Solicitud Tarjeta

Asociación de Profesionales de la Sanidad

F A M E D I C F A M E D I C

CONTRATO DE ASOCIACIÓN A de DNI Domicilio Teléfono

de

Clave B e r m e j o

A cumplimentar por FAMEDIC

DATOS PERSONALES DEL TITULAR Apellidos y nombre

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Cod. Postal

Población

Provincia

Profesión

Apellidos y nombre

Nº de cuenta Entidad (Banco – Caja)

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Fecha nacimiento

DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

Fecha nacimiento

Estado civil

Parentesco

DATOS BANCARIOS DEL TITULAR

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Sucursal - Agencia

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C.P. - Población

Autorizo que con cargo a la cuenta arriba reseñada, atiendan hasta nuevo aviso las órdenes anuales correspondientes a mi contrato con la ASOCIACIÓN FAMEDIC, que serán presentadas por un importe de______65_______euros, en concepto de cuotas sociales. Los Asociados quedan informados y expresamente consienten la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados existentes tanto en la Asociación, como en los establecimientos a través de los que se ha suscrito el contrato de asociación, y aceptan que sus datos puedan ser utilizados a los fines propios de los servicios que prestan esas entidades y las sociedades con ellas relacionadas. El presente consentimiento se otorga sin perjuicio de todos los derechos que le asisten según la vegente legislación aplicable, contenida en la Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal, y especialmente los derechos de acceso, rectificación y cancelación de sus datos, revocación de su autorización sin efectos retroactivos, que podrán ser ejercitados en la sede social de dichas entidades. Firma del titular:

OBSERVACIONES: 1.- FAMEDIC tiene como objeto el desarrollo de un proyecto sanitario en el que participan los usuarios y profesionales sanitarios. 2.- Los profesionales asociados o colaboradores de FAMEDIC, deberán aceptar los baremos establecidos en el cuadro médico a toda persona que acredite su condición de usuario de FAMEDIC. 3.- Mediante el presente contrato, el que suscribe, adquiere la condición de SOCIO DE FAMEDIC. La tarjeta de la Asociación, que recibirá en el plazo máximo de un mes, podrá ser utilizada por él y por sus beneficiarios, en cualquiera de las consultas médicas y establecimientos sanitarios asociados, que constan en el Cuadro Médico, según los honorarios establecidos. La Asociación no adquiere obligación alguna respecto de la actuación médico-sanitaria de cada profesional o establecimiento, que será de cuenta y exclusiva responsabilidad de dichos profesionales y establecimientos. 4.- El servicio TELEMEDICALL 24 H., será siempre de orientación médica, no obligando en ningún caso al médico a realizar diagnósticos ni tratamientos, ni pretende sustitutir en absoluto a la consulta tradicional, aconsejando a todos los usuarios de este servicio que ante cualquier duda, visiten en persona a su médico de cabecera. 5.- El servicio TELEMEDICALL está disponible 24 H. en el TELÉFONO 902 100 099. Conforme del titular:

ASOCIACIÓN FAMEDIC Avda. de la Borbolla,47-Colegio de Médicos 41013 SEVILLA Tf:954 70 27 32 – fax:954 70 27 33