Surat Pernyataan Baca Tulis.docx

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:…………………………………………………………..

Tempat &Tgl. Lahir

:…………………………………………………………..

Agama

:…………………………………………………………..

Pekerjaan

:…………………………………………………………..

Pendidikan

:…………………………………………………………..

Alamat

:………………………………………………………….. :………………………………………………………….. :…………………………………………………………..

No. TPS

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Saya bersedia menjadi anggota KPPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur, Bupati dan Wakil Bupati Pasuruan Tahun 2018 di TPS………….Desa Wedoro Kec. Pandaan. 2. Saya

mampu membaca

dan menulis serta berhitung

guna kelancaran

pelaksanaan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur, Bupati dan Wakil Bupati Pasuruan Tahun 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan, Materai 6000

(…………………………………)