Surat Pernyataan Siswa.docx

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama (Lengkap) Nomor Induk NISN Tempat/Tgl.lahir Alamat Lengkap

Kelas Nama Orang tua Alamat Lengkap

: .............................................................. : .............................................................. : .............................................................. : .............................................................. : .............................................................. .............................................................. .............................................................. : .............................................................. : Ayah : .................................................. Ibu : .................................................. : .............................................................. .............................................................. ..............................................................

Pada Hari :…………………….. Tgl :………………………Pukul :……………… saya terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah berupa :………………………… maka saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sangsi dari sekolah dan selanjutnya saya berjanji dengan rasa penuh kesadaran, tidak akan melakukan kesalahan yang sama, apabila dengan sengaja melakukan kesalahan melanggar peraturan sekolah, saya bersedia : 1. Panggilan Orang Tua 2. Pernyataan yang diketahui Orang Tua dan Kepala Sekolah 3. Serta dikembalikan kepada Orang Tua (DIKELUARKAN) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, atas dasar keikhlasan saya dalam menempuh pendidikan di MA Subulul Huda Darma. Darma, ...................................... Hormat Saya

Materai 6000

_________________________ Tanda tangan dan nama terang