Simulacion- Asma.docx

1. Mencione características clínicas típicas del asma cuya presencia aumenta la posibilidad de tener asma: 1. 2. 3. 4.

Más de un síntoma (jadear, dificultad para respirar, tos, opresión en el pecho). Síntomas peores en la noche o en la madrugada. Los síntomas varían con el tiempo y la intensidad. Los síntomas son desencadenados por infección viral (resfrío), ejercicios, exposición al alergeno, cambios en el clima, risa, humo del carro, humo del cigarro, u olores fuertes.

Diagrama de flujo de diagnóstico para la práctica clínica - presentación inicial

Paciente con síntomas respiratorios ( cuadro 1-2) ¿Cuáles son los síntomas típicos del asma?

si

no

¿

-

historial / examen detallado para el asma

-

historia / examen apoya el diagnóstico de asma más historia y pruebas para el diagnóstico alternativo. (1-3)

no si urgencia clínica y otros clagnósticos poco probables

diagnóstico alternativo confirmado? realizar espirometría / PEF con prueba de reversibilidad (1-2) resultados apoyan el diagnóstico de asma?

no

repetir en otra ocasión u organizar otras pruebas (1-2)

no

confirmar el diagnóstico de asma? no si

tratamiento empírico con ICS y prn SABA (3-4)

considerar la prueba del tratamiento para el diagnóstico más probable, o derivar para futuras investigaciones

si

si

REPASO DE RESPUESTA PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DENTRO DE 1-3 MESES (1-4)

tratar para el diagnóstico alternativo

TRATAR EL ASMA

ICS: corticosteroides inhalados; PEF: flujo espiratorio máximo (el más alto de tres lecturas). Al medir el PEF, use el mismo medidor cada vez, ya que el valor puede variar hasta en un 20% entre diferentes metros. SABA: agonista beta2 de acción corta. la reversibilidad del broncodilatador puede perderse durante las exacerbaciones graves o las infecciones virales. si la reversibilidad del broncodilatador no está presente en la presentación inicial, el siguiente paso depende de la disponibilidad de la urgencia de la necesidad de tratamiento. vea el cuadro 1-4 para el diagnóstico de asma en pacientes que ya están tomando un tratamiento de control. Cuadro 1-2. Los criterios de diagnóstico para el asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años de edad El asma es una enfermedad heterogénea, por lo general se caracteriza por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Es definida por la historia de los síntomas respiratorios como las sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían en el tiempo y en intensidad, junto con la limitación del flujo aéreo espiratorio variable. Función de diagnóstico

Los criterios para realizar el diagnóstico del asma

1. Historia de síntomas respiratorios variable Las sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos Descriptores pueden variar entre culturas y por la edad, por ejemplo, los niños pueden describirse como respiración pesada

 En general más de un tipo de síntoma respiratorio (en adultos, raramente es tos aislados debido al asma)  Los síntomas ocurren de forma variable a lo largo del tiempo y varían en intensidad  Los síntomas a menudo son peores en la noche o al despertarse  Los síntomas suelen ser desencadenados por el ejercicio, risa, alérgenos, aire frío  Los síntomas suelen aparecer o empeorar con infecciones virales

2. Confirmó la limitación del flujo aéreo espiratorio variable Documentada la variabilidad excesiva en la función pulmonar* (una o más de las siguientes pruebas)

La mayor de las variaciones, o más ocasiones el exceso de variación es visto, más seguro el diagnóstico

Y documentó la limitación del flujo aéreo*

Al menos una vez durante el proceso de diagnóstico (p. ej., cuando el VEF1 es baja), confirman que el FEV1/FVC es reducido (normalmente >0.75-0.80 en los adultos, en los niños >0,90)

Broncodilatador (BD) positivo reversibilidad test* (más probablemente será positiva si se retiene la medicación BD antes del test: SABA ≥4 horas, LABA ≥15 horas) Variabilidad excesiva en el PEF dos veces al día durante 2 semanas*

Adultos: aumento del VEF1 de >12% y >200 mL de basal, 10-15 minutos después de 200-400 mcg de salbutamol o equivalente (mayor confianza si el aumento es >15% y >400 mL). Los niños: aumento del VEF1 predicho de >12%

Aumento significativo de la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio

Adultos: aumento del VEF1 por >12% y >200 mL (o PEF† por >20%) desde el punto de partida después de 4 semanas de tratamiento, fuera de las infecciones de las vías respiratorias

Ejercicio positivo desafío test*

Adultos: caída del FEV1 >10% y >200 mL de referencia Los niños: fall en el FEV1 de >12% predicho, o >15% de PEF

Prueba de provocación bronquial positiva (normalmente sólo se realiza en adultos)

Caída del FEV1 desde el nivel basal ≥20% con la dosis estándar de histamina o methacholine o ≥15% con la normalización de la hiperventilación, solución salina hipertónica o mannitol reto

La variación excesiva en la función pulmonar entre las visitas* (menos fiables)

Adultos: variación en el FEV1 de >12% y >200 mL entre visitas, fuera de las infecciones respiratorias Los niños: variación en el FEV1 de >12% en el FEV1 o >15% en el PEF† entre visitas (pueden incluir infecciones respiratorias)

Adultos: promedio diario de PEF variabilidad diurna >10%** Los niños: promedio diario de PEF variabilidad diurna >13%**

BD: broncodilatador (SABA de acción corta o de acción rápida; ABAP), FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ABAP: agonista beta2 de larga duración; el PEF: el flujo espiratorio máximo (la mayor de las tres lecturas); SABA: acción corta beta2-agonistas. Véase el Recuadro 1-4 para el diagnóstico en pacientes que ya están tomando el tratamiento controlador. *Estos exámenes pueden repetirse durante los síntomas o temprano en la mañana. **La variabilidad del PEF diurna diaria se calcula a partir de dos veces al día como PEF ([Más alta del día menos día de menor] / media de máxima y mínima del día), y, en promedio, durante una semana. †Para PEF, use el mismo medidor cada vez, como PEF puede variar hasta en un 20% entre los diferentes metros. La reversibilidad de la BD puede estar perdido durante las exacerbaciones graves o infecciones virales .10 si la reversibilidad broncodilatadora no está presente en su presentación inicial, el siguiente paso depende de la disponibilidad de otras pruebas y la urgencia de la necesidad de tratamiento. En una situación de urgencia clínica, el tratamiento del asma puede ser iniciado y pruebas diagnósticas organizadas dentro de las próximas semanas (Cuadro 1-4, p.22), pero otras condiciones que pueden imitar el asma (véase el Recuadro 1-3) debe ser considerado, y el diagnóstico de asma confirmada tan pronto como sea posible.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial ante un paciente con sospecha de asma varía con la edad (Cuadro 1-3). Cualquiera de estos diagnósticos alternativos pueden encontrarse también junto con el asma. Recuadro 1-3. Diagnóstico diferencial del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años de edad

Edad 6-11 Años

12-39 Años

40+ Años

Condició n Crónica Síndrome de tos de vías aéreas superiores Cuerpo extraño inhalado Las bronquiectasias Discinesia ciliar primaria Cardiopatía congénita Displasia broncopulmonar Fibrosis quística Crónica Síndrome de tos de vías aéreas superiores La disfunción de las cuerdas vocales La hiperventilación, respiración disfuncional Las bronquiectasias Fibrosis quística Cardiopatía congénita Al déficit de alfa1-antitripsina Cuerpo extraño inhalado La disfunción de las cuerdas vocales La hiperventilación, respiración disfuncional Epoc* Las bronquiectasias Insuficiencia cardíaca

Síntomas Los estornudos, la picazón de nariz, de garganta, bloqueadas-borrado Inicio súbito de los síntomas, sibilancias unilaterales Las infecciones recurrentes, tos productiva Las infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis Los soplos cardiacos Parto prematuro, síntomas desde su nacimiento Excesiva producción de moco, tos y síntomas gastrointestinales Los estornudos, la picazón de nariz, de garganta, bloqueadas-borrado La disnea, sibilancias inspiratoria (estridor) Mareos, parestesia, suspirando Tos productiva, infecciones recurrentes La tos y la producción de mucosidad excesiva Los soplos cardiacos Falta de aliento, historia familiar de enfisema precoz La aparición repentina de los síntomas La disnea, sibilancias inspiratoria (estridor) Mareos, parestesia, suspirando Tos, esputo, disnea de esfuerzo, el hábito de fumar o la exposición nocivos Tos productiva, infecciones recurrentes La disnea de esfuerzo, los síntomas nocturnos

Relacionados con medicamentos para la tos Enfermedad pulmonar parenquimatosa Embolia pulmonar Obstrucción de la vía aérea central

El tratamiento con la enzima convertidora de angiotensina (ECA) de inhibidor La disnea de esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo de tambor La aparición súbita de disnea, dolor en el pecho La disnea, no responde a los broncodilatadores

3. CONOCE FACTORES DE RIESGO PARA EXACERBACION -

Alto uso de Saba (beta 2 agonistas de acción corta). Corticoesteroide inhalado inadecuado: corticoesteroide inhalado no prescrito; mala adherencia; técnica incorrecta del inhalador. Bajo VEF1, especialmente si es <60% Mayor reversibilidad broncodilatadora principales problemas psicológicos o socioeconómicos exposiciones: fumar, exposición a alérgenos. comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, alergia alimentaria confirmada esputo o eosinofilia sanguínea óxido nítrico exhalado elevado (en adultos con asma alérgica tomando corticoesteroides inhalados) Embarazo

otros factores de riesgo independientes importantes para los brotes (exacerbaciones) -

Alguna vez intubados o en una unidad de cuidados intensivos para el asma > o = 1 exacerbación grave en los últimos 12 meses

4 Definición de exacerbación de asma Episodios caracterizados por: AUMENTO DISMINUCION Disnea y/o Función pulmonar Tos y/o Sibilancias y/o Opresión en el pecho y/o Hay un cambio de situación del paciente suficiente para cambiar de tratamiento. Las exacerbaciones suelen ser respuesta a un agente externo (infección viral del tracto respiratorio, polen o contaminación), mala adherencia al medicamento de control. Aunque la mayoría de paciente presenta exacerbaciones sin exposición a agentes.

6. Los factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma.        

Una historia de casi fatales de asma que requieren intubación y ventilación mecánica La hospitalización o atención de emergencia visita para el asma en el último año Utilizando actualmente o que recientemente dejó de utilizar corticosteroides orales (un marcador de la gravedad del evento) No está actualmente usando corticosteroides inhalados Uso excesivo de SABAs, especialmente el uso de más de un frasco de salbutamol (o equivalente) mensual Una historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales La mala adherencia con medicamentos contra el asma y/o mala adherencia con (o falta) de un plan de acción para el asma escrito La alergia alimentaria en un paciente con asma

7. TRATAMIENTO A INICIAR Y FRECUENCIA DE EVALUACION broncodilatadores inhalados de acción corta, la introducción temprana de corticosteroides sistémicos, la suplementación de oxígeno y flujo controlado. 1. De acción corta inhalados, beta2-agonistas  .inhalación de Saba (hasta 4-10 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) suele ser la manera más eficaz y eficiente para lograr la rápida inversión de la limitación del flujo aéreo Terapia de oxígeno controlado (si está disponible).  se graduará en contra de pulsioximetría (si está disponible) para mantener la saturación de oxígeno al 93-95% (94- 98% de los niños de 6 a 11 años) Los corticosteroides sistémicos  OCS debe darse sin demora : dosis recomendada para adultos es de 1 mg/kg/día de prednisolona o su equivalente hasta un máximo de 50 mg/día, y de 1 a 2 mg/kg/día para los niños de 6 a 11 años de edad, hasta un máximo de 40 mg/día. durante 5 a 7 días

Los antibióticos (no recomendado).  no apoyan un papel de antibióticos en las exacerbaciones del asma, a menos que exista una fuerte evidencia de infección pulmonar (por ejemplo, fiebre y esputo purulento o prueba radiográfica de neumoníA FRECUENCIA DE EVALUACION 

Los pacientes deben ser aconsejados a usar su inhalador de calmante sólo cuando sea necesario, en lugar de en forma rutinaria. Una cita de seguimiento debe ser arregladas por aproximadamente 2 a 7 días, dependiendo del contexto social y clínica.



el médico debe evaluar si la crisis se ha resuelto, y si los anticonceptivos orales pueden ser cesado. Se debe evaluar el nivel del paciente del control de síntomas y factores de riesgo; explorar la causa potencial de la exacerbación; y revisar el plan de acción para el asma por escrito.



Controlador de mantenimiento: el tratamiento generalmente puede ser regresado a la pre-exacerbación niveles 2-4 semanas después de la exacerbación, salvo la exacerbación fue precedido por síntomas sugestivos de mal control del asma crónica.

8.EVALUAR PARA LA ALTA Síntomas mejorados, sin necesidad de SABA Mejora de PEF y> 60-80% de lo mejor personal o predicho Saturación de oxígeno> 94% de aire ambiente Recursos en casa adecuados ARREGLAR al ALTA Relevista: según sea necesario en lugar de rutinariamente Controlador: comenzar, o intensificar. Comprobar la técnica del inhalador, adherencia Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 días (3-5 días para los niños) Seguimiento: dentro de 2-7 días SEGUIMIENTO Relevista: según sea necesario, más bien rutinario Controlador: continúe con la dosis más alta a corto plazo (1 a 2 semanas) o a largo plazo (3 meses), según el contexto de la exacerbación. Factores de riesgo: verifique y corrija los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido a la exacerbación, incluida la técnica del inhalador y la adherencia. Plan de acción: ¿se entiende? ¿Fue usado apropiadamente? ¿Necesita modificación? O2: oxígeno; el PEF: flujo espiratorio pico; SABA: acción corta-beta2-agonistas (dosis de salbutamol)