Surat Izin Tetangga.docx

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN / IZIN TETANGGA 1. Sebelah Utara

1. Nama Lengkap : …………………………… Tanda Tangan

2. Sebelah Selatan

1. Nama Lengkap : …………………………… Tanda Tangan

3. Sebelah Barat

: ……………………………

1. Nama Lengkap : …………………………… Tanda Tangan

4. Sebelah Timur

: ……………………………

: ……………………………

1. Nama Lengkap : …………………………… Tanda Tangan

: ……………………………

2. Nama Lengkap : …………………………… Tanda Tangan

: ……………………………

2. Nama Lengkap : …………………………… Tanda Tangan

: ……………………………

2. Nama Lengkap : …………………………… Tanda Tangan

: ……………………………

2. Nama Lengkap : …………………………… Tanda Tangan

: ……………………………

Selaku Tetangga dan yang berdekatan dan berbatasan dengan lokasi perusahaan: Nama Perusahaan

: ………………………………………….

Alamat Perusahaan

: ………………………………………….

Pemilik / Pimpinan

: ………………………………………….

Alamat Pemilik/Pimpinan

: ………………………………………….

KTP No.

: ………………………………………….

Kewaganegaraan / Agama

: ………………………………………….

Pekerjaan

: ………………………………………….

Jenis Kegiatan/Usaha

: ………………………………………….

Jumlah Karyawan

: ………………………………………….

Luas Tempat Usaha

: ………………………………………….

Dalam keadaan sadar dan sehat walafiat serta tanpa adanya paksaan dan pihak manapun, juga menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya babwa kami tidak keberatan / mengijinkan yang bersangkutan membuka tempat usaha dialamat tersebut diatas dengan catatan : 1. Memelihara / menjaga kebersihan, keindahan, dan keamanan lingkungan 2. Dalam Pembangunan /pendiriannya memenuhi ketentuan perundang-undangan dan persyaratan teknis yang ditentukan oleh pihak yang berwenang 3. Melakukan upaya untuk tidak menimbulkan / mencegah gangguan terhadap lingkungan serta bertanggungjawab terhadap dampak yang ditimbulkan akibat proses pembangunan / pendirian maupun setelah tahap operasional. 4. Sanggup menyisihkan sebagian keuntungan untuk kepentingan kemajuan lingkungan terdekat (CSR) 5. Segala bentuk perselisihan akibat dan proses pembangunan /pendirian usaha akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, apabila tidak memenuhi mufakat akan diselesaikan sesuai prosedur hukum yang berlaku di Kota Cirebon 6. Melaporkan perubahan jenis usaha, status perusahaan, ruangan ,domisili dan penghentian / kebangkrutan usaha kepada Ketua RT / RW, Lurah dan Camat Setempat. 7. Surat pemyataan ini bukan meupakan ijin dan pengusaha berkewajiban menempuh prosedur perijinan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sebagai kelengkapan dari permohonan surat keterangan domisili usaha / pengurusan perijinan.

Mengetahui Nomor Tanggal Ketua RW

: …………………… : …………………… : …………………… : ……………………

( …………………………………. )

Mengetahui Nomor Tanggal Ketua RW

: …………………… : …………………… : …………………… : ……………………

( …………………………………. )

Cirebon, …………………… PEMOHON

( ………………………………… )