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aRTÍCUloS

Resumen comentado sobre el sistema de salud francés, el número uno del mundo Dr. MAXIMILIANO CÁRDENAS DÍAZ Presidente del Comité de Salud y Seguridad Social de la Academia Peruana de Salud Ex Decano del Colegio Médico del Perú Resumen En el 2010, el conocido periodista T. R. Reid publicó el libro «The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care» (La curación de América: una búsqueda mundial del mejor, más barato y más justo sistema de salud). Presentamos un resumen comentado de un capítulo del libro referente a Francia. El sistema de salud francés es, según la Organización Mundial de la Salud, el sistema de salud número uno del mundo. Palabras clave: sistema de salud; política de salud; Francia; francés. Abstract In 2010, the renowned journalist T. R. Reid published the book “The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care”. We present an executive summary of a chapter of the book on France. The french health system is, according to the World Health Organization, the number one in the world. Key words: health system; health care policy; France; french. Introducción El año 2010, el conocido periodista de investigación del New York Times T. R. Reid (Thomas Roy Reid III) publicó el libro «The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care»1 (La curación de América: una búsqueda mundial del mejor,

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más barato y más justo sistema de salud), que se convirtió en un superventas editorial. Reid, por una serie de vivencias, siente una profunda insatisfacción por la forma en la que está organizado el sistema de salud de los EE.UU. En particular, le preocupa su pobre desempeño pese a su alto costo y se pregunta si no hay una forma mejor de cuidar la salud de sus conciudadanos. Para responder esa interrogante visita sucesivamente diferentes países desarrollados y busca, a través de conversar con expertos, políticos, médicos y ciudadanos, conocer cómo son sus respectivos sistemas de salud y compararlos con el de su nación. En el libro analiza además las experiencias de Taiwán y Suiza, países que recientemente lograron universalizar el cuidado de la salud. No hay aún una versión en español de este interesante libro. Presentamos una síntesis comentada del capítulo referente a Francia. El sistema de salud francés es, según la Organización Mundial de la Salud, el sistema de salud número uno del mundo. En estos tiempos en los que se ensaya en el país fórmulas de reforma inspiradas en modelos que buscan imitar lo que se hace en sistemas que, como el estadounidense, están basados en el mercado, resulta importante estudiar los modelos europeos de sistemas de salud basados en un universalismo sostenido por el principio de solidaridad. El sistema de salud francés es especialmente representativo

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de los modelos sociales predominantes en Europa que pueden brindarnos valiosas enseñanzas.

franceses tienen más personal médico y de enfermeras que sus similares estadounidenses, gastan 67% menos en facturación y papeleo.

Le carte vitale

El sistema de salud francés es una variación del modelo Bismarck. Los franceses se ailian obligatoriamente al fondo de seguro social asignado a su giro de trabajo o región geográica y siguen con él por vida; esto garantiza a todos igual nivel de atención. Francia tiene más médicos per cápita y más camas de hospital que los EE.UU.

Reid visita en Paris a un especialista en traumatología, el doctor Tamalet, y nota que en su sobrio consultorio, a diferencia de lo que sucede en las oicinas de los médicos en Norte América, no hay archivos de historias clínicas ni registros de facturas y recibos. ‘¿Cómo se puede administrar un consultorio médico sin archivos y facturas?’, se pregunta intrigado. La respuesta está en le carte vitale, una tarjeta plástica con un chip en el medio: la principal herramienta administrativa y, a la vez, el símbolo del sistema de salud que los franceses han construido para 61 millones de residentes. Al iniciar cada consulta, el paciente entrega al médico su tarjeta que contiene su historia clínica completa, consultas, referencias, operaciones, pruebas diagnósticas, tratamientos etc., junto a un reporte de lo que el médico ha facturado por cada visita y cuánto de ese monto ha sido pagado por el seguro social y cuánto por el paciente. Si el paciente es referido a un especialista o a una farmacia, lleva consigo su tarjeta. Debido a que la información está encriptada, el Ministerio de Salud francés sostiene que no hay brechas en la privacidad del paciente. Los seguros tienen la obligación de cancelar la factura emitida en línea por el médico en tres días, sin excusas; y eso hacen. Esta forma de facturación crea grandes ahorros inancieros. Los elevados costos administrativos y de papeleo, que se ven en cada esquina del sistema médico estadounidense, no existen en Francia. ‘¿Por qué pagaría yo a alguien para que haga mi facturación?’, dice el médico entrevistado por Reid. ‘C´est automatique’. Aunque los hospitales

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La mayoría de los médicos franceses están en el sector privado y cobran a los pacientes con base en tarifas por servicio. Hay un cargo específico por cada visita, medicamentos, inyecciones, rayos X y así por el estilo. Los pacientes generalmente tienen que efectuar un copago al momento de la atención, pero la mayor parte de él es rembolsado por el seguro. Como en los EE.UU., hay hospitales públicos y privados; los hospitales franceses con ines de lucro tienden a especializarse en determinados procedimientos o enfermedades. ‘En síntesis’, afirma Reid, ‘los franceses son grandes consumidores de medicina y han logrado un producto de alta calidad y todavía pagan menos de lo que los estadounidenses pagamos.’ Reid resalta el hecho que, según la OMS, Francia tiene el sistema de salud número uno del mundo, dado que todos sus indicadores lo ubican en la cima del ranquin global. Francia hace un gran trabajo, en promover la salud y en la atención de los que enferman y eso se releja en unos indicadores clave: AVAD (años de vida ajustados por discapacidad), mortalidad infantil, expectativa de vida, etc. En promedio, una mujer francesa mayor de 60 años puede esperar vivir con buena salud 20 años y tres meses más, mientras que una mujer estadounidense de 60 años, 17 años y 11 meses más de vida saludable.

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La explicación de estos logros Reid la encuentra en la forma en que se inancia el sistema. En Francia, los seguros de salud, las caisses d´ assurance maladie (fondos de seguros de enfermedad) son entidades no lucrativas; su mayor preocupación no es conseguir ganancias para los inversionistas, sino pagar por la atención de salud de la gente; no pueden excluir la cobertura por enfermedades preexistentes; no pueden dejar de cubrir la atención de los asegurados porque perdió o cambió de trabajo (cuando un trabajador francés pierde el trabajo, mantiene su seguro; el Estado paga la parte del empleador); no pueden dejar de pagar la factura del médico. No hay deducibles, los seguros deben pagar el costo total. Las largas demoras en reembolsar, tan comunes en los EE.UU., son ilegales en Francia. Médicos y hospitales son pagados antes de una semana y los pacientes deben ser reembolsados antes del in de mes. Debido a que los fondos de aseguramiento no gastan en mercadeo o filtrar usuarios o revisar y denegar solicitudes o pagar dividendos a los inversionistas, son más eicientes que las compañías estadounidenses de seguros. Las grandes empresas de seguros con fines de lucro estadounidenses emplean hasta el 20% de sus ingresos en gastos administrativos. Los seguros franceses rutinariamente mantienen costos administrativos debajo del 5%. Como regla general, el francés no tiene que hacer cola para visitar a un médico general o a un especialista. Los tiempos de espera son cortos. Una clara excepción son los pediatras, que son escasos en Francia. No hay limitación para la libre elección por parte del paciente en Francia. Cualquier paciente puede ir a cualquier médico, especialista, cirujano u hospital en cualquier parte del país y el seguro debe pagar la cuenta.

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Comparado con la cantidad de dinero que el sistema de los EE.UU. gasta cada año, el costo del sistema francés parece una bagatela. Francia gasta 3.165 dólares per cápita cada año por un sistema que cubre a todos. Los EE.UU. gastan más de 7.000 dólares per cápita y deja a millones sin cobertura. Francia gasta menos del 10% de su PBI, mientras que los EE.UU., cerca del 17%. El seguro de salud de Francia empezó en 1928 con un fondo que cubría solo a trabajadores de bajos ingresos de algunas industrias. El impulso igualitario de la sociedad francesa demandó que otros también tuvieran esa clase de beneicio y el sistema se expandió gradualmente hasta cubrir a todo residente en Francia (aunque no fue sino hasta el año 2000 que el último 1% de la población alcanzó cobertura). Hay tres fondos de seguro principales (uno para trabajadores asalariados, otro para agricultores y un tercero para profesionales y auto empleados) y once pequeños fondos para cubrir a trabajadores de determinadas industrias. Los aportes son bajos, especialmente para los empleados. Una sola persona que ganaba 20.000 dólares al año pagaba 12,25 dólares al mes en el 2007; el monto mensual del empleador era 208 dólares. Además de este seguro obligatorio, el francés también puede comprar un seguro de salud complementario de organizaciones cooperativas sin ines de lucro (mutuales) o de compañías con ines lucro; pero este último es tan barato que casi el 90% de los trabajadores lo adquieren. El seguro privado ayuda a pagar los copagos que los fondos de enfermedad no reembolsan. En la práctica funciona como un sistema de pagador único. El Ministerio de Salud, en representación de los fondos de enfermedad

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negocia con médicos, hospitales y compañías farmacéuticas para establecer una detallada lista de tarifas. Como otros sindicatos en Francia, los sindicatos médicos tienden a hacer sus negociaciones «movilizados». Esto lleva a los economistas de la salud a reclamar que esto conduce a «hacer política de salud con base en huelgas». Este cargo es cierto, pero en Francia todas las disputas políticas se resuelven con base en huelgas. El pueblo de Francia está orgulloso de su sistema de salud. El ranquin de la OMS ‘refuerza la opinión general que Francia tiene un excelente sistema de salud’, dice el profesor Jean Kervasdoué, un economista de la salud. ‘El sistema francés es diferente al desigual sistema americano y no tiene nada parecido con las listas de espera británicas o cualquier otro método de racionamiento’. Y aun así el sistema francés está en constante cambio: hubo reformas mayores en 1996, 1997, 2000 y 2004. Bajo las nuevas regulaciones, si usted va al especialista sin la referencia de un médico general su reembolso será solo del 60%; si va con la referencia del médico general, será del 70%. Para la mayoría, una visita sin referencia signiicará pagar 4,5 dólares más. Reid entrevista al doctor Francois Bonnaud, un amable internista de 58 años que administra una ocupada práctica familiar y que es también un experto en el sistema de salud francés y directivo de la Union Régionale de Médicines Libéraux, el sindicato regional de médicos generales que negocia cada año con el Ministerio de Salud cuánto se les pagará por los procedimientos médicos. “Nuestro sistema de salud cuesta demasiado”, le dice el doctor Benaud a Reid, “y no es suiciente el dinero que va al médico”. Sea lo que fuere que la próxima reforma traiga, parece seguro que los franceses seguirán

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enfatizando en el igual acceso de todos a la atención médica como la regla básica ‘por la cual cualquier persona, independientemente de su raza, ingreso u ocupación, puede acudir a cualquier médico y recibir el mismo tratamiento que cualquier otro. Siempre que se habla con un francés sobre el cuidado de la salud, ellos invocan el concepto de solidarité, la noción según la cual todos los ciudadanos franceses deben mantenerse irmemente juntos, para ayudarse unos a otros en tiempos de necesidad. ‘El principio de la solidaridad’, explica el Dr. Rodwin, ‘requiere de la ayuda mutua y la cooperación entre enfermos y sanos, los que trabajan y los inactivos y los pobres y los ricos e insiste en inanciar el seguro de salud sobre la base de la capacidad de pago y no el riesgo actuarial’. Una médica francesa, la doctora Valery Newman, presentó esta idea un tanto más clara: ‘Sería estúpido decir que todos somos iguales’, comenzó, ‘algunos, son ricos otros son pobres, algunos son hermosos otros no lo son, algunos son brillantes y otros no. Pero cuando se enferman, todos son iguales. Todos tiene derecho al mejor tratamiento que podamos brindarle’. La doctora Newman estaba entusiasmada cuando el clima retórico creció: ‘Esa es la regla básica del sistema de salud francés. Seguramente es la regla básica del cuidado de la salud en todo país’. Bueno, no en todos. Igual acceso a la salud es la regla básica en casi todo país desarrollado, pero no en los Estados Unidos. Pero no es sorprendente que una médica europea crea que es una regla universal, porque la regla básica de un sistema de salud que provee cuidados médicos para todos es un invento europeo. REFERENCIA 1. Reid T R. The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care. London: Penguin; 2010.

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