Susydelcarmenpuentesaavedra.pdf

1

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira

“ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

SUSY DEL CARMEN PUENTE SAAVEDRA

ASESOR : Dr. ANTONIO DENEGRI

Lima – Perú 2008

2

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE

:

Dra. Allison Chávez Alayo

SECRETARIO

:

Dr. Cesar Ávalos Dianderas

ASESOR

:

Dr. Antonio Denegri Hacking

FECHA DE SUSTENTACION

:

CALIFICATIVO

:

08 DE MARZO DEL 2008

APROBADO

3

A mis padres

4

AGRADECIMIENTO

•

Al Dr. Antonio Denegri Hacking por todas las horas de ayuda y dedicación.

5 RESUMEN

En la actualidad son varias las personas que recurren al tratamiento de endodoncia, no como años anteriores donde la exodoncia era lo que mas se practicaba. Durante el transcurso del tiempo se han hecho varios estudios para ver cuales son los porcentajes de éxito y fracaso en el tratamiento de conductos radiculares, esto se debe

a que varios clínicos se han encontrado con la necesidad de hacer un

retratamiento; y muchas veces no se saben cuales son las causas por las que la terapia endodóntica fracasó. Es por esto que se deben tener en cuenta primero los criterios tanto clínicos, radiográficos como histológicos para considerar la terapia como un éxito o fracaso; después se deben conocer los factores que influyen en los resultados del tratamiento endodóntico y por último conocer las complicaciones y accidentes que se pueden presentar, así como conocer cual es el pronóstico de la pieza frente a estas complicaciones que se presentan y lo que se debe hacer. En conclusión son varios puntos los que se deben tener en cuenta para realizar el tratamiento de endodoncia y poder obtener un mejor pronóstico.

Palabras clave: Éxito endodóntico, fracaso endodóntico, resultados en el tratamiento endodóntico, lesión periapical.

6

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

AAE

Asociación Americana de Endodoncistas

EBS

Endocarditis bacteriana subaguda

DTM

Desorden temporomandibular

7 ÍNDICE DE TABLAS

Página

Tabla 1. Comparación de éxito y fracaso de acuerdo a los diagnósticos

6

Tabla 2. Resultados del estudio de acuerdo al estado periapical (Estudio de Spili et al.)

39

Tabla 3. Relación entre el tipo de instrumento fracturado y el estado Periapical (Estudio de Spili et al.)

39

8 ÍNDICE DE CONTENIDOS Página I.

INTRODUCCIÓN

1

II. ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA

2

II.1 ÉXITO Y FRACASO A TRAVÉS DEL TIEMPO

2

II.2 DEFINICIONES

4

II.2.1 DEFINICIÓN DE ÉXITO

4

II.2.2 DEFINICIÓN DE FRACASO

5

II.3 CRITERIOS PARA EL ÉXITO Y FRACASO

7

II.3.1 EVALUACIÓN CLÍNICA

7

II.3.2 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA

9

II.3.3 EVALUACIÓN HISTOLÓGICA

11

II.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ÉXITO Y FRACASO

14

II.4.1 FACTORES RELACIONADOS A LA PIEZA DENTARIA

14

II.4.1.1 DIAGNÓSTICO PULPAR

14

II.4.1.2 DIAGNÓSTICO PERIRRADICULAR

15

II.4.1.3 HISTORIA DEL DIENTE

16

II.4.1.4 CONSIDERACIONES DENTARIAS

16

II.4.1.5 CALIDAD DE LA INSTRUMENTACIÓN

18

II.4.1.6 CALIDAD DE LA OBTURACIÓN

19

II.4.1.7 RESTAURACIÓN FINAL

20

II.4.1.8 TRAUMA OCLUSAL

21

II.4.2 FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE

22

II.4.2.1 EDAD Y SEXO

22

II.4.2.2 ESTADO SISTÉMICO DEL PACIENTE

22

II.4.2.3 TRISMUS, DTM Ú OTROS

24

II.4.3 FACTORES RELACIONADOS AL CLÍNICO

25

II.4.3.1 NIVEL DE ENTRENAMIENTO Y EXPERIENCIA

25

II.4.3.2 USO DE DIQUE DE GOMA

26

II.4.3.3 TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN

26

II.4.3.4 TÉCNICA DE OBTURACIÓN

27

9 II.4.3.5 TIPO DE IRRIGANTE UTILIZADO

28

II.4.3.6 USO DE MEDICACIÓN INTRACANAL

30

II.4.4 FACTORES MICROBILÓGICOS

32

II.4.4.1 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO RADICULAR EN DIENTES VITALES

32

II.4.4.2 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO RADICULAR EN NECROSIS PULPAR

33

II.4.4.3 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO RADICULAR EN LESIONES PERIAPICALES 34 II.4.4.4 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO RADICULAR EN RETRATAMIENTOS II.5 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES II.5.1 RELACIONADOS AL ABORDAJE

36 37 37

II.5.1.1 FRACTURA DE FRESAS

37

II.5.1.2 FRACTURA DE CORONA Y RAÍZ

37

II.5.1.3 PERFORACIONES

37

II.5.2 RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

38

II.5.2.1 FRACTURA DE INSTRUMENTOS

38

II.5.2.2 DESVIACIONES DE LA ANATOMÍA DEL CONDUCTO RADICULAR

39

II.5.2.3 SOBREINTRUMENTACIÓN

40

II.5.2.4 ENFISEMA DE TEJIDOS

41

II.5.2.5 EDEMA DE TEJIDOS

41

II.5.3 RELACIONADOS CON LA OBTURACIÓN

42

II.5.3.1 SOBREOBTURACIÓN Y SOBREEXTENSIÓN 42 II.5.3.2 SUBOBTURACIÓN U OBTURACIÓN INCOMPLETA DE CANALES RADICULARES 43 II.5.3.3 FRACTURAS VERTICALES

43

III. CONCLUSIONES

45

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

47

1 I. INTRODUCCIÓN

El tratamiento de endodoncia juega un papel muy importante en la terapia odontológica en general, el resultado que se obtenga de lo realizado va a repercutir en todo los futuros tratamientos como las restauraciones estéticas y funcionales, es por esto que se debe realizar el tratamiento con el mayor cuidado y se debe tener pleno conocimiento de lo que se va a hacer. Muchas piezas en los últimos años han recibido tratamientos de endodoncia por lo que los resultados tanto de éxito como fracaso son de vital importancia, tanto los porcentajes como los factores relacionados hoy en día son tema de controversias; hay muchos estudios que realizan investigaciones sobre los diversos factores relacionados al éxito y fracaso endodóntico, que muestran como estos factores afectan los resultados. Se deben tener en cuenta todas las variables que existen durante el tratamiento endodóntico para llegar a los resultados deseados; se requiere de experiencia y habilidad para poder evaluar si un tratamiento de conductos es un éxito o fracaso; y en el caso que se produzca un fracaso se deben evaluar las causas que hizo que este resultado se diera; así como para poder realizar el retratamiento adecuado y no fracasar de nuevo. Si se realiza un buen tratamiento endodóntico la pieza dentaria puede permanecer en boca casi toda la vida; es por esto que el clínico debe tener en cuenta muchos puntos antes de realizar la terapéutica endodóntica, así como también es importante realizar controles después de la terapéutica para ver realmente si se lograron los resultados deseados. En el siguiente trabajo se va a hablar sobre los criterios que debe tener el odontólogo en cuenta para considerar el tratamiento de conductos radiculares como un éxito o fracaso, así como los diversos factores que intervienen en los resultados y los pronósticos que se dan; por último se hablará de las diversas complicaciones, así como accidentes que se pueden presentar durante o después de la terapia endodóntica y los pronósticos en el resultado.

2 II. ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA

II.1 ÉXITO Y FRACASO A TRAVÉS DEL TIEMPO.Históricamente el desenlace del tratamiento endodóntico se ha juzgado en gran parte con base de la esterilización del sistema de conductos radiculares, combinada con la necesidad de obtener un sellado apical hermético. Tanto estudios de investigación como clínicos se han enfocado hacia estos aspectos considerándolos prioritarios en un tratamiento exitoso. La base de este punto de vista emanó de la teoría de Hunter sobre la infección focal en 1911, la idea de Rosenow sobre la localización electiva en 1919 y la teoría de Rickert y Dixon en 1931 acerca del tubo hueco.¹ Estos postulados conformaban los principios de éxito y fracaso en endodoncia alrededor de 1950; época en la cual se atribuían todos los fracasos endodóncicos a la falta de sellado apical.1-3 A fin de ubicar estas teorías arcaicas y los dudosos conceptos dentro de un contexto actual es conveniente presentar algunos hechos bien documentados:

1.- La esterilización de los conductos radiculares en su forma mas pura se hace imposible, ya que a pesar de la limpieza y preparación de los conductos las bacterias pueden permanecer en algún lugar. 2.- Tanto la teoría de infección focal como la de localización electiva son especulativas y carecen de indicios científicos. 3.- En los años sesenta se rebatió convincentemente la teoría del tubo hueco. 4.- Los estudios in Vitro de microfiltración son evaluaciones estáticas de los que hoy en día se sabe es un proceso dinámico complejo entre filtración coronal y apical. 5.- La mayor parte de los primeros estudios principales que evaluaron las filtraciones de conductos durante los años cincuenta y sesenta tratan de conductos que,

o

bien

no

se

limpiaron

de

manera

adecuada,

y

prepararon

tridimensionalmente, o bien se obturaron con técnicas de cono único, técnicas que no estresaban la obturación tridimensional. Esto genero un énfasis en la falta de sellado apical como causa principal del fracaso. 6.- Estudios contemporáneos bien diseñados con riguroso métodos científico, en los que se evalúa materiales y cementos de obturación han demostrado que no hay tal sellado impermeable y que todos los materiales filtran en mayor o menor grado.

3 La obturación de conductos radiculares presenta ciertas filtraciones a los largo del tiempo. Incluso dentro de los parámetros contemporáneos de obturación de conductos que utilizan materiales de sellado con resinas sigue evidenciándose una determinada filtración. 7.- Si bien las bacterias están definitivamente implicadas en la patología y degeneración de la pulpa y en sus secuelas perirradiculares, el proceso se acompaña de procesos inflamatorios e inmunológicos significativos.

1-3

Para incorporar el planeamiento de solución de problemas en estos aspectos conflictivos, deben elucidar y clasificarse los factores que realmente influyen en los resultados. La triada histórica de: Esterilización + Desbridamiento + Sellado apical = Éxito debe ponerse en duda debido a la relativa importancia de sus componentes.2 Una manera más realista de entender y tratar la enfermedad pulpar y periapical indica que la llave del éxito es el desbridamiento y neutralización de cualquier tejido, bacterias o productos inflamatorios del sistema de conductos radiculares. Se propone entonces una combinación contemporánea de pasos: diagnóstico y selección de casos, conocimiento y consciencia de la anatomía, desbridamiento completo, preparación

y obturación conllevan al éxito en el tratamiento de

conductos.3 El diagnóstico adecuado exige una integración completa de la información subjetiva del paciente y los hallazgos objetivos obtenidos mediante las pruebas clínicas y radiográficas, y pruebas pulpares. Una vez integrados todos se puede llegar a un diagnóstico y al tratamiento más correcto. También es necesario tener un conocimiento amplio sobre la anatomía dentaria. Finalmente se tiene éxito cuando se crea un acceso adecuado al sistema pulpar y cuando se realiza un adecuado desbridamiento. Sin embargo a partir del creciente conocimiento de las poblaciones microbianas observadas en el sistema de conductos radiculares, la desinfección se convierte en el protagonista esencial, así como la obturación y la restauración coronal para impedir que se produzcan reinfecciones.2

4 II.2 DEFINICIONES.-

“¿En qué circunstancias y bajo que condiciones tiene éxito el tratamiento endodóntico? ¿Cuáles son los criterios de éxito?” son las respuestas que se plantean frecuentemente en primer lugar en este contexto y que precisan respuesta.4 La definición de éxito y fracaso se vuelve algo crítico en discusiones de validez clínica en el tratamiento de endodoncia. A través de los años se ha vuelto difícil para los clínicos estar de acuerdo en unificar criterios para el éxito y fracaso. Según las opiniones más recientes sobre el tema es preferible utilizar otra terminología. Algunos han indicado que la supervivencia o retención del diente es mejor que su pérdida mientras que la tendencia más reciente haya sido considerar el resultado del tratamiento de endodoncia como saneamiento, curación, o desarrollo. Se da preferencia a estos términos porque describen mejor las observaciones clínicas reales y se elimina la dependencia de la definición de éxito y fracaso. 2,5 Frecuentemente nos encontramos en la clínica con la necesidad de volver a tratar un diente que fue tratado endodóncicamente esta resolución del caso dependerá de algunos factores como la habilidad del operador, elección de técnicas adecuadas, la capacidad de volver a limpiar y dar forma a la parte no tratada del conducto, la presencia de escalones y la posibilidad de eliminar materiales que previamente se hayan utilizado en el conducto.6

II.2.1.- ÉXITO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA.Éxito en el tratamiento de endodoncia puede ser definido como el resultado obtenido en el cual se logro el objetivo inicial del tratamiento. El éxito tanto clínico como radiográfico debe observarse después de un adecuado periodo de tiempo desde el tratamiento.5, 7 Lo primero que se preguntan muchos de los pacientes sobre el tratamiento es la probabilidad previsible del éxito. Se tiene la suerte de que la endodoncia goza de posiblemente las mayores probabilidades de éxito de todas las formas de tratamiento odontológico, muy superiores a las de periodoncia y otras modalidades de odontología reconstructiva. 8 Algunas implicaciones para que se produzca el éxito endodóntico deben recibir especial cuidado como el correcto tratamiento restaurador. El perfecto sellado del sistema de túbulos dentinarios culmina

con el perfecto sellado coronario. El

5 control longitudinal, compuesto de signos y síntomas y de aspectos radiográficos, constituye el recurso que se utiliza para determinar el éxito. En casos de pulpa vital la verificaron para el resultado del tratamiento puede ser de un año, en casos de infecciones endodónticas de dos años. El seguimiento longitudinal es relevante, pues la condición de la restauración del diente y la salud general del paciente pueden influenciar en el éxito.7 En los últimos años se han incrementado el número de piezas que han recibido tratamiento endondóntico y a pesar de que el porcentaje de éxito sea de aproximadamente el 90%, existe una elevada incidencia de fracasos, debido al desconocimiento de muchos aspectos básicos y primordiales.9 Rotstein, I. et al. 10 Nos dicen que los resultados del tratamiento es algo relativo a las expectativas que tenga el operador, así como la influencia del caso seleccionado y el tratamiento elegido. El seguimiento de varios estudios ha demostrado que en el tratamiento de conductos si se aplican los principios modernos se puede llegar a un éxito de aproximadamente 90%. Khedmat11 relata que se han reportado índices de éxito de un 40 a un 90%; estos índices varían debido a los diferentes diseños experimentales, procedimientos clínicos, criterios para la evaluación de curación periapical y la duración del seguimiento post operatorio.

II.2.2 FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA.Fracaso en el tratamiento de endodoncia se define como el tratamiento que no cumplió con el objetivo trazado o le faltó para alcanzar el nivel deseado. Desde el punto de vista biológico, el fracaso endodóntico esta asociado con el proceso inflamatorio en la estructura de soporte perirradicular del diente.5 Los términos de éxito y fracaso pueden definirse rápidamente por ser significativos, desafortunadamente una clara definición y acuerdo de lo que constituye un fracaso luego del tratamiento endodóntico no existe entre los endodoncistas. Algunas veces, las fallas del tratamiento se producen a pesar de la adherencia rígida a los principios básicos del mismo. De esta manera, el rol del huésped se asoma como la variable más importante en el éxito o fracaso de la terapia endodónticas.12 Los fracasos endodónticos frecuentemente observados se relacionan con varios factores, la manutención o desarrollo de infecciones se asocia frecuentemente a las

6 fallas en los procedimientos operatorios que se originan en procesos patológicos o que resultan de traumatismos dentarios. Son varios los aspectos a analizar, pero un aspecto fundamental y predominante que lleva al fracaso endodóntico es la presencia de microorganismos. En la literatura, de acuerdo a reportes epidemiológicos, la incidencia o frecuencia de fracaso se encuentra entre un 25 a 40%. 7,9 Los clínicos generalmente creen que errores en el procedimiento endondóntico como sobreobturación, sobreextención, fractura de instrumentos y otros son las causas directas al fracaso del tratamiento endodóntico. Sin embargo los errores en el procedimiento por si mismos no exponen los resultados del tratamiento a menos que este presente una infección.13 Los porcentajes de éxito y fracaso varían mucho dependiendo del estado pulpar, si hay presencia de lesiones periapicales, así como si se trata de un retratamiento y si este es quirúrgico o no quirúrgico, Friedman et al 14, 15, 16, 17, 18 realizaron estudios en los cuales se ven los porcentajes de éxito de acuerdo a estos factores.

Factor predictivo

n

% de Éxito

Piezas vitales

37

88%

Piezas necróticas

83

75%

Piezas con periodontitis apical

209

80%

Piezas sin periodontitis apical

160

93%

Retratamiento no quirúrgico

103

81%

Retratamiento quirúrgico

155

74%

Tabla 1. Comparación de éxito y fracaso de acuerdo a los diagnósticos

7 II.3 CRITERIOS PARA EL ÉXITO Y FRACASO.-

II.3.1.- EVALUACIÓN CLÍNICA.Con frecuencia, se entienden, aplican o interpretan de forma errónea los criterios de evaluación clínica. Esto se puede dar incluso en un mismo diente, cuando el mismo clínico actúa en dos ocasiones diferentes. Por ello, todas las evaluaciones clínicas deben tener directrices objetivas reproducibles en las que basar el proceso de evaluación para tomar una decisión que tenga la mayor probabilidad de exactitud.2 Según el Manual Clínico de Endodoncia de la Asociación Americana de Endodoncistas, hay buen éxito clínico cuando el paciente no presenta síntomas ni signos adversos. Se pueden utilizar los siguientes criterios subjetivos y objetivos para evaluar definitivamente los resultados del tratamiento a partir de criterios clínicos: 1, 2 a) Dolor a la palpación. b) Movilidad dental. c) Enfermedad periodontal. d) Fístulas e) Sensibilidad a la percusión. f) Función dental. g) Signos de infección o tumefacción h) Síntomas subjetivos El terapeuta puede utilizar los siguientes parámetros para ubicar al paciente en una de tres categorías: 1. Éxito clínico: a. Sin dolor a la percusión o palpación. b. Movilidad normal. c. Sin trayectos fistulosos o patología periodontal asociada. d. Función dental e. Sin signos de infección o inflamación f. Ninguna prueba de molestia subjetiva 2. Duda clínica: a. Síntomas vagos esporádicos, a menudo no reproducibles. b. Sensación de presión o plenitud.

8 c. Molestia de grado leve después de la percusión, palpación o tras masticar. d. Molestia al aplicar presión lingual. e. Sinusitis

en

cuya

cercanía

hay

un

diente

tratado

endodóncicamente. f. Necesidad ocasional de analgésicos para aliviar un malestar mínimo 3. Fracaso clínico: a. Persistencia de síntomas subjetivos. b. Fístula e hinchazón recurrente. c. Malestar previsible a la percusión o palpación. d. Signos de fracturas radiculares irreparables. e. Movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo. f. Incapacidad para masticar con el diente. Si el objetivo del tratamiento endodóntico es la retención final del diente, con una función clínica asintomática, muchos casos se pueden clasificar como exitosos desde el punto de vista clínico; sin embargo, la percepción de los resultados de los tratamientos se ve influenciada por muchas variables, tales como los factores relacionados con el paciente, la selección de casos y el sesgo del evaluador.1, 2 Sin embargo, existen muchos dientes con tratamientos de conductos asintomáticos, en los cuales hay cambios patológicos y puede que haya mínimos cambios radiográficos, indicadores de que el éxito no es del 100%. Incluso dientes sin indicadores clínicos ni radiográficos, puede ser que histológicamente presenten cambios en los tejidos periapicales, sugerentes de patología.3 El uso de la frase función clínica adecuada puede ser más realista y satisfacer las necesidades de los clínicos si el objetivo final del tratamiento es mantener la función del diente. De igual forma esta perspectiva clínica probablemente también satisface las necesidades en la mayoría de pacientes. Sin embargo, el éxito o fracaso han de identificar un término medio, donde todas las partes interesadas puedan aceptar y reconocer la integración de todos los factores clínicos, radiográficos, histológicos, así como sus implicancias y disposición final. Sin embargo, se cuestiona incluso el valor de medir e integrar estos parámetros, porque mientras se este tratando con las características difíciles de los tejidos humanos, a

9 veces hay fracasos. Es por eso que se debe tener una perspectiva ubicada en la realidad.1, 2 En todos los casos, ni la presencia o ausencia de sintomatología clínica debe por si sola, establecer el éxito o fracaso de un paciente dado, sin integrar otros factores.1

II.3.2 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA.La evaluación radiográfica se considera imprescindible, pero no definitiva en la determinación del éxito y fracaso del tratamiento de conductos. La valoración radiográfica aislada puede permitir que una patología que se exprese únicamente por la clínica pase advertida.3 La evaluación radiográfica de los procedimientos de conductos radiculares y los tejidos perirradiculares depende en gran medida de la evaluación e interpretación subjetiva. Gutman, JL. et al.2 enfoca la evaluación radiográfica e incluye los siguientes aspectos: o Se debería apreciar un aspecto radiográfico de un sistema de conductos radiculares bien obturados, en la cual la obturación del conducto llegue lo mas cerca que pueda a la constricción apical de cada conducto. Se debe evitar la sobreobturación, la infraobturación, en presencia de conductos abiertos, escalones y perforaciones. Si al momento de la obturación el espacio del ligamento periodontal se encuentra normal entonces en las posteriores

pruebas

radiográficas

postoperatorias

debe

mantenerse

inalterado.1, 2 o Si el área radiolúcida disminuye de tamaño o se engrosa y el diente no presenta síntomas se considera que la curación es incompleta. Se indica en este caso a hacer un seguimiento con controles radiográficos y digitales.2 o Si un diente demuestra radiolucidez perirradicular preoperatoria entonces las imágenes radiográficas y digitales deberían mostrar en los seguimientos idealmente, una lámina dura intacta y un ligamento periodontal normal alrededor de las raíces en observación. 2 o La curación del hueso perirradicular puede producirse sin reformación del espacio del ligamento periodontal normal. 2 No se recomienda juzgar el resultado con base en solo los criterios radiográficos, ya que es preciso integrar los resultados clínicos en el proceso de toma de decisiones. No obstante, el clínico puede apoyarse en directrices específicas para

10 esclarecer el proceso de evaluación y ofrecer criterios radiográficos para la evaluación postoperatoria de los dientes. La AAE ha publicado los objetivos del tratamiento en su Clinical Guide to Endodontics, estos criterios se pueden clasificar en tres categorías: 1. Éxito Radiográfico: a. Espacio del ligamento periodontal normal a ligeramente espeso (< 1 mm). b. Eliminación de radiolucideces previas. c. Lámina dura normal con relación de los dientes. d. Ausencia de reabsorción. e.

Obturación densa tridimensional del espacio del

conducto visible dentro de los límites del espacio raízconducto, extendiéndose a la unión cementodentinaria (aproximadamente 1 mm del ápice anatómico). 2. Duda Radiográfica: a. Incremento del espacio del ligamento periodontal (< 2 mm). b. Área radiotransparente de extensión semejante o ligera evidencia de reparación. c. Engrosamiento irregular de la lámina dura, en relación con los dientes adyacentes. d. Vacíos en la densidad de la obturación endodóntica, particularmente en el tercio apical del conducto. e. Extensión del material de obturación más allá del ápice anatómico. 2. Fracaso Radiográfico: a. Incremento de la amplitud del espacio del ligamento periodontal (> 2 mm). b. Falta

de

reparación

perirradicular

o

ósea

aumento

con de

una

rarefacción

tamaño

radiolucideces. c. Falta de formación de lámina dura nueva.

de

las

11 d. Presencia de radiotransparencias óseas en áreas periapicales donde anteriormente no existían, además de radiotransparencias laterales. e. Espacio del conducto visible, evidencia que no esta obturado o representa vacíos significativos en la obturación del canal. f. Excesiva sobreextensión del material de obturación con vacíos evidentes en el tercio apical del conducto. g. Evidencia clara de reabsorción progresiva.

Las radiografías o las imágenes por radiografía digital deben tener una buena calidad con una distorsión minima. Las angulaciones, verticales y horizontales, deben ser constantes y ofrecer una buena representación de la anatomía radicular y configuración del conducto.1, 2, 7 En lo ideal, la valoración y el examen de revisión deben llevarse a cabo durante un mínimo de cuatro años, sobre todo en casos dudosos. Sin embargo, esto se hace prácticamente imposible en la práctica tanto por la movilidad territorial de la sociedad como la mala disposición de los pacientes para dedicar tiempo a las evaluaciones si no tienen molestias o porque temen el exceso de la radiación. 7

III.3.3 EVALUACIÓN HISTOLÓGICA.En la práctica clínica de la endodoncia, la evaluación histológica del éxito y fracaso es relativamente insignificante. No obstante, si una verdadera curación de los tejidos perirradiculares tras procedimientos en el conducto radicular incluye la ausencia de inflamación y regeneración completa ósea y del ligamento periodontal entonces descienden significativamente las tasas de éxito del tratamiento. 2 Aparentemente, los pacientes pueden estar en este estatus de inflamación crónica sin sintomatología notable o perceptible. Esto pudiera ser común en casos clasificables clínica y radiográficamente como cuestionables, con síntomas vagos o muy ligero ensanchamiento del ligamento periodontal. 3 Los criterios de evaluación histológica pudieran facilitar el entendimiento de la naturaleza de los tejidos perirradiculares. Es posible entender tres categorías de clasificación:

12 1. Éxito Histológico: a. Ausencia de inflamación b. Regeneración de fibras periodontales adyacentes o que se insertan al cemento sano (fibras de Sharpey). c. Formación y reparación o reparación del cemento con nuevo cemento en dirección al foramen apical o a través de él (raro). d. Reparación ósea evidente a lo largo de la raíz con osteoblastos sanos que rodea el hueso de nueva formación. e. Ausencia de reabsorción dental y áreas previas de reabsorción que demuestran un depósito de cemento. 2. Duda Histológica: a. Presencia de inflamación leve. b. Áreas de cemento sometidas a reabsorción y reparación concomitantes. c. Falta de organización de fibras periodontales. d. Reparación ósea minima juntamente con indicios de actividad osteoclástica. 3. Fracaso Histológico: a. Presencia de infiltrado inflamatorio de moderado a intenso. b. Falta de reparación ósea con reabsorción concomitante del huso adyacente. c. Reabsorción activa del cemento sin evidencia de reparación. d. Presencia de bacterias y zonas de tejido necrótico. e. Presencia de tejido de granulación y posible proliferación epitelial. Existe la posibilidad de que radiográficamente el área periapical se muestre sin cambios (sin evidencia patológica) y al extraer el diente, se evidencie tejido granulomatoso quístico. 2, 3, 7 No existe correlación absoluta entre los hallazgos histológicos y los hallazgos radiográficos negativos, cuando no existe evidencia de patología, en dientes con

13 tratamiento de conductos previos. Es posible que histológicamente existan cambios patológicos en dientes tratados endodóncicamente en los cuales no se observan radiolucencias en el área apical. Por el contrario, en dientes con tratamiento de conductos y con área radiolúcida apical, es más factible que los cambios histopatológicos si se correlacionen.

3

14 II.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN EN EL ÉXITO Y FRACASO.-

El éxito del tratamiento de conductos se ve influenciado por varios factores que van desde la misma pieza dentaria, el paciente o el clínico; Katz19 señala que mas de 14 millones de endodoncia se realizan en USA anualmente de los cuales se tiene un éxito aproximado del 95% pero no se han estandarizado resultados y no se han determinado la influencia de varios factores, es importante conducir un estudio clínico científico para identificar los factores y determinar su importancia.19 El pronóstico de cada caso clínico se basa en hallazgos y factores del tratamiento relevantes para él; intentar predecir el resultado se lleva a cabo en varias ocasiones; antes, durante y después del tratamiento y los resultados generalmente cambian en estos intervalos. Se han dado varias clasificaciones de los factores que influyen en el resultado del tratamiento: terapéuticos y biológicos, factores con una influencia significativa y los que tiene poca influencia entre otros. De manera general existe consenso en afirmar que el estado periapical previo: periodontitis apical preoperativa, es factor dominante en el pronóstico pero no hay un acuerdo en cuanto al valor de los demás factores. 3

II.4.1 FACTORES RELACIONADOS A LA PIEZA DENTARIA:

II.4.1.1 Diagnóstico Pulpar.En toda especialidad médica en la que esta involucrada la salud del paciente, el diagnóstico, basado en el conocimiento, en la experiencia, en los datos semiológicos y percepción clínica del profesional, constituye la base fundamental de la terapéutica posibilitando un pronóstico bastante favorable. 20 Son muchos los tratados en los cuales se habla sobre el diagnóstico y en todos ellos se insiste la necesidad de establecer un diagnóstico completo, determinando que es lo que funciona mal antes de considerar cualquier posible tratamiento definitivo. El conocimiento de los factores involucrados en la etiología de las enfermedades pulpares en conjunto con el dominio de la técnica de diagnóstico más fiable, la mejor definición e interpretación de las respuestas obtenidas por la anamnesia, por el examen clínico, posibilita la definición de un diagnóstico. Todos estos factores contribuyen para el aumento del porcentaje de éxito durante los tratamientos de conductos.7, 8

15

Los actos operatorios que constituyen el tratamiento de conductos radiculares se presentan íntimamente relacionados, desde un correcto diagnóstico hasta la preservación del caso, de modo que ninguna de las etapas deben ser ignoradas. Un diagnóstico apropiado requiere de la integración estrecha de la información subjetiva manifestada por el paciente y datos objetivos obtenidos durante el examen clínico y radiográfico.3, 21 El primer paso para tratar al paciente es planificar el caso en su totalidad; inicialmente se debe hacer una revisión médica, luego se debe llevar a cabo un examen subjetivo y una exploración radiográfica. El clínico debe ser capaz de llevar a cabo e interpretar pruebas diagnósticas para alcanzar un diagnóstico y conseguir un plan de tratamiento de alta calidad que considere las necesidades y los deseos del paciente. 22 El diagnóstico incorrecto por lo general es el resultado de la falta o mala interpretación de la información clínica o radiográfica. Una situación que a menudo recibe un diagnóstico equivocado es la fractura o fístula vertical de una raíz. Otro error frecuente es diagnosticar una patología pulpar cuando obedece a una patología periodontal o viceversa. Otro punto a tener en cuenta es que en ausencia de periodontitis apical crónica el estado pulpar previo no influencia de manera significativa en el resultado del tratamiento. 3

II.4.1.2 Diagnóstico Perirradicular.Algunos investigadores sugieren que las piezas dentarias con radiolucideces podrían tener menor éxito hasta en un 20% que en piezas que no presentan estas lesiones. El resultado mas deficiente de la terapia en presencia de periodontitis apical crónica refleja la diferencia entre prevención y tratamiento de una patología ya establecida que depende del potencial reparador del tejido, también pudiera reflejar la incapacidad de las técnicas del tratamiento endodóncico para desinfectar confiablemente el sistema de conductos.3, 11 El tamaño de la lesión también influye, varios estudios han demostrado un mejor pronóstico en lesiones apicales entre 2 y 5 mm de diámetro que para lesiones de mayor tamaño; sin embargo hay estudios que no demuestran diferencias significativas entre las lesiones pequeñas y grandes. Estas discrepancias pueden deberse a las diferencias en los periodos de evaluación postoperatoria los cuales

16 confirman que es necesario periodos de observación mas largo para permitir la cicatrización. 3 Paink et al.23 en un estudio el cual hizo una revisión de varios artículos se encontró mayores porcentajes de éxito en piezas dentarias que no presentaban lesiones perirradiculares que en aquellas que presentaban.

II.4.1.3 Historia del Diente.La historia dental ofrece el medio para identificar cual es la queja principal. Esta parte de la evaluación le otorga al paciente un grado de participación en el proceso de diagnóstico y el clínico tiene una información inicial sobre los signos y síntomas, duración del problema entre otros. 24 Es otro factor a tener en cuenta saber si ha habido historia de trauma anteriormente, alguna pieza dentaria fracturada, así como el tipo de restauración que presenta la pieza dentaria. Debemos saber la historia de la pieza dentaria tanto pasada como la actual, el tipo de sintomatología que presenta la pieza dentaria ya que el dolor durante la determinación del diagnóstico es un síntoma expresivo.7, 19 Los síntomas son indicativos de infección lo cual desfavorece el pronóstico; es decir la sintomatología preoperatoria podría ser reflejo del tipo y numero de microorganismos presentes en el sistema de conductos radiculares. Los dientes con periodontitis apical crónica y sintomatología preoperatoria, presentan mayor número de bacterias que los asintomáticos.3 Friedman et al.14,

15, 16, 17, 18

en los estudios que realizaron no encontraron una

diferencia significativa en cuanto a resultados de éxito tanto en piezas que presentaban signos y síntomas como en los que estaban ausentes. En el caso de que sea un diente tratado endodónticamente y se vaya a realizar un retratamiento es necesario analizar el caso con las radiografías previas, averiguar los síntomas del pasado y el porque del fracaso del tratamiento de conductos. 7, 19

II.4.1.4 Consideraciones del diente.Son varias consideraciones que se deben tener en cuenta las cuales van a influir en los resultados de tratamiento de conductos. Tenemos las consideraciones anatómicas que todo odontólogo debe tener en cuenta y pleno conocimiento no solo de las configuraciones habituales del sistema pulpar, sino de las posibles

17 variaciones. El conocimiento de la anatomía pulpar debe ser considerado de forma tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical. La anatomía del sistema de conductos radiculares juega un rol importante dentro de lo que es éxito y fracaso. Existen varios grupos dentarios que presentan características anatómicas peculiares las cuales se debe tener conocimiento. 3 En los estudios de Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18; se mostraron resultados en los cuales se vio un porcentaje mayor de éxito en piezas dentarias que se encontraban en el sector anterior y piezas que tenia una sola raíz. Según Segura et al, en un estudio que realizo para ver las urgencias endodóncicas que se presentaban más a menudo muestra que la mayoría de piezas que se presentan son molares y de la arcada inferior.24 Estudios han mostrado que las comparaciones entre los resultados de tratamiento de conductos en piezas mono y multirradiculares son desiguales y las piezas multirradiculares han presentado mejores resultados, sobre todo las molares inferiores.3 Las piezas dentarias que son inusualmente más largos o cortos son también difíciles de tratar. La extremada curvatura del canal de la raíz puede ser un desafío incluso para el especialista, las limas anticurvaturas y lima níquel – titanio pueden ayudar a evitar perforaciones y escalones.25 Una de las secuencias mas determinantes para el éxito es la apertura de la cámara de acceso; esto debido a que permite liberar de interferencias el paso de limas a través de diferentes zonas del conducto, la apertura permite una correcta instrumentación del conducto radicular y como consecuencia la obturación. Una apertura insuficiente es uno de los errores que conlleva implicaciones más negativas; dificulta la localización de conductos principales y accesorios, restringe la instrumentación y obturación y puede propiciar accidentes como escalones y fractura de instrumentos. Por otro lado una sobreextensión implica cavidades exageradamente destructivas que propician el fracaso de la reconstrucción restauradora posterior por el debilitamiento coronal; y conlleva a perforaciones del suelo cameral y perforaciones de las paredes axiales.3, 7 Otro factor que influye son las calcificaciones ya que esto motiva a un tratamiento difícil incluso para los clínicos más habilidosos. El uso de agentes quelantes, magnificación, limas localizadoras de conductos y transiluminación con fibra óptica pueden ayudar a encontrar y tratar los canales calificados. 25

18 El pronóstico de todos los dientes endodóncicamente tratados se evalúa en relación a su estado periodontal. Hay que tener en cuenta las causas periodontales que se encuentran hasta en un 32%. Han habido varios estudios en los cuales se ha demostrado que los defectos periodontales si influyen en el resultado de tratamiento de conductos. Un diente con muy poco soporte de hueso y una movilidad clase III tendrá un pronóstico endodóntico grave. Algunas lesiones combinadas y avanzadas endodóncico – periodontales quizá no tengan curación. 25, 26

Cuando hay conformaciones inusuales de los canales se requieren de técnicas especiales, en casos de un canal con ápice abierto, los canales en forma de C, dens in dente, taurodontismo y otros son mas difíciles de tratar muchas veces requieren de técnicas especiales y el especialista es el que se debe de encargar. 25 En todos estos casos el clínico debe estar preparado para saber el tipo de tratamiento que va a realizar. En condiciones como en las de un dens in dente se necesita un acercamiento en el tratamiento endodóntico para poder alcanzar el éxito deseado y se debe tener en cuenta que tratamientos combinados, quirúrgicos y no quirúrgicos tiene varios índices de éxito según varios estudios. Por esto es necesario tener un amplio conocimiento sobre las anomalías que pueda presentar la pieza dentaria.27

II.4.1.5 Calidad de la Instrumentación.Todas las fases deben ser consideradas imprescindibles en el contexto global del tratamiento endodóntico, pero la fase de la preparación del conducto radicular se destaca por ser responsable de forma directa por el proceso de saneamiento y sellado endodóntico.7 La instrumentación pobre o inadecuada del conducto radicular tiene una relación definida con el fracaso del tratamiento endodóncico. El planeamiento de esta etapa es esencial para llegar al éxito. La instrumentación del conducto radicular reduce la flora bacteriana, pero aparentemente no la elimina. La eliminación completa de los microorganismos del conducto radicular principal, foramen apical y accesorio y otras estructuras parecería ser una tarea difícil y casi sin esperanzas.7, 12 En relación a la extensión apical de la instrumentación si esta se realiza sin el apropiado establecimiento de la longitud del trabajo, existe un riesgo de

19 sobreinstrumentación y este es uno de los errores más negativos en relación al éxito del tratamiento de conductos.3 De la misma forma que un conducto radicular bien manipulado mecánicamente ya nos ofrece un 70% de probabilidades de éxito, también es verdad lo contrario, que su instrumentación inadecuada es casi siempre causa de fracaso después del tratamiento. 20 Según Leonardo20 todas las etapas de un tratamiento endodóntico se sitúan en el mismo grado de igualdad en lo que se refiere a su importancia; por ser consideradas independientes y fundamentales, constituyendo una verdadera cadena en las que el menosprecio de alguna de esas fases puede tener una influencia decisiva en el resultado final.

II.4.1.6 Calidad de la Obturación.De acuerdo con los principios básicos que orientan la endodoncia actual, todas las etapas del tratamiento de los conductos radiculares deben encararse con la misma seriedad e importancia, por que se consideran como actos operatorios independientes. Por lo tanto una intervención correcta seria la que se iniciase con un diagnóstico correcto y se concluyese con una obturación lo mas hermética posible seguido de un control clínico y radiográfico postratamiento. La ejecución incorrecta de una de esas etapas infaliblemente llevaría a dificultades en la etapa subsecuente, lo que podría traer como consecuencia, el fracaso total. A pesar de eso se le ha dado mucho énfasis y gran importancia a la fase de la obturación de los conductos radiculares, pues el éxito final del tratamiento esta condicionado a este paso debido a que de nada servirán los cuidados de la asepsia, la ejecución de una técnica atraumática, la reparación biomecánica cuidadosa, si la obturación es defectuosa. 20 Las causas principales del fracaso del tratamiento del canal radicular no quirúrgico y quirúrgico son la eliminación parcial y no toda de los factores etiológicos y la no prevención de la posterior irritación por la vía de una contaminación extendida al sistema del canal radicular. El éxito incluso para el clínico más experto depende de otros factores como los materiales utilizados, la forma de utilizarlos y la interpretación radiográfica del proceso así como de los productos empleados durante el proceso de revelado. Se ha demostrado que cuando radiográficamente la

20 obturación es inaceptable la probabilidad de filtración es elevada; sin embargo también estudios demuestran que cuando la obturación es radiográficamente aceptable los porcentajes de fracaso siguen siendo elevados en un 14% de los casos. 25

II.4.1.7 Restauración Final.La ausencia de un correcto e impermeable sellado coronal en dientes tratados endodónticamente, afecta significativamente el resultado a largo plazo y esto lleva al fracaso. Los conductos radiculares obturados pueden recontaminarse de varias maneras como el retardo de la colocación de la restauración coronal definitiva, ya que pesar de las buenas propiedades selladoras los materiales de obturación provisional, estos tienden a disolverse lentamente en presencia de la saliva; si la restauración provisional no es del grosor adecuado, también tiende a ocurrir microfiltraciones. 3 Las restauraciones temporales previene la contaminación de saliva y bacterias y la microfiltración así como la contaminación entre citas por eso se debe tener un materia provisional con buenas propiedades; Zmener et al28 en un estudio que hicieron comparando tres materiales temporales (Cavit, IRM y Ultraterm Firm), no hubo una diferencia significativa entro todos ellos. Macapagal et al29 hizo un estudio en el cual se le preguntaba a los profesionales los materiales temporales que usaban siendo Cavit el material mas usado también se vio que la mayoría de odontólogos ponía una torunda de algodón para que se les haga mas fácil la remoción del material temporal y localización de la cámara antes de colocar el material definitivo. También por fractura de la corona o diente a través de túbulos dentinarios expuestos y por la posterior desobturación del espacio para el perno intraconducto, al quedar menos de 3 a 4 mm de material remanente en el tercio apical, que no son capaces de garantizar el sellado.3 Las microfiltraciones coronales correlacionan los resultados de la calidad el tratamiento así como la de la restauración coronal. En estudios se han llegado a la conclusión de que la calidad de la restauración coronal es más importante que los resultados de la calidad del tratamiento endodóntico. Se ha demostrado que restauraciones pobres tienen un impacto negativo en los resultados.

21 Estudios demuestran que microfiltraciones de bacterias y sus productos en los márgenes de la restauración y en la instrumentación podrían inducir o mantener las lesiones apicales inflamatorias.5 Chugal et al. 30 en un estudio en el cual vio la relación entre la restauración coronal permanente y los resultados del tratamiento endodóncico, demostrando mayores índices de éxito en pies con restauración permanente que con restauración temporal.

II.4.1.8 Trauma Oclusal.Respecto a las consideraciones oclusales, el trauma oclusal se define como una alteración patológica o cambio adaptativo que involucra al periodonto como resultado de fuerzas producidas por los músculos de la masticación; en tal situación las cargas oclusales exceden la capacidad de tolerancia y distribución normal de las fuerzas por parte de los tejidos de soporte. Es posible que en condiciones patológicas, los dientes tratados endodóncicamente no respondan predeciblemente. Un diente con mal funcionamiento, fuera de la oclusión, o en oclusión traumática puede contribuir a demorar la cicatrización de los tejidos periapicales. 3 Se ha encontrado que los fracasos en endodoncia se produjeron con mayor frecuencia en dientes que tenían corona o que fueron usados como pilares de puentes que en aquellos dientes que no fueron así afectados. Esta tendencia a aumentar los fracasos en dientes con coronas fue observada en dientes posteriores con enfermedad periodontal. De esta manera había una indicación de que la oclusión traumática podría haber contribuido con la frecuencia de fracasos. Luego del tratamiento endodóntico, los cambios en el tamaño de la lesión preexistente, debido a la oclusión traumática, no pueden ser dramáticos. En los dientes endodóncicamente tratados con zonas originales de rarefacción, la nueva lesión provocada por la oclusión traumática, puede estar sobreagregada a la vieja y de ahí que no se manifieste con rapidez. Por otra parte las zonas de rarefacción se desarrollan mas en los dientes posteriores que tienen coronas y están afectados periodontalmente; el tratamiento endodóntico de aquellos dientes es mas factible que fracase. 12

22 II.4.2 FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE:

II.4.2.1 Edad y Sexo.En relación a la edad y sexo del paciente según varios autores no influye en el resultado del tratamiento de conductos. Pero algunos investigadores han observado una relación directa entre la edad del paciente y la proporción de reparación, observándose mayor tasa de reparación en pacientes de 19 años o más jóvenes.3 Lazarki et al.31; en su estudio no encontró diferencias significativas en el resultado de tratamiento de conductos en cuanto a la edad y sexo. Hay varios estudios que demuestran tanto asociaciones negativas como positivas pero se necesita de estudios más profundos para sacar conclusiones. En cuanto a la edad los fracasos encontrados en personas adultas podrían estar asociados a la prevalencia que hay de aparecer periodontitis apical en personas de mayor edad. Otro dato que se encontró fue que los pacientes masculinos acuden a la consulta odontológica a edades más adultas que las mujeres. 31

II.4.2.2 Estado Sistémico del paciente.Saber el estado sistémico del paciente es algo importante tanto para poder tratar al paciente de forma armoniosa sin alterar su salud general así como para que el odontólogo pueda protegerse frente a muchas enfermedades que pueda transmitirle el paciente. Prácticamente no existen contraindicaciones médicas para el tratamiento endodóncico rutinario; sin embargo pueden surgir muchas situaciones en las que el estado médico, los antecedentes o el tratamiento farmacológico del paciente pueden tener repercusiones que alteren el tratamiento habitual. Por esto se debe obtener una historia médica completa antes de contemplar cualquier diagnóstico, la planificación del tratamiento o hasta un posible tratamiento de urgencia para aliviar el dolor.9 La influencia de este factor en el pronóstico no se menciona en la mayoría de estudios, podría asumirse que este factor no influye significativamente sobre el pronóstico de los dientes tratados endodónticamente siempre y cuando se realice una adecuada selección del caso. Pero también se ha señalado que ciertos estados sistémicos generales puede contribuir a la mala cicatrización tal como la dificultad para diferenciar sustancia

23 colágena por los fibroblastos debido a una deficiencia de vitamina C, desequilibrios hormonales, diabetes u otras enfermedades no tratadas, etc.3 Una de las enfermedades que se debe preguntar al paciente si ha padecido o padece es la fiebre reumática esto debido a que todo paciente que la ha padecido esta expuesto a sufrir un ataque de endocarditis bacteriana subaguda (EBS) después de una bacteriemia y casi todos los tratamientos odontológicos producen cierta bacteriemia por lo que es necesario tomar medidas para evitar la posibilidad de una EBS. Si el paciente presenta válvulas cardiacas artificiales también se le debe dar una profilaxis antibiótica debido a que hay peligros que se formen grupos de colonias bacterianas sobre las válvulas tras una bacteriemia. En casos de enfermedad coronaria se debe tener en cuenta que si el paciente la presenta puede estar presentando tratamiento anticoagulante; para los tratamiento endodóncicos no quirúrgicos no hay contraindicaciones y no es necesario modificar la administración del anticoagulante pero en caso de cirugías si de debe hacer interconsulta con el médico. En el caso de las hipertensiones durante muchos años los médicos siempre han recomendado que se aplique anestesia sin adrenalina pero en los tratamiento endodóncicos se necesita de un anestésico profundo para la cirugía y extirpación pulpar por lo que se recomienda usar anestésico con adrenalina, no mas de tres cartuchos y citas de una hora de preferencia por la mañana, también tratar de que el paciente este tranquilo. 8 En pacientes diabéticos lo que se debe tener en cuenta es que la cicatrización tiende a ser más lenta y esto se debe tener presente a la hora de valorar las radiografías postoperatorias periódicas. Esto puede estar asociado al aumento en la incidencia de xerostomía e infecciones oportunistas como la candidiasis. Por esto si se piensa que se ha fracasado se debe demorar la cirugía hasta que se este seguro que la radiolucidez esta aumentando de tamaño y no es demora de la cicatrización. Si se va a hacer el tratamiento endodóncico no quirúrgico de preferencia usar lidocaína sin adrenalina en procesos cortos pero si se va a hacer alguna cirugía primero se deben administrar antibióticos ya que estos pacientes son propensos a las infecciones y la cicatrización es muy lenta y se pueden usar anestésicos como mepivacaína con levonordefrina u otros.

24 En cuanto a los cambios que se puedan dar en la pulpa en pacientes diabéticos los estudios son pocos pero todos muestran que hay cambios vasculares significativos sobre todo en el área central; también se observaron más calcificaciones en pacientes diabéticos.8, 32 Si presenta hepatitis se debe tener todos los principios de bioseguridad presentes y como esta enfermedad puede ser signo de una insuficiencia hepática se deben evitar fármacos destoxificados a nivel hepático. En casos de hemopatías si se debe hacer una endodoncia el riesgo radica en la posibilidad que se produzca una hemorragia interna por la inyección del anestésico local. En pacientes con VIH el tratamiento endodóncico es razonablemente seguro ya que no se produce contacto con sangre y en el momento principal en el que la sangre puede fluir es durante la extirpación de la pulpa pero incluso ahí no se produce contacto y los instrumentos usados se deben desechar.8 A pesar de una enfermedad sistémica no necesariamente significa que esta tenga relación causa y efecto con la lesión local; sin embargo, la enfermedad sistémica puede influir en la resistencia del tejido local, interfiriendo así con el potencial de curación.12

II.4.2.3 Trismus, DTM u Otros.En el caso que el paciente presente estos problemas tanto el odontólogo general como el especialista debe tener en cuenta que se le pueden presentar problemas o que se va a ver limitado para acceder a la pieza dentaria o también se pueden presentar problemas en cuanto a la cooperación del paciente.19

25 II.4.3 FACTORES RELACIONADOS AL CLÍNICO:

II.4.3.1 Nivel de Entrenamiento y Experiencia.El clínico siempre se debe autoevaluar para saber si tiene la capacidad para tratar a un paciente, se debería preguntar si tiene la suficiente experiencia como para manejar el problema en la forma mas eficaz, debido a que si el tratamiento es complicado no debería intentarse hasta que el clínico este capacitado o tenga experiencia en mas situaciones de ese tipo. 25 También debería preguntarse si tiene la habilidad suficiente para tratar el caso que se le presenta, ya que no todos tienen la habilidad o paciencia para limpiar cuidadosamente y conformar y rellenar los canales curvados y estrechos, o realizar procedimientos quirúrgicos si es necesario. El clínico debe ser siempre honesto al evaluar su capacidad para tratar casos complejos. 25 Otra pregunta que se debe hacer es si se tiene el equipamiento adecuado, el tipo de limas que se va a usar, que técnicas se van a usar, entre otras preguntas. 25 Gracias a los avances hoy en día el tratamiento endodóncico resulta muchos más sencillo que en años anteriores; además que se dan varios cursos de actualizaciones y capacitaciones, por lo que el odontólogo se encuentra actualmente con más posibilidades de efectuar un tratamiento rutinario de calidad.8 Según Lazarski et al.31 en un estudio que realizaron, se llego a la conclusión de que tanto los índices de éxito de los especialistas como los odontólogos generales son similares, incluso cuando se tratan casos difíciles. Dugas et al.33 En un estudio que hizo en el cual se vio la calidad de vida de los pacientes después del tratamiento de endodoncia pero desde la perspectiva del paciente ya que se hicieron diferentes encuestas a éstos, se compararon entre dos poblaciones para comparar las diferentes calidades de vidas que tenían los pacientes entre los que fueron atendidos por especialistas y por odontólogos generales; los resultados mostraron diferencias significativas entre ambos y la mayoría de pacientes se encontraban satisfechos con los resultados del tratamiento de los especialistas. El clínico debe tener todos estos puntos claros ya que es mucho más fácil referir a un paciente al especialista antes de que ocurra un problema evitando de esta forma un estrés innecesario para todos. 25

26 II.4.3.2 Uso de Dique de Goma.Debido a la complejidad creciente de la odontología y desarrollo de técnicas basadas en el uso de varias estructuras, el acceso endodóntico resulta a veces extremadamente difícil; por esta razón conviene asegurarse de que se dispone de un acceso adecuado al conducto antes de aplicar el dique de goma.8 Se suelen dar varias excusas para no utilizar el dique de goma pero muchas de estas son refutables. El dique de goma presenta varias ventajas como: Protección al paciente contra la deglución y aspiración de instrumentos y líquidos de lavado, proteger mucosas contra soluciones de lavado y desinfectantes, para tener un campo de trabajo seco y desinfectado, buena visión de conjunto del campo de trabajo, entre los mas importantes.4, 8 Cualquier odontólogo general que practique una endodoncia a un paciente debe de utilizar el dique de goma durante el tratamiento así como lo hacen los especialistas.8 Se han presentado ya varios casos sobre alergia al dique de goma durante el tratamiento por lo que el clínico debe estar atento o tomar en consideración si el paciente presenta hipersensibilidad al látex para saber que medidas tomar en cuenta.34

II.4.3.3 Técnica de Instrumentación.La instrumentación tiene por objetivo o finalidad limpiar, conformar y desinfectar el conducto radicular para que así se puedan crear condiciones para que pueda obturarse; se necesita de un dominio completo, práctica y conocimiento total solo así se llegara al éxito deseado.35 Independientemente de la técnica utilizada en la determinación de la longitud de trabajo, lo único que se debe buscar con la instrumentación son los objetivos ya antes mencionados.2 Primero se trabajaba con técnicas de instrumentación convencionales pero debido a los altos números de accidentes operatorios que ocurrían durante la limpieza y modelado de conductos se idearon nuevas técnicas de instrumentación consideradas no convencionales, se tienen las técnicas que aplica en principio ápice corona (Step Back) en las cuales vemos ventajas como la mayor capacidad de limpieza del conducto radicular, se mantiene la forma original del conducto y del

27 foramen apical, la solución irrigante puede profundizar mas, la obturación del conducto se hace mas fácil, entre otros. Otras técnicas son las que aplican el principio corona ápice (Crown-Down) algunas ventajas son la remoción de microorganismos, restos necróticos y otros antes de la instrumentación apical, eliminar interferencias del tercio cervical y medio de los conductos radiculares, se da una conductometría mas confiable entre otros. También la instrumentación de los canales radiculares por medio de la actividad ultrasónica pero hay estudios contradictorios en cuanto a la efectividad de esta técnica. Otra técnica es la que usa sistemas rotatorios en la cual se tienen ventajas como la simplicidad de la aplicación, rapidez, reducción del stress, mayor confort para el paciente, seguridad y sencillez en la aplicación.19 Friedman et al. 14, 15, 16, 17, 18 en sus estudios en el cual se vieron diferentes factores que afectaban el tratamiento endodóncico se usaron dos técnicas la de Step Back y la técnica de Schilder teniendo esta ultima mas éxito ya que los resultados fueron significativos.

II.4.3.4 Técnica de Obturación.El éxito de cualquier técnica de obturación del conducto radicular depende en gran medida del cuidado ejercido en la preparación del conducto, los conductos deben de haberse preparado con una conformación apical definida para retener el material de obturación dentro. Independientemente del tipo de obturación de gutapercha, esta indicado un cierto grado de compactación. Debe de disponerse del instrumental adecuado para realizar la técnica elegida.2 Hay numerosas técnicas para la obturación de conductos radiculares y todas ellas tienen varios objetivos difíciles de cumplir. En lo referente al sellado hermético y permeable, estos objetivos ya se lograron con el uso de algunos cementos a base de oxido de zinc y eugenol y con los de resinas plásticas las cuales tiene propiedades físico químicas muy satisfactorias. Usados en conjunto con los conos de gutaperchas nos ofrecen obturaciones de conductos radiculares satisfactorias aunque no totalmente impermeables según algunos estudios. 20 Los métodos mas utilizados para la obturación son la compactación lateral, la compactación vertical, las técnicas de inyección de gutapercha termoplastificadas y las técnicas de obturador de vástagos núcleo termoplastificadas. 2

28 Según Friedman et al.14,

15, 16, 17, 18

sus estudios revelaron una diferencia

significativa entre la compactación vertical y lateral mostrando mejores resultados de éxito la compactación vertical junto a la técnica Schilder y menor éxito la compactación lateral junto con la técnica Step Back. Los errores que se pueden encontrar en la obturación son el fracaso en sellar el cono maestro de la gutapercha a la longitud completa de trabajo, fracaso en conseguir resistencia apical y un ajuste perfecto, rotura del cono maestro durante la colocación de prueba, el fracaso en colocar el instrumento de compactación en el asiento apical preparado, salida del materia de obturación del conducto al retirar el instrumento compactador, estallido agrietamiento durante la obturación, entre otros. 2

II.4.3.5 Tipo de Irrigante Utilizado.La preparación mecánica del conducto, por sí mismo, es insuficiente para eliminar el tejido pulpar y la dentina infectada. En el tratamiento endodóncico se han propagado incontables soluciones de lavado pero son pocas las que han demostrado ser eficaces.4 Entre los objetivos de las soluciones irrigadores, se puede mencionar: Facilitar la acción del instrumento endodóncico, alterar el pH del contenido, controlar una posible infección en casos de pulpectomía, neutralizar el contenido presente en las infecciones endodónticas, entre otras.7 Varios estudios muestran que la remoción de los restos orgánicos y microorganismos del conducto radicular parecen depender mas de la mayor cantidad de solución de irrigante usada que del tipo de solución.20 No hay duda que las principales causas de fracaso en el tratamiento de endodoncia se deben a los microorganismos que permanecieron en el canal o por la recolonización de estos, es por esto que se debe optimizar la desinfección de los canales radiculares y prevenir la reinfección. Se debe tener en cuenta que como los irrigantes endodónticos entran en contacto con los tejidos vitales, estos no deben ser tóxicos, no corrosivos a los tejidos periodontales y tener poco potencial para causar una reacción anafiláctica. En cuanto a la elección del irrigante principal varios estudios demuestran al hipoclorito de sodio como el más usado y más eficaz ya que tiene la capacidad de disolver el tejido necrótico y los componentes orgánicos, mata a los patógenos

29 endodónticos que se encuentran en los biofilms y túbulos dentinarios. Este irrigante se podría considerar como el principal sin embargo el uso de clorhexidina también puede ser indicado bajo ciertas condiciones. La clorhexidina es un potente antiséptico que es utilizado para el control de la placa en la cavidad oral en concentraciones de 0.1 a 0.2%, mientras que en concentraciones de 2% se usa como irrigante del conducto radicular. A pesar de su utilidad como irrigante final no se puede usar como principal ya que la clorhexidina no disuelve el tejido necrótico y es menos efectivo en bacterias gram-negativas que las gram-positivas. Aunque el hipoclorito de sodio es considerado como el irrigante endodóntico mas deseado, éste no puede disolver partículas de dentina o prevenir la formación de barro dentinario durante la instrumentación, lo cual si lo pueden realizar soluciones quelantes como EDTA y el ácido cítrico. Estos irritantes quelantes aparte de su habilidad en la limpieza también separan el biofilm de las paredes de los conductos radiculares; es por esto que el EDTA provee una mayor reducción en la microbiota intracanal a pesar que su capacidad antiséptica es bastante limitada. Además estos irritantes son inefectivos en las bacterias y tejidos necróticos.36 Siqueira et al.

37

Demostró la importancia del uso de irritantes antimicrobianos

durante la preparación biomecánica, compararon el uso de hipoclorito de sodio al 2.5% con acido cítrico, hipoclorito de sodio al 2.5% con clorhexidina y usando solo hipoclorito de sodio todos con la utilización de instrumentos rotatorios; todos demostraron gran capacidad de reducir el numero de bacterias en los canales radiculares pero no hubo diferencias significativas entre los irritantes usados. Debido a la dificultad que hay en la eficacia de los irritantes para remover las bacterias en piezas dentarias con canales curvos, Nguy et al. 38 hicieron un estudio en el cual compararon la eficacia de la instrumentación con la irrigación en canales radiculares curvos y canales radiculares rectos, se demostró que la fluidez del irrigante en los canales curvos no es la misma que en los canales rectos y en las piezas que presentaban mayor curvatura se podían ver mayor cantidad de microorganismos remanentes. Walters et al.

39

comparó el uso de irrigantes mediante jeringas y agujas, y

mediante el sistema de pieza de mano montada se vieron ventajas solo en cuanto al tiempo al usar la pieza de mano pero la eficacia del debridamiento del canal no demostró una diferencia significativa.

30 II.4.3.6 Uso de Medicación Intracanal.En casos que los canales radiculares que requieren más de una visita para finalizar el tratamiento, existe la suficiente cantidad de bacterias dentro el sistema como para desarrollarse y reinfectar el espacio del canal radicular en dos citas. Es por esto que el uso del medicamento intracanal se ha convertido en un método popular para la prevención del recrecimiento bacteriano. Pero también se ha descubierto que el uso de los medicamentos tradicionales en el interior del canal no tiene el efecto sobre los flare-ups endodóncicos. 25 La decisión de usar un medicamento intracanal estaría determinada por la eficacia antibacteriana, la toxicidad, y la especificidad del mismo. 25 Siguiendo la instrumentación y la irrigación como ya se ha mencionado el uso de la medicación intracanal se ha vuelto importante para ayudar a eliminar las bacterias remanentes de los canales radiculares, reduciendo la inflamación periapical, el dolor e induciendo a la cicatrización. Algunos medicamentos también han ayudado a reducir los exudados apicales, control de la reabsorción de la raíz inflamada y prevenir la contaminación entre citas. Se ha demostrado que el número residual de bacterias después de la instrumentación es bajo pero si se deja el canal vacío entre citas las bacterias se pueden multiplicar hasta sus niveles originales. Los medicamentos intracanales más comúnmente usados son el hidróxido de calcio y la preparación antibiótica. En el caso del hidróxido de calcio, su uso principalmente es por sus propiedades antibacteriales y la habilidad de inducir la reparación y estimular la formación de tejido duro. El beneficio principal de este medicamento se da por su efecto bactericida conferido por su alto pH ya que los microorganismos no pueden sobrevivir en un ambiente altamente alcalino el cual provee el hidróxido de calcio. Este medicamento a pesar de algunas limitaciones que presente como el de la necesidad de desarrollar su mecanismo de efectividad antimicrobial contra E. faecalis, sigue siendo el mas usado por su seguridad y buenos resultados en el tratamiento de endodoncia. La preparación de antibióticos puede ser utilizada en la terapia endodóncica como agentes tópicos. Sin embargo el potencial para la resistencia bacteriana, el riesgo de hipersensibilidad y el potencial para enmascarar ciertos factores etiológicos que limitan su utilidad. Estudios han demostrado resultados más favorables en combinaciones antibióticas como ciprofloxacino, metronidazol y minociclina como

31 agente tópico en los canales radiculares. También se han usado corticoides tópicos como agentes antiinflamatorios los cuales han demostrado ser eficaces en reducir el dolor dental de pulpas vitales pero ineficaces cuando había necrosis. 40 Law et al.41 hizo un estudio en el cual comparó varios medicamentos intracanales saliendo a relucir el hidróxido de calcio como la mejor opción, se llega a la conclusión de que después de la limpieza, instrumentación e irrigación se reducen los números de

bacterias pero siempre van a quedar residuos y por esto la

importancia del medicamento intracanal siendo el mas usado el hidróxido de calcio.

32 II.4.4 FACTORES MICROBIOLÓGICOS:

Las patologías pulpares y perirradiculares suelen ser un resultado directo o indirecto de la implicación de bacterias en el medio oral. Así se demostró hace casi un siglo y se confirmó mediante las pruebas bacteriológicas e inmunológicas más avanzadas. Si se basa en el conocimiento actual, parece ser que la mayoría de los cambios que se producen en los tejidos pulpares y perirradiculares son de origen bacteriano y deben ser tratados como procesos infecciosos.25

II.4.4.1 Microbiología del Conducto Radicular en Dientes Vitales.Los productos tóxicos enzimáticos, metabólicos y otros de origen bacteriano se diseminan por el líquido dentinario y alcanzan la pulpa antes que los mismos microorganismos. La composición y cantidad de estos en la cavidad pulpar va a depender si esta se encuentra abierta o cerrada, de la localización y tiempo; aunque también influyen determinantes ecológicos. La principal fuente energética nutritiva de las bacterias en las pulpitis son los fluidos hísticos, residuos de descomposición pulpar y el plasma. Cronológicamente, las bacterias sacarolíticas de crecimiento rápido utilizan glúcidos de origen sérico como elemento nutritivo más importante. En estadios más avanzados de la inflamación pulpar la hidrólisis proteica posibilita el metabolismo de péptidos y aminoácidos por bacterias anaeróbicas. Al agotarse los glúcidos séricos, la metabolización de aminoácidos es la única fuente de energía disponible y utilizada por bacterias anaerobias de los géneros Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Eubacterium y Peptostreptococcus. En las cámaras abiertas se encuentra aproximadamente entre el 25-30% de anaerobios, 50% de estreptococos del grupo Viridans y otras bacterias de menor prevalencia. En las cámaras cerradas se invierte la proporción entre anaerobios facultativos y anaerobios estrictos y estos últimos predominan en un 70 a 80% algunos que destacan son Veillonella parvula, Prevotella spp, Fusobacterium spp, etc. En las pulpitis totales existe predominio de especies bacterianas anaerobias facultativas, mientras que en las pulpitis de origen purulento hay mayor presencia de anaerobios estrictos.42

33 Anaeróbicos Gram.-negativos como Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium; y anaeróbicos Gram.-positivos como Peptostreptococcus spp, se encuentran frecuentemente predominando los canales radiculares. Y han sido detectados por varios métodos. 43

II.4.4.2 Microbiología del Conducto Radicular en Necrosis Pulpar.La mayoría de hábitats de microorganismos anaerobios tienen baja tensión de oxígeno y potencial de oxidorreducción disminuido. Como resultado de la actividad metabólica de los microorganismos que consumen oxígeno, el microclima se transforma progresivamente anaerobio. La mayoría de las necrosis pulpares obedecen a infecciones polimicrobianas y mixtas que incluyen aerobios estrictos, anaerobios facultativos y microaerófilos como microorganismos concomitantes. Estos últimos y los aerobios estrictos disminuyen la tensión del oxígeno y el potencial de oxidorreducción de los tejidos. De este modo proporcionan condiciones favorables para el desarrollo de bacterias estrictamente anaerobias. En dientes con amplias comunicaciones entre la cavidad oral y el conducto radicular suelen presentarse entre el 60-70% de bacterias estrictamente anaerobias, mientras que en dientes cerrados, se alcanzan resultados cercanos al 95%. Las especies bacterianas mas ampliamente aisladas en el conducto radicular son los Streptococcus

viridans,

especies

de

los

géneros

Peptostreptococcus,

Fusobacterium, Prevotella y Porphyromonas.42 La pulpa necrótica provee un excelente microambiente para los microorganismos, los cuales van a causar daño directa o indirectamente al tejido perirradicular. Siqueira et al.44 hizo un estudio para poder ver la prevalencia de las especies Actinomyces, Streptococcus y Enterococcus faecalis en el canal radicular por primera infección; mostrando una mayor prevalencia las especies de streptococcus; en cuanto a lesiones asintomáticas las mas prevalentes fueron los S. intermedius y los E. faecalis, en abscesos los mas prevalentes fueron los S. constellatus y los A. gerencseriae ésta ultima fue la única posiblemente asociada con el absceso perirradicular agudo.

34 II.4.4.3 Microbiología del Conducto Radicular en Lesiones Periapicales.Los microorganismos gram-negativos, además de tener diferentes factores de virulencia y generar productos y subproductos tóxicos para los tejidos apicales y perirradiculares, también tienen endotoxina en su pared celular. Esto es importante porque la endotoxina se libera durante la multiplicación o muerte bacteriana, ejerciendo una serie de efectos biológicos importantes, que llevan a una reacción inflamatoria y a la reabsorción ósea en la región periapical. Estudios en dientes portadores de lesión periapical crónica, muestran también la presencia de nichos microbianos en los cráteres cementarios apicales y en los tejidos periapicales, consideradas áreas inaccesibles a la instrumentación lo que demuestra que es necesario realizar algún acto operatorio clínico suplementario para poder alcanzar en esos casos, esa microbiota extrarradicular.42 Hay casos en los cuales especies bacterianas específicas como los Actinomyces colonizan los tejidos periapicales e impiden la cicatrización. Se han visto casos donde los fracasos del tratamiento de endodoncia se asocia a la identificación de Actinomyces radicidentis. Otra especie comúnmente aislada en un 30-70% de los casos con fracasos endodóncicos e imagen radiolúcida periapical es el Enterococcus faecalis, bacteria gram positiva anaerobia facultativa. Estas son más predominantes que los anaerobios estrictos y menos susceptibles a la terapéutica antibacteriana. Se ha señalado que en conductos que se han catalogado como fracasos endodóncicos

con

presencia

de

periodontitis

apical

persistente,

los

microorganismos aislados generalmente son especies resistentes a la limpieza y desinfección de conductos.3 Friedman et al.14,

15, 16, 17, 18

; hicieron un estudio de seguimiento para ver los

resultados del tratamiento de endodoncia después de varios años, en cuando a los resultados de éxito en el tratamiento de conducto con o sin presencia de radiolucideces se pudo observar que las piezas que no tenían radiolucideces presentaban mayor porcentaje de éxito que aquellas que si presentaban lesiones; al igual que se realizaron cirugías apicales y se pudo ver que el porcentaje de éxito fue mayor en piezas en las cuales las lesiones preoperatorios eran de menor tamaño que en aquellas que presentaban lesiones de mayor tamaño. Los biofilms son comunidades de microbios sésiles compuestas por células unidas irreversiblemente al sustrato e interfase o una a otras. Ultraestructuralmente los

35 biofilms forman torres de microcolonias con canales esparcidos que son separados del ambiente externo y por el cual los fluidos se mueven por convicción, las células dentro de los biofilms producen la matriz de sustancia extracelular polimérica. Las células localizadas en la parte más profundada del biofilm están expuestas a las condiciones ambientales diferenciándose de las que están en la superficie incluyendo la tensión de oxígeno disminuida. Esto causa fenotipos cambiados en términos de índice de crecimiento y la transcripción génica que podría facilitar cierta supervivencia y características de virulencia. El índice lento del metabolismo de los microorganismos en los biofilms así como la matriz extracelular del biofilm puede impedir la eficacia de muchos antimicrobianos. Por ejemplo la inhibición de los E. faecalis biofilm requiere de altas concentraciones de antibióticos como ampicilina, vancomicina y linezolida. Las condiciones en las cuales los biofilms podrían ocurrir en conductos radiculares infectados in vivo no son bien entendidas. Se ha descrito que los biofilms se han presentado en las zonas que no han sido desbridadas

del

sistema

de

conductos

radiculares,

en

ápices

sacados

quirúrgicamente. Estudios in vitro han enfocado la eficacia de irrigantes y medicamentos seleccionados para quitar biofilms cultivado en pozos, sobre filtros de la membrana, y sobre muestras de dentina usando una o varias especies seleccionadas, encontradas en infecciones de conductos radiculares incluyendo E. faecalis. 45 En general el factor etiológico principal de la patología periapical crónica y refractaria son las bacterias, sus productos metabólicos y restos de tejido pulpar infectado remanente en las paredes del canal y materiales de obturación. Noiri et al. 46

hizo un estudio en el cual examinó morfológicamente la participación del biofilm

extracelular en la periodontitis periapical refractaria; se observaron piezas dentarias sobreobturadas y mediante un microscopio electrónico la presencia de biofilm bacterial asociado a la periodontitis periapical refractaria, la superficie de la gutapercha estaba rodeada de estructuras parecidas al glicocálix, y filamentos, bastones largos, y bacterias en forma de espiroquetas, todas estas fueron predominantes en el área extraradicular. Estos resultados encontrados sugieren que la formación del biofilm bacteriano en las áreas extraradiculares se relacionan a la periodontitis periapical refractaria.46 Para que se pueda alcanzar un óptimo resultado en el tratamiento endodóncico la población de bacterias del canal radicular deben ser eliminada o por lo menos

36 reducidas, que sean compatibles con la cicatrización del tejido perirradicular. Siqueira et al.

47

realizo un estudio en el cual investigaba el efecto bacteriológico

del hipoclorito de sodio y la clorhexidina durante el tratamiento endodóntico de piezas dentarias con periodontitis apical mostrando que el hipoclorito de sodio actuó como mejor irrigante contra las bacterias que habían en las piezas con periodontitis apical, se vio una reducción de bacterias mayores a un 95%.47

II.4.4.4 Microbiología del Conducto Radicular en Retratamiento.Las razones de la persistencia de imágenes radiolúcidas después del tratamiento de conductos radiculares en casos bien tratados no están totalmente comprendidas. Los factores que puedes contribuir a la infección perirradicular persistente después del tratamiento de endodoncia

incluyen infección intrarradicular, infección

extrarradicular, reacción a cuerpo extraño y quistes que contengan cristales de colesterol. Se cree que la causa principal de los fracasos es la supervivencia de microorganismos en la porción apical de la pieza obturada. A diferencia de las infecciones endodónticas primarias las cuales son polimicrobiales y dominadas por anaerobios gram-negativos, los microorganismos que se encuentran en las infecciones secundarias están compuestas por una o pocas especies bacterianas.3, 48 Enterococcus faecalis es un organismo persistente que a pesar de estar en una menor proporción en la flora de canal radicular no tratado, juega un rol importante en la etiología de la lesión perirradicular persistente después del tratamiento de conductos radiculares. Se le encuentra comúnmente en un mayor porcentaje en fracasos de canales radiculares y es capaz de sobrevivir en el canal radicular como un organismo solitario o como el principal componente de la flora. En las infecciones endodónticas primarias el E. faecalis se asocia a lesiones perirradiculares crónicas asintomáticas y se encuentra de un 4-40% a comparaciones de una infección secundaria que se encuentra unas 9 veces más. 48

37 II.5 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES.II.5.1 RELACIONADOS AL ABORDAJE: II.5.1.1 Fractura de Fresas.Estudios refieren que en el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla activada al punto de trabajo. En cuanto al pronóstico, refiere que este accidente no influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.49

II.5.1.2 Fractura de Corona y Raíz.Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodóntica constituyen complicaciones que pueden evitarse en muchos casos, estas fracturas pueden producirse durante la realización del tratamiento de conductos o durante la masticación. 49 La preparación biomecánica y los efectos de deshidratación de las soluciones irritantes son factores causantes de la debilidad de la estructuras de la pieza dentaria. Por lo tanto uno de los objetivos de la obturación de los conductos radiculares debe ser reforzar la dentina del canal radicular para aumentar la resistencia de la fractura. Se sugiere que los materiales que pueden adherirse a la superficie dentinaria de los canales radiculares van a reforzar la estructura remanente del diente. Se piensa que la adhesión y el bloqueo mecánico entre el material y la dentina del canal radicular previenen microfiltraciones y reduce el riesgo de fractura. Atasoy Ulusoy et al.50 hizo un estudio en cual comparó la resistencia de la fractura de las raíces obturadas con diferentes materiales, se compararon entre el uso de el sellador AH26 y gutapercha, resilón y epiphany, y por ultimo se uso Ketac-Endo Aplicap y gutapercha obteniéndose mayores resultados en cuanto a la resistencia de conductos el uso de AH26 y gutapercha. 50

II.5.1.3 Perforaciones.Las perforaciones del canal radicular pueden ser resultado de causas iatrogénicas, procesos de reabsorción o por caries. Las perforaciones endodónticas son aperturas

38 artificiales en la raíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de conocimiento de la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el empleo de instrumentos en los conductos.13, 49 El pronóstico del diente tratado endodónticamente con una perforación depende de varios factores, como el tiempo transcurrido antes de que el dentista repare el defecto, la ubicación de la perforación, si el sellado de la perforación fue suficiente y el tamaño de la perforación. Todos estos factores están bastante relacionados con una infección bacteriana. A pesar de todo, las perforaciones no son la causa directa del fracaso del tratamiento de conductos radiculares. 13

II.5.2 RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA: II.5.2.1 Fractura de Instrumentos.La fractura de instrumentos generalmente es causada por el uso inapropiado o el uso excesivo de los instrumentos, así como por la fuerza excesiva aplicada a los instrumentos en canales curvos o calcificados durante la instrumentación.13 La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable, de níquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas de níquel-titanio, léntulos y los compactadores, son comúnmente mal usados durante la terapia endodóntica. Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedström, actualmente también se está presentando este accidente con el instrumental rotatorio. La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado.48 Pocos son los estudios que han evaluado el efecto de la fractura de instrumentos en el resultado del tratamiento de endodoncia. Algunos estudios mencionan que como resultado de la fractura se produce una reducción en la cicatrización sobre todo en

39 la presencia de una radiolucidez periapical y otros estudios mencionan que no hay influencia en la cicatrización. 51 Spili et al. 51 hicieron un estudio en el cual analizaron la frecuencia de la fractura del instrumento y el impacto que tiene en los resultados del tratamiento de conductos radiculares, llegando como a resultado que las fracturas de los instrumentos no dan un fuerte impacto en los resultados ya que no mostraron diferencias significativas con el grupo control sin embargo en caso de piezas dentarias con lesiones periapicales si se vio un menor porcentaje de éxito.

Tabla 2. Resultados del estudio de acuerdo al estado periapical

Tabla 3. Relación entre el tipo de instrumento fracturado y el estado periapical

II.5.2.2 Desviación de la Anatomía del Conducto Radicular.Al momento de realizar la preparación biomecánica se deben tener presentes las características anatómicas del sistema de conductos radiculares, para evitar desviaciones en el mismo. La causa principal de las desviaciones de la anatomía del conducto radicular se debe generalmente a la preparación excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado grandes o la sobreutilización de instrumental

40 más pequeño en la porción apical curva del conducto. Estas alteraciones en la anatomía

del

conducto

pueden

dividirse

en:

formación

de

escalones,

desplazamiento en la región apical, obliteración del conducto y perforaciones por desgaste. Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina, pudiendo provocar una perforación. El desplazamiento en la región apical es la formación de un embudo en el extremo apical, se crea igual que el escalón ya que la lima se endereza por sí misma y su punta atraviesa la pared dentinaria, que al intentar enderezarla resulta en una perforación larga o acanalada, también llamada "zip" o "foramen en gota"; complicándose el control adecuado de los materiales de obturación para obtener una sellado apropiado. La obliteración accidental se produce en ocasiones por la entrada de partículas de los materiales provisionales o definitivos y la compactación de virutas de dentina provenientes de la instrumentación. En estos casos se tratará de eliminar todos los restos con ayuda de irrigantes quimiomecánicos e instrumentos de bajo calibre.49

II.5.2.3 Sobreinstrumentación.En relación a la instrumentación, si ésta se realiza sin el apropiado establecimiento de la longitud de trabajo, existe un riesgo potencial de sobreinstrmentación; la cual ensancharía exageradamente el tamaño original del ápice; este error parece ser uno de los más negativos en relación del éxito, además la sobreinstrumentación disminuiría la posibilidad de obtener una obturación apical adecuada.3 La aparición de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean en él, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un paciente antes asintomático y la pérdida repentina del límite apical, indican la perforación del foramen. La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico es prueba de tal accidente de procedimiento. El pronóstico depende del tamaño y forma del defecto; es difícil el sellado de un ápice con forma de embudo invertido que facilita la extrusión del material de obturación hacia el periápice, por lo tanto, se recomiendan controles clínicos y radiográficos. 49

41 II.5.2.4 Enfisema.El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de aire a presión, a lo largo o entre los planos faciales. Este incidente también puede ocurrir cuando se usan soluciones de irrigación que desprenden gran cantidad de oxigeno naciente, como las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio y agua oxigenada. Al ejercer excesiva presión sobre el émbolo de la jeringa durante la irrigación de conductos radiculares, el profesional podrá llevar esas soluciones a las regiones periapicales, determinando el enfisema.20, 49 El enfisema puede ser producido por varios factores como: accidentes de procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz de un diente, permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales; irrigación inadvertida de los tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno, bajo presión; uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva protección, para prevenir el paso del aire, al área quirúrgica y por un prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad. Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían contribuir a la producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la prevención durante procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación no es peligrosa y el odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las diferentes posibilidades de tratamiento para la resolución de este tipo de accidente. 49

II.5.2.5 Edema de Tejidos.Se han usado diversas soluciones de irrigación en la preparación quimiomecánica del sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solución salina, el peróxido de hidrógeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su toxicidad, cualquiera de ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales.49 En caso del hipoclorito de Sodio hay casos en los cuales han presentado reacciones alérgicas que varían de una sensación de ardor hasta un dolor intenso, pudiendo llegar a una hinchazón de labio y mejilla, con equimosis hematomas, etc. En cuanto a las lesiones que dañan el ojo del paciente si el irrigante ha llegado al ojo va a ocasionar un dolor inmediato, intenso lagrimeo, ardor y eritema, así como pérdida de células epiteliales de la córnea. Se recomienda en esos casos, enjuagar el ojo con

42 gran cantidad de agua tibia o solución fisiológica esterilizada, y en casos más severos derivar al paciente a un oftalmólogo.20

II.5.3 RELACIONADOS CON LA OBTURACIÓN: II.5.3.1 Sobreobturación y Sobreextensión.La sobreobturación se refiere a la extensión del material de obturación sólido o semisólido a través del foramen apical, comúnmente implica que el espacio del conducto radicular ha sido obturado adecuadamente. La sobreextensión se refiere a la extensión del material de obturación sólido o semisólido a través del foramen apical y comúnmente implica que el espacio del conducto radicular no ha sido obturado

adecuadamente

y

casi

siempre

va

precedida

por

una

sobreinstrumentación. Ambas situaciones implican la extrusión del material fuera del ápice sin embargo, muchas veces es difícil diferenciar una sobreobturación de una sobreextensión.3 La sobreobturación mayor a 2 mm del ápice radiográfico ocurre como resultado de una reabsorción del ápice, la formación incompleta del ápice o por una sobreinstrumentación. Varios clínicos han mostrado que la sobreobturación tiene un efecto negativo en el pronóstico del tratamiento de conductos radiculares, estos estudios demuestran que el material de obturación puede actuar como cuerpo extraño causando irritación en el tejido perirradicular. Sin embargo no todos las sobreobturaciones están condenadas al fracaso por que aproximadamente el 76% de dientes sobreobturados cicatrizaron satisfactoriamente después del tratamiento endodóntico apropiado; todo depende de la interacción compleja de las propiedades del material y las defensas inmunes de hospedero. El éxito en el tratamiento endodóntico clínico no necesariamente implica la cicatrización periapical histológica. El material de obturación extruído puede causar una inflamación perirradicular y demorar la cicatrización perirradicular pero no necesariamente puede resultar en fracaso endodóntico, como se manifiesta por signos o síntomas clínicos, o evidencia radiográfica de destrucción perirradicular.13 En la sobreextensión el pronóstico dependerá del grado de sobrepreparación y expulsión de microorganismos y restos fuera del conducto, el grado del sellado, la demora de la cicatrización periapical. 3

43 Tanto la sobreobturación como sobreextensión no son alentadoras debido a que actúan como cuerpos extraños y apoyan la formación de biofilms. 13 La incorporación de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de conductos radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones anómalas; en primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del conducto durante todo el procedimiento de instrumentación, y en segundo, obtener radiografías durante las fases iniciales de la obturación para permitir medidas correctivas si es lo indicado.48

II.5.3.2 Subobturación y Obturación Incompleta de Conductos Radiculares.La Subobturación u obturación incompleta de los canales radiculares (más de 2mm corto del ápice radiográfico) normalmente es resultado de una instrumentación incompleta o formación de detritus en el canal radicular durante la instrumentación; esto se da por una inadecuada longitud de trabajo o por una inadecuada irrigación. Como consecuencia el clínico no va a remover el tejido necrótico remanente de la porción apical por la instrumentación incompleta y la formación de detritus. Uno de los aspectos importantes del tratamiento endodóntico es la eliminación de las bacterias del sistema de conductos radiculares y si esto no se logra la infección bacteriana persistente en el canal radicular va a iniciar o perpetuar la inflamación perirradicular después de la terapia endodóntica. Sin embargo si el canal subobturado no contiene irritantes como bacterias o tejido necrótico contaminado no va a causar por si mismo una inflamación perirradicular. En cuanto al pronostico varios estudio han demostrado un 68% de éxito en piezas subobturadas menor que lo que se da en casos de sobreobturación (76% de éxito).13

II.5.3.3 Fracturas Verticales.Las fracturas verticales en las piezas dentales pueden ocurrir durante o después de la terapia endodóntica. Estas fracturas se encuentran como una de las más complicadas en el tratamiento del canal radicular. Y generalmente los terminan en la extracción del diente, esto debido a que el pronóstico de la fractura vertical en dientes tratados endodónticamente es pobre. 52 Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del tratamiento: instrumentación, obturación, por efectos de la oclusión y colocación de pernos. Tanto en la condensación lateral como en la vertical, el riesgo de

44 fractura es alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la compactación. Las fuerzas excesivas ejercidas durante la compactación lateral de la gutapercha causan el 84,38% de las fracturas verticales, de tal manera que para prevenir este tipo de accidente el odontólogo debe evitar el uso de demasiada fuerza durante la compactación lateral y vertical de gutapercha. Cohen et al.

53

Hizo un estudio demográfico de las fracturas verticales siendo más

prevalentes en molares mandibulares y premolares maxilares. Están asociadas a la pérdida de hueso perirradicular, dolor a la percusión, restauraciones extensas y parece ser más prevalente en mujeres que hombres.

45 III. CONCLUSIONES

o Saber los índices de éxito y fracaso es de suma importancia en la terapéutica endodóntica ya que le da al clínico una idea de los resultados que debe esperar al tratar los diferentes casos que se le presentan en la consulta. o Los promedios de porcentajes de éxito en el tratamiento de endodoncia según varios estudios realizados a lo largo de los años son de aproximadamente un 90% y los promedios en lo que son fracasos se encuentran entre los 25-40% aproximadamente. o

Se debe tener en cuenta los criterios que existen para evaluar el resultado endodóntico tanto los clínicos, radiográficos e histológicos; pero también se debe tener conocimiento de estos puntos en condiciones normales para poder diferenciarlas de las patológicas.

o El éxito y fracaso del tratamiento endodóntico lo han relacionado por muchos años a la esterilización de conductos radiculares y a un sellado apical hermético, sin embargo para determinar el éxito o fracaso endodóntico es necesario tener en cuenta muchos factores que van desde los que relacionan a la misma pieza dentaria, a los relacionados al paciente, al mismo clínico y por ultimo los factores microbiológicos. o En cuanto a la pieza dentaria hay varios factores de los cuales depende el resultado final de la terapia endodóntica como el llegar a un buen diagnóstico, debido a que este suele ser uno de los mayores problemas que llevan al retratamiento; la anatomía dentaria, es importante saber cual es el nivel de dificultad de la pieza dentaria; la calidad de la instrumentación y obturación; así como la restauración final. o En cuanto a los factores relacionados al paciente, se encuentra los de edad, sexo, presencia de desordenes temporomandibulares, entre otros pero los que debemos de tomar un poco más en cuenta son los factores sistémicos del paciente debido a que varios pueden afectar el pronóstico del tratamiento ya que hay enfermedades que pueden alterar o retrasar la cicatrización como la diabetes y es necesario conocer las características de estas enfermedades y poder tomar las medidas necesarias y llegar la éxito.

46 o En cuanto a los factores relacionados al clínico es necesario que se sienta capaz y tenga la experiencia y habilidad necesaria para poder realizar el tratamiento viendo los valores de dificultad que se presenten y saber cuando es necesario derivar al paciente al especialista, también tener en cuenta las técnicas tanto de instrumentación como obturación a utilizar de acuerdo al caso, así como los irrigantes y si es necesario la medicación intracanal. o Los factores microbiológicos son de suma importancia por que lo que se busca en el tratamiento de endodoncia es la desinfección completa de los conductos radiculares, se debe tener en cuenta este factor tanto en piezas vitales, en casos de necrosis, cuando hay lesiones periapicales y en casos de retratamiento por que en todos ellos no se va a encontrar las mismas bacterias cada caso es diferente y es algo que se debe tener en cuenta para saber como intervenir, por ejemplo que tipo de irrigante usar así como la medicación intracanal. o Todos los factores que se relacionan al éxito y fracaso en el tratamiento endodóntico tienen gran importancia pero en conjunto ya que se debe tener en cuenta a todos ellos; si descuidamos alguno de estos puntos los resultados pueden ser bastante negativos para la terapia endodóntica. o Otro punto que se debe tener en cuenta son las complicaciones y accidentes que se pueden presentar en la terapia endodóntica y estar preparados, saber que medidas tomar, así como saber cuales son los pronósticos de estas complicaciones que se presentan para que tanto el paciente como el clínico tengan en cuenta los resultados se pueden dar. o

Desde un principio en el tratamiento endodóntico se ha querido saber los índices de éxito y fracaso así como los factores relacionados, gracias a los estudios realizados a través de los años se sabe que son muchos factores y todos ellos están relacionados, por lo que el clínico los debe tener en cuenta y siempre estar atento a las actualizaciones que se realizan sobre este tema para tratar de que todos los tratamientos realizados se encuentren dentro de los porcentajes de éxito.

o Los porcentajes de éxito en el tratamiento de endodoncia es de aproximadamente un 90% en piezas en las cuales se les realiza la terapia endodóntica por primera ves, pero dependiendo el diagnóstico los porcentajes de éxito reportados varían; en piezas vitales se han encontrado

47 hasta un 88% de éxito, en piezas necróticas un 78% de éxito, las presencia de lesiones periapicales presentan un menor porcentaje de éxito (80%) comparado con la ausencia de estas lesiones(93%); en el caso de retratamiento también depende del tipo, en retratamientos no quirúrgicos se ha encontrado hasta un 81% de éxitos y en los quirúrgicos un 74% de éxito.

48 IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Gutman, JL. Criterios clínicos, radiográficos e histológicos para evaluar el resultado del tratamiento endodóntico. Clínica Odontológica de Norteamérica. 1992; 36(2); 391-404. 2.- James L. Gutmann, Thom C. Dumsha, Paul E. Lovadahi. Solución de problemas en endodoncia: Prevención, identificación y tratamiento. 4ta ed. Madrid: Elsevier; 2007. 3.- Sankarsingh, C. Determinación de éxito y fracaso en el tratamiento de conductos. Carlos Bóveda. (Monografía en Internet) Venezuela. 2003. Disponible

en:

www.carlosboveda.com/odontoloosfolders/odontologoinvitadoold/odontoinvita do_33.com 4.- Guldener, P. Langeland, K. Endodoncia Diagnostico y Tratamiento. 3ra ed. México: Springer; 1995. 5.- G. Bergenholtz, L. Spangberg. Controversies in Endodontics. USA: International and American Associations for Dental Research. (Monografía en Internet)

2004.

Disponible

en:

http://crobm.iadrjournals.org/cgi/content/abstract/15/2/99 6.- Pérez Segura, S. ¿Cómo debemos re-tratar? Planificación y Técnicas. Endodoncia. 2000; 18(2): 89-98. 7.- Estrela, C. Ciencia Endodóntica. 1ra ed. Sao Paulo: Artes Medicas Latinoamericanas; 2005. 8.-Weine, FS. Tratamiento Endondóntico. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997. 9.- Guerrero, J. Retratamiento, Tratamiento, de Primera Elección para Casos de Fracaso Endondóntico. (Revista en Internet) 2008. 11(1). Disponible en: www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol11num1/retratamiento_tratamient o_endodoncia 10.- Rotstein, I. Salebrabi, R. Forrest, JL. Endodontic treatment outcome: Survey of Oral Health Care Professional. JOE. 2006; 32(5): 399-403. 11.- Khedmat, S. Evaluation of Endodontic Treatment Failure of TeethWith Periapical radiolucent Areas and Factors Affecting It. J. Dent. 2004; 1(2): 34-8. 12.- Seltzer, S. Endodoncia: Consideraciones Biológicas en los Procedimientos Endodónticos. 1ra ed. USA.: Editorial Mundi; 1979.

49 13.- Lin, LL. Rosenberg, PA. Lin, J. Do Procedural Errors Cause Endodontic Treatment Failure? JADA. 2005; 136: 187-93. 14.- Friedman, S. Abitbol, S. Lawrence HP. Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phase I: Initial Treatment. JOE. 2003; 9(12): 787-93. 15.- Farzaneh, M. Abitbol, S. Lawrence, HP. Friedman S. Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phase I: Initial Treatment. JOE. 2004; 30(5): 302-9 16.- Marquis, VL. Dao, T. Farzaneh, M. Abitbol, S. Friedman, S. Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phase III: Initial Treatment. JOE. 2006; 32(4): 299-306. 17.- Farzaneh, M. Abitbol, S. Friedman, S. Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phase I and II: Orthograde Retreatment. JOE. 2004; 30(9): 627- 33. 18.- Wang, N. Knight, K. Dao, T. Friedman, S. Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phase I and II: Apical Surgery. JOE. 2004; 30(11): 751-61.

19.- Katz, HR. Predictors of Endodontic Success. JOE. 2000; 26(2): 111-3. 20.- Leonardo, MR. Endodoncia: Tratamiento de Conductos Radiculares Principios Técnicos y Biológicos. Sao Paulo: Artes Médicas; 2005. 21.- Adad, H. Rivas, J. Geraldes, F. Mauricio, G. Evaluación del Éxito Clínico y Radiográfico Post-Tratamiento de Diente con Necrosis Pulpar y Lesión Periapical Visible Radiográficamente. Acta Odontológica Venezolana. (Revista de

Internet)

2007.

45(2).

Disponible

en:

www.actaodontologica.com/ediciones/2007/2 22.- Dental Professional Community by the American Association of Endodontics. Valoración de la Dificultad del Caso Endodóntico y Derivación. Endodoncia. 2006; 24(3): 175-9. 23.- Paik, S. Sechrist, C. Torabinejad, M. Levels of Evidence for the Outcome of Endodontic Retreatment. JOE. 2004; 30(11): 745-50. 24.-Segura, JJ. Jiménez, A. Urgencias Endodónticas: Análisis Epidemiológico de 80 Casos. Endodoncia. 2000; 18(1): 31-9. 25.- Cohen, S. Burns, R. Vías de la Pulpa. 7ma ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999.

50 26.- Ruiz de Gopegui Fernández, J. Fabra Campos, H. Fracaso Endodóntico sin Causa Aparente. Endodoncia. 2002; 20(4): 250-7 27.- Ortiz, P. Weisleder, R. Villareal de Justus, Y. Combined Therapy in the Treatment of Dens Invaginatus: Case Report. JOE. 2004; 30(9): 672-4. 28.- Zmener, O. Banegas, G. Pameijer, C. Coronal Microleakage of Three Temporary Restorative Material: An In Vitro Study. JOE. 2004; 30(8): 582-4. 29.- Macapagal Vail, M. Steffel, CL. Preference of Temporary Restauration and Spacers: A Survey of Diplomates of the American Board of Endodontics. JOE. 2006; 32(6): 513-5. 30.- Chugal, NM. Clive, J. Spångberg. Endodontic Treatment Outcome: Effect of the Permanent Restoration. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104(4): 576-82. 31.- Lazarski, M. Walker, W. Flores, C. Schindler, WG. Hagreaves, K. Epidemiological Evaluation of the Outcomes of Nonsurgical Root Canal Treatment in a Large Cohort of Insured Dental Patients. JOE. 2001; 27(12): 791-7. 32.- Bender, BI. Bender BA. Diabetes Mellitus and the Dental Pulp. JOE. 2003; 29(6): 383-9. 33.- Dugas, N. Lawrence, HP. Teplitsky, P. Friedman, S. Quality of Life and Satisfaction Outcomes of Endodontic Treatment. JOE. 2002; 28(12): 819-28. 34.- Kosti, E. Lambrianidis, T. Endodontic Treatment in Cases of Allergic Reaction to Rubber Dam. JOE. 2002; 28(11): 787-9. 35.- Soares, L. Goldberg, F. Endodoncia: Técnica y Fundamentos. 1ra ed. Brasil: Editorial Médica Panamericana; 2002. 36.- Zehnder, M. Root Canal Irrigants. JOE. 2006; 32(5): 389-98. 37.- Siqueira, JF. R cas, IN. Santos, S. Lima, KC. Magalhães, F. Milton de Uzeda. Efficacy of Instrumentation Techniques and Irrigation Regimens in Reducing the Bacterial Population Within Root Canals. 2002. JOE; 28(3): 181-4. 38.- Nguy, D. Sedgley, C. The Influence of Canal Curvature on the Mechanical Efficacy of Root Canal Irrigation In Vitro Using Real – Time Imaging of Bioluminescent Bacteria. JOE. 2006; 32(11): 1077-80. 39.- Walters, MJ. Baumgartner, C. Marshal, G. Efficacy of Irrigation With Rotatory Instrumentation. 2002. JOE; 28(12): 837-9.

51 40.- Karim, I. Kennedy, J. Hussey, D. The Antimicrobial effects of Root Canal Irrigation and Medication. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103(4): 560-9. 41.- Law, A. Messer, H. An Evidence – Based Analysis of the Antibacterial Effectiveness of Intracanal Medicaments. JOE. 2004; 30(10): 689-94. 42.- Canalda Sahli, C. Brau Aguade, E. Endodoncia: Técnicas Clínicas y Bases Científicas. 2da ed. Madrid: Elsevier España; 2006 43.- Bombarda de Andrade, F. et al. Antimicrobial effect of propolis and other substances against selected endodontic pathogens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104(5): 709- 16. 44.- Siqueira, JF. R ças, IN. Souto, R. Uzeda, M. Colombo, AP. Actinomyces Species, Streptococci, and Enterococcus faecalis in Primary Root Canal Infections. JOE. 2002; 28(3): 168-72. 45.- Dugan, JM. Sedgley, CM. Biofilm Formation of Oral and Endodontic Enterococcus faecalis. JOE. 2007; 33(7): 815-8. 46.- Noiri, Y. Ehara, A. Kawahara, T. Takemura, N. Ebisu, S. Participation of Bacterial Biofilms in Refractory and Chronic Periapical Periodontitis. JOE. 2002; 28(10): 679-83. 47.- Siqueira, J. Roças, IN. Paiva, SM. Guimarães-Pinto, T. Magalhães, K. Lima, K. Bacteriologic investigation of the effects of sodium hypochlorite and chlorhexidine Turing the Endodóntico treatment of teeth with apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104(1): 122-30. 48.- Stuart, CH. Schwartz SA. Beeson TJ. Owatz CB. Enterococcus faecalis: Its Role in Root Canal Treatment Failure and Current Concepts in Retreatment. JOE. 2006; 32(2): 93-8. 49.- Marcano Caldera, M. Prevención y Tratamiento de los Accidentes durante la Terapia Endodóntica. (Revista de Internet) Venezuela. 2001. Disponible en: http://www.carlosboveda.com/odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvi tado_13.htm. 50.- Atasoy Ulusoy, Ö. Genç, Ö. Arslan, S. Alaçam, T. Görgül, G. Fracture Resistance of Root Obturated with Three Different Materials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104(5): 705-8.

52 51.- Spili, P. Parasbos, P. Messer, H. The Impact of Instrument Fracture on Outcome of Endodontic Treatment. JOE. 2005; 31(12): 845-50. 52.- Zandbiglari, T. Davids, H. Schäfer, E. Influence of instrument taper on the resistance to fracture of endodontically treated roots. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 101(1): 126-31. 53.- Fuss, Z. Lustig, J. Katz, A. Tamse, A. An evaluation of Endodontically Treated Vertical Root Fracture Teeth: Impact of Operative Procedures. JOE. 2001; 27(1): 46-8.