Subkomite Dalin Komite Medik - 19. Pencegahan Transmisi Mycobacterium Tb

MATERI PELATIHAN (IN-HOUSE TRAINING)

PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (HOSPITAL ACQUIRED INFECTION CONTROL) SUBKOMITE PENGENDALIAN INFEKSI KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI, JAKARTA

Pencegahan Transmisi MycobacteriumTuberculosis Pada Fasilitas Kesehatan Kemal Imran

Pendahuluan • Transmisi Mtuberculosis merupakan risiko bagi pasien dan tenaga kesehatan pada fasilitas kesehatan • Transmisi tersebut kebanyakan berasal dari pasien yg menderita tb paru atau tb laringeal yg tersembunyi, tidak mendapatkan OAT yg efektif dan tidak dirawat pd ruang isolasi • Belakangan ini telah terjadi outbreak tb pada fasilitas kesehatan dan resisten thd obat-obat multipel

• Pasien dgn tb yg resisten thd obat multiple akan tetap sbg tb aktif utk jangka waktu yg lama dan meningkatkan risiko infeksi nosokomial • Peningkatan kasus ini sebagian berkaitan dgn pasien yg imunosupresif tu mereka yg menderita HIV • Utk mendapatkan kontrol thd infeksi tb yg efektif dibutuhkan: - identifikasi dini - isolasi - pengobatan thd tb aktif

• Tenaga kesehatan disini semua yg bekerja di fasilitas kesehatan baik medis-non medis, yg digaji oleh rumah sakit ataupun yang tidak digaji, penuh waktu maupun paruh waktu dan mereka yg tidak terlibat lgs dgn pasien tetapi berpotensi terekspos karena pekerjaannya

Epidemiologi, Transmisi dan Patogenesis Tb • Prevalensi Tb tidak merata pada setiap orang, sebagian orang karena kontak dan tinggal didaerah yg banyak penderita tb nya, tuna wisma, alkoholik, narkoba suntik dan lansia • Sebagian lagi kelompok orang yg tb laten berkembang menjadi tb aktif → pernah terkena tb, anak usia < 4th, pasien dgn lesi fibrotik pada ro thorak, pasien dgn HIV, operasi GI track, CRF dgn dialisis renal, DM, yg mendapat terapi imunosupresif dan beberapa dgn penyakit malignasi

• Mtuberculosis terbawa oleh partikel udara atau dropletnuclei ketika pasien dgn tb paru atau tb laringeal bersin, batuk, berbicara atau bernyanyi • Partikel tersebut skt 1-5 µm, dalam keadaan udara normal dpt tetap pada partikel udara dlm jangka waktu yg lama dan menyebar antar ruangan atau gedung • Infeksi terjadi ketika seseorang menginhalasi dropletnuclei yg mengandung Mtuberculosis hingga ke alveoli paru

• Ketika di alveoli, kuman tsb diambil oleh makrofag alveolar dan menyebar ke seluruh badan. • Dalam 2-10 minggu setelah terinfeksi, respon imun tubuh mencegah multiplikasi dan penyebaran tuberkel bacilli tetapi sbg bacilli tetap dorman dan viabel untuk waktu lama → tb laten • Pasien yg tb laten akan mempunyai tes tuberkulin kulit yg (+) ttp tidak menunjukkan gejala tb aktif dan tidak infectious

Kontrol Infeksi TB Tahap I 1. Protokol/peraturan tertulis utk identifikasi cepat, isolasi, evaluasi diagnostik, pengobatan tersangka tb 2. Implementasi cara-cara yg efektif: pemakaian masker, pintu r isolasi selalu tertutup 3. Edukasi,training dan konseling nakes ttg tb 4. Skrining tb terhadap nakes

Kontrol Infeksi TB Tahap II • Engineeringcontrols untuk mencegah penyebaran dan mengurangi konsentrasi dropletnuclei yg infectious spt: penggunaan exhaustvan , kontrol arah aliran, dilusi dan pemindahan udara yg terkontaminasi lewat ventilasi umum dan pembersihan udara dgn filtrasi, ultraviolet germicidalirradiation (UVGI) Tahap III • Penggunaan peralatan proteksi respirasi secara personal tu didaerah yg berisiko tinggi

Rekomendasi Centersfor Disease Control andPrevention A. Petugas yg bertanggung jawab thd program B. Evaluasi Risiko, perencanaan kontrol infeksi tb & evaluasi ulang secara periodik (PPD pada nakes,r isolasi, profil komunitas tb,case surveilance,review med rec pt tb, observasi kontrol infeksi tb, evaluasi peralatan/mesin spt AC,Van, filter) C. Identifikasi, Evaluasi & Pengobatan thd tersangka tb

Rekomendasi Centersfor Disease Control andPrevention D. Penanganan pasien tersangka tb di emergency & rwt inap E. Penatalaksanaan pasien tersangka & didiagnosa tb yg dirawat (pdr isolasi, rencana keluar dr r isolasi, pengobatan etc) F. Kontrol teknis dan mekanik (Van, HEPA filtration,ultra violet)

G. Proteksi Respiratory( fisioterapis, prosedur yg merangsang batuk dgmasker yg dpt memfilter partikel 1 µm hingga 95%, pasien yg tdk dlm r isolasi memakai masker, pengunjung yg masuk r isolasi mesti memakai pelindung, pada ruang prosedur bronkoskopi dan ruang otopsi selain perlindungan standar jg dgn mekanik pemurni udara ruangan,negative pressurerespirator, half maskrespirators, pada OK proteksi jalan napas dr droplet dan melindungi lapang operasi dari sekresi pernapasan )

Rekomendasi Centersfor Disease Control andPrevention H.Prosedur yg menginduksi batuk dan aerosol: intubasi ETT, suction, pengobatan aerosol, bronkoskopi, bila akan dilakukan sebaiknya di ruangan yg mempunyai exhaustvan atau di ruang isolasi & nakes memakai pelindung jalan napas, setelah selesai dilakukan pasien menutup mulut dan hidung dengan tissue atau setelah pemberian sedatif pasien dipisah pada ruang isolasi tidak di ruang recovery biasa

Rekomendasi Centersfor Disease Control andPrevention

I. Edukasi & Pelatihan Nakes J. Konseling, Skrining dan Evaluasi thd Nakes: tahu patogenesis, gejala klinis dan pengobatan yg tuntas, skrining bila batuk >3minggu, evaluasi thd mereka yg laten tb K.Evaluasi problem yg ada: Investigasi tes PPD, investigasi kemungkinan transmisi pasien – pasien, investigasi kontak pasien-nakes L. Koordinasi dgn Dep-Kes

Rekomendasi Centersfor Disease Control andPrevention M. Anjuran tambahan pada fasilitas kesehatan: - Pada operasi elektif, tindakan sebaiknya ditunda hingga pasien tdk infectious lagi, bila hrs dilakukan OK tertutup dan minimalkan orang keluar masuk,, penggunaan filter bakteri pd ETT, post op recovery pasien ditempatkan pd ruang yg berventilasi spt ruang isolasi - Pd R otopsi dan laboratorium udara harus di exhaust keluar ruangan, petugas memakai pelindung pernapasan, penggunaan filter HEPA atau UVGI - ER pasien dan nakes menggunakan masker, udara tdk resirkulasi, jendela ambulan usahakan terbuka lebar

Rekomendasi Centersfor Disease Control andPrevention

- Pada Gigi dan Mulut melihat riwayat penyakit dan anamnesa gejala dan tanda tb secara rutin, tindakan sebaiknya setelah pasien tidak lg infectious, jika terpaksa wajib memakai pelindung jalan napas dan sebaiknya dilakukan di r isolasi, bila nakes pdGIMUL mengalami batuk >3 minggu hrs diinvestigasi lebih lanjut dan tidak bekerja dulu sampai terbukti tdk menderita tb.R GIMUL menggunakan teknik ventilasi spt ruang yg berisiko tdp kuman tb lainnya.

Kendala • Hal yg ideal seperti yg diajukan oleh Centersfor DiseaseControl andPrevention (CDC) sangat mahal screening Nakes,R isolasi utk 1 pasien, bentuk ventilasi yg untuk r negativepressure ,filter diganti setiap hari,UVGI, filter untk respirator dsb • Pemetaan daerah risiko rendah, risiko sedang dan risiko tinggi dan sangat berisiko • SOP bagi nakes

• Hal-hal yg bisa dilakukan tetap harus dilakukan. Di HongKong dilakukan penyesuaian spt: - Pasien tb sesegera mungkin dirujuk ke RS khusus Paru-Paru, pasien tb aktif diisolasi minimal2 minggu minimal5 hari stl kemoterapi yg efektif. Merka yg kontak >3minggu dgn penderita, ada gejala tb dilakukan RoThorax dan mereka yg immunocompromised dan anak <3 th di followup hingga 3 bulan. Kemoprofilaksis tdk dianjurkan tetapi boleh pada infant

- Staf dilakukan konseling dan edukasi - Kontrol mekanik memaksimalkan ventilasi natural dgn membuka jendela dan r isolasi dgn negativepressure dilakukan pd rumkit dgn AC sentral - MaskerN95 hanya pada mereka yg melakukan prosedur khusus spt bronkoskopi dan intubasi sedangkan aktifitas lainnya dgn masker bedah biasa