Surat Kir 5 Lbr.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS

Jalan Padat Karya, Desa Gunung Putih Kecamatan Tanjung Palas email pkm: [email protected]

SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor : 835 /SKK/PKM-TP/ X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Tanjung Palas, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama

: SALMIAH : 41 Tahun : IRT : Jl Padat Karya RT 06 : Perempuan : Islam

Pada hari Rabu , telah dilakukan pemeriksaan kesehatan bertempat di UPT Puskesmas Tanjung Palas, di dapati :

Dari

Berat Badan

: 53 Kg

Tinggi Badan

: 156 Cm

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Golongan Darah

: =A=

ButaWarna

: Tidak

Hb

: 12 gr/dl

hasil pemeriksaan maka dapat disimpulkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan :

KURANG / CUKUP / BAIK *) kesehatannya. Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk memenuhi persyaratan: Melamar Pekerjaan Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Tanjung Palas, 28 November 2018 Dokter yang Memeriksa,

dr. Putri Wahyuningtiyas NIP. 19890506 201503 2 003

Ket : *) coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS

Jalan Padat Karya, Desa Gunung Putih Kecamatan Tanjung Palas email [email protected]

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 600.a /SKD/PKM-TP /IX/2018

Yang bertanda tangan dibawahini Dokter UPT Puskesmas Tanjung Palas, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama

: : : : : :

SYARIFAH FADLUN 22 Tahun Jl Kasimudin RT 4 Tanjung Palas Tengah Perempuan Islam

Dar hasil pemeriksaan maka dapat disimpulkan bahwa

yang bersangkutan dalam Masa

Penyembuhan dan butuh istirahat/tidak boleh melakukan aktifitas fisik yang berat dalam kurung waktu yang tidak bisa ditentukan sampai pemeriksaan selanjutnya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, `

Tanjung Palas, 03 Nopember 2017 Dokter yang Memeriksa,

dr. Ferry Fawzi Annor NIP. 19870705 201402 1 004

Ket : *) coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS

Jalan Padat Karya, Desa Gunung Putih Kecamatan Tanjung Palas [email protected]

SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor : 836/SKK/PKM-TP / X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Tanjung Palas, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama

: FEBRIANA DHARMA SARI : 25 Tahun :: Jl Kasimudin RT 3 Tanjung Palas Hulu : Perempuan : Islam

Pada hari Selasa telah dilakukan pemeriksaan kesehatan bertempat di UPT Tanjung Palas, di dapati :

Dari

Berat Badan

: 72 Kg

Tinggi Badan

: 156 Cm

Tekanan Darah

: 110/110 MmHg

Hb

: 13 gr/dl

Golongan Darah

: = A =

ButaWarna

: Tidak

hasil pemeriksaan maka dapat disimpulkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan :

Sehat Terkontrol Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk memenuhi persyaratan : Untuk Melamar Pekerjaan Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Tanjung Palas, 09 Oktober 2018 Dokter yang Memeriksa,

dr. Putri Wahyuningtiyas NIP. 19890506 201503 2 003 Ket : *) coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS Jalan Padat Karya, Desa Gunung Putih Kecamatan Tanjung Palas email [email protected]

SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor : 601 /SKK/PKM-TP /IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Tanjung Palas, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama

: RUDI ARDIANTO : 18 Tahun ::Long Sam RT 02 Tanjung Palas Barat : Laki-Laki : Kristen

Pada hari Sabtu telah dilakukan pemeriksaan kesehatan bertempat di UPT Tanjung Palas, di dapati :

Dari

Berat Badan

:

47 Kg

Tinggi Badan

: 163 Cm

Tekanan Darah

: 110/70 MmHg

Hb

: 14 gr/dl

Golongan Darah

: # A #

ButaWarna

: Tidak

hasil pemeriksaan maka dapat disimpulkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan :

KURANG / CUKUP / BAIK *) kesehatannya Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk memenuhi persyaratan : Membuat SIM C Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Tanjung Palas, 29 September 2018 Dokter yang Memeriksa,

dr. Ferry Fawzi Annor NIP. 19870705 201402 1 004

Ket : *) coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMASTANJUNG PALAS

Jalan Padat Karya, Desa Gunung Putih Kecamatan Tanjung Palas email [email protected]

SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor :203/SKK/PKM-TP /IV/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Tanjung Palas, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat JenisKelamin Agama

: MUHAMMAD HADIYATULLAH : 17 Tahun :: Tanjung Palas Tengah :Laki-Laki :Islam

Pada hari Kamis telah dilakukan pemeriksaan kesehatan bertempat di UPT Puskesmas Tanjung Palas, di dapati :

Dari

Berat Badan

: 45 Kg

Tinggi Badan

: 159 Cm

Tekanan Darah

: 120/80 MmHg

Hb

: 13 gr

Golongan Darah

: # B#

ButaWarna

: Tidak

hasil pemeriksaan maka dapat disimpulkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan :

KURANG / CUKUP / BAIK *) kesehatannya. Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk memenuhi persyaratan :Untuk Membuat SIM A

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Tanjung Palas, 27 April 2017 Dokter yang Memeriksa,

dr. Rahma Yulia Istuti NIP. 19840730 201001 2 010

Ket : *) coret yang tidak perlu