.

10. Construir habilidades para prevenir recaídas Identificar los desencadenantes del empeoramiento de los síntomas, construyendo un listado de signos personales de advertencia temprana y desarrollar métodos para el manejo de estresores.

TRATAMIENTO DE LAS IDEAS DELIRANTES No confrontar las creencias directamente, riesgo de que se mantenga con más firmeza No exigir que el paciente abandone las propias creencias y adopte las del terapeuta Hacer ver al paciente que lo que se le pide es que considere los hechos y opiniones aportados y que contemple posibles opiniones alternativas Animar al paciente a que argumente en contra de sus creencias.

PROCEDIMIENTO: 1. Debate verbal: Datos en que se basa la creencia 2. Comprobación empírica: El terapeuta anima al paciente a que él mismo someta a prueba o intente argumentar contra sus propias creencias (experimentos conductuales).

Debate empírico de la creencia disfuncional (delirio) y búsqueda de otras explicaciones Paciente (P): (sollozando)… ¡El virus está destrozando mi cara, me matará!… Terapeuta (T): ¿Por qué piensas que se trata de un virus? (P): Porque veo mi cara deformada, espantosa… (T): (Evitando la confrontación) De acuerdo, en los espejos percibes tu rostro deformado, pero… ¿por qué un virus? (P): (Angustiada)…Porque se está comiendo mi cara, no tengo pómulos, está carcomiendo mis huesos (T): ¿Te han detectado el virus en alguna prueba médica?

(P): No, mis analíticas son normales. (T): ¿La deformación que percibes se acompaña de algún otro síntoma, por ejemplo, dolor? (P): No, no siento dolor. (T): Cómo te explicas que tus huesos se estén destruyendo y no sientas dolor. (P): …No lo sé, es muy raro. (T): Cuando vas por la calle y la gente te ve... ¿reacciona asustada? (P): ¡No! la gente me dice que ve mi cara normal… no ven lo mismo que yo (T): Bien… y qué puede significar que no vean lo mismo que tú… (P): No sé… quizás que las cosas se pueden percibir de maneras distintas. (T): De acuerdo, bien… crees que tienes un virus porque ves tu cara desfigurada y por otra parte que nadie más la ve así… ¿conoces algún caso parecido… alguien que perciba algo que la mayoría no percibe? (P): Bueno, mi hermano es esquizofrénico y cuando estaba mal decía que escuchaba cómo Dios le hablaba, pero solo él lo oía, eran alucinaciones. (T): Vale… y ¿por qué tus experiencias no podrían ser explicadas psicológicamente? ¿por qué no sería eso posible? (P): No es posible, bueno quizás habría una posibilidad, pero… no, no… me veo la cara tan real que no lo creo posible… (T): Imaginemos por un momento que tus percepciones son síntomas de un trastorno psicológico, ¿qué supondría eso para ti? (P): Ojalá fuera eso verdad, sería un alivio

Comprobación empírica (T): Cuando ves tu rostro adviertes que los pómulos han desparecido… ¿qué crees que pasaría si los palparás con tus dedos? (P): Que tocaría carne y nada más, no tengo huesos, se hundirían. (T): Vamos a comprobarlo, ¡adelante! ¿Qué notas? (P): (Tras apretarse la cara con ambas manos) Noto dureza, noto mis huesos… (T): Bien y qué crees que significa esto. (P): No sé, es todo muy extraño, en el espejo no veo los pómulos. (T) Vamos a ver, ¿qué le ocurre a la cara de la gente cuando engorda? (P) Bueno… que se les redondea, sus facciones quedan más disimuladas. (T): Correcto y ¿cuántos kilos has engordado en los últimos dos años? (P): ¡Cerca de veinte! (T) ¿Podría ello explicar que tus pómulos estén ahora más disimulados? (P): (Pensativa) …Sí es posible, es lógico lo que plantea… ¡pero yo siento que tengo un virus!

TRATAMIENTO DE LAS ALUCINACIONES No pretende eliminar las alucinaciones, sino reinterpretar su significado y su origen (su origen interno y no externo, como normalmente juzga la persona con psicosis). • Actualmente se utilizan 3 técnicas: distracción de las voces, focalización en las voces y técnicas que persiguen reducir la ansiedad • Técnicas de focalización: Procurar que identifiquen las voces como de ellos mismos.

Procedimiento: 1. Dirigir la atención a la forma y características físicas de las voces 2. Prestar atención al contenido 3. Metacognición: Creencias sobre el origen y la naturaleza de las alucinaciones. Se alienta a registrar los sucesos que anteceden a las voces, las voces mismas, pensamientos y sentimientos.

El tratamiento conductual de las alucinaciones auditivas incluye: 1. Registro diario de las voces (frecuencia, intensidad, duración, contenido, etc.) 2. Utilización del modelo A-B-C (situación, experiencia, emoción) 1. ¿Qué sucesos desencadenan la aparición voces?, ¿Qué cambios importantes guardan relación con la aparición de las voces? 2. ¿Qué desencadena las voces (¿experiencias amenazantes y emociones insoportables como inseguridad, miedo, agresión, pérdida de control…? 3. Desarrollo de experiencias racionales (cuestionamiento, reatribución del origen) 4. Estrategias de afrontamiento: Distracción, focalización, abordaje de los esquemas y metacognición, dialogar con las voces, fijar límites de atención a las mismas, escribir lo que dicen o repetirlo en voz alta.

ENTRENAMIENTO EN HHSS Formatos de intervención: terapia grupal, terapia individual, ejercicios en vivo y tareas para casa. Ensayos conductuales o role play, feedback positivo y corrector, modelado social, práctica conductual, refuerzo social positivo y solución de problemas.

REHABILITACIÓN COGNITIVA Objetivo: Corregir y mejorar los déficits en las funciones ejecutivas, la memoria y la atención.

TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA Es el programa más utilizado y probado en pacientes con Esquizofrenia. Programa de intervención grupal (de 5 a 7 pacientes) y orientación conductual para la mejora de las habilidades cognitivas y sociales. 3 sesiones por semana de 30 a 60 min. con una duración mínima de 3 meses 5 módulos: Los 3 primeros están destinados a la rehabilitación cognitiva: atención, memoria y percepción y los 2 últimos pretenden mejorar las HHSS y la solución de problemas interpersonales.