Sinusitis

Dr. Adolfo Contreras

SINUSITIS Inflamación de la mucosa de los senos paranasales (SPN) por lo general como consecuencia de la irritación e inflamación constante y repetida de las vías aereas superiores

Introducción El diagnóstico de sinusitis era raro hace 30

años SPN sitio de infección frecuente en niños y adolescentes 5-10% de IRA Superiores Numerosas controversias en Dx y manejo Alta morbilidad con complicaciones raras

Introducción Difícil diferenciar entre IRA alta y sinusitis La mayoría de las IRA altas son virales (200

veces + frecuentes) y afectan los SPN y la nariz  rinosinusitis viral La sinusitis bacteriana no afecta la nariz usualmente La nariz sólo es el conducto de salida de las secreciones.

SENOS MAXILARES 1ero en desarrollarse

(Día 65 de gestación) Rx a los 3-5 meses Crece hasta los 18 a Capacidad +/- 14 cc³ Drena al meato medio

SENOS ETMOIDALES Se desarrollan en 3er

mes de gestación Rx al año Crece hasta los 12 a 4-17 celdas a cada lado Drena al meato medio y al superior

SENOS FRONTALES Se desarrolla en

4to mes de gestación hasta la adolescencia tardía Aparece +/- 7 años Drena al receso frontal

SENOS ESFENOIDALES Se desarrolla en 4to

mes de gestación Se neumatiza a partir de los 3-5 años y crece hasta los 18 años Drena al meato superior

Fisiopatología

Se requiere: Permeabilidad del ostium Función ciliar normal Secreciones mucosas normales

La anormalidad primaria es la obstrucción

del complejo osteomeatal por edema u obstrucción mecánica

Etiología La obstrucción lleva a retención de secreciones

 hipoxia mucosa  disfunción ciliar  ↑ secreciones  sobreinfección 2ria

Etiología Streptococcus pneumoniae (30-40% ) Haemophilus influenzae (20-30%) Moraxella catarrhalis (12-20%) Streptococcus pyogenes ( 3%) Otros patógenos Streptococcus sp,

Staphylococcus aureus, Neisseria sp.

 Los hongos se encuentran usualmente en pacientes

inmunosuprimidos y en pacientes diabeticos.

Factores contribuyentes

Predisponentes Infección viral

Fibrosis Quística

Rinitis alérgica/no

Ventilación mecánica

alérgicas Variantes anatómicas Tabaquismo Diabetes mellitus Abuso de cocaína Deportes de inmersión Trauma

Traumatismos faciales Uso de Sondas de

alimentación Inmunodeficiencias Síndrome de cilia inmóvil ERGE Polución

Clasificación CLASIFICACION

TIEMPO DE EVOLUCION

Sinusitis aguda

> de 7 días y < de 4 semanas de evolución

Sinusitis subaguda

Entre 4 y 12 semanas de evolución

Sinusitis crónica

> de 12 semanas de evolución

Sinusitis crónica recurrente

Episodios agudos mas de 4 veces por año

Sinusitis aguda recurrente

Varios episodios que duran < de 4 semanas separados por periodos de 10 días en que el paciente es asintomático

Clínica SÍNTOMAS MAYORES Dolor o presión facial. Obstrucción nasal. Rinorrea purulenta. Fiebre (Cuadro agudo) Hiposmia o anosmia.

SÍNTOMAS MENORES Cefalea. Halitosis. Dolor dental superior. Tos de predominio

nocturno en niños. Otalgia o presión en oídos.

Dos o más criterios mayores. Un criterio mayor y dos o más criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

Diferenciar IRA Alta con Sinusitis Duración – IRA Viral usualmente dura 5-7 días – En >90%, sintomas empiezan a mejorar al 10mo día – Fiebre en IRA viral al inicio de la enfermedad y resuelve +/- 2 días – La rinorrea purulenta aparece luego de unos días en IRA Viral

* Sinusitis: La fiebre y la rinorrea purulenta es al mismo tiempo por 3-4 días www.cdc.gov/drugresistance/community

Duración de los síntomas de un resfriado

Gwaltney JM et al, JAMA 1967

Diagnóstico Gold standard para el diagnóstico de la etiología bacteriana (punción sinusal) es demasiado invasivo, el diagnóstico debe sustentarse en datos clínicos

Diagnóstico Motivo de consulta: Obstrucción nasal.

Historia clínica

Descarga retronasal. Tos crónica.

Exploración física Estudios Lab de imagen

Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2003;111 (2):.

Diagnóstico Antecedentes personales  Rinitis (más importante del

36%-60% )  Asma  Intolerancia a la aspirina  Alergias  Otitis crónica  Trauma cráneofacial  Paladar hendido  Infección dental  Reflujo gastroesofágico  Uso de cocaína

Diagnóstico Antecedentes patológicos  Enfermedad sistémica   

 Factores físicos

Fibrosis quística Diskinesia ciliar Granulomatosis de Wegener

   

 Factores predisponentes

de complicaciones  

 

Tabaquismo Exposición a polvo de madera, polvo de níquel, cromo Inmunosupresión Infecciones vías aéreas multiresistentes

Poliposis Desviación septal Hiperplasia adenoidea Cuerpos extraños

 Medicación previa   

Antibióticos Esteroides Vasoconstrictores

 Cirugías craneofaciales

previas.

Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.

Diagnóstico Examen Físico PUNTOS DOLOROSOS SINUSALES • Frontal = ángulo superointerno del ojo = SIGNO DE EWING • Etmoidal= ángulo interno del ojo = SIGNO DE GRUMWALD • Maxilar = zona canina

Examen Físico Edema de la mucosa nasal. Dolor sobre el área del seno paranasal. Menos sensible y específico.

Secreción nasal purulenta. Más sensible y específico.

Transiluminación Rinosinusitis frontal o

maxilar. Poca sensibilidad, alta selectividad (al detectar opacificación). Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre la cara del paciente. Normalmente a luz difunde dentro del seno. No en niños <6 años

Exploración Nasal  Otoscopio o separador nasal

+ lámpara.

 Es posible ver  Parte anterior del tabique  Parte anterior del cornete

inferior y medio

 Usar un vasoconstrictor para

mejorar la vista.

 No es posible ver la parte

posterior y superior de la cavidad nasal.

Rinoscopia  Flexible o rígida  Especialista ORL

-Secreción purulenta -Tamaño de los cornetes. -Edema del meato de eustaquio. -Hipertrofia adenoidea. -Permeabilidad de la vía aérea y mucosa de los senos paranasales -Edema, palidez o hiperemia, poliposis. -Desviación del tabique nasal y otras anormalidades físicas

Estudios de Imagen Indicados solamente para rinosinusitis aguda

sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía. No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años. TAC Se debe reservar para paciente que pueden ser llevados a Cx

Rx Síntomas de Sinusitis + Rx anormales

(opacidad completa, mucosa >4mm, nivel hidroaéreo)  75% aspirados  bacterias Síntomas persistentes en < 6 años predicen Rx anormales en el 90% y en > 6 años 70%

Rx Waters

Senos maxilares

Caldwell

Senos frontales y etmoidales

SINUSITIS TAC Sinusitis crónica Complicada Refractaria Evaluación prequirúrgica Buena visualización de

los senos esfenoidal y etmoidales Excelente vista del complejo osteomeatal Tasa de falsos + alta

SINUSITIS RM Primera elección si se sospecha tumores o

rinosinusitis fúngica Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal Diferencía mucosa del moco No utiliza radiación ionizante Costosa Requiere sedación

Estudios de Imagen El Dx de la sinusitis aguda y crónica se debe

hacer clínico, no con Rx Cuando se diagnostica y se trata apropiadamente la sinusitis aguda, no se indica ningún estudio de imagen si hay resolución clínica. Pacientes con sinusitis aguda que persisten + de 10 días de terapia apropiada, o con sinusitis crónica, se debe hacer TAC sin importar su edad. Expert Panel on Pediatric Imaging. Sinusitis--child. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006.

Diagnóstico

Punción + examen bacteriológico + cultivo de moco.

Estándar de oro Recuperación de >10,000 unidades

formadoras de colonias por ml es diagnóstico positivo Cultivos para aerobios y anaerobios Antibiograma Examen micológico y cultivo para hongos

Dx Diferencial Rinitis Migraña Patología dental Cuerpo extraño Arteritis temporal Neuralgia del Trigémino Transtornos temporomandibulares. Fibromialgia

Tratamiento 50-60% de pacientes con sinusitis bacteriana

se recuperan sin antibioticoterapia Factores de riesgo para gérmenes resistentes: Antibioticos en los últimos 3 meses Menor de 2 años Guardería

Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003): by Richard E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (Editor), Hal B., Md. Jenson (Editor) By W B Saunders

Tratamiento S. pneumoniae

– Resistencia Penicilina: (CIM>2ug/mL) +/- 25% – Resistencia Macrólidos: a menudo excede la de la penicilina H. influenzae

– beta lactamasas 30% M. catarrahalis

– beta lactamasas cerca al 100% Ref: Jacobs, et. al. The Alexander Project 1998-2000. J Antimicrob Chemother 2003;52:229-246.

Tratamiento Primera línea: Amoxicilina 90mg/Kg/d Alérgicos: Macrólidos (Azit, Clarit), TMP+SMX, Clindamicina

Segunda línea: Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox) Cefuroxima 50 -100mg/Kg/d Clindamicina 10-30mg/Kg/d Claritromicina 15-30 mg/Kg/d Azitromicina 10-20mg/Kg/d (5días)

Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright © 2005 by The McGraw-Hill

Tratamiento Si no mejora en 72 horas cambiar tratamiento Para Sinusitis Aguda 10-14 días Para Sinusitis Crónica 21-28 días Otro esquema: Tratar 7-10 días luego de

resolución de los síntomas.

Tratamiento Eficacia de los medicamentos más usados: >90% para amoxicilina + clavulanato o

ceftriaxona

80-90% para amoxicilina o cefuroxima 70-80% para clindamicina, azitro-, claritro- o

eritromicina

Tratamiento Alterno Suero Fisiológico nasal: Ayuda en síntomas pero no

hay evidencia Descongestionantes Tópicos: Usar sólo por 3 días para evitar rinitis medicamentosa Descongestionantes orales: Estudios demuestran su costo-efectividad en adultos Esteroides tópicos: Muestran disminución del edema Antihistamínicos: Disminuyen síntomas pero no se recomienda su uso rutinario Esteroides orales: No muestran beneficio Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright © 2005 by The McGraw-Hill

Tratamiento Cx Usualmente no se necesita Cx Adenoidectomía en < 6 años Adenoidectomía + Cx endoscópica de los

SPN en mayores, asmáticos y sinusitis severa

Síntomas de alarma Dolor, eritema o tumefacción de la órbita Eritema o tumefacción facial Signos de meningitis Trastornos visuales Dolor dentario en ausencia de causa

odontológica Fiebre elevada con antecedentes de sinusitis previa Bloqueo anatómico conocido (pólipos nasales, tabique muy desviado)

Complicaciones Compromiso Periorbitario