Sgd 3 - Askep Asd, Vsd, Pda.doc

Asuhan Keperawatan ASD A. Pengkajian 1) Identitas klien Nama, jenis kelamin, umur, agama, suku, No RM, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnose medis, alamat, penanggung jawab. 2) Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Biasanya klien pada umumnya mengeluh sesak nafas dan merasa cepat lelah. b. Riwayat kesehatan masa lalu Kaji Riwayat Kesehatan Ibu sewaktu mengandung Gaya hidup (diet, latihan, olah raga, kebiasaan merokok, alcohol, Stress, Mengkonsumsi obat-obatan dan jamu, serta riwayat penyakit kardiovaskuler), Perlu ditanyakan apakah pasien lahir prematur atau ibu menderita infeksi dari rubella 3) Riwayat kesehatan keluarga Faktor kesehatan keluarga mencakup penyakit jantung congenital, di dalam keluarga apakah ada yang mempunyai riwayat penyakit genetik/penyakit yang serupa. Adanya kelurga satu atau dua orang yang mengalami kelainan defek jantung. 4) Riwayat kehamilan Kaji faktor resiko prenatal antara lain ibu pengguna obat-obatan, riwayat merokok, dan alcohol; ibu terpajan oleh radiasi; penyakit virus maternal (mis:, influenza, gondongan atau rubella) atau usia ibu di atas 40 tahun 5) Riwayat tumbuh Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit. Serta keterbatasan dalam aktivitas mempengaruhi perkembanganya. 6) Riwayat psikososial/perkembangan a. Kemungkinan mengalami masalah perkembangan b. Mekanisme koping anak/ keluarga c. Pengalaman hospitalisasi sebelumnya d. Tugas perasaan anak terhadap penyakitnya e. Bagaimana perilaku anak terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya f. Kebiasaan anak g. Respon keluarga terhadap penyakit anak, h. Koping keluarga/anak dan penyesuaian keluarga/anak terhadap stress 7) Riwayat Aktifitas Bermain

1

Kaji juga pola aktifitas bermain dan pergerakkan pada bayi dan anak-anak , karena pada penderita kelainan jantung kongenital akan lebih terbatas aktifitas bermainnya dikarenakan kondisi tubuh yang tidak stabil serta mudah lelah sehingga pergerakkan bermain anak pun akan terganggu Pengkajian fisik (ROS: Review of System) a) Pernafasan B1 (Breath) Nafas cepat, sesak nafas ,bunyi tambahan ( marchinery murmur ),adanya otot bantu nafas saat inspirasi, retraksi. b) Kardiovaskuler B2 ( Blood) Jantung membesar, hipertropi ventrikel kiri, peningkatan tekanan darah sistolik, edema tungkai, clubbing finger, sianosis. c) Persyarafan B3 ( Brain) Otot muka tegang, gelisah, menangis, penurunan kesadaran. d) Perkemihan B4 (Bladder) Produksi urin menurun (oliguria). e) Pencernaan B5 (Bowel) Nafsu makan menurun (anoreksia), porsi makan tidak habis. f) Muskuloskeletal/integument B6 (Bone) Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kelelahan.

Pengkajian Kardiovaskuler: a) Nadi -

Denyut apikal (frekuensi, irama, dan kualitas)

-

Nadi perifer (ada atau tidak ada, jika ada, frekuensi, irama, kulaitas dan kesimetrisan, perbedaan antar ekstremitas)

-

Tekanan darah (semua ekstremitas)

b) Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi -

Lingkar dada Adanya deformitas dada 2

-

Bunyi jantung (murmur) Titik impuls maksimum

c) Tampilan umum

Tingkat aktivitas Tinggi dan berat badan Perilaku (atau ketakutan) Jari tubuh (clubbing) pada tangan dan/atau kaki d) Kulit

 Pucat  Sianosis (membran mukosa, ekstremitas, dasar kuku)  Diaforesis  Suhu abnormal e) Edema

Periorbital dan ekstremitas Pengkajian Respirasi a) Bernapas  Frekuensi pernapasan, kedalaman, dan kesimetrisan  Pola napas (apnea atau takipnea)  Retraksi (suprasternal, interkostal, subkostal, dan supraklavikular)  Pernapasan cuping hidung  Posisi yang nyaman b) Hasil auskultasi toraks  Bunyi napas merata  Bunyi napas abnormal (bising, ronki, mengi)  Fase inspirasi dan ekspirasi memanjang  Serak, batuk, dan stridor 3

c) Hasil pemeriksaan toraks Lingkar dada dan bentuk dada d) Tampilan umum  Warna (merah muda, pucat, sianosis, akrosianosis)  Tingkat aktivitas  Perilaku (apatis, tidak aktif, gelisah, dan/atau ketakutan)  Tinggi dan berat badan 

Kaji status hidrasi Biasanya anak dengan kelainan jantung mudah berkeringat dan banyak keringat



Kaji nyeri pascaoperasi Biasanya anak akan merasa sangat nyeri di sekitar luka operasi



Kaji strategi koping anak dan keluarga Pada anak tidak selalu bisa mempertahankan dirinya, kelurga sulit menerima kenyataan, anak dan orang tua merasa sedih

B. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan cardiac output b/d adanya perubahan dakam rate, irama, konduksi jantung, menurunnya perload. 2. Intolerans aktivitas b/d ketidakseimbangan pemenuhan O2 terhadap kebutuhan tubuh. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kelelahan pada saat makan dan meningkatnya kebutuhan kalori. 4. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d oksigenasi tidak adekuat, kebutuhan nutrisis jaringan tubuh, isolasi social. C. Rencana Intervensi 1.

Penurunan cardiac output b/d adanya perubahan dakam rate,

irama, konduksi jantung, menurunnya perload. 4

Tujuan: penurunan cardiac output tidak terjadi. Kriteria hasil: tanda vital dalam batas yang dapat diterima, bebas gejala gagal jantung, melaporkan penurunan episode dispnea, ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung, urine output adekuat: 0,5 – 2 ml/kgBB. Rencana intervensi dan rasional:

Tujuan Setelah

diberikan

Intervensi asuhan



Rasional

Kaji frekuensi nadi,

keperawatan selama 3 x 24 jam,

RR,

diharapkan penurunan cardiac

setiap 4 jam.

TD

secara



teratur

adanya

Catat bunyi jantung.



perubahan

irama jantung.

normal, yaitu 90 – 140 x/mnt 

Kaji perubahan warna



penurunan

pucat.

pada

Pucat menunjukkan adanya

kulit terhadap sianosis dan

- Klien tidak terlihat lemah. sianosis

Mengetahui adanya

- denyut nadi klien kembali

- mengalami

jantung

sedini mungkin. 

- Klien tidak terlihat pucat.

perubahan

sirkulasi

output pada klien dapat diatasi, dengan kriteria hasil :

Memonitor

perfusi

perifer terhadap tidak adekuatnya

tubuhnya.

curah

jantung.

Sianosis

terjadi sebagai akibat adanya aliran

obstruksi darah

pada

ventrikel. 

Pantau

intake

dan



Ginjal berespon untuk

output setiap 24 jam.

menurunkna

curah jantung dengan menahan

produksi

cairan dan natrium. 

Batasi aktifitas secara adekuat.



Istirahat memadai diperlukan untuk

memperbaiki

efisiensi jantung menurunkan 5

kontraksi dan

komsumsi O2 dan kerja berlebihan.  

Berikan

Stres

emosi

kondisi

menghasilkan

psikologis lingkungan yang

vasokontriksi

tenang.

yangmeningkatkan TD

dan

meningkatkan

kerja

jantung. Intolerans aktivitas b/d ketidakseimbangan pemenuhan O2

2.

terhadap kebutuhan tubuh. Tujuan: Pasien akan menunjukkan keseimbangan energi yang adekuat. Kriteria hasil: Pasien dapat mengikuti aktifitas sesuai kemampuan, istirahat tidur tercukupi. Rencana intervensi dan rasional: Tujuan Setelah diberikan asuhan

Intervensi 

Ikuti

pola

Rasional

istirahat



Menghindari

keperawatan selama 3 x 24 jam,

pasien, hindari pemberian

gangguan

diharapkan masalah intoleransi

intervensi pada saat istirahat.

istirahat tidur pasien

pada

aktivitas dapat teratasi dengan

sehingga

kriteria hasil:

energi dapat dibatasi

-

Pasien dapat melakukan



Lakukan dengan

-

batas kemampuan Klien dapat tidur

pengeluaran energi berlebih

-

nyenyak di malam hari Klien terlihat lebih segar ketika terbangun

untuk aktifitas lain

perawatan

aktivitas sesuai dengan

cepat,

hindari

kebutuhan

yang lebih penting. 

Meningkatkan kebutuhan

dari pasien.

pasien menghemat 

yang

tidak

dan energi

pasien.

Bantu pasien memilih kegiatan

istirahat



melelahkan.

Menghindarkan pasien dari kegiatan yang melelahkan dan



meningkatkan beban

Hindari perubahan suhu lingkungan yang mendadak.

6

kerja jantung. 

Perubahan suhu

lingkungan

yang

mendadak merangsang 

Kurangi pasien

kecemasan

dengan

memberi

penjelasan yang dibutuhkan

kebutuhan

akan

oksigen

yang

meningkat.

pasien dan keluarga.



Kecemasan meningkatkan respon psikologis



Respon

yang

merangsang

perubahan

keadaan psikologis pasien

peningkatan kortisol

(menangis,

dan

murung

dll)

meningkatkan

suplai O2.

dengan baik. 

Stres

dan

kecemasan berpengaruh terhadap kebutuhan

O2

jaringan. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kelelahan pada

3.

saat makan dan meningkatnya kebutuhan kalori. Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : Nafsu makan bertambah, berat badan meningkat. Rencana intervensi dan rasional: Tujuan

Intervensi 

Setelah diberikan asuhan

seimbang, 

Berikan

Diit

keperawatan, kebutuhan nutrisi

tinggi

ntrisi

adekuat, dengan kriteria hasil:

pertumbuhan adekuat

-

Nafsu makan bertambah, Berat badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas, dan rata – rata masa tubuh berada dalam batas normal sesuai usia.

4.



Rasional

untuk

Memenuhi kebutuhan

nutrisi

klien

Monitor tinggi dan berat badan,

dokumentasikan

dalam bentuk grafik untuk mengetahui kecenderungan pertumbuhan anak.



Mengetahui mana

sejauh

pertumbuhan

klien sesuai tingkat usianya

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d oksigenasi 7

tidak adekuat, kebutuhan nutrisi jaringan tubuh, isolasi social. Tujuan: Pertumbuhan dan perkembangan dapat mengikuti kurva tumbuh kembang sesuai dengan usia. Kriteria hasil: Pasien dapat mengikuti tahap pertumbuhan dan perkembangan yang sesuia dengan usia, pasien terbebas dari isolasi social. Rencana intervensi dan rasional: Tujuan

Intervensi

Setelah diberikan asuhan



keperawatan selama 3 x 24

jam,

Sediakan

kebutuhan

Rasional 

nutrisi adekuat.

kebutuhan nutrisi pada

diharapkan

pertumbuhan perkembangan

masa pertumbuhan dan

dan

perkembangan

serta

klien

meningkatkan

daya

dapat mengikuti kurva



Monitor BB/TB, buat

tumbuh kembang sesuai

catatan

dengan usia , dengan

monitor.

khusus

sebagai

tahan tubuh. 

Merangkak,

dengan menggenggam,

duduk bantuan,

Sebagai terhadap

kriteria hasil : - Anak usia 6 bulan dapat :

Menunjang

monitor keadaan

pertumbuhan 

keadaan gizi pasien

Kolaborasi intake Fe dalam nutrisi.

dan

selama dirawat. 

Mencegah terjadinya

memasukkan benda ke

dan

anemia

sedini mungkin sebagi

mulut. - Berat badan, lingkar

akibat

penurunan

kardiak output.

kepala, lingkar lengan atas, dan rata – rata masa tubuh berada dalam batas normal sesuai usia. -Klien dapat berinteraksi dengan keluarga.

8

Asuhan Keperawatan VSD A. Pengkajian umum 1. Keluhan Utama Keluhan orang tua pada waktu membawa anaknya ke dokter tergantung dari jenis defek yang terjadi baik pada ventrikel maupun atrium, tapi biasanya terjadi sesak, pembengkakan pada tungkai dan berkeringat banyak. 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Ukur barat badan, panjang badan, lingkar kepala secara teratur. Gambarkan secara umum ukuran dan bentuk tubuh, postur saat istirahat, adanya edema dan lokasi. 1) Status obsentri 2) Keadaan umum, kesadaran dan GCS 3) Tinggi badan, berat badan saat ini, tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah, suhu, nadi dan respiratory rate saat pengkajian 4) Kondisi kepala dan leher : Bentuk wajah untuk melihat kelainan seperti : Syndrome Down, kondisi kepala dan rambut, keadaan bola mata, sklera dan conjungtiva, hidung apakah ada nyeri tekan atau tidak, pernafasan cuping hidung jika pasien merasa sesak yang berat, kondisi mukosa mulut, apakah memiliki caries pada giginya atau tidak, kondisi telinga dan pendengaran, leher apakah ada nyeri tekan dan menelan 5) Dada : bentuk dada Tentukan denyut jantung dan iramanya. Kaji bunyi jantung termasuk murmur. 9

-

Tentukan poin maksimum impuls ( PMI ),poin dimana bunyi jantung

-

terdengar paling keras. Tentukan tekanan darah. Kaji warna kuku, membran mukosa bibir. Kaji warna kulit (mungkin dapat menunjukkan latar belakang masalah

-

jantung, pernafasan atau darah). Sianosis, pucat, jaundice, mouting, Kaji nadi perifer, pengisian kapiler ( kurang dari 3 detik ) Pastikan monitor, parameter dan alarm posisi “On”

Paru -

bentuk dada, simetris, adanya insisi, selang di dada atau penyimpangan

-

lain penggunaan otot-otot pernafasan tambahan : gerakan cuping hidung,

-

retraksi sub sternal dan interkostal atau sub clavia. Tentukan rata-rata pernafasan dan keteraturannya. Auskultasi dan gambarkan bunyi nafas, kesamaan bunyi nafas,

-

berkurangnya/tidak adanya udara nafas, stridor, crakles, wheezing. Kaji adanya tangisan bila tidak di intubasi Bila diintubasi catat ukuran pipa endotrakeal,jenis dan setting ventilator Ukur saturasi oksigen dengan menggunakan oximetri pulse dan analisa

gas darah. 6) Eliminasi : kebiasaaan BAK, frekuensi, warna, bau. Kebiasaan BAB, konsistensi, frekuensi, warna, bau 7) Istirahat dan Kenyamanan : pola tidur ibu sebelum dan saat hamil, kebiasaan tidur, lama saat tidur, frekuensi. Pola tidur saat ini, keluhan ketidaknyamanan, sifat, intensitas 8) Mobilisasi dan Latihan : aktivitas yang dilakukak, latihan senam 9) Nutrisi dan Cairan : asupan nutrisi bagaimana, nafsu makan bauk atau tidak, asupan cairan banyak atau sedikit, berapa cc, kebiasaan minum dan makan, alergi 10) Abdomen : Kaji adanya distensi abdomen, meningkatnya lingkar perut, kulit yang terang (bright), adanya eritema dinding abdomen, tampaknya -

peristaltik, bentuk usus yang dapat dilihat, status umbilikus. Kaji adanya tanda-tanda regurgitasi, waktu yang berhubungan dengan pemberian makan,bila memakai NGT tentukan karakter, jumlah residu,

warna, konsisten, PH vairan lambung Palpasi area hati Kaji bising usus, ada atau tidak ada Gambarkan jumlah, warna, konsistensi feces. 11) Perinium dan Genital 10

-

Kaji bentuk abnormal dari genetalia. Kaji jumlah (ditentukan oleh berat badan), PH dan berat jenis untuk

-

menggambarkan status cairan. Timbang berat badan (tindakan yang paling sering dilakukan untuk

mengkaji status cairan. 12) Ektremitas Bagaimana turgor kulit, apakah ada clubbing finger biasanya ditemukan pada pasien dengan kelainan jantung bawaan, apakah ada edema atau tidak b. Riwayat kesehatan lalu - Prenatal History : Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu (infeksi virus Rubella), mungkin ada riwayat pengguanaan alkohol dan obat-

c. -

obatan serta penyakit DM pada ibu. Intra natal : Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi. Riwayat Neonatus: 1. Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea 2. Anak rewel dan kesakitan 3. Tumbuh kembang anak terhambat 4. Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegali 5. Sosial ekonomi keluarga yang rendah. Riwayat Kesehatan Keluarga Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan

defek jantung - Penyakit keturunan atau diwariskan - Penyakit congenital atau bawaan 3. Sistem yang dikaji: a. Pola Aktivitas dan latihan - Keletihan/kelelahan - Dispnea - Perubahan tanda vital - Perubahan status mental - Takipnea - Kehilangan tonus otot b. Pola persepsi dan pemeriksaan kesehatan - Riwayat hipertensi - Endokarditis - Penyakit katup jantung. c. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress - Ansietas, khawatir, takut - Stress yang b/d penyakit d. Pola nutrisi dan metabolik - Anoreksia - Pembengkakan ekstremitas bawah/edema e. Pola persepsi dan konsep diri - Kelemahan - Pening f. Pola peran dan hubungan dengan sesama 11

- Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan keluarga Pengkajian Fisik 1. Inspeksi Pertumbuhan badan jelas terhambat, pucat dan banyak keringat bercucuran. Ujungujung jari hiperemik, diameter dada bertambah, nafas pendek, retraksi pada vena jugulum, sela interkostal dan region epigastrium. Pada anak kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinamik

2. Palpasi Impuls jantung hiperdinamik kuat terutama yang timbul dari ventrikel kiri. Teraba getaraa bising pada dinding dada, pada DSA getaran bising teraba di sela iga ke II atau III kiri. Pada defek yang sangat besar sering tidak teraba getaran bising karena tekanan di ventrikel kiri sama dengan tekanan di ventrikel kiri. Teraba tepi hati tumpul di bawah lengkung iga kanan 3. Auskultasi Pada DSA terdapat split bunyi jantung 2 tanpa bising sering menunjukkan gejala pertama dan salah satunya petunjuk akan DSA. Jarak antara komponen aorta pulmonal bunyi jantung 2 pada inspirasi dan ekspirasi tetap sama sehingga disebut “fixed splitting”. Bising sistolik dan pada pirau kiri ke kanan yang besar maka bising mik diastolic berfrekuensi rendah terdengar pada sela iga ke IV kiri atau kanan. Analisa Data Data

Etiologi

Masalah

Do : Aliran dari ventrikel kiri ke Penurunan curah jantung b.d Klien tampak pucat, ventrikel kanan (Shunt left to perubahan kontraktilitas lelah, dan tampak right) tidak berdaya Ds : klien

mengatakan Volume

ke

paru-paru

gelisah, dan merasa meningkat nyeri di bagian dada

12

Tekanan

ventrikel

kanan

meningkat

Aliran

darah

ke

paru

meningkat

Hipertropi otot ventrikel kanan

Pembesaran atrium kanan Penurunan curah jantung Do : Klien

Aliran dari ventrikel kiri ke Pertukaran sering

menangis,

terdapat

ventrikel kanan (Shunt left to

ketidakseimbangan

right)

perfusi

suara bantuan nafas, klien tampak lemah dan tidak berdaya, Volume

ke

paru-paru

agak pucat, RR cepat meningkat Ds : Klien

mengatakan

susah bernafas, dan Tekanan tidak

gas

ventrikel

kanan

dapat meningkat

beraktivitas lebih Aliran

darah

ke

paru

meningkat

Arteri pulmonal dan pembuluh kapiler menyempit

13

b.d ventilasi

Darah sulit mengalir ke paru-paru

Takipneu Gangguan pertukaran gas Do : Aliran dari ventrikel kiri ke Intoleran Aktivitas b.d Klien tampak lemah, ventrikel kanan (Shunt left to ketidakseimbangan atara suplai susah untuk right) dan kebutuhan oksigen melakukan aktivitas, klien

hanya

melakukan kegiatannya

Volume

ke

paru-paru

diatas meningkat

kasur, sedikit pucat dan

mata

agak Tekanan

cekung Ds : Klien menangis, mengatakan lelah.

ventrikel

kanan

meningkat sering klien mudah

Aliran

darah

ke

paru

meningkat

Fibrotik katup arteri pulmonal

Aliran balik ke ventrikel kiri

Darah CO2 dan O2 bercampur

Suplai darah yang mengandung O2 ke seluruh tubuh menurun

14

Sesak nafas dalam aktivitas

Intoleransi Aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan 1. Pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi 2. Intoleran Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan atara suplai dan kebutuhan oksigen 3. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas C. Intervensi Keperawatan No. 1.

Diagnosa Keperawatan Pertukaran

gas

ketidakseimbangan ventilasi perfusi

NOC

NIC

b.d Status Pernafasan : Perilaku Manajemen Jalan Nafas (3140) Gas (0402)

:

 Klien tidak lagi mengalami - Memposisikan dipsneu pada saat istirahat

klien

untuk

memaksimalkan ventilasi.

Rasional: Bertujuan untuk klien (040203/V)  Dipsneu ringan saat aktivitas mendapatkan posisi yang (040204/IV) Setelah melakukan nyaman sehingga klien tidak  Keseimbangan ventilasi dan tindakan keperawata 3x24 merasa berat saat bernafas. perfusi pada klien normal jam diharapkan klien tidak - Memotivasi klien untuk (040214/V) lagi mengalami takipneu bernafas pelan dan dalam. Tujuannya:

Rasional: Mengajarkan klien dengan terapi sederhana seperti ini membuat klien mengetahui cara mengatasi apabila terjadi kesulitan

nafas

secara

mendadak. - Auskultasi suara nafas, lalu mecatatnya. Rasional: 15

Dengan

mencatat

hasil dari pemeriksaan maka kita dapat melihat kondisi klien.

- Memposisikan

klien

semifowler untuk meringankan sesak nafas. Rasional : - Memposisikan

klien

untuk

meringankan jalannya nafas.

- Memonitor status pernafasan klien. Rasional : Dengan

mencatat

hasil

dari

pemeriksaan maka kita dapat melihat kondisi klien.

Terapi Oksigen (3320) : - Menyiapkan humidifier. Rasional : Alat bantu yang siap sedia apabila

sewatu-waktu

dibutuhkan klien.

- Memonitor aliran O2. Rasional : Agar perawat dan tenaga medis 16

lain mengetahui kondisi klien. - Memonitor

alat

pemberian

oksigen secara berkala. Rasional: Agar perawat dan tenaga medis lain mengetahui kondisi pemberian

dan

perubahan

oksigen

sesuai

kebutuhan - Mengamati

tanda-tanda

hipoventilasi induksi oksigen. 2.

Intoleran

Aktivitas

ketidakseimbangan suplai

dan

b.d Toleransi Terhadap Aktivitas Manajemen Energi (0180) : atara (0005)

kebutuhan

oksigen.

- Mengkaji penyebab kelelahan

 Saturasi oksigen saat klien

klien.

beraktivitas tidak terganggu Rasional :

(000501/V) Dapat melihat daktor penyebab  Klien tidak merasa kesusahan Tujuannya: yang membuat klien lelah dan dalam menjalankan aktivitas meminimalisir kegiatan tersebut. (000508/V) Setelah melakukan  Pernafasan saat beraktivitas tindakan keperawata 2x24 - Menentukan aktivitas yang tidak terganggu (000503/V) jam diharapkan klien dibutuhkan untuk menjaga dapat beraktivitas seperti

ketahanan.

biasa.

Rasional: Klien dapat memilih dan memilah jenis kegiatan yang sesuai dengan kondisi klien. - Memonitor

asupan

sumber

energi. Rasional: Asupan energi berperan aktif sehingga klien diharapkan selalu mengkonsumsinya.

- Melakukan

ROM

untuk

menghindari ketegangan otot. 17

Rasional: Dapat meminimalisir ketegangan

otot

dengan

melakukan

gerakan

ROM

walaupun sedikit. - Menganjurkan tetap

aktivitas

klien

untuk

fisik

sesuai

kemampuan (ADL, ambulasi, dll). Rasional:

Klien

dapat

mengetahui pencapaina aktivitas dan

diharapkan

kemajuan

untuk

adanya beraktivitas

yang semampunya. - Evaluasi

kenaikan

level

pencapaian aktivitas klien. Rasional:

Klien

dapat

mengetahui pencapaina aktivitas dan

diharapkan

kemajuan

untuk

adanya beraktivitas

yang semampunya.

3.

Penurunan curah jantung Status Sirkulasi (0401) b.d

perubahan

kontraktilitas Tujuannya: Setelah tindakan 2x24 curah

jam

 Saturasi

oksigen

Perawatan Jantung (4040) : normal - Mengecek

secara

berkala

kepada klien. (040137/V)  Oksigen arteri-vena seimbang Rasional: Agar perawatan selalu (040112/V) terjaga sesuai dengan yang melakukan  Tidak ada lagi suara nafas diharapkan. keperawatan tambahan (040113/V) diharapkan

jantung

- Menginstruksikan klien untuk

klien

segera melapor apabila terasa

normal.

nyeri pada dada. Rasional: Agar klien merasa 18

nyaman dan terhindar dari nyeri. - Memonitor tanda-tanda vital secara berkala. Rasional: Supaya klien tetap terjaga dan terkontrol selama diberikan asuhan keperawatan. - Mendorong tidak

aktivitas

beresiko

yang

terhadap

gangguan perfusi jantung. Rasional:

Klien

dapat

mengetahui pencapaina aktivitas dan

diharapkan

kemajuan

untuk

yang semampunya.

19

adanya beraktivitas

Asuhan Keperawatan PDA a.

Pengkajian Pemberian Asuhan Keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. ( Carpenito, 2000, 2 ). 1. Anamnesa a) Identitas (Data Biografi) PDA sering ditemukan pada neonatus, tapi secara fungsional menutup pada 24 jam pertama setelah kelahiran. Sedangkan secara anatomic menutup dalam 4 minggu pertama. PDA ( Patent Ductus Arteriosus) lebih sering insidens pada bayi perempuan 2 x lebih banyak dari bayi laki-laki. Sedangkan pada bayi prematur diperkirakan sebesar 15 %. PDA juga bias diturunkan secara genetik dari orang tua yang menderita jantung bawaan atau juga bisa karena kelainan kromosom. b) Keluhan utama Pasien dengan PDA mengalami gejala cepat lelah dan sesak napas. c) Riwayat Penyakit Sekarang Pada pasien PDA, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda respiratory distress, dispnea, tacipnea , hipertropi ventrikel kiri, retraksi dada dan hiposekmia. d) Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien lahir prematur atau ibu menderita infeksi dari rubella. e) Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit PDA karena PDA juga bisa diturunkan secara genetik dari orang tua yang menderita penyakit jantung bawaan atau juga bisa karena kelainan kromosom. f) Riwayat Psikososial

20

Meliputi tugas perasaan anak terhadap penyakitnya, bagaimana perilaku anak terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya, perkembangan anak, koping yang digunakan, kebiasaan anak, respon keluarga terhadap penyakit anak, koping keluarga dan penyesuaian keluarga terhadap stress. g) Activity Daily Life (ADL) 1) Nutrisi Kebutuhan ASI/ cairan/ susu pada bayi pada hari pertama bayi lagi banyak tidur terjadi penurunan berat badan 10% BBVL kembali 7 – 10 kg. 2) Eliminasi Anak mengalami Mekonium 3) Istirahat Tidur Anak dengan PDA lebih banyak tidur. 4) Aktifitas Aktivitas pada anak dengan PDA kurang dalam bergerak. 5) Personal Hygiene Untuk kebersihan diri dalam batas normal 6) Keadaan umum : baik Kesadaran : Kompos mentis, GCS 15 (E4M6V5) Nadi (+) Normal : 100-140x/menit RR (+) Normal : 20-40x/menit 2. Pengkajian Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan menggunakan B1-B6. a) Pernafasan B1 (Breath) Nafas cepat, sesak nafas ,bunyi tambahan ( marchinery murmur ), adanya otot bantu nafas saat inspirasi, retraksi. 21

b) Kardiovaskuler B2 (Blood) Jantung membesar, hipertropi ventrikel kiri, peningkatan tekanan darah sistolik, edema tungkai, clubbing finger, sianosis. c) Persyarafan B3 (Brain) Otot muka tegang, gelisah, menangis, penurunan kesadaran. d) Perkemihan B4 (Bladder) Produksi urine menurun (oliguria). e) Pencernaan B5 (Bowel) Nafsu makan menurun (anoreksia), porsi makan tidak habis. f) Muskuloskeletal / integument B6 (Bone) Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kelelahan. b. Diagnosis 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan suplai oksigen ke sel. 3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan makan 4. Risiko penurunan perfusi perfusi jaringan jantung dengan factor risiko hipoksia 5. Risiko keterlambatan perkembangan dengan factor risiko gangguan kongenital 6. Resiko infeksi b.d menurunnya status kesehatan. c. Intervensi No.

Diagnosa

Tujuan dan

Keperawatan

Kriteria Hasil

Gangguan pertukaran Tujuan: gas

berhubungan dilakukan

Intervensi

Rasional

Setelah 1. Observasi

1.Mengetahui

tindakan

kualitas dan

kondisi

pasien

dengan

keperawatan selama

kekuatan

dalam memenuhi

ketidakseimbangan

2x24 jam diharapkan

denyut

kebutuhan

ventilasi-perfusi

dapat

jantung, nadi

oksigenasi

mengurangi

(00030) adanya Domain 3. Eliminasi peningkatan dan Pertukaran Kelas

4.

Respirasi

Fungsi resistensi pembuluh paru Kriteria Hasil: 1. Tidak sesak napas saat

beraktifitas 22

perifer, warna

2.Agar anak tidak dan

tertular

infeksi

kehangatan

dan

kulit

meningkatkan

2. Atur

posisi

kenyamanan

anak dengan 3.Memperbaiki posisi fowler

kondisi

dan Hindari

pasien

tubuh

ringan 2. Keseimbangan ventilasi dan perfusi 3. Irama pernapasan 20-30 x per menit 4. pH arteri 7,357,45

anak

dari 4.Memenuhi

orang

yang

terinfeksi

kebutuhan oksigen apabila

3. Berikan

ada

indikasi

istirahat

deteksi

yang cukup

terjadinya

4. Kolaborasi

gangguan

dalam

dini

pernapasan

pemberikan oksigen Intoleransi

aktivitas Tujuan

:

berhubungan dengan dilakukan

Setelah 1. Kaji toleransi

mempersiapka

pasien

n dan dukung

terhadap

pasien

oksigen oleh tubuh dapat

aktivitas

melakukan

dan suplai oksigen ke mempertahankan

(Nadi 20 per

aktivitas

sel (00092) Domain

menit diatas

sudah mampu

ketidakseimbangan antara

tindakan

1. Untuk

keperawatan selama

pemakaian 4x24 jam diharapkan

4. tingkat aktivitas

Aktivitas/Istirahat yang adekuat Kelas 4. Respon Kriteria Hasil : Kardiovaskular/ 1. Tidak mengalami Pulmon gangguan saat beraktifitas fisik 2. Kelelahan (lethargy) berkurang 3. Dapat belajar ke sekolah 4. Kekuatan otot 4 4 4 4

23

untuk jika

frekuensi

2. Supaya pasien

istirahat,

termotivasi

catat

untuk

peningkatan

melakukan

TD,

aktivitas

Nyeri

dada,

sehingga

kelelahan

terpacu untuk

berat,

sembuh

berkeringat, pusing

dan

pingsan) 2. Kaji

3. Pasien termotivasi untuk melakukan

kesiapan

aktivitas

pasien untuk

sehingga

meningkatka

terpacu untuk

n aktivitas

keinginan

3. Dorong memajukan aktivitas 4. Dorong

sembuh 4. Pasien

lebih

bersemangat dalam

pasien untuk

melaksana-kan

partisipasi

aktifitas

dalam

pendukung

memilih periode aktifitas Ketidakseimbangan

yang sesuai Setelah 1. Kaji

Tujuan:

nutrisi: kurang dari dilakukan kebutuhan

tindakan

pemenuhan

nafsu

gizi pasien 2. Kolaborasi

tubuh keperawatan

berhubungan dengan makan ketidakmampuan makan (00002) Domain 2 Nutrisi Kelas 1 Makan

dan

nutrisi

status

terpenuhi

dalam kurun waktu 2 x 24 jam Kriteria Hasil: 1. Asupan

dengan ahli gizi

untuk

memenuhi kebutuhan gizi

gizi terpenuhi 3. Jelaskan 2.Asupan makanan prosedur menggunakan pemberian tabung enternal makan tercukupi melalui 3.Adanya asupan tabung makanan secara enternal intravena 4.Nafsu makan kepada meningkat

24

keluarga 4. Siapkan

1. Mengetahui kondisi

pasien

yang diperlukan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisinya 2. Membantu pasien

dalam

memilih makanan yang sesuai

dengan

kebutuhan-nya 3. Mengetahui prosedur dalam pemberian melalui tabung eksternal anak 4. Mempersiapkan

keluarga

keluarga supaya

untuk

dapat

mengguna-

melakukan

kan

prosedur

selang

makanan

dengan tepat.

kepada anak secara tepat

Kasus: An. H usia 7 bulan (laki-laki), masuk ruang rawat PICU pada tanggal 18 februari 2012 dengan sesak nafas. Anak terdiagnosa Ventricular septal defect (VSD) 12 mm. pengkajian tanggal 20 Februari 2012, anak tampak sakit berat, lemah kurus dan apatis. Suhu tubuh 38,30C, nadi 160 x/menit teraba besar, TD 70/40 mmHg. Anak terpasang nasogastric tube (NGT) dan mendapatkan diet susu full cream 6 x 60 ml, berat badan 4,7 kg, tinggi badan 67 cm. status gizi anak berdasarkan BB/TB tergolong status gizi buruk (58,8%). Klien lebih banyak tertidur, terbangun jika ada yang membangunkan. Anak mendapatkan obat midazolam 14 mg dalam 50 ml Dextrose 5% diberikan 1 ml/jam. Kuku sianosis, hidung dan mulut terdapat sekret serta mulut terpasang endotracheal tube (ETT) nomor 4 dengan batas 11 cm yang terhubung dengan ventilator dengan modus PCMV, peep +5 cm H 2O, RR: 50 x/menit, tidal volume: medium FiO 2: 0,80, perbandingan inspirasi dan ekspirasi=1:1, mukosa bibir lembab dan pucat, bunyi jantung I & II normal, terdengar suara murmur, capillary refill time 3 detik, akral dingin, saturasi 91% dan 25

ekstremitas sinistra bawah oedema. Anak tampak sesak, ada retraksi dada, ronchi, reflek batuk kuat. Hasil laboratorium pada tanggal 20 Februari menunjukkan alkalosis hipokloremi, anemia, dan risiko infeksi dengan HCO3 36 mEq/l (normal: 21-25 mEq/l), khlorida 89 mmol/l (normal: 86-108 mmol/l), hemoglobin 9,7 gr/dl (normal: 12-16 gr/dl), hematrokit 32% (normal: 38-47%), CRP 25,4. Anak tampak terlihat tidak nyaman saat dilakukan tindakan yang menimbulkan nyeri misalnya pemasangan infus dan suction di ETT, terlihat anak menggerakkan kaki dan meneteskan air mata. Selain itu setiap dilakukan perubahan posisi dan setelah dilakukan suction anak mengalami penurunan saturasi oksigen. 1)

Pengkajian I.

II. III. IV. V.

VI.

Identitas Pasien Nama: An. H Usia: 7 Bulan Jenis Kelamin: laki-laki Tangal MRS: 18 februari 2012 Diagnosa Medis: Ventricular septal defect (VSD) Tanggal pengkajian: 20 Februari 2012 Keluhan Utama Saat MRS: klien sesak nafas Saat pengkajian: anak tampak sakit berat, lemah kurus dan apatis. Riwayat penyakit Sekarang An.H (7 bulan) masuk rumah sakit pada tanggal 18 Februari 2012 Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya klien tidak menderita penyakit lain. Riwayat Penyakit Keluarga VSD adalah penyakit jantung bawaan, jadi kemungkinan ada keluarga yang menderita VSD. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum: lemah Kesadaran: apatis TTV: TD: 70/40 mmHg Nadi: 160 x/menit Suhu; 38,30C RR: 50 x/menit BB: 4,7 kg, TB: 67 cm 2. B1 (Breathing) / Pernafasaan  Pernafasan dengan endotracheal tube (ETT) dibantu ventilator dengan modus PCMV, peep +5 cm H2O, RR: 50 x/menit, FiO2: 0,80, saturasi 

oksigen 91% Terdapat ronchi 26

 Retraksi dada 3. B2 (Bleeding) / Sirkulasi  capillary refill time 3 detik  TD: 70/40 mmHg  Nadi: 160 x/menit  Suhu; 38,30C  Terpasang peep +5 cm H2O  Akral dingin, sianosis 4. B3 (Brain) / Kesadaran  Kesadaran apatis, usia 7 bulan  Gerakan lemah 5. B4 (Bladder) / Perkemihan: 6. B5 (Bowel) / Pencernaan: 7. B6 (Bone) / Tulang otot-integumen  Terdapat oedema pada ektrimitas sinistra bawah Pemeriksaan Penunjang HCO3: 36 mEq/l Khlorida: 89 mmol/ Hemoglobin: 9,7 gr/dl Hematrokit: 32% CRP: 25,4 Terapi  Obat: midazolam 14 mg dalam 50 ml  Ciran: Dextrose 5% diberikan 1 ml/jam

VII.

VIII.

Analisa Data

No

Data

Etiologi

Maasalah Keperawatan

1.

DS: 

ventrikel septal defek

pertukaran

Klien sesak

DO:

gas pirau ventrikel kiri ke ventrikel



Terpasang ETT dengan

   

ventilator Terdapat ronchi Terdapat retraksi dada Sianosis RR: 50 x/menit

Gangguan

kanan

volume ke paru-paru meningkat

volume sekuncup turun 27

CO menurun

Tekanan ventrikel kanan meningkat

Pulmonal hypertension

Peningkatan tekanan lumen vaskuler pulmonal

Cairan berpindah ke intertisial

Difusi menurun

Gangguan pertukaran gas

2.

DS:  

ventrikel septal defek

Curah jantung

Klien lemah Klien sesak pirau ventrikel kiri ke ventrikel kanan

DO:   

TD: 70/40 mmHg Nadi: 160 x/menit Terdapat edema pada

Penurunan

volume ke paru-paru meningkat

ekstrimitas sinistra bawah 28

 

Sianosis Murmur jantung Tekanan ventrikel kanan meningkat

Hipertrofi otot ventrikel kanan

Workload

Atrium kanan tidak dapat mengimbangi peningkatan workload

Pembesaran atrium kanan

Murmur, distensi vena jugularis, oedema

Penurunan curah jantung 3.

DS:  

ventrikel septal defek

aktifitas

Klien lemah Klien sesak saat/ setelah aktivitas

Intoleransi

pirau ventrikel kiri ke ventrikel kanan

DO: 29

 

Sianosis TD: 70/40 mmHg volume ke paru-paru meningkat

Aliran darah ke paru meningkat

Fibrotic katup arteri pulmonal

Aliran balik ke ventrikel kiri

Darah CO2 dan O2 bercampur

Suplai O2 ke seluruh tubuh menurun

Sesak nafas dalam aktivitas

Intoleransi aktivitas

2) Diagnosa keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d d ketidakseimbangan ventilasi perfusi 2. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 3) Rencana Intervensi 30

Diagnosa Gangguan Pertukaran Gas

NOC Setelah dilakukan asuhan

b.d ketidakseimbangan

keperawatan selama 3x24

ventilasi perfusi

jam diharapakan tidak

NIC Manajemen Jalan Nafas 

Kelola

pemberian

oksigen

terjadi gangguan pertukaran

Rasional:

Definisi:

gas pada klien, dengan

cadangan O2 pada alveoli

Kelebihan atau defisit

kriteria hasil:



oksigen dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membrane-aveolar kapiler

Posisikan untuk

Status Pernafasan (0415) 

(Domain 3. Eliminasi dan Pertukaran, kelas 4. Fungsi

memberi





meringankan

sesak nafas

frekuensi nafas klien

Rasional: posisi yang

normal (30-40

nyaman

x/menit) Suara auskultasi

membantu

mencegah

gangguan

pertukaran

nafas klien normal

Respirasi, kode 00030)

pasien

(tidak ada ronchi) Saturasi oksigen

gas. 

klien normal (95

100%) Tidak ada retraksi

 

dinding dada Tidak ada sianosis Tidak ada dispnue

diharapkan

Monitor

status

pernafasan: Frekuensi

nafas,

Suara nafas. Tanda Vital T, S, N Rasional: apakah

memastikan klien

masih

dalam maslah gangguan pertukaran gas Manajemen Jalan Nafas Buatan 

Selalu cuci tangan

Rasional:

mencegah

transmisi organisme dari tempat lain. 31



Lakukan penyedotan endotrakeal

Rasional: membesakan jalan nafas 

Monitor suara ronchi

Rasional: suara ronchi dapat menjadi indikator gangguan jalan

kepatenan napas

tentunya

akan

berpengaruh kecukupan

yang terhadap

pertukaran

udara.

Diagnosa NOC NIC Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (4040) perubahan volume sekuncup

keperawatan

selama

3x24



Catat tanda dan gejala

jam penurunan curah jantung

penurunan

curah

klien dapat teratasi, dengan

Ketidakadekuatan darah yang kriteria hasil:

jantung Rasional:

Untuk

dipompa oleh jantung untuk

mengetahui tanda dan

Definisi:

memenuhi

kebutuhan Keefektifan

metabolik tubuh. (Domain

4.

Jantung (0400)

Istirahat, kelas 4. Respons Kardiovaskular/ kode 00029)



Tekanan darah sistol



normal Tekanan darah diastol



normal Tidak

Aktivitas/ Pulmonal,

gejala

Pompa

ada

curah jantung Evaluasi perubahan tekanan darah Rasional: Untuk mengetahui ada atau tidaknya

suara

jantung abnormal 32



penurunan



perubahan

tekanan darah. Monitor tanda-tanda



Tidak ada dyspnea



pada saat istirahat Tidak ada dyspnea dengan



vital secara rutin Rasional: Untuk

aktivitas

mengetahui

adanya

perubahan

tanda-

tanda

ringan Tidak ada sianosis.

vital

atau

perkembangan status 

kesehatan klien. Monitor toleransi aktivitas pasien Rasional: Untuk memantau

aktivitas

yang dilakukan klien sesuai dengan kondisi 

klien atau tidak. Monitor sesak nafas, dan keadaan umum klien. Rasional:

Untuk

memantau

tingkat

sesak nafas (dyspnea) dan keadaan umum klien

yang

terlihat

lemah. Manajemen Energi (0180) 

Monitor

respon

oksigen

pasien

(misalnya

tekanan

nadi, tekanan darah, respirasi dan saturasi

33

oksigen). Rasional:

Untuk

memantau

respon

oksigen

didalam

tubuh klien, terjadi sesak (dyspnea) atau tidak

yang

menimbulkan sianosis. Monitor Pernafasan (3350) 

Catat

pergerakan

dada,

penggunaan

otot-otot bantu nafas (retraksi dada). Rasional: Untuk mengetahui klien

apakah

masih

sesak

(dyspnea) atau tidak terlihat

dari

pergerakan

atau

penggunaan

otot

bantu nafas (retraksi 

dada). Monitor suara nafas tambahan Rasional: Untuk memantau apakah

masih

ada

suara nafas tambahan 

atau tidak. Monitor pola nafas. Rasional: Untuk memantau

apakah

pola nafas efektif atau tidak. 34



Berikan terapi

bantuan nafas

jika

diperlukan. Rasional: Membantu klien

apabila

klien

sangat kesulitan untuk bernafas Intoleran suplai

dan

antara keperawatan

selama

3x24



kebutuhan jam diharapkan intoleransi

oksigen

Berkoordinasi dalam menyeleksi

pasien

aktivitas klien dapat teratasi

sesuai dengan umur

dengan kriteria hasil:

yang sesuai dengan

Definisi:

aktivitas [yang akan

Ketidakcukupan psikologis

energi Toleransi

atau

menyelesaikan



aktivitas yang

ingin

dilakukan. (Domain

4.

Aktivitas/

Kemudahan melakukan

kehidupan sehari-hari yang atau

terhadap



siang untuk istirahat Menggunakan teknik konservasi energi

Kardiovaskular/Pulmonal, Keefektivan

Pompa

Jantung (0400)

akitivitas

yang sesuai dengan

aktivitas

Konservasi Energi (0002)  Menggunakan tidur

Untuk

meberikan

dalam

hidup sehari-hari

Istirahat, kelas 4. Respons kode 00092)

dilakukan]. Rasional:

fisiologis Aktivitas (0005)

untuk mempertahankan atau

harus

jika

diperlukan. b.d Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas (4310)

aktivitas

ketidakseimbangan

atau



usia klien. Bantu klien keluarga

memantau

perkembangan terhadap

dan klien

pencapaian

tujuan

[yang

diharapkan]. Rasional:

Untuk

membantu dalam

keluarga memantau



Tidak ada dyspnea

perkembangan

klien



pada saat istirahat Tidak ada dyspnea

seperti

yang

dengan

aktivitas

ringan

diharapkan. Perawatan

35

Jantung:

Rehabilitatif (4046) Tingkat Kelelahan (0007) 



Tidak ada kelelahan

Monitor

toleransi

klien

terhadap

aktivitas. Rasional:

Untuk

memantau

aktivitas

klien sesuai keadaan utuk 

mengurangi

sesak nafas (dyspnea). Instruksikan klien dan keluarga

mengenai

pertimbangan khusus terkait

dengan

aktivitas

sehari-hari

(misalnya pembatasan aktivitas

dan

meluangkan

waktu

istirahat),

jika

memang tepat. Rasional: Pembatasan aktivitas dan waktu istirahat yang

cukup

sangat

diperlukan

untuk

mempermudah aktivitas klien seharihari

dan

dapat

mengurangi

sesak

nafas (dyspnea). Manajemen Energi (0180)  36

Kaji status fisiologis

klien

yang

menyebabkan kelelahan

sesuai

dengan konteks usia dan perkembangan Rasional: Agar mengetahui penyebab kelelahan dan untuk mengurangi terjadinya sesak nafas 

(dyspnea). Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik

secara

farmakologis maupun nonfarmakologis dengan tepat Rasional:

Untuk

mengurangi kelelahan yang

dapat

menimbulkan sesakk nafas (dyspnea) dan 

aktivitas sehari-hari. Monitor respon oksigen (misalnya

pasien tekanan

nadi, tekanan darah, respirasi dan saturasi oksigen). Rasional:

Untuk

memantau

respon

oksigen

didalam

tubuh klien, terjadi 37

sesak nafas (dyspnea) atau tidak yang dapat menimbulkan sianosis. Peningkatan Tidur (1850) 

Tentukan pola tidur/ aktivitas klien Rasional: Pola tidur / aktivitas klien dapat berpengaruh terhadap



kesehatan klien. Anjurkan untuk tidur siang,

jika

diindikasikan , untuk memenuhi kebutuhan tidur. Rasional: Tidur siang yang

cukup

mengurangi

dapat tingkat

kelelahan klien yang daat

menimbulkan

sesak nafas (dyspnea).

38