Sistema Comunal De Vigilancia Epidemiologica - Peru

SISTEMA DE VIGILANCIA COMUNITARIA EN EL PERÚ

CRITERIOS PARA EL DISEÑO (DOCUMENTO DE TRABAJO)

DR ALFONSO E. NINO GUERRERO CONSULTOR

Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

INDICE

I II

Introducción La Vigilancia Comunitaria en el Perú

III IV V

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Base legal de la Vigilancia Comunitaria en el Perú Experiencias de vigilancia comunitaria en el país Características de la Vigilancia Comunitaria en el PerúBalance Criterios para estructurar el sistema de Vigilancia Comunitaria La Vigilancia Comunitaria Actores de la Vigilancia Comunitaria La Comunidad Los comités o equipos de la comunidad Los agentes comunitarios de la salud Los servicios de Salud Criterios para estructurar el sistema de Vigilancia Sistema de Notificación Criterios de notificación Criterios para la integración del Sistema

XI XII XIII XIV XV XVI XVII

Instrumentos del sistema Fluxograma del sistema Características del sistema. Como implementar el Sistema Monitoreo y Evaluación del sistema Realimentación del Sistema Estrategia de implantación territorial Sostenibilidad del Sistema. Bibliografía

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I. INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la salud (OMS) refiere que en el continente americano, a pesar de los marcados contrastes entre sus Estados y al interior de cada país se han experimentado significativos avances en la salud que se manifiestan en el incremento de la esperanzada vida, en importantes reducciones de la mortalidad infantil y de las tasas de mortalidad general de numerosas enfermedades, y también en mejoras en el control de buena parte de las enfermedades epidémicas. La región permanece libre de poliomielitis y se han realizado enormes progresos en la lucha por la eliminación de la lepra, del tétanos neonatal y del sarampión. A pesar de estos avances, la OMS señala que en el continente americano hay problemas que persisten o que se han agravado, la epidemia del SIDA continúa, la malaria ha extendido sus fronteras, aumentando la población con alto riesgo de contraerla, y se ha incrementado de manera regular su morbilidad desde hace algo más de dos décadas. Algo similar se observa con el dengue, que sigue siendo una grave amenaza, la fiebre amarilla, la enfermedad de Chagas o el cólera. En 1991 en el País ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pública peruana, por un lado se investigaba el último caso de poliomielitis aguda en nuestro país que fue notificada en Pichanaki en el departamento de Junín, éste fue el ultimo caso en las Américas y por otro lado se inició la mayor epidemia del siglo XX “el cólera”, una de las epidemias mas grandes que sufrió la población peruana que en el primer año de la epidemia fueron notificados al Ministerio de Salud más de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes 1. En ambos casos la vigilancia epidemiológica jugó un papel importante; para la poliomielitis aguda se vigiló los casos de parálisis flácidas agudas impulsadas por la Organización Panamericana de la Salud(OPS) y el Ministerio de Salud que permitió detectar los últimos casos a partir de los cuales se implementaron estrategias de vacunación casa por casa que incluyeron las vacunaciones masivas distritales y los barridos nacionales. Para enfrentar la epidemia del cólera se vigilaron los casos sospechosos de cólera esta estrategia permitió determinar la tendencia de la extensión y diseminación de los casos para orientar la atención de los pacientes y las medidas de prevención para el control de la enfermedad. En estos dos problemas sanitarios, se ha observado la contribución de la vigilancia epidemiológica para el control de enfermedades relacionadas con la salud pública en el Perú y muestran con claridad cómo la vigilancia epidemiológica es una herramienta fundamental y concreta intervenir precozmente en brotes o epidemias. Lo que ha marcado la implementación del sistema de vigilancia epidemiológica del país fue la hegemonía de los servicios de salud, sin embargo los resultados obtenidos no hubieran sido posible sin la participación de la comunidad en donde miles de ciudadanos desde sus diversas comunidades se convirtieron en 1

Ministerio de salud PERU, OGE, "Protocolos de Vigilancia Epidemiológica" 2005

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vigilantes de la presencia de casos sospechosos de enfermedades de notificación para realizar la denuncia oportuna en los servicios de salud. Una de las estrategias mas importantes para la instalación de la vigilancia comunal ha sido la implementación de las Unidades de Rehidratación Oral (UROs) Comunales, que se inician como una alternativa para intervenir frente a la alta incidencia de diarrea en la población infantil y que poco a poco fue consolidándose hasta convertirse en una de las estrategias mas importantes de la intervención sanitaria. Esta nueva forma de interrelacionar y articular los servicios de salud con la comunidad mejoró los espacios de relación entre el personal de los servios de salud y los lideres comunales, fortaleció las redes sociales y las articulo a las redes sanitarias. Esta interrelación entre servicios de salud y comunidad dio lugar a una nueva actitud del personal de salud para el trabajo con la comunidad y para valorar la participación de la comunidad en control de las enfermedades, Bajo este marco de intervenciones sanitarias, se hace necesario revisar el sistema de vigilancia en salud su evolución, sus estrategias, sus tendencias. sus resultados, su contribución al estrechamiento de la brecha entre los servicios de salud con la comunidad así como su contribución efectiva para la prevención y control de enfermedades transmisibles como la malaria. Es imperante en este contexto configurar una propuesta de vigilancia epidemiológica comunitario de forma participativa en el marco de la política nacional vigente y el apoyo internacional para el control de la malaria en la zona andina de América.

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II. LA VIGILANCIA COMUNITARIA EN EL PERU 2.1.- Historia de la Vigilancia en salud. El descubrimiento del nuevo mundo, no solo fue el encuentro de dos civilizaciones sino también la incorporación de gérmenes patógenos del antiguo mundo que causaron estragos en la población, especialmente en la población nativa sin capacidad de respuesta para estas enfermedades. Se presentaron grandes epidemias que durante el primer siglo de la conquista se extendieron rápidamente a todo e país y tuvieron alta letalidad: la viruela, el sarampión, la fiebre amarilla, la peste fueron algunas de las enfermedades que diezmaron a miles de peruanos. Los primeros antecedentes históricos sobre la vigilancia en el Perú datan de esta época cuando los antiguos peruanos aislaban a los enfermos y proponían los lugares para enterrar los muertos y realizar un mejor control ambiental. La estructura Sanitaria en el Perú se organizó bajo la estructura médica colonial conforme a la organización política medieval de España, eran los alcaldes comunales que presidían los cabildos los responsables en velar por la higiene publica y la policía sanitaria de las ciudades y pueblos de su jurisdicción, por lo tanto eran responsable de dictar normas sanitarias. Desde 1544 las iglesias eran las responsables de llevar a cabo el control de los nacimientos y las muertes, constituyendo este un elemento de incuestionable valor para el seguimiento y comportamiento de la composición de la población. En 1826 se crea la Dirección General de Beneficencia que tendría a su cargo hospitales, hospicios, casas de huérfanos, casas de desamparados, cementerios y además de propagar la vacuna. La primera intervención del Gobierno en salud se produce al formarse la Junta Suprema de Sanidad, creada por el Mariscal Santa Cruz, que tenia bajo su jurisdicción las Juntas superiores departamentales, las Juntas Municipales y las Juntas Litorales. Los puertos se convierten en espacios privilegiados de intercambio y desarrollan medidas sanitarias para el control de epidemias en los puertos en este contexto aparecen las cuarentenas. Las bases de la actual organización sanitaria en el Perú data de la década de 1870 ante la necesidad de evitar la propagación de enfermedades transmisibles; en este periodo se dispuso que cada una de las provincias de la república tengan un medico titular sobre la base de los cirujanos militares. El primer reglamento general de sanidad se dicto en 1887 durante el gobierno de Andrés A. Cáceres y no se modificó hasta 1905, seria esta la primera organización sanitaria de la época republicana, este reglamento define entre otros que el servicio de Sanidad se divide en servicio de sanidad Marítima y sanidad Terrestre, cada uno de estos servicios tendrá una organización y un personal especial. 1903 Se crea la Dirección de Salubridad del Ministerio de Fomento, antecesor del actual Ministerio de Salud, en 1907 se crea el Consejo Superior de Higiene, como órgano consultivo del gobierno; en 1922 se crean las oficinas

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Departamentales de Salubridad que van sustituyendo las funciones de las juntas departamentales hasta su total supresión en 1923. En 1933 el Departamento de Puno es escenario de una de las experiencias innovadoras para la época en el control y la vigilancia de las enfermedades, aquí se crearon las brigadas sanitarias cuyos miembros recibieron el nombre de Rijchary (en quechua significa despierta). Estas brigadas fueron organizadas por el Dr Manuel Núñez Butrón como una de las primeras experiencias de articulación entre las concepciones de la medicina indígena y los métodos de salud pública occidental. El reclutamiento de este tipo de brigadistas facilitó la recepción del mensaje sanitario de Núñez Butrón que promovía el autocuidado de la salud en las comunidades indígenas, mensaje que se legitimó por la asociación con los líderes naturales de las comunidades antes que por sostener la superioridad de la medicina occidental, ésta especial combinación fue favorecida por la emergencia de una corriente cultural conocida como indigenismo, que alentó una revalorización positiva de las creencias indígenas y facilitó la introducción de nuevas prácticas en la salud individual. El trabajo de Núñez Butrón respetó los valores culturales comunitarios y al mismo tiempo utilizó a pobladores nativos para extender la vacunación antivariólica y promover una campaña contra el Tifus Exantemático. Un suceso importante en el desarrollo, consolidación y el fin de las brigadas fue la publicación de la revista Runa Soncco de contenido no sólo sanitario, si no que también abordaba otros problemas de las comunidades y cumplía un papel educativo allí Núñez escribió: No es el médico quien personalmente podría ir a sanar a las masas rurales. Ni veinte, ni cien, ni mil médicos titulares podrían evitar la avalancha de las epidemias. Para él: El médico titular tiene que ser el formador de los sanitarios rurales. El sanitario tiene que ser rural y vecino de su propia parcialidad... 2 En esta década, especial atención recibe la epidemia de malaria que ocurrió en 1932 en Quillabamba, ubicada en la selva del Cuzco. Esta violenta epidemia mostró la vulnerabilidad de la población migrante por la precariedad de la colonización de la región de selva y la resistencia de los hacendados para realizar un abordaje adecuado a la salud se evidencia por la deficiente infraestructura sanitaria, el control se realizaba con obras hidráulicas costosas, como el drenaje de reservorios de agua o su rociamiento con sustancias químicas. Medidas complementarias fueron la fumigación y la protección de las viviendas con mosquiteros y telas metálicas. En 1935 se crea el Ministerio de Salud Publica y Previsión Social, que incluía direcciones de trabajo previsión social y asuntos indígenas. En 1942 el ministerio cambió de denominación a Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y se iniciaron programas de control de enfermedades transmisibles.

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Drs. Félix Castillo Narvaez* y José Neyra Ramírez ,200 años de salud Publica en el Perú**

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En el segundo periodo de la epidemia de Malaria, el Estado centralizó sus actividades para controlar la enfermedad en el país. En 1937 se organizó el Departamento Técnico de Malaria, dentro del Ministerio de Salud Pública, y se emprendieron campañas en varias regiones peruanas para lo cual se contrató a personal especializado. Finalmente, en 1941 se formó el Servicio Nacional Antimalárico y de Sanidad Rural como un servicio de asistencia, prevención y estadística en el Ministerio de salud. En las décadas del 40 al 50 se elaboraron planes y programas referidos a la atención de salud por grupos de edad (materno infantil), enfermedades transmisibles) control de la malaria, inmunoprevenibles, la lepra, enfermedad de Chagas. La lucha contra la malaria recibió un nuevo impulso en Perú a finales de esa década cuando se organizó la campaña más importante en cuanto a dimensión, recursos y resultados, ésta se inició en 1957 gracias al apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y de la UNICEF. El principal resultado de la campaña fue que se logró interrumpir la transmisión de la malaria en varios departamentos y se acentuó el descenso de la tasa de morbilidad de la enfermedad. Sin embargo, los éxitos fueron efímeros, hacia 1970 el proceso de contracción del área malárica empezó a revertir, el número de casos creció y los recursos para combatir la malaria disminuyeron. Durante los años ochenta no existió un programa estructurado de control de la epidemia y en los inicios de los noventa la malaria se había diseminado otra vez por todo el país. Se ha regresado a una situación parecida, aunque todavía menos grave, a la que existía a comienzos de siglo 3. En los setenta, la extensión de coberturas se dirigió a los grupos peri-urbanos y rurales fueron también años del “boom” de la Atención Primaria en donde primaban los conceptos de integralidad (Salud y Desarrollo), participación de la comunidad en todo el proceso incluyendo la toma de decisiones. Actores sociales como la iglesia católica inician un fuerte apoyo al trabajo de salud en la comunidad y como consecuencia de esta intervención se forman Promotores de Salud y se organizan botiquines comunales para la zona rural el resultado fue incremento de coberturas en inmunizaciones, control de enfermedades diarreicas y control de infecciones respiratorias agudas, como parte de este proceso de salud comunitaria se impulsó el control de algunas enfermedades como TBC con participación de diversos actores de la sociedad civil (Vasos de leche, Comedores Populares, asociaciones de promotores de salud) e institucionales que congregan esfuerzos de técnicos, profesionales y pobladores para el cumplimiento de los objetivos sanitarias de la época. El impulso y fortalecimiento de esta forma de intervención durante esta década fue liderado por las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs).

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Marcos Cueto: El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Perú del siglo XX, Lima, Instituto de Estudios Peruanos, 1997, 256 págs. ISBN 9972-51-011-5

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III. BASE LEGAL Y NORMATIVIDAD DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EN SALUD. Constitución Política del Perú: en su Cap. II: De los derechos sociales y económicos, contempla en su Art. 7: que todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa Ley General de Salud 26842: en el Cap. IV referido al control nacional e internacional de las enfermedades transmisibles, establece en el Art. 76: que la autoridad de salud tiene la potestad de promover y coordinar con personas e instituciones públicas o privadas la realización de actividades en el campo epidemiológico y sanitario. Y en el Art.78: Todas las personas naturales o jurídicas están obligadas a proporcionar dicha información epidemiológica, dentro de los términos de responsabilidad, clasificación, periodicidad, destino y claridad que señala el reglamento. Dirección General de Promoción de la Salud: En Junio de 2001 se crea la Dirección Ejecutiva de Promoción de la Salud, como parte de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, mediante Resolución Ministerial N°343 -2001-SA. Dirección que se convierte en una dirección de línea, a través de la nueva Ley del Ministerio de Salud N° 27657, aprobada por el Congreso de la República el 17 de enero de 2002, que crea la Dirección General de Promoción de la Salud (Cap. X, Art. 27). La Ley de Salud se reglamenta con el Decreto Supremo 013-2002-SA del 19 de Noviembre de 2002, establece también la organización de la Dirección General de Promoción de la Salud que está constituida por la Dirección Ejecutiva de Participación Comunitaria en Salud, la Dirección Ejecutiva de Educación para la Salud y la Dirección Ejecutiva de Vida Sana. La Dirección Ejecutiva de participación comunitaria está orientada a fomentar y fortalecer la participación ciudadana en los aspectos relacionados a mejorar la salud de las personas y las comunidades, cuyos Objetivos son: propiciar el compromiso de autoridades políticas, instituciones públicas y privadas y de la sociedad para mejorar las condiciones de salud de su entorno, lograr procesos de participación ciudadana basados en el empoderamiento de la población y con participación activa de los agentes comunitarios en salud. (Red de Agentes Comunitarios a nivel de las Regiones de Salud, CODECOS, SIVICOS, Comités de Salud.) Norma de atención a comunidades excluidas: se propone dentro del proceso de atención en salud instalar un Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO) de acuerdo a lo estipulado en la guía de operativización del MAIS 4. así mismo deben realizar las labores de Monitoreo, supervisión y evaluación de los agentes comunitarios de salud y dar organización y operatividad al Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO). 4

Referencia pag, 12

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Estrategias Sanitarias Nacionales: R.M. Nº771-2204/MINSA – establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio y sus respectivos órganos responsables del abordaje de enfermedades metaxénicas y reemergentes en los países, que a través de los años se observa variantes entre los territorios y poblaciones expuestas al riesgo. Sin embargo lo observado en los últimos 05 años demuestra expansión y dispersión de los factores condicionantes del riesgo de transmisión que ha sido facilitado por las variables climatológicas y mutación de los vectores y que hace necesaria buscar nuevas formas de intervención para el control de la enfermedad. Una de las estrategias más importantes para abordar enfermedades sujetas a vigilancia es la participación concertada de los diferentes actores dentro de los cuales uno de los mas importantes es la comunidad.5 Como parte del proceso de implementación del control de las enfermedades Metaxénicas el Ministerio de Salud ha considerado abordar las dimensiones individual, familiar y comunal. En la dimensión familiar considera desarrollar una serie de actividades que promuevan una cultura familiar preventiva de la enfermedad y a nivel comunal considera implementar acciones orientas a fomentar la protección del entorno y del ambiente a través de la búsqueda de corresponsabilidad de la comunidad, organizaciones de base, gobiernos locales y otros actores de relevancia local. 6 Protocolos de Vigilancia Epidemiológica: La Oficina General de Epidemiología en mayo del 2005 publicó la norma técnica “Protocolos de Vigilancia Epidemiológica parte I” en la que se detallan protocolos de 13 enfermedades y daños prioritarios para la salud pública peruana: Fiebre amarilla; cólera; peste; malaria; dengue y dengue hemorrágico, Leishmaniasis, enfermedad de Chagas, Sarampión y Rubéola, Carbunco y Ántrax, Rabia urbana y silvestre, Ofidismo y muerte materna.

IV.EXPERIENCIAS DE VIGILANCIA COMUNITARIA EN EL PAIS 4.1. El Sistema de Colaboradores Voluntarios de Malaria: En 1957 se inició la campaña mas importante de lucha para el control de la malaria por la organización que se tuvo y la extensión de la acción en zonas endémicas de selva, costa y valles interandinos, esta intervención se logró con el apoyo técnico y financiero de la cooperación internacional de la época la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de UNICEF. Como resultado de esta intervención de casi una década se logró interrumpir la transmisión de la malaria en varios departamentos y se disminuyó, la tasa de morbilidad de la enfermedad.

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Ministerio de Salud –Dirección General de Salud de las Personas Plan General de la Estrategia Nacional Prevención y control de enfermedades metaxenicas y otras transmitidas por vectores 2004-2006 6

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Los resultados no pueden irrogarse únicamente como una acción institucional, si bien la intervención fue institucional a cargo del sistema nacional de erradicación de la malaria con una organización especial dentro del MINSA, que actuaba en forma paralela a los servicios de salud locales, el programa a pesar de su verticalidad promovió la participación de la comunidad a través de la conformación de una red de voluntarios en las comunidades de zonas afectadas. Estos tenían como labor de tomar una muestra de frotís y gota gruesa de los casos febriles sospechosos, enviar la muestra al establecimiento mas cercano y dar la medicación inicial en la espera del resultado definitivo. Este modelo de intervención de la red de voluntarios se diseminó por todo el país y fueron continuamente visitados, capacitados y equipados con medicamentos e insumos como: lancetas, láminas, formatos, medicamentos para la malaria, etc por el personal de campo del programa de erradicación de la malaria, responsable de la zona de intervención. En las etapas finales del proyecto, cuando se realiza la transferencia de la estrategia a los servicios de salud locales no se presta la ayuda sostenida a los colaboradores voluntarios y progresivamente se van desactivando las unidades de vigilancia y control comunal y poco a poco va desapareciendo la estrategia comunal colaborativa hasta casi su extinción en la ultima década. 4.2.El Programa de Erradicación de la Poliomielitis: A fines de la década de los ochentas la OPS impulsó el programa de erradicación de la Poliomielitis, como parte del programa se desarrolló un sistema de vigilancia epidemiológica que permitiera el control y la posterior erradicación de la poliomielitis en cada país de las Américas. Este sistema se basó en la creación de una unidad de notificación que es el establecimiento de salud, generalmente el Puesto de Salud y que tuvo como función notificar a las autoridades Sanitarias distritales, provinciales, departamentales y nacionales de la presencia de casos de parálisis flácida, la notificación se realizaba en forma semanal hubiese o no presencia de casos esto da origen al sistema de notificación negativa. Las unidades de notificación notificaban cada lunes a sus respectivas Direcciones de Salud la presencia o no de casos de parálisis flácida, así mismo los funcionarios de las Direcciones de Salud los martes informaban a la OPS la información de todo el ámbito para que esta a su vez notifique al nivel central de Washington los días miércoles. Otra característica del sistema fue la presencia de epidemiólogos especialmente capacitados para investigar los casos sospechosos dentro de las 48 horas7 de ser notificados para lo cual fue clave la definición de caso sospechoso. Este sistema de vigilancia se caracterizó por: su articulación con una red de laboratorios nacionales e internacionales, apoyo de los lideres comunitarios y una búsqueda activa de casos en las zonas de notificación cero. La búsqueda de casos se realizó en diferentes modalidades casa por casa poniendo especial énfasis en zonas donde los pacientes no tienden a buscar atención medica, se visita escuelas, 7

Guía practica para la erradicación de la poliomielitis, PAI ,OPS 1997

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iglesias, mercados buscando información de casos sospechosos. Es evidente que llevar adelante este proceso no fue posible sin la cooperación de los organismos, dependencias y actores públicos y privados como el Rotary Internacional, cuyas responsabilidades estuvieron orientadas a organizar e implementar programas intensivos de educación permanente para los profesionales de la salud y la comunidad, esta forma de intervención marca un hito en el fortalecimiento del sistema de vigilancia en el país y es el referente principal para el sistema actual. Este sistema de vigilancia epidemiológica mostró el resultado mas concreto con la erradicación de la poliomielitis en el Perú y en las Américas. El conjunto de medidas aplicadas para el manejo de los casos como la observación de la evolución de casos confirmados o sospechosos, y de sus contactos, el control individual, tuvo un gran éxito y empezó a aplicarse más extensivamente a otras enfermedades como las diarreas, la neumonía o riesgos de la gestación y otros. El sistema para la erradicación de la poliomielitis implementado por entre la OPS y la Oficina General de Epidemiología (OGE) y el programa de Control de Enfermedad Diarreica Aguda (CEDA) del MINSA que tenia un sistema una operatividad similar, fue vital para enfrentar la epidemia del cólera de 1991, las unidades de notificación funcionaron con gran éxito la información llegó al nivel central para que tomara decisiones apropiadas. 4.3.Comunidades Saludables. Los equipos comunales de salud (ECOS)- Comités de desarrollo comunal CODECOS. En Cajamarca a inicios de los noventa como un mecanismo para responder a la compleja situación sanitaria del ámbito los servicios de Salud desarrollaron una propuesta de trabajo extramural denominada trabajo comunitario el que se define como “el conjunto de acciones que el personal de los establecimientos de salud realiza en las comunidades o caseríos bajo su responsabilidad, en coordinación con los agentes de salud y otros líderes de la comunidad 8. El trabajo comunitario buscó ampliar el campo de relación entre los servicios de salud y la comunidad permitiendo así un conocimiento mutuo y compartir intereses comunes. La comunidad con el reconocimiento de su problemática y sus potencialidades organiza su demanda y la prioriza, la cual se plasma en los planes comunales y empieza a compartir responsabilidades con los diferentes actores para solucionar sus problemas y necesidades identificadas dejando de lado el rol tradicional en que otros le solucionan el problema, se abre paso a la autogestión del problema. El trabajo comunitario estaba orientado a implementar diversas acciones la primera acción relevante fue el Fortalecimiento del sistema comunal de salud existente en las comunidades, mediante seguimiento y educación continua a los agentes comunales de salud : promotores, parteras tradicionales, Juntas Administradoras de Agua Potable (JASS), Equipos Comunales de Salud (ECOS), 8

DISA CAJAMARCA, Manual de trabajo Comunitario, APRISABAC 2000

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mejora de los botiquines comunales, implementación del sistema de vigilancia epidemiológica y promoción de la medicina tradicional. La segunda acción fue implementar con el enfoque de riesgo que se plasmó en: búsqueda de una metodología que lleve a la identificación de personas, familias o comunidades con mayor riesgo y que ayude a la focalización de la intervención y seguimiento individual o colectivo, Promoción de la participación comunal, en la en la gestión de los servicios de salud (Encuentros intercomunales, Planificación Local , Trabajo con enfoque genero. En Ayacucho en el camino de construir la propuesta de Comunidades Saludables, el personal de salud induce la formación del Comité de Desarrollo Comunal (CODECO) comité que articula todas las organizaciones existentes en la comunidad o que puede ser la misma organización de la Junta Directiva de la comunidad con la finalidad no sea considerado como una organización adicional o paralela y de igual manera se induce la presencia de la mujer dentro de esta organización y se inician las acciones de capacitación a las organizaciones comunales. Los CODECO y sus comités especializados trabajan en base al autodiagnóstico de sus carencias y potencialidades y formulan e implementan planes de desarrollo comunal. Los CODECO han dado resultados especialmente exitosos en las regiones de Ayacucho y Cajamarca; tienen la virtud de articular diversas formas específicas de organización, tales como los sistemas de vigilancia de la salud, las juntas administradoras de servicios de saneamiento y los comités de educación. Eligen democráticamente a sus agentes, en reconocimiento de sus particulares destrezas y conocimientos; de esta forma, dichos agentes gozan de legitimidad social 9. Los Comités de Desarrollo Comunal CODECO, impulsan el fortalecimiento institucional y de gestión de las comunidades, y cumplen un rol fundamental en la vinculación y articulación entre las comunidades rurales y los gobiernos locales. 4.4. Sistemas de Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO) El SIVICO es una estrategia de gestión para la participación comunitaria que articula a los diferentes actores sociales a través de mecanismos cuya finalidad es vigilar y promover el auto cuidado de la salud individual y comunitaria. El SIVICO tiene como actores a todos los miembros de la comunidad, aunque juegan un rol clave quienes han sido capacitados como agentes comunitarios de salud. Ellos son los encargados de conducir el proceso de implementación del SIVICO y lograr la participación activa de todas las familias para trabajar en coordinación con los especialistas locales del Sector Salud. Desde este sistema, que moviliza la voluntad y la disposición de las familias y las comunidades, es posible construir un diagnóstico situacional de cada familia, identificando a los niños menores de tres años y detectando su estado nutricional; así como a las mujeres embarazadas, lactantes y en edad fértil. A partir de esta información base, el SIVICO desarrolla acciones de seguimiento al individuo y familia a fin de posibilitar que superen situaciones críticas. Es de destacar el caso de la región

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Care ,Participación comunitaria, Sívico, Diciembre 2002

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Ancash, donde el SIVICO ha sido reconocido normativamente como modelo para la implementación de las acciones de salud a nivel comunal. CARE Perú ha vendido trabajando este proceso desde el año 1998 con apoyo del Proyecto Multisectorial de Población – PMP financiado por DFID y USAID han elaborado manuales y guías donde se describen aspectos teóricos de la participación, gestión del proceso de participación comunitaria desde las instituciones de salud, la estrategia ha sido ejecutada desde las instituciones de salud y enfatiza en la gestión del proceso de participación comunitaria, y se operativiza en tres etapas 10 la primera etapa: Sensibilización y capacitación, relacionada con la sensibilización del personal de salud del establecimiento, fortalecimiento de sus competencias especialmente las relacionadas la trabajo comunitario; la segunda etapa: relacionada con la organización comunal, que se inicia con la sectorización del ámbito geográfico-poblacional, la Asignación de responsables por ámbito sectorizado y desarrollar los Componentes a desarrollar en el trabajo con la comunidad y finalmente la tercera etapa: denominada de operativización se relaciona con la planificación de la atención de salud con participación comunitaria, Implementación del proceso con participación comunitaria y Seguimiento, monitoreo, evaluación y retroalimentación del proceso. Este sistema se orientó básicamente a la vigilancia de la mortalidad materna, el eje de la acción son los promotores de salud que reciben capacitación y trabajan mediante la sectorización de familias (20 ó 30) y son los responsables de su vigilancia en los aspectos de salud del niño, gestantes, inmunizaciones, enfermedades endémicas y, en algunos casos, de violencia familiar. Otra experiencia ha sido el desarrollo del proyecto “Buen Inicio” en la que se involucró a madres voluntarias para la promoción y evaluación de estado nutricional de niños menores de 3 años por UNICEF en el Distrito de Parinari (Loreto) , y Apurimac. 4.5.AIEPI Comunitario. AIEPI Comunitario impulsado por OPS es el componente de atención integrada a la población infantil que vincula a los servicios de salud con la comunidad y la familia, para efectuar en primer lugar un diagnóstico precoz de las enfermedades prevalentes de la infancia; en segundo lugar, realizar un tratamiento apropiado y completo; y en tercer lugar efectuar acciones de prevención de las enfermedades y de promoción de la salud. Enfocar la atención en los niños y no en la enfermedad, incorporando la prevención y la promoción a cargo de la comunidad evita las oportunidades perdidas y maximiza recursos, personal y resultados, contribuyendo a reducir la mortalidad y las enfermedades evitables en la infancia, mejorando también el crecimiento y desarrollo de los niños.

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CARE Perú ,Participación comunitaria, SIVICO,Diciembre 2002

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V.CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA ACTUAL. El sistema de vigilancia sanitaria en el Perú se ha centrado en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles sujetas a la vigilancia nacional e internacional, su punto de partida ha sido los servicios de salud en sus diferentes niveles, en donde los trabajadores de la salud, sean estos, técnicos o profesionales ante la sospecha de un caso o una enfermedad sujeto a vigilancia epidemiológica, lo notifican, verifican el caso, lo descartan o intervienen en el control. Generalmente aplican un protocolo que permite confirmar o descartar el caso notificado en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notificación, evaluación clínica, investigación de antecedentes, investigación de contactos, se obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectúan las medidas de prevención y control en el núcleo familiar y la comunidad”11 Desde los primeros años de la década del 60, las actividades de vigilancia estuvieron dirigidas en una primera etapa al conocimiento rápido de los principales problemas de salud que permitieran tomar acciones oportunas para su control y erradicación. La vigilancia generalmente ha estado ligada a la lucha contra las enfermedades como la malaria, el control de la tuberculosis utilizándose siempre en todos los casos herramientas de vigilancia activa y pasiva que permitieron obtener rápidos resultados en la disminución de los problemas de salud que eran objeto de vigilancia. Posteriormente se diseña e implementa el Sistema de Información Directa y la actualización del Sistema de notificación Obligatoria, se perfecciona de manera significativa la vigilancia de las enfermedades transmisibles y la vigilancia de algunos factores de riesgo, cuando se implementan los programas de salud cada uno de ellos tenían un sistema de vigilancia o control según sea el caso es decir la vigilancia pasó a ser parte intrínseca de cada programa de control, destacándose el control de las enfermedades diarreicas, las infecciones respiratorias, el seguimiento de la mujer gestante lo que ha contribuido a la mejora de algunos indicadores sanitarios pero que ha fragmentado la intervención. Inicialmente la red de notificación integraba únicamente a los establecimientos del Ministerio de salud, posteriormente se incorporan a esta red los Hospitales de la seguridad social y aunque no plenamente los establecimientos privados. El dato generado en una primera etapa, a nivel de los Puestos de salud va a las oficinas de vigilancia epidemiológica de los Centros de salud luego a las microredes y redes de salud, a las direcciones regionales de salud y de allí a la oficina general de epidemiología y a los organismos internacionales de salud según el Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales de salud, en esta ruta de la notificación se toman las decisiones de acuerdo a la magnitud del daño o enfermedad

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Ministerio de salud PERU, OGE, "Protocolos de Vigilancia Epidemiológica" 2005

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Este sistema que ha estado funcionando por muchos años enfatizando en la notificación sin embargo su utilidad ha sido discutida en el momento de la intervención pues no siempre la notificación positiva genero en los servicios de salud una respuesta para abordar el problema en el individuo, familia y/o comunidad, es necesario entonces evaluar la eficacia del sistema, la operatividad de la red y los resultados en el control de enfermedades y daños, por lo tanto, debe evaluarse la sensibilidad y especificidad del sistema con evidencias que permitan concluir en intervenciones de prevención y control, de acuerdo al caso. 5.1 Balance del sistema de Vigilancia Comunitario Actual: El Sistema de Vigilancia epidemiológica, ha estado centrado en "el seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, para ser utilizadas en la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública, incluyendo como elemento básico, la diseminación de dicha información a los que necesitan conocerla". El eslabón final en esta cadena es la ejecución de medidas para eliminar o modificar los problemas detectados, aplicando al mismo tiempo acciones de control, promoción y prevención de la salud. En estos últimos años se han perfeccionado las medidas de control de las enfermedades transmisibles mas importantes del país lo que ha influenciado en la mejora del diseño, seguimiento y evaluación de los sistemas de vigilancia existentes y ha permitido una identificación oportuna de enfermedades como la malaria, peste, cólera entre otras. En los últimos años “Se han reactivado focos epidemiológicos que desde hace años estuvieron en silencio epidemiológico como el caso de fiebre amarilla, hepatitis, peste, Bartonelosis, carbunco y a pesar de la presencia de nuevos problemas aún seguimos con la vieja costumbre de la acción epidemiológica de los hechos consumados, es decir que esperamos la aparición del brote, la muerte de una persona o la denuncia de las autoridades locales o medios de comunicación para iniciar las acciones de investigación y control epidemiológico” 12 En la década del 1990 por influencia de los programas de se salud, se propone una definición mucho más concreta de la vigilancia, se unifican los criterios ambientales, epidemiológicos, sociales, de factores de riesgo, de la prestación de servicios de salud, bajo el nombre de vigilancia en salud, que no es más que el seguimiento, la recolección sistemática, el análisis y la interpretación de datos sobre eventos de salud para ser utilizados en la planificación, implementación y evaluación de programas, incluyendo como elementos básicos la diseminación de dicha información a todos los que necesitan conocerla, para lograr una acción de prevención y control más efectiva y dinámica en los diferentes niveles de control. Sobre esta base, nuevos y renovadores conceptos se han introducido en la práctica sanitaria mundial y se utiliza la vigilancia como eje trazador para la gestión, si bien esta mirada es más útil la implementación ha saturado la 12

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capacidad de respuesta de las unidades de notificación del primer nivel, de los notificadores comunales lo que se ha reflejado en notificación no oportuna y respuesta tardía a los problemas sanitarios nacionales.

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5.2.-Análisis fortalezas y Debilidades del Sistema actual: Realizamos un balance del sistema de vigilancia epidemiológico, en base a la evaluación de los sistemas de vigilancia epidemiológica implementada en las Regiones de Salud, como Cajamarca, Piura, Ayacucho y Loreto FORTALEZAS DEBILIDADES El sistema de vigilancia Institucional ha tenido resultados concretos en el control de brotes y epidemias como el cólera y la poliomielitis. A nivel de las regiones hay experiencias de vigilancia comunitaria en diversas variantes epidemiológica, vigilancia de riesgos, saneamiento etc. que aun no son formalizados ni institucionalizadas. Impulso de promoción de la salud a través de Comunidades y municipios saludables. implementación del sistema vinculado a daños específicos. Existen mas de 3000 promotores de salud capacitados y disponibles para implementar el proceso comunitario El sistema esta contemplado en la implementación del modelo de atención integral en salud y priorizado para su operativización tanto en la Dirección General de Salud de la Personas MAIS y en la Dirección General de Promoción de la Salud – Participación Comunitaria. El SIVICO se ha Institucionalizado en varias regiones del país como una estrategia para disminuir indicadores negativos de desnutrición y mortalidad materna, tanto a nivel de planes de desarrollo regional, como en los planes sectoriales Se ha sistematizado los procedimientos para compartir la información con otras DISA. Existe Capacidades Locales de organismos no gubernamentales con capacidades para la institucionalización del sistema de vigilancia.

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El Sistema implementado se ha focalizado a algunos daños prevalentes (Enfermedad) y no aborda aspectos de lo saludable. El sistema de vigilancia no esta integrado al sistema de información oficial No se ha definido las competencias y autoridad sobre el sistema por parte de DGSP, DGPROMS No existe una normatividad específica en el País que sustenta la implementación del sistema de vigilancia comunitaria. Crecimiento indiscriminado de los eventos a vigilar. La vigilancia es realizada desde una perspectiva institucional con una limitada presencia de la comunidad no solo en el manejo de los datos, sino también, en el análisis de los mismos y su utilización. Los sistemas de vigilancia tradicionales no han logrado articular a la comunidad con el sistema formal de salud: mientras que el primero espera la iniciativa del segundo, al sistema formal le ha interesado poco la participación de la comunidad. Solos se utiliza la metodología cuantitativa para monitorear o evaluar el sistema. No se incorporan los gobiernos locales en los proceso de vigilancia

VI. CRITERIOS PARA ESTRUCTURAR EL SISTEMA DE VIGILANCIA COMUNITARIA. Hay dos elementos conceptuales importantes en la concepción actual de este proceso. Uno es enfatizar en el espacio local como el nuevo escenario en el que los Sistemas de vigilancia y los proyectos de prevención se deben implementar y el otro elemento es el transito de la vigilancia epidemiológica a la vigilancia en salud publica. 6.1.-De la vigilancia epidemiológica nacional a la vigilancia epidemiológica sanitaria local

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Los sistemas de vigilancia han sido diseñados bajo criterios centralistas, la mayor parte de los países están impulsando procesos de descentralización de competencias y funciones a los niveles regionales y locales, por lo tanto, es necesario replantear un sistema de vigilancia que sobre la base de lo local sea eficiente y tenga resultados, lo cuál supone una transferencia de competencias y capacidades a las personas encargadas de tomar las decisiones en el nivel regional y local. El proceso de recojo, de transmisión y de análisis de los datos ha dejado de ser el patrimonio exclusivo del Ministerio de Salud, en este contexto es necesario crear centros de vigilancia epidemiológica tanto en los niveles centrales como regionales, organizar el sistema, capacitar al personal de los dos niveles y contar con los medios de comunicación e informáticos para tener un optimo acopio, procesamiento, análisis y presentación de los datos, sin dejar de lado la realimentación de la información concreta y rápida. Debemos enfatizar el desarrollo del espacio local como el ámbito administrativo y político en el que los Sistemas de vigilancia y los proyectos de prevención se deben desarrollar, permitiendo responder a situaciones propias de cada localidad, facilitando la identificación de la naturaleza y magnitud de los problemas sanitarios que afecten a sus pobladores, el énfasis de lo local no debe significar dejar de lado la articulación necesaria con los niveles regionales y nacionales 6.2.-De la Vigilancia Epidemiológica a la Vigilancia en salud. La vigilancia epidemiológica constituye una de las aplicaciones del método epidemiológico y de un conjunto de técnicas y estudios en la práctica médica rutinaria. La vigilancia en general, cualquiera que sea el campo o disciplina que la use, corresponde a un proceso sistémico, ordenado y planificado de observación y medición de ciertas variables definidas, para luego describir, analizar, evaluar e interpretar tales observaciones y mediciones con propósitos definidos. La vigilancia en salud permite al trabajador de salud el estudio de la incidencia y distribución de la enfermedad a fin de identificar factores de asociación causal en relación al agente, huésped y medio ambiente, sin esta información, no se pueden desarrollar programas preventivos prácticos y eficientes. Tener un conocimiento sobre las tendencias y magnitud del daño o factor de riesgo a vigilar, proporcionar información que permita planificar e implementar acciones concretas, tendientes a controlar las enfermedades, puede servir para evaluar los programas de salud, la efectividad de las intervenciones, orientar investigaciones en el campo epidemiológico o de riesgos. La Vigilancia Epidemiológica (VE) se corresponde con un proceso de evaluación permanente de la situación de Salud, de un grupo humano, basado en la recopilación, análisis e interpretación de información, convirtiéndose en un sistema estratégico fundamental para la toma de decisiones; es decir, Información para la Acción. La clave del sistema reposa sobre la calidad de los

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datos de base y en su utilización para la toma de decisiones rápidas y apropiadas. El rol de la VE es primordial para la planificación, la gestión, la distribución y la movilización de los recursos, la detección y la reacción precoz a las epidemias, así también para la evaluación y la medida del impacto de los programas de prevención. La vigilancia de salud pública es la recolección, análisis, interpretación y diseminación continua y sistemática de datos de salud no solo de las enfermedades transmisibles, si no también de factores de riesgo, de determinantes u otras situaciones que pongan en riesgo o afecten la salud. Las instituciones utilizaran los datos de la vigilancia para describir y monitorear los eventos de salud que ocurren en su jurisdicción, establecer prioridades y para ayudar en la planeación, implementación y evaluación de los programas e intervenciones en salud pública. Los sistemas de vigilancia pueden ser considerados como ciclos de información, que involucran la participación de los proveedores de servicios de atención en salud, las instituciones de salud pública, y el público. El ciclo no se completa hasta en tanto la información de estos casos no es confiada a aquellas personas que son responsables de la prevención y control de las enfermedades y todos aquellos que “necesitan saber”, debido a que los trabajadores de la salud, las instituciones de salud pública y el público mismo tienen responsabilidad en el control de las enfermedades. La vigilancia en salud es esencial en los procesos de prevención de enfermedades y promoción de salud, es una herramienta vital en la ubicación de recursos del sistema de salud, así como en la evaluación de la eficiencia de programas y servicios. La vigilancia no solo se ha utilizado para el control de enfermedades sino, que se ha incorporado el análisis de los aspectos sociales, económicos y culturales a fin definir mejor las prioridades y determinar la amplitud de las respuestas. Se ha dado impulso a esta nueva visión de la vigilancia buscando que esta tenga las siguientes características: Debe ser flexible: para hacer posible la comparación de los datos a lo largo del tiempo y permitir integrar datos de otras fuentes que puedan contribuir con información en relación a los indicadores” trazadores” de riesgo para adaptarse a los cambios que ocurran en la transmisión en personas y áreas geográficas. Debe ser integradora: Para dar lugar a la nueva generación de vigilancia integrando la vigilancia biológica con la vigilancia de comportamientos, estilos de vida y conductas saludables. Debe ser articuladora: para permitir reunir la vigilancia negativa, positiva, pasiva o regular, donde se espera pasivamente la comunicación de casos con la vigilancia activa que busca casos en lugares en donde no se encintraron pero que se sospecha se factible encontrarlos.

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Debe ser participativa: no se concibe actualmente un sistema de vigilancia sin la participación de la comunidad a través de sus organizaciones, los diferentes subsectores públicos, ESSALUD, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, la instituciones privadas que prestan salud las ONGs y otros que trabajan en el campo sanitario. La comunidad como núcleo de la vigilancia, no solo es vital la participación de la comunidad si no también que la comunidad se convierta en el que es el centro de la intervención, se considere como primer nivel de alerta epidemiológica y como participante activo durante la planificación, la ejecución y evaluación de las acciones de vigilancia. VII.LA VIGILANCIA COMUNITARIA El desarrollo social tiene como escenario básico la comunidad, en el campo de la salud se apuesta por la comunidad como el eje del cambio, en donde personas expresan su solidaridad y participan en acciones de cuidado de la salud para la familia y el hogar y prestan atención de acuerdo a sus posibilidades y colaboran con las autoridades y el personal de salud en la solución de sus problemas. Para optimizar el trabajo es necesario desarrollar estrategias para que la misma comunidad tenga capacidades de identificar los problemas de la salud que los afectan, conozcan los factores condicionantes, entiendan los factores que favorecen la transmisión de enfermedades, conocer cuales de estas son transmitidas por vectores. Este conocimiento debe orientarse a un cambio positivo en sus actitudes, incrementar la capacidad de las madres de resolver sus propios problemas de Salud, especialmente la salud de sus hijos, convertir al hogar en el primer nivel de atención y promover el autocuidado en la salud individual, familiar y colectiva. Por ejemplo Una madre reconoce que su hijo menor de cinco años esta con diarrea, ésta debe estar en capacidades de saber cuales son las causas por las cuales tienen diarrea los niños y las formas como prevenirlo para lo cual debe disponer de información suficiente proporcionada por los agentes comunales de salud y el personal de los servicios de salud. La contribución de la epidemiología general al desarrollo de la medicina en la sociedad ha sido el explorar y ayudar a “ conocer”(para modificar) las relaciones entre las enfermedades individuales y sus causas generales, la epidemiología comunitaria propone el desafío de restituir los conocimientos a los que más lo necesitan, para que, en la medida de lo posible, sus vidas particulares no sean totalmente ”dependientes” de las decisiones tomadas en nombre de las reglas que se pueden continuar llamando científicas por el

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hecho de que han decidido que el “ ruido de fondo” de la mayoría no se puede modificar, y que por lo tanto no existe 13. “La vigilancia comunal es importante en nuestra comunidad porque nos permite identificar a tiempo la presencia o no de algunas enfermedades que pueden contagiar a otras familias de la comunidad, evitar que la enfermedad se agrave y cause la muerte y notificar a tiempo al Ministerio de salud la existencia de enfermedades o factores de riesgos para que pueden intervenir oportunamente” 14 El sistema de vigilancia Epidemiológico Institucional, está institucionalizado, en las evaluaciones del sistema el porcentaje de notificación oportuna va mas allá del 90% sin embargo aun se presentan casos de Enfermedades, como fiebre amarilla, muerte materna, malaria entre otras que nos hacen ver que este sistema de vigilancia Institucional no es suficiente y hace necesario incorporar las comunidades al sistema de vigilancia de salud; para ello se cuenta con los recursos comunales formados como son los promotores de la salud, voluntarios, vigías, se han desarrollado metodologías e instrumentos para implementar este sistema, el personal de los servicios de salud en muchos lugares esta capacitado, para la investigación, se dispone de protocolos para la identificación y el manejo de casos, se ha organizado un sistema de información y comunicación, se dispone de una red de laboratorios de referencia y especializados y sobre todo se supone de una red de agentes comunales y vigías que intentan articular su información al sistema de vigilancia institucional de forma que se pueda utilizar adecuadamente el conocimiento, destrezas instrumentos y metodologías existentes con la finalidad de tener mayor y sostenido impacto en la intervención sanitaria comunal 15. Se ha concebido“ la vigilancia comunal en salud como una actividad permanente que consiste en observar la presencia de algunas enfermedades y factores de riesgo que ponen en peligro la salud de nuestra comunidad” 16 Si bien en la vigilancia comunitaria la comunidad es el centro del sistema no es una población “ en estudio” si no una realidad viva y con una duración en el tiempo, la lógica es de mirar a cubrir paulatinamente con conocimientos y estratégias participativas a toda la comunidad, lo cual es una exigencia de la equidad17 Lo que se intenta definir es la relación entre la vida de una comunidad y la presencia o ausencia de enfermedades y salud, no se vigila” la malaria o la Hipertensión” en si , sino se vigila las enfermedades dentro de una determinada realidad, que tiene sus propias características de clima, de población, cultura, costumbres. Se analiza y estudia las enfermedades dentro de la realidad, no 13

Gianni Tognoni, Manual de Epidemiología Comunitaria, CECOMET,1997 Dirección Regional de Salud Cajamarca, Manual de Vigilancia Comunal en salud, APRISABAC 2000 15 Sistema de Vigilancia Epidemiológica a Nivel Comunal, Cuadernos PACD, Ayacucho 2001 16 Dirección Regional de Salud Cajamarca, Manual de Vigilancia Comunal en salud, APRISABAC 2000 17 Gianni Tognoni,manual de Epidemiología Comunitaria,CECOMET,1997 14

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solo para describir situaciones con características diferentes, sino para intervenir en forma apropiada, en cada realidad para cambiarla 18. “La vigilancia epidemiológica comunitaria debe facilitar la autodeterminación de las comunidades para tomar decisiones e influir en el nivel local de salud”. VIII.ACTORES DE LA VIGILANCIA COMUNAL Y SUS ROLES. Como una forma de buscar un sustento técnico a la Vigilancia Comunal de salud es cuando se pretende responder las siguientes preguntas que son punto de partida para la implementación de un sistema de vigilancia que trascienda las fronteras de las instituciones: • Quién vigila a los que no acuden a los servicios de salud? • Quién vigila a la comunidades alejadas? • Cómo conocer de la forma mas rápida que una comunidad esta en riesgo de sufrir un brote o epidemia y que esta enfermad se pueda expandir a otras comunidades? . Se han experimentado múltiples estrategias para vigilar a los que no acceden a los servicios de salud o aquellos que viven en comunidades alejadas, una de ellas ha sido la formación de los vigías comunales encargados de difundir información de las situaciones sanitarias no normales o no comunes a las autoridades o establecimientos de salud para intervenir con medidas necesarias. Pero los promotores y los vigías no han sido los únicos actores de la vigilancia la misma comunidad y sus organizaciones, los servicios de salud y los agentes de vigilancia han sido parte de la construcción de la vigilancia comunal en las diferentes experiencias del País. Es este proceso de implementación se considera que “Para La vigilancia comunal se necesita de la participación de la comunidad, servicios de salud, los promotores de salud, los equipo comunales de salud, vigía comunal o líder comunal, si falta la participación de algunos de estos componentes, no se puede organizar vigilancia comunal”19 8.1.-La Comunidad: Es la unidad de análisis y centro de la intervención por o cual se debe garantizar una amplia participación. Un paso inicial fue conocer cuales son las enfermedades que existen en la comunidad, que reconozcan los síntomas de la enfermedad y las enfermedades que ponen en peligro la salud y la tranquilidad de las familias para que puedan realizar la notificación inmediata. La situación de salud de una comunidad es inherente a su desarrollo social integral por lo que es indispensable elaborar un diagnostico participativo comunal, que permita identificar las potencialidades y los problemas de la comunidad, dentro de estos debemos identificar aquellos que afectan directa e indirectamente la salud de manera que se comprenda que existen una coresponsabilidad para la búsqueda de soluciones. Es decir dentro de la comunidad las familias deben tener claramente establecido cuales son las 18 19

Epidemiología y Participación, CECOMET 2001 Dirección Regional de Salud Cajamarca, Manual de Vigilancia Comunal en salud, APRISABAC 2000

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principales enfermedades, riesgos reales y potenciales que ponen en riesgo su bienestar y deben además estar en capacidad de identificar los signos de alarma. A partir del reconocimiento del sigo de alarma se puede hacer una identificación temprana del problema sanitario sujeto de vigilancia. En conclusión el rol principal de la comunidad esta relacionado con la identificación del signo de alarma para la notificación, realizar la notificación a los líderes comunales de salud o al vigía. 8.2.-El Agente Comunitario de Salud: Por muchos años los agentes comunitarios de la salud(ACS) sean estos promotores de salud, voluntarios capacitados, parteras tradicionales y lideres han jugado un rol importante en el control y erradicación de enfermedades pues estos han sido conocedores de la realidad social ,epidemiológica y del funcionamiento de las redes sociales y servicios de salud y han podido ejercer acciones de control social en la detección temprana de casos sospechosos como alarma comunal. El rol que han tenido los agentes comunitarios en el sistema de vigilancia comunal fue de dar a conocer a la comunidad aspectos relacionados con las enfermedades o eventos sujetos de vigilancia. Otra de las funciones fue que tuvieron bajo su responsabilidad la notificación inmediata de casos sospechosos en forma periódica ya sea quincenal o semanal a través de un registro simple y ágil para lo cual los establecimientos de salud establecieron los flujos de comunicación desde la comunidad hasta los servicios de salud lo que se conoció como redes de notificación de la vigilancia comunal. La notificación que realizaron los agentes comunales de salud fue en algunos casos positiva y en otros negativa y los índices de oportunidad según la periodicidad establecida bordeó cerca del 80%. 8.3.-El Comité comunal .La apuesta el sistema de vigilancia comunal en salud no puede estar sólo bajo la responsabilidad del agente comunitario de salud y el responsable de la comunidad de los servicios de salud de las zonas, la comunidad debe participar a través de su organización mas representativa y que puede varias de denominación por ejemplo: ECOS, CODECOS o SIVICOS para que de esta manera pueda estar involucrada en todo el proceso. Este comité comunal le brinda soporte al trabajo del promotor de salud o vigía comunal y debe asumir funciones complementarias en el control de brotes y epidemias. En aquellas comunidades donde existe algún tipo de organización comunal ya establecida y funcionando se implementara el sistema de vigilancia bajo esta base y bajo ningún termino se creerá otra organización paralela. Con la finalidad de conseguir el involucramiento de las organizaciones comunales es necesario desarrollar acciones dirigidas al fortalecimiento de las competencias para la vigilancia comunal de forma que se pueda hacer frente a las situaciones que ponen en riesgo la salud de la población; para ello es importante retomar el trabajo con los equipos comunales de salud o comités de salud, y/o lideres comunales, como parte del sistema. Se plantea algunas acciones como:

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Capacitación o educación continua a los integrantes del ECOS, CODECOS, SIVICOS o similares, lideres, autoridades comunales, en signos de alarma de enfermedades, vigilancia de signos o síntomas sospechosos, referencia de casos, en un marco de gestión y liderazgo para el desarrollo comunal. Elaboración del Plan de desarrollo comunal en donde la lucha contra la enfermedad debe formar parte de éste y para lo cual la comunidad debe identificar problemas, priorizarlos según criterios propios de cada comunidad , no siempre en este listado de problemas salen en los primeros lugares los problemas de salud sin embargo como parte de las prioridades regionales y nacionales debe incluirse los temas de salud de la madre y el niño por ser los grupos mas vulnerables y otros problemas prioritarios de salud que puedan ser abordados desde el nivel local. Realizar promoción de la participación de las mujeres en todo este proceso, pues sus percepciones y abordaje de las enfermedades y los daños son diferentes y lo intercultural juega un rol fundamental.

8.4.-Los servicios de Salud: Los servicios de salud serán siempre los responsables “Legales” del proceso, sin embargo el sistema no funcionara sólo con participación de los servicios por lo que éstos deben establecer un pacto social entre los servicios y las comunidades. El rol de los servicios será la de capacitación a los promotores de salud, los equipos comunales, supervisar y acompañar la implementación del sistema de vigilancia, retroalimentar al promotor de salud ya la organización comunal así como asegurar su educación e investigar inmediatamente es decir antes de las 24 horas una vez notificado un caso sospechoso por la comunidad y explicar los resultados de toda investigación. Para asegurar la participación de los equipos de gestión de los servicios de salud es necesario desarrollar actividades que aseguren su involucramiento como: capacitación al equipo de salud sobre la importancia de la vigilancia epidemiológica comunitaria, importancia de la participación de la comunidad en este proceso, normas institucionales en relación al sistema de vigilancia comunal, estrategias para garantizar la notificación oportuna a nivel comunal, importancia de la referencia y contrarreferencia con la comunidad y establecer responsabilidades en el sistema de vigilancia epidemiológica con base comunitaria. 8.5-El Promotor de Salud, su formación y rol Desde hace casi treinta años se ha iniciado en el país el trabajo con promotores de salud y muchas de estas prácticas han sido incorporadas en políticas nacionales y regionales con el objetivo de relacionar el sistema comunitario de salud con el sistema oficial de salud. Inicialmente como parte de la Estrategia de Atención primaria de Salud (APS) para el trabajo con ACS se contó con el apoyo de la iglesia, organismos no gubernamentales y el apoyo de la cooperación externa internacional, este trabajo fue intensivo pero se ha sostenido en el tiempo con muchas debilidades y su contribución para articular los servicios de salud a la comunidad han sido limitadas pero de alguna manera los lideres comunitarios capacitados han prestado atención en sus

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comunidades y han facilitado la presencia de los servicios de salud en ellas. Existen aproximadamente 30 mil agentes comunitarios a nivel nacional, sin embargo no se puede precisar con exactitud quienes laboran en forma permanente, quienes son requeridos en las emergencias sin importar las condiciones del tiempo y distancias “que haya lluvia, ya sea de día o de noche. Y lo hacen sin movilidad, a pie o hasta en carretillas o camillas improvisadas en casos extremos”. 20 “El vigilante comunal es responsable de cuidar la comunidad de la ocurrencia de enfermedades al igual que los vigilantes de los bancos cuidan que no ocurran robos”21 El promotor de salud tuvo que cumplir con algunos requerimientos comunales como: • Ser elegido por la comunidad. • Disponer de tiempo para trabajar en la comunidad. • Tener responsabilidad, respeto y confidencialidad en el trato con las personas. • No ser activista político ni religioso. • Habilidad para comunicarse con la comunidad. • Tener capacitación y certificación por los servicios de salud para ser reconocido por la comunidad. FUNCIONES DEL Promotor de Salud o Agente Comunitario de Salud: El agente comunitario de la salud, generalmente promotor de la salud deberá realizar funciones como: • • • • • • • • •

Promoción y prevención de la salud. Brindar atención de salud en caso de comunidades alejadas. Realizar pruebas de diagnostico rápido y dar tratamiento según sea el caso utilizando protocolos . Disponer de un paquete minino d medicamentos para tratar los problemas de salud mas frecuentes en la comunidad como dolor de cabeza, fiebre, diarreas, cólicos. Referir a los pacientes con signos y síntomas de sospecha de morbilidad más compleja. Reunirse periódica con el personal de los servicios de salud responsable del ámbito para analizar el trabajo retroalimentarse mutuamente Promover la calidad de vida y salud en su comunidad, especialmente sobre prácticas orientadas para mejorar los estilos de vida, calidad ambiental Realizar visitas domiciliarias con énfasis en familias que tienen mayor riesgo Realizar conjuntamente con la comunidad, actividades de vigilancia social

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Cruzada nacional por los derechos y responsabilidades en salud. Ayacucho: respuesta a la carta de la salud. 2006. http://www.minsa.gob.pe/portal/ 21

Dirección Regional de Salud Cajamarca, Manual de Vigilancia Comunal en salud, APRISABAC 2000

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Instrumentos: el promotor de salud dispuso también de algunos instrumentos para facilitar su trabajo en la comunidad dentro de estos tenemos: •

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Mapa, croquis y/o radar comunal en donde se grafican el territorio, en numero de viviendas de la comunidad, la existencia de actores sociales comunales, instancias de gobierno y apoyo a la comunidad, las condiciones de saneamiento, áreas de riesgo y redes sociales existentes. Diagnostico de la comunidad que incluya un censo de población, , indicadores sociales y demográficos, identificación de zonas y familias en riesgo de salud, principales problemas de percibidos por la comunidad, problemas prioritarios. Sistema de registro comunal en el que se incluyó registro de atención diaria, registro de notificación de casos, registro de los pacientes referidos y contra-referencias recibidas.

Estímulos establecidos para el promotor de salud: el personal de salud creo algunos mecanismos para motivar a los promotores dentro de estos podemos se pueden considerar: • • • •

Certificación y acreditación permanente de los agentes comunales de salud que da al promotor cierto prestigio frente ala comunidad. Equipos mínimos para el trabajo en salud como balanza, tallímetro, tensiometro y otros… Reuniones regionales de evaluación del trabajo de agentes comunales de salud y premiación a los promotores mas destacados para el año. En algunas DISAS se incluyo a los promotores de salud como beneficiarios del SIS dentro de rubro de grupos especiales.

IX. CRITERIOS PARA ESTRUCTURAR EL SISTEMA DE VIGILANCIA COMUNITARIA: Para implementar el sistema de vigilancia Comunal es imprescindible que en la comunidad se haya generado consenso sobre la necesidad y utilidad de participar en el sistema de vigilancia. Para garantizar que el sistema de vigilancia comunal funciones adecuadamente se debe buscar que sea: • • • •

Simple: sin utilizar formatos y documentos que hagan muy complejo el sistema y confundan al agente comunal. Flexible: para adaptarse a las condiciones propias del lugar, especialmente el aspecto cultural. Sensible: para detectar lo más temprano posible los problemas de salud. Oportuno: que la notificación de casos se realice inmediatamente identificado el caso.

Para estructurar el sistema de vigilancia comunal y considerando las experiencias previas se proponen algunos criterios básicos:

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a) Participación y Decisión comunitaria.- La comunidad debe priorizar sus problemas de salud y decidirá las modalidades de intervención en conjunto con el personal del ministerio de salud del ámbito es decir, es decir debe contar con un diagnóstico comunales el que deben participar las diferentes organizaciones y como punto final debe haber un proceso de negociación entre el sector salud y la comunidad para definir el tipo y características especificas del sistema de vigilancia las responsabilidades del personal de salud y de la propia comunidad. b) Definir quien o quienes realizarán la vigilancia comunitaria.-Conjuntamente con la comunidad se deber identificar a la persona que tendrá la responsabilidad de notificar los casos sospechosos. El “vigía” comunal podrá ser un promotor de salud, u otro agente comunitario capacitado y motivado para realizar esta función. Cada vigía comunal generará su propia información; y en el caso de varios actores por localidad esta se centralizará en una sola persona. 22 c) Definir qué eventos se van a vigilar y que datos se van a recoger.-es necesario definir con claridad los problemas de salud que deben estar sujetos de vigilancia, según las prioridades regionales y con participación de la comunidad y el personal de los servicios de salud. Los eventos que se vigilaran pueden ser enfermedades, daños, factores de riesgo, vectores etc., y debe considerarse a la familia como el centro generador del dato. d) Desarrollo de capacidades para el manejo del sistema.-El sistema debe buscar sustentarse en las capacidades de las personas (los Actores) que intervienen en el sistema, los cuales deben conocer los elementos básicos de su organización, los daños y factores de riesgo que se vigilaran, las estrategias y los resultados que se esperan para evitar las enfermedades y los daños. Los actores para estructurar el sistema de vigilancia son: el vigía o agente comunal, las equipos comunales de salud o su similar, las familias y el personal de los servicios de salud. e) Adecuado funcionamiento del sistema de información estadística Institucional.-El sistema de vigilancia institucional debe estar articulado con el sistema de vigilancia comunal y debe hacer énfasis en involucrar a este sistema no convencional con el sistema oficial. Hasta la fecha existen algunas experiencias aisladas de las regiones de salud que han tratado de articular ambos sistema pero sin éxito por lo que es una tarea fundamental rediseñar el sistema con esta lógica articuladora. Se plantea para esto organizar un sistema de información de vigilancia comunitaria que pueda ser incluido dentro del sistema de información institucional que permitiría la complementariedad de estos dos sistemas y legitimaría la información proveniente desde la comunidad. f)Definir y desarrollar las fuentes y vías de información.- El sistema se basa en la comunicación oportuna y la respuesta pronta, para lo cual es clave contar con 22

V foro Andino de Vigilancia epidemiológica, lima Marzo 2006

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un sistema de comunicación que cuente con una infraestructura de comunicación que haga de la información una herramienta útil para la toma de decisiones. h) Definir la agrupación sistemática de los datos, la forma y periodicidad del análisis e interpretación de éstos.-Cómo el sistema selecciona, agrupa los datos de manera que facilite el análisis e interpretación y toma de decisiones. Se debe definir quien analiza, quien decide. PAMAFRO propiciará la formación de capacidades para el análisis de información a nivel de las comunidades y su respectiva socialización en su interior de allí hacia sector salud23. i) Definir el flujo de información en cada nivel del sistema,.-Se define la ruta y los niveles de acopio, procesamiento de información y la toma de decisiones. j) La investigación de los casos Notificados y la toma de decisiones.-Para que el sistema se considere eficaz la notificación de un caso sospechoso, debe ser investigada dentro de las 24 a 48 horas de ser recibida la notificación para descartarla o tomar las acciones que amerite conjuntamente con la comunidad. K) La distribución oportuna de la información sobre el evento y los resultados de las medidas aplicadas (realimentación).- Los resultados de las investigaciones no pueden quedarse solo en el sector salud, tienen que ser compartidas con todos los actores, para permitir incorporase en la acción cuando sea necesario o mejorar la información cuando existan errores o inoportunidad. l) Aseguramiento logístico: Aprovisionamiento y uso adecuado de los recursos materiales y humanos, indispensables que faciliten el desarrollo y funcionamiento del sistema, así podemos considerar importante el suministro de medios de registro y notificación (cuadernos, fichas, etc.). ll) Monitoreo y evaluación del sistema.- Medir periódicamente el sistema para ver sus avances y problemas y reorientar estrategias que aseguren el adecuado funcionamiento es una de la tareas mas importantes. En algunos lugares especialmente en donde se hace difícil que todos los promotores de salud se reúnan con el equipo de salud local, se plantea la posibilidad que se designe un promotor coordinador de área que aglutine varias zonas de influencia de tal forma que asuma la responsabilidad de reunirse con el responsable del área de salud del ámbito; la otra alternativa seria hacerlo de manera alternada con los promotores de salud estableciendo reuniones programadas donde participa un promotor de acuerdo a cronograma, lo que permite un mayor involucramiento de todos y mejor conocimiento para el análisis y toma de decisiones. Para llevar a cabo esta estrategia el trabajador de salud responsable del sector deberá establecer un cronograma de reuniones semanales o mensuales para

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análisis de la información, provisión con medicamentos e insumos y puede ser de manera alterna en la comunidad o en el centro de salud más cercano X.-CRITERIOS PARA LA INTEGRACION CON EL SISTEMA DE INFORMACION DEL MINISTERIO Y EL SITEMA DE INFORMACION COMUNAL. 10.1.-El Modelo de Atención como eje de la acción. En Agosto del 2001 el Gobierno Peruano propuso los lineamientos de política del MINSA 2002 -2012, como eje orientador de la acción sanitaria par el país, en este documento se plantearon nueve lineamientos dentro de los cuales el primero esta referido a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad y el sexto al nuevo modelo de atención integral salud, en ambos lineamientos se releva la participación comunitaria como un elemento clave en el mejoramiento de la salud, vinculado a la promoción y prevención de la salud todo ello en el marco del derecho ciudadano y la democratización de la salud. En julio del 2001 se aprobó el documento "Modelo de Atención" que responda a los principios de universalidad, equidad, integralidad, continuidad, calidad, eficiencia, promoción de la ciudadanía y corresponsabilidad, a partir de este documento se formuló el 2004 la “Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud” 24 en ella se describen cinco componentes de operativización, dentro de los cuales el componente 7.2 de la organización, establece en el numeral 7.2.3 la Organización de los establecimientos de Salud para la dimensión Comunidades y Entornos saludables, en ella se establecen lineamientos técnicos para la generación de comunidades y entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen mecanismos de abogacía, negociación y herramientas de participación comunitaria. Cuyas estrategias a trabajar son las siguientes: a. Municipios Saludables: ejecución a cargo de las Direcciones de Salud b. Comunidades Saludables: ejecución a cargo de los Establecimientos de Salud y contempla las siguientes actividades: Desarrollo comunal, concertación Local para la Salud, trabajo con Agentes Comunales, escuelas Promotoras de Salud, sistema de Vigilancia Comunal en Salud, salud ambiental, vigilancia y control de Riesgos Respecto a la Vigilancia Comunal se describe tres actividades vinculadas que proponen sea la base del sistema: •

Trabajo con Agentes Comunales: El trabajo con Agentes Comunales está basado en el trabajo colaborativo y voluntario de miembros de la comunidad, los agentes comunales no deben perder su identidad comunitaria. El trabajo de los Agentes Comunales puede expresarse de diversas formas: colaboración en acciones específicas de las Estrategias Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de tuberculosis, control

Ministerio de Salud. Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud, lima 2004

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

vectorial, detección de casos de malaria, etc.), manejo de botiquines comunales, una acción fundamental es su participación en el Sistema de Vigilancia Comunal que está basado en su trabajo conjunto con sus organizaciones comunales , su acción podrá ser utilizado en la vigilancia de daños y riesgos. •

Vigilancia de Riesgos y Daños: La vigilancia de riesgos y daños está dirigida a identificar riesgos reales y potenciales que afectan a la salud de la población. Las actividades a realizar son: o o o o o o

Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas de notificación obligatoria y factores de riesgo Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO) Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción) Vigilancia de micronutrientes Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la población y autoridades locales. Atención de brotes

Sistema De Vigilancia Comunal En Salud (SIVICO): Es una estrategia que promueve la participación activa de la población a través del compromiso de la comunidad y de los actores de los diferentes sectores en forma organizada para el cuidado de la salud. Comprende un conjunto de pasos que permiten identificación, planificación, información, acción, monitoreo y evaluación de las intervenciones de salud en una comunidad. El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por los miembros de la comunidad elegidos. El personal de salud impulsa su organización, apoya su estabilidad, lo retroalimenta, capacita y monitorea. El propósito de contar con esta estrategia SIVICO es influir oportunamente en los factores de riesgo y en algunos determinantes que afectan la salud de la población, estos pueden ser de carácter biológicos, sociales, culturales, políticos, ambientales o económicos. El elemento central es la participación de la población en todas las etapas del desarrollo de proyectos y programas comunales, fundamentalmente en la toma de decisiones. Por lo tanto, considera que “el componente comunitario de vigilancia epidemiológica, es indispensable porque proporciona herramientas a las familias y a la comunidad para: Prevenir enfermedades, Promover la salud de niños y familia y la Detección temprana de problemas de salud” 10.2.- Integración de los Sistemas. El actual sistema de información de la vigilancia viene siendo conducida por la oficina general de epidemiología (OGE) a través de de la Dirección de vigilancia epidemiológica en el nivel central, desde la cual se imparte información a las distintas instancias del Ministerio de salud especialmente a la estrategia sanitaria nacional prevención y control de enfermedades

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

metaxénicas y otras transmitidas por vectores que pertenece a la Dirección General de Salud de las Personas. Esta Dirección acopia reportes de la vigilancia epidemiológica activa(VEA) que es alimentada por los establecimientos del sub sector MINSA que reportan semanalmente, no habiendo incorporado en este proceso a los demás subsectores como ESSALUD, Fuerzas Armadas y Policiales y Privados. De otra parte la propia estrategia obtiene información mensualizada de las intervenciones y actividades propias de la prevención y control realizadas por el personal de salud y conjuntamente se reporta los casos presentados de las enfermedades de transmisión contempladas en la estrategia: malaria, dengue, Bartonelosis, Leshmaniasis, Chagas generando duplicidad y paralelismo en la información. A nivel de La Regiones existen procesos instalados de formación y fortalecimiento de los agentes comunitarios de salud y la implementación del sistema de vigilancia comunal que viene impulsando la Dirección General de Promoción de la Salud a través de la Dirección de Participación Comunitaria en Salud. La información se ha centrado en las actividades que se vienen desarrollando, y se limitan a dar cuenta del número de Sívicos implementados y promotores capacitados, pero no considera indicadores del desempeño de los mismos vinculados a los procesos de vigilancia en salud. Como se puede apreciar, el actual sistema de información respecto a la vigilancia comunal no esta priorizado por ninguna de las tres áreas involucradas lo que conlleva a tener un reporte de vigilancia de daños y enfermedades sesgado a casos que llegan o han sido informados a los establecimientos de salud. Esto ocasiona que existan establecimientos que frente a algunas enfermedades o daños están en silencio epidemiológico a pesar de ser zonas de riesgo y puede ser atribuido a que no hay una efectiva vigilancia que permita tener información confiable y verificable de las propias comunidades. En la realidad la notificación del 100% de establecimientos de una Red o de una DIRESA es solo la medición de la notificación de casas desde los establecimientos de salud pero el porcentaje de notificación comunal es mínimo en consecuencia el espacio vigilado por los servicios de salud es pequeño y por tanto pueden aparecer enfermedades o daños con consecuencias letales para la población. Este breve análisis plantea que es necesario definir con claridad los roles y funciones de cada área involucrada en el proceso de promoción, prevención y recuperación de los procesos mórbidos ocasionados por enfermedades o daños sujetos a vigilancia. De otro lado es necesario establecer un sistema uniformizado para el registro y reporte de la presentación o ausencia de casos a nivel comunitario que se articule al sistema de vigilancia institucional (VEA) el cual cuenta con un sistema de notificación (NOTI). Que esta a cargo de la Dirección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección General de Epidemiología. En este esfuerzo de poder integrar el sistema se incorporaría la estrategia sanitaria nacional y la Dirección de participación comunitaria en

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

Salud delimitando sus funciones para operativizar el sistema de acuerdo a lo siguiente. Área Dirección de Vigilancia Epidemiológica –OGE

Funciones

• • • • •

Dirección de Participación Comunitaria -DGPS Estrategia Nacional de prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras transmitidas por vectores (DGSP)

• • • • • •

Establecer la organización del sistema de información de la vigilancia comunal Definir el flujo del sistema de información de la vigilancia comunal Establecer los procedimientos operativos del sistema de información de la vigilancia comunal. Diseñar el modulo automatizado para el registro de la vigilancia comunal incorporado a la vigilancia institucional. Elaborar un manual de análisis de información a nivel comunal Definir la organización y fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Comunal en salud Diseñar un módulo de capacitación a promotores de salud para la vigilancia comunal en salud Establecer el flujo de Monitoreo del ACS. Diseñar el módulo de capacitación en la identificación de daños y enfermedades de vigilancia epidemiológica Diseñar el módulo de capacitación en medidas de prevención de los daños y enfermedades de vigilancia epidemiológica. Establecer el flujo de la información de la notificación, la periodicidad de la entrega de formatos e información así como la de provisión de medicamentos e insumos de diagnostico y tratamiento.

Cada uno de estas funciones operativas se implementaran en cada nivel de acuerdo a sus competencias hasta tener operando el sistema de vigilancia comunal articulado al sistema de vigilancia institucional 10.2.-Operación del sistema de Vigilancia Comunal El establecimiento del Sistema de Vigilancia Comunal en Salud parte por realizar una caracterización de la comunidad, mediante el análisis de los factores determinantes del estado de salud de dicha comunidad: biogenéticas, medioambientales, socioeconómicos y psicológicos (modos y estilos de vida) y de los servicios de salud. Siendo muy importante la elaboración del diagnóstico de la situación de salud, que permite conocer los principales problemas de salud y orientar las medidas para su modificación y control. De esta forma se determinan los aspectos que deben someterse a vigilancia, estableciendo qué, cómo, y cuándo debemos vigilar. El equipo de salud del establecimiento desempeñan una función muy importante en el sistema de vigilancia, pues constituyen el brazo operativo para implantar el sistema de vigilancia comunal que luego se articulará al sistema institucional, ello implica que se debe generar las capacidades necesarias en el personal de salud para poder implementar este sistema en forma articulada y

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

no disgregada como viene pasando en muchos de los lugares donde ya se ha implementado el SIVICO XI. CARACTERISTICAS DEL SISTEMA 11.1.-Unidad de Análisis. El ámbito de a vigilar debe ser la comunidad, barrio ó sector que este bajo la responsabilidad de un promotor de salud o vigía comunal, esta definición se hará en coordinación con los servicios de salud que tienen la responsabilidad sanitaria del ámbito, las unidades de análisis se incrementaran en numero de manera progresiva previa evaluación conjunta de las autoridades de salud y las comunidades garantizando que cumplan los requisitos mínimos de organización de la comunidad, existencia de un promotor de salud, contar con un medio de comunicación, radio en la comunidad y compromiso de informar cada semana . 11.2.-Definir que se va a Vigilar. Los problemas de salud no son los mismos en una región de salud, ni siquiera en una provincia; son las características de la interacción del ambiente y las personas las que producen tal o cual enfermedad, es necesario que las autoridades locales, en consenso con las autoridades sanitarias locales y los diferentes actores entre ellos la comunidad defina las enfermedades o problemas sanitarios motivos de vigilancia; esto tiene que ver con la magnitud su riesgo de contagio y la gravedad que ponen en riego la vida de las personas de la comunidad, una vez definidas las enfermedades o daños, tienen que definir las características (signos y síntomas) de las enfermedades de la forma mas simple posible y teniendo en cuenta las características socio culturales de la población. Debido a que la vigilancia epidemiológica no convencional, tiene una base comunitaria, lo que supone la vigilancia de signos y síntomas de enfermedades entendidas de diferente manera y no siempre previstas en los registros del sistema de salud, se debe realizar una adaptación sobre el conocimiento de signos y síntomas y mejorar los registros de manera que contengan definiciones de fácil entendimiento para la comunidad y los servicios de salud. Los principales sucesos que se deben tener en cuenta para la vigilancia se pueden clasificar en: 1.- Factores de riesgo y daños para la salud seleccionados. Factores de Riesgo Enfermedades transmsib Enferemedaes Cronicas transmisibles

• • •

Gestantes. Partos Incremento Vectores

• • •

Malaria. Dengue. Fiebre Amarilla…..

Otros Daños •

Accidentes o suicidios

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

(mosquitos,zancud roedores, etc

2. -Sucesos no esperados. De acuerdo al desarrollo e implementación del sistema se pueden ir incorporando otros aspectos asociados como: 2.1.- Higiene ambiental, ocupacional, escolar y de alimentos. Situación ambiental: agua, aire, residuales líquidos, residuales sólidos, reservorios de vectores, etc. Higiene escolar: situación higiénica en instituciones infantiles y educacionales. Higiene de los alimentos: decomisos e intoxicaciones alimentarias. 2.2.- Condiciones psicológicas: estrés psicosocial, aspectos psicológicos relacionados con los sucesos bajo vigilancia. 2.3.- Vigilancia farmacológica Funcionamiento del programa de medicamentos: funcionamiento de la farmacia (abastecimiento, distribución, dispensación) Reacciones adversas a medicamentos. 3.- Servicios de salud: Respuesta a las necesidades de salud: Servicio de atención de urgencia, vigilancia en salud, calidad de atención Se debe incluir no solo la vigilancia de casos de malaria sino también vigilancia simple entomológica, resistencia anophelina, recaídas y recurrencias. Se debe incluir el registro de embarazadas con malaria, muertes evitables y casos graves. 25 11.3.-Unidades de notificación o de provisión de datos. Un elemento básico para la implementación del sistema de vigilancia comunitario es la conformación de la red de vigilancia, la red estará conformada por unidades de notificación o de provisión de datos, cada unidad de la red será una comunidad o un sector de una comunidad, o un barrio en el cual una persona es responsable de vigilar. El primer paso es definir las comunidades que serán objeto de vigilancia en base a historia sanitaria, riesgos, condiciones de vida etc., es necesario que estas unidades cuenten con un Promotor de salud o vigía capacitado. No todas las comunidades que pertenecen al ámbito de responsabilidad del establecimiento deben ser incluidas en la red si no cuentan con un promotor de salud, con un medio de comunicación rápida, ni con la predisposición para hacerla. La incorporación de las comunidades a la red será un proceso progresivo, el criterio que debe primar para incorporar nuevas comunidades es la posibilidad de envió de notificaciones con oportunidad.

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V Foro Andino de Vigilancia Epidemiológica, Lima Marzo 2006

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

11.4.-El sistema de notificación. La notificación se hace en base a la sospecha, casos confirmados por profesional de la salud, fallecimientos o situaciones especiales de salud como el embarazo deben tener las siguientes características: • • • •

Datos reales y en lo posible precisos Debe realizarse en periodos regulares y plazos establecidos en compromiso mutuo comunidad-servicios de salud. Que involucre a la comunidad y a los servicios de salud El sistema de notificación debe utilizar medios de registro y notificación en formatos establecidos por la autoridad sanitaria, para la notificación según sea positiva o negativa. Notificación Positiva: Se refiere a la notificación de la sospecha de un caso EXISTENTE el cual será notificado INMEDIATAMENTE por ejemplo en el caso de encontrar un caso que se sospecha de Malaria independientemente que esta sea Vivax o Falciparum el agente comunal debe notificarlo inmediatamente a los servicios de salud por a vía más rápida posible, Debe quedar claro que la simple sospecha de la existencia de un caso de cualesquier daño, factor de riesgo o enfermedad da lugar a una notificación positiva. Notificación Negativa: Tiene que ver con la ausencia de sospecha de casos en una comunidad, que si bien indica que no hay casos sospechosos, indirectamente nos indica que la comunidad esta vigilada, se utiliza para medir la vigilancia comunal de manera indirecta y evidenciar ”que no hay ningún problema” que Todo esta bien”. Este tipo de notificación es útil para saber la situación y funcionamiento del sistema.

11.5.Cuando se debe notificar: Los actores involucrados en la identificación y vigilancia de daños, riesgos determinantes de la salud deben conocer cuales son los problemas que requieren de notificación e intervención inmediata. Entre las enfermedades o factores de riesgo de notificación inmediata ósea que se notifican antes de las 24 horas son los casos sospechosos de: Parálisis Flácida, Sarampión, tos ferina, Peste Bubónica, Cólera, Malaria y Muerte Materna y muerte de recién nacido. Los factores de riesgo se notificaran semanal o quincenal mente para lo cual se establecerán acuerdos con el personal del establecimiento de salud al que corresponda, utilizando la hoja de vigilancia comunal 11.6.-A donde se debe notificar.

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

Establecer claramente el flujo de la información que se recibe es un proceso vital para el buen uso de la información, es necesario definir el servicio que recibirá los datos, la persona que recibirá al información, la modalidad de recepción que va desde la entrega directa de los informes a la oficina de vigilancia o la ubicación de buzones en donde se depositara la información. La notificación se hace a los servicios de salud de su jurisdicción, para que el personal de salud tome las acciones correspondientes y lo incorpore al sistema de vigilancia institucional como se describe en el esquema siguiente:

Notificación

Comunidad 2

SITEMA DE VIGILANCIA COMUNAL

SISTEMA DE VIGILACIA COMUNAL

Comunidad 3

Vigilancia Agente Comunal

Notifica FUNCIONES

Investiga

ESTABLECIMIENTO DE SALUD SISTEMA DE VIGILACIA INSTITUCIONAL

SISTEMA DE VIGILANCIA INSTITUCIONAL

MICRORED DE SALUD

RED DE SALUD

- Investiga casos notificados - Consolida información de sus comunidades - Reporta a su Microred - Monitorea y supervisa a promotores - Difunde y retroalimenta información - Monitorea y supervisa a E.S. - Consolida información de sus establecimientos - Reporta a su Red. - Difunde y retroalimenta información - Monitorea y supervisa a Microred - Consolida información de sus microredes - Reporta a su DIRESA - Difunde y retroalimenta información

DIRESA

-

MINSA

- Monitorea y supervisa a DIRESA - Consolida información de DIRESAS - Difunde y retroalimenta información

Monitorea y supervisa a Redes. Consolida información de sus Redes Reporta a su Red. Difunde y retroalimenta información

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

XII.COMO IMPLEMENTAR EL SISTEMA. Si bien el sistema tiene una base comunitaria, el funcionamiento esta relacionado a la articulación con los servicios de salud, el fortalecimiento de ambos campos es fundamental. No solo se fortalecerá al promotor de salud como agente de notificación, si no también a la organización comunal para garantizar el trabajo y compartir la responsabilidad. De otro lado es necesario una organización de los servicios de salud para que recepcione, de respuesta a las notificaciones y tenga capacidad de dar respuesta inmediata a las notificaciones positivas. 12.1.-Organización de los Servicios de Salud: Para lograr una organización adecuada de los Servicios de Salud proponemos lo siguiente: • • •

•

• • • • •

Definición del ámbito de responsabilidad, definir numero de comunidades, barrios o sectores, lo cual deberá estar expresado en un mapa o croquis detallado Coordinación con las comunidades para socializar la propuesta y hacer una alianza. Sectorización del ámbito de responsabilidad y asignación de responsabilidades del personal de salud por cada comunidad o sector, el personal debe tener compromiso y disponibilidad de trabajar en y con la comunidad Identificación en el establecimiento del responsable de participación comunitaria de la salud que incluye el fortalecimiento de la comunidad, mejorar la articulación con la comunidad y fortalecer a los agentes comunitarios de la salud. Todo el personal de salud debe estar capacitado en los conceptos básicos de promoción de la salud, específicamente lo relacionado a la participación comunal y el sistema de vigilancia comunitaria. Conocer y manejar los instrumentos del sistema de vigilancia comunitario. Disponer formatos, registros e informes de vigilancia comunitaria, hojas de referencia, guías de seguimiento y monitoreo de los agentes comunales de salud Establecer fechas fijas para el monitoreo y evaluación del sistema de vigilancia a nivel de establecimiento y MR y RED. Garantizar que la información del sistema ingrese al sistema de información normal sea este el sistema de notificación de la OGE y al HIS.

12.2.-Implementación de Sistema de Información Comunitario Integral. Es necesario contar con un sistema que garantice la generación de datos a nivel comunal, se acopie la información, se realice procesamiento, análisis, consolidación y difusión de la información de forma que de lugar a mayor y mejor conocimiento de la situación actual de salud de las comunidades y para esto se deberá disponer de un conjunto de instrumentos elaborados de

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

manera consensuada con los servicios la comunidad y los ACS los cuales deben ser previamente validados. Instrumentos básicos son los siguientes: •

Diagnostico Comunal.-instrumento que permita tener una información integral de la comunidad, donde incluya aspectos de organización comunal, problemas sanitarias, instituciones que trabajan en el ámbito, etc,. El análisis comunal de salud, deberá ser ejecutado por el CODECO o SIVICO con apoyo del personal de salud y con apoyo de los agentes comunales de salud y puede realizarse a través del diagnostico rápido, existen varias experiencias nacionales como el documentos “Mi comunidad” de Cajamarca, “Llacktanchik” 26 de Ayacucho y la Guía impulsada por Pathfinder en 7 Regiones del país con financiamiento de USAID, se puede adoptar este instrumento con énfasis epidemiológico. La comunidad debe hacer su propio diagnóstico participativo de salud y sus factores determinantes; para el cual los trabajadores de salud deben formar parte del equipo de diagnóstico incorporándose y apoyando técnicamente a la comunidad en esta tarea. Esta labor debe ser continua27.

26 27

•

Mapa o croquis de la comunidad .-Los mapas son herramientas visuales, útiles y comunes para tomar decisiones en una comunidad. Es deseable que cada sector, barrio o caserío cuente con un mapa de su ámbito donde pueden dibujarse datos, según la necesidad de intervención definida en el plan de vigilancia (señalización de algunos aspectos y centros importantes que existen en la comunidad, Identificación en mapa de poblaciones de mayor riesgo, reservorios de vectores, zonas de riesgo, casas maláricas, etc.

•

Registro Diario de Atención del Promotor. En forma de un cuaderno que registrará la atención de casos, con los datos básicos que permita conocer su ubicación y las causas de la atención y el tipo de atención recibida, este es un instrumento que permitirá evaluar la calidad de atención.

•

Registro de Referencia de notificación positiva y negativa de casos el que será enviado cada semana al establecimiento de salud de responsabilidad en una fecha de notificación y debe ser flexible para que esta información sea transmitida por radio o medio similar.

•

Registro de reuniones de evaluación y asistencia técnica al sistema: Se contara con un cuaderno en donde se registran las reuniones de análisis del sistema, las visitas de acompañamientos del personal de los servicios de salud y las recomendaciones, los acuerdos y los seguimientos de estos .

Nuestra comunidad en el Idioma Quechua. Acuerdos V Foro Andino de Vigilancia ,Lima Marzo 2006

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

XIII. MONITOREO Y EVALUACION DEL SISTEMA. El Monitoreo y evaluación del sistema de vigilancia comunitaria, tiene como propósito asegurar que el sistema cumpla con los objetivos previstos, funcione eficientemente y promover el mejor uso de los recursos. Uno de los elementos fundamentales del monitoreo y la evaluación es la información disponible, la oportunidad, la validez de los datos y la capacidad de análisis de los equipos. Para iniciar las acciones de monitoreo y evaluación es necesario disponer de información que se constituya en una línea de base. La primera tarea en la evaluación y monitoreo del sistema es identificar los objetivos de vigilancia ya que estos definen el marco para evaluar los componentes específicos, los objetivos que pueden considerar la detección y monitoreo de los brotes, tendencias, la identificación de casos y contactos, el funcionamiento del sistema, la oportunidad de la notificación, procesamiento de la información, capacidad de respuesta de los servicios de salud. El monitoreo y evaluación además de los componentes del sistema de vigilancia será evaluar la situación de la población bajo vigilancia y los flujos de la información al interior de las comunidades y en base los resultados de las información durante el monitoreo y la evaluación y al cumplimiento de objetivos se deben plantear estrategias de mejora Durante el monitoreo y evaluación del sistema y de la situación de salud de las comunidades barrios o sectores debe involucrarse a los actores sociales directamente relacionados para lo cual deberán utilizarse metodologías e instrumentos sencillos y adecuados a las características de la población. Una de las metodologías relevantes en este campo es pues la conformación de las unidades de análisis comunitarias que debe estar debidamente capacitadas para el análisis de información y producción de material para socializar la información con la comunidad. “En los cursos y reuniones de monitoreo tratamos, además de profundizar sobre el tema, para descubrir las causas del aumento de casos y las consecuencias del Paludismo para la población”28 Se propone el monitoreo y evaluación contemple las siguientes áreas : a) Monitoreo del sistema de notificación b) Monitoreo de la calidad de la notificación c) Monitoreo de la calidad del sistema de vigilancia 13.1.-Monitoreo del Sistema de notificación: En el sistema de notificación es importante aspectos relacionados a: • Identificación de caso sospechoso.

28

Epidemiología y Participación, CECOMET 2001,Esmeraldas Ecuador

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• •

Monitoreo desde los servicios a la vigilancia comunal con notificación positiva y negativa. Socialización de la información a nivel de la comunidad por los agentes comunales de salud y/o los servicios de salud.

Es decir esta área del monitoreo debe imbuir a la comunidad y a los servicios de salud en la cultura de la vigilancia como medida para conocer que está o no esta pasando en una comunidad” todo esta bien por acá”. 13.2.Monitoreo de la calidad de la notificación. Otro elemento a monitorear es la calidad de la notificación que tiene que ver con analizar si los hechos que se notifican se adecua a los estándares o criterios de los protocolos definidos para cada daño, enfermedad o circunstancia a vigilar, el monitoreo de este indicador podrá inferir el nivel de capacitación de los vigías comunales, relacionando la sospecha notificada con los casos confirmados o descartados, con el uso de los protocolos y el entendimiento de estos, permitirá retroalimentar el sistema mediante la capacitación de los actores y la adecuación o modificación de protocolos y estándares 13.3.Monitoreo de la calidad del sistema. Para evaluar y monitorear el sistema en general es necesario conocer la capacidad y calidad de respuesta a la notificación que las comunidades envían mediante su vigía comunitario o su organización comunal, generalmente, es un tema que esta ausente aún, en la gestión de los servicios de salud, solo se ha evaluado el sistema de oportunidad de la notificación y como siempre esta bien por encima del 90%, por que las unidades de notificación son institucionales y el evaluador es el mismo sector, por lo tanto la imparcialidad es discutible. QUE MONITOREA

QUE MIDE

SISTEMA DE -Oportunidad de NOTIFICACION Notificación -Ámbito comunal vigilado

INDICADOR

% de notificaciones-Numero de notificaciones recibidas en el tiempo especificado recibidas ----------------------------------x 100 semanalmente (lunes a las 2pm. Total de comunidades bajo vigilancia o unidades de Notificación comunal

% de comunidades bajo vigilancia CALIDAD -Si los casos NOTIFICACION notificados como sospechosos corresponden a casos CALIDAD DEL -Capacidad de

FORMULA

% de casos Investigados son considerados casos o hechos positivos % de casos

Comunidades que notifican positiva o negativamente -----------------------------------x 100 Total de comunidades bajo vigilancia Numero de notificaciones de casos confirmados en la investigación -------------------------------------------x 100 Total de casos notificados

Numero de casos notificados investigado dentro de las 48 horas

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

SISTEMA

respuesta de los Investigados de servicios de salud todos los caso notificados dentro de las 48 horas

---------------------------------------------x 100 Total de casos notificados

Como parte del monitoreo vigilancia y supervisión para medir y vigilar el funcionamiento del sistema se pueden seleccionar algunos indicadores que podrían de proceso, resultado o impacto, dando especial importancia a los indicadores de resultados y de impacto

Es importante señalar que los sistemas de monitoreo y evaluación deben asegurarse de medir lo estrictamente necesario y para ello se debe seleccionar los indicadores indispensables, aquellos sistemas de monitoreo y evaluación con muchos indicadores generalmente fracasan. DE PROCESO:

• • • • •

Numero de diagnósticos participativos realizados con participación comunitaria Número de ámbitos seleccionados para la vigilancia comunitaria Número y tipos de redes sociales y de salud identificadas Número de promotores que inician el proceso y los que continúan al final de la evaluación, identificados por género y edad. Número de reuniones realizadas durante el proceso de vigilancia epidemiológica, definiendo el tipo de actores y número de personas que acuden a las reuniones

RESULTADO

• • • • • • •

Número de promotores de salud que participan activamente en el sistema de vigilancia comunitaria Número de referencias y contrarreferencias realizadas durante el lapso a evaluar Número de pacientes atendidos en servicios de salud referidos por la comunidad, por edad y género Número de pacientes que resultaron positivos a malaria y que concuerdan con el diagnóstico comunitario Número de visitas domiciliarias y actividades de educación sanitaria realizadas por el promotor de salud. Grado de satisfacción de la comunidad con los agentes comunitarios y del agente comunitario en relación a sus actividades comunitarias Número de pacientes con sospecha de malaria detectados por la comunidad, referidos al puesto centinela o al centro de salud mas cercano ( edad y género)

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

DE IMPACTO:

• • • • •

Brotes de fiebre detectados tempranamente por los agentes promotores de salud Número de tratamientos antimaláricos dados totalmente supervisados por la comunidad Número de pacientes atendidos oportunamente y eficientemente por el equipo del establecimiento de salud. Porcentaje de disminución de morbilidad y mortalidad por malaria en la zona de vigilancia no convencional Grado de satisfacción de la comunidad por el trabajo de los promotores de salud y grado de satisfacción de los promotores de salud por el trabajo realizado.

“La evaluación del sistema de vigilancia debe sujetarse a los indicadores de procesos y de aspectos cualitativos”29 XIV.REALIMENTACION DEL SISTEMA “Sin el Estímulo de una respuesta a la información producida o enviada, la fuente de notificación puede perder el interés de continuar informando” Ante la notificación de un caso sospechoso, el personal de los servicios de salud, en especial el responsable de dicha comunidad (según la sectorización y la asignación de responsabilidad) debe realizar inmediatamente la investigación del caso dentro de las 24 horas posteriores a la notificación. Si el caso es positivo realizar todo el procedimiento epidemiológico establecido, utilizando el protocolo especifico para cada daño o situación, tomar las medidas estandarizadas como ampliación de la información, toma de muestras, envío a los referentes de la red de diagnostico y monitorear los resultados de estos. En el caso que la notificación no corresponda a un caso de notificación obligatoria o dentro del sistema se agradecerá el apoyo del ACS sobre su apoyo e interés, se reforzara el conocimiento de los daños, el error sirve para mejorar y afinar la sospecha de casos, se informara a la comunidad de la investigación y se darán las gracias a todos y en especial al promotor de salud. Para mantener el sistema vigente es necesario además del monitoreo y evaluación la realimentación activa permanente del sistema que pasa por el contacto y fortalecimiento de todo los actores del sistema, la Comunidad, los promotores de salud, el personal de los servicios de la comunidad. Existen dos tipos de realimentación: La directa se hará a través de encuentros entre promotores, comunidades y servicios de salud conjuntamente o por separado, visitas a los actores, reuniones 29

Acuerdos V Foro Andino de Vigilancia Epidemiológica ,Lima Marzo 2006

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Sistema de Vigilancia Comunitaria en el Perú

especificas para evaluar el sistema de vigilancia, llamadas por radio o comunicación escrita en donde se realza el aporte del actor. La indirecta se realiza a través de una publicación periódica de un boletín en el que se registran y grafican las tendencias de la notificación y el análisis de los indicadores de monitoreo por establecimiento, por red de vigilancia o por comunidad en donde se generen “rankings” de eficiencia, notas de felicitación y espacios para sistematizar casos o temas importantes de notificar. Otra forma que contribuirá a la realimentación del sistema es el estudio de los casos que llegan a los hospitales, identificar por que no se hizo el diagnostico o tratamiento correcto que facilitó que el caso llegue a los hospitales. Difundir y publicar los resultados de manera que sirvan de apoyo a otras regiones para multiplicar la experiencia de agentes comunitarios de salud involucrados en la vigilancia epidemiológica con base comunitaria o no convencional Una estrategia clave de la realimención es establecer un DIALOGO permanente para la cual debe impulsarse la capacitación para tener actitud para dialogar de parte de la comunidad y los servicios de salud, desarrollar instrumentos y metodologías para facilitar el diálogo, es necesario también desarrollar escenarios favorables para este dialogo a través de reuniones periódicas y establecidas de mutuo acuerdo y visitas programadas de los servicios a la comunidad, el dialogo debe darse durante todas las fases del proyecto en el diagnostico, la ejecución de actividades y durante la evaluación El tema de los diálogos pueden ser los éxitos del sistema y el control de las enfermedades, los problemas, los fracasos un dialogo estructurado”permite que la comunidad y los agentes de salud, se enteren de lo que pasa y de la magnitud de los problemas, entiendan y tomen conciencia del por qué pasan las cosas, se enteren donde están las fallas y los aspectos mas débiles que hay que fortalecer, se anima a ver resultados positivos y a participar activamente en las actividades programadas” 30. Este sistema de vigilancia debe basarse en principios de diálogo, respeto, valorización de la diversidad y propiciar mecanismos de realimentación y difusión de la información. 31 XV.LA ESTRATEGIA DE IMPLANTACION TERRITORIAL. Una de estas enfermedades sujetas a la vigilancia epidemiológica a nivel nacional e internacional es la malaria, en el Perú las zonas afectadas por esta enfermedad son generalmente áreas rurales de selva y valles interandinos en donde la característica general es la Pobreza, la pluriculturalidad, la dispersión y el limitado acceso a los servicios de Salud y educación, además son zonas en donde se afianza una tradición de rechazo y desconfianza hacia todos los 30 31

Dr Alberto Narváez, presentación ORAS Lima Marzo 2006 V Foro Andino de Vigilancia Epidemiológica, lima 2006

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servicios del estado e implementar la propuesta planteamos la implementación de “zonas de aplicación inicial” o pilotos en zonas estratégicas, que tengan el problema de malaria ,organización y participación comunal y que tengan asistencia técnica sostenida, proponemos los siguientes pasos 14.1.-UNA PROPUESTA, UNA EXPERIENCIA PREVIA A MODO DE BECHMARKING Es importante identificar una zona, en lo posible con características similares, que haya implementado un sistema de vigilancia comunitaria, realizar una pasantia para ver “in situ” la experiencia y ver las lecciones aprendidas, conocer la experiencia de campo el dialogo con los propios actores(comunales e institucionales) y finalmente negociar una la asesoría in situ del personal que trabajo en la propuesta y la interacción en el tiempo con los equipos técnicos de la zona de aplicación que permita una adaptación creativa de la propuesta inicial. 14.2.-MANEJO DE INFORMACION A NIVEL COMUNAL El manejo de la información generalmente se han circunscrito al área institucional, sabemos que manejar información empodera a quien la tiene y la utiliza, esta brecha entre estar o no informado ha sido un factor de exclusión hacia las personas y comunidades, es indispensable inducir metodologías simples para recoger información cuantitativa y cualitativa a lideres y a los CODECOS, saber cuantos son, en general, en grupos especiales, información cualitativa, que hay de nuevo, que cosas nuevas o raras hay, pero también medir los avances, que y cuanto se ha cambiado, la calificación del avance de las comunidades utilizando indicadores cuantitativos simples expresados en símbolos, el uso de los indicadores que contenían información cualitativa, son elementos de empoderamiento indispensables para implementar un sistema de vigilancia comunitaria. 14.3.-UNIDADES MODELO Y PASANTIAS El desarrollo de unidades modelo, es decir, construir espacios en donde funcione bien, esta articulación comunidad–servicio, que los procesos desarrollados sean visibles, estas experiencias deben ser utilizados como espacios “Vitrina” para mostrar a sus iguales ,que si se puede hacer ,que si se puede cambiar ,esto va a estimular a comunidades que estén en estadios iniciales y en un dialogo constructivo van observando y aprendiendo de una practica, la que llevaran a su lugar de origen para reproducir un proceso similar o mejorado de la experiencia visitada. Un elemento complementario a las unidades modelo, es la implementación de las pasantias una nueva modalidad de capacitación ágil y que ha demostrado tener buenos resultados por que las personas que asisten a los centros de pasantia se capacitan observado los éxitos y fracasos de las actividades y estrategias implementadas y además sirven como soporte para brindar opinión en cuanto a las debilidades y proponer estrategias para la mejora, que la

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pasantia se convierte en un espacio para el aprendizaje mutuo y mejora de los procesos implementados. 14.4.-COMPETIR, APRENDER Y PREMIAR En la implementación de sistema de vigilancia epidemiológica debe aplicarse una triada que ha resultado exitosa en procesos similares, la generación de competencia entre personas, organizaciones o espacios similares, esta competencia es la energía que impulsa los procesos, es una competencia por ser mejor, por hacer mejores cosas y lleva el mensaje implícito de ser ganador, a la vez que compites conoces la experiencia del otro, incorporar nuevas vías para mejorar su trabajo y finalmente es necesario que los facilitadores e impulsores premien estos esfuerzos. La premiación individual y/o colectiva para la comunidad, para los promotores y las institución u organización es el estimulo para seguir mejorando el o los procesos en marcha. Para Implementar el sistema de vigilancia epidemiológica consideramos que deben tomarse en cuenta los siguientes PROCESOS CLAVES 1. 2. 3. 4. 5.

Involucramiento de actores comunales e Institucionales Desarrollo de capacidades a nivel comunal e institucional Negociación de intereses entre la comunidad y los servicios de salud Democratizar la información, simplificar y compartirla Decisiones concertadas, todo por consenso, nada impuesto de manera unilateral 6. Acciones concretas y visibles 7. Aprender unos de otros 8. Presencia creciente del Estado. XVI.-SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA. El sistema de vigilancia Comunitaria medirá su éxito en la sostenibilidad de las acciones cuando haya terminado el apoyo y la inducción externa ,y garantizar que haya continuidad de las acciones mas allá de terminado el proyecto, para esto debe haber un involucramiento participativo de la población, esto solo se logrará si desde su fase de formulación se ha desarrollado una metodología de trabajo participativa que deberá mantenerse en todas las etapas de ejecución, evaluación, supervisión, monitoreo permanente, que incluya procesos de actualización y educación contínua. Deberá mantenerse un espíritu de respeto por la cultura de las comunidades y de las familias deberá buscar medidas de articulación entre los equipos de salud y las poblaciones. Consideramos que para garantizar la sostenibilidad del sistema deben cumplirse los siguientes elementos: 1. Participación comunal 2. Realimentación del sistema 3. Fortalecimiento de los Servicios de salud

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4. Institucionalización de la propuesta. 5. Integrar tecnologías de acuerdo a la sostenibilidad, eficiencia y pertinencia para las comunidades 6. Financiamiento Local y Regional del sistema Es importante intercambiar experiencias en la vigilancia comunitaria a nivel nacional como a nivel internacional, especialmente en el área andina Propiciar los mecanismos de intercambio de información epidemiológica entre los países por zonas homogéneas 32.

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V Foro Andino de Vigilancia Epidemiológica, lima 2006

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XVI.-BIBLIOGRAFIA. III.

BIBLIOGRAFIA

1. Ministerio de salud PERU, OGE, "Protocolos de Vigilancia Epidemiológica" 2005 2. Bustios Romani Carlos, Cuatrocientos años de salud publica en el Perú ,UNMSM –Concytec, febrero 2004 3. Unanue H: Guía Política, Eclesiástica y Militar del Virreinato del Perú para el año 1793.Sociedad Amantes del País .Tomo I .Lima 1793. 4. Lazo O: Sociedad, estado y salud en el Perú Republicano, FASPA, UPCH 19 5. Félix Castillo Narváez* y José Neyra Ramírez ,200 años de salud Publica en el Perú* 6. Marcos Cueto: El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Perú del siglo XX, Lima, Instituto de Estudios Peruanos, 1997, 256 Págs. ISBN 9972-51011-5 7. Guía practica para la erradicación de la poliomielitis, PAI ,OPS 1997 8. DISA CAJAMARCA, Manual de trabajo Comunitario, APRISABAC 2000 9. Manual del facilitador en Salud, Participación comunitaria, Sívico, Diciembre 2002. Care Perú. 10. Madre Coraje, Boletín informativo N° 18, Junio 2005. http://www.madrecoraje.org 11. Ministerio de salud PERU, OGE, "Protocolos de Vigilancia Epidemiológica" 2005 12. Sistema de Vigilancia Epidemiológica a Nivel Comunal, Cuadernos PACD, Ayacucho 2001 13. Ministerio de Salud. Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud, lima 2004 14. Gianni Tognoni, manual de Epidemiología Comunitaria, CECOMET,1997 15. Dirección Regional de Salud Cajamarca, Manual de Vigilancia Comunal en salud, APRISABAC 2000 16. Gianni Tognoni, manual de Epidemiología Comunitaria, CECOMET,1997 17. Epidemiología y Participación, CECOMET 2001

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