Suport De Curs Familia In Criza

Asist.univ.drd. Diana Laura Ciubotaru Facultatea de Psihologie, Asistenta Sociala, Sociologie, Universitatea Petre Andrei din Iasi Suport de curs pentru modulul Familia în criză. Abilităţi de intervenţie.

Cap.1. Teorii ale familiei şi şcolile terapiei de familie 8.1. Terapiile familiale în contextul socio-cultural. Scurt istoric 8.2. Concepte de bază în terapia de familie 8.2.1.Teoria sistemelor 8.2.2. Funcţionalismul 8.2.3. Structuralismul 8.2.4. Bowen şi diferenţierea sinelui 8.2.5. Contribuţia Virginiei Satir 8.3. Şcolile clasice ale terapiei de familie 8.3.1. Teoria şi terapia boweniana 8.3.2. Terapia de familie experienţială. 8.3.3. Terapia de familie cognitiv-comportamentală

8.1. Terapiile familiale în contextul socio-cultural. Scurt istoric Vechile concepţii asupra cuplului sănătate-boală considerau individul ca fiind singurul purtător şi responsabil al afecţiunii psihice, segregîndu-l de mediul în care acesta s-a dezvoltat pînă în momentul în care a solicitat ajutor. Acum, însă, individul nu mai este abordat ca o singularitate (ca o maşină căreia îi trebuie reparate circuitele) ci devine parte a sistemului în care fiinţează (sistemul familial, sistemul comunităţii din care face parte, sistemul cultural), în funcţie de rolurile şi statusurile activate. Eficacitatea clinică a acestei abordări a determinat constituirea unor noi curente în terapie, unul dintre ele fiind terapia de familie. Familia nu mai este considerată o alăturare de indivizi, ci este un sistem, un tot organic, a cărui funcţionare transcende particularităţile individuale. A lucra cu familia sau contextul social al acesteia nu înseamnă, însă, renunţarea la dimensiunea personală a experienţei membrilor. A început o focalizare progresivă pe ceea ce oamenii făceau bine, cum reuşeau să facă asta, şi în ce fel putea fi aplicată această "reţetă" în alte aspecte ale vieţii lor, aşa încît aceasta să devină mai satisfăcătoare. Căutarea şi abordarea de tip patologic a fost înlocuită de o atitudine activă de încurajare a familiilor să-şi recunoască propriile competenţe, să le observe în construcţie.

S. Minuchin (2001) unul dintre pionierii terapiei de familie, în unul din interviurile sale subliniază că, la începuturile sale, terapia de familie s-a dezvoltat într-o manieră dihotomică, determinată de cei doi mari întemeietori ai curentului: Nathan Ackerman şi Gregory Bateson. Primul era clinician (psihiatrie infantilă) de formaţie psihanalitică, al doilea antropolog şi filosof. Ackerman, clinician de mare ţinută, a scris primele cărţi de terapie de familie definind sistemul conceptual iniţial. A continuat să rămînă fidel formaţiei sale psihodinamice, însă analiza sa s-a focalizat pe construcţia felului în care operează sistemele familiei prin întrepătrunderea structurilor psihice individuale ale membrilor. Pe de altă parte Bateson, nefiind clinician, şi-a păstrat stilul filosofic de raţionament. A adus în cîmpul terapiei idei care au fost de o importanţă capitală: ecologie, sistem, cibernetică (S. Minuchin, 2001) şi o preocupare pe care psihologii nu au îndrăznit să o manifeste: ideea că nu numai sistemul îl poate influenţa pe individ, ci şi individul care pătrunde într-un sistem nou poate produce acolo modificări ireversibile (de exemplu, terapeutul care pătrunde în sistemul familial poate produce modificări care nu pot fi controlate în totalitate). O arie exterm de fertilă de cercetare s-au dovedit familiile cu un membru sau mai mulţi membri suferind de schizofrenie, datorită dramatismului patternurilor ciudate de interacţiune dintre ei. Natura umană devine exacerbată în condiţii de stress (R. Schwartz, M. Nichols, 2001). Deşi cercetările iniţiale au pornit de la premisa optimistă că terapia de familie ar putea fi o cură pentru această teribilă afecţiune, speranţele nu au fost îndeplinite în totalitate. Specialiştii au observat, însă, cu mare atenţie familiile în interacţiune, au fost martori ai unor interacţiuni pe care predecesorii lor le-au bănuit doar. Primele menţiuni asupra influenţei familiei asupra schizofrenicilor au fost făcute de Freud (1911) în descrierea lui Dr. Shreber. În această primă formulare psihanalitică a psihozei, Freud discută importanţa factorilor psihologici în paranoia şi schiozofrenie, şi sugerează modul în care, relaţia bizară a pacientului cu tatăl său, joacă un rol important în derularea bolii. Harry Stack Sullivan (S. Minuchin, 1974) se focalizează pe relaţiile interpersonale în activitatea sa intensă cu schizofrenicii. Începînd din 1927 el accentuează importanţa "familiei de hospitalizare" (hospital family) - compusă din medic, infirmiere, asistente

medicale şi alte ajutoare - ca subsitute benevole ale familiei pacientului. Cu toate acestea, nu a mers mai departe să implice familia pacientului în terapie, dar cercetarea facută asupra legăturii dintre viaţa de familie şi această teribilă afecţiune a dus, între anii 1940 şi 1950, la lucrările de pionierat ale primilor terapeuţi de familie. Alte domenii de cercetare care au contribuit la structurarea primelor metode şi tehnici de intervenţie de mai tîrziu în terapia de familie au fost: în cîmpul asistenţei sociale, în psihologia socială (dinamica grupurilor mici, teoria cîmpurilor, distincţia proces/conţinut, teoria rolurilor, etc), consilierea maritală, antropologie etc. În primii ani, consecutiv direcţiilor diferite imprimate de Ackerman şi Bateson (D. Denborough, 2001), s-au instituit două tradiţii diferite în cîmpul terapiei de familie, tradiţii care influenţează practica terapeutică şi în prezent. În unul din grupuri, sau orientări, sunt incluşi cei pe care S. Minuchin (2001) îi numeşte terapeuţi de intervenţie ("intervening therapists"), el însuşi alăturîndu-se acestui grup. Toţi aceşti clinicieni au fost formaţi în psihanaliză freudiană, sau alte terapii de orientare psiho-dinamică, au trecut printr-un demers de auto-psihanaliză, şi credeau cu tărie în puterea inconştientului. Odată cu emergerea noilor idei în urma cercetărilor în cîmpul familiei, au trebuit să lupte cu imaginea statică a terapeutului psihanalist şi să o înlocuiască. În anii '50, mai mulţi terapeuţi de orientare neo-freudiană culturală, inclusiv E. Fromm, E. Erickson, A. Kardiner, K. Horney, şi H.S. Sullivan (S. Minuchin, 1974) au început să pună sub semnul întrebării dacă psihanaliza se focalizează într-adevăr numai pe procesele intrapsihice. H.S. Sullivan, creatorul Şcolii de Psihanaliză Interpersonală, a spus că psihanaliza este procesul născut din interacţiunea a doi oameni, psihanalistul şi pacientul. Decît să se considere reacţiile de contratransfer ca fiind ceva negativ, neo-freudienii le-au văzut ca pe o sursă autentică de înţelegere. Susţinînd în continuare conştientizarea ideii că terapeutul este o parte a sistemului, Ackerman şi alţi specialişti au făcut un pas înainte spunînd că, de fapt, este sarcina terapeutului să inducă schimbarea. Cei care l-au susţinut, şi au format acest gup al primei orientări tradiţionale în terapia de familie au fost: Whitaker, Boszormenyi-Nagy, Bowen, Satir, Haley şi Minuchin (R. Schwartz, M. Nichols, 2001). Bateson a susţinut o idee contrară. În calitate de antropologist a fost interesat de sursele schimbării culturale, şi ca atare, a fost îngrijorat de influenţa perturbatoare a punctului de vedere al terapeutului asupra culturii familiei. În spiritul acestei idei, s-a

dezvoltat întreaga activitate a Institutului de Cercetare Mentala (MRI-Mental Research Institute), încercînd sã răspundă la întrebările (D. Denborough, 2001): "Cum poate interveni cît mai puţin terapeutul în interiorul sistemului familial cu care interacţionează? Cum pot fi controlate si micşorate potenţialele influenţe negative realizate deja?" Această întrebare la care a fost dificil de răspuns atunci, încă îi mai preocupă pe specialiştii care au continuat linia de cercetare şi intervenţie batesoniană: Terapii de scurtă durată, Terapii centrate pe soluţie, Şcoala de la Milano şi Constructivismul social. După trecerea perioadei de tatonări specifică începutului, terapeuţii au fost entuziasmaţi de rezultatele obţinute după primele intervenţii. Începea "Epoca de Aur a Terapiei de familie", aşa cum a fost denumită în literatura de specialitate. Între anii 1970-1985, au înflorit faimoase şcoli de terapie, s-au înfiinţat centre de formare şi s-au studiat implicaţiile sociale ale noilor modele. Cele trei linii terapeutice principale individuale (comportamentală, psihanalitică şi experienţială) au dat naştere unor abordări de familie similare: terapii de familie psihodinamice, cognitiv comportamentale şi experienţiale, fiind completate de trei linii terapeutice ce nu au derivat din nici o terapie individuală, ci din revoluţia sistemică: terapia de familie structurală, strategică şi Bowniană (R. Schwartz, M. Nichols, 2001). Modelul anilor '80 a fost terapia strategică şi literatura de specialitate specifică perioadei descrie cele trei abordări principale ale acestei terapii în: Change de Paul Watzlawick, J. Weakland şi R. Fisch (1980); Problem Solving Therapy de Jay Haley; Paradox and Counterparadox de Mara Selvini Palazzoli şi Şcoala de la Milano. Anii '70 au fost ai lui S. Minuchin (1974) cu Families and Family Therapy, descrierea sa făcută modelului structurii familiale dominînd în perioada respectivă. Teoria structurală părea că oferă terapeutului exact ceea ce căuta: un model simplu dar plin de înţeles, prin care se descrie organizarea familiei şi un set de paşi ce trebuie urmaţi pentru tratament. Modelul era atît de clar, încît părea că tot ce are de făcut terapeutul pentru a induce transformarea în sînul familiei este să i se alăture, să-i surprindă structura, şi apoi să respecte etapele de tratament pentru a produce dezechilibrul, urmat de reechilibrare într-o manieră sănătoasă. Cel mai dificil lucru de făcut a fost intrarea în sistemul familiei şi alterarea lui. În Philadelphia Child Guidance Clinic s-au făcut numeroase studii de cercetare şi s-au desfăşurat training-uri în terapia de familie, devenind una dintre cele mai

mari şi mai prestigioase clinici de sănătate mentală din lume. Către sfîrşitul decadei menţionate, modelul terapiei de familie promovat aici a suferit numeroase atacuri şi provocări, mai ales din parte noilor curente feministe şi de critică postmodernistă apărute datorită schimbărilor în credinţe şi valori la nivel macrosocial. Terapia strategică ce s-a dezvoltat în anii '80 a fost îmbrăţişată de trei grupuri în trei modalităţi unice şi creative de intervenţie: Grupul de terapie scurtă a MRI (Mental research Institute) în care au activat John Weakland, Paul Watzlawick şi R. Fisch; Jay Haley şi Cloe Madanes, codirectori la Family Therapy Institute of Washington DC şi Mara Selvini Palazzoli şi colegii de la Milano School. Influenţa capitală, însă, a venit din partea lui M. Erickson, personalitate extrem de admirată şi imitată. M. Erickson (1986) a accentuat puterea obişnuitului, a inconştientului şi a abilităţilor naturale, acţiuni ilustrate de principiile sale de acţiune: utilizarea limbajului clientului şi a felului său de a vedea realitatea, ca mijloc de reducere a rezistenţei. Locul analizei şi interpretărilor a fost luat de ideea unui client activ, în mişcare. M. Erickson credea că cele mai demne de reţinut transformări se produc în afara camerei de terapie şi, în consecinţă, punea un accent deosebit pe temele pentru acasă între sesiunile de terapie. Aceste directive vor constitui esenţa intervenţiei strategice la Jay Haley (S. Minuchin, 2001). Ceea ce a făcut intervenţia strategică a lui Haley atît de atractivă a fost faptul că a devenit un excelent mijloc de a obţine putere şi control asupra oamenilor - pentru binele lor, fără îndoială - fără frustrarile generate altădată din efortul de a-i convinge să facă ce este corect - o problemă derivată din faptul că majoritatea oamenilor ştiu ceea ce este corect pentru ei, dar nu o fac (R. Schwartz, M. Nichols, 2001). De exemplu, într-un caz de bulimie, o directivă strategică pentru familie ar fi să amestece conţinutul unei mese obişnuite: carne de pui, cartofi prajiţi, prăjituri şi îngheţată. Apoi, în timp ce familia priveşte, bulimicul va framînta cu mîinile conţinutul acesta, simbolizînd ceea ce se petrece în stomacul său. După ce toată mîncarea a devenit o masă nedefinită, se va arunca în toaletă pînă se înfundă. Ulterior, bulimicul va cere membrului familiei faţă de care manifestă cele mai multe resentimente, să cureţe toaleta. Această sarcină va simboliza nu numai ce-şi face sieşi bulimicul, ci şi eforturile la care îşi supune familia (C. Madanes, 1981). Din păcate, aceste idei creative au fost imitate pînă într-atît, încît s-a pierdut esenţa

principiilor lui Haley care le stătea la bază (cadrul de dezvoltare şi accentul pe structura ierarhică de organizare în familie). O contribuţie extrem de importantă adăugată abordării creative ericksoniene la rezolvarea de probleme a fost un cadru simplu pentru înţelegerea felului în care familiile se împotmolesc în problemele lor (C.Anderson şi S. Stewart, 1983). După modelul MRI, problemele se dezvoltă şi persistă din managementul greşit al dificultăţilor zilnice şi nu neaparat datorită unor sisteme sau persoane disfuncţionale. Dificultatea originală devine o problemă atunci cînd oamenii rămîn blocaţi în ea, fără motivaţia de a continua. Sarcina terapeutului a fost de a înţelege în ce fel reacţionează oamenii la dificultăţile prin care trec, ce fac ei, apoi să traseze o strategie pentru a-i determina să acţioneze diferit. Problemele au fost rezolvate întrerupînd ciclul de interacţiuni care menţineau problema, şi readucînd oamenii înapoi la cursul normal al vieţii lor. Intervenţiile care au atras atenţia din start au fost cele de tip "prescrierea simptomului"( M. S. Palazzoli, 1980). Scopul nu era propriu zis de a realiza simptomul ci de a răsturna soluţia aşteptată. Dacă o persoană supraponderală a încercat fără succes urmarea unei diete, ideea ascunsă în mesajul: "Nu te mai supune unei diete, manîncă ce vrei" va produce o schimbare la 180 de grade în comportament. În loc de a se opri din mîncat, poate că persoana ar fi încurajată să înceapă exerciţii. Este mai greu să te opreşti din ceva decît să începi să faci altceva. Substratul acestor intervenţii este behaviorist şi a fost completat de o dimensiune cognitivă prin tehnica de "reframing" (recadrare) care porneşte de la premisa shakespeariană că realitatea nu este buna sau rea dar gîndirea noastră asupra ei o face să devină aşa. Reframing înseamnă reetichetarea unei descrieri făcute de familie, pentru a face problema mai uşor abordabilă. De exemplu, este mult mai uşor să lucrezi cu un copil care "refuză să meargă la şcoală" decît cu un copil cu "fobie şcolară". S. Palazzoli (1978) în Paradox and Counterparadox va expune utilitatea dublei legături în terapie, sau ceea ce ei au numit counterparadox. Şcoala de la Milano a dezvoltat ideile MRI şi lucra cu echipe de observaţie care interveneau în sesiunea de terapie. Scopurile terapiei paradoxale erau profund pragmatice. Reproşurile exprimate de oameni în şedinţa terapeutică erau tratate ca fiind problema, şi nu ceea ce se ascundea în spatele lor. Metafora cibernetică a fost aplicată cu succes şi terapeuţii de orientare

strategică au putut evidenţia în ce fel sunt reglate sistemele familiale de feedback-ul negativ. S-au obţinut rezultate remarcabile doar prin întreruperea interacţiunilor care înconjurau şi menţineau problema. Pe lîngă modelele structurale şi strategice s-au mai dezvoltat şi alte modele de terapie de familie: experienţial, psihanalitic, comportamental şi Bowenian. Eforturile tuturor specialiştilor, indiferent de orientare s-au concretizat în centre de formare, workshop-uri, literatură de specialitate etc. După anii '80, mişcările sociale au determinat schimbări la nivel teoretic în majoritatea şcolilor de terapie de familie şi nu numai. Printre provocările apărute, care au determinat chiar apariţia unor noi curente în terapie: mişcarea feministă şi criticile postmoderne, reactualizarea modelelor analitice şi biologice, pilula magică Prozac (S. Minuchin, 2001), succesul unor programe de recuperare cum ar fi " Alcoolicii anonimi", violenţa domestică, diferenţele culturale rezultate în urma fenomenului de emigrare, sărăcia şi cum să lucrezi cu oamenii săraci în terapie, mai noile (la noi) sisteme de asigurare de sănatate etc. Pionierii terapiei de familie au avut orientări clinice diferite şi pregătiri diverse, lucru care s-a reflectat în orientările care le-au succedat în epoca de aur a terapiei de familie. Întreaga complexitate a cîmpului terapiei de familie nu ar trebui să piardă din vedere ideea de la care a plecat: familia este contextul problemelor umane, şi ca toate grupurile umane, familia are o serie de proprietăţi emergente - întregul nu este dat de suma părţilor. Indiferent de multitudinea şi varietatea proprietăţilor emergente, toate se împart în două categorii: de structură şi proces. Structura familiei include triunghiuri, subsisteme şi graniţe iar procesele care descriu interacţiunile în familie sunt: reactivitate emoţională, comunicare disfuncţională, circularitate - decît să caute sursa (cine a început) terapeuţii se concentrează pe înţelegerea şi tratarea problemelor ca pe o serie de reacţii şi reacţii la reacţii, în cercuri repetitive. În anii '90, în urma influenţelor sus menţionate, emerge o nouă concepţie în terapia de familie. Tratarea sindroamelor psihice sau medicale (somatice) este înlocuită cu acţiuni de maximizare a funcţionării şi a abilităţilor de coping ale pacienţilor bolnavi şi a familiilor lor. Aceasta arată că s-a înlocuit ideea că familiile dau naştere problemelor, cu ideea că problemele, la fel ca o catastrofă neaşteptată, se pot produce pur şi simplu în

familie. Această orientare are două surse principale (S. McDaniel, J. Hepworth, W. Doherty, 1992): •

Terapia psihoeducaţională de familie: a rezultat în urma lucrului cu pacienţi schizofrenici şi familiile lor

•

Terapia medicală de familie: dezvoltată pentru a ajuta familiile care se luptă cu boli cronice cum ar fi cancerul, diabetul şi bolile de inimă. Cele două abordări nu subscriu ideii că familiile sunt cauzatoarele acestor sindroame,

(dar au o influenţă puternică asupra cursului bolii), aşa încît membrii nu se vor mai simţi blamaţi. Modelul psihoeducaţional s-a născut din dezamăgirea conjugată dată de insuccesul abordării terapeutice de familie clasice şi abordării psihiatrice a schizofreniei. Carol Anderson (1986, apud R. Schwartz, M. Nichols, 2001 pg.332) spunea: "Ne-am blamat reciproc, am blamat pacienţii, părinţii şi bunicii lor, instituţiile publice şi societatea pentru cauzele şi cursul teribil al acestor afecţiuni. Cînd s-au terminat banii şi speranţele, luăm în mod frecvent pacienţii schizofrenici din familiile lor, supunîndu-i terorii existenţiale din căminele de îngrijire, spitale, şi mai recent, de pe străzile oraşelor americane". Terapeuţii de familie au realizat sesiuni de terapie prea încărcate emoţional, în care pacienţii şi familia au acumulat mari încărcături de anxietate, aşa încît se punea întrebarea dacă acţiunea terapeutică este într-adevăr în beneficiul pacientului şi familiei. Psihiatria pe de altă parte, a mizat totul pe medicaţie, şi aproape nimic pe familia pacientului, crezînd că majoritatea recăderilor la pacienţii schizofrenici se datorează întreruperilor în tratamentul medicamentos. După studii sistematice au reconsiderat această opţiune şi au luat în calcul variabila mediu. S-a constatat că rata cea mai mică a recăderilor au avut-o pacienţii care s-au reîntors în familii mai puţin stressante (Brown et al, 1972; Vaughn şi Leff, 1976; Vaughn et al., 1984). Aceste studii au indicat că schizofrenia este o afecţiune care implică o vulnerabilitate biologică de origine neclară, care determină un nivel crescut de reactivitate şi o rezistenţă scăzută la stres. Se pare că, atunci cînd membrii familiei sînt supercritici sau intruzivi, pacientul schizofrenic nu poate procesa aceste căi de comunicare, devine supraîncărcat, ceea ce duce la decompensare. Astfel, dacă se constată că familia nu contribuie pozitiv la tratamentul pacientului, aceasta nu este din cauza unei nevoi secrete de simptom

manifestate în sistem, ci pentru că familia e secătuită de resurse ceea ce duce la patternuri disfuncţionale de interacţiune. Psihoeducatorii vor încerca să stabilească un parteneriat activ în care membrii familiei se vor simţi sprijiniţi în interacţiunea cu bolnavul din familia lor, se vor simţi utili şi nu blamaţi. Componenta educaţională a programului este satisfăcută prin informarea pacientului şi familiei asupra bolii sale. Aceste informaţii despre cursul şi natura schizofreniei îi ajută pe membrii familiei să dezvolte sentimentul controlului - o modalitate de a înţelege şi anticipa procesul de obicei haotic şi aparent incontrolabil al bolii. Unele dintre elementele cheie ale intervenţiei psihoeducaţionale sunt: coborîrea nivelului aşteptărilor şi reducerea presiunii asupra pacientului de a acţiona normal. De exemplu, (R. Schwartz, M. Nichols, 2001) scopurile urmărite în primul an după episodul acut sunt, în primul rînd, evitarea recăderilor şi apoi asumarea graduală a unor responsabilităţi acasă. Pacientul este văzut ca o persoană care suferă de o afecţiune extrem de importantă cu o recuperare lungă - poate avea nevoie mai mult de somn, şi de limitarea activităţilor după un episod acut, sau poate avea dificultăţi de concentrare. Prin anticiparea acestor efecte, psihoeducatorii încearcă prevenirea conflictelor între pacienţi şi familia lor, datorită nerăbdării şi frustrarilor legate de aşteptări nerealiste din partea familiei. După cum se vede terapia de familie are o istorie scurtă dar un trecut mai lung. Ideea de a vedea întreaga familie în şedinţa de terapie a cîştigat teren deşi mulţi terapeuţi clinicieni au luptat pentru păstrarea tradiţionalismului în terapie. Descoperirile ştiinţifice din anii '50 au dus la modificarea viziunii asupra familiei în sensul unui sistem viu, deschis, un tot organic. Clinicienii din spitale au observat că, deseori, atunci cînd starea unui pacient se îmbunătăţeşte, starea altui membru al familiei se înrăutăţeşte brusc. Asta a demonstrat clar că schimbările apărute la o persoană schimbă întregul sistem, şi atunci, provocînd schimbarea în familie poate fi o modalitate eficientă de a schimba individul.

8.2. Concepte de bază în terapia de familie Pentru a înţelege modul de funcţionare al familiei, terapeutul apelează, de obicei, la o teorie asupra funcţionării familiei. Acest tip de teorii s-au formulat analizînd atît

membrii familiei la nivel individual (nivelul de inteligenţă, tipul de personalitate, stările emoţionale şi alte caracteristici) cât şi familia ca un tot, ca o entitate de sine stătătoare. În cele ce urmează vom încerca să surprindem pe scurt elementele definitorii împrumutate de către terapia de familie din alte sisteme teoretice pentru a-şi putea defini sistemul conceptual specific: teoria sistemelor, funcţionalism, structuralism, primind o tuşă finală din partea umanismului promovat de Virginia Satir şi prin teoria diferenţierii sinelui la Bowen. Ele sunt tratate pe larg de către M.P. Nichols şi R. C. Schwartz în Family Therapy. Concepts and methods (2001). 8.2.1.Teoria sistemelor Teoria sistemelor este cel mai des folosită teorie în terapia de familie, atît explicit cît şi implicit. Ea a avut un impact atît de puternic asupra pionierilor terapiei de familie încît a dus la o identificare aproape totală a acestora cu modalitatea de gîndire sistemică. Această teorie este menţionată cu deosebit respect în raport cu momentul constituirii terapiei de familie ca orientare în psihoterapie, însă trebuie menţionat că, în timp, terapia de familie a început să se raporteze la alte teorii care au surclasat locul central al teoriei sistemelor, de exemplu metafora "istoriei personale" (personal narrative). Teoria generală sistemelor a fost formulată de von Bertalanffy (1968) ca fiind teoria organizării părţilor într-un întreg. Din modul de formulare a teoriei se poate observa că ea este aplicabilă atît fenomenelor fizice cît şi sistemelor biologice. Sistemul poate fi definit ca un grup de părţi interrelaţionate la care se adaugă felul în care acestea funcţionează împreună. Astfel, prin analogie, familia poate fi înţeleasă ca un grup al membrilor unei familii plus felul în care ei interacţionează. Familia ca sistem, este la rîndul ei parte a unui sistem mai larg (societatea) care exercită influenţe asupra membrilor componenţi la un alt nivel. Von Bertalanffy a făcut distincţia între sisteme închise, în care nu există nici o interacţiune cu exteriorul (de exemplu, o reacţie chimica într-un recipient închis) şi sisteme deschise care au o permanentă interacţiune cu mediul, au graniţe permeabile şi nu manifestă entropie. Terapeuţii de familie au preluat teoria matematică a lui von Bertalanffy şi au dezvoltat ceea ce se va numi în terapia de familie, stilul de gîndire sistemic, caracterizat prin urmatoarele idei (Ph. Barker, 1981, pg 23):

•

Familiile si celelalte grupuri sunt sisteme ale căror proprietăţi reprezintă mai mult decît suma părţilor

•

Există anumite reguli generale care guvernează operarea acestor sisteme

•

Fiecare sistem are o graniţă, ale cărei proprietăţi sunt importante în înţelegerea funcţionării sistemului

•

Graniţele sunt semi-permeabile

•

Sistemele familiale tind spre o stare relativ stabilă. Creşterea şi evoluţia este posibilă şi se produce deseori.

•

Sunt de o mare importanţă în funcţionarea familiei mecanismele de comunicare şi feedback-ul între părţile sistemului.

•

Pentru a înţelege comportamentul indivizilor în familie se foloseşte mai des conceptul de cauzalitate circulară decît cel de cauzalitate liniară.

•

Sistemul familial, asemănător altor sisteme deschise este caracterizat de echifinalitate (acelaşi final poate fi atins pornind pe căi diferite).

•

Sistemele familiale au un scop.

•

Sistemele sunt formate din subsisteme, şi sunt incluse la rîndul lor în macrosisteme.

Aceste idei au fost incluse în sistemul conceptual al şcolilor de terapie de familie care au folosit gîndirea sistemică drept bază de lucru. Astfel au rezultat conceptele de graniţă: feedback, echifinalitate, scop, cauzalitate liniară, cauzalitate circulară, stare de stabilitate, capacitate de schimbare, reguli, ecologie, cibernetică etc, pe care le vom dezvolta în cele ce urmează. •

Ecologia. Termenul este preluat din biologie, acolo fiind impus de biologul german Ernst Haeckel în 1866 (M.P. Nichols şi R. C. Schwartz, 2001). Ecologia este ştiinţa care studiază relaţiile dintre organisme şi ambianţă, bazîndu-se pe metodele si datele a numeroase alte ştiinţe şi avînd mai multe ramuri, printre care şi ecologia socială. Această ramură studiază relaţiile dintre om şi mediul său (natural şi social), dintre fenomenle sociale şi cele naturale (DEI, 1999, pg. 312). După cum se vede, accentul este pus relaţie şi nu pe individualitate, ceea ce reprezintă o lovitură grea dată reducţionismului filosofic promovat de Descartes,

care postula că înţelegerea unui fenomen se face prin fragmentarea lui în părţi cît mai mici şi analizarea lor. Fără îndoială că acea metodă a dat şi dă rezultate în ştiinţă, dar nu este adecvată înţelegerii sistemelor. Cum funcţionează gîndirea ecologică? Ea spune că schimbarea într-o parte a sistemului poate avea consecinţe, uneori nu foarte clar vizibile, în întregul sistem (de exemplu, schimbarea programului de lucru la locul de munca al unuia dintre soţi poate afecta programul comun de petrecerea timpului liber al acestora, cu consecinţe pe termen lung asupra relaţiei dintre soţi şi dintre părinţi şi copii lor). Îmbrăţişînd acum gîndirea ecologică, un terapeut va lua în calcul impactul relaţiei pe care el o dezvoltă cu un membru al familiei, asupra întregii familii, sau se va interesa în ce măsură mediul afectează familia sau manifestarea unei anume probleme clinice. De exemplu, terapeutul va ajuta familia să conştientizeze cum este influenţată dezvoltarea ei generală de faptul ca soţia are o funcţie înaltă şi o profesie bine cotată în timp ce soţul este temporar şomer şi provine dintr-o familie cu valori patriarhale puternice. •

Graniţele. Fiecare sistem le posedă, fiind ceea ce îl delimitează de mediul extern. Cînd vorbim despre sisteme familiale, graniţele sunt o modalitate de delimita familia de exterior (supra-sisteme tip vecini, cartier, oraş, comunitate religioasă etc) şi de a delimita subsistemele din interiorul său. Rolul graniţelor este de a controla schimbul emotional cu exteriorul sau în interior, gradul de închidere şi acţiunile comune. Ele pot avea grade diferite de permeabilitate cu exteriorul (de exemplu, izolare faţă de mediul social) precum şi între subsisteme. Terapeuţii se pot concentra asupra unui aspect al graniţelor, de obicei între subsisteme. Astfel, investighează dacă există schimb emoţional între subsistemul părinţilor şi cel al copiilor. Un subsistem familial deschis va avea graniţe semi-permeabile, adică atît părinţii cît şi copiii îşi manifestă reciproc emoţiile conform regulilor pe care le-au stabilit de comun acord.

•

Cibernetica este ştiinţa care are ca obiect studiul matematic al legăturilor, comenzilor şi controlului în sistemele tehnice şi în organismele vii, din punctul de vedere al analogiilor lor formale, cu numeroase şi variate aplicaţii (DEI, 1999, pg. 181). Această ştiinţă a apărut din raţiuni pur practice, din dorinţa de a crea şi a studia aparatele care se autoreglează, în timp ce realizează o sarcină dată. Antropologii au îmbunătăţit perspectiva, privind animalele şi mintea umană sub forma unor maşini

autoreglabile. Elementul central al ciberneticii îl constituie conceptul de buclă de feedback, procesul prin care un sistem obţine informaţiile necesare autoreglării, în scopul menţinerii unei stări stabile sau pentru a de deplasa către un scop dinainte programat. Aceste bucle pot fi pozitive sau negative, în funcţie de efectul avut asupra starii homeostatice: efectul negativ duce la reducerea schimbării pînă la împiedicarea sa, efectul pozitiv e corelat cu amplificarea schimbării (acele situaţii cunoscute drept "cercuri vicioase", în care fiecare acţiune realizată înrăutăţeşte mai mult situaţia). În viaţa de zi cu zi sunt mai des întîlnite mecanismele feedback-ului negativ. Astfel, dacă un copil sau soţul manifestă anxietate, mama sau soţia îi oferă sprijin şi confort pentru a-i reduce nivelul anxietăţii. Odată retras acest sprijin sau confort, copilul sau soţul devin din nou anxioşi solicitînd mereu atenţia mamei sau soţiei stabilind, în timp, o anumită configuraţie comportamentală şi nişte limite ale comportamentului anxios. Aplicată familiei, gîndirea în termenii specifici ciberneticii a dus la focalizarea pe urmatoarele fenomene (M.P. Nichols, R. C. Schwartz, 2001, pg.107): 1.

regulile familiale care guvernează extensia comportamentelor pe care sistemul familial le poate tolera (extensia homeostaziei familiale).

2.

mecanismele de feedback negativ pe care le foloseşte familia pentru a întări regulile (de exemplu, vină, pedeapsă, simptome).

3.

secvenţe de interacţiuni familiale legate de o problemă ce caracterizeaza reacţiile sistemului la ea (bucla de feedback în jurul unei deviaţii).

4.

ce se întîmplă atunci cînd lanţul de feedback negativ obişnuit al unei familii este ineficient, atrăgînd, în consecinţă, lanturi de feedback pozitiv. Comunicarea neclară determină un fedback incomplet, împiedicând sistemul să se

autocorecteze (să îşi schimbe regulile), în consecinţă, acesta avînd o reacţie supradimensionată la schimbare. Procesul de feedback poate fi mediat de un lanţ de evenimente (Ph. Barker, 1981). Astfel, A afectează pe B, care îl influenţează pe C, apoi acesta pe D, pe E şi aşa mai departe pînă în momentul în care un eveniment din lanţ îl va influenţa de fapt pe A. Feedback-ul pozitiv se produce atunci cînd un proces chimic, o reacţie nucleară sau o confruntare emoţională scapă de sub control şi el explică de ce în familiile în care se face din ce în ce mai mult pentru a remedia o criză, situaţia, de fapt, se înrăutăţeşte.

•

Cauzalitatea liniară explică în ce fel un eveniment cauzează un altul. Evenimentul A poate determina apariţia unui eveniment B, dar nu este obligatoriu ca cel din urmă să aibă vreo influenţă asupra celui dintîi. În trecut, gîndirea terapeutică era dominată de modelul cauzalităţii liniare - medical, psihodinamic şi comportamental, fiind de fapt modelul newtonian preluat din ştiinţele exacte. Acest model explică extrem de clar raportul forţelor şi cauzalitatea în natură, dar se dovedeşte insuficient în explicarea comportamentului fiinţelor vii.

•

Cauzalitatea circulară. Acest concept este o piatră de căpătîi pentru gîndirea sistemică, fiind introdus de G. Bateson (ed. A. S. Gurman, 1991). Pentru explicarea acestui concept, Bateson dă un exemplu mai mult decît grăitor: dacă un om loveşte o piatră, efectul poate fi măsurat exact şi cuantificat printr-un raport. Dacă acelaşi om loveşte un cîine, efectul nu mai este atît de uşor previzibil (acesta poate fugi, lătra, muşca, sau încerca să se joace) fiind dependent de temperamentul cîinelui şi contextul în care primeşte lovitura. Reacţia lui, va determina, la rîndul ei, schimbări în conduita omului, efectul devenind cauză pentru un nou comportament. Sau, dacă o persoană adoptă un comportament de subordonare în raport cu altcineva, aceasta nu este doar pentru că primul dă ordine, ci şi pentru că cel ce le primeşte le şi execută, permiţînd ciclului să se repete. Cauzalitatea circulară a ajutat familiile să depăşească modelele clasice prin care se

încerca rezolvarea problemelor, de exemplu, modelul "ţapului ispăşitor" - el este cauza, problemele familiei sunt efectul. Noul model implică întreaga familie atât în crearea problemei, cît şi în rezolvarea ei, responsabilizînd toţi membrii pentru schimbare. •

Echifinalitatea – Von Bertalanffy a crezut că organismele vii, spre deosebire de maşini posedă capacitatea de a atinge scopul final prin mai multe căi. Deci, sistemele deschise, familiile au un set de metode de funcţionare în acţiune, indiferent de informaţia şi energia primită din exterior.

•

Scopul poate fi observat şi inferat din activitatea oricărui sistem normal (Ph. Barker, 1981) – creşterea şi educarea copiilor în familie, suportul reciproc, angajament în realizarea sarcinilor. Se poate spune dacă o familie funcţionează bine sau nu, în funcţie de felul cum îşi urmăreşte scopul.

•

Schimbarea şi reacţia la schimbare. Schimbarea poate fi explicată printr-o varietate de moduri. Unele şcoli de terapie care accentuează importanţa dimensiunii experienţiale a vieţii individului ( A. S. Gurman, 1991) consideră că sursa schimbării este experienţa internă a acestuia, pe cînd altele atribuie schimbarea întîmplării, sau mediului exterior. În orice caz, starea de stabilitate şi capacitatea de schimbare sunt caracteristici ale familiilor, aceste două stări fiind întreţinute prin două procese.

Procesele care menţin starea de echilibru acţionează asupra unor mecanisme ce stabilesc aşa numitele puncte de referinţă. Procesele care determină schimbarea provoacă variaţii în punctele de referinţă care la rîndul lor determină schimbări în echilibrul homeostatic al familiei. 8.2.2. Funcţionalismul Acest curent s-a constituit la începutul anilor 1900, ca reacţie la evoluţionism. Evoluţioniştii încercau explicarea practicilor culturale, dar în afara contextului în care erau create sau ignorînd cultura ca întreg. Funcţionalişii, în schimb, se situau în postura de "participanţi observatori", încercînd să descopere funcţia pe care o avea respectivul obicei cultural în comunitate. Revoluţia s-a produs în psihoterapie în momentul în care terapeutul a început să fie interesat de funcţia pe care o avea problema în sistemul familiei. Dacă ne amintim, pînă în 1900 abordarea terapeutică era dominată de teoriile psihanalitice care se centrau pe "săpături" adînci în trecutul persoanei, terapeutul fiind de fapt un arheolog care încerca reconstituirea vieţii individului pe baza artefactelor psihologice extrase din amintirile şi fanteziile pacientului. Terapeuţii de orientare sistemică au schimbat perspectiva fiind preocupaţi de observarea familiei în prezent. Ei au preluat ideile promovate de sociologii funcţionalişti ( vezi T. Parsons cu Teoria polarităţii rolurilor la bărbat şi femeie, femeia promovînd roluri predominant expresive şi bărbatul roluri predominant instrumentale, şi E. Durkheim - care a speculat că, multe tipuri de comportamente considerate de către societate ca fiind deviante sau patologice pot avea de fapt un rol social în adaptare, în păstrarea unităţii grupului) şi le-au integrat într-o nouă teorie: familia este un organism viu care încearcă şi trebuie să se adapteze la mediu, toate comportamentele dezvoltate în cadrul ei servindu-i de fapt nevoile.

8.2.3. Structuralismul Acest concept este strîns legat de cel anterior şi subliniază influenţa structurii organizaţionale a societăţii asupra componentelor sale. Extrapolînd asupra familiei, noi o putem înţelege ca pe un organism compus din subsisteme, fiecare dintre ele fiind mărginit de graniţe - un set de reguli care postulează cine este inclus în subsistem şi cum se poate interacţiona cu cei din afara sistemului (dacă eşti fratele meu sau sora mea eşti inclus în subsistemul copiilor, dacă esti adult nu poţi trece această graniţă, chiar daca eşti rudă cu noi). Structuralismul în terapia de familie postulează că o familie cu structură sănătoasă are graniţe clare, mai ales intergeneraţionale. Problemele apar cînd aceste graniţe sunt prea rigide, prea permeabile, sau prea slabe. 8.2.4. Bowen şi diferenţierea sinelui După relatările lui Schwartz şi Nichols (2001), Bowen Murray, ultimul pionier al terapiei de familie, şi-a dezvoltat versiunea sa asupra teoriei sistemelor sub influenţa biologiei şi nu sub influenţa ciberneticii, diferenţiindu-se astfel de modelele antecedente. Cum spune chiar el (1978, pg.354, apud Schwartz şi Nichols, 2001): “Conceptul de diferenţiere a fost ales datorită sensului său specific în biologie. Când vorbim despre diferenţierea sinelui ne referim la un proces similar diferenţierii celulelor una de cealaltă. Acelaşi raţionament se aplică şi termenului de fuziune”. El constată că fiecare membru al familiei în care există un pacient schizofren prezintă o absenţă a diferenţierii sinelui de ceilalţi membri ai familiei, ei formând o masă nediferenţiată de egouri, lucru susţinut de reactivitatea lor emoţională crescută, şi de faptul că par un conglomerat emoţional haotic. În consecinţă, scopul terapiei sale este de a produce diferenţierea sinelui la membrii cheie ai familiei, pentru ca aceştia, la rândul lor, să ajute restul familiei să parcurgă acelaşi proces. Credinţele lui Bowen legate de diferenţiere (cu origini psihanalitice) erau destul de pesimiste, el pornind de la ipoteza că aproximativ 90% din populaţie nu este clar diferenţiată (conform teoriei sale) şi că nivelul personal de diferenţiere este de fapt rigid, inflexibil, relativ dificil de modificat prin forţe proprii. El, nivelul de diferenţiere, se transmite printr-un proces multigeneraţional, conform unui pattern similar celui genetic

(Schwartz şi Nichols, 2001). Când Bowen lucra cu un singur membru al familiei, ajuta persoana respectivă să-şi privească linia destinului său singular în configuraţii relaţionale care ar fi existat chiar înainte de a se naşte. Cheia raţionamentului său era că, achiziţionarea unei poziţii mai flexibile într-un triunghi familial, chiar şi o poziţie distantă, poate avea consecinţe pozitive asupra celorlalţi membri apropiaţi, uneori anulînd chiar efectele negative ale trecutului care se infiltrase în relaţia lor prezentă. Apare astfel un alt concept central al teoriei lui Bowen, triangulaţia. Triunghiurile psihologice sunt un fenomen normal care apare în orice familie, în toate grupurile sociale, fiind un element de bază şi în teoria sistemelor patologice a lui Haley şi abordarea structurala a lui Minuchin (Lynn Hoffman, 1981). Triunghiurile acestea se formează ca reacţie de apărare la anxietate – de exemplu, dacă apare un moment de tensiune puternică între două persoane, atunci aceea care are nivelul cel mai crescut de anxietate va apela la un al treilea pentru scurt-circuitarea tensiunii, povestindu-i eventual ceva despre cel care i-a provocat tensiunea. Dacă oamenii ar fi făcuţi conştienţi de acest proces emoţional de triangulaţie în familia nucleară şi extinsă, şi ar fi învăţaţi să evite capcana lui, atunci ei ar începe progresiv, procesul de diferenţiere. Contribuţiile lui Bowen au fost valorificate în teoriile care i-au urmat, de exemplu în cele care accentuează funcţia simptomului sau în cele care accentuează importanţa istoriei personale. Important este mai ales procesul triangulaţiei care, vom vedea, în alte teorii are caracteristici statice, spre deosebire de teoria lui Bowen unde are o structură fluidă, care îşi schimbă configuraţia în timp. 8.2.5. Contribuţia Virginiei Satir Virginia Satir (1916-1988) a fost un exemplu de utilizare a propriilor resurse în demersul de vindecare terapeutic. De fapt, vindecarea la Satir capătă accente specifice prin felul în care priveşte problema. Ea a fost cunoscută drept un Cristofor Columb al terapiei de familie. A învăţat într-o manieră experienţială şi a apelat de multe ori la experienţa sa directă cu clienţii pentru a-şi aprofunda viziunea asupra schimbării. Sistemul Satir aşa cum este numit astăzi, are rădăcini puternice în comunicare. Pentru toţi cei care i-au urmărit înregistările intervenţiilor sau au participat la work-shopuri organizate de ea, a fost mai mult decît evident că abordarea Virginiei Satir este profund

umanistă, experienţială, de scurtă durată, strategică, structurală şi mai mult decît atît, creativă, activă şi caldă. Ţinta principală a sistemului Satir este o stimă de sine crescută, urmărindu-se congruenţa, armonia minte-corp-spirit în condiţiile hic et nunc. O comunicare explicită reflectă o stimă de sine ridicată. Congruenţa nu este atît un fel de a vorbi cît un fel de a fi. Ea solicită respect de sine şi pentru celălalt şi presupune depăşirea nivelului cognitiv, înţelegerea afectelor şi sentimentelor cu orientare concomitentă spre acţiune. Această abordare activă pentru obţinerea congruenţei presupune obţinerea sinergiei minte-corpspirit aşa încît resursele personale să fie accesate uşor în funcţie de provocările vieţii. În general, terapeuţii formaţi în sistemul Satir privesc comportamentul ca fiind conectat cu imaginea de sine a persoanei. Comportamentul are un scop şi indiferent de cît de disfuncţional apare celor din afară, el are o valoare pentru persoana care îl dezvoltă. Nu problema este importantă, ci felul în care persoana se adaptează la ea. Acest proces de adaptare este influenţat de nivelul stimei de sine. Toţi oamenii se nasc cu dreptul la o stimă de sine ridicată şi cu resursele necesare pentru creştere şi schimbare. Fiecare persoană are o esenţă, un spirit unic. Accesarea acestui loc magic, interior, promovează creşterea personală şi o stimă de sine ridicată. Virginia Satir a acţionat ca terapeut spre creşterea gradului de conştientizare şi acceptare şi externalizarea conflictului asociat dorinţelor nestăpînite. Atunci cînd experienţa interioară a clientului este externalizată apare o noua perspectivă, oferindu-i clientului o temă de studiu, de meditaţie dar şi interacţiune. Satir a fost extrem de creativă în demersul său de a transforma constructe emoţionale şi cognitive în oportunităţi pentru schimbare, şi mai mult, şi-a implicat propriul eu în acest demers, depaşind atitudinea de observator neutru specifică terapeuţilor contemporani ei. Ea s-a orientat, astfel, mai mult spre modele de acţiune decît spre modele verbale. Instrumentele create de ea, folosind simbolul şi metafora au fost: "self-esteem tool kit" (Satir, Baumen, Gerber & Gomori, 1991), "Comunication Stances" (Satir, 1988), jocul de rol, mai ales ca parte a sculpturilor familiale (vor fi prezentate în a II-a partea a lucrării). Ele au revoluţionat activitatea terapeutică şi folosirea lor solicita abilităţi specifice din partea terapeuţilor care doreau să se formeze în sistemul Satir, legate de inventivitate, spontaneitate, congruenţă, creativitate. Virginia Satir considera că elementul esenţial de care are nevoie un terapeut

nu este puterea de expertiză sau erudiţia ci umanismul, iar dezvoltarea lui este o provocare de o viaţă (Satir & Baldwin, 1983). Rezultatele obţinute prin implicarea selfului terapeutului în intervenţie sunt întradevăr uimitoare dar şi preţul este unul pe măsură: "Terapia este o experienţă intimă. Pentru ca oamenii să crească şi să se dezvolte, ei au nevoie de capacitatea de a se deschide, de a-şi permite această deschidere. Pe de altă parte, aceasta îi poate face vulnerabili….Schimbarea este minimă, sau inexistentă în absenţa asumării acestei vulnerabilităţi atît de către pacient cît şi de terapeut" (Baldwin & Satir, 1987, pg.21). Terapeutul are nevoie de un nivel înalt de maturitate emoţională, auto-conştientizare şi autoacceptare pentru a fi sincer emoţional şi pentru a oferi un răspuns competent clienţilor lor.

8.3. Şcolile clasice ale terapiei de familie Principalele şcoli de terapie de familie de obicei sunt grupate în literatura de specialitate în două mari grupe: şcolile clasice ale terapiei de familie şi şcolile recente ale terapiei de familie (M.P. Nichols, R.C. Schwartz, 2001). În prima grupă, a celor clasice, sunt incluse după aceeaşi autori: teoria lui Bowen, terapia de familie experienţială, terapia de familie psihanalitică, terapia de familie structurală, terapia de familie cognitivcomportamentală. A doua grupă, cea a terapiilor care au suferit influenţa secolului XXI, include: terapia de scurtă durată, terapia narativă, modelul integrativ de terapie de familie, terapia de familie medicala şi psihoeducaţia, precum şi teme speciale cum ar fi feminismul şi terapia de familie, săracia şi clasele sociale, homosexualitatea şi lesbianismul, violenţa domestică etc. Dintre şcolile clasice ale terapiei de familie vom aborda doar terapia lui Bowen, terapia de familie experienţială şi terapia de familie comportamentală. 8.3.1. Teoria şi terapia boweniana Bowen, terapeut intergenerationist, alături de alt lider al acestui curent BoszormonyiNagy, s-a centrat pe familia de origine şi asupra problemelor derivate din experienţele de dezvoltare şi evoluţie. Murray Bowen este unul dintre primii psihiatri care a internat

întreaga familie pentru tratament, ideile sale născându-se cam pe la începutul anilor 50, prima dintre ele fiind că schizofrenia este rezultatul unei legături simbiotice cu mama, nerezolvate. A lucrat cîţiva ani la testarea acestei ipoteze (Lynn Hoffman, 1981) la Menninger Clinic, constatând ulterior că schizofrenia este semnul unei patologii familiale mai largi. În consecinţă, a încercat să aducă în spital cît mai mulţi dintre membrii întregii familii Terapia de familie intergeneraţionala originează, după cum se poate ghici, în orientarea psihodinamică – pionierii acestei teorii conceptualizînd familiile şi problemele lor în termenii unei dinamici psihologice transmise de la o generaţie la alta. Trecutul se prelungeşte şi operează în prezent dupa cum credeau întemeietorii acestui curent, Murray Bowen şi Ivan Boszormenyi-Nagy. În cartea “ The practice of Family Therapy. Key Elements Across Models” (2004) autorii S.M. Hanna şi J.H. Brown structurează informaţiile despre fiecare curent al terapiei de familie folosind următoarele repere, pe care le vom împrumuta şi în lucrarea prezentă: prezentarea teoriei, scopurile terapiei, rolul terapeutului, evaluare şi intervenţie. Teoria bowniană porneşte de la premisa că informaţiile despre relaţiile trecute pot fi un punct de plecare în organizarea intervenţiei terapeutice. Astfel, patternurile maritale şi felul în care te porţi ca părinte sunt rodul experienţelor din familia de origine. Teoria. Lucrările de referinţă ale lui M. Bowen în care îşi expune reţeaua de concepte specifice sunt “The Use of Family Theory in Clinical Practice” (1966) şi “Theory in the Practice of Psychotherapy” (1976). Prima dintre ele expune 6 concepte interelaţionate care pun bazele teoriei sale (M.P. Nichols, R.C. Schwartz, 2001): diferenţirea sinelui, triunghiurile, proces emoţional al familiei nucleare, procesul de proiecţie familială, proces de transmisie multigeneraţională şi fratriile, la care se adaugă, în următorul volum încă două concepte: ruptură emoţională şi proces emoţional societal. Ruptura emoţională se referă la felul în care oamenii reuşesc să controleze nediferenţierea emoţională între generaţii: caută să se distanţeze fizic, sfîrşind prin a se muta departe de părinţi, sau emoţional, prin evitarea unor anumite subiecte de discuţie sau implicînd o a treia parte în proces.

Deşi teoria lui Bowen a evoluat în permanenţă, ea a fost întotdeauna centrată pe dinamica a două concepte: comuniune şi individualitate, două forţe, în mod ideal echilibrate, în realitate dezechilibrate datorită procesului fuziunii. Acest model de terapie de familie presupune că fiecare membru al familiei acţionează impulsiv, dominat de emoţii fără a fi conştient că o cale raţională ar putea îmbunătăţi patternurile relaţionale. Supremaţia emoţiilor asupra raţionalităţii mai este numită “lipsa diferenţierii” (S.M. Hanna şi J.H. Brown, 2004), iar faptul că repetă acelaşi pattern de acţiune care produce insatisfacţii evidente reflectă o anxietate puternică ce le motivează comportamentul. Din prezentarea anterioară a contribuţiei lui Bowen la structurarea conceptelor terapiei de familie, reiese că anxietatea duce la o reacţie de apărare concretizată în formarea de triunghiuri. Dacă membrii familiei ar fi determinaţi să conştientizeze că au alte alternative de acţiune la stress şi anxietate, alternative logice, atunci se pot crea premisele unor relaţii sănătoase pe viitor. Scopurile terapiei. Scopul principal este descreşterea anxietăţii şi creşterea diferenţierii sinelui. Pentru aceasta, membrii familiei cu probleme trebuie învăţaţi (latura didactică a terapiei) să iasă din triunghiurile vicioase (primul triunghi vizat, şi cel mai important, este cel care include cuplul marital) şi să se diferenţieze unii de ceilalţi, creind astfel spaţiu pentru dezvoltare personală şi autonomie. Alte scopuri vizează ajutarea întregii familii să se recupereze cît mai repede după pierderile intergeneraţionale (S.M. Hanna şi J.H. Brown, 2004), plasarea problemei prezente în contextul unui sistem multigeneraţional prin realizarea unei genograme cît mai acurate, utilizarea punctelor tari ale familiei pentru reinstaurarea încrederii între membri, reechilibrarea rolurilor şi puterii în funcţie de vârstă. Rolul terapeutului. Terapeutul se implică activ în schimbarea clienţilor antrenându-i în învăţarea de noi comportamente, pentru câştigarea unei perspective mai raţionale asupra familiei de origine. Terapeutul bownian crede că este mai importantă înţelegerea felului cum operează sistemul familial decît aplicarea unei anumite tehnici. Este clar că se evită un rol neutru sau un rol pasiv cum este în curentul psihodinamic, prin folosirea unui tip de întrebari: “întrebări de proces”. Acestea au rolul de a diminua anxietatea reactivă a clienţilor şi de a-i obliga să reflecteze, nu neaparat asupra felului în

care ceilalţi îi supără ci mai mult asupra felului în care ei sunt implicaţi ca participanţi activi în patternurile interpersonale de acţiune. Pe măsură ce pacienţii vorbesc, terapeutul se concentreză asupra procesului interacţiunii lor, neglijînd oarecum conţinutul (daca ar da atenţie mai multă acestuia ar putea fi atras într-un triunghi împreună cu cuplul), realizînd în acelaşi timp o monitorizare atentă a propriului sine, pentru un bun management al anxietăţii. Intervenţia. În terapia bowniană prima şedinţă îi va reuni pe toţi membrii familiei care locuiesc împreună, terapeutul reconstituind istoricul simptomului cu o atenţie specială acordată evenimentelor semnificative din istoria familiei. El se va folosi de tehnici cum ar fi: genograma, concentrarea asupra proceselor intelectuale şi de gîndire prin întrebări specifice, numite întrebări de proces, încurajarea unor vizite pentru a reînoda relaţii abandonate sau încurajarea asumării unor roluri difereite decît cele avute până atunci în familie (I. Mitrofan, D. Vasile, 2001). Alte tehnici, mentionate de M.P. Nichols, R.C. Schwartz (2001) sunt: triunghiul terapeutic, experimente de relaţionare, antrenament pentru un ataşament funcţional, afirmaţiile “eu” (a spune ceea ce simţi în loc să spui ce fac ceilalţi), terapie de familie multiplă (mai multe cupluri în aceeaşi sedinţă). Terapia intergeneraţionala se mai poate face cu cupluri şi chiar cu o singură persoana (daca este extrem de motivată pentru a produce schimbarea în întreaga familie). Bowen a patentat o muţime de tehnici şi metode, toate orientate spre acelaşi scop- indiferent dacă în tratament sunt implicate familii nucleare, cupluri, indivizi singulari sau grupuri familiale efortul este îndreptat spre modificarea întregului sistem familial. 8.3.2. Terapia de familie experienţială. Liderii şi întemeietorii acestei orientări a terapiei de familie, promovată în anii 60, sunt Virginia Satir şi Carl Whitaker. Curios este că ei au evoluat spre aceasta orientare pornind de la tradiţii diferite (S.M. Hanna şi J.H. Brown, 2004): Satir vine din grupul MRI-comunicare şi orientarea umanistă, iar Whitaker are o formare de psihiatru, lucrînd mai mult cu familiile schizofrenicilor. Entuziasmul, utilizarea creativă a resurselor clienţilor şi terapeutului, spontaneitatea şi asumarea riscurilor au fost zestrea lăsată de cei doi giganţi celor care au continuat tradiţia acestei şcoli: Walter Kempler, August Napier, Advid Keith, Fred şi Bunny Duhl, Leslie

Greenberg şi Susan Johnson, ultimele două ocupîndu-se în mod special de cercetare clinică şi terapia de cuplu focalizată pe emoţii. Teoria. Conceptele de bază ale aceste teorii sunt individualitate şi stimă de sine. C. Withaker avea o viziune specifică a folosirii teoriei în psihoterapie: “Terapeutul nu are nevoie de o teorie pentru a putea controla stresul şi anxietatea ci de un coterapeut suportiv şi un supervizor pe care se paote baza”(Nichols, Schwartz 2001, pg. 176). Cu alte cuvinte nu atât tehnica este importantă cât implicarea personala a terapeutului care îi va permite acestuia să dea ce are mai bun. După aceeaşi autori, Whitaker credea că ceea ce face el este să forţeze familia să-şi stabilească propriul mod teoretic de a trăi. Revenind la cele două concepte principale ale acestei orientări, se consideră că toţi oamenii au dreptul de a fi ei înşişi (individualitate) şi de a fi înţeleşi şi cunoscuţi de membrii familiei lor (intimitate). Se poate întîmpla, însă, ca tocmai familia şi nevoile sociale să oprime exprimarea completă a acestei individualităţi. Familia normală este una care susţine dezvoltarea individuală şi riscul experimentării vieţii, menţinînd o separare intergeneraţională, în sensul că există o graniţă clară între rolurile de părinţi şi copii. În plus, în familiile normale se oferă şi se primeşte afecţiune în mod liber, membrii sunt deschişi, flexibili şi apelează la soluţii creative pentru rezolvarea constructivă a problemelor cu care se confruntă, se simt iubiţi şi valorizaţi. În genere, familia “experienţială” este un loc de împărtăşire a experienţelor membrilor săi. În familia în care părinţii au o stimă de sine scăzută apar sentimente de tipul: jenă, criticism, neajutorare, ostilitate faţă de eforturile celorlalţi membri. Astfel de familii funcţionează mecanic, datorită neexprimării emoţiilor find lipsite de flexibilitate şi vitalitate, incapabile de autonomie şi de crearea unei intimităţi reale. Membrii săi nu se cunosc nici pe sine, nici între ei, devenind aproape alienaţi. Adulţii nu se bucură de copiii pe care îi au iar copiii lor nu se valorizează pe sine nici pe părinţii lor, atmosfera familială fiind una în care fiecare este ocupat cu cariera, munca şcoala sau alţi distractori. Odată cu acceptarea acestor sentimente de neadecvare, împreună cu terapeutul, familia ar trebui să experimenteze intimitatea şi mai mult, o creştere a nivelului de autoconştientizare concomitent cu îmbunătăţirea comunicării. Autoacceptarea este, de fapt, o punte de lansare pentru a deveni ceea ce vrei să fii, iar pentru autoacceptare este necesară iertarea de sine. La rîndul ei, această etapă este urmată de comportamente specifice, cum ar fi

asumarea riscurilor în relaţionarea cu membrii familiei şi exprimarea emoţiilor şi sentimentelor în prezenţa lor. Totul se va cimenta într-un proces de invăţare a intimităţii, negocierea conflictelor, asumarea riscurilor exprimarii emoţionale şi acceptare de sine, proces ce se va transmite şi la copiii lor. Scopurile terapiei. În literatura de specialitate apar mai multe clasificări ale scopurilor terapeutice. Schwartz şi Nichols (2001) consideră creşterea personală ca fiind scopul esenţial al terapiei experienţiale de familie, remiterea simptomului fiind un efect secundar al creşterii congruenţei dintre experienţa interioară şi comportamentul exterior, creşterii libertăţii de alegere, scăderii dependenţei. S.M. Hanna şi J.H. Brown (2004) îl citează pe Withaker (1983) cu scopurile: creşterea nivelului de competenţă şi al valorii personale, sau mai bine zis, membrul familiei să obţină un sentiment crescut al apartenenţei la familie şi creşterea libertăţii de diferenţiere. Aceste scopuri sunt atinse mai ales prin învăţarea familiei “cum să se joace” pentru a debloca resursele creative şi o mai mare acceptare. Virginia Satir (1972) consideră necesară parcurgerea a trei paşi pentru a declanşa creşterea personală. Primul pas se referă la promovarea unei comunicări oneste, raportate la sine şi la celălalt, al doilea este legat de modul în care se iau deciziile în familie, şi anume prin comportamente de explorare şi negociere cu evitarea coerciţiei, şi al treilea pas subliniază conştientizarea diferenţierii ca element necesar în procesul de creştere. Alte scopuri formulate de continuatorii tradiţiei experienţiale în terapia de familie (Schwartz şi Nichols, 2001): valoarea experienţei de dragul experienţei, creşterea nivleului de competenţă personală, starea de bine şi stima de sine crescută etc. Rolul terapeutului. Ajutîndu-i pe membrii familiei să-şi valorizeze potenţialul de experimentare a vieţii, terapeutul îi învaţă, de fapt, să se iubească. El se implica activ, îşi asumă riscuri alături de membri fără a se ascunde în spatele măştii terapeutice. De fapt, el oferă modele de comunicare corectă şi congruentă prin exprimarea onestă a ceea ce simte. Acţiunile sale oscilează între învăţare şi modelare cu obţinerea autodezvăluirii din partea familiei. Terapeuţilor li se recomandă să urmărească propriile lor răspunsuri la reacţiile familiei: anxietate, plictiseală, furie şi să le împărtăşească familiei. Selful terapeutului este implicat în totalitate în terapie, valorificînd astfel, toate resursele atât din partea

familiei cît şi din partea terapeutului. Fiind el însuşi deschis, onest şi spontan le poate oferi membrilor familiei o imagine a ceea ce trebuie ei să facă. Îi poate învăţa să discrimineze între intenţia cu care transmit mesajul şi impactul acestuia. Poate destabiliza falsul lor echilibru facîndu-i să conştientizeze nu numai nevoile celorlalţi membri ci şi nevoile şi sentimentele lor personale. Intervenţia terapeutică. Relaţia terapeutică este un vehicul pentru găsirea de soluţii creative la problemele cu care familia se prezintă în terapie. Comunicarea sănătoasă şi onestă permite autodezvăluirea şi creează un cadru propice pentru punerea în acţiune a unor tehnici specifice: răspunsul empatic, clarificare, directive de acţiune. După Kempler (1968), în psihoterapia experienţială nu există tehnici ci doar oameni. Satir (1972) susţine că o comunicare eficientă se obţine respectînd trei reguli: •

Membrii familiei ar trebui să vorbească la persoana întâi şi să exprime ceea ce gândesc şi simt.

•

Membrii familiei sunt rugaţi să îşi asume responsabilitatea pentru sentimentele lor.

•

Membrii familiei sunt rugaţi să formuleze într-o manieră clară ceea ce doresc unii de la alţii. În funcţie de tehnicile terapeutice folosite, se pot distinge două tipuri de

psihoterapeuţi experienţialişti (Schwartz şi Nichols, 2001): 1. Grupul celor care folosesc instrumente si tehnici foarte structurate cum ar fi sculptura familială şi coreografia 2. Grupul celor care se bazează pe spontaneitate şi pe faptul de a fi ei înşişi. Multe dintre tehnicile acestri orientări sunt împrumutate din alte surse, cum ar fi teatrul şi psihodrama, teoria lui Bowen (lucrul cu familia extinsă), gestalt-terapia, artterapia. Terapia este văzută ca o întâlnire existenţială condusă de terapeuţi care participă cu întreaga lor personaliatate, în mod spontan, intervenţia luînd forma auto-dezvăluirii, sarcasmului, umorului, confruntării personale, intervenţiei paradoxale şi modelării. 8.3.3. Terapia de familie cognitiv-comportamentală Terapeuţii de orientare comportamentistă au aplicat pricipiile teoriei învăţării pentru a antrena părinţii să-şi modifice comportamentele, să înveţe cuplurile tehnici de

comunicare şi de rezolvare de probleme. Problemele de comportament sunt privite ca fiind cauzate de patternuri disfuncţionale de întărire între părinţi şi copii, sau între soţi. Simptomele familiei sunt considerate ca fiind nişte răspunsuri învăţate, achiziţionate involuntar şi întărite pe parcurs. Conform teoriei învăţării sociale, un comportament este învăţat şi menţinut de consecinţele sale, dar poate fi modificat în egală măsură prin modificarea acestor consecinţe. Tratamentul este determinat în timp şi centrat pe simptom. Abordarea cognitiv-comportamentală creează un echilibru între cogniţii şi comportament, se focalizează mai mult pe patternurile de interacţiune dintre membrii familiei şi constituie o bază pentru terapia sistemica. Relaţiile din familie, emoţiile, cogniţiile şi comportamentul, sunt văzute ca exercitând o influenţă mutuală asupra membrilor, aşa încât o inferenţă cognitivă poate declanşa comportamente, emoţii şi invers, menţinând în familiile disfuncţionale o buclă de feedback. Pe măsură ce acest proces de influenţare reciprocă se desfăşoară, se pot crea spirale negative de conflict. Odată cu creşterea numărului de persoane implicate în conflict, dinamica devine mai complexă, conflictul devenind mai uşor de escaladat. Epstein şi Schlessinger, (1996) citează patru modalităţi prin care cogniţiile, comportamentele, emoţiile membrilor familiei pot interacţiona, creând un climat instabil: 1. cogniţiile, emoţiile şi comportamentul individului privind propria familie (de ex., persoana care se percepe ca retrasă faţă de membrii familiei); 2. acţiunile membrilor familiei faţă de individ; 3. acţiunile combinate (nu întotdeauna în consens) ale membrilor faţă de individ; 4. caracteristicile relaţiilor dintre ceilalti membri ai familiei. Beck accentuează importanţa schemei, sau a ceea ce numeşte el credinţe adânci. Teoria cognitiv-comportamentală nu spune că procesele cognitive sunt cauza tuturor comportamentelor din familie, dar accentuează că au un rol semnificativ în interrelaţionarea evenimentelor, cogniţiilor, emoţiilor şi comportamentelor (Epstein, 1988).

În procesul terapeutic cognitiv-comportamental, restructurarea credinţelor

distorsionate are un impact esenţial asupra schimbării comportamentelor disfuncţionale. Într-o familie schema cognitivă funcţionează într-un mod similar, formându-se de fapt, schema familiei. Dattilio (1993,1998) sugerează că acestă schemă este formată din credinţe despre familie formate de-a lungul anilor, în urma integrării interacţiunilor

dintre membri. Există două seturi de scheme: cea a familiei de origine şi cea legată de familie în general. Ambele influenţează felul în care individul gândeşte, simte sau se comportă în familie (credinţe despre cum ar trebui să fie relaţiile în familie, cum ar trebui să se poarte soţii între ei, ce probleme sunt suspecte de a apare în familie şi cum ar trebui rezolvate, ce responsabilităţi ar trebui să aibă fiecare membru, distribuţia rolurilor, ce costuri şi beneficii ar trebui să se obţina în urma mariajului, etc). Se deduce că este foarte important rolul familiei de origine a fiecărui partener în modelarea schemei familiei curente. Această schemă devine subiect al schimbării în functie de apariţia unor evenimente de viaţă semnificative (moarte, divorţ) sau în funcţie de rutina zilnică. Sfârşitul anilor ‘80 şi începutul anilor ‘90 este marcat de aplicarea mai intensă a modelului cognitiv-comportamental în terapia de familie de către Epstein, Schlessinger, Dryden. Mai recent, Datillio (1998) preluând modelul pionierilor, încearcă integrarea strategiilor cognitiv-comportamentale cu variate modele terapeutice de cuplu, de familie, prin aceasta demonstrând compatibilitatea tehnicilor cognitiv-comportamentale cu alte modele terapeutice. Teoria. În anii 1970, terapia comportamentală aplicată la probleme de familie s-a dezvoltat în trei mari direcţii: educaţia părinţilor (parent training), terapia comportamentală de cuplu şi terapia sexuală. Premisa centrală a terapiei comportamentale este că un comportament este menţinut de consecinţele sale. Dacă un nou comportament nu oferă consecinţe mai plăcute, vechiul comportament va fi rezistent la schimbare. Ecuaţia comportamentală poate cuprinde termenii: stimul, răspuns, întărire. Întărirea presupune consecinţe care afectează rata comportamentului, prin accelerarea (se numesc întăritori) sau încetinirea (sunt numiţi inhibitori) lui. Consecinţele care întăresc un comportament se pot grupa în două categorii: pozitive, sau de recompensare, şi negative, sau aversive. Astfel, un părinte poate întări pozitiv un comportament al copilului -a face curat în cameră- prin recompensarea lui după ce a efectuat sarcina, sau negativ, prin a-l cicăli până face curat. Stingerea se produce când răspunsul nu este urmat de întărire. Neatenţia este de obicei cel mai bun răspuns la un comportament care nu ne place.

Relaţia dintre un răspuns şi consecinţele sale defineşte cadrul ce guvernează acel răspuns. Schema de întărire descrie relaţia dintre răspuns şi apariţia consecinţelor. Când întărirea se realizează la intervale neregulate, răpunsul devine din ce în ce mai rezistent la stingere. Pentru mulţi, acest model terapeutic poate părea mecanicist deoarece ignoră sentimentele şi gîndurile oamenilor. Dacă acest lucru era valabil în trecut, astăzi terapeuţii au devenit din ce în ce mai conştienţi de necesitatea integrării behaviorismului cu teoriile cognitive. Evenimente interne cum ar fi cogniţiile, verbalizări şi sentimente sunt considerate astăzi ca mediatori care funcţionează ca stimuli în controlarea comportamentului. Terapeuţii au început să deplaseze interesul de la individul singur la relaţiile familiale, apelînd la teoria schimbului social (Thibaut şi Kelley, 1959). Conform acestei teorii, oamenii au tendinţa de a maximiza recompensele şi de a minimaliza costurile. Aplicarea acestei teorii la relaţia maritală, ajută la înţelegerea mecanismelor de reciprocitate dezvoltate între soţi. Astfel, interacţiunile din cadrul cuplurilor care nu se înteleg, se caracterizeaza frecvent prin comportamente negative reciproce: dacă un partener reacţionează negativ, celălalt este înclinat să-i răspundă în acelaşi mod şi se produce un lanţ de interacţiuni negative (Gottman, 1979). Într-un cuplu reuşit, ambii parteneri se străduiesc să maximizeze recompensele reciproce şi să minimalizeze costurile. Pentru că behavioriştii s-au centrat pe comportamentele deschise, observabile, au avut tendinţa de a se centra pe beneficiile vieţii de familie în termenii unor evenimente tangibile şi manifeste. De aceea au omis faptul că beneficiile inconştiente sunt o sursă puternică de satisfacţie şi stabilitate în viaţa familiei, şi faptul că autoevaluarea are un rol important - în contextul vieţii de familie aceasta este influenţată de modelele anterioare (mai ales părinţi), şi de imaginea partenerului ideal, care poate să intre în contradicţie cu comportamentul real al partenerului de viaţă, generând puternice insatisfacţii. Abilităţile de comunicare sunt considerate cea mai importantă trăsătură a unei relaţii sănătoase (Gottman, Markman, Notarius, 1977; Jacobson, Waldron, Moore, 1980). Comunicarea clară îi ajută pe membrii familiei să discrimineze între evenimente şi să-şi îmbunătăţească abilităţile de a înţelege şi oferi suport. Conflictul este inerent vieţii de

cuplu. Familiile care apelează la terapie vor de multe ori să se elibereze de problemele care-i copleşesc, întrucât singuri nu au abilităţile necesare de a face acest lucru. Aici iese în evidenţă componenta puternic educativă a acestui tip de terapie întrucât furnizează, îi învaţă pe indivizi o serie de abilităţi pentru a face faţă problemelor în prezent şi eventual pe viitor, dacă mai apar. În gândirea obişnuită se propagă deseori mitul că, pentru a face o relaţie să meargă, oamenii trebuie doar să se iubească si să se potrivească. Dar nimeni nu detaliază conţinutul expresiei „să se potrivească” şi se asteaptă ca potrivirea să vină de la sine. Mariajul perfect nu cade din cer, ci este produsul unui proces de învăţare reciproc, desfăşurat în timp şi permanent îmbunătăţit. După Patterson şi Reid (1970), reciprocitatea există întotdeauna şi între părinţi şi copii: părinţii care se comportă aversiv faţă de copiii lor, primesc acelaşi lucru în schimb. Părinţii şi copiii dezvoltă patternuri de întăriri negative. Atunci când copiii devin conştienţi de aceste patternuri, pot deveni manipulativi. Schemele care contaminează relaţiile sunt învăţate în procesul de creştere în propria familie. O parte dintre aceste credinţe disfuncţionale sunt presupuneri despre rolurile familiale, în timp ce altele sunt presupuneri despre interacţiunile familiale în general. Aceste scheme formează osatura internă a formularilor tip"trebuie", a profeţiilor care se autoîmplinesc, citirea gândurilor, geloziei, neîncrederii care otrăveşte relaţiile interfamiliale prin distorsionarea răspunsurilor membrilor la diverse comportamente. Rolul terapeutului. „În terapia cognitiv-comportamentală terapeutul are un rol activ, directiv care implică în egală măsură procese precum: orientare, ghidare, colaborare, parteneriat. Putem sintetiza rolul şi atitudinea terapeutului în terapia cognitivcomportamentală astfel:  Culege datele şi efectuează analiza funcţională a comportamentului  Explică, informează, dedramatizează,  Defineşte simptomul ţintă, identifică factorii de menţinere şi cercetează beneficiile secundare ale acestuia  Alege strategia terapeutică  Stimulează motivaţia de participare la terapie a pacientului  Aplică tehnica terapeutică

 Pune capăt relaţiei terapeutice (conform contractului terapeutic)”(I.Dafinoiu, 2002). Terapeutul nu trebuie să fie într-un anumit fel (M.P.Nichols, R.C.Schwartz, 2001) ci trebuie să facă ceva. Terapeuţii de familie de orientare behavioristă pun accent pe prezent şi analizează secvenţe curente de comportament. Se subliniază rolul directiv al terapeutului care, totuşi, se pune în poziţia expertului. El decide care sunt comportamentele a căror frecvenţă va fi mărită sau scăzută. Pentru accelerarea comportamentului se aplică Principiul Premack (Premack, 1965): comportamentul cu o mare probabilitate de apariţie (mai ales o activitate plăcută) devine întăritor pentru comportamentul cu mai mica probabilitate de apariţie. Clienţii se aşteaptă ca terapia să fie un fel de lecţie ce trebuie învăţată, iar terapeuţii acestui curent au tendinţa de a opera în stil didactic, construind un model tipic al problemei părinţilor, şi alegând soluţiile care ar fi folositoare. Dezavantajul este că, atunci când terapia se reduce numai la a preda şi educa, terapeuţii nu mai descoperă şi rezolvă conflictele responsabile de menţinerea problemelor şi nici nu le mai aduc în primul plan. Astfel că, avantajele terapiei cognitiv-comportamentale, de a fi o abordare directă cu strategii simple, devine un dezavantaj în mâinile unui terapeut care presupune în mod eronat că, dacă principiile de întărire sunt simple atunci aşa ar trebui să fie şi terapia. Ceea ce îi diferenţiază de alte abordari, este felul în care aplică principii experimentale la probleme clinice, şi atenţia cu care verifică rezultatele procedurii aplicate. Intervenţia. Mulţi terapeuţi de familie pornesc de la premisa că nu individul ci familia reprezinta problema, aşa că, întreaga familie ar trebui să o rezolve. Terapeuţii behaviorişti, pe de altă parte, acceptă punctul de vedere al părinţilor - copilul reprezintă problema, şi în general, se întâlnesc cu un singur părinte, şi copilul (sunt terapeuţi care se întâlnesc cu ambii părinţi şi chiar cu ceilalţi fraţi). Părinţii sunt învăţaţi cum să aplice teoria învăţării pentru a-şi putea controla copiii, cuplurile sunt ajutate să substituie controlul aversiv cu cel pozitiv, partenerii cu probleme sexuale sunt ajutaţi să decondiţioneze anxietatea. Multitudinea de tehnici dezvoltate în timp, poate fi grupată în trei categorii: •

Condiţionare operantă - foarte mult utilizată, deoarece întăririle folosite pot fi tangibile sau sociale (zâmbetul, mândria, atenţia). Tehnicile operante sunt:

modelarea, "token economies" sau acumularea de economii, legătura condiţionată, managementul condiţionării şi "time out". Modelarea sau configurarea (Schwitzgebel si Kolb, 1964) constă în întărirea schimbării produsă cu paşi mici îndreptaţi spre scopul final. Strângerea de economii (Baer si Sherman, 1969) se foloseşte de un sistem de puncte şi steluţe recompensatoare care sunt primite de copil atunci când îndeplineşte un comportament de succes. La strângerea unui anumit număr de puncte copilul este răsplătit cu o recompensă stabilită împreună cu el anterior programului. Kristin Robinson a dezvoltat un program de reducere a agresivităţii în fratrie, pornind de la această teorie (A group contingency program, 2000). Managementul condiţionării (Schwitzgebel, 1967) constă în a da şi a retrage recompense sau pedepse, în funcţie de comportamentul copilului. "Time out" (Rimm si Masters, 1974) reprezintă o pedeapsă prin care copilul este pus la colţ sau trimis în camera lui. •

Conditionare clasică: implica modificarea răspunsurilor fiziologice. Mai comune sunt desensibilizarea sistematică (Wolpe), antrenamentul asertiv(Lazarus), terapii aversive (Risley,1968), terapii sexuale (Master şi Johson). Majoritatea acestor terapii sunt aplicate adulţilor în primul rând, şi aceştia la rândul lor, le pot aplica pe copiii lor.

•

Tehnici cognitiv-afective: includ stoparea gândurilor, terapia raţional-emotivă (Ellis), modelarea (Bandura), reatribuirea (Kanfer si Philips) şi auto-monitorizarea (Rimm si Masters).

Terapia începe cu o evaluare extensivă. Procedurile variază de la clinică la clinică. Putem întâlni modelul SORKC (Kanfer si Philips 1970) în care: S-stimul, O-starea organismului, R-răspunsul ţintă, KC pentru natura şi contingenţa consecinţelor. Astfel de scheme sunt integrate, de fapt, în modele mult mai complexe în care răspunsul devine stimul pentru un alt răspuns. Comunicarea şi cauzalitatea devin circulare, explicaţia fiind dată în funcţie de punctul de vedere al observatorului. Evaluarea, ca prim stadiu în trainingul comportamental al părinţilor (Minuchin, 2001), implică definirea, observarea şi înregistrarea frecvenţei comportamentului ce trebuie schimbat, precum şi evenimentele care îl precedă şi urmează. Interviurile, de

obicei cu mama, au ca scop obţinerea unei definiţii a problemei şi o listă de potenţiali întăritori. Observarea se poate face printr-o vizită la domiciliul clientului sau în spatele "oglinzii". Se mai pot administra, în completare, chestionare sau scale de evaluare de orientare specifica (J. Cottraux si M.Bouvard, 1996). Stadiul măsurării şi analizei funcţionale, se desfăşoară prin înregistrarea şi observarea comportamentului ţintă (în clinică sau în mediul familial, de către terapeut şi părinti). În stadiul următor, terapeutul proiectează un program terapeutic care să satisfacă nevoile familiei. Scopul general al terapiei este de a-i învăţa pe participanţi să comunice sănătos şi echilibrat şi să achiziţioneze un set de abilităţi necesare în rezolvarea de probleme. Poate că unul dintre punctele forte ale acestei terapii este faptul că se concentrează atât de mult asupra procesului şi măsoară schimbarea, consecinţa fiind crearea unui set de insrtumente terapeutice foarte utile.

Asist.univ.drd. Diana Laura Ciubotaru Facultatea de Psihologie, Asistenta Sociala, Sociologie, Universitatea Petre Andrei din Iasi

Cap. 2. Psihoterapia de familie în cîmpul investigaţiei contemporane. Modele de evaluare a familiei 7.1. Incursiune în problematica cercetării în terapia de familie 7.1.1. Studiul Silent Majority 7.1.2. Studiul Părinte-Terapeut 7.1.3. London Study

7.2. Modele de evaluare şi clasificare a familiilor din perspectiva terapiei de familie 7.2.1. Modelul McMaster al funcţionării familiei - MMFF 7.2.2.Abordarea structurală şi schema lui S. Minuchin în evaluarea familiei 7.2.3. Modelul triaxial 7.2.4. Scala mediului familial – Moos 7.2.5. Un model integrativ al funcţionării familiei

7.3. Metoda terapeutică 7.3.1. Cercetarea şi evaluarea procesului terapeutic 7.3.2. Evaluarea familiei 7.3.3. Evaluarea terapeutului

7.1. Incursiune în problematica cercetării în terapia de familie Cercetarea proceselor familiale este o sarcină complexă care implică depăşirea unor obstacole speciale legate de variaţia proceselor familiale, culegerea de date valide, construirea ipotezelor şi testarea lor. Efortul de cercetare se concretizează în trei faze: conceptualizarea problemei, organizarea şi structurarea metodelor de studiu şi interpretarea rezultatelor, toate fazele fiind interdependente şi complementare. Problemele legate de metodă şi procedură sunt secundare definiţiei problemei, iar structurarea metodelor pas cu pas are deseori efectul pozitiv de clarificare a problemei. Un stadiu final dus la îndeplinire însemană integrarea rezulatatelor obţinute în cadrul mai larg al problemei definit de alţi specialişti în domeniu. Prioritatea o constituie conceptualizarea acurată a problemei, orice greşeală de formulare a premiselor putînd duce, ulterior, la parcurgerea unui întreg drum greşit, în esenţa, măsurîndu-se cu totul altceva decît s-a intenţionat iniţial. Familiile, sunt entităţi care se modifică în timp şi un aspect important al studierii lor este stabilirea exactă a momentului cînd se studiază familia şi a intervalului de timp cît este ţinută sub observaţie precum şi ajustarea metodologiei la stadiul particular de dezvoltare al familiei. Variabilele prezente sunt extrem de numeroase, interdependente şi suprapuse. Nu se pot analiza relaţii familiale univoce pentru că acestea nu există. Primele lucrări de cercetare în terapia de familie au fost mai mult descriptive (N.W. Ackerman, 1958), specialiştii descriind percepţiile lor referitoare la ceea ce observau. S-au formulat idei de tipul (în Handbook of family therapy, 1991): funcţionarea familiei ca întreg ar putea precipita şi menţine simptome ale unui singur membru al familiei. Aceasta devine un argument pentru intervenţia in funcţionarea familiei. Astfel de investigaţii erau mai mult exploratorii şi primele dintre ele, făcute în mijlocul secolului XX, erau asupra familiilor pacienţilor schizofrenici. Specialiştii ţineau sub observaţie un grup de familii cu astfel de pacienţi şi încercau să identifice procesele specifice care se derulau în cadrul acestora. S-au conturat, astfel, primele definiţii ale procesului comunicării double-bind (un mesaj cu două conţinuturi, de obicei aflate în contradicţie), pseudomutualităţii şi mistificării (Minuchin, 1974). Ca în orice cercetare, aceste rezultate au dat naştere unor noi întrebări. Aceste procese sunt cauza simptomelor schizofrenice la

membrii schizofrenici? Sunt, cumva, o consecinţă a bolii individuale? S-au descoperit prcocese similare şi la familiile unde nu sunt membri schiozofrenici? S-a constatat (în Handbook of family therapy, 1991), practicînd acelaşi tip de observaţie sistematică mai ales in mediul clinic, prezenţa aceloraşi simptome şi la familile nonschizofrenice. Procesul double –bind, de exemplu, este folosit mult mai des decît ne-am închipui, şi este doar mai intens în familiile "schizofrenice". Dacă vorbim de cercetările psihiatrice asupra familiei, acestea trebuie să ia în considerare un alt aspect, cel al instituţionalizării şi subiectivităţii evaluării. Pe de altă parte, deseori din dorinţa de a găsi variabile cît mai acurat măsurabile, se pierde un alt aspect important - esenţa dinamică a fenomenului familial. O altă caracteristică a primelor cercetări este lipsa controlului variabilelor. Familiile perturbate nu au fost comparate cu familii neperturbate în aceleaşi condiţii experimentale sau de investigaţie. Majoritatea rapoartelor publicate erau protocoale ale tartamentului individual al familiei, sau în serii foarte mici. Deşi validitatea lor poate fi pusa în discuţie, ele au constituit un pas important în dezvoltarea de noi concepte şi a metodelor de lucru specifice terapiei de familie. Din dorinţa de a imprima o bază ştiinţifică terapiei de familie, s-a început adoptarea graduală a unor metode mai riguroase de studiu şi tratament a familiei, iar rezultatele să fie publicate în reviste de specific, cărţi sau prezentate la conferinţe internaţionale. Un moment demn de reţinut în istoria terapiei de familie este în martie 1967 cînd la o conferinţă în Philadelphia, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute (Framo, 1972), tema discuţiei fiind Interacţini familiale: un dialog între terapeuţii de familie şi cercetătorii în domeniul familiei, o parte din din discuţii s-au centrat pe temele (Ph. Barker, 1981): •

Exista vreo diferenţă între familiile cu un membru avînd o afecţiune psihiatrică şi familiile “normale”?

•

Diferă famiile în funcţie de afecţiunea pacientului perturbat?

•

În aceeaşi familie există relaţii diferenţiate? De exemplu, părinţii se poartă diferit cu copilul normal faţă de relaţia cu cel perturbat?

•

S-a schimbat în bine sistemul familial după terapia individuală sau de familie?

Jay Haley evaluează studiile prezente în anul 1972 şi constată punctele slabe ale celor în care observatorul este în acelaşi timp şi participant, mai ales în calitate de terapeut. El subliniază importanţa realizării studiilor pe baza televiziunii cu circuit închis, sau a observatorului din spatele ecranului oglindă în terapie. Mai aduce în discuţie şi problema grupurilor de control, a instrumentelor de măsură valide şi a eşantionului destul de mare de familii ce ar trebui studiat pentru a obţine rezultate pertinente şi diferenţe semnificative. În viziunea lui Ackerman (1958), patru nivele de investigaţie trebuie urmărite în studierea raportului dintre individ şi familie: 1. procesele intrapsihice, 2. interacţiunile dintre membrii familiei, 3. dinamica grupului familial luat ca un întreg, 4. relaţia familiei cu contextul cultural lărgit. Datorită complexei ramificări a problemei, autorul recomandă organizarea unei serii complete de studii, fiecare avînd un focus diferit cu o distribuţie secvenţială. Fiecare studiu necesită un set particular de ipoteze corespunzător focusului. Colectarea şi organizarea datelor trebuie făcută în sensul validării scopului şi ipotezelor, prin organizarea lor în cadre conceptuale sistematice ce vor permite o clară definiţie a termenilor. •

Una dintre problemele spinoase ale terapiei de familie cea cu privire la evaluarea şi clasificarea familiilor. Aşa cum indivizii pot fi clasificaţi după caracteristicile de personalitate avute în comun, aşa şi familiile pot avea caracteristici şi procesualităţi similare. Este mult mai dificilă, însă, evaluarea familiilor decît evaluarea individuală, fiind un obstacol prelungit uneori pînă în prezent.

•

Altă problemă este cea a descrierii şi măsurării procesului terapeutic. Iar terapia de familie este un proces extrem de complex. Problema poate fi depăşită prin identificarea acurată a naturii metodei terapeutice folosite.

•

A treia problemă este măsurarea rezultatelor terapiei– cît şi cum s-a schimbat familia în urma intervenţiei? Schimbările au apărut atît în funcţionarea familiei cît şi la nivelul simptomelor pacientului? Terapeutul ar trebui să poată măsura modificările

apărute atît la nivelul sistemului familial cît si cele simptomatice la nivel individual şi să includă în studiile făcute informaţii ulterioare terapiei (studii follow-up). Vom prezenta în cele ce urmează cîteva studii de cercetare în terapia de familie: Studiul Silent Majority, Studiul Părinte –Terapeut, London Study, din care se pot surprinde obiectivele specifice acestei arii de investigaţie (familia), metodologia care poate fi sau nu în concordanţă cu obiectivele propuse, validitatea şi fidelitatea lor în timp. Ele furnizează informaţii utile - în sensul de a evita erorile studiilor anterioare şi a valorifica datele şi metodologiile valide - celor care doresc să se angajeze pe viitor în studiul sistematic al familiei. 7.1.1. Studiul Silent Majority Acest studiu a fost realizat în Montreal, Canada, la Universitatea McGill, între anii 1955 şi 1964 (Westley & Epstein, 1969) asupra studenţilor de colegiu şi a familiilor lor cu scopul de a culege date asupra anumitor aspecte ale familiei cum ar fi: munca, puterea, statutul, rolurile şi psihodinamica. Studiul s-a desfăşurat în două faze, prima fază fiind una pilot, în care 9 familii au fost studiate intens urmată de a doua fază a studiului, care s-a realizat pe baza concluziilor din studiul pilot. La realizarea lui au participat 10 familii sănătoase şi 10 familii cu cel puţin un subiect extrem de perturbat. S-au realizat de la unul la trei interviri psihiatrice, finalizate printr-o evaluare psihiatrică, un interviu sociologic (un chestionar de 70 pagini care acoperea toate aspectele vieţii personale şi de familie), protocoale TAT şi o evaluare psihologică. În plus, pentru fiecare subiect vizat din familie, s-a aplicat o baterie de 38 teste hîrtie-creion derivate din MMPI, Scala de personalitate Vassar, Inventarul Psihologic California şi Inventarul Guilford-Zimmerman. La revederea rezultatelor studiului, specialiştii contemporani au devenit conştienţi de rapiditatea cu care societatea îşi schimbă valorile. Aceste schimbări care afectează inevitabil familia au alterat şi metodele de evaluare şi investigare a vieţii de familie. Cele mai importante modificări sunt legate de locul femeii în societate şi în familie şi felul în care acestea au influenţat realaţia părinţi-copil şi soţ-soţie. Studiul şi-a propus să studieze următoarele aspecte ale familiei: munca, puterea, statutul, rolurile şi psihodinamica. Două dintre descoperirile iniţiale ale studiului sunt

încă aplicabile. În primul rînd, patternurile variabilelor organizaţionale, structurale şi tranzacţionale sunt mult mai puternice în determinarea comportamentului membrilor familiei decît variabilele intrapsihice. În al doilea rînd, una dintre cele mai importante descoperiri ale studiului a fost că sănătatea emoţională a copiilor este strîns legată de relaţia emoţională dintre părinţi. Atunci cînd aceasta este caldă şi suportivă, aşa încît soţii se simt iubiţi unul de celălalt, admiraţi şi încurajaţi să acţioneze cum le place, copii sunt fericiţi şi sănătoşi. În cuplurile apropiate emoţional, partenerii vin unul în întîmpinarea nevoilor celuilalt şi îşi încurajează reciproc imaginea de părinţi buni. Această relaţie pozitivă dintre soţ şi soţie nu depinde de faptul de a fi sănătoşi emoţional, ca indivizi luaţi singular, dar poate fi de un mare ajutor. În unele cazuri, deşi unul dintre părinţi, sau chiar ambii au fost perturbaţi emoţional, au fost capabili să dezvolte o relaţie maritală bună şi acest lucru nu poate fi decît în avantajul copiilor, pentru a le permite o bună sănătate emoţională. Este ca şi cum, calitatea crescută a relaţiei maritale i-a protejat pe copii de contaminarea cu perturbarea emoţională a părinţilor. Se poate spune că absenţa unei astfel de relaţii nu permite nici unui sistem familial să funcţioneze la un nivel satisfăcător. 7.1.2. Studiul Părinte-Terapeut În acest studiu s-a testat următoarea idee: dacă funcţionarea unei familii sărace influenţează negativ comportamentul copiilor, atunci plasarea copiilor foarrte perturbaţi în familii care funcţionează foarte eficace ar putea remedia evoluţia acestora (Levin şi Rubenstein şi Streiner, 1976; Rubenstein, Armentrout, Levin şi Herald, 1978). Studiul s-a numit The Parent-Therapist Program: An Innovative Approach to Treating Emotionally disturbed Children. El a comparat efectele plasării copiilor perturbaţi emoţional în familii superior funcţionale cu efectele plasării copiilor în centre de tratament pentru copii. •

În primul rînd, familiile implicate în studiu au fost intervievate şi evaluate folosind MMFF şi sau putut fi indentificate familiile funcţionale la nivel superior.

•

Apoi, familiile au avut aceeaşi eficienţă în tratarea copiilor ca şi instituţiile. Comportamentul indivizilor este puternic influenţat de organizarea familiei din care face parte.

structura şi

•

În al reilea rînd, s-a constat că, în timp, chiar şi familiile funcţionale au întîmpinat dificultăţi în gestionarea stressului generat de relaţiile cu copii cu probleme. Famiile mai puţin eficace ar putea depăşi acest obstacol dacă ar fi introduse într-o reţea de suport social. Un alt fapt constatat a fost că nici unul dintre copiii trataţi nu a fost integrat în familie prin primirea formală a calităţii de membru. 7.1.3. London Study

În anul 1979, un membru al colectivului iniţial de cercetare al MMFF, a făcut o colecţie de date folosind ca instrument de evaluare o versiune mai veche a chestioanrului Family Assessment Device pentru dimensiunea rezolvare de probleme şi au pus bazele unei noi cercetări, London Study. În acest scop au fost chestionate 30 de cupluri cu cel puţin un copil (care era monitorizat pentru probleme non psihiatrice). Populaţia investigată era diferită de cea din studiul parinţi-terapeuţi. Din punct de vedere demografic era vorba de familii cu doi părinţi, cu copii (de la unul la patru copii). Vîrsta tatălui între 20 şi 51 de ani (media35,8) şi a mamei între 26 şi 41 de ani (media 33,6). Cel mai în vîrsta copil avea între 1 şi 13 ani (media 4,8). Toate familiile pot fi considerate realiv tinere cu relativ puţini copii aflaţi în stadiul de lansare-plecare, iar venitul era mediu (raportat la zona respectivă –Ontario Canada). Familiile au completat un chestionar format din 80 de afirmaţii referitoare la propria familie, cu răspunsuri de tip adevarat/fals. Scalele au fost construite cu scoruri de la 0.0 la 1.0, răspunsurile soţului şi ale soţiei au fost foarte asemănătoare şi astfel au fost combinate pentru a obţine un scor al familiei. Pornind de aici autorii au construit două scale. Prima conţinea 20 de itemi care evaluau procesul de rezolvare de probleme descris in MMFF. A doua conţinea 22 de itemi care evaluau frecvenţa şi extensia problemelor pe care le avea familia. Fiecare scală avea scoruri de la 0,0 la 1,0 un scor de 0 indicînd o bună funcţionare a familiei sau răspunsuri sănătoase la toţi itemii iar scorul 1 indicînd o funcţionare deficitară sau răspunsuri nesănătoase la toţi itemii.

Scorurile obţinute la eşantionul testat au avut o variaţie dstul de mare. Scala procesului de rezolvare de probleme a avut o medie de 0,26 şi a variat între 0,05 şi 0,61. Scala extensiei problemelor a variat între 0,045 şi 0,432 cu media de 0,164. Instrumentul folosit era unul nou, nefolosit anterior, în consecinţă nu au existat date întemeiate pentru comparaţie. În mod evident, totuşi, aceste familii aveau tehnici ineficiente de rezolvare a problemelor, precum şi o mare incidenţă a acestora. Datele obţinute au fost în concordanţă cu cele din studiul The Silent Majority. S-a investigat de către autori şi relaţia dintre informaţiile demografice şi scorurile la rezolvarea de probleme. Interesant, singura variabilă demografică cu efect dominant a fost vîrsta copilului cel mai mare. În familiile în care acesta era adolescent, se întîlneau mai multe probleme la ambele scale. Acesta este un fenomen interesant de studiat din perspectivă sistemică: în ce fel un stadiu de dezvoltare individuală-intrarea în adolescenţă, influenţează un sistem întreg, sistemul familial.

7.2. Modele de evaluare şi clasificare a familiilor din perspectiva terapiei de familie Aceste două procese, de evaluare şi clasificare, sunt interrelaţionate. Orice evaluare trebuie să examineze acele aspecte ale funcţionării familiei care sunt implicate în clasificarea luată în considerare. Sunt multe modalităţi prin care o familie poate fi clasificată (de ex. modelul triaxial) dintre care două mari abordări sunt demne de reţinut (Ph. Barker, 1981): 1. Stadiile de dezvoltare ale familiei. 2. Esenţa funcţionării familiei, felul în care membrii relaţionează unii cu ceilalţi. Pentru a evalua familiile este nevoie de un model teoretic al funcţionării familiei şi al evoluţiei sale în timp. Unul dintre dezideratele activităţii de cercetare este de a găsi etalonul fenomenului investigat, în cazul nostru, sănătatea familiei. Dacă s-ar putea afla caracteristicile unei familii normale (echivalent cu sănătoasă) şi modul ei de funcţionare, s-ar putea transmite informaţii preţioase familiilor care necesită o îmbunătăţire a dinamicii şi ajutor în dezvoltare. Se consideră că o familie sănătoasă este una care

manifestă pregnant trăsături pozitive. În cele ce urmează, prezentăm cîteva modele ale funcţionării familiei, realizate în urma unei activităţi sistematice de cercetare. Ele sunt utilizate pentru a evalua şi clasifica o familie din perspectiva felului în care aceasta funcţionează. Terapeuţii, în general, preiau concepte din mai multe modele, pentru a le integra ulterior într-o schemă personală de lucru. Vor fi prezentate cîteva modele de evaluare a familiei care prezintă atît valoare teoretică precum şi valoare practică, ele acoperind arii diferite dar complementare ale funcţionării familiei: Modelul McMaster al Funcţionării Familiei - MMFF, Modelul Structural al lui S Minuchin, Modelul triaxial, Scala Mooos. Ele sunt utile atît din perspectiva specialistului practician care poate identifica mai uşor ariile funcţionale ale familiei precum şi ariile de intervenţie terapeutică, cît şi din perspectiva cercetătorului, care are prezentate în manieră sintetică instrumente de evaluare a familiei şi rezultatele obţinute în urma aplicării lor. Prezentarea modelelor de evaluare şi clasificare a familiilor poate constitui şi un punct de plecare pentru etalonarea acestor instrumente pe populaţia romînească precum şi pentru adaptarea sau crearea unor instrumente noi. 7.2.1. Modelul McMaster al funcţionării familiei - MMFF Din dorinţa de a crea un instrument prin care o familie să poată fi caracterizată, evaluată şi clasificată în categorii predeterminate, în anii 1970 s-a lucrat intens la un model al funcţionării familiei, în cadrul Universităţii McMaster, pornind de la o versiune creată în anul 1950 la Universitatea McGill (Westley&Epstein, 1969). Rezultatul activităţii unui întreg colectiv de cercetători a fost Modelul McMaster al funcţionării familiei - MMFF, model care va fi îmbunătăţit de-a lungul a 25 de ani, cel curent fiind descris de Epstein, Bishop şi Levin în anul 1978. Premisa de la care s-a pornit în realizarea acestui instrument a fost: felul cum funcţionează familia (în macrosistemul societăţii) reflectă eficacitatea sa în procesul de adaptare. MMFF (apud Epstein, Bishop, Baldwin, 1984) cuprinde idei utile din literatura de terapie de familie şi încorporează experienţa clinică, didactică şi de cercetare a autorilor. A pornit de la aspecte ale funcţionării familiei care au fost conceptualizate şi apoi testate clinic, prin cercetare si predare. Problemele întîlnite au fost un motiv pentru îmbunătăţirea şi reformularea modelului, rezultînd un model pragmatic actualizat şi bazat

pe realitate. El porneşte de la abordarea sistemică, conform căreia familia este un sistem deschis format din mai multe subsisteme, fiind inclusă la rîndul ei în macrosisteme. Ideile centrale ale abordării sistemice, idei ce vor circumscrie modelul MMFF, sunt (Epstein, Bishop, Baldwin, 1984, pg117): •

Componentele familiei sunt inter-relaţionate;

•

O singură componentă a familiei nu poate fi înţeleasă separat de restul familiei;

•

Funcţionarea familiei nu poate fi înţeleasă în totalitate doar din simpla cunoaştere a componentelor sale;

•

Structura şi organizarea uneui familii sunt factori importanţi care determină comportamentul membrilor unei familii;

•

Patternurile tranzacţionale ale familiei configurează comportamentele membrilor familiei. Conform modelului, se presupune că funcţia principală a unităţii familiale de astăzi

este de a furniza o bază solidă pentru dezvoltarea membrilor familiei la nivel social, psihologic şi biologic. Pe parcursul îndeplinirii acestei funcţii, familiile se vor lovi de o serie de probleme şi sarcini, ce sunt grupate în trei categorii sau arii: aria sarcinilor de bază, aria sarcinilor de dezvoltare şi aria sarcinilor aleatorii (Epstein, Levin şi Bishop, 1976, pg.411). •

Prima categorie, aria sarcinilor de bază este cea mai importantă avînd un caracter instrumental (furnizarea hranei, banilor, transport şi adăpost).

•

A doua categorie, aria sarcinilor de dezvoltare cuprinde problemele apărute în timpul traversării stadiilor de dezvoltare. Stadiile individuale cuprind crizele copilăriei şi bătrîneţea iar stadiile familiale cuprind crizele la începutul mariajului, naşterea primului copil, plecarea de acasă a copiilor. Datorită complexităţii sale, aria sarcinilor de dezvoltare a fost abordată de o multitude autori: Berman şi Lief, 1975; Brody, 1974; Carter şi McGoldric, 1980; Hadley, Jacob, Milliones, Caplan şi Spitz, 1974; Schertz, 1971, Solomon, 1973.

•

În sfîrşit, aria sarcinilor aleatorii cuprinde gestionarea crizelor care apar ca rezultat al îmbolnăvirilor, accidentelor, pierderilor de orice fel, schimbarea slujbei etc. S-a descoperit că familiile care nu pot gestiona “problemele- sarcini” din cele

trei arii au cele mai mari şanse de a dezvolta probleme clinice semnificative sau simptome mal-adaptative. Autorii acestui model au focalizat problematica familiei pe şase dimensiuni, tocmai din dorinţa de a clarifica atît structura cît şi organizarea şi patternurile tranzacţionale ale familiei: 1) rezolvarea de probleme, 2) comunicarea, 3) rolurile, 4) răspunsuri afective, 5) implicarea afectivă, 6) controlul comportamentului. Sunt detaliate răspunsurile familiilor sănătoase la fiecare dintre aceste dimensiuni (o familie fiind formata din mamă, tată, şi doi copii cu vîrste între 3 şi patru ani) şi este prezentată extensia răspunsului considerat normal sau sănătos. Epstein, Bishop şi Baldwin (1984, pg117) plecînd de la cele 6 dimensiuni, au desfăşurat tipurile de probleme şi răspunsuri pentru fiecare structură în parte, urmărinduse: 1. Rezolvarea de probleme. Se analizează două tipuri de probleme, instrumentale şi afective, împreună cu şapte stadii ale procesului de rezolvare de probleme: 1. identificarea problemei 2. comunicarea problemei persoanei(lor) potrivite 3. dezvoltarea alternativelor de acţiune 4. decizia asupra unei singure alternative 5. actiunea 6. monitorizarea acţiunii 7. evaluarea succesului În evaluare şi clasificare se consideră: •

Eficacitate maxima atunci cînd toate 7 stadiile sunt depăşite.

•

Eficacitate minimă atunci cînd familiile nu pot identifica problema (se opresc înainte de pasul 1).

2. Comunicarea. Baza de realizare este dată tot de cele două categorii, ariile instrumentale şi cele afective. Se urmăresc două dimensiuni independente cu polarităţile: 1. clar şi direct 2. clar şi indirect 3. mascat şi direct 4. mascat şi indirect În baza acestora se postulează stilul de comunicare: •

Cel mai eficace: clar şi direct

•

Cel mai ineficace: mascat şi indirect

3. Roluri. Modelul a avut în vedere două categorii de funcţii familiale: categoria funcţii familiale necesare şi categoria alte funcţii familiale. Se evaluează două arii de funcţionare familială, instrumentală şi afectivă. Din categoria funcţii familiale necesare modelul le urmăreşte pe cele:

A. Instrumentale: acumulări de resurse- provizii B. Afective: educaţie şi suport; satisfacţia sexuală a adultului C. Mixte: dezvoltarea abilităţilor de viaţă, menţinerea şi managementului sistemului Din categoria alte funcţii familiale modelul le evaluează pe cele adaptative şi maladaptative. Funcţionarea rolurilor din această perspectivă este evaluată în funcţie de felul în care familiile distribuie sarcinile şi îşi asumă responsabilitatea pentru ele. În final, în baza rezultatelor dobîndite se postulează: •

Eficacitate maximă atunci cînd toate funcţiile necesare ale familiei au o distribuţie clară pe membri şi este construită responsabilitatea.

•

Eficacitate minimă atunci cînd funcţiile necesare ale familiei nu sunt direcţionate (distribuite) clar şi responsabilitatea nu se menţine.

4. Răspunsuri afective. Modelul urmăreşte două grupe de stări: sentimente de bunăstare şi emoţii neprevăzute. Răspunsurile obţinute permit să se postuleaze: •

Eficacitate maximă atunci cînd o gamă largă de răspunsuri este direct proporţională cu mărimea şi calitatea stimului.

•

Eficacitate minimă atunci cînd gama de răspunsuri este foarte restrînsă (unul sau două) şi/sau mărimea şi calitatea răspunsului este distorsionată într-un context dat.

5. Implicare afectivă. Această dimensiune are în vedere şase stiluri de implicare: 1)absenţa implicării; 2)implicare degrevată de sentimente; 3)implicare narcisică; 4)implicare empatică; 5)supraimplicare; 6)implicare simbiotică. Modelul postulează ca fiind: •

Cel mai eficace tip de implicare: implicarea empatică

•

Cel mai puţin eficace tip de implicare: implicarea simbiotică şi absenţa implicării.

6. Controlul comportamentului. Se aplică în trei situaţii: 1. situaţii periculoase, de risc existenţial; 2. satisfacerea şi exprimarea nevoilor şi impulsurilor psihobiologice (a mînca, a bea, a dormi, eliminare, sex, agresivitate); 3. comportament de socializare interpersonală în interiorul şi în afara familiei. Comportamentul standard sau latitudinea celui acceptat, sunt determinate de 4 stiluri: 1) rigid; 2) flexibil; 3) laissez-faire; 4) haotic. Sunt utilizate şi implementate o multitudine de tehnici pentru menţinerea stilului (menţinerea şi managementul sistemului) Modelul postulează: •

Eficacitate maximă: controlul comportamentului flexibil

•

Eficacitate minimă: controlul comportamentului haotic.

Rezolvarea de probleme Definiţie – termenul de “rezolvarea de probleme în familie” se referă la abilitatea familiei de a rezolva probleme la un nivel care menţine eficace funcţionarea familiilor. Deşi se postulase că familiile disfuncţionale ar avea mai multe probleme decît cele funcţionale, s-a constatat că ambele tipuri de familii se confruntau cu aceeaşi gamă de

probleme. Şi totuşi diferenţe există: familiile funcţionale îşi rezolvă problemele iar cele disfuncţionale nu. Problemele familiale sunt de două tipuri (Epstein, Bishop, Baldwin, 1984): instrumentale (furnizarea banilor, hrană, adăpost, transport) şi afective (emoţii şi sentimente – furie, depresie). Familiile care se lovesc de probleme instrumentale rareori reuşesc să-şi rezolve în mod eficace şi problemele afective, în timp ce acele familii a căror funcţionalitate este afectată de probleme afective îşi pot rezolva şi problemele instrumentale. Modul de abordare al acestora este sistematic, după modelul pas cu pas. Autorii enumeră o serie de stadii care trebuie parcurse în rezolvarea problemelor: a. problema trebuie identificată b. existenţa ei trebuie adusă la cunoştinţa oricui are nevoie să ştie despre ea, din interiorul sau exteriorul familiei c. sunt luate în considerare mai multe planuri de acţiune alternative d. trebuie selectată o alternativă şi trebuie luată decizia de a o pune în acţiune e. urmează acţiunea potrivită. f. monitorizarea acţiunii pentru a se asigura de îndeplinirea ei g. evaluarea succesului sau insuccesului actiunii. Teraputul întreabă dacă membrii familiei au învăţat ceva din succesul sau eşecul acţiunii. Comunicarea Se defineşte ca schimbul de informaţii verbale în familie. Se subdivide in instrumentală şi afectivă. Se mai evaluează alte două aspecte ale comunicării: claritatemascare şi directă-indirectă. Prima polaritate arată dacă mesajul este clar afirmat sau conţinutul său este camuflat, vag, confuz. A doua polaritate evaluează dacă mesajul atinge ţinta potrivită sau dimpotrivă, are tendinţa de a fi deviat către alte persoane. Se urmăreşte concordanţa dintre limbajul verbal şi cel nonverbal, contradicţia dintre ele mascînd o comunicare indirectă. La capătul sănătos al axei familia comunică într-o manieră clară şi directă atît în aria instrumentală cît şi în cea afectivă. Pe măsură ce ne deplasăm către celălălt capăt al axei comunicarea devine neclară şi mai puţin directă.

Chiar şi în cazul unei funcţionări normale a familiei, există variaţii în calitatea comunicării: se pot întîlni ezitări sau tendinţe de mascare, dificultăţi în a-l înţelege clar pe celălalt (mascare şi comunicare indirectă), sau neclaritate în susţinerea unui punct de vedere personal. Comunicarea este evaluată în două moduri: a. Este clară sau mascată? Cît de clar este formulat mesajul? b. Este directă sau indirectă? Mesajul este trimis direct persoanei căreia îi este adresat? Rolurile Sunt definite ca patternuri repetitive de comportament prin care membrii familiei fac familia funcţională. Autorii au identificat 5 funcţii familiale ce sunt întîlnite în orice familie, ele stînd la baza rolurilor din familie. Fiecare dintre aceste arii însumează sarcini şi funcţiuni (Epstein, Bishop, Baldwin, 1984, pg.124): •

Furnizarea resurselor – aria cuprinde acele funcţii şi sarcini legate de furnizarea banilor, mîncare, haine şi adăpost.

•

Creştere şi suport – atitudine şi furnizarea confortului, caăldurii, încrederii şi suportului între membrii familiei

•

Satisfacţia sexuală a adultului – atît soţul cît şi soţia ar trebui să găsescă satisfacţie în relaţia sexuală şi sentimentul că îşi pot satisface sexual partenerul – se cere un nivel rezonabil al activităţii sexuale. Latura afectivă este astfel predominantă în această funcţiune.

•

Dezvoltarea personală – ceea ce-i ajuta pe membrii familiei să facă achiziţii în plan personal – dezvoltare fizică, emoţională, educaţională şi socială a copiilor şi dezvoltarea carierei adultului.

•

Menţinerea şi managementul familiei: luarea deciziilor (această funcţie există mai ales la nivel parental); graniţe şi calitatea de membru al familiei (funcţii şi sarcini legate de familia extinsă, prieteni, vecini, mărimea familiei etc), controlul comportementului (regulile interne), resursele financiare ale casei, întreţinerea sănătăţii familiei.

Fiecare familie are un anumit pattern în alocarea rolurilor în familie. Acest lucru se reflectă în felul în care persoana care a primit rolul dovedeşte că are abilităţile necesare pentru a-l îndeplini, dacă îl face clar şi explicit, poate altcineva să preia rolul în caz de forţă majoră, familia este satisfăcută de distribuţie şi îndeplinirea lor? Deasemenea, responsabilitatea asumării rolului este un alt aspect important al acestei dimensiuni, şi se referă la procedurile urmate de familie pentru a se asigură că rolurile sunt îndeplinite (dezvoltarea simţului responsabilităţii prin prezenţa procedurilor corective şi de monitorizare). Pentru a se înscrie în polul sanătos al axei descrise, o familie trebuie să îndeplinească toate aceste funcţii. Alocarea rolurilor se face rezonabil şi nu îi împovărează pe membrii familiei iar responsabilitatea este clară (de ales un caz din terapie şi prezentat ca exemplu). Există situaţii care variază de la normal, dar care tot s-ar înscrie în această dimensiune (aşa cum sunt descrise în modelul original), atunci cînd familiile au insatisfacţii minore legate de relaţia sexuala, sau nu sunt imediat disponibile resursele datorită unor circumstanţe care le scapă de sub control (rată uriaşă a şomajului, depresie economică etc), mici scăpări în managementul şi menţinerea sistemului familial etc. În general aceste deviaţii nu ar trebui să ducă la conflict. În majoritatea familiilor normale, rolurile se împart, şi sunt asumate prin voinţă proprie şi pot fi cazuri de familii care funcţionează deşi majoritatea rolurilor sunt îndeplinite de către unul singur, dar pe termen scurt şi din motive circumstanţiale (îmbolnăvirea unui membru). Capacitatea de a răspunde afectiv În modelul original aceasta este definită ca fiind abilitatea de a răspunde la un stimul dat printr-o cantitate şi calitate a sentimentelor direct proporţională cu acesta. Autorii sunt preocupaţi de două aspecte ale acestei responsivităţi: în primul rînd, membrii familiei se demonstrează capabili să acopere prin raspunsul lor întregul spectru al sentimentelor trăite de om? Şi în al doilea rînd, emoţiile exprimate sunt consistente cu stimulul sau contextul situaţional? Aspectul cantitativ se referă la gama de răspunsuri cuprinsă între polii: absenţa răspunsului şi responsivitate excesivă. Se face distincţie între două categorii de

răspunsuri: emoţii de bunăstare şi emoţii de criză. Primele cuprind emoţii ca afecţiune, căldură, tandreţe, sprijin, iubire, consolare, fericire, bucurie. Emoţiile de criză se referă la furie, teamă, tristeţe, dezamăgire, depresie. Atunci cînd o familie se situează la polul sănătos al axei va avea capacitatea de a exprima o gamă largă de emoţii, în majoritatea cazurilor proporţionale cu contextul şi stimulul ce le-a produs, de o intensiatate rezonabilă şi o durată variabilă. Trebuie luate în considerare şi variabilele culturale care impun modelele de manifestare a emoţiilor, în anumite contexte şi diferenţiat pe sexe. Implicare afectivă Este măsura în care fiecare familie arată interes pentru activităţile şi interesele particulare ale membrilor săi. Terapeutul se focalizează pe mărimea interesului pe care familia îl arată, ca şi asupra manierei în care membrii se arată interesaţi şi investesc unul în celălalt. Valorile variază de la dezinteres total la supraimplicare. Au fost identificate şase tipuri de implicare afectivă: 1.

Lipsa implicării. Nici un interes sau implicare reciprocă.

2.

Implicare lipsită de sentimente. Un interes intelectual.

3.

Implicare narcisică. Apare intersul pentru ceilalţi doar în măsura în care comportamentul lor îl reflectă pe cel interesat.

4.

Implicare empatică – de dragul celorlalţi.

5.

Supraimplicare.

6.

Implicare simbiotică. Un interes extrem şi patologic pentru celălalt. Acest tip se regăseşte doar în relaţiile foarte perturbate. În astfel de familii apare o dificultate evidentă de diferenţiere a unuia faţă de celălalt. Implicarea empatică este considerată optimă pentru o relaţie sănătoasă în familie.

Orice deplasare în sus sau jos spre celelalte dimensiuni este asociată cu o funcţionare din ce în ce mai deficitară a familiei. Se consideră răspuns normal, uneori, implicarea narcisică, sau supraimplicarea pe termen scurt. Orice cronicizare duce la disfuncţionalităţi majore.

Controlul comportamentului Se referă la comportamentele familei în trei arii, situaţii periculoase din punct de vedere fizic, situaţii care implică întîmpinarea sau exprimarea unor nevoi psihobiologice şi impulsuri, şi situaţii care implică comportament de socializare interpersonal atît între membrii familiei cît şi cu cei din afara familiei. Se studiază standardele şi regulile familiei în aceste arii şi cît de mult se admit deplasări de la aceste standarde. Autorii descriu patru stiluri de control comportamental: 1. Control rigid. Standardele sunt rigide şi există o minimă negociere a acestora în funcţie de context. 2. Control flexibil. Standardele sunt rezonabile cu oportunităţi pentru schimbare, în funcţie de context. 3. Control laissez-faire. Nu se impun nici un fel de standarde şi este permis orice. 4. Control haotic. Se observă o trecere întîmplătoare de la un stil de control la altul aşa încît membrii nu ştiu care standarde se aplică şi cînd, sau dacă este posibilă negocierea. Steinhauer şi colegii săi (în presă, apud Ph. Baker, 1981) au dezvoltat un alt model al funcţionării familiei care este foarte similar modelului MMFF. Parametrii funcţionării familiei sunt: •

Îndeplinirea sarcinilor. Aceste este un item similar rezolvării de probleme la modelul MMFF. Sarcinile sunt divizate în sarcini de bază (acoperirea necesităţilor), sarcini de dezvoltare (legate de parcurgerea stadiilor de dezvoltare) şi sarcini de criză.

•

Rolurile – cum sunt alocate şi îndelinite rolurile în familie-similar secţiunii Roluri de la modelul MMFF

•

Comunicare- aceasta diferă de secţiunea echivalentă din modelul McMaster prin includerea în comunicarea afectivă şi a tipului de comunicare digitală de informaţii şi suficienţa (dacă este comunicată suficientă informaţie)

•

Implicare afectivă - acest concept este similar cu cel descris în modelul McMaster, dar tipurile de implicare afectivă sunt următoarele: 1. Blocarea implicării 2. Interes lipsit de sentimente

3. Implicare narcisică 4. Implicare empatică 5. Implicare simbiotică •

Control - priveşte funcţii similare celor acoperite de conceptul de Control al comportamentului de la MMFF, descriindu-se aceleaşi stiluri de control.

•

Valori şi norme – aceasta este o categorie nouă. Ia în considerare valorile familiei şi dacă ele sunt în consonanţă cu valorile culturii în care familia fiinţează; deasemenea, extensia în care valorile şi rolurile familiei sunt consistente

Categoria responsivitate afectivă de la MMFF este absentă. 7.2.2.Abordarea structurală şi schema lui S. Minuchin în evaluarea familiei

Un alt model de evaluare a familiei este modelul structural propus de S. Minuchin, datele obţinute prin acest model de evaluare fiind diferite dar complementare cu cele din modelul MMFF. Abordarea structurală s-a dovedit o perspectivă valoroasă de a privi familia. Salvador Minuchin (1974, apud Ph. Baker, 1981) spune că fiecare terapeut ar trebui să evalueze 6 trăsături ale familiei pentru a putea planifica, ulterior, tratamentul: 1. Structura familiei – aranjamentele care conduc tranzacţiile dintre membri 2. Flexibilitatea paternurilor de funcţiune familiale şi capacitatea sa de schimbare 3. Rezonanţa familială 4. Contextul vieţii familiale – suprasistemul în care fiinţează familia, mediul (familia extinsă, vecini, muncă şcoala etc) 5. Stadiile de dezvoltare familială 6. Utilitatea simptomului manifestat de pacientul aflat sub observaţie pentru restul familiei şi felul în care acesta (simptomul) se integrează în patternurile tranzacţionale ale familiei. Terapeuţii de orientare sistemică sunt interesaţi de subsisteme, patternuri de interacţiune, graniţele dintre subsisteme şi cele dintre familie şi mediul exterior.

Aspectele esenţiale ale funcţionării familiei pe care terapeutul le observă în unul dintre cele mai importante momente ale terapiei, joining-ul (termen care se poate traduce prin a fi alături de), sunt: •

Graniţele. Ce persoane sunt implicare în anumite tranzacţii? Cine sunt excluşii sau preferaţii?

•

Alianţe şi coaliţii. Coaliţiile se produc atunci cînd doi sau mai mulţi membri se unesc împotriva altor membri, iar alianţa e aceeaşi unire dar nu împotriva cuiva anume.

•

Putere. Cine decide ce se va întîmpla în familie sau în alt grup.

Conceptul de graniţă cupriunde continuumul dintre sufocare şi dezangajare. Aceşti termeni descriu tipul de interaţiune preferat de membrii familiei (sunt similari termenilor de coeziune înaltă sau scăzută la modelul circumplex, Ph. Baker, 1981) o relaţie sufocantă este una în care graniţele sunt confuze, pe cînd una de dezangajare are graniţe rigide si actiunile unui membru nu îi influenţează pe ceilalţi membri. Conceptul de alianţe cuprinde coaliţii stabile, triangulaţii şi deturnare. Conceptele anterior formulate sunt interdependente – puterea poate fi rezultatul unei coaliţii între mamă şi fiu. După ce teraputul s-a alăturat familiei pentru a-şi face o idee despre structura sa, el trebuie să decidă în ce fel problema manifestată de familie sau simptomul unuia dintre membri este rezultatul funcţionării întregii familii, deci al structurii sale. Apoi, el va acţiona în consecinţă, prin intervenţia terapeutică asupra structurii familiale. 7.2.3. Modelul triaxial Un alt model de evaluare al familiei care propune o clasificare triaxială a familiilor cu probleme este cel dezvoltat de Tseng şi Dermont în 1979. Clasificarea cuprinde următoarele tipuri de disfuncţii (apud Ph. Barker, 1981, pg. 49) distribuite pe trei axe: 1)disfuncţii de dezvoltare, 2)disfuncţii de subsistem, 3)disfuncţii derivate din relaţia de grup familial şi se bazează pe principiul că există un număr distinct de aspecte în funcţie de care poate evaluată şi clasificată (concomitent) orice afecţiune

•

Prima axă, cea a disfuncţiilor de dezvoltare familială cuprinde disfuncţii de dezvoltare şi complicaţii de dezvoltare. În categoria disfuncţiilor de dezvoltare avem: 1. disfuncţii familiale primare: dificultăţi în stabilirea ueni relaţii maritale satisfăcătoare 2. disfuncţii legate de apariţia copiilor 3. dificultăţi legate de creşterea copiilor: dificultăţi legate de acomodarea cu copiii şi creşterea lor. 4. disfuncţii legate de maturizarea familiei: probleme de diferenţiere şi de separare 5. disfuncţii legate de contractarea familiei. În categoria complicaţiilor de dezvoltare autorii includ: 1. familii cu întreruperi în dezvoltare: atunci cînd intervine o criză familială asociată cu separarea sau divorţul 2. problemele familiei cu un părinte 3. disfuncţii ale familiei reconstruite: cînd există o recăsătoriecu copii deja prezenţi. 4. familii cronic instabile: mutări frecvente, separare sau divorţuri.

•

A doua axă, a disfuncţiilor familiale de subsistem, clasifică aceste peturbări în trei categorii: a subsistemului soţilor, a subsistemului părinte-copil şi a subsistemului fraţilor. Subsistemul soţilor prezintă următoarele disfuncţii: 1. disfuncţii maritale de complementaritate 2. disfuncţii maritale de conflict 3. disfuncţii maritale de dependenţă 4. disfuncţii maritale de neangajare 5. disfuncţi mariatale de incompatibilitate În subsistemul părinte-copil se întîlnesc mai des: 1. disfuncţii legate de părinţi 2. disfuncţii legate d ecopii 3. disfuncţii legate de interelaţia părinte-copil

4. disfuncţia triangulară părinte –copil •

Axa a treia este alocată disfuncţiilor grupului familial. Acestea pot fi structural funcţionale şi de coping social. Disfuncţiile structural-funcţionale identificate de autori apar la cinci tipuri de familii: 1. familii subperformante 2. familii suprastructurate 3. familii integrate patologic 4. familii detaşate emoţional 5. familii dezorganizate Disfuncţiile de coping social sunt specifice următoarelor tipuri de familii: 1. familii izolate social 2. familii deviante 3. familii cu “temă specială” (dominate de teme împărtăşite de toţi, mistere, secrete sau credinţe culturale) Acest model de evaluare a suscitat interesul specialiştilor datorită multiaxialităţii:

un anumit număr de parametri sau axe pe baza cărora fiecare familie poate fi evaluată. Aceste atribute permit o evaluare completă, ideea fiind împrumutată de la modelele de clasificare a afecţiunilor psihiatrice (American Psychiatric Association, 1980). 7.2.4. Scala mediului familial – Moos Moos şi colaboratorii săi au dezvoltat o scală de evaluare prin care au examinat alte aspecte ale familiei decît predecesorii lor care au avut mai mult o orientare clinică. În acest sens, au descris settingurile familiale în care funcţionează indivizii, abordarea lor fiind una mai mult psihometric tradiţională. Au generat o paletă largă de itemi - fără a se opri numai asupra unei teorii particulare asupra naturii familiei - şi i-au aplicat unui număr mare de persoane. Ulterior au aplicat analiza factorială pentru a identifica 10 seturi de itemi, ce vor deveni subscalele instrumentului. Cele 10 subscale au fost structurate în 3 clusteri, unul numit creştere personală fiind în mod special interesant întrucît evaluează arii ignorate de majoritatea modelelor

clinice – de exemplu, orientări culturale sau intelectuale, orientare spre recreere activă, orientare moral-religioasă. Al doilea cluster se numeşte menţinerea sistemului şi conţine subcale ce evaluează ierarhia în structura familială. Conceptul este similar adaptabilităţii din scala Olson. Nu este întîlnit la MMFF. Al treilea cluster numit relaţii conţine itemi legaţi de aspectele afective ale funcţionării familiei, fiind similari dimensiunii afective din toate celelalte modele. Valoarea acestui model de evaluare a familiei rezidă mai ales în faptul că atinge dimensiunea nonclinică a familiei, viziunea autorilor fiind una nonpatologică. 7.2.5. Un model integrativ al funcţionării familiei Un model integrativ ar combina constructele specifice diverselor teorii ale terapiei de familie (modelul structural, modelul strategic, modelul schimbului social, modelul psihodinamic multigeneraţional, modelul sistemic Bowen, modelul experienţial Satir etc) şi a fost propuse astfel de modele de către autorii: Barnhill (1979), Kantor şi Lehr (1975) şi Olson el al. (1979). Pentru construirea modelului integrativ, Barnhill (1979) a identificat 8 dimensiuni ale funcţionării familiale, pe care le-a grupat în patru teme de bază şi le-a integrat într-un sistem cauzal sub numele de ciclul famileii sănătoase. Dimensiunile polarizate sunt următoarele (F. Walsh, 1982, pg. 33): •

individuaţie versus sufocare

•

reciprocitate versus izolare

•

flexibilitate versus rigiditate

•

stabilitate versus dezorganizare

•

percepţie clară versus percepţie distorsionată

•

roluri clare versus roluri neclare

•

reciprocitatea rolurilor versus conflictualitate

•

graniţe generaţionale clare vesus graniţe încălcate sau neclare.

Întrucît aceste arii sunt inter-relaţionate se presupune că orice îmbunătăţire într-o arie a sistemului familial va duce la efecte pozitive şi în ariile interrelaţionate. Fleck suprapune peste modelul anterior, o serie de constructe structurale şi de comunicare şi realizează un model îmbunătăţit al funcţionării familiale. El descrie cinci parametri de funcţionare (F. Walsh, 1982, pg. 34): •

leadership: personalităţi parentale, coaliţii maritale, complementarităţi de rol parental şi disciplina

•

graniţe familiale: dezvoltarea graniţelor eului, graniţe generaţionale şi permeabilitatea graniţei dintre familie şi comunitate;

•

afectivitate: intimitate interpersonală, echivalenţa triadelor familiale, toleranţa sentimentelor şi unitate emoţională

•

comunicare: expresivitate, responsivitate, claritatea sintaxei, gîndire abstractă şi metaforică

•

realizarea sarcinilor şi atingerea scopurilor: capacitatea de separare, triunghiuri familiale, controlul şi ghidarea comportamentului, relaţii cu cei de aceeaşi vîrstă, timpul liber, depăşirea crizelor, emancipare şi ajustarea familiei postnucleare. Fleck a dezvoltat, astfel, un sistem grilă interacţional-istoric de evaluare a familiei,

acesta avînd utilitate în cercetare şi evaluarea familiilor asimptomatice. Kantor şi Lehr (1975) structurează o teorie descriptivă a proceselor familiale pornind de la concepţia sistemică asupra familiei. Ei consideră că un model al familiei este viabil cînd poate fi aplicat atît proceselor sănătoase cît şi celor patologice ale familiei. Modelul acestor autori postulează felul în care familia procesează informaţii şi dezvoltă strategii pentru reglarea distanţei relaţionale. În acest sens, ei descriu trei tipuri de sisteme familiale cu homeostazie proprie: sisteme inchise, deschise şi aleatorii. Sistemele închise sunt structuri stabile care se dezvoltă în spaţii fixe, au rutină temporală şi energie stagnantă, statică. Sunt rezistente la schimbare. Sistemele deschise sunt carcaterizate de structuri familiale relativ stabile şi în dezvoltare, în spaţiu mob il, cu energie flexibilă. Sistemele aleatorii sunt instabile, dispersate în spaţiu, cu energie fluctuantă.

Fiecare dintre cele trei tipuri de familie diferă prin homeostazie, manifestată în scopuri specifice. Pentru familia de tip închis, scopul principal este stabilitatea. Familia de tip deschis îşi doreşte crearea unui sistem care se ajustează la nevoile familiei sau ale indivizilor componenţi. În familia de tip aleator, norma este de fapt absenţa oricăror norme, explorare liberă. Nici un tip nu este mai sănătos decît de celălalt atît timp cît îşi pot depăşi problemele într-un mod netraumatizant pentru membrii săi. Nu există tipuri pure de familie închisă, deschisă sau aleatorie, după cum se promovează în mod eronat că idealul homeostatic într-o familie ar fi echilibrul armonios. Se pot găsi în fiecare tip, familii care funcţionează foarte bine precum şi opusul lor. Modelul nu explică modalitatea de cuantificare a diferenţelor dintre familii în cadrul aceluiaşi tip (de exemplu o familie aleatorie poate fi foarte creativă sau foarte haotică dar pe baza cărei grile facem diferenţa?). Olson, Sprenkle şi Russel (1979) au pus bazele modelului circumplex pentru evaluarea familiilor. În urma unei treceri extensive în revistă a literaturii de specialitate au identificat două aspecte ale comportamentului familial: coeziune şi adaptabilitate şi au dezvoltat un sistem tipologic format din16 tipuri. Coeziunea este o măsura a legăturii emoţionale care există între membrii familiei, pe de o parte, şi gradul de autonomie individuală trăită de individ în familie sau cuplu, pe de altă parte. Această abordare este strâns legată de concepţia lui Minuchin (1974): continuumul înlănţuire-dezangajare. O familie sănătoasă se manifestă la această dimensiune prin crearea unor graniţe interne şi externe, fără a fi rigide. Membrii săi petrec timpul singuri sau împreună şi beneficiază de spaţiu public şi privat, prieteni individuali şi de familie, activităţi individuale şi de familie, independenţă şi interdependenţă moderată. Adaptabilitatea familiei este o măsură a mărimii schimbării permisă de o familie ca răspuns la schimbările din mediu (autorii o numesc morfogeneză) şi a stabilităţii (morfostază). Această dimensiune merge de la rigiditate extremă la plasticitate extremă (sau absenţa structurii). O familie sănătoasă ar trebui să afişeze un leadership egalitarşi o disciplină democratică. Membrii ar trebui să negocieze cu succes între ei, să împartă roluri şi să-şi ofere feedback pozitiv şi negativ. Funcţionarea satisfăcătoare într-un cuplu marital sau o familie largă necesită atât elemente de stabilitate cît şi capacitate de

schimbare, iar coeziunea sa fie undeva la mijloc. Spre deosebire de Minuchin sau Kantor, Olson consideră că dezangajarea sau sufocarea şi patternurile închis sau aleatoriu sunt stiluri disfuncţionale. El propune patru tipuri de organizare familială echilibrată, cele mai funcţionale: separare flexibilă, conexiune flexibilă, conexiune structurată şi separare structurată. Aceste sisteme sunt caracterizate de abilitatea indivizilor de a fluctua între starea de independenţă şi cea de conectare cu familia. Dupa ce sunt evaluate, familiile sunt distribuite pe două axe: coeziune şi adaptabilitate familială. Pentru fiecare, există o scală de 4 puncte: COEZIUNE Înaltă

ADAPTABILITATE FAMILIALĂ Supraînlănţuită Conectată

Scăzută

Haotică Flexibilă

Separată

Standard

Dezangajată

Rigidă

Autorii au mai dezvoltat şi două instrumente de măsură pentru a evalua familiile: o scală de autoevaluare şi o scală comportamentală (Olson et al., 1979), instrumente ce au fost ulterior validate pentru a li se demonstra valoarea predictivă ( Sprenkle and Olson, 1978, Russel, 1979).

7.3. Metoda terapeutică Fiecare terapeut trebuie să-şi dezvolte o metodă proprie de terapie pornind de la conceptele uneia sau mai multor şcoli de terapie de familie, fără a deveni o copie a acestora. Rămîne de o importanţă majoră existenţa punctului de pornire: un model terapeutic coerent si o concepţie clară asupra a ceea ce trebuie schimbat în familie. Majoritatea terapeuţilor îşi dezvoltă un stil propriu pornind de la cel al profesorilor lor şi integrînd în acelaşi timp experienţa propriilor succese sau eşecuri terapeutice. Personalitatea terapeutului este o variabilă importantă pe care acesta ar trebui să o folosească în avantajul său. Unele tipuri de intervenţii par mai potrivite decît altele pentru anumite tipuri de terapeuţi (mai directivi sau mai non-directivi). În esenţă, fiecare terapeut ar avea nevoie, pentru a porni la drum, de o filosofie proprie, o teorie asupra

schimbării şi un stil personal de lucru. Odată stabilite aceste puncte de reper, se vor putea uşor încorpora alte idei noi sau variaţii ale abordarii de baza (o perfecţionare continuă). Demersul terapeutic poate fi structurat în mai multe stadii (Epstein, Bishop, 1980): macrostadiile care delimitează stadiile majore al tratamentului, şi microstadiile care includ multitudinea intervenţiilor facute de terapeuţi de-a lungul primelor: tehnici ca etichetarea, focalizarea şi clarificarea. Nici una din aceste fracţiuni nu se va confunda cu stilul terapeutic, acesta fiind dependent de personalitatea terapeutului. Macrostadiile sunt: evaluare, contract, tratament, încheiere. Acestea se desfăşoară în cîte patru paşi (Barker, 1981). Evaluarea are următorii paşi: orientare – se explică membrilor familiei ce vrea terapeutul să facă şi se cere acordul acestora; culegerea datelor – evaluarea familiei, a structurii sale, a organizării şi istoricul său; descrierea problemei – istoricul problemei şi statutul curent al acesteia, subliniindu-se aspectele strigente; clarificare şi acordul asupra listei de probleme – Epstein şi Bishop (Barker, 1981) consideră că terapia nu ar trebui începută fără o cunoaştere completă a problemelor dar şi a punctelor forte ale familiei. Acest macrostadiu se va încheia prin clarificarea familiei asupra a ceea ce va schimba terapia. Contractul are următorii paşi: orientare, sublinierea opţiunilor, negocierea aşteptărilor şi semnarea contractului (acţiunea de semnare poate fi reală sau metaforică). În stadiul al treilea, tratamentul cuprinde: orientare, clarificarea priorităţilor, stabilirea sarcinilor şi evaluarea lor, pentru ca stadiul final, de închidere, să cuprindă paşii: orientare, sumarul a ceea ce s-a întâmplat de-a lungul tratamentului, discutarea scopurilor pe termen lung si eventual, continuarea pe alt plan (opţional). 7.3.1. Cercetarea şi evaluarea procesului terapeutic Clinicienii sunt din ce în ce mai interesaţi în cercetarea procesului terapeutic şi a rezultatelor care se obţin, întrucât cercetarea clinică are o mare relevanţa pentru munca de terapeut, mai ales prin introducerea metodelor calitative. De exemplu, studiile etnografice asupra percepţiilor clientului pot fi o oglinda pentru terapeuţi a rolului lor profesional (Newfield, Kuehl, Joanning and Quinn, 1991). Selekeman şi Todd (1991) aduc argumente în favoarea practicii clinice pe baze empirice. Făcând studii legate de eficienţa terapiei de

familie asupra abuzului de droguri la adolescenţi, au obţinut concluzii preţioase legate de ce tip de intervenţie este mai eficace la anumite tipuri de familie. Astfel, familiile cronic descurajate nu răspund bine la optimism manifest sau metode presante, cercetarea fiind un argument pentru ideea că la astfel de familii sunt mai adecvate intervenţiile indirecte. . Clinicienii pot apela la un interviu sistematic pentru a-şi evalua rezultatele terapiei şi aduce argumente în favoarea planului lor de tratament. Atunci cînd observă similarităţi între familii, problemele prezentate şi eventuale soluţii, aceasta este o formă de cercetare. De exemplu, pot întreba familiile la finalul fiecărui tratament care a avut succes, dacă îşi amintesc cele mai importante şi cele mai puţin importante topici discutate în şedinţe. Terapeutul poate folosi informaţia obţinută pentru a-şi reflecta propria muncă, feedbackul obţinut întărind practicile de succes. Relaţia terapeutică este esenţială pentru producerea schimbării şi poate fi monitorizată la multiple nivele ca progres terapeutic. Cuantificarea acestui progres în funcţie de relaţie se face pornind de la întrebări care oglindesc percepţia familiei cît şi a terapeutului (S.M.Hanna, J.H.Brown, 2004): Cum este relaţia, autoritară, egalitară sau cooperativă? Ajută la atingerea scopurilor dorite? Evaluarea se poate concentra şi asupra rolului şi aşteptărilor fiecărei persoane legate de manifestarea lor în relaţia terapeutică. Ce patternuri de comunicare terapeutică se întâlnesc în şedinţa terapeutică? Familia şi terapeutul sunt capabili să comunice despre cum comunică? Acest tip de evaluare este util pentru clinician atunci cînd acesta anticipează o problemă potenţială într-o subsecvenţă a planului terapeutic. 7.3.2. Evaluarea familiei Faptul de a întreba familia cum trece prin procesul terapeutic poate scoate la iveală informaţii revelatoare despre munca terapeutului. Terapeuţii de familie pot realiza acest tip de evaluare în spiritul reflecţiei, încrederii în sine şi cu preocuparea pentru binele clientului (S.M.Hanna, J.H.Brown, 2004): Familia se simte confortabil pe parcursul procesului terapeutic? Procesul pare benefic şi plin de speranţă? Este prea structurat sau nestructurat? Prea autoritar? Relevant sau nerelevant în raport cu problema afirmată?

Acesta este un exemplu de interviu sistematic ce este doar o parte a unei expertize clinice mai largi. Newfield, Kuehl, Joanning and Quinn (1991) într-un studiu calitativ de terapie de familie asupra abuzului de substanţe la adolescenţi, prin intervievatori independenţi, au rugat participanţii să-şi descrie experienţa procesului de terapie de familie, percepţia asupra terapeutului şi perspectiva asupra viitorului. Scopul era obţinerea de informaţii calitative despre terapie dintr-o altă perspectivă. Prin rezultatele obţinute a rezultat importanţa formulării şi conceptualizării problemei în termenii clientului, acesta fiind un element important pentru nivelul de satisfacţie ridicat al terapiei. Cu cît se foloseşte un limbaj mai natural şi mai apropiat de aşteptările clientului cu atât satisfacţia lor creşte. Se recomandă interogarea clienţilor asupra percepţiei lor asupra tratamentului înainte şi după parcurgerea diferitelor stadii de evaluare şi tratament. Se pot folosi scale de mărimi variate (1-10 sau 1-5) pentru a stabili, de exemplu, gradul de confort al familiei cu o procedură în desfăşurare în acel moment. Răspunsul poate fi un prilej de a discuta despre ceea ce simt, gândurile lor sau întrebările pe care şi le pun. Pe măsură ce terapeuţii devin mai abili în aplicarea acestor mini interviuri pot descoperi cu surpriză că ele devin chiar intervenţii. 7.3.3. Evaluarea terapeutului Terapeutul poate evalua şi propria sa activitate şi percepţie asupra procesului terapeutic. De fapt, dincolo de succese, sunt interesant de explorat blocajele, insuccesele, neînţelegerile, proiecţiile etc. Este esenţială şi această parte a evaluării pentru a se evita situaţii de tipul : clientul se simte nesatisfăcut în timp ce terapeutul consideră că totul este în regulă (“operaţia reuşită, pacientul decedat”) – în acest caz fiind necesară o distincţie între realitatea clientului şi realitatea terapeutului. În analizarea propriilor percepţii trebuie să luăm în calcul faptul că ele sunt o extensie a credinţelor şi intenţiilor noastre. În ce fel acestea se proiectează în modelul teoretic de terapie de familie ales pentru intervenţie? Dacă interviul se centrează pe întrebări legate de valori familiale şi culturale, relaţii semnificative intergeneraţionale atunci se poate spune că terapeutul îmbrăţişează un punct de vedere intergeneraţional?

Terapeutul nu poate rămâne inert din punct de vedere emoţional în timpul şedinţei terapeutice. Pe parcursul acesteia el poate experimenta trăiri ca teama, furie, mânie, confuzie, defensivă, acestea fiind îndreptate spre sine sau spre client sau familie. Analiza lor poate fi sursa unor întrebări facilitatoare în intervenţie (S.M.Hanna, J.H.Brown, 2004): Aşteaptă el prea mult de la familie? Devine dependent de comportamentul clientului pentru a simţi succesul? A găsit terapeutul un mod de a valoriza stilul unic şi uneori contradictoriu al familiei? Întrebările se pot transforma în auto-supervizare, terapeutul învăţând şi fiind într-un dinamic proces de schimbare împreună cu clientul, dar la nivele diferite. Evaluarea se poate face şi prin înregistrarea video a şedinţelor de terapie, ulterior trecându-se la monitorizarea patternurilor de comunicare sau diverselor abilităţi manifestate dintre terapeut şi familie (de exemplu, cuantificarea numărului de întrebări circulare ce au fost puse într-o şedinţă). Procesul terapeutic poate fi evaluat apelând la modelele de analiză interacţională folosite în cercetare (de exemplu, programul de comunicare în cuplu, codificarea schemei relaţionale). În programul de codificare a schemei relaţionale comunicarea este analizată prin categoriile: întrebări, suport, asertivitate etc (Ericson, Rogers, 1973). Analizând interacţiunea terapeutică prin această metodă se categorizează fiecare mesaj de la fiecare persoană şi se cuantifică numărul fiecărui tip de afirmaţii făcute. Procedând la diverse forme de evaluare, terapeutul (mai ales cel începător, care sare deseori peste această etapă) poate vedea că procesul terapiei de familie este un set complex de interacţiuni, care se ajustează pe măsură ce se trece de la un nivel la altul. S-a constatat (E. Jones, 1993) că o mare parte a literaturii de specialitate constă în descrierea procesului terapeutic, fără a pune mare accent asupra rezultatelor şi consecinţelor pe termen lung. Ar trebui ca descrierea detaliată a metodei terapeutice să fie însoţită de o descriere detaliată a familiei asupra căreia a fost aplicată, sau va fi, şi a problemelor din familie. Grupul de control este foarte important în cercetarea în psihoterapie deoarece multe dintre problemele emoţionale şi relaţionale

se îmbunătăţesc în absenţa

tratamentului sau doar datorită unei simple evaluări clinice sau interviu în care s-a discutat ceva mai mult. Grupul de control este unul comparabil dar netratat de pacienţi

sau familii sau un grup tratat printr-o metodă diferită. S-ar putea invoca aici dificultăţi etice legate de netratarea din motive experimentale a indivizilor care caută ajutor (Ph. Barker, 1981). Atunci când este imposibilă obţinerea unui grup de control din diverse motive, ca alternativă se poate folosi un tratament standard a cărui eficacitate este cunoscută. Wells et al. (1972) descrie următoarele caracteristici pe care ar trebui să le prezinte un studiu adecvat al rezultatelor terapeutice: •

Ar trebui controlate, de preferat cu subiecţi alocaţi aleatoriu în grupe de control sau experimentale.

•

Procedurile de tratament şi de control ar trebui clar explicate. Termenul de terapie de familie acoperă multe abordări terapeutice, în consecinţă, trebuie specificată foarte clar metoda folosită

•

Ar trebui făcute măsurători pre-tratament adecvate, cu alte cuvinte, trebuie descrisă foarte amănunţit starea familiei înainte de tratament

•

Evaluarea tratamentului trebuie făcută de un evaluator care nu ştie ce tratament a fost aplicat (blind assessor);

•

Măsurarea rezultatelor terapeutice trebuie formulată clar şi descrisă adecvat

•

Este necesar un follow-up.

Eficacitatea terapiei de familie mai depinde şi de o serie de alţi factori ce trebuie luaţi în considerare în evaluare şi cercetare. Aceştia privesc trainingul, experienţa şi abilităţile terapeutului de a finaliza actul terapeutic cu succes; meritele co-terapeutului, atunci cînd este prezent; sexul terapeutului; diagnosticul, severitatea şi cronicitatea afecţiunii maritale sau a familiei; frecvenţa optimă cu care ar trebui văzuţi clienţii, lungimea optimă a tratamentului pentru a obţine rezultate stabile pe termen lung; tipul de tratament adecvat pentru familiile cu back-ground socio-economic şi cultural diferit; dilema referitoare la ce membru al familiei trebuie implicat în terapie etc. Studiile clinice, evaluările, observaţia sistematică şi experimentul au fost folosite iniţial pentru a aduna date despre familie şi cuplu. Ele au stat la baza formulării unor teorii despre funcţionalitatea familiilor sau au fost interpretate pe baza unor teorii deja formulate. Teoria este un set de principii generale şi concepte folosite pentru a explica

date şi a face predicţii care ar putea fi testate empiric. Capitolul următor trasează liniile teoretice principale ale terapiei de familie cu promotorii lor, pentru a descrie ulterior conceptele, tehnicile şi aplicabilitatea fiecăreia.