Susto Una Enfermedad Popular.pdf

Arthur J. Rubel, Carl W. O'Nell y Rolando Collado Ardón flJ

SUSTO

Una enfer~ edad popular '

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COLECCIÓN POPULAR

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SUSTO

Traducción de JUAN JOSÉ UTRILLA

ARTHURJ. RUBEL, C'.ARL W. O'NELL Y ROLANDO COLLADO-ARDÓN

Con la colaboración de john Krejci yjean Krejci

SUSTO Una enfermedad popular

oou;caóN

[fJ FONDO DE CULTURA ECONÓMICA M. .

Primera edición en inglés, 1984 Primera edición en español, 1989 Primera reimpresión, 1995

Título original:

Susto. A Fo/,k Iüness © 1984, University of California Press, Berkeley ISBN 0-520-05196-3 D. R.© 1989, FONDO DE CULTURA ECONÓMICA, S. A. DE C. V. D. R. © 1995, FONDO DE CULTURA ECONÓMICA Carretera Picacho-Ajusco 227; 14200 México, D. F.

ISBN 968-16-2995-7 Impreso en México

PRÓLOGO Si realmente existe la naturaleza humana, si sobre la Tierra hay un modo racional y específico de la anim alidad, constante desde los primeros homínidos hasta los hombres actuales, algo en común tendrán los diversos modos de enfermar, propios del género H omo, y deberá existir (en consecuencia) una teoría del enfermar humano que defina y explique ese " al go" . Tal es - tal debiera ser - el contenido de la llamada patología general; disciplina que los tratados en uso exponen, como si la realidad del hombre enfermo sólo fuese lo que ha sido y está siendo en las salas hospitalarias y en los consultorios privados de las ciudades, tanto del siglo pasado como de nuestro siglo. Pero este proceder es a un tiempo abstractivo y reductivo, porque la realidad humana no queda agotada en el sentir de ella , tomándonos como representantes, a los hombres civilizados, en los últimos doscientos años . Nuestra naturaleza se realiza social e históricamente, y esto hace que el hombre sea hombre de manera cambiante, según la situación histórica y el grupo social en que se haya formado ; lo cual trae consigo, necesariamente, que los modos de enfermar varíen en alguna medida con la cultura y con el tipo de sociedad a que pertenezca el hombre enfermo; y en definitiva, que junto a la patología general, entiéndasela como se quiera, haya de existir, modulándola y completándola, una patología

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antropológico -cultural y una patología sociológica, esto es, un estudio científico de lo.s modos de enfermar propios de cada cultura y de cada grupo social. Ahora bien , los modos de enfermar se hallan esencialmente constituidos por dos momentos complementarios: lo que la enfermedad es cuando se la examina objetivamente - lo que en ella ve un médico académicamente formado , si es éste quien la describe-- y lo que de ella siente e interpreta el sujeto que la padece. Lo cual exige que el investigador del enfermar humano se.a etnólogo, sociólogo y psicólogo, además de médico. Para subsanar la limitación y la abstracción en que incurre la medicina que se enseña en las facultades y escuelas donde se forman nuestros profesionales, no son pocos, desde hace más de medio siglo, los médicos que según esas dos líneas de la investigación, la antropológico-cultural y la sociológica, se afanan por alcanzar un saber patológico capaz de abarcar todos los actuales modos de enfermar, tanto los que se observan en las salas hospitalarias y en los consultorios de las grandes ciudades como los que se descubren en poblaciones y grupos humanos má5 o menos distantes del.modo de vivir que enfáticamente solemos llamar "civilización". Entre ellos altamente calificados son los autores de Susto, a Folk Illness. Es, pues, seguro que el éxito de su edición mexicana no será inferior al que ya ha obtenido su original edición en los Estados Unidos. PEDRO LAíN ENTRALGO

.Madrid, febrero de 1986 8

AGRADECIMIENTOS

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Esta investigación debe mucho a incontables personas; tantas que es realmente difícil saber por quién empezar. El finado doctor Ralph Clayton Patrick, que fuera miembro del Departamento de Epidemiología de la Universidad de Carolina del Norte, fue el maestro cuyas ideas formaron la base de muchas de las conceptualizaciones que presentamos . Él demostró porqué la distribución de condiciones de salud dentro de poblaciones específicas es de interés vital para el antropólogo social, e inteligentemente nos ayudó a mejorar las primeras formulaciones del plan de investigación. El Instituto Nacional de la Salud Mental apoyó nuestra investigación de los "Factores de Estres en la Etiología del Síndrome de Susto" (RO!MH 1686l). Otros fondos fueron aportados por el Seminario de Medicina del Hombre en su Totalidad, de la Secretaría de Salubridad y Asistencia de México, dirigido por el doctor Fernando Martínez Cortés. El doctor Martínez Cortés y sus colegas demostraron constantemente su interés intelectual y práctico en esta investigación, y con ellos estamos en deuda. El Fondo O'Brien de la Universidad de Notre Dame bondadosamente dio a Carl O'Nell la oportunidad de empezar a hacer pruebas del "Calibrador de Estres Social" en Oaxaca, antes de que se recabaran 9

los datos, y el Instituto de Investigaciones Antropológicas de la Universidad Nacional Autónoma de México dio a Arthur Rubel un oportuno nombramiento como investigador durante gran parte del cual fue preparado este manuscrito para su publicación. A todas estas organizaciones, vaya nuestro agradecimiento por su apoyo y su interés. Arthur Rubel desea mencionar con gratitud el continuo apoyo y aliento del doctor Bernard Gallin, director del Departamento de Antropología de la Universidad del Estado de Michigan, y Rolando Collado agradece al doctor Eleuterio González Carbajal y otros colegas del Departamento de Medicina Social, Preventiva ? y Salud Pública de la Universidad Nacional Autónoma de México, su estímulo e inspiración intelectual a lo largo de esta investigación. Las ideas que aquí ofrecemos resultan qe la interacción entre nosotros y muchas otras personas. Esto puede decirse especialmente de las respuestas de las doctoras C~role Browner y Nancy O'Nell, que leyeron y releyeron muchos de nuestros primeros intentos por-fijar las ideas en el papel, ayudándonos enormemente con sus agudas críticas. Los doctores Alfredo Heredia Duarte, Scott Swisher y Raymond Murray hicieron críticas duras pero notablemente constructivas sobre los descubrimientos clínicos; les agradecemos su disposición para hacerlo, pese a sus horarios de trabajo ya sobrecargados. El profesor Philip Dennis nos ayudó a mejorar una primera redacción con sus útiles sugerencias. Asimismo el profesor Charles Leslie leyó cuidadosamente y criticó el 10

manuscrito preliminar.. Sus capacidades editoriales y su conocimiento del campo nos ayudaron extraordinariamente. La ayuda del doctor Salomón Gallegos Bautista en el análisis de los datos clínicos excedió el llamado del deber, y queremos también darle las gracias. En Oaxaca, estamos en deuda con el doctor Osear Martínez, quien reunió todas las muestras para examinarlas en el laboratorio clínico, y se encargó de la mayor parte de los exámenes físicos, en difíciles circunstancias. Sin su ayuda, no habríamos llegado tan lejos. Los doctores Fernando Galindo y doctor Miguel Ángel Reyes supervisaron todos los exámenes clínicos de laboratorio y nos asesoraron sobre las técnicas que debían emplearse para reunir y conservar las muestras de sangre en condiciones adversas. Ellos y el personal de su laboratorio siempre aceptaron con buen humor las exigencias de nuestro trabajo de campo. El apoyo de estos médicos de la Oficina de Estudios de Humanidad del Valle de Oaxaca, dirigida por el señor Cecil Welte, fue simplemente inapreciable. La ayuda de Judi Lynn Anderson hizo posible la presentación de la terminología chinanteca, y la reconocemos con gratitud. El grupo de médicos calificadores estuvo compuesto por los doctores Noé Castillo y Roberto A. Reyes D. El apoyo estadístico corrió a cargo del Centro de Computadoras y el Laboratorio de Investigación y Preparación en las Ciencias Sociales, de la Universidad de Notre Dame, y la Unidad de Bioestadística del Departamento de Medicina Social, Preventiva y Salud Pública de la Universidad 11

Nacional Autónoma de México. En el tratamiento estadístico de los datos, recibimos ayuda particularmente de los doctores Vasilikie Demos, Bobby Farrow, Theresa O 'Nell Quintero y Marlyn T . Ritchie . En México, los análisis estadísticos se lograron con ayuda del doctor Jesús Reynaga Obregón, y de la doctora Eliza beth Reynosa Ramírez, y el estadístico Jaime García Romero . El profesor Timothy Ready se mostró minucioso anotando los resultados de las Calificaciones de la Prueba de 22 puntos para Daño Psiquiátrico. Keith Bletzer nos ayudó traduciendo secciones clínicas del español al inglés, y H . Sue Henry en la preparación de las referencias bibliográficas . Su colaboración fue esencial para nuestros esfuerzos, y la recordamos con gratitud. · Estamos agradecidos con Martha Reyes, Ursula Traub Greenberg y Myrna Shoemaker que, en sus distintos países, mecanografiaron minuciosa y pacientemente innumerables escritos, que a la postre se unieron para formar este informe. Linda Salemka mecanografió el manuscrito dándole su forma final, y mostró su paciencia y espíritu constructivo, aun en revisiones de último minuto. Gracias a todas ellas. Estamos en deuda con Vicente Martínez Gutiérrez y la señora Rafaela Aragón por habernos introducido, con tanta información, en la vida del Valle Zapoteca, y las formas de combatir los problemas de salud. Entre los chinantecas, Miguel Hernández Hernández sirvió como intérprete, y su ayuda fue inapreciable, por muy diversas razones. Catarino López compartió su sabiduría médica, Felipe Her12

nández Hernández nos ofreció ayuda ilimitada como presidente municipal y buen amigo, y la señora Vir• ginia Martínez Hernández nos dio innumerables in• formes y se mostró siempre hospitalaria en el curso de nuestra introd ucción en la vida chinanteca. Por úllimo , a todas las personas cuyas vidas y problemas se reflejan en estas páginas, les dedicamos este libro . Para todos los otros, la oportunidad de conocer bien a los miembros de estas sociedades y los problemas a los que se enfrentan sigue siendo la más emocionante de las muchas cosas que recordaremos de esta experiencia compartida.

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I.

INTRODUCCIÓN AL SUSTO

Los esfuerzos por descubrir el signiricado de la enfermedad constituyen ya una tradición de la antropología. En estas páginas, buscamos el significado de una enfermedad popular conocida como susto . El estudio se efectuó en tres distintas poblaciones de México : - mestizos, zapotecas y chinantecas- del estado de Oaxaca*. El siguiente relato describe cómo una joven enfermó de susto mientras viajaba con su padre. Cuando vadeaban el río, cerca de su rancho, la rápida corriente hizo perder pie a su padre, quien sólo logró salvarse sujetándose.. de una enredadera que colgaba. La hija, desde la orilla, lo veía alarmada. Así informa el padre de la reacción de su hija: "Quince días después, estaba muy enferma de susto, pero a mí no me pasó nada. Es... muy interesante: algunos se enferman de susto y otros no, aunq~e sufran la misma experiencia.

Otro informante dice: Es así. . . el agua contiene un ser que es su virtud, su fuerza, al igual que la tierra,. los bosques, las altas montañas y todo . Nosotros decimos que la fuerza roba * En muchas otras regiones de la República mexicana, esta enfermedad es llamada "espanto", y en otras pocas "susidio" [T ·]

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la energía de los seres humanos. Nos _roba nuestra fuerza y nos debilita. Para que esto no ocurra hay que hablar a la tierra [o al agua], hay que emprender esta acción .. . para que nuestro espíritu no se quede allí.

Esperamos dar un entendimiento nuevo, más relativista de lo que significa "estar enfermo" en otras culturas, y a la vez adquirir cierta visión de nosotros mismos. Sin duda quedan pocos bastiones del etnocentrismo tan formidables como las explicaciones de la causa de males y el tratarniento de enfermedades. 1 Todas las sociedades se han visto obligadas a crear procedimientos para prevenir y tratar las enfermedades . Estos procedimientos constituyen dimensiones importantes de una cultura y son sensibles a los valores sociales: " ... son los prevalecientes conceptos filosóficos del hombre los que influyen más profundamente sobre su medicina" (Pelligrino, 1963:10). Iniciamos nuestra multidisciplinaria investigación del susto con la suposición de que no podríamos comprender la enfermedad a través de las culturas sobre la base de premisas producidas por la nuestra propia (Kleinman, 1980:378). Por consiguiente, definimos la enfermedad como "síndro1nes que miembros de un grupo particular afirman sufrir y para los cuales su cultura ofrece una etiología, un 1

Nos referiremos distintamente a mal, enfermedad y. padecimiento. Por mal nos referiremos, en a.delante, a los procesos patológicos; por enfermedad, a la percepción y descrip_ción del malestar por el paciente; y por padeámi·ento>-al reconocimiento de su dificultad y a la respuesta del grupo social.

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diagnóstico, medidas preventivas y regímenes de cu_ ración" (Rubel, 1964:268) . Tratamos de basarnos en estudios anteriores (particularmente las obras de Bahr et al. , 1974; Fábrega y Silver, 1973; Frake, 196 1; Kleinman , 1973; G. Lewis, 1975; Metzger y Williams, 1963) en los cuales los investigadores habían registrado y analizado la manera en que los diferentes pueblos piensan acerca de la enfermedad. Comprendimos que no podríamos tener la esperanza de entender la salud y la enfermedad, hasta que nos librásemos de nuestro propio etnocentrismo. Uno de los objetivos más importantes de la investigación antropológica ha sido demostrar cómo el entendimiento y las prácticas de salud elucidan los valores, creencias y expectativas normativas predominantes de una sociedad y sirven como espejo de las cualidades afer.tivas de las relaciones sociales. Los primeros antropólogos describían las instituciones de salud tal como analizaban las pautas culturales reveladas por la observación de la vida, la familia, el gobierno y la religión . Esta tradición persiste, por ejemplo, en un análisis reciente de una condición llamada nervios en .. l medio-rural de Costa Rica . Barlett y Low seleccionan las manifestaciones de este problema para establecer una relación entre la dolencia y otras dimensiones de la vida de esta_gente. Concluyen que "los ejemplos de quienes padecen de nervios parecen no sólo iluminar una compleja queja específica de una cultura, sino también revelar las expectativas de vida más fundamentales en la Costa Rica rural" (1980:554) . Morsy (1978) utiliza otro síndrome ligado a una cultura - el uzr- para elucidar las pautas

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de las relaciones de poder social entre los aldeanos de Egipto, y pasa a mostrar cómo sus resultados permiten comprender los vínculos que existen entre aldea nos desprovistos casi de todo poder y el gobierno central. Esos y otros estudios han demostrado la interrelación funcional entre conceptos sociales sobre la salud y otras dimensiones conceptuales del grupo; por ejemplo la relación entre la aparición de una enfermedad en una familia y el hecho de que uno de sus miembros haya transgredido las normas sociales (Rubel, 1966; y Vogt, 1969 :371 -374). Otro ejemplo es la interpretación dada por Marwick ( 1965) a un caso de enfermedad en el sentido de que precipitó la fisión de subgrupos a partir de una unidad familiar parental cuando sus relaciones sociales se han vuelto inaguantables . Sin embargo, Comaroff (1978) ha advertido que el hecho de que los investigadores integren apretadamente las interpretaciones que una sociedad da a la salud con otros conceptos de su orden social representa los esfuerzos analíticos de los primeros, más que el pensamiento de esta última. En otras versiones, los investigadores han sugerido que los rituales terapéuticos aprovechan la oportunidad presentada por las dificultades de un paciente para resolver problemas interpersonales e intergrupales, restaurando así la unidad social (Turner, 1967: 361-362). En vena un tanto distinta, LéviStrauss consideró que el proceso de un joven zuni acusado de causar la enfermedad de una amiga ofrecía al grupo una oportunidad de reafirmar su confianza en el sistema cultural en general (1963: 172-175). 18

Algunos estudios de enfermedades populares simplemente han presupuesto que son de naturaleza psiq uiátrica , pasando por alto la contribución de problemas orgánicos a estas quejas, aun cuando fueran observables señales y síntomas orgánicos (Kiev, 1968) . Esta .. psicologización" de la enfermedad popular ha aumentado las d ificultades de separar el proceso patológico propiamente dicho , de la respuesta cultural a ese proceso . Debido a que la presentación de d ificultades emocionales es aún más estilizada que la presentación de un problema orgánico , la tarea de crear una evidencia intercultural acerca de las condiciones psicológicas de la enfermedad se ha dificultado más aún (Fábrega , 1974 :40; G ._ Lewis, 1975: 93 -94 ; Kleinman , 1973 :209) . _ Los estudios que subrayan los ritos tradicionales de curación generalmente no informan de si el paciente se recuperó o no, o si cuando menos se aliviaron sus síntomas. A veces sugieren que el ritual fue eficaz , pero no presentan ninguna prueba . Por ejemplo, Klein, hablando de ciertos tratamientos del susto, asegura al lector que son eficaces: " ... reconocer las bases culturales y psicológicas de las curas de susto no debe hacernos menoscabar la eficacia fisiológica de los métodos empleados; las tres dimensiones interactúan en la cura para combatir los síntomas, que se alivian en muchos casos" (Klein, 1976 : 26, las cursivas son nuestras). Aunque esto es verosímil, no se presentan datos en su apoyo . Similares afirmaciones sin pruebas abundan en la bibliografía . Esta romántica idealización de la cura 19

tradicional , que invierte la visión etnocé ntrica m ás común , sólo aumenta la dificultad de e valuar cu alquier tipo de tratamiento en medios culturales p oco familiares (Donabedian , 1966). K le inman y Sung informaron, e n 1979 , de algun os de los factores que complican semejan t e esfuerzo . Trataron d e hacer evaluaciones de los síntomas de los pacientes dos m eses después del tratamiento in ic ial en un santuario de Taiwán . Aunque los pacientes en general se declararon curad os o muy mejorados, los investigadores no "encontr aron prue bas con clu yentes q ue mostraran q u e u n solo caso de enferm eda d , de base biológica , h abí a sido eficazmente tratado tan sólo por la terapia d el ta ng -kz'" . Kleinman y Sung afirman que, a n tes de h ace r una evaluación d e la cura , resulta p r u den te a barcar todas las d imensiones de los problemas de que se quejan los pacientes. No estamos n egando la eficac ia de los sistemas no cosm o politas de tra tamiento, pero sí recomendamos que se enfoque n las prá cticas tradicionales con más rigor de lo que ha sido común (véase Finkler, 1980). _ _ ¿H_a~t~ qué punto_}a enfermedad es x9oldeada por ,.;r _la c_ u~~-':1_r?? _Esta sigue· sie~ndo ·-u na de las ·p réguntas más desc.o ncertantes en la antropología . Por ejemplo, la enfermedad crónica comúnmente conocida como artritis y técnicamente reconocida como un mal degenerativo de las articuiaciones, aparece principahnente entre personas de cierta edad o como consecuencia de daños de una articulación . Se le encuentra -e ntre grupos culturales en diversos medios (Lawrence, 1966 :755 -756) . Las evaluaciones radiológicas muestran que las articulaciones están de20

generando, y los pacientes indican dolor al moverse o al aplicar presión a una articulación, y se quejan de debilidad . Hinchazón y agrandamiento, deformidad, atrofia y acortamiento de los músculos y anormalidades de la piel afectada son fáciles de notar para el ojo experto (Edwards, 1966:747) . Con tan objetiva prueba, es razonable esperar que las víctimas expresen de modo similar su incomodidad. Y sin embargo, los informes de esta enfermedad varían sistemáticamente entre ooblaciones de distintas cul, turas, hasta norteamericanos de similares antecedentes étnicos han aprendido a responder de manera distinta a ella cuando son rniembros de distintas clases sociales (Elder y Acheson, 1970; Koos, 1954). Otros informes h a n rr1ostrado que los norteamericanos que se quejan d e dificultades de oído, nariz y garganta , sistem á ticamente subrayan distintos síntomas, según sus antecedentes étnicos (Zola, 1966) . Además, ias quejas de dolor de los pacientes varían de acue rdo con su pertenencia a diversos grupos étnicos (Zborowski , 1952). ~-~l~~! p9r_ _ esta prueba, que las señales objetiva,s d~ . un determ-fríado · proceso patológico pueden ser forjadas ·-,,-.,_pbT la culttira y la experiencia del paciente. La dist{né1óri entre los indicadores objetivos invariables de un padecimiento - la enfermedad- y la forrna en que el paciente describe el problema -la dolencia - (Eisenberg, 1977) es de especial importancia cuando la queja es desconocida del investigador. Al describir los esfuerzos por "domesticar" condiciones exóticas de salud; para hacerlas más comprensibles, se utilizan los· conceptos de la bionie21

dicina como si formasen un lecho de Procusto, con t rib uyendo a la "degradación de un modelo científico productivo en un dogma" (Engel, 1979:257). El grado en que la cultura aporta la forma en que el mal se convierte en enfermedad y luego en padecimiento constituye uno de los problemas más fascinantes de la investigación intercultural. En un análisis de los síndromes ligados a una cultura, Kennedy comenta que "la mayor parte de los sabios modernos tienden a opinar que estas enfermedades exóticas no son síndromes clínicamente distintos sino que son, sencillamente, son los viejos y familiares síndromes psiquiátricos del Occidente llamados con distintos nombres y forjados por distintas culturas" (1973 :1152). Nosotros estamos en desacuerdo con esos estudiosos:_J~_lJ_e~tra inv~s-~iga_ción del SJ:!§!..
ca del Norte y del Sur. Se ha informado de él entre méxico-norteamericanos en los Estados Unidos (Clar~, 1959:155-158; Mull y Mull, 1981; Martínez y Marun, 1966; Rubel, 1960; Saunders, 1954), en Perú (Gillin, 1947; Sal y Rosas, 1958; Chiappe Costa, 1979; Bolton, 1981), en Argentina (Palma, 1973; Palma y Torres Vildoza, 1974: 164, 171), en Colombia (León, 1963; Seijas, 1972), entre grupos guatemaltecos (Gillin, 1945; Adams y Rubel, 1967; Logan, 1979), y por todo México (Adams y Rubel, 1967; O'Nell y Selby, 1968; Vogt, 1969:370). Amayor abundamiento se ha informado de condiciones parecidas, en asociación con impresiones asustantes sufridas por los pacientes, en literatura de Filipinas, India, la República Popular China y Taiwán (Hart 1969). Considerar los nombres dados a ese estado, también conocido localmente como pasmo, tierra, espanto y pérdida de la sombra, hace que fácilmente perdamos de vista los puntos comunes que existen (Seijas, 1972, 1973; O'Nell, 1970; Rubel, 1970) y, en realidad, puede llegar a oscurecer temporalmente las diferencias auténticas . Investigando entre los sibundoyes de Colombia, Seijas (1972: 177) se vio obligada a concluir que lo que llaman susto no es el estado descrito en estas páginas, sino todo un conjunto de estados pediátricos y una categoría "comodín" de enfermedades de adultos, para las que eran socialmente inapropiadas las explicaciones más habituales. Nos valemos del término susto sólo cuando se refiere a un conjunto coherente de características que resurgen a través de diversos gru2S

pos. Hemos enfocado nuestra atención en un fenómeno, en una realidad, de 1~ que nos informaron grupos que difieren e~ lenguaje y cul~:ª· Esto hace posible las comparaciones y la repeuc1on de los resultados. Rechazando cualquier correlación apriorística entre aquellos que nuestros informantes llamaban susto y las enfermedades o desórdenes funcionales descritos en los libros de texto de medicina cosmopolita, empezamos con la suposición de que cualquier equivalencia que se pudiese establecer habría debasarse en descripciones empíricas del estado de los pacientes. A este respecto, Comaroff (1978 : 249) nos fue muy útil : Los antropólogos han criticado la aplicación indiscriminada del paradigma biomédico al estudio de otros sistemas médicos, pues presupone unas definiciones exclusivas de lo que es pertinente. La perspectiva de la medicina científica se expresa por medio de categorías conceptuales que hien pueden ser inapropiadas en otros sistemas médicos; como base para la comparación, puede oscurecer su pertinencia particular.

En la investigación efectuada en Costa Rica, antes mencionada, Barlett y Low (1980), al parecer compartiendo este punto de•vista, prudentemente evitan llegar a una prematura identificación biomédica de los nervios . Según dicen, los síntomas de nervios son atendidos regularmente por los médicos aun cuando no m~e~tren equivalencia con el tipo de estados que los med1cos han aprendido a curar. Estos investigadores han registrado toda una vasta gama de 24

síntomas que afectan a personas de cualquier sexo y edad, con muc~o may~r prevalen~ia entre dos grupos; los de 19 anos o mas·, y las muJeres . Con tan valiosa descripción de base, este problema se vuelve reductible a una investigación más minuciosa. La obra de Simons (1980) sobre latah , que ataca a grandes números de personas en Malasia e Indonesia y que tiene análogos en las Filipinas, Taiwán, Tailandia y Birmania, también está libre de suposiciones a priori acerca de equivalentes en la medicina cosmopolita . Simons encuentra que la mayoría de las víctimas del latah son mujeres, que suelen ser de mediana edad cuando la experiencia ocurre por primera vez , y de condición social relativamente baja . .La persona que padece latah suele responder a un sobresalto en forma excesiva, a menudo dejando caer objetos y profiriendo palabras que ordinariamente no son apropiadas en una conversación. Estos dos estudios muestran lo fructífero de una búsqueda minuciosa de explicaciones de la interacción entre los factores biológicos, emocionales y cultura les, en lugar de enfocar las patologías descritas en los textos de medicina . Siguiendo algunos de los argumentos de O'Nell ( 197 5), Bolton inició su estudio de susto o tierra entre los qolla del Perú, sobre la suposición de que equivale a la controvertida (Blonde y Riddick), 1976; Hale et al., 1975; Permuttetal., 1976)enfermedad a la que llamamos hipoglucemia. Luego, su estudio trata de demostrar esa equivalencia, buscando una correlación entre haber padecido alguna ~ez en la vida una grave hipoglucemia y haberse queJa25

do alguna vez de susto o tierra . Como la hostilidad es un síntoma de hipoglucemia frecuentemente mencionado, y como mostrar tales sentimientos resulta inaceptable entre los qolla, concluye Bolton que esos estados, aunque no se manifestaran al mismo tiempo, son uno solo . Más adelante enfocaremos la cuestión de si, en Oaxaca, la hipoglucemia es un "síndrome biomédico perfectamente adecuado" (Bolton, 1981 : 261-262), por el cual explicar el susto. Padecer de susto, estar asustado, se basa en el entendimiento común de que un individuo se compone de un cuerpo y de una sustancia inmaterial, una esencia, que puede separarse del cuerpo, vagabundear libremente, o bien quedar cautiva de fuerzas sobrenaturales. Esta esencia puede abandonar el cuerpo al dormir, particularmente cuando el individuo está soñando, pero tarnbién puede separarse a consecuencia de una experiencia perturbadora o aterradora . Entre los indios se cree que esta esencia queda cautiva porque el paciente, a sabiendas o no, ha perturbado a los espíritus guardianes de la tierra, el río, los estanques, los bosques, o a colectividades de animales, aves o peces. Su liberación depende de que expíe la afrenta. Este proceso ilumina dramáticamente la relación que une a los seres humanos con los sobrehumanos en estas sociedades. Un vínculo social de esta índole fue descrito por Bahr y sus colegas ( 197 4) en un estudio de los pima del norte de México. Una vez más, la enfermedad se atribuye a que el paciente no mostró la deferencia debida al espíritu de una especie de animal, pez o 26

r ave, o al espíritu guardián de un lugar. La sanción de enfermedad sigue a la transgresión de las rela ciones contractuales que unen esta especie con la sociedad de los pimas, un contrato social llamado la "Norma". "Cuando se cita la norma como agente causal, comprendemos que no es el objeto individual el que está causando la enfermedad, sino la clase de objetos peligrosos, en colectividad" (p. 65 ). Además, ''el concepto de norma se aproximá al concepto de un guardián de la especie . En esta capacidad, la norma queda implícitamente dotada con poderes mágicos. La norma se ofende en el momento en que se comete una acción impropia, pero la ofensa no se realiza hasta años después" (p . 73). Los grupos del sur de México que enfocaremos aquí difieren de los pimas al atribuir muchos casos de susto a los efectos aterradores de un encuentro con _otro ser humano. Además, no todas las manifestaciones de tal encuentro difieren; en contrario . Muchas víctimas de susto informan de síntomas al cabo de horas o días después de una infausta experiencia. Algunos investigadores han considerado el susto, simplemente, como un modo de explicar enfermedad_es mentales en personas carentes de la educación suficiente para comprender su verdadera significación. Pages Larray~ (196~:18, 23, ?l) lo ha iden~ifij cado con la esqu1zofren1a, y Leon (1963:211, CJ Billing et al., 1948) ofrece una identificación más generalizadora: Dejando aparte.infección, envenenamiento, parásitos, procesos nutricionales o metabólicos que pueden pro-

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ducir prnblemas compatibles con el cuadro clínico y que son capaces de producir el estado en su forma más intratable y dramática, la gran mayoría de los casos son desórdenes psiquiátricos de derivación funcional. Las circunstancias en que aparece este estado y sus manifestaciones clínicas indican la posible presencia de al menos _cinco entidades: una reacción masiva .de estres, re.acciones a estres causadas por_la adaptación de los. pacientes a problemas asociados con su primera infancia o niñez , psiconeurosis, depresión o angustia. La primera puede ser considerada como equivalente de aquellas q ue conocemos como neurosis _traumáticas. cuya etiología reflejaría el estres que afecta al niño en circunstancias en que se siente desamparado, incapaz de luchar o d e huir.

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Lo mejor ser á no hacer prematuramente tales conclusiones. Es útil empezar suponiendo que cuando se dice que alguien está enfermo, ya lo diga él o los demás, y se exprese el malestar como se exprese, su bienestar general ha disminuido . De allí se sigue que quienes se consideran enfermos son diferentes -y de alguna manera objetivamente diferenciables- de aquellos que no se consideran enfermos. Sin embargo, estas diferencias no son necesariamente de "salud", como ésta es considerada por la medicina cosmopolita . Antes bien, el surgir de una queja simplemente indica que algo está mal en la persona; el problema puede localizarse tanto en sus relaciones sociales o en sus relaciones con los espíritus como en la esfera de la enfermedad. Como lo ha dicho White (1972 : 18), "podemos .. . proceder seguramente sobre la suposición de que algo debe 28

andar mal con un paciente que c.onsulta a un médico cuando en realidad nada Je ocurre" . Suponemos que la diferencia entre quienes están sufriendo susto y quienes no lo están sufriendo puede localizarse en uno o más de tres sistemas del Yo -social, _psicológico y~rgánico-, y que el estrés que está afectando uno de tales sistemas pued~ ser parcial o totalmente transmitido a otros "de modo que varios llegan a participar en el proceso de adap- 11 tación y defensa" (Caudill, citado por Cassel et al. , 1960: 940) . De_s~e __es~a perspec~iv~, la int~rac~ión t entre procesos fis1olog1cos, ps1colog1cos y soc1ológ1cos \ produce variaciones en la salud relativa. Este mode- \ _; lo tiene la ventaja de no asignar, apriorísticamente, \;~/mayor peso a uno solo de los problemas del ?aciente, ·~ como se hace por ejt-mplo cuando se pone énfasis en un problema infeccioso y se ignora la discrepancia entre la conducta real y la expresada por el mismo sujeto, o los problemas generados por una deficiente respuesta de adaptación emocional. Suponemos, además, que cada quien tiene un nivel ideal de bienestar, u homeostasis . No estamos sugiriendo que alguien alcance jamás este ideal; antes 5 bien, representa una norma para evaluar la si- \ t tuación actual . Como lo comentan Howard y Scott t (1965), "el equilibrio, conceptualmente, es tan sólo { un estado postulado hacia el cual puede tender el or- f ganismo, pero que nunca se alcanza por completo" . i Vemos que unas fuerzas "estresantes", generadas . dentro del marco sociocultural, biológico o psicoló- \ gico, exigen un gasto de ~nergía de parte del indivi- \ duo, para mantener su bienestar. Como los tres me- J t

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dios están abiertos unos a otros, lo que exige algo a uno de los medios, exigirá energía de los tres. De ordinario, la energía del individuo basta para satisfacer la demanda ; sin embargo, a veces la demanda supera a la oferta, y el individuo bajo presión puede desarrollar síntomas como dolores de cabeza, dolores articulares, perturbación en sus relaciones sociales, crisis emocionales, etc. A las fuerzas que ponen a prueba las energías de una persona, las llamaremos estresantes (ej. Mason, 1975 :29), y la palabra "estres" se referirá a los efectos que supuestamente tienen sobre el individuo . Aquí, el estrés se asemeja al Estado III de la descripción ya clásica dada por Selye al Síndrome de Adaptación General (1956) y es equivalente a lo que Scott y Howard han llamado "tensión" (1970 :272 -273) . Varias hipótesis derivadas en parte de investigación anterior de los tres fenómenos estresantes guiaron nuestros esfuerzos: 2 1. El susto sólo a parecerá en las situaciones sociales que las víctimas consideren estresantes. 2. Los estreses sociales reflejados en el susto serán de naturaleza intracultural e intrasocial. Los estreses ocasionados por un conflicto entre culturas o por la margipalidad cultural o movilidad social de una persona ( en otras palabras, la frustración o enajenación que a menudo resulta de unas relaciones con miembros de distinta ca 2

Para excelentes críticas de la investigación del estres social, vease Dehrenwend y Dohrenwend, 1974: Levine y Scoth, 1970; Levi. ,.

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pa social de aquella en que la persona se ha socializado) serán simbolizados por problemas dife rentes del susto. 3. El s~sto aparecerá como consecuencia de un episodio en que un~ persona es incapaz de cumplir con las exp:ctattvas de su propia sociedad para el papel social en que se ha socializado.

Corolario A : Como estas sociedades socializan de manera diferente a hombres y mujeres (véase O'Nell, 1969; Rubel, 1964), y como lo que la sociedad espera de los niños y de las niñas difiere de lo que se espera de hombres y mujeres maduros, también se espera que niñas y mujeres sean afectadas por el susto a consecuencia de experiencias diferentes de aquellas que ponen en peligro la salud de n iños y hon1bres de la misma sociedad. Por ejempio, las niñas al ser socializadas se les enseña a ser sumisas, dependientes y orientadas hacia el hogar, m ientras que los niños son preparados para mostrar agresividad, independencia y se les orienta hacia papeles ocupacionales y de responsabilidad pública. No esperaríamos que en estas sociedades muchas niñas o mujeres manifestaran el susto a consecuencia de su incapacidad para cumplir con responsabilidades del sexo masculino . Y tampoco esperaríamo& que un joven sufriese malos efectos de su incapacidad al desempeñar satis~actoriamente las tareas que por lo general se asignan a las mujeres. 31

Corolario B: Como estas tres sociedades atribuyen mayor importancia a la satisfactoria realización de algunas tareas que a la de otras, cuanto más importancia atribuyen los socializadores a una tarea particular, mayor será la probabilidad de que ocurra el susto, en relación con no desempeñarla satisfactoriamente. De allí se sigue que, aunque mujeres y hombres se arriesgan a la enfermedad a consecuencia_de no cumplir adecuadamente tareas específicas de su sexo y su edad, no todas esas tareas son igualmente peligrosas. 4. Aunque en estas sociedades todas las personas creen en el con~epto de que esencias vitales abandonan el cuerpo y que un malestar acompaña a tal suceso, no todos en realidad caerán víctimas de este tipo de problema. La hipótesis es que las personalidades individuales actúan como variables de contingencia . Es decir, si dos miembros de una sociedad, de idéntica edad y sexo, no responden adecuadamente a lo que la sociedad espera de su papel, una podrá responder a su autopercibida inadecuación quedando asustada, mientras que la otra podrá adaptarse mediante una expresión de ira generalizada 0 por desplazamiento de hostilidad . Además, entre quienes sí quedan asustados, la gravedad, c_ronicidad y frecuencia de los episodios variará s~stemáticamente con respecto a sus variables sociales Yde personalidad. 32

Uzzell (1974) examinó_ minuciosamente algunas de las primeras obras sobre el susto y llegó a una explicación distinta de ésta. Sugiere que la víctima de susto adopta un papel de "enferma" básicamente para imponer su propia definición a las situaciones, controlando así las interacciones. "Esto implica una insatisfacción con las definiciones existentes pero no necesariamente implica un 'estrés de rol' o inadecuación percibida para satisfacer las demandas de un rol" (p . 374). En cambio, concluye Uzzell, "los asustados 'piden tiempo' , y durante un tiempo se liberan de algunas de las tareas más onerosas que se ven obligados a desempeñar" . Después de presentar los descubrimientos de este estudio, volveremos al persuasivo argumento de Uzzell . Puesto que no quisimos hacer juicios a priori sobre la naturaleza del susto ( aunque inicialmente no esperábamos que estuviese asociado a dificultades orgánicas o psiquiátricas), tuvimos que inventar modos de medir las dimensiones del rol social, la en fermedad orgánica y deterioro psiquiátrico, cada uno independientemente de los demás (ej. Mason, 1975:24). Para hacerlo, creamos tres medidas originales, una de ellas para evaluar el nivel del estres del rol social, y las otras para medir la severidad y la gravedad del mal. Además, adaptamos a nuestras necesidades la ya estandarizada. Prueba de 22 puntos para Daño Psiquiátrico. ("22 Item Screesin~ Score for Psychiatric Impairment"}. Los procedimientos para el desarrollo de cada uno de estos tests Ysu evaluación, antes de adaptarlos, se analizan extensamente en capítulos posteriores.

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Aunque las víctimas del susto se remiten, en el tiempo, a uno o varios acont~cimientos traumáticos para explicar su estado, cons1dera~os probable que el susto refleja los efectos acumulativos de un debilitamiento a plazo b astante largo, resultante de problemas sociales que las víctimas no habían logrado resolver (por ejemplo, problemas en sus relaciones con su cónyuge o con provisiones para la fa milia), que también exigían energía de la dimensión emocional y la biológica. La suposición que se deriva del sistema de modelo abierto es que una respuesta requerida por una .de tales dimensiones puede poner a prueba los recursos de una de las otras (Cassel et al. , 1960; Howard y Scott, 1965; Mechanic, 1962:4 -5; Selye, 1975: 39,41). Aunq ue habríamos podido llevar adelante esta investigación en una sola comunidad, las conclusiones se habrían limitado a ese único medio cultural, requiriendo su repetición en otros grupos. Las etnografías que hemos citado demuestran la presencia del susto en diferentes marcos culturales latinos, ofreciendo la oportunidad de edificar sobre estudios anteriores y de determinar si los_atributos sociales de una persona covarían con su susceptibilidad al susto, sea cual fuere su marco cultural. ¿Hasta qué punto las circunstancias que conducen a quedar asustados se sobreponen a las d iferencias culturales? Esta pregunta guió nuestra investigación. Los esfuerzos por encontrarle respuesta han sido relativamente insólitos en antropología, en gr an medida por la tradición de que los antropólogos trabajaban en una sola comunidad, en lugar de comparar varias. Si, en reali34

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dad, el padecer susto covaria regularmente con las cracterísticas de las víctimas en diferentes marcos culturales y sociales, parecería ser una respuesta compartida a similares estresantes sociales dentro de una gama particular de marcos socioculturales. En suma , este es un esfuerzo por descubrir el significado de un padecimiento "exótico" mostrando cómo quienes se quejan de susto difieren de quienes no se quejan. En los capitulas siguientes especifica mos los procedimie ntos que empleamos y sus resu lta • dos.

11. LAS MUESTRAS LA SIMILITUD de las descripciones previas etnográficas del fenómeno de susto, en regiones sumamente diversas en culturas y lenguajes, hizo que nos pareciera razonable pensar que una explicación causal trascendía las culturas. Sin embargo, poner a prueba nuestra hipótesis sólo en una sociedad nos dejaríá con la preocupación de que los resultados tal vez no pudiesen aplicarse a otras sociedades, ni aun dentro del mismo grupo cultural e idiomático. Por consiguiente, en lugar de ponerlas a prueba en un sólo grupo, trabajamos en varios, con distintas historias, lenguajes y culturas. Este procedimiento nos ofreció la posibilidad de que los _resultados aportaran cierto entendimiento de la conducta humana ' que trascendiera el grupo social o la cultura (véase Eggan, 1954:748) . A mayor abundamiento, consi- : deramos que "una hipótesis digna de ponerse a ~,, . ->s prueba una vez en una situación de campo, merece { · su repetición en ese medio y en otros" (LeVine, ) 1970:193). Era fundamental asegurarse de que instituciones como la forma de gobierno y las expectativas de rol, específicas de cada sexo, fuesen similares en las diversas sociedades porque, si no lo fueran, no podríamos estar seguros de estar observando una relación entre las mismas fuerzas sociales y la suscepti-

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bilidad al susto. Asimismo, ya sabiamos por nuestra propia experiencia y por observaciones de otros, que un agente, como un cura católico o un maestro de escuela pueden tener una marcada influencia sobre las ideas de los lugareños acerca de fuerzas sobrenaturales, o los que creen que son los modos '~apropiados" de interpretar la _enfermedad. Por consiguiente, seleccionamos sociedades que comparten la misma experiencia con respecto a sus agentes de cambio. La consideración crítica fue que las comunidades fuesen comparables, no si tales personas se hallaban ausentes o presentes. ~ Las características de las tres comunidades que , mayor interés tuvimos en controlar fueron demografía, ingresos, expectativa, rol de cada sexo, \ formas de gobierno y la influencia de agentes de 1...,,r: cambio importantes, llegados del exterior, _como curas católicos, maestros de escuela o médicos. Ade- \ más, las variables con que tratamos de diferencia~ \ estas comunidades fueron su lengua materna y S1l_J herencia cultural. Una de las comunidades es de herencia zapoteca del Valle, y todos los residentes hablan la variante del Valle de la lengua zapoteca. Otra _es la herencia chinanteca, en que se habla el dialecto dzah-hmi. La tercera población (también del Valle) es de cultura ladina o mestiza, y su población habla exclusivamente el español. Este último grupo es mestizo (o no indio) al menos desde hace dos siglos. Las comunidades son claramente distintas una de otra, tanto en lo geográfico como en lo histórico. A este respecto, ha aconsejado J. W. Whiting: 38

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Una sencilla precaución consiste en no emplear dos ca- / sos que se sabe que se han derivado de un origen _ ¡ ,. en e1 pasado reciente. . co mun Es decir, en tan breve tiempo q~e sus culturas n~ han tenido oportunidad de ~ cambiar. Una regla mas cautelosa exigiría no ele ·r más que un caso de una zona lingüística en que las r guas sean mutuamente inteligibles (1 954:528]. '

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No existe gran riesgo de que su separación sea contaminada por el "Problema de Galton" como trataremos de mostrarlo. Ni la información etnográfica ni la etnohistórica indica un importante contacto directo entre ninguno de los grupos del Valle y los chinantecas que hablan dzah-hmi. Además, existe poco contacto directo entre las dos comunidades del Valle, pese a su proximidad geográfica. No cabe duda de que la lengua materna - español - de los mestizos se derivó de fuentes totalmente distintas de las de los dos lenguajes indígenas. Estos últimos también se derivaron de distintas familias lingüísticas: la lengua zapoteca forma parte del grupo oaxaqueño y, según lo que concluyó Swadesh a partir de su& ~~~ l~xicq<;s~~~!kªs.J... l? lengua chinanteca se encuentra fuera de tal grupo, separada de él por no menos de cinco mil años. Más aún: el testimonio de Swadesh (1967 :96) indica que el chinanteca es tan diferente de los lenguajes de la red general macro-maya, que él recomienda colocarlos completamente fuera de esa afiliación mesoamericana. Aunque los grupos dzah-hmi de chinantecas, Y los pueblos que hablan zapoteca de la Sierra ~an tenido desde hace mucho tiempo contactos sociales Y g9

,- ---económicos, el zapoteca del Valle es un lenguaje distinto del zapoteca de la Sierra. Es posible que haya habido un considerable contacto personal entre estos chinantecas de las mesetas y los zapotecas del Valle, pero nada parece indicar que la relación fuese-del tipo de aquellas en que la cultura de los unos ha afectado profundamente la de los otros. En apoyo de esa impresión, Swadesh concluye que: ".. . el chinanteca pareció estar muy separado del zapoteca mientras se le comparó con el dialecto del istmo, pero resultó mucho menos remoto del de [la Sierra] de Ixtlán" (p. 87). Lo apartado de las raíces de que estos grupos obtuvieron su herencia cultural queda atestiguado en la obra de Driver (1974), quien concluyó que cuando unas poblaciones que viven cerca unas de otras hablan diferentes lenguajes, puede predecirse que también tendrán culturas distintas. Este descubrimiento recibe apoyo de datos genéticos, los cuales atestiguan los insignificantes niveles de matrimonios mixtos que ocurren entre estos chinantecas de la Sierra y sus vecinos zapotecas (Zavala et al., 1980). Nuestro deseo fue efectuar un experimento cuÍsi-) natural, hasta donde fuera posible, variando al~:l J nas características ( como lenguaje y cultura) y tra- ( tando de mantener constantes otras (por ejemplo, expectativas del rol de los sexos y forma de ' gobierno). Los tres grupos eran de naturaleza cam· ' pesina, vivían de una agricultura de subsistencia -· complementada por la producción en pequeña escala de subsistencias y/o de artículos manufacturados para los mercados locales. En el mejor sentido de la 40

frase, representaban sociedades parciales (Redfield 1956). En todas estas localidades, el principal culti~ vo era el del maíz, casi exclusivamente para consumo doméstico, y complementado por otras cosechas básicamente con el mismo fin. ' Dos de estas comunidades - la mestiza y la zapoteca- se ubicaron en el ala de Tlacolula del Valle de Oaxaca. Debido a su elevación, moderadamente alta, aproximadamente 1600 metros, por encima del nivel del mar, y la protección que ofrecían las cordilleras adyacentes, el clima del Valle suele ser frío y seco. Las lluvias no son copiosas, . con un promedio anual de aproximadamente 66 centímetros, registrándose las mayores precipitaciones en septiembre. Los suelos varían aun dentro de una misma comunidad. Con excepción de raras partes de tierras del fondo, a lo largo de los ríos, el suelo de esta área no es de primera calidad, sino que varía entre tierras de segunda o tercera clase, y tierra que sólo sirven para recoger leña y llevar cabras y ovejas a pastar. Estas tierras de segunda o tercera clase se cultivan con ayuda de simples arados de madera, tirados por toros no castrados. En contraste, el grupo chinanteca vive en tierras que se extienden desde la cadena más alta de la Sierra Madre del Sur -- la Sierra de Juárez-, descendiendo hasta aproximadamente 600 metros por encima del nivel del m ar; la cabecera se encuentra a 1800 metros sobre el nivel del mar. Estas tierras van desde clima alpino en las partes superiores, cuya cubierta natural es el bosque de pinos, hasta la selva de lluvia, que representa la extensión más septentrional 41

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de la gran selva tropical centroamerican A . a. unque muchas de estas tierras chinantecas esta' b' . . n cu 1ertas de pinos y cantos , son demasiado frías para . ser productivas , otr~s son sumamente fértiles y con mucha lluvia. Las tierras altas dependen de las prec1p1ta· · ciones de temporada y se cultivan con ayuda de arados de madera tirados por toros; por contraste , las . . tierras baJas tropicales están húmedas durante todo el año, se cultivan con coa y, aunque muy fértiles sólo producen una cosecha de maíz al año, porque el constante manto de nubes impide que llegue suficiente luz del sol. Las tres poblaciones tienen entre 800 y 1 800 habitantes: el grupo mestizo es el más pequeño, el chinanteca el más numeroso , y el zapoteca es intermedio. Aunque numéricamente hay considerable disparidad entre la comunidad más numerosa , de 1800 residentes , y la menor, con 800 , la densidad de población por kilómetro es virtualmente la misma. El municipio chinanteca tenía una densidad de 28.22 personas por kilómetro cuadrado , en comparación con 30 . O por kilómetro cuadrado en los otros dos grupos (/X Censo General de Población, 1970, Datos por Municipios, cuadro I) . Las tres poblaciones son gobernadas por un sistema político en que los miembros varones son obligados a desempeñar puestos administrativos sin ningún salario. Rep resentan variaciones sobre un tem_a de la tradicional jerarquía religioso-civil mesoamericana. Cada cual ha respondido de maneras un tanto distintas a la emigración de los varones adultos Y a las directivás que emanan de los gobiernos estatal Y 43

federal. Un hombre sufre poderosa presión social para entregar su tiempo, sus energías y su dinero al bienestar público, prestando servicios en la estructura gubernamental del lugar. Los puestos que un hombre ocupa exigen cada vez más de su tiempo y su dinero con el paso de los años. Cuanto más alto y de más responsabilidad sea su cargo , mayor será el gasto personal de dinero y bienes . Por ejemplo, alguien que patrocina Ja fiesta en honor de un santo patrón de un pueblo mestizo gasta una cantidad verdaderamente enorme de dinero y bienes, mientras que entre los chinantecas, quien ocupa el cargo de presidente municipal - el más alto de los pue~tos seculares- es obligado a pagar personalmente los costos de sus muchos viajes oficiales a la capital del Estado, junto con los costos en que incurren los funcionarios que le acompañan. Estos deberes, en lo alto de la estructura piramidal, son onerosos, por lo que no es de sorprender que varios elegidos para esta posición -y sus esposas - se muestren renuentes a aceptar el cargo. No obstante, las presiones sociales en pro de la aceptación son notablemente poderosas, y el no cumplir se considera socialmente indeseable. El único modo de evitar el oprobio que cae en quienes no aceptan un cargo es abandonar definitivamente la comunidad. Por la época en que se efectuó este estudio, esta alternativa sólo estaba abierta a los mestizos. Al respecto , Corbett comentó que: •: .,la probabilidad de una migración reduce la motivaCion entre los jóvenes para servir en el cargo munici-

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pal. ~~rec: ~stéril invertir tiempo y dinero en la participacion c1v1ca cuando a largo plazo no será productiva. [1974:40]. En ninguna de las tres comunidades hay fuertes diferencias ideológicas _entre lo~ grupos que las integran. Pese a que los ladinos estan actualmente dividido·s en tres barrios y los chinantecas tuvieron antes cuatro de tales divisiones, no hay pruebas de que éstas ejerzan, hoy día , una influencia poderosa sobre la auto-identificación de los residentes, o sobre sus relaciones con los residentes de otros barrios. Otras indicaciones de status sirven para establecer diferencias entre los residentes de los pueblos chinantecas y ladino . Entre los chinantecas, los individuos conocidos como caract erizados influyen en las decisiones de importancia para la comunidad . Los caracterizados son varones adultos que saben leer y dominan la lengua nacional , y a quienes se atribuye la capacidad de saber resolver los problemas difíciles, especialmente los que se refieren a las rela ciones entre la comuniddad y fuerzas externas a ella (por ejemplo , los gobiernos fed eral o estatal, las compañías madereras o comunidades vecinas) . Aunque muchos de los caracterizados han pasado por la estructura jerárquica civil -religiosa, alcanzando el respetado status de anciános , algunos de ellos no lo han hecho . Su papel es el de asesores del presidente municipal (véase Dennis , 1973) y sus funcion~rios , en forma muy parecida a como el grupo de a_nc1a~os sirve en capacidad d e asesores de los func1onanos municipales . Aunque algunos de quienes son cono45

cidos como caracterizados se encuentran entre los hombres más ricos de la comunidad, no hay una correlación entre el status y su ri9ueza relativa. Tampoco puede decirse que este grupo de influyentes en alguna forma se auto-perpetúe, transmitiendo su status a sus hijos o sobrinos. Entre los ladinos, la propiedad de vacas lecheras y la fabricación de queso para el mercado de la ciudad resulta lo bastante lucrativa para contribuir a la formación de un segmento de la población que se encuentra en posición considerablemente mejor a los demás, y que es socialmente influyente. Estas diferencias de riqueza se reflejan en una docena de camionetas pickup, de propiedad local, así como un auto de pasajeros. Desde la introducción de la electricidad, en 1969, han aparecido televisores, refrigeradores y unas cuantas bombas eléctricas pa· ra sacar agua para casas particulares. Estas innovaciones son tan recientes que han empezado con la actual generación de residentes de mediana edad; se derivan del mayor acceso a la ciudad, con la llegada de la carretera panamericana, durante los cuaren· ta . Los influyentes del pueblo se caracterizan por una educación escolar que va de dos a cinco años, con un promedio de tres y medio; sin embargo, su educación difiere poco de la de otros hombres de men~r influencia . El status recién adquirido parece relacionado más de cerca con la capacidad de explotar los pocos recursos disponibles, y aprovecharlos para su ventaja comerciando con la ciudad. Además, entre estos influyentes ladinos parece haberse desarrollado una conciencia de intereses afi46

nes, y una c~eciente distancia social entre ellos y quienes han s~do ~e.nos emprendedores. Aunque las normas para 1dent1f1car a los "líderes'' entre los ladinos se asemejan a las normas utilizadas para identificar a los caracterizados entre los chinantecas, entre los primeros parece haberse desarrollado un sentido de afinidad de intereses y de separación de los demás, mayor que entre los caracterizados. Los influyentes ladinos parecen actuar en forma más coherente, unidos entre sí por nexos de compadrazgo y otros. No obstante, las estructuras, que gobiernan ambos pueblos fomentan ,y hasta exigen la participación universal de los varones en el servicio público; las mayores responsabilidades son asignadas actualmente a los que mejor dominan el castellano. Las extensas tierras cultivadas por los chinantecas y la logística dictada por los cultivos de temporada en distintos medios ecológicos han producido la presencia de varias concentraciones de población, la mayor de las cuales, por mucho, es la cabecera, con una población establecida aproximadamente de 600 habitantes . Números menores de personas residen en pueblos construidos a lo largo del camino de la Sierra, que fue transitable a partir de 1956. Unos cuantos viven todo el año en algunas de estas rancherías, pero la mayoría divide el año entre sus ranchos y sus hogares en la cabecera. En las tres comunidades de nuestra muestra, tener acceso a tierras cultivables es la característica mínima de una vida económicamente razonable para una familia . En cada comunidad las pequeñas propiedades privadas son transmitidas por herencia

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de padres a hijos, y raramente a hijas. Aunque teóri• camente todos los hijos tienen razón para esperar una parte en las propiedades privadas heredables, en realidad las más de las veces éstas pasan aJ hijo más joven con la esperanza de que asuma responsabilidad hacia sus padres, al envejecer éstos y no poder cuidar ya de sí mismos. Por razones similares, la casa paterna habitualmente se asigna al hijo menor como forma de seguro social para los padres que esperan permanecer bajo su techo protector. Aunque éste parezca el mejor seguro para unos padres ya achacosos, no es una estrategia que fomente la confianza, y muchas familias sufren graves traumas, que persisten durante muchos años, cuando los padres tratan de tomar decisiones tácticas con respecto a la distribución de los bienes y residencias privadas para asegurar su vejez. De hecho, entre los zapotecas se conocen casos de viudas que conservan derechos sobre las tierras que ocupan, para garantizarse un continuo mantenimiento de sus hijos, los cuales siguen aguardando. La importancia de las tierras y casas privadas hereda bles es tal que, aparte de su influencia sobre las relaciones entre padres e hijos, a menudo ha ejercido un efecto divisorio entre hermanos. Entre los chi· nantecas, la competencia entre hermanos es exacerbada, a menudo por una desigual distribución de las propiedades privadas del padre. Además, allí Y entre los ladinos, los bienes raíces privados son complementados por otras propiedades, cuyos títulos están en la comunidad. Estas tierras ocupadas públicamente, son de natu· 48

raleza comunal entre los chinantecas, y sus títulos comunitarios datan de principios de la época colonial, o incluso de antes . Estas tierras comunales, con sus bosques y el producto de ciertos huertos de árb_o les frutales , son con~roladas por una entidad política y social llamada Bienes Comunales . Bienes Comunales es una asociación compuesta por varones nacidos en el lugar , a cuyos antepasados se atribuye haber arrancado a la selva virgen sus actuales huertos . La asociación elige a sus propios funcionarios, y por medio del voto aprueba la legislación que gobierna estas propiedades, y determina cómo deberán utili zarse los p roductos de su explotación. Por ejemplo, la madera de las tierras altas es aprovechada por compañías madereras y fabricantes de pulpa de ma dera , que contratan con Bienes Comunales el número de pies de tabla que se permitirá cortar durante un periodo contratado , cuá nto pagarán las compañías por pieza medida , dónde podrán las compañías construir caminos de acceso, así como la escala de salarios pagados a los comuneros que derriban y preparan los árboles antes del transporte . Cualquier asunto que afec te el cultivo de los suelos comunales, o los derechos a su uso, debe ser decidida por los miembros de Bienes Comunales, no por el municipio . Sin embargo , hay no pocos miembros de Bienes Comunales que también lo son del municipio, aunque haya unos cuantos individuos que sólo trabajan tierras privadas y no tienen derechos sobre los bienes comunales . Otro indicador de la interrelación que se da entre estas entidades autónomas es el hecho de que los propios hombres 49

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de otros municipios que se casan con familias de Bienes Comunales obtienen acceso a las tierras labrantías desempeñando cargos en la jerarquía de los servicios públicos. Por contraste, entre los ladinos las tierras públicas no son un reflejo del hecho de que han sido trabajadas desde "tiempos inmemoriales" por esta comunidad. Antes bien, representan un presente hecho en 1937 por la agencia de la reforma agraria, basado en la necesidad de tierras de estos campesinos, antes carentes de ellas. Estas tierras fueron expropiadas de una gran hacienda para la que habían trabajado y fueron confiadas a la comunidad de la que eran miembros. Estos ejidos se trabajan en pequeñas parcelas por campesinos que son miembros de una organización ejidal, que legisla sobre su uso. Aunque todos los miembros del ejido también son miembros de la comunidad, no todos los miembros de la comunidad pertenecen al ejido o tienen derecho sobre sus tierras . Pese al hecho de que ladinos y chinantecas pueden tener derecho al uso de tierras, cuyo título descansa en una entidad puolica, las tierras comunales de los chinantecas son mucho más extensas que los ejidos de los ladinos. El cultivo de la tierra y, en particular las agotadoras tareas necesarias para transformarla de una selva a un___bien cultivable, constituyen básicamente una funcion . . de varones . En las tres comunidades ' el cultivo es imposible sin bestias de tiro . Los mejores animales son toros no castrados, que resultan sumamente costosos. Por consiguiente, un hombre que no posea toros debe alquilarlos a un vecino, o ceder una 50

parte de su cosecha., al propietario a quien los alquila . Una_ excepcion a esto _ se encuentra entre aquellos chi~anteca~.que practican la agricultura en las tierras baJas tropicales, donde el machete y la coa son las únicas herramientas necesarias. Sin embargo, en todos estos grupos, las distancias frecuentemente grandes entre los campos y el hogar hacen deseables l~s bes~ias de tiro como caballos, burros y mulas . Estos literalmente quitan la carga de los hombros del hombre y son posesiones muy preciadas. No es insólito que las mujeres, especialmente d~ las familias más pobres, trabajen en los campos. Sin embargo, las tareas de las mujeres son más ligeras que las de los hombres. Del mismo modo, los hombres solteros trabajan con sus padres y bajo su supervisión; las tareas más difíciles recaen sobre los más maduros. El trabajo más pesado es realizado por trabajadores contratados por días, aquellos cuya falta de tierra , enfermedades u otros infortunios obligan a trabajar para otros. El joven llega a la madurez social por la época de su matrimonio, cualquiera que sea la edad cronológica. Al casarse, se ve obligado a desempeñar trabajo comunitario -tequio- como abrir caminos, construir carreteras o hacer otras labores de construcción como lo ordenan las autoridades locales._El matrimonio también inicia su carrera en el servicio público, donde ocupará un cargo hasta bien entrados sus años más vitales. La muchacha no llega a la madurez social haSt ª que ha tenido hijos dentro de una unión estable. En 51

los grupos indígenas, la relativa inmadurez de una mujer continuará en su matrimonio, si residen en el hogar de su suegra, hasta que una de sus propias hi• jas le ofrezca una nieta, producto de una unión es· table. Uniformemente, tener hijos es algo evaJuado y fo. mentado como cosa positiva; representa uno de los fundamentos de una buena unión. Una unión que no ha tenido hijos es considerada probJemática y esencialmente frágil. Los hijos validan la unión de sus padres, aumentan la fuerza Jaboral productiva de la familia y prometen seguridad socia] a sus padres en sus últimos .años. En una unión sin hijos, es a la mujer a quien se censura. Una madre también debe dar el pecho a cada uno de sus hijos, y el no hacerlo haría caer eJ oprobio sobre ella . En estos grupos hay una clara diferenciación de los roles entre los sexos. Desde la infancia, niños y ni· ñas son socializados de distintas maneras y, entre los chinantecas, las comadronas cobran el doble a una familia por el parto de un niño: un varón ganará el doble que una hembra, dicen. Tal es una expectativa realista ya que los hombres ganan considerable· mente más que sus hermanas durante toda su vida. Logran obtener mejores salarios corno peones agrícolas y tienen más oportunidades de ir a buscar empleos más lucrativos en las ciudades de México o de los Estados Unidos. Estas diferentes expectativas para varones y h~~bras s~ reflejan en el grado en que se alienta a ninos Y niñas a seguir estudiando en la escuela. 52

Cuando nuestra actual generación de sujetos de meescolar ' existían menores diana edad . estaba en. edad . oportunidades de as1st1r a la es.cuela primaria, ya no digamos a los grados secundarios. En el mejor de los casos, estos pueblos ofrecían enseñanza escolar hasta cuarto añ~, y era verdaderamente raro que un alumno deJara el hogar_para buscar una educación secundaria en una escuela urbana. Todavía en 1970, en el poblado ladino, el mejor atendido por transporte público, los costos de asistir a la escuela secundaria en la cercana capital eran tan grandes que sólo tres adultos habían pasado de la primaria, hombres los tres (Corbett: 40) . Se disuade a las niñas chinantecas de pasar al nivel de secundaria ya que "no necesitarán" esa enseñanza para ser madres y amas de casa. "No vas a trabajar como funcionario del gobierno", se les dice. Esta diferencia en la educación escolar se refleja en los distintos niveles de alfabetización y, dentro de los grupos indios, en el dominio de la lengua nacional. De este modo, pocas niñas zapotecas asistían siquiera a clases antes de 1960. Sin embargo, en 1965, la población local escolar representaba más fielmente las proporciones, por sexos, de los niños en edad escolar. No obstante, de diez jóvenes que asistían a la escuela secundaria en la ciudad, sólo dos eran niñas. Sin embargo, aún hoy, estas mujeres zapotecas, como los hombres, se enorgullecen grandemente de saber leer. Entre los chinantecas, los criterios para mostrar respeto a hombres y mujeres reflejan más cla_ramente las diferencias en las expectativas educacionales. 53

Poco respeto se mostrará a un hombre si no domina bien el español, y aún menos si es analfabeto, mientras que una mujer puede imponer respeto aunque no sepa leer o no domine la lengua española . Entre los mestizos: En el censo escolar tomado en 1970-71. .. sólo el tres por ciento_ de los adultos reconocieron ser analfabetos . . . Estas cifras sin duda están deflacionadas debido a la vergüenza que causa reconocer que se es analfabeto ante los maestros de escuela (que fueron los censores). El a n alfabetismo sufre una severa sanción negativ_a . algunos anotados como alfabetizados en el censo reconocieron, en privado, que no sabían leer ni escribir, pero habían respondido afirmativamente para ahorrarse la vergüenza [Krejci, 1974:32] .

De manera similar, en el censo de alumnos zapotecas levantado en 1965 se anotaron 170 adultos analfabetos, 150 de los c uales eran mujeres. O'Nell supone que en estas cifras se subestimó marcadamente el problema de la alfabetización, aunque no necesariamente la desproporción entre los sexos. Nuevamente, durante los cincuenta, cuando nuestra muestra estaba asistiendo a la escuela, estos pueblos ofrecían poca oportunidad de pasar del cuarto grado, y los muchachos eran mucho más animados que sus hermanas a continuar en la escuela. Dur ante aquellos años, nuestra muestra asistía a los grados de primaria, y los maestros residían en cada una de las tres localidades. Estos maestros desempenaron un papel activo introduciendo el cambio 54

social y cultural, y se consideraron como mandados por el_ gobierno naci~nal p~ra recomendar y aplicar enérgicamente cambios sociales, culturales y económicos. De muchas maneras importantes, estos maestros residentes han ejercido una poderosa influencia en cada una de las comunidades de nuestra muestra. Aunque las tres poblaciones son católicas, por fe y tradición, ninguna de ellas cuenta con un cura católico residente. Las celebraciones religiosas y los actos sacramentales han de aguardar a la visita periódica del cura, a menos que las familias vayan a las iglesias de otras comunidades. Salvo entre los zapotecas, ninguna otra religión logró arraigar hasta finales de los cuarenta. Por entonces, sólo cerca del 5% de los zapotecas se identificaba con grupos evangélicos. Luego, algunos residentes, expresando ruidosamente su oposición a dedicar sus bienes tan trabajosamente ganados a la celebración de las fiestas religiosas tradicionales - especialmente, el patrocinio de las mayordomías (celebración de los santos) - encontraron oídos bien dispuestos entre misioneros evangélicos, que eran visitantes periódicos. Hoy, la mayoría de los zapotecas que no son católicos practicantes, se identifican como Adventistas del Septimo Día. En los primeros años de este movimiento, el pertenecer a un culto evangélico separaba a sus fieles de otros residentes, ya que aquéllos no participaban en las importantes funciones comunitarias en que se celebra a los santos. Esto ya no representa un problema porque, en 1950, las autoridades locales, apoyadas por una considerable proporción de los ciudadanos, simplemen55

· domías y otros serv1c1os te decretaron que las bm .ª Y~: rios . Aunque el servicio . · ya no eran o 1iga · · l re 1g1osos . en 1950 el serv1c10 . . 1 · , vo1untar10 ' . secu-· religioso se vo v1.od d . .ó siendo una obligación, y lar a la com un1 a s1g~11 esta distinción ha continuado. . . 1•pal eJ·erce un control en toda El gobierno mun1c . , local ' y obtiene su poder del forma con su po l1c1a • dadanos . Aún de mayor alcance e consenso d e 1os c1u . . fl uenc1·a son los medios informales de .gobierno , 1n tanto humanos como sobrenaturales. Ex1st_e n normas sociales, cuando alguien ha tran sgr edido una de estas normas y se ve afectado por una enfermeda~ 0 por otro problema grav~, la dificultad suele a tribuirse a la transgresión. Esta es otra fo rm a de gobierno. Ante todo , el buen ciudadano - h ombre o mujer - es el que vive tranquilamente y en paz con sus vecinos. Tener malas relaciones con n uestros prójimos, mostrar rencor, ser muy d iscutidor o claramente egoísta , condicioso y poco cooperativo causará no sólo una verbalización de la t r ansgresión, sino también sanciones ejercidas p or seres sobrenaturales. A los niveles individual y comunit ario , se hace todo esfuerzo por evitar los desacuerdos , y lo que e~ peor, t~d_a confrontación a bierta por d iferen cias de op1n1ón. Se busca el con senso a toda costa, pero si no se alcanza tal nivel d e acuerdo las diferencias se minimizan, y la retórica d e ~er "un p ueblo unido" se vuelve predomin ante . Encontramos ~na buena ilustración en un comen t a rio , en los archi:~s .1:1unicipales del p u eblo m estizo. Aunque la adquisicion de un sistema de cañerías que asegurase 56

el agua potable era de gran prioridad para la comunidad, el plan recomendado por los ingenieros del gobierno perman_e ci~ sin aprobación, ni puesta en vigor, durante seis anos porque habría dado a residentes de dos de los barrios, más fácil acceso a los hidrantes, que a los residentes del tercero. Por fin se llegó a un plan sustituto, que estableció un acceso más igualitario a los hidrantes, para toda la comunidad. En los archivos se observa lo siguiente: "No tomar en cuenta ese problema potencial (la desigualdad de acceso) bien podría generar divisiones entre nosotros, causando muchas dificultades. Lo que deseamos más ardientemente es trabajar, de manera unificada". Con respecto a un médico, de tiempo completo, entre los chinantecas, cuestión que sabemos que causó controversias, resulta ilustrativo el siguiente fragmento de una entrevista.

Así pues, después de 1958, el gobierno en1pezó, poco a poco, a prestar cierta atención a las necesidades de la comunidad, de modo que en 1972 empezó a mandarnos un médico. La cuestión de curar empezó a pasar por ciertos cambios; antes de esa época, la curación había estado en nuestras propias manos. Fue la nueva carretera la que estableció la diferencia . - Estaban ustedes en favor de traer un médico a la comunidad? - ·Oh, sí! Todos estuvimos de acuerdo . . - ~odas estuvieron de acuerdo? En otras comun1d~des, los ancianos se han opuesto a la llegada de un medico. · · se ha pre- No, no . Aquí, gracias a Dios, siempre

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sentado un frente unido. Todos_unidos. Todos juntos, un consenso, aquí siempre ha sido así. Similares comentarios acerca de pFoblemas potencialmente divisorios y los modos de resolverlos evitando todo f raccionalismo se encuentran por todas nuestras notas de campo .

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111 .

DESCRIPCIÓN DE SUSTO

CoMO ya se indicó e n capítulos anteriores, las normas sociales se imponen por medio de sanciones indirectas al m enos tan importantes , si no más, corno el poder policiaco del municipio y el estado . La más evidente de éstas es la enfermedad, que es considerada como sanción social. La enfermedad se atribuye tanto a la iniciativa de fuerzas sobrenaturales como a la manipulación de fuerzas por seres humanos malignos que, según se piensa, son brujos . Una persona en quien se manifiestan sín tomas busca alivio pero, al mismo tiempo, p iensa en las posibles razones de que haya caído enferma en esa época en particular. Se comprende que las personas varían considerablemente en su relativa susceptibilidad a la enfermedad: algunos son fuertes y, por ello, resistentes; otros son débiles y susceptibles . Los muy jóvenes y los muy viejos son esenciahnente débiles: en los primeros no se ha desarrollado aún su resistencia, y los últimos están en proceso de perderla . Además, a las mujeres se las considera más débiles y susceptibles que los hombres a la enfermedad. Dentro de cada uno de estos grupos se reconoce que algunos individuos son, relativamente, más fuertes que otros. Se su pone así que, cuando dos personas ~el mismo sexo y edad aproximada se exponen a las mismas circunstancias desfavorables, una puede sucum59

bir y la otro no. Estas reacciones diferentes suelen ser regularmente observadas y notadas por la gente. Las diferencias se explican por el hecho d~ que el que su.cumbió simplemente era m~n~~ ' resistente ~u~ los demás: "Su sangre es más debd . Los espec1ahstas tradicionales - diagnosticadores y adivinospueden predecir quién e_s débil y más susceptible y quién es fuerte y más resistente por la forma en que la sangre de una persona corre por su cuerpo; esta determinación se hace tomando el pulso o "leyendo la sangre", "oyendo la sangre", "consultando la sangre" . Además, leer la sangre tomando el pulso en la muñeca permite al curandero determinar la relativa gravedad del estado de un paciente. En casos en que un paciente no es muy joven ni de edad avanzada, y ha gozado de una salud relativamente buena, los síntomas causan considerable preocupación . Si el paciente no responde al tratamiento impuesto por el diagnóstico, se intensifica la preocupación . Entonces existe la posibilidad de que esté padeciendo las consecuencias de un desdén inadvertido o una afrenta a un ser sobrenatural o, lo que tiene la misma. gravedad, que sea víctima de lamalevolenc_ia de alguien. El miedo a provocar el rencor de alguien es un factor que contribuye poderosamente al esfuerzo de vivir en paz - en tranquilidad - con la familia y los vecinos. Tales conceptos forman parte de un vasto marco explicativo por el cual se comprenden los casos de enfermedad: Según esta opinión, la enfermedad - falta de ·bienestar- se deriva de la pérdida de vitales sustancias corporales como sangre, semen, ca60

lor, 0 1.a esencia conocida como alma . La otra causa inmediata de e~fermedad se atribuye a la intrusión de una sustancia o sustancias extrañas. Entre estas sustancias ocupan lugar importante los espíritus o . sus representaciones en forma de aires, así como insectos, gusanos o bien objetos como ramillas, guijarros y humo de tabaco, •que se hayan introducido en el cuerpo de la víctima por la voluntad de un hechicero. La buena salud se equipara con la armonía del sistema u homeostasis. En un cuerpo sano, el equilibrio se caracteriza por la pareja distribución pareja de humores "calientes" y "fríos" . Hay que evitar todo lo que pueda alterar esta distribución. Las fuentes potenciales de distribución incluyen: 1) los merodeos o desplazamientos del "alma", la matriz, la fontanela o los nervios; 2) una ráfaga de calor, frío, humedad o emociones peligrosas, demasiado grandes o demasiado súbitas para permitir al cuerpo reequilibrarse solo; 3) el que los fluidos del cuerpo, normal o enfermo, no logren desaguarse por completo, ya que la limpieza propia es esencial para el equilibrio. Los síntomas indican que el equilibrio fue roto por estresores internos o externos. Indican, además, lo que debe hacerse para recuperar el equilibrio. Los pasos que deben darse para recupe~a~ el equilibrio varían según el desequilibrio perc1b1do. Habitualmente exigen la aplicación de hierbas, alimentos u otras sustancias para neutralizar el desequilibrio: purgantes para descongestiona~-- los órganos u orificios enfermos, y la intervencion de un 61

pollo vivo, un pavo u otr~, agent~, con el que c~pillan al paciente para barre~ toda susta~c1~ intrusa y absorberla . Claramente, estos no son los un1cos conceptos con que nuestra mu~stra ha. ce . frente a la enfermedad, pero sí forman la 1deolog¡a a la que se adaptan ideas nuevas tales como los efectos de las bacterias y la eficacia de los antibióticos . Las ideas acerca de la prevención y cura de enfermedades surgen, lógicamente de estas explicaciones. Las personas tienen cuidado de evitar una pérdida excesiva de sustancias corporales, pero cuando esto resulta inevitable, se "vuelven a llenar" en cuanto les es posible. Se evitan las emociones fuertes, y se toman precauciones para no tener malas relaciones sociales, que pudiesen incitar a otro a dirigir una magia invasora contra su ofensor. Por último, continuamente se tiene cuidado de evitar cambios cualitativos del equilibrio humoral del cuerpo: no hay que ponerse demasiado "frío" o demasiado "caliente" . Cuando se pierde la homeostasis, a la víctima se le aplican hierbas y minerales que contienen las "cualidades" necesarias en las cantidades adecuadas. Asimismo, la enfermedad atribuida a una perdida de esencias vitales se cura llamándolas o re~uperándolas . Los materiales ajenos que se introduJe_ron e~ ~l cuerpo son barridos o extraídos por med_ios magicos, habitualmente por especialistas en el ntual. Dentro de este marco ge neral de salud y enfermedad analizaremos el susto, una de las enfermedades más prevalecientes de las que se quejan estas personas. El su st o es una entidad bien reconocida dentro de 62

una establecida etiología dº , . , . curación Aunque 1 . ' iagnoSUco Y regimen de · a interp t · , d entre los pueblos y re acion el susto varía bl . aun entre residentes de un mismo ~ue es muy impresionante su constancia a través e cu t_uras por lo demás distintas. Existen al nas excepciones, entre ellas los nu . gu · d ' evos ricos entre los ladinos e este estudio que actu 1 . .d d d a mente niegan la real i a el susto como problema. C ontinuaremos . mostrando algunos materiales para ilustrar la realidad del susto en estas tres sociedades. ~uando unos. ~esidentes del pueblo ladino oyeron decir que un vecino de mediana edad se había suicidado, "de ello resultó una epidemia de sustos entre parientes y vecinos". Una de las asustadas fue Elena tía (ya entrada en años) del suicida, y viuda que: desde antes de la muerte de su esposo, había sido muy pobre. Ahora poseía tierras insuficientes y tenía que lavar la ropa de otros para mantenerse. Elena había tenido nueve hijos, siete de los cuales murieron en la infancia y un octavo a la edad de veinte años. Su único hijo sobreviviente era retrasado mental, con un serio problema de alcoholismo, lo que causaba considerable angustia a Elena . Ella reconocía la poca estima de que disfrutaba entre sus vecinos, quienes la consideraban una chismosa que "barre el polvo de las calles con sus largas faldas" . En una visita a los antropólogos, comentó Elena, pasándose la mano sobre el rostro y los ojos, exhausta: "He sufrido tanto y he tenido tantos sustos". Debemos mencionar otro ejemplo del pueblo de ladinos porque claramente muestra las circunstancias en que puede esperarse que ocurra el susto.

f'

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empezado a edificar en él comprado un terreno Y . bargo debido a que no se aseguró una casa. S1n em , .d t de los derechos del terreno, tuvo que d eb 1 amen e .,. d .,. d. d 1a per .tioio arriesgan ose a 1 a 11 entrar en un l argo o· , . . .,. tanto en el terreno como en la casa d e su 1nvers1on, ., const rui'da . Luego volveremos .a este caso. rec1en a constanEnot ro Caso , una esposa era sometida . .d d 1 tes acusaciones de no atender bien as neces~, a es de su marido, y de ser negligente en la atenc1on de su modesto hogar. Una noche , después de volver a echarle en cara sus deficiencias, su marido se fue de la casa. Ella resolvió aguardarlo y, cuando las tinieblas envolvieron la estructura de cañas de la casa, encendió una lámpara de queroseno, con dos propósitos: mantenerse despierta y alumbrar el camino de la casa. Ella volvió.a llenar y a encender la lámpara y decidió colgarla de un gancho en el techo. Estaba resuelta a permanecer despierta, pero se apoyó contra una de las paredes de caña y pronto se quedó dormida. Mientras dormía, la lámpara cambió de posición en el gancho y se deslizó hacia el lado de la pared en que ella estaba recostada. La despertaron las llamas, que no sólo lamían sus vestidos sino que empezaban a devorar una de las paredes de la casa. En ese momento apareció su marido y, entre ambos, apagaron las llamas. Las quemaduras de ella no eran graves, pero toda una sección de sumorada había quedado destruida. Como resultado de est a calamidad, ella quedó asustada. El marido aprovech' 1 'd . 0 e acc1 ente para repetir sus anteriores acusaciones de negligencia. Durante nuestra investigación, una mujer descri66

bió un susto que le había ocurrido en 1939. Esta chinanteca iba, en a_q uella ocasión, regresando de los campos a su casa, ella y sus compañeros empezaban a vadear un río de rápida corriente cuando ella perdió pie y cayó al agua : " me empujó el río". La corriente empezó a llevársela, pero sus compañeras lograron tirar de ella, sin sentido y empapada. Alguien le prestó una blusa mientras sus ropas se secaban. Inmediatamente después de su rescate, ella "se sintió a~ustada" . Por entonces sólo sufrió la pérdida del apetito, y no le faltaron -e nergías ni motivos para continuar sus deberes habituales hasta tres años después, en 1942, cuando la matriz empezó a dolerle. En las notas de campo registramos su descripción: "Poco después del accidente en el río perdió el apetito; sin embargo , no sintió por entonces falta de empuje para desempeñar sus habituales tareas: hasta que a la enferrnedad del susto vino a unírsele la en fermedad de la matriz, y ambas la pusieron fuera de acción". Por la época de la citada entrevista, 32 años después del "susto del río", estaba padecie~do. . de tres sustos y de una hemorragia, que ella atr1bu1a a que se "le aflojó la matriz" . El segundo de los tres sustos había ocurrido como resultado de encontrarse , con una v1bora, y e1 tercero como consecuencia de haber presenciado el asesinato de un h?mbre por otro en uno de los pueblos en que trabaJaba. .. · ºt su estado hab1a Tres meses antes de nuest ra visi a, empeorado decididamente, y duran~e los btres mepsee~ h b...1 yaodo so re un siguientes - día y noche ª ª ntada más d... permanecer se tate en su casa. N o Pº t.a

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de diez minutos a la vez, como pudimos verlo durante nuestra visita. Se quejaba de que cuando sesentaba derecha, le dolía la columna vertebral. Y, estando de pie, le dolía la matriz . Cada vez que subía una colina, perdía el aliento; el aliento ya_no le '~circulaba" . Cuando trabajaba mucho en su casa o caminaba cuesta arriba, le dolía la columna vertebral. Y aun estando tendida, le dolía . Ahora había perdido el apetito y, al comer algo, no podía retenerlo. "No quiere hacer nada, nada en su casa. Una mujer viene a ayudarla; cuando come tortillas, le saben a chicle". Un examen n1édico hecho por el doctor Collado reveló un gran tumor uterino, probablemente benigno. Se insistió en una intervención quirúrgica, pero esto fue rechazado por la paciente y su padre. En otra ocasión, el marido de una mujer asustada fue a consultar al antropólogo. Él y su esposa tenían un hijo único. Deseaban tener una familia numerosa, pero en los nueve años siguientes al nacimiento de su hijo, la esposa había sufrido siete abortos. Ahora estaba embarazada, y le preocupaba mucho llevar el embarazo a feliz .término. Padecía de un grave susto, que le había ocurrido algunos años antes. El marido nos informó que ella era una de esas personas que, desde su niñez, se mu.estran débiles y fáciles de asustar. Un examen clínico de su esposa r~vel~, que sufría palpitaciones y dificultades de respirac_ion después de todo trabajo físico . Su presión arte_rial Y su pulso eran normales, aunque ella se quejaba de un zumbido en los oídos. Habló de dolores Y debilidad generalizada, de mal sabor de boca, 68

hinchazón de los pies y pesadillas. Se le encontraron varicocidades y los exámenes de laboratorio revelaron la presencia de dos tipos de parásitos y una ligera anemia. Pese a ~~do esto, el embarazo concluyó felizmente en un n1no saludable. Hubo también el caso de Rogelio, un chinanteca que vacilaba entre llamar a su problema "muina" (ira contenida) o reconocerlo como susto. Cuando lo entrevistamos y examinamos en 1971, Rogelio tenía 57 años. Nueve años antes él y uno de sus dos hijos habían formado parte de una fuerza que entabló batalla contra un municipio vecino por unos terrenos (véase Dennis, 1976: 176-177). Durante el ataque, su hijo fue muerto y tocó a Rogelio llevar su cadáver de vuelta a su pueblo. Estuvo muy triste por entonces, pues sólo le quedaba otro hijo , y una hija que vivía en la ciudad de México . Perdió interés en su trabajo y en la vida, lloraba con frecuencia y se sin-. tió físicamente débil. Según Rogelio, su salud había empeorado un año antes de llamar nuestra atención. Un día de 1970, sintió un dolor generalizado y "que el corazón le ardía" (señalando a su zona abdominal derecha). Esto fue causado por el esfuerzo hecho para levantar un saco de grano . A conse~~encia de esas dificultades, había consultado al medico, quien le dijo que padecía de "dificultade~ del hígado", que le estaba tratando. Tuvo despues un acceso de diarrea; perdió el apetito, todo el cuerpo se le hinchó y perdió la fuerza . . . 1nd Información etnográfica adicional ica que el · , Y empezó a. comotro hijo de Rogelio se emb nago b · , (en nov1em re portarse tan mal, que en una ocasion 69

de 1970, la policía municipal lo detuvo. Logró escapar, sólo para ser nuevamente captur~do y ~ncarcelado. Se negó a pagar la multa que le 1i,npus1_eron las autoridades municipales porque, segun af1rmaba, alguien le había robado sus posesiones mientras estaba detenido. Las autoridades lo pusieron libre y en cambio pusieron en prisión, a su padre, Rogelio, como responsable de la familia . Rogelio languideció encarcelado por dos días y dos noches, sufriendo intensamente del frío y la mortificación. Cuando finalmente aceptó pagar la multa de su hijo, quedó libre. Entonces "se sintió muy débil y, más que nada, muy triste, muy, muy, muy triste. Otra vez me asusté". Después, en 1971, .mientras llevaba a pastar a sus bestias de tiro, un ebrio empezó a disparar al aire en la zona en que Rogelio estaba trabajando, y algunas de las balas cayeron cerca de él. Creyendo que él era el blanco, se escondió tras unos arbustos, y sufrió otro susto. Rogelio atribuye la gravedad de su estado actual a la combinación de tres sustos. SQ incapacidad continuó, y fue a consultar a un conocido curandero local. Nosotros observamos sus esfuerzos para borrar toda duda sobre la naturaleza del ~:º~lema. El curandero diagnosticó susto y no per~1? tiempo en empezar a atenderlo. Indicó a la famiha que tuviera a mano cierto número de cosas para,,. él cuando volviera aquella noche. Estas incluian una botella de mezcal un frasco de "catalán" -ot:o licor- , una cruz h~cha de hojas de pa!· ma ~endita,_una imagen bordada de un santo, cigarnllos, hoJas del árbol de tarabundí, resina Yuna

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de las camisas d~ Rogelio. Nos invitaron a presenciar las ceremonias. Aquella noche, habiendo ya oscurecido, el curandero aguardó hasta que no hubiese ya sonidos de juerguistas ni ladridos de los abundantes perros. Salió entonces de la casa llevando consigo todos los artículos, a excepción del catalán. El súbito ladrido de los perros le hizo regresarse adentro, hasta que no hubiese absolutamente ningún ruido; aguardó otros veinte minutos, y luego volvió a salir. En el jardín, el curandero tomó la botella de mezcal, la agitó vigorosamente, permitiendo que unas gotas cayeran a tierra, como libación . Oró entonces a los espíritus de la zona que pudiesen haber captado la sustancia vital de Rogelio. Tras varias plegarias, en que mencionó el nombre de Rogelio en un ·intento por recuperar su sustancia vital, arrojó luego un cigarrillo a tierra, como ofrenda. Volvió el rostro en otra dirección y repitió todo el procedimiento. Cuando se hubo vuelto hacia cuatro direcciones, orando cada vez , arrojando un cigarrillo al suelo y llamando a la fuerza vital de Rogelio, tomó entonces la camisa del paciente, la sacudió en toda su longitud, y luego volvió a enrollarla. Luego, caminamos todos lenta y deliberadamente de vuelta a la casa, donde el curandero encendió unos carbones resinosos en el bracero, acer(:Ó luego éste al paciente postrado y desenrrolló la camis_a en que se hallaban la cruz de hojafi de palma Yla imagen bordada. Con la camisa, hizo que las pesadas nubes de humo cubrieran la cabeza Y el roSlro del paciente reclinado. 71

d:

Se preparó entonces un té n u eve h ierbas, y se ordenó al paciente tomarlo , as1 ~orno una parte del catalán. La debilidad de Rogeho puede suponerse r la observación de que no logró sen tarse por sí sopo h. . 1 h b' lo; después de que su esposa y su iJ~ o a .1an sen-: tado, su esposa se colocó detrás de el, po~uendo su espalda contra la suya para sostenerlo mientras, a sorbos, bebía el té . Por último, le envolvieron los pies con las hojas de tarabundí ( después se descubrió q ue esto er a por otro de sus problemas de salud, no relacion ado directamente con el susto) . Se indicó a la esposa, al hijo y a la hija, llamada de la ciudad de México por la gravedad de su padre, que observaran atentamen te al paciente. ¡Nadie debía dormir aquella noche si se quería que la cura fuese eficaz! El curandero acordó con el antropólogo que fuese 1 ver al paciente a temprana hora de la mañana siguiente. (Al partir, el antropólogo estaba convencido de que no volvería a ver vivo a Rogelio. ) Sin embargo, sí estaba vivo a la mañana siguiente, aunque no muy mejorado. El curandero explicó esta falta de mejoría observando que alguien de la familia debía haberse dormido. Podríamos ir a ver a Rogelio a p rimeras horas de la noche, lo que hicim os. No se manife~taba n~nguna mejoría. El cu rand ero dijo que nadie de quienes atendían al paciente d ebía dormir se, o la cura sería inútil. . A la m~ñana siguiente, el paciente dio señales de hgera meJoría , y pid ió café. Parecía un tanto más animado , b romista, y m ejor enterado de lo que le rodeaba . El día siguiente se caracterizó por una

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recaída en que permaneció inerte como el día en que se le había dado el tratamiento. Sin embargo, después de esta recaída de un día , comenzó una lenta recuperación, mostrándose cada día más animado y fuerte. Al terminar el tercer día de recupera _ ción, se paseaba alrededor de su casa con ayuda de un bastón, salía a hacer sus necesidades, y hablaba con otros. Varios meses después, de regreso al pueblo, el antropólogo escribió las observaciones siguientes: Hoy vía Ragelio, nuestro paciente. No sólo pasea y visita a sus vecinos, sino que es toda risas y sonrisas, reconociendo que había _estado, en sus propias palabras, "listo para entregar cuentas" . Hoy muestra su buen apetito y dice que cuando estuvo tan grave, pero ya recuperándose, ellos "hicier.on la lucha", y pidió cuatro pullos, uno de los cuales_se comió él solo, y los otros los co1npartió . Dice que comió "como coyote" . Aún hoy tiene hambre al medio día y nuevamente a las tres de la tarde, y come tortillas, fri joles _y algo de carne si puede conseguirla . También le han comprado un poco de leche condensada (lo que allí es un lujo) que él 1nezcla con el café.

Varios días después de este encuentro lo hallamos trabajando en tequio en la construcción de un camino. Su empleo consistía en pulverizar piedra con un pesado barreno de acero. Cuando le preguntamos cómo se sentía él, sonrie~te, nos dijo que había recuperado la fuerza y la energía. Entre la época de los tratamientos del curandero Y su recuperación, aparentemente completa, fue exa73

minado por el médico del proyecto. Lo siguiente procede de ese registro clínico: Pálido y delgado, mostraba poco interés en lo que Je rodeaba. Hipotenso -80/50- con _un pulso de 85 por minuto. El corazón latía sin alteraciones. Se quejaba de un dolor en el hipocondrio derecho, pero no se observó ninguna otra patología. El laboratorio informó: " ... hemoglobina de 10.1 gr% con 4 .2 millones de glóbulos rojos por milímetro, el hematocrito fue de 35 %, y no había prueba de parásitos intestinales". Rogelio fue uno de aquellos austados que después murieron; desconocemos la causa de su muerte. Se han presentado varios casos de susto, no siempre completos, en cada una de estas poblaciones con diferentes culturas. En cada ejemplo, hubo un entendimiento, por los interesados, de que la víctima había perdido una parte vital de sí mismo, y que esa parte vital era recuperable si se tomaban las medidas apropiadas. Aunque el termino más universalmente utilizado en español par_a esta parte vital es "alma", lo que se refiere al concepto cristiano, el uso de este término para las tres poblaciones nos parece hoy inapropiado, por las razones siguientes. Entre los chinantecas, se entiende . que una víctima ha perdido una sustancia vital (Ilamada el 4 bz' en ese idioma) 1, que las fuerzas espirituales de la 1

b .4

z es una adaptación fonética de la palabra utilizada en chinanteco.

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localidad mantienen cautiva donde ha ocurrido 4 hecho at~rrador. Al bi se le llama en español m:~ diante diversas glosas: fuerza, voz, respiración. A '\ menudo se le describe .como algo que rezuma O que \ se desliza de 1as extremidades 4e la víctima, como los dedos de las manos o de los pies. El bi4 es distinto de la otra sustancia vital, que se desprende del cuerpo en el momento de la muerte física . Esta última es conocida como el mmz<¿_ gz<¿_ . En esta diferenciación entre las dos sustancias vitales, el bi4 de estos chinan- 1 tecas dzah-hmi es muy similar a las conceptualiza- \ ciones de otros grupos indígenas mexicanos, el zaki \ 7 ~ de los otomíes (Dow, 1975), y el iwigara, derivado de / "iwi, la palabra para respirar" entre los indios tarahumaras (Kennedy, 1978:129). Los zapotecas con quienes estábamos trabajando no parecían saber con gran precisión lo que se pierde cuando una persona sufre de susto, ni se mostra ron particularmente preocupados por su identificación. Como en los otros dos grupos, un diagnóstico de susto se deriva de una discusión de los síntomas y de si el paciente, o miembros de su familia directa, pueden recordar de algún momento pasado, alguna ocurrencia o circunstancia que pudiese llamarse susto. La duración del tiempo transcurrido entre el supuesto hecho aterrador y el comienzo de los síntomas no importa; lo que se necesita es algún hecho pas~do 1( ~Q~~~i!~~~~~~~~dia~óstic~_de susto ..Una vez hecho ese diagnóstico a sausfacc1on de todos, se supone que una sustancia vital ha abandonado el! cuerpo, y que la paciencia será recompensad~ c~an· · · ' su perdida · do se identifique el hecho que prec1p1to 75

No es coincidencia que en las tres comunidades, una parte crítica de la cura consiste en pronunciar el nombre del paciente, seguido a veces por la orden: "Regresa, regresa". Así, "Juliana, Juliana, regresa, regresa! ¡Regresa Juliana!". En el lenguaje de los zapotecas del Valle, una persona asustada es descrita como espíritgon sá we 't (''el espíritu merodea afuera"). Por muy cercanas que parezcan, la palabra zapoteca / es pír it / y la española /espíritu/no comparten un significado cognoscitivo. La palabra / espirül también tiene una diferente forma de referencia, le yai ni/, que trae a la memoria otra sustancia vital sin la que no puede vivir ~na persona y que, en realidad, abandona el cuerpo cuando la persona muere. Esta última, / e yai ni/, parece más afín al concepto cristiano del alma que a lo que abandona el cuerpo después de un episodio de susto. En vista de estas evidentes diferencias entre las referentes a las que se aplican el zapoteca les pír it/ y el chinanteca / bi4 / , y el concepto del alma, que la palabra española evoca, en adelante nos valdremos de los términos indígenas al analizar el estado de susto en esos grupos. Marcus y Flannery nos ofrecen cierta profundidad histórica al respecto: En la raíz de todas las clasificaciones zapotecas del mundo,. en el_siglo xv1, se hallaba el concepto de pée. Traducido diversamente como "viento,,, "aliento", ,, , . ,, ''., . ~spintu , o - anima, lo que da vida", pée era la fuerza vital que hacía mover a todos los seres vivos distinr1iéndolos así de la materia muerta. Prob.abÍemente este fue un cone epto muy antiguo, • pues lo comparten

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no sólo los que hablan lenguas otomangueanas sino también pueblos mesoamericanos menos íntimamente relacionados [1978:37 ,59]. En las sociedades zapotecas y chinanteca, la fuerza vital de una per~on~ es desalojada del cuerpo y mantenida en cauuver10 por espíritus, que están asociados al medio natural . Tales espíritus pueden residir en u n río o en partes no cultivadas de las montañas y los bosques . Se les asocia con rayos, peces, aves y distin t as espe cies de animales ( cf. Marcus y Flannery, 197 8: 58) . La versión india de la secuencia causal que precipitó el susto es que de algún modo la víctima tuvo un contacto inconveniente o ha causado alguna afrenta a uno de estos seres . Aunque el elemento de miedo ( o de sobresalto) siempre está presente en las versiones que dan de los hechos a los que se atribuye el susto, la investigación descubrió que no es el miedo mismo, ni la persona, toro o perro que causa el miedo la que captura o mantiene en cautiverio la esencia de la víctima . Aunque una persona atribuirá su susto al miedo que sintió cuando un perro de pronto la atacó, el bi4 no es mantenido en cautiverio por ese perro sino por espíritus de la localidad en que fue asustada . Se ofrecen ruegos y libaciones a los espíritus, y no al animal que causó el susto. Esto es más fácil de comprender en un caso en que el miedo fue causado por un fenómeno natural, y no por un animal doméstico o una p~rsona. Por ejemplo, dos mujeres se hallaban durmiendo ~n su casa en uno de los pueblos chinantecas de las tierras bajas cuando un rayo entró por una ventana de la

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_casa, atravesó toda la morada y salió por otra abertura . Como resultado, ambas mujeres sufrieron de susto. Claramente, en este ejemplo, como en la ilustración anterior, ha y un aspecto asustante, pero en este último episodio t ambién está presente un contacto no autorizado, y aun indeseado, con un fenómeno natural. En este caso, es la causa del susto la que, afrontada, se adueña de la sustancia vital de la persona que ha cometido la transgresión , y a la que habrá que propiciar para su devolución (ej. Bahr et al. , 1974:65) . En la comunidad mestiza, las causas de susto suelen ser con mucho menor frecuencia fenómenos naturales; suelen orientarse más hacia la interacción con otras personas o con aquellos animales que forman parte de la esfera doméstica del mundo humano . Desacuerdos e interacciones que causan sobresalto, como ser abordado por un ebrio o "recibir su aliento", conducen al susto del borracho; ser asustado por un perro que ladra puede producir el susto del perro ; encontrarse entre unos toros de tiro puede producir el susto del toro . Como estas clases de hechos causales también son importantes para los ejemplos indios, acaso puedan representar sólo un barniz ladino puesto sobre una conceptualización indígena de lo que ocurre cuando una persona perturba los límites que separan al mundo humano del sobrehumano. Comprenderemos mejor este difícil concepto leyendo el excelente análisis de las "normas" y "fuerzas" entre los indios pimas, tal como fue presentado por Bahr y sus colegas (1974:69, 73, 131 132). 78

No resulta fructífero tratar de comprender las explicaciones que el pueblo da de la secuencia causal en los hechos de la enfermedad imponiend aquellos modelos clásicos que han demostrado se~ tan útiles en el desarrollo de la comprensión biomédica de la enfermedad (~now, 1936; Panum, 1970). Los conceptos de los periodos predecibles de_incubación (el tiempo que transcurrirá entre el contacto con una persona infectada y el principio de los síntomas) han sido de gran importancia para la lógica con la que comprendemos los procesos de la enfermedad infecciosa. Como lo muestran estos casos de susto, el factor temporal confunde, en lugar de aclarar, el entendimiento de este estado si le atribuimos importancia. En los materiales ilustrativos de los casos, las víctimas claramente atribuían la causalidad del susto a un sobresalto anterior a la aparición de los síntomas. Es particularmente digno de_notarse que en algunos de estos casos - se podrían citar n1uchos más- hay un periodo de semanas y hasta de años entre el hecho causal y la ulterior aparición de los síntomas. Es instructivo notar que la mujer que sufrió las consecuencias de la caída de su burro no informó de síntomas de susto hasta más de un año después de la pérdida de su alfarerí~., . . 1 La mujer del tumor uterino exphco su 1ncap~c dad por un susto que había ocurrido más de 30 anos antes y por las complicaciones de otros dos ~uSlos ocurridos en años siguientes. Cuando Rogeho fue asustado en 1962, se sintió mu.y triste por la ?1uerte de su hijo, aunque no se mencione ningún sintoma 79

de susto hasta después de que fue encarcelado ocho años más tarde. Su estado de agotamiento, debilidad y falta de empuje fue atribuido a esos dos acontecimientos, complicados por el susto del borracho, causado por los disparos de un fusil, cuyas halas cayeron cerca de él. Transcurrió un notable intermedio en estos casos, entre la queja de enfermedad y los hechos que, según se supone, la causaron. De manera similar, es instructivo el caso del zapoteca que encontró una serpiente, sólo para perderla de vista al punto. No reconoció los síntomas de susto hasta varias semanas después del hecho. O'Nell (I 975) ha calculado que, para los zapotecas, el lapso entre una experiencia asustante y la aparición de los síntomas va desde "inmediatamente" hasta "unos siete años" . Como lo muestra el caso de la mujer chinanteca, no es insólito que este periodo se extienda a 30 años. A pesar de todo, la presencia de síntomas de susto puede conducir a interpretaciones ambiguas. Aunque los síntomas se explican como resultado de la pérdida de la sustancia vital de la víctima, esta sustancia puede desaparecer, ya como resultado de una fuerte impresión, ya porque fue capturada por un brujo. Para llamar susto _a la falta de bienestar se necesitan los síntomas reveladores junto con un hecho verosímil, antecedente causal, y el tratamiento se dirige entonces a llamar o recuperar la esencia de la víctima. Por el contrario, el atribuir síntomas a Ja malevolencia de alguien resulta en un diagnóstico diferente y en otros procedimientos. Cuando la hechicería es la causa, el tratamiento incluye ame80

nazar al culpable para que desista de su infame com portam1ento. Los procedimientos del diagnóstico a menudo son complejos,_ y s~jetos a negociaciones; no siempre conducen 1nfahblemente a una sola e inquívoca resolución. Para ilustrar este punto, presentaremos con cierto detalle el proceso por el cual se diagnosticó el mal de un chinanteca de 62 años, que se quejaba de pérdida de peso, insomnio, falta de apetito y de visión, •Y malestar general. La conclusión inicialdel curandero, exclusivamente sobre la base de los síntomas, fue que sufría problemas causados por brujería . "La cabeza está infectada" porque el paciente participó en una disputa ·con otro;· ''I-lay disputa, hay desacuerdo, envidia, ha ·_ habido hechicería ." El .curandero entonces se enfrentó al paciente, preguntándole si no era verdad que tenía una disputa con otro; el paciente lo negó. El curandero repitió entonces que una disputa era causa del problema de s.alud, lo reconociese o no el paciente! "No lo reconoce pero yo digo que está teniendo dificultades con otro, y aun si no lo reconoce, esa es la causa de su problema." A lo largo de esta discusión, el curandero continuó frotando ~l paciente, en torno de los ojos, la cara, la cabeza, las sienes, la frente y la mandíbula, con una bola formada de hierbas calentadas en el brasero. Recomendó al paciente y a su espos.á que el marido se bañara al día siguiente con los mismos tipos de hierbas. Además debían incluirse flores seleccionadas entre las ofrendas florales que había e~ la iglesia. Después del baño, debían usarse todas estas ~~

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flores para prepararle un té al que se añadiría sulfadiacina. Sin embargo, el día que la esposa debía acompañar a su marido, el curandero le tomó el pulso e hizo un nuevo diagnóstico . Encontró que la sangre estaba circulando lentamente: indicación de que estaba "nervioso". El curandero atribuvó esta condición a ., un aire o trasgo que se le hubiera metido en el cuerpo, cuando ya estaba padeciendo de susto. Pidió al paciente que le hablara de los hechos que habían causado el susto, y no le preguntó si había habido o no un susto. El paciente Tt>8pondió que "debió de suceder hace cuatro años cuando .yo y mi mujer estábamos atravesando un río cerca de nuestro rancho e11 "tierra caliente". Iban atravesando el río sobre un tronco caído, cuando este improvisado puente se partió en dos. La fuerza de la caída arrojó a la mujer a la seguridad de la orilla, mientras que el marido tuvo que salvarse agarrándose de una rama que colgaba y luego, a pulso, ir cambiando las manos de lugar hasta salvarse. Aunque la esposa confirmó la versión de este incidente, el marido negó que, como resultado, hubiese padecido susto. Aunque repetidas veces negó sufrir de susto como resultado del accidente, el curandero repitió varias veces el diagnóstico. La ·impresz'ón fuerte sufrida por él permitió que el aire (representando el espíritu del río), penetrara por sus ojos, lo que, a la larga, había causado su pérdida de la visión. Lo _qu~... acabamos de narrar ilustra el proceso de ~egociac1on por el cual a veces se llega a un diagnósttco, perm1t1en · · d o empezar el tratamiento adecuado. 82

La versión está matizada por el hecho de que este curandero en particular es uno de los diagnosticadores de menor prestigio en la comunidad; asimismo, es la única ocasión en qu.e se observó que un diagnosticador insistiera en lo correcto de su diagnóstico. No obstante, en este, como en otros diagnósticos de susto, fue indispensable un hecho pasado que provocara una impresión fuerte o susto. A mayor abundamiento, hay casos en que una persona ha sufrido un contratiempo que pudo causar el susto, pero éste no se ha manifestado. También se toman, en ocasiones, medidas preventivas. En un ejemplo, unos padres que llevaban a un bebé a su milpa se sentaron en el suelo, a descansar. Cuando se levantaron para continuar caminando, cortaron unas ramas de arbusto con las cuales limpiaron la tierra en el lugar en que el niño había estado, pidiendo al espíritu de la tierra que no retuviera el bi4 del niño. Otros rasgos constantes aparecen en informes de pacientes de susto. Continuamente surgen testimonios de que una víctima está experimentando problemas particularmente difíciles que ponen a prueba su capacidad de desempeñar adecuadamente el rol que se espera de él. Los casos de dos mujeres embarazadas, una de las cuales sufrió siete abortos, y la otra dos durante un breve periodo, nos servirán de ilustración. En cada uno de estos ejemplos, tanto la mujer como su marido deseaban desesperadamente tener más hijos y, en cada caso, la mujer expresó pesimismo y gran angustia acerca de su ca pacidad de terminar felizmente su embarazo. 83

Volviendo al caso del hombre que vio la serpiente e inmediatamente la perdió de vista, sabemos que un periodo de varias semanas transcurrió en tre el incidente y la aparición de los primeros síntomas. Durante tal periodo, y antes, estuvo sufriendo las consecuencias de ha her arriesgado su fortuna y la de su familia en un dudoso pleito por propiedades en que· tenían todo por perder. En el curso del "litigio, se implicó que él había actuado imprudentemente. al arriesgar al p atrimonio d e su familia y, con respecto a su rol ante la sociedad en general, pareció un hombre imprudente y hasta irresponsable . Algunos, incluso, consideraron q_u e había algo turbio en lo que les pareció un intento por aprovecharse de u na situación confusa . La familia con la que él trabó la disputa lo consideró así, y d ifundió chismes hablando de él como de una persona enredadora y poco escrupulosa: acusación de consecuencias muy graves en este grupo . En suma, hay buen número de constantes que ca- / r~cterizan los materiales de estos casos. La explica- . c1ón que da la comunidad es que una experiencia 1 asustante o sobresaltante conduce a una pérdida de sustancia o fuerza vital: alma entre los ladinos, b'i4 y es pír ·it para los chinantecas y zapotecas, respectiva· mente. En el primer grupo, la sustancia está ron- \ dando, Y la cura r equiere que se la induzca a volver ' al c~er~o de la víctima; mientras que en los dos gru- \ pos i~dios debe ser liberada de sus captores y luego 1ndu<:_1~a a volver al cuerpo. No hay un periodo · espe~ifico entre el hecho causante y la aparición de / los smtomas. El único requerimien to es que ~

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hecho semejante preceda a la aparición de los síntomas. Por último, los síntomas parecen presentarse durante épocas particulamente difíciles para una persona, periodo en que está pasando por las presiones asociadas a una autoevaluación negativa J acerca del desempeño de su papel. J

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IV.

MUESTREO DE GRUPOS

EN FUNCIÓN de las normas principales establecidas con anterioridad para la selección de las comunidades, nuestras muestras han satisfecho la mayor parte de nuestras expectativas. Aunque la población chinanteca de cerca de 1 800 personas es considerablemente mayor que cualquiera de las otras dos, el territorio mucho más extenso de los chinantecas hace que la densidad de población de las tres sea virtualmente idéntica. Por contraste, nuestra expectativa de que las comunidades seleccionadas tendrían poca estratificación social se cumplieron menos satisfactoriamente. Aunque no hay diferencias importantes en los niveles de educación escolar, nos sorprendió la relativa riqueza que algunos miembros del grupo ladino obtenía por medio de la producción comerc.i al y venta de queso. Esta diferencia inesperada y no controlada afectó la distribución y probablemente el número de casos reconocidos de susto entre los ladinos. Además, fue para nosotros una sorpresa saber el estigma social que los varones chinantecas atribuyen al susto. Suponemos que este estigma tuvo una repercusión sobre el número de hombres que aceptarían presentarse ~n nuest~a muestra experimental y, como se comento en el analisis de los descubrimientos de la enfermedad, muy probablemente ejerció algún efecto sobre Ja grave-

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r

dad de la enfermedad reconocida por los chinantecas que informaron sufrir de susto. Por ello, sin duda hay más casos de hombres asustados, y también es probable que no se haya informado de todos los casos de mujeres, debido a factores que no previmos en el proceso sociocultural por el cual las personas son consideradas enfermas. Aparte de estas dificultades inesperadas, resultó a la vez factible y productivo poner a prueba estas hipótesis en un marco en el cual las características sociales, demográficas y económicas se controlaron en las tres sociedades, las que , al mismo tiempo, variaban en sus respectivas culturas y lenguas maternas . Una vez seleccionadas las comunidades para nuestro estudio, nuestro siguiente procedimiento consistió en encontrar personas asustadas o personas que creyeran estar padeciendo de susto. Una comunidad puede mantener una creencia en el susto y tener especialistas en su diagnóstico y atención, pero siempre es una persona la que experimenta el susto. Así pues, a la postre, las experiencias de las personas revelan los hechos en que puede examinarse el susto. Por lo tanto, nuestra muestra quedó integrada exclusivamente por personas que se quejaban de susto por la época de nuestro trabajo de campo, o de quienes estaban dispuestos a conceder, ante .la opin,.ió~ de sus parientes o de los curanderos, que eran v1ct1~a_s de este estado. El esfuerzo por identificar a las v1ct~m~s fue riguroso. D~pendió básicamente de proced1m1entos indígenas para llamar asustada a una persona. 88

La inclusión de una persona en la muestra dependió de la opinión local, fuese personal o por consenso, y no del juicio de los investigadores. Este hecho tuvo consecuencias importantes, si bien inesperadas, para la composición de la muestra . En fases avanzadas del estudio comprendimos que las normas aborígenes probablemente habían afectado la muestra en las comunidades chinanteca y ladina . En la primera, la relativa escasez de hombres en la muestra se debió, en parte, a la idea de que el quejarse de estar asustado equivalía al reconocimiento de ser "afeminado" . El caso de Rogelio, antes descrito, ilustrará este punto . Habíamos ido a entrevistar a R:ogelio por recomendación de su prima hermana, quien lo llamó "asustado". Al llegar a su casa, su mala salud fue evidente. En esa primera entrevista él afirmó que su estado se debía a muina: ira reprimida. Cuando después encontramos a la prima, nos preguntó qué había dicho Rogelio . Cuando le dijimos que "muina", ella se echó a reír . Por último , notando el desconcierto del etnógrafo, ella explicó, entre carcajadas: "¡Los hombres son tan graciosos! ¡Cómo les parece amujerado sufrir de susto, prefieren llamar muina a su problema!" Una idea diferente influyó sobre nuestra muestra de asustados en el pueblo ladino, donde las personas de mas altos ingresos y mayor influencia social reconocieron su realidad pero consideraron que creer en el susto ~ra signo de i~norancia y superstición . Los Krejci escribieron: 89

Mientras que en el pasado el susto era forma aceptada de conducta para cualquier lugareño, en 1972 ya lo era menos, particularmente entre los más ricos. Aunque aún era experimentado entre los pobres, ya tendían a guardarlo en privado y/o en secreto. Quienes experimentaban el susto lo sufrían de dos maneras, primero en los efectos debilitadores de la enfermedad y, segundo, en la negativa de la sociedad cambiante a mostrar apoyo, simpatía y medios adecuados de cura [Krejci y Krejci, 1981] . No obstante, se formó una muestra que incluyó proporcionalmente un número menor de los nuevos ricos que de los demás. Los asustados formaron un grupo contra el cual probar las hipótesis de la investigación. Para seleccionar un grupo control tan similar como fuese posible a su opuesto, nos valimos de tres normas. Primera : puesto que los asustados, por su propia definición "están enfermos", sus controles también debían considerarse a sí mismos "enfermos", aunque no implicando el susto en su estado. Admitir sólo a individuos que se consideraran enfermos en las muestras de investigación sirvió como control comparativo sobre toda la muestra, ya que las personas "enfermas" fueron comparadas exclusivamente con otras personas "enfermas". El grupo control se tomó de pacientes que se quejaban en las clínicas gyatuitas dadas a las diversas comunidades por el proyecto, y los registros clínicos documentaron los registros biográficos necesarios. Una segunda norma fue comparar varones con varones y mujeres con mujeres. las diferentes situaciones de vida, papeles 90

sociales y procesos biológicos de hombres y mujeres impusieron este procedimiento. La tercera norma fue la edad. Una vez más, las situaciones vitales, expectativas de roles y procesos biológicos obligaron a controlar este factor. Quisimos tener hasta donde fuera posible un control para cada uno de los asustados. Tales parejas se establecieron sólo dentro de la misma comunidad, de modo que también controlábamos cultura y lenguaje. Las parejas por edad no fueron exactas porque muchas personas no sabían el año de su nacimiento y, en algunos casos, no pudimos identificar un paciente clínico exactamente de la misma edad de un asustado con quien hubiésemos querido establecer comparación. Cuando más de una persona era igualmente apropiada como control de un asustado, la selección se hizo al azar. La muestra fue susceptible a tratamiento de las siguientes maneras: 1) cada asustado podía compararse con su análogo, 2) grupos de asustados y controles podían ser comparados por sexos dentro de grupos culturales (por ejemplo, asustados zapotecas varones con controles zapotecas varones), 3) asustados y controles podían ser comparados por sexos a través de grupos culturales, 4) los asustados podían ser comparados con controles sin consideración al sexo (por ejemplo, asustados chinantecas con controles chinantecas: esto último fue posible, en parte, haciendo adaptaciones a la proporción para tomar en cuenta la diferencia en el número de preguntas que se plantearon a hombres y mujeres en la Prueba de Estrés Social), y 5) se pudieron comparar 91

grupos con susto en las diversas comunidades (por ejemplo, zapotecas, víctimas de susto, pudieron compararse a ladinos similares con susto). En varias pruebas, la medida de las muestras varió ligeramente . Estas variaciones fueron resultado de : 1) el uso de muestras parciales (o submuestras) de los datos , más directamente pertinentes a la pregunta planteada, 2) el enfoque del uso completo de los datos para pruebas estadísticas en pequeñas submuestras, 3) un raro ejemplo en que estuvo incompleta la información acerca de un individuo. Por ejemplo, una madre y su hija se negaron a dar muestras de sangre alegando que, puesto que su susto las había debilitado, perder sangre las debilitaría aún más. En este ejemplo, no pudimos incluirlas como miembros de las muestras en que se estaban buscando síntomas de enfermedad, ni pudimos utilizar esta información de las dos mujeres que servían como sus parejas de control. Sin embargo, como sí poseíamos sus calificac;ones sobre las medidas de estrés social y daño psiquiátrico, ellas y sus parejas fueron incluidas cuando se pusieron a prueba estas medidas . Estos procedimientos fueron impuestos por las p_e 9ueñas dimensiones de las submuestras, que requ1neron una conservación de datos máximos para su prueba estadística.

MÉTODOS DE PROBAR LAS HIPÓTESIS

Además de los tradicionales enfoques etnográficos, los aspectos sobresalientes de nuestra investigación 92

fueron : operacionalizar las medidas, desarrollar uu·1·izar muestras, y poner a prueba datos de lasy muestras estadísticamente, para determinar la naturaleza probabilista de los descubrimientos. Cada uno de éstos se analiza por turno. Los pacientes de susto fueron identificados como 1) personas que se quejaban de estar asustadas, 2) personas bajo tratamiento por un curandero tradicional que identificó el problema como susto, estuviese el paciente convencido o no del diagnóstico, 3) una persona cuyo malestar se hallaba al nivel subclínico, aunque conviniera con otros que lo consideraban asustado . Siguiendo a O'Nell (1972), el nivel de severidad - malestar- no desempeñó un papel en los procedimientos de selección. Las hipótesis y esquemas teóricos derivados de datos etnográficos llevaron a Rubel (1960) a formular las condiciones asociadas al susto. Luego, (Rubel, 1964) formuló una serie de hipótesis acerca de la asociación entre el susto y ia con~iencia del sujeto de desempeñar inadecuadamente alguna de sus funciones sociales básicas. Después, O'Nell y Selby (1968) pusieron a prueba y confirmaron una de esas hipótesis. Sus esfuerzos, junto con un estudio piloto aún no publicado, allanaron el camino para desarrollar la Prueba de Estrés Social utilizada en la presente investigación (O'Nell y Rubel, 1980). La historia clínica (los expedientes) fue estudiada con los procedimientos tradicionales de la medicina clínica. Dos médicos realizaron la evaluación sin saber si el expediente pertenecía a un paciente asusta93

do O a uno control. La siguiente información fue reca bada sobre 100 pacientes: síntomas y quejas, historial médico personal, historial médico familiar, resultado de un examen físico por un médico del proyecto y resultado de análisis de laboratorio clínico de sangre y heces. Como ya se observó, dos mujeres se negaron a dar sangre aunque en su caso se dispuso de toda la demás información clínica. Los problemas de salud de los pacientes fueron . diagnosticados por los dos médicos de acuerdo con la Clasificación internacional de enfermedades (Ba. ed. Organización Mundial de la Salud). Además, el cuadro clínico general de cada paciente fue eva luado sobre la base de dos escalas creadas por Collado , para evaluar la severidad y la gravedad. El daño psiquiátrico fue definido y operacionalizado adoptando la Calificación de 22 puntos. Los procedimientos por los cuales se eligió esta medida en particular y su adaptación para su uso en Oaxaca se describen en una siguiente sección. La medida del daño psiquiátrico consiste en una sola calificación que representa una acumulación de puntos asignados a cada uha de las entradas. Se supuso que las calificaciones más altas reflejaban niveles más altos de daños psiquiátrjcos; sin embargo, no se supuso que ninguna calificación, alta o baja, reflejase un nivel fijo de daño. Las pruebas de nuestras hipótesis consistieron principalmente en tratar de determinar si las pautas numéricas de los resultados coincidían con las expectativas. Nos interesaban la naturaleza y la tendencia distributiva de los valores, así como la magni94

tud que Esperábamos encontrar , O b'1en . alcanzaran. . una divergencia en que los valores numéricos difiriera~ entre sí, o _una conv~rgencia . Siempre nos intereso la tendencia de la divergencia. Es decir, ¿formaban las pautas predichas los valores numéricos? En algunas de las medidas, esperamos que los asustados obtuvieran calificaciones diferentes de las de los c~ntro~:s, y que la~ diferencias señalaran en alguna dueccion (es decu, que los asustados tendrían puntuaciones más altas y sus controles más hajas). A la postre, la pregunta más importante fue la magnitud de la diferencia o asociación, una vez que surgió la pauta . La magnitud es la probabilidad de ocurrencia de un factor estadístico dado. Diferentes hechos tienen diferentes probabilidades, lo que se puede determinar estadísticamente. La probabilidad de que un lugareño joven, fuerte y saludable, despertara por la mañaT'\a después del descanso de una noche era muy alta; la probabilidad de que heredara cinco millones de pesos era baja. Como nadie espera predecir acontecimientos con ciento por ciento de exactitud, y las correlaciones pueden ocurrir simplemente por azar, las expectativas quedaron limitadas por un especificado margen de error. Establecimos un margen de error de 5% para indicar si las hip6tesis recibían apoyo o _c~nfi~mación. Es decir, consideramos que una hipotesis recibía apoyo de los datos cuando se recibía un valor numérico que sólo podía ocurrir por azar en menos de 5 % de las veces. La mayor parte de nuestras hipótesis fueron elaboradas para predecir la pauta y magnitud del re95

sultado. Aunque cada uno de nosotros tenía expectativas un tanto distintas, las principales hipótesis fueron sometidas a pruebas diseñadas para evitar resultados ten den ciosos.

NIVELES DEL ESTRÉS SOCIAL

Predijimos que las personas que padecían de susto percibirían que ellas mismas estaban desempeñando inadecuadamente unas funciones sociales vitales. Presupusimos que la discrepancia entre las expectativas y sus desempeños les causaría estrés. Como todos los seres humanos experimentan cierto grado de estrés, cualquiera que sea su sociedad o situación en la vida, tuvimos que enfrentarnqs a la pregunta de los niveles relativos de estrés social. Los niveles varían por diferencias individuales, en adaptarse a los estresantes, y por diferencias en lo que se percibe como estresante. Las diferencias individuales de los niveles potenciales de adaptación probablemente son en gran parte genéticas y, por ello, básicamente fisiológicz.s (Selye, 197Lt). Así, las diferencias individuales en lo que la gente percibe como estresante se deben en gran parte a procesos de aculturación. Si el estres ocurre frecuentemente en la experiencia humana, es razonable suponer que las personas desarrollan niveles de tolerancia a él; el estrés superior a este nivel de adaptación causará agotamiento. Me Grath (1970: 18) se refiere a variaciones de niveles de tolerancia como estrés de infracarga y de sobrecarga.

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Si fuera posible evaluar los niveles de tolerancia para una persona, podríamos establecer un punto escalar en que el estrés se convierte en agotamiento. Tratamos de precisar lo que las personas consideraban estresante en función de haber sido socializadas en los roles tradicionales de los sexos de su sociedad. Caudill, en uno de los primeros esfuerzos antropológicos por descubrir cómo la cultura y las interpretaciones de los estresantes en un individuo mediaban en su respuesta a ello, comentó lo siguiente: Tales cuestiones están directamente relacionadas con lo que puede ser per~ibido como estrés en ·una cultura o sociedad en particular. Cierto acontecimiento puede causar _estrés para una persona pero no para otra; tal acontecimiento puede ser interpretado de maneras muy distintas en el marco de una cultura .particular, comparado con el de otra; y tal acontecimiento puede tener diversas consecuencias, según el tipo de estructura social dentro del que ocurre [1958 : 10].

Se creó una Prueba de Estrés Social para recabar datos sobre las expectativas, percepciones y desempeño de estos individuos de la muestra. Nuestro objetivo fue poner a prueba las asociaciones entre los niveles de estrés y si los individuos incluían sustos en sus problemas de salud. Predijimos una asociación estadística positiva entre las medidas escaladas del estrés social y la presencia del estado de susto. La Prueba de Estres Social tiene tres partes (véase el Apéndice: 127). La primera parte, el Cuestionario de Factores Sociales, fue creada para utilizarse ~orno hoja de antecedentes en el campo. La segunda

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e fue destinada a codificar datos recabados en el p ar t . d .fi campo, y la tercera p~r~e. fue una hoJa e cah 1cación para tabular los Ju_1c10~. , . Nuest ra previa exper1enc1a de camp o en Mex1co, y la b ibliografía del área cultural se ~tiliz~ron ~ara const ruir este in strumento. En anteriores investigacion es etnográficas, Rubel y O'Nell habían observad o muchas circunstancias que p odían ser consideradas estresantes p ara quienes las experimentaban. Por m ed io de una detallada discusión de esas observaciones con gente del lu gar, llegamos a una lista tent at iva de situaciones que probab lemente producirían estrés social en los grupos con los que esperábam os efectuar la investigación. Agrupando áreas p otenciales de estrés social p ara adultos en la Meso amér ica rural, llegamos a un conju nto d e cuatro categorías: 1 . D isposiciones de residencia, especialmente alojamiento y lo adecuado de los barrios residenciales; 2 . Las oportunidades personales de desarrollar una apropiada función de sexos; 3. Capacidades y disposiciones de aceptar y responder a las expectativas del papel dentro de la familia; 4. Capacidades, disposiciones y oportunidades de · aceptar y responder a expectativas del papel fuera de la familia, pero en la comunidad.

Un estudio piloto para poner a prueba la validez de estas categorías se efectuó en la comundidad za98

poteca en el verano de 1969. Tal esfuerzo confirmó la validez de las cuatro categorías y pareció indicar que una categoría podía predominar sobre las demás. Es decir, una persona podía mostrar altas califica~iones de estrés en una categoría, con bajas puntuaciones en las otras tres. Además, el estudio piloto confirmó la prudencia de asignar diferentes pesos a los potenciales estresores. Esta posibilidad ya había sido prevista algunos años antes: Dado que las sociedades hispanoamericanas atribuyen mayor importancia a la buena realización de algunas tareas que de otras, cuanto más importancia atribuyen los socializadores a una tarea particular, mayor será la probabilidad de que ocurra el susto en relación con no desempeñar adecuadamente esa tarea [Rubel, 1964:281] .

Una de las cosas más importantes que reveló la investigación piloto fue el descubrimiento de que el juicio subjetivo e interpretativo de un interrogado que estaba sometido a estrés constituye información básica. La evaluación cognoscitiva de la situación por el individuo, en otras palabras, puede hacerla más o menos estresante. Comentó otro investigador del fenómeno de estrés: "Casi no hay duda de que la existencia de un vínculo causal entre hechos·de vida y la enfermedad sólo tiene sentido teórico si se considera en función del significado de los hechos de vida para individuos particulares" (Brown, 1974). Aunque identificamos el desempeño de roles importantes para los miembros de las tres sociedades, no nos sentimos capacitados para pasar a las interpreta99

ciones cognoscitivas de individuos que hablan distintas lenguas y tienen diferentes culturas, para no decir nada de sus experiencias personales. Estábamos buscando diferencias entre grupos de personas, los que padecen de susto y los que no, más que las diferencias de personalidad entre individuos. Aunque la formación de instrumentos empezó antes de que los etnógrafos iniciaran su trabajo de campo, siguió habiendo modificaciones durante las primeras fases de trabajo de campo, antes de la aplicación de ese instrumento . El desarrollo gradual del instrumento de campo permitió poner a prueba la factibilidad de su administración y su confiabilidad en condiciones reales de trabajo de campo. Durante su desarrollo, este instrumento no se puso a prueba con personas después incluidas en nuestras muestras. Sólo cuando recibió su forma final se utilizó con individuos de la muestra. El Cuestionario de Factores Sociales fue utilizado por etnógrafos y sus ayudantes con cada persona de nuestras muestras. Inicialmente fue traducido al español rural, y grabado en cinta. Luego fue grabado en los dialectos chinanteca y zapoteca, por miembros bilingües de aquellos grupos. Se revisó que traducciones y transcripciones estuviesen de conformidad con su significado en la lengua española, haciendo que miembros de la comunidad que no estaban incluidos en las muestras respondieran a las transcripciones grabadas antes de utilizarlas con los interrogados de la muestra. Versiones separadas para hombres y mujeres se presentaron a_hombres Y mujeres, respectivamente, ya que ciertos p:untos del 100

, . ·. : .

Cuestionario de Factores Sociales habían sido planeados para provocar ciertas respuestas específicas de cada sexo .. Las respuestas al instrumento grabadri'\ fueron reg1st:adas en una copia del Cuestionario de Factores Sociales por los etnógrafos y sus ayudantes de campo. Para la mayoría de los puntos, se pidió a los interrogados expresar sus opiniones o preferencias y luego indicar, en algún momento posterior, su ( conducta real. Por ejemplo, se pregunta a una mu- ¡ jer, a comienzos del proceso : "Si alguien de esta co- { munidad trabaja para otra persona, por un salario, \ ¿es esto apropiado, está simplemente bien, o es la- \ mentable?" Después,. se pregunta al mismo interro- \ gado: "¿Ha trabajado usted por un salario para al- J guién más en los últimos dos años?" Algunas pregun- _.,.· tas se plantearon para determinar las percepciones de los interrogados del desempeño adecuado de sus roles, con preguntas subsiguientes para descubrir su evaluación de desempeño. Se puede disponer de una copia de este cuestionario (Apéndice: 127). Se seleccionó a un grupo de cuatro codificadores para codificar y calificar los materiales reunidos por el Cuestionario de Factores Sociales después de que se habían reunido todos los datos y nosotros habíamos retornado del campo. Los codificadores se seleccionaron entre solicitantes que no conocían la naturaleza de las hipótesis ni estaban familiarizados con la vida del México rural. Inicialmente, se instruyó a los codificadores sobre el uso de los instrumentos, con expedientes de campo simu n dos a cuatro horas de instrucción y prácti .· uno de los codificadores logró la

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competencia deseada en el uso de los instrumentos. La fidelidad intercodificadores entre dos personas que trabajaban en los mismos expedientes alcanzó de 80 a 100% de acuerdo cuando se compararon las calificaciones acumulativas de estrés social. Los codificadores trabajaron independientemente unos de otros todo el tiempo . Cada expediente fue calificado por lo menos por dos calificadores. En general, el estrés social para cualquier grupo de puntos en el instrumento de campo fue medido por disparidades en las respuestas indicadas de requerimientos del papel percibido, y niveles percibidos de tal desempeño. La falta de discrepancia recibió la calificación O. Las discrepancias moderadas recibieron por calificación 1, y las discrepancias máximas recibieron una calificación de 2.

La calificación total de estres social quedó determinada para cada interrogado, añadiendo las calificaciones para los conjuntos de entradas. Las calificaciones acumulativas más altas de estrés social denotan niveles superiores de estrés social experimentado; las calificaciones acumulativas inferiores denotan niveles inferiores de estrés social experimentado. No se hizo ningún esfuerzo por indicar un nivel crítico de estrés social ya que las calificaciones sobre la muestra en general sólo representaban medidas ordinales. Como el Cuestionario de Factores Sociales no cubrió el mismo número de puntos para hombres Y para mujeres, se computaron unas calificaciones proporcionales para los totales acumulativos, con objeto de hacerlos comparables entre mujeres Y hombres. 102

'--------N !VELES DE DAÑO PSIQUIÁTRIC6 )

---

---Dado que anteriores áütores habían sugerido que el --

--

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quejarse de susto equivalía a la queja de dificultades psiquiátricas entre personas de clase media (Billig et al., 1948; Gillin, 1945; León, 1963; Pages Larraya, 1967), quisimos descubrir si nuestras muestras de susto se caracterizaban por más dificultades emocionales que las de quienes no padecían susto. Dispusimos de varias pruebas breves, para buscar síntomas psiquiátricos dentro de una población. Estos recursos habían sido creados para utilizarlos en los Estados Unidos, aunque algunos también fueron preparados pensando en pruebas interculturales. Consideramos tres instrumentos de esta clase: el Health Opinion Survey (Ivlacmillan, 1957), el Comell Medica! Index (Brodman et al., 1956) y la Calificación de 22 puntos para Daño Psiquiátrico (Langner, 1962). La Calificación de 22 puntos para Daño Psiquiátrico fue adoptada porque ya se había traducido al español y aplicado, satisfactoriamente, entre mujeres del medio rural de Oaxaca y de la ciudad de México (Langner, 1965). Cuando adoptamos este instrumento, las preguntas parecían prestarse a modificaciones sin cambiar su agudeza original, pero en su adaptación cognoscitiva y lingüística encontramos más dificultades de las que habíamos previsto. El instrumento estaba orientado a unos objetivos similares a los nuestros: "dar una indicación aproximada de donde las gentes se encuentran en un continuo de daños en el funcionamiento de su vida, debido a tipos muy comunes de síntomas psiquiátricos" 108

(Langner, 1962:269). Mientras estábam~s adaptándolo en el campo, otros investigadores informaron que era una prueba ~ás_adecuada para problemas de neurosis que de psicosis (Crandell y Dohrenwend, 1967 :1528; Fábrega y McBee, 1970:669-673; Manis et al . , 1963:108-116; Muller, 1972 :601; Schader et al. , 1971 :599). Otra crítica que se hizo contra esta calificación fue que no se limitaba a problemas de naturaleza estrictamente emocional . En esta crítica, Crandell y Dohrenwend (ibid .) dividieron las investigaciones del instrumento original en cuatro subgrupos, de los cuales consideraron que sólo uno enfocaba la salud psicológica del interrogado, que otro reflejaba las dimensiones fisiológicas, y un tercero, los síntomas psicofisiológicos ; un subconjunto residual fue consider a do "ambiguo" . Trabajando en los Estados Unidos se descubrió que las calificaciones puestas a sus respectivos subjuegos variaban independientemente unas de otras según las características de la clase social de los interrogados :._.h_q_~~~Í~!~ - de ~ ~ ~~.! solían tener calificaciones más altas en malestar fis1ológ1co, y calificaciones más bajas en cuestiones de , _ ~ayo~ orientación ·psiéológic~; sin embarg_g_i,.__,_QllQS _!_!1'!es!_iga_~ 9res no h a!). logr.ad.9 ·¡.~~ti( _e!t_~¿:esul!ad-9_~ _(Roberts et al. , 1973; Meile y Gregg, 1973:648). En los dos pueblos indios de Oaxaca en que aplicamos el instrumento, la estratificación por clase social tuvo poca importancia . El único de los tres que mostró agudas diferencias de estrato fue el grupo mestizo. Pero allí, como en las otras sociedades, ni siquiera los interrogados de más alta clase social -. -

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habían cursado al menos el sexto año de primaria. El pri':11~~ paso pa~a ada~t. .ar la prueba de Langner cons1suo en ver s1 la vers1on española se comunicaba adecuadamente con otros campesinos mexicanos . Con ayuda de un psicólogo mexicano, el doctor Raymundo Macías, la pusimos a prueba entre residentes de una comunidad rural del Estado de México. Ellos se ofrecieron voluntariamente a participar y se les pidió indicar toda dificultad de comprensión del lenguaje en que se había redactado la pregunta, o de su comprensión de las opciones de cada respuesta (véase Chance, 1962 :417) . Con base a sus sugerencias, se modificó la redacción de varias de las preguntas originales·. Campesinos e investigadores se esforzaron por crear formas más adecuadas de plantear las mismas preguntas. La idea era modificar la forma sin afectar el sentido de la pregunta original. Por ejemplo, una de las preguntas originales decía: "¿Se siente usted un tanto apartado o solo, aun entre amigos?" Los interrogados comentaron que, en este contexto, la palabra "amigo" era excesivamente abstracta . La pregunta se modificó a esta forma: "¿ Se siente usted solo, aun entre otros miembros de la comunidad?" Otra pregunta que necesitó revisión fue: "¿Tiene usted preocupaciones personales que le deprimen físicamente; es decir, que le hacen sentir físicamente enfermo?" Los interrogados preguntaron siempre si_ estas "preocupaciones personales" se referían a problemas familiares y nos dijeron que sólo esos problemas eran graves. Por consiguiente, la pregunta se modificó así: "¿Le cansan a usted los problemas 105

de naturaleza familiar, o le hacen sentir físicamente enfermo?" Al vernos obligados a hacer una elección entre obtener mayor comprensión y mantener las preguntas en sus formas originales, una mayor comprensión fue la regla, en todos los casos. Llevamos las versiones modificadas a Oaxaca donde pedimos a hombres bilingües de los municipios chinanteca y zapoteca que dictaran versiones en lengua indígena, ante una grabadora. Después, distintos hombres bilingües de cada grupo tradujeron las versiones chinanteca y zapoteca, de vuelta al español. Las comparaciones de las versiones originales y las retraducciones no revelaron diferencias considerables. La última fase de esta adaptación fue hacer que un parlante de cada grupo leyera cada pregunta, lenta y claramente ante una grabadora, hiciera una pausa de cinco segundos, anunciara que iba a repetir la pregunta, y luego la repitiera 1 • Pese al hecho de que la adaptación del instrumento se hizo con gran cuidado, una nueva dificultad entre los chinantecas - que pronto describiremos- hizo surgir los problemas que son inherentes a todo esfuerzo de esta índole . (Ya han hablado de dificultades otros que han adaptado la Prueba de 22 Puntos para utilizarla entre diferentes segmentos étnicos y sociales de los Estados Unidos (Meile y Gregg, 1973:648; Roberts et al., 1973:25 ) . La versión modificada se aplicó en forma estanda1

Pueden obtenerse copias de estas grabaciones, a un costo, escribiendo a Arthur J. Rubel. 106

rizada a los interrogados en sus propias casas. A cada quien le di)i~os que nos gustaría hacerle algunas preguntas, uubzando la grabadora portátil, que fue colocada marcadamente en el suelo, en una pequeña banca de la casa o sobre las piernas del investigador. Se mostró al interrogado cómo funcionaba el aparato, la manera de encenderlo y apagarlo, el control de volumen, etc. También se indicó a los individuos que sus contestaciones serían anotadas, en un formulario de respuestas, por el antropólogo o el intérprete . Tras una minuciosa explicación de los procedimientos, se preguntó a un interrogado si tenía alguna pregunta que hacer. Si no había preguntas, se encendía el aparato . Durante las primeras entrevistas entre los chinantecas, se observó que una pregunta era contestada con notable incertidumbre, habitualmente seguida por un "sí" poco convincente . Esto se volvió tan común que preguntamos al intérprete si los interrogados estaban encontrando problema para comprender lo que se preguntaba: Sorprendentemente, el intérprete respondió que las personas estaban teniendo dificultades para recordar experiencias pasadas. La pregunta problemática era: "¿Se siente usted tan inquieto que no puede quedarse largo tiempo en un lugar?" Ésta era una modificación de una de las 22 originales: "¿Se siente usted a veces tan inquieto que no puede permanecer largo tiempo sentado en una silla ( no puede permanecer sentado largo tiempo)?" El cambio se había hecho tomando en cuenta dos consideraciones importantes: 1) ~o e_s frecuente encontrar una silla en casa de estos indios, Y 107

2) los interrogados durante la fase piloto habían tenido dificultades para recordar cuando estaban "simplemente sentados", sin comer, sin dedicarse a un trabajo productivo de alguna índole, o sin hablar con otros. Muchos de los chinan tecas residen en diferentes zonas ecológicas durante las diferentes estaciones del año . En los ranchos de las tierras bajas tropicales, familias individuales viven en -moradas dispersas, o en pueblos que contienen varias casas. Cuando llegan a vivir a la "cabecera" , en sus vidas hay mucho más trato con los vecinos y "alegría" . Entonces, pensaron que nuestra pregunta significaba: "¿Se siente usted a veces tan inquieto y deseoso de compañía en los p ueblos de las tierras bajas - después de tres o cuatro meses- que desea regresar a la cabecera, donde hay mayor vida social?'' Pese a los esfuerzos por modificar esta pregunta, no se. pudo aplicar entre los chinantecas. Como los residentes en los pueblos zapoteca y mestizo siempre viven en agrupamientos concentrados, no tuvieron dificultad con esta pregunta. Sin embargo, para mantener la uniformidad entre los grupos, la descanamos.

Los

NIVELES DE LA ENFERMEDAD ORGÁNICA

\ La investigación médica del susto tenía como meta ') un objetivo aparentemente sencillo y fácil de alcan~ zar: de~e~minar si qu~enes padecían de ~usto esta~. . han, med1camente, mas enfermos que quienes no lo ¡1 padecían. Collado, médico del proyecto, confesó \ ..9-ue antes de este estudio:

~J

108

( mi actitud médica hacia el susto era de interés,_consi\ derándolo un problema fundamentalmente psicológico pero con ese.asa repercusión orgánica salvo en casos de larga evolución y nula solución. Era un prejuicio pues nunca había examinado ni tratado a un enfermo con susto. Creo que este prejuicio hacia el susto y otras enfermedades populares es compartido por una· alta proporción de mis colegas y plantea un problema de la práctica diaria, especialmente cuando el médico pert nece a una cultura y el paciente a otra.

Para evitar este prejuicio desarrollamos la siguiente metodología. Una de las formas más concluyentes de determinar si un grupo de pacientes está más enfermo que otro, es observar si durante un determinado periodo, y en condiciones similares, ese grupo sufre un número significativamen te más elevado de defunciones. En un principio no consideramos este indicador pues esperábamos que los enfermos resolverían sus problemas mediante tratamientos adecuados, lo cual, según vimos siete años después, no ocurrió. Algunos de ellos habían fallecido entre 1972 y 1979, y la recopilación de esa información permitió comparar la letalidad de ambos grupos de pacientes, los asustados y los controles. Una consideración fundamental del marco teórico, consistió en decidir si el estudio se centraría en. las enfermedades encontradas en cada grupo, o en el grado en que cada persona estaba enferma. La ventaja de enfocar la enfermedad era que se permanecería dentro de la conceptualización Y la terminología médica ortodoxas, centradas, en cuan109

to al diagnóstico, en la etiología, la fisiopatología y la PA~ogenia. (La desventaja del el!fQg}l~.~~!!.~§s ~,.:')-;:--·--;;¿~lusivo es que a veces se olvida -ª.l__enfer_m <;> mismo.) -----o~~id imos incluir ambos asp ectos para obt~ei-beí"' cuadro m ás completo en la evaluación de los enfermos, y conocer cuál de los dos grupos, asustados o controles, sufría más problemas de salud y estaba más gravemente enfermo. La premisa clínica del doctor Collado fue que el paciente debía ser plenamente evalu ado, tanto en lo emocional como en lo orgánico. Estaba convencido de que no es posible comprender lo uno sin lo otro. Teniendo en mente esta premisa, se incluyeron las dimensiones orgánica y psicoemocional en la investigación clínica, haciendo hincapié en la primera. ¿Quién está más enferma, una persona cuyos problemas incluyen artritis reumatoide, infección respiratoria y dermatitis, o una que padece cáncer del estómago? Viendo esto de manera simplista por el número de signos y de síntomas, habría que considerar más enferma a la primera, aunque el estado de la segunda es, claramente, de peligro de vida. Aunque el aspecto cuantitativo no podría omitirse, también sería necesaria una manera de evaluar el nivel de gravedad -peligro de muerte- de cada uno de los grupos (y d e cada individuo) para evitar la conclusión de que "los asust ados tienen más p roblemas pero no sabemos si ésta configuración es más o menos amenazadora para la vida que la que presentan los controles". Aun en los mejores centros. clínicos, a veces es imposible llegar a un diagnóstico de la enfermedad o 110

í

de las enfermedades de que sufre un paciente. En nuestra actual investigación, las condiciones en que nos vimos ~bligados a evaluar a los pacientes fueron sumamente insólitas: examinar personas enfermas en una casa de una pequeña comunidad rural; completar a veces el expediente clínico con ayuda de intérpretes; examinar pacientes sólo con los recursos de un equipo médico básico y la ayuda ulterior de pruebas de laboratorio de sangre y de heces . No estábamos muy optimistas respecto a llegar a un diagnóstico de todas las enfermedades en nuestros pacientes. ¿Debíamos tomar en cuenta sólo las enfermedades correctamente diagnosticadas? ¿Qué haríamos con los grupos de síntomas -síndromesque parecían indicar, pero no demostrar, una enfer/ medad? ¿Debíamos incluirlos? Decidimos qu debíamos hacerlo porque ésta era la información accesible a nuestros limitados recursos. Del mismo modo, decidimos incluir a la vez los síntomas presentados por el paciente y las señales consideradas importantes por el médico examinador. Consideramos la posibilidad de que, en los asustados, el nivel de patología muy bien podía ser caracterizado por un gran número de síntomas diversos y difusos, como aquellos de que se informaba en los relatos etnográficos, tan característicos de la patología psicosomática. El estudio clínico se efectuó en tres etapas. Los antropólogos seleccionaron el campo que se debía investigar, y el médico formuló el marco en el cual evaluar los problemas de salud, los instrumentos de investigación y los lineamientos para aplicarlos. En '

111

la segunda etapa, los antropólogos reunieron a los pacientes y un médico los examinó anotando los hallazgos en expedientes individuales. En la tercera, los expedientes fueron evaluados por dos calificadores médicos, quienes por separado hicieron el diagnóstico de cada paciente. El instrumento utilizado fue un simple expediente médico, con algunos puntos específicamente desarrollados para medir los niveles de gravedad y de severidad (Véase el expediente anexo). Este expediente se formuló sobre la suposición de que se harían exámenes en medios rurales, básicamente por un estudiante de medicina de quinto año, con ayuda, en algunos casos, de un intérprete. Al hacer el historial de un paciente la comunicación podía ser tergiversada en la traducción de un intermediario, mientras que las partes restantes se llenarían con respuestas menos expuestas a interpretación, y con información del examen físico . Los datos más objetivos se derivarían de exámenes (en el laboratorio clínico) de la sangre y las heces de los pacientes. De este modo, el expediente se formuló para subrayar la objetividad y reducir en lo posible las tergiversaciones creadas por la intervención de terceros. Además, se intentó minimizar la cantidad de juicio clínico requerido del estudiante de medicina. Era importante que los instrumentos evaluaran por separado la gravedad y la severidad. Si los asustados simplemente estaban fingiéndose enfermos, podía esperarse una alta calificación en severidad, r.on baja puntuación en gravedad. A la inversa, si el susto iba asociado a una grave enfermedad, podrían 112

esperarse calificaciones de alta gravedad y baja severidad. Además de la información que identificaba a cada interrogado, el expediente comprendía lo siguiente: 1. Cuatro secciones a) historia del problema, b )una enumeración de los síntomas y la frecuencia con que ocurrían, e) el examen físico, d) los resultados del laboratorio. Ésta· es la información con que un médico suele hacer un diagnóstico. 2. Este formato permitió calificar matemáticamente los resultados con el objeto de evaluar y situar los niveles de gravedad y de severidad. Para comprender esto mejor, véase la hoja de calificaciones y las instrucciones anexas que guiaron a los dos calificadores (Apéndice: 157). La identificación de asustados (grupo experimental) y de no asustados (grupo control) se hizo por medio de un código establecido por los antropólogos y desconocido por los varios médicos que se encargaron de los exámenes físicos, efectuaron las pruebas de laboratorio o hicieron diagnósticos y calificaciones sobre severidad y gravedad. Ocho pacientes mencionaron el susto como parte de su queja a los médicos examinadores, pero creemos que tal información no afectó los resultados generales. Mientras que la calificación general para evaluar el estado mental y la Prueba de Estrés Social se tra113

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dujeron a las respectivas lenguas indígenas, no se hizo así con el expediente médico. En una sociedad fue necesario emplear un intérprete chinantecaespañol, pero no hay razón para creer que la exactitud de la información obtenida por medio de este intérprete difiriera de la que se obtuvo en otros casos. El médico utilizó expedientes clínicos mimeografiados , completándolos a la manera habitual, durante las entrevistas y después. El otro lado de la hoja fue utilizado para registrar información adicional importante. Esta estrategia aumentó la seguridad de que los datos necesarios de la investigación se recabaron de cada paciente; a menudo esto ocurre cuando los expedientes se llenan mu cho después. Las pruebas de laboratorio se efectuaron en la ciudad de Oaxaca, en el laboratorio privado de dos profesionales prestigiados. Una muestra coprológica de cada paciente fue. examinada por medio de una técnica de concentración, en busca de parásitos intestinales. Se practicó una biometría hemática en una muestra de sangre recogida de cada paciente después de un periodo mínimo de cuatro horas de ayuno. El laboratorio siguió los procedimientos habituales para todas las muestras de sangre y coprológicas recibidas de pacientes enviados a él por médicos de la ciadad de Oaxaca y los pueblos circundantes. La recolección de muestras se efectuó con el consentimiento previo de los pacientes. A éstos, se le~ dio un pequeño receptaéulo de plástico en el cual colocar la muestra coprológica, con instrucciones de entregarla al médico al día siguiente. El médico tomó la muestra de sangre de acuerdo con instruc114

ciones, y con el equipo aportado por el laboratorio. Las muestras fueron transportadas al laboratorio en termos especiales para ese objeto. El laboratorio siempre se mostró satisfecho con el estado en que se entregaron las muestras. El personal de la investigación logró así superar problemas de transporte, comunicación y otras dificultades logísticas. El único problema fue la renuencia de dos pacientes asustadas (madre e hija) que se negaron a dar muestras de sangre debido a su "debilidad" . A los sujetos que se interesaron se les informó sobre los objetivos del estudio: estudiar el susto desde diferentes ángulos y particularmente desde el punto de vista clínico para informar a las escuelas y a los practicantes de medicina de sus descubrimientos y, en cierto modo, contribuir a su mejor entendimiento y a la resolución de este problema de salud. En general, los que estaban interesados en el estudio aceptaron cooperar "para que los médicos puedan saber algo acerca de lo que sufrimos, aunque no creen en ello Los expedientes fueron entregados a dos médicos generales en la ciudad de México que integraron nuestro grupo calificador. Los expedientes se entregaron primero a uno y luego al otro, para que pudiesen hacer sus diagnósticos independientemen te. Salvo los ocho casos en que el estado de susto fue mencionado por el paciente y escrito en el expediente, los médicos no supieron a qué grupo pertenecían los pacientes. · Otros médicos {asociados a la investigación) después clasificaron cada diagnóstico de acuerdo con 1

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115

la Clasificación Internacional ~e Enfermedades, (8a . ed. Organización Panamencana de la Salud) (véase cuadro 1O) . . , . Los mismos médicos que efectuaron el d1agnost1co calificaron los niveles de gravedad y de severidad para cada caso, siguiendo las instrucciones adecuadas (véase el Apéndice : 160). Siete años después de terminado el trabajo de campo, un colaborador2 recabó información de los Registros de Estadísticas Vitales en dos de las comunidades, con respecto a las muertes ocurridas entre la muestra de pacien tes; un residente chinanteca hizo lo mismo en la tercera comunidad . Ninguno sabía si algún paciente de nuestra lista había sido asustado o control . ¿Medimos con nuestro instrumento lo que queríamos.., medir? El conjunto de síntomas presentado por cada paciente se anotó en el expediente clínico. Los diagnósticos médicos se basaron en aquellos datos descriptivos del mismo modo que los médicos habitualmente derivan sus diagnósticos clínicos: es decir, basados en la comunicación con el paciente, el examen clínico y las pruebas del laboratorio . La coincidencia en los diagnósticos a que llegaron los dos médicos calificadores habla en favor de su validez . La validez es aún mayor con respecto a los resultados de laboratorio: el diagnósti~o de éstos es aún más objetivo . Con respecto al nivel de gravedad, no tuvimos medios con los 2

&tamos agradecidos al psicólogo Francisco Franco Ibarra por su ayuda en esta tarea.

116

cuales verificar si, en realidad, un paciente con alto nivel de gravedad estaba cerca de la muerte; no obstante, los resultados ulteriores y especialmente el análisis de las defunciones nos hace pensar que el instrumento sí midió la gravedad del estado de los pacientes. No podemos decir lo mismo con respecto a la severidad ya que no hubo mecanismo para verificar si los pacientes que tuvieron mayor calificación en severidad, habían reducido proporcionalmente sus actividades habituales. En suma, podemos afirmar que nuestro instrumento mostró su máxima validez en las pruebas de laboratorio ; después, en el examen clínico -para evaluar cuantitativa y cualitativamente la morbilidad; fue satisfactoriamente vá lido al medir los niveles de gravedad-, y verosímilmente válido en la medición de severidad. Estamos seguros de que los procedimientos se efectuaron como lo habíamos planeado. El estudiante de medicina trabajó bajo supervisión local de los antropólogos, y con guía técnica del médico del proyecto. Las pruebas de laboratorio fueron efectuadas por especialistas competentes. Los médicos que analizaron los datos de los expedientes hicieron sus diagnósticos y calificaron los resultados siguiendo los lineamientos que se habían preparado mucho antes de disponer de los datos clínicos. Por último, los cálculos y análisis estadísticos fueron efectuados por personal competente, y el análisis de los resultados, completado por el médico del proyecto, fue extensamente discutido con los antropólogos y presentado a varios médicos expertos, obteniendo sus criticas. 117

V. LOS RESULTADOS

INDICADORES DE ESTRÉS SOCIAL

Los asustados reconocen que su estado puede ser más o menos grave, y que cuando es prolongado y grave puede terminar en la muerte. Sin embargo, no evaluamos los niveles de severidad del susto. Un intento anterior por vincular la severidad del síntoma con la severidad del sobresalto no reveló tal relación (O'Nell, 1972:4-5) . La Prueba de Estrés Social produjo medidas ordinales en que cualquier individuo podía compararse con cualquier otro para determinar si el primero estaba por encima, por abajo, o igual al segundo. Por el procedimiento de calificaciones acumulativas asumíamos que las calificaciones más altas indicaban niveles más altos de estrés social. El cuadro 1 muestra cómo se puso a pr.uehaJa,.hi,, .. • l -fótes~is de que los asustados obtenían calificacione~ / · . m áS altas de estrés social que las personas análogas -~ 1 ...-.,¡;,-,..- --· • • . • - \ ~ -aunqu_e enfermas, no atnbuían sus pi:9?lem_as ___ ~_., ' _al susto. Establecimos como aceptable un nivel de • error de cinco por ciento. Resultó una asociación positiva ·entre las altas calificaciones para el estrés y las quejas de susto en todas las comunidades. La asociación resultó estadísticamente significativa para los grupos zapo._.... ~ r ilé "-.

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119

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CUADRO

1. Calificaci·ones de•Estrés Social: Asustados y Controles

u

z

154.5 33.5 106.5

- 1.22

Cultura

Chinanteca Zapoteca Mestizo

-1. 75

Nivel de probabilidad

> 0 .05 + < 0.025* < 0.04*

* Significativo a < 0.05, una cola.

Mann-Whitney U Test + No significativo

teca y mestizo, pero no alcanzó el nivel de 0.05 entre· los chinantecas. Segregamos entonces hombres y mujeres, a lo largo de la muestra, sin respetar las afiliaciones culturales y los resultados se muestran en el cuadro 2. Una vez más apareció una asociación positiva en las dos pruebas, en cada caso estadísticamente significativa. En 1~!-~tres..LU.l!Y,tas se encontró asociación .... '"-'"' ....'"Y"';'"•-- ·,- · . - ,• ... - ~ .. ~

CUADRO

fl!"' _ _

._...

2. Calificaci·ón de Estrés Social:

Asustados y Controles Sexo

Todos hombres Todas mujeres Mann-Whitney U Test

120

u 42.5 537.0

z

Nivel de probabilidad

< 0.025* < 0.05* • Significativo a < ·O. 05, una cola

~ re u n alto niyel d.e_~~tr_~s social ~-el padecer de) ~ _susto tanto ent_u:_los ..h.QN ! Ilbr~ s c<2_~_ ~ -~i:_e_(~!nuk-"'" \ res. J ~ s cuadros 1 y 2 son un tanto redundantes, pero requie~e~ distint~s alineaciones de datos para que las pos1c1ones ordinales de la Prueba de Estrés Social sean un tanto diferentes. No podemos _suponer que, dados los resultados del cuadro 1, de allí se sigan los del cuadro 2. Empleamos una prueba más de la hipótesis básica, controlando la afiliación cultural, el sexo y la edad, simultáneamente. Puesto que los resultados que aparecen en los cuadros 1 y 2 fueron en la dirección predicha, - pero no alcanzaron significación estadística para la muestra chinanteca, las pruebas de las parejas se limitaron a la consideración de cada localidad, en lugar de quedar abiertas a un análisis de la muestra total. L as cifras del cuadro 3 muestran CuADRO

Cu ltura

3. Estrés Social: Parejas T

Nivel de Probabilidad

Chinanteca

68

> 0.05 +

Zapoteca

10

< 0.01 *

Mestiza

19

< 0.005*

Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks Test * Significativo en < O. 05 , una cola. + No significativo.

121

r que al aparearse por edad reIat~va, .

,

sexo Y ~up? e~nico, los asustados registraron niveles de estres s1gn1,.,. ficativamente más altos que los controles entre zapo--._ tecas y mestizos; también entre los chinantecas, aunque la diferencia no fue estadísticamente significati!

1

~INDICACIONES DE DAÑO PSIQUIÁTRICO

Los resultados (cuadro 4) no muestran diferencias estadísticas entre asustados y controles con respecto a daños psiquiátricos. La calificación no diferenció entre las mujeres asustadas y sus controles o entre las dos muestras de hombres. Planteando de otro modo este descubrimiento importante, diremos que los síntomas revelados por este instrumento no fueron significativamente distintos cuando las personas se quejaban de susto, al ser comparadas con los demás.

CuADRO

4. Prueba de 22 Puntos, modijt:cada: Sexo

Sexo

z

63.5

-1.58

> 0.06 +

658.00

-0.48

> 0.32 +

Todos hombres Todas mujeres

Mann-Whitney U Test + No significativo.

122

Ni·vel de probabiüdad

U

El susto no est~asoc~.Q al .flcrtiQJ>~rico, como_ 7 ue medido en 1~J>L~~!~~~-.?.~.-~lJ.ntnS...-:=------¿Son veraaaeramente estos resultados " ... una indicación aproximada de doñde se encuentra la gente en un continuum de menoscabo del funcionamiento, de la vida, debido a tipos muy comunes de síntomas psiquiátricos" (Langner, 1962:269), con cuyo propósito se adaptó el índice? ¿O fueron simplemente resultados ~asuales obtenidos por un instrumento que acaso habría sido inadecuado para revelar el mundo cognoscitivo de estos campesinos mexicanos? Lo siguiente debe responder: Aunque las calificaciones de los individuos no se separaron mucho, hacia abajo y arriba de la escala, su distribución no diferenció quiénes padecían susto y quiénes no lo padecían. Este descubrimiento se refiere a todas y cada una de las localidades (cuadro 5). Además, el no encontrar una asociación CuADRO 5. Prueba de 22 Puntos modificada:

Cultura Nivel de probabilidad

u

z

155.0

-1.12

> 0.13 +

Zapoteca

62 .5

-1.38

> 0.08 +

Mestiza

140.0

-0.68

> 0.24+

Cultura

Chinanteca

Mann-Whitney U Test + No significativo

12S

estadística entre tener susto y una alta calificación en la prueba de daño psiquiátrico fue característico tanto de hombres como de mujeres ( cuadro 4) . Hubo una constante interesante en que, cuando se estableció un punto de rompimiento al nivel 11.5, las mujeres , de cualquier cultura, tuvieron predominantemente calificaciones por encima de tal nivel. Por contraste, los hombres tuvieron calificaciones altas y bajas con igual frecuencia en los grupos zapoteca y mestizo , mientras que los varones chinantecas tuvieron una calificación inferior a este punto de rompimiento, con triple frecuencia que por encima de él (cuadro 6) . Esta pauta adquiere mayor significación si se le compara con resultados de otros grupos culturales. Roberts et al. (1973: 19) resumieron su estudio de negros norteamericanos, cerno sigue: CuADRO

6. Prueba de 22 Puntos, modificada:

diferencias por sexo

Sexo

Alto Bajo (más de 11 .5) (menos de 11.5)

Todos hombres

12 (43%)

16 (57%)

Todas mujeres

48 (65%)

27 (35%)

Totales

60 (58%)

43 (42%}

N = 103 (100%)

El descubrimient~ para esta muestra, de que las mu· jeres tienen calificaciones superiores a los hombres 124

queda corroborado por cada estudio de que fuimos informados, con la excepción de uno, que han examinado las calificaciones de síntomas en relación con el sexo_. [También] ... el status sexual sobrepasa a los status socioeconómico y edad [cf. Crandell y Dohrenwend. Gaitz y Scott] . ' En ninguna de las tres comunidades el nivel de educación afectó a la calificación de daño psiquiátrico . Además, aun tomando en cuenta las diferencias de ingresos del grupo mestizo, no pudimos descubrir una asociación entre la posición económica y la calificación total de daño psiquiátrico . Tampoco hubo asociación entre posición económica y las calificaciones parciales de la prueba, referidas a daño fisiológico y a problemas psicológicos . En vista de que había disponibles medidas de enfermedad orgánica de los nüsmos pacientes para quienes teníamos las calificaciones de la Prueba de 22 Puntos, nos pareció razonable buscar alguna asociación entre una alta calificación en problemas orgánicos y una alta calificación en aquellos tres de los 22 puntos que, según se supone, reflejan problemas fisiológicos . Sin embargo, al seleccionar estos puntos fisiológicos, y comparar sus calificaciones con las medidas de severidad de la enfermedad orgánica, no se descubrió ninguna asociación ( cuadro 7) . Un esfuerzo por encontrar alguna correlación entre estos mismos puntos fisiológicos y las medi~as de gravedad de la enfermedad no resultó productivo (cuadro 8) . La conclusión que debe sacarse es que, en estas

125

CUADRO

7. Correlación entre puntos Jisz'ológ1:cos/frromedz'os de seven'dad: Asustados y Controles

Asustados

Controles

Cultura

t

Nivel de probadf lidad

rs

Nivel de probabidf lidad

t

Chinanteca

0.26

1.11 .17 > 0.20 + 0.3

1.31 17 > 0.20 +

Zapoteca

0.16 0.05 10 > 0,20 + 0.1

0.34 12 > 0.20 +

Mestiza

O.17

O.71 17 > O. 20 + O. 44

l. 92 15 > O. 05 +

Spearman Rho Test * No Significativo.

sociedades oaxaqueñas, así como en grupos sociales / ( de los Esta~os Unidós, las mujeres sufren un ~ ~ emocional mucho mayor que el de sus parejas virones (O'Nell y Selby). Seiler (1973:259) criticó, -sin embargo, tal descubrimiento, porque: 1

Los puntos no son tan representativos de los síntomas psiquiátricos para los hombres como para las mujeres, es decir, no hay puntos que evoquen sintomas típicamente masculinos: agresión, hostilidad abierta 0 antagonismo activo .... comprensiblemente las mujeres 1

126

CUADRO

8. Correlaci·ón entre puntos Ji.siológz'coslpro-

medz'os de gravedad Asustados y Controles

Controles

Asustados

Nivel de probabit df lidad rs

Cultura

2.81 17 < 0.02* 0.32

Nivel de probabit df lidad

1.36 17 > 0.10 +

Chinanteca

0.56

Zapoteca

0.06 0.19 10 > 0.20 + 0.12 0.41 12 > 0.21,.+

Mestiza

-0.19

-0.84 17 > 0.20 + 0.21

Spearman Rho Test • Significativo en el nivel

~

O.05

0.84 15 > 0.20 +

+ No significativo.

suelen tener mayor calificación en la escala que los hombres.

La crítica de Seiler es persuasiva y puede ayudar a explicar que este y otros instrumentos psiquiátricos hayan producido tan constantemente resultados similares (Gove y Tudor, 1973; Roberts et al., 1973: 19, 22, 24, véase también O'Nell y Selby, 1968: los cuadros 3 y 4; Seijas, 1972: 177). La crítica de Seiler se basa en la suposición de que, como en los Estados Unidos los hombres son socializados para mostrarse más agresivos, en las 127

ruebas que califican hostilidad sacarían calificapiones de normalidad. A la inversa, como las muje~es de los Estados Unidos no son socializadas hacia tales normas, suelen tener altas calificaciones -de problema - con el m ismo test. Empero, no tod~s las sociedades socializan a sus varones para el mismo comportamien to normativo 9-ue caracteriza su socialización en los Estados U nidos. En las comunidades zapoteca y chinanteca, las normas para los hombres así como p ara las mujeres limitan fuertemente las manifestacion es abiertas de agresión o de hostilidad, aunque p uede decirse que más en las mujeres que en los hombres. La condición sine qua non del éxito en estos pueblos es vivir tranquilamente con el prójimo. Las sanciones contra quienes violan tan importante norma social son sumamen te severas (O'Nell, 1969 ; véase también J. Nash, 1967; M . Nash, 1960). Las diferencias culturales que producen los objetivos de socialización distintivos de estas comunidades campesinas (en oposición con las de los Estados Unidos) disminuyen la importancia general de la crítica de Seiler con respecto a este estu dio. No obstan te, hay que tenerla en cuenta al analizar los resultados que aparecen en el cuadro 6. Nu~stros hallazgos también indicaron que las diferencias culturales en tre las muestras mestizas, chinantecas Y zapotecas no afect aron significativamente los resultados. Esta conclusión es.tuvo en armonía con res~l_tados obtenidos en poblaciones de los Estados Unidos, fuera de la ciudad de Nueva york (Roberts et al., 1973: 22; Gaitz y Scott, citado en Ro128

berts et al.: 7). Por lo contrario, los datos de la ciudad de Nueva York indicaron cómo la etnicidad puede influir sobre los resultados de esta medida de daño (Crandell y Dohrenwend, 1967: 1535; Haberman, citado en Roberts et al.: 8). En suma, estos datos de comunidades culturalmente diversas de Oaxaca no muestran asociación entre etnicidad y daño psiquiátrico, mientras que la prueba en los Estados Unidos sí mostró esa asociación. En resumen, ¿qué muestran nuestros resultados? Ofrecieron una medida aproximada de verdaderos síntomas psiquiátricos dentro de cada una de las muestras por sexos y en cada una de las sociedades. Presentaron una pauta sugestiva en que las mujeres tuvieron más alta puntuación que los hombres enlos tres grupos étnicos. Además, cuando una calificación media de 11 .5 quedó establecida para diferenciar a aquellos que tenían las m áximas puntuaciones de síntomas, de las que tenían las más bajas, los hombres de los grupos respectivos nunca calificaronpor encima de la medida más frecuentemente que por debajo de ella; por contraste, las mujeres nunca calificaron por debajo de la media más frecuentemente que por encima de ella. Estos resultados específicos por sexos no alcanzaron a tener significa ción .estadística, -pero su tendencia, con una sola excepción, estuvo en armonía con los resultados obtenidos por todas las demás aplicaciones_de la prueba. El descubrimiento de que las diferencias por sexos no eran tan pronunciadas en estos resultados como en otros, pone de relieve la influencia considerable de los sistemas de valores culturales. En este caso, los

129

valores subrayaron claramente la . importanci~ de una conducta cooperativa, no agresiva p_ara los_individuos de uno y otro sexo, normas particularmente poderosas en los grupos indios. .· . . Langner resumió sus descubr1m1entos obtenidos con muestras en Tehuantepec y la ciudad de México, de la manera siguiente: La existencia de una auténtica diferencia por sexos en síntomas, recibe credibilidad cuando es apoyada por descubrimientos de estudios de varios grupos .culturales contrastantes y más cuando tales descubrimientos son congruentes> pese a las diferentes técnicas de recabar la información,_ diferente personal, problemas de traducción, la variación del significado de los síntomas y los contrastantes modos culturales de expresar perturbaciones mentales [1965: 383]. Por último., tomados individualmente, calificación por calificación, estos resultados mostraron una notable variabilidad hacia arriba y hacia abajo. o sea que el test diferenció a un caso de otro. También diferenció a los hombres de las m ujeres pero no "señaló" diferencias entre asustados y controles. Una correlación positiva sí se manifestó entre el estrés social y las medidas de la Prueba de 22 Puntos .. ,/ (cuadro 9). ~~10Jlaño..p~ i~ ! , _rela~iona- _ _;_ !lo c~n altos ?1veles_9.~ e_st~s _s9~!!!· Est~cle simple_ ~d_o_co~~-'-~~es es de espe!~E--4.~ !!.Il-ª-.P! rsona ~on alta cahficac1on en ,estrés social manifieste nive- ' les su~eriores ~e dificultad ~e..!!).Qcipii_ai. ·si~ e-iubirg~ de alh no se sigue que cada instrum~ nto estaba midiendo los mismos componentes. Antes bien, la

ISO

CUADRO

9. Prueba de Estrés social de 22 Puntos

Controles

Asustados Nivel de

Cultura

Nivel de

probabit df lz'dad rs

t df lidad

2.32 19 < 0.05*

probabi-

Chinanteca

0.31

1.35 17 > 0.10 + 0.45

Zapoteca

0.36

1.22 10 > 0.20 + 0.29 0.95 10 >0.20 +

Mestiza

0.66

3.62 17 < 0.01 * 0.56

Spearman Rho Test • Significativo en el nivel

~

O.05

2.62 15 < 0.02*

+ No significativo.

Prueba de 22 Puntos evaluó los síntomas, y la Prueba de Estrés Social informó de cierta tensión que es inherente al hecho de que una persona reconozca que no está cumpliendo con sus propias normas. Basados en los resultados que aparecen en el cuadro 4, reconocimos cierto traslape en lo que estos instrumentos estaban midiendo. Interpretamos esto como '.'agotamiento" en la medida de estrés social y como "disfunción" en la medida de daño psiquiátrico. Las correlaciones fueron positivas para asustados y controles en la comunidad mestiza, y sólo para los asustados entre los chinantecas. No fueron significativas ni para el grupo_experimental ni para el control entre los zapotecas ni para los controles chinantecas.

un

INDICACIONES DE ENFERMEDAD

riL d brimientos clínicos se presentan en tres . os escu .. d d d . i partes: la primera es la de morb1h a ; es ec1r, to1 das las manifestaciones de enfermedad encont_radas. 5i. .__) La segunda se refiere a su efecto sobre los pac1en~es: ·t por una parte, hasta qué punto amenazan su vida ~ _(es decir, la gra~e~~~ ) Y_ J:>ºr otra pa~te el gra~o en queoostáculiZán sus act1v1d_ades d1ar1~-~ Ja "\ severidad) . En la ultima sección examinamos la aso...~ió'ñentre estos indicadores de enfermedad y la letalidad observada en los grupos de pacientes. En cada sección nuestro objetivo es descubrir las diferencias entre los pacientes con susto y los pacientes sin susto . Los indicadores de enfermedad encontrados en los pacientes fueron analizados en cuatro secciones. En la primera, se analizaron signos y síntomas para determinar si las quejas de susto estaban asociadas a uno o a varios síntomas que podrían indicar procesos patológicos a un médico . En la segunda sección determinamos cuantitativamente si los asustados se caracterizaban por un número mayor de condiciones diagnosticadas. En la tercera sección, hicimos un esfuerzo por asociar el susto con una o con varias clases de en~ermedades clasificadas por la Organización Mundial de la Salud. En la sección final, consideramos la gama de problemas revelados por las pruebas de laboratorio de sangre y de heces. El dolor fue el síntoma más frecuente entre todos los pacientes, tanto asustados como controles. El dolor en la región dorsolumbar (espalda) se manifestó

t

S:.~~ ~º-r,

182

1

en casi la mitad de los pacientes control (23 casos) y en una tercera parte de los asustados ( 17 casos). Entre los asustados, el dolor abdominal (17 casos) fue más frecuente q_ue ent~e los_controles (10 casos). Dolor en las extremidades 1nfenores se manifestá en 16 asustados y en 13 controles. Los dolores musculares en general, en cualquier lugar, afectaron más a los controles que a los asustados. Ninguna de estas diferencias tuvo importancia estadística. Por contraste, la anorexia (falta de apetito) se manifestó en 12 asustados y en ninguno de los controles. Sin embargo, como la falta de apetito recurre tan frecuentemente en tantas enfermedades, la importancia estadística no basta por sí misma para darle crédito como indicador del susto. Una combinación de estos síntomas: anorexia, adinamia, astenia, cansancio y pérdida de peso, que representa un ataque al estado general de salud de la persona, se encontró más frecuentemente entre los asustados que entre los controles. Esto resultó constante, ya fuese al comparar a los asustados con los controles por sexos, o a través de grupos étnicos. Este grupo de síntomas -falta de apetito, debilidad, cansancio, falta de ánimo y pérdida de peso- ocurrió en 16 pacientes asustados y sólo en 5 de los otros, diferencia que es significativa desde el punto de vista estadístico (x2 = 7.3 df = 1p 0.01 ). Aparte de su significación estadística, esta diferencia tiene importantes implicaciones porque sabemos que tal ataque al organismo debilita las defensas de la víctima contra otros daños como por ejemplo procesos infecciosos. Aparte de estos síntomas, los restantes no se presenta133

ron en número O variedad suficiente para hacer una clara diferenciación entre los dos grupos. Tampoco señalaron un órgano o un sistema del que las víctimas de susto estén sistemáticamente afectadas. Los diagnosticadores informaron de 794 problemas orgánicos entre los 100 pacientes. De éstos concordaron en 640, o sea 81 % . De aquellos diagnósticos en que no coincidieron, 78 fueron hechos por un calificador, y 74% por el otro. En suma, hubo un acuerdo de 81 % de los diagnósticos, con desacuerdo en 19 % . El nivel de acuerdo no fue afectado por el hecho de que el paciente fuera asustado o control. Las diferencias entre los diagnosticadores no afectaron los resultados: ambos informaron de más enfermedades orgánicas entre los asustados. Habría sido algo totalmente distinto si uno hubiese mencionado más problemas orgánicos entre los asustados mientras el otro diagnosticara más en el grupo control. _..,. \ Cada médic_o diagnosticador encontró más difi~, cultades emocionales entre los asustados que entre ·-los otros pacientes. Sin embargo, las diferencias entre estas evaluaciones fueron sorprendentes. Un médico informaba de un total de 16 pacientes que sufrían problemas de salud mental, mientras que el otro descubrió 34. Sólo concordaron en 11 pacientes en los cuales diagnosticaron, ambos, patología, y en 61 en que no la encontraron. Estuvieron en desacuerdo en los 28 individuos restantes. Es decir esta· dísticamente, sus diferencias fueron significati· vas Y difícilmente habrían ocurrido por casualidad 2 (x = 13.7 df = 2p 0.05). 1S4

Esta diferencia se vuelve más notable si consideramos los diagnósticos que cada médico hizo de los mismos pacientes. De los 11 casos en que ambos encontraron patología, sólo coincidieron una vez en la naturaleza del mal: depresión nerviosa. En las diez eval~aci~~e~. res_t~nte~, un médico se inclinó a diagnosticar ps1cos1s mientras el otro optó por "reacción psicofisiológica del sistema nervioso central". Estas grandes discrepancias pueden explicarse por varios factores, uno de los cuales es la preparación de los médicos. Dado el hincapié biológico de la educación médica contemporáne_a, no es de sorprender que estos dos médicos generales mostrasen considerable desacuerdo. ~~s .iiQ~ul!~~es del diagnóstico _ aumentan cuang_Q~j l_pacient'e- es de \1na ccultura o ~ clase social y el médico de otro, pero son mucho más prODleíñaiféacuañoóla .dificultad se basa en las emociones (véase Waxler, 1974). Por ejemplo, un calificador dijo que no había encontrado una sola ptología _emocional entre los 28 mestizos, aunque sí descubrió patología entre 15 % de los zapotecas y 37% de los chinantecas. El otro descubrió que 25% de los mestizos mostraban patología, así como 15% de los zapotecas y 61 % de los chinantecas. Parece que cuando mayor es la brecha cultural entre médico y paciente, más son los problemas de salud mental que el primero diagnostica en el segundo, sin que eso signifique necesariamente que dicha patología realmente exista. Los diagnósticos a los que se llegó orgánicos y psicoemocionales nos ofrecieron - en teoría - un retrato de la salud del paciente. &te retrato

------~

.

l

jf··

.

135

''\

comprendió diagnósticos y sfntomas, síndromes

padecimientos; en suma, todo lo que fue consider/ do importante por los diagnost~cad~re_s. Uno de ellos realizó un promedio de 4. 46 d1agnost1~os para cada asustado, pero sólo 3. 82 para cada paciente control. El otro realizó 4. 72 y 3. 88, respectivamente. Es decir, cada uno, independientemente, encontró mayor enfermedad entre los asustados. Combinando sus diagnósticos y eliminando las repeticiones, los asustados tuvieron un promedio de 5. 6 diagnósticos, en contraste con 4. 7 para cada miembro del grupo control. Entre los 50 casos de susto, se realizaron 280 diagnósticos en contraste con 235 entre los otros. Esta diferencia pudo ocurrir por casualidad en menos de cinco por ciento de los casos (x 2 = 3.93 df 1 = lp 0.05), o sea que fue estadísticamente significativa. Uno de los médicos informó de una media de 4.14 problemas orgánicos para cada austado, y de ·3.82 para cada control. El otro encontró 4.24 y 3.68, respectivamente. Es decir, ambos diagnosticadores encontraron más problemas orgánicos de salud entre los asustados, aunque sus descubrimientos no alcanzaron el nivel aceptado de significación. Aun cuando se. c?.mbinaron . sus diagnósticos y se eliminó toda r~peucion, sus diagnósticos no alcanzaron a diferenciar entre estos grupos a un nivel estadísticamente significativo. Un_ médico calificador encontró problemas psico· emocionales en 16 asustados, pero en ninguno de los co~troles. El otro encontró problemas entre 24 de los primeros Y entre 10 de los últimos. En cada caso, es136

tas diferencias sí tuvieron importancia estadística. Otro medio de procesar estos datos fue combinar los diagnósticos de ambos médicos. Para hacerlo, consideramos como patológico sólo a aquellos enfermos en los que ambos médicos diagnosticaron patología psicoemocional. Los anotados como libres de problemas fueron aquellos en quienes ninguno de los dos médicos encontró patología psicoemocional, y como "posiblemente enfermo" aquél a quien sólo uno de los médicos encontró enfermo. Según este procedimiento, se diagnosticó como enfermos a 11 de los asustados, posiblemente enfermos a 18 (5 según un médico y 13 según el otro) y 21 fueron considerados sin enfermedad psicoemocional. El mismo procedimiento encontró en los controles a 1O posiblemente enfermos, y a 40 sin problemas, es decir, ningún enfermo . Estos resultados diferenciaron un grupo del otro a niveles de importancia %x 2 = 19.18 df = 2p 0.01) . Obviamente, estos descubrimientos de perturbación emocional afectaron los resultados de morbilidad total en tal forma que los asustados se caracterizaron por tener muchas más enfermedades diagnosticadas que los controles . Aunque los problemas psicoemocionales inclinaron la balanza, no deben hacernos perder de vista el otro descubrimiento, de que también los problemas orgánicos fueron mucho más numerosos entre la población de asustados, aunque no alcanzaran a llegar al nivel de significación estadística establecido. El análisis de las dimensiones cuantitativas de morbilidad indicaron que las dificultades psicoemocionales sólo representaban 6 .1 % de la patología to137

tal entre los asustados, con 93. ~ % rep:esentados por dificultades orgánicas. Estas diferencias fueron aún mayores entre los controles: 2:4% Y~7 .6%_, respectivamente. ¿Reflejarán estas diferencias la Importancia relativa de cada tipo de problemas en los enfermos? Para estimar la importancia relativa más definitivamente, debemos tomar en consideración otros asuntos. En el actual estado de avance de la preparación médica, un no especialista es capaz de diagnosticar diferentes tipos de patología orgánica, pero rara vez posee esta competencia cuando se le presentan problemas emocionales. Además, al médico se le ofrecen varios procedimientos con los cuales diagnosticar concluyentemente muchas condiciones orgánicas, pero esto no puede decirse con tanta seguridad en relación a las enfermedades psicoemocionales. Otro problema señalado por esos resultados es cómo definir el límite entre los problemas orgánicos y . .Jos emocionales. Por ejemplo: un paciente que sufre de dolores de cabeza con hipertensión y que padece un estado de angustia se le puede diagnosticar lo siguiente: hipertensión, migraña y neurosis de angusJ tia. Este diagnóstico incluye dos problemas orgáni'Jfa,I cos Y uno de naturaleza emocional. Sin embargo, otro médico podría diagnosticar, en el mismo enfer, ~. º' . una _neurosis ansiosa generadora de hiperten, __;Ion reactiva y cefaleas. Es decir, un problema de salud ment~l con repercusiones orgánicas. ¿Cuál de est~ dos habria de considerarse más ajustado a la realidad? El actual estado de la práctica general contribuye 138

a que la~ i~vestigaciones clínicas se orienten hacia el descubrimiento_ de problema~ orgánicos, y a que las dific~ltades residuales s~ atn~uy~n a causas psicoemoc1onales. Nuestra 1nvesugac1ón ofreció po . d d ca oportunida esarroll_ar una relación significativa entre el medico examinador y sus pacientes; y mucho menos una oportunidad de elaborar un diagnóstico completo. Además, el médico examinador tenía preparación de médico general, y los diagnósticos fueron hechos por dos médicos con preparación clínica tradicional. Por lo tanto, no fue una sorpresa descubrir· resultados tan marcadamente en favor de los problemas orgánicos. Aunque ha demostrado ser metodológicamente útil separar los problemas orgánicos de los de naturaleza emocional, desde el punto de vista conceptual nos pareció lo mejor considerar al paciente como persona integral que respondía en diversas formas a los estresantes.

Pª;ª.

TIPOS DE ENFERMEDADES

Los diagnósticos realizados en estos .p.acie.~te~ fueron clasificados de acuerdo con la Clasifzcacion inter~a. d a, O r~an1zacional de enfermedades (8a . ed . revisa . ción Panamericana de la Salud)· De los 17 pnncipa les grupos de enfermedades, se encontraron 15 entre nuestros diagnósticos (cuadro 10). No hubo enfermedades en el Grupo XI ' "Emba. " n1 en el razo Parto y Complicaciones Post parto ' ' b·1·d d MortaGrupo X V, "Ciertas Causas de Mor 1 1 ª Y 139

Una paciente de el susto, entrega un pavo que será ofrecido en sacrificio al espíritu que capturó su esencia vital. Copyright CARL W. O'NELL

..

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Un mestizo fatigado reposa antes de ser curado de susto .

joHNKREJCI

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Un joven chinanteco es aconsejado por un anciano al asumir un cargo público. CAROLE BaoWNER

Una chinanteca separa las mazorcas de maíz, cultivadas por su marido y por su hermano. El maíz fue plantado en las tierras de su madre . CAROLE BROWNER

Un intérprete tradruce el cuestionario a la lengua local, con el auxilio de Arthur J. Rubel y una grabadora.

CuADRO

l O. Enfermedades diagnosticadas* en 50 enfermos con susto y 50 sin susto de tres localidades de

Oaxaca. México 1973.

Grupo Categoría de las enfermedades

I

IJ

III

IV

INFECCIOSAS Y PARASITARIAS Amibiasis Tuberculosi_s pulmonar Oncocercosis Ascariasis Parasitosis intestinal no especificada Otras

Clave CIE

006-136 006 011 125 .3 127.0 129

Chinantecos A c

33 5 1 8 7 7 j

TUMORES SIN ESPECIFICAR MALIGNIDAD

140-239

GLÁNDULAS ENDÓCRINAS DE LA NUTRICIÓN Y DEL METABOLISMO

240-279

1

24 5

Mestizos A c

Zapotecos A c

14 9 3

3 5 8 3

6

2

3

1

2

11 9 2

15 11 1

1

3

1

14 6

8

1

Total Asustados

Razón A/C Contro les

62 25 5

49

8 7

3

1.3

2

11

5 16

20

3

4

2

2

4

2

2

SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS Anemia no especificada

285 .9

17

15

13

6

16

18

46

!J9

1 .2

V

TRASTORNOS MENTALES

Psicosis_no ~~ificada Neurosis Neurosis depresiva

Trastornos d~ la ~rsonalidad S.A.I. Síntomas no dasificables en otra pane Específicos del sueño (trastornos) VI

Vil

SISTEMA NERVIOSO, ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS Epilepsia no especificada Conjuntivitis y oftalmía Defectos de refracción Pterigion Catarata Ceguera de un ojo Disminución de la audición Otras APARATO CIRCULATORIO Enfermedades del endocardio Hipertensión esencial benigna Mal definidas del corazón Várices en M. I. sin úlcera Hipotensión Otras

A - Con susto e = Sin susto (controles) - - o

290-315 299

300 300.4 301.9 306 306.4

27 6 5

9 3

6 1

6 3

39

1

10

3 3 15 2

2 13 2

6

7 2 3

7 2 4

10

7

2

7

4

2 8 1

2

6

31 3 3 3 13 4 1

2

8

4

1 4

. 3

18 2 6 4 1

4 1

2

3

22

22

2

1 9

8

2

4 5 1

3 .9

6

2 2

10

14

2 5 3 1 1

15

10 4

6

2

320-389 345.9 360 370 372 374 379.3 389.9

390-458 397 401 429 454.9 458.9

l

I

2

5 5

6 1 3

l. 7

Grupo Categoría de las enfermedades

VIII

IX

X

Clave CIE

Chinantecos A c

APARATO RESPIRATORIO Faringo amigdalitis .3i::onquiti8 crónica Hipertrofia amigdalina Desyiación de tabique· nasal Polipo nasal Otras de vías respiratorias altas Otras

460-519 462 ,463 491 500 504 505 508

6

APARATO DIGESTIVO Caries dental Ausencia dental adquirida Gastritis y duodenitis Enteritis crónicas Otras

520-577 521.0 525.0 535 563.9

17 7 5 1

4

13 5 1 2 5

2

g 1

APARATO GENITOURINARIO

580-629

Nefritis no calificada

58~

2

g

9

2 2 1 2 1 1

2 1

8 4 1 1 2

5

Mestizos A c

Zapotecos A c

21 7 2 g

1 2 1 10 6 1 1

37 16 10 g

21 11 g

3 5

2 2 3

5

9

3

10 6

1

4

4

1

o

2

1

1

2

g

1

Razón A/C Contro les

18 4 2 2 3 2 4 1

8 2 1 1

10 3 1 2

1

Total Asustados

2

-1.2

5 1 2 1 1.8

-1.8

Salp_ingitis y ovaritis Leucorrea Otras

614 629.3

XII

PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO

680-709

XIII

OSTEOMUSCULAR TEJIDO CONJUNTIVO Artritis re_umatoide y estados patológicos afines Osteoanri~ no especificada y mialgias Discopatía intervertebral Todas las demás

2

l 2 2

l

l

710-738

2

8

2

6

712 713.0-717 .9 725 .1 728. 7-728. 9

2

4

1

5 l

XIV

ANOMALlAS CONGÉNITAS

745.0

XVI

SÍNTOMAS Y ESTADOS MORBOSOS MAL DEFINIDOS

780-796

3 l

l

l l l

3

2 3 4

2

l

2

2

1

12

8

26

-3.2

7

7 l

16

4 4

3 1

2 l

l

l

7

4

7

7

l

N.C

8

-1.1

1 Grupo Categoría de las enfumedades

Edema e hidropesja Hipertrofia li~fática Hepatomegalia Otras XVII

ACCIDENTES, ENVENENAMIENTOS Y VIOI.ENCIAS Total de diagn9stic~ Personas examinadas

A

Clave C/E

,.,

Mestizos e A

Zapotecos

Chmarztecm

e

A

782.6 782.7 785. 1 1

e

128

19

105 19

2

2 2 2

l

2 2 2

1

1

!l

1

77 14

42 12

80

17

= Controles • = Clasifico..ción internacional de enf ermedades OPS.(8a, edición, .oPS) . No calculable en la realidad, aunque matemáticamente es infinito.

85 19

285 50

A ,C

les

l

= Con susto =

Contro -

2

C

N.C.

Razón

1

1

N800,N922

Total Aswta dos

5

2

N.C

2~2 50

1.2

lidad Perinatales", por lo que estos grupos no fueron incluidos en el cuadro. La falta de diagnósticos en el primer grupo se debió al hecho de que el embarazo es considerado como estado normal entre esa población rural y a que rara vez acude a consulta una mujer por problemas atribuidos al embarazo. Durante este estudio, no asistimos partos. Con respecto al segundo grupo, ya hemos indicado que el estudio sólo incluía personas de 18 años o más, lo que excluyó al recién nacido a que se alude en el Grupo X V . En este cuadro incluimos un resumen de la patología encontrada en los 100 pacientes examinados, con un cálculo de las diferencias entre asustados y controles. Las entidades más frecuentemente diagnosticadas: fueron las del Grupo I, Enfermedades Infecciosas y Parasitarias, que totalizaron 110 entre los 100 pacientes. Hubo más diagnósticos que pacientes porque varias personas padecían más de una enfermedad infecciosa y/ o parasitaria al mismo tiempo. Esto también ocurrió en el grupo de enfermedades que ocuparon el segundo lugar en orden de frecuencia : Enfermedades de la Sangre y Ó rganos Hematopoyéticos (Grupo IV). Este grupo también incluye la "Anemia no especificada" , que indica deficiencias nutricionales y/ o pérdida crónica de sangre debido a infección parasitaria o a infecciones recurrente~. Se diagnosticaron 85 casos de anemia: un porcentaJe muy elevado. Hubo 58 casos del Grupo IX, Enfermedades del Sistema Digestivo, ocupando el tercer · lugar en frecuencia de patología. El mayor ~ú~ero de éstas - 2 7 casos - fue de caries dental. V1nieron 149

después las Enfermedades del Sistema Nervioso y 1 Órganos de los Sentidos ( Grupo VI), complicados . 1 ~ por un problema rela~1var_nente menor, e pterigión ( carnosidad de la conJUntiva ocular), del cual •hubo 17 entre los 49 casos del grupo. Los Trastornos Men. tales (Grupo V) ocuparon el quinto lugar en frecuencia, con 47 ca~os, _14 los cuales f~eron diagnosticados como ps1cos1s. Es sumamente 1mprobable que ese diagnóstico indicara una pérdida de contacto con la realidad; más probablemente fue un juicio que uno de los médicos diagnosticadores hizo para varios desórdenes neuróticos y psiconeuróticos. Después de estos cinco grupos de enfermedades, siguieron las enfermedades del sistema circulatorio (43 casos) y las del sistema respiratorio (40 casos); . del sistema osteomuscular y el tejido conjuntivo hubo 35 casos, y así sucesivamente hasta llegar a · problemas de baja prevalencia, como accidentes, envenenamientos, actos violentos y anomalías con.,. . .B!!11tas. . \ En total, se diagnosticaron 515 enfermedades en -ls { I 00 pac_ientes; un promedio de 5 . 15 enfermedades J ºr paciente. Las enfermedades que mejor diferenciaron a los asustados de los controles fueron las del Grupo V, Trastornos Mentales. Fueron d iagnosticadas en 58 % de los pacientes asustados y en 20 % ~e 05 controles; una diferencia estadísticamente signtfi· cativa. También se mostraron diferencias entre ~pos culturales: entre los chinantecas, ese diagnóS· Uco se hizo en 95% de los pacientes asustados Y en 47 % de los controles. Entre los zapotecas, se

?e

!

150

diagnosticaron trastornos mentales en 36 % de los asustados y en ninguno de los controles; y entre los mestizos, en 35% de ios asustados y en sólo 5% de los controles. No sabemos con certeza por qué ( ocurri.e ron diferencias tan marcadas entre una sociedad y otra; a~as~ reflejaran la realidad 0 , ~ás r ~ :. probablemente, 1nd1caban que cuanto mayor es 1~ .,. · · diferencia cultural entre médico y paciente, mayor es la probabilidad de clasificar como patología men tal a pautas culturalmente aceptables para el paciente pero no para el médico. Esto representa un interesante problema metodológico al que habrá de enfrentarse la investigación médica y antropológica. Cualquiera que sea la razón, la diferencia entre asustados y controles fue consistente y confirmó lo que ya se había in~nrmado en la sección sobre patología cuantitativa. Con respecto a la patología emocional descubierta, el diagnóstico más frecuente entre los asustados fue de "Síntomas no Clasificados en Otra Parte" ( 14 casos). Incluido en esta clasificación estuvo el diagnóstico de "reacción psicofisiológica del sistema nervioso central" . Sólo uno de los dos calificadores llegó a tal diagnóstico. Obviamente fue un diagnóstico que comunicó poca información respecto· al tipo de patología del paciente. Fue el juicio clínico de que estaba presente alguna patología; sin embargo, a falta de datos suficientes, siguió siendo imposible para el médico hacer un diagnóstico más preciso. El segundo diagnóstico más frecuente entre los Trastornos Mentales (Grupo V) fue la psicosis. A esto llegó uno de los diagnosticadores en 10 casos: 6 chinan151

un mestiz.o. La revisión de los e~ , .~pedientes hecha por el m~dico ~el proyecto mostró . fi •entes para diagnosticar _tan grave esta . · d atos 1nsu 1c1 •d como "pérdida de contacto con .. la. realid o, d e fi1n1 o dad"; por tanto, inter_p ~etamo~ .qu: est~ s1~1ficaba que a juicio del diagnost1cador babia patologi~ mental), pero que ~arecía de l?s ~atos .< . o de c_onoc1miento) para llegar a un djagn_?st1co m~s. preciso. En 6 de los asustados se encontro neurosis, en 3, _neurosis depresiva; en 2, trastornos de perso?~lidad, y en 2, trastornos del sueño. En total, se h1c1~ron 37 diagnósticos de patología mental en 29 pacientes asustados. Por contraste, entre los controles, se hicieron 10 diagnósticos p~ra 1O pacientes; de éstos, 6 fueron casos de insomnio y 4 de psicosis. Fue evidente .el contraste entre la relativa proliferación de patología mental entre los pacientes asustados y su escasez entre los controles. Independientemente de la competencia de los dos médicos para hacer diagnósticos con certidumbre (sea por causa qe su preparación clínica, o por la insuficiente infqi:mación clínica de que dispusieron)} queda el_-hecho de que cada cual, por su cuenta, informó de más diagnósticos de patología psicoemocional y psiquiátrica entre los asustados. Enfermedades enumeradas en el Grupo 11 (Neopl~~ma), como "tumores, sin especificar ~ali~idad afectaron a 4 asustados y 2 controles, y lo mismo ocurrió con las enfermedades del Grupo 111, E~fermedades Endócrinas, Nutricionales y Metabóh· cas, con 4 .asustados y 2 controles afectados• Después de las perturbaciones mentales, las per·

tecas, 3 zapot ecas Y

152

turbaciones que más claramente diferenciaron a los asustados de los co~troles fu~ron las del Grupo IX, Enfermedades del Sistema Digestivo, de las que hubo 37 diagnósticos . entre los asustados y 21 entre 1os controles [es d ecu, por cada diagnóstico entre los controles hubo l. 76 entre los asustados . Esta diferencia tuvo im~orta~c~a estadística (x 2 = 9.4 gl = 1p O. O1]. El diagnostico más frecuente en este grupo fue enfermedades de los dientes: 16 casos de caries dental entre los asustados contra 11 entre los controles; pérdida de los dientes en 1O asustados y 3 controles. Además, 6 casos de gastritis y de duodenitis entre los asustados contra 4 entre los controles. Para "otras" enfermedades de este sistema, 5 fueron identificados entre asustados y 3 entre controles. Las enfermedades del Grupo VI, Enfermedades del Sistema Nervioso y de los Órganos de los Sentidos, también fueron considerablemente mayores entre los asustados: 31 casos, en contraste con los controles, con 18 casos. También esta diferencia tuvo importancia estadística (x 2 = 6 . 7 gl = lp 0.01). Dentro de este grupo de enfermedades, el problema más frecuente de los asustados fue el pterigión (carnosidad de la conjuntiva ocular), que .afectó a 13 pacientes, sólo 4 de los cuales fueron controles. Padecimientos de los ojos más graves que el pterigión fue los defectos de refracción (3 asustados y un control), conjuntivitis y oftalmía (3 asustados y 6 controles), cataratas (3 asustados Y un control), y ceguera de un ojo (1 ·asustado ~ 1 control). En total, 2 ~_ª§~~ dos y 13 _s:qntrol~ enferme~ s ojos. El Grupo VI tambi

.t;;i:;

153

veló 3 casos de epilepsia entre asustados y dos ent controles; dos casos de pérdida parcial del oído los asustados y ningun<:> entre los contr?les; y tres diagnósticos para cada grupo fueron clasificados co. mo "otras" enfermedades. Hemos visto que en los tres grupos de la Clasifica. ción internacional: Trastornos Mentales, Enferme/dades del Sistema Digestivo y Enfermedades del Sis, tema Nervioso y de los Órganos de los Sentidos, la ~ patología fue más elevada entre los pacientes asusta) dos. Por contraste, las enfermedades del Grupo J, E nfermedades Infecciosas y Parasi,t-arias, no_fueron distinguibles entre las dos muestras. Sólo una, oncocercosis, resultó más característica de los asustados. En conjunto, de este grupo de enfermedades, 61 se encontraban entre 50 pacientes asustados (1.22 para cada paciente) y 49 entre los controles (0.98 para cada paciente). Donde mayor fue esta diferencia fue en los chinantecas, entre los cuales hubo 1. 7 de estas enfermedades para cada paciente asustado y 1.2 para cada control. En este municipio existe evidentemente una alta frecuencia de morbilidad por causas ambientales. En los otros dos grupos étnicos, aunque la diferencia no fue tan mai:_cada, también hubo más patología entre los asustados que entre los controles. La mayoría de esos problemas fue de parásitos intestinales: así, entre los asustados, 42 de 61 de estos casos fueron parásitos (24 amibiasis, 7 ascariasis Y 11 "otras"); entre los controles, 42 de 49 casos fueron parásito!' (22 amibiasis, 5 ascariasis Y 15 "otros)'). Además de los parásitos intestinales, se diagnosticaron 5 casos de tuberculosis pulmonar

ent;:

b·

154

entre los asustados y 2 entre los controles; 8 casos de oncocercosis se diagnosticaron entre los asustados y 2 entre los controles, y 6 casos de "otras" enfermeda des se encontraron en este grupo entre los asustados y 3 entre los controles. Con excepción de "otros" parásitos intestinales presentes en 11 de los asustados y en 15 controles, hubo más diagnósticos entre los asustados en cada una de las enfermedades de este grupo. Con respecto a la oncocercosis, se encontraron 8 casos entre asustados y sólo 2 entre los controles: diferencia con importancia estadística (x 2 = 4 gl = lp 0.05). Enfermedades que no discriminaron entre asustados y controles fueron las del sistema circulatorio (21 asustados y 22 controles), las del sistema respiratorio ( 18 asustados y 22 controles), las del sistema genitourinario ( 5 asustados y 9 controles), las de la piel y del tejido celular subcutáneo (2 asustados y 2 controles y "síntomas y estados patológicos mal definidos" (7 asustados y 8 controles) . De los 17 grupos, las enfermedades del Grupo XIII (las del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo) fueron diagnosticadas considerablemente menos veces entre los asustados que entre los controles. Este hallazgo resultó único . En este grupo fueron diagnosticados problemas osteomusculares en 28 controles y en sólo 7 asustados: diferencia que tuvo importancia estadística (x 2 = 19 gl = lp 0.01). Dentro de este grupo los diagnósticos más frecuentes fueron los de artritis reumatoide Y condiciones patológicas relacionadas ( 1 7 entre 155

entre asustados)' con una importante contro1es Y 6 1 - 1 2 diferencia estadística (x • _6.8 g - _P ?-01) un "osteo-artr1t1s y • m1alg1as no su b grupo, espec1'f'1ca das'' (7 controles y ,, un asustado) , " ¡ oía de los discos vertebrales ( dos controles y pato ot>. . d ning.ún asustado) y otros padecimientos e esta clase (dos controles y ningún asustad?). ~speramos ~ue estudios posteriores den una exphcac1on a estas d1fe. renc1as. Los análisis de la morbilidad cualitativa <;lescubrieron que lós asustados y los controles habían sido diferentemente afectados .por las enfermedades endémicas de sus medios . Buen n úmero de los síntomas y signos encontrados, aunque presentes en muchas enfermedades (por ejemplo, pérdida de apetito, pérdida de peso, debilida d , falta de ánimo) indican un estado general de debilitamiento, tanto orgánico como emocional. Asimismo, problemas del aparato digestivo y anemias son estados compatibles con una mala nutrición, a menudo con consecuencias fatales. ¿Podremos concluir que el susto es el equivalente de la desnutrición? ¿O de la anemia? La respu~sta e~ ':no". Hay .asustados sin ninguna prueba de desnutnc1ón, y no todos sufren anemia . Igualmente, no puede decirse que el susto sea equivalente ª la .º1:c~cercosis, o que el susto y la caries dental sean ~inonimo del mismo problema. Tampoco puede decirse que susto sea igual o represente otra enfermedad específica, o que 1os ~sustados estén menta lfmente enfermos · s.,0 l0 porque algunas enfermedad es ue_ro~ encontradas en enfermos de susto, no puede atnbu1rseles· la causa l'd . 1 ad del mismo. Cualquiera 156

'

1

origen en los pacientes con susto hay maque se a Su ' , . or participación de problemas organ1cos y emoY. ales, que en los controles. Es por lo tanto, un cionblema que compete a l a me d'1c1na . cosmopo1·ita . pro . d ¿Cuál puede ser el denomina or común de la caries dental, el pterigión, enfermedades del sistema digestivo, del sistema nervioso y los órganos sensoriales, la oncocercosis y la anemia? Los textos médicos no muestran un agente o mecanismo capaz de producir un grupo, tan d!v~rso de patología . En cambio, la patologia organ1ca que nosotros descubrimos se encuentra vastamente distribuida entre estas poblaciones. Los asustados comparten con los demás la carga de la enfermedad, pero no en partes iguales. Entre los chinantecas la oncocercosis era endémica, pero los asustados la sufrían en mayor proporción. El pterigión era endémico entre estos campesinos, pero más a menudo afectaba a los asustados; la anemia prevalecía pero se manifestaba aún más a menudo entre los asustados y, cuando las estrecheces de la vida generaban problemas emocionales, era aún más probable que los asustados los sufrieran. En suma, si una población en conjunto requiere atención médica, se puede prever que los asustados, dentro de tales poblaciones, son los que más la necesitan.

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio fueron las más objetivas de nuestras mediciones del estado de salud. Los téc-

157

nicos sólo examinaron producto~ de los en~ermos y no a los enfermos mismos. Medimos los niveles de hemoglobina y el valor o f~dice h~m~tócrito para eva. luar anemia. La hemoglobina, principal componente de los glóbulos rojos, es ·una p roteína que, combinada con hierro, funciona para transportar el oxígeno de los pulmones a los tejidos. El valor hematócrito representa el volumen de glóbulos rojos expresado como porcentaje del total de la sangre.. Al reducirse el índice hematócrito y/o la hemoglobina, el transpone , de oxígeno a los tejidos se vuelve d~ficiente y se dice que la persona padece anemia. Hay muchos tipos d_e anemia, pero en este caso nos referimos. a la anemia en general; su causa más probable es una ingestión o utilización deficiente de hierro de los alimentos debida a desórdenes nutricionales, a la pérdida de hierro por parásitos intestinales, o a desórdenes hemorrágicos, como metrorragia, disentería y otros. La anemia no es en sí misma una enfermedad; antes bien, señala una patología subyacente, debida a diversas causas, y ayuda a exacerbar otros procesos porque reduce la oxigenación de los tejidos. Además, la sangre juega un papel importante en los procesos inmunitarios - la defensa del individuo respecto a agentes patógenos - así como prácticamente en todas las funciones del organismo. Por eso, la anemia es un importante indicador del estado ge· neral del paciente . . E~ nivel general de hemoglobina en los hombres, s~guiendo las guías utilizadas por nuestro laborato· rio, era de 15 ..5 gramos por cada 100 mililitros de sangre· Los pacientes asustados tuvieron un prorné· 158

. dio de 12.47 -y los controles, 13.92 · Es d ecir, aunque ambos grupos estaban por debaJ·o de lo , norma1, los hombres asustad os tenian un gramo y m dº • e to menos de hemoglobina que los controles Esta dºc . · 11erenc1a fue mayor -. 2.6 gramos- entre los chinantecas; en tal comunidad, los hombres asustados t uv1eron · . 12.12, mientras que los controles tenían una media de 14. 72. En las., otras dos comunidades los varones asustados _tam b ien mostraron niv~les más bajos de hemoglobina que los controles. Los niveles de hematócrito mostraron la misma tendencia/ los varones asustados estuvieron continuamente en peor condición· que los controles análogos, pero estas diferencias no alcanzaron niveles de importancia estadística. Entre las mujeres las cifras deberían ser -según las técnicas empleadas - de 14.8 gramos de hemoglobina por cien mililitros de sangre, y entre 35 y 48% de hematócrito. Las mujeres con susto tuvieron

una media de 11. 43 gramos de hemoglobina, mientras que los controles tuvieron 11 .85. En las tres comunidades, las asustadas tuvieron menos hemoglobina que las demás. , . Con respecto a los valores de hematocnto, las asustadas tuvieron una media de 35. 54 %, Ylas controles de 35.88%, diferencia minúscula en favor d~ las ·, - las muJeres controles. Con sólo una excepcion ,, mestizas- los hallazgos confirmaron lo que se habia • · · - las asustadas descub1e11to entre los varones; es decir, . tend'1an a ser un poco mas , anemicas , · que las pac1en tes·control p · cientes el pa .. uede suponerse que en nuestros Pª 159

rasitismo intestinal es mayor de lo encontrado, ya que las condiciones de transporte nos hicieron imposible examinar más de una sola muestra de heces por ~ aciente. . · De los 100 pacientes examinados, en 74 se descubrió uno o más tipos de parásitos; el número total -;?.-, de diagnósticos de parasitismo fue de 101. Numéri1 camente hubo más diagnósticos qué pacientes, debido a poliparasitismo en varios individuos. Esto nos , da cierta idea del medio ecológico al que deben '\.a daptarse estos pacientes. En suma, 80 % de los pacientes asustados tenían uno o más tipos de parásitoss y 68% de los controles estaban infestados, diferencia estadísticamente no significativa pero que se repitió en dos grupos étni· cos y en ambos sexos. Entre los zapotecas, 78% de los pacientes asustados tenían parásitos, y 67 % de ( los controles; entre los mestizos, 81 % de los asusta} dos Y 37 % de los controles. En contraste, todos los \ controles chinantecas tenían parásitos, pero sólo de los asustados. Con respecto al sexo, las mu:;•,~., \. Jeres en general tenían más parásitos que los hombres: 78% y 68% respectivamente. En la muest ra total masculina, 79 % de los asustados Y ~ 7 % de los controles tenían parásitos. Entre las mu· ~✓.eres, 81 % de las asustadas y 72 % de las controles. 1 ¡

.) ) ?º%

GRAVEDAD Y SEVERIDAD

Como. se indie~0 antes, 1os niveles • de gravedad Y de severidad fu . eron evaluados en cada paciente con 160

instru~entos espec1ficamente construidos para la invest ig ación. Estos instrumentos fueron un , ,, " , ,, ''grav1metro y un sever1metro , respectivamente. Los dos médicos que se encargaron de calificar estos aspectos trabajaron independíentemente uno del otro, siguiendo instructivos preparados de antemano. Los instrumentos y las instrucciones para su uso se encontrarán en el Apéndice 2 (p.198).

.

Los instrumentos para medir la gravedad y la severidad fueron desarrollados como expedientes clínicos de cuatro secciones cada uno. Como se indicó antes, las cuatro secciones son: la historia de la enférmedad y su desarrollo; los síntomas de que informó el paciente, junto con sus antecedentes f amiliares; los hallazgos del examen físico; y los resultados de las pruebas de laboratorio. Siguiendo las instrucciones, cada médico calificador calculó minuciosamente la gravedad indicada por cada componente; después, sumó las calificaciones de los cuatro componentes llegando a una calificación total de gravedad. La máxima calificación de gravedad po~íble era cuarenta puntos, calificación que indicaba muerte inminente. Luego, siguiendo ~procedimien/tos similares., los médicos calificaron los niveles de severidad; una vez más, el máximo fue de cuarenta puntos, cifra ·que sugería la total incapacidad del paciente. Las ·medidas de gravedad y severidad permitieron la intervención de juicios clínicos (en cont~aste con otros instrumentos -el termómetro por eJemplocuya lectura no está sujeta a factores subjetivos). Esto creó una duda: ¿pudo la subjetividad de nuest ros 161

calificadores afectar los resultados hasta tal grado que las calificaciones ~eflejaran ~ás sus juicios clínicos que las diferencias entre pacientes? Un análisis de las calificaciones dadas a _cada paciente por los respectivos médicos ~valuadores mostró que el acuerdo entre sus juicios era satisfactorio, alcanzando un alto nivel significativo, lo que habla en favor de la confiabilidad de los métodos empleados (cuadro 11 ). La suma de los cuatro componentes del expediente indicó la gravedad total de cada paciente. La mínima gravedad descubierta fue un punto, y la máxima fue veintiséis, lo que mostró una marcada variabilidad en el estado de los enfermos. La gravedad promedio entre los hombres fue de seis puntos, pero un tanto superior, de 6.42, en las mujeres. Esto indica el predominio de niveles muy bajos de gravedad, lo que no extraña en pacientes ambulatorios como los incluidos en este estudio. Los varones asustados tuvieron una media de 7. 42 puntos de gravedad; los controles tuvieron 4.58. Esta diferencia es estadísticamente significativa (Mann-WhitneyU.. , 5.Bz == - l.838p 0.05).Al comparar los grupos dentro de cada comunidad se descubrieron diferencias importantes sólo entre los zapotecas; no obstante, en todas las comunidades los asustados tuvieron consistentemente mayor gravedad que su~ controles análogos. Entre los chinantecas, la gr~yedad media de los asustados fue de 8. 93 Y la de los controles, de 5. 72; entre los zapotecas, f~eron 6. 90 y 3. 96, respectivamente; y entre los mestizos, ~.60_y 4.53,. respectivamente. , _, 162

. CuADRO 11. A cuerdo entre las evaluaciones de los

médicos

Cultura

rS

Calificacfón de severidad N1:vel de probabilidad

rs

Calificación de gravedad Nivel de probabilidad

Chinanteca

o. 77

< 0.001 *

o.72

Zapoteca

0.90

< 0 .01

0 .69 < 0 .01

Mestiza

0.68

< 0 .001 *

*

< 0 .001 *

*

0 .56 < 0 .001 *

Sperman Rho Test * Significativo a nivel < 0 .05 .

Entre las mujeres, las diferencias fueron semejantes: la diferencia tuvo importancia estadística al comparar a las asustadas zapotecas con sus controles Y al comparar el grupo total de asustadas con sus controles (Mann Whitney U = 489 .5 z = - 1. 785 P 0.05). Los grupos tuvieron medias de : 7 .01 para los asustados y 5.84 para los controles; para las mujeres chinantecas fue de 8.19 y 7 .48, respectivamente; para las zapotecas, 8 . 12 y 5 .05; y las mestizas tuvieron calificaciones de 5 .18 y 4 . 55, respectivamente. ¡No se observó un solo caso, entre hombres o entre mujeres, en que un grupo de controles alcanzara o sobrepasara los niveles de gravedad de los asustados! (véase cuadro 12). Los niveles de gravedad de estos últimos siempre fueron más altos; entre los zapote163

1

cas, así como entre el grupo total de pacientes, fue considerablemente más alto ( alcanzando un nivel estadístico de 0.05) que el de los controles. Esta consistencia en los resultados indicó una clara asociación entre sufrir susto y presentar signos y síntomas de enfermedad que amenazan la vida en mayor grado que cuando en condiciones similares no se sufre de susto. CuADRO

12 . Calificaciones de enfermedad orgánica: asustados y controles (totales componentes) ·

Comunidad y sexo

u

Chinanteca

150.5

> 0 .05 +

155 ~5 > 0.05 +

19.0

< 0 .001 *

31.0 < 0.01 *

Mestiza

152.5

> 0 .05 +

116.0 > 0.05 +

Todos hombres

53 .0

< 0 .02*

58.0 < 0.05*

Todas mujeres 637.0

> 0.05 +

489 .5 < 0.05*

Zapoteca

u

Severidad Nivel de proba bib'dad

Mann -Whitney U Test * Importancia estadística al nivel de < 0.05. + Sin importancia . · ·

164

Gravedad Nivel de probabz"/idad

.

.

Por consiguiente, un médico que atienda a un pa - ') ciente de susto, debe suponer que su paciente está en l...,_ -.k. mayor riesgo de morir que otro paciente con /.,. :-rcaracterísticas similares pero sin susto . . · . _) Al analizar la gravedad en cada una de las secciones del instrumento se encontró que el historial de la enfermedad señaló puntos más altos entre los asustados que entre los controles, pero las diferencias no alcanzaron a tener importancia estadística en ninguna de las tres comunidades. Esto pudo deberse a la escasez de los datos recabados en el expediente clínico. Es posible que un historial más detallado hubiese permitido llegar a mediciones más precisas de gravedad, descubriendo mayores diferencias entre asustados y controles. La medición de la gravedad con base en los} síntomas de los pacientes también produjo más altas r,... ¿,calificaciones entre los asustados pero sin alean- ,. zar el nivel establecido de significación. Lo mismo ocurrió respecto a la historia patológica f amilia:r:,.I El nivel de gravedad inferido del examen físico fue considerablemente superior entre los asustados zapotecas que entre los controles . En los otros dos grupos, la gravedad entre los asustados fue más alta pero no alcanzó significación estadística. Éste fue un descubrimiento importante, por cuanto lo que un médico descubre durante el examen generalmente e~ má~ objetivo .que lo que el pacie_~te relata de s~ h1stona y de sus síntomas. En relac1on a esto, es de t ,.,. e_sperar que ·un minucioso examen físico revele con- ~-:,· if. 81stentemente que un asustado está más gravemente \ enfermo que un paciente . . susto. sin ,__,./J 165

Las pruebas de Iabo~atorio !u~ron el comp~nente más objetivo del expediente chnico, ~n el sentido de que no participó ni el juicio del ~xam1nado~ ~i el del paciente. Las prueba~ de an~m~~ Y ~e parasitos intestinales mostraron niveles significativamente superiores entre asustados zapotecas y mestizos que entre sus respectivos controles. Este descubrimiento fue la confirmación más sólida de que los asustados estaban más gravemente afectados que los controles. La enfermedad limita la actividad en forma distinta en cada caso, según la enfermedad de que se trate y la forma en que cada individuo responde ante ella. ¿Cómo pueden los investigadores medir el grado en que una enfermedad limita la actividad habitual?, ¿y cómo podemos medir el porcentaje de actividad cotidiana que un paciente realiza, pese a estar enfermo? La severidad es una inferencia de la medida en que la enfermedad impide a una persona llevar a cabo sus actividades habituales. En nuestro "severímetro", la máxima calificación posible fue cuarenta .puntos, nivel que implicaba incapacidad total_. Si un paciente tenía diez puntos de severidad, consideramos que su actividad cotidiana se había reducido en 25 %_, _es decir, estaba desempeñando el 75 % de sus actividades habituales. El nivel medio de severidad entre los I 00 pacientes fue. de 1~ •7 • Esto representó 42 % de los 40 puntos pos1~les 1mplic~ndo que este grupo de personas 1 ª desempenar el 58 % de sus actividades cotidianas. Los h~mbres tuvieron un promedio de 15 -53 , Y las muJeres 17 .16. La mínima severidad fue de 5 puntos Y. la máxima de 24. 75, lo que ilus-

~º? 166

tra la variabilidad de l~s niveles . de patología y¡ 0 las respuestas de los pacientes examinados. . Con la excepción de las mujeres chinantecas ·los . ' asustados se vieron más severamente afectados que los controles en todos los grupos. Estas diferencias alcanzaron ·significación estadística cuando comparamos a los asustados varones con sus controles, , y cuando comparamos todos los casos de susto entre zapotecas con sus -controles. La asociación descubierta entre niveles superiores de severidad y padecer de susto, entre los hombres, estuvo en armonía con lo que ya se ha sugerido: cuando un hombre por fin reconoce que sufre de susto, su problema ya ha obstaculizado seriamente sus actividades habituales. El índice de severidad mostró que el efecto del susto sobre las actividades diarias de un paciente variaba de un grupo a otro . Entre los chinantecas, su efecto fue mínimo, e intermedio entre los mestizos. Fue más poderoso entre los zapotecas, y más aún entre los hombres zapotecas que entre_las mujeres,:...._ Estos hombres tuvieron una media de 13 . 6 puntos de _: severidad al estar enfermos sin susto, ·i : . y 19 . 9. cuando ·> . entre sus quejas lo incluían . Las muJeres registraron, . · respectivamente, 16. 3 y 23 puntos. El susto elevó \ el nivel de severidad cerca de 46 % entre los hombres) • tzapotecas y 41 % entre las muJeres. ¿Por qué responden los zapotecas a la enfer~edad con _niveles más altos de severidad que los chinantecas cuando estos últimos se ven más gravemente enfermos? Acaso participen factores culturales así como biológicos. . . . . . Se aplicó el Test Spearman Rho para descubrir 51

,_

167

la severidad aumentaba al elevarse las calificaciones de gravedad. Se aplicó separadamente a las calificaciones de ambos grupos, asustados y controles. Entre estos últimos no se descub.rió una correlación importante; es decir, en un número considerable de controles, la incapacidad provocada por la enfermedad no correspondió al grado en que esta amenazaba la vida del enfermo. Hubo pacientes gravemente enfermos con hajas calificaciones de severidad, y viceversa . Por lo contrario, entre los asustados, encontramos una correlación estadísticamente importante entre la gravedad y la severidad, ( cuadro -13). Es decir, los asustados mostraron mayor homogeneidad de respuesta al enfermar: si la enfermedad producía un nivel bajo de gravedad, la conducta era congruente y el paciente no se mostraba severamente incapacitado. De la misma manera, los pacientes con altos niveCuADRO 13. Correlación entre severidad y gravedad de enfermedad Cultura

T5

Chinanteca 0.4 0.6 Zapoteca 0 .4 Mestiza

Controles Nivel de probabz"/z"dad

Ts

0.05< p< 0.10+ 0.9 < .0.001 * 0.05
Spearman_Rho Test * Estadísticamente significativo a < 0.05. + No significativo.

168

Asustados Nivel de probabilidad

les de gravedad mostraron - segú l · . . d n e instrumento aphca o - mayor menoscabo de s - . · · E us act1 vida des d1ar1as. sta corre1acion positiva ent · - que el susto es un ret gravedad y\ severidad conr·1rmo d es a o que verdaderamente afecta por entero al indi· . . v1·d uo. s·1 los .-1 pacientes asustados hub 1·esen esta d . . _ simplemente . 0 fingiendo, se habr1a podido esperar un alt · l d ·d d b • o n1ve e sever1 a con un ªJº nivel de gravedad.

LETALIDAD

En el análisis surgieron preguntas respecto a las muertes entre pacientes que sufrían susto y los que no lo sufrían. Ante todo, ¿fue la tasa de casos fatales mayor entre los asustados? Segundo, ¿de qué murieron, en realidad, los asustados? Tercero , los pa cientes con más altas calificaciones de gravedad y de severidad, ¿sucumbirían más probablemente q ue quienes tenían calificaciones menores? Los datos en que se basa el análisis siguiente se re cogieron siete anos después de terminado el estudio de campo. Se obtuvo información en las comunidades zapoteca y mestiza, entrevistando a las autorid_ades municipales y a algunos habitantes . El entrevistador tenía una lista de los pacientes originales de cada pueblo, pero no sabía quiénes entre ellos habían padecido de susto. Preguntó por el estado de sal~d de cada persona y anotó los nombr~s de quienes habían muerto así como la causa oficial de su muerte . En la com~nidad chinanteca, la información fue recabada por un residente del lugar · 169

Porcentaje 35 l'd

1-, ..... en

30

Q)

::,

e l'd

1-, ..... en

25

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e

e Q)

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15

8

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5

o 1. 99 FIGURA 1.

3.99

5.99

7.99

9. 99 11. 99 13. 99

Niveles medidos de gravedad en la enfermedad.

Durante el periodo de siete años, ocho pacientes asustados habían muerto, pero ninguno de sus controles correspondientes. Las pérdidas entre los asustados, durante los siete años, eran 17% (ocho muertes entre 47 pacientes); no hubo muertes entre los 48 pacientes de control (x 2 = 6.529; 1 gl; dos colas; 0.01 p 0.02). (Véase la figura l.) La diferencia es significativa. Las defunciones fueron ligeramente más elevadas · - pero no significativamente- entre los hombres (2~.6%) que entre las mujeres (11.1 %), pero, las mas ~e las veces, los varones que sufrían de su~to eran ligeramente más viejos que sus análogas mujeres. 170

Sólo en cinco casos se dispuso de información sobre la causa oficial de la muerte, aunque no hubo certificación médica en ninguna de las defunciones. Se dijo que un sujeto había muerto "de tos"; otro, de una embolia (sin indicar el lugar); una mujer murió accidentalmente por disparo de arma de fuego; otra murió por una paliza que le dio su marido; y la última muert~ fue,,._~tri?<s~ c ~~...~-~l propi~ susto. Estas explicaéiones delos fallec1m1entos, y nuestros datos de siete años antes, no bastan para determinar la causa "real" de la muerte, su relación con los diagnósticos anteriores o el papel del susto en la evolución de cada caso que terminó en defunción . Como especulación, plantearemos tres preguntas: ¿hay alguna manera en que el susto funcione como causa de muerte?, ¿cómo pueden estar relacionados el susto y la muerte violenta?, por último, ¿representa el susto un refugio para los pacientes que por lo demás han perdido toda esperanza? Al plantear estas preguntas no estamos intentando demostrar nada concluyentemente, ya que no tenemos materiales para hacerlo. Simplemente ofrecemos especulaciones que acaso ofrezcan cierta visión de esos problemas. ¿Puede causar el ·susto, de alguna manera, la muerte de un paciente? La respuesta de las personas mismas es un categó_rico "sí", y también es claramente afirmativa la de las autoridades civiles del lugar, como lo muestra la información recabada de diversos informantes, así como del Registro Civil de la comunidad zapoteca. ¿Puede deducirse algo más del presente estudio? Nosotros habíamos examinado en 1971 a la perso-

171

na cuya causa oficial de muerte fue anotada com susto. Era una-mujer chinanteca, que tenía tre.intº ºb a d" años en 1971, y se queJa e una b ola en el estó-a mago", que había aparecido aproximadamente un año antes de registrar la historia. Le causaba dolor especialmente cuando su marido se metía en dificul: tades con sus vecinos. Sufría de disuri~,· de jaquecas y de debilidad. Además, informó que le daban accesos de ira, ganas de llorar, nervios, mal humor, debilidad y que le sudaban las manos. Había tenido siete hijos, de los cuales habían muerto 6, 4 al nacer y los otros dos desp~és, de sarampión y diarrea. Su propia madre había muerto de parto, dejando a la paciente con tres hermanos, · aparentemente saludables. Al preguntársele •a qué atribuía sus dolencias, respondió: "Es que los vecinos vienen a nuestra casa y quieren insultar y atacar a mi marido, y yo me asusto. La primera vez fu·e en 1968, luego en 1969, y otra vez en 1970. Se debe a pura envidia". (Véase Foster, 1965; Rubel, 1977.) "En mayo de este año regresaron, y yo me asusté." El examen físico no reveló un tumor y ninguna otra explicación de la bola de que ella se quejaba. Su presión arterial era 120 / 100, su pulso era 104 por minuto y la temperatura oral fue 37 .3 grados centígrados. No se encontró patalogía de ninguna índole. El laboratorio informó de 11.1 % gramos de hemoglobina, 4.2 millones de glóbulos rojos por mi, y 37% de índice hematócrito. Los glóbulos blancos fueron 5700. por mi., con linfocitosis de 40%. La sedimentación fue de 3 mm por hora. El examen coprológico reveló Giardz·a lamblza. Los médicos calificadores hi172

cieron diagnósticos- de hipertensión arterial, anemia, colitis crónica y psiconeurosis. ~ A fal_t,a de otr_os d~tos surge una hipótesis: la hipertens1on arterial sin control ni tratamiento adecuado en esta enferma, pudo haber empeorado hasta llevarla a la muerte. Los sustos fueron causas contribuyentes como impresiones desagradables que en estos casos los médicos recomiendan evitar. El papel del susto como primera y principal causa que contribuye a la muerte de una víctima queda más claro en el caso de Rogelio, otro chinanteca que, en 1971 tenía 5 7 años ( su historial clínico puede encontrarse en el capítulo 111). Después de la muerte violenta de su hijo, la vida -de Rogelio había oscilado entre la tristeza y la apatía hasta que empeoró súbitamente en 1970. (Nosotros anotamos su historia en 1971.) Un día de 1970, tras el esfuerzo físico de llevar una carga de maíz, sintió un dolor en el cuerpo y "que se le quemaba el corazón" (señalándose el lado derecho del abdomen). Consultó a un médico, quien le ·dijo que tenía problemas del hígado y le trató, pero poco tiempo después· sufrió un acceso de diarrea y empeoró; perdió su "fuerza" y su apetito, y todo el cuerpo se le -hinchó. El historial de Rogelio mostró a un hombre que, desde la muerte· de su hijo, perdió interés en su trabajo · y comenzó a · marchar lentamente hac~a la muerte. Ni sus médicos ni el · curandero pudieron apartarlo de ese camino. El paciente consideró que su estado había sido causado por muina (ira contenida), pero el curandero lo trató sobre la suposición de que padecía de susto. La debilidad y otros síntomas 17S

daban una impresión parecida ~1. cuadro clín_ico del susto pero el tratamiento .trad1c1onal sólo produJ· ' , • o un alivio temporal. La pregunta cr1t1ca es: ¿habría sufrido el mismo cuadro si su hijo hubiese seguido a su lado, 0 si simplemente no lo hubiesen matado? Su historial médico indica que no. El sust0, independientemente de la causa de la muerte, establec~ó la diferencia entre un estado de salud que se decía .bueno y el comienzo de un largo proceso que terminó en la muerte . Un asustado zapoteca, Rafael {de · 66 años en 1971), padecía de una afección que continuó durante siete años. La diagnosticamos como de naturaleza pulmonar, probablemente tuberculosis. Tenía ll.7% gr. de hemoglobina, con 4.2 millones de glóbulos rojos por mi., y un nivel hematócrito de 36 %. Los glóbulos. blancos eran 7600 por ml., con neutrofilia en 82 %. Sedimentación de 46 mm en una hora (corregida a 26). El examen coprológico reveló Entamoeba Histolyti·ca y Trz'chomona intestinal-is. No se confir~ó la tuberculosis, pero el paciente falleció poco tiempo después. Según los registros oficiales, murió de "tos"• Seguramente este enfermo habría muer.to incluso sin padecer de susto. El que ~ste diagnóstico figu:ara en un varón - y que_él lo aceptara - señala la busqueda de una explicación y,de una solu~ión para un cuadro grave, que de todas formas progresó hasta matar al enfermo . . ~n suma, la relación entre el susto y la muerte se d1v1de ·' · , en . d os partes. La primera es la correlacion estad1s~1ca entre el padecer susto y la. probabilidad de monr, muy superior que en ausencia de susto. La 174

segunda muestra el efecto del susto sobre la tasa de muerte por enfermedades que el paciente estaba sufriendo simultáneamente. La inclusión de susto en el historial médico de un paciente inclina la balanza hacia la muerte . Por último, nuestros resultados no nos permitieron clasificar el susto como entidad patológica, según las normas empleadas por la biomedicina. No podemos informar de una etiología específica (i. e., de un germen), ni de una fisiopatologf a singular (es decir ataque a un órgano o a un sistema especifico). En cambio, los descubrimientos señalan

una condición que afecta a los pacientes en forma difusa y generalizada, lo que habla de un padecimiento orgánico y psicoemocional no específico. El susto aumenta el riesgo de que un paciente muera, ya sea como causa inicial, como causa contribuyente, o como indicador de una patología más seria que sufren enfermos similares pero que no padecen susto.

175

VI. INTERRELACIONES;, ENTRE LOS RESULTADOS AL COMIENZO de esta investigación planeamos reca-

bar datos, teniendo en mente varias preguntas. l. En las comunidades en que la cultura relaciona la aparición de una enfermedad popular con una impresión fuerte, ¿qué distingue a quienes enferman de quienes no, después de haber estado sometidos al mismo riesgo? 2. Quienes consideran sufrir esa enfermedad popular ¿qué problemas padecen? 3. Entre las víctimas, ¿por qué" son más seriamente afectados unos que otros?

Estas preguntas plantean un problema que ha interesado durante muchos años a antropólogos e investigadores de la salud: ¿cómo hemos de comprender a las personas de otras culturas cuando se quejan .de estar enfermas y atribuyen su estado a causas que no "embonan" en nuestros conceptos médicos? Estos lugareños de Oaxaca explican el estado de susto diciendo que se debe a que una parte esencial de la persona se ha separado del cuerpo. Entre los mestizos, esta esencia simplemente se ha perdido o vaga~~dea libremente, mientras que entre los dos• grupos indios la esencia ha sido capturada por seres espirituales

177

que habitan en el medio natural, y la conservan así ,, para que expte. Puesto que nuestro entendimiento de la enfermedad de un 1ndi"viduo no inc;luye la separación de cuerpo y espíritu, ni aceptamos el atribuir la·enfermedad a seres sobrenaturales, nos encontramos mal preparados para trabajar con ta_les conceptos. Por lo contrario, éstas fueron las premisas en que los aldeanos basar )n sus explicaciones del problema del susto. En otro nivel de conceptualización, una diferencia importante entre la interpretación que los lugareños y nosotros damos al susto es que ellos atribuyen el comienzo de esa condición a una o más impresiones fuertes. Así, una de las mujeres atribuyó la pérdida de su bienestar a la ocasión en que sus ropas y su morada se incendiaran; un hombre, a haber visto una serpiente; una mujer a ha her sido arrastrada por la corriente del río; y otro hombre, a habe_r sido amenazado con un machete por varios conocidos. Por lo contrario, nuestra hipótesis fue que en estos casos el estímulo estresante básico reflejaba una reali~ad más mundana y común: que eran consecu~ncias de que una persona estuviese desempeñando J.Il· satisfactoriamente su papel, de acuerdo con sus propias normas. Descubrimos que estas ocasiones no eran insólitas ni igualmente deprimentes para todos los que las experimentaban; es decir, aunque todos suscribían la interpretación cultural, no todos eran susceptibles, y las consecuencias de sufrir las impre· . . . os siones variaban de una víctima a otra. Supusnn que cuanto más a menudo experimentaran algunos . d. .d . - d sus in ivi uos una inadecuación del desempeno e 178

papeles, más acumulativo seria el efecto y más probablemente podrfa padecer de .susto. Emple~mos un modelo de sistema abierto para subrayar las interacciones entre las dimensiones sociales, psicoemocionales y biológicas de quienes viven en el medio rural de Oaxaca. El modelo fue especialmente útil para la identificación y definición de un problema que en ese medio todo mundo conoce pero cuyos conceptos sobre la enfermedad y su etiología, no compartimos. Mientras que los lugareños "sabían" que el susto era una enfermedad, nosotros nos vimos obligados a considerar la posibilidad de que, en cambio, fuese una pauta estilizada de comportamiento por la cual algunos individuos trataban de corregir unas relaciones sociales diñciles, o llamar la atención hacia sus necesidades sociales o emocionales. Para descubrir cuál de estas distintas explicaciones interpretaba mejor nuestra información, enfocamos la cuestión considerando el susto como un problema, una falta de bienestar, una dificultad, pero no apriorísticamente una enfermedad. Es decir, en lugar de intentar la reducción del padecimiento de la persona a un esquema biomédico, intentamos comprender su malestar, sus problemas y dificultades, así como sus sfntomas, como integrantes e indic~dores de. la persona en su totalidad. Con el afán de obtener un cuadro tan claro como fuera posible. de las distintas dimensiones de una I>ersona que padece susto, se crearon pruebas para son-, dear cada una de estas tres áreas: el desempeño de los papeles aociales, el daño psiquiátrico, y la enfermedad 179

, . Para permitir este sondeo, se plantearon organ1ca. tres hipótesis diferentes: l . Las personas que se quejan de est~r asustadas están desempeñando , sus ro1es sociales menos . adecuadamente, segun sus ~rop1as normas, que otras de la misma coll_?un1dad_, . 2. Las personas con susto es tan padec1ento niveles de daño psiquiátrico superiores a otras comparables a ellas pero que no padecen susto. 3. Los asustados están orgánicamente más enfermos que los controles.

Al inicio predijimos que sólo la hipótesis del rol social recibiría apoyo y que las otras dos serían refutadas. Previmos, además, que aunque habría cierta interacción entre las t~es dimensiones, las hipótesis segunda y tercera no recibirían apoyo y podrían ser descartadas. Se planearon las pruebas para sondear, independientemente unas de otras, la asociación entre estar asustado y problemas identificables en cada una de las dimensiones respectivas: social, emocional y orgánica. N~es~ros_ resultados confirmaron la primera y maY?. r. hipotes1s: el susto estuvo asociado con la percepcion de ~na persona de su propia inadecuació~ ~l de~empe~ar roles sociales básicos. La segunda hip~t~~Is, venficada con la Prueba de 22 Puntos, no recibio confirmación. La tercera hipótesis sí recibió un apoy · ' 0 ... inesperado. Los asustados sufrían mas s1ntomas y signos de enfermedad que sus controles 180

correspondientes; estaban más severamente afectados y su vida peligraba más que la· de los controles. Por otra parte, no hubo una enfermedad O sistema específico dañado que qiferenciara entre los dos grupos, con ~na inter~sante excepción. Esta excepción se i:efir10 al conJunto de síntomas - falta de apetito, cansa~ci?, pérdida de peso y_de energía, así como falta de animo que son habituales en muchos problemas_ de salu_d~ Es_te síndrome fue la única característica que 1nequ1vocadamente distinguió a los asustados de lo~ pacientes que no tenían susto. Así, en un universo de individuos enfermos, los asustados se encontraron considerablemente más afligidos que otros por un grupo de ·síntomas que representaban difusos pero sistemáticos ataques al organismo (ej. Fábrega, 1970). Este descubrimiento fue tanto más notable porque corroboró las propias impresiones de los lugareños en que éstos·son los que constituyen el núcleo del clásico síndrome de susto. Aparte del conjunto de síntomas que acabamos de mencionar, ninguno de los otros síntomas orgánicos, signo o diagnósticos, discriminó b~en entre los asustados y los grupos control. Por lo contrario, los diagnósticos clínicos de patología emocional sí discriminaron entre los dos grupos . Este tipo de patología, sin embargo, representó sólo el 6 % de la patología total. Hubo importantes diferencias de juicio entre los dos diagnosticadores médicos, lo que generó dudas sobre la confiabilidad de los resultados en el área psic?emocional. (Analizamos este problema con mayor detalle al comienzo de este capítulo.) 181

El descubrimiento de que las a~tividades cotidianas de los pacientes qu~ se quejaban de susto -según el instrumento aplicado- estaban más limitadas que las de los otros paci~ntes, confirmó el concepto de que el susto estab~ asociado a cuadros patológicos que afectan más integralmente a los enfermos. Igualmente útiles fueron los resulta~os_ de la evaluación cualitativa de su estado patologico. Aunque padeciendo los tipos de enfermedades comunes a estas poblaciones rurales, las evaluaciones sobre el periodo de tiempo ·e n que los síntomas se habían presentado, su daño agregado al organismo, la manera en que un problema hacía al organismo más susceptitle a otros ataques, ofreció un juicio clínico independiente del número de enfermedades de que se informó. El grupo de calificadores médicos también evaluó la probabilidad de que el cuadro clínico completo de un paciente amenazara su vida. Esta evaluación mostfo que, cuantitativa y cualitativamente, aquellos cuyo cuadro clí:..iico incluía el susto tenían más probabilidades de morir. De hecho_, durante el periodo de siete años que siguió a la recabación de estos datos, ocho de los 4 7 asustados fallecieron, ~ientras que ninguno de los pacientes sucumbió. Es dign~ de notar la asociación predictiva entre las calificaciones_ de gravedad de los enfermos y su letali; dad: ?bviam~nte, esta asociación no predijo d~ que mor~ria el pac1eµte. Lo que se pudo predecir fue que :lgmen con una alta calificación de gravedad sufría e problemas que, claramente eran de naturaleza tal - numérica Y cualitativame~te - que ponian en 182

·gro su vida. Fue esta evaluación gestalt 1 pel1 d ,, . a que ..,.,.,¡tió compren er por que los cinco decesos cu pe1~ . .~ ,, 'b ya usa se anoto se atr1 uyeron a tan vasta gam d ca . "l h b. a e lemas. S1 so o se u 1ese tomado en cue t prob ,, . . n a 1a atología organ1ca, habria sido difícil encontrar 1 p . l' " e hilo común q~e v1ncu o estas causas de muerte" oficialmente registradas. El enfoque holista nos informó que, aunque los que murieron habían estado más enfermos que otros, sufrían de problemas no-· tablemente diverso_s. Este_descubrimiento nos ayudó a comprender meJor la 1naparente conexión entre las muertes causadas por actos violentos y otras relacionadas con procesos naturales. ¿Cuáles fueron algunos de los vínculos entre las diversas dimensiones que se pusieron a .prueba? Por ejemplo, parecía razonable tsperar que las dificultades evaluadas por la medida de estrés social también se reflejarían en la esfera psiquiátrica. Recordará el lector que el instrumento utilizado para medir -e l daño psiquiátrico no encontró dif~rencias entre lo.s pacientes que padecían susto y los que no lo padecfan. ~tos resultados ( cuadros 4 y 5) no nos llevaron a poder predecir una relación entre estas medidas. Fue sorprendente encontrar una correlación positiva entre estrés social y daño psiquiátrico aunque_no estadísticamente significativa. Nos p~reció verosímil, puesto que podía esperarse cierto nivel de depresión psiquiátrica cuando los propios individuos sentían estrés social. En otras palabras, tenía que existir algo que no era específicamente "psicológico,, en cada una de las dos medidas independientes. La Prueba de Estrés Social no se construyó para

18S

)

identificar el componente psicológico. La implica. ción fue que los niveles superiores de estrés social implicaban niveles superiores de problema psicológico. El componente de . "traslape psicológico'' fue . ,,, . medido, supusimos, s1ntomaucamente por la Prueba de 22 Puntos. Supusimos que cada una de estas evaluaciones independientes revelaría diferentemente el "traslape psicológico" que compartían. Por varios procedimientos diagnósticos se descubrió que los asustados estaban más enfermos, orgánicamente, que los controles. Sin embargo,, debe recordarse que las medidas de severidad no distinguieron estadísticamente entre las dos muestras, mientras que la gravedad sí lo hizo ( cuadro 12). No obstante, nos pareció que debíamos examinar las posibles relaciones entre las medidas de estrés social y severidad de la enfermedad. Nuestros descubrimientos negativos se presentan en el cuadro 14. La única correlación significativa estadística entre estrés social y severidad se encontró entre los controles de la comunidad chinanteca. Dado su aislamiento, tal vez no representen más que un hecho al azar; sin embargo, puede ser pertinente para el descubrimiento de que las condiciones musculo-esqueléticas aparecieran con mayor frecuencia en las quejas de los controles chinantecas que entre los asustados. (Véase el cuadro 10.) En la medida en que las condiciones músculo-esqueléticas aportan considerable peso a la severidad de la medida de la enfermedad, sería útil la interpretación clínica de por qué las quejas estuvieron más frecuentemente asociadas ª los controles que a los asustados. 184

cuADRO 14.

Correlacz·ones entresestressocia · • 1y seven-. dad d e la enfermedad ·

Controles

Asustados Nivel de probabilidad

Cultura

TS

Nivel de probabit lidad

Chinanteca

0.5

< 0.05*

0.S

1.2g > 0.20 +

Zapoteca

0.05 1.5 > 0.20 +

0.2

0.5 > 0.20 +

Mestiza

0.2

1.56 > 0.10 +

0.3

1.33 > 0.20 +

2.47

Spearman Rho Test * Significativo a < 0.05. dos colas. + No significativo.

Una interpretación de los descubrimientos que aparecen en el cuadro .14 es simplemente que no hubo una asociación demostrable .entre lo que fue medido por la P_rueba de Estrés Social y lo que fue evaluado por la medida de severidad. Contra las prediéciones de los antropólogos, la medida de gravedad de la enfermedad descubrió que los asustados tenían calificación más alta que los c?ntroles. Los descubrimientos tuvieron importancia estadística en tres de las cinco pruebas que se aPricaron (cuadro 12). , t Como se encontró que tanto la medida de eS res 185

social como la medida ?e ~aved~~ de la enferme. dad se hallaban en asoc1ac1on positiva con el estad de susto, consideramos que podía advertirse un° . ,, d a marcada corre1ac1on entre ~stas os medidas. Se efectuó una p~ueba correlac1onal, cuyos resultados se presentan en el cuadro 15. Sin embargo, estos descubrimientos indicaron una ausencia de asociación entre el estrés social y la gravec!ad de la enfermedad. Las dos medidas parecen verdaderamente independientes una de otra, y cada cual evalúa una dimensión distinta del fenómeno de susto. Desde luego, las medidas fueron planeadas para ser independiente=, entre sí, siendo la intención evaluar dimensiones de problemas discretos asociados a estar asustados. ,

CUADRO

15. Correlacz·o nes entre &tres Social y la Gravedad de la enfermedad Asustados

Controles

Nivel de probabit lidad rs

Cultura

Nivel de

PT
l,(lad

Chinanteca

O.!

l. 15 > 0.20 +

0.4

l. 75 > 0.05 +

Zapoteca

0.06

1.92 > 0.05 +

0.2

0.49 > 0.20 +

Mestiza

-0.2

o. 75

Spearman Rho Test + No significativo.

186

> 0.20 + -0.01

0.04 > 0.20 +

Al encontrar una falta de correlación entre estas evaluaciones, ¿podemos suponer qu.e no hay vínculo posible entre el fenómeno que cada cual estaba destinada a medir? Creemos que no. En cambio, el vínculo se encuentra en el significado de los estresantes sociales y cómo están implicados en el estado de susto. Aún no compr~ndemos por qué tanto el estrés social como la gravedad de la enfermedad están asociados con las quejas ··d e susto y no _están asociados entre sí. Otros investigadores (McGrath, 1970: 1213) han informado de resultados igualmente desconcertantes. Debemos estar en guardia contra toda interpretación excesivamente simplista de la relación entr_e el cuerpo, la mente y las dimensiones sociales en toda evaluación de los estados relativos de bienestar. Como ya se indicó en otra parte, expresamos sorpresa, no desaliento, ante la falta de. correlación entre una calificación de estrés social y medidas de gravedad de la enfermedad (O'Nell, Rubel y Collado, 1978). Por desgracia, esta investigación no. fue organizada para dar profundidad histórica, ni se prestó al análisis secuencial de los diversos problemas que afectan a los asustados. Fue difícil discernir, basándose en estos resultados, si las víctimas de susto, enfermaron gravemente primero, y luego experimentaron una baja en su desempeño de roles, o si empe;aron por desempeñarse insatisfactoriamente y uego sufrieron ·daños a la salud. Como -ya se notó :ntes, en la explicación del pueblo, la gran variabilit ad del tiempo transcurrido entre la impresión fuere que precipitó el susto y los primeros signos y 187

síntomas, hizo aún más proble~ático t~do análisis secuencial. No obstante, es posible realizar algunas inferencias de naturaleza temporal. Dispusimos de inforµiación longitudinal en respuestas a algunas de !ªs preguntas de_ la Prueba de Estrés Social. Por eJemplo, descubrimos ·que un adulto que no habla completado el número· de años de , educación escolar que consideraba · esencial había estado sufriendo desde hacía varios años de es-' ta discrepancia. Para aquellos que consideraban necesario poseer animales de- tiro, pero no los tenían, las consecuencias de tal incongruencia habían ido acumulándose con el paso de los años. Asimismo, las mujeres que tenían dificultades para tener hijos o para amamántarlos durante su infancia ofrecieron una profundidad de tiempo que de otro modo no se habría conseguido. Estos datos secuenciales parecieron sugerir que el sentido de inadecuación social de un individuo probablemente precedía al comienzo de la enfermedad. Reconocer ante sí mismo que no se está cumpliendo con las propias normas de desempeño en tareas básicas, al parecer hace que el organismo de una persona sea más vulnerable a una enfermedad endémica, secuencia que tiene repercusiones peligrosas para el bienestar general, socioeconómico, y emocional. Sufrir de susto es sufrir un deterioro del bienestar general. . Las asociaciones encontradas no implican necesanamente relaciones de causalidad. No sugieren que uno O más sustos causen un aumento del número de síntomas, o una exacerbación de la severidad, o que produzcan la defunción del asustado. Sin embargo, 188

no cabe duda de que el susto aumenta gr d ·1·d d d an emente a probabi i a e que la salud se deter· l .. iore a1 grado de que pueda conducir a la muerte. . Nuestros resultados confirmaron una· i·nteraccion •., . . entre la queJa de. susto, la inadecuación en el desemy una carga patolómca má _ peño del rol social, . . S f . o· s pesa da que d e ord inario. u rir susto aumenta la carga ya pesada d~ las enfern:i~dades comúnmente experimentadas por la población rural oaxaqueña. Claramente, no se necesitaba un proyecto interdisciplinario como éste para señalar que los campesinos de Oaxaca padecían un exceso de enfermedades. Sin embargo, sólo por medio de una investigación así pudieron ·algunos campesinos ser identificados como más enfermos que otros, y la diferencia fue relacionada con el estado de susto.

IMPLICACIONES DE ESTE ESTUDIO

La validez de adoptar un enfoque interdisciplinario a problemas ·de bienestar en otras culturas queda poderosamente confirmada con estos resultados. Empezamos con una pregunta antropológicosocial, buscando la relación entre el desempeño de roles Yel estado de susto. La ulterior inclusión de un médico en el grupo de investigación ofreció nuevas perspe~tivas, añadió preguntas clínicas·, y nos obligó~ ~onsiderar las interacciones entre los fenómenos chnicos Y los -sociales que no habíamos esperado. ~la~tear preguntas insólitas produjo una informac1on ine~perada acerca del fenómeno del susto. Esta nueva infor189

J

mación tiene import~ntes imp1ica~iones tanto para cientiificos sociales como para clin1cos. El susto plantea un desafio a la medicina cosmopolita: ~xige al médico una comprensión de su causa, su dinámica, y sus medios de prevención. Es peligroso para la salud del individuo y, por consi~iente, va en detrimento del bienestar de la sociedad. Hemos mostrado que la presencia de susto aumenta la ya pesada carga de enfermedad entre los campesinos mexicanos. Para los prac;ticantes, el mensaje es claro: si un paciente incluye el susto entre sus dolencias, es más probabl~ que sea abrumado _ por los problemas clínicos gen~rales, que sea n1enos capaz de cumplir cun sus obliga~iones y menos capaz de ganarse la vida o, de algún otro modo, contribuir al mantenimiento de la familia. Tal agotamiento físico y su acompañante falta de motivación para cumplir con las tareas cotidianas debe causar alarma entre los médicos que lo atiendan, y hacerles comprender que se encuentran ante una situación que potencialmente pone en peligro la vida del enfermo. Los resultados tienen, asimismo, implicaciones importantes para la antropología. Muestran la utilidad de una búsqueda de generalizaciones interculturales acerca de un fenómeno claramente definido en un área cultural en que ya se dispone de considerables antecedentes etnográficos. En tan benévolas circunstancias, · unas comparaciones controladas pueden producir generalizaciones a través de una gama de sociedades similares. I~uestros propios es190

fuerzos fueron alentados po~ la ya sólida pa~e etnográfica a portada por estudios anterior~s de las dimensiones de la salud en la~ culturas mexicanas (l\..,ouirre Beltrán, 1963; Carrasco, 1960; Foste.r, 1951; y otros). Los resultados demuestran el valor de analizar cómo unos pacientes afligidos por un estado definido entre el.pueblo actuán al estar enfermos, en lugar de simplen1ente hacer una descripción de cómo un grupo comprende y explica ese estado . Supusimos que, en cualquier sociedad, a las dificultades que causan sufrimiento o menoscabo se respondería en forma activa, no fatalista, y que ese comportamiento sería susceptible-de descripción, comparación y análisis (Kluckhon, 1953:509-510). Supusimos _que cuando intervenía la enfermedad, parte de la respuesta de las víctimas sería generada por la pat~logía misma, relativamente libre de una guía cultural, y parte de esa respuesta sería generada por la cultura. La exploración de estas suposiciones resultó fructífera. Puesto que utilizamos la metodología de la comparación controlada, intercultural, nuestros resultados no se detuvieron en el aspecto acerca de cómo los residentes de un municipio pequeño y culturalmente especificado de México se enfrentaban a una dificultad. Nuestros descubrimientos trascienden las fronteras- culturales, ~plicándose igualmente bien a tres grupos con distintos lenguajes, -culturas e historias sociales. Hoy comprendemos mejor algunos de los modos -en que los sistemas sociales biolóoicos y emocionales de los ca.m_pesinos ·· ' r:,• • mexicanos responden a c1rcunstancias difíciles. 191

Aunque la relación s~p~esta entre una queja de susto y el inadecuado nivel de desempeño de rol por una víctima quedó demostrada, no bastó pa~

explicar el susto. El descubrir qlle lo~ as~stados tam~ bién sufrían de una car~a :x.traord1nar1~mente pesada de enfermedades btologicas nos obligó a revaluar las premisas de las cuales partimos. Ahora bien; es inadecuado e inapropiado concebir el susto como una forma de comportamiento social único, por una parte, o como fenómeno puramente biom-édico, por la otra . Antes de recabar estos datos, habíamos sostenido (Rubel, 1964: 280; O'Nell y Selby, 1968; 97; O'Nell, 1972:4) que una queja de susto simplemente legitimaba el "pedir tiempo", a las exigencias de los roles cotidianos, y la aplicación del concepto del rol de enfermo, de Uzzell (1974), nos pareció persuasiva y útil. Sin embargo, nuestros nuevos descubrimientos demuestran que las cargas que soportan los oaxaqueños abruman a los asustados. Bajo el doble peso de su percibida incapacidad para cumplir con roles básicos y una carga excesiva de enfermedad, el asustado encuentra imposible cumplir con sus responsabilidades normales. En lugar de elegir el papel de enf~rmo para legitimar un respiro de sus otras obligaciones, los asustados se ven obligados por la sobrec_a~ga de enfermedad que sufren, a disminuir sus act1v1dades cotidiandas. Queda en pie una posibilidad teórica de que otras enfermedades populares puedan ser convincente· ~ente explicadas como procesos exclusivamente sociales O •?xclusivamente biológicos. Sin embargo, !ª1 conclusion puede quedar en duda hasta que una in192

tigación empírica haya tomado en cuenta la otra . sibilidad, contraria, y sondeado seriamente su vaexplicativo. Como nuestros resultados lo de;uestran, el enfoque más fructífero para interprelas enfermedades populares es buscar la interactar . 1es y los b 10 . l"og1cos . . ción entre los f actores socia y psi-

veS

r:

cológicos.

•

195

APÉNDICE NÚM. 1

HISTORIA CLÍNICA

Lugar Número _ _ __ Nombre _ _ _ _ _ _ _ _ Sexo_____ Edad _ _ __ Ocupación Vive con su esposo (a) _ _ __ Núm. de hijos vivos----- · -- - - - - - - - - - Motivo de consulta _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Tiempo de evolución ____,__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Historia _ _ _ _ _ _ _ _____ _ _ _ _ _ _ _ _ __ P.A. _ _ _ _ p __ _ _ _ x' Respiraciones x'_ _ _ _ __ Le voy a leer una lista de síntomas y quiero saber si usted los tiene siempre, a veces, o nunca; ¿padece dolor de cabeza?

siempre a veces nunca observaciones l. Dolor de cabeza . . .. .

2. Zumbido de oídos . . . 3. Mareo . . . . . . . . . . . . . 4. Mareo al levantarse . . 5. Dificultad para ver .. 6. Le molesta el ruido . . 7. Mucho frío . . . . . . . . .

194

siempre a veces nunca observaciones

S. Jaqueca (dolor y náusea). _______________ 9. Falta de apetito ..... •. • - - - - - - ___ - - - - 10. Mal sabor de boca ..... • - - - - - - _________ 11. Ardores ........... . .. - - - - - - - - - - - - - - -

12. Dolor de estómago .. •• •- - - - - - _________ 13. Diarrea . . ........ ..... - - - - - - - - - - - - - - 14. Sangra cuando hace servicio ... . • • • • • · · · · · · · · - - - - - - - - - - - - - - 15. Estreñimiento ... . • • • • • - - - - - - - - - - - - - - -

16. Debilidad, le falta fuerza en su trabajo ....... . .. - - - - - - - - - - - - - - -

17. Está cansado después de almorzar ........... ... - - - - - - -:--- - - - - - 18. Le da tos .......... ... - - - - - - - - - - - - - - 19. Escupe sangre . .. .. .. .. _ _ _ _ _ _ - - -

20. Dificultad para respirar . _ _ _ _ _ _ - - 21 - Palpitaciones .......... _ _ _ - - - - - - - - - - - 22· Se hinchan-sus pies . ... . _ _ _ _ _ _ - - - - - - - - -

23· Y sus párpados por la mañana ···· · · · · ......

---

------

195

siempre a veces nunca observaciones

24 . Pierde el sentido . . . . .. . 25. Le duele adentro del pecho . • • · · · · · · · · · · · · · --26 . Calor (fiebre) . • · · · · · · · · 27 . Ardor al orinar. • • · · · · · 28. Sangre en la orina. • • · · · 29. Le duele todo el cuerpo . - - - - - 30. O una parte (¿cuál?) . . .. - - - - - - - - 31 . Le salen ronchas .. . . . .. - - - - - - - - 32. Le da comezón en la p iel ___ - - - - - - - - - - - .

.

33. Le dan ataques .. . ... .. ___ - - - - - - - - - - - 34. Duerme mal. . . ....... . ______ - - - - - - - - 35. Siente mucho coraje . . . . _________ - - - - - 36. Siente deseo de llorar ... _________ - - - - - 3 7. Le sudan las manos . . . . .

---

38 • ¿Se siente a disgusto en el trabajo? (en el campo en la casa) . . ... .. . . . . . •.. . _______________

196

siempre a veces

39

. Tiene pesadillas ....... _ _ _ __

o. Suspira mucho ....... . _ _ _ _ __

nunca observaciones

---

--41. ¿Cuántas veces le han sacado nódulos? ------4

42. ¿Tiene ahora? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

43. Del año nuevo a la fecha ¿ha enflaquecido mucho, poco 0 nada? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Examen físico: P.A._P.__x' Res .x_'- · Diferencias con la primera medición: P.A. _ _ p __ _ x' Res . x' Temperatura _ _ Aspecto: saludable__ regular__enfermo__peso_Talla_ 0jos _ _ _ _ Oídos _ _ _ _ Nariz _ _ _ _ Boca _ _ __ Cabeza (nódulos)___Cuello (tiroides, venas),__ _ Piel_ _ Tórax: respiratorio ____ Cardiaco (soplos, arritmia) _ __ Abdomen: masas ___dolor___ Hígado ___ Bazo _ __ Extremidades: várices__artritis_cianosis_reflejo patelar_ atrofia muscular___dermatomicosis ___ onimicosis_ __ Resumen de los datos patológicos encontrados (físicos) _ __ Actitud de la persona durante la entrevista y el examen: _ _ 44 · ¿Qué enfermedades importantes ha padecido antes?--45· ¿Qué enfermedades importantes ha habido en su familia?

197

46. ¿Cuántos hermanos tiene o tuvo más grandes que usted~ ________ ¿y más pequeños que usted? ·' 4 7. ¿De todos ustedes los hermanos, cuántos están vivos?_ _ 48. ¿De qué murieron los otros?._____________ 49 . Por todos, ¿cuántos hijos ha tenido usted?_______ 50. Sus hijos que no viven, ¿de qué murieron?_______

Impresión diagnóstica :________________ Indicaciones: ____________________ Exámenes de laboratorio: rutina :_ _ _ _ adiciona}: _ _ __

)

Diagnóstico final:. ____________________

Exámenes de laboratorio

Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

198

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N: Adultos

N: Adultos

528

LINFOCITOS 8 20-30 % e MONOCITOS O l -6 .. EOSINOFILOS )5 1-4 .. 2) ~0 o IASOFILOS O 0-1 .. NEUTROF1LOS5 7 60-70 .. 3762

Normal

1000-3000 p. mm.• 100-600

•

MIELOCITOS METAMIELOCITOS

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LA•NVLffltA k!CUIDl, HABIDIDO ENCONTRADO: QUIStlS DE E. HI&TOLl1'1CA.

HUEVECltLOS- D! ASC'.ARIS LUHE,RJOOlO~.

IIDIIIAS, ADULTOS t HUEVECILLOS DE

OUUROS.

199

.. APÉNDICE NÚM. 2 FORMA PARA CALIFICACIÓN DE SEVERIDAD Y GRAVEDAD

Lugar ____ Edad _ _ _ Se~o _ _ _ Cuest. núm. ___ _ Subtotal de Total de Severidad Gravedad Severidad Gravedad

A. Historia l. Motivo de consulta ,

tiempo de evolución e historia. 2. Tendencia 3. &fuerzo que debe hacer para trabajar. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - - - B · Síntomas e historia Jamz"liar

l. Síntomas siempre a veces nunca

,

.

'

Objetivos Subjetivos Total

----- 200

SUBTOTAL

TOTAL

SEVERIDAD GRAVEDAD SEVERIDAD GRAVEDAD

2. Mortalidad no natural en hermanos -

3. Mortalidad no natural en hijos.

c. Examen físico l. Actitud del paciente

2. Presión arterial sistólica a) La segunda vez b) Cambio

3. P.A. diastólica a) La segunda vez b) Cambio 4. Pulso

a) La segunda vez b) Cambio 5. Respiraciones

a) La segunda vez b) Cambio 6. Temperatura 7. Hallazgos anormales _ _ _ - - - -

D. Exámenes de laboratorio

Sangre 1. Hemoglobina 2. Hematócrito

TOTAL SEVERIDAD GRAVEDAD

SUBTOTAL SEVERIDAD GRAVEDAD

3. Sedimentación 4. Núm . de leucocitos 5. Fórmula leucocitaria - - - - - - - 6. Coproparasitoscópico ___ - - - RESUMEN A. Historia

)

B. Síntomas e historia familiar C. Examen físico

---- - - - -

D. Examen de laboratorio _ _ _ __ Diagnósticos retrospectivos Orgánicos __________________:.______

Psicoemocionales ____________________

202

t

•

APÉNDICE NÚM. 3

INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACIÓN DE SEVERIDAD Y GRAVEDAD

. I. Bases conceptuales La calificación se hará con el fin de evaluar en cada caso dos aspectos: la Severidad y la Gravedad del problema de' salud. La _Severidad del problema de salud se vincula con la limitación que el paciente tiene para desarrollar sus actividades habituales. La Gravedad refleja el peligro de muerte en que el paciente se· encuentra . Aunque en muchos casos coinciden altos grados de severidad y de gravedad, como en los estadíos avanzados de enfermedad como la tuberculosis, el cáncer, la diabetes y muchas más; y en el otro extremo también coinciden grados mínimos de gravedad y de severidad: infecciones respiratorias y gastrointestinales leves, micosis de la piel. etcétera, se presentan cuadros patológicos en que dichos conceptos discrepan en intensidad, por ejemplo un ataque palúdico por plasmodium vivax, un fuerte estado gripal, un _cuadro gastroentérico agudo, son contingencias patológicas que pueden temporalmente inhabilitar _p or completo a una persona y sin embargo, no amenazan su vida. A la inversa, el cáncer, desde sus periodos iniciales, es una amenaza para la vida del paciente quien, sin .e~~argo, puede continuar trabajando y desarrollando acuvida~ des durante mucho tiempo debido a la baja severidad del

203

ataque al estado general, condición que precisamente contribuye al avance insidioso de la enfermedad.

II. Aplicación

ala investigación

En el aspecto orgánico, se desea ~onocer l~s diferencias patológicas que presentan los pacientes asustados de los no asustados. Entre los casos sometidos al estudio, así como por la experiencia de los mismos y de otros autores, se sabe de pacientes con susto con muy corta y con_muy larga evolución. Por supuesto esa variabilidad es completa en la práctica médica diaria . eor consiguiente, es de esperar la presencia de pacientes .con diferente grado de severidad y de gravedad; el calificar dichos campos por separado permitirá estimar las diferencias entre asustados y no asustados, por una parte en cuanto a cada_campo por separado, y por otra, en lo relativo a la coincidencia de ambos campos en cada grupo de pacientes. Podría ocurrir, por ejemplo, que los pacientes asustados tuvieran cuadros más severos pero menos graves que los no asustados, o a la inversa. Y podría ocurrir que en uno de los dos grupos de pacientes se encontrara que existe una mayor coincidencia de gravedad y severidad que en el otro. Desde el punto de vista aplicativo, el encontrar diferenci~s si~~ficativas en esos aspectos podría. facilitar la onentacion del médico cuando enfrenta un caso de "sust?"; esa orientación seria, como en la medicina entera, de upo general ya que el médico se enfrenta al problema de un hombre y no de una enfermedad.

204

III. Sistema general de calificacz·ón

El expediente clínico está dividido en 4 secciones: A. Historia B. Síntomas e historia familiar c. Examen físico o. Exámenes de laboratorio Las dos primeras secciones son predominantemente subjetivas ya que las relata el paciente; las dos últimas son objetivas por cuanto se refieren a lo que el médico encontró al examinar directamente al paciente y a lo que arroja como información el laboratorio. Cada sección tiene un puntaje máximo de 1Opara .severidad y de 10 para gravedad; por consiguiente cada campo tiene un total máximo de 40 puntos que indicarán en el primer _campo la incapacidad total y en el segundo la inminencia de la muerte .

IV. Calificación específica

A.

Historia

l.

Motivo de consulta, tiempo de evolución e historia . a) Severidad; de los datos se deducirá el grado en que el-paciente está limitado para r~alizar sus actividades habituales, desde O en quien las .realiza libremente a pesar de la molestia que acu~ sa, hasta 10 en quien está incapacita.do por completo. b) Gravedad: los datos orientarán para calificar •

205

desde O en los casos de gravedad nula hasta 10 en los de muerte inminente.

2.

Tendencia. a) Severidad: si la tendencia ha sido a empeorar, es probable que la limitación sea real. Sin embargo la calificación no se altera puesto que señala una incapacidad presente. Lo mismo se aplica si la tendencia es a mejorar. b) Gravedad: en este campo la tendencia es más importante, ya que orienta sobre el curso de la enfermedad y el futuro acercamiento o alejamiento de la muerte. En este sentido, Ja tendencia servirá para complementar el juicio -y la calificación- sobre la gravedad del caso.

3.

Esfuerzo que debe hacer para trabajar. a) Severidad: evidentemente si de los datos se deduce que debe hacer un esfuerzo máximo es porque la severidad es elevada; complementa el juicio y la calificación. b) Gravedad: servirá como orientaciónconfinuación de_la impresión formada pero no alterará la calificación.

B.

Síntomas e historia familiar

I.

Síntomas. El interrogatorio incluye 40 síntomas de los cuales 14 son objetivos, o sea que pueden ser observados por los órganos de los sentidos del paciente o de otra persona; los otros 26 son subjetivos, o sea que el paciente los relata como percepciones personales. Por otra parte, se investiga si cada uno de estos

)

206

síntomas se presenta siempre, a veces O nunc . . h . a y en el instructivo ay espacio para consignar los resultados.

Proced1:mz·ent os: Primero: se cuentan y anotan en las casillas correspondientes el total de síntomas que se presentan siempre, a veces o nunca. Segundo: de los que se presentan siempre, se cuentan y anotan los objetivos y los subjetivos. Tercero: se repite la operación con los que se piesentan a veces y con los que no se presentan nunca. Los síntomas objetivos son los señalados con los números: 13-14-18-19-22-23-24-28-31-33 -37 -41 42-43. Los subjetivos son: 1 a 12- 15- 16- 17- 20- 21- 2526- 27- 29- 30- 32- 34- 35- 36- 38- 39 -40. Una vez comprobados los totales en las columnas verticales y en las horizontales, se procede a calificar: a) Severidad: el total de síntomas que se presentan "siempre" es indicativo del malestar que sufre la persona, independientemente de que dichos síntomas sean objetivos o subjetivos; secundariamente esto es complementado por los síntomas_ que se presentan a veces. . La calificación de la severidad se hará exclusivamente con este punto ( 1) sin consid~~ar la mortalidad no natural en hermanos e hIJOS. b) Gravedad: se dará más _importancia a. los síntomas objetivos, correlacionando el co1:1Junto de síntomas con la sección A del cuestionario. Para la calificación de la gravedad se t~mará en cuenta la mortalidad no natural habida en la familia. 207

C.

Examen físi·co El examen incluye 7 observaciones diferentes que en caso de. anormalidad se califican con puntos enteros o fraccionarios, sin que el total en el grupo pase de 10. 1.

Aspecto y actitud del paciente a) Severidad: aspecto saludable: O; regular 0 .5; enfermo 1. b) Gravedad: aspecto saludable: O; regular 0.5; enfermo 1. La actitud del paciente se utilizará como orientación para calificar el tipo de patología, predominanternente orgánica o predominantemente psicológica (nervioso, nervioso al principio, tranquilo, indiferente, deprimido, etc.)

2.

208

Presión arterial sistólica: A) La segunda vez, se supone que transcurrido el tiempo destinado a la recolección de. información_y parte del examen físico, -el registro de la presión estará exento de los contribuyentes emocionales del principio. Se calificará la anormalidad ( de acuerdo a la edad), tanto si es hiper o si es hipotensión. a) Severidad: se,tomará en cuenta la probable correlación entre grado de anormalidad y · síntomas que aquejan al paciente, y el grado en que estos síntomas le afectan en su diario desenvolvimiento. Una crisis hipertensiva con todo su cortejo sintomático· inhabilita totalmente al paciente y es suficiente para calificar con 1O este punto y el

grupo entero. La_hipotensión -y entre el grupo la ortostática - provoca una menor limitación en la persona. , b) Gravedad:_ el nivel de hiper o hipotensión debe refenrse al estado general del paciente, ya que la gravedad es muy distinta en un arterioesclerótico, que en un _sistema cardiovascular flexible . La calificación deberá reflejar el peligro que el paciente está corriendo.

J

B) Cambio

1 •

3.

Es de suponer que el cambio de la presión sistólica observado entre la primera y la segunda toma, tiene un significado, que debe ser estimado conjuntamente con los cambios en la presión diastólica, en la frecuencia del pulso y de las respiraciones. Estos cambios, relacionados con los datos de la historia y con_el examen, orien. tarán sobre su origen orgánico o emocional. 'a) Severidad: los cambios notables, aunque se originen en estímulos emocionales, pueden señalar alter.aciones fisiológicas de suficien te .importancia corno para repercutir en la eficiencia de la persona . Esa repercusión, a traYés del grado de cambio, es lo que se califica. b) Gravedad; dentro del mismo enfoque integral, se calificará la peligrosidad que pa ra el paciente indica el cambio observado.

Presión arterial diastólica: A) La segunda vez. . , También señala -se supone-· una cifra mas cercana a la habjtual en el paciente.

209

a)

Severidad: si la alteración de esta pres•, _ d ., ion no se acompana e s1ntomas, es probabl que el cuadro hay.a permitido ya una aco~ modación del paciente al nuevo estado patológico. No hay, por tanto, limitaciones de actividades y la calificación sería baja O o. b) Gravedad: por el contrario, una elevada presión diastólica señala patología avanzada y la gravedad será tanto mayor cuanto más elevada sea la presión aunque en ese momento no se acompañe de síntomas evidentes.

B) Cambio

Se aplican las mismas consideraciones hechas para el análisis del cambio en la presión sistólica o sea análisis conjunto con los cambios en los otros signos vitales. a) Seve:ridad;_si la cifra encontrada es normal y 110 hubo cambio en ambas tomas, la calificación será O. :eor el contrario, cifras anormales o con cambios notables entre ambas tomas, pueden señalar alteraciones funcionales severas que deben calificarse según su intensidad. b) Gravedad: cifras normales, gravedad O. Los cambios notables señalan flexibilidad del sistema cardiovascular y poco probablemente. una lesión grave. Lo contrario resulta con cifras elevadas y estables que señalan hipertensión avanzada con o sin síntomas. Cifras muy bajas y distanciadas de Ja presión sistólica pueden señalar insuficiencia aórtica que debe ser confirmada en el examen del corazón. 210

4.

Pulso: A) La segunda vez. a) Severidad: si está normal se calificará o s· , l . I esta anorma deberá calificarse después d • formular la me~r hipótesis sobre el orige~ del problema: fiebre, anemia, emotividad, etcétera, y de correlacionarlo con la severidad del animo. b) Gravedad: si está no_rmal se calificará O. Si está anormal se calificará de.spués de elaborada la hipótesis diagnóstica, evaluada la gravedad que implica para el paciente. B) Cambio. a) Severidad: los cambios notables pueden se-

ñalar problemas orgánicos o emocionales: anemia, infecciones de larga evolución, desnutrición, ansiedad, etc. Se calificará de acuerd-ü al nivel del cambio. b) Gravedad: la estabilidad en cifras anormales o el cambio notable pueden señalar diferentes tipos de patología cuya gravedad debe calificarse de acuerdo a la lúpótesis diagnóstica hecha con la información de que hasta ese momento se dispone. 5·

Respiraciones: A) La segunda vez. . a) Severidad: si hay taquipnea es evidente que.. sea orgánica o emotiva., señala males·, - a umenta tar cuyo grado - y ca11.fi1cac1on . con la elevación del número de resp1Ta. c1ones. _ b) Gravedad· si el resto de datos sena1ª : resp1rator1O . · o cardiovascular, compromiso ·

211

la persistencia de taquipnea en la segunda toma indicará el déficit de acuerdo a su intensidad. B) Cambio a) Severidad: si ha habido, se evaluará el grado de malestar e incapacidad que refleja. Si no ha habido y hay taquipnea, también. Si no ha habido y es normal la calificación:

o. b) Gravedad: si ha habido cambio o ha persistido la cifra anormal, se evaluará en términos de la amenaza a la vida del paciente y así se calificará. Los cambios atribuibles a factores emocionales, aunque puedan señalar seyeridad en molestias y limitaciones, se califican con O en gravedad. 6.

Temperatura: A) Severidad: aunque es variable la sensibilidad a la hipertermia de una a otra persona, se calificará así: 38 grados centígrados: 1 punto 39 grados centígrados: 2 puntos 40 grados centígrados: 3 puntos Temperaturas intermedias: fracción de punto. La hipotermia no se calificará debido a la falta de datos complementarios. B) Gravedad: se calificará solamente cuando se pase de 40 grados centígrados ya que por debajo de esa cifra no está en peligro -por la temperatura misma- la vida.

212

7.

Hallazgos anormales: a) Severi~ad: se calificar.án en términos de la incapacidad. que producen al desempeño d e l as . la b ores d 1ar1as del paciente. b) Gravedad: se calificarán de acuerdo a la amenaza a la vida del paciente.

D.

Exámenes de laboratorio Lo habitual en medicina es que los exámenes de laboratorio contribuyan al diagnóstico en forma complementaria, o sea que se da prioridad al interrogatorio, examen y análisis integral del problema que hace el médico. Los exámenes confirman, afinan o descartan impresiones clínicas, aunque muchas vece_S sugieren posibilidades que antes no habían sid_o consideradas. En este caso, por el contrario, lo que se persigue es determinar la Severidad y la Gravedad de las alteraciones que se encuentran en el laboratorio, y tanto la historia como el examen y el análisis integral, se convierten en elementos complementarios para ese fin. Por ejemplo, si un examen muestra 10 gramos de hemoglobina en 100 gramos de sangre de un paciente ( alrededor de 7 O% de lo normal), cómo se evalúa la severidad? La incapacidad que causa esa baja de hemoglobina es muy diferente en una persona con anemia por hemorragia_ reciente q~e en una persona largamente desnutrida y paras1tada pero mejor adaptada a la anormalidad. En el segundo caso la Severidad es men?r · En cambio la Gravedad del hallazgo es inversa: 81 la hemorragia es reciente pero está controlada Y en vías

21g

de recuperación, la gravedad es baja. En cambio en el desnutrido y parasitado, ese nivel de hemoglobina contribuye a agravar el pronóstico por la facilitación de complicaciones en el cuadro patológico actual. En otro caso, una marcada leucocitosis puede señalar severidad elevada y gravedad baja en una infección aguda, y totalmente lo contrario en una leucemia crónica. Por consiguiente, los exámenes de laboratorio se calificarán en términos de la incapacidad que producen o contribuyen a producir -severidad- y el grado en que contribuyen a poner en peligro la vida del paciente -gravedad- . Diagnósticos retrospectivos

Nótese que el RESUMEN de calificaciones no s.e .aborda en este momento. El objeto de que el calificador asiente los diagnósticos que considera más probables, es doble: Por una parte, porque al anotar los diagnósticos obliga a una evaluación de conjunto, en la que el médico revisa todos los datos a su alcance y que se encuentran distribuidos en el expediente. Debe anotarlos todos, de preferencia en orden de importancia tal como él lo haría en su práctica habitual. Por otra parte, porque la elaboración de diagn~sticos -impresiones diagnósticas- con distribucion de Orgánicos y Psicoernocionales contribuye a formular el cuadro integral de Severidad y de Gravedad en cada paciente. En líneas generales, los pr?blemas psicoemocionales tienden a ser igual 0 ~as severos que los orgánicos, pero menos graves. Sin embargo, también pueden ser graves, amena214

zando la vid~ p~r medio de los accidentes, el homicidio y el su1c1d10.

RESUMEN

De cada uno de los bloques, la calificación será trasladada - con lápiz- a las columnas correspondientes de severidad y gravedad en el resumen; luego se hará un análisis global con base en esas calificaciones y los diagnósticos retrospectivos, con lo que se modificará o no la calificación de los bloques o simplemente en el total; en estos casos, al final de la página -y en el dorso si es necesariose indicarán las razones que se tuvieron para introducir esas modificaciones.

215

APÉNDICE NÚM. 4 PRUEBA DE 22 PUNTOS PARA MEDIR DAÑO PSIQUIÁTRICO (MODIFICADA)

1) ¿Se siente usted cansado la mayor parte del tiempo?

S' No No sabe_

2) ¿Siente usted muchas veces que no tiene hu1nor de hacer nada?

Sí No No sabe_

3) ¿Cómo se siente usted la mayor parte del tiempo contento, variable, preocupado? 4) ¿Siente usted a menudo que no le dan la mano lo suficiente ( que los demás no le ayudan)? 5) ¿Le ha molestado que su corazón late muy fuerte y de prisa?

6) ¿Habitualmente come usted con gusto? 216

Contento Variable Preocupado No sabe Sí No No sabe_

A menudo._ _ __ A veces._ _ _ __ Nunca _ _ _ __ No sabe S.'..__ _ __

No _ __ No sabe_

7) ¿Hay veces que se siente usted tan nervioso que no puede estar en un solo lugar por mucho tiempo?

Sí·- - - No _ __ No sabe_

8) ¿Se considera usted preocupón?

Sí· - - - No _ __ No sabe_

9) ¿Cuando le ca usan un disgusto, ha sentido usted que se le agita la respiración?

A menudo._·_ __ A veces._ _ _ __

10) ¿Cuándo alguien lo molesta,

usted se lo dice?

11) ¿Ha perdido el conocimiento

a causa de una fuerte impresión? 12) ¿Ha tenido usted problemas

para dormir o para perma necer dormido? ,

13) ¿Si un borracho lo insulta, se enoj_a usted?

Nunca _ _ _ __ No sabe _ _ __

___

S'..._

No _ __ No sabe_ S'..__ __

No _ __ No sabe S'&..--No _ __ No sabe_ S'&..--No _ __ A

veces_ No sabe_ Sí._ _ __

14) ¿Se le olvidan las cosas a menudo?

No--No sabe_

217

15) ¿Ha tenido usted resfríos o esalofríos?

------

Sí No No sabe

-

16) ¿Cuando los problemas le molestan, le tiemblan las manos?

A menudo A veces No sabe

17) ¿Cuándo uene problemas, busca usted consejo?

Casi siempre_ __ A veces----Nunca _ _ _ __ No sabe-----

18) ¿A usted le cansan o enferman sus problemas familiares?

Sí---No _ __ No sabe_

19) ¿Se siente usted solo aunque esté con otras personas del pueblo?

A menudo A veces_ Nunca_ No sabe_

20) ¿Para usted, las cosas salen como usted quiere?

A menudo_ _ __ A veces,_ _ _ __ Nunca _ _ _ __ No sabe_ _ _ __

21) ¿Le duele la cabeza cuando tiene que tomar decisiones?

Amenudo _ _ __ A veces,_ _ _ __ Nunca _ _ _ __ No sabe_ _ _ __

22) ¿Para usted, cómo es _su vida: buena, regular, triste?

Buena _ _ _ __ Regular_ _ __ Triste _ _ _ __ No sabe_ _ _ __

218

----

·---------

APÉNDICE NÚM. 5 INSTRUCCIONES PARA CALIFICAR LA PRUEBA DE

A.

22

PUNTOS

l. Indique en la h~ja el lugar, el nombre, y el nú-

mero del expediente que está calificando. 2. Indique su propio nombre o su número de código, y la fecha en que realizó la calificación. 3. Califique todos los puntos. La calificación para cada uno puede ser O, O. 5, o 1. La calificación debe escribirse en el espacio a la derecha de cada punto . 4. Si el calificador tiene problemas o preguntas sobre cómo calificar un punto o si necesita hacer algún comentario , debe hacer una marca en el espacio destinado a "comentario". 5. Absténgase de sumar las calificaciones de los puntos hasta que se haya decidido la mejor forma de calificar los puntos 1O y 13. 6. Por favor no escriba en el espacio "porcentaje corregido" . 7. Si hay más de 5 respuestas, "No s~be" debe señ~~ larlo en el espacio "Comentarios Generales, , también en este espacio deben anotarse los demas comentarios.

219

B.

Forma de calificar:

No sabe = 0.5 No= 1 No sabe = 0.5 No= O 2. Sí 1 3. Feliz - O Variable - 0 .5Preocu?ado = lNosabe = 0.5 No sabe = 0.5 No= O 4. Sí = 1 5. Seguido = 1 A veces = 0.5 Nunca = O Nosabe = 0.5 No sabe - 0.5 6. Sí - O No - l No sabe = 0.5 7. Sí = 1 No = O No sabe = 0.5 8. Sí = 1 No = O 9. Seguido = l A veces = 0 .5 Nunca - O Nosabe = 0.5 No sabe - 0.5 1O. Sí = O No = l No sabe - 0.5 11 . Sí = 1 No . = O No sabe - 0.5 12. Sí = O No = 1 A veces = 0.5 No sabe = 0.5 No= O 13. Sí = 1 No sabe = 0.5 No . = O 14. Sí = 1 15. Seguido= 1 No. = O No sabe = 0.5 16. Seguido = 1 A veces = 0.5 Nunca = O No sabe = 0.5 17. Casi siempre= l A veces = O Nunca= O No sabe = 0.5 18. Sí = 1 No . = O No sabe = 0.5 19. Seguido = 1 A veces = 0 .5 Nunca = O No sabe = 0.5 20. Seguido = 0.5 A veces = O Nunca = 1 No sabe = 0.5 21 Seguido = 0 .5 A veces = O Nunca = 1 No sabe = 0.5 22. Buena = O Regular = O Triste = 1 No sabe = 0.5 1. Sí

= =

1

Nota : Para _mayor precisión al sumar las calificaciones siempre use 0.5 y no .5 .

C

220

En este procedimiento de calificación se asume que la respuesta "No sabe" indica una parcial aceptación de la afirmación de la pregunta. Por la misma razón, la falta de respuesta a preguntas que señalan posiciones intermedias entre estrés y no estrés, se califican con 0.5.

APÉNDICE NÚM. 6 CUESTIONARIO DE FACTORES SOCIALES

Lugar (pueblo o ciudad)_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ I .Datos generale.s

l. Nombre completo_ _ _ _ _ _ _ _ __ 2. Sexo_ _ _ _ 3. Edad ·-------4. ¿Vive con el cónyuge? s_--_ _ _ _No_ __ 5. Hijos____Sexo____Edad_____ 6. Número total de hijos._ _ _ _ _ _ _ __ Número total de hijas__ _ _ _ _ _ _ __ 7. Tamaño de la vivienda· - - - - - - - Tipo de vivienda._ _ _ _ _ _ _ _ _ __ II.lnformación personal sobre el individuo entrevistado l . ¿Sufre de alguna afección física o mental que le lleva a fracasar en su función social? Descnoala:

2. ¿Hay alguna indicación de que este individuo no logre mantener unas relaciones apropiadas con otros miembros de la comunidad? Descnoala:

221

3. Con respecto a su conducta, ¿se compona debidamente con los_ vecinos y otros miembros de la comunidad? Descñbalo:

III. Sólo para hombres 1. ¿F.s necesario en este pueblo poseer animales? S"

No·---

2. ¿F.s necesario-en este pueblo tener una yunta de bueyes? Sí No_ __ 3. ¿Cuántos años de servicios en un cargo debe de haber terminado un hombre de su edad?_ __ 4. ¿Debe un individuo consultar con_otra persona

para resolver un problema doméstico? Sí

No._ __

5. Cuando una persona de la localidad trabaja como jornalero (para otro), ¿es bueno, simplemente está bien o es desafortunado? Bueno _ _&tá bien _Desafortunado __ 6. ¿Qué. cantidad de maíz necesita cosechar una familia como la suya?_ _ _ _ _ _ _ _ __ 7. ¿& importante para las personas de este pueblo saber leer y escribir? Sí____ Noi--8 • ¿Cuántos años de escuela son apropiados para un campesino de esta localidad?_ _ _ __

222

9. ¿& . más d~a la vida para el marido O para la mu_Jer o es igualmente dificil para ambos? Marido _ _Mujer _ _Igual (para ambos)_ 1O. ¿Es más difícil la vida para las personas menores de 40 años o para las mayores de esa edad? Menores ______ Mayores _ _ _ _ __ 11. ¿Tienen los habitantes del pueblo y vecinos mucho o poco respeto por usted? Mucho _______ Poco

------

12. ¿Tienen sus hijos mucho o poco respeto por usted Mucho _______ Poco _ _ _ _ __ 13. ¿Tiene su mujer mucho o poco respeto por usted? Mucho _ _ _ __ __~ Poco _ _ _ _ __ 14. ¿Qué cantidad de maíz consume diariamente su familia? _ _~ -- - - - - - - - - 15. Desde la Semana Santa o el Día de Todos los Santos, ¿qué tareas ha realizado usted de las que se enumeran a continuación? a) ¿Ha vendido en el mercado? b) ¿Ha labrado sus propios campos?. . c) ¿Ha desempeñado un cargo en la comunidad? . ,. d) ¿Ha formado parte de algún comite como, por ejemplo, de la escuela, carreteras o abastecimiento de aguas? . e) ¿Ha trabajado en algún proyecto o~hgatorio de la comunidad? 223

f) ¿Ha trabajado fuera del pueblo2_ _ __ g) ¿Ha ayudado a un pariente cercano, vecino o compadTe en su trabajo? h) Se ha dedicado a alguna otra tarea?._ __ 16. ¿Le ayudan sus hijos mayores siempre que es posible? Siempre_ _ _ A veces _ _ _ Nunca _ __

17. ¿De los siguientes servicios, cuáles ha prestado usted? a) Policía b) Jefe de policía c) Padrino o patrón de santo d) Primer Registro e) Presidente rnunicipal f) Presidente de cornité 18. ¿Cuáles fueron los últimos cargos y servicios que prestó? l ._ ~______ 2. ________ 19. ¿En qué años? l .________ 2. ________ 20. ¿Cuando usted se unió por primera vez con su mujer, vivió en la casa de sus mayores? Sí_ _ _ _No_ _ __ Si la respuesta en sí, por cuánto tiempo? Menos de 1 año ____ Más de 1 año _ __ Lugar (pueblo)_ _ __ Núm. _ _ _ __

11 • Sólo para mujeres 1. ¿Debe un individuo consultar con otra persona 224

para resolver un problema doméstico? S"' No._ _ _ _ _ _ __

2. Cuando una persona de la localidad trabaja como jornalero o sirviente, ¿es bueno, simplemente está bien o es desafortunado? Bueno _ _ Está bien __ Desafortunado _ _ 3. ¿Es importante par.a una persona de este pueblo saber leer y escribir? Sí _ _ _ _ _ _ _ _ No _ _ _ _ _ _ __ 4. ¿Qué .c antidad de maíz necesita cosechar una familia como la suya?

5. ¿Cuántos años de escuela son apropiados para una campesina de la localidad? _ _ _ _ __ 6. ¿Es más dura la vida para la mujer o para el marido o igualmente difícil para ambos? Marido __ Mujer _Igual (para ambos)-

7. ¿Es más difícil la vida para las personas menores de 40 años o para las mayores de esa edad? Menores _ _ _ _ _ _ Mayores _ _ _ _ __

8. ¿Tienen los habitantes del pueblo y vecinos mucho o poco respeto por_ usted? Mucho, _ _ _ _ _ _ _ Poco,_ _ _ _ _ __

9. ¿Tienen sus hijos mucho o poco respeto por usted? Mucho _ _ _ _ _ _ _ Poco._ _ _ _ _ __

225

10. ¿Tiene su marido mucho o poco respeto por usted? Mucho_ _ _ _ _ _ _ Poco_ _ _ _ _ __ 11 . ¿Qué cantidad de maíz consume diariamente su familia?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 12. Desde la Semana Santa o el Día de Todos los Santos, ¿qué tareas _ha realizado usted de las que se enumeran continuación? a) ¿Ha vendido enel mercado? p) ¿Ha preparado comida? c) ¿Ha tenido un hijo? d) ¿Ha hecho trabajos de alfarería, pan o queso? e) ¿Ha ayudado a una parienta cercana, una comadre o una v~cina en su trabajo? _ __ f) ¿Ha cuidado niños? g) ¿Se ha dedicado a alguna otra tarea? _ __

a

13 . ¿De cuál de las tareas que ha realizado se siente más orgullosa? ' . ·.

14. ¿Hace usted esta tarea de la que se siente más orgullosa mejor, igual o peor que otras muje. res del pueblo? Mejor_ _ _ _ Igual _ _ _ _ peor_ _ _ __ .

15. ¿Está satisfecho su padre ( o su marido) con el trabajo que usted hace? Sí _________ No _ _ _ _ _ _ _ __ .

\

,

16. ¿Le ayudan sus hijos mayor~s cuando es posible?

-226

Siempre_ _ _ A veces _ _ _ Nunca _ __

17. ¿Cuántos de sus hijos nacieron muertos?_ __ 18. ¿Ha criado usted a todos sus hijos sobrevivientes? Si _ _ _ _ _ _ _ _ No _ _ _ _ _ _ __ 19. ¿Cuántos de sus hijos nacidos vivos murieron antes de los tres años de edad? 20. ¿Cómo considera sus tareas de esposa y madre de familia? Muy laboriosas __ Corrientes __ Fáciles, _ _

21. Cuando usted se unió a su marido, ¿vivió en casa de sus mayores? Si _ _ _ _ _ _ _ _ No _________ En caso afirmativo: Más de 1 año ____ menos de 1 año _ _ __ Lugar (pueblo) _ _ _ __ Núm. ______

Para hombres y mujeres l. ¿Quién es el propietario de esta casa? El marido _ _ _ La ~ujer _ _ _Otro _ __ 2. ¿Cuántos años fue al colegio? - - - - - - 3. ¿Sabe usted leer y escribir? Un poco, _ _ _ Apenas _ _ _ Nada - - 4. ¿Posee usted un burro ___ un caballo _ __

227

Una yunta de bueyes_ _ _ _ _ _ _ _ __ un camión _____ una bicicleta _____ 5 . Una pareja debe vivir en la casa del marido ____ de la mujer ____ es indiferente 6. En los dos últimos años, ¿ha trabajado usted como jornalero o sirviente para otros? Sí_ _ _ _ _ _ _ _ No________ 7. Cuando la gente del pueblo o los vecinos murn1uran de una persona, ¿puede ésta vivir a gusto? S' No_ _ _ _ _ _ __ 8. Para que una persona pueda vivir a gusto, ¿es necesario que los demás le tengan mucho o poco respeto o e.sto no tiene importancia? Mucho_ Poco_ tiene importancia_

No

9. ¿Puede usted decir si cada una de las preguntas siguientes es seria, de poca importancia o insignificante? a) _Cuando una hija se va con el novio, las críticas que los padres han de sufrir por ella son: serias ____ de poca importancia _ __ insignificantes _ _ _ __ Han experimentado ustedes esa situación? b) Cuando un hijo se fuga con la novia, las críticas que sus padres han de sufrir por él son: serias ____ de poca importancia _ __ insignificantes _ _ _ __ ¿Han experimentado ustedes esa situación? c) Cuando una muchacha .se queda embarazada

228

antes de casarse, las críticas que sus padres han de sufrir por ella son: serias _ _ _ _ de poca importancia _ _ __ insignificantes _ _ _ __ ¿Han exprimentado ustedes esa _situ.ación? d) Cuando un hijo es borracho, las críticas que sus padres han de sufrir por él son: serias.___ de poca importancia_ __ insignificantes _ _ _ __ 10. Desde el Día de Todos los Santos, Semana Santa o durante los_últimos seis meses, ¿han consultado ustedes con alguna otra persona para resolver _un problema doméstico : ~

N6- - - - - - - -

¿Con quién ha consultado?________ ¿Cúal es la relación de esta persona con ustedes? ¿Han consultado con alguna otra persona?_

11. ¿Qué cantidad de maíz cosecharon ustedes el año pasado? ______________ 12. <Es bueno que el marido diga a su mujer la cantidad de maíz que él cosechó? Sí _ _ _ _ _ _ _ _ _No _ _ _ _ _ _ _ __

229

APÉNDICE Núm. 7

INSTRUCCIONES DE CALIFICACIÓN PARA EL CUESTIONARIO DE FACTORES SOCIALES PARA HOMBRE.5

1.- Propósito)' racionalidad del Cuestionan·o y de la

Hoja de evaluación. La reiación entre el Cuestionario de Factores Sociales y la Hoja de Calificación permite transformar a los datos respondidos verbalmente en la observación, a una calificación numérica confiable. Esto puede usarse en un cómputo_de medidas reb;cionadas a_factores de stress social. La propuesta básica es facilitar que se derive de una medida cognoscitiva de stress, a partir de la exposición de preguntas que pueden revelar discrepancias entre la percepción de las expectativ_as del rol ideal y la percepción del cumplimiento actual de las obligaciones del rol social. La calificación resulta positiva cuando las respuestas indican una deficiencia en la relación de los comportamientos o experiencias reportados, cuando son comparados con el standar cognoscitivo del comportamiento ideal. La Hoja de Calificación está diseñadas para hacer la diferenciación del peso de los componentes de cada una de las respuestas. El peso está basado en el conocimiento etnográfico que los investigadores tienen sobre las comunidades

2SO

incluídas en el estudio. La calificación se da, por lo tanto, en base a las instrucciones presentadas en las siguientes secciones y_, en caso de ambi·güedad, con el recurso de la calificación racional antes indicada.

II. Instrucciones Generales. 1. -

2. -

3. 4. 5. -

Cada uno de los cuestionarios de Factores Sociales requiere el uso de una Hoja de Calificación. Escriba su nombre, o el, número de código si lo tiene, en el extremo superior derecho de la Hoja de Calificación. Transcriba localidad, número, nombre, sexo y edad de la persona que fue entrevistada. No escríba nada en el espacio provisto para el código l.D. Las preguntas y las secciones están numeradas secuencialmente. Esto . se dá en todas las secciones excepto en la Sección A, donde cada pregunta es calificada por la división entre. las medidas de patrones ideales (a) y las medidas de lo observado materialmente (b ).&. Inmediatamente después. cada número· de calificación, y de calificación combinada, se encierra entre paréntesis. La numeración. con numerales estilo Romano se refieren a las secciones del Cuestionario. Los números arábigos se refieren .a las preguntas de esas secciones.en el Cuestionario. Unas_pocas preguntas a evaluar se subdividen y en el cuestionario se designan _con las letras a, b, e, etc. La Hoja de Calificación para hombres será ev3:1uad~ con referencia a la sección 111 del Cuesuonano, Solamente. para Seiior.es.,. 251

6. 7. -

8. -

111. -

El juicio para calificar a cada pregunta se hará como se indicó arriba,_ en (.5 ). Las preguntas serán calificadas primeramente con respecto a sus componentes, como se indica en 111, Instrucciones,_ primero se califican los componentes, la calificación se deriva de la evaluación de cada pregunta, en el espacio proporcionado para ello. Los componentes de la calificación pueden ser_verificados (sí o no; siempre, en ocasiones, nunca; etc.) o números (I, 2, 3, etc.). Las calificaciones de las preguntas siempre se dan en números; l, 2 ó. O. El Gran Total es la suma de todas las_ calificaciones que están en las Hojas de Calificación. Para aquellas preguntas sin responder, o cuya respuesta no puede ser calificada con el presente instrumento, no se califican. Escriba el número de estas preguntas en la parte de Comentarios de la primera página de las Hojas de Calificación.

Instrucciones.

A . l . Parte (I.4): Si la_resp..uesta no es de un adulto, la pregunta no_es calificada. Si la respuesta es de un adulto; tiene esposo (a)?. Verifique Sí o No. 2. Parte (I.6. 7 .8.): Para Chinantecos, si el material de la casa es adobe o "tabla", cheque Sí. Si el material de la casa es "palito", cheque No. Para Zapotecos (I.8), adecuado = sí, no adecuado = no. 3. Parte (11.1): Algunas respuestas de esta sección de_Cuestionario son afirmativas y. pueden ser calificadas como Si, con una marca de checado. Unas negativ.a&, o no respondidas, en todos los casos son calificados No. 2S2

►

B.l.a . Pane (111.1) (111.2): Verifique la propia respuesta.

b. Parte (IV .4): Si se indicó cualquiera de las dos, caballo o burro, o ambos, verifique Sí para Tiene Animales. Compruebe a otras preguntas similares. 2.a. Parte (111.6) : Escriba la cantidad de maíz indicada en la respuesta . Indique claramente el tipo de medida (kilo, tonelada, etc.). b. Parte (IV .11 ): Escriba la cantidad de maíz indicada en la respuesta, con número y medida, como en la anterior. 3.a. Parte (111 . 7): Compruebe Sí o No . b. Parte (IV.3): Verifique Mucho, Poco o Nada. 4.a. Parte (111.8): Escriba el número de años indicado por la respuesta. b. Parte (IV .2): Escriba en número de años. C.1.a. Parte (111.3) : Escriba en número de años. b. Parte (111.l 7_): Escriba el número de años de servicios suministrados a la comunidad.

2.a. Parte (111.3): Escriba en número de años. b. Parte (111.15 .c.d.e., 111.18, 111 .19 y las indicaciones marginales de 111. 17, son sumados en estas listas de servicios en 111. 11, dando un número total de años dados_en servicio, tanto explícitos como en el sistema informal): Si él responde indicando que tiene varios años más que los se~al~dos en C. l. b., arriba, sume este tiempo al 1nd1cado previamente en C. 1. b . 3.a. Parte (111): Para Zapotecos. Indicar eloficio que 233

2Li4

mayormente ha desempeñado. E indicar el oficio más desempeñado actualmente, si es posible. b. Parte (111.18, 111.19). D. l .a. Parte (111.4): Verifique Sí o No,,__según lo indicado en la respuesta. b . Parte (IV.10): Compruebe .Sí o No, según lo indicado en la respuesta. Indicando también el número de personas consultadas·. 2.a. Parte (IV .8): Verifique el nivel al respecto, indicado en la respuesta . b. Parte (111.12 , 13): Cheque cada componente de esta parte como sea ubicado en el Cuestionario de preguntas, ~1ucho o Poco. 3.a . Parte (IV.9.a .b .c.d .): Indicar por los números de cada subpregunta cuánto tiempo es verificado. b . Parte (IV_, 7): \lerifique la sensibilización a las murmuraciones ("chismes") . Sí o No. No responder es indicativo de sensitividad en este contexto. E. l.a. Parte (111.5): Compruebe lo indicado por la respuesta. Bueno = positivo; Regular. = neutral; Triste = negativo. b. Parte (IV.6): Verifique Sí o No, como indique la respuesta. 2.a. Parte (1.2): Cheque sexo del entrevistado. b. Parte (111.9): Verifique Hombre, Mujer o ambos, según se respondió. 3.a. Parte (1.3): Escriba la edad del entrevistado .. b. Parte (111.10): Compruebe si es. antes o después de 40, según indique el entrevistado. También indique si respondió 40 años de edad. 234

4.a. Parte (IV .5 ): Si respondieron indicando propü1,_ (sic), cheque esposo. Si señora. cheque esposa. Si es igual, cheque No Diferencia. · b. Parte (IV .1 ): Si el entrevistado indica prop1:a, cheque esposo ..Si señora, cheque esposa. Si él indicó otra, cheque . Alguna otra en la Hoja de Calificación. 5.a. Para Chinantecos, escriba O. Para Zapotecos escriba 2. b. Parte (111.20): Cheque Sí o No, como indique el entrevistado. Sies afirmativo, verifique menor o mayor de un año. Dar el número de años si se indica. 6.a. Tanto para Chinantecos como para Zapotecos, indique Sí. b . Parte (111. 1'6): Compruebe si se indica: Siempre, En ocasiones, Nunca.

7.a . La deshonra es implicita para Chinantecos y Zapotecos: califique Sí para esas comunidades. b. Parte (IV.9.a.b.c.d): Verifique cada una _de las deshonras indicadas por el entrevistado como : Nunca, Una vez, o Dos veces o Más. A. l. Si el entrevistado no es adulto, la calificación es O. Si respondió un adulto y contestó que Sí, la ca lificación es O. Todos los nos comprobados son calificados como: 2. Sí 3. Sí

O; No 2; No

2.

o.

B. l. Si es afirmativo para animales Y bu~yes, 0 ambos, en términos ideales Y reales, califiqueº· 255

Si es Sí para animales y bueyes, o ambos, en el componente ideal; pero, no en componentes reales para animales y bueyes, califique 2. Si es Sí para animales y bueyes en el componente ideal, y un Sí y un No en el componente real, califique 1. Si es un Sí en uno de los ideales y No para ambos reales, califique l. Si es un No en ambos componentes ideales y No sobre la pareja de componentes reales, califique 2. Si es Sí y No en los componentes ideales,.__ y Sí y No en la pareja de componentes reales, califique 1. Las indicaciones para camión y/ o bicicleta podráILser _reducidas de 2 a 1 y de 1 a O, según la calificación anterior. 2. Si (a) excede a (b) por 1/3 o más califique 2. Si (a) excede a (b) por menor de 1/3, tanto como si (a) y (b) no son aproximadamente iguales, marque l. Si (a) y (h) son muy aproximadamente iguales, o si (b) excede a (a), marque O. (Nota: Una tonelada es aproximadamente igual a 907 kilogramos). 3. Si es sí para (a) y Algo para (b), califique O. Si sí para (a) y Poco para (b), marque 2. Si no para (a) y Nada para (b), marque l. Si no para (a) y Algo o Poco para (b), marque O. 236

4. Si (a) y (b) son aproximadamente iguales, marque O. Si (b) excede a (a), marque O. Si (a) excede a (b) por un año, marque 1. Si (a) excede a (b) por dos o más años, marque 2. C.l. Si (a) y (b) son iguales, marque O.

Si (b) excede a (a), marque O. Si (a) excede a (b) por un año, marque l . Si (a) excede a (b) por dos años o más, 1:11ar·q ue 2. 2. y 3. - Use la escala propuesta por los investigadores para Calificar las respuestas previas. D.l. Si no para (a) y no para (b), marque O. Si no para (a) y sí para (b), marque 2. Si sí para {a) y sí para (b), marque 1.

Si no fue consultada más de una persona. Si sí para (a) y sí para. (b), marque 2, si dos o más personas fueron consultadas. Si sí para (a) y sí para (b), marque O. 2. Si (a) es contestada como Mucho, y dos o tres respuestas dé' (b) con Poco, marque 2. Si (a) con Mucho, y una respuesta en (b) con Poco, marque 1. _ Si (a) con Poco o No Importante, y (b) con Mucho, marque O. Si en (a) y (b) con Poco o No Importante, marque O. . 3. Si tres o más para la _serie (3.a) se caractenza como Serio, y Sí para la sensitividad (3.b), marqu~ ~. Si tres o más para Serio, y No para sensiuvo, marque l. 2S7

Si uno o dos para Seria, y Sí para sensitivo, marque l. Si no para Serio, y No para sensitivo, marque O. E . l. Si ( a) es positivo o neutral, y (b) es sí, marque l. Si (a) es negativo y (b) es sí, marque 2. Si (a) es engativo y (b) es no, marque O. Si (a) es sí y (b) es sí, marque l. Si_(a) es sí y (b) es_no, marque O. (Si es igual a positivo o neutral). 2 . (Cuando (a) es mas,culino): si (b) es Hombres, marque 2; si (b) es Igual, marque l; si (b) es Mujeres, marque O. 3. Si (a) y (b) son iguales, marque 2. Si (a) y (b) son distintos, marque O. Si (a) es 40 y (b) es Después de 40, marque 1. 4. Si (a) concuerda con el Eposo_o No Diferente, y (b) concuerda con el Esposo, califique O. Si (a) concuerda con el Esposo y (b) indica &posa o Alguna Otra, marque 2. Si (a) concuerda con la Esposa~ y (b) concuerda con la_Esposa o Alguna Otra, califique l. Si (a) concordó con No Diferente, y (b) con Alguna Otra, marque O. 5 . (Para Chinantecos): si (b) es sí y más de un año, califique 1. Si (b) es sí y menor de un año, califique O. Si (b) es no, califique O. (Para Zapotecos): sí (b) es sí y más de un año, califique O. S~ (b) es sí y menor de un año, califique l. S1 (b) es no, califique 2. 6. S~ (a) es Sí y (b) es Siempre, marque O. S~ (a) es Sí y (b) En ocasiones, marque l. S1 (a) es Sí y (b) es Nunca, marque 2 . 238

Si (a) es No y (b) es Siempre, marque o .. Si (a) es No y (b) es En ocasiones o Nunca marque 1. 7. Deshonras dos o más ocasiones, marque 2. U na deshoura, marque 1 . Nunca, marque O. Por favor , califi.que todas las respuestas . El gran total constituye ·1a calificación de los Factores Sociales para el individuo . Coloque la suma de las calificaciones en el espacio propuesto para el Gran Total.

INSTRUCCIONES DE CALIFICACIÓN PARA EL CUESTIONARIO DE FACTORES SOCIALES PARA MUJERES

I. -

II. -

Propósitos y racionalidad,_ es igual a lo descrito en la sección I del Instructivo de Calificación para Hombres .

Instrucciones Generales. Son las mismas que las proporcionadas en la Sección 11 del Instructivo para hombres.

111. -

Instruccz·o nes.

A.l. Parte (1.4): si la entrevistada no es un adulto (menor de 18), estas respuestas no son calificadas. Si la entrevistada es adulto, tiene esposo? Verifique Sí o No. 2. Parte (1.6. 7 .8): Para Chinantecos, si el .tipo _de casa es de adobe o "tabla", marque Sí. Si el tipo de casa es.."palito", marque No. Para Zapotecos (1.8), adecuado = Sí; no adecuado = No. 3. Alguna respuesta positiva_ en esta sección_ del

2S9

Cuestionario puede ser calificada como SL Una respuesta negativa, o no contestar, se califica como No . B. l.a . Parte (1.4}: Si la mujer tiene esposo, marque en el espacio conveniente. (1.3): indique la edad de la entrevistada. b . Parte (1.5 .6) : Recuerde desde la información para estas respuestas, indique el número total de h ijos que la mujer tuvo.

2 . Parte (III.17): Escriba el número de niños muertos en el parto . (III.19): escriba el número de hijos que murieron antes de los tres años de edad. 3. a . Para Chinantecos y Zapotecos, marque Sí. h . Pa rte (III.18) : la entrevistada atendió a todos sus niños. Indique Sí o No. •

4 . Parte (III.12): indique el número total de labores reportadas. 5.a . Parte (111.13): escriba en especial la labor que dijo la entrevistada que la enorgullecía. b . Parte (111.14): indique el nivel de competencia. 6 .a . Parte (IV. 12): podría el esposo informar sobre.la cantidad de maíz que cosecha su esposa. Verifique Sí o No. b . Parte (111.4): compruebe, Sf o No, si ella tiene conocimient.o de la cantidad que cosecha de , ma1z. 7 .a. Para Chinantecos y Zapotecos, indique Sí para responsabilidad. _ b. Parte (IV.. 9.a.b.c.d): escriba después de Ja res-

240

puesta afirmativa, el número de veces que f

deshonrada. Si ella reportó que nunca, verifiq:: No. 8. Parte (111.20): verifique Difícil, Moderado Fácil; según se respondió. ' 9. Parte (111.15): compruebe Sí o No, según se respondió. C. l .a. Parte (111.4): Escriba la cantidad calculada de maís cosechado, indicando la medida utilizada • ' por ejemplo, kilos, etc. b. Parte (IV .11 ): escriba la cantidad reportada utilizando la medida con que se respondió. 2.a. Parte (111.3): verifique Si o No. b. Parte (IV .3): cheque Mucho, Poco o Nada . 3.a. Parte (111.5): escriba el número de años indic ados por la entreyistada. b. Parte (IV .2): escriba el número de años. D.l.a. Parte (111.1): verifique Sí o No, según se respondió. b. Parte (IV .10): verifique Sí o No, y si es afirmativa, cuánto? 2.a. Parte (IV .8): cheque el nivel indicado. b. Parte (111.8..9.10): indique Mucho o Poco respecto a las categorías de la persona• 3.a. Parte (IV .9): verifique el nivel de sensibilidad. h. Parte (IV. 7): compruebe Sí o No. E. l .a. Parte (111.2): indique la respueSt ª en

Positivo, 241

Neutral o Negativo . b. Parte (IV.6): verifique Sí o No. 2.a . Parte (1.2): verifique Mujer. b . Parte (111.6): cheque Hombre, Mujer o Igual. 3.a. Parte (I.3): indique la edad del entrevistado. b . Parte (III. 7): indique antes de 40, después de 40, o 40 años de edad.

4 .a . Parte (IV .5): compruebe Esposo, Esposa o No Diferente. b . Parte (IV . l) : igual que la anterior. 5 . Parte (111.21): verifique Sí o No, en caso afirmat ivo compruebe si mayor o menor de un año. Si e l entrevistado indicó tiempo ( en número de a ños) indíquelo. 6. b . Par te (111.16) : indique Siempre, En ocasiones o Nunca. a . l. Si la entrevistada nu es_adulta, marque O. Si es adulto cheque Sí,._ y califique O. Todos los no checados califican 2. 2 . Sí 3 . Sí

O; No 2 ; No

2.

O.

B . l. Si la mujer tiene entre tres y ocho hijos~ y entre los 20 y 40 años, y si tiene esposo, califica O~ Si tiene_menos de tres hijos, califica 1; más de ocho califica 2.. Si tiene_ocho o más hijos pero no esposo, califica 2. 242

Si la mujer tiene más .de 25 años y no tiene ni esposo ni hijos, califica 1 . 2. Si Nunca en ambas categorías, califique o. Si una en alguna de las categorías, califique 1. Si dos o más en una o ambas categorías, califique

2. 3. Para Chinantecos y_ Zapotecos. Califique Osi (b) es Sí. Califique 2 si (b) es No. 4. Si la respuesta es 5 o 6 labores, califique O. Si 3 o 4 labores, califique 1. Si 2, califique 2. 5. Si (b) es contestado como Mayor o Igual, califique O. Si (b) es Menor, califica 2. 6. Si (a) es sí y (b) es sí, marque O. Si (a) es no y (b) es no, marque O. Si (a) es sí y (b) es no, marque 2 Si (a) es no y (b) es sí, marque O. 7. (Para Chinantecos y Zapotecos): Si una deshonra, marca 1. Si más de una, marca 2. Si no tuvo, marca O. 8. Si difícil, califique 2. Si Moderado, califique l. Si Fácil, califique O. 9. Sí = O. No= 2. No sabe = l .

C.l. Si {a) excede a (b) por 1/3 o más, ~arque 2. Si (a) excede a (b) por menos de un terc1~, marque_ l. Si {a) y (b) son aproximadamente iguales o s1 (b) excede a (a), califica O. . (Nota: Una tonelada es aproximadamente igual a 907 kilogramos). 245

2. Si Sí para (a) y Mucho para (b), marque O. Si Sí para (a) y Poco para (b), marque l. Si Sí para (a) y Nada para (b), marque 2. Si No para (a) y Nada para (b), marca l. Si No para (a) y Mucho o Poco para (b), marca O. 3. Si (a) y (h) son aproximadamente iguales, marca O. Si (b) excede a (a), marca O. Si (a) excede a (b) por un año, marca 1. Si (a) excede a (b) por dos o más años, marca 2. D.l. Si No para (a) y No para (b), O. Si no para (a) y Sí para (b ), 2. Si sí para (a) y Sí para (b), califica 1 si no fue entrevistado más de uno. Si Sí para (a) y Sí para (b), califica 2 si dos o más personas fueron entrevistadas . 2. Si (a) es Mucho y dos o tres respuestas en (b) son Poco, marque 2. Si (a) es Mucho y una respuesta en (b) es Poco, marque l . Si (a) es Mucho y las tres respuestas en (b) son Mucho, marque O. Si (a) y (b) son Poco o No Importante, marque O. 3. Si tres o más respuestas de Seria en (a) y Sí para sensibilidad, marque 2. Si tres o más para Seria, y No para sensibilidad, marque l . Si uno o dos para Seria y Sí para sensibilidad, marca l. Si no para Seria y sí sensibilidad, O. Si no para Seria y no sensibilidad, O. E. l. Si ( a) es Positivo o Neutral, y (b) es Sí, califica l. Si (a) es negativo y (b) es Sí, 2. Si (a) es Negativo y (b) es No, O. 244

2.

3.

4.

5.

6.

Si (a) es Sí y (b) es Sí, l. Si (a) es Sí y (b) es No, O. Si (b) es Mujer, marque 2. Si (b) es Igual, marque 1. Si (b) es Hombre, marque O. Si (a) es menor de 40 años y (b) es mayor, marque 2. Si (a) es.de 40 o más años y (b) es mayor, marque 2. Si son iguales, marque l. Si (a) es menor de 40 y (b) es mayor, marque O. Si (a) es de 40 o más y (b) es r,nenor, marque O. Si (a) es F.sposo y (b) es E.5posa u Otra, califique 2. Si (a) es &posa y (b) es &poso o &posa, califique l. Si no hay diferencia, califique O.. Si (a) es Esposo y (b) es Esposo, califique O. (Para Chinantecos): Si No, marque O. Si Sí, y menor de un año, marque O. Si Sí, y más de un año, marque 1. (Para Zapotecos): Si No, marque 2. Si Sí y menos de un año, marque l. Si sí y más de un año, marque O. (Para Chinantecos y Zapotec?s); Siempre_ = O. En ocasiones - 1. Nunca = 2.

,.

245

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ÍNDICE Prólogo ... • . • • • • • • • • • • • . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 I. Introducción al susto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 I I. Las muestras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 111. Descripción de susto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 IV. Muestreo de grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Métodos de probar las hipótesis, 90; Niveles del estrés social, 94; Niveles de daño psiquiátrico, 101; Niveles de la enfermedad orgánica, l 06. V. Los resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Indicadores de estrés social, 116; Indicadores de daño psiquiátrico, 119; Indicaciones de enfermedad, 129; Tipos de enfermedades, 136; Resultados de las pruebas de laboratorio, 160; Gravedad y severidad, 163; Letalidad, 172. VI. Interrelaciones entre los resultados . . . . . . . . . . . . 179 Implicaciones de este estudio, 191.