Syok Sepsis.doc

LAPORAN PENDAHULUAN SEPSIS SYOK A. Definisi Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan menyebabkan

respon

inflamasi

sitemik.

Respon

yang

ditimbulkan

sering

menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006) Syok septic adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan vasogenik yang dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler sistemik serta adanya penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler (Hudak & Gallo, 1996). Syok septic adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan ketidakadekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002). Menurut M. A Henderson (1992) Syok septic adalah syok akibat infeksi berat, dimana sejumlah besar toksin memasuki peredaran darah. E. colli merupakan kuman yang sering menyebabkan syok ini. Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus. Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok septic adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin. Hasilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan.

B. Etiologi Microorganisme dari syok septic adalah bakteri gram-negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga dapat menyebab syok septic. (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002). 1. Infeksi bakteri aerobik dan anaerobik a. Gram negatif seperti : Echerichia coli, Kebsiella sp, Pseudomonas sp, Bacteroides sp, dan Proteus sp. b. Gram positif seperti : Stafilokokus, Streptokokus dan Pneumokokus. 2. Infeksi viral, fungal,dan riketsia 3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen sehingga menyebabkan MOSF. 4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.

Faktor dan Resiko Sepsis a. Faktor – faktor pejamu - Umur yang ekstrim - Malnutrisi - Kondisi lemah secara umum - Penyakit kronis - Penyalagunaan obat dan alkohol - Neutropenia - Splenektomi - Kegagalan banyak organ b. Faktor – faktor yang berhubungan - Penggunaan kateter invasif - Prosedur-prosedur operasi - Luka karena cidera atau terbakar - Prosedur diagnostik invasif - Obat-obatan (antibodi, agen-agen sitotoksik, steroid). C. Patofisiologi Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan

kolaps

kardiovaskuler.

Endotoksin

basil

Gram

negatif

ini

menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem.

Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.

Pathway Infasi Kuman Pelepasan Indotoksin Disfungsi dan kerusakan endotel dan disfungsi organ multipel SEPSIS

Perubahan fungsi miokarium

Perubahan ambilan dan penyerapan O2

Terhambatnya fungsi

Terganggunya sistem pencernaan

mitokondria

Kontraksi jantung

Suplai 02 terganggu

menurun

Curah jantung

Sesak

turun

Reduksi darah terganggu

Kerja sel

Reflek ingin

menurun

muntah

Penurunan sistem imun

Gangguan pemenuhan O2

Resti infeksi

Nafsu makan menurun

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

Gangguan perfusi jaringan D. Manifestasi Klinis Syok sepsis terjadi dalam dua fase yang berbeda : 1. Fase pertama disebut sebagai fase hangat (Hiperdinamik) - Hipotensi - Takikardi - Takipnea - Alkalosis respiratorik - Curah jantung (CJ) tinggi dengan TVS (Tahanan Vaskuler Vistemik) rendah. - Kulit dingin, pucat - Hipertermia/hipotermia - Perubahan status mental - Poliuria - SDP meningkat - Hiperglikemia 2. Fase lanjut disebut fase dingin (hipodinamik) - Hipotensi - Takikardia - Takipnea - Asidosis metabolik - CJ rendah dengan TVS tinggi

- Kulit hangat, kemerahan - Hipotermia - Status mental memburuk - Disfungsi organ dan selular (spt, ARDS, KIT, oliguria) - SDP menurun, dan Hipoglisemia E. Klasifikasi 1. Sepsis onset dini - Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik. - Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan (20 -

jam pertama kehidupan) Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam impratu

maternal dan coricomnionitis. 2. Sepsis onset lambat Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran Ditemukan pada bayi cukup bulan Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local F. Komplikasi 1. Meningitis 2. Hipoglikemi 3. Aasidosis 4. Gagal ginjal 5. Disfungsi miokard 6. Perdarahan intra cranial 7. Icterus 8. Gagal hati 9. Disfungsi system saraf pusat 10. Kematian 11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

G. Pemeriksaan Penunjang Pengobatan

terbaru

syok

sepsis

mencakup

mengidentifikasi

dan

mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang antara lain: 1.

Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme

2.

penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan

leukositosis (1500-30000) dengan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang 3.

mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin

4. 5.

menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati

6. 7.

diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan

terjadi

dan

yang

glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam 8.

metabolisme BUN/Kreatinin

9.

ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam

:

peningkatan

kadar

diasosiasikan

dengan

dehidrasi,

tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi 10.

karena kegagalan mekanisme kompensasi EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia menyerupai infark miokard.

Gambaran Hasil laboratorium : 1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature 2. Hiperglikemia > 120 mg/dl 3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein 4. Peningkatan plasma procalcitonin. 5. Serum laktat > 1 mMol/L 6. Creatinin > 0,5 mg/dl 7. INR > 1,5 8. APTT > 60 9. Trombosit < 100.000/mm3 10. Total bilirubin > 4 mg/dl

11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan 1) Medis Pengobatan terbaru syok septic mencakup mengidentifikasi dan mengeliminasi penyebab infeksi. Pengumpulan specimen urin, darah, sputum dan drainase luka dilakukan dengan teknik aseptic. Antibioktik spectrum luas diberikan sebelum menerima laporan sensitifitas dan kultur untuk meningkatkan ketahanan hidup pasien (Roach, 1990). Preparat sefalosporin ditambah amino glikosida diresepkan pada awalnya. Kombinasi ini akan memberikan cangkupan antibiotic sebagaian organism gram negative dan beberapa gram positif. Saat laporan sensitifitas dan kultur tiba, antibiotik diganti dengan antibiotic yang secra lebih spesifik ditargetkan pada organisme penginfeksi dan kurang toksin untuk pasien. Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan seperti : jalur intravena dan kateter urin. Setiap abses harus dialirkan dan area nekrotik dilakukan debridemen. Dukungan nutrisi sangat diperlukan dalam semua klasifikasi syok. Oleh karena itu suplemen nutrisi menjadi penting dalam penatalaksanaan syok septic. Suplemen tinggi protein harus diberikan 4 hari dari awitan syok. Pemberian makan entral lebih dipilih daripada parenteral kecuali terjadi penurunan perfusi kesaluran gastrointestinal. 2) Keperawatan a. Perawat harus sangat mengingat resiko sepsis dan tingginya mortalitas yang berkaitan dengan syok septic. b. Semua prosedur invasive harus dilakukan dengan teknik aseptic yang tepat, c. Selain itu jalur intravena, insisi bedah, luka trauma, kateter urin dan luka dekubitus dipantau terhadap tanda-tanda infeksi. d. Perawat berkolaborasi dengan anggota tim perawat lain. e. Perawat memantau pasien dengan ketat terhadap reaksi menggigil yang lebih lanjut.

f. Perawat memberikan cairan intravena dan obat-obatan yang diresepkan termasuk antibiotic untuk memulihkan volume vascular.

2.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengkajian 1) Pengkajian Primer Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.  Airway - yakinkan kepatenan jalan napas - berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal) - jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU  Breathing - kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan - kaji saturasi oksigen - periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis - berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask - auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada - periksa foto thorak  Circulation - kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan - monitoring tekanan darah, tekanan darah <> - periksa waktu pengisian kapiler - pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar - berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel - pasang kateter - lakukan pemeriksaan darah lengkap - siapkan untuk pemeriksaan kultur - catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oC - siapkan pemeriksaan urin dan sputum - berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.  Disability Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.  Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. 2) Pengkajian Sekunder  Aktivitas dan istirahat - Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia  Sirkulasi - Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak) - Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock) - Heart rate : takikardi biasa terjadi - Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal - Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)  Integritas Ego - Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian - Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.  Makanan/Cairan - Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea - Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds  Neurosensori - Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik  Respirasi - Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger” - Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting  Rasa Aman - Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik  Seksualitas - Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2, edema paru 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload 3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi 4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi 5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. C. Intervensi Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 edema paru Tujuan & Kriteria hasil Intervensi ( NOC) (NIC) Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen : - Buka jalan nafas keperawatan selama ... x 24 jam . - Posisikan pasien untuk memaksimalkan pasien akan : - TTV dalam rentang normal - Menunjukkan jalan napas yang paten - Mendemostrasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis

ventilasi ( fowler/semifowler) - Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Monitor respirasi dan status O2 - Monitor TTV.

dan dypsneu. 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload. Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Setelah dilakukan tindakan

Intervensi (NIC) Cardiac care : - catat adanya tanda dan gejala penurunan

keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : - Menunjukkan TTV dalam rentang normal - Tidak ada oedema paru dan tidak

-

cardiac output monitor balance cairan catat adanya distritmia jantung monitor TTV atur periode latihan dan istirahat untuk

ada asites - Tidak ada penurunan kesadaran - Dapat mentoleransi aktivitas dan

menghindari kelelahan - monitor status pernapasan

yang

menandakan gagal jantung. tidak ada kelelahan. 5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : - Suhu tubuh dalam rentang normal - Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing - Nadi dan respirasi dalam rentang normal

Intervensi (NIC) Fever Treatment : - Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam. - Beri kompres hangat pada bagian lipatan tubuh ( Paha dan aksila ). - Monitor intake dan output - Monitor warna dan suhu kulit - Berikan obat anti piretik Temperature Regulation - Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari) sedikit tapi sering - Ganti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.

6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Setelah dilakukan tindakan

Intervensi (NIC) Management sensasi perifer: - Monitor tekanan darah dan nadi apikal

keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : - Tekanan sisitole dan diastole dalam rentang normal - Menunjukkan tingkat kesadaran yang baik

setiap 4 jam - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin - Kolaborasi obat antihipertensi

7. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : - Berpartisipasi

Intervensi (NIC) Activity Therapy - Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien. - Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya

dalam

sesuai

dengan

tingkat

aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasi - Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri - TTV dalam rentang normal - Status sirkulasi baik

keterbatasan klien - Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien. - Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien - Jelaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.

8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi ( NOC) (NIC) Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction - Kaji tingkat kecemasan keperawatan selama ... x 24 jam . - Jelaskan prosedur pengobatan perawatan - Beri kesempatan pada keluarga untuk pasien akan : Setelah dilakukan tindakan bertanya tentang kondisi pasien - Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang keperawatan selama ... x 24 jam . akan dilakukan terhadap pasien dan pasien akan : - Mampu mengidentifikasi dan manfaatnya bagi pasien. - Beri dorongan spiritual. mengungkapkan gejala cemas - TTV normal - Menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

DAFTAR PUSTAKA Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC. Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC, Jakarta, EGC Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing. Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC. Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Setyohadi ,Bambang dkk.(2006), Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas Kedokteran UI. Prof Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.