Sufrimiento Fetal Agudo2002

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

ASFIXIA PERINATAL Dr. Daniel Oscar Fernández Hospital Materno Infantil San Isidro Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Intercambio Gaseoso • Durante el T. de Parto acidosis fisiológica • Eliminación de CO2 por difusión simple • gradiente de PP 38-44 mmHg

• Obstáculo

18-24 mmHg

acidosis respiratoria

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Definiciones: • ACIDOSIS: – Hidrogeniones en tejidos y sangre

• HIPOXIA: – Reducción de O2 en tejidos y sangre

• ASFIXIA: – Anormalidad del intercambio gaseoso que da lugar a hipoxia, hipercapnia y acidosis

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

O 2 co

2

pH

O2

CO2

pH

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

acidosis respiratoria

O 2 co

2

pH

O2

HI

pH

CO2

PO

O2

acidosis respiratoria

CO2 pH

XIA

gluc. anaeróbica

DAÑO PERMANENTE Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Ac. Láctico Acidosis metabólica

Glucólisis anaerobia • 1 mol de glucosa

2 moles de Ac. Láctico 2 moles de

hidrogeniones

• Sistema Buffer fetal inestable – Rápidamente superado

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Mecanismos de compensación fetal

Falta O2

REDISTRIBUYE

ACIDOSIS metabólica o mixta la homeostasis es rápidamente superada

Inadecuada de regulación del SNC Automatismo cardíaco Pérdida de la variabilidad latido a latido Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Curva de disociación de la Hb

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Asfixia fetal = sufrimiento fetal

? El deterioro fetal no siempre depende de la hipoxia en el trabajo de parto Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

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ANTEPARTO: – R.C.I.U. – DIABETES – PREECLAMPSIA – E.C.P. INTRAPARTO: – PLACENTA PREVIA – D.P.P.N.I. – ALTERACIONES DE LA F.C.F. – LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL – PROLAPSO DE CORDON POSTNATAL: – NEUROPATIA GRAVE – SEPSIS CON FALLA CARDIACA – PERSISTENCIA DE DUCTUS CON CARDIOPATIA – APNEAS RECURRENTES GRAVES » M. Sebastiani, A. Oubiña, O. Althabe Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

? Podemos conocer: – El valor de la acidosis durante el Trabajo de parto – El valor de pH que produzca lesiones – La profundidad y duración de la hipoxia

• TENEMOS METODOLOGIA TECNICA: – para diagnósticarla? – o para sospecharla ? Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Sufrimiento Fetal • SITUACION INESPECIFICA DE RIESGO FETAL QUE PUEDE DEBERSE O NO A ASFIXIA • no deben usarse como sinónimos

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

6% al 20% de RN presentan anormal PPO2 y PPCO2 no obstante se muestran vigorosos en el período neonatal (incidencia de PC 1-2000) Fdo. Arias - Guía práctica para el embarazo y parto de alto riesgo ed. Harcourt brace 2° ed. Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Lesión orgánica por asfixia: Esta debe ser grave o afectar a un feto previamente comprometido LOS EFECTOS DE LA ASFIXIA DEPENDEN DE LA INTENSIDAD Y DURACION DEL PROCESO Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

• Problema energético (Wagner)

• FALLA MULTIORGÁNICA

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Ciclo de Krebs Acido láctico AMP IMP Hipoxantinas, Xantinas Ac.Urico Alteración de metabolismo de membrana Ca Proteasas y lipasas +

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Presencia de radicales O2 libres. Importante papel del Oxido Nítrico

Muerte celular por apoptosis. Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

Concepto: El feto puede manejar la hipoxia pero no la acidosis metabólica El daño depende de la intensidad y duración del proceso asfíctico La falla debe ser multiorgánica. Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ASFIXIA PERINATAL Criterios de cuidado

Causas

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

REDUCCION DEL FLUJO DE SANGRE MATERNA A LA PLACENTA

COMP. VASOS INTRAMIOM. CONTRACCIONES UTERINAS COMP. AORTA ILIACAS VASOCONSTRICCION Y ESCLEROSIS DE LOS VASOS UTERINO HIPOTENSION ARTERIAL SISTEMICA HIPERTENSION VENOSA EN LA CAVA INFERIOR Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ALTERACION DE LA COMPOSICION DE LA SANGRE MATERNA

• DISMINUCION DE LA pO2 EN EL AIRE INSPIRADO • ANESTESIA Y ANALGESIA POR INHALACION • HIPOVENTILACION PULMONAR POR DEPRESION DEL CENTRO RESPIRATORIO POR ANALGESICOS

• AFECCIONES RESPIRATORIAS Y PULMONARES • ANEMIA MATERNA • INTOXICACION POR CO Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

REDUCCION DEL FLUJO SANGUINEO POR LAS VELLOSIDADES CORIALES

• PATOLOGIA DEL CORDON UMBILICAL • VASOCONSTRICCION DE LOS VASOS UMBILICALES Y PLACENTARIOS

• AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR FUNICULAR • CARDIOPATIAS

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ALTERACION DE LA MEMBRANA PLACENTARIA

• D.P.P.N.I. Y PLACENTA PREVIA • INFARTOS PLACENTARIOS • ALTERACIONES DE LA PARED UTERINA • HEMATOMAS DECIDUALES • SENESCENCIA PLACENTARIA

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ANEMIAS FETALES

• ENFERMEDAD HEMOLITICA INTRAUTERINA • LESION DE VASOS FETALES PLACENTARIOS O FUNICULARES

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

REDUCCION DE LOS INTERCAMBIOS FETOMATERNOS REDUCCION DEL APORTE DE ANABOLITOS GLUCOSA

RETENCION DE CATABOLITOS

OXIGENO HIPOXEMIA

HIPERCAPNIA

AUMENTO DE LA GLICOLISIS ANAEROBIA AGOTAMIENTO RESERVA GLUCOGENO ACIDOSIS METABOLICA

HIPOGLUCEMIA

CAIDA DEL pH

LESION CELULAR Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

CONTRACCION UTERINA COMPRESION DE LA CALOTA FETAL HIPERTENSION ENDOCRANEANA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL HIPOXIA DEL CEREBRO FETAL HIPOXIA DEL CENTRO VAGAL BLOQUEADO POR ATROPINA

SISTEMA DE ESTIMULACION -CONDUCCION MIOCARDICA

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

CONTRACCION UTERINA COMPRESION TRANSITORIA DEL CORDON UMBILICAL

TRASTORNOS HEMODINAMICOS EN LA CIRCULACION FETAL

ESTIMULACION VAGAL BLOQUEADA POR ATROPINA

SISTEMA DE ESTIMULACION CONDUCCION DEL MIOCARDIO

DECELERACION VARIABLE Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

CONTRACCION UTERINA INTENSA Y SOSTENIDA COMPRIME CORDON UMBILICAL REDUCCION FLUJO UMBILICAL

AORTA

VASOS INTRAMIOMETRIALES

REDUCCION TRANSITORIA DEL FLUJO A TRAVES DEL ESPACIO INTERVELLOSO

CAIDA TRANSITORIA DE LA pO2 FETAL BARORRECPTORES ESTIMULACION DEL CENTRO VAGAL

POR DEBAJO DEL NIVEL CRITICO

ESTIMULACION QUIMIORRECEPTORES CAROTIDEOS

DEPRESION AUTOMATISMO CARDIACO NO BLOQUEO POR ATROPINA

BLOQ.POR ATROPINA

CAIDAS TRANSITORIAS DE LA F.C.F. TARDIA Dr. D.O.F.

(ACIDOSIS)

DIP II O DECELERACION H.M.I.S.I.

ASFIXIA PERINATAL INDICADORES CLINICOS

•MECONIO EN LIQUIDO AMNIOTICO •INDICE DE APGAR •FUNCION NEUROLOGICA DEL R.N.

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

INDICE DE APGAR BAJO CAUSAS •PREMATURIDAD •MEDICACION INTRAPARTO •INFECCION FETAL •ANOMALIAS CONGENITAS FETALES •ANOMALIAS CROMOSOMICAS FETALES •ALTERACIONES NEUROMUSCULARES •TRAUMATISMO OBSTETRICO •ASPIRACION MECONIAL •REANIMACION INADECUADA •HEMORRAGIA FETOMATERNA Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

•ASFIXIA PERINATAL

ASFIXIA PERINATAL INDICADORES BIOFISICOS

MONITORIZACION DE LA F.C.F. RESPUESTA DE LA F.C.F. A EST. CUERO CABELLUDO RESPUESTA DE LA F.C.F A

E.V.A.

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ASFIXIA PERINATAL INDICADORES BIOFISICOS

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

AUSCULTACION INTERMITENTE MONITORIZACION ELECTRONICA CONTINUA

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL AUSCULTACION INTERMITENTE

ALARMA

F.C.F. ENTRE CONTRACCIONES F.C.F.

< 100 LPM

< 100 LPM

A LOS 30 SEG. DE UNA

CONTRACCION F.C.F. MEDIA

> 160 LPM

INEXPLICADA Y

PERSISTENTE ACOG, 1990 Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL MONITORIZACION ELECTRONICA CONTINUA

PERMITE UNA IDENTIFICACION FIABLE DEL BIENESTAR FETAL PERMITE CON UN ELEVADO GRADO DE FIABILIDAD DETERMINAR LA EXISTENCIA DE PROBLEMAS FETALES SERIOS SUGIERE LA POSIBILIDAD DE QUE PUEDAN EXISTIR PROBLEMAS FETALES

Arias F., 1994 Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL PATRON NORMAL NIVEL DE FRECUENCIA : 120 - 159 LPM

LINEA DE BASE VARIABILIDAD : 3 - 25 L ACELERACIONES : PRESENTES

CAMBIOS PERIODICOS DECELERACIONES: AUSENTES

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL PATRON DE ALARMA VARIABILIDAD REDUCIDA SIN MODIFICACIONES PERIODICAS DECELERACIONES VARIABLES LEVES O MODERADAS DECELERACIONES VARIABLES OCASIONALES INTENSAS DECELERACIONES TARDIAS CON VARIABILIDAD CONSERVADA DECELERACIONES VARIABLES MODERADAS O GRAVES EN EL SEGUNDO ESTADIO DEL PARTO TAQUICARDIA FETAL Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL PATRON OMINOSO AUSENCIA DE VARIABILIDAD Y DECELERACIONES TARDIAS LEVES AUSENCIA DE VARIABILIDAD Y DECELERACIONES VARIABLES MODERADAS CON REACCION RECUPERATORIA EXCESIVA VARIABILIDAD AUSENTE O MARCADAMENTE REDUCIDA Y BRADICARDIA PROLONGADA TRAS DECEL. TARDIAS INTENSAS VARIABILIDAD AUSENTE O MARCADAMENTE REDUCIDA Y DECELERACIONES VARIABLES INTENSAS CON RECUPERACION LENTA

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ASFIXIA PERINATAL INDICADORES BIOQUIMICOS

• GASES EN SANGRE DE CUERO CABELLUDO • GASES EN SANGRE DE CORDON UMBILICAL

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

GASES EN SANGRE DE CORDON ARTERIA UMBILICAL

Percentil Media +/-DE pH

7.27 +/- 0.6

5 7.12

95 7.33

pCO2

56.0

+/- 7.6

44.2

71.2

pO2

15.6

+/- 5.7

6.5

26.1

Exc.Base

-3.3 +/- 2.8

-10.1

-0.3

-Miller J.M. y cols. Am. J. Perinatol.1990 Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ASFIXIA PERINATAL EFECTOS Sistema Nervioso Central: encefalopatía hipóxica e isquémica, edema, cerebral, convulsiones neonatales, secuelas neurológicas. Pulmonares: hipertensión pulmonar, alteración del surfactante, aspiración de meconio. Renales: oliguria, insuficiencia renal aguda. Cardiovasculares: insuficiencia tricuspídea, necrosis miocárdica, choque hipotensión. Metabólicos: acidosis metabólica, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia. Gastrointestinales: enterocolítis necrosante, disfunción hepática. Hematológicos: trombocitopenia, C.I.D. Muerte Carter B.S. y Cols., 1993 Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ENCEFALOPATIA HIPOXICA E ISQUEMICA CARACTERISTICAS

Primeras 12 a 24 horas: hiperalerta, convulsiones, apnea, nerviosismo, debilidad.

24 a 72 horas: obnubilación o coma, respiración atáxica con paro respiratorio, reflejos oculomotores anormales, deterioro de la respuesta pupilar, hemorragia intracraneal.

Después de 72 horas: estupor persistente, ausencia de reflejos: succión, deglución y nauseoso, hipotonía generalizada. Volpe J.J., 1987

Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

ASFIXIA PERINATAL CARACTERISTICAS

Acidosis metabólica o mixta pH < 7.00 Indice de Apgar de 0 a 3 por > 5 minutos Secuelas neurológicas inmediatas: convulsiones, hipotonía, coma , encefalopatía hipóxicoisquémica Indicadores de disfunción de múltiples órganos ACOG y AAP, 1992 Dr. D.O.F. H.M.I.S.I.

PARALISIS CEREBRAL CAUSAS ANOMALIAS DEL DESARROLLO ANOMALIAS CROMOSOMICAS INFECCION PREMATURIDAD TRAUMATISMOS ASFIXIA PERINATAL

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