Sken B Blok 17a.docx

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Blok Sistem Reproduksi adalah blok XVII pada semester VI dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi

Pendidikan

Dokter

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang memaparkan kasus Ny Tina, berusia 39 tahun P5A0, diantar oleh bidan desa keruang PONEK RSUD karena mengalami perdarahan 1 jam setelah melahrikan spontan pervaginam. Berat bayi yang di lahirkan 4100 gram bugar dan langsung menangis. Menurut bidan proses pengeluaran 2 jam dan bayi baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu. Plasenta dilahirkan spontan, setelah diperiksa tenyata lengkap, 3 jam setelah plasenta dilahirkan, diperkirakan darah yang keluar lebih dari

600cc. bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara

memberikan sutikan obat dan pemasangan infus, karena perdarahan tidak berhenti pasien diantar ke rumah sakit Ny Tina hanya sekali melakukan pemeriksaan Ante Natal Care di bidan desa yaitu pada kehamilan 7 bulan. Pada saat itu Ny Tina tidak ada keluhan apapun, hanya ingin memeriksakan kehamilannya

1.2 Ma ksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial

1

BAB II PEMBAHASAN 2.1.Data Tutorial Tutor

: dr. Rizky Dwiryanti

Moderator

: M. Reza Alfath

Sekretaris papan

: Nyimas Salsabiila K.

Sekretaris meja

: Resy Shafira Pratiwi

Waktu

: Selasa, 19 Maret 2019 Kamis, 21 Maret 2019 Pukul. 08.00 – 10.30 WIB

Peraturan : 1. Menonaktifkan ponsel atau dalam keadaan diam 2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen 3. Tidak boleh makan pada saat diskusi tutorial berlangsung

2.2. Skenario Kasus Ny Tina, berusia 39 tahun P5A0, diantar oleh bidan desa keruang PONEK RSUD karena mengalami perdarahan 1 jam setelah melahrikan spontan pervaginam. Berat bayi yang di lahirkan 4100 gram bugar dan langsung menangis. Menurut bidan proses pengeluaran 2 jam dan bayi baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu. Plasenta dilahirkan spontan, setelah diperiksa tenyata lengkap, 3 jam setelah plasenta dilahirkan, diperkirakan darah yang keluar lebih dari 600cc. bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan sutikan obat dan pemasangan infus, karena perdarahan tidak berhenti pasien diantar ke rumah sakit Ny Tina hanya sekali melakukan pemeriksaan Ante Natal Care di bidan desa yaitu pada kehamilan 7 bulan. Pada saat itu Ny Tina tidak ada keluhan apapun, hanya ingin memeriksakan kehamilannya.

2

Pemeriksaan Fisik (post partum) : Keadaan umum :Tampak sakit berat kesadaran sonmolen Vital Sign : TD 80/50 mmHg Nadi :120x/menit,lemah,reguler, isi kurang ; RR 30x/menit, Suhu : 36,0 ‘C Kepala

: Konjungtiva Pucat

Thorax

: Jantung dan paru-paru dalam batas normal

Abdomen : hepar dan lien dalam batas normal Ekstremitas : Akral dingin, CRT 4 detik Status Obstretikus : Palpasi teraba fundus 2 jari diatas pusat dan kontraksi jelek Speculo : Fluksus (+) darah aktif banyak, stolsel (+) robekan jalan lahir tidak ada, bekas episiotomi di jahit dengan baik. Pemeriksaan Laboratorium Hb 6 gr%, gol darah: B, rhesus (+), trombosit 90.000mm3, leukosit: 15000/mm3, Ht 18 mg%, LED 25mm/jam

2.3.Klarifikasi Istilah No.

Istilah

Pengertian

1.

Perdarahan

Kebocoran darah dari pembuluh darah

2.

Bekas episiotomy

Bekas insisi benda pada perineum dan vagina untuk mencegah robekan somatic dalam persalinan

3.

Plasenta

Organ yang menghubungkan ibu dan bayinya, mengadakan sekresi endokrin dan pertukaran selektif substansi yang dapat larut serta terbawa darah melaluilapisan Rahim dan bagi trofoblast yang mengandung pembuluh darah

4.

CRT

Test yang dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk memonitor dehidrasi dan jumlah aliran darah ke jaringan

5.

Fluksus

Pengeluaran cairan berlebihan dari OUE

6.

Stolsel

Pembekuan darah yang tersisa pada uteri

7.

Pervaginam

Melalui vagina

3

8.

ANC

Pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mentan dan fisik ibu hamil.

9.

Somnolen

Mengantuk, terutama yang berlebihan

10.

Fundus uteri

Bagian uterus diatas orificium tuba uterina

11.

PONEK

Pelayanan obstetric dan neonatal esensial / emergency

12.

Rhesus

Protein atau antigen yang terdapat pada permukaan eritrosit

13.

Konjungtiva pucat

Kondisi dimana konjungtiva tidak dialiri cukup darah karena kompensasi tubuh memfokuskan aliran darah ke organ vital.

14.

Akral dingin

Ujung jari dingin, kompensasi tubuh ketika dalam keadaan syok dengan memfokuskan aliran darah ke organ vital.

15.

Fundus uteri 2 jari diatas Kondisi dimana tidak terjadi kontraksi uterus untuk kembali pusat

ke kondisi sebelum hamil sehingga fundus uteri 2 jari diatas pusat

16.

Kontraksi

Peregangan pada dinding rahim, akibat tendangan atau gerakan bayi

4

2.4. Identifikasi Masalah 1. Ny Tina, berusia 39 tahun P5A0, diantar oleh bidan desa keruang PONEK RSUD karena mengalami perdarahan 1 jam setelah melahrikan spontan pervaginam. Berat bayi yang di lahirkan 4100 gram bugar dan langsung menangis. 2. Menurut bidan proses pengeluaran 2 jam dan bayi baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu. Plasenta dilahirkan spontan, setelah diperiksa tenyata lengkap 3. 3 jam setelah plasenta dilahirkan, diperkirakan darah yang keluar lebih dari 600cc. bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan sutikan obat dan pemasangan infus, karena perdarahan tidak berhenti pasien diantar ke rumah sakit 4. Ny Tina hanya sekali melakukan pemeriksaan Ante Natal Care di bidan desa yaitu pada kehamilan 7 bulan. Pada saat itu Ny Tina tidak ada keluhan apapun, hanya ingin memeriksakan kehamilannya 5. Pemeriksaan Fisik (post partum) : Keadaan umum :Tampak sakit berat kesadaran sonmolen Vital Sign : TD 80/50 mmHg Nadi :120x/menit,lemah,reguler, isi kurang ; RR 30x/menit, Suhu : 36,0 ‘C Kepala

: Konjungtiva Pucat

Thorax

: Jantung dan paru-paru dalam batas normal

Abdomen : hepar dan lien dalam batas normal Ekstremitas : Akral dingin, CRT 4 detik 6. Status Obstretikus : Palpasi teraba fundus 2 jari diatas pusat dan kontraksi jelek Speculo : Fluksus (+) darah aktif banyak, stolsel (+) robekan jalan lahir tidak ada, bekas episiotomi di jahit dengan baik. 7. Pemeriksaan Laboratorium Hb 6 gr%, gol darah: B, rhesus (+), trombosit 90.000mm3, leukosit: 15000/mm3, Ht 18 mg%, LED 25mm/jam

5

2.5.Analisis Masalah 1. Ny Tina, berusia 39 tahun P5A0, diantar oleh bidan desa keruang PONEK RSUD karena mengalami perdarahan 1 jam setelah melahrikan spontan pervaginam. Berat bayi yang di lahirkan 4100 gram bugar dan langsung menangis. a. Bagaimana anatomi, fisiologi dan histologi organ pada kasus? Jawab: ANATOMI PLASENTA Setelah nidasi, trofoblas terdiri atas 2 lapis, yaitu bagian dalam disebut sitotrofoblas dan bagian luar disebut sinsitiotrofoblas. Endometrium atau sel desidua di mana terjadi nidasi menjadi pucat dan besar disebut sebagai reaksi desidua. Sebagian lapisan desidua mengalami fagositosis oleh sel trofoblas. Reaksi desidua agaknya merupakan proses untuk menghambat invasi, tetapi berfungsi seagai sumber pasokan makanan (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 148).

Gambar. Struktur Plasenta Sumber: (123RF.com) Sebagian sel trofoblas terus menembus bagian dalam lapisan endometrium mendekati lapisan basal endometrium di mana terdapat pembuluh spiralis,

6

kemudian terbentuk lakuna yang berisi plasma ibu. Proses pelebaran darah arteri spiralis sangat penting sebagai bentuk fisiologik yaitu model mangkuk. Hal ini dimungkinkan karena penipisan lapisan endotel arteri akibat invasi trofoblas yang menumpuk lapisan fibrin di sana (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 148). Proses invasi trofoblas tahap kedua mencapai bagian miometrium arteri spiralis terjadi pada kehamilan 14-15 minggu dan saat ini perkembangan plasenta telah lengkap. Apabila model mangkuk tersebut kurang sempurna, akan timbul kekurangan pasokan darah ibu yang berakibat iskemia plasenta dan terjadi preeklampsia. Lakuna yang kemudian terbentuk akan menjadi ruang intervili (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 148-9).

Gambar. Implantasi Embrio 7

Sumber: (Mescher, 2013)

Sel trofoblas awal kehamilan disebut vili primer, kemudian akan berkembang menjadi sekunder dan tersier pada trimester akhir. Bagian dasar sel trofoblas akan menebal yang disebut korion frondosum dan berkembang menjadi plasenta. Sementara itu, bagian luar yang menghadap ke cavum uteri disebut korion laeve yang diliputi oleh desidua capsularis. Desidua yang menjadi tempai implantasi plasenta disebut desidua basalis (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 149). Pada usia kehamilan 8 minggu (6 minggu dari nidasi) zigot telah melakukan invasi terhadap 40-60 arteri spiralis di daerah desidua basalis. Vili sekunder akan mengapung di kolam darah ibu, di tempat sebagian vili melekatkan diri melalui integrin kepada desidua (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 151).

Struktur Plasenta Vili akan berkembang seperti akar pohon di mana di bagian tengah akan mengandung pembuluh darah janin. Pokok vili (stem villi) akan berjumlah lebih kurang 200, tetapi sebagian besar yang di perifer akan menjadi atrofik, sehingga tinggal 40-50 berkelompok sebagai kotiledon (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 151). Luas kotiledon pada plasenta aterm diperkirakan 11 m2. Bagian tengah vili adalah stroma yang terdiri atas fibroblas, beberapa sel besar (sel Hoffbauer), dan cabang kapiler janin. Bagian luar vili ada dua lapis, yaitu sinsitiotrofoblas dan sitotrofoblas, yang pada kehamilan akhir lapisan sitotrofoblas akan melipat yang disebut sebagai simpul (syncitial knots). Bila sitotrofoblas mengalami hipertrofi, maka itu pertanda hipoksia (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 151).

8

Gambar. Membran Ekstraembrionik dan Decidua Sumber: (Mescher, 2013) Arus darah utero-plasenta Janin dan plasenta dihubungkan dengan tali pusat yang berisi dua arteri dan satu vena. Vena berisi darah penuh oksigen, sedangkan arteri yang kembali dari janin berisi darah kotor. Tali pusat berisi massa mukopolisakarida yang disebut jeli Wharton dan bagian luar adalah epitel amnion. Panjang tali pusat bervariasi yaitu 30-90 cm (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 152). Pembuluh tali pusat berkembang dan berbentuk seperti heliks, maksudnya agar terdapat fleksibilitas dan terhindar dari torsi. Tekanan darah arteri pada akhir kehamilan diperkirakan 70/60 mmHg, sedangkan tekanan vena diperkirakan 25 mmHg. Tekanan darah yang relatif tinggi pada kapiler, termasuk pada vili maksudnya adalah seandainya terjadi kebocoran, darah ibu tidak masuk ke janin (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 152).

9

Gambar. Plasenta Sumber: (Mescher, 2013) Pada kehamilan aterm arus darah pada tali pusat berkisar 350 ml/menit. Pada bagian ibu di mana arteri spiralis menyemburkan darah, tekanan relatif rendah yaitu 10 mmHg. Arus darah uteroplasenta pada kehamilan aterm diperkirakan 500-750 ml/menit (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 152). Patologi pada berkurangnya arus darah uteroplasenta, misalnya pada preeklampsia, mengakibatkan perkembangan janin terhambat (PJT). Konsep yang diterima saat ini adalah implantasi plasenta yang memang tidak normal sejak awal menyebabkan model arteri spiralis tidak sempurna (relatif kaku). Hal ini menyebabkan sirkulasi uteroplasenta abnormal dan berakibat risiko preeklampsia (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 152).

Transfer Plasenta Plasenta merupakan organ yang berfungsi sebagai respirasi, nutrisi, ekskresi, dan produksi hormon. Transfer zat melalui vili terjadi melalui mekanisme difusi

10

sederhana, difusi terfasilitasi aktif, dan pinositosis. Faktor-faktor yang mempengaruhi transfer tersebut adalah berat molekul, solubilitas, dan muatan ion (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 152). Difusi sederhana juga diatur oleh epitel trofoblas, tetapi dapat terjadi seperti pada membran semipermeabel, misalnya oksigen, akan terjadi pertukaran akibat perbedaan kadar pada janin dengan ibu. Difusi terfasilitasi (facilitated diffusion) terjadi akibat perbedaan (gradien) kadar zat dan juga dapat terjadi akselerasi akibat peran enzim dan reseptor, misalnya perbedaan kadar glukosa antara ibu dan janin. Transpor aktif terjadi dengan melibatkan penggunaan energi, misalnya pada asam amino dan vitamin. Pinositosis terhadi pada transfer zat bermolekul besar, yaitu molekul ditelan ke dalam sel dan kemudian diteruskan ke dalam sirkulasi janin, misalnya zat IgG, fosfolipid, dan lipoprotein (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 152-3). Sel janin seperti eritrosit dan limfosit dalam jumlah sangat sedikit mungkin dapat ditemukan pada sirkulasi perifer ibu. Ini menandakan bahwa tidak sepenuhnya terisolasi, hal ini memungkinkan deteksi kelainan bawaan janin setelah seleksi sel darah dari ibu (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 153).

Fungsi plasenta Pertukaran gas yang terpenting adalah transfer oksigen dan karbondioksida. Saturasi oksigen oada ruang intervili plasenta adalah 90%, sedangkan tekanan parsial adalah 90 mmHg. Sekalipun tekanan pO2 janin hanya 25 mmHg, tingginya hemoglobin F janin memungkinkan penyerapan oksigen dari plasenta. Di samping itu, perbedaan kadar ion H+ dan tingginya kadar karbondioksida dari sirkulasi janin memungkinkan pertukaran dengan oksigen (efek Bohr) (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 153). Perbedaan tekanan 5 mmHg antara ibu dan janin memungkinkan pertukaran CO2 (dalam bentuk asam karbonat, karbamino Hb, atau bikarbonat) pada plasenta. Ikatan CO2 dengan Hb bergantung pada faktor yang mempengaruhi pelepasan oksigen. Jadi karbamino Hb meningkat bila oksigen dilepas disebut efek Haldane (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 153).

11

Keseimbangan asam basa bergantung pada kadar H+, asam laktat, dan bikarbonat pada sirkulasi janin-plasenta. Pada umumnya, asidosis terjadi akibat kekurangan oksigen. Metabolisme karbohidrat terutama ditentukan oleh kadar glukosa yang dipasok oleh ibu. Sebanyak 90% dari kebutuhan energi berasal dari glukosa. Kelebihan glukosa akan disimpan sebagai glikogen dan lemak. Glikogen disimpan di hati, otot, dan plasenta. Sedangkan, lemak disimpan di sekitar jantung dan belakang skapula. Glukosa dan monosakarida dapat langsung melewati plasenta, tetapi disakarida tidak dapat. Kadar glukosa janin berkaitan dengan kadar ibu dan tidak dipengaruhi oleh hormon karena mereka tidak melewati plasenta. Plasenta mengatur utilisasi glukosa dan mampu membuat cadangan separuh dari kebutuhan (Wiknjosastro dalam Prawirohardjo, 2009: 154).

UTERUS

Gambar Uterus Sumber : Drake, 2012

Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan berdinding tebal. Pada orang dewasa muda nullipara, panjang uterus 3 inchi (8cm), lebar 2 inchi (5cm), dan tebal 1 inchi (2,5 cm). Uterus dibagi menjadi fundus, corpus, dan cervix uteri. Fundus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba uterina. Corpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di bawah muara tuba uterina. Ke arah bawah corpus akan menyempit,

12

yang berlanjut sebagai cervix uteri. Cervix menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis uteri (Snell, 2011).

Struktur Uterus Uterus diliputi oleh peritoneum, kecuali di bagian anterior dan di bawah ostium internum, di tempat ini peritoneum berjalan ke depan ke atas vesica urinaria. Dinding otot, atau myometrium, berdinding tebal dan dibentuk oleh otot polos yang disokong oleh jaringan ikat. Tunica mucosa yang meliputi corpus uteri disebut endometrium (Snell, 2011).

Vaskularisasi Uterus Arteri utama yang mendarahi uterus adalah arteria uterina, sebuah cabang dari arteri iliaa interna. Pembuluh ini mencapai uterus dengan berjalan ke medial di basis ligamenti lati. Vena uterina mengikuti arteri dan bermuara ke dalam vena iliaca interna (Snell, 2011).

Aliran Limfe Pembuluh limfe dari fundus uteri menyertai arteria ovarica dan mengalirkan limfe ke nodi paraaortici setinggi vertebra L1. Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis inguinalis dan mengalirkan limfe ke nodi inguinales superficiales (Snell, 2011).

Persarafan Saraf-saraf simpatik dan parasimpatik berasal dari plexus hypogastricus inferior (Snell, 2011).

Histologi Uterus Secara histologi, uterus terdiri dari 3 lapisan jaringan yaitu perimetrium, miometrium dan endometrium.

13

 Perimetrium Perimetrium merupakan lapisan luar uterus atau serosa merupakan bagian dari perimetrium visceral yang tersusun atas epitel skuamus simpleks dan jaringan ikat areolar.  Miometrium Lapisan tengah uterus atau miometrium terdiri dari 3 lapisan serat otot polos yang tebal didaerah fundus dan menipis didaerah serviks, dipisahkan oleh untaian tipis jaringan ikat interstitial dengan banyak pembuluh darah.selama proses persalinan dan melahirkan , akan terjadi sebuah koordinasi kontraksi otot miometrium dalam merespon hormon oksitosin yang berasal dari hipofisis posterior yang berfungsi membantu mengeluarkan janin dan uterus.  Endometrium Lapisan dalam uterus atau endometrium merupakan lapisan yang kaya akan pembuluh darah memiliki 3 komponen, yaitu epitel kolumnar simpleks bersilia dan bergoblet, kelenjar uterina yang merupakan invaginasi dari epitel luminal yang kemudian meluas hampir ke miometrium, dan stroma endometrium. Endometrium terbagi menjadi 2 lapisan yaitu, stratum fungsional dan stratum basal. (Sherwood, 2014)

b. Apa makna mengalami perdarahan 1 jam setelah melahirkan spontan pervaginam? Jawab: Makna pendarahan 1 jam setelah melahirkan spontan pervaginam, karena mengalami pendarahan post partum primer, yang dimana terjadi pendarahan dalam waktu 24 jam setelah bayi lahir (Cunningham, 2006).

c. Apa kemungkinan penyebab Perdarahan Post-Partum (PPP)? Jawab:

14

Perdarahan postpartum bisa disebabkan karena : 1) Laserasi jalan lahir Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsepatau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi (Prawirohardjo, 2010). 2) Koagulopati Perdarahan post partum juga dapat terjadi karena kelainan pada pembekuan darah. Penyebab tersering PPP adalah atonia uteri, yang disusul dengan tertinggalnya sebagian plasenta. Namun, gangguan pembekuan darah dapat pula menyebabkan PPP. Hal ini disebabkan karena defisiensi faktor pembekuan danpenghancuran fibrin yang berlebihan. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat. Kelainan

pembekuan

darah

dapat

berupa

hipofibrinogenemia,

trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP), HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count), Disseminated

Intravaskuler

Coagulation

(DIC),dan

Dilutional

coagulopathy (Prawirohardjo, 2010). 3) Atonia Uteri Atonia uteri adalah ketidakmampuan uterus khususnya miometrium untuk berkontraksi setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama yang berada di sekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta (Wiknjosastro, 2006). Kegagalan kontraksi dan retraksi dari serat miometrium dapat menyebabkan perdarahan yang cepat dan parah serta syok hipovolemik. Kontraksi miometrium yang lemah dapat diakibatkan oleh kelelahan karena persalinan lama atau persalinan yang terlalu cepat, terutama jika dirangsang. Selain itu, obat-obatan seperti obat anti-inflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik, dan nifedipin juga

15

dapat menghambat kontraksi miometrium. Penyebab lain adalah situs implantasi

plasenta

di

segmen

bawah

rahim,

korioamnionitis,

endomiometritis, septikemia, hipoksia pada solusio plasenta, dan hipotermia karena resusitasi masif (Rueda et al., 2013). Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak PPP, hingga sekitar 70% kasus. Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif ataupun persalinan abdominal. Penelitian sejauh ini membuktikan bahwa atonia uteri lebih tinggi pada persalinan abdominal dibandingkan dengan persalinan vaginal (Edhi, 2013). 4) Retensio plasenta Retensio plasenta adalah plasenta belum lahir hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hal ini disebabkan karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan postpartum (20% - 30% kasus). Kejadian ini harus didiagnosis secara dini karena retensio plasenta sering dikaitkan dengan atonia uteri untuk diagnosis utama sehingga dapat membuat kesalahan diagnosis. Pada retensio plasenta, resiko untuk mengalami PPP 6 kali lipat pada persalinan normal (Ramadhani, 2011). Terdapat jenis retensio plasenta antara lain (Saifuddin, 2002) : a. Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan mekanisme separasi fisiologis. b. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium. c. Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan serosa dinding uterus. d. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus serosa dinding uterus. e. Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

16

d. Apa makna P5A0 pada kasus? Jawab: Maknanya adalah ia telah melahirkan sebanyak 5 kali (grandemultiparitas), dan tidak pernah abortus.

e. Apa hubungan usia dengan keluhan utama pada kasus? Jawab: Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun. Perdarahan postpartum pada wanita hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi dari yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan postpartum meningkat kembali sesudah usia 30-35 tahun. Hal ini disebabkan karena pada umur yang muda pertumbuhan endometrium belum sempurna, sedangkan pada usia di atas 35 tahun disebabkan karena pertumbuhan endometrium yang kurang subur (Wibowo dan Herliana, 2014: 7).

f. Apa hubungan P5A0 dengan keluhan utama pada kasus? Jawab: Multiparitas beresiko dalam kejadianperdarahan postpartum dikarenakan oleh otot uterus yang sering diregangkan sehingga dindingnya menipis dan kontraksinya menjadi lemah. Hal ini mengakibatkan kejadian perdarahan postpartum menjadi 4 kali lebih besar pada multiparitas dimana insidennya adalah 2,7% (Niswati et al., 2012).

17

g. Bagaimana mekanisme dari Perdarahan Post-Partum (PPP)? Jawab: Faktor risiko (Usia, multiparitas, anemia gravidarum)  miometrium kaku  kontraksi miometrium inadekuat (atonia uteri)  tidak terjadinya retraksi dan konstriksi serat otot myometrium  kegagalan kompres pembuluh darah pada tempat implantasi plasenta  Perdarahan Post-Partum (PPP).

h. Bagaimana mekanisme persalinan normal? Jawab: Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus ke dunia luar. Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam waktu 18 jam, serta tanpa komplikasi baik ibu maupun janin. Tanda-tanda Persalinan Tanda pendahuluan menurut Mochtar (2013) adalah sebagai berikut: a) Ligtening atau setting atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul. b) Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri turun. c) Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. d) Perasaan nyeri di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi- kontraksi lemah uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”. e) Serviks menjadi lembek; mulai mendatar; dan sekresinya bertambah, mungkin bercampur darah (bloody show).

Tanda pasti persalinan meliputi: a) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

18

b) Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan- robekan kecil pada serviks. c) Kadang-kadang, ketuban pecah dengan sendirinya. d) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan. Tahapan Persalinan Menurut Sumarah (2008: 5-8) tahapan persalinan dibagi menjadi: - Kala I Adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0 (nol) sampai pembukaan lengkap (10cm). Proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase: a) Fase laten (8 jam): pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm. b) Fase aktif (7 jam): pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. Fase aktif di bagi menjadi 3 fase yaitu:  Fase akselerasi: pembukaan 3 cm menjadi 4 cm,berlangsung 2 jam.  Fase dilatasi maksimal: pembukaan berlangsung sangat cepat dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, berlangsung 2 jam.  Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat 9 cm menjadi 10 cm, berlangsung 2 jam. Berdasarkan kurve Friedman, ditemukan perbedaan antara primigravida dan multigravida, yaitu :  Primi: pembukaan 1 cm/jam dan mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primi yang pertama OUI (ostium uteri internum) akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian OUE (ostium uteri eksternum) membuka.  Multi: pembukaan 2 cm/jam, pada fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pandek. Pada multigravida OUI sudah sedikit terbuka. OUI dan OUE serta penipisan dan pendataran serviks terjadi pada saat yang sama. - Kala II (pengeluaran)

19

Kala ini dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. - Kala III (Pelepasan Uri) Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Pengeluaran plasenta disertai pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

Gambar 2.1 Inisiasi dan perkembangan persalinan (Sherwood, 2014: 86)

20

- Kala IV (Observasi) Kala ini dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Tujuannya asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadahi

selama

persalinan

yang

bersih

dan

aman,

dengan

memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV adalah : a) Tingkat kesadaran penderita. b) Pemeriksaan tanda vital : tekanan darah, nadi dan pernapasan. c) Kontraksi uterus. d) Terjadinya perdarahan (normal jika perdarahnnya tidak melebihi 400500 cc) (Sherwood, 2014).

i. Apa makna berat bayi Berat bayi yang di lahirkan 4100 gram bugar dan langsung menangis? Jawab: Makna berat bayi yang dilahirkan 4100 gram : bayi berat lahir lebih dengan berat badan. Klasifikasi menurut berat lahir adalah bayi berat lahir rendah (BBLR) yaitu berat lahir < 2500 gram, bayi berat lahir normal dengan berat lahir 2500-4000 gram dan bayi berat lahir lebih dengan berat badan >4000 gram (Sylviati,2008) Makna bayi lahir bugar dan langsung menangis: untuk menyingkirkan asfiksia pada bayi baru lahir, yaitu kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir (Prambudi,2013)

j. Apa saja macam-macam Perdarahan Post-Partum (PPP)? Jawab: 1. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah bayi lahir.

21

2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum. (Cunningham, 2010).

k. Apa saja pelayanan yang ada di PONEK? Jawab: Lingkup Pelayanan Rumah Sakit PONEK 24 Jam Upaya pelayanan PONEK : 1.Stabilisasi di UGD dan persiapan untuk pengobatan definitif. 2.Penanganan kasus gawat darurat oleh tim PONEK RS di ruang tindakan. 3.Penanganan operatif cepat dan tepat meliputi laparotomi, dan sektio saesaria 4.Perawatan intensif ibu dan bayi. 5.Pelayanan Asuhan Ante Natal Risiko Tinggi Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa di Indonesia terdapat beberapa kelas Rumah Sakit. Oleh karena itu, maka penilaian Kinerja Klinis disesuaikan dengan kelas Rumah Sakit tersebut. Syarat minimal pelayanan yang harus disediakan oleh Rumah Sakit PONEK adalah: 1. Mampu memberikan Pelayanan Kesehatan Maternal Fisiologis dan Risiko Tinggi pada masa antenatal, intranatal dan post natal. 2. Mampu memberikan Pelayanan Neonatal Fisiologis dan Risiko Tinggi pada level IIB (Asuhan Neonatal dengan Ketergantungan Tinggi) Ruang lingkup pelayanan kesehatan maternal dan neonatal pada PONEK terbagi atas 2 kelas, antara lain : A. PONEK Rumah Sakit Kelas C 1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Fisiologis mulai dari pelayanan kehamilan, persalinan, masa nifas, asuhan bayi baru lahir sampai imunisasi dan stimulassi, deteksi, intervensi dini tumbuh kembang. 2. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal dengan Risiko Tinggi Masa Antenatal :

22

Mulai dari Perdarahan pada kehamilan muda, Nyeri perut dalam kehamilan muda dan lanjut, gerak janin tidak di rasakan, demam dalam kehamilan dan persalinan, kehamilan ektopik (KE) dan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Kehamilan dengan Nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang dan/koma, tekanan darah tinggi Masa Intranatal : Mulai dari Persalinan dengan parut uterus, gawat janin dalam persalinan, pelayanan terhadap syok, ketuban pecah dini sampai Blok Paraservikal,

Blok

pudendal

(bila

memerlukan

pemeriksaan

spesialistik, dirujuk ke RSIA/ RSU) Masa Post Natal : Mulai dari Masa nifas, demam pasca persalinan, perdarahan pasca persalinan, nyeri perut pasca persalinan, KB sampai bayi baru lahir sakit.

B. PONEK Rumah Sakit Kelas B a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Fisiologis 1) Pelayanan Kehamilan 2) Pelayanan Persalinan normal dan Persalinan dengan tindakan operatif 3) Pelayanan Nifas 4) Asuhan Bayi Baru Lahir 5) Immunisasi dan Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 6) Intensive Care Unit (ICU) 7) NICU 8) Endoskopi

b. Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal dengan risiko tinggi Masa Antenatal :

23

Mulai dari perdarahan pada kehamilan muda / abortus, nyeri perut dalam kehamilan muda dan lanjut/kehamilan ektopik (KE) & Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) hipertensi, Preeklampsi / Eklampsi Perdarahan pada masa Kehamilan sampai Kehamilan Metabolik Kelainan Vaskular / Jantung.

Masa Intranatal : Mulai dari Persalinan dengan parut uterus, Persalinan dengan distensi uterus, Gawat janin dalam persalinan, Pelayanan terhadap syok, Ketuban pecah dini, Persalinan macet, Induksi dan akselerasi persalinan, Aspirasi vakum manual, Ekstraksi Cunam, Seksio sesarea, Episiotomi, Kraniotomi dan kraniosentesis, Malpresentasi dan malposisi, Distosia bah, Prolapsus tali pusat, Plasenta manual, Perbaikan robekan serviks, Perbaikan robekan vagina dan perineum sampai Perbaikan robekan dinding uterus, Reposisi Inersio Uteri, Histerektomi, Sukar bernapas, Kompresi bimanual dan aorta, Dilatasi dan kuretase

Masa Post Natal : Mulai dari Masa nifas, Demam pasca persalinan, Perdarahan pasca persalinan, Nyeri perut pasca persalinan, Keluarga Berencana, Asuhan bayi baru lahir sakit.

C. PONEK Plus Rumah Sakit Kelas A/ Rumah Sakit Pendidikan 1. Pelayanan Kesehatan Maternal Fisiologis. Mulai dari Pelayanan Kehamilan, Pelayanan Persalinan normal, Persalinan dengan tindakan operatif, Pelayanan Nifas sampai dengan Klinik Laktasi. 2. Pelayanan Kesehatan Neonatal Fisiologis.Mulai dari Asuhan Bayi Baru Lahir Normal (level I), Inisiasi Menyusui Dini, Penggunaan ASI eksklusif, Imunisasi dan Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK). 3.Pelayanan Kesehatan Maternal Risiko Tinggi.

24

D. Pelayanan Penunjang Medika Pelayanan Darah. 1. Jenis Pelayanan a) Merencanakan kebutuhan darah di Rumah Sakit. b) Menerima darah dari UTD yang telah memenuhi syarat uji saring (non reaktif) dan telah dikonfirmasi golongan darah. c) Menyimpan darah dan memantau suhu simpan darah. d) Memantau persediaan darah harian/ mingguan. e) Melakukan pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus pada darah donor dan darah recipien. f) Melakukan uji silang serasi antara darah donor dan darah recipien. g) Melakukan rujukan kesulitan uji silang serasi dan golongan darah ABO/ rhesus ke Unit Tranfusi darah /UTD secara berjenjang. h) Bagi Rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas unit tranfusi darah / Bank darah dianjurkan untuk membuat kerjasama dengan penyedia fasilitas tersebut.

2. Tempat Pelayanan a.Unit Tranfusi darah /UTD PMI. b.Unit Tranfusi darah UTD Rumah sakit. c.Bank darah rumah sakit / BDRS.

3. Kompetensi. a. Mempunyai kemampuan manajemen pengelolaan tranfusi darah dan Bank Darah Rumah Sakit. b. Mempunyai sertifikasi pengetahuan dan ketrampilan tentang Transfusi darah c. Penerimaan darah. d. Penyimpanan darah. e. Pemeriksaaan golongan darah. f. Penmeriksaan uji silang serasi. g. Pemantapan mutu internal.

25

h. Pencatatan , pelaporan, pelacakan dan dokumentasi. i. Kewaspadaan universal (universal precaution). (Depkes, 2008).

l. Bagaimana kriteria PONEK di layanan kesehatan? Jawab: Kriteria PONEK berdasarkan Depkes (2011), yaitu : 1.

Kriteria umum a. Ada dokter jaga yang terlatih di UGD untuk mengatasi kasusemergensi baik secara umum maupun emergency obstetrik – neonatal. b. Dokter, bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan tim PONEK di rumah sakit meliputi resusitasi neonatus, kegawat-daruratan obstetrik dan neonatus. c. Mempunyai

Standar

Operating Prosedur penerimaan dan

penanganan pasien kegawat-daruratan obstetrik dan neonatal. d. Kebijakan tidak ada uang muka bagi pasien kegawat-daruratan obstetrik dan neonatal. e. Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu. f. Mempunyai standar respon time di UGD selama 10 menit, di kamar bersalin kurang dari 30 menit, pelayanan darah kurang dari 1 jam. g. Tersedia kamar operasi yang siap (siaga 24 jam) untuk melakukan operasi, bila ada kasus emergensi obstetrik atau umum. h. Tersedia kamar bersalin yang mampu menyiapkan operasi dalam waktu kurang dari 30 menit. i. Memiliki

kru/awak

yang

siap

melakukan

operasi

atau

melaksanakan tugas sewaktu-waktu,meskipun on call. j. Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK, antara lain dokter kebidanan, dokter anak, dokter / petugas

26

anestesi, dokter penyakit dalam, dokter spesialis lain serta dokter umum, bidan dan perawat. k. Tersedia pelayanan darah yang siap 24 jam. l. Tersedia pelayanan penunjang lain yang berperan dalam PONEK, seperti Laboratorium dan Radiologi selama 24 jam, recovery room 24 jam, obat dan alat penunjang yang selalu siap tersedia. Perlengkapan: 1) Semua perlengkapan harus bersih (bebas, debu, kotoran, bercak, cairan dll) 2) Permukaan metal harus bebas karat atau bercak 3) Semua perlengakapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak stabil) 4) Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar 5) Roda

perlengkapan

(jika

ada)

harus

lengkap

dan

berfungsibaik 6) Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi 7) Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel dan steker menempel kokoh) Bahan: Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk memenuhi kebutuhan unit ini. 2.

Kriteria khusus a. Sumber daya manusia Memiliki tim PONEK esensial yang terdiri dari: 1) 1 dokter Spesialis Kebidanan Kandungan 2) 1 dokter spesialis anak 3) 1 dokter di Unit Gawat Darurat 4) 3 orang bidan ( 1 koordinator dan 2 penyelia) 5) 2 orang perawat Tim PONEK Ideal ditambah: 1) 1 Dokter spesialis anesthesi / perawat anesthesi 2) 6 Bidan pelaksana

27

3) 10 Perawat (tiap shift 2-3 perawat jaga) 4) 1 Petugas laboratorium 5) 1 pekerja kesehatan 6) 1 Petugas administrasi b. Prasarana dan sarana Dalam rangka Program Menjaga Mutu pada penyelenggaranaan PONEK harus dipenuhi hal-hal sebagi berikut: 1) Ruang rawat inap yang leluasa dan nyaman 2) Ruang tindakan gawat darurat dengan instrumen dan bahan yang lengkap 3) Ruang pulih / observasi pasca tindakan 4) Protokol pelaksanaan dan uraian tugas pelayanan termasuk koordinasi internal c. Obat-Obatan 1) Obat-obatan maternal khusus PONEK 2) Obat-obatan neonatal khusus Ponek d. Manajemen Direktur RS melaksanakan komitmen untuk menyelenggarakan program PONEKmenyelaraskan program RS untuk mendukung program PONEK dalam bentuk SK Direktur 42 Pedoman Rumah Sakit Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komphrehensif.

m. Bagaimana faktor risiko Perdarahan Post-Partum (PPP)? Jawab: 1. Usia, 2. Jarak Kehamilan, 3. Paritas, 4. Anemia, 5. Jenis Persalinan (dengan tindakan atau tanpa tindakan). (Hidayah, F. 2013)

28

n. Bagaimana program pemerintah untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak? Jawab: Untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi pemerintah mengeluarkan JAMPERSAL (Jaminan Persalinan) berupa : 

ANC (Ante Natal Care) Pemeriksaan kehamilan (ANC) merupakan pemeriksaan ibu hamil baik fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka post partum sehat dan normal, tidak hanya fisik tetapi juga mental.



Pertolongan persalinan



PNC (Post Natal Care) Pelayanan Post Natal Care (PNC) adalah bagian dari pewujudan revolusi KIA tersebut bagi kesehatan ibu setelah melahirkan atau masa nifas. (Kemenkes, 2010).

o. Bagaimana fisiologi uterus saat post partum? Jawab: Salah satu perubahan fisik yang terjadi pada ibu masa nifas yaitu perubahan pada uterus, lokia, vagina dan vulva. Pada masa nifas, uterus akan berangsurangsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Segera setelah lahirnya plasenta, pada uterus yang berkontraksi posisi fundus uteri berada kurang lebih pertengahan antara umbilikus dan simfisis, atau sedikit lebih tinggi. Korpus uteri pada masa ini sebagian besar terdiri dari miometrium yang dilapisi oleh serosa dan desidua basalis. Dua hari kemudian, uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan kemudian mengerut. Pada hari kelima post partum, uterus kurang lebih setinggi 7 cm diatas simfisis atau pertengahan antara simfisis dan

29

umbilikus, dan dalam dua minggu uterus telah turun masuk kedalam rongga pelvis dan tidak dapat lagi diraba diatas simfisis (Rukiyah, 2011).

2. Menurut bidan proses pengeluaran 2 jam dan bayi baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu. Plasenta dilahirkan spontan, setelah diperiksa tenyata lengkap a. Apa makna proses pengeluaran janin berlangsung lama 2 jam dan bayi baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu? Jawab: Makna pengeluaran janin berlangsung lama selama ± 2 jam menandakan kala II lama atau partus lama. Rata-rata durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara (Saiffudin, 2009).

b. Apa makna plasenta

dilahirkan spontan, setelah diperiksa ternyata

lengkap? Jawab: Menyingkirkan diagnosis banding retensio plasenta. Retensio plasenta adalah plasenta belum lahir hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hal ini disebabkan karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan postpartum (20% - 30% kasus). Kejadian ini harus didiagnosis secara dini karena retensio plasenta sering dikaitkan dengan atonia uteri untuk diagnosis utama sehingga dapat membuat kesalahan diagnosis. Pada retensio plasenta, resiko untuk mengalami PPP 6 kali lipat pada persalinan normal (Ramadhani, 2011). Terdapat jenis retensio plasenta antara lain (Saifuddin, 2009) : a. Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan mekanisme separasi fisiologis. b. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium. c. Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang

30

menembus lapisan serosa dinding uterus. d. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus serosa dinding uterus. e. Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

c. Bagaimana kriteria plasenta lengkap? Jawab: 1. Selaput ketuban utuh atau tidak. 2. Plasenta: ukuran plasenta a. Bagian maternal: jumlah kotiledon, keutuhan pinggir kotiledon b. Bagian fetal: utuh atau tidak c. Tali pusat : jumlah arteri dan vena, adakah arteri atau vena yang terputus untuk mendeteksi plasenta suksenturia unsersi tali pusat, apakah sentral, marginal serta panjang tali pusat (Sumarah, 2009)

d. Apa penyebab proses pengeluaran janin yang berlangsung lama? Jawab: Persalinan lama, disebut juga distosia, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal/sulit. Sebab-sebabnya dapat dibagi dalam 3 golongan berikut ini: 1. Kelainan kontraksi (kelainan his). His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. 2. Kelainan janin. Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin. 3. Kelainan jalan lahir. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa mengahalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan. (Machmudah, 2010)

31

e. Bagaimana prosedur pengeluaran plasenta? Jawab:

f. Bagaimana manajemen kala II lama? Jawab: Kala II yang memanjang (prolonged espulsive phase)Menghadapi persalinan lama dalam Kala II, dan tidak mungkin untuk merujuk penderita atau terjadi gawat janin diusahakan mengakhiri persalinan dengan episiotomi dan dorongan (eksresi) yang dilakukan dengan hati hati dan tarikan (Ekstraksi) vakum atau tarikan cunam. Adapun syarat-syarat terpenuhi jika terdapat penyimpangan, dapat diusahakan mengakhiri persalinan. a) Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan, berikan infus oksitosin. b) Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala 1. Kepala tidak lebihdari 1/5 diatas simfisis pubis, atau bagian tulang kepala di station (0), dilakukan ekstraksi vakum atau cunam. 2. Kepala diantara 1/5-3/5 diatas simfisis pubis, atau bagian tulang kepala diantara station (0)-(-2), dilakukan ekstraksi vakum. 3. Kepala lebih dari 3/5 diatas simfisis pubis, atau bagian tulang kepala diatas station(-2), lakukan sectio sesarea. (Saifuddin, 2006)

3. 3 jam setelah plasenta dilahirkan, diperkirakan darah yang keluar lebih dari 600cc. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan sutikan obat dan pemasangan infus, karena perdarahan tidak berhenti pasien diantar ke rumah sakit

32

a. Apa makna makna 3 jam setelah plasenta dilahirkan, diperkirakan darah yang keluar lebih dari 600 cc? Jawab: Maknanya perdarahan postpartum. Definisi perdarahan postpartum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. (Prawirohardjo, 2009)

b. Apa makna makna Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan sutikan obat dan pemasangan infus, karena perdarahan tidak berhenti pasien diantar ke rumah sakit? Jawab: Makna bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat dan pemasangan infus, karena perdarahan tidak berhenti pasien diantar ke rumah sakit yaitu bidan telah memberikan pertolongan pertama agar tidak mengalami syok hipovolemik yang lebih berat.

c. Apa kemungkinan obat suntikan dan infus untuk menghentikan perdarahan? Jawab: OKSITOSIN Oksitosin pertama kali ditemukan oleh Sir Henry Dale dan pertama kali disintesis oleh Du Vigneaud pada tahun 1953. Oksitosin merupakan hormon polipeptida yang disintesis di nukleus supraoptik dan nukleus paraventricular hipotalamus dan kemudian disimpan di hipofisis posterior / neurohypophysis. Pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior distimulasi oleh adanya rangsangan neurosensorik terhadap payudara, vagina, dan serviks serta kenaikan osmolalitas plasma. Pelepasan oksitosin dihambat oleh etanol (Wahjoeningsih, 2012).

33

Gambar 2 Anatomi Hipotalamus-Hipofisis Mekanisme kerja Oksitosin bekerja melalui ikatan peptida ke protein G pada permukaan miosit uterus. Ikatan ini akan mengaktifkan fosfolipase-C yang mengubah fosfatidil inositol-biphospate menjadi inositol triphospate (IP3) serta menghasilkan diasilgliserol (DAG). DAG akan merangsang sintesis prostaglandin. IP3 akan merangsang pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma yang berperan pada kontraksi. Kalsium akan berikatan dengan calmodulin di otot polos menyebabkan perangsangan aktivitas rantai miosin kinase yang menginisiasi kontraksi otot polos seperti miometrium dan sel mioepitel mammae (Gimpl et al., 2011).

Gambar 3 Kerja oksitosin pada kontraksi miometrium Efek pada uterus 34

Uterus hamil merupakan target tradisional dari oksitosin (Gimpl et al., 2011). Selama kehamilan terjadi peningkatan kadar oksitosin plasma, konsentrasi reseptor oksitosin di miometrium, myometrial gap junctions, serta kepekaan terhadap oksitosin. Oksitosin merangsang frekuensi dan kekuatan otot polos uterus di mana oksitosin menyebabkan kontraksi yang kemudian diikuti dengan relaksasi uterus secara ritmis . Kontraksi otot polos uterus sangat tergantung pada kadar estrogen. Pada kadar estrogen yang rendah, efek oksitosin terhadap uterus akan berkurang. Di bawah pengaruh estrogen, kepadatan reseptor khusus oksitosin bervariasi pada tiap tahap persalinan. Jumlah reseptor oksitosin pada awal persalinan 30 kali lebih banyak dari saat awal kehamilan. Pada kehamilan trimester I dan II aktivitas motorik uterus sangat rendah dan aktivitas ini secara spontan akan meningkat dengan cepat pada trimester III dan mencapai puncaknya saat persalinan. Respon uterus terhadap oksitosin sejalan dengan peningkatan aktivitas motoriknya. CaldeyroBarcia dan Posiero (1959) mendapatkan bahwa respon uterus terhadap oksitosin meningkat 8 kali pada kehamilan 39 minggu dibandingkan pada kehamilan 20 minggu. Pada perdarahan post partum, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG) merekomendasikan infus oksitosin cepat 40 iu/500 ml kristaloid dengan kecepatan 125 ml/jam hingga perdarahan berhenti . Selain berfungsi dalam mengatur aktivitas kontraktil miometrium, oksitosin juga meningkatkan produksi prostaglandin oleh endometrium (sel desidua). Prostaglandin juga memiliki peran penting dalam aktivitas kontraktil miometrium (Wahjoeningsih, 2012). Ringer Laktat (RL) RL merupakan cairan yang paling fisiologis yang dapat diberikan pada kebutuhan volume dalam jumlah besar. RL banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare, trauma,

35

dan luka bakar. Laktat yang terdapat di dalam larutan RL akan di metabolisme oleh hati menjadi bikarbonat yang berguna untuk memperbaiki keadaan seperti asidosis metabolik. Kalium yang terdapat di dalam RL tidak cukup untuk pemeliharaan sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. Larutan RL tidak mengandung glukosa, sehingga bila akan dipakai sebagai cairan rumatan, dapat ditambahkan glukosa yang berguna untuk mencegah terjadinya ketosis. Kemasan larutan kristaloid RL yang beredar di pasaran memiliki komposisi elektrolit Na+ (130 mEq/L), Cl(109 mEq/L), Ca+ (3 mEq/L),dan laktat (28 mEq/L). Osmolaritasnya sebesar 273 mOsm/L. Sediaannya adalah 500 ml dan 1.000 ml (Wahjoeningsih, 2012). 4. Ny Tina hanya sekali melakukan pemeriksaan Ante Natal Care di bidan desa yaitu pada kehamilan 7 bulan. Pada saat itu Ny Tina tidak ada keluhan apapun, hanya ingin memeriksakan kehamilannya. a. Apa makna Ny. Tina Ny Tina hanya sekali melakukan pemeriksaan Ante Natal Care di bidan desa yaitu pada kehamilan 7 bulan. Pada saat itu Ny Tina tidak ada keluhan apapun, hanya ingin memeriksakan kehamilannya? Jawab: Maknanya hanya sekali melakukan ANC tidak sesuai dengan frekuensi ketentuan program ANC yang dilakukan empat kali selama kehamilan Berdasarkan kebijakan program pemerintah bahwa kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan yaitu satu kali trimester pertama, satu kali trimester kedua, dan dua kali trimester ketiga (Saiffudin, 2006).

b. Bagaimana prosedur dari pemeriksaan ANC? Jawab: Bila kehamilan normal jadwal untuk pemeriksaan ANC adalah empat kali, yaitu satu kali pada trimester I, satu kali pada trimester ke II dan dua kali pada trimester ke III. Apabila

36

kehamilan termasuk risiko tinggi

perhatian dan jadwal kunjungan dalam pemeriksaan ANC harus lebih ketat. Macam pemeriksaan: Yang diperiksa adalah 10T ,yaitu : 1) Timbang berat badan 2) ukur Tekanan darah 3) ukur Tinggi fundus uteri 4) vaksin Tetanus, Toxoid lengkap 5) berikan Tablet besi, minimal 90 tablet selama kehamilan 6) Tes penyakit menular sexual 7) Tes TORCH 8) Tes reduksi urin 9) Tes protein urin 10) Tes Hb (Saiffudin, 2006).

c. Apa tujuan pemeriksaan ANC? Jawab: Tujuan Asuhan Antenatal yaitu : 1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan Ibu dan tumbuh kembang bayi; 2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan social ibu dan bayi, 3. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan, 4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, Ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin,

37

5. Mempersiapkan peran Ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal. (Saifuddin, dkk., 2002).

d. Apa dampak melakukan pemeriksaan ANC hanya sekali? Jawab: 1. Tidak bisa memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan Ibu dan tumbuh kembang bayi; 2. Tidak dapat mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan, 3. Tidak bisa mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, Ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin (Saifuddin, dkk., 2002).

5. Pemeriksaan Fisik (post partum) : Keadaan umum : Tampak sakit berat kesadaran sonmolen Vital Sign : TD 80/50 mmHg Nadi :120x/menit,lemah,reguler, isi kurang ; RR 30x/menit, Suhu : 36,0 ‘C Kepala

: Konjungtiva Pucat

Thorax

: Jantung dan paru-paru dalam batas normal

Abdomen : Hepar dan lien dalam batas normal Ekstremitas : Akral dingin, CRT 4 detik a. Bagaimana intepretasi pemeriksaan fisik? Jawab: Pada kasus

Nilai Normal

Interpretasi

TD : 80/50 mmHg

120/80 mmHg

Hipotensi

N : 120x/menit

60-100 x/menit

Takikardi

38

RR : 30x/menit

16-24 x/menit

Takipneu

T : 36oC

36,5 – 37,2 oC

Hipotermi

Pada kasus

Interpretasi

Kepala : konjungtiva pucat

Abnormal Anemia

Ekstremitas : akral dingin dan CRT 4 Abnormal tanda syok hipovolemi detik

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? Jawab: Faktor risiko (Usia, multiparitas, anemia gravidarum)  miometrium kaku  kontraksi miometrium inadekuat (atonia uteri)  tidak terjadinya retraksi dan konstriksi serat otot myometrium  kegagalan kompres pembuluh darah pada tempat implantasi plasenta  Perdarahan Post-Partum (PPP)  syok hipovolemik  Anemia, konjungtiva pucat, takipneu, hipotensi, takikardia, hipotermi.

6. Status Obstretikus : Palpasi teraba fundus 2 jari diatas pusat dan kontraksi jelek Speculo : Fluksus (+) darah aktif banyak, stolsel (+) robekan jalan lahir tidak ada, bekas episiotomi di jahit dengan baik. a. Bagaimana interpretasi status obstetrikus? Jawab: Tabel 2.3 Interpretasi hasil pemeriksaan obstetrikus Hasil Palpasi

Interpretasi

Teraba fundus uteri 2 jari Kontraksi diatas pusat dan kontraksi kemungkinan jelek

perdarahan

jelek, penyebab postpartum

akibat atonia uteri

39

Inspeculo

Fluksus (+), darah aktif, Perdarahan banyak Stolsel (+)

Adanya

pembekuan

darah Robekan jalan lahir tidak Normal, menyingkirkan ada dan bekas episiotomi penyebab sudah dijahit dengan baik

perdarahan

postpartum

karena

trauma akibat robekan jalan lahir

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari status obstetrikus? Jawab: Teraba fundus uteri setinggi 2 jari di atas pusat: Faktor resiko (paritas tinggi: uterus mengalami distensi berlebihan uterus rentan menjadi hipotonus + usia 39 tahun: kekuatan uterus melemah + Anemia

kehamilan:

menurunnya

vaskularisasi

ke

myometerium

menyebabkan berkurangnya kontraktil uterusAtonia uteri, karena uterus gagal berkontraksi secara adekuat setelah persalinan teraba fundus uteri setinggi pusat. Kontraksi uterus jelek: Faktor resiko (paritas tinggi: uterus mengalami distensi berlebihan uterus rentan menjadi hipotonus + usia 39 tahun: kekuatan uterus melemah + Anemia

kehamilan:

menurunnya

vaskularisasi

ke

myometerium

menyebabkan berkurangnya kontraktil uterus kontraksi uterus jelek Stolsel (+) : Atonia uteri  uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi lahir  perdarahan > 500 cc  haemorragic post partum  darah mengalami koagulasi  stolsel (+)

40

Fluksus (+) : Atonia uteri  uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi lahir  perdarahan > 500 cc  haemorragic post partum  darah keluar dari OUE  Fluksus (+)

7. Pemeriksaan Laboratorium Hb 6 gr%, gol darah: B, rhesus (+), trombosit 90.000mm3, leukosit: 15000/mm3, Ht 18 mg%, LED 25mm/jam. a. Bagaimana interpretasi Pemeriksaan Laboratorium? Jawab: Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Interpretasi

Hb 6 gr%

Anemia

Gol. Darah B,

Normal

rhesus (+) Trombosit

Trombositopenia (menurun)

90.000/mm3 Leukosit

Normal

15.000/mm3 Ht 18 mg%

Menurun

LED 25 mm/jam

Meningkat (infeksi)

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari Pemeriksaan Laboratorium? Jawab: Faktor risiko (Usia, multiparitas, anemia gravidarum)  miometrium kaku  kontraksi miometrium inadekuat (atonia uteri)  tidak terjadinya retraksi dan konstriksi serat otot myometrium  kegagalan kompres pembuluh darah pada tempat implantasi plasenta  Perdarahan Post-Partum (PPP)  syok

41

hipovolemik  Anemia (Hb turun), Ht turun, LED meningkat, Trombositopenia.

c. Bagaimana kriteria dari syok hipovolemik? Jawab: Klasifikasi perdarahan berdasarkan persentase volume darah yang hilang: 1. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) •  Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal.  Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan frekuensi pernapasan.  Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10%. 2. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)  Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas ringan .  Penurunan

tekanan

nadi

adalah

akibat

peningkatan

kadar

katekolamin, yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik. 3. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%).  Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, oligouria, dan perubahan status mental yang signifikan, seperti kebingungan atau agitasi.  Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40% adalah

jumlah

kehilangan

darah

yang

paling

kecil

yang

menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik.  Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. 4. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%).

42

 Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat.  Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat. (Adi Putra, 2015).

8.

Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus? Jawab: 1. Anamnesis : -

mengalami perdarahan 1 jam setelah melahrikan spontan pervaginam. Berat bayi yang di lahirkan 4100 gram bugar dan langsung menangis.

-

proses pengeluaran 2 jam dan bayi baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu.

-

diperkirakan darah yang keluar lebih dari 600cc

2. Pemeriksaan Fisik : Somnolen, hipotensi, takikardia, takipnea, konjungtiva pucat. 3. Pemeriksaan Obstetrikus: -

Palpasi : teraba fundus uteri 2 jari diatas pusat dan kontraksi jelek.

-

Inspeculo : fluksus (+), stolsel (+)

4. Pemeriksaan Laboratorium: Anemia

9.

Apa saja diagnosis banding pada kasus? Jawab:

43

Gejala dan tanda Perdarahan segera setelah bayi lahir

Kemungkinan penyebab Atonia uteri

Uterus tidak berkontraksi dan lembek Syok Perdarahan segera

Robekan jalan lahir

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Kontraksi uterus baik Plasenta lengkap Pucat, lemah, dan menggigil Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Ratensio plasenta

Perdarahan segera Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap

Sisa plasenta

Perdarahan dapat muncul 6-10 hari post partum disertai subinvolusi uteri Perdarahan segera (intraabdominal dan atau

Ruptura uteri

pervaginam Nyeri perut hebat dan kontraksi yang hilang Uterus tidak teraba pada palpasi abdomen

Inversio uteri

Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat Nyeri sedang atau berat Syok Neurogenik Perdarahan tak berhenti, encer, tidak terlihat

Gangguan pembekuan

gumpalan sederhana

darah

Kegagalan terbentuknya gumpalan saat uji pembentukan darah Terdapat predisposisi seperti solution plasenta, kematian janin intrauterus, eklampsia, emboli air ketuban.

44

10. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mendiagnosis? Jawab: Pemeriksaan faal homeostasis.

11. Apa Working Diagnosis pada kasus? Jawab: Perdarahan Post-Partum (PPP) e.c Atonia Uteri dengan Syok Hipovolemik

12. Bagaimana tatalaksana pada kasus? Jawab: 1. Sikap Trendelenburg, memasang venous line dan memberikan oksigen. 2. Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara: A. Masase fundus uteri dan merangsang puting susu B. Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m,i.v,atau s.c C. Memberikan derivat prostaglandin F2α(carboprost tromerhamine)yang kadang memberikan efek samping diare,hipertensi,mual muntah,febris dan takikardi D. Pemberian misoprostol 800-1000 µg per-rektal E. Kompresi bimanual ekternal dan/atau internal F. Kompresi aorta abdominalis. (Saiffudin, 2009).

13. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus? Jawab: Mudah terjadi komplikasi infeksi terutama akibat perdarahan yang berasal dari trauma jalan lahir.

45

14. Bagaimana prognosis pada kasus? Jawab: Quo Ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

15. Berapa SKDU pada kasus? Jawab: Kompetensi dokter umum yaitu 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang

relevan (kasus gawat darurat).

(Konsil Kedokteran Indonesia, 2012)

16. Apa saja NNI yang terkait pada kasus? Jawab: “Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia. Dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu dengan sebaikbaiknya. Jika salah seorang diantara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan perkataan “ah”, dan janganlah kamu membentak mereka. Dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia.” (QS. Al-Isra: 23).

2.6. Kesimpulan Ny. Tina 39 tahun mengalami Perdarahan Post-Partum (PPP) e.c Atonia Uteri dengan syok hipovolemik

46

2.7. Kerangka Konsep

Faktor Risiko (usia, grande multiparitas, anemia gravida, distosia)

Kontraksi uterus menurun (Atonia Uteri)

Pembuluh darah tidak bisa menutup

Perdarahan Post-Partum (PPP)

Syok hipovolemik

47

DAFTAR PUSTAKA Adiputra, M. R., Sukarya, W. S., & Koesmayadi, D. 2015. Hubungan Kenaikan Berat Badan Ibu Selama Kehamilan dengan Berat Badan Bayi Lahir di Puskesmas Puter Periode 1 Maret 2014-31 Maret 2015. 23-28. http://repository.unisba.ac.id/handle/123456789/762 (diakses 20 Maret 2019).

Cunningham, FG., et al. 2013. Obstetri Williams (Williams Obstetri). Jakarta : EGC. Depkes RI, 2011. Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

2562.

http://www.gizikia.depkes.go.id/wp-

content/uploads/downloads/2012/01/Juknis-Jampersal-2012.pdf [diakses pada 20 Maret 2019]. Edhi MM, Aslam HM, Naqvi Z, Hashmi H. 2013. Post partum hemorrhage: causes and management. BMC Research Notes. 6(236): 1-6. Gimpl G, Fahrenholz F. The oxytocin receptor system: structure, function, and regulation. Physiological Rev. 2001;81(2):629–83. Kementrian Republik Indonesia. 2010. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2009. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI. Machmudah. 2010. PENGARUH PERSALINAN TANPA KOMPLIKASI DENGAN KEMUNGKINAN TERJADINYA POST PARTUM DI KOTA SEMARANG. http://lontar.ui.ac.id/file?file=digital/20284389-T%20Machmudah.pdf (diakses 20 Maret 2019). Nurmawati, 2010. Mutu Pelayanan Kebidanan. Trans Info Media, Jakarta. Prambudi, R. 2013. Penyakit pada Neonatus. Anugrah Utama Raharja. Cetakan pertama. Bandar lampung. Prawirohardjo S. 2010. Ilmu Kebidanan. Ed 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Saifuddin A. 2002. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Saifuddin. 2009. Buku acuan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Yogyakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

48

Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Buku Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sherwood, Lauralee. 2014. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC. Hal 86. Snell, R. S. 2011. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Dialih bahasakan oleh Sugarto L. Jakarta:EGC. Sylviati M,2008. Klarifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi.in : sholeh kosim, dkk, buku ajar neonatologi. Jakarta: badan penerbit IDAI. Wahjoeningsih. 2012. Hubungan Pengetahuan Ibu Bersalin tentang Inisiasi menyusu Dini dengan Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini di Bidan Praktek Swasta Benis Jayanto Ceper Klaten. Jurnal Klinis Kesehatan Vol 3.No 01.). http://e-journal.akbidpurworejo.ac.id/index.php/jkk4/article/view/58 (diakses 20 Maret 2019). Wiknjosastro H. 2009. Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

49

50