Surat Rekomendasi Dr Putri Arihtalia.docx

Borong, 07 Februari 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: dr. Agrifa Eko Albert Sembiring

NIP

: 19871004 201704 1 001

Jabatan

: Dokter Umum

Alamat

: Jln Ir Soekarno, Kecamatan Borong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh- sungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengabdi di Kabupaten Manggarai Timur setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan Universitas Udayana di Bali Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa dipaksa oleh pihak manapun

Borong, 07 Februari 2019 Yang Membuat Pernyataan,

dr. Agrifa Eko Albert Sembiring

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BORONG JLN IR SOEKARNO, KECAMATAN BORONG, KELURAHAN RANALOBA

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KESEHATAN Nomor : 445.B/197/II/2019 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Yosefina Nirma

NIP

: 19810805 200604 2 027

Pangkat/Golongan

: Penata Tk. I / III.d

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Borong

Unit Kerja/ Instansi

: UPTD Puskesmas Borong

Dengan ini memberikan Izin kepada : Nama

: dr. Putri Arihtalia br Purba

Tempat & Tanggal Lahir

: Kabanjahe, 27 Maret 1987

NIP

: 198703272017042007

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda Tingkat I / III b

Jabatan

: Dokter Umum

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Borong

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Tugas Belajar dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI Pada : Perguruan Tinggi

: UNIVERSITAS UDAYANA

Program Studi

: Dokter Spesialis

Peminatan

: Ilmu Kesehatan Anak

Jenjang Pendidikan

: Dokter Spesialis

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Mengetahui,

Borong, 13 Februari 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kepala UPTD Puskesmas Borong

Kabupaten Manggarai Timur

dr. Surip Tintin

Yosefina Nirma, S.ST

Nip.19680319 199803 2 003

Nip.19810805 200604 2 027

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BORONG JLN IR SOEKARNO, KECAMATAN BORONG, KELURAHAN RANALOBA

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 445.B/198/II/2019 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Yosefina Nirma

NIP

: 19810805 200604 2 027

Pangkat/Golongan

: Penata Tk. I / III.d

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Borong

Unit Kerja/ Instansi

: UPTD Puskesmas Borong

Menyatakan Bahwa : Nama

: dr. Putri Arihtalia br Purba

Tempat & Tanggal Lahir

: Kabanjahe, 27 Maret 1987

NIP

: 198703272017042007

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda Tingkat I / III b

Jabatan

: Dokter Umum

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Borong

Adalah benar : 1. Tidak dalam proses pindah/ mutase kerja 2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahanya. 3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin 4. Tidak sedang melaksanakan Pendidikan dan pelatihan penjejangan. 5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar. 6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada Unit Kerja Semula, yaitu Unit Kerja UPTD Puskemas Borong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Borong, 13 Februari 2019 Kepala UPTD Puskesmas Borong

Yosefina Nirma, S.ST Nip. 19810805 200604 2 027

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BORONG JLN IR SOEKARNO, KECAMATAN BORONG, KELURAHAN RANALOBA

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 445.B/199/II/2019 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: dr. Putri Arihtalia br Purba

Tempat & Tanggal Lahir

: Kabanjahe, 27 Maret 1987

NIP

: 198703272017042007

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda Tingkat I / III b

Jabatan

: Dokter Umum

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Borong

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan fungsional selama tugas belajar *) 2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti Pendidikan, dengan ketentuan 2N ( N = Masa Pendidikan ) 3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/ atau institusi Pendidikan sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi/usulan awal. Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui,

Borong, 13 Februari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Borong.

Hormat saya

Yosefina Nirma, S.ST

Putri Arihtalian Br. Purba

Nip.19810805 200604 2 027

Nip.19870327 201704 2 007

*) = pilih salah satu sesuai jabatan yang ada saat ini

SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: dr. Agrifa Eko Albert Sembiring

Tempat, Tanggal Lahir

: Medan, 04 Oktober 1987

Pekerjaan

: Dokter

Alamat

: Jln Ir Soekarno, Kel. Rana Loba, Kecamatan Borong, Kabupaten Manggarai Timur.

Dengan ini memberikan Izin Kepada Istri saya : Nama

: dr. Putri Arihtalia br Purba

Tempat & Tanggal Lahir

: Kabanjahe, 27 Maret 1987

NIP

: 198703272017042007

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda Tingkat I / III b

Jabatan

: Dokter Umum

Provinsi/ Unit Utama Asal

: Nusa Tenggara Timur

Alamat

: Jln Ir Soekarno, Kel. Rana Loba, Kecamatan Borong,

Kabupaten Manggarai Timur. Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2019 di Universitas UDAYANA Fakultas Kedokteran program Studi Dokter Spesialis Peminatan Ilmu Kesehatan Anak. Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Borong, 13 Februari 2019 Yang Membuat

Agrifa Eko Albert Sembiring

BIODATA PEMOHON

Nama

: dr. Putri Arihtalia br Purba

NIP

: 198703272017042007

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda Tingkat I / III b

Jabatan

: Dokter Umum

Tempat & Tanggal Lahir

: Kabanjahe, 27 Maret 1987

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Agama

: Kristen Protestan

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Borong

TMT CPNS

: 1 April 2017

TMT PNS

: 1 Mei 2018

Pendidikan Terakhir

: Profesi Dokter

Tujuan Universitas

: UDAYANA

Akreditasi

:A

Nomor Telephone

: 0813 9007 2169

Pemohon

Putri Arihtalia Br. Purba Nip. 19870327 201704 2 007

Borong, 8 Februari 2019 No

:

Kepada

Lampiran

: 9 (Sembilan) berkas

Yth. Bupati Manggarai Timur

Hal

: Permohponan Rekomendasi Tubel

Di

Tahun 2019

Tempat

Dengan Hormat, Bersama ini saya memohon kepada Bapak untuk memberikan Rekomendasi mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Penerimaan Peserta Tugas Belajar Dalam Negeri SDM Kesehatan Tahun 2019 yang diselenggarakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia melalui Pembiayaan Program Tugas Belajar SDM Kesehatan bersumber pada APBN Kementrian Kesehatan yang dialokasikan pada DIPA Satuan Kerja Pusat Peningkatan Mutu SDMK Badan PPSDM Kesehatan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan : 1. Surat Edaran Tugas Belajar 1 berkas

: 1 Jepit

2. Biodata Pemohon 1 lembar

: 1 Lembar

3. Foto Copy SK 80%

: 1 Lembar

4. Foto Copy SK 100%

: 1 Lembar

5. Foto Copy SK Fungsional

: 1 Lembar

6. Foto Copy Karpeg

: 1 Lembar

7. Foto Copy Ijasah

: 1 Lembar

8. Foto Copy Transkip Nilai

: 1 Lembar

9. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas Borong

: 1 Lembar

Demikian pemohonan ini saya buat, atas kesediaan Bapak dihaturkan Terima Kasih.

Pemohon

dr. Putri Arihtalia br Purba NIP 19870327 2001704 2 007 Tembusan: 1. Kepala BKPSDM Kabupaten Manggarai Timur 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur 3. Kepala Puskesmas Borong di Borong 4. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BORONG JLN IR SOEKARNO, KECAMATAN BORONG, KELURAHAN RANALOBA

SURAT REKOMENDASI

Nomor : 445.B/174/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Yosefina Nirma

NIP

: 19810805 200604 2 027

Pangkat/Golongan

: Penata Tk. I / III.d

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Borong

Unit Kerja/ Instansi

: UPTD Puskesmas Borong

Menyatakan Bahwa : Nama

: dr. Putri Arihtalia br Purba

NIP

: 198703272017042007

Pangkat/ Golongan

: Penata Muda Tingkat I / III b

Jabatan

: Dokter Umum

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Borong

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik penerimaan peserta Tugas Belajar Dalam Negeri SDM Kesehatan tahun 2019 yang diselenggarakan oleh Badan pengembangan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Borong, 8 Februari 2019 Kepala UPTD Puskesmas Borong

Yosefina Nirma, S.ST Nip. 19810805 200604 2 027