Surat Kuasa No Rek.docx

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA Sekretariat: Gedung Administrasi Jurusan Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon :087783926371 Email : [email protected] Web: bempnj.org SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap

: ............

Nomor KTP

: xxxxxxxxxxxxxxxx

Nomor Induk Mahasiswa

: xxxxxx

Tempat, Tanggal Lahir

:

Alamat

: .............

Memberikan kuasa penuh kepada : Nama Lengkap

: ............

Nomor KTP

: xxxxxxxxxxxxxxxx

Nomor Induk Mahasiswa

: xxxxxx

Tempat, tanggal lahir

:

Alamat

: ............. Untuk menerima sponsorship selama berlangsungnya acara PNJ MENGAJAR 2019 di rekening

bank atas nama yang menerima kuasa. Dengan data sebagai berikut : Nomor rekening

:

Atas nama

:

Nama Bank

: Bank ...........

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan segala resiko yang timbul dari pemberian wewenang ini menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi wewenang. Depok, ... Desember 2018 Penerima Kuasa, Siti Aisyah

NIM.

Pemberi Kuasa, Gung Bayu Aji Alam S

NIM. 1217020023