Sirosis Hepatitis (general View)

SIROSIS HATI

Definisi Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodulnodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu : Kemunduran fungsi liver yang permanen yang ditandai dengan perubahan histopatologi. Yaitu kerusakan pada sel-sel hati yang merangsang proses peradangan dan perbaikan sel-sel hati yang mati sehingga menyebabkan terbentuknya jaringan parut. Sel-sel hati yang tidak mati beregenerasi untuk menggantikan sel-sel yang telah mati. Akibatnya, terbentuk sekelompoksekelompok sel-sel hati baru (regenerative nodules) dalam jaringan parut. Etiologi 1. Virus hepatitis (B,C,dan D) 2. Alkohol 3. Kelainan metabolic : 1) Hemakhomatosis (kelebihan beban besi) 2) Penyakit Wilson (kelebihan beban tembaga) 3) Defisiensi Alphal-antitripsin 4) Glikonosis type-IV 5) Galaktosemia 6) Tirosinemia 4. Kolestasis Saluran empedu membawa empedu yang dihasilkan oleh hati ke usus, dimana empedu membantu mencerna lemak. Pada bayi penyebab sirosis terbanyak adalah akibat tersumbatnya saluran empedu yang disebut Biliary atresia. Pada penyakit ini empedu memenuhi hati karena saluran empedu tidak berfungsi atau rusak. Bayi yang menderita Biliary berwarna kuning (kulit kuning) setelah berusia satu bulan. Kadang bisa diatasi dengan pembedahan untuk membentuk saluran baru agar empedu meninggalkan hati, tetapi transplantasi diindikasikan untuk anak-anak yang menderita penyakit hati stadium akhir. Pada orang dewasa, saluran empedu dapat mengalami peradangan, tersumbat, dan terluka akibat Primary Biliary Sirosis atau Primary Sclerosing Cholangitis. Secondary Biliary Cirrosis dapat terjadi sebagai komplikasi dari pembedahan saluran empedu. 5. Sumbatan saluran vena hepatica 1) Sindroma Budd-Chiari 2) Payah jantung

6. Gangguan Imunitas (Hepatitis Lupoid) 7. Toksin dan obat-obatan (misalnya : metotetrexat, amiodaron,INH, dan lainlain) 8. Operasi pintas usus pada obesitas 9. Kriptogenik 10.Malnutrisi 11.Indian Childhood Cirrhosis Insidens Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun. Klasifikasi Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu : 1. Mikronodular Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, di dalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata tersebut seluruh lobul. Sirosis mikronodular besar nodulnya sampai 3 mm, sedangkan sirosis makronodular ada yang berubah menjadi makronodular sehingga dijumpai campuran mikro dan makronodular. 2. Makronodular sirosis makronodular ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi, mengandung nodul yang besarnya juga bervariasi ada nodul besar didalamnya ada daerah luas dengan parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim. 3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular) Secara Fungsional Sirosis terbagi atas : 1. Sirosis hati kompensata. Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada stadium kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening. 2. Sirosis hati Dekompensata Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus. Klasifikasi Sirosis hati menurut criteria Child-pugh : Skor / Parameter 1 2 Bilirubin (mg%) <2,0 2-<3 Albumin (gr%) >3, 5 2,8 - < 3,5 Prothrombin time > 70 40 - < 70 (Quick%) Asites 0 Minimal – sedang Hepatic enchepha

Tidak ada

(+) – (++) Std 1 dan II

3 > 3,0 <2,8 < 40 Banyak (+++) Std III dan IV

Lopathy

Sign & Symptom Gejala dari sirosis hati tergantung pada tingkat berat sirosis hati yang terjadi. Sirosis Hati dibagi dalam tiga tingkatan yakni Sirosis Hati yang paling rendah Child A, Child B, hingga pada sirosis hati yang paling berat yakni Child C. Beberapa dari gejala-gejala dan tanda-tanda sirosis : • • • • • • • • • • • • •

Mata dan Kulit yang menguning (jaundice) disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam darah Warna air kencing lebih gelap Bengkak pada perut dan tungkai Penurunan kesadaran Kelelahan Kelemahan Kehilangan nafsu makan Gatal Perdarahan saluran cerna bagian atas Atropi testis Rambut pubis rontok Mudah memar karena pengurangan produksi faktor-faktor pembeku darah oleh hati yang sakit. Pada pemeriksaan fisik pada tubuh penderita terdapat erythema Palmaris dan spider nevi.

Pemeriksaan Diagnostik  Pemeriksaan Laboratorium Perlu diingat bahwa tidak ada pemeriksaan uji biokimia hati yang dapat menjadi pegangan dalam menegakkan diagnosis sirosis hati. ✔ Darah : bisa dijumpai HB rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom normositer, hipokrom mikrositer, atau hipokrom makrositer. Anemia bisa akibat hipersplenisme dengan leukopenia dan trombositopenia. Kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik. Kenaikan kadar enzim transaminase/SGOT, SGPT tidak merupakan petunjuk tentang berat dan luasnya kerusakan parenkim hati. Kenaikan kadarnya dalam serum timbul akibat kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. Peninggian kadar gamma GT sama dengan transaminase, ini lebih sensitif tetapi kurang spesifik. Pemeriksaan laboratorium bilirubin, transaminase dan gamma GT tidak meningkat pada sirosis inaktif.

✔ Albumin : kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. Penurunan kadar albumin dan peningkatan kadar globulin merupakan tanda kurangnya daya tahan hati dalam menghadapi stress seperti : tindakan operasi. ✔ Pemeriksaan CHE (kolinesterase) : penting dalam menilai sel hati. Bila terjadi kerusakan sel hati, kadar CHE akan turun, pada perbaikan terjadi kenaikan CHE menuju nilai normal. Nilai CHE yang bertahan dibawah nilai normal, mempunyai prognosis yang jelek. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. Dalam hal ensefalopati, kadar Na 500-1000, mempunyai nilai diagnostik suatu kanker hati primer.  Pemeriksaan Jasmani ✔ Hati : perkiraan besar hati, biasa hati membesar pada awal sirosis, bila hati mengecil artinya, prognosis kurang baik. Besar hati normal selebar telapak tangannya sendiri (7-10 cm). Pada sirosis hati, konsistensi hati biasanya kenyal/firm, pinggir hati biasanya tumpul dan ada sakit pada perabaan hati. ✔ Limpa : pembesaran limpa diukur dengan 2 cara : a.Schuffner : hati membesar ke medial dan kebawah menuju umbilikus (SI-IV) dan dari umbilikus ke SIAS kanan (SV-VIII). b.Hacket : bila limpa membesar ke arah bawah saja (HI-V). ✔ Perut & ekstra abdomen : pada perut diperhatikan vena kolateral dan ascites. ✔ Manifestasi diluar perut : perhatikan adanya spider navy pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medussae, dan tubuh bagian bawah. Perlu diperhatikan adanya eritema palmaris, ginekomastia, dan atrofi testis pada pria. Bisa juga dijumpai hemoroid. ✔ Radiologi : dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esofagus untuk konfirmasi hepertensi portal. ✔ Esofagoskopi : dapat dilihat varises esofagus sebagai komplikasi sirosis hati/hipertensi portal. Akelebihan endoskopi ialah dapat melihat langsung sumber perdarahan varises esofagus, tanda-tanda yang mengarah akan kemungkinan terjadinya perdar ✔ ahan berupa cherry red spot, red whale marking, kemungkinan perdarahan yang lebih besar akan terjadi bila dijumpai tanda diffus redness. Selain tanda tersebut, dapat dievaluasi besar dan panjang varises serta kemungkinan terjadi perdarahan yang lebih besar. ✔ Ultrasonografi : pada saat pemeriksaan USG sudah mulai dilakukan sebagai alat pemeriksaa rutin pada penyakit hati. Diperlukan pengalaman seorang sonografis karena banyak faktor subyektif. Yang dilihat pinggir hati, pembesaran, permukaan, homogenitas, asites, splenomegali, gambaran vena hepatika, vena porta, pelebaran saluran empedu/HBD, daerah hipo atau

✔

✔

✔ ✔

✔

hiperekoik atau adanya SOL (space occupyin lesion0. Sonografi bisa mendukung diagnosis sirosis hati terutama stadium dekompensata, hepatoma/tumor, ikterus obstruktif batu kandung empedu dan saluran empedu, dll. Sidikan hati : radionukleid yang disuntikkan secara intravena akan diambil oleh parenkim hati, sel retikuloendotel dan limpa. Bisa dilihatbesar dan bentuk hati, limpa, kelainan tumor hati, kista, filling defek. Pada sirosis hati dan kelainan difus parenkim terlihat pengambilan radionukleid secara bertumpuk-tumpu (patchty) dan difus. Tomografi komputerisasi : walaupun mahal sangat berguna untuk mendiagnosis kelainan fokal, seperti tumor atau kista hidatid. Juga dapat dilihat besar, bentuk dan homogenitas hati. E R C P : digunakan untuk menyingkirkan adanya obstruksi ekstrahepatik. Angiografi : angiografi selektif, selia gastrik atau splenotofografi terutama pengukuran tekanan vena porta. Pada beberapa kasus, prosedur ini sangat berguna untuk melihat keadaan sirkulasi portal sebelum operasi pintas dan mendeteksi tumopr atau kista. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pemeriksaan cairan asites dengan melakukan pungsi asites. Bisa dijumpai tanda-tanda infeksi (peritonitis bakterial spontan), sel tumor, perdarahan dan eksudat, dilakukan pemeriksaan mikroskopis, kultur cairan dan pemeriksaan kadar protein, amilase dan lipase.

Tes tunggal yang paling baik untuk mendiagnosis sirosis adalah biopsi hati. Biopsibiopsi hati, bagaimanapun, membawa suatu risiko kecil untuk komplikasi-komplikasi serius, dan oleh karenanya, biopsi seringkali dicadangkan untuk pasien-pasien yang mana diagnosis tipe penyakit hati atau kehadiran sirosis tidak jelas. Kemungkinan sirosis mungkin disarankan oleh sejarah, pemeriksaan fisik, atau tes rutin. Jika sirosis hadir, tes-tes lain dapat digunakan untuk menentukan keparahan dari sirosis dan kehadiran dari komplikasi-komplikasi. Tes-tes juga mungkin digunakan untuk mendiagnosis penyakit yang mendasarinya yang menyebabkan sirosis. Berikut adalah beberapa contoh-contoh tentang bagaimana dokter-dokter menemukan, mendiagnosis dan mengevaluasi sirosis: Dalam mengambil suatu sejarah seorang pasien, dokter mungkin menemukan suatu sejarah konsumsi alkohol yang berlebihan dan berkepanjangan, suatu sejarah penyalahgunaan obat secara intra vena, atau suatu sejarah hepatitis. Potonganpotongan informasi ini menyarankan kemungkinan penyakit hati dan sirosis. Pasien-pasien yang diketahui mempunyai virus hepatitis B atau C kronis mempunyai suatu kemungkinan yang tinggi mendapat sirosis. Beberapa pasien-pasien dengan sirosis mempunyai hati-hati dan/atau limpa-limpa yang membesar. Seorang dokter dapat seringkali merasakan/meraba ujung bagian

bawah dari hati yang membesar dibawah kandang tulang rusuk kanan dan merasakan ujung dari limpa yang membesar dibawah kandang tulang rusuk kiri. Suatu sirosis hati juga dirasakan lebih keras dan lebih tidak teratur daripada suatu hati yang normal. Beberapa pasien-pasien dengan sirosis, terutama sirosis alkoholik, mempunyai tanda-tanda seperti laba-laba yang kecil dan merah (telangiectasias) pada kulit, terutama pada dada, yang terbuat dari pembuluh-pembuluh darah yang membesar dan menyebar. Spider telangiectasias juga dapat terlihat pada individu-individu tanpa penyakit hati, bagaimanapun. Jaundice (kekuningan dari kulit dan putih-putih mata yang disebabkan oleh bilirubin yang meningkat dalam darah) adalah umum diantara pasien-pasien dengan sirosis, namun jaundice dapat terjadi pada pasien-pasien dengan penyakit hati tanpa sirosis dan kondisi-kondisi lain seperti hemolysis (penghancuran sel-sel darah merah yang berlebihan). Pembengkakkan perut (ascites) dan/atau kaki-kaki (edema) karena penahanan cairan adalah umum diantara pasien-pasien dengan sirosis meskipun penyakitpenyakit lain dapat menyebabkan mereka secara umum, contohnya gagal jantung kongesti (congestive heart failure). Pasien-pasien dengan endapan-endapan tembaga yang abnormal pada mata-mata mereka atau tipe-tipe tertentu penyakit syaraf mungkin mempunyai penyakit Wilson, suatu penyakit genetik dimana ada penanganan dan akumulasi tembaga yang abnormal diseluruh tubuh, termasuk hati yang dapat menjurus pada sirosis. Varices-varices kerongkongan (Esophageal varices) mungkin ditemukan secara tak terduga sewaktu endoskopi bagian atas (EGD), dan mereka sangat kuat menyarankan sirosis. Computerized tomography (CT atau CAT) atau magnetic resonance imaging (MRI) scans dan pemeriksaan-pemeriksaan ultrasound dari perut yang dilakukan untuk sebab-sebab yang lain daripada evaluasi kemungkinan penyakit hati mungkin secara tak terduga mendeteksi hati-hati yang membesar, hati-hati yang benjolbenjol (nodul) secara abnormal, limpa-limpa yang membesar, dan cairan dalam perut yang menyarankan sirosis. Sirosis yang telah lanjut menjurus pada suatu penurunan tingkat albumin dalam darah dan penurunan faktor-faktor pembeku darah karena kehilangan kemampuan hati untuk menghasilkan protein-protein ini. Jadi, penurunan tingkat-tingkat albumin dalam darah atau perdarahan yang abnormal menyarankan sirosis. Peningkatan yang abnormal dari enzim-enzim hati dalam darah (seperti ALT dan AST) yang didapat secara rutin sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan tahunan menyarankan peradangan atau luka pada hati dari banyak penyebab-penyebab dan begitu juga sirosis.

Pasien-pasien dengan tingkat-tingkat besi yang meningkat dalam darahnya mungkin mempunyai hemochromatosis, suatu penyakit hati genetik dimana besi ditangani secara abnormal dan yang menjurus pada sirosis. Auto-antibodies (antibodi antinuclear, antibodi anti-smooth muscle dan antibodi anti-mitochondrial) kadangkala dideteksi dalam darah dan mungkin adalah suatu petunjuk pada kehadiran dari hepatitis autoimun atau primary biliary cirrhosis, kedua darinya dapat menjurus pada sirosis. Kanker hati (hepatocellular carcinoma) mungkin dideteksi dengan CT dan MRI scans atau ultrasound perut. Kanker hati paling umum berkembang pada individu-individu dengan sirosis yang mendasarinya. Jika ada suatu akumulasi cairan dalam perut, suatu contoh cairan dapat diangkat menggunakan suatu jarum yang panjang. Cairan kemudian dapat diperiksa dan diuji. Hasil-hasil dari pemeriksaan mungkin menyarankan kehadiran sirosis sebagai penyebab dari cairan.

Komplikasi 1. Perdarahan gastrointestinal Hipertensi portal menimbulkan varises oesopagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga timbul perdarahan. 2. Koma Hepatikum. 3. Ulkus Peptikum 4. Karsinoma hepatosellural Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple. 5. Infeksi Misalnya : peritonisis, pnemonia, bronchopneumonia, tbc paru, glomerulonephritis kronis, pielonephritis, sistitis, peritonitis, endokarditis, srisipelas, septikema 6. Hepatic encephalopathy 7. Hepatorenal Syndrome 8. Hepatopulmonary Syndrom 9. HyperPlenism 10. Edema dan ascites Daftar Istilah – istilah Sulit

1. Ikterus : perubahan wama kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin heme biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah. Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera mata. Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada sklera mata, dan kalau ini terjadi kadar bilirubin sudah

2. 3.

4. 5. 6.

berkisar antara 2-2,5 mg/dL (34 sampai 43 uniol/L) Jika ikterus sudah jelas dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenamya sudah mencapai angka 7 mg%. Ascites : Efusi dan pengumpulan cairan serosa di rongga abdomen SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase. SGOT adalah enzim yang ada di dalam sel-sel hati dan jantung. SGOT dilepaskan dalam darah ketika jantung atau hati rusak. Beberapa obat juga dapat meningkatkan tingkat SGOT. SGOT disebut juga aspartate aminotransferase (AST). Batas normal: 0-37 U/l SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase. Disebut juga alanine aminotransferase (ALT). Batas normal:0-45 U/l Hematemesis : Kata "hematemesis" terdiri dari "Hema", darah + "emesis", muntah = muntah berdarah. Melena : Keluarnya feses gelap dan pekat diwarnai oleh pigmen darah.