Skp Formulir Pelaporan.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Skp Formulir Pelaporan.docx as PDF for free.
More details
- Words: 2,397
- Pages: 49
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330
Formulir Laporan Insiden Internal ke Tim KP di RS Rumah Sakit ........... LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : ........................................................................... ........................................................................... ................ RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
No MR : .................................................Ruang an :.................. Umur : …. Bulan …. Tahun Kelompok Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun > 1 tahun - 5 tahun >5 tahun - 15 tahun > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun > 65 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta BPJS lainnya (sebutkan) Tanggal Masuk RS : ......................................................... Jam .............................................. II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : .............................................................J am ..................................................... 2. Insiden : ............................................................... ............................................................ 3. Kronologis Insiden ............................................................... ............................................................... ................ ............................................................... ............................................................... ................
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 ............................................................... ............................................................... ................ 4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 K e j a d i a n T i d a k d i h a r a p k a n / K T D ( A d v e r
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 s e E v e n t ) / K e j a d i a n S e n t i n e l ( S e n t
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 i n e l E v e n t ) K e j a d i a n T i d a k C e d
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 e r a / K T C K P C 5 O r a n g P e r t a m a Y
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a n g M e l a p o r k a n I n s i d e n * K a r y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 w a n : D o k t e r / P e r a w a t / P e t u g a s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 l a i n n y a P a s i e n K e l u a r g a / P e n d a m p i
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 n g p a s i e n P e n g u n j u n g L a i n l a i n . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( s e b u t k a n ) 6 . I n s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 i d e n m e n y a n g k u t p a s i e n : P a s i e n r a w a t i
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 n a p P a s i e n r a w a t j a l a n P a s i e n U G D L a i n -
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 l a i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( s e b u t k
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a n ) 7 . T e m p a t I n s i d e n L o k a s i k e j a d i
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . ( s e b u t k a n ) ( T e m p a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 t p a s i e n b e r a d a ) 8 I n s i d e n t e
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 r j a d i p a d a p a s i e n : ( s e s u a i k a s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 u s p e n y a k i t / s p e s i a l i s a s i ) P e
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 n y a k i t D a l a m d a n S u b s p e s i a l i s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a s i n y a A n a k d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 B e d a h d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a O b s t e t r
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 i G y n e k o l o g i d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 T H T d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a M a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 t a d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a S a r
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a f d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a A n a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 s t e s i d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 K u l i t & K e l a m i n d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 J a n t u n g d a n S u b s p e s i a l i s a s i n
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 y a P a r u d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a J i w a d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 L a i n l a i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 e b u t k a n ) 9 . U n i t / D e p a r t e m e n t e r k a i
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 t y a n g m e n y e b a b k a n i n s i d e n U n i t k e r j a p
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 e n y e b a b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . ( s e b u t k a n )
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 10. Akibat Inside n Terha dap Pasien *: Kemat ian Cedera Irreversibel Cedera Cedera
/
Berat
Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak cedera
ada
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................ ................................ ................................ ................................ .............. ................................ ................................ ................................ ................................ .............. ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 12. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : ................................ ................................ ................................ .......... Dokter Perawat Petugas lainnya................. ................................ ................................ ....................
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 13. Apakah kejadi an yang sama perna h terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ................................ ................................ ................................ ................................ .... ................................ ................................ ................................ ................................ .... P e m b u a Grading t Risiko L Kejadian* a (Diisi oleh p atasan pelapor) :o r BIRU a HIJAU n KUNING P MERAH a r a f T g
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P e n e r i m a L a p o r a n P a r a f T
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 NB. * = pilih satu jawaban.
Formulir Laporan Insiden Internal ke Tim KP di RS Rumah Sakit ........... LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : ........................................................................... ........................................................................... ................ RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
No MR : .................................................Ruang an :.................. Umur : …. Bulan …. Tahun Kelompok Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun > 1 tahun - 5 tahun >5 tahun - 15 tahun > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun > 65 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta BPJS lainnya (sebutkan) Tanggal Masuk RS : ......................................................... Jam .............................................. II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : .............................................................J am ..................................................... 2. Insiden : ............................................................... ............................................................ 3. Kronologis Insiden ............................................................... ............................................................... ................ ............................................................... ............................................................... ................
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 ............................................................... ............................................................... ................ 4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 K e j a d i a n T i d a k d i h a r a p k a n / K T D ( A d v e r
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 s e E v e n t ) / K e j a d i a n S e n t i n e l ( S e n t
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 i n e l E v e n t ) K e j a d i a n T i d a k C e d
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 e r a / K T C K P C 5 O r a n g P e r t a m a Y
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a n g M e l a p o r k a n I n s i d e n * K a r y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 w a n : D o k t e r / P e r a w a t / P e t u g a s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 l a i n n y a P a s i e n K e l u a r g a / P e n d a m p i
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 n g p a s i e n P e n g u n j u n g L a i n l a i n . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( s e b u t k a n ) 6 . I n s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 i d e n m e n y a n g k u t p a s i e n : P a s i e n r a w a t i
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 n a p P a s i e n r a w a t j a l a n P a s i e n U G D L a i n -
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 l a i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( s e b u t k
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a n ) 7 . T e m p a t I n s i d e n L o k a s i k e j a d i
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . ( s e b u t k a n ) ( T e m p a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 t p a s i e n b e r a d a ) 8 I n s i d e n t e
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 r j a d i p a d a p a s i e n : ( s e s u a i k a s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 u s p e n y a k i t / s p e s i a l i s a s i ) P e
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 n y a k i t D a l a m d a n S u b s p e s i a l i s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a s i n y a A n a k d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 B e d a h d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a O b s t e t r
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 i G y n e k o l o g i d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 T H T d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a M a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 t a d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a S a r
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a f d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a A n a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 s t e s i d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 K u l i t & K e l a m i n d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 J a n t u n g d a n S u b s p e s i a l i s a s i n
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 y a P a r u d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 a J i w a d a n S u b s p e s i a l i s a s i n y a
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 L a i n l a i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( s
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 e b u t k a n ) 9 . U n i t / D e p a r t e m e n t e r k a i
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 t y a n g m e n y e b a b k a n i n s i d e n U n i t k e r j a p
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 e n y e b a b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 . . . . . . . ( s e b u t k a n )
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 10. Akibat Inside n Terha dap Pasien *: Kemat ian Cedera Irreversibel Cedera Cedera
/
Berat
Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak cedera
ada
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ................................ ................................ ................................ ................................ .............. ................................ ................................ ................................ ................................ .............. ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 12. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : ................................ ................................ ................................ .......... Dokter Perawat Petugas lainnya................. ................................ ................................ ....................
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 13. Apakah kejadi an yang sama perna h terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ................................ ................................ ................................ ................................ .... ................................ ................................ ................................ ................................ .... P e m b u a Grading t Risiko L Kejadian* a (Diisi oleh p atasan pelapor) :o r BIRU a HIJAU n KUNING P MERAH a r a f T g
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P e n e r i m a L a p o r a n P a r a f T
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jln. Raya Galuh Mas Karawang, Jawa Barat Telp. (0267) 8458327, 8458328, 8458329 Fax. (0267) 8458330 NB. * = pilih satu jawaban.
Related Documents
Formulir Skp 2013.xlsx
October 2019 9
Skp Formulir Pelaporan.docx
November 2019 7
Skp
November 2019 113
Formulir Skp Hari Purwanto, A.md.-edited.pdf
December 2019 10
Formulir
May 2020 57
Formulir
June 2020 51More Documents from "Muhammad Nur"
Studi Kasus Pa Margono (2).docx
November 2019 8
Pastry.docx
November 2019 4
Laporan Pujb Seminar Revisi.docx
November 2019 12
Skp Formulir Pelaporan.docx
November 2019 7
Edaran Stimulan.pdf
May 2020 28