Sindrome Diarreico

SINDROME DIARREICO Dr. Fernando Chávez Thomas

DEFINICIÓN Aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo

FISIOPATOLOGÍA DIARREA OSMÓTICA

DIARREA SECRETORA

DIARREA EXUDATIVA

DIARREA MOTORA

sustancias no absorbibles en luz intestinal inhibición de absorción o secreción excesiva de iones intestinales exudación de moco, sangre, proteínas por mucosa intestinal inflamada alteraciones en motilidad intestinal

FISIOPATOLOGÍA OSMÓTICA  Ingestión excesiva H de C poco absorbibles  Malabsorción de H de C  Ingestión de antiácidos  Ingestión de laxantes

EXUDATIVA  EII  Infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas  Colitis isquémica  Enteritis actínica

SECRETORA  Enfermedad intestinal difusa  Resección intestinal  Factores humorales  Sustancias que actúan desde la luz intestinal  Adenoma velloso gigante  Enfermedades hereditarias

MOTORA  Aumento del peristaltismo (sd intestino irritable, post-vagotomía, post-colecistectomía, DM, hipertiroidismo, CA medular tiroides, reseccíon ileocólica)  Reducción del peristaltismo (esclerodermia, DM, sd de pseudobstrucción intestinal)

SINDROME DIARREICO   

AGUDO CRÓNICO PERSISTENTE

DIARREA AGUDA 

Aumento en volumen, frecuencia y contenido de agua de las heces; duración < 14 días



OMS: ≥ 3 deposiciones de consistencia disminuida en 24 horas



Importante problema de salud pública



En general se transmite por ingestión de alimentos, agua contaminada, o de persona a persona

DIARREA AGUDA 





Mundo occidental: al menos un episodio por persona al año Ha ↓ en últimos años por mejoría en condiciones de vida Dificultades en el manejo:

Resistencia ATB de agentes etiológicos (Shigella) Aparición de nuevos agentes Limitaciones del laboratorio para su identificación

DIARREA AGUDA

ETIOLOGÍA

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Fármacos

Agentes externos

Otras

Antibióticos Laxantes Antiácidos Digital Diuréticos Tiroxina Colinérgicos Propanolol Edulcorantes

Enteritis actínica Intoxicación metales pesados

EII Déficit lactasa Colitis isquémica Falsa diarrea

DIARREA AGUDA

ETIOLOGÍA

CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias E.coli Shigella Salmonella Vibrio cholerae S. aureus Yersinia Campylobacter C. difficile

Protozoos E. Histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Microsporidium Isospora belli

Virus Rotavirus Norwalk Adenovirus Enterovirus

DIARREA AGUDA ORIENTACIÓN CLINICA        

Tiempo de duración Características de las heces Frecuencia Síntomas acompañantes Relación con ingesta de alimentos Realización de viajes Ingesta de fármacos Antecedentes mórbidos → VIH

DIARREA AGUDA CLINICA 

Variable según agente causal



En diarreas infecciosas pueden distinguirse 2 grandes grupos según cuadro clínico:  

Diarreas inflamatorias Diarreas no inflamatorias  Diarrea generada por toxinas

DIARREA AGUDA INFECCIOSA NO INFLAMATORIA       

Diarrea acuosa Alta frecuencia Compromete intestino proximal Dolor abdominal, vómitos Puede llevar a deshidratación Duración variable Etiología

Viral: Norwalk, Rotavirus Parasitarias: Giardia V. cholerae, E. coli enterotoxigénica

DIARREA AGUDA INFECCIOSA NO INFLAMATORIA DIARREA POR TOXINAS      

Toxinas preformadas Corto período incubación: < 6 horas Otros pacientes afectados Exposición a fuente alimentaria común Breve duración → horas a 1 - 2 días Etiología: S. aureus, Bacillus cereus

DIARREA AGUDA INFECCIOSA INFLAMATORIA     

Diarrea disentérica (sangre y/o pus) Baja o alta frecuencia Compromete colon Fiebre, dolor abdominal, pujo, tenesmo Infrecuente deshidratación

Bacterias: Shigella, Salmonella, EC enterohemorrágica, EC enteroinvasiva, Campylobacter, Vibrio parahaemolyticus Parásitos: E. histolytica

DIARREA AGUDA INFECCIOSA ORIENTACIÓN CLINICA Adquirida comunidad Salmonella Shigella Campylobacter E. Coli Diarrea > 7 días Giardia Criptosporidium E. histolitica

Nosocomial C. difficile Salmonella Shigella E. Coli Campylobacter Inmunocomprometido Criptosporidium CMV Microscoporidium Isospora belli N Engl Med 2004; 350: 38 - 47

DIARREA AGUDA INFECCIOSA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ASOCIADA A ALIMENTOS Alimento

Patógeno entérico

Huevos, derivados del huevo o Salmonella enteritidis carne de ave inadecuadamente preparada (sólo incluye mayonesa artesanal) Leche no pasteurizada (cruda)

Campylobacter sp.

Cremas o mayonesas (comerciales o artesanales)

Staphylococcus aureus enterotoxigénico

Moluscos o crustáceos crudos

Vibrio parahaemolyticus Rev Chil Infect (2001); 18 (2): 108 - 126

DIARREA AGUDA INFECCIOSA ESTUDIO ETIOLÓGICO Exámenes disponibles a nivel hospitalario:   

Leucocitos fecales Coprocultivo Estudio de parásitos

*Limitado por: diversidad de agentes posibles, ausencia de examen microbiológico universal, demora en resultados, evolución autolimitada

DIARREA AGUDA INFECCIOSA ESTUDIO ETIOLÓGICO      



Diarrea > 5 días Disentería Pacientes inmunocomprometidos Hospitalización por diarrea Casos de brotes, intoxicación alimentaria Sospecha de cólera OTRAS:  Búsqueda de agentes etiológicos en síndrome de Reiter  Búsqueda de Campylobacter en síndrome de Guillain Barré Rev Chil Infect (2001); 18 (2): 108 - 126

DIARREA AGUDA INFECCIOSA ESTUDIO ETIOLÓGICO COPROCULTIVO 

Examen complejo, requiere personal especializado



Bajo rendimiento, alto costo v/s efectividad



Positividad 2 - 5%



Método tradicional: detección de Salmonella sp. y Shigella sp.



Para Campylobacter y género Vibrio se solicitan en forma especial



Para estudio E. coli diarreogénicas

ISP

DIARREA AGUDA INFECCIOSA ESTUDIO ETIOLÓGICO ESTUDIO DE PARÁSITOS 

Examen microscópico en fresco para identificar huevos o parásitos → E. histolytica, Giardia



Tinción Ziehl-Neelsen → Cryptosporidium (ooquistes teñidos rojo)

DIARREA AGUDA INFECCIOSA MANEJO TERAPÉUTICO

OBJETIVOS    

Aliviar síntomas Evitar complicaciones Acortar la enfermedad Evitar la diseminación de agentes patógenos

DIARREA AGUDA INFECCIOSA MANEJO TERAPÉUTICO GENERAL 

Rehidratación: líquidos abundantes



Dieta: ¿liviana, sin residuos? → a tolerancia



Antiespasmódicos o AINES (dolor abdominal o fiebre)

ANTIDIARREICOS 

Loperamida: antidiarreico de elección  ↓ peristaltismo y secreción intestinal  2 mg después de cada evacuación (máx 16 mg/día)  Se recomienda evitar su uso en diarrea inflamatoria



Subsalicilato de bismuto

DIARREA AGUDA INFECCIOSA MANEJO ATB INDICACIONES POTENCIALES     

Diarrea persistente (> 5 días) Causa parasitaria Disentería Cólera Pacientes inmunocomprometidos Esquemas empíricos •Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h por 5 días •Fleroxacina 400 mg VO al día por 5 días •Norfloxacina 400 mg VO c/12 h por 5 días Rev Chil Infect (2001); 18 (2): 108 - 126

DIARREA AGUDA INFECCIOSA MANEJO ATB ESPECÍFICO Agente bacteriano Shigella sp.

Norfloxacina

800 mg oral, dosis única Ciprofloxacina 1 gramo oral, dosis única Ciprofloxacina 500 mg oral cada 12 h durante 5 días Azitromicina 500 mg oral inicial 250 mg/día por 4 días

Salmonella sp.

El

Campylobacter sp.

El

Vibrio cholerae

Ciprofloxacina

Vibrio parahaemolyticus

Ciprofloxacina

tratamiento ATB de la salmonelosis zoonótica no es mejor que placebo tratamiento ATB no es mejor que placebo

500 mg cada 12 h oral durante 3 días Eritromicina 500 mg cada 6 h oral durante 3 días Tetraciclina 500 mg cada 6 h oral durante 3 días 500 mg cada 12 h oral durante 3 días Fleroxacina 400 mg oral, dosis única Rev Chil Infect (2001); 18 (2): 108 - 126

DIARREA AGUDA INFECCIOSA DIARREA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE 

Sospechar en paciente que ha recibido antibióticos las últimas 8 semanas o diarrea que comienza 72 horas después del ingreso



Diagnóstico: detección de toxinas (A-B) en deposición por ELISA MANEJO Suspender el antibiótico causal Metronidazol 500 mg c/8h por 10 días

DIARREA AGUDA INFECCIOSA TRATAMIENTO PARÁSITOS Microorgan ismo Giardia E.histolytica Cryptosporid ium Isospora Belli Microsporidi um

Tratamiento Metronidazol 250 mg c/8 horas por 7 días Metronidazol 750 mg c/8horas por 5-10 días Paromomicina 500 mg c/6h por 1421 días Azitromicina 500 mg tiempo Sulfametoxazol - Trimetoprim (800 variable mg/160 mg) 2 veces al día por 10 días Albendazol 400 mg c/12 h por 3 semanas

DIARREA AGUDA INFECCIOSA PROFILAXIS ATB INDICACIONES  Pacientes con patología de base  Susceptibles a la diarrea  Viajes a áreas de alto riesgo ESQUEMAS  Norfloxacino (400 mg/día)  Ciprofloxacino (500 mg/día)  Trimetoprim - Sulfametoxazol (160 - 800 mg/día)

DIARREA AGUDA INFECCIOSA 

Principal medida: PREVENCIÓN



Saneamiento ambiental, agua potable, adecuada eliminación de deposiciones



Educación a la población en lo referente a higiene, lavado de manos, adecuada preparación y conservación de alimentos



Educación al personal de salud

DIARREA CRÓNICA

ORIENTACIÓN CLÍNICA Sin CEG

Diarreas Crónicas

- Trastornos digestivos funcionales - Enfermedad diverticular de colon - Enteroparasitosis - Déficit de lactasa: intolerancia por leche

Con sangre En heces

- Inflamaciones - Tumores Con apetito

Con CEG Sin sangre En heces

Sin apetito

Hipertiroidismo Enteropatía diabética SMA NEO Colon derecho TU funcionantes SIDA