Skizofrenia Ytt - Prajna Desi.docx

PRESENTASI KASUS PSIKOTIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

F20.9 SKIZOFRENIA YANG TIDAK TERGOLONGKAN

Pembimbing: dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp. KJ

Disusun Oleh : Prajna Paramita

G4A017028

Desi Tri Utami

G4A017030

SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSUD MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2019

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS PSIKOTIK STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA

SKIZOFRENIA YANG TIDAK TERGOLONGKAN

Diajukan untuk memenuhi syarat sebagai peserta ujian Keterampilan Klinik di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan Pada tanggal

Maret 2019

Disusun Oleh : Prajna Paramita

G4A017028

Desi Tri Utami

G4A017030

Purwokerto,

Maret 2019

Pembimbing,

dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp. KJ

2

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas berkat, rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga Presentasi Kasus Skizofrenia Yang Tidak Tergolongkan (YTT) ini dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini merupakan salah satu ujian di SMF Ilmu Kesehatan Jiwa. Penyusunan presentasi kasus ini memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan di masa yang akan datang. Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp. KJ selaku dosen pembimbing, dokter-dokter spesialis jiwa di SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RS Margono Soekarjo, orangtua serta keluarga penulis atas doa, dan dukungan yang tidak pernah henti diberikan kepada penulis dan rekan-rekan coassisten Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa atas semangat dan dorongan serta bantuannya. Semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak.

Purwokerto, Maret 2019

Penulis

3

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. S

Tempat, Tanggal Lahir

: Jakarta, 27 Juli 1957

Umur

: 61 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Kradenan RT 1/1 Sumpiuh

Pekerjaan

: Pensiunan

Pendidikan

: Diploma I

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Tanggal Masuk RS

: Jumat, 22 Februari 2019 pukul 18:34 WIB

Tanggan periksa

: Sabtu, 23 Februari 2019

ALLOANAMNESIS Telah dilakukan alloanamnesis kepada keluarga pasien yang dilakukan di Bangsal Arjuna RSUD Banyumas pada Sabtu, 23 Februari 2019 dengan identitas narasumber: Nama

: Ny. K

Tanggal Lahir

: 21 Desember 1964

Usia

: 54 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SLTP Sederajat

Alamat

: Kradenan RT 1/1 Sumpiuh

Hubungan

: Istri

4

Berikut ini hasil alloanamnesis dengan rincian sebagai berikut: A. Keluhan Utama Terjadi perubahan perilaku menjadi lebih aktif sejak 1 bulan SMRS, perubahan perilaku terjadi secara bertahap. B. Keluhan Tambahan 

Tidak dapat tidur



Menjadi lebih rajin



Lebih banyak bergerak



Mendengar suara tanpa bukti yang jelas



Berbicara sendiri



Melamun



Marah-marah



Mudah tersinggung



Sering pergi-pergi keluar rumah tanpa tujuan saat malam hari



Sering mandi 6-9 kali per hari



Nafsu makan dan minum meningkat

C. Riwayat Penyakit Sekarang 3 bulan SMRS

1 bulan SMRS

Pasien rutin kontrol ke rumah sakit. Pasien mendapatkan beberapa jenis obat yang berbeda jenis dari yang biasanya pasien minum.

Pasien mengalami perubahan perilaku menjadi lebih aktif sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengalami sulit tidur, menjadi lebih rajin, lebih banyak bergerak, mendengar suara tanpa bukti yang jelas, berbicara sendiri, melamun, marahmarah, mudah tersinggung, sering pergi keluar rumah, sering mandi, nafsu makan dan minum meningkat.

10 hari SMRS (12 Februari 2019)

2 hari SMRS (20 Februari 2019)

Pasien mengalami perubahan perilaku yang semakin hari semakin memberat sampai mengacakacak kamar dan tidak bisa tidur lalu pasien dibawa oleh istrinya untuk dirawat di RS Siaga Medika selama 10 hari.

Pasien pulang dari RS Siaga Medika. Pasien masih tidak bisa tidur, mengacakacak kamar. Pasien semakin sering marah-marah dan gaduh gelisah. Pasien juga sering pergi keluar rumah. Sehingga telat minum obat. Keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD Banyumas.

5

Berdasarkan informasi dari istri pasien, pasien mulai sulit tidur semenjak 1 bulan yang lalu. Sulit tidur ini disertai dengan perubahan perilaku secara bertahap. Pasien sebelumnya rutin kontrol ke Rumah Sakit dan mendapatkan beberapa obat yang berbeda dari yang biasa pasien minum. Sebelum kambuh pasien biasanya jika di rumah malas beraktivitas. Seharihari pasien hanya makan dan tidur tidak pernah merapikan barang-barangnya. Pasien juga jarang sholat, tidur seharian, namun jarang marah-marah. Pasien biasanya juga jarang menyuruh-nyuruh istrinya, jika ingin makan pasien akan memasak sendiri. Saat ini pasien menjadi sangat rajin, sering merapikan barang-barang, semua pakaian disetrika. Pasien juga menjadi sangat rajin beribadah di masjid, dan mengikuti aktivitas perkumpulan dengan warga. Pasien juga menjadi sering sekali mandi hingga 9x dalam sehari dan banyak sekali minum dalam sehari karena mengeluhkan badannya terasa panas. Pasien juga menjadi pelupa, setelah menyetrika colokan tidak dicabut, merebus air hingga airnya habis, dan lupa jika pasien sudah sarapan. Pasien sering marah-marah pada istrinya karena ingin dimasakkan menu-menu tertentu, setelah dimasakkan pasien lupa sudah makan dan kembali marahmarah pada istrinya. Istri pasien juga menyatakan bahwa menjadi sulit mengatur pasien untuk minum obat karena pasien jarang sekali dirumah. Setiap hari pasien ke masjid dari subuh dan baru pulang siang hari. Pasien juga memberikan barang-barang rumah tangganya keorang-orang seperti gas. Pasien terkadang terlihat berbicara sendiri namun tidak ada orang disekitarnya. Pasien juga sering pergi malam hari, menghidupkan semua lampu dirumahnya tengah malam, lalu meninggalkan rumah tanpa mengunci pintu rumah. Pasien sebenarnya sudah berkali-kali kambuh seperti ini, namun perilaku pasien akhir-akhir ini yang berubah drastis membuat keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD Banyumas. Keluarga dan lingkungan sekitar pasien sudah paham jika pasien sudah mengalami kesulitan untuk tidur maka akan terjadi perubahan perilaku pada pasien.

6

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat Psikiatri Riwayat mengalami gangguan jiwa diakui, pasien sudah kambuh yang ke 10x. 2. Riwayat Medis Umum a. Riwayat cedera pada kepala tidak diketahui. b. Riwayat mengonsumsi alkohol dan penggunaan zat adiktif disangkal. E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat gangguan jiwa di keluarga. F. Silsilah Keluarga

: Laki-laki

: tinggal dalam satu rumah

: Perempuan

: Pasien G. Hal-hal yang mendahului penyakit 1. Faktor Predisposisi a.

Jenis kelamin laki-laki

2. Faktor Pencetus

7

a. Sedih melihat rumah tangga anak yang berpisah, rindu pada anak perempuannya b. Perubahan pengobatan, dan ketidakteraturan minum obat H. Faktor Organik Pasien tidak mengalami gangguan organik. I.

Faktor Obat-obatan dan Alkohol Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif lainnya. Pasien memiliki riwayat penggunaan obat Clozapin, Stelazine, dan Depakote. Pasien perokok berat.

J.

Riwayat Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Riwayat gangguan dalam kehamilan dan kelahiran tidak diketahui oleh keluarga. 2. Riwayat Perkembangan a. Masa Kanak-Kanak (0-3 tahun) Tidak diketahui adanya gangguan perkembangan motorik kasar, halus, bahasa, maupun sosial saat balita. b. Masa Pertengahan (3-11 tahun) Pasien memiliki riwayat broken home pada saat pasien berusia 7 tahun. Orang tua pasien berpisah dan pasien harus tinggal bersama ibu tirinya, berbeda kota dengan ibu kandungnya. Pasien sempat merasa tertekan pada saat itu karena tidak ada teman dirumah, kedua kakaknya tidak pernah dirumah karena sekolah. Pasien juga merasa tertekan karena ibu tiri pasien yang galak dan lebih mengutamakan anak kandungnya. Pasien memiliki kepribadian yang tertutup. 3. Riwayat Perkembangan Jiwa Pasien memiliki kepribadian yang tertutup, tidak mau menceritakan masalahnya pada istrinya. Jika ada keinginan dan ingin marah tidak pernah cerita pada siapa pun. Pada saat muda memiliki riwayat patah hati karena hendak menikah pada perempuan etnis china namun tidak disetujui oleh

8

orang tuanya, menyebabkan munculnya gejala kekambuhan pada pasien. Tahun 1996, anak pasien meninggal karena cidera cervical yang menyebabkan kekambuhan lagi. Pasien juga terpicu kekambuhannya jika melihat pemutaran video G30S/PKI. Pasien hampir selalu kambuh jika sedang banyak pikiran. 4. Riwayat Perkembangan Seksual Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya. 5. Riwayat Pendidikan Pasien menurut istri adalah seseorang yang cerdas. Pasien sempat ingin melanjutkan Pendidikan D2 namun pasien mengeluh tidak sanggup. 6. Riwayat Pekerjaan Pasien adalah seorang guru sejarah SMP yang cerdas dan disegani oleh murid-muridnya. Pasien mengajari murid-muridnya dengan baik. Menyelesaikan tugas-tugas kantor dengan baik dan rapi. Pasien juga disayangi oleh teman-temannya dikantor. Namun setelah kematian anak pasien, pasien menjadi mudah marah-marah dan jengkel kepada muridnya. Pasien juga menurun kinerja mengajarnya. Pasien mulai dikantorkan dan dikurangi aktivitas mengajarnya oleh pihak sekolah. Istri pasien mengajukan pensiun dini ke instansi dan baru di acc tahun 2006. 7. Riwayat Perkawinan a. Berapa kali menikah

:1x

b. Perceraian/Perpisahan

:-

8. Kegiatan Moral Spiritual Pasien biasanya jarang beribadah dan kemesjid. Namun saat sedang kambuh pasien sangat rajin beribadah. 9. Aktivitas Sosial a. Dalam keluarga Pasien sempat trauma dengan perceraian ayah dan ibunya. Pasien mengkhawatirkan anak perempuannya yang berpisah dengan suaminya.

9

b. Dengan tetangga Pasien jarang bersosialisasi dan mengikuti perkumpulan RT. Namun begitu kambuh pasien sering sekali mengikuti perkumpulan di masjid dan RT. Tetangga pasien memahami jika terjadi perubahan pola tidur pada pasien, pasien sedang kambuh. Tetangga pasien juga supportif untuk mencegah pasien merokok. c. Sikap keluarga terhadap penderita Istri pasien sangat peduli pada pasien. Keluarga tidak pernah mengkonfrontasi pasien.

III.

AUTOANAMNESA Pasien mengaku merasa mengantuk sepanjang hari. Ketika ditanya, pasien merasakan perasaannya sedang sedih, rindu kepada anak perempuannya yang sedang bekerja di Malaysia, serta memikirkan nasib cucunya. Pasien merasa kasihan kepada cucunya tersebut jika kedua orangtuanya bercerai, pasien mengkhawatirkan kondisinya akan bernasib sama dengan nasib pasien ketika kecil dahulu yang hidup bersama ibu tiri. Pasien menyangkal ketika dibilang sering berbicara sendiri, namun pada kenyataannya pasien selalu berbicara sendiri bahkan berbicara sendiri dengan mainan cucunya. Pasien menyimak pada saat keluarga pasien dianamnesis namun terlihat curiga dan sering menyela percakapan pada saat keluarga pasien dianamnesis dan menyangkal jawaban keluarganya. Pasien tidak terbuka tentang apa yang dirasakannya, pasien selalu mengatakan bahwa dirinya baik-baik saja dan menganggap semua yang dilakukannya adalah perilaku yang normal.

IV.

KESIMPULAN ANAMNESIS A. Pasien seorang pria berusia 61 tahun, sudah menikah, beragama islam, suku jawa, pekerjaan pensiunan.

10

B. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas pada Jumat tanggal 22 Februari karena terjadi perubahan perilaku dan tidak bisa tidur hampir 1 bulan. C. Pasien memiliki riwayat kekambuhan 10x tidak pernah berhenti pengobatan. D. Pasien memiliki riwayat opname 3x sepengetahuan istri pasien. E. Perjalanan penyakit berawal dari perubahan pola tidur, pasien menjadi tidak bisa tidur semenjak 1 bulan yang lalu. Setelah itu pasien menjadi hiperaktif dan mudah emosi. F. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup. G. Faktor pencetusnya adalah perubahan pengobatan, ketidakteraturan minum obat, dan kecemasan terhadap perpisahan anaknya dan rindu kepada anak perempuannya.

V.

PENEGAKAN DIAGNOSTIK A. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Laki-laki, sesuai usia, tampak sakit jiwa Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital Tekanan darah

: 130/90mmHg

Nadi

: 88 x/min

Respirasi

: 16 x/min

Suhu

: 37 C

Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 170 cm

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+

Hidung

: Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum

Mulut

: Tidak sianosis, tidak ada discharge

11

Telinga

: Tidak ada kelainan bentuk dan ukuran, serumen (+/+) discharge -/-

Leher

: Tidak ada deviasi trachea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Cor Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V LMCS

Perkusi

: Batas kiri atas SIC II LPSS, batas kiri bawah SIC V LMCS, batas kanan atas SIC II LPSD, batas kanan bawah SIC IV LPSD

Auskultasi

: S1>S2 reguler, murmur -, gallop –

Pulmo Inspeksi

: Jejas (-), simetris kanan-kiri

Palpasi

: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan.

Abdomen Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani seluruh lapang abdomen

Palpasi

: Tidak ada nyeri nyeri tekan, tidak ada defans muskular, tidak teraba masa, tidak teraba hepar dan lien.

Ekstremitas

: Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-)

B. PEMERIKSAAN PSIKIATRI Kesan umum Penampilan

: Tampak sakit jiwa

Pandangan mata : Antusias Kesadaran Kualitatif

: Compos mentis

Orientasi

12

1. Tempat

: Baik

2. Orang

: Baik

3. Waktu

: Baik

4. Suasana

: Baik

Sikap

: Kooperatif

Tingkah laku

: Hiperaktif

Proses pikir 1. Bentuk pikir : Non realistik 2. Isi pikir

: Waham logis (waham curiga)

3. Progesi pikir : Logorrhea Persepsi

: Halusinasi auditori (+), Halusinasi visual (-)

Roman muka

: Normomimik

Afek

: Labil

Mood

: Iritabel

Perhatian

: Mudah ditarik mudah dicantum

Hubungan jiwa

: Mudah

Insight

: Derajat 3

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 23 Februari 2019 Darah Lengkap

Hasil

Hb

10.5 L

Ht

30.7 L

Eritrosit

3,73 L

Leukosit

7.54

Trombosit

269.000

MCV

82.4

MCH

28.2

MCHC

34.2

Neutrofil

83.0 H

13

Limfosit

7.49 L

Monosit

8.9

Eosinofil

0.15 L

Basofil

0.458

BUN

8.8

GDS

122

SGOT

34

SGPT

27

Kreatinin

1.10

Natrium

141

Kalium

3.5

Klorida

101

D. SINDROM-SINDROM Sindrom Psikotik

Sindrom Skizofrenia

Sindrom Manik

halusinasi auditori (+),

Autisme, halusinasi

Hiperaktif,

waham logis

dengar, withdrawal

logorrhea

fungsi peran

E. DIAGNOSIS BANDING 1. F20.9 Skizofrenia YTT 2. F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik F. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL Axis I

: F20.9 Skizofrenia YTT

Axis II

: Ciri kepribadian schizoid

Axis III

: Penyakit sistem sirkulasi (hipertensi)

Axis IV

: Masalah keluarga (perceraian)

Axis V

: GAF 60-51

G. Penatalaksanaan

14

1. Terapi Farmakologis 

Inj. Zyprexa 1x1 Vial (3x, sore dan pagi)



Inj. Lodomer 1 ampul (bila gelisah)



Inj. Diazepam 1 ampul (bila gelisah)



Risperidon 3x1



THP 3x1



Clozapin 3x1



Frimania 2x1



CPZ 2x100 mg

2. Terapi Non-farmakologis 

Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa



Mendengarkan aktif



Manajemen mood



Terapi perilaku -

Melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik beratkan pada masalah keluarga pasien, dengan tujuan untuk menstabilkan emosi pasien agar segera kembali normal dan mencegah terjadinya kekambuhan.



Psikoterapi edukatif o Terhadap pasien : -

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya.

o Terhadap keluarga : -

Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis.

-

Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk

15

dokter, tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien. 

Psikoterapi suportif -

Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

-

Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

-

Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

-

Memberikan

motivasi

kepada

pasien

untuk

belajar

mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-gejala lain. 

Sosioterapi -

Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar rumah ataupun teman-temannya agar menganggap pasien gangguan jiwa adalah sama seperti penyakit medis lainnya dan menghindari berbagai masalah yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

VI.

PROGNOSIS A. Premorbid Faktor yang mempengaruhi

Prognosis

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada

Baik

Stressor psikososial

Ada

Buruk

Sosial ekonomi

Ada

Buruk

Riwayat penyakit yang sama

Ada

Buruk

16

B. Morbid Faktor yang mempengaruhi

Prognosis

Onset usia

<35 tahun

Buruk

Jenis penyakit

Skizofrenia

Buruk

Perjalanan penyakit

Kronik

Buruk

Kelainan organik

Tidak ada

Baik

Respon terapi

Baik

Baik

C. Kesimpulan prognosis

VII.

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

KESIMPULAN A. Pasien seorang pria berusia 61 tahun, sudah menikah, beragama islam, suku jawa, pekerjaan pensiunan. B. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 22 Februari karena terjadi perubahan perilaku dan tidak bisa tidur hampir 1 bulan. C. Pasien memiliki riwayat kekambuhan 10x tidak pernah berhenti pengobatan. D. Pasien memiliki riwayat opname 3x sepengetahuan istri pasien. E. Perjalanan penyakit berawal dari perubahan pola tidur, pasien menjadi tidak bisa tidur semenjak 1 bulan yang lalu. Setelah itu pasien menjadi hiperaktif dan mudah emosi. F. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup. G. Faktor pencetusnya adalah perubahan pengobatan, ketidakteraturan minum obat, dan kecemasan terhadap perpisahan anaknya dan rindu kepada anaknya.

17

H. Pada pasien tampak sikap kooperatif. Tingkah laku hiperaktif. Terdapat halusinasi auditori. Progesi pikir logorhea. Roman muka normomimik. Mood iritabel. Afek labil. Perhatian pasien mudah ditarik mudah dicantum, dengan hubungan jiwa mudah, dengan tilikan diri derajat 3. Respon terapi baik I. Diagnosis Multi-Axial Axis I

: F20.9 Skizofrenia YTT

Axis II

: Ciri kepribadian schizoid

Axis III

: Penyakit sistem sirkulasi (hipertensi)

Axis IV

: Masalah keluarga (perpisahan keluarga anaknya, rindu anaknya)

Axis V

: GAF 60-51

18