Skenario 3.docx

TUTOR GUIDE SKENARIO PENGLIHATAN KABUR MENDADAK

Skenario 3 Topik Skenario

: Glaukoma

Judul Skenario

: Penglihatan kabur mendadak

Isi skenario

:

Seorang ibu rumah tangga berusia 33 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kiri turun mendadak disertai nyeri dan mata merah. Mata nyeri dan berair secara mendadak sejak 3 jam yang lalu disertai mual muntah, nyeri juga dirasakan di sekitar mata kiri, disertai pandangan seperti melihat “cincin”. Saat pasien mencoba menutup mata kanan dan meliat dengan mata kiri, sama sekali tidak dapat melihat dengan jelas. Pasien mengaku keluhan ini mucul setelah pasien masuk dari luar ke gudang yang gelap. Pasien baru kali ini mengeluhkan hal yang demikian. Pasien baru pertama kali menalam keluhan ini, riwayat trauma disangkal.

Pada pemeriksaan fisik mata: OD 6/6 Bebas ke segala arah Tenang Tenang Tenang Tenang Dalam batas normal Dalam, jernih 3 mm, bulat, sentral RCL(+),RCTL (+) Ada, jernih (+)

OS Vius Gera Bola Mata Kelopak mata Aparatus lakrimalis Konjungtiva Sklera Kornea Kamera okuli anterior Iris / Pupil

Lensa Tekanan bola mata palpasi

1/300 Bebas ke segala Arah Tenang Tenang Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Edema (+) dangkal 6 mm, bulat, sentral RCL(-), RCTL(-) Kesan jernih (+++)

Fundus reflex +, papil bulat, batas tegas, CDR 0,3 A/V ratio 2/3 Reflex makula (+)

Funduskopi

Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan penunjang berupa tekanan intraokular dengan tonometri cara Schiotz pada mata kiri memberikan hasil sebai berikut: OD

OS

13 mmHg Tekanan bola mata 40 mmHg

Learning outcome 1. Mahasiswa dapat mengidentifikasi masalah dalam scenario 2. Mahasiswa dapat menjelaskan anatomi fisiologi humor aqueos 3. Mahasiswa dapat menjelaskan diagnosis banding mata merah dengan penurunan visus 4. Mahasiswa dapat menjelaskan definisi, factor resiko, etiologi, patofisiologi, gejala klinis, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis glaukoma. 5. Mahasiswa mampu berpikir kritis dan membuat BSCM dan FCM sesuai kasus.

1. Mahasiswa dapat mengidentifikasi masalah dalam scenario -

Perempuan, 33 tahun

-

Mata kiri kabur mendadak

-

Mata kiri merah

-

Mata kiri nyeri

-

Mata kiri berair (epifora)

-

Keluhan 3 jam (bersifat akut)

-

Pandangan seperti cincin (eye floater)

-

Keluhan muncul setelah pasien masuk dari luar ke gudang yang gelap

-

OS 1/300 (visus menurun)

-

OS hiperemi conjungtiva ( CVI dan ciliary vascular injection)

-

OS kornea edema

-

OS COA kesan dangka

-

OS TIO meningkat

-

OS funduskopi tidak dapat dinilai

2. Mahasiswa dapat menjelaskan anatomi fisiologi humor aqueos A. Anatomi Sudut Filtrasi Terdapat dalam limbus Dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir membran Descemet (Schwalbe line) dengan membran Bowman Mengelilingi kanal schlemn dan Trabekula sampai BMD Dalam stroma terdapat serabut saraf dan akhir A.Siliaris anterior Trabekula terdiri atas : a) Trabekula Korneoskleral Serabutnya berasal dari stroma kornea ke belakang dan mengelilingi kanal schlemn berinsersi di sklera b) Trabekula Uveal Berasal dari stroma kornea ke skleralspur (insersi m.siliaris) dan sebagian ke m. siliaris meridional c) Schwalbe line menuju ke jaringan pengikat m.siliaris radialis dan sirkularis d) Ligamentum pektinatum rudimenter Berasal dari permukaan anterior iris menuju kedapan trabekula

http://www.bartleby.com/107/225.html

B. Fisiologi Komposisi Humor Aqueus Humor aqueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata. Volumenya adalah sekitar 250ul, dan kecepatan pembentukannya, yang bervariasi diurnal, adalah 1,5-2 ul/menit. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi dari plasma. Komposisi humor aqueus serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat dan laktat yang lebih tinggi dari protein, urea dan glukosa yang lebih rendah. Pembentukan dan Aliran Humor Aqueus Humor Aqueus diproduksi oleh corpus siliare. Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk kekamera posterior Humor Aqueus mengalir melalui pupil ke kamera anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior. Selama periode ini, terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah di iris. Peradangan atau trauma intraokular menyebabkan peningkatan konsentrasi protein. Hal ini disebut Humor Aqueus Plasmoid dan sangat mirip dengan serup darah.

Aliran Keluar Humor Aqueus Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekula yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui indersinya ke dalam trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase Humor Aqueus juga meningkat. Aliran Humor Aqueus kedalam kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisan sendotel. Humor Aqueus dari corpus siliaris BMB melalui pupil sudut BMD melalui trabekula Kanal schlemm saluran kolektor pleksus vena dijaringan sklera dan episklera juga ke V.siliaris anterior di Corpus siliaris.

Gambar 1. Aliran humor aqueus Fungsi humor akuous : 1. Sebagai media refrakta 2. Integritas struktur 3. Sumber nutrisi 4. Memelihara regularitas tekanan intraokuler Di dalam bola mata terdapat cairan humor aqueos yang diproduksi oleh badan siliar dan dialirkan ke bilik mata depan melewati kanal- kanal didalam sudut bilik mata (antara kornea dan iris). Cairan tersebut kemudian diserapoleh system venosa melalui sudut bilik mata depan. Bila pengaliran dan penyerapan humor aqueos ini tidak lancar, karena hambatan/penyempitan salurannya, maka terjadi akumulasi cairan didalam bola

mata, tekanan bola mata meninggi dan menekan syaraf optik. Kerusakan lapang pandang terjadi sesuai dengan tinggi dan lamanya penekanan.

3. Mahasiswa dapat menjelaskan diagnosis banding mata merah dengan penurunan visus

I.

KERATITIS Kornea dapat mengalami peradangan (keratitis) dengan atau tanpa adanya komponen infektif. Hal ini diikuti perbaikan jaringan , dengan pembentukan luka dan pembuluh darah, yang berakibat pengapuran kornea dan astigmatisma, sehingga terjadi penurunan visus. Keratitis dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti kekurangan air mata, keracunan obat, alergi terhadap suatu jenis obat topikal dan reaksi konjungtivitis kronis. Keratitis memberikan gejala silau, mata merah, dan sensasi seperti kelilipan. Keratitis adalah infeksi pada kornea yang biasanya diklasifikasikan menurut lapisan kornea yang terkena; yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel atau Bowman dan keratitis profunda atau keratitis interstisialis (atau disebut juga keratitis parenkimatosa) yang mengenai lapisan stroma).

1. Keratitis Pungtata Merupakakan keratitis pada kelenjar Bowman dengan adanya inflitrat berbentuk bercak halus pada permukaan kornea yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit infeksi virus antara lain virus herpes, herpes zoster, dan vaksinia, trakoma, radiasi, dan mata kering. Keratitis pungtata biasanya bilateral dan berjalan kronis tanpa terlihat kelainan konjungtiva. a. Keratitis Superfisialis Merupakakan keratitis superfisial dengan adanya inflitrat berbentuk bintik-bintik putih pada permukaan kornea. Terjadi pada kornea superfisial, dan hijau saat pewarnaan fluoresen. Penyebabnya di antaralain adalah blefaritis, keratopati, dan keracunan obat topikal.

Pasien akan mengeluh sakit, silau, mata merah, dan merasa kelilipan. Pengobatan yang bisa diberikan adalah air mata buatan, tobramisisn tetes mata, dan siklopegik. b. Keratitis pungtata subepitel Terjadi di daerah kelenjar bowman. Biasanya bilateral dan kronis, nampak kelainan konjungtiva.

2.

Keratitis Marginalis Merupakan infiltrat yang tertimbun pada tepi kornea sejajar dengan limbus. Bila tidak diobati dapat menyebabkan tukak pada kornea. Penyakit ini dapat terjadi berulang dengan adanya Streptococcus pneumonia, Hemophilus aegepty, Moraxella lacunata, dan Esrichia. Biasanya penderita akan mengeluh sakit seperti kelilipan, keluar banyak air mata, sakit, sengan fotofobia berat. Pengobatan yang dapat diberikan berupa vitamin B dan C dosis tinggi.

3.

Keratitis Interstisial Keratitis ini terjadi pada jaringan kornea lebih dalam, merupakan keratitis nonsupuratif profunda yang disertai dengan neovaskularisasi. Pasien biasanya akan mengeluhkan fotofobia, keluar banyak air mata, dan penurunan visus. Kelainan ini biasanya bilateral. Pada kornea keruh, sehingga iris susah dilihat. Terdapat injeksi siliar disertai pembuluh darah ke arah dalam sehingga memberikan gambaran merah pucat “salmon patch”. Pada keratitis akibat sifilis akan ditemukan trias Hutchinson, sadlenose, dan serologik positif terhadap sifilis. Pengobatan yang dapat diberikan berupa tetes mata atropin untuk mencegah sinekia.

4.

Keratitis bakterial Keratitis yang disebabkan oleh bakteri, dapat berupa bakteri gram negatif atau gram positif. Terapi antibitotik yang diberikan untuk bakteri gram negatif adalah tobramisin 15mg/ml, gentamisin 15mg/ml, polimiksin. Antibiotik untuk gram positif antaralain

cefazolin 50mg/ml, vancomycin , dan basitrasin. Selain itu siklopegik diberikan untuk istirahat mata.

5. Keratitis Jamur Pasien biasanya akan mengeluh sakit mata hebat, berair, dan silau. Gejala yang bisa didapatkan pada pasien adalah infiltrat yang berhifa dan satelit. Disetai juga adanya cincin endotel dengan plak yang tampak bercabang. Diagnosis dibuat dengan preparat KOH10% menunjukkan adanya hifa. Pengobatan yang diberikan adalah gentamisin setiap 1-2 jam.

6. Keratitis Herpes Simpleks Virus herpes simpleks merupakan parasit intraselular obligat, dapat ditemukan pada mukosa rongga hidung, rongga mulut, dan mata. Bentuk infeksi keratitis herpes simpleks dibagi dalam 2 bentuk yaitu epitelial dan stromal. Pada yang epithelial akan mengakibatkan kerusakan sel epitel dan membentuk ulkus kornea superfisialis. Pada yang stromal terjadi reaksi imunologik tubuh terhadap virus yang menyerang reaksi antigen-antibodi yang menarik sel radang ke dalam stroma. Sel radang ini mengeluarkan bahan proteolitik untuk merusak virus tetapi juga akan merusak jaringan stromal di sekitarnya. Pengobatan pada yang epitelial ditujukan terhadap virusnya sedang pada yang stromal ditujukan untuk menyerang virus dan reaksi radangnya. a. Tipe epitel Gambaran klinis infeksi primer herpes simpleks pada mata biasanya berupa konjungtivitis folikulasris akut disertai blefaritis vesikuler yang ulseratif, serta pembengkakan kelenjar limfa regional. Kebanyakan penderita juga disertai keratitis epitelial dan dapat mengenai troma tetapi jarang. Pada dasarnya infeksi primer ini dapat sembuh sendiri, akan tetapi pada keadaan tertentu di mana daya tahan tubuh sangat lemah akan menjadi parah dan menyerang stroma. Gambaran khas pada kornea adalah bentuk dendrit, akan tetapi dapat juga bentuk lain. Secara subjektif, keratitis herpes simpleks epitelial kadang tidak dikeluhkan oleh penderita, keluhan mungkin karena kelopak yang sedikit membengkak atau

mata berair yang bila sering diusap menyebabkan lecet kulit palpabra. Secara objektif didapatkan iritasi yang ringan, sedikit merah, berair, dan unilateral.

b. Tipe stromal Pada serangan berulang, kornea menjadi target utama dan menimbulkan keratitis stroma yang dapat disertai dengan uveitis. Gambaran pada kornea adalah lesi disiformis tetapi dapat juga bentuk-bentuk lain yang tidak spesifik dan lazim disebut keratitis meta-herpetika. Pada keadaan ini penderita datang dengan keluhan silau, mata berair, penglihatan kabur dan pada pemeriksaan didapatkan injeksi konjungtiva dan silier, penderita menutup matanya karena silau, dan pada kornea didapatkan infiltrat stroma yang dapat disertai uveitis dan hipopion. Pada keratitis epitel/dendritik dapat diberikan trifuldin per 2 jam atau antiviral oral 5x400mg/hari. Pada keratitis stromal

7.

Keratitis Herpes Zoster Disebabkan oleh virus varicella-zoster. Virus ini dapat menyerang saraf kranial V, VII, dan VIII. Pada nervus trigeminus, bila yang terserang antara pons dan ganglion Gasseri, maka akan terjadi gangguan pada ketiga cabang N V. Biasanya yang terganggu adalah cabang oftalmik. Bila cabang oftalmik yang terkena, maka terjadi pembengkakan kulit di daerah dahi, alis, dan kelopak mata disertai kemerahan yang dapat disertai vesikel, dapat mengalami supurasi, yang bila pecah akan menimbulkan sikatriks. Bila cabang nasosiliar yang terkena, maka akan timbul vesikel di daerah hidung dan kornea terancam. Kedua erupsi kulit tidak melewati garis median. Biasanya penderita herpes zoster oftalmik pernah mengalami penyakit varisela beberapa waktu sebelumnya. Dapat terjadi demam atau malaise dan rasa nyeri yang biasanya berkurang setelah timbulnya erupsi kulit, tetapi kadang-kadang rasa nyeri ini dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Secara subjektif, biasanya penderita datang dengan rasa nyeri disertai edema kulit yang tampak kemerahan pada daerah dahi, alis, dan kelopak atas serta sudah disertai dengan vesikel.

Secara objektif, tampak erupsi kulit pada daerah yang dipersarafi cabang oftalmik nervus trigeminus. Erupsi ini unilateral dan tidak melewati garis median. Palpebra tampak menyempit apabila kelopak atas mengaami pembengkakan. Nyeri disertai erupsi kulit yang tidak melewati garis median adalah khas untuk infeksi oleh herpes zoster.biasanya juga pembengkakan kelenjar pre-aurikler regional yang sesuai dengan sisi cabang oftalmik N V yang terkena. Pemberian asiklovir oral maupun topikal tampak menjanjikan; bila disertai infeksi sekunder bakterial dapat diberikan antibiotik. Dapat diberikan pula obat-obatan yang meningkatkan sistem imunitas tubuh, obat-obatan neurotropik, serta dapat dibantu dengan vitamin C dosis tinggi. Pada mata, pengobatan yang bersifat simtomatik adalah tetes metil selulose, siklopegia. Pemberian kortikosteroid oral maupun topikal merupkan kontraindikasi karena dapat meningkatkan aktivitas virus, memperpanjang perjalanan klinik penyakit, serta memicu infeksi bakteri atau jamur.

8.

Keratitis Flikten Merupakan reaksi imunologi terhadap stafilokokus aureus, koksidiodes imiitis serta bakteri patogen lainnya. Terdapat hiperemia konjungtiva, dan memberikan kesan kurangnya air mata. Secara subjektif, penderita biasanya datang karena ada benjolan putih kemerahan di pinggiran mata yang hitam. Apabila jaringan kornea terkena, maka mata berair, silau, dan dapat disertai rasa sakit dan penglihatan kabur. Terdapat benjolan putih kekuningan pada daerah limbus yang dikelilingi daerah konjungtiva yang hiperemis.Bila kornea terkena, dapat ditemukan keratitis dengan gambaran yang bermacam-macam; yaitu infiltrat dan neovaskularisasi. Gambaran yang khas adalah terbentuknya papula atau pustula pada kornea atau konjungtiva karena itu penyakit ini biasanya disebut kerato –konjungtivits flikten. Pada tukak dapat diberikan antibiotik topikal atau oral.

9.

Keratitis Sika

Keratitis Sika adalah keratitis yang pada dasarnya diakibatkan oleh kurangnya sekresi kelenjar lakrimal dan atau sel globet. Secara objektif, pada tingkat dry-eye, kejernihan permukaan konjungtiva dan kornea hilang, tes schirmer berkurang, tear-film kornea mudah pecah, tear break-up time berkurang, sukar menggerakan kelopak mata. Kelainan kornea dapat berupa erosi kornea, keratitis filamentosa, atau pungtata. Pada kerusakan kornea yang lebih lanjut dapat terjadi ulkus kornea dengan segala komplikasinya. Apabila yang kurang adalah komponen air dari air mata, diberikan air mata tiruan; sedangkan bila komponen lemaknya yang berkurang maka diberikan lensa kontak.

10.

Keratitis lagoftalmus, akibat mata tidak dapat menutup sempurna, sehingga kornea menjadi kering dan mudah terkena trauma. Dapat dikarenakan parese Nervus VII.

11.

II.

Keratitis neuroparalitik, akibat kerusakan Nervus V

ULKUS KORNEA Ulserasi kornea dapat meluas ke dua arah yaitu melebar dan mendalam. Ulkus yang kecil dan superfisial akan lebih cepat sembuh, kornea dapat jernih kembali. Pada ulkus yang menghancurkan membran Bowman dan stroma, akan menimbulkan sikatriks kornea. Gejala Subjektif sama seperti gejala keratitis. Gejala Objektif berupa injeksi siliar, hilangnya sebagaian jaringan kornea, dan adanya infiltrat. Pada kasus yang lebih berat dapat terjadi iritis disertai hipopion.

1. Tukak karena Bakteri Tukak streptokokus Gambaran tukak kornea khas, tukak yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Tukak berwarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram. Tukak cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh Streptokokus Pneumonia.

Pengobatan dengan Sefazolin, Basitrasin dalam bentuk tetes, injeksi subkojungtiva, dan intravena. Tukak stafilokokus Pada awalnya berupa tukak yang berwarna putih kekuningan disertai infiltrat secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel lekosit. Walaupun terdapat hipopion tukak seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Tukak kornea marginal biasanya bebas kuman dan disebabkan oleh reaksi hipersensitifitas terhadap Stafilokokus Aureus. Tukak Pseudomonas Biasanya dimulai dengan tukak kecil di bagian sentral kornea dengan infiltrat berwarna keabu-abuan disertai edema epitel dan stroma. Trauma kecil ini dengan cepat melebar dan mendalam serta menimbulkan perforasi kornea. Tukak mengeluarkan discharge kental berwarna kuning kehijauan. Pengobatan diberikan Gentamaisin, tobramisin, karbensilin yang diberikan secara lokal subkonjungtiva serta intravena.

2.

Tukak Virus Tukak kornea oleh virus herpes simpleks cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuiti oleh vesikel-vesikel kecil di lapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan tukak. Tukak dapat juga terjadi pada bentuk diiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral.

3.

Tukak Jamur Tukak kornea oleh jamur akhir-akhir ini banyak ditemukan, hal ini dimungkinan oleh penggunaan antibiotik secara berlebihan dalam waktu yang lama atau pemakaian kortikosteroid jangka panjang, Fusarium dan sefalosporim menginfeksi kornea setelah suatu trauma yang disertai lecet epitel. Pengobatan obat anti jamur dengan spektrum luas. Apabila memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tes sensitivitas untuk dapat memilih obat jamur yang spesifik.

III.

UVEITIS Peradangan uvea biasanya unilateral, dapat disebabkan oleh efek langsung suatu infeksi atau merupakan fenomena alergi terhadap antigen dari luar atau antigen dari dalam. Radang iris dan badan siliar menyebabkan rusaknya Blood Aqueous Barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang dalam humor akuos yang tampak pada penyinaran miring menggunakan sentolop atau akan lebi jelas bila menggunakan slit lamp, berkas sinar yang disebut fler. Fibrin dimaksudkan untuk menghambat gerakan kuman akan tetapi justru mengakibatkan perlekatan-perlekatan misalnya perlekatan iris pada permukaan lensa (sinekia posterior). Sel-sel radang yang terdiri atas limfosit, makrofag, sel plasma dapat membentuk presipitat keratik yaitu sel-sel radang yang menempel pada permukaan endotel kornea. Apabila presipitat keratik ini besar, berminyak disebut mutton fat keratic precipitate. Akumulasi sel-sel radang dapat pula terjadi pada tepi pupil disebut Koeppe nodules, bila di permukaan iris disebut Busacca nodules, yang bisa ditemukan juga pada permukaan lensa dan sudut bilik mata depan. Pada iridosiklitis yang berat sel radang dapat sedemikian banyak hingga menimbulkan hipopion.

Uveitis Anterior Keluhan pasien pada awalnya dapat berupa sakit di mata, sakit kepala, fotofobia, dan lakrimasi. Sakit mata lebih nyata pada iridosiklitis akut daripada iridosiklitis kronik dan sangat hebat bila disertai dengan keratitis. Sakit terbatas di daerah periorbita dan mata serta bertambah sakitnya bila dihadapkan pada cahaya dan tekanan. Pada uveitis anterior supuratif dapat disertai gejala umum sepertii panas, gelisah, menggigil, dan sebagainya.

Dari pemeriksaan akan didapatkan Terdapat injeksi siliar, presipitat keratik, fler serta sel dalam bilik mata depan serta endapan fibrin pada pupil yang dapat menyebabkan sinekia posterior. Pengobatan Iridosiklitis adalah tetes mata sulfas atropin 1 %, prinsipnya untuk membuat pupil selebar-lebarnya dan tetap tinggal lebar selama 2 minggu, tetes mata steroid 4-6 x sehari tergantung pada beratnya penyakit, kortikosteroid oral diberikan apabila pemberian lkal dipertimbangkan tidak cukup, antibiotik diberikan apabila mikro-organisme penyebab diketahui.

IV.

ENDOFTALMITIS Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Pasien biasanya mengeluhan nyeri dan mata merah. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di dalam nya. Peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan abses di dalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman dan jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik melalui peredaran darah (endogen). Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder pada tinclakan pembedahan yang membuka bola mata. Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bekteri, jamur, ataupun parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh. Bakteri yang sering merupakan penyebab adalah stafilokok, streptokok, pneumokok, pseudomonas dan basil sublitis. Jamur yang sering mengakibatkan endoftalmitis supuratif adalah aktinomises, aspergilus, fitomikosis sportrikum dan kokidioides. Peradangan yang disebabkan bakteri akan memberikan gambaran klinik rasa sakit yang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar dibuka, konjungtiva kemotik dan merah, komea keruh, bilik mata depan keruh yang kadang-kadang disertai dengan hipopion. Kekeruhan ataupun abses di dalam badan kaca, keadaan ini akan memberikan refleks pupil berwama putih sehingga gambaran seperti retinoblastoma atau pseucloretinoblastoma. Endoftalmitis yang disebabkan jamur masa inkubasi lambat kadang-kadang sampai 14 hari setelah infeksi dengan gejala mata merah dan sakit. Di dalam badan kaca ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca, dengan proyeksi sinar

yang baik. Endoftalmitis diobati dengan antibiotika melalui periokular atau subkonjungtiva. Dari hasil pemeriksaan akan ditemukan -

visus sangat menurun (1/300 sampai 1/~)

-

sekret (+/-)

-

konjungtiva bulbi /; hiperemis, injeksi siliaris, injeksi konjungtiva, kemosis

-

kornea : keruh

-

COA : hipopion

-

Pupil, iris dan lensa biasanya sulit dinilai

-

Funduskopi sulit dinilai

-

USG : gambaran endoltalmitis

-

TIO meningkat

Pengobatan yang dapat diberikan berupa Antibiotik topikal dan sistemik ampisilin 2 gram/hari dan kloramfenikol 3 gram/hari. Antibiotik yang sesuai untuk kausa bila kuman adalah stafilokok, basitrasin (topikal), metisilin (subkojuntiva dan IV). Sedang bila pnemokokus, streptokokus dan stafilokokus - penisilin G (top, subkonj dan IV). Neiseria - penisilin G (top. Subkonj. dan IV). Pseudomonas diobati dengan gentamisin; tobramisin dan karbesilin (top. Subkonj. dan IV). Batang gram negatif. dengan gentamisin; tobramisin dan karbesilin (top. subkonj. dan IV). Batang gram negatif lain - gentamisin (top. subkonj. dan IV). Sikloplegik diberikan 3 kali sehari tetes mata. Kortikosteroid dapat diberikan dengan hati-hati. Apabila pengobatan gagal dilakukan eviserasi. Enukleasi dilakukan bila mata telah tenang dan ftisis bulbi. Penyebabnya jamur cliberikan amfoterisin B150 mikro gram sub - konjungtiva. Penyulit endoftamitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis. Prognosis endoftamitis dan panoftalmitis sangat buruk terutama bila disebabkan jamur atau parasit.

4. Mahasiswa dapat menjelaskan definisi, epidemiologi, factor resiko, etiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis glaukoma. DEFINISI Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Kelainan mata glaukoma ditandai dengan meningkatnya tekanan bola mata, atrofi papil saraf optik, dan menciutnya lapang pandang. Makin tinggi tekanan bola mata makin cepat terjadi kerusakan pada serabut retina saraf optik. Pada orang tertentu dengan tekanan bola mata rendah telah memberikan kerusakan pada serabut saraf optik (low tension glaucoma – glaukoma tekanan rendah). Tekanan bola mata pada glaukoma tidak berhubungan dengan tekanan darah. Tekanan bola mata yang tinggi akan mengakibatkan gangguan pembuluh darah retina sehingga mengganggu metabolisme retina, yang kemudian di susul dengan kematian saraf mata. Pada kerusakan serat saraf retina akan mengakibatkan gangguan pada fungsi retina. Bila proses berjalan terus, maka lamakelamaan penderita akan buta total. EPIDEMIOLOGI Glaukoma adalah suatu keadaan tekanan intraokuler/tekanan dalam bola mata relatif cukup besar untuk menyebabkan kerusakan papil saraf optik dan menyebabkan kelainan lapang pandang Di Indonesia, glaukoma diderita oleh 3% dari total populasi penduduk. Umumnya penderita glaukoma telah berusia lanjut. Pada usia diatas 50 tahun, tingkat resiko menderita glaukoma meningkat sekitar 10%. Hampir separuh penderita glaukoma tidak menyadari bahwa mereka menderita penyakit tersebut. Pada kebanyakan kasus, peningkatan tekanan di dalam bola mata menjadi faktor resiko terpenting sebagai penyebab glaukoma. Bila tekanan tersebut melampaui batas toleransi ketahanan sel-sel syaraf optik maka sel-sel tersebut akan mati dan berakibat hilangnya sebagian atau keseluruhan penglihatan. Glaukoma tidak hanya disebabkan oleh tekanan yang tinggi di dalam mata. Sembilan puluh persen (90%) penderita dengan tekanan yang tinggi tidak menderita glaukoma, sedangkan sepertiga dari penderita glaukoma memiliki tekanan normal. Mengingat fatalnya akibat penyakit glaukoma terhadap penglihatan, deteksi dini glaukoma untuk mencegah kerusakan saraf mata lebih lanjut menjadi sangat penting. Kebutaan akibat glaukoma bersifat irreversibel/menetap tidak seperti kebutaan karena katarak yang dapat diatasi setelah

dilakukan operasi pengambilan lensa katarak. Jadi usaha pencegahan kebutaan pada glaukoma bersifat prevensi/pencegahan kebutaan dengan jalan menemukan dan mengobati/ menangani penderita sedini mungkin. Sayangnya tidak mudah untuk menemukan glaukoma dalam stadium awal karena sebagian besar kasus glaukoma awal tidak memberikan gejala yang berarti bahkan asimptomatik, kalaupun ada gejala biasanya hanya berupa rasa tidak enak di mata, pegal-pegal di mata atau sakit kepala separoh yang ringan. Gejala-gejala tersebut tidak menyebabkan penderita memeriksakan ke dokter atau paramedis. Disamping ketidaktahuan penderita tentang penyakitnya maka peranan tenaga medis dalam mendiagnosis glaukoma awal juga perlu mendapat perhatian, sehingga dapat menemukan glaukoma dalam stadium dini.12

ETIOLOGI Penyakit yang ditandai dengan peninggian tekanan intra okular ini, disebabkan: 1. Bertambahnya produksi cairan mata oleh badan siliar. 2. Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di celah pupil (glaukoma hambatan pupil). 3. Sangat mungkin merupakan penyakit yang diturunkan dalam keluarga. 4. Glaukoma dapat timbul akibat penyakit atau kelainan dalam mata. 5. Glaukoma dapat diakibatkan penyakit lain di tubuh. 6. Glaukoma dapat disebabkan efek samping obat. Glaukoma merupakan penyakit yang tidak dapat dicegah, akan tetapi bila diketahui dini dan diobati maka glaukoma dapat diatasi untuk mencegah kerusakan lanjutnya.

Orang yang mempunyai risiko untuk menderita glaukoma adalah: 1. Bila ada riwayat penderita glaukoma pada keluarga maka risiko 4 kali orang normal. 2. Penderita miopia (rabun jauh). 3. Usia di atas 60 tahun. 4. Rabun dekat berat. 5. Penderita diabetes mellitus atau kencing manis. 3 6. Usia di bawah 40 tahun dengan TIO 21 mmHg atau lebih. 7. Usia di atas 40 tahun dengan TIO 20 mmHg atau lebih; wanita > pria. 8. Pasien yang pernah mengalami trauma bola mata.. 9. Pemakaian cortisone (steroids), di mata atau secara sistimatis (melalui mulut atau disuntik)8 10. Pasien dengan riwayat sakit kepala kronis yang belum jelas penyebabnya.9

Klasifikasi vaughen untuk glaukoma adalah sebagai berikut: 1. Glaukoma primer. Glaukoma dengan etiologi tidak pasti, dimana tidak didapatkan kelainan yang merupakan penyebab glaukoma. Glaukoma ini didapatkan pada orang yang telah memiliki bakat bawaan glaukoma seperti: Bakat dapat berupa gangguan fasilitas pengeluaran cairan mata atau susunan anatimis bilik mata yang menyempit. Mungkin disebabkan kelainan pertumbuhan pada sudut bilik mata depan (goniodisgenesis), berupa trabekulodisgenesis, irisdogenesis dan korneodisgenesis dan yang paling sering berupa trabekulodisgenesis dan goniodisgenesis. Glaukoma bersifat bilateral, yang tidak selalu simetris dengan sudut bilik mata terbuka ataupun tertutup, pengelompokan ini berguna untuk pelaksanaan dan penelitian. 1 Glaukoma sudut primer dibagi menjadi dua, yaitu : A. Glaukoma primer sudut terbuka (glaukoma kronis)

Glaukoma sudut terbuka primer adalah glaukoma yang penyebabnya tidak ditemukan dan ditandai dengan sudut bilik mata depan yang terbuka.

Gambaran klinik: Berjalan perlahan dan lambat Sering tidak disadari oleh penderitanya

Blockage of the trabecular meshwork slows drainage of the aqueous humor, which increases intraocular pressure.

B. Glaukoma primer sudut tertutup (sempit) Glaukoma sudut tertutup adalah glaukoma primer yang ditandai dengan sudut bilik mata depan yang tertutup, bersifat bilateral dan herediter. Sudut sempit dengan hipermetropia dan bilik mata dangkal berbahaya memakai obat antihistamin dan antispasme . Pembagian Glaukoma sudut tertutup: a. Akut Glaukoma ini terjadi apabila terbentuk iris bombe yang menyebabkan sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer dan akibat pergeseran diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior mata. b. Subakut Ciriciri klinis: - Nyeri unilateral berulang - Kemerahan c. Kronik

- Peningkatan tekanan intraokular - Sinakia anterior perifer meluas d. Iris plateau

Iris plateau adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai kedalaman kamera anterior sentral normal tetapi sudut kamera anterior sangat sempit karena insersi iris secara kongenital terlalu tinggi.

2. Glaukoma kongenital Glaukoma kongenital, khususnya sebagai glaukoma infantil (buftalmos), adalah glaukoma akibat penyumbatan pengaliran keluar cairan mata oleh jaringan sudut bilik mata yang terjadi oleh adanya kelainan kongenital. Kelainan ini akibat terdapatnya membran kongenital yang menutupi sudut bilik mata pada saat perkembangan bola mata, kelainan pembentukan kanal schlemm dan saluran keluar cairan mata yang tidak sempurna terbentuk. 2, 3 3. Glaukoma sekunder Glaukoma sekunder merupakan glaukoma yang diketahui penyebab yang menimbulkannya. Kelainan mata lain dapat menimbulkan meningkatnya tekanan bola mata. Glaukoma timbul akibat kelainan di dalam bola mata, yang dapat disebabkan: Kelainan lensa, katarak imatur, hipermatur dan dislokasi lensa. Kelainan uvea, uveitis anterior. Trauma, hifema dan inkarserasi iris. Pascabedah,blokade pupil, goniosinekia. 2, 3

4. Glaukoma Absolute Glaukoma absolute merupakan stadium akhir glaukoma, dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada glaukoma absolute,kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan eksvakasi glaukomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit. Sering mata dengan buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit berupa neovaskularisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa sakit sekali akibat timbulnya glaukoma hemoragik. 1 PATOFISIOLOGI Studi terbaru mendeteksi terhadap antibody seorang pasien dengan tekanan normal dan unsur pokok glaucoma. Terlihat juga perbedaan yang sangat signifikan antara riwayat antibody terhadap tekanan normal penderita glaucoma dan subjek control cairan mata. 6 Pada glaukoma simpleks ditemukan perjalanan penyakit yang lama akan tetapi berjalan terus sampai berakhir dengan kebutaan yang disebut sebagai glaukoma absolute. Karena perjalanan penyakit demikian maka glaukoma simpleks disebut sebagai maling penglihatan. 1 GEJALA KLINIS Gejala glaukoma umumnya agak sulit diketahui, karena sering tidak disadari oleh penderitanya atau dianggap sebagai tanda dari penyakit lain sehingga kebanyakan penderita datang ke dokter mata dalam keadaan yang lanjut dan bahkan sudah buta. Selain itu, hal ini diperparah oleh minimnya pengetahuan penderita dan keluarganya terhadap penyakit glaukoma. . 1. Pada jenis glaukoma akut, penderita akan mengalami nyeri yang sangat hebat pada mata, sakit kepala, hingga mual muntah. Penglihatan dirasakan menurun drastis dan mata terlihat merah. Keadaan ini disebut glaukoma akut yang terjadi akibat peningkatan TIO yang mendadak. 2. Pada jenis glaukoma kronik penderita jarang mengeluhkan mata, karena umumnya peningkatan tekanan yang terjadi telah berlangsung lama dan mata penderita telah beradaptasi. Keadaan ini sangat berbahaya, penyakit berjalan terus sedangkan penderita tidak menyadarinya.9

Sakit kepala ringan Hilang penglihatan berangsur-angsur, yamg diawali dengan penyempitan lapang pandang tepi, Pada akhirnya akan terjadi penyempitan lapang pandang yang menyebabkan penderita sulit melihat benda-benda yang terletak di sisi lain ketika penderita melihat lurus ke depan (disebut penglihatan terowongan).

Penglihatan menjadi kabur atau berkabut halo 3. Pada Glaukoma Kongenital : Bola mata membesar Edema atau kornea keruh akibat ensotel kornea sobek Bayi tidak tahan sinar matahari Mata berair Silau Menjauhi sinar dengan menyembunyikan mata.4

DIAGNOSIS Pada penderita glaukoma ditentukan beberapa gejala tergantung pada jenis glaukoma tersebut. Penderita sering ditemukan mengalami mual, muntah, sakit hebat di mata dan di kepala, perasaan mual dengan muntah, dan bradikardia. Gambaran klinis yang sering ditemui antara lain: 1. Bradikardia akibat refleks okulo kardiak

2. Mual dan muntah yang kadang-kadang akibat rasa sakit yang berat terdapat gejala gastrointestinal 3. Sakit hebat di mata dan di kepala karena iris bengkak dan meradang, papil saraf optik hiperemis 4. Bilik mata depan di dalamnya normal akibat terjadinya pengecilan lensa pada katarak hipermatur 5. Kelopak mata edem dengan blefarospasme, terlihat injeksi siliar yang berat, kornea juga terlihat keruh dan pada dataran belakangnya menempel lensa yang luksasi. 3 Glaukoma akan memperlihatkan gejala: 1. Tekanan bola mata yang tidak normal. 2. Rusaknya jala. 3. Menciutnya lapang penglihatan akibat rusaknya selaput jala yang dapat berakhir dengan kebutaan. 3

TES DIAGNOSTIK GLAUKOMA Sebelum melakukan penanganan lanjut hendaknya dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu sesuai dengan gejala yang ada pada penderita: 1. Tonometri Palpasi Adalah pemeriksaan umtuk menentukan tekanan bola mata dengan cepat, yaitu dengan memakai ujung jari pemeriksa tanpa alat khusus (tonometer). Dengan menekan bola mata dengan jari pemeriksa diperkirakan besarnya tekanan didalam bola mata. Penilaian dilakukan dengan pengalaman sebelumnya yang dapat menyatakan tekanan mata N+1, N+2, N+3 atau N-1, N-2, N-3 yang menyatakan tekanan mata lebih tinggi atau lebih rendah daripada normal. 2. Tonometer Schiotz Tonometer Schiotz merupakan tonometer indentasi atau menekan permukaan kornea dengan beban yang dapat bergerak bebas pada sumbunya. Pada tonometer Schiotz bila tekanan rendah atau bolamata empuk maka beban akan dapat mengidentasi lebih dalam dibanding bila tekanan bola mata tinggi atau bola mata keras.

Bila tekanan lebih tinggi 20 mmHg dicurigai adanya glaukoma, bila tekanan lebih dari pada 25 mmHg pasien menserita glaukoma

3. Oftalmoskopi Untuk melihat fundus bagian mata dalam yaitu retina. Dengan oftalmoskop dapat dilihat saraf optik didalam mata dan akan dapat ditentukan apakah tekanan bola mata telah mengganggu saraf optik. 4. Tonografi Tonografi bertujuan untuk mengukur daya kemampuan pengaliran aquous humor atau daya pengosongan cairan mata pada sudut bilik mata. Dengan mempergunakan tonometer Schiotz elektrik dihubungkan dengan alat pencatat untuk mengetahui hasil tekanan yang menurunkan tekanan bola mata bila diberi tekanan berkesinambungan. Pencatatan pada kertas yang berkesinambunganm akan memberikan gambaran tonogram. 5. Gonioskopi Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata dengan goniolens. Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan patologik sudut mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada susut bilik mata seperti benda asing. Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma penderita dan malahan dapat menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder.

6. Pemeriksaan Lapangan Pandang (Perimetri) Perimetri dilakukan untuk mencari batas luar persepsi sinar perifer dan melihat kemampuan penglihatan daerah yang sama dan dengan demikian dapat dilakukan pemeriksaan defek lapangan pandang.4

7. Pachymetry Adalah suatu tes yang relatif baru digunakan untuk managemen glaucoma. Pachymetry menentukan ketebalan dari kornea. Setelah mata dibuat mati rasa dengan obat-obat tetes bius, ujung dari pachymeter disentuhkan dengan ringan pada permukaan depan mata (kornea). Studi-studi terakhir menunjukkan bahwa ketebalan kornea pusat dapat mempengaruhi pengukuran tekanan intraocular. Kornea yang lebih tebal dapat memberikan pembacaan tekanan mata yang tinggi secara salah dan kornea yang lebih tipis dapat memberikan pembacaan tekanan yang rendah secara salah. Lebih jauh, kornea-kornea tipis mungkin adalah suatu faktor risiko tambahan untuk glaucoma.8,11 TERAPI Macam terapi yang dapat diberikan kepada pasien glaukoma : 1. Medication / Obat-obatan: Pemberian obat-obatan baik berupa tetes mata maupun tablet sebagai tindakan pengobatan awal bertujuan untuk segera menciptakan keadaan tekanan bola mata yang

normal atau cukup rendah untuk memelihara agar saraf optik tidak tertekan dan dengan demikian akan mencegah semakin meluasnya kerusakan lapang pandang. 2. Laser treatment / Tindakan laser Laser Trabekuloplasty dan Laser Iridotomi adalah suatu cara untuk membuat agar pengaliran aqueous humor selalu dalam keadaan lancar sehingga tekanan bola mata selalu dalam batas yang diinginkan. 3. Surgery / Tindakan pembedahan. Trabekulectomi atau iridektomi, membuat saluran kecil dari bilik mata belakang tembus ke bilik mata depan dan kesaluran di sudut bilik mata agar cairan bola mata dapat mengalir secara lancar.8 Pemberian terapi menurut jenis glaukoma yang diderita : 1. Glaukoma Sudut Terbuka Obat tetes mata biasanya bisa mengendalikan glaukoma sudut terbuka. Obat yang pertama diberikan adalah beta bloker (misalnya timolol, betaxolol, carteolol, levobunolol atau metipranolol), yang kemungkinan akan mengurangi pembentukan cairan di dalam mata. Juga diberikan pilocarpine untuk memperkecil pupil dan meningkatkan pengaliran cairan dari bilik anterior. Obat lainnya yang juga diberikan adalah epinephrine, dipivephrine dan carbacol (untuk memperbaiki pengaliran cairan atau mengurangi pembentukan cairan). Jika glaukoma tidak dapat dikontrol dengan obat-obatan atau efek sampingnya tidak dapat ditolerir oleh penderita, maka dilakukan pembedahan untuk meningkatkan pengaliran cairan dari bilik anterior. Digunakan sinar laser untuk membuat lubang di dalam iris atau dilakukan pembedahan untuk memotong sebagian iris (iridotomi). 2. Glaukoma Sudut Tertutup

Minum larutan gliserin dan air bisa mengurangi tekanan dan menghentikan serangan glaukoma. Bisa juga diberikan inhibitor karbonik anhidrase (misalnya acetazolamide).

Tetes mata pilocarpine menyebabkan pupil mengecil sehingga iris tertarik dan membuka saluran yang tersumbat. Untuk mengontrol tekanan intraokuler bisa diberikan tetes mata beta blocker. Setelah suatu serangan, pemberian pilocarpine dan beta blocker serta inhibitor karbonik anhidrase biasanya terus dilanjutkan. Pada kasus yang berat, untuk mengurangi tekanan biasanya diberikan manitol intravena (melalui pembuluh darah). Terapi laser untuk membuat lubang pada iris akan membantu mencegah serangan berikutnya dan seringkali bisa menyembuhkan penyakit secara permanen. Jika glaukoma tidak dapat diatasi dengan terapi laser, dilakukan pembedahan untuk membuat lubang pada iris. Jika kedua mata memiliki saluran yang sempit, maka kedua mata diobati meskipun serangan hanya terjadi pada salah satu mata. 3. Glaukoma Sekunder. Pengobatan glaukoma sekunder tergantung kepada penyebabnya. Jika penyebabnya adala peradangan, diberikan corticosteroid dan obat untuk melebarkan pupil. Kadang dilakukan pembedahan. 4. Glaukoma Kongenitalis Untuk mengatasi glaukoma kongenitalis perlu dilakukan pembedahan.6

PENCEGAHAN Pencegahan kebutaan akibat glaukoma: 1. Pada orang yang telah berusia 20 tahun sebaiknya dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata berkala secara teratur setiap 3 tahun. 2. Bila terdapat riwayat adanya glaukoma pada keluarga maka lakukan pemeriksaan ini setiap tahun. 3. Secara teratur perlu dilakukan pemeriksaan lapang pandangan dan tekanan mata pada orang yang dicurigai akan timbulnya glaukoma. 4. Sebaiknya diperiksakan tekanan mata, bila mata menjadi merah dengan sakit kepala yang berat.

BAB III PEMBAHASAN GLAUKOMA AKUT Seseorang yang datang dalam fase serangan akut glaukoma memberi kesan seperti orang yang sakit berat dan kelihatan payah; mereka diantar oleh orang lain atau dipapah. Penderita sendiri memegang kepalanya karena sakit, kadang-kadang pakai selimut. Hal inilah yang mengelabui dokter umum; sering dikiranya seorang penderita dengan suatu penyakit sistemik.

Dalam anamnesis, keluarganya akan menceritakan bahwa sudah sekian hari penderita tidak bisa bangun, sakit kepala dan terus muntah-muntah, nyeri dirasakan di dalam dan di sekitar mata. Penglihantannya kabur sekali dan dilihatnya warna pelangi di sekitar lampu.

Pada pemeriksaan, ditemukan bengkak palpebra, visus menurun (kadang sampai 1/~), konjungtiva : Injeksi siliar, kornea : edema, COA : dangkal atau sedang, pupil : middilatasi / iridoplegi, Iris : sinekia (-), lensa : glaukoma flicken, tekanan intraokular sangat tinggi, media refraksi keruh, funduskopi : papil hiperemis.

Terapi : Glaukoma sudut tertutup merupakan keadaan darurat bedah mata. Pemberian obat-obatan untuk menurunkan TIO pre-operasi :  Gliserin gliserol oral 1 ml/kgBB dalam larutan 50% dicampur air jeruk dingin  Pilokarpin 2%, 2 tetes tiap 15 menit selama beberapa jam  Manitol hipertonis 20% I.V 1,5-3 gram/kgBB bila gliserol tidak berhasil  Bila mual diberi asetazolamid 500 mg I.M  Untuk nyeri bila perlu meperidin 100 mg I.M atau analgetik lain. Operatif tetap diperlukan baik tekanan intraokular sudah bisa diturunkan ataupun belum.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

(1) Ilyas, Sidarta. 2006. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. (2) Ilyas, Sidarta. 2005. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. (3) Ilyas, Sidarta.2004. Ilmu Perawatan Mata. Sagung Seto: Jakarta. (4) Ilyas, Sidarta 2007. Glaukoma (tekanan bola mata tinggi). Sagung Seto: Jakarta (5) IgG antibody patterns in aqueous humor of patients with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma.Joachim SC, Wuenschig D, Pfeiffer N, Grus FH.Experimental Ophthalmology, Department of Ophthalmology, Johannes Gutenberg University, Mainz, Germany. http://www.molvis.org/molvis/v13/a175 (6) http://www.angelfire.com/oz2/duniamedisdankesehat/glaukoma.htm#bottom (7) http://www.mayoclinic.com/health/glaucoma/DS00283/DSECTION=3 (8) http://www.medicinenet.com/glaucoma/page2.htm (9) http://www.perdami.or.id/2008/berita_detail.php?sdet=13 (10)

http://www.siloamhospitals.com/general/getAttachment

(11)

http://www.totalkesehatananda.com/glaucoma.html

(12)

http://www.rsmyap.com/content/view/70/1