Servicios De Salud

¿QUÉ ES UN SISTEMA JUSTO DE SERVICIOS DE SALUD? Principios para la asignación de recursos escasos La salud ha dejado de ser una cuestión privada

EN EL SIGLO XX

para

Constituirse en problema público, político

Por eso

Los términos sanidad y política, al principio ajenos entre sí Ha llegado a

Unirse entre sí indisolublemente en la expresión “política sanitaria”

La política en la sanidad

Se justifica

Apelando al concepto de justicia distributiva

1. ¿Cuándo debe considerarse justo o injusto un servicio de salud? 2. ¿Qué recursos es preciso asignar para cumplir con el deber de justicia? 3. ¿Cómo proceder cuando los recursos disponibles son menores que los teóricos necesarios? 4. ¿Cómo distribuir justamente los recursos insuficientes?

HAY RESPUESTAS, AUNQUE CIERTAMENTE NO ES FÁCIL

Toda respuesta habrá de desarrollarse

1. Deontológico o de principios Por dos fuerzas

2. Y teleológico o de las consecuencias

Una teoría coherente de la justicia es imposible sin cualquiera de ellos

EL ELEMENTO DEONTOLÓGICO: ¿Qué es un sistema justo de servicio de salud? El sentido primario y elemental del término justicia.

Es el de

Corrección o de adecuación de algo con su modelo.

Justo significa, en este primer sentido, lo que se ajusta al modelo. Así decimos

Un acto es justo cuando resulta acorde con la ley.

Y de ésta

Que es justa si es expresión de los principios morales

Injusto es lo no ajustado a un principio general, norma o criterio.

El principio general de justicia fue definido por los romanos

“SUUM CUIQUE TRIBUERE” (Dar acada uno lo suyo) Y dice

¿Qué significa esto?

1. 2. 3. 4.

Proporcionalidad natural Libertad contractual Igualdad social Bienestar colectivo

LA JUSTICIA COMO PROPORCIONALIDAD NATURAL Iniciada ésta por los pensadores griegos y tuvo vigencia bien entrado en el S. XVII

La justicia es una propiedad natural de las cosas que el hombre no tiene más que conocer y respetar. Según ella En tanto que

Esto es aplicable no sólo al orden cósmico, sino también político.

Naturales, las cosas son justas, y cualquier tipo de desajuste constituye una desnaturalización. En una sociedad

Naturalmente ordenada o justa “habrá hombres inferiores, artesanos; habrá también guardianes; y, en fin, habrá gobernantes”. (en la República, Platón)

Además de esta justicia general, la filosofía griega.

ARISTÓTELES distingue

La parcial porque no afecta a toda la naturaleza, ni al cuerpo político como un todo

Las relaciones a las relaciones entre los diferentes miembros de la sociedad.

Sino sólo

Una es

LA JUSTICIA DISTRIBUTIVA, que rige las relaciones del gobernante con sus súbditos. Difieren una de otra como la proporción de la igualdad

La otra

LA JUSTICIA CONMUTATIVA, regula las relaciones de las personas privadas entre sí

En el mundo de la salud

Las dos son importantes pero sobre todo la primera

La expresión “JUSTICIA SANITARIA” siempre se entiende en el sentido de justicia distributiva

Para los griegos la distribución de honores, riquezas y otras cosas; no puede ni debe hacerse de modo idéntico sino proporcionado a las capacidades naturales.

La justicia DSTRIBUTIVA regula, según Aristóteles, la repartición “de honores o dinero o cualquier otra cosa” entre los miembros de la sociedad.

Esto se da

Por el carácter “NATURAL” de la desigualdad y la jerarquía dentro de la sociedad.

Para todos los pensadores anteriores al siglo XVII

La perfección moral que cada uno alcanza en la comunidad depende de su lugar en ella

En el soberano el bien individual se identifica con el bien común de todos.

Es decir

Aquello que el soberano tiene como tal.

En los súbditos sus bienes individuales no deberán considerarse moral o buenos más que cuando se orienten al logro del bien común del soberano

De ahí que el máximo bien individual del súbdito sea la obediencia

Al gobernante se le debe obediencia y piedad, lo mismo que a los padres. Tal es el fundamento del paternalismo, una constante en toda la tradición sociopolítica de corte naturalista

La repercusión que estos conceptos a tenido en la medicina ha sido extraordinaria

El médico es el encarna el bien común En ella

Pero el enfermo no podrá lograr este bien más que en el orden general representado por el

En tanto que

El enfermo busca un bien particular, la salud

Por eso

La única virtud que debe exigirse al enfermo es la obediencia.

Los servicios del médico o el soberano se consideran tan superiores a los que prestan los demás miembros de la comunidad

Que nunca

Entre el enfermo y el médico o entre el súbdito y el soberano no cabe la justicia conmutativa

Se podrá dar la igualdad en el intercambio

Por eso

A ninguno de ellos se le paga conforme al principio de la justicia conmutativa Sino en concepto de

Honor: incluso, la retribución que reciben se denomina “Honorarios”

La justicia como proporcionalidad natural tiene otra consecuencia de la máxima importancia n el terreno de la salud.

Se trata del carácter proporcional que debe guardar la asistencia médica.

De acuerdo con el rango social de la persona

De hecho

Esto se advierte ya en el República, donde Platón intenta describir el orden de la ciudad justa.

Al esclavo le atenderá un médico esclavo, el artesano no podrá adquirir tratamientos caros o prolongados, y sólo el rico tendrá completo acceso a la salud. Esto siguió teniendo validez hasta la E. Media.

Allí se ve cómo

La asistencia médica tiene un carácter diferencial. Precisamente en virtud del principio de justicia distributiva.

LA JUSTICIA COMO LIBERTAD CONTRACTUAL La politología moderna introdujo la importancia del contrato social

De todos los deberes de justicia Como base De este modo de ser

Del súbdito con el soberano ya no se basa en la sumisión sino en la decisión libre.

La relación

Concebida como mero ajuste natural, la justicia pasó a convertirse en una estricta decisión moral

El hombre está por encima de la naturaleza, y es la única y exclusiva fuente de derechos.

Se trata

En 1690, John Locke describió los derechos primarios que todo ser humano tiene por el mero hecho de serlo.

De los derechos humanos y políticos:

El derecho a la vida, a la salud o integridad física, a la libertad y a la propiedad Estos derechos son el bien individual e irrenunciable de cada ser humano

además

Del derecho de defenderlos cuando los considera amenazados

Para convertirse en bien común es preciso efectuar un pacto o contrato

El contrato social

El objetivo de éste es el logro de la justicia social, que se identifica con el bien común. Entendiendo por tal

“Una ley establecida, aceptada conocida y firme que sirva por común consenso de norma de lo justo y de lo injusto.

Para Locke, la justicia social o legal no tiene otro objeto que

Proteger los derechos que ya tienen los hombres desde el principio.

De tal forma

Que nunca se puede traspasar esos límites o ir en contra suya

El pacto social tiene por único objeto proteger los derechos naturales (es decir, políticos y civiles) de los individuos.

El poder político, como delegado de ese pacto.

No tiene

Más ámbito que el concedido a la delegación

Que a su vez

Se trata de un nuevo concepto de la justicia DITRIBUTIVA: la justicia como libertad contractual

No puede tener otro objeto que proteger los derechos y libertades naturales.

Según este

Concepto, la distribución de honores y riquezas se rige por varios principios:

1. La justa adquisición

Este postula

Que el trabajo es el título primario de propiedad, al poner el trabajador algo propio e intransferible.

Por lotanto

Lo que puede decirnos si las riquezas se han distribuido justamente en el modo de adquirirlas

2. El de la justa transferencias de las propiedaes

Ya sea por regalo, por compra o por herencia

De acuerdo con el

Los hijos tienen derecho a heredar las propiedades justamente adquirida por sus padres.

Locke tiene una idea minimalista del Estado

El único objeto de éste es permitir el ejercicio de los derechos naturales a la vida, la salud, la libertad y la propiedad. O contrato que

El pensamiento liberal entiende por justicia: libertad contractual.

Asegure y proteja la libertad individual. Algo completamente distinto al viejo ajuste natural.

Este enfoque

Aunque la economía liberal fue sustituida por la llamada economía social de mercados.

Influyó en los economista clásico: Adam Smith, David Ricardo y Thomas Rbert Malthus No solo

En los años 70 el viejo liberalismo ha cobrado una nueva vigencia.

En el campo económico sino también en el de la ética

Así, en

1974 el filósofo Robert Nozick hiso una defensa de la justicia distributiva como libertad contractual

Si bien

La justicia afirma que no estamos obligados a contribuir al bienestar de otros.

pero

La caridad nos manda ayudar a aquellos que no tienen derechos a nuestra ayuda

para

Todo esto ha tenido y sigue teniendo una enorme importancia en el mundo de la salud pública

El pensamiento liberal el mercado sanitario debe regirse, como los demás, por

Las leyes del libre comercio, sin intervención de terceros. Este ha sido el principio básico de la medicina liberal. Según la cual

Cualquier intervención de éste se considera artificiosa y perjudicial.

Durante EL siglo XIX la deontología médica condena que el médico se convierta en un asalariado.

En la sociedad del siglo XIX se distinguía tres tipos de asistencia médica.

Para corregir esta situación se crearon las Instituciones de beneficencia

La relación médico paciente ha de acomodarse a los principios del libre mercado y no debe estar medida por el Estado.

En Francia paga directamente los servicios médicos, y no la seguridad social o el Estado

1. El de las familias ricas, con recursos suficientes para pagar sus honorarios. 2. El de las clases medias, cubrían sus gastas mediante seguros privados 3. Los pobres, sin acceso al sistema sanitario liberal

Cuya obligación moral no estaba basada en el principio de justicia.

Sino en el de caridad; esto se traducida en una financiación exigua, rayana siempre en la miseria.

En los últimos años, la teoría liberal de la justicia

Negativamente, de de modo positivo,

Nuevas aplicaciones en el campo de la salud pública Ha encontrado

Los nuevos liberales han vuelto a la tesis de que la salud es un derecho individual que debe ser protegido por el estado.

Pero sólo

Es decir

El estado tiene la obligación de impedir que alguien atente contra la integridad corporal de las personas.

Procurar asistencia sanitaria a todos los ciudadanos. Pero no

Esta es

“no existe un derecho humano fundamental a proporcionar asistencia sanitaria, ni siquiera un mínimo decoroso”.

La diferencia entre el derecho negativo a la salud y el derecho positivo a la asistencia sanitaria.

La razón añade

Es que este derecho no es negativo sino positivo

Y por tanto

Para Beauchamp, el hecho que la salud sea un derecho negativo claro puede obligar al Estado a ciertas prestaciones sanitarias. Afecta mi integridad física:

No se reconoce más que en aquellos lugares en que ha sido concebido o legislado como tal

Puesto que estas enfermedades la causa la sociedad, el Estado tiene la obligación de atenderlas mediante un amplio programa de asistencia sanitaria.

Otra propuesta es la de Baruch Brody

Comienza aceptando a Locke en el trabajo como principio de apropiación, pero lo entiende como principio de adquisición no de

Este cambio Es necesario, porqués valor de algo –por ej.: un campo- está determinado a la vez por el valor de sus recursos naturales y por el valor añadido de su trabajo. Por tanto El trabajo, otorga propiedad sobre el valor añadido, pero no sobre los recursos naturales, que son de todos.

No es posible distribuir estos recursos entre todos, así que quienes los explotan deben compensar a los demás.

probablemente

Por la

Por lo tanto

Utilización en provecho propio, de algo que no es suyo.

El contrato social tiene que estipularse: Pero en compensación éstos deben dar a los demás una renta proporcional a esos recursos.

Los recursos naturales de la tierra pertenecen a quienes los explotan

Esta renta (impuesto) y utilizarse en un fondo de seguridad, que distribuya entre todos. (igualmente).

Esto sería Justicia distributiva

La asistencia sanitaria debe contemplarse como una parte de esta, pero no como un derecho separado y autónomo. No existe un derecho particular y específico a la asistencia sanitaria, sino un derecho genérico a la redistribución de una cierta riqueza.

LA JUSTICIA COMO IGUALDAD SOCIAL La teoría de los derechos civiles y políticos, carece de sentido

Para Kart Marxc y Engels el Estado liberal sólo acabó con el Estado despótico y absolutista. Ni estos

Derechos, ni el Estado que se funda en ellos son la estructura básica de la vida humana, sino una simple superestructura

Que se fundamenta

En un nivel previo, el infraestructural, compuesto por las condiciones materiales de vida, en particular la propiedad privada de los medios de producción.

Para Marx

El Estado constitucional moderno, basado ene. Respeto de los derechos humanos. Civiles y políticos, fomenta la desigualdad y la injusticia porque perpetúa la propiedad.

Al negar la propiedad privada de los bienes de producción, el marxismo permite una nueva definición de la justicia distributiva:

Lo que debe destruirse equitativamente no son los medios de producción sino los de consumo.

Qué significa aquí “Equitativamente”? “a cada uno debe exigirse según su capacidad, y debe dársele según sus necesidades” Marx de Louis Blanc.

Iustitia est constans et perpetud voluntas ius suum cuique tribuens (justicia es la perpetua y constante voluntad de dar a cada uno lo suyo) (Justiniano) Hay que establecer la diferencia de “distribuir a cada uno lo suyo” Justiniano”.

“lo suyo” para el liberal “lo propio” Para C. Marx: “lo que se necesita”

La justicia distributiva no es adecuada si no da a cada uno según sus necesidades. Sólo así

Puede concebir la justicia con la igualdad

La salud es una capacidad. Ej.: para trabajar

Enfermedad una necesidad (de cuidado y asistencia)

Y la

Este es un hecho

Que hace de la salud un bien de producción

Y por lo tanto, tiene obligación de cubrir de modo gratuito y total la asistencia sanitaria de todos los ciudadanos.

Y de la asistencia sanitaria un bien de consumo

El Estado debe dar a cada cual según sus necesidades

LA JUSTICIA COMO BIENESTAR COLECTIVO El socialismo democrático

Un sistema mixto, mezclado de democracia liberal y Estado social

Se trata de

Esto ha dado lugar al surgimiento del llamado Estado social de derecho y, sobre todo el Estado de bienestar La novedad cualitativa del nuevo sistema está en el concepto de bienestar

En éste

La justicia no se define como mera libertad contractual ni tampoco como igualdad social, sino como bienestar colectivo.

En el último siglo hemos asistido al nacimiento de una economía, un Estado y, naturalmente, una ideología del bienestar.

Esta tiene

Su propia concepción de justicia. Y ha corregido la teoría liberal mediante la introducción de un principio de igualdad redistributiva.

No pretendió anular el primer código de los derechos humanos, sino completarlo con otro: El de los

Derechos Económicos sociales y culturales.

Estos son derechos humanos positivos, porque sólo pueden ser puesto en la práctica por el Estado, y por lo tanto no tiene otro valor que el que éste les concede en su derecho positivo.

Frente al liberalismo democrático

El socialismo democrático

surge

Éste intentará

Instalar el Estado Moximalista: aquel que promueve y protege no solo los derechos negativos, sino también los positivos Para ello establece

1. 2. 3. 4.

Jornadas de trabajo dignas. Prohíbe la explotación de niños y mujeres. Exige un salario mínimo. Protege a desempleados, enfermos jubilados, viudas, etc.

Surge así

La conciencia del derecho de todo ser humano a la educación, la vivienda digna, el trabajo bien remunerado, el subsidio de desempleo. La jubilación, la ASISTECIA SANITARIA.

Si el liberalismo descubrió el derecho a la salud, el socialismo revela el derecho a la asistencia sanitaria El primero

Es un derecho positivo y el Estado tiene que llenarlo de contenido.

2º

Es negativo, ya que es previo al contrato social y el Estado no puede hacer otra cosa que protegerlos.

El 1º es una especificación del principio de libertad, y el 2º se deduce del principio de igualdad.

Es preciso distinguir dos tipos de libertad: “La libertad de” y “La libertad para”

Por más que

Uno esté libre de coacción externa, no podrá vivir en sociedad de modo adecuado.

Si no tiene

Libertad para trabajar, formar una familia, educar a sus hijos, etc., que le concede los derechos económicos, sociales y culturales

De aquí que

El socialismo empiece a considerar a los del primer tipo como derechos humanos permanentes formañes, frente a los del segundo tipo derechos reales

Esta última

Actitud ha llevado a concebir la asistencia sanitaria como un derecho exigible en justicia.

Esto ha significado para los Estados un cambio radical en su manera de enfrentar los problemas sanitarios

La salud ya no puede seguir siendo un mero problema privado, sino que pasa a ser cuestión pública, política..

El Estado de bienestar (o benefactor) ha de tener la protección del derecho a la asistencia sanitaria. Otto Bismark creo en Prusia un sistema de sanidad social para proteger al trabajador.

Sería incomprensible el desarrollo de todo el sistema occ. De seguros obligatorios de enfermedad.

Sin esto

Accidentes, la enfermedad y la vejez.

Frente a los El ejemplo

Fue seguido por Gran Bretaña en 1908 y seguida en 1911 por la ley del seguro Nacional; en el terreno de la sanidad En 1915

En Suecia un proceso parecido; Marquis Childs 1936 “La suecia del justo medio”.

En Estados Unidos, comenzó un proceso similar entre 1932 y 1943 En 1953

Se creó del departamento de la Salud, Educación y Bienestar. En Europa

1942 William Berveridge elaboró “Seguro Social y Servicios conexos” para cubrir la necesidad sanitaria de todos los ciudadanos.

Así surgieron otros modelos en Occ.

El liberal (Nortamericano) El socializado (Británico) El intermedio (Alemán)

Se generó

La protección de la salud como un derecho social y se generalizó, al ser un elemento básico de toda política social de bienestar.

El Estado benefactor o de bienestar habría de tener entre una de sus posibilidades la asistencia sanitaria.

Así se añadieron otros modelos y se combinaron los existentes, pero más importante fue

La reflexión sobre ciertas características comunes a todas ellas.

Quizás la más significativa era insistir en la étixa kantiana Justificar que

Adorno consideró “mínima moralia” coincidente con el concepto de justicia: el Estado debe a sus ciudadanos una virtud del principio de justicia distributiva.

Toda sociedad está obligada a cumplir con unos mínimos morales, por debajo de los cuales debe considerarse inmoral

EL MOMENTO TELEOLÓGICO: LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS ESCASOS La justicia sanitaria tiene otra dimensión, tan importante como la anterior.

El término justicia tiene dos caras: • Una mira hacia los principios. • Otra hacia las consecuencias de los actos.

En el primero, decimos de algo que no es justo cuando viola un principio deontológico: el de la veracidad.

En el segundo, aplicamos el concepto de justicia en contextos teleológicos:

Nos parece

La justicia no consiste tan solo en el respeto de los principios morales, sino también, en la maximización de las consecuencias buenas de los actos.

Lo que no consigue el máximo beneficio al mínimo costo

La racionalidad económica es indispensable para la racionalidad ética.

LOS MOMENTOS DE LA JUSTICIA SANITARIA La justicia sanitaria ha de articular obligatoriamente los dos momentos:

El deontológico o de los principios y el teleológico o utilitarista.

En el mundo Occ. Parece haberse llegado a cierta convergencia de opiniones sobre ambos puntos.

De las varias teorías deontológicas se deduce la necesidad de aplicar la justicia distributiva, la que entiende esta como bienestar colectivo, como la más aceptada y aceptable.

El hecho de que casi todas las Declaraciones de Derechos Humanos

Y las

Constituciones de muchos de los paices Occ. Coloquen junto a los derechos civiles y políticos los derechos económicos, sociales y culturales Es buena prueba

Que la teoría deontológica de la justicia no puede entenderse hoy como una proporcionalidad natural ni como libertad contractual.

Igualdad social, sino como bienestar colectivo.

Ni como

Los administradores y los políticos tienen obligación de optimizar la utilidad pública de los recursos disponibles

En cuanto a lo teleológico, el acuerdo es aún más claro Para lo cual

Han de actuar conforme a los principios y criterios propios de la economía aunque

La ciencia económica no es ajena a los principios deontológicos ni separables de ellos.

Negar el momento de las consecuencias de la justicia sanitaria sería tan peligroso como otorgarle un valor absoluto.

¿CÓMO SE RELACIONAN ENTRE SÍ? En algunos casos actúan como complementarios

entonces

Lo más frecuente en ética no es la complementariedad sino los conflicto de principios y consecuencias y de los principios entre sí.

El deber moral es respetar todos y cada uno de los principios, a la vez de optimizar todas y cada una de las consecuencias.

¿Cómo solucionar tales situaciones?

Conviene reducir ambas categorías a una sola

dice

Cuando estos deberes primarios no entran en conflicto entre sí, entonces obligan moralmente y, por tanto, tienen también el carácter de deberes reales y efectivos.

David Roos. Según ellas, los principios deontológicos (todos y cada uno de los derechos humanos, tanto los civiles y políticos como los económicos, sociales y culturales pueden considerarse como deberes “prima facie”

LAS POLÍTICAS SANITARIA SE DISEÑA MÁS DE LAS VECES CON CRITERIOS CASI EXCLUSIVAMENTE UTILITARIOS QUE ATIENDE MENOS DE LO DEBIDO A LOS PRINCIPIOS DE EQUIDAD.

Cabria decir

LA ECONOMÍA Y LA POLÍTICA HAN ACABADO CON LA ÉTICA.

Dicho de otra manera

LA ÉTICA parece haber desatendido a la economía y a la política y éstas han prescindido de aquella.