Siste Total 2018.docx

SISTEMATIZACIÓN DE LA PRÁCTICA COMO TRABAJO FINAL DE GRADO

Año 2018 LICENCIATURA EN TRABAJO SOCIAL

“Identificación de las lógicas presentes en la institución

Hospital Central Mendoza” Año 2015 -2016

FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y SOCIALES UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO

Estudiantes: CARMONA, Ximena, Luciana BERENGUER, Estrella, Belen

Directora de Sistematización: Lic. MEJÍAS, Soledad

INDICE

INDICE.................................................................................................................................................................. 1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................... 3 Contexto de la experiencia ................................................................................................................................... 5 MARCO TEORICO CONCEPTUAL ............................................................................................................................ 8 EL SISTEMA DE SALUD; UN POCO DE HISTORIA.......................................................................................................... 12 De Policía Médica (Hasta 1930) .............................................................................................................................. 14 Estado de Bienestar o Compromiso. (1930- 1955) ................................................................................................. 15 El Modelo Desarrollista. (1955- 1976) .................................................................................................................... 16 El Modelo Neoliberal (1976 en Adelante) ............................................................................................................... 16 ¿SISTEMA O CAMPO?.................................................................................................................................................. 17 Definiendo la salud desde diferentes modelos........................................................................................................... 18 EL CAMPO DE LA SALUD COMO ESCENARIO DE PRÁCTICAS PROFESIONALES DIVERSAS .......................................... 21 

La medicina social ............................................................................................................................................... 23



Los movimientos de base .................................................................................................................................... 24



Los estudios socio-culturales .............................................................................................................................. 26



Salud colectiva .................................................................................................................................................... 27

La práctica profesional del Trabajador Social en salud, perspectivas teóricas ........................................................... 30 

La tesis del sincretismo y de la práctica indiferenciada .................................................................................. 30



La tesis de la identidad alienada ..................................................................................................................... 31



La tesis de la correlación de fuerzas ............................................................................................................... 32



La tesis de la asistencia social ......................................................................................................................... 34



La tesis de la protección social ........................................................................................................................ 35



La tesis de la función pedagógica del asistente social .................................................................................... 36

La medicalización de la salud. ..................................................................................................................................... 42 Análisis de la institución como estructura .................................................................................................................. 47 El hospital público actual ............................................................................................................................................ 49 Contextualizando el Trabajo Social en la Salud .......................................................................................................... 51 1

Instituciones e intervención profesional..................................................................................................................... 53 Los sujetos en el acceso a la salud .............................................................................................................................. 57 Reconstrucción histórica ..................................................................................................................................... 60 ANALISIS POR ETAPAS ........................................................................................................................................ 65 Primera etapa: acercamiento a la trama hospitalaria: Inserción. Año 2015-2016 ..................................................... 65 Segunda etapa: aproximación a las actividades propias del Servicio Social ............................................................... 67 Tercera etapa: conflictos y tensiones. Análisis por categorías. .................................................................................. 69 Cuarta etapa: reflexión crítica y de aprendizajes........................................................................................................ 72 Elementos de análisis del contexto que impactaron significativamente en la experiencia. .................................... 73 Actores de la Experiencia .................................................................................................................................... 75 Estrategia metodológica de sistematización ........................................................................................................ 76 Interpretación Crítica.......................................................................................................................................... 78 Etapa de acercamiento a la trama hospitalaria: Inserción ......................................................................................... 78 Etapa de aproximación a las actividades propias del Servicio Social.......................................................................... 81 Etapa de conflictos y tensiones. Análisis por categorías ............................................................................................ 84 -

Representaciones sociales .............................................................................................................................. 84 La salud como campo .......................................................................................................................................... 86

-

Derechos del paciente y violencia institucional .............................................................................................. 87

-

Burocracia ....................................................................................................................................................... 92

-

Intervención .................................................................................................................................................... 96

Etapa de reflexión crítica y de aprendizajes ............................................................................................................. 101 CONCLUSIÓNES ................................................................................................................................................ 106 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................................. 110

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INTRODUCCIÓN Entendemos que el servicio de salud pública se encuentra envuelto constantemente en procesos complejos y que es atravesado fundamentalmente por lineamientos políticos imperantes que estructuran y reestructuran el funcionamiento así como la institucionalidad del mismo. El siguiente informe busca llevar a cabo un proceso de sistematización como tesina final de grado, en base al trabajo de sistematización realizado en quinto año de la carrera de Trabajo Social durante el 2016, durante la práctica pre profesional realizada en el área de Servicio Social del Hospital Central. De acuerdo al proceso transitado en el hospital Central como trayecto de práctica se pretende incursionar en la profundización de las lógicas que atraviesan e influyen en el sistema de salud pública. En este sentido apostamos a una postura teórica crítica y metodológica que permita retomar el contexto vivido para lograr un análisis complejo del proceso, dejando de lado modelos reduccionistas o simplistas en este caso médico – paciente, demanda –sistema de salud, para comprender en profundidad los trayectos transitados y lo que implica; es decir, el proceso de salud enfermedad en su totalidad, comprendido en una malgama de aspectos que lo atraviesan, siendo en este caso las lógicas mencionadas. En el quinto año de práctica en el Hospital Central en el Área de Servicio Social como estudiantes realizamos diversas actividades que se comprendían dentro del margen institucional y lineamientos propuestos para la práctica; realización de informes, entrevistas socioeconómicas, seguimiento de pacientes en situacionales complejas, contacto con otras instituciones, asesoramiento sobre pensiones, etc. Dichas actividades nos llevaron a poner 3

en cuestión el propio sistema de salud y el accionar del Trabajo Social, desde sus propias estrategias de intervención, así como también el posicionamiento institucional de las profesionales. El desarrollo del trabajo comenzara delineando teóricamente el recorrido del sistema de salud argentino y los modelos imperantes en cada época para adentrarnos a la comprensión del denominado modelo médico hegemónico que atraviesa el sistema de salud en su totalidad. Por otro lado se dedicara un apartado con el fin de comprender la lógica institucional desde diversas perspectivas, por lo que se hará alusión al trabajador social como agente inventivo, parte del sistema de salud, y a los sujetos “usuarios” que acceden al mismo. De esta manera, se retoman algunas situaciones y pacientes con los que se trabajó durante la práctica para intentar un ejercicio de profundización y análisis crítico y de transversalidad del sistema de salud, en este caso desde la institución Hospital Central, a partir de dilucidar las lógicas institucionales imperantes, una revisión sobre el modelo medico hegemónico que los atraviesa y como es llevado a cabo el ejercicio de las profesionales del Servicio Social. El trabajo cuenta de tres capítulos desde una perspectiva teórica metodológica direccionan hacia el entendimiento conceptual y crítico del tema en cuestión.

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Contexto de la experiencia Los datos que se relatan a continuación contribuyen a esta sistematización, en el sentido de que se observa el contexto desde el cual hablaremos y la organización de dicha institución, para señalar el campo donde se realizó la práctica a sistematizar. En primer lugar y haciendo referencia al contexto histórico, diremos que el Hospital Central de Mendoza es un hospital público, que pertenece al Ministerio de Salud de la provincia de Mendoza. Se trata del nosocomio de mayor envergadura de toda la región de Cuyo. Y su misión es brindar atención polivalente de alta complejidad a toda la región. Originalmente fue conocido como el “Gran Policlínico Central”, para entonces la institución atendió a su primer gran crisis en el año 1944, cuando un terremoto devastador llevó a más de 900 personas a tener que ser atendidas de urgencia. El edificio no había sido terminado aún, por lo que superado el estado de emergencia vuelve a cerrarse para continuar las obras.1 Queda oficialmente inaugurado en 1945, y en 1950, tras crearse la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuyo, queda designado como primer hospital escuela de la región. Más adelante, en 1991, se crearía la Fundación Escuela de Medicina Nuclear, institución educativa de posgrado que refuerza la vocación docente y científica del hospital. Por otro lado, la experiencia se desarrolla en un contexto que política, social y económicamente se encontraba en transición, debido al cambio de autoridades políticas tanto a nivel nacional como provincial (elecciones presidenciales año 2015). Lo cual significó un momento de incertidumbre, es decir una especie de “No saber lo que va a pasar” tanto 11

Ministerio de Salud de la Provincia de Mendoza (2015), Hospital Central. Recuperado de http://www.hospitalcentral.mendoza.gov.ar/

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por parte del Servicio Social como por el resto del Hospital. Lo cual se tradujo en una serie de huelgas que llevaron adelante los trabajadores de la salud. En cuanto al contexto institucional, el Hospital Central es polivalente de alta complejidad que se dedica a los tres niveles de atención, promoción, protección de salud y prevención de enfermedades, diagnostico precoz y oportuno y el tercer nivel de recuperación, rehabilitación, reducción y reinserción. La función del hospital es atender a la población que requiere de sus servicios y generalmente son sujetos sin cobertura social. Con respecto a los objetivos de la Institución: Atender a la población que requiere de sus servicios en la alta complejidad y en la emergencia, contando con infraestructura y equipamiento, con personal capacitado y entrenado para asistir a la población con el objeto de recuperar su salud. En cuanto a los objetivos del Área de Servicio Social: -Realizar acciones tendientes a la promoción, prevención, asistencia y rehabilitación de los pacientes condicionados, cultural y/o económicamente para resolver su problemática de salud. -Coordinar los diferentes programas que se llevan a cabo en el hospital para el acompañamiento y tratamiento específico de los diferentes problemas de salud u enfermedad, Oncología, hemodiálisis, hepatitis, salud reproductiva, Rehabilitaciones, Trasplantes de órganos, ACV, Ginecología, etc. A cada trabajador social se le asigna un área específica.

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Organigrama: Los directivos se eligen cada 4 años de acuerdo al gobierno de turno. Actualmente nos encontramos con una gestión radicalista. Distribución de los servicios dentro del Hospital: Primer piso: sala de internación, ginecología, cirugía periférica, hospital de un día, laboratorio de anatomía patología, consultorio de ginecología, oftalmología, psicopatología, fonoaudiología y urología. Segundo piso: gastroenterología, cardiología, nefrología, oncología, hemodiálisis y hemoterapia. Tercer piso: internación, cirugía general, traumatología, sala de penitenciarios, departamento de enfermería, liquidación de haberes y departamento de cirugía. Cuarto piso: alta complejidad, cirugía cardiovascular, terapia intensiva, unidad coronaria, ergometría, recuperación, recuperador, neurocirugía y hemodinámica. Quinto piso: jefaturas, enfermería, clínica médica, costura, ecodoplex, cardiología y local de limpieza. Sexto piso: directorio, oficinas, gerencias, comedor, capilla, confitería para el público, asesoría letrada, biblioteca, jefaturas y becarios.

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MARCO TEORICO CONCEPTUAL “El Estado no puede quedar indiferente ante el proceso económico, porque entonces no habrá posibilidades de justicia social, y tampoco puede quedar indiferente ante los problemas de la salud de un pueblo, porque un pueblo de enfermos no es ni puede ser un pueblo digno” (Carrillo; 1951:30). LÓGICAS Son muchos los autores que abordan el concepto de lógicas para referirse a las formas de actuación que se dan desde determinados actores y que responden a ciertos intereses. Por ejemplo nos encontramos con Montaño (2005) quien analiza las distintas lógicas que se ejercen desde el Estado: lógica democrática, lógica del mercado y lógica de la sociedad civil. En otros autores encontramos el desarrollo de la lógica del Trabajo Social, o bien la mención de la lógica institucional. En el presente trabajo se decide abordar las lógicas a partir de un recorte provisto por los insumos que proporciona la indagación en el proceso de inserción institucional: la lógica institucional y dentro de ésta el modelo médico-hegemónico y la lógica del Trabajo Social. LÓGICA INSTITUCIONAL El concepto de institución alude a cuerpo social normativo, decantado de significados colectivamente producidos e instituidos por consenso e identificación. La institución comprende un organigrama, reglamentos, programas, recursos, etc. Pero no son obras al azar sino que son parte de una estructura social, son mecanismos a través de los cuales se llevan a efecto determinados programas.

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Montaño (2005) realiza un análisis de las lógicas que rigen el Estado. Comenta como la lógica del Estado, un estado moderno que surge a partir de la sociedad capitalista, no puede ser totalmente independiente del sistema socioeconómico y político que genera su surgimiento. Por ende este se encuentra regido por la “lógica del capital”. Frente a las distintas crisis que atraviesan este sistema capitalista y como una forma de otorgar legitimidad a un sistema socio-económico y política que genera diferentes grados de explotación y exclusión social a la mayoría de la población, surge la “lógica de la democracia”. Esta busca dar legitimidad al Estado y al orden social vigente otorgándole a las personas derechos fundadas en su condición de ciudadanos. Sin embargo esta lógica genera altos costos y riesgo para el capital, por lo que se torna necesario el traslado de la legitimación del orden, del Estado a la Sociedad Civil y/o del mercado. MODELO MÉDICO-HEGEMÓNICO El modelo mencionado es conocido como un modelo llevado a cabo por muchos profesionales en el área de la medicina, en donde la hegemonía de dicho saber permite ejercer dominio sobre otras ciencias, como lo son las ciencias sociales. El saber médico constituye un saber legitimado e incuestionable en la sociedad. Menéndez (1988) es un antropólogo que hace un estudio sobre dicho modelo, y lo conceptualiza como el conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica. Este autor hace una descripción de dicho modelo en el cual configura una serie de rasgos que

él

considera

estructurales,

los

cuales

son:

biologismo,

ahistoricidad,asociabilidad,mercantilismo,eficaciapragmática,asimetría,

individualismo, autoritarismo,

participación subordinada y pasiva del paciente, exclusión del conocimiento del 9

consumidor, legitimación jurídica, profesionalización formalizada, identificación con la racionalidad científica, tendencias inductivas al consumo médico. Cuando se menciona que el saber médico es incuestionable por la legitimidad que porta, Menéndez da un ejemplo y menciona: el acto médico constituye no sólo un acto técnico sino también un acto social e ideológico; pero no lo reconoce en su propia práctica. Hechos tan evidentes como que gran parte de la automedicación con fármacos, la población la ha aprendido del equipo de salud y en particular del médico (...) Luego al generarse modificaciones en la práctica médica (…) dichas modificaciones no fueron comunicadas como equivocación o cambio por parte del médico, sino que fueron transmitidas como error popular. Transferir la responsabilidad por la pérdida o falta de documentación de los pacientes, cuando en la práctica puede haberse dado mala o nula información desde los efectores de salud, es una forma de transmitir la responsabilidad a los sujetos y desligar a los profesionales. También refuerza la idea de que el saber médico es verdadero y que no tiende a cometer errores. LÓGICA DEL TRABAJO SOCIAL La intervención profesional en Argentina se institucionaliza a partir de la instauración del Estado capitalista, expresa Margarita Rozas, y esto conlleva a entender que nuestra profesión se encuentra ligada al surgimiento de las políticas sociales. Es decir, cuando el Estado toma para sí las respuestas a las manifestaciones de la cuestión social. Margarita Rozas analiza que según cada momento histórico el estado capitalista recrea una modalidad de intervención y establece condiciones para la intervención profesional. En la actualidad no estamos desligados de reproducir modelos de intervención profesional 10

anteriores, como lo son modelos conservadores basados en lo asistencial, paliativo, positivista, burocratizado o bien doctrinario con influencias filantrópicas o caritativas. Una lógica del Trabajo Social debe basarse en un modelo crítico, reflexivo, constructivo y que apele a la lucha y efectivizacion de los derechos humanos. Frente a un sistema económico que apuesta al individualismo y en donde acceden a servicios de salud y educación quienes poseen capital económico. Frente a esto, el trabajo social tiene que disputar en su espacio con distintos actores que responden a lógicas diferentes, pero con los cuales es necesario mediar y establecer una correcta correlación de fuerzas que permita favorecer a los sectores menos favorecidos de este sistema. Se considera que una lógica del Trabajo Social debe concebir a las personas como sujetos de derecho, enmarcados en una concepción de ciudadanía. Esto implica abordar las situaciones de manera integral y entendiendo que las personas poseen diversos valores, culturas, experiencias, historia que los condiciona. Sin embargo desde el Trabajo Social no nos encontramos solas/os a la hora de intervenir en un espacio y es por ello que se presentan distintas tensiones. Por un lado, se dan las pujas con las que se encuentra el Trabajo Social en la intervención en espacios de salud, donde se encuentra con profesionales que actúan en base al modelo médico-hegemónico, tiene que ver con que las profesiones son formas de coalición de actores que defienden sus intereses, intentado controlar un mercado del trabajo, un monopolio para sus actividades, una clientela asegurada por los servicios que prestan (Aguayo 2006: 93). Por otro, Parola (1997) expresa que la institución fue el elemento que permitió oficializar la profesión de Trabajo Social, sin embargo a cambio se le pide una dependencia institucional

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casi incondicional. Es por ello que es necesario analizar la lógica institucional en la cual nos encontramos y reflexionar en torno a la necesidad de una necesaria mediación con ella. La labor de los trabajadores sociales se debate permanentemente entre aquello que le es instituido desde las estructuras de dominación –Estado, Iglesia o los organismos multinacionales, por una parte-, y la relación con los sujetos junto a los cuales ejerce la intervención, interpretando y mediando para contribuir a la resolución de los problemas que se presentan expresa (Aquín 2008:62). Frente a esta situación, las/os profesionales de trabajo social se ven frente al desafío de construir autonomía, trabajando desde un espacio que se configura desde un servicio en donde los sujetos no pagan por él, sino que es el Estado u otras instancias público-societales o privadas quienes lo hacen. Ello consolida una perspectiva de sujeción de los trabajadores sociales a los mandatos institucionales (Aquín 2008:63). EL SISTEMA DE SALUD; UN POCO DE HISTORIA Con motivos de adentrarnos al eje de nuestro tema se da una breve introducción sobre la construcción del sistema de salud en Argentina; el cual consta de tres etapas según Stolkiner, A. (2009). Periodo 1946 a 1955: el sector salud en Argentina se estructuró como sistema durante el primer ciclo de Gobierno peronista (1946-1945). En él se crea el Ministerio de Salud (1946) y se expande la infraestructura sanitaria pública. Simultáneamente, el movimiento sindical se organizó en la Confederación General del Trabajo (CGT) y las anteriores mutuales espontáneas se institucionalizaron en las nacientes Obras Sociales (OS), a las cuales aún no era obligatorio afiliarse.

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Periodo1955-1983: a partir del golpe militar de 1955 y hasta el final de la dictadura en 1983, se desarrollaron en el sector salud tres procesos interrelacionados: 1) la progresiva descentralización de los servicios estatales, 2) el aumento de la cobertura de las OS, y 3) el desarrollo del sector privado. En 1970 se volvió se volvió obligatoria la afiliación de las Obras Sociales y éstas comienzan a cubrir casi al 75% de la población. Para poder proveer servicios a esa cantidad de usuarios, las OS comenzaron a contratar masivamente servicios en el sector privado constituyéndose en el principal impulsor financiero de su desarrollo. Asimismo se aceleró se aceleró el proceso de desconcentración y se impulsó y se impulsó la transferencia de establecimientos sanitarios nacionales a instancias provinciales y municipales hasta que en 1993, el Ministerio nacional quedo casi sin capacidad instalada propia. Hacia finales de los años 60 se crea la primera EMP (Omint) siguiendo a principios de los 70 otras con formato jurídico diferente (sin fines de lucro) como OSDE Y APS. Periodo post 1983. El primer gobierno democrático posterior a la dictadura llegó en 1983 y se propuso una integración del sistema bajo la figura del Seguro Nacional de Salud, con alguna inspiración en el modelo de España. La propuesta fracasó por la oposición de varios actores. Junto con la Reforma del Estado en 1991, comenzó un proceso consecuente de reforma del sector salud que puede ser sintetizado en los siguientes objetivos para los tres sectores: Subsector estatal: Descentralización y búsqueda de capacidad recaudadora de los hospitales públicos a través de la creación de los hospitales auto gestionados.

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Subsector de obras sociales: desregulación, libre elección de obra social por parte de los afiliados, concentración a fin de garantizar un pool de riesgo y obligatoriedad de prestar como mínimo un plan de salud llamado Programa Médico Obligatorio (PMO). Subsector privado: Regulación de las empresas de medicinas prepaga (EMP) y obligatoriedad para éstas de cubrir como mínimo el PMO. Siguiendo a Tobar (2001), también se pueden considerar históricamente cuatro (4) periodos a saber: el de Policía Médica, el Estado de Bienestar, el modelo Desarrollista y el modelo Neoliberal; considerando para ello las políticas delineadas para hacer frente la salud del conjunto del la población, donde aparecen implícitos los modelos que expresamos anteriormente. De Policía Médica (Hasta 1930) Se enmarcaba en las políticas del Estado liberal, que no consideraba a la salud como un problema público, si no como algo que se debía resolver en el ámbito privado o bajo la órbita de la Sociedad de Beneficencia, la cual en el año 1934 administraba 25 instituciones de Salud sólo en Buenos Aires. De todas maneras, existía una mínima intervención del gobierno que se basaba en controlar epidemias y vigilar la sanidad, sobre todo en los puertos; es decir, no se ocupaba de curar la enfermedad sino más bien de evitar la propagación de la misma. En palabras de Tobar “Este modelo configura un primer rol del Estado con relación a la salud en el cual, más que como proveedor, financiador o regulador del mercado de salud, pasaba a ejercer funciones de policía” (Tobar; 2001: 4). De allí que a este modelo se lo denomine “Policía- médico”, ya que la función de éste último sólo se limitaba a un control excesivo para evitar propagación y disciplinar la vida cotidiana de la población. 14

Las acciones del Estado fueron expandiéndose poco a poco por la demanda social, así comenzó a surgir un modelo de carácter asistencial más preocupado por la atención y curación de la población enferma (de la mano de los descubrimientos, el avance de la física y química). Estado de Bienestar o Compromiso. (1930- 1955) A partir de la crisis de 1929, aumentó la presencia del Estado en diferentes áreas, entre ellas la Salud, que comienza a ser asociada como un derecho a la atención de los ciudadanos. Estos cambios se evidenciaron en la organización del Estado: antes del 1943 la Salud pública dependía del Departamento Nacional de Higiene del Ministerio del Interior, en 1946 se convertirá en Secretaria de Salud Pública y Asistencia Social (con rango de Ministerio), y en 1949 es transformada en Ministerio. La década del ‘40 se caracterizó por un doble nacimiento: “el del Estado ¨responsablegarante de la Salud, y el de las organizaciones sindicales, estatales y para estatales, que más tarde darán origen al sistema de obras sociales” (Tobar; 2001: 8). Este modelo no sólo trajo un cambio de paradigma al instaurar la salud como un derecho, sino que también se hizo cargo de prestar los servicios de atención a la población, de la regulación de recursos, fiscalización de ambiente, campañas de prevención, creación de hospitales, cuestiones que quedaron reguladas y preservadas por leyes.: En este momento histórico se institucionalizó la concepción de Medicina Social dentro del Estado. Debo resaltar que junto con la implementación de salud pública prosperó y se expandió el sistema de obras sociales vinculado con los gremios y sindicatos, lo que influyó en la consolidación de un sistema de salud heterogéneo y fragmentado. Esta cuestión se constituyó en el principal condicionante a la hora de formular políticas públicas de salud.

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El Modelo Desarrollista. (1955- 1976) En esta etapa, el Estado deja de lado el rol central que tenía para fijar las políticas públicas, lo que impacta directamente en la Salud, disminuyendo los gastos en el área, de la mano del slogan de la eficiencia. Las propuestas que más prosperaron en este sentido fueron las de descentralización y desburocratización y esto inició el camino de la transferencia de la de la red hospitalaria a los gobiernos provinciales que impactó de modo diferente según la capacidad de gasto y gestión que tuvieran las provincias. El Modelo Neoliberal (1976 en Adelante) Después del intento fallido de articular las diferentes prestaciones de Salud a través de un Sistema Nacional de Integración Sanitaria en 1973, por presiones de corporaciones (económicas, sindicales y profesionales), la dictadura cívico- eclesiástico-militar de 1976 significó en el área de la salud (como en todas las aéreas relacionadas con lo social), el retiro del Estado en las responsabilidades sobre funciones de garantizar la salud por medio de intervención, mediación, etc.; quedando claramente expresado en: “Las fuerzas Armadas incorporan el discurso neoliberal que da fundamento a su equipo económico. Esto repercute en la esfera de salud primando los componentes liberales y tecnocráticos avalando el desmantelamiento de los servicios sociales en manos del Estado, y su traspaso a la actividad privada (…) Transfiere el conflicto a las esfera provincial liberando al presupuesto fiscal de toda responsabilidad por la salud de la población, inclusive del sostenimiento del hospital público, al que se otorga la posibilidad de financiamiento mediante el arancelamiento y la contratación con las obras sociales” (Tobar: 2001;9)

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¿SISTEMA O CAMPO? Como se mencionó anteriormente, el muy utilizado concepto "sistema de salud" expresa la idea de un todo dividido en tres sectores: público, obras sociales y privado. Esto es lo que predomina en la bibliografía como forma metodológica de abordaje y de interpretación. Dicha idea proviene del funcionalismo y la entendemos como una manera simplificada de abordar algo mucho más complejo. Es por ello que decidimos analizar el concepto de campo, entendiendo como tal la “convergencia de actores, recursos, problemas e intereses que conforman una red de relaciones, con autonomía relativa, en el que los diferentes agentes luchan por la consolidación, o por la apropiación y el predominio de uno o más capitales. “ (Bourdieu P. Espacio social y espacio simbólico. En: Razones Prácticas. Barcelona: Anagrama; 1997). Los principales capitales en juego en un campo son: el capital económico (se interviene en función de intereses económicos); el capital social (se interviene en función de relaciones sociales); el capital cultural (se interviene en función de prestigio y/o conocimientos) y el capital simbólico (se interviene según la capacidad de manejar y/o imponer significaciones de manera legítima). De allí que los distintos agentes compitan por acumularlos y en función de ellos tratan de construir, profundizar, dar continuidad o producir rupturas de las estructuras del campo, en procesos de colaboración, de acuerdos o de clara confrontación. Esto expresa la disputa por la agenda política, lo cual termina por definir posiciones dominantes, hegemónicas o de subordinación a su interior. Un campo es el producto de acciones de agentes individuales y/o colectivos dotados de intereses y capacidades específicas (expertos, profesionales, funcionarios, políticos, sindicalistas, representantes de la industria, lobbystas, agentes financieros, corporaciones, organizaciones de la sociedad civil, pacientes, etc.), donde cada "jugador" realiza su juego 17

en función de incrementar y/o adquirir capitales. Estas acciones siempre están ligadas a intereses no siempre racionales ni reflexivos. Todos los juegos se realizan al interior de estructuras, que son estructurantes de los agentes y a su vez estructuradas por ellos, de acuerdo a sus capacidades de juego, a sus apuestas y a la fidelidad con las mismas. El campo de la salud, se caracteriza por la complejidad, producto de la combinación de la alta concentración de capital económico; los problemas de financiamiento; la corrupción – macro y micro–; la persistencia de estructuras administrativas arcaicas en el Estado, que atentan contra quienes intentan dar cuenta de otras institucionalidades; las bajas capacidades de gobierno/gestión; la falta de regulación en la formación de profesionales; el significativo número de trabajadores que componen la fuerza de trabajo; la autonomía de los mismos y el destacado valor social de los temas sobre los cuales se desarrollan las prácticas.

Definiendo la salud desde diferentes modelos Uno de los grandes modelos que se consolidó en las prácticas de/en Salud es el denominado Modelo Médico Hegemónico, este se define como: “conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalterno al conjunto de prácticas, saberes e ideologías teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad” (Menendez,1988;451). Entre sus características se encuentran: el individualismo, que coloca al sujeto en un rol pasivo y subordinado; la ahistoricidad y asociabilidad que lleva a concebir por separado a lo 18

biológico y lo social, negando toda influencia de este último en la enfermedad; el biologismo que es el que posibilita ver a la enfermedad como una totalidad, sin tener en cuenta la “historia social de los padecimientos” (Menéndez, 2005; 3). Desde una perspectiva positivista, se considera que la salud es solo la ausencia de enfermedad, reduciendo lo humano a lo biológico: “La enfermedad, existe si la veo en la célula, es decir si es tangible, observable, verificable y fáctica” (Carballeda y otros). El origen de este modelo, se encuentra en el denominado “Modelo Unicausal” (Arredondo; 1992), que se dio en la Segunda mitad del siglo XIX y principios del XX y entre sus impulsores encontramos a Pasteur y Koch. Es importante resaltar que este modelo de salud fue el dominante principalmente en los inicios del campo salud. Su hegemonía fue organizada básicamente por las instituciones médicas y el Estado, pero también por el conjunto subalterno de la sociedad que veía en él la solución a sus padecimientos. Posteriormente la Organización Mundial de la Salud definió en el año 1948 a la salud como “el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no sólo como la ausencia de afecciones o enfermedades” apareciendo en esta instancia un esbozo de “multicausalidad”. Esta definición estuvo en consonancia con el contexto histórico del Estado de Bienestar (Vergara Quintero; 2007:43) en el cual se comenzaba a ver a la Salud como un derecho, tal vez solo restringido a la atención de la salud. Esta conceptualización constituye un punto de partida y significó un gran avance ya que amplió la concepción de Salud al incorporar los aspectos sociales y mentales como parte del proceso de salud- enfermedad, quebrando la visión unicausal de la salud. Es de destacar que la incorporación de “lo social” no tuvo la centralidad necesaria, sino que fue visto como un factor más o “causa” que operaba en igualdad de condiciones que lo 19

biológico, favoreciendo las intervenciones de manera fragmentada de cada una de las disciplinas intervinientes en el campo. Esta cuestión, sumada a la eficacia de la biomedicina fue uno de las principales características que permitió la expansión y el dominio de este modelo sobre los otros, pero ésta comenzó a ser cuestionada a fines de los 70’, a raíz de la crisis económica, política, y social que aconteció a nivel mundial. Una de las causas primordiales de cuestionamiento al modelo médico se encontraba en la dificultad de este para generar nuevas “respuestas” a problemas de salud que persistían. Es en este contexto, en el que tomará importancia otro modelo explicativo, denominado Alternativo, y que corresponde a lo que se conoció como Medicina Social; reconociendo el carácter histórico- social de los problemas de salud, analizando a la población y sus instituciones sociales como totalidades, transcendiendo al individuo “La medicina social define los problemas y desarrolla sus investigaciones a través de unidades de análisis sociales e individuales, pero con un encuadre teórico- metodológico colectivo. Es decir, las especificidades individuales y grupales son analizadas en el contexto social que las determina” (Iriart y otros; 2002:3). En este modelo no se toma a la salud y enfermedad como términos dicotómicos, sino que lo considera como un proceso dialéctico atravesado por el contexto social e histórico de cada colectivo a estudiar. Considerando que el proceso salud-enfermedad está determinado por los “modos de vida”, por tanto la salud no va a depender solo de intervenciones médicas sino que las circunstancias político, sociales y económicas deben tenerse en cuenta. Desde este modelo la definición de la OMS recibió numerosas críticas, no sólo por responder a una concepción funcionalista, sino por la dificultad de aplicarla en la realidad, ya que nadie vive en un estado completo de bienestar todo el tiempo, son sólo pequeños momentos en los que una persona puede identificarse con esa visión. (Ferrara; 1985:9) 20

Ferrara parte de ver a la salud como el “continuo accionar de la sociedad y sus componentes para modificar, transformar aquello que deba ser cambiado y permita crear las condiciones donde, a su vez, se cree el ámbito preciso para el óptimo vital de esa sociedad”. Desde este punto de vista, la enfermedad es claramente considerada un proceso incesante que requiere de la acción del sujeto para luchar y modificar las condiciones que limitan su vida. El proceso salud- enfermedad es histórico y social. Es interesante también la discusión que instaura esta definición de salud al oponer la idea de conflicto a la de equilibrio, que propone la OMS, visto así “no es el conflicto lo que define lo patológico, sino que justamente, es el bloqueo de los conflictos lo que certifica la enfermedad (…) En otras palabras, una sociedad que no construye su salud, que no se organiza, que no lucha por ella, está enferma” (Carballeda y otros). En esta misma línea Pichon Riviere define a la Salud (Mental) como el “Proceso en el cual se realiza un aprendizaje de la realidad a través del enfrentamiento, manejo y solución integradora de los conflictos. La adaptación activa a la realidad, que implica la transformación constructiva del medio y la modificación del propio sujeto es, entonces, el criterio básico de Salud” (Riviere, 1995: 15). EL CAMPO DE LA SALUD COMO ESCENARIO DE PRÁCTICAS PROFESIONALES DIVERSAS Los modelos médicos vigentes en América Latina se sostienen sobre perspectivas teóricas diferenciadas. Cada uno de ellos comprende un determinado momento histórico de hegemonía, defiende un particular concepto de salud y se enfoca en un determinado aspecto particular del proceso de atención para conformar su modelo, los que van desde el individuo hasta la comunidad y desde lo clínico individual a lo colectivo social. Estas concepciones se enmarcan en dos paradigmas que se encuentran enfrentados entre sí: el positivismo y el marxismo. Del primero se distingue la corriente funcionalista y una versión 21

económico-estructuralista del segundo. A pesar de sus diferencias, ambos coinciden en el rechazo a las orientaciones interpretativas (interaccionismo simbólico, fenomenología y etnometodología, entre otras) como formas de acercamiento válidas para estudiar los fenómenos sociales y médico-sanitarios (García 1983). Durante la década del 80 y en coincidencia con los movimientos surgidos en Europa, otros paradigmas y orientaciones críticas se impusieron a las concepciones hegemónicas. Dada la heterogeneidad interna y la diversidad de autores que se identifican en ellas, se considera a la crítica como un concepto clave, ya que traspasa posturas influenciadas por el pensamiento marxista, neo-marxista, la teoría del conflicto, la teoría social crítica, el postmodernismo y el post-estructuralismo. Se trata, en general, de orientaciones teóricoprácticas cuyo interés es el cuestionamiento del estatus quo y, como tales, están ligadas a intentos por enfrentar la injusticia en una sociedad determinada o por trabajar activamente en la esfera pública de la sociedad, participando en forma directa en la definición de políticas sociales de Estado Tres movimientos se identifican con esta orientación epistemológica. Ellos son la medicina social, los movimientos populares o de base y los estudios socio-culturales. Algunos estudios y/o autores combinan elementos de dos o tres movimientos lo cual hace, con cierta frecuencia, que las fronteras entre ellos sean borrosas. Sin embargo, a pesar de que pueden coincidir en ciertos rasgos e incluso manifestar antecedentes comunes, cada uno ha surgido y evolucionado en forma independiente, tendencia que aún persiste. Un breve recorrido por cada uno de ellos permitirá obtener el mapa contextual actual del campo sanitario.

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 La medicina social Se ubica el origen de este movimiento en Europa central a mediados del siglo XIX, a partir de los trabajos de Rudolph Virchow en Alemania, quien sustentó sus propuestas de cambio en la política de salud del gobierno, a partir de estudios sobre el impacto de las condiciones sociales en la enfermedad de la población. También se reconocen los trabajos de Engels (2007) sobre las condiciones de la clase trabajadora en Inglaterra. Múltiples factores permitieron la implantación y consolidación de la medicina social en América Latina a lo largo del siglo XX, sobre todo en la segunda mitad. Entre ellos se destacan las revoluciones cubana y nicaragüense, numerosos movimientos sociales y políticos regionales, tales como el gobierno de Allende o la Teología de la Liberación. Todos ellos basados en las condiciones de pobreza y desnutrición de la mayoría de la población. Es un movimiento que ha hecho contribuciones importantes a la investigación, la enseñanza y la práctica médica en el primer nivel de atención, aunque sus producciones muestran variantes tanto en su forma como en su contenido. Tal situación se refleja en el empleo de categorías teóricas de distinta raíz epistemológica, pero que fueron utilizadas con una connotación semejante. Entre ellas se destacan la Salud Colectiva, la Epidemiología Crítica y la Epidemiología Social Comunitaria. A pesar de ello, hay una distinción radical entre sus propuestas y alcances, cuyo eje central es la primacía de lo social frente a otras tendencias como la Salud Pública, la Medicina Comunitaria y la Epidemiología, que se centran en el individuo enfermo. El objeto y la práctica de este movimiento se determina a partir de cuatro áreas: la producción social de la enfermedad, la organización social de los servicios de salud, el saber médico y la formación de recursos humanos para dicho campo. Entre los temas más explorados se encuentran: el impacto de las políticas sociales estatales sobre la salud y la atención médica, los determinantes de la salud-enfermedad como 23

proceso, el trabajo y sus efectos; y los perfiles epidemiológicos por clase, grupo social y tipo de sociedad. Las categorías más empleadas son: modos de producción, clase social, proceso productivo y reproductivo, y proceso de trabajo. Se trata de una perspectiva que se interesa por destacar los determinantes históricos y macro-sociales de la salud-enfermedad. Quienes adhieren a este movimiento enfatizan el compromiso social, destacando la necesidad de combinar el trabajo médico clínico, el científico y el intelectual con la acción política. En la práctica cotidiana, ello se traduce en la colaboración de estos académicos con los sindicatos, las organizaciones comunitarias, los partidos y gobiernos de izquierda y, en algunos casos, con movimientos cercanos a la guerrilla. A nivel teórico, académicos como Breilh (1995) proponen analizar el debate cualitativo cuantitativo como parte de un conflicto más amplio, esto es, a nivel ideológico. En este sentido, se trata de profundizar la discusión por profundizar las compatibilidades teóricas de posturas neo marxistas, posestructuralistas, crítico-interpretativas o feministas que reconocen la utilidad de la investigación cualitativa frente al pensamiento marxista ortodoxo, que se convirtió en la corriente hegemónica de la medicina social durante décadas y que aún persiste en algunos círculos. Uno de los grandes retos es cómo articular la dimensión subjetiva y los procesos de significación e interpretación ubicados en el nivel micro social, con un marco de preocupaciones tradicionales por lo macro social o estructural (Sousa Minayo 1997).  Los movimientos de base Propuesta impulsada por diversas organizaciones entre las que se destacan los organismos no gubernamentales. Múltiples fuentes de inspiración subyacen en su origen y difusión, en particular la investigación-acción participante. Al tratarse de un movimiento no todos sus

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miembros coinciden al hacer hincapié en el tema; sin embargo, se destacan las contribuciones de Paulo Freire (1975) con su propuesta de educación popular y concientizadora. La investigación- acción participante no tiene como objeto prioritario de estudio y trabajo los asuntos sanitarios. Por lo general, se trata de proyectos con grupos, sectores y comunidades específicas, enmarcados en programas más amplios, relativos al campo productivo, al consumo o a la educación y cuyo interés suele ser el cambio social o la solución de necesidades específicas de tales conjuntos sociales. Se opone tanto al modelo positivista como a los modelos interpretativos. Cuestiona y rechaza el papel dominante que suelen ejercer sus investigadores en la definición del problema a estudiar, en las relaciones desiguales que establecen con los participantes o informantes del estudio y con el destino de los resultados encontrados (J. Breilh 2003). Su énfasis está en la recuperación de la perspectiva y acción de los sujetos involucrados en el estudio, tanto en cuanto a la generación del conocimiento como a la transformación de la realidad. Se considera a los participantes o informantes del estudio como actores sociales con capacidad de interpretar y transformar el mundo; por ello, la participación activa y efectiva de la población en el proceso de generación y aplicación del conocimiento reviste máxima prioridad. Los resultados de sus estudios no tienen como fin un compromiso con la totalidad global de la población; los grupos de mayor interés y atención son "la mayoría", esto es, los desposeídos, los pobres o los excluidos social y económicamente. En cuanto a los problemas de salud y de sanidad, reconocen que los cambios a implementar no son un asunto de competencia individual. Tales problemas y cambios se entienden en el marco de las condiciones materiales y sociales en que se encuentran los individuos, los grupos y la misma comunidad. A diferencia de la medicina social, su compromiso con la población y con 25

la práctica suele acompañarse de cierta despreocupación u olvido por los asuntos teóricos. No sólo no se cuenta con datos suficientes sobre las ventajas y obstáculos de la participación comunitaria, ni sobre los cambios logrados empleando esta vía sino tampoco sobre sus fracasos (Mercado Martínez 2002).  Los estudios socio-culturales Están en estrecha relación con el mundo académico y su origen tiene como trasfondo los procesos implementados en la región a partir de la década del 80 del siglo XX, en educación superior; los cuales tuvieron como eje central el manifestarse contra el positivismo, el estructuralismo marxista y su escepticismo respecto de los productos escritos por los movimientos de base, así como su crítica a las corrientes interpretativas. Se destaca la recuperación de los aportes teóricos de los siguientes pensadores europeos: Foucault, Derridá, Vygotsky, Bathkin, Habermas, Merleau-Ponti, y Bourdieu. Entre las perspectivas

teóricas

más

empleadas

se

encuentran

el

posmodernismo,

el

posestructuralismo, el feminismo, los estudios culturales, el modelo social cognitivo, el abordaje hermenéutico, el crítico interpretativo, la postura hermenéutico- dialéctica y el construccionismo social (Mercado Martínez 2002). La preocupación central de los académicos adscriptos a este movimiento, con sus variantes y énfasis, es vincular diversas dimensiones de la realidad, como la micro-social y subjetiva con la dimensión macro-social, esto es, con las estructuras económicas y sociales. La investigación y los métodos cualitativos son una parte consustancial de sus supuestos epistemológicos, teóricos, metodológicos, éticos y políticos. Sea cual fuese la postura adoptada (post-estructuralismo, feminismo, construccionismo social, etc.) la coincidencia entre ellos radica en el reconocimiento de la obligatoria y necesaria incorporación de los

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datos cualitativos, o su combinatoria con los datos cuantitativos en el quehacer de la investigación.  Salud colectiva Puede ser entendida como un campo científico y como un campo ideológico abierto. Sus autores más reconocidos son Almeida-Filho (2006), Menéndez (2004) y Samaja (2004). Se trata de un movimiento que en Brasil contribuyó de manera decisiva para construir el Sistema Único de Salud (SUS) y para enriquecer los determinantes del proceso saludenfermedad-atención. Siguiendo a De Sousa Campos (2001) el modo en cómo se realizó su institucionalización contiene en sí mismo el bloqueo de su reconstrucción, ya que su crisis de identidad desvaneció las contribuciones de sus saberes y prácticas, y su crisis de identidad fragmentó y desdibujó a su campo científico. Esta crisis “de origen” conduce a una serie de dilemas, entre los cuales se destacan: ¿Creó un nuevo paradigma al negar y superar el de la medicina social y el de la antigua salud pública? ¿Corresponde a todo el campo de la salud o sólo a una parte? La expansión del sistema único de salud, ¿provocó un crecimiento automático de las prácticas de Salud Colectiva? La Salud Pública dentro de este modelo, ¿abarca a todo el sistema estatal de salud al mostrar lo contrario de las prácticas privadas? La noción de producción social de la salud (Samaja 2004), que es central en la Salud Colectiva, ¿es lo opuesto o complementa la historia natural del proceso salud-enfermedad, adoptada por la clínica tradicional como modelo explicativo?. Este movimiento reconoce la existencia de una indefinición en los límites entre las disciplinas, lo mismo ocurre con los campos de la práctica. En la misma dirección, defiende que todo el campo científico o de las prácticas debe ser interdisciplinario y multiprofesional.

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De Sousa Campos (2001) sugiere algunas relaciones para potenciar los conceptos de núcleo y campo. La institucionalización de los saberes y su organización en prácticas es considerada mediante la conformación de núcleos y campos. Núcleo como una aglutinación de conocimientos en un saber y como la conformación de un determinado patrón concreto de compromiso con la producción de valores de uso; demarca la identidad de un área de saber y de una práctica profesional. Campo como un espacio de límites imprecisos donde cada disciplina o profesión buscará apoyo en las otras para cumplir sus tareas y prácticas. Estos conceptos difieren de la elaboración de Bourdieu sobre “campo y cuerpo” (1994 1997), ya que modifican el sentido polar y antagónico atribuido a estos dos términos. Para Bourdieu, un campo intelectual se conforma como un espacio abierto, aun cuando esté sometido a conflictos de origen externo e interno. Con ello se verificaría el cierre subsiguiente en disciplinas, en los cuerpos donde ocurre la monopolización del saber y de la gestión de prácticas por el agrupamiento en especialidades. La formación de disciplinas (corpus) en el campo religioso, político o científico ocurre con el cierre o institucionalización de parte del campo y con la consiguiente creación de aparatos de control sobre las prácticas sociales. En concordancia con la noción de corpus, la de núcleo reconoce la necesidad y, asimismo, la inevitabilidad de que se construyan identidades sociales para las profesiones y para los campos del saber, pero se sostiene la posibilidad de que esta institucionalización se dé en forma más flexible y abierta (Onocko Campos 1999). En este sentido, no habría cómo escapar a la institucionalización del saber y a la administración organizada de las prácticas sociales, pero se las podrá organizar de forma democrática al estructurarlas para que permanezcan abiertas a distintos campos de

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Mientras que el concepto de corpus (disciplina) enfatiza la concentración de poder y la tendencia al cierre de las instituciones, el de núcleo valoriza la democratización de las instituciones, otorgando una dimensión socialmente construida para la conformación de las disciplinas, eliminando la posibilidad de una alienación automática. De otro modo, a los sujetos no les restará otra opción que la de permanecer en la desestructuración y la informalidad de los campos en fase instituyente, de lo contrario, quedarán capturados en las disciplinas cerradas (De Sousa Campos 2001). A pesar de ser considerada una perspectiva crítica, se le atribuyen a la Salud Colectiva formas de intervención que durante los años 90 contribuyeron a un pensamiento sistemático, pragmático e instrumental, lejos de las propuestas teórico-políticas de sus precursores. Para Antonio Ivo de Carvalho (1996), a pesar de que este movimiento nació de la crítica al positivismo y a la salud pública tradicional, se constituyó a imagen y semejanza del modelo biomédico. Por lo tanto, puede reconocerse en él un cierto neopositivismo al adoptar, como método de trabajo, versiones más o menos sofisticadas de la teoría de los sistemas. Para este autor, continúa siendo una tarea crítica contemporánea el intentar impulsar prácticas y proyectos sanitarios concretos que lleven al plano sanitario un pensamiento social universal. Por otro lado, sostiene que sigue siendo necesario que este movimiento adopte normas y procedimientos comunes o bastante semejantes a la medicina, para lograr capturar los financiamientos internacionales con el objeto de solventar sus estudios. Lo mismo sucede con su producción científica, la que arroja renovadas relaciones entre sujeto y objeto, pero sin grandes publicaciones.

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La práctica profesional del Trabajador Social en salud, perspectivas teóricas Para poder analizar cuáles son las perspectivas teóricas que subyacen en la acción asistencial del Trabajador Social en el ámbito de la salud, es necesario tomar en cuenta su doble condición: el lado universal de dicha acción, o sea, su condición de trabajador asalariado como determinante esencial de la profesión en este campo, y lo que significa dicha característica como elemento profesionalizante en la sociedad contemporánea. Como segunda condición es necesario tener en cuenta a las categorías teóricas particulares que guían la acción profesional, como “expresiones en la esfera de la razón, de modos de ser, de determinaciones de existencia, dadas en una realidad efectiva” (Marx 2006, 32). Siguiendo los desarrollos de Marilda Iamamotto (2008) se han seleccionado las siguientes tesis sobre la práctica profesional del Trabajo Social, las que colaborarán en la comprensión de esta tensión. Todas ellas muestran, para la autora, un entrecruzamiento entre aspectos universales (estructura) y aspectos particulares del ejercicio profesional (lo singular) al tiempo que los inserta en un determinado interés de clase.  La tesis del sincretismo y de la práctica indiferenciada Paulo Netto (1997) hace su aporte al debate sobre la práctica profesional proponiéndose elucidar el estatuto teórico de la profesión hasta los años 60 del siglo XX, considerando una doble determinación: las demandas sociales y la reserva de fuerzas teóricas y prácticosociales acumuladas por los asistentes sociales, capaces o no de responder a los equerimientos externos. Ese recorrido tiene como centro al sincretismo, aspecto transversal a la naturaleza del Servicio Social, desbordándose hacia la caracterización de la práctica profesional y de sus parámetros científicos e ideológicos.

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La naturaleza socio-profesional es considerada “medularmente sincrética” (Netto 1997) dada la carencia del referencial crítico-dialéctico. Este supuesto merece atención en la presentación del problema expuesto, porque resulta un condicionante central cuando se relaciona práctica profesional y medicalización, Un análisis de la profesión desde la problemática filosófica de la alienación, terreno en el que los procesos sociales se muestran en su fenomenalidad, encuentra una relación directa con el sincretismo en cuanto principio constitutivo de la naturaleza de la profesión, lo que podría reproducir el proceso de medicalización en las prácticas profesionales de los trabajadores sociales dentro del campo de la salud. Es en la cuestión social donde se traduce la estructura sincrética del Servicio Social, lo cual al ser el núcleo de las demandas sociales que se presentan a la profesión, favorece la manipulación de variables empíricas como única modalidad específica para la intervención y así lo cotidiano resulta el único horizonte posible para el ejercicio profesional. En referencia a que el sincretismo recae en una práctica indiferenciada, para todos los trabajadores sociales, requiere de observaciones más cuidadosas, ya que incluye la particularidad operacional de cada Trabajador Social aunque, según Netto, los cambios universales hacia la profesionalización no lograron trascender la práctica filantrópica particular.  La tesis de la identidad alienada Maria Lucia Martinelli (1992) trabaja la categoría práctica profesional a partir de los conceptos de identidad y alienación, con el fin de comprender “el real significado de la profesión en la sociedad del capital y su participación en el proceso de reproducción de las relaciones sociales” (p.5).

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Su propósito es que exista una identidad de la profesión en sí misma, considerada como un elemento definidor de su participación en la división social del trabajo y en la totalidad del proceso social. Su tesis supone “una identidad en sí”, establecida idealmente como identidad verdadera, que se perdió en los orígenes y desarrollos del Servicio Social, habiendo sido manchada por la historia, puesto que la burguesía asumió progresivamente el control de la práctica profesional, transformándola en una estrategia de dominio para las clases. Plasmada artificialmente en la profesión como una “identidad atribuida” como un “fetiche”, es fijada como identidad real de la profesión e incorporada por sus agentes, sin autocrítica. Su hipótesis es que “la ausencia de identidad profesional fragiliza la conciencia social de la categoría profesional, determinando un recorrido alienado, alienante y alienador de la práctica profesional, impidiendo a la categoría ingresar al universo de la conciencia en sí y para sí del movimiento obrero, es decir, asumir colectivamente el sentido histórico de la profesión” (p. 7).  La tesis de la correlación de fuerzas Con Vicente de Paula Faleiros (1972), la preocupación por la profesión se centra en las relaciones de poder que desbordan el campo de actuación. El eje central de su abordaje es la relación del Servicio Social con la política, introduciendo nociones gramscianas como “hegemonía” e “intelectual”. Su concepción de la profesión se encuentra sistematizada dentro del paradigma de las relaciones de fuerza, poder y explotación, estableciendo una división sustancial con el paradigma de las relaciones interpersonales, que prevaleció –según este autor- en los orígenes de la profesión antes de la reconceptualización. En el paradigma interpersonal, el

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ejercicio profesional consiste en una interferencia para la modificación de los comportamientos sociales según los valores sociales dominantes en la relación profesional una relación de dos “egos”- cuyo punto de partida es la situación-problema tal como fuera identificada por el profesional. Esta tradición teórica tampoco abandona la tensión, ya demarcada por Netto o Iamamotto, entre los intereses de la población usuaria de los servicios y la esencia profesional del Trabajador Social asalariado, institucionalizado, alienado. En contrapartida, Faleiros defiende una “visión política de la intervención” que articule lo general y lo particular, como parte de la lucha por nuevas relaciones sociales en todas las dimensiones de la vida en sociedad. Las relaciones entre los usuarios de los servicios sociales, la institución y el profesional son abordadas como parte de las relaciones de clase. El usuario es el proletario, cuyas carencias son parte de una relación social del capital con el trabajo, la plusvalía, donde se combinan también relaciones de explotación y de poder. La noción de poder es tratada a partir de los aportes de Gramsci recusando la concepción leninista de Estado. La concepción de hegemonía está separada de la de dominación, tal como lo sugiere Poulantzas. El asistente social es concebido como un intelectual orgánico, que puede contribuir a una nueva correlación de fuerzas, una nueva hegemonía como conquista de las clases dominadas. El objeto de trabajo del asistente social es una cuestión disputada, un objeto de lucha formado por relaciones de fuerza, de poder y de saber para la conquista, por parte de las clases subalternas, de lugares, recursos, normas y espacios ocupados por las clases dominantes.

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 La tesis de la asistencia social Con Leila Lima Santos (1980) se instala la discusión acerca de la asistencia como proyecto de desarrollo y no como mero asistencialismo. Se define a partir de la priorización de formas de atención en desmedro de otras, por la urgencia en la acción profesional toda vez que su objetivo sean los diversos modelos de desarrollo que se implementan en cada país. La autora llama la atención sobre el potencial de que disponen las tareas asistenciales para acumular aquellas condiciones necesarias para la construcción de alternativas más concretas para la sociedad. Las coloca como un elemento catalizador para una conciencia popular más real, bajo los términos de su propia situación y de su posición en la sociedad. La atención a los problemas concretos posee un potencial educativo, que muestra una indisociabilidad entre las prestaciones de servicios y la dimensión educativa que preside la acción profesional, lo que supone tener claridad en cuanto a los límites de ambos abordajes. La autora no busca ofrecer una respuesta global al problema de la asistencia, por lo que no bucea en el análisis sobre las consecuencias de su implementación para la defensa de intereses monopólicos. Si esta perspectiva prevalece en los servicios sociales hospitalarios, será una fuente inacabada de materia prima para encontrar las bases de sustentación de la medicalización, dado que ya se ha explicitado su perpetuación a partir del mecanismo incesante de la asistencia. Más tarde es Carmelita Yazbek (1993) quien, desde una óptica marxista, completa este análisis. La autora hace una contribución original, al pensar la particularidad del Servicio Social como foco de la asistencia social en la conformación de la identidad de las 34

clases subalternas. “La profesión es vista como una intervención mediadora en la relación del Estado con los sectores excluidos de la sociedad” (p.17). Situada en el campo de las políticas sociales y asistenciales, concreta la función reguladora del Estado en la vida social. Completa su análisis la consideración del carácter contradictorio de las políticas sociales y el tipo de relación contractual de los profesionales con el Estado, lo que la lleva a analizar la disposición de relativa autonomía en su ejercicio.  La tesis de la protección social Es presentada por Susana Costa (1995) como eje analítico de las transformaciones operadas en la cultura profesional, a partir de las directrices curriculares del área de pos graduación a mediados de los años 90. Para la autora, el Servicio Social desde sus principios es parte de procesos civilizatorios que incluyen experiencias y estados de conciencia dirigidos hacia la protección social. Siendo ésta una regularidad histórica de larga duración, con sus procesos de continuidad y ruptura, revela que el asistente social siempre se ocupó de la protección social, lo que demarca su campo profesional. Según Costa, la protección social comprende múltiples dimensiones de los procesos históricos, pues la vida humana no se mueve apenas por tensiones interclasistas, siendo la lucha de clases uno dentro de muchos procesos que la impulsan. Esta concepción exige cambios en los paradigmas disciplinares universales ejercidos como, por ejemplo, el de la polarización entre clases sociales. Para la autora, el re-encuentro del Servicio Social con sus tradiciones debe re-actualizarse y reinventarse, apoyado por las sugerencias teóricas de Hobsbawn acerca de la “invención de las tradiciones” y las de Thompson, relativas a la dialéctica entre “experiencia y conciencia social”.

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Dentro de su análisis considera válido el abordaje marxista, que incluye la protección social como modo de organización social y colectiva, rescatando al conjunto teórico denominado “reproducción social”. Sin embargo, remarca algunas cautelas teóricas al señalar la vinculación de la teoría de la producción en Marx con el pesado legado economicista que, desde los años 60, ha entrado en crítica dentro de la profesión. Costa afirma la necesidad de ocuparse de la sociabilidad cotidiana de las clases subalternas y las iniciativas solidarias vigentes en el interior de las clases trabajadoras, como estrategias culturales y políticas para la garantía de la supervivencia en una sociedad profundamente desigual. Ese es considerado un terreno de investigación fértil y necesario para la creación de bases sólidas destinadas al fortalecimiento de un proyecto profesional con vocación ciudadana y emancipadora.  La tesis de la función pedagógica del asistente social La tesis de Marina Abreu (2002) tiene por objeto discutir la función pedagógica del asistente social, mediada por las políticas sociales -en especial la asistencia social- y por los procesos organizativos y luchas de las clases subalternas, inscripta en los procesos de organización de la cultura. “El Servicio Social, al inscribirse entre las necesidades sociales y los sistemas de control social, se construye integrado a la afirmación de la cultura dominante en el campo de las estrategias político-culturales de subalternización de las clases que detentan la fuerza de trabajo” (p.34). Por lo tanto ha presentado perfiles pedagógicos diferenciados a lo largo desu trayectoria histórica: la pedagogía de la ayuda, la pedagogía de la participación, y la pedagogía emancipadora de las clases subalternas. Todas coexisten refuncionalizadas y en disputa en el escenario actual.

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Su presupuesto es que: “la función pedagógica del asistente social está determinada por el vínculo que la profesión establece con las clases sociales y se materializa fundamentalmente por medio de los efectos de la acción profesional. O sea, por la manera de pensar y de hacer de los sujetos envueltos en el proceso de la práctica. Tal función es mediatizada por las relaciones entre el Estado y la sociedad civil en el enfrentamiento de la cuestión social, integrada a las estrategias de racionalización de la producción y reproducción de las relaciones sociales y en el control social” (Abreu 2002, p.17). Para la autora, la asistencia es un campo contradictorio de afirmación y negación de derechos indisociable del trabajo: “es el anverso de la negación del derecho al trabajo que se transforma en derecho a la asistencia pública incorporada a la lucha por los derechos de las clases subalternas en la sociedad capitalista” (p. 77). En el campo de la salud y como consecuencia de las prácticas ejercidas de manera cotidiana, suele presentarse la convivencia de modelos y perspectivas teóricas. Sin embargo, una discusión a fondo respecto del origen de la intervención social en dicho campo debe contemplar otros actores y dimensiones. La intervención profesional es más que la mirada y la reflexión sobre la prácticaprofesional; en consecuencia, es necesario otorgarle sentido de proceso y no de cartografía de la acción profesional. La Dra. Andrea Oliva (2011) identificó las mediaciones que hacen particular el trabajo desempeñado por el profesional de Trabajo Social en la división social del trabajo. En este sentido, enmarca los elementos tácticos-operativos dentro de los procesos de intervención, planteando la necesidad de reflexionar acerca de las condiciones y relaciones sociales que le atribuyen un significado y en las cuales se torna posible y necesaria. Un aporte 37

fundamental será la comprensión de los intereses contrapuestos que se presentan en la misma actividad, respondiendo tanto a demandas del capital como del trabajo. Siguiendo a Iamamotto (1997) comparte la posición de que el profesional de Trabajo Social “participa tanto de los mecanismos de dominación y explotación como también, al mismo tiempo y por la misma actividad, da respuesta a las necesidades de supervivencia de las clases trabajadoras y de la reproducción del antagonismo en esos intereses sociales, reforzando las contradicciones que constituyen el móvil básico de la historia. Es a partir de esa comprensión que se puede establecer una estrategia profesional y política para fortalecer las metas del capital o del trabajo, pero no se las puede excluir del contexto de la práctica profesional, ya que las clases sólo existen interrelacionadas. Es esto, inclusive, lo que viabiliza la posibilidad de que el profesional se sitúe en el horizonte de los intereses de las clases trabajadoras” (p.12). En este marco, la autora considera que las alternativas de intervención se evalúan en función de la determinación de las necesidades, que tiñen las concepciones prácticopolíticas de los profesionales. Todo ello determinado por el grado de autonomía que tiene un profesional particular en un espacio ocupacional concreto, lo que implica advertir en toda intervención la participación del análisis implícito de la correlación de fuerzas existentes. En consecuencia, la situación problema particular en la que actúa el profesional está referida a la naturaleza de la acción ejercida sobre ella, está definida y explicada por la o las fuerzas sociales que interactúan con ella, está especificada en un rango de tiempo y espacio histórico concreto y está situada, finalmente, en un sistema más amplio que la comprende y con el cual interactúa, el escenario universal de la intervención profesional.

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En salud, al igual que en otros espacios laborales, las demandas sociales son dinámicas, conflictivas, y las respuestas suelen ser encorsetadas a una oferta definida con anterioridad. La racionalidad del proceso de intervención profesional debería estar dada por la lógica del mismo proceso y no por la sucesión de etapas rígidas de intervención descontextualizadas de la demanda particular, pero alineadas institucionalmente. El rescate de la dimensión particular de la intervención profesional pone en resguardo al profesional de respuestas homogeneizantes de todas las demandas que escucha y permite sortear los embates constantes de la medicalización. Siguiendo a Matus (1992) podrían homologarse sus momentos sobre la planificación situacional, con la intervención vista como proceso particular. Para este autor, cuatro pasos son necesarios antes de ejecutar acciones y evaluar la pertinencia de las mismas: 1-Momento explicativo, equivalente al diagnóstico en la planificación normativa, aunque superando el mero listado descriptivo de aquello que se considera problema. Implica seleccionar qué problemas se trabajarán, explicar las causas de cada uno y del conjunto de los mismos que caracterizan la situación inicial. 2-Momento normativo, que apunta a lo central de la planificación, el diseño del deber ser. 3-Momento estratégico, que implica producir un proceso interactivo entre la viabilidad política, económica y organizacional, y el resultado viable, 4-Momento Tácticooperacional, toma de decisiones y acciones concretas. A partir de haber razonado, pensado y reflexionado sobre la realidad institucional y las estrategias adecuadas para garantizar la viabilidad de las intervenciones, surge la necesidad de tomas decisiones, ejecutar y evaluar la continuidad de un proceso de acción. Pero, ¿qué acción y para qué? Parece ser que en Trabajo Social no es posible responder a esta pregunta sin caer en funciones o actividades profesionales que detentan un sustrato instrumentalista. 39

Oliva acerca un argumento al respecto, de la mano de las producciones de Pontes y Lukács: “Cualquier reflexión que procure recuperar las particularidades de situaciones concretas haciendo referencia a los grupos específicos que son atravesados por problemas sociales, debe incluir las mediaciones de las tendencias generales o universalidad/generalidad que le otorgan significado. No sólo conlleva a recuperar las dimensiones objetivas que caracterizan a un grupo social como parte de la clase que vive del trabajo, sino también el impacto que tal ubicación tiene en la subjetividad, representaciones de los sujetos, pues en términos de abordaje de totalidad, sólo es posible reconstruir la singularidad del/los individuo/s dentro de las determinaciones particulares de su época” (p.32). Un salto hacia la particularización del análisis implicaría considerar que, en el campo de la salud como escenario de las prácticas del Trabajo Social, las mediaciones no son sólo en el contexto histórico, sino también en la interrelación entre teoría, metodología y técnica, lo que superaría los abordajes empiristas. Si bien en los desarrollos de la Dra. Oliva se encuentra claramente la inclusión de los aspectos subjetivos de la realidad al momento de explicar los fenómenos sociales, en principio se muestran al menos insuficientes si esto implica sólo tener en cuenta, en la reflexión, a los distintos actores que coexisten con visiones e intereses diferentes y hasta antagónicos, en todas las situaciones en las que actúa el Trabajador Social, el cual sería incluido como actor a tales situaciones con sus propios recursos. Hallar intereses, visiones y marcos teóricos metodológicos específicos no se relaciona sólo con el tipo de inserción que el profesional tenga, a partir de la división socio técnica del trabajo y la adscripción a un proyecto profesional particular. Para ensayar una respuesta relacionada con la posibilidad de encontrar una especificidad disciplinar, será necesario pensar en nuevas categorías teóricas que abran nuevos recorridos epistemológicos 40

superadores de la antinomia universal-particular, inmediatez-reflexión, cuestión socialproblema social individual. En tal sentido, demanda adherir a una perspectiva ontológica donde las preocupaciones metodológicas son determinadas junto con el objeto concreto. Hasta hoy, el debate profesional no ha conseguido despejar el carácter mistificador de la asistencia, expresado tanto en la esfera legal-institucional como en las experiencias de ellas derivadas, cuyos resultados reiteran el asistencialismo y la filantropía, con efectos perversos en las clases subalternas. El acervo analítico sobre la profesión se ha acumulado a partir de propuestas que, a manera de péndulo, van desde funciones asistenciales-pedagógicas a aquellas ligadas a acciones emancipatorias con un interés de clase determinado. Si bien en este tipo de análisis se tienen en cuenta las injerencias de ser trabajador asalariado con una relativa autonomía profesional y el alcance efectivo de los proyectos ético-políticos a partir de las condiciones de la práctica; carecen de preguntas epistemológicas acerca del sentido de dichas prácticas. Un análisis epistemológico que propicie mirar las coordenadas teóricas que se cruzan singularmente en la profesión, a fin de producir los entrecruces necesarios para definir qué hace y por qué hace en su práctica, para quién hace y con quiénes hace, y cuáles son los efectos universales y singulares de la práctica del Trabajador Social, requiere al menos lidiar con los dilemas de la producción y distribución del saber, con las luchas político- ideológicas intersubjetivas de cada profesional, mediando dichas relaciones con los requerimientos científicos actuales.

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La medicalización de la salud. A partir del Siglo XVIII en Europa, la medicina avanza científicamente y se expande hacia otros campos que van más allá de las enfermedades. Se hegemoniza la autoridad médica como autoridad social y el hospital como aparato de medicalización colectiva. Este modelo de desarrollo médico y sanitario desemboca en la medicina del siglo XX, rebasando los límites de su campo tradicional, reforzando su dominio propio y produciendo un fenómeno de medicalización indefinida. “Es así que la existencia, la conducta, el comportamiento y el cuerpo, se incorporan en una red de medicalización cada vez más densa y amplia que, cuanto más funciona, menos se escapa a la medicina” (Foucault 1974, p.4). Pensadores latinoamericanos han denunciado la vinculación del proceso de medicalización en la región con intereses de determinados sistemas político-económicos, debido a sus funciones de control y normatización. Estas funciones operarían construyendo un sujeto pasivo, burocratizado, “paciente”, que reproduce criterios médicos más allá de su eficacia terapéutica, a partir de una relación de subordinación con la autoridad médica (Menéndez 2004). Más aún, Menéndez insiste en la colaboración de otras profesiones no médicas con la medicalización, a partir de la modalidad que desarrollan sus prácticas en salud. Márquez y Meneu (2003) proponen tres modos de adopción de la medicalización: -Redefiniendo la percepción de profesionales y legos sobre algunos procesos no médicos que, caracterizados como enfermedades, se incorporan a la mirada médica como entidades patológicas, justificando la intervención médica.

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-Marginando cualquier modo alternativo de resolver dolencias, tanto sobre las terapias de eficacia probadas empíricamente como con las formas des- profesionalizadas de manejo de procesos tales como el parto o la muerte. -Sobrevalorizando la eficacia médica científica y la calidad de sus aportes, desatendiendo las consideraciones sobre el necesario equilibrio entre sus beneficios y los riesgos o pérdidas que implica. La medicalización de la vida ha consolidado al modelo clínico asistencial como el modelo autorizado para curar. Es un modelo profesionalizado que centraliza sus prácticas en el paciente, en la enfermedad y en la resolución de síntomas, signos y discapacidades, en general atendidas directamente por especialistas a partir de la demanda espontánea. Trabaja en el nivel de la prevención, tratamiento y rehabilitación, dejando fuera de su ámbito la “promoción de la salud, puente fundamental entre los procesos de saludenfermedad y las condiciones de vida de las personas” (Alma-Ata 1978, p.1). Son prácticas que no priorizan ni instituyen el acompañamiento concreto en la vida cotidiana del usuario-paciente y su familia, como tampoco el trabajo con el entorno, por lo que los abordajes individuales suelen estigmatizarlos y expulsarlos. Se desconoce el derecho a la salud como un principio esencial para garantizar la inclusión social y la autodeterminación, elementos ambos que se construyen desde el vínculo de sostén, respeto y confianza que la comunidad y los técnicos alcancen a producir. Ajeno a la estructura social y su historicidad, el biologicismo, el psicologismo y el sociologismo se mantienen a costa de un análisis a-histórico de las relaciones sociales antagónicas dentro de las sociedades industriales capitalistas, donde no se enfatizan los elementos adaptativos e integrativos a la vida social, marcando aún más la desigualdad. 43

En consecuencia, esta lejanía de la dimensión política de derechos en la intervención social hace del modelo clínico una garantía para la medicalización. “Las prácticas profesionales emergentes del mandato social actual han ido utilizando la intolerancia de estas diferencias e implementando formas más sofisticadas de control, pero que también silencian el malestar social” (Guarido 2007, p. 154). Los avances científicos y tecnológicos de la medicina, al tiempo que reeditan impensados beneficios, se han constituido en saberes hegemónicos que, consolidados como modelos de atención de la salud, concentran y dirigen la totalidad de las respuestas sanitarias, incluyendo en su lógica a distintas disciplinas que, venidas de otras tradiciones epistemológicas, adoptan sus formatos de respuesta frente a la demanda. (Cannellotto 2010). Cuando el Trabajo Social reproduce estas prácticas institucionales se suma a silenciar. La realización de su actividad sin fundamento, sin método, lo lleva al estadio primario de su constitución disciplinar, cuando se profesionaliza la acción social para apaciguar las consecuencias del capitalismo industrial. (Netto 1997) La forma de producir salud pública en la actualidad se encuentra determinada por el Modelo Médico Hegemónico (MMH), perspectiva teórica para delimitar una forma de pensar y organizar las condiciones de la atención dentro de dicho campo y señalar las reglas vigentes para el ejercicio profesional de médicos y otros profesionales.(Menéndez 2004). La medicalización es funcional al MMH y a la vez, lo recrea, generando discursos o “recetas” médicas que sostienen ideales de identidad en salud, transformándose en rectores de la vida de las personas, condicionando su existencia y construyendo consumidores de la “buena salud”. 44

La medicalización es un fenómeno de desactivación de las potencialidades individuales y colectivas, ya que estandariza perfiles y neutraliza las diferencias y particularidades del sujeto. Invalida sus capacidades y recursos, su potencialidad creadora con base en el conflicto y sufrimiento existencial. Dicho proceso reduce la complejidad de los problemas vitales a cuestiones de orden médico o psicológico individual, centralizando en la persona la causa y tratamiento del malestar, desestimando las determinaciones sociales de la salud y la intervención política y comunitaria sobre los mismos. Este mecanismo desarticula la práctica del Trabajador Social, tornándola finalista o, como plantea Netto (1997) atacando a la cuestión social sólo en sus refracciones, en sus secuelas aprehendidas como problemáticas, donde su naturaleza se torna totalizante. En este sentido, la medicalización es origen y síntoma a la vez para la práctica de la profesión en salud. En su génesis, la disciplina posee rasgos de homogeneización asociados a su rol de actor terminal de las políticas sociales estatales. En su estructura, si desarrolla un rol burocrático, reproduce prácticas que someten a la población a respuestas estandarizadas originadas en el saber médico y no en su propio acervo profesional. De dicha posición surgirá una categorización de problemas sociales focalizados, con atomización de la demanda y priorización de la acción sobre la reflexión. En este sentido, la categoría especificidad profesional encuentra un punto de contacto con la categoría de la acción social de M. Weber (1994) para quien la acción no puede ser comprendida sin las motivaciones, intersubjetividades, significaciones y singularidades en que esta misma se da. La acción profesional es caracterizada por su pertenencia a grupos o clases que poseen cierto status en la sociedad. La profesión de Trabajo Social nació dentro del sistema capitalista y de la ciencia, como modo de conocer dominante, y es representante de ese conocimiento y del poder que le otorga para la regulación del 45

comportamiento humano. Sus funciones refieren a la capacidad que el Trabajo Social desempeñe en los procesos de institucionalización y normalización de las relaciones sociales. Desde Schutz (1993) el concepto de acción social logra un punto de contacto más pertinente con el sentido en el que es utilizado el concepto de especificidad profesional en este trabajo. Sus avances permiten dar cuenta de los procesos intersubjetivos, de las racionalidades prácticas, de las ideologías y utopías y de los mundos narrativos que la conforman: los distintos niveles de significación, la corporalidad, el aquí y ahora, la relación cara a cara. La especificidad condensa largos procesos identitarios, largas trayectorias históricas de diferenciación, reconocimiento, pero también de límites. Expresa modos de ser y estar en la profesión. Es una síntesis siempre provisoria, histórica, con múltiples identificaciones, donde el síntoma también se encuentra manifestado. Así como las personas, las identidades nunca son estables, se transforman como lo hacen las condiciones socio-históricas en las que se da su construcción. Pensar el Trabajo Social en el campo de la salud, desde una especificidad particular, es comprender que ello contiene todos los aspectos de su saber especializado. Esto implica develar la verdad del ejercicio profesional, para desde allí revalorizar el acto asistencial como un mundo de particularidades, contenidas por las fronteras de la especificidad de la disciplina en la atención socio- sanitaria.

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Análisis de la institución como estructura El estudio de una realidad social compleja como lo es el hospital público posibilita la comprensión, el análisis, y la reflexión de la estructura institucional con la que lidia el Trabajo Social al momento de ejercer su práctica. Dicho campo suele ser un escenario contradictorio, difícil de abordar, donde conviven diversas perspectivas sobre el proceso salud-enfermedad-atención. Siguiendo a Samaja (2004), las instituciones constituyen en el orden de la historia social humana el análogo a las especies en el proceso evolutivo de la vida. La diferencia está en que los seres vivientes solo pueden entrar o salir de una especie de una vez y para siempre. Los individuos, como sujetos de la cultura, pueden transitar por diversas instituciones (diversos campos normativos) sin que su individualidad biológica limite estos tránsitos. “Las instituciones más primitivas (familia, comunidad, lengua) son más rígidas, más inertes y dejan muy poco margen para la libertad de elección. Las instituciones inmediatas subsiguientes del Estado y sus diversas esferas de acción, ofrecen una gama más amplia de alternativas, y presentan cierta flexibilidad en cuanto a la posibilidad de transformación”. (p.87) Bajo esta perspectiva, la cultura genera contextos institucionales particulares para atender a los enfermos y produce, además, transformaciones ambientales propicias para el desarrollo y abordaje de la enfermedad-atención, con algunos desempeños de expresiones individuales diferenciales. De esta manera, la enfermedad deja de ser un fenómeno puramente biológico para transformarse en un fenómeno institucional y simbólico. Los diferentes actores que participan de esa relación social se superponen, se contradicen y complementan. El sistema de vínculos reorganiza su comportamiento estandarizándolo 47

pero incorpora, a la vez, cambios constantes, los cuales, mediante recursos imaginarios y simbólicos, inauguran o cancelan nuevos mundos de relaciones humanas. Por lo tanto, conviven una latente expectativa hacia la posibilidad de cambios radicales que otorguen a los agentes profesionales capacidad de decisión, reconocimiento de su capital intelectual y un consecuente rédito económico y, su vez, un sentimiento de desgano, de rechazo hacia todo lo nuevo, debido a la distancia existente entre la realidad cotidiana del sujeto agente y la idealización de su ejercicio profesional dentro de la institución, con el consecuente sentido de auto- exclusión en todo proceso transformador, por mínimo que éste sea. A partir de la supremacía del modelo médico hegemónico, como única filosofía que fundamenta los procesos de atención en salud (Menéndez 2008) y su consecuencia actual en el mecanismo afianzado de la medicalización, la contradicción señalada se acentúa. El sujeto profesional ha sido subdivido, segmentado en compartimientos, cada uno de los cuáles lo habilita para desarrollar competencias específicas de un determinado saber, el cual deriva en un conocimiento especializado, único, y en un ejercicio de poder avalado sólo por los representantes de su disciplina. Esta lógica afianza un rol escindido entre su práctica efectiva y su ideal de ejercicio profesional. En la actualidad, el enfoque de cuidados progresivos enfrenta a los profesionales que pertenecían a líneas de acción piramidal con un poder de decisión más acotado en lo real pero más liberado en lo ideal. Esto porque al presentarse compartido con otros pares, dentro de lo que se establece como áreas de coordinación interdisciplinarias, necesariamente el uso del mismo se diluye entre muchos.

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Sin embargo, se le exige a la vez, la definición de parámetros propios para la toma de decisiones dentro del sector que dirige, las que en su mayoría resultan de orden vital para la supervivencia del paciente, confirmando lo necesario de su especialización. Las nuevas normas, que reconfiguran las fronteras entre las disciplinas, su estructura anterior y las respuestas históricas, aún son capitalizadas por dichos profesionales que continúan ejerciendo su disciplina con una lógica piramidal y unidisciplinar. Por su origen, resulta necesario el nivel disciplinar y en la tradición se impone la historia; no obstante, cuando esta paradoja se instala como “estructura” se transforma en hábitos, borrando las huellas de aquella génesis. Tiende a presentarse como si fueran estructuras originarias, como pura presencia, como algo dado, negando la posibilidad de pasaje paulatino de un proceso a otro.

El hospital público actual La Teoría General de la Administración o Taylorismo se ha adjudicado la tarea de administrar las personas como si ellas fueran instrumentos, cosas o recursos, objetos despojados de voluntad o de proyecto propio. Forma parte de la cultura tradicional de la mayoría de las escuelas de administración cuyo objetivo, ya hoy explícito, es el de disciplinar al trabajador, cuya consecuencia más visible sobre los agentes profesionales ha sido doblegar la autoestima y la iniciativa crítica. Se delega a los protocolos, normas o programas, la función de organizar el trabajo cotidiano de los agentes, los que sólo se encargan de ejecutar acciones. Algunas escuelas apuestan más a controles disciplinarios para realizar este objetivo, por lo que no les bastará la domesticación del comportamiento de los trabajadores. Otras –más modernas- y con base 49

en el pensamiento estratégico, intentan modificar la subjetividad de los agentes creando discursos de participación en las decisiones que no se traslucen en las acciones. Ninguna de estas corrientes invierte en la producción de sujetos que, al mismo tiempo de preservar su autonomía, adquieran la capacidad de contraer compromisos con otros. Siguiendo a Foucault (2008) y específicamente en los hospitales públicos, esta lógica tradicional de gerenciamiento operará desde los siglos XVII- XVIII, momento en que se instala el mecanismo de economización del tiempo de la mano de la eficacia para la alta producción. Poder centralizado en jefes, control directo sobre la realización de procedimientos técnicos (productividad médica, etc.) y control sobre el comportamiento formal de los funcionarios (cumplimiento de horarios, entrega de informes de producción), elaboración centralizada de programas y de normas reguladoras de la atención, ausencia de comunicación, ya sea tanto entre los servicios en relación horizontal de poder como entre los distintos niveles jerárquicos. La concentración de tarea en actos vacíos de sentido o cuyo sentido depende de una continuidad, que el agente no controla y desconoce, produce un patrón de relación con el saber y con la práctica profesional burocratizado. La instalación de la razón instrumental en las prácticas y en los procedimientos relacionales, entre agentes de la misma disciplina y con otras, constata una progresiva pérdida de eficacia para resolver problemas y una tendencia a que las áreas de servicios funcionen orientadas a evaluar sólo el riesgo. Los procesos de intervención resultan de mayor duración, involucrando un sinnúmero de especialistas, los costos se elevan y se imponen más restricciones a los pacientes.

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En la mayoría de los casos se pierde la visión integral de la situación -siempre devenida en caso- y las decisiones son tomadas de manera mecánica a partir del diagnóstico inicial y de protocolos rígidos considerados adecuados para todas las demandas que se presentan. Las recetas contemporáneas para saldar este estilo de administración de gestión institucional han pecado por ingenuidad o se han mostrado inocuas, ya que la reaparición de los médicos generalistas o la constitución de equipos multidisciplinarios es una recomendación frecuente, como si la suma de agentes trabajando por el mismo problema asegurara en sí mismo un cambio de paradigma. En el centro de estas propuestas hay una base imaginaria de que estas experiencias compensarán la desresponsabilización y la fragmentación que la excesiva especialización crea, autoriza y legitima. Razón instrumental: se encuentra determinada por la racionalidad de los medios. En general, la razón instrumental es la que se halla al servicio de algún otro tipo de razón que se estima principal. Por ello es también llamada razón subordinada o funcional. Se trata de un “saber cómo” en vez de un “saber qué”. Ferrater Mora (2012) Diccionario de Filosofía. España. Ariel.

Contextualizando el Trabajo Social en la Salud Se torna necesario desentramar desde una perspectiva crítica y ética como menciona Carballeda (2015) al Trabajo Social en el sistema de salud, pensando a la intervención como Dispositivo* desde el sumergimiento de diversas perspectivas de acción en el campo de la salud construyendo nuevos diálogos entre si. Partimos de pensar, como también afirma Carballeda que es posible pensar que dentro de cada espacio micro social conviven diferentes lógicas, a veces con preeminencia inestable de una sobre otra. 51

En este sentido en la actualidad surgen una serie de nuevas perspectivas de intervención social en el campo de la salud. En principio sobresale la importancia de construir nuevos diálogos entre las diferentes disciplinas y formas de intervenir de cada una de ellas, en relación a la complejidad del contexto. Estas cuestiones llevan a la posibilidad de pensar la intervención en lo social como dispositivo, es decir como una trama de relaciones que se pueden establecer entre diversos componentes, en una misma línea de articulación y diálogo entre diferentes puntos problemáticos. Por otro lado, al entender a la intervención como un espacio intersubjetivo es posible acceder a los acontecimientos actuales y revisar diferentes cuestiones de orden Político e Institucional. Éstas van desde la conformación de las Políticas y las Instituciones hasta la discusión de las nociones de tiempo y espacio que proponen. A su vez, dentro de las modalidades de intervención, pareciera que la demanda apunta a construir a las prestaciones según las necesidades y las problemáticas sociales singulares y no desde perspectivas fijas u homogéneas. Estas cuestiones facilitan el diálogo entre los distintos sectores en el campo de la salud, cambiando la lógica de la disociación por sectores, cambiándolos por los abordajes de orden transversal. En el caso de la Argentina, la fuerte presencia de Políticas Sociales ligadas a la Inclusión Social se presenta como una nueva perspectiva donde el Estado comienza a reaparecer como garante de Derechos Sociales y Humanos. Esta nueva centralidad de lo Estatal implica una serie de interrogantes, esencialmente ligados con las modalidades de intervención vinculadas a los efectos de casi cuarenta años de tránsito hacia la fractura social, la perceptiva de inscripción y preinscripción social y el diseño de dispositivos de orden transversal que den sentido a las políticas sociales. Estas nuevas cuestiones seguramente también se presentarán como tema de agenda en la medida que la recuperación de los mecanismos de integración social construyan nuevos formatos de sociedad. En el campo de la salud, la accesibilidad se presenta como obstáculo y posibilidad de retomar tradiciones

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que entienden a la salud como proceso histórico social. En este aspecto, el neoliberalismo recortó el acceso al sistema de salud a partir de imponerle una lógica de mercado que no solamente marcó la relación de los usuarios con el sistema sino que -desde una significativa mercantilización- se entrometió en las prácticas del equipo de salud generando nuevas formas de desigualdad ligadas a la noción de medicamento como mercancía y objeto de consumo. Los criterios de productividad y rendimiento observaron con desconfianza a lo social, especialmente como posible campo de conflicto. Desde ese temor construyeron una lógica donde lo médico se transforma en hegemónico, quedando los médicos atrapados dentro de la lógica costo beneficio que redundó en una significativa deslegitimación de sus prácticas y de todo el sistema de salud. Instituciones e intervención profesional Los escenarios son complejos dice Carballeda; donde confluyen diversas perspectivas teóricas y epistemológicas y el por lo tanto las instituciones de salud no quedan exentas de manifestar múltiples controversias de miradas y posicionamientos. El hospital central es una institución donde se desempeñan profesionales de diversas ramas de la salud y especialidades, en contraste con otras profesiones ligadas a la administración, la educación, la economía, etc. El trabajo Social se encuentra como mediador dentro de este campo de confluencias y sus mecanismos deben ser adaptados en función de cumplir un rol justificador del acceso a la salud a la salud de los pacientes* en relación a los lineamientos de dicha institución desde una mirada organizacional y funcional, donde cada actor dentro del escenario cumple determinado papel. Es a lo que llamamos lógica institucional; a la estructura que responde a un determinado sistema político, económico y social, por el cual a vez se constantemente condicionada y reformulada. La modernidad pretendió ilustrar a la sociedad conformando 53

sistemas en principio autónomos que reorganizaran a la sociedad para mantener el orden social. Siguiendo a Kaminsky “Las instituciones constituyen los enclaves espaciales de la microfísica de las operaciones individuales. La vida de los sujetos en sociedad es, sin duda, la experiencia de su tránsito por ellas. No obstante, y tal vez por demasiado visibles, demasiado obvias, demasiado empíricas, se transita por las instituciones sin entender que componen un entramado estratégico si lo que se quiere consolidar como rutinario es un entramado democrático para nuestras acciones y conductas” (KAMINSKY 1992 Pg.24) La fractura social y los diversos escenarios como menciona Carballeda (2015) se han vuelto visibles y hasta insostenibles dado el agraviamiento político de las últimas décadas, los vaivenes e inestabilidad económica a raíz de la instauración de modelos como el neoliberal. La visibilización de nuevos emergentes corresponde asi al surgimiento de contextos confluctuantes que configuran demandas contantes por parte de los sujetos que en ellos conviven. La intervención profesional como dispositivo entrelaza una malgama de estrategias arraigadas desde múltiples perspectivas teóricas y epistemológicas de entendimiento de lo social. Es por esto que el eje de intervención precisa ser desentramado en un contexto donde confluye la existencia en escenarios muy diversos de distintos actores que demandan una solución hacia sus problemáticas. La realidad institucional radica en la relación cara a cara entre las personas, por lo tanto expresa relaciones de poder, imposiciones, resistencias, momentos etc., en otras palabras, la institución articula de un modo especifico las determinaciones que operan sobre las relaciones sociales otorgando a esa creación del sujeto, una aparente autonomía que hace que el mismo la vea, no como su propio producto, sino como ajena e impenetrable. Ahora bien, el rol prescripto por la institución recorta con limites variables las 54

conductas que los individuos deben realizar según su posición en la estructura. También define un condicionante con relativo poder de influencia sobre su desempeño, ya que desde el conjunto de los sectores sociales comprometidos cotidianamente en la existencia de la institución, existe una forma heterogénea de apropiación de las reglas institucionales. Pensar la intervención social desde el ámbito de salud requiere ser pensada en clave singular, desde la complejidad de los escenarios en sus propias particularidades, y como afirma Carballeda (2015): La intervención en lo social -en tanto aplicación de la Política de Salud como Política Social puede ser entendida como una oportunidad que entrelaza la Protección, el Lazo Social y los Problemas sociales, si es vinculada con una estrategia de recuperación de la historia, de lo colectivo, en sociedades fragmentadas desde miradas singulares, desde donde surgen nuevos derechos a partir de nuevas necesidades. En este aspecto, la Intervención del Trabajo Social y de las demás disciplinas del campo de la salud tienen la oportunidad de alejarse del lugar de lo normativo, para aproximarse al de los derechos. La Intervención en lo Social como derecho se vincula con el crecimiento y nuevo perfil de demanda a esta disciplina. En definitiva, una manera de concebirla donde se ligan el derecho a ser asistido, a recibir algo más que una prestación o un subsidio, el derecho a ser escuchado, a la valoración de la palabra, en definitiva a ser “visible”. Pag 35. Para sintetizar respecto al sistema de salud como institución fuertemente arraigada y compleja, tomamos los aportes de Rubilar y Rossi (1995); las organizaciones son sistemas sociales compuestos por individuos y grupos de individuos que, mediante la utilización de recursos, desarrollan un sistema de actividades relacionadas y coordinadas para el logro de un objetivo común, dentro de un contexto con el que se establece una influencia recíproca. La base de cualquier organización está constituida por los que realizan el trabajo básico de fabricar un determinado producto y prestar determinados servicios, se trata del personal 55

que forma el núcleo operativo. Todas las organizaciones hasta las más simples necesitan alguien que supervise todo el sistema, un director que ocupa el ápice estratégico. A medida que la organización crece son necesarios más directivos, creándose entonces una línea media, una jerarquía de autoridad entre el núcleo operativo y el ápice estratégico. Las organizaciones son, en general, regidas por "procedimientos"; descripción estandarizada y en mayor detalle de una actividad u operación. Son las guías para la ejecución permanente de una misma tarea y que, por sus características especiales, necesitan de otras explicaciones de "cómo es hecho en la práctica diaria". Esos procedimientos pueden estar relacionados a los aspectos: Técnicos Administrativos De enfermería De atención médica Otros Las organizaciones de atención de la salud poseen una determinada "estructura institucional" que en general responde al siguiente esquema: Misiones y Funciones: Perfil del Hospital; corresponden al objetivo final de la institución y son establecidos por el nivel superior dentro de las políticas y Planes de Salud de la jurisdicción sanitaria. Corresponden con la responsabilidad del hospital dentro de la red de servicios y del área programática, como ya se ha expresado.

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Organigrama: Es la representación gráfica y esquemática de la estructura jerárquica del hospital o institución sanitaria (clínica, sanatorio, etc.), en un momento dado. Posición: Es el vínculo de subordinación de la unidad, en el contexto de la estructura institucional. Define la coordinación y subordinación del departamento, división, unidad o sección en relación a la estructura general. Establece las relaciones interdepartamentales e inter servicios, dentro y fuera del hospital. Localización: Orienta la disposición del área física del departamento, división, unidad o sección dentro del contexto. Competencia: Es la atribución específica y exclusiva de un órgano de decisiones o ejecución. Diagramas y Flujogramas: Descripción de lo que "entre" y lo que "sale" del servicio o departamento. Normas: Son las reglas generales para situaciones cotidianas que afectan las funciones del hospital. Sirven para decidir, monitorear y actuar. Comprende las resoluciones y disposiciones firmadas por los cuerpos directivos u otras fuentes auténticas, destinadas a determinar o fijar, en líneas generales, la ejecución de una o más estándares relacionados con asuntos de interés de la institución. Como se verá son también la base de la auditoría y de la acreditación.

Los sujetos en el acceso a la salud Montaño (2005) realiza un análisis de las lógicas que rigen el Estado. Comenta como la lógica del Estado, un estado moderno que surge a partir de la sociedad capitalista, no 57

puede ser totalmente independiente del sistema socioeconómico y político que genera su surgimiento. Por ende este se encuentra regido por la “lógica del capital”. Frente a las distintas crisis que atraviesan este sistema capitalista y como una forma de otorgar legitimidad a un sistema socio-económico y política que genera diferentes grados de explotación y exclusión social a la mayoría de la población, surge la “lógica de la democracia”. Esta busca dar legitimidad al Estado y al orden social vigente otorgándole a las personas derechos fundadas en su condición de ciudadanos. Sin embargo esta lógica genera altos costos y riesgo para el capital, por lo que se torna necesario el traslado de la legitimación del orden, del Estado a la Sociedad Civil y/o del mercado. La intervención en lo social tiene un ámbito espacial que va siendo definido según la singularidad de cada circunstancia, problema, demanda desde donde ésta se construye. Ese espacio, lugar en que la intervención se desarrolla, toma la forma de “escenario”. Los escenarios institucionales de intervención pueden ser entendidos como territorio. Los escenarios de la intervención en lo social se hallan dentro de diferentes territorios que los contienen y son atravesados por disímiles formas de inscripción de los problemas sociales. Es en el territorio donde se construye la identidad y la pertenencia como forma de cohesión social. Pero también muestra la carga simbólica de la zona como lugar de ejercicio de poder. Desde este aspecto surge la noción de territorialidad como la de un espacio apropiado por un grupo social específico. (Carballeda 2015). La compleja trama simbólica que representan los diversos actores debe ser pensada en clave territorial desde una perspectiva simbólica donde es posible entrelazar los diversos aspectos de la vida cotidiana que converge, solo asi es posible reconocer a los sujetos cuando acceden al sistema de salud, desde sus identidades subjetivas y no únicamente desde una perspectiva médica que descomprime la existencia de los sujetos en cuanto a la demanda diluyendo la acción en únicamente medico o medicalizante. 58

Por otro lado cabe mencionar el incremento del control que desde las instituciones se ejerce sobre los sujetos durante la interacción de los mismos, siguiendo a Agamben (1998) “este control ya no se desarrolla a través de los aparatos tradicionales de control y sometimiento (la Justicia, la policía, etc., que suponen la existencia de los individuos en tanto ciudadanos) sino a través de mecanismos que despojan previamente a los individuos de todo derecho o etiqueta jurídica… existe una paradoja jurídica que puede dejar al sujeto dentro y fuera de la ley al mismo tiempo. Fuera de la ley deja de ser un sujeto jurídico y se transforma en una mera existencia, una nuda vida, tal y como los campos de concentración y de exterminio lo demuestran. Allí donde hubo existencia política habría ahora nuda vida, que no sería sino la traducción moderna del homo sacer”.

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Reconstrucción histórica 03/11/15: Comienzo de prácticas profesionales en el Hospital Central. Diálogo con Lic. Reyes, supervisora de campo y Lic. Graciela Pérez, Jefa de Servicio 10/11/15: Paciente J. primera situación problemática en la que pudimos participar desde la observación. Entrevista a la Lic. Bustos Natalia por el programa EMRA (Equipo Móvil de Rehabilitación Ambulatoria) 17/11/15: Primer contacto con los diferentes instrumentos que se utilizan en el Servicio (fichas, informes, etc.).Primer entrevista en consultorio externo por prestaciones complementarias de salud (FUESMEN) 19/11/15: Entrevista con la Lic. Travaglini María, por el programa de Hepatitis y Diabetes. Entrevista con la Lic. Valencia Ángela y Lic. Robledo Angélica por el programa Oncológico. 01/12/15: Entrevista con referente del programa de VIH y con la Lic. Mejías Soledad en consultorio externo de Hospital Central. Entrevista con Lic. Ortiz Graciela por el programa INCAIMEN (Instituto Coordinador de Ablación e Implante de Mendoza). 01/04/16 Se retoman las prácticas profesionales en el Hospital Central año 2016 08/04/16: Se realiza trámite para estudio de alta complejidad a una paciente internada en el primer piso. Comenzamos con la realización de fichas sociales. 11/04/16: Situación problemática mediante interconsulta: paciente C. 18/04/16: Se buscan alternativas para facilitar el acceso a la salud de una paciente. 60

21/04/16: Se realiza análisis, comprensión y estadísticas de los informes derivados a medicina nuclear por estudios de alta complejidad año 2015 26/04/16: La supervisora de campo Lic. Reyes, nos brinda información de los requisitos necesarios para la realización de informes para nación. 28/04/16: Seguimiento en sala del paciente C. Sala 110/6. 02/05/16: Se tramita pensión para la paciente M., la cual no pudimos terminar debido a la negación médica para firmar y colocar el porcentaje del diagnóstico de la paciente. Se realiza informe para CARITAS. 09/05/16: Comenzamos con la interpretación y análisis de datos de las fichas sociales realizadas durante el año 2015 09/05/2016: Comenzamos con la interpretación y análisis de datos de las fichas sociales realizadas durante el año 2015. 23/05/2016: Intervención con paciente C.: comunicación telefónica con familiares del paciente 24/05/2016: Tramitar medicamento de pediculosis en farmacia para Paciente C. 30/05/2016: Definir estrategias de acción por la situación de Paciente C., entrevista con la cuñada y trabajo interdisciplinario (¿) con salud mental. 02/06/2016: Se atiende a paciente en guardia por problemática social compleja, Se realiza informe de derivación al Hospital Lagomagiore ya que la paciente se encontraba embarazada.

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06/06/16 Paciente C es dado de alta y trasladado al hogar “Ternura” según historia clínica 09/06/2016: Supervisión conjunta con la supervisora de cátedra Lic. Mejías Soledad. 15/06/2016: Reunión con jefa de área, quien nos recalcó la exigencia en cuanto a los horarios para asistir a las prácticas y días establecidos. 22/06/2016: Entrevista con la pareja de Paciente A. para tramitar el estudio de una biopsia, Se realiza el informe inter-institucional. 27/06/2016: Generar estrategias de acción para la paciente A. 28/06/2016: Nos asignan un espacio dentro del Hospital Central destinado a las estudiantes de Trabajo Social- Oficina 5. 29/06/2016: Entrevista en sala con la paciente A. 04/07/2016: Entrevista en sala con la paciente A., quien nos manifiesta inquietudes acerca de su diagnóstico médico 06/07/2016: Entrevista con el doctor Boiero quien refiere no tener un pronóstico certero ya que el tumor cerebral es poco frecuente 07/07/2016: Operación de Paciente A. Comunicación con referente del Hogar Ternura en donde nos informan que el Paciente C. falleció. 13 y 14/07/2016: Relevamiento institucional (Comisión de pensiones, Dirección de discapacidad, Municipalidad de Capital, Área de la mujer, Subsecretaría de salud y desarrollo)

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15/07/2016: Comunicación con la paciente A. para informar la derivación del informe social a la municipalidad de capital (contingencias), por problemática de la vivienda. 24/07/2016: Ingresa por guardia el paciente R. derivado del Hospital Carrillo con politraumatismos debido a un accidente vial. 28/07/2016: Diálogo con el médico tratante de la paciente A. para saber cuál es el diagnóstico y pronóstico certero. 01/08/2016: Entrevista en consultorio con familiar del paciente R. para tramitar el pedio del material traumatológico para la operación. 03/08/2016: Entrevista en sala con el paciente R. para profundizar sobre su vida cotidiana. 10/08/2016: Acompañamiento en sala del Paciente R. quien se encuentra a la espera de alguna respuesta por su operación. 11/08/2016: Entrevista con residente en salud mental por una paciente. Comunicación con discapacidad para verificar si tiene CUD, 22/08/2016: Dialogo con el doctor Sosa para saber fecha probable de cirugía del paciente R. quien refiere haberse comunicado con la ortopedia porque el material fue comprado pero la ortopedia no lo mandaba. 24/08/2016: Conclusión de fichas sociales: se termina con el trabajo de análisis de datos estadísticos.

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31/08/2016: Seguimiento en sala: la pareja del paciente R. tiene una discusión con el médico tratante. ya que el mismo no le da respuesta a sus interrogantes y decide reclamar en gerencia. 05/09/2016: paciente R nos comunica que tiene fecha de cirugía porque llegó el material solicitado. Orientación para pensión. 09/09/2016: se realiza la cirugía del paciente R. 21/09/2016: Paciente R. es dado de alta. Exposición en el servicio social de las conclusiones obtenidas a partir de la interpretación de los datos de las fichas sociales del 2015.

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ANALISIS POR ETAPAS Etapa de acercamiento a la trama hospitalaria: Inserción Etapa de aproximación a las actividades propias del Servicio Social. Etapa de conflictos y tensiones. Análisis por categorías. Etapa de reflexión crítica y de aprendizajes.

Primera etapa: acercamiento a la trama hospitalaria: Inserción. Año 2015-2016 Las prácticas que describiremos fueron desarrolladas en un contexto de transición, desde

niveles

políticos

hasta

ideológicos,

debido

al

cambio

de

autoridades

gubernamentales tanto a nivel nacional como provincial, lo cual significó un momento de in certezas que se extendió hasta el momento de las elecciones presidenciales, es decir no se tenía nociones de lo que podría pasar. Lo cual se reflejó en el Servicio Social tanto como en el resto del Hospital a través de una serie de huelgas por parte de los trabajadores del nosocomio. En un primer momento, realizamos un acercamiento a la Institución mediante la observación y el diálogo con la Licenciada Graciela Pérez jefa del Servicio Social del Hospital lo cual nos adentró en la idea de que nos encontrábamos en un ambiente institucional con 65

una dinámica que funcionaba de manera rigurosa y estructurada. Esto se reflejaba en el hecho de que desde el primer acercamiento a la institución, hasta el primer día de prácticas propiamente dichas transcurrió un periodo de un mes, debido a requerimientos internos del Hospital como falta de documentación y vacunas. Durante dicho período conocimos a la Licenciada Pura Reyes, la cual tiempo después sería designada nuestra Supervisora de Campo. La misma nos marcó durante esta etapa principalmente los caminos y normas que debíamos respetar para ser parte del grupo de trabajo, así mismo nos veíamos reducidas constantemente a nuestra condición de estudiantes no pudiendo expresar muchas veces inquietudes, encontrándonos en una posición que se oponía a las expectativas que se tenían de la práctica. Al respecto algunas de las reglas que debíamos adoptar tenían que ver con horarios de ingreso y egreso mediante una planilla de asistencia que debíamos firmar, la utilización de guardapolvo blanco para movilizarnos dentro de la institución, el no ingreso a la cocina-oficina del Servicio, entre otras. En cuanto a esto consideramos que si bien fue un acercamiento dificultoso, esta etapa nos permitió formular ideas acerca de la trama institucional, cual es la población con la que se trabaja, de qué manera se interviene y con qué recursos se cuenta. Lo cual se pudo lograr en primer lugar a partir de la observación, y luego mediante el contacto directo con los sujetos con los que se interviene y, con las profesionales del Servicio, lo que nos posibilitó emprender un proceso de análisis complejo y contradictorio, pudiendo así cuestionar nuestra propia práctica, ya no desde el lugar de observadoras sino a partir de supervisiones y talleres universitarios que nos sirvieron para reflexionar sobre lineamientos teóricos y desde la misma intervención como estudiantes. Además, el choque entre lo que esperábamos y lo que sucedió en este proceso de inserción nos permitió empezar a construir procesos de autonomía y lucha por el espacio, tanto físico como simbólico.

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Segunda etapa: aproximación a las actividades propias del Servicio Social Durante la presenta etapa logramos mediante un proceso investigativo, adentrarnos en la explicitación de la función, actividades, acciones específicas de los Trabajadores Sociales de la institución. Por lo que los profesionales del Servicio Social tienen las siguientes funciones, en las cuales nosotras nos desempeñamos a partir del año 2016: En el área de Servicio Social se atiende a los pacientes por demanda espontanea o interconsulta derivada. Realizar expedientes en conjunto con el Ministerio de Salud de la provincia y el Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, para prestaciones que exceden los $10.000 (mayormente audífonos, medicación e insumos traumatológicos) Realizar acciones que tiendan a asegurar las prestaciones complementarias de salud de los pacientes que no cuentan con prepaga u obra social para hacer frente a tratamientos y estudios costosos de alta complejidad; se les solicita un certificado negativo de ANSES para analizar su situación socioeconómica y entrevista para comprender su situación de salud o la del paciente por el que viene al consultorio. Asesorar a los pacientes en cuanto a la realización del DNI en situaciones de extravío por accidentes, extranjeros que se encuentran internados, etc. Y orientar a las personas en la realización de pensiones por discapacidad, certificado único de discapacidad (CUD), jubilaciones no contributivas. Identificar las condiciones socio económicas de los pacientes, y contenerlos cuando poseen escasos recursos económicos y no cuentan con beneficios de la seguridad social, 67

implementando acciones que reduzcan el impacto provocado por las erogaciones de la atención de la salud. Promover la activación y adecuada utilización de los recursos comunitarios y redes sociales en apoyo al paciente en el proceso salud enfermedad. Brindar asesoramiento en materia de acción social a los pacientes, su red vincular, y otras instituciones para favorecer el mejoramiento de calidad de vida de los mismos. Con respecto al esquema del proceso de intervención, se parte de una situación problema o necesidad expresada, luego se evalúa dicha situación y se construye el objeto de intervención y finalmente se elaboran estrategias de intervención y solución. Se concluye con respuestas a la situación problema de dos maneras: Externa – En escasas situaciones y por algún tema en particular, se articula con otras instituciones, con organizaciones estatales o no, y se orienta al paciente o a la familia. Esto se realiza mayormente para responder interconsultas derivadas del juzgado, médicos o gerencia. Vale aclarar que el seguimiento intra-institucional y la articulación/derivación con otras instituciones depende de la decisión de las profesionales y su forma de trabajo, realizar o no seguimiento. No hay un criterio unificado ni una obligación explicita que esto se debe realizar. Interna – Se realiza dentro de la institución; se arman expedientes y se adjuntan recetas para solicitar algún tratamiento u operación dentro del hospital; se realiza el informe social para el pedido y se solicita certificado negativo para corroborar si cuenta con prestaciones sociales u obra social. Son requisitos institucionales. 68

Al respecto diremos que durante dicha aproximación a las actividades del Servicio, tuvimos en primer lugar contacto con instrumentos pertinentes (fichas sociales, informes, historias clínicas, etc.) para luego atender a pacientes por demanda espontánea, realizar acompañamiento por interconsulta o asesorar sobre diversas temáticas (CUD, pensiones, programas, etc.). Todo esto se realizaba mediante permiso previo de las Licenciadas del Servicio y posterior firma y revisión de las intervenciones. Es decir, que percibíamos un avance y legitimación a partir de lo que íbamos aprendiendo con el transcurso del tiempo, a la vez que creábamos nuestras propias ideas sobre lo que era éticamente correcto pero sin poder confrontar.

Tercera etapa: conflictos y tensiones. Análisis por categorías. Esta etapa es denominada así, porque mediante el análisis logramos identificar una serie de conflictos surgidos en el proceso de práctica. Esto tenía que ver en un primer momento con la utilización de términos y conceptos discriminatorios por parte de la Lic. Reyes, lo cual nos desestructuraba en la forma en que podíamos llegar a comunicarle nuestra opinión al respecto. Finalmente cuando se logró dialogar sobre dichas situaciones la supervisora en cuestión sintió una amenaza que luego se fue transformando en escucha y apertura constructiva que terminó por enriquecer a la profesional y a nosotras como estudiantes. La categoría de esta tensión fue el DISCURSO. Otro de los momentos de conflicto fue cuando la Lic. Pérez tuvo una reunión con nosotras para comunicarnos que el Servicio se regía a partir de un orden establecido e inalterable como el cumplimiento del horario. Esta situación la entendimos y respetamos pero defendimos la idea de flexibilidad en ese cumplimiento de horario, por nuestra propia

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condición de estudiantes. Es decir que si un día no podíamos asistir a la práctica mediante justificación pudiésemos ir otro. Esto no fue de agrado para la Licenciada jefa del Servicio y nos dijo “que no podíamos hacer lo que quisiéramos porque debíamos ir preparándonos para cuando nos encontremos trabajando.”Dicha confrontación no fue resuelta y si bien nuestros argumentos tenían que ver con el derecho a hacer reposo por motivos de enfermedad o por diversas situaciones tuvimos que ceder y asistir de manera constante a la práctica. La categoría de esta tensión es el PODER. En cuanto al seguimiento de situaciones, se nos presentó un momento de cruce de ideas con las Licenciadas del Servicio durante la tramitación de un medicamento para el Paciente C. Esto se debió a que nuestra supervisora se encontraba ausente por lo que decidimos realizar el proceso administrativo sin dejar asentado lo que se había realizado (debido a que no lo sabíamos). Fue así que recibimos un llamado de atención por no dejar por escrito en la ficha social del paciente los avances en la intervención. En este sentido queremos hacer referencia a otro momento con el mismo paciente ( C), en la que nos encontrábamos en una reunión con las psicólogas y psiquiatras de Salud Mental, las cuales necesitaban que las informáramos ya que éramos las únicas que veníamos haciendo seguimiento del mismo. En ese momento la supervisora asigno la situación a una de nosotras con el fin de que ninguna otra pudiera abordarla. Sin embargo al momento de la reunión todas nos sentimos parte y con el derecho de opinar. Ante esto, la Lic. Reyes reaccionó de manera negativa ya que consideraba que “cada caso es propiedad de uno”, poniendo en cuestión el trabajo en equipo que veníamos realizando e incitándonos a confrontar entre nosotras como grupo. Esto no sucedió, por el contrario nos fortaleció como compañeras. La categoría de esta tensión es la AUTONOMÍA.

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Por otro lado se nos presentó un gran momento de conflicto que abarcó la práctica completa:

durante

las

entrevistas

en

consultorio

externo

para

prestaciones

complementarias de salud y en la realización de fichas sociales, la supervisora consideraba que al momento de realizar el informe social, una de nosotras no tenía buena redacción y además tenía otra posición con respecto a la prioridad y orden de las variables (salud, educación, trabajo, vivienda, etc.). En dichos momentos hubo una imposición verticalista, agresiva y despectiva en donde se cuestionaban los saberes incluso, frente a los pacientes. Esta forma de supervisar atentaba directamente contra la autonomía personal y profesional, ya que también se ponía de manifiesto la formación académica de la supervisora en contraste con la nuestra. La categoría de la presente tensión es la EDUCACIÓN BANCARIA. El último momento de conflictivo fue cuando tuvimos que discutir con la supervisora de campo, para comunicarle que ya habíamos cumplido con la cantidad de horas requeridas por la facultad, para lo cual adoptó una actitud de negación frente al planteamiento. Es decir en un principio le costó entenderlo, pero luego habló con la jefa del servicio y comprendieron que nosotras ya habíamos cumplido con lo requerido, por lo que acordamos ir un solo día al centro de práctica. Esto nuevamente tiene que ver con la dinámica estructurada del hospital y del servicio, que desde un comienzo y hasta el final, ha mantenido la rigidez institucional en las formas de trabajo y el cumplimiento de la carga horaria. La categoría de la presente tensión es la DEPENDENCIA. Por los motivos anteriormente mencionados, luego de analizar todo el proceso en conjunto y en una línea histórica, logramos establecer a esta etapa como la de mayor crecimiento pre profesional, grupal y personal.

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Cuarta etapa: reflexión crítica y de aprendizajes. Esta etapa sucedió una vez insertasen la dinámica del hospital; nos permitió lograr un afianzamiento y consolidación de redes estratégicas con otros profesionales y servicios (urología, ginecología, neurocirugía, unidad coronaria y traumatología). Conseguimos una mayor comprensión teórica e interiorización del espacio del Trabajo Social dentro del sistema de salud. Nos afianzamos como grupo de prácticas dentro del grupo de Licenciadas, reconociéndose nuestro trabajo (tanto en consultorio externo, como en la participación y comprensión de situaciones que llevan a cabo otras Licenciadas), lo cual nos permitió visualizar el posicionamiento de las demás profesionales del servicio. Logramos una interpretación crítica de la lógica institucional en la complejidad del sistema de salud en cuanto a la accesibilidad del derecho a la salud. Lo cual nos acercó al funcionamiento del servicio, en tanto espacio atravesado por contradicciones que exceden el accionar profesional y sus incumbencias. Nuestra presencia fue de impacto para el servicio, ya que al ser las primeras estudiantes que ingresaban como practicantes, se posibilitó la circulación de nuevas ideas y que se replantee la intervención y sus instrumentos (fichas sociales, informes, etc.). Como así también se reflexionó sobre términos y conceptos presentes en los discursos de algunas Licenciadas. Esto se pudo lograr durante el final del año 2016 a partir de la presentación del informe sobre estadísticas de las fichas sociales, en donde se realizaron criticas de contenido y formas de actuación. Dichos aportes tuvieron significancia, ya que por primera vez se replantearon sus prácticas e instrumentos. Además avanzamos de manera autónoma en la interpretación y el análisis de las distintas variables durante la entrevista, tales como: vivienda, trabajo, educación, salud y 72

problemáticas sociales que si bien inciden en el proceso salud enfermedad de los pacientes, muchas veces no se interviene sobre ellas pero se las indaga porque hacen a la lógica institucional y a la justificación de la prestación. Con esto hacemos referencia a la necesaria fluidez al momento de dialogar con los pacientes para que los mismos no lo interpreten como invasivo.

Elementos de análisis del contexto que impactaron significativamente en la experiencia. Como ya se ha mencionado en el transcurso del presente análisis el sistema de salud presenta una estructura altamente jerarquizada e incorporada en todos los efectores y los actores que lo componen como parte de la institución. El área de servicio social y en particular el rol de las practicantes pertenecientes al servicio se ve fuertemente condicionado a tales normativas y funcionamientos implementados donde la lógica médico hegemónica predomina significativamente. Al comienzo de nuestras prácticas durante el año 2015 y vale decir también, durante el reinicio de la misma en año 2016, la instancia administrativa para poder comenzar fue ardua y duradera; la estructura del sistema impacto fuertemente en nuestra visión sobre el Hospital y sobre el trabajo que las licenciadas realizan en el servicio. En un primer momento 73

la visión fue negativa acompañada de sensaciones de frustración, al ver que no podíamos avanzar. Es importante destacar que a fines del año 2015 en un contexto de elecciones presidenciales, la especulación financiera fue significante; no había casi recursos ya que no estaban enviando desde nación lo cual postergó el otorgamiento de insumos a pacientes, operaciones, etc. Logramos comprender a través de esto el impacto que tiene al nivel más particular la incidencia de lo macro social, las políticas económicas, de salud, legislaciones, etc. Es interesante destacar y hacer mención al momento histórico social. No se puede pasar por alto la implicancia que tiene a nivel macro social las políticas sociales y el contexto político económico. Ellos dan cuenta de las lógicas presentes en la acción profesional. Actualmente los cambios más fuertes que se dan en las instituciones tienen que ver con la introducción de la lógica de mercado, exigidas por las políticas de modernización que imponen nuevos patrones de eficacia y eficiencia. El primer concepto alude a la optimización de la relación objetivos-medios y la eficiencia es la maximización entre la relación costos-objetivos. Se considera que en la actualidad, si bien se ha dado un viraje en cuanto a la implementación de políticas sociales que pretenden tener un corte universalista, las políticas públicas de salud y educación no están aún exentas de reproducir acciones basadas en esta lógica. Aún más cuando en salud existe actualmente una mayor legitimación y adhesión por parte de las personas a obras sociales privadas, y son los sectores que no acceden al trabajo formal quienes acuden mayormente a los servicios de salud pública.

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La asistencia de mayor cantidad de pacientes al servicio social permitió nuestra mayor participación y afianzamiento en la realización de informes de estudios de alta complejidad y de fichas sociales por insumos médicos. Por otra parte con la nueva gestión de gobierno provincial durante 2016, el área de discapacidad determinó no realizar más los trámites de audífonos de pacientes sin obra social y aquellos pensionados no contributivos tratados en el hospital central, por lo que la población requirente del servicio comenzó a tramitarlos por medio del servicio social; esto permitió que conociéramos más sobre la problemáticas que atraviesan tales sujetos. También nos hizo conocer sobre el proceso de trámites a Nación más en profundidad, conociendo la dinámica y pudiendo tener apertura al dialogo con médicos.

Actores de la Experiencia Los actores principales a lo largo de toda la experiencia de los talleres son: Grupo de estudiantes: que realizan sus prácticas pre-profesionales del nivel II del departamento de prácticas de Trabajo Social en el hospital central. Supervisora de práctica: Licenciada Reyes, quien nos orientó en todo el proceso de práctica y nos acompañó para la incorporación a las actividades cotidianas realizadas en el servicio. Servicio social: Comprendido por 8 licenciadas y 1 administrativa. Pacientes que asisten al servicio social: Sujetos mayores de 16 años, desprovistos de obra social, pensionados con profe quienes solicitan intervención por estudios complementarios de salud.

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Hospital Central: Efector público de alta complejidad, el mismo cuenta con varios servicios distribuidos en los diferentes pisos (Ginecología, urología, neurocirugía, unidad coronaria, clínica general, traumatología, entre otros.) Estado: Representado como el actor que vela por el cumplimiento del derecho al acceso de salud a través de políticas públicas y legislaciones. Doctor Sosa, Boiero y Nuñez: Sosa y Boiero del servicio de neurocirugía y Nuñez del servicio de urología, médicos tratantes de los pacientes y quienes nos informaron tanto del diagnóstico como del pronóstico de los mismos durante el proceso de internación. Supervisora de cátedra: Mejias, Soledad, quien nos acompañó durante el trayecto de prácticas, brindándonos conocimientos teóricos que nos permitieron reflexionar y lograr un análisis crítico de la práctica y a su vez afianzarnos en el proceso de inserción.

Estrategia metodológica de sistematización Siguiendo a Oscar Jara, la metodología de trabajo y estudio propuesto se enmarco de la siguiente manera. Ruta metodológica: PUNTO DE PARTIDA: En este aspecto, la partida del proceso de sistematización, comienza lógicamente a partir de la experiencia de nuestra propia práctica, de lo que hacemos, de lo que pensamos, de lo que sentimos. En este punto se elaboró un documento detallando todo cronológicamente, relacionado con la sistematización de la experiencia tomada durante el proceso de prácticas dentro del Hospital Central, para así llevar un orden del proceso. Las preguntas iníciales 76

Definición del objetivo de esta sistematización, teniendo muy clara la utilidad que va a tener hacer esta sistematización en particular. El objeto a sistematizar: escoger la o las experiencias concretas que se van a sistematizar, indicando el lugar donde se ha llevado a cabo, así como el período de tiempo que se va a escoger para esta sistematización. Precisar un eje de sistematización, un hilo conductor que atraviesa la(s) experiencia(s), referida a los aspectos centrales que nos interesan sistematizar en este momento. Identificar y ubicar dónde se encuentra la información que se necesita para recuperar el proceso de la experiencia y ordenar sus principales elementos. Plan operativo de sistematización: Tareas realizadas, (revisión bibliográfica, y de sistematización de 5to, elaboración de marco teórico, análisis y conclusiones) Recuperación del proceso vivido Reconstrucción ordenada de lo que fue sucediendo en la experiencia, tal como sucedió, plasmada de forma cronológica, de acuerdo al período delimitado en cada aspecto. Orden y clasificación de la información Organización de toda la información disponible sobre los distintos componentes de la experiencia, teniendo como guía el eje de sistematización (los aspectos que interesan más). Las reflexiones de fondo: ¿Por qué pasó lo que pasó? Análisis y síntesis: Fase interpretativa sobre todo lo que se ha descrito y reconstruido previamente de la experiencia.

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Interpretación crítica: Se trata de retomar las interrogantes, preguntándonos por las causas de lo sucedido. Los puntos de llegada Conclusiones y recomendaciones: Principales afirmaciones que surgen como resultado del proceso de sistematización. Elaborar productos de comunicación: hacer comunicables los aprendizajes

Interpretación Crítica

Etapa de acercamiento a la trama hospitalaria: Inserción Dentro de esta etapa se pueden considerar como significativos los siguientes momentos: En primer lugar el comienzo de las prácticas profesionales en el Servicio Social, lo cual significó expectativas, temores y confusión, debido a que se nos presentó una suerte de incertidumbre en relación a las tareas a desarrollar. Es decir, en este primer contacto con la realidad, tanto las estudiantes como las profesionales del Servicio no sabían cómo funcionaría el proceso de prácticas. Esto tuvo como consecuencia muchos meses de inactividad o de mera observación. Además se presentó la dificultad de no poder comprender la dinámica del Servicio y la inquietud de saber si podríamos incorporar los aprendizajes académicos en la institución y en nuestras prácticas.

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Esta instancia estuvo encuadrada en la observación permanente de las entrevistas realizadas por la supervisora y también una instancia de conocimiento sobre los programas de salud y el rol de cada profesional en cada intervención desde el Servicio. La primera situación problemática abordada estuvo atravesada por mucha expectación, ya que considerábamos que a partir de esa situación íbamos a entender desde qué perspectiva se posicionaban todos los agentes que tenían contacto con el paciente, es decir, se intentaba interpretar el discurso recurrente sobre los sujetos y la salud, por parte de todos los profesionales con los que nos relacionábamos (médicos, trabajadores sociales, enfermeros, etc.). Además, esta etapa implicó una visualización de las instituciones externas que atravesaban al objeto de intervención, es decir, comenzamos a comprender que la problemática de la salud estaba atravesada por factores tales como, género, trabajo, vivienda, etc. Y que los recursos no se encontraban solo dentro del Hospital. Estas inquietudes permanecieron durante varios meses, ya que constantemente nos cuestionábamos la lógica desde la que se posicionaba la supervisora de campo, pero tampoco teníamos el poder suficiente para realizar aportes, estrategias u opiniones, ya que éramos desacreditadas, limitadas y controladas por ser estudiantes. El rol que asumió la Lic. Reyes desde esta primera etapa de inserción fue desde una concepción de “educación bancaria” (Freire, 1970), es decir que nos contemplaba como sujetos pasivos que debíamos aprender mediante la memorización y repetición de contenidos. Esto se denotaba en la confección de fichas sociales, las cuales tenían un orden y una estructura que no podíamos alterar ni tampoco debatir. Bajo esta lógica la supervisora seleccionaba información de forma a priori para luego instruirnos, viéndose a sí misma como poseedora de verdades únicas e inamovibles.

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Los elementos contextuales que condicionaron esta etapa fueron principalmente el cambio de gobierno y autoridades hospitalarias (elecciones año 2015), ya que las mismas se determinan de acuerdo al partido político de turno. Esto generó inseguridad en las profesionales del servicio y en las actividades, las cuales estaban colapsadas debido al aumento constante de demanda espontánea. Este último hecho, encuentra relación con el aumento del desempleo formal, de personas en situación de calle y la creciente precarización laboral, lo cual podíamos constatar en las entrevistas que realizábamos diariamente. Además este momento coincidió con la reducción de personal dentro del servicio y la negativa de contratación de profesionales, esto fue de alguna manera favorable a la práctica ya que nos permitió ir insertándonos en las actividades diarias que no daban a basto. En definitiva, durante esta etapa nos reconocemos como observadoras pasivas de la dinámica institucional, ya que si bien el modelo médico-hegemónico se manifestaba, no alcanzábamos a percibir sus causas, ni intereses que perseguían dentro del hospital, pero sí empezamos a cuestionarnos por el rol del trabajador social dentro del servicio. Por último la categoría central que atravesó esta etapa fue el Control Social2 ya que las intervenciones que presenciábamos se encontraban relacionadas con la contención de conductas de riesgo, es decir en palabras de Estela Grassi (1989), siguiendo a Faleiros (1985), afirma que "son formas que impiden, a los miembros de las clases subordinadas, el dominio de los recursos necesarios para trascender". Las trabajadores sociales del Servicio pasan a ser “gestoras" de la vida cotidiana de los pacientes, quienes facilitar o limitar el acceso a recursos, beneficios, etc.,

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Carta de Otawa (2006)

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Etapa de aproximación a las actividades propias del Servicio Social Momentos significativos de esta etapa son: intervenciones realizadas desde el servicio que dan cuenta hacia donde se dirige el proceso de prácticas profesionales: Consultorio externo para prestaciones de salud: nos encontramos en una práctica de corte asistencial, focalizada y rígida, cuyo objetivo es dar respuesta a demandas espontánea mediante entrevistas estructuradas que se acercan a una encuesta, en donde se observa una asimetría de poder entre profesional y paciente, ya que hay ausencia de coparticipación con los sujetos para construir respuestas que vallan más allá de gestionar un estudio. Si bien entendemos que las intervenciones responden a la problemática y a los requerimientos que plantean jerárquicamente desde gerencia asistencial para acceder al derecho, esto da como resultado abordajes mecánicos e informes repetitivos. Ante esto es que nos preguntamos ¿las licenciadas del servicio, reflexionan sobre este tipo de prácticas? Informes derivados al Ministerio de Desarrollo Social de la Nación: esta tarea es llevada a cabo en su totalidad por la Lic. Reyes, supervisora de campo, desde Junio del corriente año, anteriormente era realizado por otras licenciadas del servicio en coordinación con el Ministerio de Salud de la provincia. Las personas que acceden a esta prestación deben ser argentinas o radicadas en el país que no posean obra social y, cuyo insumo medico supere los $10.000. Son requisitos obligatorios contar con la siguiente documentación: DNI, fotocopia de DNI, certificado negativo de ANSES, estudios complementarios, presupuestos, resumen de historia clínica y pedido médico. Los pacientes que se presentan generalmente requieren de audífonos, materiales traumatológicos o medicaciones de alto costo; es en este sentido que hemos detectado como un momento de retroceso la violencia en los discursos desde el punto de vista 81

simbólico en frases como “tienen fácil frustración”, “son loquitos”. Es decir, prevalece la idea de que son personas que no pueden afrontar solos la entrevista sino que se requiere de un acompañante, poniendo en cuestión si lo que dicen es verdad y catalogándolos como pacientes “de baja comprensión”. Es a partir de estos esquemas asimétricos de poder, que no se reflexiona sobre las limitaciones de los propios profesionales y terminan por marcar una distancia verticalista, desde un posicionamiento que legitima al modelo medico hegemónico en contraste con un enfoque de discapacidad bio-psico-social, en la cual la misma debe ser tratada de forma multidisciplinar y en donde se plantea que las verdaderas barreras hacia las personas con discapacidad son de la sociedad, la cual discapacita. Un ejemplo de esta situación es un paciente de 20 años, con hipoacusia severa el cual se presentó más de 3 veces al servicio y espero horas para ser atendido. Su expediente nunca pudo ser realizado debido al abuso de poder por parte de la Licenciada, ya que la misma se negó a entrevistarlo sin la presencia de un acompañante adulto, negándole por completo su derecho como ciudadano y paciente y, reduciéndolo a un sujeto pasivo que no puede decidir por sí mismo. Es por esto que el sujeto no regreso y no pudo acceder a los audífonos. Quizás este tipo de intervención responde a la dinámica institucional y nos lleva a preguntarnos ¿qué lugar ocupa el rol del Trabajador Social en esta instancia? ¿Se pone en juego la ética del profesional? No obstante, cada profesional interviene de forma diferente, a pesar de que la mayoría continúa haciéndolo a partir de un método prefijado sin brindarse la posibilidad de construir su intervención en conjunto con los sujetos. Aun así, ante la reflexión realizada, consideramos que sería un error pensar la opción ética como un proceso meramente individual y aislado de los proyectos políticos mayores. En este sentido, en primer lugar, no queremos caer en la falacia de pensar al cuerpo profesional como un todo homogéneo libre de contradicciones. Es por ello que analizamos “los procesos de intervención profesional en 82

relación con un proyecto profesional ético-político determinado, ya que en el interior de la profesión encontramos distintos proyectos profesionales relacionados con proyectos sociales determinados” (Netto, J. P. 1996). Así, la vinculación del ejercicio profesional con un proyecto ético-político nos permite pensar al primero más allá de la elección particular de cada profesional, ya que las acciones que el mismo desarrolle estarán en estrecha relación con la hegemonía que tenga un proyecto profesional determinado dentro del colectivo profesional hospitalario. Por otra parte, traemos a colación una situación en la que fuimos partícipes y que fue tomada en cuenta para la sistematización, en donde la pareja de la paciente A. se acercó al servicio para solicitar un estudio que no se llevaba a cabo en el nosocomio (Biopsia) y que tampoco podía enfrentar por su cuenta debido a como le afectó el contexto laboral. Tal es así que al momento de la entrevista se pudieron detectar indicadores de vulnerabilidad en cuanto a la vivienda (hacinamiento por cama) lo cual haría más complejo el cuadro de salud de la paciente al momento de su alta, brindándonos la posibilidad de construir una intervención en conjunto con el sujeto y creando un saber y una solución compartida, permitiendo así avanzar en la articulación con otras instituciones para encontrar alguna solución a la problemática expuesta, intervención llevada a cabo de esa manera porque como grupo de prácticas hemos puesto énfasis y consideramos desde la perspectiva de Rodolfo Nuñez que es necesario abordar diversas situaciones sociales desde la noción de posición y no desde el rol prefijado a priori y de forma estática, es decir, construir nuestra actuación profesional de un modo dinámico, flexible que pueda readaptarse a la particularidad de cada problema o situación específica. Esta noción permite tomar al otro como sujeto de la intervención y no como objeto, al mismo tiempo que rescata la historicidad de los sujetos, el trabajo interdisciplinario, etc. De este modo “… hay dos lugares que ocupar o acompañar y formar parte de… o formalizamos los espacios y los 83

encuadramos rígidamente o acompañamos para potenciar la construcción de un proceso de simbolización.” (Nuñez, 2008).

Etapa de conflictos y tensiones. Análisis por categorías Consideramos como momento significativo durante esta etapa las tensiones y conflictos que se dieron durante el seguimiento de situaciones relevantes al eje. Estos momentos fueron analizados a partir de las siguientes categorías: - Representaciones sociales

Desde diferentes disciplinas se ha demostrado que en diversos pueblos del planeta las percepciones de buena y mala salud se encuentran culturalmente construidas3. Algunos autores indican que la salud puede definirse desde diferentes puntos de vista: no enfermedad, ausencia de enfermedad, reserva, comportamientos, estilos de vida, bienestar físico, energía, vitalidad, relación social, función y bienestar psicosocial4. La salud devenida en concepto social, en realidad psicosocial no puede desvincularse del contexto y condiciones sociales en que tiene lugar y se desarrolla, todo lo cual permite abordar el estudio de la salud humana desde la Teoría de las Representaciones Sociales, la cual ofrece un marco teórico adecuado para ello, ya que alude al conocimiento socialmente elaborado, utilizado y compartido, que orienta las respuestas de los sujetos ante la salud. La representación social que posean las personas de la salud es importante por su determinación en los comportamientos de salud.

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Flores-Guerrero R. Salud, enfermedad y muerte desde la Antropología sociocultural [consultado 27/4/2009]. Revista Mad. 2004;10:1-8. Disponible en: http://www.revistamad.uchile.cl/10/paper03.pdf 4 C. Colomer, C. Alvarez-DardetPromoción de la salud y cambio social Masson, Barcelona (2001) p. 3–12

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Cuando pensamos en las representaciones que atraviesan a los pacientes respecto a la salud y enfermedad lo hicimos con la convicción de que el análisis es un acercamiento parcial e inacabado que sobrepasa los límites y posibilidades de nuestra propia comprensión. Dicho análisis fue posible debido al acercamiento que tuvimos con las personas dentro del hospital como así también las situaciones tomadas para la presente sistematización. Tomamos en cuenta la puja de poder que tienen los sujetos frente al acceso de salud en el Hospital Central, ya que se piensa que es más rápido el acceso a los distintos servicios ya sea para consultorio externo o internación, además se cree que se encuentran los mejores profesionales, los cuales brindarían respuestas rápidas a sus problemáticas, cuando en realidad la atención está atravesado por cierta burocracia institucional, muchas veces necesaria en cuanto a los trámites administrativos que tienen que realizar los pacientes en el nosocomio, lo que culmina en la mayoría de las situaciones en enojo por parte de los mismos porque ven condicionado su acceso al sistema de salud. También pudimos detectar cómo los pacientes en su periodo de internación muestran una actitud de enojo y paciencia a la vez en la espera que muchas veces sobrepasa los tres meses de internación, principalmente en salas en las cuales los pacientes esperan por alguna cirugía, espera que se debe, según refieren los mismos, a la falta de material quirúrgico o por la cantidad de pacientes que esperan por su operación. Por lo tanto, en el sistema de salud, existe una historia de prácticas y representaciones basadas en un modelo de salud médico hegemónico asistencialista, que pauta las relaciones entre “usuarios” y efectores, quedando los primeros en una posición pasiva dependiente y los segundos en una posición paternalista (Güida y otros, 1999). Los pacientes, comentan que no logran entablar una buena relación con los médicos pero a pesar de ello consideran útiles los servicios de salud. Sin embargo, se va produciendo un distanciamiento del sistema de salud y se reemplaza el acceso planificado para control, por el uso del sistema solamente ante la

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urgencia. La mayoría de los pacientes desconoce la existencia de los programas especializados para cada patología del sistema público de salud. Es en este punto que plantemos la salud como un derecho social y por lo tanto, debe generarse una "conciencia sanitaria" entendida como "la acción individual y colectiva para alcanzar este objetivo" (Berlinguer en De Souza Minayo, 1997). Desde esta perspectiva, la participación se convierte en una herramienta para la transformación social en relación con las mejora de las condiciones de salud de la población. - La salud como campo Bourdieu define el campo como "todo sistema de relaciones sociales que funciona de acuerdo con una lógica que le es propia y que se debe tener en cuenta para explicar su evolución" (Bourdieu en Boschetti, 1990). El surgimiento de un campo específico es siempre histórico y en el devenir de su historia, el campo desarrolla leyes de funcionamiento propias, establece las posiciones de los agentes y las relaciones entre dichas posiciones (Bourdieu, 2003). Para mejor entendimiento de este apartado, se trae a mención al paciente R. y su pareja quienes refirieron que al momento de hacer valer su derecho como paciente, en cuanto al “trato digno y respetuoso en el que el paciente tiene derecho a que los agentes del sistema de salud interviniente otorguen un trato digno”, no fue así, ya que al preguntar al médico tratante información respecto a la fecha probable de cirugía (se encontraban en el hospital hacía más de un mes), el mismo respondió de mala manera marcando una distancia verticalista entre el profesional y la pareja del paciente al dirigirse a la misma con una actitud de superioridad con la frase “Me tenes cansado” a lo que la pareja nos manifestó “eso queda para mí que no soy estudiada” , podemos ver como entra en juego la posesión de los diferentes capitales, los cuales están directamente determinados por las trayectorias 86

sociales de los sujetos en un proceso de estructuración y desestructuración permanente de su historicidad y poniendo en cuestión ¿qué es lo que consideran los sujetos como correcto o no y por qué?. Es decir, los sectores populares, "a pesar de reconocer el poder médico y subordinarse a la medicación, poseen una visión crítica, a partir de la experiencia, tanto de los profesionales y su técnica como del sistema de asistencia y servicio del que hacen uso. Por ello reinterpretan el esquema racionalizado, usándolo de acuerdo a sus intereses inmediatos y concepciones particulares y no legitiman totalmente el saber médico. Su relación con la medicina oficial es siempre precaria, provisoria y conflictiva" (De Souza Minayo, 1997).

- Derechos del paciente y violencia institucional Existe una asimetría entre el profesional de salud y el enfermo, donde el primero es quien establece las reglas del juego, de manera unilateral y sin negociación previa. Tal asimetría aumenta por la distancia social: el profesional ocupa una posición superior al enfermo en la jerarquía de las diferentes especies de capitales simbólicos. La violencia se produce cuando hay “conversión de una diferencia y de una asimetría en una relación jerárquica de desigualdad con fines de dominación, de explotación y de opresión” (33 p.35). Diferentes dimensiones de la negación de los derechos se expresan en el cotidiano de los servicios públicos de salud. Por un lado, situaciones de grandes desigualdades en el acceso y utilización de los servicios: demoras en la atención, infraestructura precaria, filas de espera, peregrinación de los pacientes por varias unidades de salud en busca de atención para su patología específica, en ausencia de receptividad y respeto. Por el otro, situaciones de preconceptos y discriminación a segmentos específicos de la población, tanto por la cuestión generacional, condición social, raza, orientación sexual, como por el tipo de

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enfermedad que porta el usuario, están presentes en el cotidiano de la atención a la población. Dentro del Hospital Central, resulta cotidiano encontrarnos con situaciones en las que se desconoce lo dispuesto en la ley de derechos del paciente5, sancionada en el año 2009; o en otros casos incluso se desconoce hasta la misma ley. Cabe aclarar que también se presentan ocasiones de no regulación al respecto, donde predomina el posicionamiento médico hegemónico y la voluntad de éstos de brindar la información propuesta en la ley, es decir; queda ligado a la predisposición de los mismos de hacerla cumplir. Por lo que la existencia legal del derecho y su materialidad en espacios institucionales no representan garantías de exigibilidad y de su efectivización. El inciso b) del artículo 2° deja asentado que “los sujetos tienen derecho a recibir un trato digno y respetuos”6. En relación a esto es posible decir que los pacientes no tienen conocimiento de sus derechos; muchas veces por la necesidad de acceder al sistema de salud se someten a tratos indiscriminados, que principalmente suelen ocurrir cuando los sujetos por sus condiciones socioeconómicas no han accedido a la educación necesaria, surgiendo un aprovechamiento de tales situaciones por parte de los efectores de salud, omitiéndoles información o mintiéndoles en algunos aspectos. Nos encontramos con la situación del paciente R, el cual estuvo 1 mes internado esperando su operación y su médico le decía que el insumo se lo enviaban mal desde la ortopedia, que no era problema de ellos que la operación no se efectuara. Por otro lado nos decía a nosotras como integrantes del servicio social que no tenía información, que no sabían si lo podían operar al paciente porque su situación era delicada, el mismo era reticente a dar explicación; también dialogando con pacientes internados durante mucho tiempo en el 5 6

Ley Nacional N° 26.529 de Derechos del paciente en su relación con los profesionales y servicios de salud (2009) Ley Nacional N° 26.529 de Derechos del paciente en su relación con los profesionales y servicios de salud (2009)

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piso, nos mencionaban la misma respuesta que el mismo doctor le daba al paciente R; “los insumos han llegado equivocados, hay que esperar”. Por lo que la conciencia del derecho a la salud es mitigada por la percepción que los profesionales tienen de su trabajo como una misión benefactora, que envuelve más la noción de compasión que la de derecho. Por otro lado, la ausencia de canales efectivos de denuncias y de puniciones por malos tratos y discriminación se suma a la actitud predominante de percibir el reclamo como una falta de respeto por parte de los pacientes. En este sentido, indagamos: frente a relaciones de opresión, dominación, subordinación, falta de respeto e injusticia, ¿cuál es el lugar de la constitución de los sujetos políticos al enfrentarse a situaciones de negación de los derechos? ¿Cuál es la posibilidad de que la propia experiencia de discriminación, falta de respeto, violencia, se transforme en motivación para la resistencia política? Un primer aspecto a considerar se refiere al proceso de concientización que indica Gramsci en los Cuadernos de la cárcel, citado por Said, “como punto de partida para cualquier elaboración crítica: la toma de conciencia de sí mismo como el producto de un proceso histórico concreto. Tal conciencia crítica de sí es lo que posibilita al sujeto constituirse como autónomo en la medida que se libera de la designación que le es atribuida en el interior de las relaciones de dominación.” Por otro lado, problematizando otra situación que refleja el incumplimiento de otro inciso, el f), determina que “los pacientes tienen derecho a recibir Información sanitaria necesaria, vinculada a su salud”7. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información. En este sentido se hace referencia a algo tan esencial como el conocimiento del diagnóstico en un lenguaje claro. Sin embargo nos encontramos con un 7

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paciente que no sabía porque lo internaban, no sabía su diagnóstico, el mismo nos pide la historia clínica para ver la descripción y buscar información sobre su situación. Por otra parte el artículo 3º en cuanto a la información sanitaria, menciona que es aquella que, “ de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos”. Es interesante mencionar un caso también en el que un paciente al alta no sabía que no podría volver a caminar, su médico no se lo había informado porque le daba pudor y esperaba el momento indicado; a lo que una de las licenciadas del servicio le hablo para que lo hiciera lo antes posible así se podrían realizar las acciones correspondientes; solicitud de silla de ruedas, atención psicológica, etc. Entran en contradicción con la situación expuesta y con muchas otras los principios de esta ley, donde no se respetan y los pacientes no reciben información clara sobre la situación de salud, los abordan sin saber por qué o se les da medicaciones que desconocen. Cabe mencionar que solo se hace alusión a algunas situaciones y las diferenciamos de las que si reflejan el respeto por las normativas y derechos del paciente y la accesibilidad a los mismos. Se denota de este modo que queda a criterio de cada profesional y médico el respeto por lo antes mencionado y el cumplimiento de las mismas disposiciones; por sus principios éticos y voluntad personal; situación que se expresa por falta de regulación institucional y falta de un criterio unificado de tratos hacia los pacientes; entendemos que no debiera ser así y que deberían existir principios que velen por la integridad de los sujetos, sus derechos y acceso al sistema de salud de manera adecuada y equitativa, que no debe quedar a criterios de algunos pocos sino que debe ser criterio fundamental en el sistema de salud. 90

El conocimiento de los derechos a veces se ve obstruido por la misma dinámica institucional, pero los pacientes no lo perciben así, mencionan que es como un regalo los beneficios que le brinda hospital o desde el servicio. El análisis de este aspecto es importante poder realizarlo a contra luz de los discursos de los sujetos, que reflejan qué conocimientos tienen al respecto, qué representaciones tienen del sistema de salud y la atención otorgada, etc. No basta con saber que el acceso al sistema es gratuito, o que el estatuto lo mencione, sino que es necesario tener en cuenta el impacto en la vida de los sujetos; estos muchas veces se ven envueltos en estigmatizaciones y violencia institucional que atribuye connotaciones negativas en los mismos. En cuanto al trato sin discriminación por las situaciones económicas, hacemos alusión al paciente C; el mismo en un momento de su larga internación presentaba pediculosis, la misma no había sido tratada con ningún medicamento; fue que desde el servicio social como grupo de practicantes realizamos una gestión intrahospitalaria para que se lo compren, trámite que tardo dos días; por la condición de su estado avanzado de enfermedad y soledad, sino le mencionábamos a las enfermeras de tal situación la hubieran seguido pasando por alto; también destacamos el hecho de que le negaron información sobre su situación, cuando dialogábamos con el mismo, nos mencionaba que siempre le preguntaba al médico cuando se le daría de alta o que lo curaran de una vez por todas, y este no le daba respuesta. Realizar un análisis del conocimiento de los derechos de los pacientes también implica hacer mención a que la difusión y democratización de los mismos no es facultad de la institución sino más bien queda a criterio de los profesionales que deciden orientar, difundirlos, realizar talleres, etc. 91

Esto se refleja por ejemplo en los numerosos casos donde los pacientes no cuentan con la información para acceder a pensiones y certificados de discapacidad. La negativa de los médicos, a veces al llenado de resumen de historia clínica y el dar diagnóstico de su situación niega el acceso al derecho; los pacientes al no tener conocimiento desisten de tal acceso por esa negativa o porque los derivan a médicos laborales que no conocen. Esta situación se presenta así porque los médicos intentan cuidar su firma y lo que expresan, no quieren que les pueda traer complicaciones; también piensan que están obligados a dar un porcentaje de la discapacidad que no se atreven a dar, pero esto no es así, ellos solo deben dar información de la situación de salud y es obligación que lo realicen sin perjuicio ni discriminación. Como último aspecto hacemos mención a la historia clínica. El artículo 14 de la ley menciona que “el titular es el paciente y el mismo puede acceder sin ningún inconveniente solicitándola dentro de las 48hs de solicitada”. Este derecho se ve obstruido a los pacientes, les solicitan fotocopias de DNI en algunos casos, cuando la ley no lo menciona; en otros le solicitan que realicen notas al director, etc. Creemos que esta obstrucción se debe a las numerosas carpetas que se encuentran en el depósito de historias clínicas y que por no perder tiempo en buscarla o a veces porque no saben que médico la puede tener aún en su poder, la niegan. En este simple hecho notamos que el derecho de acceder a la documentación que muchas veces necesitan los paciente para certificados de discapacidad u otros trámites se les ve obstruido y que también queda ligado a que el mismo la pida antes de su alta, no se les informa a veces de que pueden acceder libremente. - Burocracia El sistema de salud está integrado por numerosas entidades, áreas e instituciones, las cuales entran en inter juego y contradicción constantemente, cada una defiende sus intereses y las pujas de poder hacen de esta estructura un ente totalmente rígido, 92

autoritario y funcionalista como si fuese una máquina que debe funcionar de tal manera para que en su última instancia los sujetos accedan al sistema, a internaciones, medicamentos, insumos, estudios, etc, de manera gratuita; esto a su vez es concebido como la salud pública, es decir, el Estado como posibilitador en todos los sentidos de un total acceso a la salud de las personas que no cuentan con obra social o coberturas prepagas para enfrentar los gastos que la atención médica y tratamientos implican. Haciendo hincapié en el Hospital Central, área de Servicio Social, como espacio donde transcurre el proceso de nuestras prácticas, logramos identificar lógicas institucionales ligadas a lo burocrático y administrativo que todos los pacientes deben transitar de manera obligatoria para acceder; entendemos que estas desdibujan la propia visión del hospital, que es propiciar el acceso de toda la comunidad al sistema de salud. En numerables casos los mismos sujetos en sus discursos manifiestan no percibir que estén accediendo a un derecho que es asegurado por el Estado, más bien vivencian trabas y se ven sometidos a instancias de violencia institucional que transcurren con cansancio y en intervalos de tiempos desconsiderados hasta que al final logran concretarlo. Este aspecto se vislumbra en el caso de uno de los pacientes que tomamos como eje de nuestra sistematización; R. estuvo 1 mes internado porque el insumo no le llegaba y luego su médico le decía que había llegado equivocado de la ortopedia; la pareja de paciente nos manifestó que debido a la espera, en un momento decidió consultarle al doctor por novedades al respecto y este gritándole le dijo que ya lo tenía cansado que no le preguntara más nada, también nos dice; ese vocabulario y mal trato queda para mí que no soy estudiada, no para él que es médico. En estos dichos es notable cómo en muchos casos las personas se someten a situaciones de discriminación y aprovechamiento por el abuso de poder y a trabas debido a situaciones económicas vulnerables ya que sin esos requerimientos no obtienen el beneficio.

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En este sentido hacemos mención también a los procesos administrativos y papeles que deben completar; formularios con firmas de varios médicos, el auditor, jefe de servicio, etc. Que deben estar completas para que desde el área de servicio social realice el informe final, dado a la justificación social toda prestación o estudio médico debe tener. El inconveniente en este aspecto no es tanto el proceso de trámites requeridos, más bien es la peregrinación de los pacientes por la mala predisposición a veces de las áreas y los médicos al no brindarles la información adecuada de los pasos a seguir, esto hace que los mismo estén días y semanas para encontrar a los médicos que les deben completar firmas, fechas, resúmenes de historias clínicas, etc; o algunas veces no lo hacen de la manera que es requerida por el hospital o desarrollo social para los expedientes y deben regresar con un pedido que desde el área de trabajo social les realizamos para que el médico lo arregle y/o complete. Estos son solo uno de los ejemplos a los que también son sometidos. El Trabajo Social aquí se torna casi administrativo y encuestador; los pacientes en el área de servicio social como última instancia que deben atravesar se ven sometidos a cuestionarios invasivos sobre su privacidad lo que también es requerimiento institucional para completar los informes y armar el expediente final que se envía para solicitar cada insumo por compra hospitalaria que no se encuentre en el mismo; también las fichas sociales y entrevistas realizadas son insumo para posibles derivaciones u orientaciones dado cada situación social particular que lo requiera o no. En algunas oportunidades debemos encargarnos de solucionar el mal manejo de los papeles que los médicos no hacen como es solicitado por lo administrativo; como por ejemplo buscarlos para que pongan la fecha acorde al resumen de historia clínica, que en lugar de poner la fecha probable de cirugía en el pedido médico lo hagan en un recetario aparte, etc. Todos estos son requerimientos del hospital y ministerio de desarrollo social si el pedido se deriva a nación por el costo; muchos médicos no tienen conocimiento de estas instancias o de los cambios políticos y administrativos que terminan

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perjudicando en la orientación de los pasos para que finalmente se le realice el informe al paciente para los pedidos. Entendemos que es perjudicial muchas veces y que impacta de manera negativa en los sujetos, la demora en estos procesos agrava sus situaciones, las largas internaciones impactan en sus dinámicas familiares como es el hecho en el que la pareja de la paciente A. quedó desocupado al no tener un trabajo en blanco y al estar al cuidado de sus cuatro hijos menores por la internación de la misma debió faltar al trabajo y unos días después fue avisado que no se presentara más. Las instancias administrativas también hacen que los mismos pacientes desistan en varios casos de la prestación, no se hagan las operaciones o estudios, y finalmente termina por agravar sus situaciones de salud, dado las cargas familiares que los impactan, el cuidado de sus empleos etc; tratarse de alguna enfermedad implica largas horas y mañanas de recorridos por pisos del hospital y otras instituciones a fines. También es importante recalcar que el impacto es más negativo aún ya que las reincidencias y re internaciones son múltiples y por diversos motivos que reflejan justamente lo consustancial de la burocracia en este sentido, que alarga los procesos; turnos a largo plazo que son difíciles de conseguir telefónicamente, tramites que no se realizan por mala información y falta de tiempo que agrava la situación de salud de los pacientes y largas esperas de insumos que está condicionado también por lo presupuestario y la falta de recursos. Es así que entendemos que el transcurso salud-enfermedad es fuertemente atravesado por las instancias burocráticas y esto impacta de manera significativa en cada persona y repercute en el sistema en general duplicando gastos e insumos. Estas son lógicas institucionales que se hacen presente para mantener un status de eficacia y eficiencia en el sistema en general, para que se justifiquen los numerosos gastos arribados y que todo funcione de manera correcta. Pero a su vez esta imagen esconde los procesos internos dificultosos que pocas veces son puestos a la luz o son percibidos como casi 95

catarsis por los mismos pacientes en el área de servicio social donde se los escucha u otras veces no lo son debido al manejo que han ido incorporando las propias trabajadora sociales por la misma lógica institucional a la que son sometidas reproduciendo de manera no crítica ni reflexiva la ejecución de tal burocracia. Por último nos preguntamos ¿Qué procesos institucionales conviven en la trama saludenfermedad? ¿Cómo impactan estas lógicas en los sujetos que necesitan acceder al sistema? ¿Cuáles son esas trabas que constantemente perciben los pacientes como imposibilidad o retroceso en el proceso administrativo? - Intervención En este aspecto hacemos referencia a la tensión entre la intervención y el posicionamiento ético político que las profesionales del servicio social toman en torno al espacio comprendido desde donde se desarrolla la práctica dentro del hospital; entendemos por tal posicionamiento a lo ideológico y por ende práctico discursivo que entra en juego a la hora del abordaje para con los sujetos. Se toman en cuenta algunas consideraciones en base al Código Ética8, que regula la profesión del Trabajo Social y consideramos relevantes para poner a reflexión en torno a la práctica observada tanto en los parámetros institucionales como para con los sujetos de intervención que concurren al servicio social. Tomamos lo enunciado en la parte introductoria del código en el cual se describe lo siguiente; “Adherimos a lo enunciado por los Principios Éticos Y Políticos para las organizaciones del Mercosur cuando define la ética como un espacio de reafirmación de la libertad, por lo tanto, como posibilidad de negación de los valores mercantilistas, autoritarios, utilitarios e individualistas que fundan la moralidad dominante en la sociedad capitalista. Como profesionales, tenemos la responsabilidad de defender una ética que 8

Código de Ética, Colegio de profesionales de Trabajo Social (2011)

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reafirme la capacidad humana de ser libres, o sea de escoger conscientemente, con protagonismo, las alternativas para una vida social digna. Pero es necesario establecer las mediaciones de esa proyección social en la profesión, o sea traducir los valores de emancipación humana en la práctica cotidiana”. El ejercicio de la profesión se encuentra reglamentado por disposiciones que otorgan un marco de legitimidad para la defensa del espacio profesional, en un entorno de libertad respecto a márgenes institucionales dispuestos donde se desenvuelve la práctica; encontramos así que desde el servicio social las profesionales no logran despegarse de ciertos parámetros y reglas institucionales como lo menciona el código, reproducen actitudes más ligado a lo administrativo y paliativo; no encontrando la presencia de un trabajo social como lo menciona tal código y también la ley provincial y nacional de Trabajo Social. Es preciso incluir en este análisis el lugar que ocupan las instituciones en esta triada como lo denomina la autora Ruth Parola entre la institución-trabajador social-sujetos de intervención, donde se estructuran procesos de interacción simbólica, momentos de consensos-tensiones, puntos de encuentros y de negación que hacen que la práctica cotidiana sea determinada de forma que a su vez ésta transforma la relación de los tres campos disputen a través del juego entre el poder y la acción. De este modo podemos clasificar a las instituciones de acuerdo con Melano, como ámbitos contradictorios en los que se desenvuelve la práctica profesional y puente natural de acceso al sector demandante de sus servicios, dan el piso para el acercamiento a la vida cotidiana a los sujetos, pero también señalan el techo de la intervención del trabajador social. Por otro lado, observamos que la autonomía que se encuentra instituida es relativa como lo menciona Nora Aquín (2008), también haciendo alusión a dos dimensiones preponderantes 97

en el ejercicio profesional; autonomía y heterónoma. “Hablar de heterónoma es hacer referencia a los macro parámetros que determinan el quehacer dentro de cada institución particular donde nos insertamos y las leyes que nos determinan, por fuera de lo que como profesionales del Trabajo Social se establezca. Por otro lado el aspecto de autonomía, menciona como también lo explica el código de ética la libertad de nuestro actual, hacernos responsables de nuestras acciones y decisiones.” Como se menciona con tales consideraciones es posible aludir a que existe cierta dicotomía dentro del espacio del hospital central; y reafirmando lo mencionado por la autora Nora Aquin (2008); “los condicionantes, recursos, normativas, disposiciones y políticas que limitan la profesión hacen que se torne un posicionamiento de autonomía relativa más que absoluta como lo dispone el código de ética.” Por lo tanto, el interjuego dentro de la dinámica del hospital central y servicio social es contradictorio si se analiza a la luz de algunas disposiciones que establece el código de ética. El Art. 39 del capítulo IV en relación con los sujetos de la acción profesional menciona; “Contribuir para la creación de mecanismos que faciliten la desburocratización de la relación con los sujetos, buscando hacer más transparente, ágil y efectiva la prestación y el acceso a los servicios”. Aquí encontramos contradicciones de orden éticas-prácticas en cuanto a la posición que se toma al respecto; se los culpa a los sujetos de no tener la información adecuada, de querer hacer los trámites de acuerdo a sus criterios y no los que se establecen institucionalmente por ejemplo. En otras oportunidades también son las profesionales del servicio que concurren a las respectivas áreas a esclarecer los mecanismos administrativos pero esto no ha sido suficiente. La complejidad hace que se reproduzcan y se interioricen los parámetros burocráticos sin posicionarse verdaderamente desde la lógica de los sujetos, comprendiendo sus 98

necesidades y el acceso a sus Derechos. En ocasiones el cansancio y fatiga hacen que se los trate de no muy buena manera o culpabilizándolos de no comprender los procedimientos a realizar. Cabe recalcar que desde nuestra práctica en concordancia con la supervisora contribuimos a la realización de panfletos con la descripción de los pasos a seguir para la realización de trámites a nación. Pero entendemos que no puede quedar ligado esto a la responsabilidad de uno u otros sino que en relación a propiciar los derechos de acceso al sistema de salud de todos los pacientes debe existir de manera casi estricta y sin limitaciones. No obstante se observa que el posicionamiento tomado es más ligado a cumplir con las normativas que se establecen y no a cuestionarlo y lograr las redes necesarias para que se establezcan en este aspecto mecanismos transparentes de información y acceso a los servicios. Artículo 34; “democratizar la información acerca de los programas, servicios y recursos institucionales, en beneficio de los sujetos individuales y colectivos”. Otro de los ejemplos que resulta interesante traer a colación en cuanto a este artículo, es el caso de la realización de charlas informativas para el acceso a la pensión y certificado de discapacidad que se brindó a pacientes internados y familiares; esta fue iniciativa de la residente en salud pública y la licenciada del servicio que la supervisa. Al comentarnos sobre esto como grupo de practicantes para que las ayudemos en la difusión se hizo mención a que deberían tener mucha cautela o en todo caso que los médicos estén enterados ya que si los pacientes saben y tienen conocimiento de sus derechos los reclaman y esto a los doctores no les conviene o no les gusta. Queremos hacer mención a que en este aspecto se priorizo el mantenimiento de no romper con la lógica médico hegemónica frente al compromiso ético que se establece de que los 99

pacientes tengan conocimiento de los derechos a los cuales pudieran acceder y a difundirlos libremente. Hacemos referencia a otras disposiciones asentadas en el código de ética que son a fines de la comprensión, que entran en contradicción en el actuar profesional dentro del servicio social. El artículo 44 establece; “No incurrir en acuerdos de trabajo que violen la autonomía y dignidad de los sujetos, y/o los principios básicos sostenidos en este Código, defendiendo y garantizando el libre acceso de la población a los servicios”. Lo mencionado nos permite poner en cuestión algunos discursos que se ponen en práctica que reflejan la contradicción vigente y nos permiten reflexionar sobre el concepto de autonomía desde un punto de vista relativo de la profesión. Entendemos que es necesario que la práctica se deba llevar a cabo en un marco de constante replanteo y critica pese a los procesos instituidos que se ponen en juego y son condicionantes del ejercicio. Es tarea y responsabilidad propicia encontrar autonomía con el sujeto presente, cara a cara, escuchando sus necesidades, pudiendo orientarlos como espacio de apertura para el acceso a sus derechos y mejoramiento de sus condiciones vigentes de vulneración; en el encuentro con el otro es posible romper con las lógicas establecidas y encontrar mayor apertura que permitan el cumplimiento de los derechos humanos y reivindicación de manera integral. En conclusión, las categorías analizadas en relación a los conflictos se dirigieron a un mayor aprendizaje académico, grupal y personal. Percibimos al final del proceso que comenzaron a circular nuevas ideas a la par de actitudes autocriticas por parte de las Licenciadas del Servicio, esto consideramos que se debió al hecho de que al haber personas externas observando se sintieran interpeladas de manera constructiva.

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Etapa de reflexión crítica y de aprendizajes Se considera fundamental en este desarrollo hacer alusión al concepto de Inserción; ya que apropiarnos de un espacio, integrarnos y reflexionar sobre el mismo de manera crítica, implica pasar sin duda por ella. Al respecto Margarita Rozas expresa que el comienzo de toda intervención constituye un proceso metodológico que implica tres momentos: inserción, diagnóstico y planificación. La inserción implica el acercamiento a la trama social que los sujetos establecen en su vida cotidiana con relación a la satisfacción de sus necesidades. (…) También implica iniciar el conocimiento de dicho contexto particular, a fin de establecer una ubicación profesional y una mirada estratégica de dicha ubicación. (Rozas 1998: 77). Consideramos fundamental tener en cuenta este proceso ya que la inserción implica de construir la compleja trama problemática por la cual atraviesan los sujetos con los cuales intervenimos y con los cuales compartimos espacios institucionales. Ubicarse en un espacio, implica conocer e indagar acerca de los distintos agentes que intervienen en determinado contexto, o bien institución. Indagar acerca de las lógicas que se dan en una determinada institución implica conocer las formas de relacionarse, los distintos capitales puestos en juego en función de las posiciones que ocupan los actores (sujetos, profesionales, contexto, institución). En cuanto etapa, que consideramos de apropiación crítica, es preciso hacer mención de que nos referimos con ella a una mayor integración teórica – crítica de nuestras prácticas, y a un mayor afianzamiento como grupo dentro del Servicio, es decir, con un nivel de integración más fluido que nos permitió generar algunos debates más enriquecedores dentro de mismo y con las profesionales, tanto en consultorio externo, como en la participación y comprensión de situaciones que llevan a cabo otras Licenciadas; las mismas reconocieron la 101

circulación de nuevas ideas y aportes y el interés por conocer sobre algunos de los conceptos que aportábamos,

solicitándonos insumos bibliográficos. En este sentido

consideramos que la etapa denominada de tensiones, fue parte fundamental de un proceso para así lograr niveles de síntesis y comprensión de nuestras prácticas dentro de la institución. Mencionamos algunos de los aspectos preponderantes que permanecieron durante todo el proceso y que consideramos fundamental a modo de integración. La salud-enfermedad comprendemos que debe ser entendida de manera integral y compleja y la institución como entramado de agentes y actores en mutua conexión. En esta línea, un elemento importante que ataña a los sujetos en su situación y por ende funciona como condicionante es la determinada condición laboral y habitacional, que influyen sin duda en cada situación de salud; por otro lado, y relacionado a lo anteriormente dicho, las situaciones familiares y vinculares son parte fundamental, ya que las mismas juegan un importante rol a la hora de trabajar con determinados pacientes y para la mejora de los mismos a su alta. El entramado al que intentamos hacer referencia no es más que la apertura de una visión crítica sobre los problemas de salud como también de la institución como tal, dejando de lado rigorismos y estructuras desde una mirada, como ya dijimos integral; y sin duda fue parte de un trayecto transitado con vaivenes, tensiones y obstáculos que fuimos afrontando paso a paso. La salud-enfermedad, comprende como ya se había mencionado, desde un marco referencial tradicional, que esta es la ausencia de enfermedad, y en una definición ampliada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se entiende a la misma como el “completo bienestar físico-mental y social”. Por lo tanto, apostar a la integralidad de la misma, a través de un esfuerzo cognitivo y constante, que problematice tal aspecto; ello implica incorporar como base la realidad social compleja que lo determina, es decir, concibiendo a la misma como un proceso dinámico que radica en la sociedad en su conjunto, y que se presenta en 102

individuos y grupos con determinadas características socioeconómicas y culturales, producto de sus condiciones reales de trabajo, sus subjetividades y particularidades propias de sus historias de vida. La problemática habitacional estrechamente ligado al concepto de hábitat, es entendida no sólo en su aspecto material, sino también como un espacio simbólico de interacción social, lo cual permite pensar el habitar a partir de las significaciones atribuidas a los espacios físicamente construidos. Es así que la ocupación física de un territorio incorpora los componentes ambiental, económico y político de una sociedad. Las condiciones de habitabilidad en las que viven las personas se encuentran estrechamente vinculadas a los procesos de salud-enfermedad-atención-cuidado de las mismas. La salud pensada desde su integralidad se relaciona con la satisfacción de necesidades tales como la vivienda y el ambiente. La política de vivienda forma parte de un conjunto de políticas focalizadas de corte asistencialista, abarcando sectores reducidos y localizables de la población, atendiendo los problemas emergentes sin atacar las causas estructurales. Las estrategias de intervención del trabajador social en el ámbito hospitalario en relación a la problemática habitacional deben pensarse a nivel interinstitucional, ya que no es posible una respuesta ante el problema de vivienda desde una institución de salud. Para ello es indispensable el trabajo con otras instituciones ya sean públicas como de la sociedad civil. A su vez, en cuanto a lo vincular, consideramos necesario desde la intervención profesional, pensar en las múltiples configuraciones familiares que existen en la sociedad, teniendo presente que la familia tradicional o nuclear ya no existe, aunque sigue permaneciendo como idea de deber ser. La familia debe ser pensada en un contexto histórico, social, cultural y económico determinado que la constituye como tal. Siguiendo a la autora Barg, la 103

misma sostiene que “se fragiliza la vida a partir de ciertas condiciones materiales y de la inseguridad laboral (…) la salud de sus miembros, la suma de carencias y la búsqueda de cualquier trabajo (…) obstaculiza toda expansión afectiva”. Es así, que las posibilidades de esta expansión afectiva de los vínculos familiares se ven obstaculizadas en relación a la inserción familiar dentro de un contexto que la excluye y expulsa. Entendemos que el vínculo está condicionado por la historia personal del paciente y sus familiares y por el contexto actual y pasado del mismo, e intereses y perspectivas de todos los sujetos intervinientes: “no podemos decir que una familia está desorganizada, en todo caso el daño intrafamiliar es también una forma de organización. Si no trabajamos descubriendo esa organización, difícilmente se avanzará algo en su transformación” (Barg, 2009). Cuando mediare imposibilidad o dificultad de asegurar una mejor calidad de vida para el paciente, por medio de sus propios medios o con la colaboración de familiares y/o allegados, se procede a la articulación interinstitucional. Por otro lado, y haciendo una lectura integral, tanto de las intervenciones realizadas dentro, como fuera del Servicio Social, las mismas se encuentran asediadas por caminos pedregosos, sinuosos y esquivos, en donde la amenaza de los esquemas de pensamiento no cuestionados nos introduce en la noción de vigilancia epistemológica, es decir “la idea de ruptura que consiste en alejar de la ciencia la influencia de las nociones comunes, como manera de lograr la objetivación de las técnicas de investigación. La necesidad de inculcar una actitud de vigilancia que encuentre en el completo conocimiento del error y de los mecanismos que lo engendran uno de los medios para superarlo” (Bourdieu, 1975: 14). Es a partir de aquí que nos preguntamos, ¿bajo qué condiciones “conocemos”? ¿Qué prenociones tenemos? ¿Qué obstáculos se nos presentan en la práctica institucionalizada?

104

Nuestro posicionamiento se ha basado en el desarrollo de dos ideas, una de ellas es que la realidad debe ser interrogada desde un determinado lugar teórico. La segunda, es la necesidad que como grupo se nos ha presentado, de mantener una vigilancia de nuestras creencias y representaciones, es decir conceptos a priori dados por obvios en la cotidianidad. Sin embargo, las relaciones asimétricas de poder entre estudiantes y profesionales y, la utilización de modelos conservadores de educación y supervisión, nos hace reflexionar, cuánto es posible llevar a cabo procesos instituyentes si las estructuras de poder y jerarquización están tan infundadas y arraigadas y no lo posibilitan. Apostamos a que el interjuego se debe dar desde pequeños espacios co-construyendo espacios de poder, solo así es posible lograr cambios radicales que repercutan en el tiempo, logrando las transformaciones que nos pretendamos, poniendo las instituciones en favor de los sujetos y al servicio de los mismos.

105

CONCLUSIÓNES

El tema abordado en este trabajo de sistematización surgió a lo largo de un año y medio de Práctica Pre Profesional, momento en el cual nos preguntábamos qué entendían por Salud los distintos trabajadores del Hospital Central y que lógicas se hacían presentes en dichas dinámicas, buscando comprender si allí estaba la explicación a algunas de sus prácticas cotidianas. El hecho de que esta problemática estuviera dando vueltas en nuestra cabeza cuando estábamos realizando las prácticas produjo que algunas de las situaciones que utilizamos en este trabajo fueran realizadas en ese marco, motivo por el cual muchas de las dudas, indagaciones o problematizaciones que expusimos en esta sistematización no surgieron directamente de forma individual, sino que son producto de un trabajo y crecimiento colectivo que sostuvimos tres compañeras de prácticas y estudio: Salinas Flavia, Berenguer Estrella y Carmona Ximena. Como bien expresamos en las primeras páginas de este trabajo, nuestro objetivo era “reconocer las lógicas de los profesionales que intervienen en el proceso de internación de los pacientes”, teniendo como objeto” las Intervenciones realizadas con pacientes 106

internados que fueron abordados a partir de interconsultas o demanda espontánea en el servicio social del Hospital Central en el periodo de noviembre 2015 a Octubre 2016”. En cuanto a esto, como primer conclusión diremos que consideramos importante construir espacios

colectivos en donde se ponga en discusión la práctica profesional, las

representaciones de los diversos actores que conforman el escenario de intervención del trabajo social, y los lineamientos políticos institucionales que atraviesan la intervención social. En segundo lugar, pudimos justificar que la mirada desde el Modelo Médico Hegemónico como biologicista, a histórica, y apartada de lo social no permite ver el punto de vista y la realidad de los grupos sociales oprimidos en tanto considera que los problemas de salud son individuales. Es decir, que el hecho de ver a la enfermedad desde el punto de vista biológico e individual constituiría una mirada parcial, que no permite abordar más que aquello que se ve: el cuerpo y sus “desviaciones”. De este modo, resulta imposible tener en cuenta en las intervenciones, las múltiples determinaciones de la enfermedad, las cuales se contextualizan en un determinado contexto social y en cierto modo de producción. Es por ello que en tercer lugar sostenemos que la salud debe abordarse desde una perspectiva de totalidad, esto es: tener en cuenta la salud y sus relaciones con la economía, la política, el trabajo, entre otras dimensiones. Entendemos que una política que apunte a la salud es aquella que tiene como horizonte intervenir para las mejoras en las condiciones de vida de la población como expresión de la promoción de la salud. En este punto consideramos en cuarto lugar, que la interdisciplina constituye una herramienta necesaria para

intervenir en lo social. Ya que no es desde la soledad

profesional que se pueda dar respuestas a la multiplicidad de demandas que se presentan a las instituciones, como tampoco es posible mantener una posición subalterna dentro de los 107

equipos. Tanto la impotencia como la omnipotencia se constituyen en actitudes que niegan el carácter complejo de la vida social y en consecuencia obstruyen la posibilidad de intervenciones coherentes, creativas y contenedoras de la utopía. Esa, que según el poeta se manifiesta como horizonte, “cuanto más se camina, más se desplaza”, pero

que

contiene siempre la esperanza de estar transitando por la vida, en este caso, por la vida profesional. El Hospital Central es una institución sin duda conformada por las innumerables trayectorias que atraviesan a los sujetos que en el transitan, que han dejado y dejan huellas en cada sitio; cada espacio refleja una historia de vida diferente y propia, cada uno de de los profesionales esta a su vez atravesado por esta lógica y a la inversa, la institución interpela a los sujetos que acceden desde sus diferentes aspectos. Se ha intentado en este trabajo reconocer lógicas presentes en el hospital, y es preciso referir que sin duda éstas están atravesadas por la transversalidad y confluencia entre las mismas; sin duda la dinámica institucional como lógica fundamental está reflejada en los sujetos profesionales del hospital, como en los pacientes que son interpelados por esta, y a la inversa, los sujetos que acceden impactan en cada profesional y miembro de la institución, siendo este un proceso de construcción y dinamismo que deja una marca particularmente propia. El haber logrado un contacto más estrecho con algunos pacientes permitió dar cuenta del interjuego presente entre la institución y las demandas, comprendiendo que indefectiblemente priman de forma constante relaciones de poder, donde el modelo médico hegemónico se interpone tajantemente, como modelo instituido; en este sentido percibimos que son muchos los esfuerzos que se deben redoblar para lograr transformadores, y el área de servicio social y profesionales que integran el mismo tienen 108

un rol fundamental en esto, ya que casi en la totalidad de los casos los pacientes deben tener contacto con el servicio, y en algunas oportunidades los médicos también, lo cual es propicio para ser considerado como motor de cambio. Durante el proceso de prácticas se reconoció, pese a las múltiples limitaciones, el considerable papel que las licenciadas juegan como posibilitadoras de intercambios y mediadoras entre diferentes aéreas y médicos, lo cual es sumamente positivo si se piensa en términos instituyentes, transformadores y facilitadores del acceso a la salud de los sujetos. Para concluir, creemos importante aclarar que este trabajo no pretende sacar conclusiones unívocas ni definitivas, al contrario, al problematizar las prácticas cotidianas del Hospital buscamos generar un puntapié para repensar las intervenciones cotidianas del Servicio Social. Es de suma importancia seguir trabajando y problematizando las disputas teóricas de nuestra Salud Pública ante las embestidas que parece plantearnos este nuevo gobierno “neoliberal”

109

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116

ANEXOS

ANEXOS Reconstrucción Histórica de Situaciones Relevantes al Eje de Sistematización 1. Paciente C. Paciente de 60 años de edad, argentino, soltero, con secundario completo, sin cobertura médica, con domicilio real en el hogar “Ternura” de Las Heras, desempleado hace aproximadamente 2 años debido a su diagnóstico de cáncer de pene avanzado 

23/03/16: ingresa por guardia y es internado en el servicio de urología presentando mal estado general, pérdida de peso, lesión ulcerada escrotal con secreción purulenta. Citando al Dr. Núñez, médico tratante “ha llegado en condiciones inhumanas desde ese hogar, un estado de abandono total”.



11/04/16: llega al Servicio Social una interconsulta presentada por el médico auditor Dr. Speche para que se indague sobre una supuesta mutual que tiene el paciente (Sancor Salud), ya que de ser así deberá ser trasladado a la unidad prestadora.



18/04/16: primer entrevista en sala con el paciente en donde se profundizó sobre: situación familiar y vincular, redes, vivienda, salud, historia médica, trayectoria 117

laboral y de la seguridad social. Nos comenta que su cuñada (pareja de su hermano) es la única presente, por lo que le pedimos el teléfono para comunicarnos con ella. Además se denota incertidumbre y estrés debido a que ningún médico le informa sobre su cuadro patológico o tratamiento, nos solicita que hablemos con el médico tratante. 

21/04/16: entrevista con el médico tratante Dr. Núñez,, en donde nos informa sobre la cronicidad de la enfermedad, el estado en el que ingreso al hospital, pronóstico, tratamiento. Nos solicita que nos contactemos con su familia para que estos realicen los trámites relacionados a la regularización de la mutual (ya que la misma tiene deudas).



02/05/16: entrevista con enfermeras del servicio de urología en donde nos manifiestan que la familia del paciente no viene a visitarlo hace bastante tiempo, por lo que el mismo esta triste, no tiene pañales y cada día se lo ve más y más deteriorado.



09/05/16: entrevista en sala con el paciente, en donde nos manifiesta que las enfermeras del servicio no comprenden su situación. El paciente se quiebra emocionalmente, y desea que alguien dentro del hospital le diga que va a pasar con su vida. Mientras se desarrolla la entrevista detectamos piojos en el cuerpo del paciente, por lo que nos dirigimos a enfermería para saber si están al tanto de la situación. Enfermería nos manifiesta que no sabían pero que “son piojos de la debilidad”. Tramitamos medicamento para pediculosis.



12/05/16: nos encontramos con que la medicación para el tratamiento de pediculosis nunca llego al servicio de urología (desde farmacia), por lo que enfermería lo termina

118

adquiriendo en el servicio de dermatología. Observamos que El paciente ha sido bañado y se encuentra en mejores condiciones higiénicas. Recibimos un llamado de atención desde el servicio social por no anotar en ficha social el trámite para la medicación. 

17/05/16: Interviene en la situación el área de Salud Mental (psicóloga y psiquiatra), entrevistan al paciente y determinan que tiene una presunta depresión, hipobulia e insomnio: es medicado y las mismas solicitan interconsulta con el Servicio Socia. Ante esto la Lic. Reyes sube al piso (luego de 1 mes), y describe lo ocurrido en la historia clínica



23/05/16: se realiza contacto telefónico con la cuñada del paciente en donde nos manifiesta que no ha venido porque trabaja y tiene su marido (hermano del paciente), está enfermo.



31/05/16: Reunión con área de salud mental, trabajo multidisciplinario y cruce de posiciones. . Recibimos un llamado de atención durante la reunión con salud mental, ya que como grupo estábamos al tanto de la situación y la expusimos de manera conjunta. Pero desde el punto de vista de la supervisora esa situación había sido asignada a una de nosotras y por lo tanto pertenecía solo a esa persona.



02/06/16: se presenta la cuñada del paciente al servicio para orientación sobre tramite de jubilación por discapacidad y se logra profundizar sobre la historia del paciente.



06/06/16: el paciente es dado de alta y trasladado al hogar “ternura” (lugar donde estaba antes de ingresar al hospital). Según historia clínica.

119



13/06/16: nos dirigimos a la sala a ver al paciente y nos encontramos con que fue dado de alta.



07/07/16: Paciente C, fallece en hogar “ternura”.

2. Paciente R. Paciente R., 59 años, argentino, divorciado, actualmente se encuentra en pareja de hecho con fecha de nacimiento el 20/09/1956 domiciliado en LuiS Braile 927 B° 5000 Lotes Las Heras. El paciente se encontraba trabajando en el rubro informal como jardinero y debido al accidente vial en el cual se dio vuelta en su auto el 24/07/2016 dejó de hacerlo. Ingresó por guardia al hospital central con politraumatismos con TEC y trauma cervical cerrado, derivado del hospital Carrillo y trasladado a clínica médica para control y tratamiento por presentar una luxación en C6-C7. Quedó internado en la sala 505/07. 

01/08/16

Un familiar llega al Servicio Social para solicitar material traumatológico, más precisamente 1 cage de peek cervical, una placa se fijación cervical de titanio para la operación de listesis cervical con extensión de disco del paciente. Ese día realizamos la entrevista a la “cuñada” y una amiga quienes respondieron a las preguntas realizadas en cuanto a datos personales del paciente y su grupo familiar, economía y vivienda, la misma se realizó en consultorio externo del Servicio Social. El mismo día se hace el informe social para la compra del material, el cual se mandó a la casa de gobierno ya que el monto supera la cifra que cubre el Hospital ($ 24.700). 

3/08/16

120

Se realiza una entrevista en la sala con la cuñada que hasta en ese momento creíamos que era y el paciente, en la entrevista le preguntamos a la mujeres quien lo iba a cuidar pos operación y la misma refiere que en el caso que necesite cuidados permanentes se lo iba a llevar a su casa. Al momento de realizar la entrevista en el consultorio nunca se mencionó que el paciente tenía una hija a su cargo y el día que fuimos a la sala nos contó que tiene una hija de 14 años la cual está a su cuidado. El mismo relata que se encuentra a la espera de la operación un poco preocupado por su hija y por como seguirían sus días en el Hospital. 

10/08/16

Encontramos al paciente en el pasillo del piso de Neurocirugía y nos expresó que seguía a la espera de la operación. 

17/08/16

Llegamos a la sala donde se encontraba el paciente y no estaba, con el grupo de prácticas pensamos que se había ido de alta, al comunicarnos con una enfermera nos dijo que el mismo había sido trasladado a la sala 413/ 05. El paciente nos menciona que todavía no pasaba nada y que no le daban respuestas de cuando seria la operación. 

19/08/16

Voy al Hospital por otros motivos ya que no era mi día de practica y paso a ver al paciente quien me comunica que se encontraba preocupado por su hija ya que la misma se había peleado con su madre y se había ido de la casa, motivo que hizo que interviniera el juzgado y quien comunico al paciente que si nadie se hacía cargo de la menor, la misma iría a un

121

hogar. El mismo día el paciente se tenía que presentar al OAL de Guaymallén para que la pareja se hiciera cargo. Ese día me di cuenta que la Señora L. no era su cuñada sino su actual pareja. El paciente agobiado por la situación y por llevar muchos días esperando por la operación manifiesta que no ve la hora de salir del Hospital y que el medico sigue todavía sin determinar la fecha de la cirugía. 

22/08/16

Fuimos a la sala para ver si le habían dado alguna respuesta, a lo que el paciente nos comunica que el médico le dijo que material estaba pero que la Ortopedia no lo mandaba, ese día fuimos a hablar con el Doctor quien refiero haberse comunicado con la Ortopedia “El reparito”. 

04/08/16

Baja el paciente y su pareja al Servicio Social para que nosotras le expliquemos a Lili lo que nos había comunicado el médico. Tanto el paciente como la señora L. se encontraban cansados no solo por la operación, sino que el paciente ya quería encontrarse con su hija, ahora mucho más tranquilo porque sabía que su hija se encontraba bien. 

31/08/16

El paciente ya no se encontraba en la misma sala, sino que hora lo habían trasladado a la sala 419/ 01, la señora L. nos dijo que fue porque tuvo una discusión con el Doctor ya que al momento de preguntarle que había pasado con el día de la cirugía este la había tratado mal expresando “me tenes cansado” y la señora L. decidió cambiar al paciente de Doctor. La misma manifestó: “eso queda para mí que no soy estudiada”.

122



05/09/16

El paciente nos comunica que tiene fecha de operación el día 9/09 a las 11:00 hs ya que había llegado el material. La Señora L. nos preguntó que se podía hacer para tramitar una pensión, con mis compañeras de practicas la orientamos pero le dijimos que no podíamos hacer nada porque no había un diagnóstico certero de cómo iba a quedar el paciente después de la operación. 

08/09/16

El paciente firma el consentimiento medico terapéutico para realizar la cirugía autorizando a los profesionales a efectuar la operación. 

9/09/16 se realiza la operación con éxito.



11/09/16 el paciente R. se fue de alta.

Paciente A. Paciente de 32 años edad que ingresa por guardia el día 15 de de junio a las 16hs con pérdida de conocimiento y trastorno del lenguaje, según diagnóstico de guardia con cefalea de 3 horas de evolución. Al ingresar se le realiza un TAC de cerebro y se observa probable lesión expansiva. El día 16 es trasladada al servicio de neurología, sala 415, cama 2, le solicitan RMN de cerebro. 

22/06/16:

123

La pareja de la paciente, concurre al servicio social para solicitar la autorización de la biopsia bajo guía estereotipada pedida para evaluar el posible diagnóstico de tumor cerebral y un TAC de cerebro. 

29/06/16

Coocurrimos a la sala para evaluar su situación, ya que en la entrevista con su pareja detectamos, condiciones de hacinamiento, inestabilidad laboral e ingresos escasos ya que la pareja de la paciente había quedado desocupado al quedar internada la paciente; a su vez ambos tienen cuatro hijos menores que concurren a la escuela. Indagamos sobre la vivienda, la tenencia de la misma y la evolución de su situación de salud. 

04/07/16

Realizamos entrevista en sala con la paciente para indagar sobre alternativas de soporte a su situación; nos manifiesta la paciente que su pareja se encuentra cuidando a sus hijos pero que concurre en cuanto puede al hospital para estar con ella, a su vez que constantemente le envían videos sus hijos y la llaman ya que no pueden ingresar al hospital; también nos cometa que está a la espera de la operación para realizarle la biopsia. Nos comunicamos con el área de emergencia social y contingencias de la municipalidad de capital; realizamos informe social para derivar a la misma y solicitar soporte económico, también camas y colchones ya que manifiestan estar en situación de hacinamiento por cuarto y camas 

06/07/16

124

Al indagar sobre el proceso de la internación y el ingreso, encontramos en la historia clínica un documento firmado por la paciente éste día previo a la operación; el mismo es un consentimiento médico – terapéutico informado; donde se los autoriza a los médico bajo el consentimiento de la misma a que efectúen cualquier práctica que ellos consideren necesaria, siendo éstos facultados a hacerlo y dejando constancia que de que se le ha informado sobre todos los procedimientos y posibles riesgos que pudieran sobrevenir, asumiendo que los mismos no pueden garantizar la cura total del tratamiento. 

07/07/16

La paciente A. es operada en la mañana para la realización de la biopsia. Concurrimos al piso en el momento donde se trasladaba en camilla al quirófano; su pareja y familiares se encontraban afuera a la espera de la operación; la misma duro aproximadamente 3 horas. 

11/07/16

La paciente A. es dada de alta con un diagnóstico de Tumor cerebral y en la evaluación ginecológica derivada a interconsulta le detectan quiste mamario que deberá tratar. La biopsia queda bajo estudio, espera resultado. 

13/07/16

Concurrimos a contingencias de la municipalidad de Capital para llevar el informe realizado, dialogamos con la licenciada Palermo, quien es la encargada de la zona donde reside la paciente y le informamos sobre la situación de la misma. Nos manifiesta que se le puede otorgar un monto por única vez para ayudarlos y también camas y colchones, pero que debe concurrir en persona la pareja si ésta se encuentra internada, y actualizar su ficha APROS. . 125



15/07/16

Nos comunicamos telefónicamente con la paciente para consultar sobre su diagnóstico y la situación de empleo de su pareja, comenta que aún no consigue empleo y que están recibiendo ayuda de vecinos y de familiares. A su vez nos dice que deberá comenzar con tratamiento de radioterapia.

INFORMES INFORME DE INDAGACIÓN E INSERCIÓN El comienzo del segundo nivel de prácticas tiene como punto de partida la Inserción institucional dentro del Hospital Central, por ello definimos Informe de Inserción como Instrumento de Análisis para conocer la dinámica institucional, es un espacio de indagación en los espacios de intervención que permite identificar y caracterizar el territorio en el cual se constituye la práctica. Nuestras prácticas fueron desarrolladas en un contexto que política, social y económicamente se encontraba en transición, debido al cambio de autoridades políticas tanto a nivel nacional como provincial, lo cual significó un momento de incertidumbre que se extendió hasta el momento de las elecciones ejecutivas, es decir una especie de “No saber lo que va a pasar” tanto por parte del área del servicio social como por el resto del

126

Hospital. Lo cual se puso de manifiesto en una serie de huelgas por parte de los trabajadores de la salud. Por otro lado, como grupo consideramos necesario plantear un objetivo general en este segundo nivel de prácticas año 2015: Comprender los desafíos teóricos, metodológicos y ético – políticos que la intervención pre profesional implica de acuerdo al espacio de intervención en el Hospital central. De acuerdo a esto planteamos los siguientes objetivos específicos: Conocer y comprender la relación existente entre el Trabajo Social y la Salud, en el Área de Servicio Social del Hospital Central. Identificar los actores sociales que entran en juego en las intervenciones que se realizan en el Área de Servicio Social del Hospital Central. Lograr la inserción pre profesional dentro de la Institución, es decir poder realizar un diagnóstico de la misma. Instrumento para la indagación: Crónica. BREVE CONTEXTO SITUACIONAL: Las actividades realizadas fueron llevadas a cabo en las inmediaciones del Hospital Central, ubicado en Capital, Provincia de Mendoza. Dentro del Hospital las actividades se realizaron en la oficina del área de servicio social como así también en las salas de internación.

127

Dichas tareas se llevaron adelante durante nuestro proceso de indagación e inserción y fueron desarrolladas en la labor cotidiana de la trabajadora social y las alumnas practicantes. ACTIVIDAD PROPIAMENTE DICHA: Observación de entrevista institucional y de sala. Construcción del objeto de intervención. Los actores participantes de dichas actividades fueron: La Trabajadora Social del Hospital, las alumnas practicantes, los sujetos que acuden al área de servicio social, el sujeto internado y el hijo de este último. Al comienzo de nuestras prácticas pre profesionales en el Hospital Central el día 03/11/2015 tuvimos la oportunidad de poder presenciar y observar entrevistas institucionales llevadas a cabo por nuestra supervisora de campo, en las mismas pudimos observar que se trabaja con demandas espontaneas e interconsultas, haciendo hincapié en la historia del sujeto, cuál es su contexto social, familiar, económico, político, cultural. Al momento de la entrevista surgen algunas hipótesis que luego permitirán realizar un diagnóstico que servirá “de instrumento fundamental para la construcción y comprensión de la realidad social” (ESCALADA,2001) Al mismo tiempo la supervisora de campo nos informa que la intervención parte de una necesidad expresada a partir de un sujeto, familia o médico y, que a partir de esa necesidad expresada se evalúa la situación problema y se elaboran alternativas de solución y selección, dando respuestas a esta situación. Las intervenciones pueden ser internas (instrainstitucional) las que pasarán bajo expediente adjuntando pedido médico, informe social, fotocopia de DNI y certificado negativo para corroborar si cuenta con algún

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beneficio; o externas a través de la articulación interinstitucional que pueden ser estatales o no. La otra actividad se llevó a cabo el día 10/11/2015 durante nuestro tercer día de prácticas. Ese día nuestra supervisora de campo nos informa que tiene prevista una entrevista con un sujeto llamado José, el cual se encuentra internado en el hospital traído por sus vecinos. De este modo nos invita a que nos unamos a su entrevista, inicialmente como observadores pero con la posibilidad de participar e intervenir en la misma si lo deseábamos. Al llegar a la oficina la trabajadora social nos informa sobre la situación del sujeto, sobre el porqué había llegado hasta allí y cual era su situación socio comunitario, familiar, económico, de la vivienda. El sujeto al momento de la entrevista en sala balbucea debido a que presenta un cuadro de hemiparexia facial y braquial por lo que se lleva a cabo una entrevista el mismo día con su hijo, único familiar conviviente del sujeto. Previo a la entrevista la Trabajadora Social nos brindó algunos aspectos que ella consideraba que nos serían útiles a la hora de observar (la mirada del sujeto, su tono de voz, el ritmo en el que habla, lo que comenta de la situación, entre otras cosas) lo cual nos permitiría un mayor acercamiento para comprender la realidad del sujeto. Al mismo tiempo nosotras como alumnas intentamos problematizar desde una mirada crítica el abordaje de la trabajadora social, el cual nos resultó que estaba lleno de juicios de valor, concepciones del sentido común y representaciones sociales. Esto lo denotamos en la utilización de categorías tales como: “Debilidad mental” 129

“Patología social” “Organización de los pobres” Una vez finalizada la entrevista la supervisora de campo nos explica que se debe realizar el informe social y nos anima a que nosotras realicemos el diagnóstico. OBJETIVOS Y RESULTADOS: Como grupo, desde el inicio de la práctica pre profesional, nos plantemos objetivos que no coincidieron con los objetivos de la supervisora de campo, la cual asume un rol funcional y lineal a la institución, desde una mirada tradicional y conservadora, es decir, desde una matriz positivista que comprende la realidad de manera neutra y libre de ideología ya que no toma un posicionamiento claro. Sus prácticas e intervenciones dentro de la institución están condicionadas por las jerarquías fuertemente delimitadas que le impiden asumir riesgos y plantear transformaciones dentro del área. En cuanto a esto último queremos agregar la fuerte puja de poder entre las profesionales dentro y fuera del área del servicio social. Algunos resultados logrados y que no fueron previstos anteriormente fueron: 

Conocimiento sobre los modos de actuación profesional de la Trabajadora Social como concibe a los sujetos y a sus realidades y como trabaja con ellos.



Información sobre la relación entre las obras sociales y los hospitales públicos, como trabajan conjuntamente. (Derivación)



Concepción de los sujetos dentro del hospital: Pacientes, beneficiarios, usuarios, solicitante.

130

INTERROGANTES. HIPÓTESIS/SUPUESTOS DE ANÁLISIS QUE SURGEN PARA PROFUNDIZAR EL PROCESO DE INDAGACIÓN: 

¿Qué hay detrás de la concepción de “pacientes” con la que trabajan médicos y enfermeros?



¿Qué implica ingresar con un guardapolvo o una chaqueta a una sala de internación? ¿Marca un juego de poder o es un simple requisito hospitalario?



¿Cómo funciona la salud pública tanto a nivel departamental como provincial y nacional? A pesar de ser un servicio universal ¿Se encuentra en buen estado? ¿Soluciona las problemáticas de los sujetos?



¿Se trabaja sobre la burocracia del hospital y sobre la atención a los sujetos?



¿Cuál es el rol del Trabajador social dentro del Hospital?

APRENDIZAJES: 

El informe social no posee una única estructura inamovible, sino que se adapta a las diversas instituciones y a las necesidades para las que se elabora.



La entrevista abierta tiene el sentido de una charla, aunque debe ser pensada y guiada permanentemente en vista a los objetivos.



La observación suele ser un trabajo simultáneo con una entrevista, esto quiere decir, que generalmente van de la mano a la hora de realizarlas.

131



El cuaderno de Campo es un gran instrumento para ir plasmando las observaciones y las hipótesis de nuestra actuación profesional, aunque es necesario aprender a utilizarlo correcta y prácticamente.



Como Trabajadores sociales debemos pensar y criticar constantemente desde que posición estamos abordando los problemas sociales de los sujetos, diferenciándonos de la práctica medicinal.

Acercamiento a la Institución, a los sujetos y al territorio En este apartado se dará cuenta de los movimientos que las alumnas de Trabajo Social dieron para informarse y conocer el centro de prácticas (Hospital Central). Es por ello que desde el proceso de inserción como alumnas consideramos central la importancia del registro del trabajo de campo para la reflexión que involucra la práctica pre profesional: "Reflexionar no es solamente la recolección de información, es saber comprender su desarrollo histórico y actual, sus interrelaciones, sus causas y consecuencias. (...) Para Habermas, la reflexión es el proceso de hacer consciente lo que ha sido objetivado. En el Trabajo Social, la reflexión permite re orientar permanentemente la estrategia profesional" (Rozas, 1998: 86). Tal es así, que el registro es una técnica que nos ha permitido documentar la información que hemos recabado por medio de otras técnicas tales como observación, entrevista, etc. El primero de los movimientos que realizamos, fue el acercamiento a la Institución, la observación y el diálogo con la Licenciada Graciela Perez en el área de Servicio Social del Hospital, lo cual nos permitió comprender que nos encontrábamos en un ambiente institucional que funcionaba de manera rigurosa y estructurada. Esto se manifiesta en el hecho de que desde el primer acercamiento a la institución, hasta el primer día de prácticas propiamente dichas transcurrió un periodo de un mes, debido a cuestiones internas del hospital, falta de documentación y vacunas. 132

Durante dicho período conocimos a la Licenciada Graciela Pérez, jefa de área y a la Licenciada Pura Reyes, la cual tiempo después sería nuestra supervisora de campo. Finalmente, el día 3 de noviembre de 2015 comenzamos las prácticas profesionales. A partir de ese momento tomamos contacto con informantes clave dentro del Área de Servicio Social, como la Licenciada Reyes la cual nos permitió realizar una observación grupal participante que sirvió de gran ventaja para las alumnas ya que así pudimos captar información directamente de la realidad, al momento justo en que ocurrían los hechos. De esta forma y mediante una serie de entrevistas en profundidad la Licenciada Reyes nos introdujo en cuestiones tales como: 

su rol dentro de la institución: se ubica en un terreno complejo entre los intereses de la institución y la necesidad de los pacientes y sus familias. Siendo así la mediadora entre las necesidades comunitarias ante las instituciones y de los recursos de éstas ante dichas comunidades. Ante esto, como grupo de prácticas observamos una mirada reduccionista del rol del trabajador social dentro de la institución porque se pone de manifiesto la relación lineal que existe entre demanda y recurso sin dar lugar a cuestionamientos y comprensión de la complejidad de la realidad de los sujetos.



trayectoria profesional: mayormente en el ámbito de la salud (35 años) y también en la educación.



programas que actualmente se llevan a cabo en el hospital: programa de salud reproductiva, de hepatitis, de apoyo al paciente oncológico, equipo móvil de rehabilitación ambulatorio (EMRA) y de traumatismo encéfalo craneano (TEC), programa de transición para la atención de adolescentes con diabetes, entre otros.

133



profesionales que trabajan en el área: 6 licenciadas en planta, 1 adscripta, 1 pasante y 2 auxiliares.



metodología de trabajo  flujograma de intervención social:

Necesidad Expresada Paciente Familia Profesional

Evaluación de la Situación Problema (Aparece el objetivo de intervención)

134

Orientacional: paciente y/o familia Externo: a través de la articulación interinstitucional Interno: intrainstitucional bajo expediente.

Elaboración de alternativas de solución y selección

Dar respuesta a la situación problema

135



Organigrama: el Servicio Social depende de la Gerencia Asistencial y desarrolla su actividad específica en las unidades de internación, ambulatoria y de guardia.

SERVICIO SOCIAL GERENCIA ASISTENCIAL DIRECTORIO

136



Motivos de consulta: prestaciones complementarias de salud (estudios de alta complejidad, insumos, medicamentos, etc.), necesidades básicas insatisfechas (sepelios, ropa de cama, alimentación), problemática laboral, problemática familiar, problemática de la niñez y adolescencia, discapacidad, ancianidad, seguridad social, patologías sociales, vivienda, problemas legales, docencia e investigación y por último supervisión.



Distribución de los servicios dentro del Hospital:



Primer piso: sala de internación, ginecología, cirugía periférica, hospital de un día, laboratorio de anatomía patología, consultorio de ginecología, oftalmología, psicopatología, fonoaudiología y urología.



Segundo piso: gastroenterología, cardiología, nefrología, oncología, hemodiálisis y hemoterapia.



Tercer piso: internación, cirugía general, traumatología, sala de penitenciarios, departamento de enfermería, liquidación de haberes y departamento de cirugía.



Cuarto piso: alta complejidad, cirugía cardiovascular, terapia intensiva, unidad coronaria, ergometría, recuperación, recuperador, neurocirugía y hemodinámia.



Quinto piso: jefaturas, enfermería, clínica médica, costura, ecodoplex, cardiología y local de limpieza.



Sexto piso: directorio, oficinas, gerencias, comedor, capilla, confitería para el público, asesoría letrada, biblioteca, jefaturas y becarios.

Aproximación a la Intervención profesional

137

a) Explicitación de la función, actividades, acciones específicas de los trabajadores sociales de la institución. Los profesionales del área de Servicio Social tienen las siguientes funciones: 

En el área de Servicio Social se atiende a los pacientes por demanda espontanea o interconsulta derivada.



Se articula con los diferentes centros de salud y hospitales de acuerdo con la dirección de los pacientes en el caso de que requiera atención psicológica.



Realizar acciones que tiendan a asegurar las prestaciones complementarias de salud de los pacientes que no cuentan con prepaga u obra social para hacer frente a tratamientos y estudios costosos de alta complejidad; se les solicita un certificado negativo de ANSES para analizar su situación socioeconómica y entrevista para comprender su situación de salud o la del paciente por el que viene al consultorio.



Asegurar a los pacientes la realización del DNI en situaciones de extravío por accidentes, extranjeros que se encuentran internados, etc.



Orientar a las personas en la realización de pensiones por discapacidad, certificado único de discapacidad (CUD), jubilaciones no contributivas.



Coordinar los diferentes programas que se llevan a cabo en el hospital para el acompañamiento y tratamiento específico de los diferentes problemas de salud u enfermedad, Oncología, hemodiálisis, hepatitis, salud reproductiva, Rehabilitaciones, Trasplantes de órganos, ACV, Ginecología, etc. A cada trabajador social se le asigna un área específica.

138



Realizar acciones tendientes a la promoción, prevención, asistencia y rehabilitación de los pacientes condicionados, cultural y/o económicamente para resolver su problemática de salud.



Identificar las condiciones socio económicas de los pacientes, y contenerlos cuando poseen escasos recursos económicos y no cuentan con beneficios de la seguridad social, implementando acciones que reduzcan el impacto provocado por las erogaciones de la atención de la salud.



Identificar la condición socio económica de los pacientes que posean alguna capacidad de pago y/u obras sociales o terceros responsables, para que colaboren con contribuciones voluntarias y/o adquisición de insumos.



Facilitar el giro de cama post alta médica bloqueada por razones físico-psico-sociales y económicas, articulando recursos personales, familiares e institucionales.



Promover la activación y adecuada utilización de los recursos comunitarios y redes sociales en apoyo al paciente en el proceso salud enfermedad.



Brindar asesoramiento en materia de acción social a los pacientes, su red vincular, y otras instituciones para favorecer el mejoramiento de calidad de vida de los mismos.

En cuanto al esquema del proceso de intervención, se parte de una situación problema o necesidad expresada, luego se evalúa dicha situación y se construye el objeto de intervención, a partir de ahí se elaboran estrategias de intervención y solución. Se concluye con respuestas a la situación problema de dos maneras: 

Externa – Se articula con otras instituciones para realizar un trabajo interdisciplinar, con organizaciones estatales o no, y se orienta al paciente o a la familia.

139



Interna – Se realiza dentro de la institución; se arman expedientes y se adjuntan recetas para solicitar algún tratamiento u operación dentro del hospital; se realiza el informe social para el pedido y se solicita certificado negativo para corroborar si cuenta con prestaciones sociales u obra social. Son requisitos institucionales.

Por otro lado y en cuanto a las relaciones entre las funciones descriptas en organigramas, nos encontramos con que las funciones son jerárquicas y categorizadas, se mantiene cierto nivel de respeto por las funciones asignadas y de los cargos superiores como el de la jefa de servicio, a quien tratan como tal “jefa” y no se realizan acciones que no sean previamente consultadas a esta; las Trabajadoras Sociales sin embargo pese a los requerimientos institucionales indagan y piden permisos especiales para realizar entrevistas a domicilio, otorgar recursos, etc., cuando las situaciones los requieren y cuando tienen un grado de complejidad importante. El área de servicio social depende de la Gerencia de Asistencia Social y las acciones se encuentran en la dependencia de esta, sin embargo en este aspecto no se ha podido indagar lo suficiente ya que el proceso de inserción ha sido en un tiempo escaso y ha imposibilitado la recolección de los daos y observación en mayor profundidad de estos aspectos. Incidencia de la intervención en relación a las políticas públicas que se ejecutan en el marco de lo institucional, territorial y disciplinar. Las acciones que se realizan son, tanto de acompañamiento, orientación y coordinación, dentro de un marco de programas y políticas institucionales de salud, como el programa de salud reproductiva de acuerdo a la Ley de salud sexual y reproductiva, la ley de derechos del paciente, los cambios en el marco de las nuevas modificaciones del Código Civil, etc. Son de importante impacto en la salud y calidad de vida de las personas que se acercan y esperan ser atendidas en el área de servicio social. La injerencia es sumamente importante en el 140

sentido de que se acompaña a las personas, para ello es necesario contar con instrumentos legales y por sobre todo recursos que protejan y acompañen la intervención. Por su parte los planes y políticas sociales que apoyan de manera social y económica a las personas también son de injerencia en la medida de que si cuentan con coberturas podrán hacer frente a tratamientos y estudios costosos, no obstante se tiene en cuenta los medios y posibilidades extras y recursos que sean de sostén y delimiten si podrá o no hacer frente a los tratamientos. Por último es necesaria la efectiva coordinación con otras instituciones que aseguren la atención, no solo de salud, sino social o cultural, de la familia y el sujeto paciente internado o en tratamiento, por lo que es importante un análisis profundo de la situación de la persona, las acciones que se coordinen deben llevarse en el marco de la detección de la vulneración de derechos, vivienda, violencia de género, escasos recursos económicos, etc. Breve reseña de la construcción del espacio en la institución El área de servicio social en salud, es la unidad encargada de las actividades que intervienen en la identificación, prevención y tratamiento de situaciones de carencia, desorganización o desintegración social de sujetos pacientes y grupo familiar que se encuentren dentro del régimen de internación o ambulatorio; por otro lado tiende a favorecer la accesibilidad a la salud por medio de la eficaz utilización de recursos, garantizando la equidad, para mejorar la calidad de vida de los pacientes, detectando sus carencias, a su vez la práctica del servicio social se encuentra en un terreno complejo entre los intereses de la institución y las necesidades de los pacientes y sus familias, en una constante conceptualización de humanización y atención integral del paciente en un enfoque de gravedad de su situación; el servicio social por último atiende los factores de riesgo que puedan agudizar la ya existente crisis familiar originada por el proceso salud-enfermedad. En cuanto a esto, nos es 141

manifestado por nuestra supervisora de campo que existe “desde siempre” la intervención de Trabajadoras Sociales es decir que siempre ha existido, desde que los pacientes no cuentan con recursos y no pueden hacer frente a tratamientos y estudios costosos de alta complejidad y a medida que se van complejizando las situaciones sociales en el ámbito de salud, comprendiendo que la salud no solo hace referencia a la no existencia de enfermedad, sino que es un complejo de situaciones, del contextos social, cultural y económico que condicionan la salud y calidad de vida de las personas. Por otro lado contar con un sistema de salud público hibrido, es decir en la existencia de prepagas y obras sociales, se hace complejo el afrontamiento de estudios y tratamientos de las personas que trabajan en el sector informal, desempleados, etc., ya que el sector privado se alza y son altísimos los costos de los insumos y maquinarias. Por lo tanto el sector publico debiera obtener mayores recursos de sostenibilidad, es por esto que la intervención social y por sobre todo la prevención de los indicadores que condicionan la salud logra en cierta medida disminuir los costos y el mejor aprovechamiento de los recursos que se destinan a la salud pública. Las transformaciones que han surgido en el área y las intervenciones son justamente producto de la incorporación de nuevas legislaciones, la detección de otras demandas que a lo largo del tiempo se han ido incorporando, y que también son de soporte en la intervención, por ejemplo muchas personas ha podido acceder a obra social por la nueva ley de moratoria, o la de amas de casa, los esfuerzos institucionales se han doblegado en este sentido y han debido hacer frente de manera responsable. Para completar esta sección en torno a la reflexión sobre la intervención en lo social, se toma como referencia el concepto que propone Carballeda, haciendo hincapié en la categoría del Sujeto inesperado el cual surge en toda la complejidad, en las nuevas demandas de una sociedad que ha sufrido cambios socioeconómicos y políticos; Derechos se han vulnerado, relaciones han cambiado, las instituciones han debido re definir sus 142

objetivos y acciones y por ende la práctica profesional ha sido sumamente compleja y cambiante, el autor dice, “las Problemáticas Sociales Complejas, exceden las respuestas típicas de las instituciones, dado que estas fueron construidas dentro de una lógica más ligada a homogeneidad de las poblaciones que a la heterogeneidad de éstas, reclamando respuestas singulares. Incluso cada problemática implica recorridas institucionales diversas según cada caso.” (CARBALLEDA, 2008). Profundización del proceso de Inserción y estrategias de Intervención 

Institución- Hospital Central, ubicado en calle Leandro N. Alem y Salta, Ciudad de Mendoza, Argentina. Teléfono: (0261) 420-0063, (0261) 449-0665, (0261) 420-0677 y (0261) 420-0611. Página web: http://www.hospitalcentral.mendoza.gov.ar.



Objetivos generales del Área de Servicio Social:



Atender, orientar, derivar desde un enfoque bio-psico-social, a los pacientes internados y ambulatorios, a fin de dar respuestas a los distintos problemas objetos de intervención.



Coordinar y establecer una red de apoyo intra y extra institucional para la adquisición de lo indicado en las prescripciones médicas.



Objetivos específicos del Área de Servicio Social:



Atender la demanda espontánea y derivada intra y extra institucionalmente, por las necesidades emergentes de la problemática de salud expresadas en los distintos motivos de consulta.

143



Realizar acciones tendientes a mejorar los sistemas de relaciones de comunicaciones inter vinculares, para lograr a través de la autogestión, el desarrollo integral del paciente.



Realizar acciones a nivel individual y grupal para fortalecer y favorecer el ejercicio, recomposición y desarrollo de conductas participativas que influyan en el mejoramiento de la calidad de vida del paciente.



Políticas públicas vinculadas a las estrategias de intervención institucionales:



Salud Pública: política principal que atraviesa a la institución y consiste en el acceso, la eficacia y la garantía del derecho a la salud a todos los ciudadanos. Se trata de una política universal que se basa en la concepción de ciudadano para garantizar su pleno desarrollo. La Política Social implica la definición de esta como un problema público, con lo cual el Estado asume un rol activo y explícito. Es la política que da forma a cualquier institución y/o organización de la salud.



Ley de Salud Mental Nº 26.657: asegura para todas las personas el derecho a la protección de la salud mental, el que deberá ser respetado en todos los servicios y efectores de la salud del país tanto públicos como privados.



Programas Preventivos: Diabetes (6715/99): necesidad reconocida por la OMS; Salud Reproductiva: programa provincial ley nº 6433, se aborda desde los derechos sexuales y reproductivos y la perspectiva de género, aspirando a que las propias personas planifiquen su fecundidad y puedan tener una vida sexual sana. En los consultorios externos se trabaja en cuanto a que los sujetos lleven una vida sexual plena, sin temor a infecciones o embarazos no deseados. Decidir libre y

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responsablemente si se desea tener hijos, cuantos y cuando tenerlos. Tener embarazos y partos seguros. Garantizar el acceso a la orientación e información. 

Plan Remediar: es un plan que surgió durante la crisis del 2001 y que consiste en la entrega gratuita de medicamentos ambulatorios a la población por debajo de la línea de pobreza y que no cuentan con los beneficios de la seguridad social.



Salud y nuevo Código Civil: en las recientes modificaciones se toma en cuenta la dignidad y los derechos personalísimos del paciente. Se respeta la autonomía e integridad de la persona. En el artículo 59 se explicita el consentimiento informado con declaración voluntaria, información clara, precisa y adecuada con respecto a la salud.



Necesidades sociales y problemáticas: estudios de alta complejidad, insumos, medicamentos, necesidades básicas insatisfechas (sepelios, ropa de cama, alimentación), problemática laboral, problemática familiar, problemática de la niñez y adolescencia, discapacidad, ancianidad, seguridad social, patologías sociales, vivienda y problemas legales.



Estrategias de intervención profesionales (vistas hasta el momento) ÁREA DE TRABAJO SOCIAL DEL HOSPITAL CENTRAL:



EMRA (Equipo Móvil de Rehabilitación Ambulatoria) Convenio entre el hospital Central y el Lencinas en el cual Kinesiólogos, psicólogos y la doctora evalúan e indican el tipo de rehabilitación indicando las sesiones a realizar por semana. En el área de servicio social se asesora al paciente, se ve la situación social, a donde se lo deriva, el acompañamiento. Las rehabilitaciones se llevan a cabo en el Lencinas.

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

PROGRAMA DE TRANSICIÓN: Lleva 3 años aproximadamente. Atención de adolescentes que tienen diabetes o algún problema de endocrinología. Funciona en el 2do piso en el servicio de enfermedades endocrinometrobólicas sala 206. Es un programa para dar respuesta a la población que queda vulnerable de ser atendida por diabetes en el Hospital Notti, ya que al cumplir los 15 años no los atienden. Modelo de atención a partir de un equipo interdisciplinario. Desde la intervención del Trabajo Social se hacen: Consultas regularmente en el servicio, registro de todos los días a partir de las indicaciones del médico, se realiza una ficha médica tanto con el adolescente como algún miembro de la familia para ir dando solución a la situación problema, articulando con otras instituciones, dar información a la familia para que hagan valer sus derechos facilitando el acceso a la salud.



PROGRAMA ONCOLÓGICO: Creado en 1990. Se llevan a cabo quimioterapia, radioterapia y cirugías, las cuales se realizan por tiempo de acuerdo a la gravedad. Se atienden más de 200 pacientes anuales y el tratamiento es de acuerdo a la gravedad. Se trabaja con pacientes en crisis, conflicto existencial y desorientado. El 70% son pacientes carenciados, el resto no .Se atienden a pacientes sin obra social.



INCAIMEN (Instituto Coordinador de Ablación e Implante de Mendoza) Es la institución encargada de garantizar la accesibilidad al trasplante de órganos a nivel provincial, cumplimentando las normativas existentes, como así también de realizar la promoción y la difusión de la donación de órganos y tejidos. Tiene como objetivos: Disminuir las listas de espera de órganos y tejidos, aumentando la procuración, ablación e implante de órganos y tejidos; Promocionar y difundir la donación de órganos y tejidos; Habilitar y supervisar tanto centros de diálisis como centros de trasplantes; Hacer frente a los trasplantes para pacientes 146

que se encuentran a cargo del Estado, entregar la medicación inmunosupresora y hacerse cargo de los estudios de control post-trasplante.



Sujetos y Territorio  Concepción de “pacientes”: a diferencia del área de Servicio Social, en las demás secciones del Hospital se concibe a los sujetos como pacientes, sujetos que “esperan” a ser atendidos por profesionales que tienen tiempos, horarios y actividades muy apretadas. profesional del Trabajo Social se dirige a los sujetos con un lenguaje respetuoso y adecuado. Dentro del Hospital existen tensiones y conflictos que se visualizan en juegos de poder, de esta manera se pueden observar situaciones de conflicto en la comunicación de acuerdo a la jerarquía de los actores. De acuerdo a la concepción de los sujetos desde el Trabajo Social se producen tensiones con médicos y enfermeros ya que el trato y el abordaje de las problemáticas sociales son diferentes. Tal es así que pudimos detectar una concepción tutelar por parte de algunos médicos respecto a los sujetos al considerarlos solamente como cuerpos enfermos.



Modos de comunicación: éste es un elemento básico y fundamental para la construcción de la acción profesional, como materia prima de cualquier futura intervención. Por otro lado, el acercamiento a los sujetos tiene que ver con la forma de establecer un vínculo de confianza con los mismos en donde se puedan expresar libremente. Es decir que tiene que ver con un “vinculo intersubjetivo” (Vasilachis, 2003) donde el profesional se sitúa en la misma horizontalidad que el sujeto.



Estrategias de intervención: 147



Expresividad de los sujetos, valorización de sus oficios profesionales y formas de vida, como una estrategia de producir un dialogo en el que el sujeto exprese su “saber cotidiano” (Rozas, 1988).



Interconsultas como una forma de orientación y mediador entre el léxico de la medicina y el de los sujetos, facilitando la comprensión de recetas, medicamentos y órdenes.

Reflexión Grupal APRENDIZAJES

EJES TEÓRICOS

CONTENIDOS PROPUESTOS

DE

CLASES CURSADAS. 

Contacto

con





Entrevista

y



Taller

IV:

realidad: una forma

Observación

Abordaje

de

en

según

Olga

familiar: Familia

lo

Lucía

Vélez

– Genograma –

poner

práctica



la

aprehendido

Restrepo

Mapa de redes –

durante estos años

(“Reconfigurand

Diagnóstico

–

de cursado.

o

Autonomía

–

Puesta en práctica

social:

de la observación

perspectivas

“consciente.”

tendencias

la

contemporánea

Modos

de

s”)

familia

–

Realización entrevistas.

de

el

148

trabajo

Entrevista – etc. y



Problemática de familia:



Realización

de



fichas sociales. 

Técnicas



–

la

etapas

de

la

–

entrevista

según

Olga

de

Lucía

Vélez

intrafamiliar

acercamiento a los

Restrepo

(“Las

etc.

sujetos.

técnicas

Vocabulario propio

actuación

la

del trabajo social y

profesional del

Concepto

del

Trabajo

salud

conocimiento

de

Social,



Problemática de salud:

Funcionamiento de

Tonón”)

prestadora

Necesidades

salud

organizaciones.

sociales,

pública

Conocimiento

demandas

sobre

problemas

políticas

públicas

y

y

sociales

según

programas en el

Agnes

Heller

área de salud.

(texto

de

Valeria Muñoz) 

Inserción entrevistas, diagnóstico según Margarita Rozas

(“Una

perspectiva

149

de –

en



Graciela

violencia

científico.

las instituciones y



Necesidades

y

estrategias



Dimensiones de

instituciones

–

de salud

privada – etc.

y

metodológica de

la

intervención en Trabajo Social”) 

Crónica, cuaderno

de

campo, registro observación según Pilar (“Lo

María Fuentes que

el

viento se llevó… el registro de trabajo

de

campo

e

importancia en el proceso de Intervención profesional del Trabajo Social”.)

Interrogantes que surgieron como equipo de prácticas: 

¿Desde dónde nos posicionamos frente a los sujetos para realizar una entrevista?

150



¿Tenemos la “facultad” de “interrogar” a los sujetos? ¿Cómo hacemos ese “interrogatorio”? ¿Lo hacemos como un “interrogatorio” o como un encuentro que se construye de a dos?



¿Cómo continúa la situación de las personas que se retiran del hospital? ¿Sigue su acompañamiento afuera?

Obstáculos que se presentaron en el proceso de la institución: 

Burocracia institucional al no permitirnos empezar las prácticas sin la presentación de todos los papeles.



Trabas al momento de colocarnos las vacunas, por lo que tuvimos q acudir a otros hospitales o centros de salud.



Situación Incierta hasta que firmara el director.

INFORME DE ANALISIS INSTITUCIONAL Introducción El presente informe tiene como foco de análisis el Hospital Central (centro de prácticas) como institución, debido a que pensamos a las instituciones sociales como un elemento fundamental en el conocimiento y comprensión de la sociedad. Tal es así, que lo que sucede dentro del Hospital repercute directamente en el estado de salud y bienestar de las personas que brindan y que reciben los servicios. Es por ello que consideremos fundamental el análisis de la realidad del sector salud, su cuestionamiento e interpretación. Es en esta línea de ideas es que en el primer apartado plantearemos los objetivos del informe junto con la definición de organizaciones e instituciones. Continuaremos con un 151

breve recorrido histórico de la institución para así poder comprender el hoy enmarcado en el ayer, atendiendo cuestiones de forma (organigrama, procesos internos, servicios) y de fondo (análisis crítico). Posteriormente plantearemos puntos de reflexión teórico-práctico, como ser: imagen e identidad institucional, dinámica instituido-instituyente y finalmente como temática de mayor relevancia, debido a la institución en donde estamos insertas, los conceptos de autonomía y heteronomía. Objetivos del Informe 

Realizar un análisis crítico del Hospital Central para poder entender la dinámica institucional.



Reflexionar sobre la relación existente entre institución y comunidad.



Analizar los procesos de cambio a nivel político, económico y social que repercuten a nivel institucional.

Organización e Institución Partimos de estos conceptos para poder comprender la organización Hospital Central atravesada por instituciones como salud, familia, discapacidad, etc. Los términos institución y organización suelen confundirse y se utilizan como sinónimos. Sin embargo, refieren a diferentes cuestiones aunque guardan cierta relación entre ellos. El término institución refiere a un concepto abstracto. Es un cuerpo normativo jurídicocultural compuestos de ideas, valores, creencias, leyes, etc. que determinan una forma de 152

intercambio social. Son ejemplos de institución la sexualidad, el trabajo, la vejez, la SALUD. Las instituciones pretenden ordenar, legitimar y normalizar el comportamiento. Esto lo realizan a través de la adjudicación de funciones y roles. Por otra parte, la organización, es la concreción material de las instituciones. Schlemenson define a la organización como un sistema socio-técnico integrado, construido para la realización de un proyecto concreto, tendiente a la satisfacción de necesidades de sus miembros y población o audiencia externa, que les otorga sentido. Dentro de la organización se conforman grupos cuyos miembros son los individuos que cumplen diferentes papeles a partir de los mecanismos de adjudicación y asunción de roles. Finalmente, la organización se caracteriza por tener una racionalidad. Pese a estas diferencias, las instituciones y las organizaciones, guardan entre sí alguna relación. En principio, las organizaciones materializan el orden social que establecen las instituciones. Por otra parte, ambas comparten el hecho de ser superestructuras dinámicas. Son superestructuras en tanto están por encima de los individuos (los preceden y los suceden) y son dinámicas porque no están cristalizadas sino que cambian de acuerdo a la sociedad y el momento histórico. Breve reseña histórica El Hospital Central es el principal nosocomio de la Provincia de Mendoza, así como del oeste argentino, ya que es un hospital de referencia en alta complejidad, urgencias y como hospital escuela, hacedor de nuevos profesionales. Se encuentra ubicado en la Avenida Alem 450 esquina Salta de la Ciudad de Mendoza. Sus teléfonos son: (0261) 4200063, (0261) 4490665, 677, 611.

153

En 1938 bajo el gobierno de Rodolfo Corominas Segura, nace el proyecto de construcción de “El Gran Policlínico Central”. Con el objetivo de dar soluciones a los habitantes del Gran Mendoza. El 12 de febrero de 1941 el gobernador, coloco la piedra fundamental en un predio donado por la familia Calle. El 15 de enero de 1944, San Juan sufrió un terremoto devastador. Por orden de las autoridades nacionales y provinciales, se abre de urgencia el Hospital Central para atender a la gran cantidad de heridos que llegaban a Mendoza. En el nosocomio se atendieron 577 mujeres y 383 hombres y lamentablemente fallecieron 53 personas. Luego de la asistencia a San Juan, el hospital fue cerrado para poder terminarlo. El 19 de agosto de 1945 se inauguró formalmente el gran Hospital Central. En pocos se convirtio en referente de la salud pública mendocina. El 26 de diciembre de 1950, se crea la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional de Cuyo. Las instalaciones principales de la facultad se instalan en el Hospital Central con sus respectivas cátedras. Esto lo convierte en el principal hospital escuela de Mendoza.

Objetivos de la Institución Atender a la población que requiere de sus servicios en la alta complejidad y en la emergencia, contando con infraestructura y equipamiento, con personal capacitado y entrenado para asistir a la población con el objeto de recuperar su salud.

154

Objetivos del Área de Servicio Social -Realizar acciones tendientes a la promoción, prevención, asistencia y rehabilitación de los pacientes condicionados, cultural y/o económicamente para resolver su problemática de salud. -Coordinar los diferentes programas que se llevan a cabo en el hospital para el acompañamiento y tratamiento específico de los diferentes problemas de salud u enfermedad, Oncología, hemodiálisis, hepatitis, salud reproductiva, Rehabilitaciones, Trasplantes de órganos, ACV, Ginecología, etc. A cada trabajador social se le asigna un área específica. Organigrama: Los directivos se eligen cada 4 años de acuerdo al gobierno de turno. Actualmente nos encontramos con una gestión radicalista.

Distribución de los servicios dentro del Hospital: 

Primer piso: sala de internación, ginecología, cirugía periférica, hospital de un día, laboratorio de anatomía patología, consultorio de ginecología, oftalmología, psicopatología, fonoaudiología y urología.



Segundo piso: gastroenterología, cardiología, nefrología, oncología, hemodiálisis y hemoterapia.



Tercer piso: internación, cirugía general, traumatología, sala de penitenciarios, departamento de enfermería, liquidación de haberes y departamento de cirugía.

155



Cuarto piso: alta complejidad, cirugía cardiovascular, terapia intensiva, unidad coronaria, ergometría, recuperación, recuperador, neurocirugía y hemodinámia.



Quinto piso: jefaturas, enfermería, clínica médica, costura, ecodoplex, cardiología y local de limpieza.



Sexto piso: directorio, oficinas, gerencias, comedor, capilla, confitería para el público, asesoría letrada, biblioteca, jefaturas y becarios.

Relación entre las funciones descriptas en el organigrama Al observar el organigrama nos encontramos con un esquema verticalista, en el cual las jerarquías de cada cargo dependen del rango superior. Por ejemplo, el área de Servicio Social debe responder a la Gerencia Asistencial. Tal es así que estamos ante una estructura rígida y burocratizada, lo cual puede ser entendido como una barrera en el acceso a los servicios de salud, pero al mismo tiempo esta forma de funcionamiento es lo que permite, según Max Weber (1972) “lograr el grado mas alto de eficiencia y en este sentido es el medio formal mas racional que se conoce para lograr un control efectivo sobre los seres humanos”. A su vez afirma que “es superior a cualquier otra forma en cuanto a precisión, estabilidad, disciplina y operabilidad.” En cuanto a esto consideramos a la burocracia como una máquina sin vida que da poder a las instituciones para forzar a los hombres a sus servicios y determinar coercitivamente su vida cotidiano, ya que los sujetos que asisten al Hospital no pueden decidir respecto a la solución inmediata de las problemáticas de su salud debido a la lentitud para obtener turnos, tratamientos, etc. Tal es así que dentro de este tejido social nos encontramos con poderes hegemónicos que tienen directa relación con los capitales (tanto simbólicos como monetarios) frente a las 156

clases populares que no perciben a la salud como un derecho (o un capital?) sino como un favor o beneficio que se les hace. Esto último es la imagen que plasman las organizaciones gubernamentales públicas , es decir: se muestra a la salud como un derecho al que tendrían acceso todos los ciudadanos, pero que sin embargo dentro del área de servicio social se solicitan una serie de requisitos (negativa de ANSES, ingresos económicos, etc.) que entorpecen el libre acceso. Por lo que se denota que “hacia adentro se habla de las cosas cuando pasan y hacia afuera predomina el deber ser, se habla del todo y no de las partes, se presentan los resultados y no el proceso” (KAPLUN, 2002). En este sentido, estamos haciendo referencia al discurso, el cual está siempre en tensión ya que dentro área se cree que se interviene desde un enfoque integral de derechos pero en la realidad esto no es percibido ni por los sujetos ni por algunos trabajadores de la salud del mismo Hospital. De manera que consideramos que la intervención de las trabajadoras sociales del área está atravesada por un enfoque de riesgo, ya que la misma se lleva a cabo con sujetos que afrontan determinadas situaciones problemáticas que podrían generar un daño o vulneración de derechos. Relación sujeto-institución Desde el Hospital Central y mediante el transcurso del proceso de prácticas hemos podido percibir, principalmente desde distintos cursos de capacitación interna, que existe gran preocupación por parte de los profesionales de diferentes áreas, la humanización de los servicios de salud, es decir aquello referente a las acciones que hacen más humano al hombre. En este sentido, el trabajo dentro del hospital (incluida el área de servicio social) se caracteriza por la relación de distintos profesionales que necesitan actuar a diario con distintos escenarios. De manera que cada profesional presenta disparidades en la ejecución 157

tanto técnica como en la posición y valoración social, lo cual desencadena en un complejo mundo de trabajo en donde se contraponen intereses e ideas entre médicos, enfermeros, licenciados, etc. Las causas más comunes de conflicto que hemos podido identificar son fallas en la comunicación y falta de recursos (financieros, edilicios, etc.), lo cual repercute directamente en el trato cada vez mas deshumanizado tanto de los pacientes como de sus familiares. Es por ello que consideramos que existe una importante falencia en cuanto a espacios para la participación e involucramiento ciudadano con respecto a las decisiones y desafíos de la salud pública. Imagen e identidad institucional El hospital central es polivalente de alta complejidad que se dedica a los tres niveles de atención, promoción, protección de salud y prevención de enfermedades, diagnostico precoz y oportuno y el tercer nivel de recuperación, rehabilitación, reducción y reinserción. La función del hospital es atender a la población que requiere de sus servicios y generalmente son sujetos sin cobertura social a los que muchas veces se les dificulta el acceso al sistema de salud debido a las nuevas metodologías que se han implementado, como por ejemplo la entrega de turnos por teléfono o internet lo que conlleva a que los sujetos no consigan turno porque siempre las líneas están ocupadas o porque directamente no quedan, generando así cierta distancia con el sujeto, no facilitando el acceso y continuidad en el sistema. Lo que predomina en la institución es lo medico hegemónico donde se lo ve al sujeto como objeto y no como transformador de su realidad, con autonomía y poder de decisión. 158

Como punto para describir la identidad del área de servicio social nos parece relevante indagar sobre los instrumentos que se utilizan al momento de la intervención los cuales consideramos violentos (ficha social, informe socio económico) por los términos utilizados respecto al sujeto, como así también la intervención que se lleva a cabo con los mismos. Desde la perspectiva de Rodolfo Nuñez, consideramos que es necesario abordar las diversas situaciones problemáticas desde la noción de posición y no desde la del rol prefijado a priori y de forma estática, es decir, construir nuestra actuación profesional de un modo dinámico, flexible, que pueda readaptarse a la particularidad de cada problema o situación específica. Esta noción permite tomar al otro como sujeto de la intervención y no como objeto, al mismo tiempo que rescata la historicidad de los sujetos, trabajo interdisciplinario, etc. De este modo, “…hay dos lugares que ocupar, o acompañar y formar parte de… o formalizamos los espacios y los encuadramos utilizando técnica, los encuadramos rígidamente o acompañamos para potenciar la construcción de un proceso de simbolización. ” (Nuñez, 2008) Para finalizar este planteo no queremos decir de ninguna manera que se deba dejar el saber profesional de lado, ni mucho menos que el profesional deba improvisar en cada situación, sino que por el contrario, requiere una vigilancia epistemológica constante, una capacidad teórica critica que permita comprender cada espacio o situación y una metodología capaz de rediseñarse y de accionar reflexivamente. Dinámica instituida- Instituyente La dinámica entre lo instituido e instituyente es clave para comprender las instituciones ya que siempre pueden surgir instituyentes que cuestionan lo instituido y lo reformulan. Ambos son además necesarios en tanto permiten la adaptación creativa al medio y la estabilidad, al mismo tiempo, lo cambiante y lo invariante en su dialéctica permanente. (Kaplún: ) 159

Consideramos a la institución y más precisamente al área de servicio social en este momento de nuestras prácticas como rígida en la que los profesionales se rigen por normas y se encuentran sometidas a las consignas instituidas sintiéndose muchas veces amenazadas por actividades instituyentes que proponen miembros dentro de la institución o área. Podemos observar también que se sostiene cierta verticalidad y a la hora de la intervención las profesionales se encuentran condicionadas por las jerarquías fuertemente delimitadas que le impiden asumir riesgos y plantear transformaciones dentro del área. En cuanto a pensarnos como grupo y siguiendo a kaminsky consideramos a las trabajadoras sociales del área como grupo objeto ya que se rigen por lo instituido y las consignas de la “jefa” del área desde un rol prefijado y de forma estática. Las mismas asumen un rol funcional y lineal a la institución desde una mirada tradicional y conservadora, es decir, desde una matriz positivista que comprende la realidad de manera neutra ya que no se tiene un posicionamiento claro. Lo que no significa que a lo largo del año puedan visualizarse como grupo sujeto ya que Kaminsky plantea que no hay grupo objeto ni grupo sujeto puro. Como grupo de práctica nos posicionamos como grupo sujeto ya que planteamos nuevas estrategias de intervención aunque las mismas no se lleven a cabo, proponemos operar cierto desprendimiento de lo establecido pero al estar inmerso en un ámbito rígido con modalidades establecidas se hace dificultoso lograrlo. Funciones y procesos de las diferentes áreas de la institución en relación con la comunidad

160

Desde este punto consideramos que es de suma importancia hacer referencia a los procesos internos de la institución; la comunicación, intercambios y relaciones entre las diferentes áreas, pero particularmente vinculada al área de Trabajo Social del Hospital Central, y teniendo en cuenta la concreta vinculación de esta con los sujetos de intervención mediante la problemática que atiende. Para profundizar en este aspecto tomamos la noción de pertenencia y dependencia, la cual es determinante en relación a los usuarios de la atención, es decir, entendiendo que la institución genera espacios, ideas, normas y reglas para controlar sus propósitos y vínculo con los pacientes. Se puede analizar que desde el momento en que se presentan las diversas situaciones como demanda espontanea o interconsulta, tanto en los consultorios médicos y guardia o área de servicio social; se ponen en práctica y de manifiesto numerosas instancias burocráticas con las diferentes ares para el acceso del beneficio: prestación de salud, insumo médico, estudio de alta complejidad, etc. El paciente o su acompañante, si este se encuentra internado, se ven inserto en un largo entramado de trámites previos para lograr la entrevista con Trabajo Social; deben concurrir a diferentes lugares para conseguir las firmas, tanto de auditores, jefes médicos de área, comercialización, farmacia descartable, compras, etc. Todo este proceso mencionado genera vínculos muchas veces negativos de los pacientes con la institución y profesionales de servicio social, también teniendo en cuenta que cada espacio mantiene sus normas y procedimientos asignados por la institución de manera autónoma, es decir, no se dan mecanismos fluidos de intercambios para contemplar situaciones particulares de los pacientes, sino que mantienen de manera rígida su manera de solicitar requisitos; el impacto es negativo en los pacientes ya que genera malestar, largas esperas o como menciona Vicente de Paula Faleiros los sujetos se ven inmersos en mecanismos discursivos violentos que se ponen en práctica, categorizaciones negativas y pre juiciosas y estigmatizantés. Desde el área de Trabajo Social 161

el rol que se toma es en continuidad con el proceso anteriormente mencionado, pero mediante las instancias de entrevista se logran conocer las situaciones de los pacientes, se los orienta en la obtención de otros recursos y acompaña; en este aspecto el rol del Trabajo Social es en un contexto de autonomía relativa, las funciones se encuentran asignadas y establecidas por la institución en cuanto a los objetivos pero, como profesionales se logran establecer estrategias de acción creativas, de vinculación más directa y empática con los pacientes, conocer sus problemáticas y orientarlos en que mejoren algunos aspectos de sus vidas; es decir, pese los parámetros impuestos y mediante estos se pueden lograr mecanismos instituyentes diversos y contradictorios que pongan en juego los recursos de la institución o de otras en pos de lograr mayor atomía de los sujetos y sus familias. Retomando los aportes de Vicente de Paula Faleiros, es importante el rol que se pueda asumir y como se inserte el profesional en cada institución o espacio desde el que interviene, comprometiéndose con cada actor en función de los recursos institucionales que se tengan presentes poniéndolos en práctica y comprometiéndolos con los sectores más desfavorecidos.. Autonomía-Heterónoma Ambos conceptos resultan pertinentes en cuanto al análisis institucional; creemos que es de suma importancia retomar estos aspectos y profundizarlos para intentar reflexionar sobre la dinámica institucional. La autonomía en referencia a la institución hace referencia a los procesos de legitimación, apropiación del espacio; dinámicas instituyentes donde se logra reflejar lo propio, nuestro producto y libertad en tanto toma de decisiones, proposición y autocrítica. Desde este punto el Trabajo Social muchas veces resulta en una autonomía relativa, atosigado y 162

limitado al intentar llevar a cabo actividades y estrategias, en algunas oportunidades y particularmente desde el área de Trabajo Social del Hospital Central son principalmente destinadas a atender demandas de riesgo instantáneas y bajo los lineamientos y normas de la institución; por esto consideramos para el objetivo de este informe necesario retomar ambos conceptos contradictorios pero que son se suma reflexión y por los que se ve atravesado el Trabajador Social. Entendemos que es complejo hacer una caracterización precisa de estos aspectos para el Trabajo Social, sabiendo el largo proceso que ha llevado la constitución del espacio profesional, es decir, su especificidad y características propias; sabemos que esta ha sido ligada y constituida a legitimar la reproducción de los intereses de las clases dominantes a través de las acciones del Estado , atendiendo las "problemáticas sociales" de las mal llamadas clases peligrosas; así se fue logrando la conformación del Trabajo Social como disciplina de carácter interventivo que ejecuta políticas del Estado en la compleja relación y crisis de este y la sociedad civil. Para lograr complejizar el concepto de autonomía analizamos que es imposible no contextualizarlo en sus orígenes, y en su compleja conformación dentro de las instituciones públicas que hoy por hoy son empleadoras de los profesionales; y ha esto hacemos referencia al mencionar autonomía relativa, es decir, el Trabajo Social se inserta en espacios demandados por problemáticas sociales que deben solucionar de manera emergente, los espacios a su vez mantienen sus propósitos y reglas donde es muy complejo poner límites, ya que son atravesados innumerable veces por disciplinas hegemónicas históricamente que han intentado cubrir espacios y entender la sociedad, claro es el caso del positivismo; sin embargo también la profesión se vio ligada a estos aspectos de control y autoridad frente las demandas y es la dificultad en la que se encuentra actualmente al estar inmerso en instituciones, que pese a los cambios y

163

transformaciones que se vienen logrando aún la atraviesan y están en el imaginario colectivo; el que somos, que hacemos, como lo hacemos, etc. La heteronimia hace referencia a la dinámica instituida que no nos deja despegar de los límites establecidos y lo impuesto, asumiendo roles que son los incentivados para el normal funcionamiento de la institución, estos intentan mantener el orden y control, tanto de los mecanismos institucionales como de los sujetos que son demandantes. Hay profesionales que son reproductores de estos dinamismos, ejecutan proyectos y políticas manteniendo la lógica dominante y de control; creemos que el trabajador social no debe hacer pie a estos aspectos, pese a los complejos espacios donde se desenvuelve; como profesionales debemos cuestionar el lugar donde nos encontramos, ser artífices de estrategias de articulación con los diferentes actores y otras instituciones que logren romper con lo hegemónico. Es de suma importancia el posicionamiento que adquirimos dentro de cada área de intervención; este significa a los sujetos, los cataloga y asigna roles, funciones y formas de actuar muchas veces, es parte nuestra, como rol profesional, problematizar y cuestionar en pos de lograr mayor autonomía en el accionar para con los sujetos; este aspecto nos acercara cada vez mas conformar espacios como dispositivos de proyectos sociales, que recuperen los discursos de los sectores dominados, sus formas de aprendizajes, saberes y conocimientos; y con estos logar un saber autónomo del trabajo social, políticas y estrategias de ejecución pero construida desde los aportes de los sectores populares, acompañando a estos en la mejora de su calidad de vida, empoderándolos a su vez en la toma de posesión de los recursos como Derecho Social.

164

Informe de proceso y definición de estrategias El presente informe se enmarca dentro de la experiencia realizada en el quinto año de Trabajo Social, durante aproximadamente un mes de práctica profesional en el Hospital Central. El trabajo pretende contener una reflexión de lo que ha sido el reinicio de las practicas a la luz del proceso iniciado en el año anterior. Durante este período, los espacios de inserción donde se desarrolló la práctica profesional fueron el área Servicio Social con intervención en la demanda espontánea. El informe pretende repensar las prácticas pre profesionales de intervención de las estudiantes de trabajo social en el área de inserción delimitada, a partir de la descripción de la población sujeto de intervención, de las modalidades de intervención y de las estrategias implementadas en torno a las problemáticas más frecuentes que atraviesan el espacio: la problemática salud, la problemática laboral y la problemática vincular. El objetivo de este informe se centra en describir y realizar un análisis profundo sobre las actividades realizadas en el segundo nivel de prácticas del año 2016.

165

Estrategias y Líneas de Acción Análisis: La continuidad de nuestro segundo nivel de prácticas ha estado signado permanentemente por un ámbito de tensión dentro del área, debido a la relación y puja de poder que se entre la “Jefa” y demás trabajadoras sociales, no pudiendo las mismas tomar decisiones y, asumiendo la mayoría de los casos una postura heterónoma, rol funcional y lineal a la institución. Citando a Ruth Parola podemos observar en el párrafo anterior “la relación y ambigüedad que existe entre el campo profesional, el objeto de intervención y el campo institucional y la gran indiferenciación por parte de los profesionales, entre los objetivos del campo profesional, los del campo de los sujetos sociales con los que se interviene y el campo institucional del cual dependen laboralmente”. Desde el Servicio Social del Hospital, se puede dar cuenta de que se interviene en problemáticas sociales en torno a procesos de salud-enfermedad-atención de las personas. Se interviene en las salas de internación, ya sea por interconsulta de otros profesionales, o por demanda directa. El equipo profesional del área realiza generalmente una intervención vinculada a lo asistencial y al asesoramiento, con tareas de gestión de recursos. También se interviene en el plano de los vínculos familiares y sociales, visualizándolos como potencialidades y recursos de las personas internadas. En el área se visualiza como problemáticas de mayor complejidad: la ausencia o labilidad de la red social y familiar, inestabilidad habitacional y económica y problemáticas de salud, en especial en relación a las prestaciones complementarias de salud (estudios de alta complejidad, insumos, medicamentos, etc.) Como estudiantes de Trabajo Social, pensamos la intervención considerando que una problemática determinada de salud está atravesada por diversas dimensiones que la condicionan y/o configuran histórica y socialmente ubicada: situación

166

habitacional, económica, laboral, cultural, vincular que inciden en el proceso de saludenfermedad-atención que atraviesa una persona. Población con la cual se interviene: Consideramos a las personas con las que se trabaja como sujetos plenos, con potencialidades y condicionantes, producidos y productores de la historia, es decir, condicionados pero no determinados por la realidad, lo que implica reconocer la capacidad de creación del sujeto. Durante el proceso de prácticas profesionales hemos intentado entender a los sujetos con experiencias, intereses, historias y posiciones particulares, sujetos activos y actuantes en su situación. Es por ello necesario describir a la población con la cual se interviene. Las personas atendidas, a través de la cobertura pública de salud revisten características similares enmarcadas en situaciones de vulnerabilidad social. La mayor parte de las personas con las cuales se interviene percibe ingresos económicos insuficientes, trabaja de forma precaria o se encuentra desocupada, cuenta con una débil o ausencia de red familiar y/o social, con inestabilidad habitacional y económica. En su mayoría provienen de sectores de bajos recursos y del sector informal del trabajo, generalmente de la construcción. De asentamientos, villas de emergencia, extranjeros radicados que se dedican a la actividad informal en viñas o chacras. Amas de casa o mujeres que se dedican al trabajo doméstico y al cuidado de personas. Estas problemáticas se relacionan inherentemente al proceso de salud-enfermedad que la persona está transitando, agravando la situación de salud del mismo. Esta caracterización de la población sujeto de intervención da cuenta de la situación de vulnerabilidad social en la que se encuentran las personas que concurren al hospital público y que son abordadas por profesionales del Servicio Social. Respecto de la problemática vincular de las situaciones analizadas mediante las entrevistas, se puede inferir que existe una ausencia de red familiar en la población, la cual presenta 167

labilidad en los vínculos. Hemos observado la ausencia total o parcial de las redes familiares, desvinculaciones de largos años de hijos, vínculos inestables con hermanos/as, separaciones de parejas. A pesar de esto, podemos percibir cierto apoyo “relativo” de red social (se señala como “relativo” ya que en algunos casos la red social tiene una fuerte presencia, y en los otros casos una presencia más esporádica), red social integrada sobre todo por amigos, referentes parroquiales, vecinos, entre otros, que pueden colaborar con la mejoría de la situación de la persona. Se observa además la ausencia o inestabilidad del trabajo, la situación de calle, la problemática de consumo. Respecto de las estrategias de intervención ante las situaciones señaladas, como estudiantes de trabajo social intervenimos sosteniendo diversas entrevistas y encuentros con los sujetos a fin de indagar y reconstruir sobre sus vínculos familiares y/o sociales, recabar información, diagnosticar la situación, y repensar junto a la persona estrategias de re vinculación, en caso de que la misma manifieste deseo de la misma, entendiéndolo como sujeto activo y constructor de su propia historia. Es dable señalar que no siempre los pacientes desean sostener vínculos con familiares por diversos motivos. Por consiguiente, respetando la decisión del sujeto, intentamos sostener comunicación con diversos familiares y/o allegados del paciente, a fin de generar una posible re vinculación o al menos la posibilidad de evaluar en conjunto de qué manera puede colaborar en el acompañamiento del proceso de salud-enfermedad. En este punto, haciendo un análisis crítico y profundo de nuestras prácticas hasta el momento, si bien tenemos en claro cuáles son nuestros objetivos y funciones que como grupo nos planteamos, nos resulta dificultoso comprender la función de nuestra supervisora de campo al momento de la intervención, ya que siempre nos remarca que hay que “delimitar el objeto de intervención” y no ir más allá de lo que el sujeto expresa al momento de la entrevista, haciendo alusión a lo que sería necesidad-demanda. No obstante, citando a Margarita Rozas “según como se defina el tipo 168

de intervención, como se entiende a la problemática social y como se consideren las necesidades y carencias según el contexto de una sociedad determinada se señalara el objeto y los objetivos de intervención de la práctica profesional”, es por ello que entendemos que su accionar profesional se puede deber a los límites y funciones a los cuales se limita la institución. A su vez, entendemos que el vínculo está condicionado por la historia personal del paciente y sus familiares y por el contexto actual y pasado del mismo, e intereses y perspectivas de todos los sujetos intervinientes: “no podemos decir que una familia está desorganizada, en todo caso el daño intrafamiliar es también una forma de organización. Si no trabajamos descubriendo esa organización, difícilmente se avanzará algo en su transformación” (Barg, 2009). Cuando mediare imposibilidad o dificultad de asegurar una mejor calidad de vida para el paciente, por medio de sus propios medios o con la colaboración de familiares y/o allegados, se procede a la articulación interinstitucional. En la actualidad, se intentó la articulación con la Municipalidad Guaymallén y con Emergencia Social. En dicha ocasión se tuvo por finalidad la búsqueda de un subsidio económico que sirviera de soporte una vez que la paciente estuviera dada de alta, debido a que no contaba con ningún ingreso y los vínculos familiares se encontraban totalmente deteriorados. Cabe señalar que el contacto se efectuó en ambos casos de manera telefónica, en reiteradas oportunidades, directamente con la trabajadora social. Por otra parte se percibe como obstáculo en la articulación la distancia geográfica que no permite un contacto en persona y más continuo. Observamos que, a nivel interinstitucional no se cuenta con demasiadas alternativas para trabajar la problemática vincular. Cabe señalar que dicha problemática es de difícil abordaje, ya que es una problemática compleja, donde se entrecruzan vivencias pasadas y presentes, que han condicionado los vínculos familiares y/o sociales y el sostenimiento y fortalecimiento de los mismos. 169

Por otra parte, desde el Servicio Social no se intenta efectuar seguimiento de la situación de los pacientes. Esto es producto de diversos factores, tanto del propio profesional interviniente, como del paciente en cuestión, institución a la que fue derivado, los tiempos reales de trabajo, disponibilidad, involucramiento con la situación. Siguiendo los aportes de Andrea Oliva, se denota que en el recurso “tiempo” está determinando la labor asistencial en dos aspectos, tanto en la tarea diaria como en la posibilidad de avanzar más allá de una entrevista. Cuando estamos tratando de desarrollar estrategias, también hay que contemplar cuál es el tiempo posible día a día. En el trabajo diario se determina la capacidad de dedicación en cada demanda, disponibilidad para realizar informes, reflexionar sobre los problemas presentados, realizar gestiones, etc. Como estudiantes nos hemos propuesto la búsqueda de un objetivo que apunte a la realización de un seguimiento de los sujetos dentro y fuera de la institución. Para continuar, y describiendo las estrategias de intervención intra-institucionales, se ha intentado trabajar de manera conjunta con los médicos de sala de internación médica del hospital, con los que se ha sostenido un vínculo esporádico (debido a la falta de disponibilidad horaria por parte de los mismos), hecho que sin embargo, ha facilitado un intercambio de las situaciones de los pacientes. Esta actividad ha sido realizada en su totalidad por las estudiantes de trabajo social, debido a que la supervisora de campo se encuentra imposibilitada por problemas de salud. Por otro lado, con respecto a la problemática habitacional, la política de vivienda forma parte de un conjunto de políticas focalizadas de corte asistencialista, abarcando sectores reducidos y localizables de la población, atendiendo los problemas emergentes sin atacar las causas estructurales. Las estrategias de intervención del trabajador social en el ámbito hospitalario en relación a la problemática habitacional deben pensarse a nivel 170

interinstitucional, ya que no es posible una respuesta ante el problema de vivienda desde una institución de salud. Para ello es indispensable el trabajo con otras instituciones ya sean públicas como de la sociedad civil. Sin embargo, dentro del Área no observamos que en las intervenciones de la supervisora de campo se realicen articulaciones con otras instituciones o si se realizan, es de forma esporádica. Aun así, encontramos situaciones en las que muy a menudo se orienta y realizan las acciones para concretar que el paciente obtenga mayormente pensiones, jubilaciones por discapacidad y certificados de discapacidad. En este caso, las articulaciones se realizan con la Comisión Nacional de Pensiones, la Dirección de Discapacidad y médicos laborales. Metas a lograr en el procesos de prácticas del año 2016 

El análisis de las intervenciones efectuadas da cuenta de que las problemáticas en cuestión demandan estrategias de intervención que superen los recursos y servicios que se ofrecen desde el Hospital. Debido a la complejidad de las problemáticas abordadas, se hace necesaria la articulación interinstitucional, a fin de brindar una respuesta lo más adecuada, integral y completa en torno a las mismas. Por lo cual, estamos en la búsqueda del armado de redes institucionales que permitan una intervención social integral.

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Se propone efectuar un relevamiento de las diversas instituciones, estatales y no estatales, próximas al área del Hospital, destacando de las mismas su área específica de intervención, objetivos, población con las que trabajan, problemáticas que atienden y recursos que ofrecen. Asimismo, resulta necesario establecer contacto directo y personalizado con referentes de dichas instituciones, preferentemente trabajadores sociales, lo cual facilitaría la articulación interinstitucional en el abordaje de diversas situaciones problemáticas. 171

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Por otra parte, se considera importante efectuar una reconstrucción de las diversas políticas sociales, a nivel Nacional y del Gobierno de la Ciudad de Mendoza, destacando programas vigentes, responsables, objetivos, destinatarios y requisitos de ingreso a los mismos. El relevamiento de dichos programas permitiría actualizar los recursos disponibles y optimizar el uso de los mismos en pos de las diversas problemáticas atendidas en el hospital.

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Nos proponemos realizar acciones tendientes a la facilitación y continuidad en el sistema de salud de los pacientes, a fin de que los mismos asistan a las consultas, a los tratamientos médicos y perciban a la salud pública como un derecho ciudadano y no como un beneficio.

Marco Referencial Para la concreción del presente informe resulta importante comprender que entendemos por salud integral y salud pública, conceptos que enmarcan las prácticas profesionales del Servicio Social en el ámbito de un hospital público de la Ciudad de Mendoza. Y por otro lado, se aclarará que entendemos por problemática habitacional, problemática de salud y problemática vincular. Proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado : para comenzar, es indispensable dilucidar qué se entiende como proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado. Desde un marco referencial tradicional, se define a la salud como la ausencia de enfermedad, y en una definición ampliada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se entiende a la misma como el “completo bienestar físico-mental y social”. Estas definiciones son problematizadas y cuestionadas desde el marco crítico, que define a la salud de forma integral, teniendo como base la realidad compleja que lo determina, es decir, se concibe a la misma como un

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proceso dinámico de salud-enfermedad que radica en la sociedad en su conjunto, y que se presenta en individuos y grupos con determinadas características socioeconómicas y culturales, producto de sus condiciones reales de trabajo y vida. Problemática Habitacional: Entendemos a la problemática habitacional estrechamente ligado al concepto de hábitat, entendido no sólo en su aspecto material, sino también como un espacio simbólico de interacción social, lo cual permite pensar el habitar a partir de las significaciones atribuidas a los espacios físicamente construidos. Es así que la ocupación física de un territorio incorpora los componentes ambiental, económico y político de una sociedad. Las condiciones de habitabilidad en las que viven las personas se encuentran estrechamente vinculadas a los procesos de salud-enfermedad-atención-cuidado de las mismas. La salud pensada desde su integralidad se relaciona con la satisfacción de necesidades tales como la vivienda y el ambiente. Problemáticas Vinculares: Consideramos necesario desde la intervención profesional, pensar en las múltiples configuraciones familiares que existen en la sociedad, teniendo presente que la familia tradicional o nuclear ya no existe, aunque sigue permaneciendo como idea de deber ser. La familia debe ser pensada en un contexto histórico, social, cultural y económico determinado que la constituye como tal. Se toman los aportes de la autora Barg, para pensar a los vínculos familiares como las formas de representarse y relacionarse dentro de una familia, en relación al resto de los miembros. La autora sostiene que “se fragiliza la vida a partir de ciertas condiciones materiales y de la inseguridad laboral (…) la salud de sus miembros, la suma de carencias y la búsqueda de cualquier trabajo (…) obstaculiza toda expansión afectiva”. Es así, que las posibilidades de esta expansión afectiva de los vínculos familiares se ven obstaculizadas en relación a la inserción familiar dentro de un contexto que la excluye y expulsa. 173

2do Informe de Proceso 174

Objetivos: 

Analizar y repensar el transcurso de la práctica preprofesional.

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Visualizar logros y metas alcanzadas como así también obstáculos superados desde el inicio al día de la fecha.

Si bien nuestras prácticas han estado signadas por una constante rigidez institucional consideramos que en este último tiempo hemos logrado insertarnos dentro del servicio social, ser reconocidas como practicantes y darnos un espacio físico para poder realizar las tareas diarias, lo que para nosotras además de un valor material representa una carga simbólica ya que significa un espacio de pertenencia dentro del hospital, lo cual nunca se había llevado a cabo porque desde el área del servicio social no se habían recibido estudiantes. Por otro lado consideramos que en este último tiempo hemos logrado alcanzar cierta autonomía, ya que hemos conocido la dinámica institucional, como se interviene y cuál es el funcionamiento del Hospital en relación al servicio, lo que nos ha permitido orientar a los pacientes respecto a sus inquietudes pero sobre todo nos ha permitido poder tramitar informes para el pedido de insumos a Nación, actividad que se encuentra realizando nuestra supervisora. Dicha tarea, previa a la realización del informe, implica una entrevista con el paciente, completar la ficha social, corroborar si cuenta con la documentación necesaria (DNI, Negativa de ANSES, Pedido médico, Resumen de historia clínica, Presupuestos y Estudios) intervención que no se agota solo en lo administrativo sino que se nos ha permitido tomar decisiones, articular con otras instituciones como por ejemplo contingencia, municipalidades, lo que nos ha posibilitado generar lazos inter e intra institucionales, es decir, que desde otros servicios también somos reconocidas como estudiantes y la demanda muchas veces llegan desde médicos y enfermeros que acuden a nosotras. Respecto a este punto, desde el servicio social, recientemente, ha habido un 175

reconocimiento de otras profesionales que nos han pedido que las ayudemos en sus intervenciones mediante la realización de informes derivados a medicina nuclear (principal demanda espontánea) para lo cual haríamos uso de su sello, lo que significa una apertura de retroalimentación en cuanto a conocimientos, saberes, experiencias y también una cuota de confianza. En cuanto a los objetivos y estrategias del anterior informe hemos alcanzado parcialmente el logro de los mismos ya que solo hemos podido realizar el seguimiento en sala y no del paciente una vez dado de alta, en este sentido hablamos de una intervención a partir de interconsultas por situaciones problemáticas que exceden el alta clínica y psicológica, esto se debe a las trabas institucionales y el exceso de demandas espontáneas. Si bien hemos articulado con otras instituciones, otras áreas de incumbencia (familia, niñez, ancianidad, género, etc) consideramos que ha sido una tarea investigativa que nos ha dado insumos para entender mayormente la problemática pero no para intervenir en la búsqueda de una solución concreta.

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