Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan Dari Dalam Negeri Ke Luar Negeri.docx

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: NamaWajib Pajak

:

HALOMOAN SIANIPAR

NPWP

:

14.167.683.3-724.000

Alamat

:

JL. SIMON TAMPUBOLON HOP VI NO.436/149 RT.022 BONTANG

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan): NamaWajibPajak

:

PT. MANICA TRI UTAMA

NPWP

:

02.817.959.6-724.000

Alamat

:

JL. GUNUNG MERAPI HOP II NO.34 RT.17 BONTANG

Dengan ini menyatakan bahwa: 1.

Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

2.

Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp 225.000.000 dengan rincian sebagai berikut: No. 1 2

Kode Harta 019 055

Nama Harta

Nilai (Dalam Mata UangAsing)

SETARA KAS LAINNYA PERALATAN KANTOR

-

Nilai (Rp) 238.020.000 11.980.000

TOTAL

Rp 250.000.000

3 (tiga)tahun sejak menerima Surat Keterangan. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama. Bontang, 30 Maret 2017. WajibPajak/ Wakil Stempel

Meterai Rp. 6000

(Halomoan Sianipar) NPWP : 14.167.683.3-724.000

PETUNJUK PENGISIAN CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA 1. IDENTITAS Pada bagian identitas, hal-hal yang harus diisikan oleh Wajib Pajak adalah sebagai berikut: a. NamaWajibPajak Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia. Dalam hal Wajib Pajak badan, nama dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan nama wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa. b. NPWP Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia. Dalam hal Wajib Pajak badan, NPWP dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan NPWP wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/ penerima kuasa. c. Alamat Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia. Dalam hal Wajib Pajak badan, alamat dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan alamat wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa. 2. TABEL RINCIAN HARTA a. KodeHarta Diisidengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak sebagai berikut: Kas dan SetaraKas: 011 : uangtunai 012 : tabungan 013 : giro 014 : deposito 019 : setara kas lainnya Piutang dan Persediaan: 021 : piutang 022 : piutangafiliasi 023 : Persediaan Usaha 029 : piutanglainnya Investasi: 031 : saham yang dibeliuntukdijualkembali 032 : saham 033 : obligasiperusahaan 034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga syariah negara, dll) 035 : suratutanglainnya 036 : reksadana 037 : Instrumen deri vatif (right, warran, kontrakberjangka, opsi, dll) 038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dansejenisnya 039 : Investasilainnya AlatTransportasi: 041 : sepeda 042 : sepeda motor 043 : mobil 049 : alat transportasi lainnya HartaBergerakLainnya: 051 : logammulia (emasbatangan, emasperhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logammulialainnya)

052 :batumulia (intan, berlian, batumulialainnya) 053 : barang-barangsenidanantik (barang-barangseni, barang-barangantik, guci, dan lain-lain) 054 :kapalpesiar, pesawatterbang, helikopter, jetski, peralatanolahragakhusus 055 :peralatanelektronik, furnitur 059 :Hartabergeraklainnyasepertikuda, hewanternak, dan lain-lain

lukisan,

HartaTidakBergerak: 061 :tanahdan/ataubangunanuntuktempattinggal. 062 : tanahdan/ataubangunanuntukusaha (toko, pabrik, gudang, dansejenisnya) 063 : tanahataulahanuntukusaha (lahanpertanian, perkebunan, perikanandarat, dansejenisnya) 069 :Hartatidakbergeraklainnya HartaTidakBerwujud: 071 : Paten 072 :Royalti 073 :MerekDagang 079 :Hartatidakberwujudlainnya b. NamaHarta DiisidengannamaHarta yang dimilikiataudikuasaiWajibPajaksesuaidengankodeHarta di atas. c. Nilai(dalamMata UangAsing) Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan keluarnegeridalam satuan mata uang asing. d. Nilai(Rp) Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan keluarnegeri dalam satuan mata uang Rupiah. DalamhalHartatersebutdinilaidalammatauangasing,nilaiHartatersebutdikonversikandala mmatauang Rupiah dengan menggunakan Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015. e. TOTAL Diisidengan total nilai Hartatambahanyang tidak dialihkan keluarnegeri dalam satuan mata uang Rupiah.

3. TANDA TANGAN Padabagian di ataskolomtandatangan, diisidengannama Kota dantanggalSurat PernyataanTidakMengalihkanHartaTambahan yang TelahBerada di Dalam Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia keLuar Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesiaditandatangani. Padakolomtandatangan, diisidengantandatanganWajibPajak/wakilWajibPajak yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa. Padabagian di bawahkolomtandatangan, diisidengannamaWajibPajak/wakilWajibPajak yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa yang bertandatangan