Sinh Ly Benh Thu Y

1

Chương 1

KHÁI NIỆM VỀ BỆNH

Trong phân công xã hội, người thầy thuốc đảm trách nhiệm vụ đấu tranh chống bệnh tật. Vậy người đó phải có một quan niệm đúng đắn về đối thủ ấy, tức là bệnh, phải cố nắm được bản chất của nó thì mới làm tốt được trách nhiệm của mình. Vậy bệnh là gì ? Câu hỏi này đã được đặt ra ngay khi có con người trên trái đất, nhưng câu trả lời luôn luôn thay đổi qua các thời đại với những tiến bộ của khoa học nói chung và y học nói riêng. Nó phản ánh cuộc đấu tranh giữa quan điểm duy tâm và quan điểm duy vật, trong đó quan điểm duy tâm lùi dần để cuối cùng đi đến sự toàn thắng của quan điểm duy vật.

I. Sơ lược về quá trình hình thành những khái niệm về bệnh Khi chưa có khoa học thì mọi hiện tượng tự nhiên đập vào các giác quan con người đều mang tính chất thần bí. Do đó có quan niệm về bệnh như là tác dụng của những sức mạnh tối tăm lên cơ thể con người như ma làm, quỷ ốp... Trong những giai đoạn tôn giáo phát triển thì đó sẽ là trời đánh, thánh vật, là sự trừng phạt của đức chúa trời... Coi bệnh như vậy thì tất nhiên muốn tránh hoặc khỏi bệnh là phải cầu trời, khấn Phật, trấn áp ma tà, quỷ dữ. 1. Thời kỳ cổ đại

2

Trong những thời kỳ cổ đại, mỗi nền văn minh đều có những triết lý khác nhau về vũ trụ, về con người, về sự sống... Chúng là cơ sở cho những khái niệm về bệnh cho từng thời kỳ. Ví dụ như trong thời kỳ cổ Trung Hoa, quan niệm về vũ trụ là vạn vật đều do hai lực là “âm, dương” và năm nguyên tố là ngũ hành hình thành. Con người, một thứ tiểu vũ trụ nên mọi trạng thái đều phụ thuộc vào tình trạng cân bằng giữa hai lực và ngũ hành ấy. Vậy bệnh xuất hiện khi có rối loạn âm dương, có thay đổi quy luật tương sinh tương khắc của ngũ hành. Về mặt triết lý mà nói thì sức khỏe là một tình trạng cân bằng, hòa hợp giữa một số những nhân tố khác nhau và bệnh là khi mất cân bằng hòa hợp đó. Khái niệm mất cân bằng này còn thấy ở nhiều nền văn minh cổ đại khác như trong nền văn minh Hy Lạp La Mã thì đó là sự cân bằng của những nguyên tố “đất, khí, lửa và nước” hay của bốn dịch “máu đỏ, máu đen, mật vàng và niêm dịch”. Khái niệm bệnh là mất cân bằng nội môi vẫn còn được phát triển trong thời kỳ cận đại (với khái niệm cân bằng nội môi của Claude Bernard) và hiện nay. Khoa học phát triển thì người ta luôn tìm cách giải thích hiện tượng bệnh lý bằng các thành tựu của khoa học đặc biệt của ngành vật lý và hóa học, rồi gần đây là ngành sinh học phân tử. 2. Khái niệm cơ học Descartes xem cơ thể con người như một bộ máy và cho rằng bệnh xảy ra khi bộ máy sinh vật ấy bị hỏng hóc không khác gì như khi máy móc bị thiếu nhiên liệu, dầu mỡ hoặc bánh xe răng bị mòn gẫy... Quan niệm này đơn giản quá mức hoạt động của cơ thể. Nhưng như ngày nay khoa học đã tiến bộ nhiều, nhiều nhà bác học lại phát triển khái niệm này dưới ánh sáng của những thành tựu mới. Họ cho rằng cả lý lẫn hóa học cho đến

3

bây giờ vẫn chưa đủ khả năng để giải thích nhiều hiện tượng sống thì đó cũng không phải lý do để rời bỏ khỏi khái niệm cơ học về bệnh. Nhà lý học nổi tiếng Schroedinger cho rằng sự khác biệt giữa những sinh vật và những vật không phải là sinh vật chỉ là sự khác biệt giữa một quá trình cực kỳ phức tạp với một quá trình tương đối đơn giản. Theo ông ta không có một sự khác biệt cơ bản giữa các hiện tượng của môn phỏng sinh học, môn điều khiển học nữa. 3. Khái niệm hóa học Ngay từ thời Trung cổ, môn hóa học thần bí đã phát triển để tìm “thuốc trường sinh” hay “hòn đá hóa vàng”. Nhưng cũng từ đó mà khái niệm hóa học về bệnh đã bắt nguồn, cho rằng bệnh là hậu quả rối loạn cân bằng các hóa chất trong cơ thể. Dù sao cũng phải chờ những thành tựu về hóa học của những thế kỷ sau khái niệm ấy mới rõ nét. Jean Baptiste van Helmon (1577 - 1644) tại Bỉ rồi Sylvius (1614 - 1672) tại Hà Lan cho rằng mọi quá trình sinh lý trong cơ thể đều do hoạt động của các enzyme đặc hiệu khác nhau. Sylvius đặc biệt nghiên cứu các dịch như dịch dạ dày, mật, tụy và đi đến kết luận là việc theo dõi các acid và base trong cơ thể không những giúp soi sáng bản chất của sự sống mà còn cho hướng chữa bệnh nữa. Đến thế kỷ thứ XIX khái niệm này thể hiện rõ ràng nhất trong khái niệm về sự “hằng định nội môi” của Claude Bernard. Theo ông thì giữa nội môi và ngoại cảnh có một mối quan hệ khăng khít; nhưng ngoại cảnh luôn luôn thay đổi, để giữ nội môi không thay đổi, cơ thể sống có cả hàng loạt chức năng bảo vệ, điều hòa. “Bệnh và chết chỉ là rối loạn hoặc tan vỡ cơ chế đó”. Khái niệm ấy cho đến ngày nay vẫn còn được nhiều người chứng minh và phát triển. Như Hans Selye đưa ra ý kiến bệnh là rối loạn của khả năng thích nghi sau khi nhận thấy rằng đứng trước các kích

4

động (stress), cơ thể phản ứng lại tùy theo mức độ của kích động qua 3 thời kỳ: báo động, đề kháng và kiệt quệ. Trong các thời kỳ đó, trục tuyến yên - thượng thận hoạt động mạnh và luôn có một cân bằng giữa những nội tiết tố được bài tiết ra (theo Selye là giữa corticoid đường và corticoid khoáng) có những đặc tính đối kháng nhau về tác dụng trên quá trình bệnh lý. Trong những thập niên cuối của thế kỷ XX này sự phát triển của sinh học phân tử đã giúp làm sáng tỏ nhiều cơ chế sinh bệnh ở mức độ phân tử và lý thuyết phân tử đã được Linus Pauling đưa ra để chỉ những bệnh do có sai sót trong cấu trúc phân tử của các chất sinh học. 4. Các khái niệm về hoạt động tâm- thần kinh Một vấn đề mà từ khi có con người cho đến tận cuối thế kỷ XX này vẫn còn là một đề tài tranh luận gay go, đó là hoạt động của thần kinh, là sự sống. Theo cổ Ai Cập thì cơ thể sống khác cơ thể chết là còn có “sinh khí”, mà theo Ấn Độ thì đó là “linh hồn”. Khi chết thì “sinh khí” hoặc “linh hồn” bay biến ra khỏi thể xác. Những quan niệm huyền bí như vậy tồn tại qua nhiều thế kỷ. Ngay như Descartes người sáng lập trường phái cơ học về cấu trúc và chức năng của cơ thể, về bệnh tật cũng vẫn còn phân biệt thể xác vô trí với linh hồn chạy bên trong các cơ, mạch máu và não. Thế kỷ thứ XVII có phái linh hồn mới (neovitalisme) với Geerges Ernerst Stahl. Theo ông thì linh hồn được gọi là “anima” là sức mạnh bảo vệ, ngăn cản cơ thể sống khỏi bị thối rữa như khi đã chết. Theo Hoffmann linh hồn duy trì cơ thể trong một thế cân bằng là sức khỏe và bệnh có thể hoặc là một sự thiếu hụt, hoặc là tình trạng thừa chất liệu sống đó. Đến thế kỷ thứ XVIII có Anton Mesmer đã làm sống lại một học thuyết đã có tại phương Đông từ cổ xưa; đó là học thuyết chiêm tinh cho rằng các vì sao có ảnh

5

hưởng đến hoạt động của mọi sinh vật thông qua “một hoạt chất từ tính”. Theo ông ta thì mặt trời, mặt trăng và các vì sao cố định ảnh hưởng lẫn nhau trong vũ trụ, tạo ra và điều hòa triều lên xuống tại quả đất, không những tại hải dương mà cả trong không gian nữa; cũng như vậy chúng ảnh hưởng đến vạn vật sống, qua một chất chuyển động làm vận động mọi vật trong những mối tương quan hài hòa. Mesmer đã nổi danh vì đã chữa được nhiều bệnh khác nhau chỉ bằng cái gọi là “hoạt chất từ tính đó”, nhưng thực sự như kết luận của Hội đồng khoa học của vua Louis XVI lúc bấy giờ chỉ là bằng ám thị, nghĩa là bằng tâm lý liệu pháp. Điều này nói lên rằng trong y học, ngoài những yếu tố vật chất cần chú ý thì yếu tố tâm thần cũng rất quan trọng mà chưa được chú ý đến mức độ thích đáng. Ngay cho đến thế kỷ thứ XX này vai trò của thần kinh, tâm thần trong cơ chế bệnh sinh vẫn còn là vấn đề tranh cãi rất quyết liệt giữa các trường phái. Freud cho rằng bệnh chỉ là sản phẩm của sự chèn ép ý thức trên tiềm thức của một xung đột tâm lý. Dựa trên triết lý của Fichte và Hegel cho rằng ý thức của con người luôn luôn được tổng hợp không ngừng qua những kinh nghiệm sống. Freud cho rằng trong cuộc sống bình thường có ý thức của chúng ta có nhiều ý kiến và động lực nảy nở từ tiềm thức mà ra. Điều quan trọng là nhiều ý kiến và sự ham muốn về ý thức đó lại bị dồn ép xuống tiềm thức nghĩa là bị vứt bỏ không được trở thành ý thức. Cái lực ức chế dồn ép ấy, mà Freud gọi là “kẻ thanh tra nội tâm” chỉ cho chuyển từ tiềm thức thành ý thức những ý kiến mà nó đồng tình. Những ý kiến bị dồn ép về tiềm thức vẫn tồn tại, vẫn có khả năng sống dồi dào của chúng; sức sống ấy Freud gọi là “libido” đặc biệt rất mạnh đối với những bản năng cơ bản của con người, ví dụ như bản năng sinh dục. Vì không có lối

6

thoát nên những ý kiến bị dồn ép sẽ tìm những cách biểu hiện khác như mộng mị, lãng trí... thậm chí bằng những hiện tượng bệnh lý như suy nhược tâm thần, isteri, hay theo học trò của Freud thì ngay cả những bệnh thực thể khác nữa. Trường phái Nga, tiếp thu các công trình của các nhà bác học Nga như Setchenov, Botkin và đặc biệt của Pavlov, đã đề ra học thuyết thần kinh của bệnh. Theo thuyết này, nội môi và ngoại cảnh là một khối thống nhất mà trong đó hoạt động của thần kinh đặc biệt của thần kinh cao cấp đóng vai trò quyết định về khả năng thích ứng của cơ thể (tức nội môi đối với những thay đổi ở bên ngoài). Sự kết hợp chặt chẽ của vỏ não và những đoạn dưới của hệ thần kinh, giữa các hệ thống tín hiệu thứ nhất và thứ hai, giữa thần kinh và nội tiết, có tác dụng điều hòa chính xác và kịp thời mọi hoạt động con người, bảo đảm mối tương quan thống nhất giữa nội môi và ngoại cảnh. Vậy “bệnh là do rối loạn hoạt động phản xạ của hệ thần kinh, rối loạn mối tương quan giữa các khu vực khác nhau của hệ thần kinh là cơ chế phát triển của bệnh”. Học thuyết đó xác nhận vai trò tổ chức của hệ thần kinh trong sự phát triển của bệnh nghĩa là từ thần kinh có thể sinh ra mọi thứ bệnh. Các người theo học thuyết ấy đã “suy diễn ra rằng phản xạ bệnh lý là cơ sở duy nhất của sự phát triển bệnh”. Về nửa cuối của thế kỷ thứ XX này với sự phát triển và kết hợp của nhiều môn học có liên quan đến thần kinh như điện sinh lý, sinh học thần kinh, hóa học tế bào, người ta đã thấy vai trò quan trọng của các receptor khác nhau trên bề mặt các tế bào thần kinh. Những receptor này không những giữ vai trò dẫn truyền các xung động có tính chất điện hoặc chuyển hoạt động hóa học thành hoạt động điện học ở mức độ tế bào, mà còn làm nổi lên vai trò cực kỳ phức tạp và lý thú của rất nhiều chất protid đơn giản

7

trong dẫn truyền xung động, trong thay đổi chức năng của tế bào từ những chức năng dẫn truyền đến chức năng ký ức, đến tăng cường hay ức chế một cảm giác... Người ta đã thấy rõ hơn những hoạt động thần kinh ở mức độ phân tử và một số bệnh thần kinh đã được hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh.

II. Khái niệm khoa học về bệnh Có lẽ cho đến bây giờ cũng vẫn chưa đủ dữ kiện cho một khái niệm khoa học về bệnh. Cho nên cần có một thái độ thực tiễn hơn tức là khi nói đến bệnh cần chú ý đến một số điểm chắc sẽ giúp cho thầy thuốc luôn luôn có thái độ xử lý đúng đắn hơn là có một khái niệm mang nhiều tính chất triết lý nhưng không đầy đủ, hạn chế về mặt áp dụng thực tế. Theo tiến hóa luận khoa học thì mọi sinh vật là từ những chất hữu cơ tổ chức lại thành đơn bào, sau những tế bào lại được tổ chức lại càng ngày ngày càng phức tạp thành những cơ thể sinh vật có các cơ quan chức phận khác nhau, có những hoạt động biệt hóa nhưng đều nhằm một mục đích chung là duy trì sự tồn tại và phát triển giống nòi. Do đó nếu đi từ thế giới vi mô sang thế giới vĩ mô, tất cả những màng ngăn cách các khu vực (trong tế bào, giữa các tế bào với nhau, giữa các cơ quan trong cơ thể và giữa cơ thể với ngoại môi...) chỉ có tính chất tương đối mà sự thực giữa các khu vực đó trao đổi rất mật thiết, có tác động qua lại ảnh hưởng lẫn nhau mặc dù mỗi khu vực vẫn giữ tính chất riêng của mình. Như vậy sinh vật nói chung và con người nói riêng có tính chất thống nhất bên trong,

8

giữa trong (nội môi) và ngoài (ngoại môi), song lại vẫn có mâu thuẫn vì đối với mỗi khu vực thì cái bên ngoài vẫn có tính hay thay đổi hơn, do đó mỗi khu vực luôn luôn giữ được tính chất riêng của nó nhờ vào khả năng bảo vệ, thích nghi bù trừ mà cơ thể duy trì được sự hằng định tương đối của nội môi, duy trì được sự hoạt động bình thường. Quan niệm như vậy sẽ dẫn đến một số đặc điểm cần chú ý để hiểu bệnh là gì. 1. Bệnh có tính chất một cân bằng mới kém vững bền Sự hằng định nội môi mà Claude Bernard đã từng nói đến là kết quả của một cân bằng sinh lý giữa hai quá trình, quá trình tân tạo và quá trình tiêu hủy. Ví dụ như glucose huyết là kết quả của sự cân bằng giữa tiêu và tạo glucose; nhiều tình trạng sinh học khác cũng như vậy. Khi có một yếu tố về bệnh xâm nhập vào trong cơ thể thì lập tức cơ thể đó phản ứng bảo vệ, sẽ có những hoạt động nhằm duy trì tình trạng cân bằng bị nhiễu loạn bởi yếu tố ấy. Cho nên trong mỗi quá trình bệnh lý luôn luôn xảy ra hai hiện tượng gắn liền với nhau và ảnh hưởng lẫn nhau: hiện tượng hủy hoại bệnh lý và hiện tượng phòng ngự sinh lý. Đứng trước mọi tác nhân có khả năng làm thay đổi tình trạng hằng định của cơ thể thì cơ thể sẽ tích cực chống đỡ lại nhờ khả năng bảo vệ. Chính cuộc đấu tranh này tạo ra một cân bằng mới (vì có thêm yếu tố bệnh lý, phản ứng bảo vệ với những sản phẩm của chúng); nhưng cân bằng này không kéo dài, thường có xu hướng thay đổi hoặc theo hướng phục hồi về cân bằng cũ tức là lành bệnh, hoặc cân bằng tiến triển càng ngày càng bất lợi cho cơ thể, không thích hợp với sự sống, vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thể thì dẫn đến tử vong. Đó cũng là tính chất kém bền vững của cân bằng mới. Đó cũng là quan niệm biện chứng về sự sống và chết, lành và bệnh là hai mặt của hiện tượng sinh học.

9

Hiểu bệnh là một cân bằng mới kém vững bền sẽ quyết định thái độ của người thầy thuốc không những tìm mọi cách hạn chế những hiện tượng hủy hoại bệnh mà còn phải tăng cường những hiện tượng phòng ngự sinh lý, hướng sự tiến triển của bệnh về cân bằng sinh lý. Trong y học hiện đại vào những năm cuối của thế kỷ thứ XIX và đầu thế kỷ thứ XX, người ta chú trọng quá nhiều vào nguyên nhân gây bệnh, những tổn thương do các nguyên nhân đó gây ra mà chú ý chưa đúng mức đến sức đề kháng của cơ thể đứng trước sự tấn công của yếu tố bệnh lý. Trái lại trong y học cổ đại, nhất là trong y học phương Đông, vì chưa biết rõ nguyên nhân cho nên người ta đã chú ý rất nhiều đến sức đề kháng của cơ thể bị bệnh, tìm mọi cách để làm “vượng” cái thể trạng hơn là chú ý đến nguyên nhân. Đó là hai hướng cực đoan mà người thầy thuốc hiện nay cần dung hòa khi hiểu rõ rằng trong cơ thể bị bệnh tồn tại cả hai quá trình, hủy hoại bệnh lý và phòng ngự sinh lý. 2. Bệnh hạn chế khả năng thích nghi của cơ thể Trong khi ngoại môi luôn luôn thay đổi mà nội môi lại đòi hỏi một tình trạng hằng định tương đối thì như vậy cơ thể phải luôn luôn tìm cách thích ứng với biến đổi của ngoại cảnh. Đứng trước những thay đổi mạnh mẽ của môi trường bên ngoài, cơ thể cũng phải vận dụng những cơ chế thích ứng mạnh mẽ thậm chí có thể dẫn tới một tình trạng bệnh lý mà Selye đã coi như “bệnh thích nghi”. Thực ra khi ngoại môi thay đổi mạnh mẽ đến mức thay đổi cả mức cân bằng của nội môi thì cũng như khi yếu tố gây bệnh tạo nên tình trạng bệnh lý, khả năng thích nghi của cơ thể sống vẫn còn, song rõ ràng bị hạn chế. Ví dụ như khi cơ thể bị sốt, khả năng điều hòa nhiệt vẫn còn, người sốt ra

10

lạnh vẫn có thể phản ứng tăng tạo nhiệt, vào nóng vẫn có tăng thải nhiệt nhưng những phản ứng đó không mạnh mẽ như là khi khỏe. Hay như khả năng điều hòa glucose huyết của người bị xơ gan rõ ràng bị hạn chế và càng hạn chế nếu quá trình xơ càng rộng. Nhận rõ khả năng thích nghi của cơ thể bị hạn chế khi mắc bệnh sẽ giúp cho người thầy thuốc đánh giá đúng tính quan trọng của công tác phòng bệnh ngay khi cơ thể chưa mắc bệnh. Trong công tác điều trị những người làm công tác thú y cũng phải tìm cách bảo vệ khả năng thích ứng của cơ thể đến mức tối đa; ví dụ như trong điều trị bằng hormone không được ngừng đột ngột để tránh tuyến bị thiểu năng vì không thích ứng kịp. Ngược lại cũng cần hạn chế những kích thích đòi hỏi cơ thể phải đáp ứng thích nghi quá mạnh. 3. Bệnh hạn chế tính năng sản xuất Khi gia súc bị bệnh, tính năng sản xuất giảm, giảm sức cày kéo, giảm tăng trọng, giảm sản lượng trứng, sữa.vv

11

Chương 2

BỆNH NGUYÊN HỌC

12

Bệnh nguyên học hay nguyên nhân bệnh học là môn khoa học nghiên cứu những nguyên nhân gây bệnh và điều kiện phát sinh ra bệnh. Việc nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh có ý nghĩa rất lớn trong công tác phòng trị bệnh cho gia súc gia cầm. Có nắm được nguyên nhân thì mới định ra được phương pháp điều trị chính xác và có biện pháp hữu hiệu ngăn ngừa sự xâm nhập của chúng vào cơ thể.

I. Một số quan niệm sai lầm về bệnh nguyên 1. Thuyết nguyên nhân đơn thuần Thuyết này cho rằng vi khuẩn là nguyên nhân của mọi bệnh, hễ có vi khuẩn là có bệnh. Với thái độ cực đoan, quá nhấn mạnh đến vai trò của một nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn, thuyết này đã bỏ qua vai trò và ảnh hưởng của những điều kiện khác thuận lợi cho sự phát sinh của bệnh, cũng không chú ý đến cơ chế bảo vệ của cơ thể chống lại sự đột nhập của các yếu tố gây bệnh và nó cũng không xét đến các ảnh hưởng khác trong bệnh nguyên học. Thực tế cho thấy rằng trong nhiều bệnh không phát hiện thấy vi khuẩn và ngược lại trong nhiều trường hợp có vi khuẩn nhưng lại không thấy bệnh xuất hiện. Một quan niệm sai lầm, phiến diện về bệnh nguyên học như trên, chỉ chú ý đến một nguyên nhân gây bệnh, tất nhiên cũng sẽ dẫn đến sai lầm trong công tác phòng bệnh và điều trị bệnh. Việc chống lại các yếu tố gây bệnh, nhất là vi khuẩn một cách tích cực cũng mới chỉ là một mặt trong công tác phòng bệnh và điều trị. Còn có những mặt khác cùng không kém phần quan trọng là tạo ra những điều kiện, những hoàn cảnh để yếu tố gây bệnh không phát huy được tác dụng như tăng cường sức đề kháng của cơ thể. 2. Thuyết điều kiện đơn thuần

13

Thuyết này cho rằng bệnh tật là do kết quả tác động tổng hợp của một số điều kiện và những điều kiện đó có thể gây bệnh mà không cần có những nguyên nhân đặc hiệu. Quan niệm này là hoàn toàn sai lầm bởi vì từng điều kiện tách riêng ra cũng như nhiều điều kiện kết hợp lại không thể quyết định được sự phát sinh ra bệnh và tính đặc hiệu của bệnh. Các điều kiện chỉ có tác dụng tạo nên cơ sở dễ dàng cho bệnh phát sinh khi có nguyên nhân tác động. Học thuyết này còn mang tính chất tiêu cực là cùng một lúc đưa ra nhiều điều kiện đòi hỏi phải thỏa mãn thì mới có thể giải quyết được vấn đề bệnh tật. Vì vậy, nó gây trở ngại cho công tác phòng bệnh và điều trị. Nó đã không phân biệt nguyên nhân và điều kiện và cũng không chỉ rõ được vai trò của mỗi yếu tố trong quá trình gây bệnh. 3- Thuyết thể tạng đơn thuần Nguyên nhân gây bệnh không phải từ ngoài tới mà chính là do đặc điểm của cơ thể, do thể tạng của con vật mà ra. Đây là quan niệm của thuyết di truyền máy móc, nó không kể đến các yếu tố ngoại cảnh tác động lên quá trình phát triển và di truyền của sinh vật. Như vậy là nó chống lại việc vệ sinh phòng dịch, bảo vệ sức khỏe cho gia súc để ngăn ngừa bệnh tật.

II. Quan niệm khoa học về bệnh nguyên Một quan niệm đúng đắn về bệnh nguyên học phải nêu lên mối quan hệ đúng đắn giữa nguyên nhân và điều kiện gây bệnh.

14

1. Nguyên nhân có vai trò quyết định và điều kiện thì phát huy tác dụng của nguyên nhân. Nguyên nhân gây bệnh là yếu tố có hại, khi tác động lên cơ thể sẽ quyết định bệnh phát sinh và các đặc điểm của bệnh. Những yếu tố gây bệnh đó phải đạt tới một cường độ nhất định (độc lực, liều lượng cao...). Đặc điểm của bệnh cũng chính là do nguyên nhân quyết định và chính dựa vào những đặc điểm của bệnh mà ta có thể khám phá ra nguyên nhân để từ đó mà xác định phương pháp cần thiết để điều trị. Song nguyên nhân gây bệnh chỉ có thể phát huy tác dụng trong những điều kiện nhất định. Ví dụ: Bệnh tụ huyết trùng gà phát triển dưới tác dụng của Pasteurella nhưng phải ở cơ thể yếu, dinh dưỡng kém và đặc biệt là khi thời tiết thay đổi đột ngột. Cường độ của yếu tố gây bệnh cũng là một điều kiện. Như vậy, những yếu tố cụ thể là những điều kiện gây bệnh thuận lợi mà khi thiếu nó thì bệnh chưa phát sinh. Nhưng ngược lại, nếu có đầy đủ các điều kiện mà không có nguyên nhân thì bệnh cũng không phát sinh được. Nguyên nhân và những điều kiện nhất định gây nên một bệnh được gọi chung là những yếu tố bệnh nguyên. 2. Trong những điều kiện nhất định, nguyên nhân có thể trở thành điều kiện, nghĩa là trong những hoàn cảnh nào đó, một số yếu tố có thể là nguyên nhân nhưng trong hoàn cảnh khác nó có thể trở thành điều kiện. Ví dụ nuôi dưỡng kém là nguyên nhân của suy dinh dưỡng, thiếu vitamin trong khẩu phần là một trong những nguyên nhân của bệnh thiếu vitamin song có thể là điều kiện cho các bệnh nhiễm khuẩn phát triển. 3. Quy luật nhân quả trong bệnh nguyên học - Mỗi bệnh (tức hậu quả) đều có nguyên nhân nhất định gây ra và nguyên nhân có trước hậu quả. Nguyên nhân gây bệnh, dù từ ngoài vào hay từ trong ra, đều tác dụng lên cơ thể mà sinh ra hậu quả là bệnh. Bất cứ bệnh nào cũng đều do nguyên nhân nhất định gây nên. - Có nguyên nhân nhưng không nhất thiết phát sinh ra hậu quả (bệnh) khi không có điều kiện.

15

Trên đây đã nói về mối liên quan giữa nguyên nhân và điều kiện. Song cũng cần phải chú ý rằng phản ứng của sinh vật còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Đáp ứng của sinh vật đối với yếu tố gây bệnh có thể thay đổi tùy theo điều kiện bên ngoài cũng như bên trong. Vì vậy, cùng một nguyên nhân trong những điều kiện nhất định thì tác động gây nên bệnh nhưng ở những điều kiện khác thì không gây ra bệnh, và phản ứng tính thay đổi tùy theo từng cá thể. Cùng nguyên nhân có thể có những hậu quả khác nhau tùy theo điều kiện. Cùng một nguyên nhân nhưng tùy nơi tác động và tùy theo đáp ứng của cơ thể mà bệnh cảnh có thể khác nhau. Ví dụ, tụ cầu khuẩn có thể gây nên áp xe khi vào trong da, gây nên ỉa lỏng khi vào ruột và gây nhiễm khuẩn huyết khi vào máu. Một hậu quả có thể do nhiều nguyên nhân gây ra. Ví dụ : Viêm, sốt là những quá trình bệnh lý điển hình trong đó các triệu chứng rất dễ dàng được xác định song lại do rất nhiều nguyên nhân gây nên. Như vậy: Một quan niệm khoa học về bệnh nguyên học phải có tính chất toàn diện, nhìn nhận cả vai trò của nguyên nhân, điều kiện cũng như thể tạng, xác định đúng đắn tầm quan trọng và vị trí nhất định của mỗi yếu tố trong quá trình gây bệnh. Ngăn ngừa nguyên nhân, hạn chế tác dụng của điều kiện gây bệnh, tăng cường hoạt động tốt của thể tạng, đó là những mặt hoạt động tích cực và rất quan trọng trong công tác điều trị và phòng bệnh. Trong điều trị, yêu cầu đặt ra là không chỉ tìm ra được nguyên nhân mà còn phải thấy được cả những điều kiện trong đó có bệnh cảnh diễn ra.

III. Phân loại các yếu tố bệnh nguyên Người ta thường phân các yếu tố bệnh nguyên ra làm 2 loại: Yếu tố bên ngoài và yếu tố bên trong. Trong thực tế, hai loại yếu tố này thường tương tác lẫn nhau và tạo nên những hoàn cảnh cụ thể của từng căn bệnh. 1. Yếu tố bên ngoài 1.1. Yếu tố cơ học

16

Chấn thương gây tổn thương các cơ quan, làm hư hại các tổ chức của cơ thể. Nó có thể dẫn đến sốc chấn thương do cơ chế phát sinh qua đường thần kinh và thể dịch. 1.2. Yếu tố lý học - Nhiệt độ Nhiệt độ cao quá 50°C tác động cục bộ có thể gây thoái hóa protid tế bào, đặc biệt là phá hủy các enzym. Tùy theo nhiệt độ cao thấp và thời gian tác động có thể gây nên những mức độ khác nhau từ ban đỏ đến bỏng. Nhiệt độ khi tác động lên toàn thân có thể gây nên các hiện tượng cảm nóng, cảm nắng. Cảm nóng có thể xảy ra với tất cả các loại gia súc làm việc nặng nhọc trong điều kiện mùa hè, nhất là vào những ngày oi bức, nắng gay gắt hoặc trong hoàn cảnh nhiệt độ và độ ẩm cao, không thoáng gió và ngột ngạt, bí thở, không đảm bảo điều kiện cho việc trao đổi nhiệt của cơ thể dẫn tới tích nhiệt trong cơ thể, gây rối loạn toàn thân. Trường hợp này thường gặp khi vận chuyển gia súc trong các toa xe chật vào mùa hè nhất là đối với các gia súc báo, lông dày. Cảm nắng (say nắng) thường gặp khi gia súc chăn thả ở cánh đồng không có bóng mát về mùa hè, do tác động trực tiếp của ánh nắng mặt trời lên đầu và toàn thân, kích thích hệ thần kinh trung ương, gây hưng phấn các trung khu, về sau thì ức chế và cuối cùng là liệt các trung khu quan trọng đối với sự sống. Nhiệt độ thấp dưới 0 cũng gây tổn thương các enzim tế bào, tác động cục bộ gây hiện tượng giá thương, có thể gây hoại tử. Tác động lên toàn thân gây cảm lạnh. Cơ chế chủ yếu của cảm lạnh là cơ thể bị mất nhiệt gây nên sự rối loạn. Cảm lạnh thường dẫn tới các bệnh đường hô hấp, bệnh khớp, bệnh thận và giảm sức đề kháng chung của cơ thể tạo điều kiện cho các mầm bệnh xâm nhập và phát huy tác động. - Tia phóng xạ Tia phóng xạ do những chất phóng xạ sử dụng trong công nghiệp hoặc trong chiến tranh phát ra gây tổn thương theo 2 cơ chế chính:

17

+ Phá hủy các enzim của tế bào như enzim phosphorylase, ATPase, các enzim oxy hóa có nhiều trong nhân tế bào. (Các tế bào đang phát triển càng dễ bị phá hủy). + Các tia phóng xạ khi gặp nước trong tế bào sẽ gây ra một loạt phản ứng như: H2O  2H+ + O-H2O + O-- H2O2 Các chất này có tính oxy hóa mạnh dễ dàng gây tổn thương cho các tế bào sống. Các loài động vật khác nhau có độ mẫn cảm khác nhau đối với các tia phóng xạ. Ví dụ, với tia phóng xạ ion hóa thì gia cầm có thể chịu được liều lượng gấp 2, 3 lần so với cừu và dê. - Dòng điện Tác dụng của dòng điện phụ thuộc vào điện thế và tính chất của dòng điện. Dòng điện một chiều tác dụng nhanh hơn dòng điện xoay chiều. Điện thế càng cao càng nguy hiểm. Dòng điện xoay chiều tần số thấp từ 25 đến 50 chu kỳ/giây là nguy hiểm nhất, còn dòng điện tần số cao trên 100.000 ck/giây lại không nguy hiểm. Cơ chế tác dụng của dòng điện: + Gây co cứng các cơ, nhất là cơ tim làm tim ngừng đập. + Gây bỏng nếu cường độ cao. Vết bỏng do điện rất lâu lành vì tổ chức phía dưới bị thoái hóa. + Gây nên hiện tượng điện ly vì cơ thể là môi trường điện giải. 1.3. Yếu tố hóa học. Tác động của các chất hóa học phụ thuộc vào liều lượng và thành phần của các chất ấy. Thường nó gây ngộ độc cho các gia súc nhất là các acid, kiềm, muối của các kim loại như chì, thủy ngân, đồng. Các loại chất này thường gây tổn thương các enzym tế bào như enzym có nhóm SH chẳng hạn. Các chất hữu cơ như alcaloid, glucosid chiết xuất từ thực vật hay các

18

chất do động vật tiết ra như nọc rắn nọc ong...tùy theo từng thứ mà có các tác động khác nhau. 1.4. Yếu tố sinh học. Những sinh vật từ nhỏ đến lớn, rất nhiều loại có thể gây bệnh cho người và gia súc, gia cầm. Có thể kể từ các loại nấm đến các loại virus, vi khuẩn và các ký sinh trùng. Người ta phân các bệnh do các yếu tố sinh vật gây nên ra làm 2 loại: - Bệnh truyền nhiễm - Bệnh ký sinh trùng 2. Yếu tố bên trong 2.1. Yếu tố di truyền Đó là những biến đổi bệnh lý thông qua cơ chế di truyền từ thế hệ trước sang thế hệ sau qua tế bào sinh dục mang gen bệnh. Qua nghiên cứu người ta đã thấy một số bệnh phát sinh là do thiếu một số gen chỉ huy tổng hợp nên các loại enzym mà thiếu các enzym ấy sẽ phát sinh ra bệnh. Ví dụ: Bệnh phenylxeton niệu là do thiếu phenylalanine hydroxylase nên phenylalanin không chuyển thành tyrozin được mà phân hủy thành phenylxeton và được đào thải ra ngoài theo nước tiểu. 2.2.Yếu tố thể tạng Tổng hợp các đặc điểm chức năng và hình thái của cá thể được gọi là thể tạng. Những đặc điểm này được hình thành trên cơ sở tính di truyền và quyết định những phản ứng của cơ thể đối với tác nhân bên ngoài trong quá trình sống. Như vậy thể trạng có tính chất rất phức tạp trong đó yếu tố di truyền đóng vai trò chủ chốt, quyết định. Trước một yếu tố gây bệnh, những cơ thể có thể tạng khác nhau sẽ có đáp ứng khác nhau. Hay nói cách khác thể tạng là cơ sở vật chất của tính phản ứng và chịu ảnh hưởng của một số yếu tố nhất định như chủng loại, giới tính, tuổi tác, hoạt động của hệ thần kinh nội tiết và môi trường mà trong đó con vật sinh sống. Thay đổi môi trường sống có thể làm thay đổi phản ứng tính của cơ thể và do đó làm thay đổi phần nào thể tạng.

19

20

Chương 3

SINH BỆNH HỌC

Sinh bệnh học là môn học nghiên cứu những quy luật cơ bản của sự phát sinh, phát triển, diễn biến và kết thúc của một quá trình bệnh lý hay nói tóm lại là cơ chế sinh bệnh. Nắm được cơ chế sinh bệnh là yêu cầu cơ bản trong công tác phòng trị bệnh, trên cơ sở đó có thể ngăn chặn sớm được những diễn biến xấu của bệnh, hạn chế được tác hại, đồng thời xác định những biện pháp tích cực để bảo vệ sức khoẻ cho gia súc, gia cầm.

I. Vai trò của yếu tố bệnh nguyên Yếu tố bệnh nguyên đóng vai trò quan trọng trong diễn biến của bệnh. Tuỳ theo cường độ, vị trí và thời gian tác động mà diễn biến của bệnh có thể khác nhau. 1. Về cường độ tác dụng của yếu tố gây bệnh Khi cường độ lớn (Yếu tố lý học, hóa học...riêng yếu tố sinh học phải có số lượng nhiều hoặc độc lực cao) bệnh thường cấp tính, diễn biến nhanh và nguy hiểm. Nếu cường độ các yếu tố gây bệnh nhỏ thì bệnh có thể rất nhẹ hoặc không xảy ra.

2. Thời gian tác dụng của yếu tố gây bệnh Thời gian tác dụng cũng còn phụ thuộc vào cường độ. Nếu cường độ lớn thì dù thời gian ngắn, yếu tố gây bệnh cũng đã có thể gây ra bệnh. Song đối với sinh vật phải chú ý đến hiện tượng cộng kích thích gặp trong nhiễm khuẩn. Berling đã thí nghiệm và thấy rằng có thể làm chết con vật

21

thí nghiệm bằng liều lượng ít hơn liều gây chết, nếu tiêm thành nhiều lần mặc dù tổng các liều nhỏ đó chưa bằng liều gây chết. 3. Vị trí tác dụng

Tuỳ theo nơi tác dụng của yếu tố gây bệnh mà quá trình gây bệnh có thể khác nhau. Ví dụ: Vi trùng lao khi vào phổi, vào hạch lâm ba, vào khớp gối hay vào màng não thì quá trình gây bệnh hoàn toàn khác nhau. Ta có thể làm thí nghiệm dùng nước muối 20% (NaCl) tiêm vào động mạch và tĩnh mạch của thỏ ta thấy có những phản ứng khác nhau. Ngược lại, có thể có trường hợp các yếu tố gây bệnh khác nhau tác động vào những vị trí khác nhau nhưng lại gây ra qúa trình bệnh lý giống nhau. Ví dụ hiện tượng viêm, sốt là những triệu chứng chung của nhiều bệnh. 4. Đường lây lan của nguyên nhân gây bệnh trong cơ thể Đường lây lan thường phụ thuộc vào tính chất của nguyên nhân gây bệnh và vị trí phát sinh bệnh. Thông thường bệnh nguyên lan theo 3 đường chính: 4.1. Lan theo tổ chức: Từ nơi phát bệnh lan rộng ra các vùng lân cận tiếp giáp. 4.2. Lan theo thể dịch: Các yếu tố bệnh nguyên là độc tố, vi khuẩn, virus thường lan theo dịch lâm ba, máu đến toàn thân. 4.3.Lan theo thần kinh: Các yếu tố bệnh nguyên là những xung động đau, các loai virus như virus bệnh dại, độc tố uốn ván. Trong thực tế khi bệnh phát sinh thì các yếu tố bệnh nguyên thường lan theo nhiều đường đồng thời, chứ không chỉ theo riêng một đường nào, song tùy thuộc vào loại yếu tố bệnh nguyên và vị trí tác động có thể có đường lan truyền chủ yếu mà chúng ta nắm được để kịp thời ngăn chặn.

22

II. Ảnh hưởng của cơ thể tới quá trình sinh bệnh Theo thuyết thần kinh của Pavlop thì cơ thể là một khối thống nhất, các cơ quan, mô bào đều có sự liên hệ chặt chẽ với nhau và chịu sự điều tiết chung của hệ thần kinh. Bất cứ một cơ quan nào, hoạt động nào cũng đều chịu sự điều tiết chung của vỏ não. Vì vậy, các quá trình bệnh lý dù xảy ra ở bộ phận cục bộ nào cũng phụ thuộc vào trạng thái chung của cơ thể, và ngược lại thông qua cung phản xạ nó ảnh hưởng tới toàn thân. Mối liên quan giữa toàn thân và cục bộ: Toàn thân khoẻ mạnh thì sức đề kháng tại chỗ tốt, yếu tố gây bệnh khó xâm nhập, hoặc khi đã xâm nhập rồi thì dễ bị tiêu diệt nhanh chóng hoặc đào thải ra ngoài. ở cơ thể khoẻ vết thương mau lành. Chế độ dinh dưỡng tốt sẽ đảm bảo sức khoẻ cho cơ thể. Ảnh hưởng của cục bộ tới toàn thân: Bất kỳ một tổn thương nào ở cục bộ cũng ảnh hưởng tới toàn thân, gây đau đớn kích thích tới thần kinh, các chất độc tại ổ viêm vào cơ thể gây nên trạng thái nhiễm độc. Nếu nhiễm khuẩn đã có đáp ứng miễn dịch của cơ thể thì vẫn có ảnh hưởng nhất định đến toàn bộ chức năng của các cơ quan khác, gây mệt mỏi kém tiêu hoá, bỏ ăn, ít tiết sữav.v.. Vì vậy có thể nói bất kỳ một quá trình bệnh lý nào cũng là biểu hiện tại chỗ của tình trạng bệnh lý toàn thân.

III. Quá trình bệnh lý Trong một cơ thể bị bệnh ta có thể nhận thấy được nhiều hiện tượng bệnh lý khác nhau. Các hiện tượng đó bao gồm: 1. Phản ứng bệnh lý Đó là phản ứng của tế bào, của tổ chức hay cơ quan đối với tác nhân gây bệnh với cường độ và chất lượng vượt ra ngoài giói hạn bình thường. Ví dụ: Khi bị lạnh, cơ thể phản ứng lại bằng cách giảm thải nhiệt, tăng sản nhiệt trong cơ thể. Đó là phản ứng sinh lý, nhưng nếu trung tâm điều hoà nhiệt bị rối loạn dẫn đến sự hoạt động quá mức của cơ quan sinh nhiệt thì sinh ra sốt, còn trong một số bệnh khác thì biểu hiện phản ứng ho, nôn... Về thực chất đó là phản ứng bảo vệ sinh lý nhưng nếu quá mức thì sẽ gây bệnh.

23

2. Quá trình bệnh lý Đó là một phức hợp gồm nhiều phản ứng bệnh lý. Ví dụ trong quá trình viêm ta thấy có phản ứng vận mạch (co, giãn mạch), phản ứng tăng sinh tế bào, phản ứng của thần kinh. Trong quá trình sốt, ngoài phản ứng tăng sản nhiệt còn có nhiều phản ứng nhằm giảm thải nhiệt. Quan niệm về quá trình bệnh lý bao gồm cả quá trình diễn biến của bệnh. 3. Trạng thái bệnh lý Đó là quá trình bệnh lý biến chuyển chậm, kéo dài thành cố tật. Ví dụ: Liệt, cắt đoạn chi..là những trạng thái bệnh lý. Trong quá trình phát triển, bệnh thường diễn biến qua nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn như vậy gọi là một khâu. Các khâu này thường kế tiếp nhau theo một trình tự nhất định gọi và có liên quan mật thiết với nhau. Điều quan trọng là trong nhiều quá trình bệnh lý, những khâu sau lại có tác động ngược trở lại khâu trước làm cho tình trạng bệnh lý nặng thêm. Ví dụ: Bệnh lợn đóng dấu mãn tính. Vi khuẩn lợn đóng dấu gây viêm nội tâm mạc, loét sùi van tim do đó ảnh hưởng đến tuần hoàn chung gây thiếu oxy, dẫn đến gây rối loạn chuyển hoá rồi tác động trở lại gây phì đại tim dẫn đến suy tim, thiếu oxy và lặp lại thành vòng kín. Kiểu tác động như vậy giữa các khâu tạo thành vòng xoắn ốc gọi là vòng xoắn bệnh lý. Nắm được sự tiến triển của bệnh, ta có thể phát hiện được khâu chính trong quá trình sinh bệnh và có tác động cần thiết ngăn cản diễn biến xấu của vòng xoắn.

IV. Các giai đoạn phát triển của bệnh 1. Thời kỳ ủ bệnh (nung bệnh) Thời kỳ này bắt đầu từ khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể và bắt đầu phát huy tác dụng đến khi cơ thể có những phản ứng đầu tiên. ở thời kỳ này khả năng thích ứng của cơ thể còn mạnh, nên những rối loạn

24

còn chưa thể hiện. Thời kỳ này dài hay ngắn là phụ thuộc vào điều kiện bên ngoài, trạng thái cơ thể và đặc tính của từng tác nhân gây bệnh, vào vị trí tác động của tác nhân gây bệnh. Vì vậy, các bệnh truyền nhiễm có thời gian nung bệnh khác nhau như: Bệnh nhiệt thán từ 1-5 ngày, bệnh uốn ván từ 7-15 ngày, bệnh dại từ 1-3 tháng. 2. Thời kỳ tiền phát Thời kỳ này bắt đầu từ khi cơ thể có những phản ứng đầu tiên đến khi bắt đầu xuất hiện những triêụ chứng chủ yếu. Ở giai đoạn này nguyên nhân gây bệnh tác động mạnh, khả năng thích ứng của cơ thể giảm, con vật có một số biểu hiện dấu hiệu của bệnh gọi là tiền chứng. Ví dụ như trạng thái con vật thay đổi, ủ rũ, bỏ ăn, tim mạch và hô hấp thay đổi, thân nhiệt tăng, xung huyết ở niêm mạc... 3. Thời kỳ toàn phát Thời kỳ này bắt đầu từ khi cơ thể có những triệu chứng rõ rệt cho đến khi có những chuyển biến đặc biệt, các rối loạn cơ năng biểu hiện rõ ràng, các triệu chứng điển hình cho từng loại bệnh được thể hiện, sự rối loạn trao đổi chất và tổn thương bệnh lý ở thời kỳ này là nặng nề nhất. 4. Thời kỳ kết thúc Thời kỳ này dài hay ngắn chủ yếu phụ thuộc vào từng loại bệnh. Có thể bệnh dần dần thuyên giảm, cường độ các triệu chứng giảm dần rồi mất hẳn, cũng có thể các triệu chứng tăng lên, rối loạn cơ năng càng nghiêm trọng, không thể khôi phục được. Thời kỳ kết thúc tuy phức tạp nhưng thường diễn biến dưới 3 hình thức khác nhau. 4.1. Khỏi hoàn toàn: Các nguyên nhân gây bệnh hết tác dụng, các triệu chứng bệnh biến mất, các tổn thương được phục hồi hoàn toàn, các chức năng của các cơ quan trở lại bình thường, khả năng lao động và tính năng sản xuất được phục hồi hoàn toàn. Đối với một số bệnh truyền nhiễm thì khả năng phản ứng của cơ thể thay đổi, phát sinh trạng thái miễn dịch đối với bệnh vừa mắc ( bệnh đậu, bệnh tỵ thư).

25

4.2. Khỏi không hoàn toàn: Các nguyên nhân gây bệnh đã ngừng hoạt động, các triệu chứng chủ yếu đã hết song về cấu tạo và chức năng thì chưa được khôi phục hoàn toàn (như cứng khớp sau khi bị tổn thương ở khớp, mất khả năng tiết sữa sau khi viêm vú) hoặc còn để lại những dấu vết của bệnh (hẹp, hở van tim sau khi viêm nội tâm mạc). Trong nhiều trường hợp, sự lành bệnh chỉ là biểu hiện bên ngoài, qua một thời gian bệnh có thể trở lại (hiện tượng tái phát). Hiện tượng tái phát có thể được giải thích bởi lý do là khi sức đề kháng của cơ thể yếu mà yếu tố gây bệnh chưa bị tiêu diệt hoàn toàn nên có cơ hội phát triển hoặc tái nhiễm. Trong một số trường hợp, bệnh tái phát trở lại mà không có nhân tố gây bệnh như trường hợp sốt nhớ cơn (bệnh sốt rét ở người). Theo thuyết thần kinh thì trường hợp này được giải thích là quá trình bệnh lý trước đây đã để laị một vết hằn trên hệ thống thần kinh trung ương, và khi có tác dụng của kích thích mới, bệnh lại theo vết cũ tái phát. 4.3. Chết Chết là giai đoạn cuối cùng của sự sống, cơ thể không thể thích nghi với những biến đổi của điều kiện tồn tại. Những nguyên nhân chính dẫn đến cái chết : - Ngừng hoạt động của tim như liệt tim, vỡ tim, tắc mạch. - Ngừng hô hấp, liệt trung khu hô hấp do xuất huyết não, thiếu máu hành tuỷ, bị ngộ độc. Chết có thể nhanh-đột tử, nhưng thường thì xảy ra từ từ, qua một giai đoạn (giai đoạn hấp hối). Người ta phân giai đoạn hấp hối ra làm 3 thời kỳ: - Thời kỳ ngưng cuối cùng: Tim và hô hấp ngừng tạm thời (trong vòng 0,5-1,5 phút), mất phản xạ mắt, đồng tử mở rộng, vỏ não bị ức chế, các hoạt động sống đều bị rối loạn. - Thời kỳ hấp hối: Xuất hiện hô hấp trở lại-thở ngáp cá, tim đập yếu, phản xạ có thể xuất hiện trong thời kỳ này, hoạt động của tuỷ sống ở mức tối đa

26

để duy trì các chức năng sinh lý, thời kỳ này có thể kéo dài từ vài phút đến nửa giờ. - Chết lâm sàng: Hoạt động của tim, phổi ngừng, thần kinh trung ương hoàn toàn bị ức chế. Thời gian chết lâm sàng có thể kéo dài 5-6 phút. Trong thời gian đó sự sống có thể hồi phục được. Còn nếu không hồi phục được thì gọi là chết sinh vật (Mọi khả năng hồi phục không còn nữa, rối loạn chủ yếu ở hệ thần kinh trung ương). Trong chết sinh vật, các cơ quan tổ chức trong cơ thể không chết cùng một lúc, mà trước tiên là hệ thần kinh cao cấp rồi đến tuần hoàn, hô hấp vv.

V. Cơ chế phục hồi sức khỏe Sau một quá trình bệnh lý thì cơ thể có thể phục hồi sức khỏe. Sức khỏe chỉ được phục hồi khi nguyên nhân gây bệnh ngừng tác động, trạng thái cơ thể khi đó được trở lại bình thường, tính hoàn chỉnh và giá trị kinh tế của nó được phục hồi. Khi yếu tố gây bệnh tác động thì cơ thể luôn luôn có phản ứng bảo vệ hay thích ứng. Cơ chế này có vai trò quan trọng trong sự phục hồi sức khỏe. Ví dụ: Khi yếu tố bệnh nguyên kích thích lên niêm mạc miệng- khi đó cơ thể có phản ứng tăng tiết nước bọt và dịch nhày. Nếu yếu tố bệnh nguyên tác động vào niêm mạc mắt thì phản ứng tiết lệ được tăng cường, tác động vào đường hô hấp thì có phản ứng gây ho, hắt hơi, tác động vào đường tiêu hóa thì sẽ gây nôn. Trong cơ thể xuất hiện phản ứng miễn dịch khi bị nhiễm khuẩn, phản ứng lành vết thương, đông máu khi tổ chức bị tổn thương, rách nát. Cơ thể còn có phản ứng bù đắp ở những cơ quan có từng cặp như thận, phổi, mắt. Khi chức năng của một trong cặp cơ quan đó bị tổn thương thì chức năng của cơ

quan kia sẽ tăng hoạt động nhằm bù

đắp lại. Riêng trong hệ thống tuần hoàn, khi bị mất máu huyết áp được khôi phục một cách nhanh chóng do phản ứng co huyết quản, tăng hút nước vào lòng mạch, tăng nhịp tim và hô hấp, tăng hoạt động của cơ quan tạo máu. Khi hàm lượng oxy trong máu giảm gây rối loạn trao đổi chất

27

dẫn tới sự ứ đọng các sản phẩm trao đổi trung gian, các sản phẩm này toan tính nên làm giảm lượng kiềm dự trữ trong cơ thể, dẫn tới hiện tượng nhiễm acid, gây rối loạn hoạt động của hệ thần kinh trung ương, rối loạn chức năng của các cơ quan khác như tăng hô hấp để nhanh chóng đào thải acid hơi, tăng giữ muối kiềm tại thận để điều hoà acid-bazơ. Cơ chế bảo vệ khi bị nhiễm khuẩn là tăng hoạt động của hệ thống lưới nội mạc, tăng cường việc tạo ra kháng thể, tăng hiện tượng thực bào của các bạch cầu. Qua các giai đoạn của bệnh, cường độ phản ứng bảo vệ cơ thể có thể khác nhau, có khi ở mức độ cao, không đồng bộ, có hại cho cơ thể . Ví dụ: Hiện tượng sốt là phản ứng bảo vệ của cơ thể, nó làm tăng sản sinh kháng thể, tăng khả năng thực bào của bạch cầu, nhưng nếu sốt quá cao có thể gây nguy hiểm đến chức năng của hệ thần kinh và hệ tuần hoàn. Trong khi viêm thì hiện tượng tăng sinh cũng là để bảo vệ cơ thể nhưng nếu tăng sinh quá mạnh thì lại gây cản trở cho việc khôi phục các mô bị tổn thương. Hệ thần kinh trung ương có ý nghĩa rất lớn trong việc bảo vệ cơ thể và trong quá trình khôi phục sức khỏe. Điều đó được chứng minh trong các thí nghiệm là khi gây mê gây ức chế vỏ não, các quá trình tăng sinh và tái sinh đều giảm, huyết áp phục hồi chậm sau khi mất máu, giảm phản ứng miễn dịch vv. Chú ý rằng, để phục hồi chức năng của chính hệ thần kinh thì đôi khi lại cần ức chế hoạt động của chính nó. Ví dụ, khi có tác động của các yếu tố gây bệnh như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thiếu máu não thì phản ứng bảo vệ vỏ não là ức chế- Có như vậy thì mới khôi phục được hoạt động của nó. Vậy, hệ thần kinh trung ương đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình thích nghi bù của cơ thể.

28

Chương 4

MIỄN DỊCH BỆNH LÝ I. Khái niệm về miễn dịch bệnh lý Hệ thống miễn dịch có chức năng chuyên biệt và loại trừ các kháng nguyên lạ ra khỏi cơ thể, nhằm giữ vững tính hằng định nội môi. Như mọi hệ thống khác, trong những điều kiện nhất định, hệ thống miễn dịch có thể đáp ứng bất thường, bệnh lý-như đáp ứng quá mức (quá mẫn) hay ngược lại, chưa đủ mức yêu cầu hay hoàn toàn không đáp ứng được (suy giảm miễn dịch). Ngoài ra đáp ứng miễn dịch bất thường không phải chỉ có tăng quá mức hay suy giảm mà còn có thể bị sai lệch, ví dụ như cơ thể sinh ra các tự kháng thể để chống lại chính kháng nguyên của mình (bệnh tự miễn) hay sản xuất ra các kháng thể không có chức năng miễn dịch. Các trạng thái như dị ứng, bệnh các phức hợp miễn dịch, bệnh lý miễn dịch huyết học, miễn dịch ung thư, miễn dịch chức năng sinh sản, các quá trình bệnh lý tự miễn, suy giảm miễn dịch đều được xếp vào trạng thái của miễn dịch bệnh lý.

II. Phân loại miễn dịch bệnh lý Có thể miễn dịch bệnh lý thành các nhóm sau: 1. Quá mẫn

29

Là sự tăng mẫn cảm đặc hiệu của cơ thể đối với các kháng nguyên khác nhau, còn được gọi là dị ứng để chỉ một trạng thái phản ứng khác thường đối với một kháng nguyên lạ, hiện nay thường dùng để chỉ quá mẫn typ IgE (typ1). Sự tương tác giữa kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu đã hình thành trong cơ thể (Kháng thể dịch thể hay tế bào hay cả 2 loại) gây bệnh lý quá mẫn, có thể nhẹ (như phản ứng viêm tại chỗ) hay nặng, nguy hiểm đến tính mạng, có thể xảy ra nhanh hay chậm. Kháng nguyên gây dị ứng (dị nguyên) có thể là những chất có nguồn gốc động thực vật, thuốc và nhiều chất khác, thường là những chất gây miễn dịch yếu. Năm 1963 Gell và Coombs chia các phản ứng quá mẫn thành 4 tip chính, trong đó kiểu tức khắc hay cổ điển có 3 tip 1, 2, 3. Quá mẫn muộn thuộc tip 4. 1.1. Quá mẫn tip 1 Là quá mẫn tức khắc, chủ yếu do IgE và 1 phần do IgG1. Gồm 2 hình thái chính: Phản vệ (có tính nhân tạo hay thực nghiệm) và các bệnh thuộc nhóm atopi ở người (bệnh dị ứng có cơ địa di truyền). Phản vệ có thể xảy ra toàn thân hay khu trú tại chỗ. 1.1.1. Phản vệ toàn thân thực nghiệm Thí nghiệm của Richet và Portier (1902): Sau các thực nghiệm thăm dò, các tác giả đã tiến hành tiêm 0,1ml tinh chất xúc tu của Actinaria (hải quì) trong nước và glyxerin cho chó với liều không gây chết. Sau khi tiêm lần thứ nhất chó vẫn trong trạng thái khỏe mạnh. Nhưng khoảng 22 ngày sau, nếu tiêm cho chó lần thứ 2 với liều lượng bằng lần 1 vào tĩnh mạch thì chỉ sau vài giây chó trở nên mệt mỏi, thở hổn hển và khó thở, không lê đi được, nằm yên một phía, ỉa vãi, nôn ra máu (do co thắt cơ trơn ống tiêu hóa), đái vãi (co thắt bàng quang) và chết sau 25 phút vì sốc do hạ huyết áp (co thắt tĩnh mạch trên gan làm ứ máu ở gan, lách, ruột). Các tác giả gọi những hiện tượng diễn ra ở chó khi được tiêm lần 2 như trên là sốc phản

30

vệ bởi vì các hiện tượng đó ngược với dự kiện về khả năng bảo vệ miễn dịch thông thường đáng nhẽ được tạo ra sau khi tiêm lần 1. Về sau nhiều tác giả khác tiến hành thí nghiệm kiểm tra ở nhiều lòai khác, đã khẳng định sốc phản vệ và sơ đồ gây thực nghiệm (mẫn cảm, thời gian chờ sản xuất kháng thể dịch thể tip IgE- tiêm liều quyết định vào máu với kháng nguyên đặc hiệu để gây sốc). Đó là sốc phản vệ chủ động. Có thể giải mẫn cảm đặc hiệu để loại bỏ sốc phản vệ bằng cách tiêm nhiều lần các liều kháng nguyên nhỏ để làm giảm kháng thể ở bề mặt tế bào mast (dưỡng bào) và bạch cầu ái kiềm. Sốc phản vệ biểu hiện khác nhau giữa các loài: ví dụ ở chuột lang cơ quan đích là cơ trơn phế quản nên chuột lang chết là do ngạt, thỏ là cơ trơn động mạch phổi nên thỏ chết do suy tim phải cấp tính và rối loạn huyết động học, chó là cơ trơn tĩnh mạch trên gan nên có ứ máu ở hệ tĩnh mạch cửa, làm giảm đáng kể lượng máu về tim phải gây trụy tim mạch mà chết. ở người cơ quan đích thay đổi tùy theo cá thể. Cơ chế bệnh sinh của sốc phản vệ Trong giai đoạn mẫn cảm, cơ thể sản xuất rất nhiều IgE. Loại kháng thể này bám vào bề mặt các tế bào mast và bạch cầu ái kiềm vì ở đó có những thụ thể (receptor) đặc hiệu. Khi kháng nguyên vào lần sau sẽ có kết hợp kháng nguyên-IgE ngay trên mặt tế bào mast, bạch cầu ái kiềm, và làm giảm AMP vòng bên trong tế bào, hoạt hóa các tế bào này làm cho các hạt bên trong tế bào phóng thích các hóa chất trung gian như histamin, serotonin (tùy loài), heparin..Các phospholipid ở màng các tế bào đại thực bào ở phổi còn giáng hóa thành các chất gây phản vệ chậm hơn như SRSA (slow reactive substances of Anaphylaxis) tức là các chất leucotrien. Do đó các chất trung gian này tăng cao trong máu. Ngoài tác dụng gây co thắt cơ trơn các tổ chức đích, các hóa chất trung gian còn gây tăng tính thấm thành mạch, làm thoát huyết tương, tăng hematocrit lúc đầu, sau có thể giảm do vỡ hồng cầu. Trong sốc phản vệ còn thấy giảm nghiêm trọng bạch cầu, tiểu cầu và các yếu tố đông máu do ứ trệ và đông máu ở vi tuần hoàn,

31

biểu hiện ngoài bằng máu khó đông (do tiêu thụ). Phản vệ toàn thân: Thường gặp trong các trường hợp dị ứng thuốc Phản vệ bộ phận: Hen phế quản dị ứng là một ví dụ điển hình 1.2. Quá mẫn tip 2 Do hoạt hóa bổ thể, gây dung giải tế bào Cơ chế bệnh sinh: Kháng nguyên là cấu tạo thành tế bào hay bám trên bề mặt tế bào, khi kết hợp với các kháng thể IgG và IgM sẽ lôi kéo phản ứng hoạt hóa bổ thể, làm tế bào bị tan ra, kể cả các tế bào không liên quan nằm trong phạm vi phản ứng xảy ra. Các sản phẩm do hoạt hóa bổ thể như C3a, C5a gây thêm nhiều biến đổi bệnh lý. Chúng có tác dụng gây phản vệ bằng cách gây hoạt hóa dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm làm giải phóng các amin hoạt mạch ra khỏi các hạt trong bào tương, tuy tác dụng yếu hơn, chỉ gây phản vệ tại chỗ một số cơ quan. C3a và C5a còn có tác dụng hóa hướng động bạch cầu, gây giải phóng các enzim từ bạch cầu hạt trung tính và gây ngưng kết tế bào. Các mảnh C3a và C5a còn hoạt hóa thêm hệ đông máu, hệ kinin huyết tương làm thoát huyết tương do tính thấm mạch, máu cô và đông máu lan tỏa trong mạch. Các mảnh C3b và C3d làm tăng phản ứng kết dính miễn dịch đối với các tế bào có thụ thể với C3b (tức CR1) như bạch cầu múi trung tính, toan tính, đại thực bào, tế bào mono, lympho B, tiểu cầu và phần lớn các tế bào có receptor với C3d (CR2) như các lympho B ác tính trong bệnh leukoze thể mạn tính. Phản ứng kết dính miễn dịch có tác dụng đẩy mạnh hiện tượng thực bào làm chúng bắt dễ dàng các phức hợp miễn dịch, hoạt hóa tiểu cầu, gây thêm phản ứng phản vệ tip 1, ngay trong tip quá mẫn này. b-Thực nghiệm điển hình là thí nghiệm truyền máu khác loài (thỏ, lợn, người) cho chó. Huyết tương đỏ sẫm, hematocrit giảm do tan hồng cầu, có thoát huyết tương, giảm bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu trung tính và ái toan, máu trở nên khó đông, hoạt tính bổ thể giảm rõ rệt.

32

Sự kết hợp kháng thể với hồng cầu khác loại (lạ) đã gây hoạt hóa bổ thể mạnh mẽ trong toàn cơ thể với các hậu quả bệnh lý của tip 2(sốc), thêm vào đó sự ngưng kết hồng cầu gây tắc nghẽn vi tuần hoàn, giải phóng Hb gây tắc nghẽn ống thận, giải phóng K+ gây ngộ độc cơ tim. 1.3. Quá mẫn tip 3: Các bệnh do phức hợp miễn dịch Loại này do các phức hợp miễn dịch hình thành trong quá trình tương tác giữa kháng nguyên và kháng thể. Kháng nguyên có thể là kháng nguyên bất kỳ (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) không có liên quan về kháng nguyên với tổ chức nơi có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các kháng nguyên này hòa tan trong máu, dịch gian bào. Khi được tạo thành phức hợp miễn dịch sẽ lưu hành trong máu, nếu không bị hệ võng mô loại trừ thì phức hợp miễn dịch sẽ lắng đọng ở vách mao mạch (thận, phổi, da) là nơi có máu chảy chậm hơn. Sau khi lắng đọng phức hợp miễn dịch có khả năng hoạt hóa bổ thể với hậu quả là hư hại các tế bào nội mạc. Các mảnh C3a và C5a hình thành nên gây giãn mạch, thoát huyết tương, máu cô đặc lại cùng với sự vón tụ các tiểu cầu gây đông máu và ứ trệ tuần hoàn, càng làm các phức hợp miễn dịch dễ lắng đọng hơn. Bạch cầu múi trung tính sẽ tập trung lại nơi có lắng đọng phức hợp miễn dịch làm phản ứng viêm càng tăng lên. Ví dụ điển hình là bệnh viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn. Bệnh lý phức hợp miễn dịch có thể là toàn thân hay tại chỗ. 1.4. Quá mẫn tip 4: Quá mẫn muộn (Triệu chứng xuất hiện sau khi đưa kháng nguyên vào cơ thể mẫn cảm 6-8h, đạt cường độ tối đa sau 24-28h hay hơn. Tổn thương trong quá mẫn muộn xẩy ra do tương tác giữa lympho Tc, TDTH với kháng nguyên đặc hiệu cùng sự tiết ra các lymphokin hấp dẫn, hoạt hóa bạch cầu đơn nhân (Lympho bào, đại thực bào), gián tiếp gây độc với tế bào mang kháng nguyên hay gây độc trực tiếp do lympho Tc (h.3.8) 1.4.1. Quá mẫn muộn thực nghiệm.

33

Phản ứng bì với tuberculin hay PPD (Purified protein derivative): Tiêm canh trùng lao (tuberculin) hay PPD cho chuột lang đã mẫn cảm với vi khuẩn lao, sau 24h sẽ xuất hiện một ổ viêm: nốt sần đỏ, có thể có phù nề, nền da rắn lại, có thể trở thành loét. Xét nghiệm vi thể cho thấy có thâm nhiễm lymphô bào, đại thực bào, tắc mạch máu. Các tế bào thâm nhiễm phát triển thành u hạt (granuloma), tồn tại lâu ngày (khác biệt với hiện tương Arthus). Hiếm gặp phản ứng qúa mẫn muộn toàn thân, tuy có thể gây thực nghiệm được. Trên chuột lang đã có đáp ứng miễn dịch tế bào mạnh với vi khuẩn lao, nếu đưa kháng nguyên hòa tan tuberculin vào tĩnh mạch có thể xảy ra phản ứng muộn toàn thân: sốt, giảm tế bào đơn nhân trong máu, nổi mẩn ở da (chất gây sốt của đại thực bào hay do peptid của tổn thương tổ chức gây sốt, tế bào đơn nhân tập trung vào gian bào theo kháng nguyên nên giảm trong máu còn nổi mẩn ở da là do phản ứng giữa kháng nguyên và Tc, TDTH). 1.4.2. Phản ứng bong mảnh ghép: Khi tiến hành ghép các tổ chức dị gen hay bán dị gen cho một cá thể (tủy xương, thận, da..) sẽ xảy ra phản ứng thải ghép. Lúc đầu mảnh ghép có vẻ bắt được, hồng hào và hoạt động. Sau ít ngày hay một vài tuần lễ có sự thâm nhiễm limphô bào T, đại thực bào ở vùng nối với mảnh ghép (và cả trong mảnh ghép) gây đông máu, tắc mạch, phù làm mảnh ghép không được nuôi dưỡng sẽ tái nhợt, chết và bong ra. Phản ứng thải ghép là phản ứng đặc hiệu. 1.4.3. Phản ứng mảnh ghép chống túc chủ: Hiện tương suy mòn cơ thể (Wasting disease) được mô tả ở các súc vật thí nghiệm khi ghép tổ chức tạo máu (tủy xương). Đó là do các tế bào limpho trong tổ chức ghép còn

34

sống, chủ yếu là các lympho T đã sản xuất ra các kháng thể tế bào chống túc chủ. Đây cũng là một trong các biến chứng ghép tủy xương ở người. 1.4.4. Phản ứng quá mẫn muộn do tiếp xúc Thường gặp là dị ứng da do một số hóa chất (hapten) xâm nhập chủ yếu bằng đường da khi gắn với protein ở da sẽ kích thích sự mẫn cảm lympho bào T gây một phản ứng viêm da muộn rất mạnh ở những lần tiếp xúc sau. Phản ứng xảy ra sau khi tiếp xúc với hóa chất 24-48 h: Vùng da đỏ lên, ngứa, dày bì, nền rắn, có thể có nhiễm trùng phụ. Xét nghiệm vi thể thấy có thâm nhiễm lympho, đại thực bào ở hạ bì, thoái hóa và tổn thương màng đáy, bong thượng bì.. Cơ chế phản ứng quá mẫn muộn ở da là do các tế bào Tc tấn công trực tiếp các tế bào có mang protein gắn với hóa chất ở màng, hoặc gián tiếp qua cơ chế tác động của các lymphokine. 2. Suy giảm miễn dịch Là trạng thái của hệ thống miễn dịch không hoàn chỉnh toàn bộ hay từng phần cho nên đáp ứng miễn dịch không đạt yêu cầu của cơ thể. Biểu hiện lâm sàng của suy giảm miễn dịch là dễ nhiễm khuẩn hay tái nhiễm khuẩn nhiều lần một thứ vi khuẩn, có thể dẫn đến tử vong. Có thể có các biểu hiện khác như bệnh tự miễn, bệnh ác tính hệ lympho-liên võng. 2.1. Suy giảm miễn dịch bẩm sinh

35

2.1.1. Suy giảm miễn dịch toàn bộ do thiếu tế bào gốc. Tủy xương nghèo hoặc không có tế bào gốc. Trong cơ thể hầu như không có tổ chức dạng lympho. Chức năng lympho B và T đều giảm. 2.1.2. Suy giảm riêng hệ lympho bào T: Do thiếu sản hay không có tuyến ức. Các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào yếu hay không có: mảnh ghép dị gen chậm bong, không đáp ứng với BCG. Chức năng hệ lympho B cũng giảm sút theo, nhất là khi phản ứng với các kháng nguyên phụ thuộc tuyến ức. 2.1.3. Suy giảm riêng hệ lympho bào B: Gặp trong hội chứng Bruton với giảm gamma globulin trong máu, dễ bị nhiễm khuẩn, tiêm vaccine không có đáp ứng miễn dịch dịch thể 2.2. Suy giảm miễn dịch mắc phải: Do nhiều nguyên nhân gây nên. Có thể chia làm 2 nhóm nguyên nhân: 2.2.1. Do tổn thương hệ miễn dịch Ác tính hóa hệ lympho Ung thư di căn vào xương, hạch Các hóa chất diệt tế bào, chống phân bào, chống chuyển hóa, các thuốc ức chế hệ miễn dịch, chủ yếu dùng trong điều trị ung thư hay chuẩn bị ghép cơ quan. Nhiễm xạ, nhiễm tia X, tia gamma liều lớn.

36

Nhiễm nặng một số vi khuẩn, virus. 2.2.2. Giảm nguyên liệu tổng hợp kháng thể. Chủ yếu là các tác nhân gây suy mòn cơ thể như đói, thiếu protein nặng, viêm thận-thận hư, bệnh đường ruột nặng Nếu chia theo tính chất đáp ứng miễn dịch ta có suy giảm miễn dịch đặc hiệu, suy giảm miễn dịch không đặc hiệu. 2.3. Suy giảm miễn dịch đặc hiệu. Dung nạp miễn dịch. Đó là hiện tượng không có đáp ứng miễn dịch với một loại kháng nguyên nhất định nào đó khi đưa vào cơ thể theo một cách nhất định. Dung nạp miễn dịch có thể là dung nạp miễn dịch tự nhiên hoặc dung nạp miễn dịch nhân tạo. Dung nạp miễn dịch tự nhiên là hiện tượng dung nạp với các kháng nguyên của bản thân do hệ tế bào lympho tiếp xúc với kháng nguyên từ thời kỳ bào thai. Dung nạp miễn dịch nhân tạo là hiện tượng dung nạp khi đưa vào cơ thể đã trưởng thành một liều lượng kháng nguyên lớn, không phụ thuộc tuyến ức hoặc đưa kháng nguyên vào cùng với các biện pháp ức chế miễn dịch hoặc đưa kháng nguyên vào liều quá thấp hơn liều mẫn cảm. 2.4. Suy giảm miễn dịch không đặc hiệu 2.4.1. Giảm bổ thể. Có thể do bẩm sinh, do hậu quả của hội chứng suy gan, bệnh thận. 2.4.2. Giảm chức năng thực bào của tiểu và đại thực bào

37

3. Rối loạn sản xuất kháng thể: Có thể gặp trong bệnh tự miễn hay bệnh loạn globulin miễn dịch. 3.1. Bệnh tự miễn. Bệnh tự miễn đặc trưng bằng tăng sản xuất tự kháng thể hay tế bào T miễn dịch để phản ứng chống lại một hay nhiều tổ chức nào đó của chính mình. Cơ chế sinh bệnh tự miễn: - Kháng nguyên của cơ thể do bị thay đổi cấu trúc dưới tác dụng của tác nhân vật lý, hóa học, sinh học, trở thành lạ (tự kháng nguyên xuất hiện sau nhiễm xạ, bỏng, nhiễm độc, viêm gan virus). - Một số kháng nguyên tự nhiên của cơ thể bình thường ít hay chưa được tiếp xúc với hệ miễn dịch của máu, nay vì chấn thương lọt được vào máu, trở thành lạ, gây mẫn cảm sinh tự kháng thể. - Kháng nguyên lạ có cấu trúc tương tự với kháng nguyên bản thân nên tổ chức bản thân có phản ứng chéo chống kháng nguyên lạ. - Có sự giải ức chế các dòng lympho "bị cấm" (thường do nhiễm khuẩn mạn tính có tác dụng như tá chất kích thích dòng cấm sinh tự kháng thể), có thể coi như rối loạn dung nạp miễn dịch tự nhiên. - Gần đây, trong nhiều bệnh tự miễn các tác giả giải thích có sự rối loạn cân bằng giữa 2 typ tế bào T: Ts và Ti hay phối hợp với hoạt hóa tế bào lympho B.

38

- Theo giả thuyết mạng lưới của Jernes thì sự hoạt hóa tế bào do thiếu tín hiệu tắt sự biệt hóa tế bào B. Tín hiệu tắt bị rối loạn do rối loạn phức hợp idiotyp-antiidiotyp. - Trong một số bệnh tự miễn, có kháng thể kháng các receptor. - Cuối cùng là các yếu tố di truyền. 3.2. Bệnh loạn globulin miễn dịch. Còn gọi là bệnh gamma đơn clon. Đây là một bệnh phát triển ác tính của một clon tương bào, sản xuất ra một loại globulin miễn dịch đặc biệt, có thể là IgA, IgG, IgM hoặc IgD, IgE. Các kháng thể này không có cấu trúc và chức năng đầy đủ của kháng thể nên dù có nồng độ cao trong máu mà sức đề kháng chống nhiễm khuẩn vẫn kém.

39

Chương 5

RỐI LOẠN TUẦN HOÀN CỤC BỘ Tuần hoàn trong các cơ quan và tổ chức cũng có thể thay đổi trong những điêu kiện sinh lý khác nhau. Khi một cơ quan nào đó tăng hoạt động thì tuần hoàn nơi đó tăng cường. Ví dụ: Khi cơ bắp làm việc nhiều thì lượng máu tới các cơ tăng lên gấp bôi hoặc khi tiêu hóa ở dạ dày ruột tăng thì lượng máu tới dạ dày cũng tăng lên. Tuần hoàn cục bộ ở các cơ quan tổ chức liên quan chặt chẽ với tuần hoàn chung của toàn cơ thể. Tăng lưu lựợng máu ở một tổ chức hay một cơ quan thì lượng máu ở nơi khác sẽ giảm đi. Trong trường hợp sinh lý sự thay đổi chỉ nằm trong giới hạn sinh lý bình thường và nhanh chóng hồi phục trở lại. Trong các trường hợp bệnh lý có sự tác động của các yếu tố

40

gây bệnh (chấn thương, nóng, lạnh, tia phóng xạ, kiềm , acid, chất độc, vi sinh vật). Rối loạn tuần hoàn cục bộ có thể biểu hiện qua rối loạn hoạt động hệ tim mạch và ngược lại rối loạn tuần hoàn chung cũng có thể dẫn tới những biến đổi của tuần hoàn của từng cơ quan hay bộ phận nào đó trong cơ thể. Sự điều khiển tuần hoàn, trương lực mạch quản, gián tiếp là hệ thần kinh thông qua thể dịch (các tuyến nội tiết như thượng thận, tuyến yên). Rối loạn tuần hoàn cục bộ còn xảy ra do rối loạn chức năng của bán cầu đại não, của các trung khu thực vật và các đầu mút thần kinh thực vật ngoại vi nằm trên các mạch quản. Rối loạn chức năng của hệ thống nội tiết cũng là nguyên nhân gây rối loạn tuần hoàn cục bộ. Các chất có hoạt tính sinh lý như choline, acetylcholine, histamine, typamine, acid adenosine triphotphat, acid lactic tác động lên thành mạch quản qua cung phản xạ hoặc gián tiếp kích thích lên thần kinh co cơ ở mạch quản ảnh hưởng đến trương lực mạch quản. Ví dụ: histamine gây co các tiểu động mạch, giãn các mao mạch, acetylcholine gây giãn tiểu động mạch, adrenalin gây co mạch ở da và giãn mạch vành. Rối loạn tuần hoàn cục bộ còn có thể xuất hiện do thay đổi thành phần các chất điện giải, nồng độ acid, đặc biệt là nồng độ các ion Hydro. Khi tăng độ acid, động mạch giãn, tĩnh mạch co, còn tăng độ kiềm thì động mạch co, tĩnh mạch giãn. Rối loạn tuần hoàn cục bộ bao gồm : Xung huyết cục bộ, ứ huyết, thiếu máu cục bộ, nhồi huyết, xuất huyết, huyết khối, lấp quản.

I. Xung huyết cục bộ Là hiện tượng tăng cường máu ở một cơ quan tổ chức cục bộ trong cơ thể. Xung huyết có 2 loại: Xung huyết động mạch, xung huyết tĩnh mạch. 1. Xung huyết động mạch Là hiện tượng máu ở động mạch ứ đầy ở cơ quan bộ phận nào đó trong cơ thể, tức là các tiểu động mạch, mao mạch giãn ra, máu dồn đến nhiều, trong khi đó dòng máu chuyển đi (về tim) vẫn bình thường.

41

1.1. Nguyên nhân Do các kích thích như: lý học, hóa học, sinh vật học Tăng độ mẫn cảm của mạch quản đối với các kích thích bình thường (mẫn cảm dị ứng, mẫn cảm với ánh sáng). Tác động trực tiếp lên thần kinh điều khiển mạch quản và trung khu mạch quản. 1.2. Biểu hiện bên ngoài của xung huyết động mạch: Nơi xung huyết có màu đỏ, xuất hiện do tăng hàm lượng máu ở động mạch. Giãn các động mạch, tiểu động mạch, mao mạch. Tăng số lượng mạch quản có thể nhìn thấy. Bắt được mạch từ các động mạch nhỏ là do máu chứa đầy trong mạch quản và huyết áp tăng.

Tăng nhiệt độ nơi xung huyết do tăng dòng máu đến và tăng quá trình trao đổi chất. Vùng xung huyết hơi sưng do giãn mạch tăng tạo bạch huyết. 1.3. Cơ chế Hiện tượng xung huyết động mạch có thể giải thích theo nhiều cơ chế khác nhau: 1.3.1. Cơ chế phản xạ thần kinh 1.3.2. Cơ chế tổn thương thần kinh : do thần kinh co mạch bị tổn thương như liệt thần kinh cỏ mạch ở ngoại vi, hay tổn thương trung khu, trong thực nghiệm nếu cắt thần kinh giao cảm ở cổ hoặc cắt bỏ hạch giao cảm ở cổ gây xung huyết 1/2 đầu tương ứng biểu hiện ở tai thỏ.

42

Tóm lại trong trường hợp xung huyết sinh lý sự tăng lượng máu cung cấp chủ yếu làm tăng khả năng dinh dưỡng cho tổ chức làm tăng chức năng của một cơ quan đó, còn trong trường hợp xung huyết bệnh lý (như viêm, ngộ độc, cắt dây thần kinh) thì nó không tương ứng với chức năng của cơ quan bị xung huyết mà gây nên một số rối loạn bệnh lý tăng huyết áp, thủy tĩnh, có thể từ xung huyết gây vỡ mạch nguy hiểm nhất là ở não. Tuy vậy xung huyết động mạch nói chung đều thúc đẩy quá trình trao đổi chất tăng trương lực của các thành phần trong tổ chức cho nên trong thực tế đã ứng dụng xung huyết động mạch trong điều trị một số bệnh. 2. Xung huyết tĩnh mạch Hiện tượng xung huyết tĩnh mạch có thể xảy ra ở bất cứ bộ phận nào trong cơ thể. Có thể biểu hiện cấp tính hay mãn tính. 2.1. Định nghĩa: Xung huyết tĩnh mạch là hiện tượng xảy ra khi các dòng máu chảy về tim bị trở ngại nhưng lượng máu động mạch tới vẫn không thay đổi. 2.2. Nguyên nhân gây xung huyết tĩnh mạch. - Cản trở dòng máu về tim do huyết khối trong lòng tĩnh mạch hoặc tắc mạch do lấp quản. - Tĩnh mạch bị chèn ép do u, sẹo, do thai nghén do buộc v.v... - Do tăng tính thấm thành mạch nước trong lòng mạch ra ngoài nhiều (trong viêm, ngộ độc).

43

- Bệnh tim trong trường hợp tổn thương tâm thất phải dòng máu chảy về tim chậm ứ máu trong các tĩnh mạch ở chi phần thấp của cơ thể. - Rối loạn chức năng của phổi kết hợp với sự thay đổi áp suất trong cản trở máu về các tĩnh mạch chủ yếu gây xung huyết tĩnh mạch ở các phần thấp của cơ thể. 2.3. Biểu hiện bên ngoài của xung huyết tĩnh mạch. - Khi xung huyết tĩnh mạch nơi xung huyết có màu xanh tím (Cyanose) điều đó có nghĩa máu chưa đầy trong mạch quản mà hàm lượng cacbohemoglobin tăng cao. - Nhiệt độ hạ ở các cơ quan bị xung huyết điều đó xuất hiện do tốc độ chuyển máu đến chậm, mạch quản giãn làm tăng thải nhiệt rối loạn trao đổi chất làm giảm tạo nhiệt. - Thể tích cơ quan bị xung huyết tăng lên mạch quản giãn hết mức lại chứa đầy máu trong tổ chức dịch thẩm xuất và các thành phần máu thấm ra gây phù nề. 2.4. Hậu quả Xung huyết tĩnh mạch có thể dẫn tới ứ máu ở tĩnh mạch từ đó dẫn tới rối loạn dinh dưỡng tổ chức, rối loạn các quá trình oxy hóa ứ trệ các sản phẩm độc gây ra nhiễm độc và dẫn tới quá trình hoại tử tổ chức, các tế bào nhu mô bị chèn ép gây rối loạn dinh dưỡng dẫn tới teo (atrophi) phát triển tổ chức xơ (stroma) làm cơ quan đó bị dầy và cứng (như ở gan, phổi, thận).

44

Đặc biệt rối loạn hoạt động của hệ thống tim mạch dẫn tới tắc các tĩnh mạch lớn, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch của cơ thể giãn, khối lượng lớn máu dồn vào xuất hiện xung huyết tĩnh mạch ở xoang bụng làm giảm huyết áp động mạch gây rối loạn hoạt động của tim phổi và các cơ quan khác do thiếu máu. Đặc biệt thiếu máu ở vỏ nảo có thể dẫn tới liệt hô hấp gây tử vong.Tuy vậy trong một chừng mực nào đó xung huyết tĩnh mạch cũng ảnh hưởng tốt. Ví dụ: làm chậm quá trình nhiễm khuẩn bằng cách tạo nên một xung huyết tĩnh mạch ở một bộ phận nào đó gây bất lợi cho sự phát triển của vi sinh vật. Xung huyết tĩnh mạch mạn tính phát triển tổ chức liên kết trong cơ quan ảnh hưởng tới tốc độ lành vết thương hàn gắn gãy xương.

II. Ứ huyết 1. Định nghĩa Ứ huyết là hiện tượng dòng máu ngừng chảy ứ lại trong các mao quản, tiểu động mạch và tĩnh mạch nhỏ cùng với hiện tượng giãn mạch quá mức chứa đầy các tế bào máu đặc biệt là hồng cầu kết dính lại với nhau thành từng chuỗi. 2. Phân loại - Ứ huyết, tĩnh mạch chủ yếu do xung huyết tĩnh mạch dẫn đến ứ huyết. - Ứ huyết mao mạch chủ yếu là những kích thích bệnh (các yếu tốt vật lý, hóa học, vi sinh vật học tác động vào thành mạch và mô bào).

45

- Ứ huyết do thiếu máu, dòng máu đến các mao quản hoàn toàn bị đình chỉ. 3. Cơ chế Tổ chức nơi bị tác động rối loạn trao đổi chất các sản phẩm trung gian và các chất có hoạt tính sinh lý (như histamin acid adenylic có hàng loạt các chất chứa ôxi hóa đến cùng) làm giảm trương lực của tổ chức và mạch quản gây giãn mạch tăng tính thấm thành mạch dẫn tới máu cô đặc các tế bào nội mạc huyết quản trương to cản trở lưu thông máu dẫn tới ứ máu. Ứ huyết có các hậu quả khác nhau : nếu tổn thương thành mạch và sự biến đổi của máu chưa tới mức nghiêm trọng mà tuần hòan hồi phục lại thì ứ huyết có thể hồi phục lại được. Còn trường hợp khác rối loạn dinh dưỡng tổ chức nghiêm trọng biểu hiện rối loạn chức năng của các cơ quan xuất hiện hoại tử. Đặc biệt quan trọng là ứ huyết ở các cơ quan chủ yếu (như não, tim).

III. Thiếu máu cục bộ 1. Định nghĩa Thiếu máu cục bộ là hiện tượng giảm hay hoàn toàn đình chỉ lượng máu động mạch tới một cơ quan hay một bộ phận nào đó trong cơ thể. Cũng có trường hợp là thiếu máu toàn thân. 2. Nguyên nhân

46

Thiếu máu cục bộ có thể xuất hiện do các động mạch bị chèn ép hoặc bị tắc do huyết khối lấp quản do co thắt động mạch, do sơ cứng dây động mạch hoặc những phản xạ do kích thích bệnh lý làm hưng phấn thần kinh co mạch phát sinh làm co giật lòng mạch quản hẹp máu ít dồn vào hoặc do tăng kích tố như vasopressin, adrenalin cũng gây co mạch dẫn tới thiếu máu. 3. Biểu hiện - Thường các cơ quan, tổ chức thiếu máu nhợt nhạt do các mạch quản và các mao mạch nhỏ co lại (gia súc biểu hiện rõ nhất ở mắt, mũi, mồm (niêm mạc)). - Nhiệt độ hạ do giảm trao đổi chất. - Giảm thể tích của các cơ quan vì thiếu lượng máu và lượng lympho. - Cảm giác đau tê, các đầu mút thần kinh bị kích thích do rối loạn dinh dưỡng tích sản phẩm trao đổi trung gian. - Giảm hoạt động của các cơ quan do thiếu máu, thiếu dinh dưỡng, Từ thiếu máu dẫn tới rối loạn dinh dưỡng tế bào và có thể dẫn tới liệt, đặc biệt cơ tim và các cơ quan ở xoang bụng.

IV. Nhồi huyết Nhồi huyết là hiện tượng hoại tử tổ chức ở một vùng nào đó do mạch quản bị tắc nghẽn mà tuần hoàn nhánh bên không khôi phục lại được (do huyết khối, lấp quản, co mạch trong thời gian dài). Có 2 dạng nhồi huyết: Nhồi huyết trắng (do thiếu máu) và nhồi huyết đỏ (do xuất huyết). Nhồi huyết trắng thường xuất hiện ở thận, lách, tim

47

não, ở những nơi mà tuần hoàn nhánh bên ít phát triển, nơi hoại tử màu trắng xám, nhợt nhạt do thiếu máu, các mạch quản co thắt, máu bị đẩy ra khỏi vùng hoại tử ra các tổ chức xung quanh. Nhồi huyết đỏ thường gặp ở phổi, ruột, đôi khi cũng thấy ở não..được tạo ra do sự xâm nhập của máu vào vùng hoại tử theo tuần hoàn nhánh bên, hoặc do tăng huyết áp ở tĩnh mạch, máu theo đường mao tĩnh mạch dồn tới nhưng tuần hoàn nhánh bên không đủ để khôi phục được mà trái lại bị tác động lên thành mạch do rối loạn dinh dưỡng làm cho tính thấm thành mạch tăng, hồng cầu và các thành phần của máu từ lòng mạch thóat ra vùng hoại tử, nhuộm đỏ vùng hoại tử. Nhồi huyết dẫn tới rối loạn chức năng của cơ quan hay tổ chức. Dưới sự tác động của các enzym vùng nhồi huyết có thể tan đi và tạo thành sẹo, hoặc có thể bị nhiễm khuẩn tạo thành ổ mủ.

V. Xuất huyết 1. Định nghĩa Là hiện tượng máu thoát ra khỏi huyết quản hay tim và chảy vào tổ chức xung quanh. 2. Nguyên nhân gây xuất huyết - Tác động cơ học làm tổn thương thành mạch quản. - Viêm loét thành mạch quản (gặp trong các bệnh như lao, tỵ thư, ung thư). - Độc tố (Phospho, asen) làm tan vỡ cấu trúc lý hóa của mạch quản. - Biến đổi bệnh lý ở thành mạch quản (xơ cứng, thoái hóa) làm tổn thương thành mạch. - Rối loạn quá trình cung cấp máu cho mạch quản dẫn tới rối loạn dinh dưỡng, tăng tính thấm thành mạch. - Xuất huyết còn có thể do rối loạn thần kinh và nội tiết như tăng huyết áp, từ đó gây tăng tính thấm thành mạch, có thể dẫn tới xuất huyết. 3. Hậu quả của xuất huyết

48

Phụ thuộc vào vị trí xuất huyết, vào số lượng máu và tốc độ máu bị mất. Lượng máu mất càng nhiều và càng nhanh thì càng nguy hiểm đến tính mạng. Đặc biệt nguy hiểm là xuất huyết nội. Xuất huyết não có thể gây những rối loạn thần kinh, đặc biệt là rối loạn các trung khu quan trọng cho cuộc sống dẫn tới rối loạn nghiêm trọng và dễ dẫn đến tử vong.

VI. Huyết khối 1. Định nghĩa Huyết khối là quá trình xảy ra trong lòng huyết quản của cơ thể sống, trong đó các thành phần hữu hình của máu ( hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và protein của máu kết hợp với nhau thành một khối đặc (cục nghẽn, cục huyết khối) làm cản trở quá trình lưu thông của máu. 2. Nguyên nhân Huyết khối được hình thành khi có những điều kiện sau: 2.1. Tổn thương thành mạch và tế bào nội mạc huyết quản làm cho mặt trong của thành mạch trở nên thô nhám, tạo điều kiện sa lắng và dính các tiểu cầu, bạch cầu. Thành mạch có thể bị tổn thương do nhiều nguyên nhân như yếu tố , lý học, nhiễm trùng, nhiễm độc, sơ cứng mạch do ứ huyết, do viêm, do dị ứng. Mặt trong của mạch quản chứa một lớp fibrin. Màng fibrin này có tác dụng làm giảm độ nhớt của máu, làm ướt các tế bào nội mạc huyết quản bằng huyết tương và chống sự đông máu. Lớp fibrin tăng lên trong lòng mạch quản có tính chất chống đông máu nhưng đồng thời tăng độ ướt thành mạch và kết quả là tăng áp lực bề mặt kéo giữa các tế bào nội mạc với các thành phần của máu. Tổn thương thành mạch đặc biệt là tổn thương lớp nội mạc huyết quản làm cho mặt trong của huyết quản trở nên thô nhám, tạo điều kiện cho các tiểu cầu, bạch cầu sa lắng và kết dính trên thành mạch. 2.2. Có sự thay đổi về huyết động học và tính chất dòng chảy của máu. Thay đổi tốc độ dòng máu như khi mạch quản bị chèn ép làm cho máu ứ lại, tốc độ chảy chậm lại hoặc chảy cuộn làm các bạch cầu, tiểu cầu đội

49

vào thành mạch, có thể gây tổn thương ở thành mạch và phá vỡ bạch cầu, tiểu cầu. 2.3. Thay đổi tính chất của máu. Thay đổi thành phần của máu, tăng lên về số lượng tiểu cầu, tăng tổng số các tế bào máu, tăng độ nhớt các nội tiết tố trong máu như catecholamin và adrenalin làm tăng tính đông máu dẫn tới hình thành huyết khối.

VII. Lấp quản 1. Định nghĩa Khi huyết quản hoặc bạch mạch bị bít lại bởi một vật mà bình thường không có trong mạch quản thì goi là hiện tượng lấp quản. 2. Nguyên nhân gây lấp quản Nguyên nhân bên ngoài như bọt khí, bóng hơi (khi tĩnh mạch bị tổn thương), do kí sinh trùng, vi khuẩn, dị vật .Nguyên nhân bên trong: Lấp quản do huyết khối, do mỡ (khi bị gãy xương tủy, mỡ có thể lọt vào những mạch quản rách), do tế bào ung thư.

50

Chương 6

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA I. Rối loạn chuyển hoá glucid 1. Giảm glucoza huyết

1.1. Nguyên nhân - Tăng tiêu thụ. Lượng đường sử dụng cho các hoạt động tiêu tốn năng lượng tăng hơn nhiều so với lượng đường ăn vào và lượng đường được phân hủy từ glycogen tại gan. - Tăng tiết insulin làm tăng quá trình tổng hợp glycogen và sau là mỡ từ glucose. - Rối loạn hoạt động của hệ thần kinh-nội tiết + U não làm rối loạn hoạt động của trung tâm vùng dưới đồi thị (vùng điều khiển quá trình trao đổi chất) làm tăng hoạt động của tuyến tụy. + U tuyến tụy làm tăng sinh các tế bào đảo tụy. + Thiểu năng vỏ thượng thận, thùy trước tuyến yên. Giảm tiết adrenalin. Suy mòn do tuyến yên: Trong trường hợp này giảm tổng hợp glucose từ

51

acid amin và lipid từ glyxerin và acid béo dẫn đến giảm glucose trong máu. - Gia súc làm việc nặng trong thời gian dài - ở gia súc nhai lại còn do không tổng hợp kịp đường từ acid béo bay hơi. - Do các bệnh ở gan làm cho gia súc không tổng hợp được glycogen để dự trữ. - Rối loạn khả năng hấp thu glucid + Thiếu enzym tiêu glucid của tuỵ và ruột + Giảm diện tích hấp thu của ruột: cắt đoạn ruột, tắc ruột, viêm ruột, … + Giảm quá trình phosphoryl hoá ở tế bào thành ruột: ngộ độc, viêm ruột mạn tính. + ở gia súc nhai lại còn do không tổng hợp kịp đường từ acid béo bay hơi. + Thiếu bẩm sinh enzym nên galactose không chuyển được thành glucose. - Rối loạn khả năng dự trữ + Gan giảm khả năng dự trữ glucid: gan là kho dự trữ đường của cơ thể. Trong các bệnh lý của gan: viêm gan, xơ gan, suy gan … thì glucid máu giảm. + Thiếu bẩm sinh một số enzym ở gan như: phosphorylase, amylo- 1-6glucosidase làm ứ đọng glucogen hoặc sản phẩm thoái hoá dở dang (dextrin giới hạn), gây hạ glucose huyết khi đói. + Gan giảm khả năng tân tạo glucid từ các sản phẩm khác cũng làm giảm lượng glucose trong máu. 1.2. Hậu quả - Thiếu G6P trong tế bào, kích thích gây cảm giác đói. - Ruột tăng co bóp (cồn cào), dạ dày tăng tiết dịch, mắt hoa, rã rời chân tay, có thể bị xỉu - Rối loạn hoạt động của hệ thần kinh.

52

Khi glucose máu giảm nặng, các tế bào thiếu năng lượng, các chức phận bị rối loạn nhất là tế bào não, tim … , bị sây sẩm hoặc bị hôn mê. trường hợp giảm glucose máu nặng và đột ngột có thể bị co giật, hôn mê, chết. Ở loài nhai lại xuất hiện hội chứng giảm đường huyết: suy nhược cơ thể, chuyển động khó khăn, sau đó khó chịu không yên, vã mồ hôi, run rẩy, co giật, tiết nhiều nước bọt, tiểu đại tiện bừa bãi, hô hấp và mạch đều tăng, giãn đồng tử và sau đó gia súc bị hôn mê. Bò sữa hay bị giảm đường huyết trong thời gian tiết sữa mạnh (gia súc cần nhiều glucose để tạo ra mỡ sữa). Mặt khác, khi sản lượng sữa càng cao thì gia súc cần nhiều năng lượng và sử dụng glucose như nguồn năng lượng chính nên càng dễ xuất hiện bệnh. Giảm đường huyết thường làm giảm glycogen trong gan, tăng xâm nhập mỡ vào gan để sử dụng làm nguồn năng lượng. Do vậy, hàm lượng axeto-axetic acid, beta-oxi acid, axeton tăng cao trong máu, xuất hiện xeton-niệu, nhiễm độc cơ thể. 2. Tăng glucoza huyết 2.1. Nguyên nhân Tăng glucose huyết có thể do những nguyên nhân sau: - Dinh dưỡng: Ăn quá nhiều thức ăn chứa nhiều đường dễ tiêu hóa. Thiếu vidamin B1: B1 là coenzym của nhiều enzym khử cacboxyl oxy hoá acid piruvic và acid alpha-xetoglutaric. Thiếu B1 gây ứ trệ acid piruvic. - Giảm tiêu thụ: trường hợp thiếu oxy (ngạt, gây mê). - Thần kinh-nội tiết: + Hưng phấn thần kinh, nhất là hệ giao cảm (tức giận, hồi hộp). + Tăng tiết adrenalin (Vỏ thượng thận), Thyroxin (tuyến giáp, ở mức độ nhẹ) + Tăng hoạt động của tuyến yên (thùy trước) + Do rối loạn tiết insulin của tuyến tụy, hoặc insulin bị phân hủy bởi enzym insulinase, kháng thể chống insulin..vv. - U não, trung tâm B kém nhạy cảm với insulin.

53

2.2. Hậu quả Tăng glucose máu, nói chung không có gì độc cho tế bào nhưng nó làm tăng áp lực thấm thấu gây đa niệu, đồng thời mất kali, natri, đặc biệt khi lượng glucose máu quá cao, vượt quá ngưỡng hấp thu của thận sẽ gây ra glucose niệu. Tăng glucose máu do rối loạn nội tiết nhất là rối loạn bài tiết insulin của tế bào Beta đảo tuỵ thì rối loạn chuyển hóa glucid rất trầm trọng, gặp trong bệnh tiểu đường. 3. Một số bệnh khác 3.1. Bệnh ứ đọng glycogen: Chủ yếu do giảm hoặc thiếu enzym G6phosphatase nên tích glycogen ở gan, thận. 3.2. Bệnh tăng galactose huyết: Do gan và hồng cầu thiếu enzim P.galactotransferase cho nên galactose 1-P không đổi thành galacto-uridin phosphat và gây tăng galactose trong máu. 3.3. Đái đường thận: Do thiếu phosphatase cần thiết để tái hấp thu glucose được lọc qua cầu thận gây ngưỡng thận thấp, glucose tăng trong máu.

II. Rối loạn chuyển hóa protein 1. Rối loạn tổng hợp về lượng 1.1. Tăng tổng hợp chung: Biểu hiện tăng sự đồng hóa acid amin vượt quá quá trình dị hóa, cân bằng nidơ dương tính, cơ thể phát triển. Gặp trong thời kỳ sinh trưởng, đang tập luyện, đang bình phục hoặc trong trường hợp bệnh lý (cường tuyến yên) 1.2. Tăng tổng hợp tại chỗ: Gặp trong phì đại cơ quan, ung thư, tái tạo, liền vết thương, phục hồi thiếu máu. Sự đồng hóa của acid amin tại cơ quan đó tăng rõ rệt nhưng sự đồng hóa của acid amin toàn thân thì có thể tăng ít hoặc giảm (như trong bệnh u ác tính), cân bằng nitơ âm tính. 1.3. Giảm tổng hợp chung Gặp khi bị đói lâu ngày, cơ thể bị suy dinh dưỡng, hoặc gặp trong các bệnh ở đường tiêu hóa mạn tính, bệnh đái đường, ung thư, giá, bỏng, sốt

54

kéo dài, lỗ dò chảy mủ lâu. Biểu hiện cân bằng nidơ âm tính, thể hiện rõ ở protid huyết tương. 1.4. Giảm tổng hợp tại chỗ. Cơ quan không phát triển, xơ, teo, suy tuỷ, tắc mạch. 2. Rối loạn Protid huyết tương Protid huyết tương là sản phẩm tổng hợp của gan, của hệ võng mạc nội mô và của nhiều tổ chức khác cho nên thành phần rất phức tạp (gồm khoảng 30 thành phần khác nhau). 2.1. Nhiệm vụ của protid huyết tương: - Tạo ra áp lực keo thẩm thấu, giữ nước trong lòng mạch, điều hoà chuyển hóa nước và điện giải. - Bảo vệ cơ thể, chống nhiễm độc và nhiễm khuẩn. - Chứa một số enzyme tham gia vào chuyển hóa các chất, các enzyme đông máu và các chất vận chuyển. - Là nguồn cung cấp acid amin cho cơ thể, khi cơ thể thiếu protein - Protid huyết tương luôn luôn đổi mới, thời gian bán thoái hóa của albumin là 20 ngày, globulin là 10 ngày. 2.2. Giảm lượng protid huyết tương Protid huyết tương giảm biểu thị sự giảm protid trong toàn cơ thể, có nghĩa tăng phân huỷ sử dụng, kém tổng hợp. Có thể do các nguyên nhân sau: - Thiếu protein và năng lượng đưa vào cơ thể, do các bệnh đường tiêu hóa, do thức ăn kém phẩm chất làm giảm sự hấp thu. - Giảm tổng hợp chung do các bệnh ở gan: xơ gan, suy gan - Tăng sử dụng protein (gặp trong các bệnh tiêu hao nhiều năng lượng như sốt nhiễm trùng, u ác tính, hàn gắn vết thương, phục hồi mất máu) - Thoát ra ngoài nhiều (Trong bệnh thận nhiễm mỡ, bỏng ở diện rộng, ổ mủ lớn, dò rỉ kéo dài ở vết thương).

55

Tóm lại giảm protid huyết tương thường biểu hiện sút cân, teo cơ, lâu lành vết thương, thiếu máu, giảm sức đề kháng chung của cơ thể. Ngoài ra, thấy tỷ lệ A/G bị đảo ngược vì albumin mất nhanh hơn, nên giảm sút nhanh. 2.3. Tăng protid huyết tương Trường hợp này ít gặp, thường tăng do phản ứng sau khi mất máu, cơ thể bị mất nước, ỉa chảy, máu bị cô đặc (tăng giả). 2.4. Thay đổi thành phần protid huyết tưong. 2.4.1. Tăng globulin: - Alpha-globulin tăng trong viêm cấp, viêm mạn tính, hoại tử tổ chức, rối loạn chuyển hóa (thận nhiễm mỡ). Khi tăng alpha-globulin tốc độ lắng máu tăng. - Beta-globulin tăng, khi tăng mỡ huyết trong bệnh đái đường, xơ cứng mạch, tắc mạch, thận nhiễm mỡ. - Gamma-globulin tăng trong các trường hợp có tăng kháng thể, nhiễm khuẩn, u tương bào, mẫn cảm. 2.4.2. Giảm albumin: gặp trong các trường hợp giảm protid huyết tương và protid chung toàn bộ cơ thể. 3. Rối loạn chuyển hóa trung gian Rối loạn chuyển hóa trung gian thể hiện ở tốc độ phân hủy protid cho acid amin bị chậm lại, xảy ra ở cơ thể có trạng thái bệnh lý như tổ chức thiếu o xy, viêm lan tràn mạn tính, kèm theo hoại tử tổ chức.

III. Rối loạn chuyển hóa lipid 1. Rối loạn cân bằng lipid 1.1. Béo Sự tích lũy quá nhiều mỡ so với mức bình thường trong tổ chức mỡ có thể phát sinh do một trong 3 yếu tố bệnh lý sau đây: ăn quá nhiều, kém huy động, tăng tổng hợp mỡ từ glucid. Trong chăn nuôi do ý muốn của con người, người ta có thể tác động lên gia súc để gây tình trạng béo. Người ta có thể thiến hoạn, giảm vận động, tăng khẩu phần để vỗ béo cho gia súc. Đối với người, sau một số trạng thái bệnh lý có liên quan đến não

56

(viêm não, chấn thương vùng hạ khâu não) trở nên ăn uống nhiều, tăng cân nhanh, tích mỡ khắp nơi trong cơ thể nhưng các hoạt động tinh thần lại kém đi. 1.2. Gầy Ngược lại với hiện tượng béo, mỡ không tích lại được trong cơ thể do một số nguyên nhân sau: - Do rối loạn hoạt động thần kinh-nội tiết Thần kinh: Thần kinh căng thẳng luôn luôn bị kích thích gây cảm giác sợ sệt lo lắng, bồn chồn, mất ngủ, chán ăn, dẫn đến cơ thể tiêu hao quá mức, gầy (tiêu cả protein). Nội tiết: ưu năng tuyến giáp, thiểu năng tiền yên. - Do nhiễm trùng nặng (trong một số bệnh truyền nhiễm), ỉa chảy, u ác tính, bệnh ký sinh trùng. Hậu quả của gầy dẫn tới giảm năng lượng dự trữ, suy kiệt, giảm sức đề kháng, giảm khả năng lao động và giảm sản lượng. 1.3.Tăng lipid huyết Là hiện tượng tăng quá mức bình thường hàm lượng mỡ trung tính trong máu. Gặp trong các trường hợp sau đây: - Tăng lipid huyết do ăn uống: Sau khi ăn uống 2giờ lipid huyết bắt đầu tăng và sau 4-5 giờ đạt mức tối đa, sau 6-9 giờ trở lại bình thường, trong đó glycerid tăng cao nhất, tiếp theo là phospholipid và cuối cùng là cholesterol. Lipid huyết tăng phụ thuộc vào loài động vật (ở động vật ăn cỏ lipid huyết tăng chậm nhưng kéo dài), vào loại mỡ trong thành phần thức ăn đưa vào (mỡ có nguồn gốc thực vật làm lipid huyết tăng nhanh nhưng lại giảm nhanh vì mau được sử dụng) - Tăng lipid huyết do huy động mỡ từ nơi dự trữ: Mỡ từ các kho dự trữ được huy động nhiều ra máu, hoặc được tăng tổng hợp từ glucid vượt quá khả năng tiêu thụ của tổ chức nên ứ lại trong máu. - Tăng lipid huyết do rối loạn trao đổi glucid:

57

- Tăng lipid huyết do giảm vận chuyển hoặc giảm tiêu thụ: Khi lipase bị ức chế, viêm gan cấp, vàng da do tắc mật, ngộ độc rượu, phospho, thuốc mê, tetraclorua cacbon. 1.4. Mỡ hóa gan. Gan giữ vai trò vô cùng quan trọng trong quá trình chuyển hóa lipid. Lipid mới được tổng hợp từ thức ăn đều qua gan hoặc được oxy hóa để sử dụng, hoặc được vận chuyển tới kho dự trữ. Vì vậy, lượng mỡ tích trong gan là kết quả của sự cân bằng giữa lượng mỡ đưa đến và lượng mỡ từ gan điều đi. Khi mỡ tồn tại lâu trong tế bào nhưng chưa ảnh hưởng đến chức năng của gan thì gan có tình trạng thâm nhiễm mỡ. Khi tích quá nhiều mỡ trong tế bào gan làm ảnh hưởng đến chức năng của gan và làm cho tế bào gan thoái hóa mỡ, dần dần dẫn đến xơ gan. Thoái hóa mỡ ở gan hay mỡ hóa gan do 2 nguyên nhân chính: Do rối loạn chuyển hóa glucid làm tăng cường trao đổi lipid, mỡ được huy động đến gan quá nhiều sẽ đọng lại trong tế bào gan. Do thiếu các chất hướng mỡ (methionin, choline, betain) làm trở ngại tổng hợp lipoprotein để vận chuyển mỡ ra khỏi tế bào gan. Ngoài ra khi bị ngộ độc tetracloruacacbon, cholorofoc, chì, phospho, asen cũng gây thoái hóa mỡ ở gan vì các chất độc gây ức chế tổng hợp protein để hình thành apoliprotein chuyên chở các lipid. Rượu cũng làm tăng tổng hợp tryglycerid, giảm oxy hóa acid béo cũng gây nhiễm mỡ ở gan. 1.5. Rối loạn chuyển hóa cholesterol. Trong cơ thể có 2 loại cholesterol, cholesterol tự do và cholesterol este hóa, tỷ lệ giữa chúng là 1/3. Gan là nơi thực hiện phản ứng este hóa, vì vậy sự có mặt của cholesterol este hóa phản ánh sự rối loạn chức năng gan. Ở động vật ăn cỏ cholesterol được tổng hợp trong cơ thể. Còn ở động vật ăn thịt, thì ngoài cholesterol do cơ thể tự tổng hợp còn có cholesterol

58

được hấp thu từ thức ăn. Cholesterol tham gia vào quá trình hình thành các steroid và acid mật. Tăng cholesterol trong máu có thể gặp sau khi ăn thức ăn giàu cholesterol như trứng, dầu cá, gan hoặc trong các trường hợp bị ứ trệ mật, lipid huyết tăng. Ở động vật ăn cỏ tăng rõ rệt hơn và lâu hơn. Cholesterol tăng lâu trong máu dễ dẫn tới xơ gan, xơ cứng mạch. Giảm cholesterol gặp trong các trường hợp cholesterol bị đào thải ra ngoài quá nhiều, gảm hấp thu (Lỵ amip, viêm ruột già, thiếu máu, bệnh Basedow).

IV. Rối loạn chuyển hóa nước, điện giải 1. Mất nước 1.1 Phân loại a. Theo mức độ mất nước: b. Căn cứ lượng điện giải mất kèm theo nước người ta chia thành: - Mất nước ưu trương khi mất nước nhiều hơn mất điện giải, gây tình trạng ưu trương cho cơ thể (Mất nước do đái nhạt, hơi thở, mồ hôi, sốt, tiếp nước không đủ..). - Mất nước đẳng trương như trong nôn mửa, ỉa lỏng. - Mất nước nhược trương khi mất muối nhiều hơn mất nước (Suy nhược thận, bệnh Addison, rửa dạ dày kéo dài bằng dịch nhược trương, tiếp nước không kèm muối) mà hậu quả sẽ là giảm natri ngoại bào, nước gian bào vào tế bào, màng tế bào để cho kali thoát ra. c. Căn cứ vào vị trí bị mất nước người ta chia thành - Mất nước ngoại bào khi có dấu hiệu giảm khối lượng tuần hoàn, huyết áp giảm có thể dẫn đến trụy mạch, thận giảm hoặc ngừng bài tiết, có tổn thương thực thể (hoại tử ống thận), rối loạn chuyển hóa sâu sắc, dẫn đến nhiễm toan, nhiễm độc, thiếu ôxy cho tế bào thần kinh. - Mất nước nội bào: nước từ tế bào bị kéo ra ngoài do tình trạng ưu trương ngoại bào (khi ứ muối, hoặc khi mất nước ưu trương ở ngoại bào), ví dụ khi bù không đủ nước trong sốt, trong mổ ống tiêu hóa; giảm chức năng

59

thận làm giữ lại Natri; ưu năng thượng thận gây tăng aldosteron;đái nhạt..Tuỳ mức độ, biểu hiện bằng các dấu hiệu: Khát (khi mất 2,5 % dịch nội bào), mỏi mật, khô miệng, thiểu niệu (khi mất 4-7%); buồn ngủ, chuột rút, ảo giác, sốt, mê man (khi mất 4-7%). 1.2. Một số trường hợp mất nước 1.2.1. Mất nước do mồ hôi: Lượng mồ hôi thay đổi rất lớn (200-500ml) tuỳ theo thời tiết, điều kiện và cường độ lao động. Nói chung mồ hôi có tính chất nhược trương, nhưng nồng độ điện giải cũng rất dao động (Natri: 10-80mEq; Clo 5-65mEq) tuỳ theo sự thích nghi, rèn luyện. Trong điều kiện kỷ lục, cơ thể có thể mát 4l/h. Sự bù đắp nước trong mất mồ hôi thường dễ dàng (uống) nhưng khi mất 5l mồ hôi trở lên, thì dù cơ thể đã thích nghi (tiết ít muối) ngoài nước vẫn phải bù đắp thêm muối. Nếu chỉ uống nước không, dịch ngoại bào sẽ trở nên nhược trương, tế bào tích nước, rối loạn chuyển hóa, mau mệt mỏi, vã mồ hôi nhiều (thứ phát), uể oải, nhức đầu, buồn nôn, tim nhanh, lú lẫn..giống như khi ngộ độc nước. 1.2.2. Mất nước trong sốt chủ yếu theo đường hô hấp. Trong sốt, do tăng thông khí và tăng nhiệt độ, nên lượng nước mất theo hơi thở có thể gấp 10 lần bình thường (tới 5lít). Cuối cơn sốt, người bệnh có thể vã 1-3 lít mồ hôi (nhược trương). Như vậy, sẽ đưa lại tình trạng mất nước ưu trương. 1.2.3. Mất nước do nôn: Kèm theo mất acid clohydric, vì vậy dễ gây nhiễm kiềm. Số lượng mỗi ngày mất không nhiều, nhưng với đặc điểm khó bù đắp và thường kéo dài nên lượng nước bị mất có thể rất đáng kể. Khi đó chuyển hóa glucid sẽ rối loạn nặng, tích lại nhiều sản phẩm acid làm che lấp sự nhiễm kiềm và chuyển thành nhiễm toan. 1.2.4. Mất nước do thận: Gặp trong bệnh đái nhạt, việc bù khối lượng nước và điện giải tương đối dễ dàng, ít gây rối loạn về chuyển hóa, điện giải và thăng bằng acid bazơ. 1.2.5. Mất nước do ỉa lỏng: Dịch tiêu hóa tiết ra 8 lid /ngày kèm theo nhiều chất điện giải, phần lớn là đẳng trương (trừ nước bọt).

60

Bình thường dịch tiêu hóa sẽ được hấp thu toàn bộ, cùng với lượng nước của thức ăn. Khi cần ống tiêu hóa có thể hấp thu tới 30l mỗi ngày (trong bệnh đái nhạt). Ngược lại, khi bị viêm hoặc ngộ độc, ống tiêu hoá có thể tiết phản ứng tới 30-40 lít. Bởi vậy, mất nước do ống tiêu hóa có thể: Rất cấp diễn, với lượng nước rất lớn, có thể 40 lít /ngày Mất dịch ruột, mật, tuỵ, làm hao hụt nhanh chóng lượng kiềm của cơ thể, gây nhiễm toan rất nặng. Hội chứng suy sụp tuần hoàn nặng nề, huyết áp tụt, thận không bài tiết. Rối loạn chuyển hóa nặng, càng làm cơ thể nhiễm toan và nhiễm độc. 2.1.3. Tích nước- phù 2.1.3.1. Các cơ chế gây phù. - Tăng áp lực thuỷ tĩnh: làm cho nước bị đẩy ra khỏi lòng mạch nhiều hơn lượng nước trở về do áp lực thẩm thấu keo của protein. Cơ chế này có vai trò quan trọng: phù do tim phải (phù toàn thân, vùng thấp), suy tim trái (phù phổi), chèn ép tĩnh mạch (viêm tắc, có thai), báng nước (cản trở hệ tĩnh mạch cửa, xơ gan), phù đáy mắt (trong cao huyết áp), đứng lâu (ứ trệ dưới chi dưới), thắt garô. - Giảm áp lực thẩm thấu keo huyết tương (80% do anbumin chi phối), cơ chế ngược với trên. Gặp trong các loại: phù do suy dinh dưỡng, suy gan, xơ gan, nhiễm mỡ thận (mất nhiều protein) và mọi trường hợp giảm protein huyết tương khác. - Tăng tính thấm thành mạch (với protein): Protein thoát qua vách mao mạch ra gian bào, làm áp lực thẩm thấu keo hai bên tự triệt tiêu lẫn nhau, do đó áp lực thuỷ tĩnh tự do đảy nước ra, cơ chế này tham gia trong các loại phù: do dị ứng (xuất hiện các chất gây tăng thấm thành mạch), do côn trùng đốt, trong viêm, trong phù phổi ( do hít phải hơi độc), trong các trường hợp thiếu oxy hoặc ngộ độc. - Phù do ứ tắc bạch huyết: Viêm bạch mạch, tắc ống bạch huyết, bệnh do giun chỉ..

61

- Tích muối và điện giải: Cơ quan chủ yếu đào thải điện giải là thận, với sự điều hòa của aldosteron. Cơ chế này có vai trò trong: phù do việm thận, hội chứng Cohn.

V. Rối loạn cân bằng acid – bazơ Sự rối loạn đưa đến nhiễm acid hoặc nhiễm kiềm. 1. Nhiễm acid Đó là tình trạng các acid từ tế bào hoặc ngoại môi thâm nhập vào huyết tương, làm pH ở đây có xu thế hạ xuống, các hệ thống đệm sẽ tham gia điều hòa. 1.1. Phân loại: 1.1.1.Theo mức độ: Ta có nhiễm acid còn bù khi các hệ thống đệm trung hòa được acid, làm cho pH không giảm, cụ thể tỷ lệ của hệ thống đệm bicacbonat vẫn giữ được 1/20; và nhiễm acid mất bù khi pH bắt đầu giảm, tỷ lệ 1/20 nói trên bắt đầu tăng lên. 1.1.2. Theo nguồn gốc, ta có * Nhiễm acid hơi hay nhiễm acid hô hấp: Acid cacbonic ứ đọng, lúc đầu cơ thể điều chỉnh bằng tăng dự trữ kiềm (NaOH) để giữ nguyên tỷ số 1/20 (còn bù), về sau nếu có H2CO3 tích lũy nhiều thì tỷ số 1/20 có thể bị phá vỡ (mất bù). * Nhiễm acid cố định hay chuyển hóa khi các acid cố định tăng trong máu, phản ứng dự trữ kiềm làm nó giảm đi; cơ chế tăng cường đào thải CO2 để lập lại tỷ số 1/20 (còn bù), nếu nặng hơn có thể mất bù. 1.1.3. Nhiễm acid sinh lý và nhiễm acid bệnh lý. 1.2. Nhiễm acid hơi - Acid cacbonic ứ đọng, làm tỷ số 1/20 của hệ bicacbonat có xu hướng tăng. - Nhiễm acid hơi sinh lý: Khi dùng các thuốc ức chế hô hấp (thuốc mê, thuốc ngủ, mocphin...) với cơ thể giống khi ngủ; khi có các bệnh đường hô hấp làm cản trở thông khí (hen, xơ phổi, chướng phế nang, viêm phổi, hẹp

62

phế quản , liệt cơ hô hấp, phù phổi ...), khi ngạt , khi thở trong môi trường kín. Hậu quả là thận tăng hấp thu dự trữ kiềm, đào thải clo; hồng cầu thu nhận clo (phồng lên). 1.3. Nhiễm acid cố định: Do nhiễm acid chuyển hóa (nội sinh) hoặc acid từ ngoại môi (thuốc truyền dịch) và do không đào thải được acid hoặc mất nhiều kiềm. Gặp trong: - Làm việc nặng, chuyển hóa yếm khí (sinh acid lactic) đái đường ( sinh thể xetonic), đói, sốt nhiễm khuẩn (rối loạn chuyển hóa glucid và lypid). - Suy thận (kém đào thải acid và hấp thu dự trữ kiềm), ỉa lỏng nặng (mất kiềm) rối loạn chuyển hóa, mất nước (kém đào thải và rối loạn chuyển hóa) - Hậu quả là dự trữ kiềm giảm, tăng đào thải CO2. Nói chung, khi nhiễm acid nặng gây tăng thông khí, khó thở. Nặng hơn có thể buồn nôn và nôn mửa, dịch vị tăng độ acid; tiến tới rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc thần kinh, hôn mê. 2. Nhiễm kiềm (bazơ) Hiếm xảy ra, và cơ thể chịu đựng tương đối dễ dàng hơn so với nhiễm acid cùng mức độ. 2.1. Nhiễm kiềm hơi Xảy ra khi có tăng thông khí làm mất nhiều H2CO3 (khi lên cao trong nghiệm pháp thở nhanh, sốt, viêm nảo, u nảo, ngộ độc salicilat giai đoạn đầu, cũng có khi gặp ở hôn mê gan). Cơ thể bù trừ bằng cách giảm dự trữ kiềm (tăng đào thải thận, giảm Ca++ huyết tương), tăng anion CL- (hấp thu ở thận từ hồng cầu ra). 2.2. Nhiễm kiềm cố định

63

Gặp trong: sau khi ăn (tiết Cl ở dạ dày), uống nhiều thuốc kiềm, truyền nhiều dịch kiềm, khi nôn (mất Cl), mất Cl theo nước tiểu (khi dùng thuốc lợi niệu, teo thận)... Hậu quả là tăng dự trữ kiềm trong máu, kéo theo giảm thông khí và giữ lại H2CO3, nước tiểu đào thải nhiều dự trữ kiềm.

Chương 7

VIÊM I-Đại cương Viêm là một phản ứng toàn thân chống lại những tác nhân gây bệnh, thể hiện chủ yếu ở cục bộ mô bào. Bản chất của viêm là một quá trình bệnh lý lấy phòng vệ là chủ yếu nhằm duy trì sự hằng định nội môi. Phản ứng này được hình thành trong quá trình tiến hóa của sinh vật và được thể hiện ở phản ứng tổng hợp toàn thân bao gồm những biến đổi về mạch quản-máu,

64

mô và dịch thể, qua ba hiện tượng cơ bản đồng thời tồn tại và liên quan chặt chẽ với nhau là: rối loạn tuần hoàn, rối loạn chuyển hóa và tổn thương ở tổ chức, tăng sinh tế bào.

II. Nguyên nhân Nguyên nhân gây viêm thường được phân chia ra thành 2 nhóm chính: Nguyên nhân bên ngoài và nguyên nhân bên trong. 1. Nguyên nhân bên ngoài Nhiễm khuẩn. Yếu tố hóa học. Yếu tố vật lý (Chấn thương, nóng, lạnh, phóng xạ, quang tuyến) Yếu tố sinh học (Kháng nguyên). 2. Nguyên nhân bên trong Hoại tử tổ chức Nghẽn mạch Xuất huyết Rối loạn thần kinh dinh dưỡng. Do kết hợp kháng nguyên và kháng thể (viêm dị ứng).

III. Những biến đổi chính trong ổ viêm Trong bất kỳ loại viêm nào cũng phát sinh ra những biến đổi chủ yếu sau: - Rối loạn tuần hoàn. - Rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức. - Tăng sinh tế bào. Các biến đổi này thường cùng xuất hiện, có liên quan chặt chẽ với nhau, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau. Tùy theo từng giai đoạn của quá trình viêm, tính chất của yếu tố gây viêm mà biến đổi loại này chiếm địa vị chủ yếu, còn các biến đổi khác đóng vai trò thứ yếu hoặc được coi là hậu quả do yếu tố chính gây ra. 1. Rối loạn tuần hoàn

65

Rối loạn tuần hoàn xảy ra ngay sau khi yếu tố gây viêm tác động. Thường có các hiện tượng chính là rối loạn vận mạch, chế tiết dịch rỉ viêm, bạch cầu xuyên mạch và hiện tượng thực bào. 1.1. Rối loạn vận mạch Ngay sau khi yếu tố gây viêm tác động lên cơ thể, sẽ có những rối loạn chính sau: sự co mạch, xung huyết động mạch, xung huyết tĩnh mạch và ứ trệ tuần hoàn. 1.1.1.Sự co mạch: xảy ra rất nhanh và chỉ thấy được nếu ta theo dõi ngay từ đầu khi yếu tố gây viêm vừa tác động (Trong thực nghiệm). Cơ chế của sự co mạch là do hưng phấn thần kinh làm huyết quản co lại, gây thiếu máu cục bộ. 1.1.2. Giãn mạch. Tiếp ngay sau hiện tượng co mạch. Lúc đầu là giãn các mao động mạch gây xung huyết động mạch tại chỗ. Máu động mạch dồn đến nhiều gây tăng huyết áp và ổ viêm bị nóng, đỏ. Giãn mao động mạch là do thần kinh giãn mạch bị hưng phấn và sau đó là tác động lý hóa của các sản phẩm sinh ra tại ổ viêm như các ion H+, K+, các chất có hoạt năng gây giãn mạch như histamin, serotonin, polypeptid, các loại kinin..vv. 1.1.3. Xung huyết tĩnh mạch. Phản ứng viêm tiếp tục tiếp diễn thì các mao tĩnh mạch giãn ra gây xung huyết tĩnh mạch. Lúc này thần kinh vận mạch bị tê liệt, các yếu tố gây giãn mạch ở ổ viêm tăng lên và tiếp tục kích thích thành mạch. Sự giãn mạch kéo dài, nhất là các mao tĩnh mạch làm cho dòng máu chậm lại, tính thấm thành mao mạch tăng, nước thoát khỏi mạch quản nhiều làm tăng độ nhớt của máu; Nội mạc huyết quản trương phồng, thô nhám tạo điều kiện thuận lợi cho bạch cầu và tiểu cầu bám vào thành mạch tụ lại với nhau, cản trở dòng máu chảy và dễ hình thành huyết khối. Dòng máu chảy theo nhịp của nhịp tim sau đó chậm dần rồi cuối cùng dừng lại, dẫn đến ứ máu. 1.1.4. Ứ máu. Theo đà tiến triển của quá trình viêm, xung huyết tĩnh mạch dẫn tới tình trạng ứ máu. Tình trạng này do những yếu tố sau gây nên: - Thần kinh cơ của huyết quản bị tê liệt.

66

- Độ nhớt của máu tăng do tính thấm thành mạch tăng nên nước thoát ra ngoài nhiều. - Bạch cầu bám vào thành mạch nhiều hơn (thay đổi sức tải điện do tăng tính dính) làm độ ma sát với thành mạch tăng lên, làm cản trở lưu thông máu. - Tế bào nội mô trương to làm máu vận chuyển khó khăn. - Nước tràn vào tổ chức kẽ gây phù và ép vào thành mạch. - Huyết khối hình thành gây tắc mạch. Hiện tượng ứ máu này có ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình chuyển hóa dinh dưỡng của tổ chức và tế bào tại ổ viêm và từ đó cũng gây ra nhiều biến loạn khác trong ổ viêm. Giai đoạn này đau và nhức nhiều do phù chèn ép thần kinh tại chỗ và do tác dụng của các yếu tố dịch thể, đặc biệt là các hóa chất trung gian. 1.2. Chế tiết dịch rỉ viêm Đó là hiện tượng một lượng lớn chất dịch giàu protein thấm qua thành mạch đi vào khoảng gian bào trong ổ viêm. 1.2.1. Cơ chế hình thành dịch rỉ viêm. Dịch rỉ viêm được hình thành do 3 yếu tố chính: biến đổi của huyết động học gây tăng áp lực thủy tĩnh dòng máu nơi viêm, tăng áp lực thẩm thấu và áp lực keo mô bào, tăng tính thấm thành mạch. - Tăng áp lực thủy tĩnh nơi viêm là do hậu quả của hàng loạt những biến đổi về huyết quản mà phần trên đã đề cập tới. Sự giãn mạch gây xung huyết, rồi ứ máu làm tăng tỷ lệ dòng chảy và huyết áp tăng có tác dụng đẩy các thành phần máu, nhất là nước từ lòng mạch quản ra ngoài ổ viêm. Cần lưu ý rằng chỉ riêng cơ chế này chỉ cho thoát mạch loại dịch nghèo protein và các chất điện giải gọi là dịch thẩm thấu. - Tăng áp lực thẩm thấu và áp lực keo: hậu quả của rối loạn tuần hoàn, rối loạn chuyển hoá và tổn thương tổ chức. - Tăng tính thấm thành mạch. Đây là yếu tố quan trọng nhất. Các chất có hoạt tính sinh lý (histamin, globulin hoạt, leukotaxin, acid hyaluronic) tác

67

động vào thành mạch làm giãn các khe hở giữa các tế bào biểu mô của thành mạch, làm thoát protein ra ngoài kéo theo nước. 1.2.2. Thành phần của dịch rỉ viêm Tuỳ theo nguyên nhân gây viêm mà tính chất, màu sắc và thành phần dịch rỉ có khác nhau. Thành phần của dịch rỉ viêm bao gồm: Các thành phần bình thường từ máu thoát ra và các chất mới được hình thành do rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức. 1.2.2.1.Các thành phần bình thường từ máu thoát ra như nước, muối, protein (gồm albumin, globulin, fibrinogen), các tế bào (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu). 1.2.2.2. Các chất mới được hình thành do rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức. - Các chất hóa học trung gian như histamin, serotonin, axetylcholin. Các chất này có tác dụng giãn mạch, tăng thấm mạch, gây đau. - Các kinin huyết tương, là các protein có trọng lượng phân tử nhỏ từ 8-12 acid amin có tác dụng giãn mạch và gây đau. Chất điển hình thường gặp là các bradikinin và kalidin. - Các acid nhân: Trong viêm các acid nhân và các dẫn xuất của chúng tăng rõ rệt. Các chất này làm tăng tính thấm thành mạch, gây hóa ứng động bạch cầu, kích thích hiện tượng xuyên mạch của bạch cầu, tái tạo tổ chức và tăng sinh kháng thể. - Các enzym: Do hủy hoại tế bào nên tại ổ viêm có nhiều enzim thuộc nhóm hydrolase. Ngoài ra còn cần chú ý đến enzym hyaluronidase có tác dụng phân hủy acid hyaluronic là thành phần cơ bản của thành mạch làm tăng tính thấm thành mạch. - Enzimkin người Nga đã chiết được từ dịch rỉ một số chất có hoạt tính sinh lý như leukotaxin làm tăng thấm mạch và gây hóa ứng động bạch cầu, pyrexin gây sốt, necrosin làm huỷ hoại tổ chức, hủy hoại thành mạch gây tăng tính thấm thành mạch. 1.3. Bạch cầu xuyên mạch và hiện tượng thực bào

68

Bạch cầu xuyên mạch và hiện tượng thực bào là phản ứng quan trọng, nó phản ánh chức năng đề kháng của cơ thể chống lại yếu tố gây viêm. Theo trình tự của quá trình xâm nhiễm của bạch cầu vào ổ viêm người ta chú ý đến các giai đoạn sau: Hiện tượng vách tụ của bạch cầu, bạch cầu xuyên mạch, sự di động của bạch cầu đến ổ viêm và hóa ứng động, quá trình thực bào. 1.3.1. Hiên tượng vách tụ của bạch cầu Đó là hiện tượng bạch cầu tách khỏi dòng trục của mao mạch, rẽ sang hai bên rồi tụ lại trên bề mặt nội mạc huyết quản vùng viêm. Những yếu tố có thể gây nên hiện tượng này là: - Tế bào nội mạc trở nên dính quánh đặc biệt, ở đây có thể có vai trò của những mucopolysaccharid-những chất có một chức năng quan trọng trong quá trình dính tế bào-gắn vào màng tế bào, trong đó có các tế bào nội mạc. - Do sự biến đổi của cấu trúc màng tế bào nội mạc, chúng có thể hình thành các nhú dài vào phía lòng mạch quản, khiến cho các bạch cầu dễ dàng tiến đến và bám vào. - Do lực điện hóa học trong sự dính của bạch cầu với nội mạc huyết quản với sự có mặt của các ion can xi. Trên đây là những yếu tố chủ yếu làm cho bạch cầu dễ tập trung và bám vào thành mạch bị tổn thương song cần lưu ý đến phản ứng có tính chất chủ động của bạch cầu trong viêm. Khi giãn mạch chúng nhanh chóng bám vào nội mạc huyết quản, luồn lách mau lẹ và di động nhanh đến ổ viêm và làm nhiệm vụ chống lại các vật kích thích. 1.3.2. Bạch cầu xuyên mạch Đó là sự chui qua thành mạch của bạch cầu đi vào ổ viêm. Thường thì bạch cầu hình thành một giả túc, khởi đầu chỉ là một nhú lồi nhỏ nguyên sinh chất cắm vào lớp nội mạc, sau đó nhô ra ngoài thành mạch rồi phình to, choãi ra nhiều phía để cuối cùng thoát toàn bộ ra khỏi mạch quản, tiến vào ổ viêm. Bạch cầu chui qua thành mạch có thể bằng nhiều cách. Hoặc luồn qua các kẽ hở giữa các tế bào nội mạc bị tách ra khi

69

thành mạch bị tổn thương; Hoặc nhờ sự lỏng lẻo của các tế bào nội mạc hay các thành phần tế bào khác của thành mạch do chất gắn tế bào bị biến chất trong quá trình viêm. Cũng có thể do tác dụng của các enzym từ bạch cầu thoát ra làm hư hại thành mạch khiến cho bạch cầu dễ dàng xuyên trực tiếp qua tế bào nội mạc để đi vào ổ viêm. 1.3.3. Hóa ứng động Sau khi xuyên mạch bạch cầu chuyển động có hướng về phía ổ viêm. Sự chuyển động có hướng của tế bào do một kích thích hóa học gây ra được gọi là hóa ứng động. Sở dĩ có hiện tượng này là vì tại ổ viêm có một số chất có tác dụng gây hóa ứng động (như vi khuẩn, các sản phẩm do vi khuẩn hủy hoại và rối loạn chuyển hóa tạo nên, như các sản phẩm chuyển hóa đạm, các acid nhân). Những ví dụ điển hình của các chất hóa ứng động bao gồm: - Sản phẩm của vi khuẩn, đó là các peptid có acid amin tận cùng là Nformyl-methionin của vi khuẩn. - Các thành phần của hệ thống bổ thể bị hoạt hóa như C3a, C5a, C5b,C6, C7. - Các sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic, đặc biệt là leucotrien B4 (LTB4). - Các cytokine, đặc biệt là các cytokine thuộc họ IL-8. - Các mảnh vụn sợi tạo keo và các sản phẩm phân hủy tế bào. - Tơ huyết và các sản phẩm phân hủy của tơ huyết. Tại ổ viêm bạch cầu có thể tham gia thực bào tiêu diệt các yếu tố gây viêm, có thể trở về máu, hoặc góp phần tăng sinh tế bào tại chỗ, hoặc bị chết do độc tố vi khuẩn.và độ toan cao. Bạch cầu chết sẽ giải phóng nhiều enzyme tiêu đạm, đường, mỡ từ lyzosom như protease, catalase, lipase. Các enzyme này được gọi chung là nhóm hydrolase có tác dụng diệt khuẩn, giải độc tố, trực tiếp làm tăng thấm mạch, tạo điều kiện hình thành prostaglandin, một chất gây tăng thấm mạch và gây phù rất mạnh. 1.3.4. Thực bào

70

1.3.4.1. Các giai đoạn của quá trình thực bào. Các bạch cầu, chủ yếu là các bạch cầu múi trung tính và tế bào đơn nhân, sau khi tập trung ở ổ viêm sẽ thực hiện một trong những chức năng quan trọng là bắt, giữ, nuốt và xử lý các vật lạ (thực bào và ẩm bào). Thực bào là một quá trình phức tạp gồm một chuỗi các pha riêng biệt có liên quan mật thiết với nhau như: giai đoạn tiếp cận và bám, giai đoạn vùi hoặc nuốt, giai đoạn tiêu hóa. - Giai đoạn tiếp cận và bám Trước khi thực bào, tế bào thực bào phải nhận biết rồi tiếp cận đối tượng thực bào. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng này của bạch cầu. Gần đây người ta đã nhận thấy rằng các dị vật, nhất là kháng nguyên được bao phủ bởi các protein huyết thanh thì dễ dàng cho việc tiếp cận, bắt giữ của đại thực bào. Hiện tượng các dị vật được bao phủ bởi các protein đó gọi là opsonin hóa, còn các chất bao lấy dị vật tạo điều kiện cho thực bào gọi là opsonin. Một số yếu tố opsonin có trong huyết thanh là phần tử C3 đã họat hóa và IgG. Khi các yếu tố này bao phủ lấy kháng nguyên thì đại thực bào dễ tiếp cận và bắt giữ. Sở dĩ như vậy là vì trên bề mặt đại thực bào có thụ thể bề mặt giành cho phần Fc của IgG và thụ thể giành cho một phần của phân tử C3 đã hoạt hóa, chủ yếu là C3b. - Giai đoạn nuốt và vùi Sau khi đã tiếp xúc và gắn với đại thực bào, các dị vật hoặc kháng nguyên đã opsonin hóa bị đại thực bào nuốt bằng cách hình thành giả túc bao lấy dị vật rồi vùi hay nhấn chìm chúng trong một hốc gọi là hốc thực bào (phagosome). Phagosome liên kết với các lyzosome để hình thành phago-lyzosome. Các enzym ( có tới hơn 60 loại) thủy phân acid trong lyzosome đổ vào phagosome và quá trình tiêu hóa bắt đầu. - Giai đoạn tiêu hóa Khi đối tượng thực bào (ĐTTB) đã lọt vào trong tế bào thực bào thì có 5 khả năng sẽ xảy ra:

71

+ Sau khi bị vùi các ĐTTB có thể bị phân hủy thành các sản phẩm hòa tan có trọng lượng phân tử thấp, phân tán tự do trong tế bào rồi tiêu đi. Nếu ĐTTB là vi khuẩn thì có thể bị tiêu diệt bởi 2 cơ chế: phụ thuộc oxy và không phụ thuộc oxy. + ĐTTB không bị tiêu hủy mà nó tồn tại lâu trong tế bào thực bào như bụi than trong thực bào ở phổi, hemosiderin ở gan trong bệnh xơ gan nhiễm sắt. Một số ký sinh trùng, vi khuẩn, có khi cả virus không bị tiêu diệt mà có thể tồn tại trong tế bào thực bào sau khi chúng bị nuốt, do đó có thể tránh được các cơ chế đề kháng của cơ thể (kể cả miễn dịch dịch thể) cũng như tác dụng của các loại kháng sinh với đậm độ khá cao, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng ẩn. + ĐTTB không những chỉ tồn tại mà còn nhân lên trong tế bào thực bào. Chúng có thể phát triển trong tế bào, phá vỡ chúng rồi đi vào máu gây nhiễm trùng toàn thân, hoặc đi nơi khác gây nên những ổ viêm mới. + ĐTTB có thể bị nhả ra mà tế bào thực bào không chết. + ĐTTB làm chết tế bào thực bào (vi trùng lao, liên câu khuẩn) 1.3.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thực bào - Yếu tố tăng cường Protein huyết tương, đặc biệt là các yếu tố opsonin. Fibrin là chỗ dựa cho tế bào thực bào dễ di động đến đối tượng thực bào. Nhiệt độ thích hợp (37°C-39°C) pH trung tính Ion Ca+ và Na+ Caphein - Yếu tố ức chế Chất nhày dạ dày (phá hủy bạch cầu) Nhiệt độ quá cao (40°C trở lên) Môi trường toan tính. Thuốc ngủ, thuốc mê, cocticoid. 2. Rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức

72

Rối loạn chuyển hóa xảy ra ngay khi có yếu tố gây viêm tác động vào mô bào. Tại ổ viêm quá trình oxy hóa tăng, song do rối loạn tuần hoàn sự cung cấp oxy giảm, quá trình chuyển hóa các chất chủ yếu là ở điều kiện yếm khí nên hình thành và tích tụ nhiều chất trung gian. 2.1. Rối loạn chuyển hóa đường: Do nhu cầu năng lượng, chuyển hoá đường tăng mạnh, nhưng vì thiếu o xy nên chuyển hoá kỵ khí là chủ yếu, tạo nhiều acid lactic làm tăng toan và tăng đường. Theo nhiều tác giả thì đường tăng tại ổ viêm là do tổ chức không sử dụng được đường và do tăng phân huỷ các polysaccharid (tăng enzym amylase). 2.2. Rối loạn chuyển hóa mỡ: Rối loạn chuyển hóa đường kéo theo rối loạn chuyển hóa mỡ. Trong ổ viêm lượng a xid béo, thể xêtôn đều tăng rõ rệt. 2.3. Rối loạn chuyển hóa đạm cũng không hoàn toàn làm tăng các chất trung gian như albumose, polypeptid, các acid amin. Sự tích tụ các acid hữu cơ này làm cho độ pH ở mô bào xuống thấp, gây nhiễm độc toan mô bào. Đồng thời với rối loạn chuyển hóa, mô bào cũng bị tổn thương. Tại ổ viêm có 2 loại tổn thương tổ chức: Tổn thương nguyên phát do tác động trực tiếp của yếu tố gây viêm, và chủ yếu là tổn thương thứ phát do nhiều yếu tố mới sinh ra trong ổ viêm gây nên các enzym tiêu đạm từ tế bào chết và vi khuẩn phóng thích ra, thiếu dinh dưỡng vì rối loạn tuần hoàn. 3. Tăng sinh tế bào Trong quá trình viêm, tăng sinh tế bào diễn biến như sau: Giai đoạn đầu chủ yếu là tăng sinh bạch cầu, nhất là bạch cầu múi, giai đoạn sau tăng sinh toàn diện bao gồm bạch cầu toan tính, kiềm tính, tế bào lympho, tổ chức bào, tế bào nội mạc. Người ta còn thấy rằng một vài giờ sau khi viêm xuất hiện tại ranh giới giữa các tổ chức bị tổn thương và tổ chức bình thường xuất hiện các tế bào xơ non tạo thành một đường làm ngăn cách giữa ổ viêm và tổ chức bình thường, tại chỗ đó tăng sinh phát triển mạnh, các mao quản mới được hình thành. Sang giai đoạn phục hồi thì chủ yếu

73

tăng sinh tổ chức hạt giúp cho quá trình hình thành sẹo, hàn gắn vết thương. Nguyên nhân tăng sinh tế bào là do bạch cầu và tổ chức chết tạo ra 1 số chất có tác dụng kích thích tăng sinh tế bào. Enzimkin cho rằng tại ổ viêm có hình thành một chất làm tăng bạch cầu. (LPF: Leucocyte Promoting Factor). Tăng sinh bạch cầu đơn nhân, tổ chức bào và đại thực bào có tác dụng dọn dẹp, đào thải các sản phẩm do viêm, làm sạch tổ chức viêm. Mặt khác chính những tế bào đó cũng được kích thích tăng sinh và biến dạng thành các tổ chức hạt giàu mạch máu và các tổ chức sợi thay thế dần các tổ chức hoại tử để tạo thành sẹo làm lành vết thương. Nếu tổ chức tăng sinh tốt thì thương tổn chóng lành và thành sẹo. Khi tổn thương quá rộng thì tổ chức hạt biến thành tổ chức sẹo. Khi viêm kéo dài thì enzim hydrolase tác động lên quá trình hình thành sẹo, làm cho sẹo nhăn nhúm, co kéo. Sẹo này có thể gây biến dạng thứ phát như co thắt, gây dính, gây hẹp (sẹo làm co hẹp thực quản, hẹp môn vị dạ dày, sẹo dính sau viêm ruột thừa, gây dính khớp).

IV. Quan hệ giữa ổ viêm và toàn thân Viêm thường biểu hiện ở cục bộ nhưng nó lại là một phản ứng của toàn thân. Tính chất, cường độ, diễn biến và kết thúc của viêm chịu ảnh hưởng sâu sắc của toàn thân và ngược lại, viêm cũng gây nhiều rối loạn đến hoạt động chung của cơ thể. 1- Ảnh hưởng của toàn thân đến phản ứng viêm 1.1. Thần kinh Hệ thần kinh ảnh hưởng đến tất cả các khâu trong quá trình viêm. Khi thần kinh bị ức chế thì phản ứng viêm yếu. Khi phong bế thần kinh, gây mê hoặc tiêm moocphin làm phản ứng viêm giảm một cách rõ rệt. 1.2. Nội tiết Các nội tiết tố có ảnh hưởng rõ rệt đến phản ứng viêm, nhất là nội tiết tuyến yên và thượng thận. STH, aldosterone làm tăng phản ứng viêm. Trái lại cortizol và ACTH làm giảm phản ứng viêm.

74

1.3. Hệ liên võng Hệ thống này là nơi sinh kháng thể chống lại viêm, tăng sinh thực bào làm nhiệm vụ dọn dẹp, làm sạch ổ viêm, thúc đẩy quá trình làm sẹo.nên có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình viêm. 2. Ảnh hưởng của quá trình viêm đối với cơ thể Quá trình viêm ảnh hưởng có tính chất phản xạ lên toàn bộ trạng thái của cơ thể như sự trao đổi chất, thành phần của máu, phản ứng miễn dịch, đồng thời cũng ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan khác trong cơ thể. Quá trình viêm gây ra hiện tượng tăng cường phân huỷ đạm, các loại đạm bị phân huỷ này từ dịch rỉ viêm ngấm vào máu rồi chuyển đến toàn bộ cơ thể gây ra các phản ứng sốt, phản ứng bạch cầu. Người ta đã chứng minh được rằng khi viêm các xung động thần kinh kích thích từ ổ viêm làm tăng các quá trình trao đổi đường, chủ yếu là yếm khí do thiếu oxy nên làm tăng hàm lượng acid lactic trong máu. Các quá trình trao đổi khác thì ngừng tại giai đoạn trung gian nên làm tăng các thể xêtôn, albuminose, pepton, histamin, cholin trong máu. Đồng thời tại các tổ chức tổn thương diễn ra sự phân huỷ các sản phẩm do quá trình sống của vi sinh vật tạo ra, tất cả đều hấp thu vào máu gây nhiễm độc cơ thể. Quá trình viêm còn làm thay đổi tính phản ứng của cơ thể. Ví dụ, viêm màng phổi làm tăng tính mẫn cảm của cơ thể đối với mọi kích thích, còn ổ viêm do vacxin đậu sẽ làm cho tính miễn dịch với bệnh đậu trong cơ thể tăng lên. Quá trình viêm ở một số cơ quan còn làm ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan khác. Chẳng hạn, viêm niêm mạc ruột và dạ dày của chó làm giảm sự tiết nước bọt, làm rối loạn tiết dịch dạ dày và dịch mật. Ngoài ra trong trường hợp viêm mủ do quá trình thực bào thì tế bào thực bào còn mang vi khuẩn đi khắp cơ thể. Tóm lại, viêm tuy chỉ biểu hiện ở cục bộ nhưng tùy theo từng trường hợp với mức độ nặng nhẹ nhất định đều có ảnh hưởng đến toàn thân. Vì

75

vậy, trong điều trị không những chỉ tích cực tác động tiêu diệt yếu tố gây viêm mà phải đồng thời đến toàn bộ cơ thể, chú trọng nâng cao sức đề kháng, cắt đứt các rối loạn diễn ra trong cơ thể.

V. Ý nghĩa sinh học của viêm Nhìn chung viêm là một phản ứng bảo vệ cơ thể, vì viêm làm tăng tuần hoàn tại chỗ, tăng chuyển hoá tạo nhiều năng lượng cho phản ứng bảo vệ của cơ thể, tăng thực bào, ẩm bào, tăng sinh kháng thể, tăng nội tiết, tăng hoạt động của hệ liên võng, kích thích quá trình thành sẹo, do đó về nguyên tắc cần tôn trọng phản ứng viêm. Nhưng nếu viêm nặng và kéo dài sẽ gây nhiều ảnh hưởng xấu cho cơ thể. Các chất sinh ra trong cơ thể gây rối loạn chuyển hóa, tổn thương tổ chức lan rộng, rối loạn nhiều chức phận của cơ thể. Vì vậy, trong điều trị cần chú ý phát huy tác dụng bảo vệ và ngăn ngừa các phản ứng có hại bằng cách: chống nguyên nhân gây viêm, ngăn ngừa phản ứng sốt cao và kéo dài, giảm đau bằng cách phong bế thần kinh, giải phóng dịch rỉ, giảm thấm mạch, đề phòng rối loạn chuyển hóa và rối loạn chức năng.

Chương 8

RỐI LOẠN ĐIỀU HÒA THÂN NHIỆT I. Đại cương 1. Biến nhiệt và ổn nhiệt Động vật bậc thấp (cá, ếch, bò sát) cóa thân nhiệt hoàn toàn phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường, do vậy được xếp vào loại biến nhiệt. Trái lại lớp chim và có vú thân nhiệt ổn định nên được xếp vào loại ổn nhiệt. Thường thì thân nhiệt lớp có vú và chim cao hơn nhiệt độ môi trường nên trước đây còn gọi chúng là động vật “máu nóng”. Dù là biến nhiệt hay ổn nhiệt, cơ thể động vật đều phải tạo ra năng lượng sinh học từ các chất giàu năng lượng (glucid, lipid, protid) bằng cách oxy hoá chúng. Trong số năng lượng không ngừng được tạo ra, có tới trên 50%

76

biến ngay thành nhiệt, phần còn lại được tích trữ dưới dạng ATP sử dụng cho các hoạt động sống của tế bào rồi cuối cùng cũng biến thành nhiệt đào thải ra môi trường. Chim và động vật có vú, nhờ có trung tâm điều hoà thân nhiệt đã phát triển cao nên số nhiệt này đã được sử dụng để duy trì để ổn định thân nhiệt đó là điều kiện cần thiết để các phản ứng sinh học trong cơ thể – do enzym xúc tác diễn ra thuận lợi theo sơ đồ: 1.2. Cơ chế duy trì ổn định thân nhiệt 1.2.1. Cơ chế Cơ chế chung để người và động vật cấp cao duy trì ổn định thân nhiệt là sự cân bằng giữa quá trình tạo nhiệt (sinh nhiệt) và quá trình thải nhiệt (mất nhiệt). Một quá trình thay đổi sẽ làm cho quá trình thứ hai thay đổi theo. Nếu chúng tăng giảm đồng biến và cân bằng thì thân nhiệt được giữ ổn định, bất kể sự thay đổi của từng quá trình là nguyên phát hay thứ phát. 1.2.2. Trung tâm điều hoà nhiệt Nằm ở phần trước của vùng dưới đồi, gồm hai phần: - Phần chỉ huy tạo nhiệt: khi bị kích thích thì làm tăng chuyển hoá và tạo nhiệt thông qua hệ giao cảm, tuỷ thượng thận và tuyến giáp. - Phần chỉ huy thải nhiệt: khi bị kích thích thì làm tăng thải nhiệt thông qua hệ phó giao cảm, giản mạch da và tiết mồ hôi; khi bị tổn thương gây tăng thân nhiệt. Như vậy, trung tâm điều hoà nhiệt chi phối cả hai quá trình, dựa đồng thời vào hai nguồn thông tin: - Nhiệt độ môi trường tác động lên cơ quan thụ cảm của da (và ở vùng sâu) truyền lên trung tâm. - Nhiệt độ dòng máu đi qua trung tâm 1.2.3. Điểm đặt nhiệt (set point) Người ta đưa ra khái niệm “điểm đặt nhiệt” khi so sánh trung tâm điều nhiệt của cơ thể với bộ phận điều nhiệt (rơ-le nhiệt) của các dụng cụ đốt nóng: có thể vặn nấc của rơ-le để duy trì nhiệt độ cần thiết, ví dụ vặn nấc để tủ ấm để nhiệt độ ở trong tủ luôn luôn 37oC. Trong sốt điểm đặt nhiệt bị

77

tác nhân gây sốt “vặn” cho tăng lên. dù vậy quá trình thải và tạo nhiệt vẫn cân bằng (cả hai đều tăng song hành). 1.2.4. Sản nhiệt Sản nhệt được thực hiện bằng biện pháp hoá học và tăng hay giảm phụ thuộc vào tình trạng cơ thể nghỉ hay hoạt động (gồm cả chống lạnh) và có những giới hạn nhất định. Dù trong trạng thái hoàn toàn nghỉ, cơ thể vẫn cần chi dùng năng lượng, do vậy vẫn có sự chuyển háo và vẫn sinh ra một lượng nhiệt tối thiểu. Sự duy trì chuyển hoá cơ bản tạo ra khoảng 1400 hay 1500 Kcal/ngày (đối với một cơ thể trung bình). Lúc này gan là cơ quan chủ yếu sinh nhiệt của cơ thể. Khi cần sử dụng năng lượng ở mức cao, cơ thể sẽ oxy-hoá các chất ở cường độ tối đa (như trường hợp leo núi tốc độ hay trượt tuyết). Nói cách khác mỗi cơ thể có một giới hạn tối thiểu và tối đa trong tạo nhiệt. Trong trạng thái không hoạt động cơ bắp, nếu cần tạo nhiệt khẩn cấp để bù đắp lượng nhiệt mất quá lớn thì nơi tạo nhiệt vẫn là cơ, với sự kích thích của thyroxine và noradrenalin và lúc này, sự oxy hoá các chất trực tiếp tạo ra nhiệt mà không qua khâu tích luỹ ở ATP. Riêng ở trẻ nhỏ, thyroxine chưa có vai trò đáng kể trong tạo nhiệt mà chủ yếu là nor-adrenalin (trẻ không run khi nhiễm lạnh). 1.2.5. Thải nhiệt/mất nhiệt. Cơ thể thải nhiệt bằng các biện pháp vật lý gồm: truyền nhiệt, bức xạ nhiệt (khuếch tán nhiệt) và qua bốc hơi nước (“bốc nhiệt”). - Truyền nhiệt là sự trao đổi nhiệt giữa hai vật tiếp xúc nhau, theo nguyên lý vật có nhiệt độ cao sẽ truyền sang vật có nhiệt độ thấp hơn cho tới khi nhiệt độ hai bên ngang nhau. Biện pháp thải nhiệt bằng truyền nhiệt của cơ thể sẽ càng hiệu quả nếu các vật tiếp xúc (không khí, quần áo, vật dụng…) có nhiệt độ thấp so với thân nhiệt; nhờ vậy nhiẹt không tích luỹ trong cơ thể (đe doạ tăng thân nhiệt). Trường hợp các vật tiếp xúc có nhiệt độ quá thấp, lượng nhiệt của cơ thể thoát ra quá lớn (đe doạ giảm thân nhiệt) thì gọi là “ mất nhiệt” như vậy thải nhiệt hay mất nhiệt chỉ rất tương đối (khi cơ thể “thừa” hay “thiếu” nhiệt).

78

- Bức xạ nhiệt là sự phát các tia nhiệt từ một vật ra môi trường xung quanh, không cần tiếp xúc, qua đó mà vật này mất bớt nhiệt. Nhiệt của mặt trời tải xuống trái đất dưới dạng tia nhiệt (cùng bản chất với ánh sáng, tia X …), chính là sự bức xạ nhiệt. Một vật phát ra một tia nhiệt nhiều hay ít tuỳ thuộc vào nhiệt độ và khối lượng bản thân nó, đồng thời nó cũng nhận các tia nhiệt từ các vật xụng quanh. Cơ thể ta thải nhiệt (hoặc mất nhiệt) ở mức dương hay âm cũng tuỳ thuộc vào nhiệt độ các vật xung quanh ta (không tiếp xúc). Như vậy, thải (mất) nhiệt do truyền và khuếch tán phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường. Một cơ thể nghỉ trong môi trường 250C thì hai biện pháp này chi phối khoảng 65% tổng số nhiệt thải ra hàng ngày. - Bốc hơi nước là biện pháp thải nhiệt do bốc hới nước qua da và niêm mạc đường hô hấp (mồ hôi, hơi thở) và chiếm khoảng 30% số nhiệt thải ra hàng ngày, nếu nhiệt độ môi trường 25-300C (1g nước khi bốc hơi lấy khoảng 0,6Kcalo nhiệt). Do vậy, khi nhiệt độ môi trường cao hơn nhiệt độ cơ thể thì thải nhiệt bằng phương thức bóc hơi nước trở thành chủ yếu, có thể chiếm tới 80 hay trên 90% tổng số nhiệt thải ra. Nếu độ ẩm không khí cao khiến mồ hôi tiết ra khó bốc hơi thì hiệu quả thải nhiệt sẽ giảm sút. Cơ thể có khả năng điều chỉnh mức độ thải/ mất nhiệt cho phù hợp với sản nhiệt. Tuy nhiên, cũng như thải nhiệt, sản nhiệt vẫn có ngưỡng tối đa và tối thiểu; do vậy vẫn có khả năng xảy ra sự mất cân bằng (tạm thời) giữa hai quá trình khiến thân nhiệt thay đổi ở người khoẻ mạnh. Chẳng hạn, ở thời tiết lạnh -200C, dù quần áo mỏng thân nhiệt vận động viên trượt băng vẫn tạm thời vượt 370C do ngưỡng thải nhiệt đã đạt trần mà vẫn không thải hết số nhiệt tạo ra do hoạt động cơ bắp. Trường hợp một cơ thể hoàn toàn nghỉ nhưng nhiệt độ môi trường là +400C thì cơ thể không thể phản ứng bằng giảm tạo nhiệt (vì sẽ dưới ngưỡng chuyển hoá cơ bản), mà phản ứng bằng cách ra mồ hôi (nghĩa là tăng chuyển hoá để tạo thêm năng lượng cho các tuyến mồ hôi hoạt động).

79

II. Rối loạn thân nhiệt Rối loạn thân nhiệt là hậu quả của mất cân bằng giữa hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt. Sự mất cân bằng này có thể gây nên hai trạng thái khác nhau giảm thân nhiệt (khi mất nhiệt > sản nhiệt); tăng thân nhiệt (khi thải nhiệt< tạo nhiệt). Tăng hay giảm thân nhiệt thụ động là sự thay đổi thân nhiệt không phải do rối loạn hoạt động của trung tâm điều hoà nhiệt mà do những thay đổi ngoài trung tâm (nhiệt độ môi trường, dự trữ năng lượng của cơ thể,..) khiến trung tâm không còn đủ các điều kiện cần thiết để điều chỉnh và duy trì thân nhiệt. Sau đó, nếu nhiệt độ thân thể đã thụ động tăng quá cao hay giảm quá thấp mới gây rối loạn thứ phát chức năng điều hoà nhiệt của trung tâm. Có thể gặp loại thay đổi thân nhiệt này trong sinh lý hay trong bệnh lý. 1. Giảm thân nhiệt Thân nhiệt đo ở bề mặt cơ thể thường dưới 37oC nó rất thay đổi theo thời tiết và không phản ánh đúng thực trạng trao đổi nhiệt của cơ thể. Bởi vậy, chỉ gọi là giảm thân nhiệt khi nhiệt độ trung tâm giảm từ 1 đến 2 oC trở lên. Cơ chế chung của giảm thân nhiệt là sản nhiệt ít hơn mất nhiệt, tức tỷ số sản nhiệt/ thải nhiệt < 1. 1.1. Giảm thân nhiệt sinh lý Gặp ở động vật ngủ đông. Bước vào mùa đông, một số động vật sau khi dự trữ đầy đủ các hợp chất giàu năng lượng (từ thức ăn) sẽ chìm dần vào giấc ngủ. Nảo và các trung tâm bị ức chế dần, sự dẫn truyền các tín hiệu lạnh lên trung tâm điều hoà nhiệt bị ngừng trệ, thân nhiệt giảm dần nhưng con vật không có phản ứng tạo nhiệt. Do vậy sự chi phí năng lượng để duy trì thân nhiệt và duy trì sự sống chỉ ở mức tối thiểu, với biểu hiện mức hấp thu oxy rất thấp. Với số thức ăn dự trữ từ trước, con vật có thể kéo dài sự sống trong nhiều tháng. 1.2. Ngủ đông nhân tạo

80

Phối hợp các thuốc gây phong bế thần kinh, thuốc ức chế thần kinh trung ương và hạ thân nhiệt, y học có thể đưa thân nhiệt của động vật có vú và người vào trạng thái ngủ đông. Trong trạng thái này cơ thể chỉ dùng năng lượng ở mức tối thiểu, do vậy có thể dễ dàng chịu đựng các tình trạng thiếu oxy, tụt huyết áp, mất máu nặng, chấn thương, shock, uốn ván… trong khi chờ đợi các biện pháp cứu chữa thích hợp. Trước đây, một số tác giả đã dùng ngủ đông nhân tạo để phẩu thuật tim, phổi, não (vì cần làm ngưng tạm thời hô hấp và tuần hoàn để mổ). Muốn đưa một cơ thể ngủ đông nhân tạo ra khỏi giấc ngủ, cần làm tăng thân nhiệt dần dần phù hợp với sự ra khỏi ức chế của vỏ não. Nếu vỏ não ra khỏi ức chế quá sớm trong khi thân nhiệt chưa tăng kịp, sẽ xuất hiện phản ứng rét run, tăng chuyển hoá, giống như phản ứng của một cơ thể bị nhiễm lạnh giai đoạn đầu. 1.3. Giảm thân nhiệt bệnh lý - Giảm thân nhiệt địa phương gồm: nẻ (da nứt ra do tiếp xúc lạnh và khô hanh), cước (phù, ngứa, có thể đau buốt, tại vùng lạnh, thường là đau các đầu ngón), tê cóng (nặng hơn cước, có đau buốt, giảm cảm giác nông, thiếu oxy tại chổ do co mạch: có thể đưa đến hoại tử nếu độ ngột làm tăng nhiệt độ vùng cóng khi tê cóng nặng và kéo dài). Cảm mạo: thực chất là vi rút, vi khuẩn ký sinh ở mũi họng hoạt động khi cơ thể gặp lạnh, gây viêm đường hô hấp trên, (có thể có sốt). - Tình trạng rất dễ giảm, hay giảm thân nhiệt toàn thân gặp trong một số bệnh, trong đó khả năng tạo nhiệt của cơ thể giảm sút, còn mức mất nhiệt thì không tăng: xơ gan, tiểu đường, suy dinh dưỡng, nhiễm mỡ thận (đều do dự trữ thấp), sốc (do chấn thương, mất máu, nhiễm khuẩn,.. gây hao phí dự trữ năng lượng), suy tuyến giáp (gây giảm chuyển hoá). 1.4. Nhiễm lạnh

81

Là tình trạng bệnh lý đưa đến giảm thân nhiệt do mất nhiệt không bù đắp nổi. Nhiễm lạnh thường xảy ra khi nhiệt độ môi trường rất thấp nhưng cũng có thể xảy ra ở nhiệt độ tương đối bình thường nếu cơ thể kém dự trữ năng lượng, nhất là khi có thêm những điều kiện thuận lợi: có gió, độ ẩm cao, quần áo ướt, suy tuyến giáp, sơ sinh, tuổi già, mới khỏi ốm, đự trữ năng lượng thấp. Một nhiễm lạnh điển hình gồm ba giai đoạn. - Thoạt đầu, vỏ não và hệ giao cảm – tuỷ thượng thân hưng phấn: cơ thể huy động glucose và lipid vào quá trình thoái hoá biểu hiện bằng tăng nồng độ các chất đó trong máu, tăng chức năng tuần hoàn và hô hấp, tăng hấp thụ oxy… kết quả là tăng tạo nhiệt; đồng thời cơ thể áp dụng các biện pháp hạn chế mất nhiệt: co mạch ngoài da, ngừng tiết mồ hôi, sởi gai ốc, dựng lông, thu hẹp diện tích tiếp xúc với môi trường… Nhờ vậy, trong giai đoạn đầu lượng nhiệt tạo ra đủ bù đắp lượng nhiệt mất đi, khiến thân nhiệt trung tâm chưa giảm. Nếu mất nhiệt quá nhanh, sẽ có sự tham gia của tuyến giáp (run cơ): có tác dụng cấp tốc sinh nhiệt. Như vậy, trong nhiễm lạnh trung tâm điều nhiệt chưa rối loạn mà vẫn tích cực tạo cân bằng để mức tạo nhiệt theo kịp mức mất nhiệt. - Nếu cơ thể vẫn tiếp tục mất nhiệt do không được can thiệp, dự trữ năng lượng của cơ thể cạn kiệt, thì thân nhiệt trung tâm sẽ bắt đầu giảm. Đó là giai đoạn 2. Cơ thể không tăng tạo nhiệt, hệ giao cảm và vỏ não lâm vào trạng thái ức chế: hết rét run, thờ ơ, buồn ngủ, giảm chức năng hô hấp và tuần hoàn, giảm chuyển hoá … - Nếu thân nhiệt chỉ còn dưới 350C, trung tâm điều hoà nhiệt bắt đầu rối loạn chức năng, phản ứng tạo nhiệt bắt đầu giảm hẳn, thân nhiệt hạ nhanh (tương tự tình trạng cơ thể đi sâu vào giấc ngủ đông nhưng ở đây cơ thể đã cạn hết dự trữ); và đến dưới 300C, thì trung tâm điều nhiệt suy sụp cùng với nhiều trung tâm sinh tồn khác. 2. Tăng thân nhiệt

82

Là trạng thái thân nhiệt tăng lên (37,20C vào buổi sáng, hay 37,60C vào buổi chiều), cơ chế chung là sinh nhiệt > thải nhiệt; cụ thể do: - Tăng tạo nhiệt (vượt thải nhiệt) - Thải nhiệt bị hạn chế - Hoặc do phối hợp cả hai. - Tăng thân nhiệt do tăng tạo nhiệt: Thân nhiệt tăng cao khi gia súc làm việc ở cường độ cao, mặc dù các biện pháp thải nhiệt đã được áp dụng tối đa. Thân nhiệt gia súc cường giáp chỉ hơi tăng vì thải nhiệt vẫn bình thường, nhưng sẽ rất tăng nhanh nếu có vận động cơ bắp mặc dù thải nhiệt cũng tăng theo. - Tăng thân nhiệt do hạn chế thải nhiệt: Khi gặp nhiệt độ ở môi trường quá cao, độ ẩm cao, thông khí kém nên các biện pháp điều hoà vật lý nhằm thải nhiệt trở thành kém hiệu quả hoặc vô hiệu mặc dù trung tâm điều hoà nhiệt hoàn toàn bình thường và cơ thể hoàn toàn nghỉ (sinh nhiệt tối thiểu). - Do phối hợp: vừa có hạn chế thải nhiệt, vừa có tăng tạo nhiệt; ví dụ gia súc phải làm việc nặng trong môi trường nóng, ẩm và kém thông gió;… Nếu thân nhiệt tăng kéo dài, kết hợp mất muối, mất nước và rối loạn thứ phát chức năng ttrung tâm điều nhiệt, sẽ dẫn đến tình trạng bệnh lý: gọi là say nóng; nếu kết hợp tác hại của các tia bức xạ sóng ngắn của mặt trời thì gọi là say nắng. 2.1. Say nóng / nhiễm nóng Trải qua 3 giai đoạn: - Thân nhiệt chưa tăng nhiều: các biện pháp thải nhiệt được huy động tối đa (da đỏ, vã mồ hôi), chưa có biểu hiện của rối loạn chuyển hoá. - Thân nhiệt bắt đầu tăng cao: có rối loạn chuyển hoá, khó chịu, nhưng trung tâm điều hoà nhiệt và các trung tâm khác chưa rối loạn chức năng thân nhiệt chưa vượt quá 41oC. - Khi thân nhiệt vượt quá 41,5oC thì rối loạn trung tâm điều hoà nhiệt, thân nhiệt tăng nhanh (dù đã ra khỏi môi trường nóng), mất muối và mất nước

83

nặng, có các biểu hiện thần kinh. Gia súc có cảm giác rất nóng, hốt hoảng, thở nhanh và nông, có thể thở chu kỳ, mạch nhanh và yếu, huyết áp hạ, thiểu niệu hoặc vô niệu, mồ hôi giảm tiết hoặc không tiết, tiến tới các triệu chứng thần kinh như uể oải, vật vã, co giật và hôn mê. Chuyển hoá bị rối loạn làm cho cơ thể lâm vào tình trạng bị nhiễm toan, nhiễm độc nặng.Gia súc có thể chết (ở 42oC hay 42,5oC) sau vài giờ trong tình trạng truỵ tim mạch và thân nhiệt quá cao – nếu không được cứu chữa (bằng hạ thân nhiệt, bù muối và nước, trợ tim). 2.2. Say nắng Làm việc dưới nắng gắt có thể bị say nắng nhưng cũng có thể chỉ là say nóng. Say nắng xuất hiện do các tế bào thần kinh của các trung tâm ở hành não và trung não (vốn nhạy cảm với nhiệt độ và tia sóng ngắn) bị kích thích mạnh và sau đó rối loạn chức năng: điều nhiệt, hô hấp, tuần hoàn, thăng bằng,… Thoạt đầu thân nhiệt tăng (sớm và nhanh) gây phản xạ thải nhiệt (giãn mạch, toát mồ hôi), đồng thời các triệu chứng thần kinh cũng đến sớm (so với say nóng) nạn nhân có cảm giác mệt mỏi, chóng mặt, buồn nôn, ù tai, hoa mắt, vã nhiều mồ hôi, tim đập nhanh và yếu, hô hấp nông hoặc hổn hển, thân nhiệt tăng cao. Nếu kèm cả say nóng thì dấu hiệu mất nước và mất muối cũng nổi bật. Cứu chữa, không chỉ hạ thân nhiệt, mà còn phải khắc phục các biểu hiện thần kinh liên quan đến các chức năng tim mạch, hô hấp và nhiều chức năng khác. 2.3. Sốt - Đại cương Sốt là một phản ứng thích ứng toàn thân của động vật máu nóng và của người trước tác dụng của yếu tố có hại. Phản ứng này được hình thành trong quá trình tiến hóa của sinh vật. Sốt là một trong những dạng biểu hiện của bệnh, nó xuất hiện do rối loạn trao đổi nhiệt trong đó thân nhiệt tăng cao độc lập với sự thay đổi của môi trường bên ngoài.

84

Trạng thái thần kinh và tuổi tác có ảnh hưởng tới phản ứng sốt bởi nó ảnh hưởng tới quá trình điêù hòa nhiệt. Nếu thần kinh hưng phấn thì quá trình sản nhiệt mạnh.Ở động vật non do trung khu điều nhiệt chưa hoàn thiện, sự rối loạn trao đổi nhiệt biểu hiện rõ hơn là động vật trưởng thành, còn ở động vật già yếu có khi bệnh tiến triển mà không có phản ứng sốt. - Nguyên nhân gây sốt Người ta thường chia nguyên nhân gây sốt thành 2 loại chính: Sốt do nhiễm khuẩn hoặc virus và sốt không do nhiễm khuẩn. + Sốt do nhiễm khuẩn hoặc virus. Hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus đều có phản ứng sốt. Sốt gây nên do độc tố của vi khuẩn, do bản thân vi khuẩn và các hoạt động sống của nó, do các chất gây sốt (polysacarid hoặc lypopolysacarid) được phóng thích ra khi vỏ vi khuẩn bị phân giải. Một số vi khuẩn hoặc độc tố của vi khuẩn khi xuất hiện trong máu thì kích thích các bạch cầu múi, các đại thực bào, các tế bào lymphô làm nhiệm vụ thực bào, đồng thời tiết ra 1 loại cytokine được gọi là interleukin-1 (IL-1), gây ra sốt, tăng thân nhiệt trong vòng vài phút. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng có một số trường hợp nhiễm khuẩn lại không gây sốt (giang mai, lỵ amíp), hoặc một số lại làm giảm thân nhiệt (tả). + Sốt không do nhiễm khuẩn Protid lạ: Protid từ ngoài vào (đưa từ ngoài vào để gây sốt điều trị bệnh), và protid nội sinh. Protid nội sinh do sản phẩm hủy hoại đạm của cơ thể như xuất huyết nội, hoại tử tổ chức (gặp trong bỏng, gãy xương, dung huyết), hủy hoại bạch cầu. Muối: Khi tiêm muối vào dưới da hoặc bắp thịt đều có thể gây sốt. Có lẽ do muối làm hủy hoại tổ chức gây sốt. Dược chất: Một số dược chất làm tăng sản nhiệt (thyroxin) hoặc ức chế thải nhiệt (cafein, adrenalin, phenamin) đều có thể gây sốt. Thần kinh: Sốt do phản xạ thần kinh như đau đớn quá mức gặp trong sỏi thận, sỏi mật, sỏi bàng quang. Sốt do tổn thương hệ thần kinh như u não, chảy máu não.

85

Tuy phân làm hai loại nguyên nhân như trên nhưng trong thực tế thì các nguyên nhân ấy thường phối hợp với nhau. Ví dụ, vi khuẩn là yếu tố bên ngoài, khi làm hủy hoại tổ chức lại tạo ra các protid lạ nội sinh, cả hai đều gây rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt, gây sốt. - Các giai đoạn của quá trình sốt + Giai đoạn sốt tăng: Trong giai đoạn này sản nhiệt (SN) tăng, thải nhiệt (TN) giảm làm mất cân bằng nhiệt, tỷ lệ SN/TN >1, do đó có biểu hiện lâm sàng như rét run, sởi gai ốc (người), co mạch ngoại vi, da tái nhợt, giảm bài tiết mồ hôi, tăng huyết áp nhẹ. + Giai đoạn sốt đứng: Sang giai đoạn này sản nhiệt không tăng hơn và thải nhiệt bắt đầu được hình thành nên tỷ số SN/TN=1 nhưng cân bằng nhiệt ở mức cao. Biểu hiện ở lâm sàng thấy mạch ngoại biên bắt đầu giãn, hô hấp tăng, da khô nhiệt độ tăng và chưa thấy toát mồ hôi. Lúc này có thể tạo điều kiện cho tăng thải nhiệt bằng cách cho đắp lạnh hoặc cho dùng thuốc hạ nhiệt, thuốc sẻ kích thích vào trung tâm điều hòa nhiệt làm tăng thải nhiệt. + Giai đoạn sốt lùi: Giai đoạn này sản nhiệt bị ức chế dần để trở về mức bình thường, còn thải nhiệt tăng rỏ rệt làm cho tỷ lệ SN/ TN< 1. Mạch ngoại biên giãn, tiểu tiện và bài tiết mồ hôi tăng. Cần chú ý rằng do tăng tiểu tiện và tăng bài tiết mồ hôi có thể gây mất nhiệt, làm giảm thân nhiệt đột ngột, mất nước làm giảm khối lượng tuần hoàn có thể gây trụy tim mạch. - Cơ chế sốt Để giải thích cơ chế tăng thân nhiệt trong sốt người ta đưa ra 3 ý kiến sau đây: Sốt do rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt. Khi tác động vào cơ thể chất gây sốt làm cho mức qui định của cơ chế điều hòa thân nhiệt ở vùng dưới đồi cao hơn bình thường. Lúc đó quá trình sinh nhiệt sẻ tăng lên đông thời với quá trình giữ nhiệt lại trong cơ thể để làm tăng thân nhiệt tới mức qui

86

định mới. Khi nhiệt độ của máu đã cao, thì nhiệt độ cao sẻ làm thay đổi tính phản ứng của trung tâm: tính nhạy với lạnh giảm đi, với nóng tăng lên do sản nhiệt bị ức chê, thải nhiệt được tăng cường, và thân nhiệt dần dần được giảm xuồng về mức bình thường. Cơ chế tác dụng của chất gây sốt lên trung tâm điều hòa nhiệt Có ý kiến cho rằng chất gây sốt tác động lên trung tâm điều hòa nhiệt thông qua chất nội sinh. Ý kiến khác thì nêu lên vai trò quan trọng của hệ thần kinh. Các chất gây sốt tác động lên trung tâm điều hòa nhiệt nhưng trước tiên tác động vào bộ phận cảm thụ tại chổ từ đó gây xung động thần kinh lên trung khu điều hòa nhiệt làm rối loạn quá trình sản nhệt và thải nhiệt. Để chứng minh vai trò của cơ quan nhận cảm tại chỗ người ta đã tiến hành thí nghiệm: tiêm cho thỏ chất gây sốt với liều lượng vào những vùng khác nhau và theo dõi thời gian xuất hiện và cường độ cơn sốt. Kết quả như sau: Thời gian chất gây sốt có trong máu, thời gian xuất hiện cơn sốt và cường độ sốt không tương ứng với nhau. Tiêm vào thận mặc dù chất gây sốt xuất hiện rất sớm trong máu nhưng thời gian xuất hiện cơn sốt rất chậm và cường độ sốt lại yếu nhất. Ngược lại, tiêm vào khớp, mặc dầu chất gây sốt xuất hiện trong máu chậm nhất nhưng thời gian xuất hiện cơn sốt sớm nhất và cường độ sốt lại mạnh nhất. Kết quả đó chứng tỏ cơ chế sốt phụ thuộc rất nhiều vào cơ quan nhận cảm. Để chứng minh đường dẫn truyền xung động người ta tiến hành cắt dây thần kinh đùi của thổ rồi tiêm chất gây sốt vào ngay chân đó ở phía dưới chỗ cắt dây thần kinh, theo dõi sau 8 -18 giờ cơn sốt xuất hiện và đạt đến mức tối đa khoảng 10-20 giờ sau. Nhưng ở thỏ không bị cắt dây thần kinh thì khoảng một giờ sau là sốt đã xuất hiện và đạt mức tối đa chậm nhất là 10 giờ. Kết quả này chứng tỏ vai trò của đường dẫn truyền thần kinh trong cơ chế sốt. Vai trò của vỏ não trong cơ chế sốt. Rối loạn thân nhiệt trong cơ chế sốt còn phụ thuộc vào vai trò của vỏ não. Trên thực nghiệm, ở súc vật phá vỏ

87

não, phản ứng sốt phát sinh rất mạnh. Nếu tiêm cùng một chất gây sốt với liều lượng như nhau, vị trí tiêm giống nhau cho 3 thỏ có trọng lượng, độ tuổi, trạng thái sức khỏe giống nhau, nhưng trước đó một thỏ được tiêm caffein, một thỏ uống bromua và thỏ thứ 3 làm chứng không uống thứ thuốc gì. Kết quả cho thầy thỏ tiêm caffein sốt rất mạnh, thỏ uống bromua sốt yếu nhất. Điều này chứng tỏ trạng thái thần kinh của vỏ não ảnh hưởng rất rõ rệt đến cơ chế sốt. Vai trò của nội tiết trong sốt Một vài thí nghiệm thấy rằng một số nội tiết tố có ảnh hưởng đến qúa trình sốt. Khi tiêm adrenalin, noradrenalin có thể gây được cơn sốt, nếu cắt bỏ hạ não tuyến giáp thì phản ứng sốt giảm. - Các kiểu sốt Người ta thường phân loại sốt theo hai cách sau đây: + Theo cường độ cơn sốt: Sốt nhẹ: tăng 10C Sốt vừa: tăng 20C Sốt nặng: tăng 30C Sốt rất nặng: tăng hơn 30C + Theo sự biến thiên nhiệt độ: Sốt liên tục: Nhiệt độ giữ ở mức cao trong một thời gian, sáng chiều thay đổi không quá 10C như trong viêm phổi phó thương hàn B. Sốt giao động: Nó gần như sốt liên tục nhưng sáng và chiều chênh lệch nhau hơn 10C. Ví dụ: Viêm phổi cata, nhiễm trùng huyết và nhiều bệnh truyền nhiễm khác. Sốt cắt quãng: Có sự luân phiên giữa sốt và thời kỳ không sốt (sốt rét ở người) Sốt hồi qui: Khác sốt cắt quãng ở chổ thời gian không sốt dài hơn (bệnh xoắn khuẩn)

88

Sốt không điển hình: sốt không theo một qui luật nào gặp trong bệnh tỵ thư của ngựa. - Ảnh hưởng của sốt đến hoạt động bình thường của cơ thể + Rối loạn chuyển hóa trong sốt Chuyển hóa năng lượng: Do nhu cầu tăng thân nhiệt nên chuyển hóa năng lượng tăng khá rõ rệt, thường nhiệt độ tăng 10Cthì chuyển hóa tăng 3,3%. Do đó nhu cầu oxy tăng lên (trung bình từ 5-10%). Chuyển hóa glucid: Tăng chuyển hóa glucid do đó lượng glycogen dự trữ giảm, glucoza huyết tăng, có thể có đường niệu. Lượng acid lactic tăng gây nhiễm toan. Chuyển hóa mỡ: Chuuyển hóa mỡ chỉ tăng khi khi sốt cao và kéo dài, khi lượng glycogen giảm, làm cho lipít máu tăng, xuất hiện thể xeton. Chuyển hóa protid: Nếu sốt bình thường không có độc tố thì chuyển hóa Prôtít không tăng nhưng trong sốt có nhiễm độc, nhiễm khuẩn, cơ thể đói thì chuyển hóa Protid tăng , nitơ đào thải qua nước tiểu tăng. Nhu cầu vitamin: Do tăng chuyển hóa nên nhu cầu về vidamin nhất là B1 và C tăng rất mạnh. Khi sốt cần cung cấp các vitamin này cho gia súc để đề phòng rối loạn chuyển hóa. Chuyển hóa nước, muối và cân bằng kiềm toan: Ở giai đoạn đầu chuyển hóa của muối và nước hơi tăng. Sang giai đoạn hai do tăng các nội tiết giữ nước và muối trong đó quan trọng nhất là aldosterone (vỏ thượng thận) và ADH (AntiDiuretic Hormone, tuyến yên sau) nên giữ nước lại trong cơ thể. Sang giai đoạn sốt lui, do nhu cầu thải nhiệt, nên đào thải nước tăng lên rõ rệt, tăng bài tiết mồ hôi, nước tiểu. Về muối, ở giai đoạn sốt tăng thấy giảm bài thết NaCl, tăng bài tiết Kali và Phosphat. Khi sốt lui thì ngược lại thấy bài tiết NaCl tăng, có thể dẫn đến nhiễm toan.

89

Trong sốt, do rối loạn chuyển hóa các chất rối loạn chuyển hóa nước và muối nên thay đổi toan - kiềm cũng là một thay đổi rất đáng lưu ý. Do tăng các sản phẩm toan như acid lactic, thể xeton, acid amin, do mất muối kiềm nên gia súc dễ bị nhiễm toan. - Rối loạn chức năng của các cơ quan trong sốt: Do hậu quả của độc tố vi khuẩn và các sản phẩm chuyển hóa, tổn thương tổ chức, do thân nhiệt tăng cao dẫn đến rối loạn nhiều chức phận trong cơ thể. Rối loạn thần kinh: ở giai đoạn đầu thần kinh bị hưng phấn, giai đoạn sau bị ức chế. Sốt cao có thể dẫn đến co giật và mê sảng. Rối loạn thần kinh phụ thuộc nhiều vào tính phản ứng của cơ thể và phụ thuộc vào bản chất của chất gây sốt. Rối loạn tuần hoàn: Tăng nhịp tim do hưng phấn thần kinh giao cảm, do nhiệt độ cao trực tiếp tác động lên thần kinh tim và do nhu cầu oxy tăng do chuyển hóa. Tuy nhiên, hoạt động của tim còn phụ thuộc vào yếu tố gây sốt. Ví dụ, trong viêm màng não thân nhiệt tăng rất cao nhưng mạch lại chậm, ngược lại trong sốt thương hàn thì mạch rất chậm nhưng nhiệt độ lại tăng ít (có thể do ức chế thần kinh). Huyết áp ở giai đoạn đầu hơi tăng do co mạch ngoại biên, sang giai đoạn 2, 3 thì do giản mạch ngoại biên nên huyết áp giảm rõ rệt, nếu giảm quá mạnh sẽ gây trụy tim mạch. Trong huyết tương số lượng các sản phẩm phân giải của protid tăng lên, các sản phẩm acid và chuyển hóa dở dang. Lượng kiềm dự trữ trong máu giảm, tăng hoặc giảm bạch cầu, tăng tốc độ sa lắng của hồng cầu, trong trường hợp nhiễm khuẩn có thể có vi khuẩn, độc tố vi khuẩn và tăng hàm lượng kháng thể. Rối loạn hô hấp: Hô hấp thường tăng (đặc biệt sốt do viêm phổi, bệnh nhiệt thán, bệnh lợn đóng dấu) do nhu cầu oxy tăng, tăng nhiệt độ, tăng axid máu và do nhu cầu điều hòa thân nhiệt. Rối loạn tiêu hóa

90

Cơ chế rối loạn tiêu hóa trong sốt là rối loạn thần kinh giao cảm và do thiếu năng lượng cung cấp cho cơ hoạt động. Thường rối loạn này biểu hiện sớm con vật bỏ ăn miệng và gương mũi khô, giảm tiết dịch tiêu hóa, giảm tổng hợp các enzim tiêu hóa, giảm hấp thu, giảm nhu động ruột, chướng bụng, táo bón. Rối loạn tiết niệu Ở giai đoạn đầu do tăng tuần hoàn cho nên có tăng bài tiết, sang giai đoạn 2 bài tiết nước tiểu giảm, sang giai đoạn 3 do nhu cầu thải nhiệt tăng nên tăng bài tiết nước tiểu. Cơ chế rối loại chức năng thận do nhiều nguyên nhân, nhựng trong đó có 2 nguyên nhân trực tiếp nhất là do hậu quả rối loạn nội tiết và rối loạn tuần hoàn. Trong trường hợp sốt nặng có thể có albumin niệu. Rối loạn nội tiết Sốt làm tăng tiết một số hormon như: thyroxin (làm tăng chuyển hóa), aldosterone, ADH (tăng giữ nước và muối), cortizol, ACTH có tác dụng chống viêm, chống dị ứng. Tăng chức năng gan Trong sốt, chức năng của gan được tăng cường: Tăng khả năng chống độc, và khử độc, tăng chức năng tổng hợp nhất là tổng hợp ure, ammoniac, tăng fibrinogen, tăng chuyển hóa nitơ ... Có tác dụng tăng sức đề kháng của cơ thể. Tăng khả năng miễn dịch. Trong sốt bạch cầu tăng, tăng khả năng thực bào, tăng sinh tổ chức võng, tăng tạo kháng thể và bổ thể. - Ý nghĩa của sốt Về cơ bản sốt là một phản ứng bảo vệ vì trong sốt chức năng của gan, của hệ miễn dịch đều tăng, tăng chuyển hóa năng lượng, đặc biệt là tăng quá trình phosphoryl hóa có thể tăng 30 -40%. Nhiệt độ cao do sốt

91

còn có tác dụng ức chế sản sinh một số virus, tăng khả năng phân hủy vi khuẩn... Nhưng nếu sốt cao và kéo dài có thể dẩn đến rối loạn chuyển hoá các chất, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, tạo nên vòng xoắn bệnh lý. Trong điều trị, chúng ta phải tôn trọng và bảo vệ sốt vừa, không nên vội vã cho uống thuốc giảm nhiệt, vì có thể do đó mà làm thay đổi diễn biến của bệnh. Tốt nhất là phải tích cực tìm nguyên nhân, điều trị theo nguyên nhân. Chỉ điều trị triệu chứng khi sốt cao và kéo daì. Cần cắt các khâu hình thành vòng xoắn bệnh lý. Trong sốt cần hết sức chú ý chế độ dinh dưỡng, ngăn ngừa các rồi loạn về chuyển hóa và rối loạn chức năng để gia súc nhanh chóng được hồi phục.

Chương 9

RỐI LOẠN CẤU TẠO MÁU I. Rối loạn cấu tạo hồng cầu Quá trình cấu tạo hồng cầu được gọi là bệnh lý khi nó quá tăng hay quá giảm để đưa đến hai hậu quả chính:

-

Giảm sinh hồng cầu, tức thiếu máu.

-

Tăng sinh hồng cầu: tăng sinh về lượng hoặc tăng sinh ác tính hóa.

1. Giảm sinh hồng cầu -thiếu máu 1.1. Thiếu máu nhược sắc

92

Cơ chế chủ yếu của hiện tượng nhược sắc là hồng cầu không chứa đủ hemoglobin (Hb). Hemoglobin chính là nhân hem (chứa sắt) kết hợp với các chuỗi globin. Do vậy, cơ chế thiếu Hb gồm: - Thiếu sắt để gắn vào nhân hem - Thiếu chuỗi globin Trong thiếu máu nhược sắc, động học các tế bào gốc ở tủy xương vẫn bình thường, tổng hợp ADN và phân bào vẫn bình thường nhưng tổng hợp Hb ở bào tương thì giảm, do vậy cơ thể (và thận) thiếu oxy. Dưới tác dụng của erythropoietin, các tế bào gốc ở tủy xương tăng tốc độ phân bào và biệt hóa, mặc dù lượng Hb ở bào tương chưa kịp sản xuất đủ cho hai tế bào con. Do vậy, tế bào con càng thiếu Hb, đồng thời càng nhỏ về kích thước, và tỷ lệ bào tương/nhân càng nhỏ đi. Tất cả diễn biến ngược với thiếu máu hồng cầu khổng lồ. 1.1.1. Thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt Hình ảnh ở máu ngoại vi là hồng cầu mỏng, nhỏ, nhạt màu.. Nếu lượng huyết sắc tố dưới 60g/l sẽ xuất hiện các hồng cầu đa hình, méo mó. Trong tủy, rất giàu tế bào nguyên hồng cầu nhưng phần lớn chỉ phát triễn tới giai đoạn đa sắc, vì thiếu Hb để chuyển sang giai đoạn sau (bình sắc). Nồng độ sắt huyết thanh giảm rỗ rệt còn transferin tăng cao do phản ứng thích nghi của gan. Các nguyên nhân cổ điển tới nay vẫn đúng, đáng chú ý ở các nước nghèo là nguyên nhân giun móc (mỗi ngày có thể mất tới 50-100ml máu),

93

thiếu dinh dưỡng và nhu cầu tăng lên ở phụ nữ có thai nhưng dinh dưỡng không đáp ứng đủ. 1.1.2. Thiếu máu nhược sắc do các bệnh mạn tính Một thuật ngữ còn mơ hồ để chỉ tình trạng thứ phát, hematocrit thường không dưới 32%, đi theo các bệnh viêm mạn tính hoặc có u ác tính. 1.1.3. Thiếu máu nhược sắc sideroblastic Cơ chế: Do không, hoặc kém sử dụng sắt trong hồng cầu tủy xương. Do vậy, sắt tích đọng trong tế bào (khi đó có tên là sideroblast) mặc dù Hb kém được tổng hợp. đây là nhóm bệnh không thuần nhất, do một hay nhiều enzym của dây chuyền sử dụng sắt bị khuyết tật. Hay gặp nhất là giảm hoạt tính enzym đầu tiên của chuỗi phản ứng tổng hợp hem, nhưng cũng có một số công trình phát hiện giảm hoạt tính đứng ở cuối chuỗi: ferrochelatase. Hình ảnh: bộ ba hình ảnh của thiếu máu nhược sắc sideroblast là nhược sắc, tăng nồng độ sắt huyết thanh và tủy xương có tế bào sideroblast (tích sắt, thành những hạt lớn bao quanh nhân, tạo thành một quầng sẫm đặc). Xếp loại: gồm nhóm di truyền (nhóm liên quan nhiễm sắc thể giới tính X, và nhóm chưa xác định); nhóm mắc phải; nhóm chưa rõ nguyên nhân, và nhóm thứ phát sau dùng thuốc như chloramphenicol, hóa chất chống lao, hoặc ngộ độc mạn tính rượu, chì...). 1.1.4. Thiếu máu nhược sắc trong bệnh thalassemia

94

Bệnh di truyền do giảm, hoặc không tổng hợp được chuỗi globin α hay β của phân tử Hb, tùy trường hợp mà có tên α- thalassemia hay βthalassemia. Phân tử Hb bình thường là α2 β2, nay thành α2α2 hoặc β2β2, do vậy không phù hợp đẻ nhân hem gắn vào. Tế bào hồng cầu trong tủy chết rất nhiều, gây thiếu máu. Những tế bào sống sót và trưởng thành thì nhược sắc nặng và cũng dễ bị tan huyết, do vậy có thể xếp vào nhóm tan huyết. 1.2. Thiếu máu do tăng hủy hồng cầu (tan huyết) 1.2.1. Khái niệm, phân loại Tan huyết là hiện tượng hồng cầu chết sớm so với đời sống sinh lý 120 ngày của chúng. Về vị trí, người ta chia ra: hồng cầu bị phá hủy trong lòng mạch (ít gặp), và do bị phá hủy trong mô liên võng như: ở xoang lách, gan (hay gặp) và trong tủy. Huyết tan thể hiện bằng tăng di hóa Hb, giải phóng sắt, phối hợp với tăng sinh hồng cầu. 1.2.2. Do sai sót nguyên phát trong cấu trúc màng hồng cầu - Hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền (HS: heriditari spherocyte). Hồng cầu mất cấu trúc dạng đĩa, không lõm mà phồng hai mặt để trở thành hình cầu khiến đường kích nhỏ lại. Do vậy, thay đổi tỷ lệ giữa bề mặt/thể tích, từ đó các hồng cầu này mất luôn tính mềm dẻo, khó biến hình khi qua các mao mạch nhỏ và dễ bị các đại thực bào ở lách bắt giữ, tiêu hủy. Về mặt phân tử, cơ chế gây HS chưa được giải thích đầy đủ nhưng có nhiều bằng chứng cho rằng đó là kết quả của sự thiếu hụt spectrin của lưới protein bề mặt. Loại này do 3 loại protein liên kết nhau là spectrin, protein 4,1 và actin để tạo ra tính đàn hồi của màng.

95

- Hồng cầu hình bầu dục di truyền (HE: heriditari elliptocytosis). Cũng do một sai sót tiên phát ở màng hồng cầu, hiếm gặp (400/ triệu dân), nhưng đã biết rõ vị trí gen gây bệnh và các thể bệnh. Cơ chế chủ yếu là spectrin của màng hồng cầu lẽ ra phải ở dạng tetrameric, thì nay lại tồn tại ở dạng dimeric. Ngoài ra, cũng có những thiếu sót protein khác nữa ở màng. - Huyết sắc tố niệu kịch phát về đêm: Xuất hiện ở bệnh nhân có những hồng cầu đặc biệt nhạy cảm với bổ thể (bên cạnh những hồng cầu bình thường), nhất là khi pH giảm xuống (về ban đêm). Cơ chế đã được phát hiện: do những đột biến thân (soma) của hồng cầu trong tủy, khiến hồng cầu thiếu nhiều loại protein màng trong đó có loại có chức năng bắt giữ (bất hoạt) thành phần bổ thể C8. Như vậy đây là bệnh mắc phải đưa đến sự quá mẫn bất thường của một vài quần thể hồng cầu dưới tác dụng của bổ thể, từ đó gây huyết tan. Có mối quan hệ giữa đái huyết sắc tố về đêm với thiếu máu bất sản tủy. 1.2.3. Sai sót cấu trúc thứ phát màng hồng cầu Mỗi ngày di chuyển trong lòng mạch tới 2-3 dặm đường, hồng cầu khó tránh được sự mài mòn do ma sát với vách mạch mà một cách chống lại là di chuyển giữa lòng mạch - cách vách mạch bằng một lớp mỏng huyết tương. Tuy nhiên, điều này chỉ thực hiện được ở các mạch nhỏ (khi máu không còn xáo trộn nữa). huyết tán trong trường hợp này được gọi là “hội chứng vỡ thành mảnh của hồng cầu” (red cell fragmentation syndromes). - Thiếu máu huyết tán ở mạch lớn: ví dụ rõ ràng nhất gặp ở các vận động viên chạy đường dài, với cái tên y học là “runner hemolysis” hay “march hemoglobinuria”. Do vậy, đái huyết sắc tố và thiếu máu tạm thời còn có thể gặp ở nhiều loại vận động viên khác. ở người bệnh, có thể gặp hội

96

chứng này (nặng hơn và dai dẵng hơn) khi có bệnh ở van hai lá, hẹp van động mạch chủ, lắp động mạch chủ hoặc lắp van nhân tạo ... Đặc trưng là có những mảnh vỡ hồng cầu trong máu. Thiếu máu do huyết tán ở mạch nhỏ (mao mạch): tác nhân chủ yếu là tình trạng đông máu lan toả nội mạch (DIC: disseminated intravascular coagulation) hay gặp trong các bệnh như nhiễm khuẩn huyết Gram (-), cơn cao huyết áp ác tính, sản giật, ung thư nặng, rối loạn miễn dịch ... mà cơ chế khởi phát là sự lắng động và thoái hóa fibrin tại mao mạch. Có thể xét nghiệm thấy các sản phẩm thoái hóa của fibrin (PDF: product of degradated fibrin) lưu hành trong máu. chính trong các vi mạch, nơi hình thành các lắng động fibrin, hồng cầu bị ma sát (bào mòn), hoặc bị bắt giữ tạo ra cục đông vi thể, mà kết quả là sẽ tan hủy đi. 1.2.4. Thiếu máu tan huyết do miễn dịch Kháng thể từ ngoài vào di gen, ví dụ khi truyền máu, hoặc từ mẹ sang thai) hoặc kháng thể tự sinh (trong bệnh tự miễn) đều có thể gây huyết tán. Thiếu máu huyết tán có thể xảy ra khi rối loạn chức năng tế bào T ức chế (Ts), hội chứng suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng tuyến ức, các rối loạn phân triển lympho bào, lupus ban đỏ ... Ngoài ra, tự kháng thể có thể sinh ra do cảm ứng của thuốc, trong đó thuốc có vai trò hapten. Cơ chế tan huyết chung ở đây: bước khởi phát là kháng thể gắn phần Fab của nó vào kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu; bước tiếp đó, tùy thuộc vào lớp kháng thể, độ dày đặc và sự phân bổ của kháng nguyên. Nếu kháng thể thuộc lớp IgM chẵng hạn, thì huyết tan có cơ chế do bỏ thể; nếu là IgG (như kháng thể chống Rh) thì tan huyết chủ yếu do đại thực bào thực hiện ở xoang lách (có các thụ thể bắt giữ đoạn Fc của kháng thể).

97

- Tan máu do kháng thể IgM: IgM (phân tử lượng 850.000) bao gồm 5 tiểu đơn vi ghép lại thành hình “con sao biển”, do vậy tập trung đầy đủ các đơn vị Fc cạnh nhau để các nhánh của “bó hoa” C1q có điều kiện gắn đồng thời vào ít nhất 2 Fc, từ đó khởi phát sự hoạt hóa bổ thể theo đường cổ điển (xem dưới) để làm tan hồng cầu khi chúng bị kháng thể này bám vào. ngoài ra, IgM dễ dàng lấp vào các lỗ 20-23nm ở từng hồng cầu đang lưu hành, do vậy còn làm ngưng kết hồng cầu, tạo điều kiên cho hệ liên võng bắt giữ và thực bào chúng - Tan máu qua trung gian bổ thể: bổ thể có thể hoạt hóa bắt đầu từ C1 – theo đường cổ điển – khi kháng thể gắn lên đích (kháng nguyên) hoặc nhờ phức hợp kháng nguyên - kháng thể từ dịch thể lắng động lên bề mặt hồng cầu. Hoặc sự họat hóa bắt đầu từ C3 do zymozan và endotoxin – theo đường tắt. Trong tan máu theo con đường cổ điển, C1q sẽ gắn vào đoạn Fc của kháng thể một khi kháng thể đã gắn phần Fab của mình vào bề mặt hồng cầu. Tiếp đó, là sự kết hợp với các proenzym C1r và C1s - để tạo thành enzym phân cắt C4 và C2 – hai thành phần này nhờ vậy được hoạt hóa để tạo ra một enzym mới (convertase), có tác dụng chon lọc trên C3: tách C3 thành hai mãnh C3a (bong ra môi trường) và C3b (gắn vào hồng cầu). Phức hợp C3b lại trở thành enzym tác dụng chon lọc trên C5 – C9 để tạo ra phức hệ làm tan hồng cầu. - Tan máu do kháng thể IgG: trường hợp này vai trò bổ thể chỉ thứ yếu, còn hồng cầu bị thanh lọc khỏi tuần hoàn chủ yếu do đai thực bào của hệ võng nội mô, trước hết và quan trọng nhất là hệ võng nội mô ở lách, rối một phần ở gan và phần không đáng kể ở tủy xương. Trong xoang lách và gan, các đại thực bào rất giàu thụ thể (receptor) trên bền mặt (106 receptor/ 1 tế bào), có ái tính cao với phần Fc của IgG1, IgG2, rồi đến IgG3, do vậy có tên thụ thể cho γFc (receptor γ của Fc, viết tắt là FcγR). một khi hồng cầu bị IgG bám vào, chúng sẽ bị các thụ thể nói trên gắn giữ

98

- mà vị trí gắn là đầu tận nhóm cacboxyl của phân tử peptid kháng thể. Thí nghiệm invitro và dưới kích hiển vi điện tử quét, người ta thấy rõ hồng cầu từ hình đĩa chuyển sang hình cầu, rồi bị thực bào. Để phân lọai thiếu máu huyết tan do cơ chế tự miễn, người ta dựa vào một số tiêu chuẩn: - Bản chất kháng thể gây bệnh (IgG, hay IgM ...); - Bệnh không rõ nguyên nhân, hay thứ phát (do một bệnh khác, do thuốc...); - Trong thực tế xét nghiệm, phân theo kháng thể hoạt động trong môi trường lạnh hay môi trường ấm (37oC). 1.2.5. Thiếu máu tan huyết do hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét 1.2.6. Thiếu máu tan huyết do rối loạn chuyển hóa trong hồng cầu Hồng cầu có chức năng mang oxy nhưng nó cần có một cơ chế chống lại oxy hóa do chính lượng oxy này để khỏi sinh ra quá nhiều gốc tự do. Cơ chế này dựa vào nhờ chu trình hexose monophosphat (con đường pentose phosphat) với sự sản xuất ATP bằng con đường Embden – Mayerhof. Nếu có sai sót trong khử độc các gốc tự do sẽ dẫn đến tan huyết do oxy hóa và do tủa hemoglobin (tạo ra cái gọi là thể Heinz). Để tránh được điều này, trong hồng cầu phải có hệ thống enzym chống oxy hóa, trong đó quan trọng (và hay xảy ra thiếu hụt) là enzym G6PD (glucoso –

99

6-phosphat – deshydrogenase) – một enzym có vai trò biến từ dạng oxy hóa (NADP+) thành dạng khử (dạng chức năng). Huyết tán nặng do thiếu bẩm sinh G6PD (100 triệu người trên thế giới) hay gặp khi dùng một số thuốc, như thuốc chống sốt rét (primaquin), sulfonamid … 1.2.7. Thiếu máu tan huyết do thiếu enzym pyruvat-kinase Pyruvate kinase (PK) là enzyme có tác dụng thủy phân glucid. Đó là phản ứng quan trọng tạo ra (ATP) cho các hồng cầu đã trưởng thành, vì các hồng cầu này không còn các ty lạp thể (có mặt ở hồng cầu lưới, và có khả năng khai thác năng lượng từ lipid, acid amin …). Nói cách khác, hồng cầu trưởng thành chỉ khai thác glucid để có năng lượng hoạt động. Thiếu ATP, các “bơm” trên màng hồng cầu hoạt động không hiệu quả (mất K+, tích nước), gây biến dạng và dễ bị hủy ở lách. 1.2.8. Huyết tán do hồng cầu chứa hemoglobin bệnh lý Có khoảng trên 40 hemoglobin bệnh lý, trong số hàng trăm Hb bất thường (nhưng chưa gây bệnh) Hemo – globin, như tên gọi gồm nhân hem kết hợp với globin (bản chất là protein, gồm hai chuỗi α và hai chuỗi β. Do vậy, sự bất thường (bệnh lý) của hemoglobin nằm ở phần globin, mà sai sót có nguồn góc từ gen cấu trúc trong nhiễm sắc thể ở nhân tế bào. ở loài người: thai nhi từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 12 đã có Hb bào thai gọi là Hb Gower 1 và Gower 2. Sau đó HbF (Hb Foetale) là chủ yếu. ở 3 tháng cuối cùng, đã xuất hiện HbA đảm nhiệm chức năng vận chuyển oxy và CO2 trong suốt cuộc đời của người trưởng thành.

100

Bệnh Hb hay rối loạn bất thường Hb là do bất thường cấu trúc các chuỗi, đa số hay gặp là chuỗi β. Các bất thường của chuỗi là do sự thay thế acid amin, do đó có thể xảy ra các bệnh lý theo các cơ chế khác nhau. - HbS và bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm: ở vị trí thứ 6 của chuỗi β đáng lẽ phải là glutamat thì bị thay bằng một acid amin khác, kỵ nước là valin và HbA đổi tên thành HbS. Khi bị lấy oxy (ở các mô) HbS bị trùng hợp lại thành các sợi soắn, dễ kết tinh, do đó làm thay đổi hình thể hồng cầu (hình liềm), dễ kết tụ lại và dễ tan trong các vi mạch. Đây là bệnh di truyền, đa số là dị hợp tử, thiếu máu nhẹ và có thể sống lâu. nếu là đồng hợp tử, thì rất nặng và khó sống sót. - Do HbE. Bệnh do glutamat ở vị trí thứ 26 của chuỗi β bị thay bằng lysin (β26 glutamat thay bằng lysin) - Do HbC: trong chuỗi β của Hb, glutamat ở vị trí thứ 6 bị thay (β6 glutamat thay bằng lysin)

II. Rối loạn cấu tạo bạch cầu Tạo bạch cầu được coi là bất thường về lượng khi số bạch cầu trong máu lệch khỏi các giá trị sinh lý. Có hai tình trạng: Hoặc là tăng bạch cầu, hoặc là giảm bạch cầu. Trước mỗi trường hợp tăng hay giảm đều phải tìm hiểu loại bạch cầu nào có vai trò chính gây ra sự biến đổi đó. Muốn vậy phải căn cứ vào tỷ lệ % mỗi loại. Đó là lý do để xét nghiệm đếm bạch cầu luôn luôn đi đôi với xét nghiệm công thức bạch cầu. Dưới đây là cách phân loại hay được dùng trong rối loạn tạo bạch cầu. - Thay đổi về số lượng (trong máu) : Tăng, giảm

101

- Thay đổi về chất: - suy giảm chức năng bạch cầu - bệnh leukema và các dị sản khác 1. Tăng số lượng ở máu Một dòng bạch cầu có số lượng tuyệt đối bị giảm ở máu có thể do kém sản xuất, nhưng cũng có thể do tăng hủy hoại dù sản xuất vẫn tăng. 1.1. Tăng bạch cầu có hồi phục 1.1.1.Tăng bach cầu trung tính - Khi nhiễm khuẩn cấp, nếu biện pháp miễn dịch đặc hiệu chưa hình thành, cơ thể sẽ chống lại vi khuẩn chủ yếu bằng miễn dịch không đặc hiệu, trong đó hàng đầu là thực bào với vai trò báo đông của đại thực bào tại chổ và sau đó là sự huy động chủ yếu bạch cầu múi trung tính. Biểu hiện của bệnh tăng bạch cầu trung tính gồm: - Tỷ lệ % của nó tăng cao trong máu. Những nhiễm khuẩn nặng và cấp, nếu tủy xương phản ứng mạnh mẽ có thể làm tỷ lệ trung tính ở máu từ 2/3 (65%) tăng lên 3/4 hay 4/5 (75 hay 80%) tổng số bạch cầu. - Hậu quả của sự tăng dòng này (đông đảo nhất) là làm cho tổng số bạch cầu cũng tăng theo Các thành phần non của dòng trung tính vào máu nhiều hơn, thể hiện ở chỉ số chuyển nhân lệch sang trái (từ 4-7% nay có thể lên tới 10, 15 hay 20%). Có trường hợp tủy xương huy động cả tiền tủy bào vào máu, mặc dù các tế bào này còn chưa có khả năng thực bào. Trên tiêu bản, mật độ bạch cầu tăng rõ rệt, kết hợp với những tế bào rất non gợi lên

102

hình ảnh tăng sinh ác tính ở tủy (bệnh leukemia). Thực ra đó chỉ là phản ứng rất mạnh của tủy xương, do vậy gọi là “phản ứng leukemia”. Thực bào trong viêm do nhiễm khuẩn thực chất là sự chạy đua về số lượng giữa bạch cầu trung tính với sự sinh sôi của vi khuẩn. Dấu hiệu nói lên viêm còn đang ở giai đoạn cấp gồm: + Số lượng bạch cầu và tỷ lệ trung tính không giảm đi, mà tiếp tục tăng + Quan trọng hơn nữa là chỉ số chuyển nhân càng có xu hướng lệch sang trái + Về lâm sàng, ổ viêm tiếp tục sưng tấy và nóng, sốt còn cao và có thể giao động. - Tăng thành phần trung tính còn gặp trong một số trạng thái bệnh lý khác: + Nhiễm một số virus (đây chỉ tăng phản ứng). + Trong các trạng thái có tăng hoại tử mô (sau phẩu thuật, nhồi máu cơ tim, bệnh ác tính, lupus ban đỏ...), vai trò là giúp thực bào các thành phần hoại tử. + Thuốc glucocorticoid (tăng giai đoạn đầu, do huy động)... 1.1.2. Tăng bạch cầu ưa acid - Có thể gặp trong nhiễm ký sinh trùng, nhất là khi chúng sinh trưởng và phát triển ở các mô (nhiễm amip gan, ấu trùng giun đủa lên phổi ...); có

103

trường hợp tỷ lệ bạch cầu này đạt 30 hay 50% trong máu; và vẫn còn đạt 7-10% khi sự đề kháng của cơ thể cân bằng với hoạt động của ký sinh vật. -Cũng hay gặp trong các bệnh di ứng; nhưng giảm mạnh (thường là 0%) lúc có cơn cấp tính. Điều đó không có nghĩa là tủy giảm sản xuất, mà do sự huy động (vào mô, khử hạt) cao hơn mức sinh sản. Với enzym histaminase và aryl-sulfatase chứa trong hạt, bạch cầu này có vai trò rất lớn khi phản ứng viêm mạnh quá mức. 1.1.3. Tăng bạch cầu ưa base Bình thường, loại bạch cầu này rất hiếm gặp trong máu vì tốc độ sinh sản không cao và thời gian có mặt ở máu không dài. Đồng thời cũng hiếm gặp các trường hợp bệnh lý làm số lượng nó tăng lên; người ta nêu một số trường hợp; leukemia tủy mạn tính, xơ tủy (myelosclerosis), dị sản tủy (myelodiplasia) mày đay nhiễm sắt (pigmentosa uticaria) ... 1.1.4. Tăng bạch cầu đơn nhân (mono bào) Có thể gặp trong lao, . Tăng được trong bệnh nhiễm virus mononuleose, cytomegalovirus; và bệnh leukemia dòng đợn nhân (nhưng xếp vào tăng không hồi phục). 1.1.5. Tăng lympho bào Nhiều khi gặp trong một số bệnh mãn tính, khi đã qua giai đoạn phản ứng tủy xương (tăng dòng có hạt): viêm gan mạn, ...; cũng gặp tăng không đặc trưng trong một số bệnh do virus: sởi, quai bị, cúm...; nhưng ít ý nghĩa về thông tin. Tăng đặc trưng nhất là các bệnh tăng sinh ác tính dòng lympho (xếp vào tăng không hồi phục).

104

1.2. Tăng bạch cầu không hồi phục (Bệnh leukemia) Đó là bệnh tăng số lượng bạch cầu, với đặc điểm là tăng rất cao và nói chung là chỉ giảm tạm thời, ngắn hạn, cho đến khi tử vong. Dạng bệnh hay gặp nhất có tên leukemia; trong đó dòng bị bệnh tăng rất cao về lượng và thay đổi rất nhiều về chất. Bệnh còn có tên leucose, “bệnh bạch huyết”, hay bệnh ung thư bạch cầu. 1.2.1. Nguyên nhân Đã phân định được trên 30 tác nhân gây bệnh, trước hết là leukemia thể tủy, gồm 3 nhóm lớn: - Virus: đã phân lập được một số virus gây bệnh leukemia tủy (và lympho) cho người và động vật - Tia xạ: nhiễm mạn tính có tần suất gây bệnh gấp hàng chục hay trăm lần nhiễm cấp tính; với hóa chất cũng vậy. - Hóa chất, nhất là nhóm gây alkyl – hóa.. Thoạt đầu, sau khi nhiễm hóa chất (ví dụ dưới dạng thuốc chữa bệnh) làm giảm sinh hồng cầu đưa đến thiếu máu; sau đó là giai đọan giảm sinh của tủy đưa đến giảm mọi dòng tế bào ở máu khiến nghĩ đến suy tủy; cuối cùng là loạn sản ở tủy xương chuyển thành leukemia. - Các yếu tố tăng trưởng và thụ thể của nó: yếu tố tăng trưởng nội sinh trong những điều kiện nhất định có thể kích thích tăng sinh một cách bệnh lý các tế bào tủy. 1.2.2. Phân loại bệnh

105

- Phân loại theo nơi bị bệnh: là tủy hay mô lympho, từ đó phân thành hai nhóm lớn: + Leukemia nguồn gốc tủy (myelogenous leukemia); + Leukemia nguồn gốc lympho (lymphogenous leukemia). Trong mỗi loại lại chia ra các loại nhỏ, theo tên của từng dòng bạch cầu cụ thể (dòng hạt, dòng tiểu cầu, đơn nhân, lympho B, hay lympho T...). - Cấp tính hay mạn tính: dựa vào hình thái tế bào là non (chưa biệt hóa hay ít biệt hóa: blaste) hay già (đã biệt hóa tương đối cao: cyte) chứ không hẵn là diễn biến nhanh hay kéo dài. Tuy nhiên, trên thực tế, nếu sự ác tính hóa rơi vào giai đoạn non thì diễn biến nhanh, cấp, tiên lượng xấu; ngược lại cũng hay gặp bệnh diễn biến chậm, kéo dài, nếu sự ác tính hóa xảy ra khi tế bào đã biệt hóa cao. 1.2.3. Đặc điểm tế bào Cũng mang các đặc tính của tế bào ung thư nói chung; gồm: - Qúa sản (hyperplasia): Sinh sản mất điều hòa, với số lượng lớn và không bị các tác nhân điều chỉnh làm cho giới hạn lại. Điều này thể hiện ở số lượng tế bào ác tính tăng cao không ngừng, trước hết là tăng trong mô sinh ra các chủng (tủy, hạch ...), tiếp đó là tràn ra máu ngoại vi. Thường đây là lúc phát hiện ra bệnh (muộn); sau đó là sự lấn át các dòng khác nằm bên cạnh nó (leukemia dòng hạt sẽ gây thếu máu do sự quá sản dòng này làm cho không gian của dòng hồng cầu bị thu hẹp); và sau cùng, quá sản đưa đến sự di căn khỏi vị trí ban đầu để tạo ra những ổ sinh sản mới.

106

- Kém biệt hóa (anaplasia): một tính chất khác của tế bào ung thư, trong đó tế bào kém điển hình so với các tiêu chuẩn hình thái thông thường . - Dị sản (metaplasia): tế bào phát triển đã đến giai đoạn cuối cùng nhưng vẫn không điển hình và đặc trưng cho mô sinh ra nó, mang những nét của mô khác. - Đến nay, bổ sụng cho sự phân loại tế bào dựa vào hình thái và hóa tế bào người ta có cách phân định bằng dấu hiệu miễn dịch trên bề mặt tế bào: đó là xác định nhóm các phân tử protein có tên CD, bằng kháng thể thích hợp. Qua đó, có thể nói chính xác tên và giai đoạn của tế bào bệnh. * Leukemia nguồn gốc tủy Gồm các loại: Leukemia dòng tủy (chính xác là dòng hạt), Leukemia dòng đơn nhân , Leukemia dòng tiểu cầu, Leukemia dòng hồng cầu Trong mỗi loại lại được chia thành loại cấp tính và mạn tính. Như đã nói, bình thường tế bào gốc phải có khả năng phân bào mạnh mẽ (để duy trì), đồng thời phải có khả năng biệt hóa để bổ sung cho máu ngoại vi. Do vậy, về sinh lý bệnh, hiện nay cho rằng khuyết tật gốc của leukemia tủy mạn tính là sự bành trướng khối tế bào gốc dòng tủy do phân bào quá mức một clon, nhưng sự biệt hóa chúng thành các tế bào hậu duệ lại tương đối bình thường. * Leukemia nguồn gốc lympho - Về bệnh sinh:

107

Đó là sự phát triển ác tính của một clon (trong vô số clon bình thường của quần thể lympho bào toàn cơ thể). Các bằng chứng cho thấy các tế bào bệnh lý thuộc cùng một clon, ví dụ có sIg tuyệt đối giống nhau; nếu biệt hóa tới tương bào rồi mới ác tính hóa thì chúng sản xuất các phân tử kháng thể tuyệt đối giống nhau (đơn clon). 2. Giảm số lượng bạch cầu 2.1. Giảm số lượng bạch cầu trung tính Bình thường, nó chiếm số lượng lớn nhất ở máu (2/3 tổng số) với tốc độ sản xuất 16x108/kg thể trọng và thời gian T1/2 là 7giờ; do vậy giảm bạch cầu trung tính thường làm giảm tổng số bạch cầu do các dòng khác không bù đắp được. - Trong trường hợp giảm sút hoặc suy sụp chức năng tạo huyết của tủy, bạch cầu này giảm chung với các huyết cầu cùng nguồn gốc tủy với nó. Theo dõi động học sự có mặt của bạch cầu nhân đũa (và hồng cầu lưới), ta có thể phán đoán về mức độ suy và khả năng phục hồi chức năng tủy. - Một số hóa chất và thuốc có độc tính với tủy, chú ý khi dùng quá liều, nhất là dùng quá lâu: hóa chất chống u, pyramidon, phenothiazin... Nhiễm xạ cũng là một nguyên nhân quan trọng, nhất là nhiễm mạn tính. Ta biết, tế bào tủy có tỷ lệ rất cao ở trạng thái phân bào – là trạng thái rất nhạy cảm với các tác nhân phá hủy. - Trong trường hợp nhiễm khuẩn: khi mức độ nhiễm khuẩn vượt quá rất nhiều, khả năng đề kháng của cơ thể. Ví dụ, trong một số nhiễm khuẩn huyết (phát hiện được khi cấy vi khuẩn máu), nhiễm khuẩn ở cơ thể suy kiệt miễn dịch (trong bệnh lao kê, AIDS)... cũng có thể gặp khi độc tố vi

108

khuẩn có ái tính cao với tế bào non dòng trung tính (thương hàn, cúm ác tính). Sau khi tủy xương tung hết dự trữ ra máu (24giờ) ta thấy bạch cầu trung tính không tăng mà còn giảm đưa đến giảm tổng số bạch cầu. - Thiếu vitamin B12: giảm rất nặng các tế bào nguồn gốc tủy; bên cạnh sự giảm nặng nề của hồng cầu (gọi là thiếu máu ác tính) thì ấn tượng rõ nhất là giảm bạch cầu trung tính. 2.2. Giảm số lượng bạch cầu ưa acid Đây là loại bạch cầu bị ức chế sản xuất mạnh mẽ do hormon glucocorticoid (của vỏ thượng thận), do vậy sẽ giảm hoặc mất hẳn khi đưa hormon này vào cơ thể (như một thuốc) hoặc trong các trạng thái cơ thể sản xuất nhiều hormon này (stress, nhiễm khuẩn cấp, hội chứng Cushing, cơn dị ứng nặng...), trong di ứng, bạch cầu này còn giảm số lượng do bị sử dụng (bám vách và vào mô). 2.3. Giảm bạch cầu ưa base, lympho bào và mono bào - Bạch cầu ưa base đôi khi giảm số lượng trong vài trường hợp (và ít ý nghĩa): tiêm kéo dài heparin, ACTH, corticoid, bệnh cường giáp ... - Giảm mono bào và lympho bào: ít gặp và ít có ý nghĩa trong bệnh lý. 3. Giảm chất lượng bạch cầu Đó là những rối loạn bẩm sinh ảnh hưởng tới chức năng của tế bào (chủ yếu là chức năng thực bào). cơ chế chủ yếu là do thiếu các protein (ở bề mặt hoặc ở bào tượng và ở hạt) phụ trách những khâu nhất định trong quá trình thực bào và tiêu đối tượng.

109

III. Rối loạn cấu tạo tiểu cầu và quá trình đông máu 1. Phân loại rối loạn đông máu Rối loạn đông máu bao gồm: Tình trạng tăng đông máu và tình trạng giảm đông máu. Theo cơ chế, mỗi loại trên phân ra: Do thành mạch, do tiểu cầu, do các yếu tố đông máu và kháng đông. 1.1.Tình trạng tăng đông máu. Có thể do tăng hoạt động tiểu cầu hoặc tăng hoạt động của các yếu tố đông máu; hoặc tăng hoạt động đồng loạt tiểu cầu và mọi yếu tố đông máu. 1.1.1. Tăng hoạt động đồng loạt tiểu cầu và các yếu tó đông máu Gặp trong hội chứng đông máu rải rác/lan tỏa. Triệu chứng gây ấn tượng là chảy máu không cầm lại được mà cơ chế là do các yếu tố đông máu bị tiêu thụ quá mức, đến cạn kiệt. Trong đó có môt số trường hợp, hội chứng bắt đầu bằng sự hoạt hóa tiểu cầu ở phạm vi toàn thân. Chúng bám vách đến mức làm số lượng trong máu giảm tụt hẫng. Đồng thời, các yếu tố đông máu cũng bị hoạt hóa theo, với cường độ rất cao, để tạo ra 3 hậu quả: - Tạo ra vô số cục đông vi thể ở khắp cơ thể, đẩy hầu hết các mô và cơ quan vào tình trạng thiếu oxy nặng nề. - Sự tiêu thụ các yếu tố đông máu ở mao mạch quá lớn khiến nồng độ của chúng ở máu toàn thân giảm mạnh làm máu trở nên khó đông và có

110

xuất huyết. Do cơ chế như vậy nên đây là loại xuất huyết có thể làm ngừng bằng heparin. - Hệ plasminogen bị lôi kéo vào cuộc làm cho rất nhiều cục máu đông bị tiêu cấp diễn mà hậu quả là các sản phẩm tiêu hủy fibrin tăng vọt trong máu, cùng với các mảnh vỡ hồng cầu (từ cục đông giải phóng ra). Tăng hoạt động tiểu cầu Về cơ chế, thường là do rối loạn dòng chảy trong mạch hoặc tổn thương nội mạc. Đó là những điều kiện thuận lợi để tiểu cầu bám dính và ngưng tập đồng thời hoạt hóa cơ chế đông máu nội tại. Ví dụ: - Trong xơ vữa động mạch thì các mảng xơ vữa vừa cản trở và làm rối loạn dòng chảy, lại vừa là nơi hấp dẫn tiểu cầu bám vào. Hậu quả là gây huyết khối tại chỗ; mặt khác tiểu cầu sản xuất yếu tố tăng trưởng cơ trơn lại làm vách mạch nơi xơ vữa dày lên, càng thu hẹp lòng mạch gây rối loạn dòng chảy tại chỗ để tiểu cầu càng có điều kiện bám dính. Trong bệnh van tim hoặc lắp van tim nhân tạo cũng có thể xảy ra tình trạng tương tự. - Tổn thương thành mạch (bệnh tiểu đường, phản ứng bệnh lý của hệ miễn dịch, thiếu oxy tại chỗ ...) cũng gây bám dính và hoạt hóa tiểu cầu dẫn đến khởi phát đường nội tại để đưa đến huyết khối. 1.1.1. Tăng hoạt động các yếu tố đông máu Hay gặp khi ứ trệ tuần hoàn kéo dài. Nồng độ các yếu tố này tăng lên ở vùng ứ trệ do hậu quả của sự thoát nước ra khỏi thành mạch (do áp lực thủy tĩnh và do thiếu oxy) và chúng bị hoạt hóa là do tiểu cầu bám vào nội

111

mạc (máu chảy chậm, nội mạc thay đổi do thiếu oxy). Cũng do vậy, huyết khối hay hình thành ở tĩnh mạch hơn là ở động mạch. Tình trạng giảm đông 1.1.2. Giảm đông do giảm hoạt dộng tiểu cầu 1.1.2.1. Do giảm số lượng . Bệnh được biểu hiện bằng các chấm xuất huyết trong các mô ở phạm vi toàn cơ thể nhưng mắt thường chỉ quan sát thấy các chấm màu tím (tử ban/ ban tím) ở dưới da. Bị kháng thể bám vào, tiểu cầu rất dễ bị lách bắt giữ và tiêu hủy đi. 1.1.2.2. Do giảm chất lượng Số lượng tiểu cầu có thể bình thường, nhưng quan sát được những hình ảnh bất thường. Về xét nghiệm thấy thời gian chảy máu kéo dài và cục máu co chậm. Điển hình là bệnh suy nhược tiểu cầu, tiểu cầu kém khả năng bám dính, kém ngưng tập khi xử lý với ADP và collagen ... 1.1.3. Giảm số lượng và chức năng các yếu tố đông máu 1.1.3.1. Do di truyền 1.1.3.2. Do kém tổng hợp

112

Gặp trong suy gan, vì gan tổng hợp đa số các yếu tố đông máu. Dễ chảy máu là một trong các biến chứng của suy gan. Thiếu vitamin K cũng làm giảm hoặc ngừng sản xuất một số yếu tố đông máu, trước hết là prothrombin, rồi yếu tố VII, IX và X. Triệu chứng đầu tiên của bệnh thiếu vitamin K là chảy máu tự phát. 1.1.3.3. Do tiêu thụ quá mức Gặp trong hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa. Sự tiêu thụ để hình thành vô số cục đông vi thể làm cho cơ thể cạn kiệt mọi yếu tố đông máu và tiểu cầu, đưa đến chảy máu tự phát. 1.1.3.4. Do các thuốc chống đông Nhiều thuốc chống đông đã được sử dụng như thuốc nhằm khắc phục tình trạng tăng đông bệnh lý.

113

Chương 10

RỐI LOẠN HỆ TUẦN HOÀN I. Đại cương Hệ tuần hoàn là một trong những chức năng quan trọng nhất của cơ thể. Bao gồm tim và hệ thống mạch quản. Hệ thống tuần hoàn có nhiệm vụ đưa máu tới các cơ quan, tổ chức khắp cơ thể, tham gia vào quá trình điều hoà nhiệt, phân phối lại máu để duy trì hoạt động của các cơ quan quan trọng như tim và não trong những trường hợp nhất định (sốc chấn thương, sốc chảy máu). Sở dĩ hệ tuần hoàn thực hiện được những nhiệm vụ trên là nhờ sự hoạt động nhịp nhàng của tim và mạch. Hệ thống tim mạch có thể hoạt động tăng hay giảm để thích ứng với nhu cầu luôn luôn thay đổi của cơ thể nhờ sự điều khiển của hệ thần kinh - thể dịch ở ngay trên cơ quan tuần hoàn và thần kinh trung ương. Rối loạn tuần hoàn sẽ dẫn tới rối loạn hàng loạt các chức năng khác của các cơ quan, hệ thống trong cơ thể, làm giảm tính thích ứng của cơ thể với môi trường bên ngoài. Đặc biệt, ngừng tuần hoàn cơ thể sẽ chết. Bệnh lý của hệ tuần hoàn chủ yếu phụ thuộc vào hoạt động của tim và mạch. Rối loạn tuần hoàn gặp trong hầu hết các bệnh của tim, mạch, hô hấp và hệ thần kinh. Ngoài ra các cơ quan hệ thống khác như : gan, thận,

114

nội tiết... cũng có những ảnh hưởng nhất định đến hoạt động của tim và mạch.

II. Rối loạn hoạt động của tim. Cơ tim là một cơ vân lớn rỗng ruột. Hoạt động của tim là nhờ hệ thần kinh tự động nằm ngay tại tim (nut Keidhflack, Tawara, His) nhưng chịu sự điều tiết chung của hệ thần kinh trung ương (vỏ não và các trung khu dưới vỏ). 1. Khả năng thích nghi của tim: Tim có khả năng tăng cường hoạt động những khi cần thiết đó là nhờ sự dự trữ của cơ tim và những cơ chế thích nghi của hệ mạch. Bình thường tim bao giờ cũng có sự dự trữ năng lượng rất lớn để hoàn thành chức năng co bóp máu khi cơ thể có nhu cầu tăng đột ngột như trong tiêu hoá, lao động, sốt, hoặc trong trường hợp bệnh lý khác. Tim tăng cường hoạt động được chủ yếu dựa vào các biện pháp sau đây 1.1. Tim đập nhanh Tuỳ theo nhu cầu của cơ thể cần nhiều máu số lần tim đập có thể tăng lên nhờ những cơ chế sau đây:

115

- Phản xạ Marey: Khi huyết áp ở xoang động mạch và quai động mạch chủ giảm (trong sốc, chảy máu nặng, mất nước nghiêm trọng.v.v...) tác động lên cơ quan cảm thụ kích thích lên trung khu tim mạch làm cho tim đập nhanh nhằm phục hồi huyết áp. - Phản xạ Bain-bridge: Khi huyết áp ở nhĩ phải tăng (trong suy tim) tác động lên cơ quan cảm thụ kích thích lên trung khu tim mạch làm cho tim đập nhanh để tăng huyết áp. - Phản xạ Alam-Smirk: Khi máu ở cơ tim không đủ, gây trạng thái thiếu oxy ở cơ tim kích thích tim đập nhanh để cung cấp oxy cho cơ tim. Tim đập nhanh có tác dụng tăng lưu lượng tim nhằm đáp ứng nhu cầu về máu do cơ thể đòi hỏi. Song tim đập nhanh kéo dài sẽ có tác dụng ngược lại tổn hại đối với cơ tim, bởi vì khi tim đập nhanh thì thời gian tâm trương sẽ ngắn lại, như vậy tim không được nghỉ đầy đủ. Ngoài ra tuần hoàn vành bị hạn chế (Máu dồn vào động mạch vành trong thì tâm trương). Như vậy cơ tim vừa làm việc căng thẳng, vừa nuôi dưỡng kém mệt mỏi dần dần sẽ yếu đi. 1.2.Giãn tim Ngoài việc tăng tần số tim đập để tăng lưu lượng, tim còn có thể giãn tim để tăng lưu lượng (tim giãn tăng sức chứa máu đồng thời tăng thì tâm thu để tống khỏi lượng máu lớn vào vòng tuần hoàn). Bình thường khi cơ thể vận động, được rèn luyện tốt tim có thể giãn rộng hơn và co bóp chặt hơn để tống khối lượng máu lớn đáp ứng nhu cầu cơ thể. Đó là hiện tượng giãn tim sinh lý. Hiện tượng này là một trạng thái thích nghi của cơ tim

116

tăng sức chứa của buồng tim, đồng thời tăng cường co bóp nhằm tăng lưu lượng tâm thu. Giãn tim bệnh lý thường gặp trong suy tim khi sức co bóp của cơ tim giảm do bệnh của hệ tim mạch hay do những nguyên nhân ngoài tim mạch. Đây là một trường hợp thụ động, do cơ tim yếu mềm giảm trương lực sức co bóp hẳn nên máu ứ lại gây giãn tim. 1.3. Tim phì đại Tim giãn trong một thời gian dài sẽ dẫn tới phì đại tim. Sau khi tim tăng cường hoạt động một thời gian dài sẽ dần dần trở nên phì đại, các sợi cơ tim to ra (số lượng sợi cơ tim không thay đổi). Cũng có thể do trương lực của cơ tim càng mạnh, thì sức co bóp càng khoẻ, và như vậy tim sẽ phì đại. Tim phì đại thì sức co bóp của tim tăng do đó tim phì đại là một cơ chế thích nghi quan trọng của tim trong điều kiện sinh lý cũng như bệnh lý. - Phì đại sinh lý gặp ở những cơ thể vận động nhiều nên tỷ lệ trọng lượng của tim và trọng lượng của cơ thể không thay đổi. - Phì đại bệnh lý gặp trong các bệnh tim mạch (bệnh van tim, bệnh huyết áp cao). Đặc điểm của phì đại bệnh lý là trọng lượng của cơ tim không tương ứng với trọng lượng của cơ thể. Cũng có trường hợp tim phì đại

117

đồng tâm, cơ tim tăng cường hoạt động đều. Phì đại không đồng tâm do phì đại một phần của tim vì phần đó tăng cường hoạt động. Tim phì đại là một biện pháp thích nghi quan trọng của tim. Song tim phì đại quá mức sẽ dẫn tới suy yếu cơ tim - suy tim (do khả năng tuần hoàn cung cấp oxy và dinh dưỡng cho cơ tim có hạn trong khi đó nhu cầu của cơ tim tăng không đáp ứng kịp). 2. Suy tim Suy tim là trạng thái bệnh lý khi tim mất một phần hay toàn bộ khả năng co bóp để đẩy ra khỏi tim một lượng máu thích hợp với sự đòi hỏi của cơ thể. 2.1. Nguyên nhân gây suy tim 2.1.1. Do bệnh ở hệ tim mạch - Do nhiễm độc, nhiễm khuẩn: Vi khuẩn và các độc tố tác động lên tim gây rối loạn chuyển hoá ở cơ tim thậm chí gây tổn thương ở cơ tim dần dần dẫn tới suy tim. - Các loại bệnh ở tim: như suy tuần hoàn mạch vành, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim, các bệnh tim bẩm sinh.v.v... làm trở ngại đến hoạt động của tim dẫn tới thiếu oxy cho toàn cơ thể trong đó có cơ tim gây rối loạn chuyển hoá ở cơ tim dẫn tới suy tim. - Các bệnh ở mạch: huyết áp cao cũng gây trở ngại đến cơ tim, tim phải co bóp mạnh dẫn tới phì đại, và dần dần suy tim.

118

2.1.2. Nguyên nhân ngoài tim: - Nhiễm trùng: Gây tăng chuyển hoá, nhu cầu của oxy cao bắt tim tăng hoạt động có thể dẫn tới suy tim. - Những bệnh ở phổi: hen suyễn, khí phế nang, xơ phổi, viêm phổi mạn... làm cản trở tới tuần hoàn phổi gây trạng thái thiếu oxy dẫn tới suy tim phải. - Thiếu máu: khi thiếu máu buộc tim phải tăng cường hoạt động để bù vì nhu cầu oxy của cơ thể. Sự tăng hoạt động liên tục như vậy rồi cũng sẽ dẫn đến suy tim. - Những bệnh về chuyển hoá và dinh dưỡng như ưu năng tuyến giáp làm tăng chuyển hoá cơ bản tăng nhu cầu về oxy. Thiếu vitamine B1 cũng gây rối loạn tổng hợp Axetyl - CoA dẫn tới rối loạn tạo năng lượng ảnh hưởng tới sự co cơ của tim. 2.2. Cơ chế của suy tim Hiện nay người ta chưa có một giả thuyết nào để giải thích rõ ràng về cơ chế suy tim. Song suy tim thường xảy ra do các yếu tố sau đây: 2.2.1. Tổn thương nguyên phát. Do hiện tượng bệnh lý tại cơ tim, thiếu máu cơ tim. 2.2.2. Tổn thương thứ phát

119

Sau khi tim làm việc quá mức mà cung cấp oxy và dinh dưỡng ít thì cơ tim yếu dần và suy kiệt. 2.2.3. Rối loạn chuyển hoá tại cơ tim Hiện đa số các tác giả cho rằng rối loạn chuyển hoá ở cơ tim là yếu tố bệnh sinh chủ yếu của suy tim. Theo Olson quá trình chuyển hoá ở cơ tim diễn ra ba giai đoạn: - Sản xuất năng lượng. - Bảo quản năng lượng. - Sử dụng năng lượng. Nếu một trong ba khâu đó bị rối loạn ta thấy khả năng co bóp của cơ tim giảm, dẫn đến suy tim. - Suy tim do rối loạn tạo năng lượng. Hậu quả của rối loạn chuyển hoá dẫn đến rối loạn tạo năng lượng, đặc biệt rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid, các chất điện giải, vitamine, enzyme. - Suy tim do rối loạn sử dụng năng lượng. Co cơ tim chỉ phát sinh khi hoá năng chuyển thành cơ năng (sử dụng năng lượng để co cơ). Cơ tim có thể giảm sự co bóp do rối loạn sử dụng năng lượng (sự thay đổi actin myosin) hoặc hoại tử cơ tim lan rộng cơ tim không có khả năng sử dụng năng lượng. Hoặc do giảm hoạt tính của ATP-ase (trong myosin) đã hạn chế giải phóng năng lượng từ ATP ; Các ion Na++, Mg++ rất cần cho sự

120

hoạt động của enzyme ATP-ase do khi thiếu Ca++ làm giảm hoạt tính của enzyme ATP-ase dẫn tới rối loạn sử dụng năng lượng, phát sinh suy tim. 2.3. Rối loạn chỉ tiêu hoạt động của tim khi suy tim - Giảm lưu lượng: khi tim suy, khả năng co bóp của tim giảm, máu ứ lại trong tâm thất, còn vào vòng tuần hoàn ít. - Thể tích máu tăng: khi tim suy không đẩy hết máu ra khỏi tim, máu trở về tim không đầy đủ, bị ứ lại ở hệ tĩnh mạch, qua thận ít, lọc ở cầu thận giảm, giữ nước và muối do đó thể tích máu tăng. - Giảm tốc độ máu chảy: khả năng co bóp của tim giảm nên máu chảy chậm, đặc biệt máu bị ứ lại ở phổi khi suy tim trái và máu ứ lại trong hệ tĩnh mạch ngoại vi khi suy tim phải. - Thay đổi huyết áp: trong suy tim huyết áp ở động mạch giảm do lưu lượng tim giảm, và mạch ngoại vi giãn, còn huyết áp tĩnh mạch bao giờ cũng tăng vì máu ứ lại ở tĩnh mạch (phổi và ngoại vi). - Công và hiệu suất của tim: Công của tim được tính bằng công thức: W = Q.P Q - là lượng máu phóng ra. P - là huyết áp động mạch.

121

Trong suy tim, lượng máu tống ra giảm, huyết áp giảm nên công của tim giảm. Khi tim suy công suất của tim giảm đồng thời tim đập nhanh, tiêu thụ oxy nhiều hơn, kết quả là hiệu suất của tim giảm. Do đó khi nhu cầu của cơ thể tăng (trong lao động nặng, sốt) ở cơ thể có suy tim công của tim tăng rất khó khăn và không thể tăng số lần đập được nhiều, việc sử dụng oxy của tim cũng bị hạn chế. Tim gắng hết sức cũng không đáp ứng được nhu cầu, phát sinh vòng bệnh lý luẩn quẩn làm tim suy thêm nặng. 2.4. Những biểu hiện của suy tim - Những biểu hiện chính của suy tim trái + Khó thở biểu hiện thở nông nhanh có cảm giác ngạt (hiện tượng khó thở do tim trái suy, co bóp yếu không đẩy hết máu ra khỏi tim, dần dần phát sinh ứ máu ở phổi, chèn ép lên phế nang gây khó thở). + Phù phổi. Máu ứ tại phổi làm tăng áp lực thuỷ tĩnh, nước thoát ra phế nang gây phù phổi. + Trao đổi khí giảm. Do ứ máu nên tính đàn hồi của phổi giảm làm cho lượng không khí trao đổi ở phổi giảm. Suy tim trái kéo dài có thể dẫn tới xơ phổi (tổ chức xơ phát triển, do ứ trệ tuần hoàn dẫn tới rối loạn trao đổi chất ở phổi, tích luỹ sản phẩm chuyển hoá trung gian, nồng độ acid tăng tạo điều kiện cho tổ chức xơ phát triển). - Những biểu hiện chính của suy tim phải

122

+ Rối loạn chức năng của gan: khi suy tim phải gây ứ máu tại gan, gan to ra, tuần hoàn rối loạn dẫn tới rối loạn trao đổi chất tại gan. Tế bào nhu mô gan thoái hoá mỡ, dần dần cũng dẫn tới xơ gan. + Rối loạn tiết niệu. Lưu lượng máu qua thận giảm, huyết áp tĩnh mạch tăng làm giảm áp lực lọc ở cầu thận gây giảm lượng nước tiểu. + Phù trong suy tim do nhiều yếu tố gây nên: Huyết áp ở tĩnh mạch tăng làm cho nước thoát khỏi lòng mạch ra ngoài nhiều. Giảm áp lực keo (gan giảm tổng hợp protein huyết tương vì ứ máu rối loạn chuyển hoá ở gan). Nước tích lại kéo theo muối do giảm lọc ở cầu thận. Hiện tượng xanh tím (cyanose), triệu chứng này hay gặp ở cơ thể suy tim nặng. Vì máu không lưu thông nên nồng độ cacbohemoglobin tăng, ngược lại oxy ít bão hoà, các mao tĩnh mạch bị giãn, ứ máu.

III. Rối loạn hoạt động của mạch máu Mạch máu đóng vai trò quan trọng trong rối loạn tuần hoàn. Rối loạn hoạt động mạch thường do sự thay đổi tính chất của thành mạch bao gồm: - Độ nhẵn của lòng mạch - Độ bền vững của thành mạch

123

- Tính chất đàn hồi của mạch - Sức căng của mạch quản Những rối loạn này thường biểu hiện cụ thể lên sự thay đổi của huyết áp. 1. Vữa xơ động mạch (VXĐM) VXĐM là tình trạng vách mạch dày lên do lắng đọng cholesterol vào các lớp áo trong gây tổn thương thoái hóa, loạn dưỡng, trên đó sẽ lắng đọng canxi, viêm, loét, sùi, huyết khối, hẹp lòng mạch và động mạch không co giãn được như bình thường trước các biến đổi sinh lý và bệnh lý. 1.1. Cơ chế bệnh sinh: VXĐM là do rối loạn chuyển hóa lipoprotein, lipid không tan trong nước, được vận chuyển trong máu dưới dạng kết hợp với các protein đặc hiệu (các apolipoprotein) gọi là lipoprotein (LP). Như thế các LP gồm 2 phần: - Lipid: gồm các chất như cholesterol toàn phần (CT), cholesterol este hóa (CE), các photpholipid (PL) và triglyxerid (TG). - Apoprotein. Phân loại LP có thể theo kích thước, theo tỷ trọng và theo sự di chuyển trên điện đi. Theo tỷ trọng từ thấp đến cao (phân chia bằng siêu ly tâm) các LP được chia thành các loại sau: - Chylomicrom - VLDL (very low densidy LP): LP có tỷ trọng rất thấp

124

- IDL (intermediate densidy LP): LP có tỷ trọng trung gian - LDL (Low densidy LP): LP có tỷ trọng thấp. - HDL (high densidy LP): LP có tỷ trọng cao. Một cách khái quát các LP từ loại tỷ trọng thấp đến cao có tỷ lệ các apoprotein tăng dần trong cấu thành của chúng. Các nghiên cứu về cấu trúc các loại LP cũng như cơ chế bệnh sinh các rối loạn chuyển hóa LP trong bệnh VXĐM đã đi đến các kết luận sau: - LDL - C (cholesterol của LDL) có tác dụng chính trong việc gây VXĐM. - HDL - C (cholesterol trong HDL) không gây VXĐM, là loại cholesterol tốt, có tác dụng chống lại sự lắng đọng LDL-C ở thành mạch. Bình thường HDL-C phải lớn hơn hay bằng 35mg%. Khi thiếu các apoprotein đặc hiệu sẽ giảm HDL-C. - Sự điều hòa LDL - C trong cơ thể là do các rexeptơ với các apoprotein của LDL-C ở bề mặt tế bào gan và nhiều tế bào khác trong cơ thể. Bình thường khi tế bào thu nhập LDL-C qua rexeptơ với LDL-C sẽ tách được cholesterol này để chuyển hóa nó thành các chất sinh học khác (acid mật, hocmon steroid hay CE) hay giáng hóa chúng. Khi thiếu các rexeptơ đặc hiệu này, LDL-C sẽ tích tụ ở thành mạch gây vữa xơ động mạch. - Trong sự chuyển hóa bình thường của các LP còn có vai trò của nhiều loại enzim như :

125

+ HMG CoA reductase (3 - hydroxy - 3 - methylglutaryl Coenzim A reductase) là enzyme cần cho sự tổng hợp cholesterol, tự điều hòa hoạt tính bằng chính nồng độ LP và cholesterol. Khi LP tăng cao (đặt biệt là LDL-C tăng) thì HMG Co A reductase giảm hoạt tính và ngược lại. Trong những người có tăng mỡ huyết và tăng cholesterol huyết gia đình (do cơ địa di truyền) đặc biệt là các trường hợp đồng hợp tử, HMG CoA reductase cao hơn bình thường từ 50 - 100 lần, không chịu sự điều hòa của nồng độ LDL-C, nên dù nồng độ LDL-C tăng cao trong máu thì vẫn có tăng tổng hợp cholesterol. + LCAT (lexidin cholesterol axyl transferase) có vai trò trong tạo CE. Khi thiếu hụt các enzyme này có liên quan đến sự tích lũy cholesterol và TG ở thành mạch. + LP lipase thủy phân TG thành acid béo tự do và glyxerol. 1.2. Nguyên nhân vữa xơ động mạch - Di truyền, không tổng hợp được các rexpetơ đặc hiệu với LDL-C. Nếu đồng hợp tử bệnh sẽ rất nặng, nếu dị hợp tử bệnh sẽ nhe hơn, diễn biến kéo dài hơn. Hoặc do di truyền mà tăng enzyme HMG CoA reductase hay giảm LCAT, giảm lipoprotein lipase. - Do ăn nhiều mỡ nhất là mỡ động vật làm tăng cholesterol, cholesterol sẽ lắng đọng ở thành mạch. 1.3. Các điều kiện thuận lợi cho sự lắng đọng cholesterol ở thành mạch. - Thiếu vitamine C, tyroxin làm giảm giáng hóa cholesterol.

126

- Rối loạn các enzyme trong thể tiêu (lysosome) cũng có vai trò trong VXĐM. Có tác giả cho là hoạt tính của cholesterol este hydrolase trong thể tiêu của đại thực bào ở thành mạch bị giảm làm lắng đọng CE trong tế bào và tế bào chết. Song trên các tiêu bản vi thể thường thấy các giọt mỡ trong bào tương đại thực bào hơn là trong thể tiêu. Cũng có do đại thực bào bị quá tải nên không dọn hết được LP lắng đọng. - Các stress làm huy động mỡ, kéo dài tình trạng làm tăng mỡ trong máu. Các stress còn làm tăng tiết adrenalin, giảm đường huyết kéo dài càng gây tăng mỡ trong máu. - Tăng huyết áp càng dễ VXĐM, có thể hình thành vòng xoắn bệnh lý. - Tổn thương ở vách mạch do hóa chất (nicotin, tăng cholesterol trong máu...) hay do cơ học (thường ở cung động mạch chủ, chỗ động mạch phân nhánh hay các nơi động mạch ít di động như ở thành sau động mạch chủ, nên dễ tạo các cục huyết khối nhỏ, giải phóng các yếu tố gây phân bào mạnh của tiểu cầu làm phân bào cơ trơn và tổ chức liên kết, đại thực bào ở nơi có tổn thương của thành mạch. - Tăng đường huyết và tiểu đường. - Béo phệ bệnh lý. - Ít hoạt động thể lực. 1.4. Hậu quả VXĐM

127

- Tính đàn hồi của thành mạch giảm do đó tính chịu lực của mạch giảm, dễ vỡ mạch chảy máu, dễ gây tăng huyết áp. - Khả năng co giãn cũng giảm: Không thích nghi được với các tác nhân sinh lý hoặc bệnh lý, dễ chảy máu không cầm được (chú ý trong mổ người già, chảy máu lớn ở đường tiêu hóa của người già) dễ gây tăng huyết áp. - Hẹp lòng động mạch (suy tuần hoàn não, tim) cơ thể tắc mạch do huyết khối, nếu ở tim có thể gây biến chứng nguy hiểm là NMCT hay bong ra trôi đi gây tắc mạch ở nơi khác. 2. Rối loạn điều hòa huyết áp Để đảm bảo sự hoạt động bình thường của các cơ quan và các tổ chức thì huyết áp ở động mạch luôn luôn phải giữ ở một mức độ nhất định. Mức độ của huyết áp phụ thuộc vào những yếu tố sau : - Khối lượng máu tuần hoàn giảm huyết áp sẽ hạ. - Sự hoạt động của tim (tim tăng hoạt động huyết áp sẽ tăng). - Tính đàn hồi của mạch quản nó làm cho dòng máu chảy theo nhịp tim ở những mạch quản lớn thành những dòng điều hoà ở các mao mạch khi tính đàn hồi của mạch giảm sẽ cản trở việc chuyển động năng của tim thành thế năng của thành mạch ở trạng thái giãn do sóng mạch gây nên. Động mạch có ít tính đàn hồi thì dễ bị giãn bởi sóng mạch và khó trở lại trạng thái cũ.

128

Dưới ảnh hưởng của các quá trình bệnh lý các mạch quản giống như những cái ống không có tính đàn hồi. - Trương lực của thành mạch quản. Trương lực thành mạch quản được điều tiết bởi cơ chế thần kinh thể dịch các chất như: catecholamin, vasopressin, histamin, renin... tác động lên thành mạch quản thông qua các đầu mút thần kinh của thần kinh vận mạch. Mức độ ổn định của huyết áp được đảm bảo bằng sự điều chỉnh tự động của trương lực mạch quản. Kiểm tra mức độ huyết áp được thực hiện bằng phản xạ tại vùng cung động mạch chủ và xoang động mạch cảnh và các vùng cảm thụ ở khắp nơi trong cơ thể. - Sức cản ngoại vi. Sức cản máu trong mạch quản tại các tiểu động mạch và mao động mạch. Co các tiểu động mạch này thì sức cản đó tăng lên còn khi giãn các tiểu động mạch này thì sức cản đó giảm và huyết áp giảm.

Huyết áp ở động vật bình thường Loại động vật

Huyết áp động mạch (cột Hgmm) Tối đa Tối thiểu Mạch

Huyết áp tĩnh mạch mm (cột nước)

Ngựa - La

100 - 120

35 - 50

60 - 70

80 - 130

129

Trâu - Bò

110 - 140

35 - 50

90

80 - 130

Lạc đà

130 - 155

50 - 75

80

220 - 280

Dê - Cừu

112 - 120

50 - 65

50 - 55

90 - 115

Lợn thành

135 - 155

45 - 55

90 - 100

90 - 110

120 - 140

30 - 40

90 - 100

90 - 110

trưởng

Chó

Sở dĩ huyết áp giữ được hằng định tương đối ở động vật cao cấp là do sự tham gia của vỏ não của trung tâm khu vận mạch ở vùng hypothalamus và hành tuỷ.

2.1. Cao huyết áp Huyết áp tăng có thể do nhiều quá trình bệnh lý khác nhau. Bao gồm các rối loạn sau: - Gián tiếp kích thích các trung khu vận mạch (ví dụ khi ngạt CO 2 kích thích, do nhiễm độc chì, strychnin gây rối loạn hệ thần kinh trung ương dẫn tới rối loạn các vùng phản xạ (cung động mạch chủ, xoang động mạch cảnh). - Rối loạn nội tiết. Ưu năng tuyến thượng thận (tăng catecalamin, aldosteron), tăng hormone ACTH, vasopressin, tăng tiết thyrosin.

130

- Quá trình bệnh lý ở thận (do viêm thận cấp tính hay mãn tính, máu qua thận ít, kích thích các tế bào cận cầu tiết renin gây tăng huyết áp). Khâu chính trong rối loạn huyết áp là sự rối loạn cơ trơn của vòng tuần hoàn lớn làm thay đổi tính chất lý học của thành mạch quản, độ đàn hồi của mạch quản, sức của mạch quản. - Bệnh huyết áp có thể xuất hiện do rối loạn trao đổi cholesterol đó là một yếu tố làm thay đổi tính đàn hồi của thành mạch. - Bệnh huyết áp cũng có thể có do những nguyên nhân di truyền là tăng hoạt tính của cơ chế vận mạch. 2.2. Hạ huyết áp Huyết áp giảm xuất hiện khi giảm trương lực của động mạch và tiểu động mạch. Có thể do những nguyên nhân sau: - Giảm hoạt động của tim - Liệt trung khu vận mạch và các hạch thần kinh thực vật ngoại vi của hệ thần kinh - Rối loạn hệ thống nội tiết - Giảm khối lượng máu tuần hoàn - Giảm trương lực của các mao mạch quản ngoại vi

131

Giảm huyết áp mạn tính có thể do các quá trình bệnh lý dưới tác động của các độc tố của các vi khuẩn (trong nhiễm khuẩn) làm cho có thể suy kiệt. Ở động vật có thể do đói, nuôi dưỡng kém đặc biệt trong khẩu phần thiếu protein và vitamine. Giảm hoạt động của mạch quản phù hợp với giảm huyết áp cao độ dẫn tới giảm toàn bộ hoạt động sống của cơ thể gây trạng thái bệnh lý gọi là sốc (shock).

132

Chương 11

RỐI LOẠN HỆ HÔ HẤP I. Rối loạn hô hấp 1. Rối loạn quá trình thông khí hay quá trình hô hấp ngoài Quá trình thông khí được đảm bảo bình thường là nhờ thành phần, áp lực không khí thở bình thường và sự hoạt động tốt của bộ máy hô hấp. Rối loạn quá trình thông khí sẽ xảy ra nếu thay đổi một trong các yếu tố trên. Rối loạn quá trình thông khí do không khí: Để quá trình hô hấp được bình thường, trước hết không khí vào phế nang phải có thể tích, áp lực nhất định và thành phần không khí bình thường. Những nguyên nhân nào đó làm giảm thể tích không khí hít vào, làm thay đổi tỷ lệ và áp lực các chất khí vào phế nang sẽ gây nên rối loạn qúa trình thông khí. 1.1. Bệnh lên cao: Là tình trạng bệnh lý do giảm áp lực riêng phần của khí thở áp lực riêng phần của ôxy ở mặt đất là 159mm Hg (760 x 20,96%) và của khí cacbonic là là 0,30 mm Hg. Đặc điểm của bệnh lên cao: Giảm ôxy và khí cacbonic máu: Áp suất khí quyển càng lên cao càng giảm, do đó áp lực riêng phần của từng chất khí giảm: Khi lên cao, áp lực riêng phần của oxy giảm, do đó áp lực oxy ở phế nang giảm (bình thường áp lực oxy ở phế nang là 100mmHg), oxy vào máu giảm, đậm độ oxy của máu động mạch giảm làm cho tổ chức thiếu

133

oxy nên phải thở sâu, thở nhanh. Áp lực riêng phần của khí cacbonic ở phế nang cũng giảm khi lên cao (bình thường là 40 mmHg), đồng thời do thở nhanh, thở sâu nên khí cacbonic bị đào thải ra ngoài nhiều hơn, do vậy đậm độ khí cacbonic máu giảm, trung tâm hô hấp ít bị kích thích hơn nên về sau thở chậm và yếu. Mức độ của bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Độ cao: Càng lên cao bao nhiêu thì bệnh càng nặng bấy nhiêu. Ở độ cao 3000-4000 m, áp suất khí quyển giảm (550-450mmHg), bắt đầu xuất hiện các triệu chứng thiếu oxy: mỏi mệt, buồn nôn, khó thở, suy nghĩ chậm chạp, xanh tím.. Ở độ cao 6.000-10.000 m bắt buộc phải thở thêm oxy. -Trạng thái thần kinh: Trạng thái thần kinh hưng phấn thì chịu đựng kém hơn và chóng chết hơn trạng thái thần kinh ức chế. - Vận động cơ bắp: Lên cao bằng leo trèo (leo núi), do vận động cơ, các quá trình chuyển hóa xảy ra trong điều kiện thiếu oxy, các sản phẩm acid tích lại gây nhiễm toan cố định. Tuy nhiên sống ở vùng cao vẫn có nhiều điểm có lợi cho sức khỏe: Thông khí mạnh, phế nang mở rộng, máu đến phổi nhiều, các enzyme hô hấp tăng, tim và hệ nội tiết tăng hoạt động, do vậy sức chịu đựng dẻo dai hơn 1.2. Ngạt Ngạt là tình trạng bệnh lý do thiếu oxy và tăng CO2 trong không khí thở. Bình thường không khí thở có 26,96% oxy, 0,04 % CO2, 79 % nitơ. Nếu tỷ lệ oxy giảm, cacbonic tăng, nghĩa là thay đổi thành phần không khí thở sẽ dẫn đến các rối loạn hô hấp mà ngạt là một biểu hiện bệnh lý điển hình. - Nguyên nhân ngạt: Do không khí xung quanh không được thay đổi, oxy càng ngày càng giảm, CO2 càng ngày càng tăng (ở trong phòng kín, dưới hầm mỏ). Khi oxy của không khí giảm đến 12-14%, CO2 tăng lên 6-8% thì xuất hiện các

134

triệu chứng nhức đầu, mệt mỏi, hô hấp nhanh. Khi oxy giảm đến 8%, CO 2 tăng đến 12% thì dẫn đến tử vong. Do giảm thể tích thở vào, gặp trong các trường hợp bị hẹp đường dẫn khí, tắc, sặc, nghẹn, thắt cổ, bóp cổ, co thắt khí phế quản phản xạ, u chèn ép. Do các phế nang bị tràn đầy chất dịch hoặc bị xẹp trong bệnh phù phổi cấp, xẹp phổi.. Diễn biến của ngạt: Ngạt thường diễn biến qua ba giai đoạn: Giai đoạn hưng phấn: Do CO2 tăng và O2 giảm trong máu, trung tâm hô hấp bị kích thích nên thở sâu, thở nhanh, đồng thời tim đập nhanh, huyết áp tăng vì trung tâm vận mạch cùng hưng phấn. Về cuối giai đoạn này, hô hấp chậm lại kèm theo co giật toàn thân và co bóp cơ trơn. Giai đoạn ức chế: Đậm độ khí CO2 tăng quá cao trong máu đã ức chế trung tâm hô hấp. Do đó ở giai đoạn này hô hấp chậm lại, có khi ngừng thở, huyết áp hạ Giai đoạn suy sụp: Trung tâm hô hấp và vận mạch bị ức chế sâu sắc do đậm độ khí CO2 quá cao. Do vậy mất dần các phản xạ, giãn đồng tử, cơ mềm, tim đập chậm và yếu, huyết áp hạ, thở ngắt quãng, ngáp cá rồi ngừng hẳn. 1.3. Rối loạn thông khí do bệnh lý của bộ máy hô hấp 1.3.1. Các bệnh của đường hô hấp trên: - Tắc cơ học đường hô hấp trên: sặc nước, nghẹn, viêm phù nề họng, áp xe hầu, bạch hầu.. - Co thắt khí phế quản phản xạ - Viêm phế quản: vì có tiết dịch và phù nề nên đường dẫn khí bị hẹp lại, ảnh hưởng đến qúa trình thông khí. Nếu viêm phế quản mạn tính, thành phế quản ngày càng dày ra làm hẹp đường dẫn khí, dẫn đến khí phế nang. 1.3.2. Các bệnh của đường hô hấp dưới: có nhiều bệnh đường hô hấp dưới gây rối loạn quá trình thông khí nhưng thường gặp nhất là hen phế quản và viêm phổi.

135

1.3.3. Tổn thương lồng ngực: Liệt cơ liên sườn, cơ cổ, cơ hoành do các dây thần kinh tuỷ sống bị tổn thương; Liệt các cơ hô hấp trong bệnh bại liệt; viêm nhiều dây thần kinh; viêm các cơ hô hấp. Dị dạng lồng ngực, cột sống: gù, vẹo cột sống, gãy xương sườn. 1.3.4. Các bệnh của màng phổi: - Tràn khí màng phổi: Tràn khí màng phổi có thể do các chấn thương thuộc ngoại khoa như các vết thương hở lồng ngực làm màng phổi thông với bên ngoài, rách nhu mô phổi làm cho các phế quản thông với màng phổi. Tràn khí màng phổi trong nội khoa thường do lao ( chiếm 60%). Khi có không khí trong hốc của màng phổi thì phổi bị xẹp lại, diện tich hô hấp thu hẹp, do vậy thông khí bị rối loạn. - Tràn dịch màng phổi: Do các bệnh ở phổi như: lao, ung thư, viêm màng phổi, nhồi máu phổi, viêm phổi. Do các bệnh ngoài phổi: Suy tim, thận hư nhiễm mỡ, xơ gan. Tràn dịch màng phổi cũng ngăn cản nhu mô phổi nở ra, gây khó thở và dẫn đến thiếu oxy. Tóm lại, rối loạn thông khí do nhiều nguyên nhân và dẫn đến hậu quả là lượng oxy trong máu giảm, lượng khí cacbônic tăng lên (Riêng lên cao và viêm phổi thì giảm cả CO2 vì tăng thở hít). Rối loạn quá trình thông khí làm cho áp lực không khí ở phế nang thay đổi, ảnh hưởng đến việc trao đổi các khí giữa phế nang và mao mạch phổi, nghĩa là ảnh hưởng đến quá trình khuyếch tán. 2. Rối loạn quá trình khuyếch tán Khả năng khuyếch tán của phổi là lượng khí chuyển qua màng phế bào và mao mạch trong một phút với độ chênh lệch về phân áp ở hai bên là 1 mmHg. 2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình khuyếch tán: - Diện tích khuyếch tán

136

Là bề mặt các phế bào thông khí tốt tiếp xúc với màng mao mạch phổi có tuần hoàn lưu thông tốt. Diện khuyếch tán của phổi ở người trưởng thành có sức khoẻ bình thường là 90m2 Khi hít vào, phế nang nở rộng để đón không khí, khi thở ra, phế nang nhỏ lại nhưng không xẹp hẳn; đó là nhờ tính đàn hồi của nhu mô phổi và sức căng bề mặt của màng chất nhầy tráng trong phế nang. Chất chống căng bề mặt là một lipid có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt, các phân tử của nó bị kéo giãn ra khi thở vào và xít lại với nhau khi thở ra, do vậy phế nang không bị xẹp hẳn xuống. - Màng khuyếch tán: Oxy từ trong phế bào muốn vào trong hồng cầu phải hoà tan trong lớp dịch tráng ở mặt trong của phế bào rồi đi qua thành phế bào, khe giữa phế bào và mao mạch, thành mao mạch, huyết tương, màng hồng cầu. Tất cả họp thành một màng gọi là màng trao đổi, dày khoảng 4 micromet. Trên thực tế, màng khuếch tán gồm 3 lớp chính: Lớp dịch tráng trong phế bào, màng phế bào, thành mao mạch phổi. Tất cả các chất khí muốn khuyếch tán qua màng trao đổi thì phải hoà tan trong lớp dịch phế bào. Độ hoà tan của khí cacbonic lớn hơn độ hoà tan của oxy 24 lần, khả năng khuyếch tán của cacbônic lớn hơn khả năng khuyếch tán của oxy 20 lần, nhưng vì tỷ lệ của oxy trong không khí gấp khoảng 500 lần tỷ lệ khí cacbonic, do đó với sự chênh lệch phân áp ở 2 bên màng trao đổi là 1mmHg thì trong 1 phút oxy khuyếch tán được 20ml, khí cacbonic khuyếch tán được 17 ml. Lúc lao động nặng, khả năng khuyếch tán của oxy còn tăng cao đến 63-68ml/phút/1mmHg, khả năng khuyếch tán ở người cao tuổi giảm. - Hiệu số khuyếch tán: Khả năng khuyếch tán của phổi còn phụ thuộc vào sự chênh lệch áp lực của các chất khí ở trong phế bào và mao mạch phổi. Bình thường, áp lực oxy ở trong phế bào 100mmHg, trong mao

137

mạch phổi là 40mmHg, hiệu số phân áp của oxy là 60mmHg, do vậy oxy từ phế bào vào mao mạch. áp lực khí cacbonic trong mao mạch phổi là 50mmHg, trong phế bào là 40mmHg, hiệu số phân áp của khí cacbonic là 10mmHg, do vậy khí cacbonic từ máu vào phế bào và đào thải ra ngoài. Một số bệnh lý ở phổi ảnh hưởng đến quá trình khuyếch tán: Tất cả các trường hợp bệnh lý làm giảm số lượng các phế bào thông khí, làm dày màng phế bào, xơ hóa hoặc làm thay đổi lượng không khí trong phế bào đều ảnh hưởng đến quá trình khuyếch tán. Khí phế: Tất cả các trường hợp có tổn thương hoặc làm hẹp hoặc tắc phế quản đều có thể đưa đến khí phế. Khí phế là một danh từ dùng để chỉ những bệnh mà tổn thương là giãn phế bào toàn bộ hay cục bộ. Đặc điểm vi thể của bệnh: Một số phế bào bị căng to, một số khác bị xẹp xuống, vách phế bào rất mỏng, có chỗ đứt hẳn, các mao mạch bị hẹp lại nhiều, có chỗ bị tắc: các phế quản nhỏ cũng bị tắc hẹp do các chất nhầy, các sợi đàn hồi dầy ra làm cho tính đàn hồi của phổi giảm. Do vậy: Diện tích khuyếch tán giảm: Số phế bào làm được nhiệm vụ thông khí giảm, các mao mạch phổi bị hẹp và tắc. Màng khuyếch tán dày ra do tổ chức xơ phát triển vì thiểu dưỡng, dịch nhày tăng lên do viêm. Hiệu số khuyếch tán giảm: Do tính đàn hồi của phổi giảm, thể tích khí cặn tăng, dung tích sống giảm, oxy thở vào đã ít lại phải pha loãng trong thể tích khí cặn lớn, do đó hiệu số phân áp oxy giảm. Viêm phổi Một vùng phổi, một phân thuỳ hoặc một thuỳ bị viêm đông đặc lại. Diện khuyếch tán giảm: Phần nhu phổi bị viêm hoàn toàn không tham gia vào quá trình thông khí. Các vùng xung quanh ổ viêm thông khí giảm do

138

xung huyết. Do đau nên không thở sâu nên diện tích khuyếch tán còn lại cũng bị ảnh hưởng. Màng khuyếch tán dày ra: Đặc điểm của viêm là phù nề và xuất tiết cho nên lớp chất dịch tăng lên, màng khuyếch tán dày ra. Hiệu số khuyếch tán giảm: Do đau không thở sâu, lượng oxy vào phế bào giảm, do vậy mà giảm sự chênh lệch áp lực khí ở 2 bên màng trao đổi. Phù phổi cấp: Là tình trạng các phế bào bị ngập nước (huyết tương, hồng cầu). Có nhiều nguyên nhân gây ra phù phổi cấp, nhưng thường nhất là các bệnh tim ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thống tuần hoàn phổi, sau đó đến các bệnh thận, bệnh thần kinh, nhiễm độc. Diện khuyếch tán giảm mạnh vì các phế bào chứa đầy thanh dịch, bọt, tuần hoàn phổi bị xung huyết ứ trệ. Màng khuyếch tán dày: Tổ chức bị phù nề, nhiều dịch. Hiệu số khuyếch tán giảm: Những tế bào chứa đầy nước thì hiệu số khuyếch tán bằng không. 3. Rối loạn quá trình vận chuyển oxy Oxy được vận chuyển từ các phế bào đến mô bào là nhờ hệ tuần hoàn và máu, do đó các bệnh lý của hệ tuần hoàn và máu đều làm thay đổi quá trình vận chuyển oxy. Thiếu máu: Thiếu máu về số lượng: Thiếu hồng cầu, thiếu hemoglobin hoặc thiếu cả hai, gặp trong các trường hợp mất máu cấp hoặc mất máu kinh diễn: chảy máu, rong kinh, trĩ, giun móc.. trong một số trường hợp mất máu kinh diễn, tuy số lượng hồng cầu giảm ít, nhưng lượng hemoglobin giảm nên không đủ để đảm bảo vận chuyển oxy theo nhu cầu của cơ thể. Cứ 1g hemoglobin thì kết hợp được với 1,34ml oxy, ở người bình thường có khoảng 14,5 g hemoglobin trong 100ml máu, do đó lượng hemoglobin giảm thì các mô sẽ thiếu oxy. Thiếu máu về chất lượng:

139

Hemoglobin bất thường: HbF, HbS kết hợp với oxy kém hơn nhiều so với HbA, mặt khác các loại hồng cầu HbF, HbS dễ vỡ nên càng thiếu máu, thiếu oxy. Hemoglobin biến chất vì nhiễm độc Nhiễm độc ô xit cacbon: ái lực kết hợp với Hb của oxid cacbon cao hơn của oxy 300 lần. Cacboxyhemoglobin (HbCO) bền vững, ít phân ly và 3600 lần kém hơn sự phân ly của HbO2. Vì vậy chỉ cần 1% CO trong không khí thở đã làm cho 50% Hb chuyển thành HbCO. Khi HbCO tăng lên 10% trong máu thì bắt đầu có triệu chứng nhiễm độc và nếu tăng đến 75% thì chết nhanh chóng. Nhiễm độc oxyt cacbon nguy hiểm hơn so với mất máu khi mà lượng hemoglobin còn lại như nhau. Đậm độ HbCO trong máu phụ thuộc vào nồng độ oxyt cacbon trong không khí thở và thời gian tiếp xúc. Nhiễm độc các chất khác: Bình thường Fe trong hemoglobin có hoá trị 2 mới vận chuyển được oxy. Một số hoá chất, thuốc làm cho sắt từ hoá trị 2 chuyển thành hoá trị 3, tức là hemoglobin chuyển thành methemoglobin không vận chuyển được oxy. Khi methemoglobin tăng lên trên 3mg% (ở người) sẽ xuất hiện xanh tím. Các thuốc và các hoá chất đó là: clorat, nidrid, bismut, benzol. Các thuốc sufamid, sunfon cũng biến hemoglobin thành sunfhemoglobin có tác dụng như methemoglobin. Rối loạn tuần hoàn: Giảm tốc độ tuần hoàn: máu bị ứ trệ gây thiếu oxy. Có thể máu bị ứ trệ cục bộ: garrot, u chèn ép một khu vực nào đó; có thể toàn thân: suy tim, truỵ mạch, sốc.. Tốc độ tuần hoàn giảm làm cho lượng HbO2 giảm gây thiếu oxy. Mạch tắt giữa động mạch và tĩnh mạch: Bình thường hệ động mạch nối với hệ tĩnh mạch thông qua lưới mao mạch. Nếu động mạch và tĩnh mạch có thông trực tiếp với nhau không qua mao mạch thì gọi là mạch tắt (shunt). Bình thường ở phổi cũng có mạch tắt: động mạch nuôi phổi từ động mạch chủ ngực, sau khi nuôi phổi thì về thẵng tĩnh mạch phổi làm

140

cho 2% máu đã sử dụng đổ vào máu mới được nhận oxy. Trong trường hợp bệnh lý còn gặp các loại mạch tắt khác. Trong viêm phổi, do xung huyết, tuần hoàn nuôi phổi tăng, nhưng máu sau khi nuôi dưỡng phổi này lại đổ về tĩnh mạch phổi. Mặt khác, ở giai đoạn nhu mô phổi đông đặc kiểu gan hoá thì không có trao đổi khí và máu ở đây trở về tim như là máu tĩnh mạch. Các bệnh tim bẩm sinh: Các trường hợp thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch…máu động mạch không được oxy hoá đầy đủ vì có lẫn máu tĩnh mạch, do đó thiếu oxy cho các mô mặc dầu lúc đó phổi cung cấp đủ oxy, máu vận chuyển oxy bình thường. 4. Rối loạn quá trình hô hấp tế bào 4.1. Hô hấp tế bào Là giai đoạn cuối cùng của quá trình hô hấp và cũng là giai đoạn phức tạp nhất. Hô hấp tế bào là sự đốt cháy các chất hữu cơ trong cơ thể và được gọi là sự oxy hóa khử tế bào. Trước đây người ta cho rằng sự đốt cháy một chất hữu cơ trong cơ thể không khác gì với sự đốt cháy chất đó ở ngoài khí trời. Một phân tử glucose bị đốt cháy hoàn toàn trong ống nghiệm hay ở trong tế bào đều cho các sản phẩm như nhau: C6H12O6 =6CO2+H20+680 Calo. Thật ra sự đốt cháy các chất hữu cơ ở 2 nơi đó hoàn toàn khác nhau, sự đốt cháy các chất hữu cơ ở trong cơ thể xảy ra ở 37C, ở môi trường 2/3 là nước và dù năng lượng toả ra lớn như vậy nhưng sự sống vẫn được duy trì. Oxy của không khí thở vào không trực tiếp phản ứng với cacbon và hydro của chất hữu cơ. Các mô cô lập khỏi cơ thể vẫn còn khả năng tiếp tục hấp thụ oxy và thải trừ cacbonic trong một thời gian nữa. Như vậy hô hấp tế bào liên quan chặt chẽ với quá trình oxy hóa khử và quá trình khử cacboxyl. Theo thuyết hiện đại về hô hấp tế bào thì: Khí cacbonic được tạo thành do quá trình khử cacboxyl phân tử hữu cơ nhờ enzym decacboxylase xúc tác: RCOOH—RH+CO2

141

Nước được tạo thành từ một dây chuyền phản ứng bao gồm quá trình tách dần hydro ra khỏi cơ chất, vận chuyển hydro qua một chuỗi các chất trung gian để đi đến oxy. Trong quá trình này, cả hydro và oxy phân tử đều được hoạt hoá chuyển thành dạng ion H+, O—có hoạt động hoá học rất mạnh và gặp nhau tạo thành H2O. Trong quá trình vận chuyển hydro tới oxy tạo thành H2Ogiải phóng rất nhiều năng lượng cho cơ thể. Quá trình tách hydro ra khỏi cơ chất, vận chuyển hydro đến oxy tạo thành H2O và cho năng lượng là một dây chuyền phức tạp và nhờ một hệ thống enzym hô hấp của ty lạp thể. Các enzym tách hydro: Dehydrogenase với coenzym FMN (Flavin mononucleotid), FAD (flavin adenin dinucleotid), NAD (nicotamid adenin dinucleotid), NADP (nicotamid adenin dinucleotid phosphat). Các enzym vận chuyển hydro: các enzym này có nhiệm vụ vận chuyển hydro đã được tách từ cơ chất tới một giai đoạn nào đó của dây chuyền hô hấp hoặc trực tiếp tới oxy phân tử. Các enzym này cũng có các coenzym NAD, NADP, FMN, FAD. Các enzym vận chuyển điện tử: Hệ thống xidocrom và xidocrom oxydase. Trong một chuỗi oxy hoá khử thông thường, hydro tách khỏi cơ chất, được vận chuyển tới oxy, còn vai trò của nhiều enzym và nhiều chất khác: catalase, peoxydase, glutathion, vidamin C.. Coenzym Q có tác dụng chuyển điện tử khá linh hoạt giữa flavoprotein và hệ xidocrom. Hệ thống xidocrom giữ vai trò trung tâm trong hô hấp tế bào. Mỗi xidocrom là một protein có nhóm ngoại là Hem. ở các phân tử xidocrom, nguyên tử sắt Fe liên tục chuyển từ dạng Fe++ (dạng khử ) sang dạng Fe+++(dạng oxy hoá) trong quá trình vận chuyển điện tử. Có 5 xidocrom theo thứ tự thế năng oxy hóa khử: Xid b- Xid C1- Xid C- (a+ as) 4.2. Rối loạn hô hấp tế bào 4.2.1. Do thiếu cơ chất

142

Rối loạn các khâu của chu trình Krebs sẽ thiếu Hydro cung cấp cho dây chuyền hô hấp. Các trạng thái rối loạn chuyển hoá glucose như trong hạ đường huyết nặng hoặc bệnh đái đường tuỵ đều làm giảm hô hấp tế bào, đặc biệt ở não. 4.2.2. Thiếu enzym hô hấp Enzym hô hấp hoạt động nhờ các coenzym và coenzym thường chứa vidamin trong thành phần cấu tạo của chúng nhất là vidamin nhóm B. Do vậy các trường hợp thiếu vidamin đều ảnh hưởng đến hoạt động của các enzym hô hấp. - Thiếu vitamin B1 (thiamin): Vitamin B1 là coenzym của cocacboxylase tham gia khử cacboxyl của các acid pyruvic, acid alphaxetoglutaric, do đó thiếu vitamin B1 sẽ dẫn đến rối loạn chu trình Krebs, rối loạn hấp tế bào nói chung. - Thiếu vitamin B2 (riboflavin): Vitamin B2 là thành phần của nhiều enzym vận chuyển hydro gọi chung là flavoprotein, nó kết hợp với phốt phát để tạo thành FMN và FAD. - Thiếu vitamin PP (Niacin): Niacin dưới dạng niacinamid tham gia trong coenzyme NAD, NADP vận chuyển Hydro. - Thiếu vidamine B6: Vitamine B6 tham gia trong nhiều enzyme khác nhau như cocacboxylase, cotransaminase - Thiếu sắt: Thiếu sắt sẽ thiếu xitocrom, xitocromoxydase - Thiếu protein sẽ thiếu nguyên liệu để tổng hợp enzym 4.2.3. Các enzyme hô hấp bị ức chế do ngộ độc

II. Hậu quả của rối loạn hô hấp 1. Thiếu oxy Rối loạn hô hấp trong và ngoài đều dẫn đến hậu quả là thiếu oxy ở tố chức. Tổ chức thiếu oxy dẫn đến sự rối loạn chuyển hóa, tích tụ các sản phẩm độc gây nhiễm độc tế bào. Các sản phẩm toan tính kích thích phát triển tăng sinh tổ chức xơ làm xơ cứng các cơ quan, tổ chức. Nhiễm độc acid còn gây ức chế thần kinh, tê liệt hô hấp dẫn đến tử vong.

143

2. Xanh tím Là trạng thái bệnh lý xuất hiện khi lượng Hemoglobin không oxy hóa tăng tại các mao mạch của da, niêm mạc, biểu hiện rõ nhất ở môi, tai. Bình thường máu động mạch bão hòa gần hết với oxy (chỉ còn độ 5%), máu ở tĩnh mạch có nhiều hemoglobin không bão hòa oxy hơn (30%), còn ở mao mạch là số trung bình (khoảng 17,5%).Cho nên trong bất cứ trường hợp nào làm cho máu ở động mạch không bão hòa oxy hay không được oxy hóa thì lượng Hemoglobin không oxy hóa tại mao mạch tăng lên gây hiện tượng xanh tím (thiếu ô xy do ứ trệ tuần hoàn, do ngộ độc). 3. Rối loạn nhịp hô hấp 3.1. Thở sâu nhanh, nghĩa là tăng cả tần số hô hấp và cả biên độ, thường gặp khi gia súc lao động mệt, chạy nhiều, khi sốt cao, hội chứng đau bụng, thiếu máu não, bị kích thích do đau. 3.2. Thở nông nhan, nghĩa là tăng tần số, giảm biên độ. Thường gặp ở một số bệnh ở phổi như viêm phổi thùy, viêm màng phổi, viêm phế quản phổi. Khi bị kích thích các đầu mút thần kinh phó giao cảm ở phế nang và phế quản, giảm kích thích với trung khu hô hấp. 3.3. Thở sâu đơn độc (hít vào sâu và khó) gặp trong trường hợp khí quản, phế quản bị co thắt 3.4. Thở chu kỳ. Tính hưng phấn của trung khu đối với CO2 quá thấp nên sinh ra một hình thức hô hấp có chu kỳ. 3.4.1. Thở kiểu Chayne-Stoke. Hô hấp ngừng đến khi CO2 đủ để kích thích trung tâm hô hấp, hô hấp lại từ từ hoạt động nhanh dần. Khi hô hấp hoạt động nhanh, thải CO2 ra, lượng CO2 trong máu giảm dần và lại không đủ để kích thích trung tâm hô hấp nên hô hấp lại giảm hoạt động dần rồi ngừng hẳn. Sau một thời gian nghỉ hô hấp, CO2 lại tích đủ để kích thích trung tâm hoạt động trở lại. 3.4.2. Thở kiểu Biot. Tính mẫn cảm của trung tâm hô hấp với CO2 giảm đến cao độ cho nên thời gian ngừng thở kéo dài hơn để tích lượng CO 2 nhiều hơn mới đủ để kích thích nổi trung tâm hô hấp làm việc, khi đó bộ

144

máy hô hấp làm việc nhanh để tống CO2 ra. Khi CO2 giảm hoạt động hô hấp lại ngừng và tiếp theo là giai đoạn ngừng dài. 3.4.3. Thở kiểu Kussmaul. (Còn gọi là kiểu thở ngáp cá). Kiểu thở này chỉ xuất hiện lúc hấp hối, thở từng nhịp đơn độc. Lúc này trung tâm hô hấp đã bị tê liệt. Hô hấp chỉ hoạt động được do hành tủy điều khiển.

III. Hoạt động thích nghi của cơ thể khi thiếu ô xy 1. Hoạt động thích nghi ở phổi - Nhịp hô hấp tăng nhanh và sâu để tăng thông khí - Khi lượng oxy trong máu ít sẽ kích thích cơ quan nhận cảm tại cung động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, từ đó dẫn truyền lên trung tâm hô hấp. Mặt khác, lượng CO2 tăng trong máu trực tiếp kích thích vào trung tâm hô hấp làm cho hoạt động hô hấp tăng cả tần số và biên độ. 2. Hoạt động thích nghi ở hệ thống tuần hoàn - Do tăng nhịp hô hấp cả tần số và biên độ làm tăng sức hút của lồng ngực, tăng lưu lượng máu về tim, gây tăng tuần hoàn - Lượng ô xy trong máu giảm, CO2 trong máu tăng kích thích cơ quan cảm thụ và các trung tâm gây tăng nhịp tim và tăng tốc độ tuần hoàn. 3. Hoạt động thích nghi của máu - Máu có sự phân bố lại, tập trung nuôi dưỡng các cơ quan quan trọng như tim, não. - Thay đổi độ pH của máu làm tăng cường hoạt hóa các enzim giúp cho sự tổng hợp và phân ly oxyhemoglobin dễ dàng hơn. - Tăng cường khả năng kết hợp của hemoglobin với oxy trong điều kiện phân áp ô xy thấp. - Tăng cường chức năng tạo máu Cơ quan tạo máu là tủy xương. Khi cơ thể thiếu oxy kích thích tủy hoạt động để sản xuất hồng cầu đưa vào vòng tuần hoàn. Tăng cường sản xuất hemoglobin để lượng hemoglobin trong mỗi một hồng cầu tăng lên. 4. Hoạt động thích nghi tại tổ chức

145

Tăng hoạt hóa các enzyme làm cho oxyhemoglobin dễ tách oxy ra cho tổ chức sử dụng, đồng thời thúc đẩy các quá trình chuyển hóa. Tại tổ chức khi thiếu oxy tăng cường các quá trình chuyển hóa yếm khí. Khả năng chịu đựng của tổ chức khi thiếu oxy được tăng cường. Tóm lại, tất cả sự thích ứng trên đều chịu sự điều tiết chung của vỏ não và các phản xạ có điều kiện khác nhau của một cơ thể hoạt động sống ở trạng thái bình thường cũng như trạng thái bệnh lý.

Chương 12

RỐI LOẠN HỆ TIÊU HÓA I. Rối loạn cảm giác ăn uống Khi rối loạn cảm giác ăn uống đều phản ánh sự rối loạn một trong những chức năng họat động của cơ thể, trong đó có cả rối loạn tiêu hóa. Cảm giác đói được gây nên bằng sự kích thích các cơ quan cảm thụ trong bộ máy tiêu hóa và được truyền đến trung khu ăn uống ở não và hành tủy. Nếu lấy máu của chó đói đem truyền cho chó đã no, cũng gây cảm giác đói ở chó đã no, điều đó chứng minh vai trò của các yếu tố thể dịch. Trạng thái bệnh lý của cảm giác ăn chủ yếu là giảm cảm giác ăn cho đến bỏ ăn hoàn toàn. Tăng cảm giác ăn chỉ gặp ở gia súc hồi phục sau một quá trình bệnh lý dài hoặc sau một thời gian nhịn đói. Những cảm giác này sẽ dần dần trở lại bình thường. Tăng cảm giác ăn khác với các quá trình bệnh lý do rối loạn trao đổi chất (bệnh đái tháo đường cũng gây thèm ăn nhiều vì chuyển hóa cơ bản cao, ăn nhiều uống nhiều nhưng lại đái nhiều, cơ thể gầy hay một số bệnh ký sinh trùng, thiếu khoáng. ...

146

Thường ở gia súc hay gặp hiện tượng ít ăn hay bỏ ăn ví dụ trong khi gia súc sốt cao, trong tổn thương dạ dày ruột hoặc trạng thái bệnh lý ở hệ thần kinh. Gia súc có thể bỏ ăn hoàn toàn (anorexia) trong một thời gian dài gầy mòn suy kiệt dẫn đến chết. Một số gia súc ít ăn kết hợp với rối loạn trao đổi khoáng gây bệnh còi xương, mềm xương. Cũng có khi rối loạn biểu hiện gia súc thèm những chất lạ như ăn rác rưỡi, liếm tường sự thèm như vậy có thể do tăng hàm lượng acid trong dạ dày, rối loạn thần kinh điều tiết ở ruột hoặc rối loạn thần kinh trung ương (ví dụ gia súc ăn cỏ bị dại có thể ăn thịt, xương, da). Tăng cảm giác khát. Tăng cảm giác khát thường gặp ở gia súc không được cung cấp nước đầy đủ trong khẩu phần ăn, cũng có một số dạng do tổn thương hệ thống thần kinh trung ương hay một số quá trình bệnh lý gây mất nước cơ thể (ỉa chảy nặng, nôn nặng, ra mồ hôi nhiều, tích nước xoang phổi, xoang bụng, đái tháo đường.. Trong những trường hợp như vậy cơ thể mất nước, khô đét, kích thích cơ quan cảm thụ ở tế bào, gây cảm giác khát. Giảm uống nước thường do bệnh ở đường tiêu hóa, không gây ỉa chảy, bỏ ăn, bỏ uống, cũng có thể do tổn thương ở xương hàm, ở răng, cơ hàm, lưỡi, niêm mạc xoang miệng, họng, hoặc phù môi, lợi làm con vật không thể uống được. Đặc biệt bỏ ăn và bỏ uống lâu thường ở gia súc mắc bệnh ở hệ thống thần kinh trung ương như viêm não tủy, viêm màng não, u não, phù não.

II. Rối loạn tiêu hóa ở xoang miệng 1. Rối loạn chức năng nghiền thức ăn Nghiền thức ăn trong xoang miệng có ý nghĩa rất lớn trong quá trình tiêu hóa. Thức ăn không được nghiền kỹ sẽ ảnh hưởng đến quá trình tiêu hóa ở dạ dày, làm tổn thương niêm mạc thực quản dạ dày, gây nên các quá trình viêm nhiễm, dẫn đến kích thích tăng tiết dịch và ảnh hưởng hoạt động co

147

bóp của dạ dày, ruột. Thức ăn không được nghiền chủ yếu là do rối loạn nhai. Hiện tượng nhai bị ức chế bởi cảm giác đau khi bị tổn thương lợi, niêm mạc miệng, lưỡi, đau răng, biến dạng xương hàm trên, hàm dưới (trong bệnh viêm teo mũi truyền nhiễm ở lợn, ngắn hàm trên ở bê do di truyền). Nghiền thức ăn cũng có thể bị đình trệ do phù niêm mạc vòm họng, làm cho 2 hàm không khép kín, hoặc rung hàm lập cập (co giật kiểu tetani) trong bệnh viêm não tủy truyền nhiễm ngựa, cứng hàm trong bệnh uốn ván, liệt thần kinh mặt trong bệnh dại. 2. Rối loạn chức năng nuốt Rối loạn chức năng nuốt thường gặp trong bệnh viêm phù họng, dị vật vào họng, u vòm họng (trong bệnh nhiệt thán, tụ huyết trùng, ngộ độc muối), liệt cơ ở họng (do bệnh dại, viêm não tủy, bệnh độc thịt). Rối loạn chức năng nuốt có thể làm cho thức ăn rơi vào phế quản, khí quản, phổi, kích thích phản xạ, co thắt khí quản làm cho gia súc ngạt và có thể chết. 3. Rối loạn chức năng tiết nước bọt Hàng ngày, gia súc tiết lượng nước bọt rất lớn, cừu tiết 6-8 lít, bò tiết 5060 lít trong một ngày đêm. Lượng nước bọt tiết ra phụ thuộc vào thức ăn đưa vào xoang miệng, trạng thái của tuyến nước bọt, và hệ thần kinh điều tiết. Rối loạn quá trình tiết nước bọt bao gồm tăng hoặc giảm tiết nước bọt, thay đổi chất lượng nước bọt. 3.1. Tăng tiết nước bọt. Tăng tiết nước bọt thường do viêm niêm mạc xoang miệng (bị tổn thương, bị ngộ độc, vi sinh vật tác động), do bệnh ở hệ thần kinh (bệnh dại, bệnh độc thịt) . Khối lượng nước bọt có thể tăng từ 6-8 lần bình thường. Gia súc chửa cũng có thể có hiện tượng tăng tiết nước bọt. 3.2. Giảm tiết nước bọt

148

Hiện tượng giảm tiết nước bọt, rõ nhất là tắc ống dẫn nước bọt. Ngoài ra, khi cơ thể mất nước trong các trường hợp như bỏng ở phạm vi lớn, ỉa chảy, đái đường.. Có thể do đói lâu ngày làm cho tuyến nước bọt teo, không tiết dịch. Nước bọt tiết ít dẫn tới khó nuốt, ít lượng kiềm trộn trong thức ăn không đủ để trung hòa lượng acid ở dạ dày dẫn tới giảm tiêu hóa. 3.3. Thay đổi chất lượng nước bọt Chất lượng nước bọt cũng có thể thay đổi do một số quá trình bệnh lý, có thể tiết kèm chất độc (ví dụ như tiết kèm u rê).

III. Rối loạn chức năng của thực quản Chức năng chủ yếu của thực quản là vận chuyển thức ăn từ xoang miệng xuống dạ dày. Sự vận chuyển thức ăn dọc theo thực quản có thể rối loạn trong các trường hợp sau: Viêm, phù thành thực quản, mắc dị vật hoặc u, sẹo ở thành thực quản. Tất cả các lý do trên làm hẹp lòng thực quản, thức ăn không được chuyển vận, ứ lại tại chỗ hẹp, tự lên enzim thối, kích thích thực quản, gây co bóp mạnh và có thể gây vỡ thực quản. Rối loạn vận chuyển thức ăn cũng có thể do kích thích thần kinh mê tẩu hoặc do ăn uống thức ăn quá lạnh.. Trong trường hợp bị ngộ độc chì, bị bệnh độc thịt thực quản có thể bị liệt, bị tắc làm chết gia súc.

IV. Rối loạn tiêu hóa tại dạ dày 1. Rối loạn tiêu hóa tại dạ dày trước của loài nhai lại Dạ dày trước của loài nhai lại bao gồm: dạ cỏ, dạ tổ ong, dạ lá sách. Sự tiêu hóa trong dạ cỏ chủ yếu dựa vào các vi khuẩn, các nguyên sinh động vật và các enzim trong thức ăn. Thức ăn được lên enzim và phân hủy tạo ra các sản phẩm mới. Thức ăn thô chủ yếu là cellulo không bị dịch tiêu hóa tác dụng nhưng dưới tác động của vi sinh vật phân hủy thành những chất có thể tiêu hóa được.

149

Vi khuẩn phân hủy protid thành acid amin, đường thành acid béo thấp đồng thời tổng hợp glucogen, vidamin nhóm B, enzim và protid. Phần lớn các vi sinh vật ở dạ con để tổng hợp nên protid cho mình sử dụng các acid amin và các muối amôn, còn nguyên sinh động vật sử dụng các protid thực vật của thức ăn. Theo quy luật, chúng được vận chuyển theo ồng tiêu hóa và bản thân nó cũng bị tiêu hóa như các chất thức ăn khác. Như vậy, các vi sinh vật cũng là nguồn cung cấp prôtid cho gia súc. Thức ăn không đày đủ chất dinh dưỡng sẽ gây đói kéo dài, mất cảm giác ngon miệng, thừa acid bất lợi cho hoạt động bình thường của vi sinh vật. Vi sinh vật có thể bị tiêu diệt hoặc bị ức chế do cho uống kháng sinh, sulfamid, các chất khác làm cho thay đổi pH trong chất chứa dạ cỏ. Uống nhiều nước quá lạnh cũng ức chế hoạt tính của vi sinh vật trong dạ cỏ. 1.1. Rối loạn cân bằng hóa sinh trong dạ cỏ Sự cân bằng hóa sinh trong dạ cỏ là điều kiện bắt buộc của chức năng bình thường, nó hoàn toàn phụ thuộc vào thức ăn đưa vào và sự có mặt của vi sinh vật trong dạ cỏ. Khi lên enzim cellulo trong dạ cỏ tạo ra phần lớn acid béo bay hơi, chủ yếu là acid axêtic, một ít acid butiric, acid propionic. Thành phần của từng loại acid béo bay hơi phụ thuộc vào khẩu phần thức ăn. Người ta đã xác định được rằng thức ăn nhiều cỏ khô, thì trong dạ cỏ giảm hàm lượng acid axêtic và giảm nhiều hơn nữa khi cho thức ăn tinh. Còn acid butiric, được tạo ra nhiều khi cho ăn thức ăn tinh nhưng lại giảm mạnh khi cho ăn cỏ khô. Trong khẩu phần thức ăn nhiều tinh bột và đường là điều kiện thuận lợi để tạo ra acid propionic. Trong dạ cỏ quá trình hấp thu nước và các sản phẩm phân hủy của thức ăn người ta đã nhận thấy rằng acid butiric hấp thụ dễ nhất, sau đó đến acid propionic, acid axetic. Bò sữa không những sử dụng acid axêtic trong quá trình trao đổi chất ở tổ chức mà còn sử dụng để tạo ra mỡ sữa, do đó giảm hàm lượng acid axêtic trong dạ cỏ phản ánh lên hàm lượng mỡ sữa. Bổ sung hàm lượng

150

axít axetic trong thức ăn sẽ khắc phục được tình trạng giảm hàm lượng mỡ sữa. Trong khẩu phần thức ăn mà làm tăng hàm lượng acid a xêtíc trong dạ cỏ cũng có hiệu quả trong việc vỗ béo gia súc vì nó tạo điều kiện tích mỡ trong cơ thể động vật. Đưa vào khẩu phần ăn giàu đường như củ cải, ngũ cốc (gạo, ngô, lúa, mì) dẫn tới tăng hàm lượng acid lắc tíc trong dạ cỏ. Như vậy sẽ gây tăng độ acid chung trong chất chứa gây ức chế chức năng cơ động của dạ cỏ dẫn đến kìm hãm sự di động của khối thức ăn trong dạ cỏ, tăng áp lực thẩm thấu, tăng sự vận chuyển nước từ mạch quản vào dạ cỏ làm cho máu cô đặc. Một khối lượng lớn acid lắc tíc đi vào ruột ức chế quá trình tiêu hóa ở ruột. 1.2. Bệnh kêtôn hay xêtôn huyết Bệnh xêtôn huyết thường hay gặp ở những động vật cao sản, béo. Bệnh có đặc điểm là tăng kê tôn và thể xê tôn trong máu, trong nước tiểu và sữa. Ở những động vật bị bệnh thường giảm tính thèm ăn, giảm sản lượng, xuất hiện những rối loạn về thần kinh và giảm trọng lượng của cơ thể. Bệnh xê tôn xuất hiện khi nuôi dưỡng gia súc không đúng quy trình, thường sử dụng thức ăn kém phẩm chất, thức ăn ủ chua chứa nhiều acid butiric và khi ăn thức ăn tinh nhiều đồng thời thiếu loại đường dễ tiêu hóa. Sự không tương ứng trong khẩu phần ăn sẽ gây rối loạn cân bằng hóa sinh trong dạ cỏ dẫn tới giảm hàm lượng acid tricacbôxilic gây nên giảm tạo glucose và kém sử dụng muối của acid a xêtíc. Trong dạ cỏ các thể a xê tôn được tích lũy, các thể xê tôn rất dễ hấp thu làm tăng hàm lượng trong máu, trong nước tiểu và trong sữa.. Rối loạn trao đổi chất trong bệnh xê tôn làm giảm mạnh hoạt tính của các enzim kiềm phosphatase, lipasa, catalase, protease, kết quả là làm giảm các quá trình o xy hóa khử. Trong máu tăng lượng acid lắc tic, làm giảm lượng kiềm dự trữ, giảm lượng glucose và các acid amin.

151

Trong bệnh này còn làm biến đổi hình thái và chức năng gan, làm mất chức năng kháng độc của gan. Các chất độc do rối loạn trao đổi chất cũng như các chất từ cơ quan tiêu hóa không được giải độc vào máu, gây nhiễm độc huyết, ức chế mạnh liệt vận động thăng bằng, co giật cơ đầu và cơ chi, làm giảm thị lực, có khi gây chứng động kinh, có thể hôn mê. 1.3. Amoniac tạo ra thừa trong dạ cỏ Amoniac là sản phẩm do phân hủy các hợp chất có nidơ và protid. Trong dạ cỏ các vi sinh vật sử dụng amoniac để tạo ra protid của bản thân nó. Amoniac thừa được hấp thu ở dạ trước qua tĩnh mạch cửa về gan, ở gan amoniac được tổng hợp thành urê. Trong điều kiện bình thường trong máu có dấu vết của amoniac. Khi hàm lượng amoniac trọng dạ cỏ cao, hàm lượng amoniac trong máu cao gây nhiễm độc cơ thể. Nhiễm độc amoniac xuất hiện do cho gia súc ăn quá nhiều đạm urê, lượng amoniac được tạo ra quá nhiều mà vi sinh vật sử dụng không kịp, khối lượng lớn amoniac hấp thu vào máu và kết hợp với hemoglobin tạo thành chất kiềm hematin, chất này là một chất độc đối với thần kinh. Kích thích gây tăng độ mẫn cảm (hyperasthesia) có hiện tượng rung cơ, co giật, tăng tiết nước bọt, hưng phấn trong khu hô hấp gây khó thở, ức chế co bóp dạ cỏ gây chướng hơi. Nhiễm độc nặng con vật có thể chết do liệt thần kinh hô hấp. 1.4. Ngộ độc nitrit Trong dạ cỏ amoniac, có thể tạo ra từ các nidrat (KNO3 - NaNO3) nó xuất hiện các sản phẩm trung gian là các nidrid (KNO 2 - NaNO2) đó là

152

những sản phẩm độc. Một số thức ăn chứa nhiều chất Nidrid khi cho trâu bò dê cừu ăn nhiều gây nhiễm độc. Các nidrid này hấp thu vào máu một mặt gây nhiễm độc thần kinh, mặt khác kết hợp với hemoglobin tạo thành methemoglobin làm rối loạn chức năng vận chuyển O2 của hồng cầu. 1.5. Rối loạn chức năng hấp thu của dạ trước Dạ cỏ hấp thu nước, các ion Na+, K+, Mg++, Coban, các acid béo bay hơi, acid amin tự do, acid lactic, glucose, amoniac, aniac, CO2, mêtan và hàng loạt những chất khác. Sự hấp thu này xảy ra cả ở dạ tổ ong và dạ lá sách. Ví dụ trâu bò dạ lá sách có thể hấp thu đến 100 lít dung dịch hoặc 60 70 % các dịch thể đưa vào dạ trước. Tăng hấp thu gặp trong các trường hợp giảm áp suất thẩm thấu và tăng hàm lượng acid trong chất chứa của dạ cỏ kết hợp với tăng chức năng vận động của dạ trước. Hocmon của tuyến thượng thận cũng có cũng có tác dụng kích thích tăng hấp thu. Giảm hấp thu, thường do kích thích đau ức chế hấp thu và một số chất hóa học có trong chất chứa của dạ cỏ ví dụ muối ăn, nhiều trong dạ cỏ, tăng lượng kali đưa vào dạ cỏ ví dụ cho gia súc ăn nhiều cỏ tươi ức chế hấp thu Mg++. 1.6. Rối loạn chức năng vận động của dạ trước

153

Sự co bóp của dạ cỏ, dạ tổ ong, dạ lá sách có tác dụng nhào trộn thức ăn và vận chuyển thức ăn. Trung khu điều tiết sự co bóp dạ trước nằm ở hành não, dưới tác động kích thích phản xạ từ các cơ quan cảm thụ tại xoang miệng tại dạ cỏ, dạ tổ ong, dạ lá sách, dạ múi khế và ruột. Khi dạ múi khế căng đầy thức ăn gây giảm hoạt động của dạ lá sách. Khi thức ăn căng đầy ở ruột thì thấy co bóp ở dạ cỏ và dạ tổ ong. Khi kích thích cơ quan cảm thụ trong ở đại tràng gây ức chế co bóp của tất cả dạ trước. Điều khiển co bóp của dạ cỏ là cả hai hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm nhưng chủ yếu là thần kinh mê tẩu. Rối loạn thần kinh này sẽ dẫn tới rối loạn vận động dạ trước. Sau đây là một số dạng rối loạn vận động dạ trước - Sa giãn dạ cỏ cùng với sự tăng vận động người ta thường gặp khi thần kinh phế vị bị kích thích (nervus vagus) khi đó thành dạ cỏ giãn mạch, co bóp không ngừng, ta có thể cảm thấy bằng phương pháp sờ nắn qua da và qua trực tràng, thức ăn vận chuyển trong hệ tiêu hóa kém, gia súc đại tiện ít, bỏ ăn. - Sa giãn dạ cỏ cùng với ngừng do bóp dạ trước (atonia).

154

Giảm trương lực của thần kinh phế vị (nervus vagus) sẽ gây hoàn toàn ngừng co bóp dạ trước hoặc giảm co bóp dạ trước (hypotonia) đặc điểm giảm trương lực của thành dạ trước. Nguyên nhân giảm co bóp và ngừng co bóp có thể do vi phạm chế độ nuôi dưỡng gia súc. Cho gia súc ăn thức ăn kém phẩm chất, cho gia súc ăn quá nhiều thức ăn tinh, thay đổi khẩu phần ăn đột ngột hoặc thức ăn có lẫn các chất độc chất lên enzim thối, mốc v.v... cho động vật uống phải nước quá lạnh giảm độ nước trong chất chứa của dạ cỏ đến 70 % hoặc ngược lại quá nhiều nước tới 95 % đều gây giảm co bóp ở dạ trước. Đặc biệt ức chế mạnh liệt cơ động của dạ cỏ khi hàm lượng acid tăng lên trong chất chứa, hàm lượng amoniac tăng lên trong dạ cỏ. Rối loạn trương lực của dạ trước cũng có thể kể phát từ các quá trình bệnh lý ở các cơ quan khác trong cơ thể ví dụ : bệnh tim, phổi, gan, bệnh hệ sinh dục. Trong trạng thái sốt cao hoặc ức chế chuyển vận thức ăn tại dạ múi khế. Giảm co bóp dạ trước dẫn tới ứ trệ thức ăn cùng với sự ứ trệ acid lăctic làm thay đổi độ pH trong chất chứa từ đó kích thích cơ quan cảm thụ trong và ngoài ảnh hưởng tới chức năng tiết dịch và vận động của dạ dày, ruột giảm cảm giác ở nhai lại, giảm nhu động ruột. Giảm trương lực của dạ cỏ làm cho thức ăn lên enzim thối giảm số lượng vi sinh vật protozoa trong dạ cỏ, tăng lượng acid butinic và acid axêtic tăng tạo hơi. Các chất thối rữa được hấp thu vào máu gây nhiễm độc vào tổ chức thần kinh, tổ chức nhu mô, gây rối loạn chuyên hóa gia súc ốm mệt mỏi, giảm sản lượng dẫn tới quá trình bệnh lý mạn tính - gầy còm.

155

- Chướng hơi dạ cỏ (Tympania) chướng hơi dạ cỏ có thể biểu hiện cấp tính hoặc mạn tính. Chướng hơi dạ cỏ cấp tính thường gặp sau khi ăn phải nhiều loại thức ăn dễ lên enzim tạo ra ga (hơi) như thức ăn họ đậu hoặc thức ăn chứa nhiều chất độc (saponin) gây giảm phản xạ ợ hơi làm cho dạ cỏ chướng to lên ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan khác, sự căng hơi trong dạ cỏ đã kích thích lên các cơ quan cảm thụ trong và ngoài tạo thành sung động đau lên thần kinh trung ương gây ức chế hoạt động chức năng của toàn bộ các cơ quan trong cơ thể, tạo thành vòng bệnh lý dẫn tới sốc, gia súc có thể chết do ngạt chướng hơi dạ cỏ mạn tính. Từ chướng hơi cấp tính thuyên giảm và kéo dài, hoặc lặp đi lặp lại dẫn tới chướng hơi mạn tính. Bệnh có thể biểu hiện rõ do khó ợ hơi cũng có thể thực quản bị co hẹp hơi không thoát ra được hoặc bị tắc do những cục thức ăn nghẽn ở lối, hoặc do cục len lông (do cừu con, bê, dê con, cừu liếm láp lông vào dạ cỏ kết dính thành quả cầu lông len). Chướng hơi mạn tính có đặc điểm có chu kỳ, lặp đi lặp lại thường biểu hiện sau khi ăn. Bệnh có thể kéo dài hàng tuần hàng tháng. Gia súc gầy còm dần, chết do suy kiệt. Cũng có khi trở thành cấp tính dẫn tới chết do ngạt. - Tổn thương do dị vật. Thường xuất hiện do gia súc ăn phải vật lạ như đinh, dây thép, sắt vụn nhọn, xương, thủy tinh lẫn lộn vào thức ăn, đâm vào thành của dạ trước

156

(thường gặp ở dạ tổ ong) nơi tổn thương tạo thành ổ viêm kích thích đau biểu hiện lên trạng thái chung của cơ thể gây sốt, thay đổi máu. Vật liệu có thể di động xuyên qua thành tổ ong vào cơ hoành và các cơ quan lân cận làm tổn thương tim phổi. 2. Rối loạn tiêu hóa ở dạ dày Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa. Riêng đối với loài nhai lại thì dạ múi khế được coi như tương ứng với dạ dày của các loài khác. Dạ dày có nhiệm vụ nhào trộn thức ăn, làm cho thức ăn ngấm dịch vị do chính bản thân nó tiết ra nên chức năng chủ yếu của nó là co bóp và tiết dịch. 2.1. Rối loạn chức năng co bóp của dạ dày Rối loạn co bóp của dạ dày thường biểu hiện tăng hay giảm về trương lực và nhu động. - Tăng co bóp. Khi dạ dày tăng co bóp, tăng trương lực và tăng nhu động thành dạ dày co mạnh áp chặt vào nhau tăng áp lực trong dạ dày, đồng thời dạ dày co bóp nhanh mạnh. Nguyên nhân gây tăng co bóp chủ yếu là do thức ăn kích thích khi ăn nhiều thức ăn chứa nhiều acid lactic, các chất độc, hoặc nhiễm khuẩn, ngoài ra có thể do tắc hạ vị, mất cân bằng thần kinh thực vật, cường phó giao cảm, ức chế giao cảm, hoặc thần kinh tủy sống bị kích thích hoặc dùng một số chất thuốc kích thích (như histamin, colin).

157

- Giảm co bóp: lúc này trương lực và nhu động giảm, cơ dạ dày yếu nên hai thành không áp chặt được vào nhau, nhu động giảm nên sự lưu thông thức ăn chậm lại. Nguyên nhân có thể do : cản trở khi bị tắc hạ vị do u sẹo, hoặc dị vật mất thăng bằng thần kinh thực vật, ức chế thần kinh X, cường giao cảm, sau khi cắt cả hai dây thần kinh phó giao cảm thì cơ dạ dày mất trương lực giảm nhu động. Sau phẫu thuật trong ổ bụng dạ dày cũng có thể sa giãn hoặc liệt thần kinh X. Khi độ acid trong dịch vị cao không gây được phản xạ mở hạ vị hoặc do loét dạ dày, tá tràng gây phản xạ chậm mở hạ vị cho nên nhu động giảm. 2.2. Rối loạn chức năng tiết dịch của dạ dày Hoạt động tiết dịch vị của dạ dày chia làm ba thời kỳ : - Thời kỳ phản xạ thần kinh: khi gia súc nhìn thấy thức ăn, ngửi thấy thức ăn, thức ăn rơi vào xoang miệng kích thích niêm mạc miệng gây một phản xạ làm cho dạ dày bắt đầu tiết dịch vị. - Thời kỳ phản xạ hóa học - thần kinh : Khi thức ăn xuống tới dạ dày, thức ăn trực tiếp tác động lên vùng tuyến. Mặt khác thức ăn ngấm vào máu các chất đinh dưỡng trực tiếp vào các trung khu điều khiển tiết dịch. - Thời kỳ thứ 3 thần kinh - thể dịch: Khi thức ăn xuống tới niêm mạc ruột kích thích ruột tiết dịch trong đó có kích tố gastrin và secretin có tác dụng điều tiết tiết dịch vị của dạ dày. 2.3. Rối loạn tiết dịch vị:

158

Có thể gặp tiết dịch vị quá nhiều hoặc quá ít. - Tăng tiết dịch vị kèm theo tăng acid. Thường gặp trong các trường hợp viêm, ung thư, loét dạ dày. Hoặc bị kích thích từ các nơi khác như viêm ruột, tắc mật tổn thương da, eczema, ghẻ. - Giảm tiết dịch vị - giảm acid. Kèm theo giảm độ toan, giảm HCl. Thường gặp khi bị kích thích mạnh, kích thích đau, thần kinh giao cảm hưng phấn (sốt). Rối loạn thần kinh dinh dưỡng gây teo các tuyến ở dạ dày, gặp trong các trường hợp làm cơ thể mất nước thiếu ăn, thiếu vidamin, bệnh ở hệ nội tiết (thiếu năng tuyến giáp, thiếu năng thượng thận, thiếu năng tuyến yên).

V. Rối loạn tiêu hóa tại ruột Ruột giữ một vai trò rất quan trọng trong bộ máy tiêu hóa. Ở đây, tất cả những thức ăn được chuyển hoàn toàn thành những chất có thể hấp thụ được. Những rối loạn tiêu hóa tại ruột có thể do nguyên nhân ngoài ruột (miệng, dạ dày), hoặc nguyên nhân ngoài ống tiêu hóa (thần kinh và các cơ quan phụ cận), nhưng thông thường nhất vẫn là do nguyên nhân tại ruột. 1. Rối loạn tiết dịch tại ruột Để hoàn thành được nhiệm vụ tiêu hóa, cần có sự hiệp đồng của tiết dịch ruột và những tuyến phụ cận như gan, tụy. 1.1. Rối loạn tiết dịch mật

159

Khi thức ăn qua tá tràng kích thích niêm mạc tá tràng làm gan tiết mật. Mật tham gia vào quá trình tiêu hóa mỡ là nhờ ở muối mật. Muối mật làm cho acid béo, cholesterol tan trong nước, làm nhũ tương hóa mỡ, giúp cho các enzim tiêu mỡ tác dụng có hiệu quả hơn. Muối mật còn có tác dụng làm tăng tiết dịch mật. Khi thiếu mật, tới 60% mỡ không tiêu hóa được sinh ra phân mỡ. Thiếu mật, nói cho đúng hơn là thiếu acid mật, nguyên nhân là do bệnh của hồi tràng hoặc do acid mật bị liên kết chặt với một số chất trong lòng ruột như cholesteramin và neomyxin nên không tái hấp thu được. Trong những trường hợp này, cơ thể đào thải từ 50 – 90% muối mật trong 24 giờ. ở cơ thể bình thường chỉ đào thải có 20%. Thiếu acid mật xảy ra khi cắt bỏ một phần hồi tràng, diện hấp thu muối mật kém đưa đến tình trạng giảm muối mật trở về gan. 1.2. Rối loạn tiết dịch tụy Tụy đóng vai trò rất quan trọng trong việc tham gia vào quá trình tiêu hóa tại ruột. Dịch tụy ngoại tiết gồm có 3 loại enzyme chính: - Enzyme tiêu protid - Enzyme tiêu mỡ lipase. - Enzyme tiêu tinh bột amylase. Khi thiếu dịch tụy, tức là thiếu enzyme, các thành phần protid, lipid, tinh bột không tiêu hóa được cho nên trong phân còn nguyên các sợi thịt, hạt bột và hạt mỡ. Lượng mỡ trong phân quá nhiều làm phân óng ánh, và kích thích ruột sinh ra ỉa lỏng, kém hấp thụ và nếu kéo dài sẽ dẫn đến suy dinh dưỡng. Thiểu năng tụy, thường gặp trong viêm tụy mạn tính và ngoài rối loạn tiêu hóa nói trên, còn thấy rói loạn nội tiết chuyển hóa glucose khi giảm

160

tiết insulin. Thiểu năng tụy còn gặp khi ống dẫn dịch tụy bị tắc (sỏi, giun hay co thắt bóng Vate). 1.3. Rối loạn tiết dịch ruột Tiết dịch do bản thân ruột cũng gồm có ba loại enzym chính: - Enzyme tiêu protid trypsin biến peptid thành acid amin, enzim nucleotidase biến nucleotid thành nucleozid và acid phosphoric. - Enzyme tiêu mỡ lipase, phosphatase, sterase ... - Enzyme tiêu đường như mantase, saccarase và lactase ... Tiết dịch của ruột chịu sự điều hòa cơ học, hóa học của thức ăn và thần kinh thể dịch. Ngoài ra, ruột còn tiết những hormone điều hòa tiết dịch chung của ống tiêu hóa như cholecystokinin, secretin như đã nói ở trên. Hiện tượng rối loạn tiết dịch của ruột hay gặp là tăng tiết dịch đồng thời có tăng co bóp, gây nên chứng ỉa lỏng, kém hấp thu. 2. Rối loạn chức năng co bóp ruột Ruột co bóp, quyết định tốc độ thức ăn qua ruột. Trung bình từ 1,5 đến 3 giờ thì thức ăn tới ruột non và nằm ở đó cho đến giờ thứ 6 – 7 thì bị đẩy sang đại tràng. Ở đây, những cặn nằm lại cho tới khoảng 24giờ sau bữa ăn thì được tống ra ngoài. Rối loạn co bóp tại ruột cũng có thể là tăng co bóp, giảm co bóp cùng với tăng hay giảm tiết dịch mật mà hậu quả của tình trạng này chủ yếu là ỉa lỏng, tắc ruột, kém hấp thu và táo bón. 2.1. Hội chứng ỉa lỏng 2.1.1. Định nghĩa

161

Ỉa lỏng là hiện tượng đi ỉa nhanh, nhiều lần, trong phân có nhiều nước do ruột tăng cường co bóp và tiết dịch. 2.1.2. Cơ chế sinh bệnh. - Khi những thức ăn không tiêu ở trong ruột làm tăng áp lực thẩm thấu, cao hơn trong máu và tổ chức sẽ kéo nước vào trong lòng ruột. Hoặc khi có viêm ruột, ngộ độc thức ăn, dịch nhầy của ruột với nước có thể tăng gấp 80 lần so với bình thường. Lượng dịch trong ruột tăng lên sẽ kích thích ruột tăng co bóp sinh ra ỉa lỏng. Cơ chế ỉa lỏng khi uống thuốc tẩy, muối (MgSO4) cũng tương tự như vậy. - Giảm hấp thu cũng dẫn đến ỉa lỏng. Bởi vì lượng nước do ăn uống đưa vào cùng với dịch tiết của ruột trong một ngày có thể lên tới 10lid. Phần lớn nước được tái hấp thu tại ruột, do đó chỉ cần giảm tái hấp thu ở ruột một chút là lượng nước trong ruột sẽ rất lớn. - Tăng co bóp ruột, do tăng các chất phi hấp thu, nên lượng các chất có trong lòng ruột quá nhiều, sẽ kích thích ruột tăng co bóp , nhanh chóng đẩy các chất ra ngoài nên gây ỉa lỏng. Nhưng cũng có trường hợp hoàn toàn do rối loạn co bóp của ruột như bị kích thích do viêm phúc mạc, u manh tràng, hay do cường phó giao cảm. trong bệnh u dạng ung thư (carcinoide) tế bào ruột sản xuất nhiều serotonin gây tăng co bóp cơ trơn của ruột. Về bệnh nguyên của ỉa lỏng thì rất phức tạp, và có thể kể cả những nguyên nhân gây ra hội chứng kém hấp thu sẽ nói ở phần dưới. 2.1.3. Hậu quả của ỉa lỏng

162

Tùy theo ỉa lỏng cấp hay mạn mà hậu quả sẽ khác nhau. - Đối với ỉa lỏng cấp, rối loạn chủ yếu xảy ra ở quá trình chuyển hóa nước và muối. Trước hết, cơ thể mất nước qua phân cho nên máu cô đặc, khối lượng tuần hoàn giảm, và dẫn đến trụy tim mạch. Đồng thời cơ thể mất những muối kiềm của dịch tụy, mật và ruột (natri bicacbonat), đưa đến nhiễm acid. Hơn nữa, do rối loạn huyết động học, cho nên có tình trạng rối loạn chuyển hóa các chất như chuyển hóa yếm khí làm tình trạng nhiễm acid càng nặng thêm, có thể dẫn đến nhiễm độc thần kinh, gây giãn mạch, từ đó làm tăng rối loạn huyết động học và hình thành vòng xoắn bệnh lý ngày càng trầm trọng. -Ỉa lỏng mạn không gây tình trạng mất nước, song vì kéo dài dẫn đến rối loạn hấp thu, thiếu protein, vitamin, muối canxi và cuối cùng đưa đến tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu máu, còi xương. Cho nên đối với ỉa lỏng cấp, ngoài việc điều trị nguyên nhân còn phải truyền trở lại nước và muối, đồng thời phải chống trụy tim mạch. Còn với ỉa lỏng mạn thì ngoài việc điều trị nguyên nhân, còn phải chống suy dinh dưỡng như tăng cường truyền các dung dịch (huyết tương, acid amin), vitamine và có chế độ ăn nhiều protid một cách cân đối. 2.2. Hội chứng tắc ruột 2.2.1. Định nghĩa

163

Đó là tình trạng bệnh lý xảy ra khi một đoạn ruột bị tắc, không lưu thông được. 2.2.2. Nguyên nhân - Cơ học: thắt ruột, vặn ruột, lồng ruột, thoát vị thắt, tắc do búi giun, u chèn ép, sẹo các dây chằng ... - Nguyên nhân chức phận: thường là do rối loạn thần kinh thực vật như cường dây thần kinh X gây co thắt một đoạn ruột, hoắc do liệt thần kinh gây giãn một đoạn ruột. 2.2.3. Cơ chế sinh bệnh Khi một đoạn ruột bị tắc, ở phần trên chỗ tắc tăng cường co bóp nhằm thắng được chướng ngại vật, do đó gây ra cơn đau dữ dội, từng đợt theo nhu động tạo nên hiện tượng rắn bò ở thành bụng. Tiếp theo là ruột bị chướng hơi do nuốt hơi vào, do vi khuẩn lên enzim, hấp thu giảm, ứ trệ các dịch tiết của ruột kèm theo cả tràn dịch từ máu vào lòng ruột. Nguyên nhân gây chết chủ yếu là do mất nước và yếu tố thần kinh ruột căng gây ra. Kết quả nhiều nghiên cứu đều cho thấy là nếu bị tắc ruột non ở phần cao thì hậu quả trước tiên là mất nước và mất muối do nôn nhiều. Ví dụ như trong tắc hạ vị, nôn nhiều gây mất nước và HCl, cho nên còn có thêm nhiễm kiềm. Khi tắc ở tá tràng sẽ nôn ra dịch ruột kiềm, cho nên sẽ bị ngộ độc acid. Ngoài ra do mất nước nên máu cô đặc, gây rối loạn huyết động học, huyết áp giảm, thận bị hư hại dẫn đến thiểu niệu, hoặc vô niệu và urê huyết cao.

164

Khi tắc ở phần thấp như tắc ruột già, thì triệu chứng yếu hơn, nhưng tình trạng nhiễm độc lại mạnh hơn. Nếu người ta cho vào ruột con chó thí nghiệm một quả bóng cao su rồi bơm căng để gây tắc, nhưng phần ruột trên và dưới chỗ tắc vẫn thông nhau bằng một ống cao su lớn, nghĩa là không có tình trạng ứ trệ sự lưu thông trong ruột, thì con vật vẫn có triệu chứng tắc ruột mặc dù không có nôn. tình trạng này con vật không có mất muối, mất nước gì cả. Richter cắt rời hẳn một đoạn ruột, nối hai đầu còn lại với nhau. Nhưng đoạn ruột bị cắt rời đó còn liên quan bằng các sợi thần kinh. Ông ta gây tắc ruột ở đoạn ruột đã cắt rời, cũng có được những triệu chứng tắc ruột toàn thân và có thể làm chết được con vật. Điều đó cho phép kết luận rằng yếu tố căng ruột tác động lên dây thần kinh thành ruột và trong ổ bụng có thể gây rối loạn huyết động học và gây chết con vật thí nghiệm. 2.3. Táo bón 2.3.1. Định nghĩa Táo bón là trạng thái bệnh lý khá phổ biến mà trong đó phân nằm tại đại tràng lâu không được tống ra khỏi cơ thể. Do đó phân trở nên khô và hình thành từng cục theo khuôn ruột. 2.3.2. Nguyên nhân Nguyên nhân của táo bón có thể là:

165

- Cơ học : như các chướng ngại vật trên đường đào thải phân, ví dụ: u, sẹo co thắt ... - Chế độ ăn ít bã: thức ăn ít xơ làm thể tích phân nhỏ, không đủ tác dụng kích thích ruột tống phân ra ngoài. - Trạng thái co thắt mạnh của ruột già: hiện tượng này thường xảy ra ở kết tràng xich-ma. Thường là do cường dây thần kinh X gây ra bởi một bệnh ở xa như viêm túi mật, hay stress... - Giảm cường tính của ruột già: thường hay gặp ở gia súc già, thành bụng yếu, trạng thái thiếu vidamin B1, thiếu canxi hay kali, hoặc do rối loạn thần kinh. 2.3.3. Hậu quả của táo bón Phân nằm trong trực tràng là một nguồn kích thích gây nên những rối loạn thần kinh như mệt mỏi, tức bụng, bồn chồn ... Những chất độc do chuyển hóa của vi khuẩn thấm vào trong máu gây nhiễm độc thần kinh, làm cơ thể dễ nhiễm khuẩn. Mặt khác phân ứ lại trong trực tràng làm cản trở tuần hoàn sinh ra lòi dom, sa trực tràng ... 3. Rối loạn chức năng hấp thu Rối lọan hấp thu được coi như là một tình trạng thiểu năng tiêu hóa. Về nguyên nhân của rối loạn hấp thu có thể xếp làm hai nhóm chính: 3.1. Nguyên nhân rối loạn hấp thu tại ống tiêu hóa

166

Trong nhóm này, còn có thể chia ra rối loạn hấp thu do ngoài ruột như các bệnh của dạ dày, gan, mật, tụy và do nguyên nhân của tình trạng rối loạn hấp thu tại ruột. Đây là nhóm nguyên nhân chính rất phức tạp như: - Nhiễm khuẩn do tăng sinh vi khuẩn trong đường ruột. - Giảm diện hấp thu trong ống tiêu hóa - Do nhiễm các chất độc. - Do thiếu enzim bẩm sinh. - Do rối loạn tuần hoàn tại ruột... 3.2. Nguyên nhân ngoài ống tiêu hóa. Ở đây phải kể đến các bệnh nội tiết như thiểu năng tuyến cận giáp trạng, tuyến thượng thận và hội chứng Zollinger – Ellison. Bệnh sinh của tình trạng kém hấp thu do cắt đoạn dạ dày là do hội chứng dạ dày nhỏ (dumping); sau cắt đoạn dạ dày, phần dạ dày còn lại quá nhỏ, không tiết đủ dịch vị để tiêu hóa thức ăn cũng như những trường hợp vô toan. Thức ăn đi qua dạ dày không được tiêu hóa kỹ, nên tình trạng thức ăn thô đó đã chuyển nhanh xuống ruột, gây nên những kích thích tại ruột làm ruột tăng co bóp và tăng tiết, gây ỉa lỏng kéo dài, dẫn đến rối loạn hấp thu. Đối với những trường hợp thiếu máu ác tính chính là do thiếu vidamin B12, do đó không thể hấp thu acid amin được, vì vidamin B12 cần thiết cho sự chuyển purin và pyrimidin thành nucleozid để tổng hợp ADN và ARN của nhân.

167

Nguyên nhân tăng vi khuẩn trong lòng ruột thường là do thiếu vệ sinh trong chăn nuôi. Vi khuẩn còn tăng sinh khi có ứ trệ trong ruột như trong quai ruột, túi thừa. Khi dùng kháng sinh quá lâu ngày gây nên loạn khuẩn trong ruột hoặc khi nhiễm ký sinh trùng giun sán, amip gây ỉa lỏng kém hấp thu. Diện hấp thu của ruột bình thường rộng tới 200m2, nhưng do trường hợp cắt đoạn ruột hay có lổ thông giũa các đoạn ruột thì có khả năng hấp thu sẽ giảm đi và dẫn đến hội chứng kém hấp thu. Rối loạn hấp thu do tại lòng ruột còn có thể do thiếu enzim. Thiếu enzim bẩm sinh tại lòng ruột như thiếu disaccaridase của ruột. Rối loạn tuần hoàn tại ruột cũng dẫn đến rối loạn khả năng hấp thu. Quá trình hấp thu bình thường đòi hỏi tuần hoàn máu cũng như bạch huyết phải lưu thông. Những trường hợp như tắc tuần hoàn gánh do suy gan, tắc động mạch treo tràng trên, khi tắc mạch bạch huyết đều dẫn đến rối loạn hấp thụ. Trong suy tim cũng có thể gây rối loạn tuần hoàn tại ruột và dẫn đến rối loạn khả năng hấp thụ. Trong một số trường hợp, cắt bỏ dây thần kinh X làm ruột ít nhu động, dễ dàng nhiễm khuẩn cũng dẫn đến kém hấp thu.

VI. Rối loạn chức năng gan 1. Đại cương

168

Gan là một tổ chức nhu mô nhưng lại có cấu trúc đặc biệt. Ngoài tổ chức nhu mô, có tổ chức liên võng đệm xen kẽ và hai hệ thống là hệ thống mạch máu và hệ thống ống mật. Chức năng của gan vô cùng quan trọng và phức tạp. Người ta đã ví gan như một phòng thí nghiệm tinh vi của cơ thể. Gan đứng ở cửa ngõ, nối liền ống tiêu hóa với toàn bộ cơ thể. Gan tham gia vào quá trình tiêu hóa, chuyển hóa vật chất. Gan làm nhiệm vụ ngăn chặn, giáng hóa biến hóa những chất có hại cho cơ thể. Gan tham gia vào phản ứng miễn dịch. Tóm lại tất cả các chức năng của gan cũng nhằm để duy trì sự hằng định nội môi, đảm bảo điều kiện cần thiết cho cơ thể hoạt động bình thường. Các chức năng trên của gan được hoàn thành là nhờ lưu lượng máu qua gan rất lớn, gần bằng nửa lưu lượng máu toàn cơ thể. Hệ thống ống mật cũng giúp cho gan đào thải một số chất đồng thời đóng vai trò quan trọng trong chức năng tiêu hóa. Các chức năng trên của gan liên quan chặt chẽ với nhau, một chức năng rối loạn sẽ kéo theo các chức năng khác. Gan có vị trí sung yếu và chức năng phức tạp cho nên rất dễ bị tổn thương. Nhưng gan lại có khả năng hoạt động và tăng sinh rất mạnh. Ngoài ra trong cơ thể lại còn một số cơ quan khác cũng có những chức năng giống như gan, chức năng chuyển hóa của tổ chức thận, chức năng sinh kháng thể của hệ bạch huyết liên võng cho nên việc nghiên cứu về gan rất khó

169

khăn, phải kết hợp nhiều yếu tố (xét nghiệm và lâm sàng, từng chức năng riêng biệt). 2. Những nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan 2.1. Nhiễm khuẩn Do nhiễm vi khuẩn virus cũng có thể cản trở trực tiếp đến gan (virus viêm gan vịt, virus viên gan ở người, bệnh lao vi khuẩn lao gây lao gan). 2.2. Các loại ký sinh trùng Làm xơ gan như sán lá gan trâu bò, các ấu trùng giun đũa di căn vào gan v.v... 2.3. Các độc tố Do gia súc ăn phải các loại cỏ độc, nấm độc, các kim loại chì, đồng, do dùng tetrachlorua các bon để tẩy sán lá gan. Các chất này nếu nặng có thể gây hoại tử gan, nhẹ kéo dài có thể dẫn tới thoái hóa mỡ, xơ gan v.v... 2.4. Thiếu dinh dưỡng Do chế độ ăn uống của khẩu phần ăn không cân đối ví dụ trên thực nghiệm có thể gây xơ gan bằng cách cho gia súc ăn thiếu protein đặc biệt thiếu cystin hoặc nuôi chúng bằng thức ăn chứa nhiều mỡ gây hiện tượng nhiễm mỡ gan, dẫn tới xơ gan.

170

2.5. Do các bệnh ở cơ quan khác - Bệnh hệ tim mạch, như suy tim phải gây ứ huyết phù dẫn đến xơ gan. - Bệnh ở phổi, rối loạn tuần hoàn gây ứ huyết tại gan lâu dẫn tới thoái hóa mỡ ở nhu mô gan, tăng sinh xơ cũng dẫn tới xơ gan. - Rối loạn chuyển hóa các chất. Các quá trình chuyển hóa xảy ra ở gan rất mạnh và liên quan với nhau rất chặt chẽ do đó khi rối loạn một chất nào đó đều rối loạn chức năng của gan. Trong nhiễm mỡ gan vì thiếu chất hướng mỡ như methionin, cholin gây rối loạn chuyển hóa mỡ. Bệnh xơ gan nhiễm sắt tiên phát, một bệnh di truyền theo rối loạn chuyển hóa sắt. Các sản phẩm hemosiderin, hemofuschin tích tụ lại trong cơ thể. Rối loạn chuyển hóa đồng cũng có thể gây xơ gan. - Các bệnh về thần kinh-nội tiết. Thần kinh giao cảm và phó giao cảm chi phối vận mạch, có thể gây ứ máu dẫn tới xơ gan. Các chất histamin, serotonin, làm co thắt cơ vòng tĩnh mạch trên gan, làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây rối loạn tuần hoàn gan. 3. Đường xâm nhập của yếu tố gây bệnh

171

Các yếu tố gây bệnh có thể tới gan bằng nhiều đường khác nhau. 3.1. Qua hệ thống tĩnh mạch cửa Vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, ký sinh trùng các độc tố trong thức ăn, trong ống tiêu hóa theo đường tĩnh mạch cửa vào gan, đường này cũng là đường quan trọng nhất gây ra những rối loạn tại gan như viêm gan do trực khuẩn coli thoái hóa mỡ nhu mô gan do ngộ độc phospho, xơ gan do rượu v.v... 3.2. Qua hệ thống ống dẫn mật Vi khuẩn, ký sinh trùng có thể theo đường ống dẫn mật vào gan, có thể trực tiếp hoặc gián tiếp gây rối loạn chức năng gan ví dụ giun sán gây tắc mật cấp diễn, tạo thành ổ mủ ở gan, xơ gan. 3.3. Qua đường tuần hoàn máu Các vi khuẩn virus theo tuần hoàn máu tới gan như lao, nhiễm trùng huyết, viêm gan do virus, hoặc thuốc qua máu vào gan như thuốc mê clorofoc gây thoái hóa mỡ ở gan. 3.4. Qua đường bạch huyết Các yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hóa theo đường bạch huyết mà tới gan gây bệnh (như amip từ ruột tới gan gây ổ mủ). 3.5. Qua đường thần kinh

172

Trong thực nghiệm khi kích thích thần kinh giao cảm ở ổ bụng có thể gây xuất huyết tại gan từ đó gây rối loạn chức năng gan. 4. Rối loạn chức năng gan 4.1. Rối loạn chuyển hóa gan 4.1.1. Rối loạn chuyển hóa protid Gan là nơi phản hóa các protid từ ống tiêu hóa tới, và tổng hợp các prôtid cho huyết tương. Khi rối loạn chuyển hóa thường biểu hiện - Giảm khả năng phân hủy protid trong suy gan một số protid từ ống tiêu hóa vào không bị cản lại, mà vào thẳng máu gây nhiễm độc cơ thể như polypeptid các loại diamin, các acid amin cũng tăng trong máu, nếu nhiều gây acid amin niệu. - Giảm khả năng tổng hợp protid huyết tương, giảm albumin, tăng globulin (trong nhiễm khuẩn) tỷ lệ A/G có thể hạ thấp hay đảo ngược, các yếu tố đông máu giảm dễ gây xuất huyết dưới da và chảy máu. 4.1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid Gan có nhiệm vụ vừa phân hủy lipid lại vừa tổng hợp lipid theo nhu cầu của cơ thể. Acid béo và glyxerol được phân hủy cho năng lượng và thể xêtôn. Gan cũng tổng hợp các từ những phức hợp 2, 3 cacbon, cũng như tổng hợp cholesterol và quá trình este hóa cũng được tiến hành tại gan. Khi gan có rối loạn thấy những biểu hiện sau

173

- Tích mỡ ở gan : do nhiễm độc, thiếu chất hướng mỡ, chế độ ăn nhiều mỡ quá. - Lượng mỡ trong cơ thể sụt nhanh do thiếu cung cấp, giảm tổng hợp. - Lượng mỡ lưu hành trong máu giảm. -Cholesterol toàn phần có thể giảm hoặc không giảm, nhưng cholesteroleste hóa giảm rõ rệt do gan thiếu enzim este hóa. - Riêng trong tắc mật thì lượng mỡ cũng như cholesterol trong máu tăng, một phần do bị giữ lại (không đào thải qua mật) mặt khác do ứ muối mật trong máu làm cho chúng dễ tan trong máu hơn. Nhưng cơ chế chính tăng cholesterol là do ức chế quá trình tổng hợp acid mật làm cho cholesterol thừa trong máu (acid mật được tạo ra từ cholesterol khi tắc mật acid mật ứ trong máu ức chế phản hồi quá trình tổng hợp đó). - Sự hấp thu các vitamin tan trong mỡ giảm (vitamin A, D, E, K) vì giảm hấp thu mỡ ở ruột, dự trữ vitamin trong gan cũng giảm như giảm caroten, vitamin B12 dẫn tới chậm lớn, thiếu máu, giảm vidamin K và prothrombin dễ chảy máu. 4.1.3. Rối loạn chuyển hóa glucid Gan là nơi tổng hợp và phân hủy glucid rất mạnh nhằm cung cấp glucose cho tổ chức và giữ mức glucose huyết hằng định. Glucose tổng hợp tại gan từ nhiều loại glucid (galactose) L.fructose phân hủy glycogen ở gan.

174

Khi gan bị bệnh thường thấy những biểu hiện sau : - Giảm dự trữ glycogen ở gan khi đói dễ bị hạ đường huyết. - Khả năng chuyển các loại galatose, fructose thành glucose giảm. - Tăng các sản phẩm chuyển hóa trung gian của glucid trong máu như acid lăctic, acid pyruvic (vì gan thiểu năng nên không sử dụng được vidamin B1 để hình thành coenzym phospho hóa đưa những sản phẩm trên vào vòng Krebs). 4.1.4. Rối loạn chuyển hóa nước và muối khoáng Bình thường gan không có chức năng trực tiếp trong chuyển hóa nước và muối khoáng, nhưng gan có tác dụng gián tiếp trong việc tạo protid huyết tương, protid huyết tương có tác dụng giữ nước (áp suất keo) trong lòng mạch, protid huyết tương giảm (áp lực keo giảm) nước thoát ra khỏi lòng mạch gây phù thũng. Trong xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tăng áp lực thủy tĩnh) cũng có tác dụng đẩy nước ra khỏi lòng mạch gây phù thũng nặng hơn. Trong suy gan các hormone (như ADH) bị tích lại, giảm H lượng nước tiểu, giữ nước gây phù aldosteron (giữ natri tại thận) và oestrogen (giữ nước trong mô bào) đều có tác dụng giữ nước muối, gây phù, Từ đó dẫn tới hiện tượng báng nước, thiểu niệu, tăng cảm giác khát, hạ huyết áp... 4.2. Rối loạn chức năng chống độc của gan :

175

Chức năng chống độc của gan được thực hiện bằng những phản ứng hóa sinh, kết hợp. Gan có khả năng trung hòa các chất độc nội tại cũng như ngoại lai như các hocmon, các độc tố của vi khuẩn, các chất độc từ ống tiêu hóa vào, các chất độc được sản ra trong chuyển hóa của cơ thể. 4.2.1. Đối với hormone : - Khi xơ gan thì gan mất khả năng trung hòa hormone sinh dục oestrogen. - Giữ hocmon của vỏ thượng thận (17-hyđro xysteroid không được đổi thành 17-xetosteroid) có tác dụng giữ Natri đồng thời kéo cả nước theo. - ADH (hocmon chống lợi niệu của tuyến yên), hocmon progesteron không bị phân hủy tại gan nên giữ nước và muối gây nên thiểu niệu). 4.2.2. Đối với vi khuẩn Gan có khả năng sinh kháng thể để trung hòa độc tố vi khuẩn và vi khuẩn hệ thống võng mạc, đệm có khả năng thực bào vi khuẩn. 4.2.3. Đối với các chất độc Gan giảm khả năng chuyển các chất độc thành không độc. Đó là giảm quá trình hóa hợp tức là giảm các quá trình oxy hóa, khử oxy như đối với rượu xêtôn, chloramphenicol, giảm các quá trình thủy phân như thủy phân fethiedyl, giảm sự kết hợp như với bilirubin tự do, amoniac, acid benzoic các sản phẩm độc của vi khuẩn đường ruột, hormone và các loại thuốc khác...

176

4.3. Rối loạn chức năng tạo mật và bài tiết mật .4.3.1. Chuyển hóa sắc tố mật - Chuyển hóa bình thường của sắc tố mật. Sắc tố mật được tạo ra do sự phân hủy hemoglobin (hồng cầu vỡ phóng thích ra) và một phần do nhận porphyrin trực tiếp hình thành, gọi là bilirubin tự do đổ vào máu theo huyết tương tới gan được kết hợp với acid uriđindiphospho-glucuronic, nhờ enzim glueuronyl-tranferase để hình thành bilirubin kết hợp và uriđin diphosphat. Bilirubin kết hợp được bài tiết theo đường mật đổ vào ruột non.

Ở ruột bilirubin kết hợp được khửoxy thành urobilinogen và Stecobilinogen bởi vi khuẩn đường ruột. 1/10 urobilinogen lại được tái hấp thu tại ruột vào máu để rồi lại trở về gan được gan giữ lại bài tiết ra đó là chu trình gan ruột của sắc tố mật urobilinogen và stecobilinogen ở ruột tiếp tục bị oxy hóa để thành urobilin và stecobilin của phân. 4.3.2. Rối loạn chuyển hóa sắc tố mật Hiện tượng vàng da. Vàng da là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường và ngấm vào da và niêm mạc.

177

Cơ chế vàng da. Người ta xếp loại vàng da theo ba cơ chế sau - Vàng da do nguyên nhân trước gan (do hủy huyết, tan máu) : Loại vàng da này do cơ thể có hiện tượng tăng cường dung huyết giải phóng nhiều hemoglobin làm cho bilirubin tự do tăng lên trong máu. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng (liên cầu trùng dung huyết, ký sinh trùng đường máu), nhiễm độc (phenyl hydrazin, Sunfamid...), truyền máu khác loại (ABO, Rh...). Đặc điểm: loại này tăng bilirubin tự do tăng trong máu, nhưng vì không tan trong nước nên không đào thải ra nước tiểu. Do có nhiều bilirubin tự do nên gan tăng cường tổng hợp thành bilirubin kết hợp, làm cho phân thẫm màu, Stecobilin và urobilin tăng. - Vàng da do tổn thương tại gan Khi gan bị tổn thương sẽ dẫn đến những rối loạn về sắc tố mật như sau : - Rối loạn vận chuyển bilirubin tự do qua màng tế bào làm ứ trệ bilirubin tự do (bệnh có tính chất di truyền ở người). - Rối loạn kết hợp bilirubin tự do có thể do thiếu enzim transferase nên bilirubin tự do tăng trong máu gây nhiễm độc thần kinh (bilirubin tự do tan trong mỡ) hoặc tăng hoạt động của enzim nên trong máu và trong nước tiểu tăng bilirubin kết hợp.

178

- Tế bào gan mất khả năng lọc mật từ máu vào trong ống mật, hoặc gan bị sưng, viêm ống dẫn mật nhỏ làm tắc ống dẫn mật đó. Vì vậy bilirubin tự do và bilirubin kết hợp đều tăng trong máu bilirubin kết hợp ra phân ít nên phân có màu nhạt. Nguyên nhân chủ yếu của hiện tượng này là do nhiễm virus viêm gan, nhiễm trùng huyết, ngộ độc phospho, benzol, iodofoc. - Vàng da do tắc mật : Do tắc ống dẫn mật, mật không đổ vào ruột được, vào máu gây vàng da. Ngoài sắc tố mật là bilirubin kết hợp người ta còn thấy cholesterol acid mật và hiện tượng phân trắng, nước tiểu vàng. Nguyên nhân của loại vàng da này thường do sỏi mật, giun chui ống mật, viêm sẹo, u chèn ép, hoặc do rối loạn thần kinh thực vật gây co bóp cơ ống dẫn mật. Vàng da tắc mật lâu ngày sẽ ảnh hưởng tới nhu mô gan, làm giảm chức năng của gan dẫn tới quá trình bệnh phức tạp hơn, hiện tượng vàng da lại không chỉ đơn thuần do tắc mật mà còn do nhiều nguyên nhân khác kết hợp. - Sỏi mật: Sỏi mật là do các thành phần trong mật đọng lại thường gây tắc ống dẫn mật, bao gồm những chất có thể kết tinh được, cholesterol, canxi, sắc tố mật.

179

Nguyên nhân do viêm túi mật hoặc ống dẫn mật, các tế bào niêm mạc ống mật túi mật bong kết hợp với các chất nhầy làm cho các chất khác dễ kết dính. Mặt khác khi thay đổi tính chất của mật làm thay đổi dung môi hòa tan nên các chất hòa tan trong mật dễ sa lắng kết tủa. 4.4. Rối loạn tuần hoàn và chức năng tạo máu của gan 4.4.1. Rối loạn tuần hoàn tại gan Máu tới gan do hai nguồn cung cấp : - Động mạch gan. - Tĩnh mạch cửa. Máu tĩnh mạch cửa và động mạch trộn lẫn tại các xoang máu ở kẽ tế bào trước khi dồn về tĩnh mạch gan và tĩnh mạch trên gan. Rối loạn tuần hoàn khi gan bị bệnh thường biểu hiện: - Giảm lưu lượng tuần hoàn : Nguyên nhân có thể do giảm tuần hoàn chung của toàn thân trong sốc, trụy tim mạch, hay co thắt động mạch gan và cơ vòng tĩnh mạch cửa.

180

Hậu quả: - ảnh hưởng đến tuần hoàn chung vì khi gan thiếu máu, thiếu oxy, gan sẽ sản xuất ra chất VDM (vaso-dilatotor material) làm giãn mạch, hạ huyết áp. - Ứ máu tại gan: Do tuần hoàn về tim trở ngại làm cho gan ứ máu (như các bệnh : suy tim phải, viêm ngoại tâm mạc, bệnh phổi mạn tính, tắc tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan). Hậu quả: làm cho gan to ra. Nếu máu ứ lâu gây thiếu oxy ở tổ chức gan dẫn đến thoái hóa hoại tử nhu mô gan tổ chức xơ phát triển (gan hạt cau, thoái hóa mỡ, xơ hóa, rắn, bờ sắc). - Tăng huyết áp tĩnh mạch cửa: Bình thường áp lực tĩnh mạch cửa bằng 6 - 10 cm nước. Trong bệnh lý có thể tăng lên tới 25 - 30 cm nước. Nguyên nhân: có thể do huyết áp tĩnh mạch toàn thân tăng, do hệ thống tĩnh mạch cửa bị tắc v.v... Hậu quả: - Tổ chức xơ phát triển vì gan thiếu oxy và dinh dưỡng. - Tuần hoàn ngoài gan phát triển.

181

- Bang nước kết quả của sự kết hợp nhiều rối loạn trong đó có tăng áp lực thủy tĩnh của hệ thống tĩnh mạch cửa nước thấm ra ngoài mạch vào hốc bụng. Ngoài ra do tăng tính thấm thành mạch vì thiếu oxy nhĩêm độc tác động vào thành mạch. Kết hợp giảm áp lực keo trong máu (do albumin giảm trong huyết tương) do rối loạn chuyển hóa nước muối trong bệnh gan (tích các hocmon có tính chất giữ nước và muối như ADH oestrogen v.v...). 4.4.2. Rối loạn chức năng cấu tạo máu: Bình thường gan là nơi tổng hợp protid cần thiết cho việc tạo hồng cầu và protid huyết tương. - Gan là nơi dự trữ sắt - Gan là nơi chứa vitamin B12 - Là nơi dự trữ vitamin K - Là nơi sản xuất các yếu tố đông máu - Trong trường hợp gan rối loạn có thể có những biểu hiện sau: + Thiếu máu do thiếu các nguyên liệu tạo máu protein, sắt, vitamin B12. + Dễ gây xuất huyết do thiếu các yếu tố đông máu và các enzim đông máu như prothrombin, fibrinogen...

182

Chương 13

RỐI LOẠN HỆ TIẾT NIỆU Bộ máy tiết niệu bao gồm nhiều phần, trong đó thận có một chức phận chủ yếu nhất. Bệnh lý ở thận đưa đến những rối loạn sau đây -

Rối loạn thăng bằng acid – bazơ và nước – muối

183

-

Rối loạn chức năng tiết renin và erythropoietin

-

Rối loạn chức năng bài tiết nước tiểu.

I. Đặc điểm chức năng và cấu trúc của thận Việc bài tiết nước tiểu do thận xẩy ra thường xuyên, chủ động, nhằm duy trì sự hằng định của nội môi, quá trình này hoàn thành nhờ chức năng lọc của thận và chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận. 1. Chức năng lọc của cầu thận Nước tiểu được hình thành do hiện tượng lọc của cầu thận, phụ thuộc vào những áp lực biểu diển bằng những công thức sau PL = Pc – (Pk + Pn) PL là áp lực lọc Pc là áp lực máu động mạch đến cầu thận. Pk là áp lực keo của các đại phân tử trong huyết tương. Pn là áp lực của nang Bowman bao gồm áp lực thủy tĩnh của nước ở nang, áp lực tĩnh mạch trong vùng và áp lực tại chỗ. Bình thường máu động mạch đến cầu thận vào khoảng 70mmHg; chống lại áp lực này là áp lực keo của các đại phân tử trong huyết tương khoảng 30mmHg và áp lực của nang Bowman khoảng 5mmHg, vì vậy áp lực lọc hữu hiệu vào khoảng 35mmHg. Áp lực này bị giảm khi huyết áp cơ thể giảm, ví dụ trong sốc. Áp lực keo có thể tăng lên trong các trường hợp tăng protein huyết và máu bị cô đăc. Áp lực của nang Bowman có thể tăng lên trong các trường hợp có cản trở gây ứ nước tiểu như sỏi đường tiết niệu, những quá trình có thâm nhiễm tế bào ở cầu thận như viêm cầu thận cấp... Những quá trình thay đổi trên có tác dụng chống lại sự lọc nước tiểu gây ra giảm niệu. Cầu thận thực hiện được chức năng là nhờ có những đặc điểm về cấu tạo như sau: - Đặc điểm mô học: Mỗi cầu thận là sự kết hợp chặt chẽ giữa bó mao mạch với biểu mô của đầu ống thận, cho nên màng cơ bản của nội bì mao mạch gắn liền với màng cơ bản của biểu bì ống thận làm một. Lớp biểu bì

184

ống thận là những tế bào có chân xen kẽ nhau, còn lớp nội bì mao mạch gồm một lớp tế bào tạo thành màng rỗ có những có những lỗ nhỏ khoảng 100Ao. Xen giữa là màng cơ bản có tính chất màng gel. Cấu trúc này nói lên quá trình lọc ở cầu thận là sự khuếch tán qua màng cơ bản. Những lớp tế bào này bình thường cho mọi thành phần của huyết tương vào nang thận, trừ những protein có trọng lượng phân tử lớn trên 70.000. Khi bị tổn thương như viêm, nó sẽ lọt các phân tử lớn từ huyết tương vào nước tiểu . Mỗi quả thận có tới 1-1,5 triệu đơn vị thận (tiểu thận), nhưng chúng không hoạt động tất cả cùng một lúc, mà chỉ từng phần thay phiên nhau hoạt động. Do đó mà thận có khả năng bù trừ rất lớn, nhất là khi cắt một thận. Nhưng mặt khác đây cũng là một khó khăn của bệnh lý vì những hư hại bộ phận ở thận nhiều khi bị che lấp bởi khả năng bù đắp nói trên. - Đặc điểm tuần hoàn: động mạch tới thận đi thẳng từ động mạch chủ bụng, đến cầu thận chia nhánh làm thành cuộn mạch ấn lồi vào các nang Bowman, sau đó tập trung thành mạch ra, đi tới ống thận lại chia thành mạng mạch bao quanh ống thận rồi mới đổ về tĩnh mạch, tạo nên một hệ tuần hoàn gánh ở thận. Do trực tiếp và gần động mạch chủ như vậy nên áp lực máu tại mao mạch cầu thận cao hơn ở các tổ chức khác (bình thường khoảng 70mmHg). Đặc điểm này, một mặt tạo ra được áp lực lọc ở cầu thận nhưng mặt khác làm cho dễ chịu ảnh hưởng của sự thay đổi huyết áp. Đặc điểm tuần hoàn đáng chú ý nữa là ở vùng ranh giới giữa vỏ thận và lõi thận có những mạch nối tắt giữa động mạch và tĩnh mạch. Trong nhiều trạng thái bệnh lý, ví dụ trọng sốc, thiếu máu, thiếu oxy ... làm mở các hệ thống shunt này gây nên thiếu máu ở cầu thận làm giảm niệu. Bình thường lưu lượng huyết tương qua cầu thận khoảng 600 – 700ml/phút trên diện tích cơ thể trung bình là 1,73m2, trong đó có khoảng 120ml được lọc qua các cầu thận vào nang thận. Tính ra một ngày, thận lọc được khoảng 160 lít. Nếu không có chức phận tái hấp thu của ống thận thì chỉ chưa đầy một giờ cơ thể đã kiệt nước. 2. Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận

185

Tại ống thận có hai quá trình xẩy ra là tái hấp thu và bài tiết, các quá trình này xẩy ra dưới tác dụng của một số hocmon và hệ thống enzym phong phú ở tế bào ống thận ... 2.1. Qúa trình tái hấp thu Một số lớn các chất của nước tiểu đầu tiên của ống thận như đường, muối và nước được tái hấp thu gần hết. Đối với đường (glucose) trừ khi nồng độ trong máu quá cao (1,7g/l) vượt khả năng tái hấp thu của thận, lúc đó sẽ xuất hiện đường trong nước tiểu. Có những chất chỉ được tái hấp thu một phần như acid amin, phosphat, sulphat, ure, acid ascobic ... Sự hấp thụ H2O, Na+ và K+ qua hai giai đọan khác nhau: - Giai đoạn đầu (ở ống lượn gần): 80% H2O và Na+ được hấp thu. K+ được hấp thu 100%. Sự hấp thu ở giai đoạn này không chịu ảnh hưởng của các hocmon. - Giai đoạn sau ( ở những phần xa của ống thận): H2O và Na+ được hấp thu theo yêu cầu của cơ thể qua sự điều hòa của hocmon. Hocmon ADH (hay vasopressin) làm tăng tái hấp thu nước ở giai đoạn xuống quai Henlé và ống góp. Hocmon thượng thận ( aldosteron) làm tăng tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa, đoạn lên quai Henlé và ống góp, đồng thời còn trao đổi K + ở ống lượn xa. Enzyme cacbonhydrase ở tế bào ống thận có tác dụng điều hòa việc trao đổi ion hydrogen, để cân bằng acid – bazơ của máu. 2.2. Quá trình bài tiết Một số chất không những bị lọc qua cầu thận, mà còn bị bài tiết qua phần ống thận. Do vậy nồng độ các chất này ở nước tiểu rất cao và chỉ số thanh lọc của chúng cao hơn hệ số lọc của thận....tỷ trọng nước tiểu đầu tiên lọc ở cầu thận (1010).

II. Rối loạn chức năng tiết niệu

186

1. Nguyên nhân gây rối loạn tiết niệu 1.1. Những nguyên nhân ngoài thận 1.1.1. Do rối loạn hoạt động thần kinh - thể dịch Hệ thần kinh thông qua cơ chế thần kinh và thần kinh – thể dịch có ảnh hưởng đến chức phận tiết niệu như: - Vỏ não: Ảnh hưởng đến tiết niệu qua phần dưới vỏ. Theo Canon và Verney thì khi gây một cảm xúc mạnh mẽ trên con vật thực nghiệm sẽ gây giảm tiết niệu do co thắt mạch máu tại cầu thận. Các tác giả Liên Xô đã gây được tăng tiết niệu bằng phản xạ có điều kiện bằng cách phối hợp cho nước vào dạ dày, đồng thời kích thích trực tràng hay rung chuông. Khi phản xạ thành lập người ta chỉ dùng yếu tố kích thích thứ hai cũng gây được tiết niệu. - Dưới vỏ: có ảnh hưởng rõ rệt đến tiết niệu qua những bằng chứng lâm sàng và thực nghiệm như: - Nhiều trường hợpu não giữa gây ra tăng tiết niệu. - Dùng kim chọc vào não thất IV hoặc vùng dưới thị thấy tăng lượng nước tiểu rõ rệt. Theo Verney thì vùng dưới thị có những cảm thụ quan về áp lực và thẩm thấu. Khi thiếu nước (giảm áp lực), các cảm thụ quan vùng này bị kích thích truyền về thùy sau tuyến yên làm tiết ADH có tác dụng chống bài tiết nước tiểu. Điều này giải thích sự tăng bài niệu khi có xung huyết hay tăng áp lực sọ não như trong viêm não, u não ... và sự giảm tiết

187

niệu trong các trường hợp giảm lượng máu qua não như trong sốc, mất máu và mất nước... - Những nguyên nhân gây rối loạn hệ thống dưới thị – tuyến yên – vỏ thượng thận thông qua tác dụng của coctison và aldosteron ảnh hưởng rõ rệt đến tiết niệu. Khi những chất này tăng trong máu sẽ giữ muối kéo theo giữ nước gây giảm niệu. - Thần kinh thực vật: cũng ảnh hưởng đến tiết niệu. - Khi kích thích thần kinh giao cảm ở vùng bụng thấy giảm tiết niệu và khi cắt đứt thì tác dụng ngược lại. Do thần kinh giao cảm có tác dụng gây co mạch gây thiếu máu đến thận làm giảm lọc ở cầu thận. 1.1.2. Do rối loạn thành phần lý hóa của máu Tất cả những trường hợp bệnh lý làm thay đổi thành phần và trạng thái lý hóa học của máu đều gây nên những thay đổi về số lượng cũng như chất lượng của nước tiểu. Ví dụ: Bệnh đái đường tụy: do hàm lượng đường máu tăng cao, glucose bị bài tiết vào nước tiểu nặng tạo ra trạng thái tăng áp lực thẩm thấu có tác dụng giữ nước, cản sự tái hấp thu nước - Khi áp lực keo của máu bị giảm do uống nước nhiều có tình trạng tăng nước tiểu vì tỷ trọng thấp (còn gọi là đa niệu do tăng nước).

188

Sự hiểu biết các cơ chế lợi niệu trên (lợi niệu do tăng áp lực thẩm thấu và lợi niệu do tăng nước) đã làm cơ sở cho việc chế tạo ra những thuốc lợi niệu. Có thể tóm tắt cơ chế tác dụng của các thuốc lợi niệu như sau: + Tạo ra sự bài niệu do thẩm thấu. + Tác dụng lên tế bào ống thận làm giảm tái hấp thu natri (nhóm lợi niệu thủy ngân) + Tạo trạng thái toan để gây giảm tái hấp thu natrium (nhóm các muối ammonium chlorid). + Gây ức chế enzim cacboanhydrase qua đó ngăn cản sự trao đổi các ion H+ và Na+, làm giảm tái hấp thu Natri (nhóm các dẫn chất của sulfonamid). + Thuốc qua đường miệng vào ruột liên kết với các ion Na+, ngăn cản sự hấp thu Natrium ở ruột, qua đó làm giảm Natrium máu và gây lợi niệu. + Gây ức chế tác dụng của aldosteron (goị là những chất kháng aldosteron), làm giảm tái hấp thu Natri ở thận (vi dụ Spirolactone). 1.1.3. Do rối loạn tuần hoàn và huyết động hoc Chức phận lọc của cầu thận chịu ảnh hưởng trực tiếp của huyết áp, hay nói cho đúng hơn là chịu ảnh hưởng của lưu lượng máu qua thận. Khi lưu lượng máu giảm trong sốc, suy tim, chèn ép tĩnh mạch thận ...thì nước tiểu giảm. Khi huyết áp ở cầu thận giảm dưới 40mmHg thì sự tạo nước tiểu không còn nữa.

189

Khi tăng lưu lượng máu qua thận như giai đoạn đầu của bệnh tăng huyết áp, khi cắt thần kinh giao cảm đến thận ... thấy tăng tiết niệu. Rối loạn tuần hoàn quan trọng và hay xẩy ra ở thận là tình trạng thiếu máu vùng vỏ thận do hoạt động của các shunt ở vùng ranh giới giữa vùng vỏ thận và lõi thận, đưa đến thiểu niệu hoặc vô niệu. Kéo dài sẽ dẫn đến những thương tổn thực thể ở thận. 2.2. Nguyên nhân do các bệnh của thận

III. Một số bệnh của thận 1. Viêm ống thận cấp Viêm ống thận cấp thường do nhiễm độc. Các chất độc hay gặp là - Chất độc hóa học và thuốc như thủy ngân, chì, asen, bismut, sulfamid, xyanua, ethylen glycol, tetrachlorua cacbon ... - Các chất bắt nguồn từ hủy họai tổ chức và tế bào như do phẫu thuật, chấn thương, bỏng, truyền máu nhầm loại ... - Các chất độc có nguồn gốc từ vi khuẩn Về cơ chế bệnh sinh, ngày nay nhờ những tiến bộ về hóa sinh, người ta thấy rằng thận có một hệ thống enzym rất phong phú. Theo Peters thì cơ chế sinh bệnh của viêm thận ngộ độc là một quá trình ức chế enzym chuyển hóa của tế bào thận gây ra những hư hại về hóa sinh. Một số chất độc tác dụng lên những enzym của thận có thể tạo thành những kết hợp

190

bền vững làm cho những enzym này mất hoạt tính đưa đến những rối loạn chức năng và tổn thương thực thể ở thận. Thận có đặc điểm dễ ngộ độc hơn các tổ chức khác là vì nó là tổ chức có nhiều máu qua nhất. Với trọng lượng chỉ bằng 1/200 trọng lượng cơ thể nhưng lượng máu qua thận chiếm tới 1/5 lượng máu toàn cơ thể. Biểu hiện lâm sàng nổi bật của thận là tình trạng thiểu niệu nặng hoặc vô niệu. Những triệu chứng cấp tính chỉ xuât hiện ở những ngày đầu. Sau đó xuất hiện tình trạng hôn mê kèm theo sự tăng urê và các gốc nitơ khác trong huyết tương. Sự nhiễm toan và nhiễm độc kalium là nguyên nhân chủ yếu làm bệnh nặng và dẫn đến tử vong nếu không được điều trị thích hợp. Biện pháp điều trị thích hợp ở đây là sử dụng thận nhân tạo. Tế bào ống thận có khả năng bù đắp về mặt chức năng rất mạnh và có thể hồi phục hoàn toàn không để lại tình trạng mạn tính như ở cầu thận. 2. Viêm cầu thận Giữa bệnh viêm cầu thận cấp và bệnh viêm ống thận cấp, về phương diện chức năng, có một sự giống nhau lớn, đó là sự giảm lọc nước tiểu đưa đến biểu hiện thiểu niệu nặng hoặc vô niệu. Nguyên nhân của viêm cầu thận cấp, ngày nay đã được chứng minh là do các phản ứng miễn dịch học liên quan dến quá trình nhiễm trùng. Ở người, bệnh hay xuất hiện sau một nhiễm trùng do những liên cầu dung huyết nhóm A typ 12. Đó là sau những viêm họng và những viêm khác ở vùng mũi-họng, thường ở tuần lễ thứ 2-3. Những ổ viêm ở những nơi khác như ở da, răng, phổi ... cũng có liên quan. Theo một thống kê thì có 54 % trường hợp viêm cầu thận cấp là do viêm họng, viêm hạnh nhân;

191

25% trường hợp do các ổ viêm ở da và nơi khác. Trong huyết thanh thấy tăng kháng thể chống liên cầu và các sản phẩm của liên cầu, kháng thể chống thận và hiệu giá bổ thể giảm. Sinh thiết thận không bao giờ thấy bản thân liên cầu khuẩn, trái lại chỉ thấy các sản phẩm của liên cầu khuẩn, các mảnh gamma globulin, các mảnh bổ thể và các phức hợp miễn dịch gồm kháng nguyên và các globulin miễn dịch như IgG và IgM lắng đọng ở màng cơ bản với nội mạc mao mạch hoặc với biểu bì thận. Trong thực nghiệm, Masugi đã dùng kháng huyết thanh vịt chống thận thỏ; Cavelti dùng thận thỏ trộn với độc tố liên cầu rồi tiêm cho thỏ lành, các tác giả đều gây được viêm cầu thận. Những bằng chứng trên nói lên bệnh là hậu quả của phản ứng kháng nguyên - kháng thể, đặc biệt là phức hợp kháng nguyên – kháng thể (hay còn gọi là phức hợp miễn dịch), chúng xẩy ra ở các mao mạch cầu thận. Cho đến nay, cơ chế phức tạp này vẫn còn nhiều ý kiến và được giải thích như sau: + Phức hợp kháng nguyên - kháng thể từ ổ nhiễm trùng tiên phát đến lắng đọng ở cầu thận. ở đây với sự tham gia của bổ thể đã gây ra một loạt các phản ứng như phản ứng ly giảI tế bào , phản ứng hoạt hóa hệ thống đông máu và hệ kinin ... gây ra những tổn thương tổ chức tại chỗ ở thận. + Đồng thời bản thân phức hợp kháng nguyên - kháng thể cũng như bản thân kháng nguyên có khả năng liên kết với các cấu trúc của cầu thận tạo thành một phức hợp mới có đặc tính kháng nguyên. Kết quả tạo ra một quá trình tự miễn dịch của cơ thể đối với tổ chức thận của mình (xem sơ đồ trên)

192

+ Mặt khác sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch trên nội mạc cầu thận có tác dụng gây ra phản ứng thâm nhiễm tế bào bởi những tế bào bạch cầu từ máu hoặc những tế bào của tổ chức liên kết dẫn đến tổn thương tăng sinh nội mạc các mao mạch cầu thận. Hậu quả của những cơ chế trên liên quan đến những thay đổi ở cầu thận, một mặt làm giảm nghiêm trọng khả năng lọc của cầu thận kéo theo những thay đổi chức năng của ống thận, dẫn đến sự thiểu niệu nghiêm trọng đôi khi dẫn đến vô niệu, mặt khác, làm tổn thương tính thấm mao mạch đối với protein và tế bào, do đó trong nước tiểu bệnh nhân có nhiều protein và tế bào xuất hiện. Viêm cầu thận cấp là một bệnh rất nguy hiểm. Nó có thể dẫn đến suy thận cấp với urê huyết cao và tử vong. Nếu vượt qua nguy hiểm, bệnh có thể khỏi, nhưng cũng có thể viêm thận mạn tính .

3. Viêm thận mạn Người ta có sơ sở để nói là viêm thận mạn tính không hoàn toàn bắt nguồn từ một viêm thận cấp. Về mặt mô học thấy trong mọi thể viêm thận mạn đều có những tổn thương của mạch máu, ống thận và khoãng kẽ. Ở giai đoạn đã tiến triển thì thận bị teo, trong đó nhiều cầu thận bị trong (hyalin) hóa và nhiều ống thận bị teo. Những tổn thương này rất giống thận teo do xơ cứng mạch thận. Do có sự rối loạn dòng máu, khả năng lọc và khả năng cô đặc của thận cho nên đã dẫn đến những rối loạn chức năng sâu sắc.

193

4. Viêm thận kẽ (còn gọi là viêm thận ngược dòng hay viêm bể thận – thận) Nguyên nhân của bệnh là những viêm mủ từ đường tiết niệu và bàng quang đi ngược lên, lan vào ống thận và các tổ chức kẽ thận, từ đây tổn thương phát triển đến các mạch máu và các cầu thận. Cuối cùng gây ra teo thận. Đây là thể hay gặp nhất của viêm thận mạn và gây chết với tỷ lệ cao nhất. Về lâm sàng, giai đoạn đầu nước tiểu có nhiều tế bào mủ, về sau là những triệu chứng của suy thận mạn. 5. Thận hư Khái niệm thận hư đã có nhiều thay đổi nhờ những thực nghiệm và tiến bộ về miễn dịch học. Trước đây, Volhard và Fahr dựa trên cơ sở giải phẫu bệnh học, cho bệnh là do thoái hóa biểu bì ống thận đầu tiên rồi có thể lan tràn lên cầu thận. Nhưng về sau thấy quan niệm này ngày càng không phù hợp cả về hình thái học, bệnh học và lâm sàng học. Có nhiều hình thái và nguyên nhân gây bệnh khac nhau , cho nên về mặt lâm sàng người ta dùng danh từ “hội chứng thận hư” (nephiotic syndrom) thay cho “bệnh thận hư” (nephrosis). Biểu hiện chủ yếu là protein niệu rất cao, kèm theo hậu quả làm giảm protein máu và phù nặng hơn. Bệnh kèm theo rối loạn chuyển hóa mỡ, biểu hiện là trong huyết tương tăng triglyxerid và cholesterol. Gần đây, nhờ kính hiển vi điện tử, người ta phát hiện thấy những thay đổi tiên phát ở cầu thận như: mất khoảng cách giữa các tế bào có chân với

194

màng cơ bản, màng cơ bản dày lên hoặc có những đám lắng đọng mà có thể thấy được cả trên kính hiển vi quang học thường. Ngoài ra, vẫn thấy những thương tổn ở ống thận với các đám mỡ trong bào tương tế bào và các trụ mỡ trong lòng ống thận (đó là lý do của danh từ thận hư nhiễm mỡ trước đây). Trên thực nghiêm, người ta đã chứng minh tổn thương do cầu thận bằng cách dùng huyết thanh người khỏe mạnh, đánh dấu đồng vị phóng xạ rồi tiêm cho người bị thận hư, sau đó quan sát thấy là protein được đánh dấu nhanh chóng lọt qua cầu thận vào nước tiểu. Điều đó chứng tỏ là có tổn thương ở cầu thận nên đã để lọt protein bình thường qua. Nó chống lại giả thuyết trước đây cho là do cơ thể bị bệnh tạo ra những protein máu bất thường nên dễ bị lọt qua cầu thận. Mỡ và cholesterol tăng trong máu được coi là hiện tượng bù đắp sự giảm protein máu. Nhưng mặt khác, người ta lại nhận thấy ở ống thận có thiếu các enzym chuyển hóa mỡ như tributirase, lipase, lipoproteinlipase Tình trạng thoái hóa mỡ ở tế bào ống thận được giải thích là do cầu thận bị hư hại để lọt quá nhiều các thành phần mỡ cũng như các protein. Tế bào ống thận phải hấp thu quá nhiều, rối loạn tính thấm màng tế bào và rối loạn khả năng tái hấp thu. Các thành phần lipid và protein ứ đọng lại trong bào tương các tế bào ống thận như đã quan sát được. Gần đây, có giả thuyết cho thận hư cũng có cơ chế miễn dịch như trong viêm cầu thận. Trong khi gây viêm cầu thận thực nghiệm bằng các biện pháp miễn dịch như gây thận viêm kiểu Masugi, tiêm protein lạ liên tiếp nhiều lần hay tiêm tổ chức thận với tá dược Freund thấy một số con vật

195

thực nghiệm bị thận hư. Trên lâm sàng người ta đã điều trị nhiều trường hợp bệnh có kết quả bằng ACTH và các hocmon vỏ thượng thận. Một số trường hợp chuyển thành viêm thận mạn tính với thiểu năng thận.

IV. Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận 1. Những biểu hiện ở nước tiểu 1.1. Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận Các bệnh lý ở thận có thể gây ra những thay đổi về số lượng nước tiểu khác nhau như: tăng, giảm, hoặc không có nước tiểu (thường gọi là đa niệu, thiểu niệu và vô niệu). 1.1.1.Đa niệu: là lượng nước tiểu thảI ra ngoài nhiều trong khi lượng nước vào cơ thể bình thường. Cơ chế là do tăng lọc ở cầu thận hoặc do giảm tái hấp thu ở ống thận. Có thể gặp đa niệu trong một số bệnh như: - Viêm thận cấp giai đoạn đầu, khi mới có xung huyết do phản ứng viêm, chưa có tổn thương thực thể, khi đó máu đến cầu thận nhiều làm áp lực lọc tăng. - Xơ thận, do tổ chức xơ phát triển xung quanh ống thận làm hẹp các mạch máu, do đó ống thận giảm khả năng tái hấp thu. Hơn nữa huyết áp cao ở đây cũng có tác dụng làm tăng áp lực lọc ở cầu thận.

196

Đa niệu còn gặp do những nguyên nhân ngoài thận như trong bệnh đái đường, bệnh đái nhạt .. 1.1.2. Thiểu niệu: là khi lượng nước tiểu giảm dưới mức bình thường mà không phải do các nguyên nhân làm mất nước hoặc do cung cấp thiếu nước. Thiểu niệu là một triệu chứng điển hình và hay gặp đối với các bệnh có tổn thương tổ chức thận như viêm cầu thận; viêm ống thận; thận hư ... cơ chế ở đây là do giảm lọc ở cầu thận nhưng ở ống thận vẫn tái hấp thu bình thường hoặc giảm lọc ở cầu thận kết hợp với tăng tái hấp thu ở ống thận. mức độ thiểu niệu phụ thuộc vào mức độ rối loạn chức năng của cầu thận và ống thận. 1.1.3. Vô niệu: là không có (rất ít ≤100ml) nước tiểu bài tiết, nghĩa là đặt ống thông vào đường tiết niệu cũng không thu được nước tiểu. Biểu hiện vô niệu thường xẩy ra nhất trong trường hợp viêm ống thận cấp. Về cơ chế của vô niệu trong viêm ống thận cấp được giải thích như sau: - Do tổn thương ở ống thận làm hủy hoại lớp tế bào biểu mô, nước tiểu nang tiếp xúc với các mao mạch, do đó bị hấp thu hoàn toàn. - Do các ống thận bị tắc bởi những tế bào bị hủy hoại và phù nề gây ứ nước tiểu và tăng áp lực ở ống thận có tác dụng đẩy nước tiểu trở lại máu (sự trở lại thụ động của các phần đã được lọc). - Do rối loạn tuần hoàn ở cầu thận. Nhiều nghiên cứu gần đây đã xác nhận cơ chế này hơn là hai cơ chế đầu. Người ta thấy là bất cứ nguyên nhân nào gây tổn thương ở ống thận (cái gọi là viêm ống thận cấp) đều

197

gây thiếu máu ở vùng thận do tình trạng co các mao mạch thận, giống như tình trạng tuần hoàn trong sốc. Sự thiếu máu ở cầu thận còn xảy ra do cơ chế mở các shunt nối động – tĩnh mạch giữa vùng vỏ thận. Kết quả làm giảm dòng máu qua thận, làm thận không thực hiện được chức năng lọc nước tiểu. Những hư hại về mặt mô học ở cầu thận thì chưa được chứng minh. 1.2. Những thay đổi về chất lượng nước tiểu do bệnh thận Nước tiểu bình thường có màu vàng nhạt, mùi khai, tỷ trọng 1018, có một số chất chính như: chlorua, phosphat, sunfat, urê, acid uric, creatinin ... và một số tế bào biểu mô khi có rối loạn chức năng thì thận gây ra những thay đổi thành phần chất lượng của nước tiểu như: 1.2.1. Protein niệu: Bình thường các protein của huyết thanh không bị lọc vào nước tiểu. Với phương pháp chính xác, người ta chỉ có chừng 50 – 100mg protein trong số lượng nước tiểu trong 24 giờ. Khi lượng protein trên 150mg/l nước tiểu mới gọi là protein niệu. Khi nói protein niệu có vết tức là tương đượng lượng 300 – 500mg/l. Cơ chế protein niệu là do màng cầu thận bị tổn thương để lọt qua protein là những phân tử có trọng lượng lớn. Cũng có thể do ống thận bị tổn thương không tái hấp thu. Trường hợp sau thì protein niệu chủ yếu là những phân tử nhỏ. Đầu tiên là albumin qua trước, vì trọng lượng phân tử của nó nhỏ (69.000 – 72.000). Sau mới đến globulin là những phân tử lớn hơn, nghĩa là phụ thuộc vào mức độ tổn thương ở cầu thận. Người ta có thể dùng tỷ số A/G

198

nước tiểu càng nhỏ tức là bệnh càng nặng (trong viêm thận mạn tỷ số này là 3 – 10). Trừ một số trường hợp protein niệu không do thận như: do tư thế đứng lâu, do cột sống, do gan hoặc do thai chèn ép ... 1.2.2. Huyết niệu: Bình thường trong nước tiểu không có tế bào máu. Trong bệnh lý thường xuất hiện huyết niệu do hai cơ chế sau: - Do tổn thương gây vỡ mạch máu ở đường tiết niệu nói chung. - Do tổn thương gây tăng tính thấm mạch để lọt các tế bào máu ra ngoài. Những trường hợp đái ra máu ít, phải quan sát bằng kính hiển vi mới thấy, gọi là đái máu vi thể. 1.2.3. Trụ niệu: là những khuôn ống thận do protein hay lipid bị đông vón lại dưới ảnh hưởng của những thay đổi tính chất lý hóa học của nước tiểu gây ra. Theo thành phần người ta chia làm hai trụ niệu chính: - Trụ không tế bào, chỉ cấu tạo bởi protein và lipid. - Trụ có tế bào, do sự kết tụ của các tế bào như hồng cầu, bạch cầu, liên bào thận, có thể là những xác vi khuẩn. 1.3. Những biểu hiện ở máu của tế bào bệnh thận 1.3.1.Urê máu cao

199

Trong máu bệnh nhân tăng cao nồng độ nitơ của những gốc không phải protein (gọi là những nitơ phi protid) như urê, amoniac, creatinin ... trong đó quan trọng nhất là urê. Đấy là sản phẩn của giáng hóa protein bị tích lại trong máu do hậu quả của giảm bài tiết. Cuối cùng gây ra hội chứng urê máu cao với các triệu chứng kèm theo như chán ăn, mệt mỏi, lú lẫn, co giật ... 1.3.2.Toan hóa máu Do thận không bài tiết được các sản phẩm toan hóa ra khỏi cơ thể như acid uric, gốc sunfat, photphat ... (xem chương rối loạn cân bằng acid – bazơ). Trong phần lứn các bệnh thận mạn tính, nước tiểu thường ở mức tối đa của độ toan sự bài tiết các ion H+ bị giảm, sự sản xuất gốc NH3 của tế bào ống thận không đủ. 1.3.3.Thiếu máu Bệnh thường gây thiếu máu do các trường hợp sau: - Máu loãng vì tình trạng giữ nước cơ thể (phù do ứ Na) - Thiếu hormone kích thích sinh hồng cầu (erythropoietin). Bình thường hormone này được tiết ra ở tổ chức xung quanh cầu thận khi thiếu oxy ở thận (do thiếu máu). - Thiêú các protein cần cho tạo máu do bệnh thận gây ra. - Do tác dụng của các chất độc không được đào thải, ứ lại cơ thể gây ức chế đối với tủy xương.

200

1.4. Những biểu hiện toàn thân của bệnh 1.4.1.Phù: Về cơ chế gây phù trong viêm cầu thận và hư thận có sự khác nhau như sau: - Phù trong viêm cầu thận: cơ chế chủ yếu ở đây là sự ứ đọng muối natri, kéo theo giữ nước lại cơ thể. Nguyên nhân giữ natri được giải thích là: + Do tổn thương cầu thận làm cho lượng natri được lọc ít đi, trong khi đó ở ống thận vẫn tái hấp thu bình thường hoặc gần như bình thường. + Do sự tăng tiết aldosteron thứ phát. - Phù trong hội chứng thận hư: cơ chế chủ yếu ở đây lại là do mất protein nhiều qua nước tiểu, gây nên tình trạng giảm protein máu (giảm áp lực keo máu) dẫn đến phù. Người ta thấy phù xuất hiện khi protein huyết tương còn dưới 55g/l hay là khi albumin dưới 25g/l. 1.4.2.Tăng huyết áp Các tổn thương vùng cầu thận cũng như ống thận, đã cho thấy đều gây ra tình trạng giảm dòng máu qua thận (hay là thiếu máu cục bộ). Tình trạng này làm cho những tế bào cạnh cầu thận tiết ra chất renin gây tăng huyết áp (xem tăng huyết áp do thận). 1.5. Những biến chứng của bệnh thận

201

Các bệnh thận có thể dẫn đến biến chứng suy thận hay còn gọi là thiểu năng thận, nghĩa là tình trạng giảm hoặc mất khả năng bài tiết nước tiểu của thận, làm cho những chất thải bị ứ lại trong máu gây ra nhiễm độc đối với cơ thể. Trạng thái suy thận có thể là cấp tính hay mạn tính. 1.5.1 Suy thận cấp tính Xảy ra nhanh chóng nhưng có thể được hồi phục hoàn toàn. Thường gặp do viêm ống thận cấp. Triệu chứng nổi bật là vô niệu hoặc giảm niệu nặng và urê huyết tăng rất cao. Nếu không có những biện pháp chữa tích cực sẽ nhanh chóng đến hôn mê và tử vong vì nhiễm độc cơ thể. Bệnh ít chuyển thành mạn tính vì tế bào ống thận có khả năng tự hồi phục rất mạnh. 1.5.2. Suy thận mạn tính Xảy ra từ từ chậm chạp, thường do những bệnh như: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, viêm thận kẽ, thận hư, xơ thận ... bệnh tiến triển từng đợt, chức năng bài tiết giảm dần, tình trạng nhiễm độc có thể ngày càng tăng. Tiên lượng thường xấu vì thận không hồi phục được. Hội chứng suy thận mạn tính gồm những triệu chứng thường gặp sau: - Rối loạn nước tiểu: thường là thiểu niệu, trong nước tiểu luôn luôn có protein, tế bào và trụ niệu. - Rối loạn máu: chủ yếu là urê huyết tăng và nhiễm acid, mức độ tùy theo tình trạng của bệnh. - Phù: xảy ra trên toàn thân, mức độ khác nhau phụ thuộc vào bệnh.

202

- Huyết áp cao: được xếp vào bệnh tăng huyết áp thứ phát, mức độ tăng huyết áp cũng khác nhau tùy thuộc vào tình trạng của bệnh. 1.5.3. Hôn mê thận Là giai đoạn cuối cùng của bệnh thận, trước đây, người ta cho rằng hôn mê trong bệnh thận là do urê huyết tăng cao gây độc đối với thần kinh. Về sau, người ta thấy urê không phải là yếu tố gây hôn mê. Vì bản thân nó không độc. Như đã biết nó là sản phẩm của phản úng chống độc với amoniac. Do gan tổng hợp để đào thẩy qua thận, nay bị giữ lại. Vollmann và Man đã thử nghiệm trên chó bằng cách nối hai niệu quản vào ruột để cho urê và các chất khác được tái hấp thu vào máu, thấy rằng ngay khi urê lên tới 8g/l cũng không thấy xuất hiện ngộ độc. Vậy sự tăng urê trong máu chỉ chứng tỏ rằng có nhiều sản phẩm độc của cơ thể không được đào thải. Chính những sản phẩn đó mới là thủ phạm. Theo những nghiên cứu của Berker, thì trạng thái hôn mê trong urê máu cao còn do các sản phẩm độc từ đường ruột như: indol, phenol, scatol, amoniac ... đã thấm vào máu. Những chất này, bình thường khi vào máu được gan giải độc và thải qua thận nhưng trong bệnh thận, do những chất độc đó không được xử lý và loại thải, tích lại gây nhiễm độc. Hơn nữa tình trạng nhiễm độc chung toàn thân làm cho chức năng gan bị giảm sút. Bản thân nước tiểu với những thành phần như acid cidric, acid oxalic, các gốc acid như sunfat, phosphat ... không được đào thải, ứ lại làm tăng tình trạng nhiễm độc cơ thể.

203

Những triệu chứng gặp trong urê huyết cao như mệt mỏi, nôn, ỉa lỏng, viêm niêm mạc, khó thở ... giải thích như sau: - Nhức đầu, co giật, ngủ gà ... là do não bị chèn ép bởi phù nề cùng với tình trạng phù nề chung. Những triệu chứng ức chế thần kinh như: lơ mơ, lú lẫn, yếu ớt, khó thở là do tổ chức thần kinh bị nhiễm độc. Những triệu chứng như co giật, nôn, ỉa lỏng là do giảm lượng ion canxi trong máu, vì nó kết hợp với phosphat không được đào thải.

204

Chương 14

RỐI LOẠN HỆ THỐNG NỘI TIẾT I . Đại cương Hệ thống nội tiết là hệ thống các tuyến tiết ra các chất có hoạt tính sinh lý để điều khiển các hoạt động sống trong cơ thể. Các chất đó được gọi là hormone. Hormone đổ trực tiếp vào máu hoặc vào hạch lâm ba rồi vào máu. Tác động của hormone muôn hình muôn vẻ, tác động vào các mặt khác nhau của hoạt động sống có thể tóm tắt vào các loại tác động chính sau đây: - Tác động vào quá trình trao đổi chất. - Tác động vào quá trình sinh trưởng phát triển và quá trình hình thành các cơ quan các tổ chức biệt hóa trong cơ thể và biến đổi về hình thái. - Tác động vào động lực hoặc khởi động các hoạt động nhất định của cơ thể.

205

- Điều khiển các chức năng của toàn bộ cơ thể hoặc chức năng của các cơ quan trong cơ thể. Ở động vật bậc thấp hormone có tác dụng quyết định đối với sự điều hòa hoạt động sinh lý của các bộ phận trong cơ thể. Ở động vật càng cao cấp hoạt động hệ thần kinh càng phát triển nên các hormone không có tác dụng điều hòa độc lập mà chịu ảnh hưởng của hệ thần kinh. Cho nên thần kinh và nội tiết có liên quan chặt chẽ với nhau để điều hòa trong cơ thể và được gọi là sự điều hòa thần kinh thể dịch. Tác dụng của nội tiết nói chung thông qua hệ thần kinh thực vật và vỏ não. Vỏ não thông qua các trung tâm dưới vỏ đặc biệt là trung tâm thần kinh thực vật của vùng dưới đồi để tác dụng đến tuyến nội tiết. Tác dụng của hormone đối với các mô và cơ quan phụ thuộc vào bản chất hóa học của hormone và đặc tính của mô. Do trạng thái chức năng của cơ thể khác nhau nên tác dụng của cùng một hormone cũng có thể khác nhau. Tác động của nội tiết cũng có thể rối loạn do các kích thích từ bên trong hoặc bên ngoài đặc biệt trong các quá trình xâm nhiễm của các yếu tố gây bệnh vào các cơ quan nội tiết. Ví dụ tuyến thượng thận, hay tuyến sinh dục bị tổn thương (do bị thương, chèn ép) hoặc bị ngộ độc, u ác tính v.v... Hoạt động của nội tiết còn bị ảnh hưởng do phương thức chăn nuôi. Ví dụ về mùa hè cừu thả rông không được bổ sung thức ăn thì tỷ lệ động đực giảm. Ngược lại bổ sung thức ăn tốt thì có tỷ lệ động đực cao.

206

Trong từng trường hợp riêng biệt nội tiết cũng có thể ảnh hưởng đến sự di truyền về giống và sản lượng sản phẩm. Nồng độ của hormone trong nội môi tương đối hằng định do sự cân bằng giữa bài tiết và phân hủy hormone. Nồng độ của hormone quyết định hoạt động của tuyến nội tiết, ví dụ kích dục tố từ tuyến yên đổ vào máu sẽ quyết định hoạt động của tuyến sinh dục. Mặt khác trạng thái lý hóa của dịch thể nội môi cùng tác động lên tuyến nội tiết như glucoza huyết đối với tuyến tụy, can xi huyết đối với tuyến cận giáp... Khi có rối loạn sẽ làm mất sự cân bằng giữa sinh và hủy hormone sinh ra các rối loạn nội tiết. Ảnh hưởng của thần kinh trung ương lên hoạt động của nội tiết như thần kinh X lên tuyến tụy, thần kinh giao cảm với lõi thượng thận. Đặc biệt hiện nay người ra đã rõ là những nhân bàng thất và trên nhãn của hạ khâu não, tiết, tích và chuyển các sản phẩm, xuống phần thần kinh của tuyến yên và từ đó tác động lên thùy trước cũng như thùy sau gây tiết các kích tố cần thi 5 % trường hợp).

II. Nguyên nhân bệnh lý nội tiết Bệnh lý nội tiết do nhiều nguyên nhân gây ra. Thường do: - Thần kinh: ví dụ, khi tổn thương chức năng hay thực thể vùng dưới đồi và trung tâm cao hơn chi phối chức năng vùng dưới đồi - Chấn thương: trực tiếp hay gián tiếp vào tuyến - Hoại tử: do tắc mạch, hóa chất, độc tố; thường đưa đến nhược năng - U: lành hay ác tính, thường dẫn đến ưu năng

207

- Viêm tuyến - Nhiễm khuẩn: toàn thân hoặc tại tuyến - Ngộ độc: toàn thân và tại tuyến - Hóa chất hủy tế bào tuyến - Rối loạn tuần hoàn tuyến (tắc mạch, huyết khối...) -Tình trạng đói, hoặc thiếu nguyên liệu sản xuất cho từng tuyến. Ví dụ thiếu Iod (với tuyến giáp), thiếu cholesterol bẩm sinh (với thượng thận) - Tia xạ: chiếu trực tiếp vào tuyến hay vào toàn thân - Miễn dịch bệnh lý: hầu hết là tự miễn, chẳng hạn trong bệnh tiểu đường ở người trẻ tuổi, hoặc ưu năng tuyến giáp basedow - Di truyền: thường gây bệnh nội tiết thuộc nhóm rối loạn chức năng

III. Vai trò tương tác giữa các tuyến trong bệnh sinh nội tiết 1. Mối quan hệ tương tác

208

Mỗi tuyến nội tiết hoạt động trong sự tương tác (điều hòa, hiệp đồng, kiềm chế) của nhiều tuyến khác. Do vậy một tuyến hoạt động bệnh lý sẽ dẫn đến phản ứng chuỗi, có thể nhiều hướng, lôi kéo một hay nhiều tuyến cũng bị thay đổi chức năng. Chẳng hạn, suy sinh dục có thể gặp trong bệnh tiểu đường; ưu năng vỏ và tủy thượng thận có thể gây ưu năng thứ phát (và sau đó là suy) tế bào beta của đảo tụy; thực nghiệm cắt tuyến giáp dẫn đến suy tuyến sinh dục và vỏ thượng thận; sau cắt tinh hoàn có cường vỏ thượng thận... Một tuyến có thể tiết nhiều hormone, một hormone có thể có nhiều tác dụng cụ thể, biểu hiện bằng những thay đổi khác nhau về sinh lý và hóa sinh. Do vậy, người ta hay chia các hormone thành những nhóm sau: - Các hormone có tác dụng hiệp đồng: Cortisol, adrenalin, GH hiệp đồng trong gây tăng glucose huyết; adrenalin và thyroxin trong sản nhiệt... - Các hormone đối kháng: ở chó, khi cắt tụy sẽ gây tiểu đường, nếu đồng thời cắt cả thượng thận thì tiểu đường sẽ rất nhẹ. Như vậy, hai tuyến này là đối kháng trong điều hòa glucose huyết. Một hormone có thể hiệp đồng với hormone khác về một tác dụng cụ thể nhưng lại đối kháng về tác dụng khác. Chẳng hạn, adrenalin và cortisol hiệp đồng trong gây tăng glucose huyết nhưng mỗi thứ lại chi phối một phản ứng thích nghi đối lập nhau: tích cực và tiêu cực. Việc phân hormone thành hiệp đồng và đối kháng nhiều khi chỉ mang tính hình thức. Trong cơ thể, dù hiệp đồng hay đối kháng, các hormone vẫn phối hợp để thực hiện một chức năng chung nào đó, biểu hiện bằng những thay đổi sinh học (sinh lý, hóa lý, hóa sinh) phù hợp, nhằm giúp cơ thể thực hiện một chức năng nhất định, hoặc để cơ thể có thể thích nghi tốt nhất với sự thay đổi

209

của ngoại môi, nội môi. Ví dụ insulin và glucagon đối lập nhau về tác dụng gây thay đổi nồng độ glucose huyết nhưng chúng hiện đồng để glucose huyết khỏi quá thấp hoặc quá cao (ngoài bữa ăn và trong bữa ăn). Do vậy, sự rối loạn quan hệ tương tác giữa các hormone cũng là một cơ chế bệnh sinh quan trọng. Chẳng hạn tiểu đường có thể là hậu quả của thiếu insulin hay của ưu năng vỏ thượng thận, tăng nồng độ Ca++ có thể do ưu năng cận giáp hay thiểu tiết calcitonin (của tuyến giáp). Chức năng “cho phép” (permissible function) cũng có vai trò rất lớn trong sinh lý và bệnh lý nội tiết. Đó là tác dụng của một hormone đảm bảo những điều kiện tối ưu cho (các) hormone khác thể hiện hoạt tính sinh học của nó (chúng). Chẳng hạn, khi thiếu vắng insulin thì tác dụng kích thích của hormone sinh trưởng cũng không biểu hiện được, mặc dù hai hormon này không được xếp loại là hiệp đồng. Ví dụ khác: sau khi cắt thượng thận thì tác dụng của adrenalin tiêm vào sẽ rất mờ nhạt nhưng sẽ phục hồi mạnh mẽ nếu tiêm phối hợp với liều cực nhỏ cortisol - mặc dù hai hormon này cũng không được xếp loại là hiệp đồng trong gây co mạch. 2. Vai trò tự miễn trong bệnh sinh các tuyến nội tiết Hệ miễn dịch có thể chống lại tuyến bằng tự miễn. Hậu quả thường là nhược năng nhưng đôi khi là ưu năng, hay rối loạn chức năng tuyến. Ưu năng, nếu kháng thể kích thích vào thụ thể, vào tế bào nhu mô hoặc hệ enzym sản xuất hormon của tuyến. Trong thực nghiệm, có thể tiêm cho con vật các kháng huyết thanh “gây độc tuyến”: nếu liều nhỏ, có

210

thể làm cho tuyến (sinh dục, thượng thận hay tụy... tùy loại kháng huyết thanh) tăng cường sản xuất hormon; trái lại, liều cao sẽ gây tình trạng nhược năng. 3. Các cơ chế cơ bản của bệnh lý nội tiết Có 3 cơ chế cơ bản: - Rối loạn từ trung ương: rối loạn xuất phát từ thần kinh (nhất là vùng dưới đồi) và từ tuyến yên. Từ đó, các tuyến nội tiết khác (phụ thuộc tuyến yên và vùng dưới đồi) sẽ hoạt động rối loạn. - Rối loạn tổng hợp (sản xuất) và bài tiết hormon: tức rối loạn xảy ra trong bản thân tuyến (nguyên nhân có thể tại tuyến hoặc từ ngoài tuyến). - Rối loạn sau bài tiết : sau khi hormone đã được sản xuất và tiết ra, có thể gặp rối loạn do vận chuyển trong máu, hoặc do thực hiện tác dụng ở cơ quan đích, hoặc do thoái biến hormone (quá nhanh hay quá chậm). 3.1. Rối loạn điều hòa trung ương: - Chấn thương tâm lý có thể là nguyên nhân suy sinh dục hoặc ưu năng tuyến giáp. Khi kích thích hoặc phá hủy một số, cấu trúc lưới, hoặc não trung gian có thể gây giảm (hay mất) bài tiết hormone. - Kích thích điện vào dây phế vị (bên phải) làm tăng tiết insulin, còn vào dây giao cảm thì gây tăng tiết adrenalin, v.v...

211

Sự điều hòa trung ương được thực hiện bằng 2 đường: thể dịch và dẫn truyền. - Đường thần kinh - thể dịch: qua tuyến yên. Tổn thương rơi vào vùng dưới đồi (hoặc các trung tâm phía trên trực tiếp chỉ huy vùng này). Chính vùng dưới đồi có các trung tâm điều hòa tiết hormone tuyến yên và qua đó, điều hòa các tuyến cấp thấp hơn. Do vậy, tổn thương các trung tâm của vùng dưới đồi thường gây ra trạng thái bệnh lý rối loạn đa tuyến. Ở vùng dưới đồi có những tế bào thần kinh tiết, sản xuất ra các yếu tố giải phóng có bản chất peptid, với tác dụng gây kích thích hoặc gây ức chế thùy trước tuyến yên. Các hormone thần kinh này theo sợi trục của tế bào thần kinh đổ vào phần giữa vùng dưới đồi, để rồi theo mạch máu tới thùy trước tuyến yên. Còn các hormone thùy sau tuyến yên thì do các tế bào nhân lớn ở phía trước vùng dưới đồi sản xuất ra, cũng theo các sợi trục xuống tích lũy ở tuyến này. Do vậy, tùy vị trí tổn thương ở vùng dưới đồi mà có sự biểu hiện khác nhau của rối loạn nội tiết, có thể gặp trong thực nghiệm cũng như trong lâm sàng. - Một số rối loạn nội tiết còn do cơ chế điều hòa ngược. Về sinh lý, sự cân bằng nội tiết (từng tuyến hoặc đa tuyến) có thể được thực hiện theo cơ chế tự điều hòa. Cụ thể, khi một tuyến cấp thấp tiết ra lượng hormone đủ lớn thì chính nồng độ hormone này sẽ kìm hãm tuyến yên tiết ra một hormon tương ứng. Do vậy, để giải thích khi sử dụng lâu corticoid sẽ làm tuyến thượng

212

thận teo lại, còn khi cắt bỏ một tuyến thượng thận sẽ làm tuyến thứ hai phì đại. Ảnh hưởng qua lại giữa tuyến yên (hay vùng dưới đồi) và các tuyến cấp thấp cũng được dùng để giải thích nhiều biểu hiện rối loạn nội tiết ở lâm sàng. Chẳng hạn trong bệnh Cushing thì cơ chế bệnh sinh khởi đầu là sự tăng ngưỡng kích thích của các nơron vùng dưới đồi đối với tác dụng ức chế của nồng độ corticosteroid, do đó có tăng tiết corticotropin (ACTH) làm cho quá sản (thứ phát) vỏ thượng thận. Đây là một ưu năng thượng thận không phải do bản thân tuyến, mà do nguyên nhân “ngoài tuyến”. 3.2. Rối loạn sản xuất và bài tiết hormone : 3.2.1. Ưu năng và nhược năng: - Nguyên nhân “tại tuyến” Nếu các quá trình bệnh lý tại chỗ làm cho một tuyến thay đổi hoạt động, dẫn đến ưu năng hay nhược năng tuyến đó thì được xếp loại là do nguyên nhân “tại tuyến”. Liên quan đến tình trạng bệnh lý này gồm có: + Teo, hoại tử. + Phì đại và quá sản của tuyến (u lành, u ác). + Ức chế hay hoạt hóa toàn bộ hệ men của tuyến + Đủ hay thiếu điều kiện và vật liệu để sản xuất hormone...

213

Khi một tuyến ưu năng theo cơ chế này, ví dụ do u, nó sẽ không giảm sản xuất hormone khi ta cắt hẳn nguồn kích thích từ tuyến yên. Cũng như vậy, một tuyến bị thiểu năng do teo, hoặc hoại tử, vẫn không đáp ứng lại dù kích thích từ tuyến yên rất mạnh. Điều này được sử dụng như một nguyên lý để thăm dò, chẩn đoán một tuyến ưu năng (nhược năng) là do nguyên nhân “tại tuyến” hay “ngoài tuyến”. 3.2.2. Rối loạn chức năng tuyến: Thường do hệ enzyme bị sai sót trong chuỗi phản ứng tổng hợp hormone mà nguyên nhân thường gặp là di truyền; và cũng có trường hợp là do mắc phải: ví dụ trường hợp của hội chứng thượng thận - sinh dục (adrenogenital), hoặc suy chức năng giáp (hypothyreose). 3.2.3. Rối loạn tốc độ hình thành và tiết hormone Thường do thay đổi độ nhạy cảm của tuyến với sự điều hòa thần kinh và thể dịch. Chẳng hạn, khi giảm số lượng thụ thể với luteotropin trên màng tế bào kẽ của tinh hoàn, sẽ dẫn đến đáp ứng kém với gonadotropin nội sinh và làm giảm sản xuất testosteron. Nguyên nhân của thay đổi độ nhạy cảm của một tuyến còn có thể do rối loạn trong phân bố thần kinh dinh dưỡng của tuyến đó. Chẳng hạn, sau khi cắt thần kinh giao cảm sẽ làm thay đổi phản ứng đáp ứng của vỏ thượng thận đối với kích thích do corticotropin (ACTH). Với những tuyến nằm ngoài sự điều khiển của tuyến yên thì vai trò thể dịch của máu là rất quan trọng. Tế bào bêta của đảo tụy đáp ứng với tăng nồng độ glucose bằng cách tăng sản xuất insulin, kết quả là làm giảm

214

(ngăn ngừa tăng quá mức) nồng độ glucose-máu. Tình trạng giảm can xi máu sẽ là tác nhân kích thích đối với cận giáp để nó sản xuất parathyrin. Rối loạn tự điều hòa của chúng dẫn đến sự thay đổi hoạt tính nội tiết. 3.2.4. Thiểu năng tương đối và tuyệt đối: Người ta còn chia ra thiểu năng nội tiết tương đối và tuyệt đối. Thiểu năng tương đối khi nhu cầu hormone tăng cao nhưng tuyến đáp ứng không đủ. Trong hen phế quản và một số trình trạng dị ứng, dù thượng thận đã tiết rất mạnh nhưng cơ thể vẫn đòi hỏi thêm nhiều hormone. Thiếu insulin tương đối gặp khi cơ thể động vật bị chiếu xạ neutron; lúc này nhu cầu insulin tăng vọt nhằm loại trừ sự mất cân bằng chuyển hóa năng lượng và glucose (do quá thừa glucocorticoid). Tiêm insulin sẽ cải thiện tình trạng trên, cứu sống con vật. Trong các trường hợp thiếu tương đối hormone, có thể đánh giá tiềm năng sản xuất của tuyến bằng những nghiệm pháp phù hợp. Chẳng hạn truyền glucose ưu trương (để gây một tải lớn) sau đó đo insulin trong máu sẽ cho phép phát hiện ở bệnh nhân tiểu đường tiềm tàng (hoặc béo phì) sự suy giảm hoặc cạn kiệt tiềm năng sản xuất insulin. 3.3. Rối loạn vận chuyển, chuyển hóa và thực hiện tác dụng sinh học: Đây là những rối loạn ở ngoài tuyến, vì trong khi đó tuyến vẫn sản xuất được lượng hormone bình thường, vẫn đáp ứng với các kích thích. 3.3.1. Do rối loạn vận chuyển :

215

- Đa số hormone vận chuyển trong máu dưới dạng gắn vào prôtít thành phức hợp. Mức độ gắn thường đạt 98 % tổng số một hormone trong máu, giúp nó khỏi bị bất hoạt và phân hủy. Còn 2 % hormone tự do chính là dạng đang hoạt động (phát huy hoạt tính). Nếu số này tăng lên sẽ gây bệnh lý giống như ưu năng. Người ta đã biết nhiều loại bệnh lý nội tiết xuất phát từ sự thay đổi nồng độ protein của máu. Chẳng hạn, ưu năng giáp có thể gặp chỉ vì thiếu loại globulin vận chuyển thyroxin, mặc dù tuyến giáp không tăng tiết hormone. Ở phụ nữ, tình trạng nam hóa có thể xuất hiện do giảm khả năng gắn testosteron-oestradiol vì thiếu loại globulin vận chuyển tương ứng. Để chẩn đoán chính xác và sâu hơn về cơ chế loại ưu năng này thì sau khi chẩn đoán sơ bộ ưu năng tuyến bằng lâm sàng, người ta còn phải đo nồng độ hormone trong máu (sẽ thấy không cao) từ đó, sẽ tìm hiểu thêm về dạng tồn tại của hormone: phát hiện ra tỷ lệ cao của dạng hormone tự do. 3.3.2. Có kháng thể chống hormone trong máu: - Đây cũng là một nguyên nhân hay gặp, gây những biểu hiện giống như thiểu năng tuyến, gây bất hoạt hormone trong dịch thể. - Ngoài ra, những bất thường về chuyển hóa hormone cũng hay gặp (trong suy gan, viêm-xơ gan: làm giảm tốc độ hủy các hormone oestrogen, ADH...; trong các trạng thái khác làm tăng hay giảm hoạt tính enzyme, chuyển hóa hormone). 3.3.3. Sự tác dụng của hormone lên cơ quan đích:

216

Được thực hiện bằng ba cách chính: - Ảnh hưởng lên độ thấm của màng sinh học tế bào đích - Kích thích hoặc ức chế các enzym nội bào - Ảnh hưởng lên bộ máy di truyền của tế bào đích. Một khâu bắt buộc trước đó đối với các hormone là chúng phải gắn vào thụ thể ở màng tế bào đích và từ đó tác động vào nội tế bào. Một số hormone, như steroid, thì lại vào thẳng bào tương và gắn với thụ thể ở đó, để rồi được chuyển vào nhân, gắn với tiếp nhận thể (acceptor) của chromatin, làm thay đổi hoạt tính các gen, dẫn đến sản xuất những enzym và protein nhất định. Rối loạn tiếp nhận hormone ở tế bào đích sẽ làm thay đổi tác dụng của hormone. 3.4. Cơ chế thích nghi bù Trong bệnh sinh nội tiết, tồn tại cả cơ chế tổn thương và bù trừ. Sự bù trừ có thể rất mạnh mẽ: dù cắt bỏ phần lớn nhu mô vỏ thượng thận, nó vẫn hoạt động bù để không có dấu hiệu gì về thiểu năng. Cơ chế ở đây vẫn là do sự điều hòa ngược với tuyến yên. Một cơ chế điều hòa khác, rất hiệu quả: tác động vào khâu gắn hormone với globulin tải ở máu. Ví dụ, khi suy thượng thận, glucocorticoid sẽ tăng

217

cường gắn với transcortin, giúp nó chậm bị phân hủy. Ngược lại, khi thượng thận ưu năng thì lượng hormone gắn với transcortin sẽ giảm đi, giúp cho hormone (thừa, ở dạng tự do) mau bị chuyển hóa và đào thải. Ngoài ra, sự tăng (hay giảm) hoạt tính enzym chuyển hóa hormon (chủ yếu là các enzym ở gan) cũng giúp cho sự phân hủy hormone nhanh hơn (hay chậm hơn), góp phần vào cơ chế điều hòa. Từ những rối loạn thuộc nội tiết, đã hình thành những quá trình bệnh sinh ngoài nội tiết. Chẳng hạn thiếu tương đối hay tuyệt đối một hormon, như glucocorticoid, có thể đưa đến viêm khớp, hen. Tăng huyết áp còn có thể do quá thừa các hormon nói trên hoặc thừa aldosteron và catecholamin..

IV. Rối loạn chức năng hệ dưới đồi-yên 1. Rối loạn chức năng tuyến yên 1.1. Thiểu năng thùy trước của tuyến yên Thiểu năng hoàn toàn gặp trong cắt bỏ thực nghiệm, cắt toàn phần hoặc cắt riêng thùy trước (còn gọi là thùy tuyến), với các hậu quả tương tự như bệnh lý ở người. Ở động vật non sẽ xuất hiện cả một phức hợp triệu chứng do rối loạn chuyển hóa và điều hòa nội tiết trong phạm vi toàn cơ thể. Biểu hiện bề ngoài dễ thấy nhất là ngừng lớn và ngừng phát triển, với chiều dài của xương chỉ bằng 2/3 của nhóm chứng, nếu không được điều trị bổ sung bằng somatotropin và thyrotropin. Các rối loạn khác là do thiếu hormone của các tuyến cấp dưới (do teo giáp, thượng thận và sinh dục): yếu ớt, lười vận động, giảm chuyển hóa cơ bản, xu hướng giảm glucose

218

máu, giảm thân nhiệt, giảm huyết áp, giảm đề kháng với tác nhân bệnh lý... Khi tuyến bị hủy trên 95 %, sẽ xuất hiện “suy mòn do yên”: gầy rộc, teo giáp, teo thượng thận và sinh dục, teo cơ và nội tạng; rối loạn cấu tạo xương, răng, lông, rối loạn chức năng thực vật, giảm glucose máu, tăng nhạy cảm với insulin. Đa số các rối loạn trên là do thiếu somatotropin (GH) và corticotropin (ACTH).

Trường hợp suy giảm từng hormone của thùy trước sẽ làm thiểu năng một hormone tương ứng của tuyến cấp dưới. Tình trạng giảm tổng hợp protein toàn thân đưa đến teo cơ, mô liên kết, gây biểu hiện già nua, ốm yếu. Thiếu ACTH sẽ có teo tuyến thượng thận vỏ. 1.2. Ưu năng thùy trước tuyến yên Chứng khổng lồ hay đại cực: tùy thuộc tuổi. Đều do tiết quá mức somatotropin từ các tế bào ái toan của tuyến. Đại cực xuất hiện khi ưu năng xảy ra vào lúc cơ thể đã đủ lớn, đã hết sụn ở đầu xương. Cơ thể phát triển không cân đối, các đầu xương (cực) rất lớn, đồng thời có to cả nội tạng (gan, lách, tim...): đó là do sự phát triển màng xương và các mô mềm. Cơ chế : do lượng GH tăng (có thể gấp 100 lần bình thường) làm acid amin dễ gia nhập tế bào (do tăng thấm), đẩy nhanh quá trình tổng hợp protein và giảm giáng hóa, đồng thời giảm tích mỡ, tăng phân hủy lipid (lipolyse) và tăng huy động lipid (tăng NEFA ở

219

máu) tạo ra nhiều thể xetonic từ gan. Cũng do GH, có tăng đường huyết, giảm khả năng dung nạp glucose, giảm tính nhạy với insulin. Với mô liên kết, xương, sụn. GH có tác dụng kích thích tạo ra oxyprolin (vật liệu quan trọng nhất của collagen) và chondroitin sulfat. Các tác dụng này, và nhiều tác dụng khác của somatotropin được tăng cường nhờ một chất do gan tiết ra, gọi là somatomedin. Một dạng khác của ưu năng thùy trước yên là bệnh Cushing, do tiết nhiều corticotropin làm thượng thận tiết nhiều cortisol và các glucocorticoid khác. Ưu năng sinh dục và ưu năng giáp cũng có thể do yên: đây là các ưu năng thứ phát (ngoài tuyến). 1.3. Rối loạn chức năng thùy sau tuyến yên (thùy thần kinh) 1.3.1. Tiết nhiều ADH (vasopressin) : Có thể gây giữ nước trong cơ thể. Hormon này cũng có vai trò quan trọng trong vô niệu phản xạ (ví dụ khi shock), trong phù nề, nhất là khi xơ gan (gan là nơi bất hoạt và hủy ADH). Nó cũng góp phần làm tăng trương lực mạch, tăng nhẹ huyết áp, do vậy trước đây hormone này có tên vasopressin.

1.3.2. Thiếu ADH : Gặp khi tổn thương nhân trên thị, nhân bụng bên của vùng dưới đồi, hoặc tổn thương con đường liên hệ dưới đồi - tuyến yên.

220

Thiểu tiết ADH đưa đến bài tiết nhiều nước tiểu (loãng), khát và giảm huyết áp. Số nước tiểu tới 3 - 8 lít, hoặc kỷ lục có thể đạt trên 30 lít/ngày. Đặc biệt, đôi khi vẫn có nồng độ ADH bình thường (hoặc còn cao) trong máu. Cơ chế, có thể do hormon ở dạng không hoạt tính, hoặc do mô đích (ống thận xa) kém nhạy cảm. Đây là thiểu năng giả. 1.4. Bệnh lý thần kinh - nội tiết Bệnh lý tuyến yên có thể do tổn thương ở tuyến yên, hoặc ở cao hơn : vùng dưới đồi, nghĩa là sự tổn thương thần kinh ảnh hưởng tới nội tiết. Ví dụ trong bệnh đái nhạt, trong rối loạn sinh trưởng hoặc sinh dục, ta rất hay gặp rối loạn chức năng hệ dưới đồi - tuyến yên. Chẳng hạn, tổn thương nguyên phát tế bào ái toan (u) với triệu chứng tăng GH (khổng lồ) thường kèm theo đái nhạt. Trong các bệnh gọi là “thuần yên” khác, vẫn tìm được rối loạn hoạt động ở não trung gian, thể hạnh nhân hoặc vùng hải mã. Trong rối loạn nội tiết-chuyển hóa do tổn thương não trung gian-yên, có một nhóm bệnh thần kinh-nội tiết điển hình : gọi là chứng loạn dưỡng mỡ-sinh dục. Đó là hậu quả của suy giảm chức năng yên về điều khiển sinh dục cộng với rối loạn điều hòa của vùng dưới đồi về chuyển hóa mỡ.

V. Rối loạn chức năng tuyến giáp 1. Suy giáp

221

- Gây thực nghiệm ở động vật bằng cách cắt bỏ tuyến (một phần, toàn phần), huỷ tuyến bằng iod phóng xạ, tiêm các chất ức chế sản xuất hormone (methyl uracil, mercazolyl, betazyl, kali perchlorat...). Các biểu hiện bệnh lý rất giống nhược năng giáp ở người, giúp ta hiểu sâu hơn cơ chế bệnh sinh. Tình trạng xuất hiện sau khi cắt bỏ tuyến giáp được gọi là chứng suy mòn (do) tuyến giáp. Cắt tuyến ở tuổi càng nhỏ (ở chuột, tính bằng tuần), bệnh lý càng nặng. Ở chó, chuột, thỏ và mọi động vật non khác đều thấy rất chậm lớn, hệ sinh dục không phát triển, rối loạn mọi dạng chuyển hoá và dinh dưỡng. Giảm rất rõ chuyển hoá cơ bản với nhu cầu ôxy chỉ còn 60 - 70 % mức bình thường, giảm thân nhiệt, xu hướng giảm glucose huyết, tăng dung nạp glucose. Cholesterol tăng trong máu vì nhu cầu sử dụng chất này chỉ còn 1/3 - 1/2 bình thường, nên mạch dễ xơ vữa. Các acid amin chậm gia nhập sự tổng hợp protein, các mô giữ nước (phù niêm). Động vật mất tuyến giáp trở thành lười hoạt động, khó hình thành các phản xạ có điều kiện, tăng quá trình ức chế, rối loạn khả năng phân biệt. Đặc trưng của suy giáp gồm: rối loạn hoạt động thần kinh cao cấp, dinh dưỡng (tầm vóc, sinh trưởng), chuyển hoá nước (giữ nước), chuyển hoá protid và lipid, rối loạn phát triển sinh dục, điều hoà nhiệt... Còn trong chứng phù niêm thì điển hình là giảm rõ rệt cường độ chuyển hoá, béo bệu, kém linh hoạt, ít muốn di động. Do tích nước nhiều ở da, mô dưới da

222

(trong chứa nhiều nhóm chất nhày ưa nước) nên khuôn mặt trở nên sưng húp, mũi và môi dày, móng chi dễ gãy, tóc dễ rụng và các rối loạn dinh dưỡng khác. 2. Ưu năng giáp Chứng ngộ độc (do) tuyến giáp (thyreotoxicose) : Do lượng hormone tuyến giáp tiết ra quá nhiều - được gọi là “ngộ độc giáp”. Biểu hiện của ngộ độc giáp còn có thể gặp trong các trường hợp: hormone không được gắn với protein tải (một globulin trong máu) mà chủ yếu ở dạng tự do; do rối loạn chuyển hoá hormone (chậm huỷ), hoặc do tăng nhạy cảm của cơ quan đích (ưu năng giả). Hay gặp nhất là bệnh Basedow, còn gọi là bướu giáp độc lan tỏa với một phức hợp triệu chứng đặc trưng: tuyến to, mắt lồi, tăng chuyển hoá cơ bản, tăng tạo nhiệt, tim nhanh, run ngón tay, tăng hưng phấn não, tăng phản xạ gân - đều là hậu quả của “ngộ độc” hormon tuyến giáp. Bệnh nguyên: - Yếu tố bệnh nguyên quan trọng nhất là stress với các yếu tố tiền đề là nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, cũng như những rối loạn sinh lý... Ngày nay người ta coi rối loạn tự miễn và sự tăng nhạy cảm của các thụ thể với adrenalin có vai trò bệnh nguyên rất quan trọng. - Ở động vật được tiêm hormone giáp hoặc ăn tuyến giáp khô kéo dài cũng có những biểu hiện chủ yếu của ngộ độc giáp. Ở chó, thấy giảm trọng lượng, tăng hoạt động của tim, phổi, tăng chuyển hoá cơ bản và thân

223

nhiệt, rối loạn dinh dưỡng, ỉa lỏng, nôn mửa. Có cả tăng nhạy cảm với thiếu oxy, tăng tính kích ứng của mọi khâu trong cung phản xạ, tăng di động. - Cơ chế chủ yếu gây ngộ độc thyroxin là sự tăng thấm của màng ty lạp thể. Rối loạn chức năng phục hồi (khử) của ty lạp thể làm cho đứt đoạn quá trình phosphoryl-oxy hoá, do đó giảm tích tụ năng lượng vào adenosin - diphosphat và các hợp chất mang năng lượng khác. Năng lượng tự do của sự oxy hoá chuyển hết thành nhiệt. Cân bằng nitơ âm tính nói lên ưu thế của dị hoá. Tăng glucose huyết là hậu quả của sự thoái hoá glycogen ở gan và cơ. Các mô sử dụng mạnh mẽ glucose, hoạt tính hexokinase tăng nhiều. Con đường chuyển glucose thành lipit bị ức chế, cholesterol thoái hoá nhanh và được sử dụng nhiều ở mô, gây oxy hoá chất béo rất mạnh ở gan, đồng thời làm tăng độ nhạy của mô mỡ đối với tác dụng phân huỷ mỡ của adrenalin. Kết quả chung là tăng huy động mỡ từ kho dự trữ, giảm cholesterol, tăng thể xêtôn, và gầy nhanh. Hormone giáp khi thừa còn gây rối loạn chuyển hoá ở cơ tim: có những biến đổi: loạn dưỡng, tăng dẫn truyền nhĩ - thất, quá tải thất trái gây phì đại tim. .3. Bệnh lý tiết calcitonin: Một số rối loạn khi cắt tuyến giáp hoặc khi suy giáp có thể có cơ chế do thiếu calcitonin (hormon protid tuyến giáp), thể hiện: tăng bài tiết Ca++, gây thiếu calci cho cơ thể. Cũng hiếm gặp trường hợp tiết quá nhiều

224

calcitonin, ví dụ trong u lành hay ung thư tế bào C (nằm ở khoảng liên nang), gây ra những triệu chứng giảm Ca++ trong máu, và rối loạn chuyển hoá kali phosphat...

VI. Rối loạn chức năng tuyến cận giáp 1. Thiểu năng Thực nghiệm cắt bỏ tuyến ở chó, mèo đã dẫn đến tình trạng co cứng (tetanie) các cơ. Một, hai ngày sau cắt tuyến, con vật tỏ ra yếu ớt, bỏ ăn, khát nhiều, hạ thân nhiệt và khó thở. Nồng độ calci giảm trên 50 %, kéo theo mất cân bằng giữa các ion một (Na +, K+) và hai hoá trị (Ca++, Mg++). Hậu quả là hưng phấn thần kinh – cơ tăng rất cao. Xuất hiện cứng cơ, thay đổi dáng đi, rồi co cơ kiểu rung toàn thân, tăng dần, tiến tới các cơn giật rung. Những cơn này chuyển qua co cứng, làm thân thể uốn cong (ưỡn thân, ngửa đầu vì khối cơ gáy và lưng co mạnh). Con vật thí nghiệm chết trọng một cơn co nào đó, thường do cơ lồng ngực co cứng dẫn đến ngạt. Đồng thời với giảm calci trong máu có tăng nồng độ phospho hữu cơ. Rối loạn chuyển hoá calci là do ức chế giải phóng calci từ mô xương, giảm hấp thu calci ở ruột và tăng hấp thu phốt phát từ ống thận. Trong bệnh sinh chứng co cứng do cận giáp, có vai trò quan trọng của rối loạn khả năng khử độc của gan. Nếu nuôi động vật bằng chế độ nhiều thịt thì bệnh càng nặng vì khả năng chống độc các sản phẩm chuyển hoá nitơ càng giảm, nhất là khả năng chuyển hoá ammoniac thành urê.

225

Nếu chỉ cắt phần lớn các tuyến cận giáp (hoặc do để sót), con vật (thỏ, chuột) sẽ mắc chứng suy cận giáp mạn tính, biểu hiện lâm sàng bằng chứng suy mòn do cận giáp, đặc trưng bằng: gày gò, chán ăn, tăng tính kích ứng của thần kinh - cơ, rối loạn tiêu hoá và rối loạn dinh dưỡng. 2. Ưu năng cận giáp Tiết nhiều parathormon (parathyrin) sẽ làm sản sinh nhiều (và tăng hoạt tính) các tế bào huỷ xương (osteoclast: huỷ cốt bào) có tác dụng dung giải xương và ức chế tế bào này biệt hoá thành tạo cốt bào (osteoclast) - là các tế bào có vai trò kiến tạo xương. Đồng thời hormon cận giáp làm tăng hấp thu calci từ ruột, giảm tái hấp thu phosphat ở ống thận, tăng tạo ra ở xương các muối calci hoà tan (chống lắng đọng, làm rỗ xương) và các muối không hoà tan ở các cơ quan khác, nhất là thận (gây vôi hoá). - Ở động vật thực nghiệm, có thể gây bệnh bằng tiêm nhiều parathyrin, làm cho nồng độ calci trong máu có thể tăng gấp 2, kèm giảm phosphat vô cơ vì đào thải ra nước tiểu. Parathyrin có thể làm tăng hấp thu calci ở ống thận nhưng không bù lại được số thải ra vì nồng độ quá cao trong máu, xuất hiện mất nước, nôn, sốt, suy thận cấp... làm con vật chết. Cũng có thể gây ưu năng mạn tính cho súc vật: tiêm liều thấp, kéo dài. Hậu quả là loãng xương, rỗ xương (osteoporose), đọng muối calci ở thận, phổi, tim và các tạng, có thể làm calci hoá hoàn toàn hay một phần cơ quan (biến cơ quan thành một khối muối vôi). Thành mạch cứng, dày, làm huyết áp cao. Thường con vật chết trong tình trạng suy thận (urê máu cao).

VII. Rối loạn chức năng tuyến thượng thận 1. Thiểu năng vỏ

226

1.1. Suy thượng thận cấp tính : Ở động vật, từ thời xưa đã thấy được các rối loạn nặng nề gặp khi cắt bỏ thượng thận. Sau 1 - 3 ngày, con vật đã yếu cơ, chán ăn, nôn mửa, ỉa lỏng. Chết sớm có thể xảy ra - do mất nhiều natri theo nước tiểu (do thiếu aldosteron). Bù bằng NaCl, con vật có thể sống thêm một thời gian; nhờ vậy, kịp xuất hiện các rối loạn muộn hơn do thiếu glucocorticoid. Cụ thể, con vật thờ ơ, lãnh đạm, kém phản ứng với ngoại cảnh, hạ thân nhiệt và rất dễ cảm ứng với nhiễm khuẩn, nhiễm độc, nhiễm lạnh... Triệu chứng suy cấp thượng thận diễn ra nặng dần, dẫn đến cái chết. Các biến loạn chủ yếu quan sát được, như sau : - Thoạt đầu gan và cơ cạn kiệt glycogen, đồng thời chậm phân giải glycogen thành glucose vì gluco - 6 - phosphatase giảm hoạt tính. Tốc độ tân tạo glucose từ acid amin cũng giảm rõ rệt. Tất cả đưa đến giảm glucose huyết, giảm tính nhạy với insulin, tăng tính dung nạp glucose. Có tăng phân huỷ acid nhân và protein, làm nitơ tăng trong máu và nước tiểu. - Về cuối, có giảm huyết áp mà cơ chế là do giảm khối lượng tuần hoàn, nhịp tim chậm và giảm sút khả năng gây co mạch của catecholamin (do thiếu corticosterol). - Rối loạn chuyển hóa nước - điện giải cũng có vai trò bệnh sinh rất quan trọng, mà cơ chế là do thiếu aldosteron. Chính chất này kích thích sự hoạt động của bơm natri ở ống thận xa làm natri được hấp thu, còn glycocorticoid thì làm tăng khả năng lọc của cầu thận. Trong thí nghiệm cắt thượng thận, natri bị mất nhiều theo nước tiểu làm giảm nồng độ Na +

227

trong máu, do vậy thoạt tiên thấy đa niệu, dần dần thiểu niệu và vô niệu, đồng thời xuất hiện trạng thái “ngộ độc nước” - nghĩa là tích nước trong tế bào, gây trương phồng và gây rối loạn chuyển hóa nội bào nặng nề. Cơ chế ở đây là do rối loạn hoạt động bơm natri ở màng tế bào khiến natri tràn vào, làm môi trường nội bào trở thành ưu trương. Còn tình trạng tăng cao kali ở ngoại bào (do từ nội bào ra) sẽ gây rối loạn điện sinh học (thể hiện ở điện tâm đồ), cũng như lực bóp và nhịp tim (có thể tới mức rung tim) và giảm lực các cơ. Giai đoạn cuối cùng của suy thượng thận cấp có thể dẫn đến vô niệu hoàn toàn, nhịp tim chậm, hôn mê và chết (sau cắt thượng thận 2 - 3 tới 9 - 11 ngày). 1.2. Suy thượng thận mạn tính Thường là hậu quả của lao thượng thận, teo thượng thận - do cơ thể bị nhiễm khuẩn, hoặc khi điều trị kéo dài bằng chế phẩm hormone của tuyến, làm mất nguồn kích thích từ tuyến yên. Biểu hiện bằng suy kiệt cơ thể, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp và đặc biệt là nhiễm sắc tố ở da do một hormone của tuyến yên tiết cùng với corticotropin. 2. Ưu năng vỏ thượng thận Thượng thận gồm nhiều loại tế bào nội tiết, có thể chỉ ưu năng một loại, hay có khi vài loại. Hay gặp là vỏ thượng thận tiết quá nhiều cortisol (trong bệnh Cushing), rồi tới các glucocorticoid; ngoài ra cũng gặp tăng tiết aldosteron, androgen hoặc oestrogen.

228

Trường hợp tuyến tiết nhiều glucocorticoid sẽ xuất hiện béo, mỡ tích nhiều ở thân và mặt (giống “mặt trăng”), mặt đỏ. Da bụng có những dải vân xanh - đỏ - tía. Cân bằng nitơ âm tính nói lên sự tăng dị hóa, thể hiện ở những thay đổi loạn dưỡng trong các cơ, xương, khớp. Có rỗ xương tới mức xương gãy tự phát ở đốt sống. Gan tích nhiều glycogen và do đó tăng glucose máu gây tiểu đường, cơ chế là tăng tân tạo glucose từ protid và tăng hoạt tính enzym glucose - 6 - phosphatase ở gan. Do tăng khối lượng máu và cả tăng tính nhạy cảm của thành mạch với catecholamin nên huyết áp cao. Trong các mô bạch huyết có sự phân hủy mạnh mẽ các nucleoprotein, còn ở máu có giảm lymphô bào và bạch cầu ưa acid. Quá trình sản xuất kháng thể bị ức chế, cũng như giảm sút chức năng đáp ứng miễn dịch tế bào. Dễ gặp tổn thương loét ở niêm mạc dạ dày và ruột, và dễ gây xuất huyết ở đó. - Trường hợp tiết nhiều aldosteron: thường do u tế bào vùng cầu được gọi là hội chứng Conn, trong khi tiết glucocorticoid vẫn bình thường. Hậu quả là Na+ và nước bị giữ lại trong cơ thể, dẫn tới tích Na+ trong tế bào, nhất là tế bào vách mạch, làm nó nhạy cảm hơn với thần kinh giao cảm, đưa tới tăng huyết áp. Mặt khác, aldosteron còn liên quan tiết renin. Mất nhiều K+ và Cl- theo nước tiểu là nguyên nhân gây nhược cơ và bán liệt, cũng như xuất hiện các cơn giật và rối loạn chức năng cơ tim. Tế bào ống thận suy thoái và mất khả năng đáp ứng với ADH (vasopressin) gây đa niệu, do đó không có phù mặc dù ứ đọng Na+ trong cơ thể. - Tăng thứ phát aldosteron có thể gặp trong suy tuần hoàn, báng nước (khi xơ gan), thận hư... là do giảm lượng máu đi vào động mạch thận (co mạch) hoặc hạ thấp ngưỡng thận. Việc tiết aldosteron rất phụ thuộc

229

vào tuần hoàn thận, ngược lại chức năng hấp thu Na+ của thận lại phụ thuộc vào nồng độ aldosteron. Do đó, sự phát sinh của tăng aldosteron thứ phát xảy ra theo trình tự: thiếu máu thận - renin - angiotensin - thay đổi ở ống thận. 3. Rối loạn chức năng tủy thượng thận Tiết quá mức catecholamin gặp trong u tủy thượng thận, với dấu hiệu “ngộ độc” adrenalin: huyết áp cao thường xuyên hoặc phát triển thành cơn cao huyết áp đột phát, tim nhanh, đau ở vùng thượng vị, vã mồ hôi...

VIII. Rối lọan chức năng tuyến sinh dục 1. Thiểu năng Có thể do thiến, viêm buồng trứng hay tinh hoàn, nhiễm độc, nhiễm xạ, và bệnh lý từ vùng dưới đồi, tuyến yên... Bẩm sinh, có thể gặp do bất thường nhiễm sắc thể hoặc đột biến gen. Ngoài ra, những trường hợp thiểu sản tinh hoàn và buồng trứng, thiếu bẩm sinh tuyến sinh dục đều dẫn đến thiểu năng sinh dục. Thiến hay được thực hiện ở động vật mà hậu quả là thay đổi rõ về ngoại hình; đồng thời dấu hiệu sinh dục phụ bị đảo lộn. Ở gà, thấy xương dài và nhỏ đi, giảm khối cơ, tăng mỡ. Ở con đực thuộc loài có vú: mất thuộc tính đực, teo dương vật, teo túi tinh và tuyến tiền liệt. Ở con cái: teo dạ con và phần phụ, mất những thay đổi chu kỳ ở đường sinh dục...

230

Suy giảm tuyến khi đã trưởng thành (do thiến hay do nguyên nhân khác): sẽ có thay đổi chuyển hóa, giảm chức năng sinh dục: teo dần, mất bản năng tình dục, ngừng hoạt động theo chu kỳ ở dạ con, âm đạo; mất dần các dấu hiệu sinh dục phụ. Có thể xuất hiện xơ vữa động mạch. 2. Ưu năng tuyến sinh dục Có thể do u (tinh hoàn hay buồng trứng), hoặc do rối loạn từ tuyến yên, gây ra dấu hiệu chín sớm sinh dục.