[sp1] Demografia

Introducción a la Salud Pública

Pedro Casserly

Demografía Es la disciplina que se ocupa de la descripción de las características de la población. Suele subdividirse en tres áreas: 1. Demografía estructural. Describe las características de la población (número de habitantes, sexo, edad, etc) en un momento determinado. Los datos provienen de los Censos de Población, realizados por el INDEC cada 10 años. Es el equivalente a una “fotografía” de la población. Los datos por sexo y edad se grafican a través de la “Pirámide de población”, que representa en la base a la población infanto - juvenil, y en la cúpula la población anciana. También a través de los indicadores “Población (%) menor de 15 años” y “Población de 65 y más años”. Gráfico 1. Población por sexo y edad. Argentina, 1950 y 2001. Población por Edad y Sexo. Argentina, 2001.

P oblac ión por S yE. Argentina, 1950. <15:30%; >64:4,2%; I.Masc: 106

80 y más 70-74 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-14 0-4 -6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

-5,0

6

-4,0

-3,0

-2,0

-1,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

M ujeres- Porcentaje de población total - Varones.

Gráfico 2. Estructura Etaria por grupos de edad. Distritos seleccionados. Argentina 1991.

Estructura etaria de la población. Distritos seleccionados. 1991. Hasta 14 15 a 64 65 y más 100% 80% 60% 40% 20% 0% Total del paí s

2. Demografía dinámica.

Cdad.Bs. As.

Formosa

T.del Fuego

5,0

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Estudia los aspectos vitales que determinan la estructura poblacional, principalmente: • Natalidad. La tasa de natalidad y fecundidad se relacionan con 1. El nivel de urbanización; 2. El nivel educativo; 3. La inserción de la mujer en el mercado laboral. Para medir el nivel de anualidad de una población se puede utilizar la Tasa de Natalidad (Nacidos Vivos/ Población x 1000); la Tasa de Fecundidad (nacidos Vivos/ Población Femenina de 15 a 49 años x 1000) o la Tasa Global de Fecundidad (también conocida como Tasa de Fecundidad Total), que es el promedio de hijos que han tenido las mujeres al fin de su vida fértil (50 años). • Mortalidad. Se relaciona, sobre todo las que afectan a población joven, a las condiciones de vida (pobreza) y calidad del sistema sanitario. En situaciones de transición se produce un fenómeno paradójico de que las sociedades de alto desarrollo tienen una mayor tasa de mortalidad general, ya que tienen un mayor porcentaje de población anciana. • Migraciones. Positivas (inmigración) o negativas (emigración). Suelen relacionarse con situaciones económico - laborales, conflictos bélicos y aspectos culturales; y están condicionadas por las políticas migratorias de los países. Los primeros dos indicadores se obtienen del Registro Nacional de las Personas y los Registros Civiles. El tercero de la Dirección de Migraciones, que registra los ingresos y salidas del país, pero no cuenta con datos de migraciones internas. Tasa de Natalidad por mil habitantes. Provincias argentinas, 1998. 30 25 20 15 10 5 0

Extranje ros. % sobre población total. Arge ntina. Limí trofes

Otros

Población residente en área rural. %sobre total de población. Argentina.

25 21,1

10 9

20

8 7

15

17 12,8

6

10,7

5

10

4 3 2

5

1 0

0 1970

1980

3. Transición demográfica.

1991

1970

1980

1991

1999

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La teoría de la transición demográfica es un modelo explicativo del crecimiento poblacional (fecundidad y mortalidad) y su relación con teorías de desarrollo económico. Esta teoría desarrollada en 1953 por Frank Notestein de la Universidad de Princeton, propone que el desarrollo económico y social de las poblaciones produce cambios en su fecundidad y mortalidad, que los lleva a transitar una serie de estadios hasta alcanzar el perfil demográfico propio del desarrollo. Notestein describe cuatro estadios que se suceden, con ligeras variaciones en cada país que lleva a cabo el proceso1. El primero constituye el subdesarrollo, los estadios II y III la transición (proceso de desarrollo) y la IV el desarrollo (como situación alcanzada). En el cuadro se describe el comportamiento de las variables (natalidad, mortalidad, población) en cada estadio. Estadío/ Variable Natalidad Mortalidad Población

I Estable alta Estable alta Estable baja

II Estable alta Descenso rápido Aumento rápido

III Descenso rápido Descenso lento Aumento lento

IV Estable baja Estable baja Estable alta

Estadío I: Subdesarrollo. Como consecuencia del subdesarrollo, se presentan altos niveles de mortalidad, correspondiendo la mayor parte a defunciones de niños y jóvenes; la Esperanza de Vida al Nacer es, por lo tanto baja. La natalidad es elevada, lo cual se expresa en una elevada Tasa Gobal de Fecundidad o Tasa de Fecundidad Total (promedio de hijos que tienen las mujeres al fin de su edad reproductiva). Las altas mortalidad y natalidad producen una situación de estabilidad poblacional, que se mantiene en números bajos. Estadío II: Transición temprana. Al mejorar las condiciones de vida como producto del desarrollo, se reduce la mortalidad, aumentando progresivamente la Esperanza de Vida al Nacer (EVN). En cambio la fecundidad se mantiene elevada, dado que no se modifica directa e inmediatamente al mejorar la calidad de vida. Por ello, al mantenerse elevada la natalidad y disminuir la mortalidad, se produce un rápido crecimiento de la población, conocido como “explosión demográfica”. Estadío III: Transición tardía. La mejoría de las condiciones de vida produce luego de un tiempo cambios cualitativos que se traducen en una rápida disminución de la fecundidad; los de mayor importancia son el aumento del nivel educativo, la urbanización y el aumento del empleo femenino. En estas condiciones las familias optan por regular el número de nacimientos, expresándose estos cambios en una disminución de la Tasa Global de Fecundidad. En este período la mortalidad continúa decreciendo, pero a un ritmo menor que en el período anterior. Se produce una desaceleración en el crecimiento poblacional: el número de habitantes continúa creciendo, pero a una velocidad mucho menor. Estadío IV: El desarrollo. La población ha alcanzado un alto grado de desarrollo y calidad de vida, con elevada urbanización, educación, acceso a los bienes necesarios para la subsistencia y a la asistencia sanitaria. En esta situación hay una baja mortalidad2 (que ocurre a edades avanzadas de la vida), baja natalidad y aumento de población anciana

1

Fuente: http://depts.washington.edu/envir202/Lessons/Lesson16/sld009.htm Aunque la previsión original pronosticaba baja mortalidad, con el alto desarrollo se volvió a registrar una elevada mortalidad, relacionada con la elevada proporción de población anciana. 2

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Modelo de Transición Demográfica. Tasa de Mortalidad

Tasa de Natalidad

Población

--- Tiempo------>

Características de la transición Los territorios que se encuentran en los estadios propios de la transición (Estadio II y III) presentan una situación de cambio continuo, que modifican permanentemente las características de la estructura y dinámica de la población, generando dificultades para realizar previsiones, y por ello planificar las acciones sanitarias. En el estadio II la mayor supervivencia de los niños (descenso de la tasa de mortalidad infantil), sin reducción de la fecundidad trae como consecuencia un aumento de la población infantil, tema que debe tenerse en cuenta al planificar la asignación de recursos sociales (salud infantil, educación). Como consecuencia de ello aparece la figura del pediatra, mayores requerimientos de inmunizaciones, etc; con una respuesta más lenta un aumento del número de las escuelas y de docentes. Si el estadio se prolonga más de una generación, esta gran población de supervivientes llega a la edad reproductiva, aumentando el número de partos, por lo cual se requiere un desarrollo cuantitativo de la obstetricia. Este hecho termina degenerar el fenómeno de explosión demográfica. En el estadio III comienza a disminuir la natalidad, por lo cual los recursos materno infantiles que han venido creciendo ya resultan suficientes; la inercia lleva a que continúen creciendo, provocando distorsiones en la oferta sanitaria (Ver Caso Problema). La mayor sobrevida de la población registrada a partir del estadio III y más notable en el estadio IV, trae con el tiempo un aumento de la población anciana. Esto implica contar con los recursos para dar respuesta a otro tipo de problemas sanitarios; la asociación del aumento de ancianos con la urbanización pone en crisis el modelo del lugar del anciano dentro del grupo familiar generando un problema sociocultural; la mayor sobrevida de la población, asociado al incremento de los años de educación (ingreso más tardío al mercado laboral) trae una crisis en el sistema de las jubilaciones: cada vez menos personas trabajando para sostener a una cantidad creciente de ancianos; la mayor parte de los países lo han resuelto postergando la edad de retiro. Caso Problema: La Ciudad de Buenos Aires cuenta con un Hospital Obstétrico y dos Hospitales Pediátricos Generales3. Su población se encuentra en un estadío IV, con baja natalidad y baja 3

La Maternidad Sardá y los Hospitales R. Gutiérrez (H. de Niños) y P. de Elizalde (Casa Cuna). El Hospital Garrahan tiene una pertenencia conjunta (Nación – Ciudad de Buenos Aires) y está destinado a

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proporción de población infantil. Una evaluación específica indicarían que ya han cumplido su misión, por lo cual podría prescindirse de ellos. Pero aparecen factores que lo impiden: 1. Los Hospitales, además de prestadores de servicios se constituyen en “escuelas”, que permiten la transmisión de conocimientos, técnicas, procedimientos y modos de crecimiento intelectual. En este sentido han sustituido en parte a las Universidades, y su cierre implicaría la pérdida de muchos de estos valores culturales. 2. Ha aparecido un nuevo publico usuario del Hospital, procedente en especial del conurbano, que por carencias cuantitativas o cualitativas elige atenderse en él. 3. Una vez creada una institución, nacen en torno a él intereses, expectativas, y aspectos vinculados al imaginario colectivo. El cierre de un Hospital encontraría la resistencia de su personal motivado por una mezcla de los aspectos señalados en el punto 1 y 2, nostalgia e interés personal. A ello se asociaría la resistencia poblacional, que en los Hospitales (especialmente pediátricos) ve, mitológicamente “representaciones del bien”. La transición epidemiológica La transición epidemiológica es el cambio en el tipo de problemas sanitarios que presenta la población. Este cambio no se produce repentinamente, sino a través de un tránsito (transición) gradual de una situación inicial hacia las situaciones relacionadas con el mayor desarrollo. Es una consecuencia de la transición demográfica y sus determinantes, que deberá ser tomada en cuenta al momento de prever cuales serán las necesidades sanitarias de una población. Determinantes Cambios económicos, sociales y culturales: mejores condiciones de vida y del sistema sanitario, educación. Urbanización, protagonismo femenino, regulación de los nacimientos

Dinámica poblacional

Estructura de población

Mortalidad: Descenso (infanto – juvenil).

E II: Aumento infantojuvenil (expansión base)

Natalidad: Descenso Migraciones: Campo – ciudad; áreas pobres – ricas.

E III: Aumento de adultos (supervivientes) E IV: Aumento de ancianos.

Perfil epidemiológico poblacional Envejecimiento: El envejecimiento de la población, con un aumento de enfermedades crónico – degenerativas (cardiovasculares, tumores, etc.) llevará a una importancia creciente de los estilos de vida como determinantes de enfermedad, orientando la educación sanitaria hacia cambios de hábitos. La atención de estos problemas aumenta costos, lleva a seguimientos (más enfermedades crónicas que agudas) y genera nuevos dilemas bioéticos: ¿Hasta cuando prolongar la vida? ¿Cuántos recursos deben destinarse a ellos?, ensañamiento terapéutico, terapias paliativas, etc. Urbanización: Aumento de servicios de bienestar y de acceso a sistemas sanitarios. Pérdida de rituales y de instancias de “detención” (insomnio cultural). Proximidad física, conflictividad, transmisión de enfermedades, contacto con desconocidos, alineación (tribus urbanas). Nuevas necesidades percibidas: cuidados en salud, respuestas a discapacidad, condiciones favorables al desarrollo integral infantil, nuevas patologías femeninas, sexualidad.

la alta complejidad para todo el país (por Convenios de derivación).

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Modelos de transición epidemiológica Proporción de causas de muerte. Modelo transicional. 100% 80%

Tumores Cardiovasculares

60%

Violentas 40%

Perinatales Infecciosas

20% 0% 1

2

3

4

5

Proporción de causas de muerte. Problemas crecientes. Cardiovasculares

Tumores

60 50 40 30 20 10 0 1

2

3

4

5

Proporción de causas de muerte. Problemas decrecientes. Infecciosas

Perinatales

40 35 30 25 20 15 10 5 0 1

2

3

4

5