Seminario Treponema.docx

Seminario N° 11 Paciente varón de 31 años, vigilante, natural y procedente de Lima. Hace dos meses nota una lesión en escroto derecho, sin secreciones y dolorosa al rozarse con la ropa. Una semana después aparece una lesión similar en la región escrotal izquierda, y después en la región perineal, el abdomen, el tronco y las extremidades. Estas lesiones que se extienden hasta las palmas de las manos y plantas de los pies, son de diferentes, tamaños y se descaman. Algunas forman costras y son pruriginosas. Antecedentes: Refiere tener una vida sexual activa con trabajadoras sexuales y usar métodos de barrera sólo de manera ocasional. Examen: En la piel se observan pápulas eritematosas difusas, algunas con descamación, costrosas, que comprometen palmas y plantas.

1.

Mencione las características morfológicas de Treponema pallidum.  Espiroqueta pequeña (5 – 15μ de largo) y delgada (menos de 2 μ de espesor), de extremos afilados; Móvil, Anaerobia o Microaerófila.  Se multiplica por fisión binaria. Es muy sensible a la desecación (lo que explica que su transmisión ocurra sólo por contacto sexual).  Poseen un metabolismo fermentativo y son prácticamente incultivables “in vitro” (en medios muy enriquecidos y a temperaturas de 35°C pueden sobrevivir hasta 5 días). En Nitrógeno líquido mantiene su vitalidad, y prolifera de manera excelente en testículos de conejo. En sangre conservada en Hemotecas la bacteria sobrevive entre 24 y 48 horas.  Sólo se tiñen con Giemsa o Impregnación Argéntica, siendo visibles al Microscopio de campo Oscuro o al de Contraste de Fase. Vistos a la Microscopía Electrónica se visualizan como cilindros protoplasmáticos de forma helicoidal, con una membrana celular trilaminar (Membrana Plasmática + Delgada Pared de Proteoglicanos + Membrana Externa, la que presenta sus antígenos). Presenta 1 – 5 flagelos Axiales (que le proporcionan 3 tipos de movimiento: Rotación, Flexión y Traslación

2. ¿Cuáles son las características epidemiológicas de las infecciones por T.pallidum?  La Sífilis es una infección exclusivamente humana, siendo casi en todos los casos adquirida por contacto sexual a partir de una lesión lútea; sin embargo se han registrado en la literatura médica casos de transmisión

no sexual (transfusión

sanguínea, transmisión vertical materno infantil)  Afecta a ambos sexos por igual, mayormente a adolescentes y jóvenes adultos (grupo etáreo sexualmente activo)  Su transmisión se ve favorecida por la promiscuidad sexual.  Treponema Pallidum puede atravesar la barrera placentaria causando luego afecciones congénitas al feto.  Según datos la OMS en el mundo existen 12 millones de nuevos casos de sífilis por año:  África = 4.350.000  Asia = 4.000.000  Latinoamérica y el Caribe = 3.000.000  Europa Occidental = 250.000 Norteamérica = 110.000

3. Señale cuáles son los factores que facilitan la infección por T. pallidum. El T. pallidum es una enfermedad de transmisión sexual por lo tanto los factores que facilitan la infección son los siguientes: -

Llevar una vida promiscua

-

Tener relaciones sin protección sexual

-

Muchas personas que tienen sífilis no lo saben, esto es un factor que puede facilitar el contagio

4. ¿Cuáles son las vías de infección de las especies de Treponema que son patógenas

para el ser humano? Cuatro variedades clínicas de las treponematosis son:

1.

Yaws

(frambesia

o

pian)

producida

por

el

Treponema

pertenue;

Pian, buba, guiñada, framboesia o frambesia es una forma de la infección tropical de la piel, los huesos y las articulaciones. Esta enfermedad es la más antigua de todas las treponematosis, encontrándose evidencia de la infección en esqueletos de Homo erectus de 1.6 millones de años de antigüedad, en Kenia. La transmisión del pian ocurre por contacto directo, piel a piel, con los fluídos de las lesiones de una persona infectada, y se ve favorecida por la existencia de pequeñas heridas existentes previamente en la piel, o picaduras de insecto. La lesión inicial está repleta de bacterias, y es especialmente contagiosa en los niños que juegan juntos. Las lesiones tardías no son infecciosas. 2. Pinta producida por el Treponema carateum; enfermedad es transmitida directamente o por contacto no-sexual. La Pinta tiene tres etapas progresivas, las que son caracterizadas por distintas lesiones de la piel y depigmentación en ella. Otros órganos no son afectados. Las áreas de la piel expuestas, como la cara y las extremidades, son a menudo las más afectadas.

3. Bejel (sífilis endémica no venérea) producida por el Treponema endemicum; es una enfermedad crónica de la piel y otros tejidos, la transmisión del bejel no es venérea, sino que se contrae por contacto directo de piel o mucosas, o a través de utensilios para beber. Es una enfermedad crónica que afecta principalmente la piel, los huesos y el cartílago. La lesión primaria se encuentra rara vez, por ser pequeña y encontrarse en la mucosa oral y orofaríngea. Las manifestaciones secundarias incluyen parches mucosos (úlceras indoloras superficiales en la mucosa oral, labios y lengua), estomatitis angular, ronquera por laringitis sifilítica, dolor óseo por periostitis, y compromiso cutáneo (lesiones papulares, o de distinto tipo, o condilomas planos en las zonas húmedas de la piel).

4. Sífilis producida por el Treponema pallidum La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual, infecciosa, crónica, multisistémica. La evolución clínica de la sífilis se divide en tres fases (siguiente pregunta). 5. ¿Cuáles son las etapas de la infección por Treponema pallidum, qué hallazgo caracteriza a cada una de ellas?

La sífilis puede pasar por 4 estadios: primaria, secundaria, latente y terciaria. Sífilis primaria: Alrededor de 21 días después del contagio aparece en el punto de contagio la lesión típica, el chancro duro, una úlcera única, limpia e indolora, que dura de 4 a 6 semanas y desaparece espontáneamente. Sus localizaciones más frecuentes son el pene en varones y la vulva, vagina y labios en mujeres, aunque se puede observar en conducto anal, recto y cavidad oral. (Fig 1)

Sífilis secundaria: en este estadio los pacientes presentan de forma característica un síndrome seudogripal con dolor de garganta, cefalea, fiebre, mialgias, anorexia, linfadenopatías, y un exantema mucocutáneo generalizado. El síndrome seudogripal y las linfadenopatías suelen aparecer primera y se siguen varios días después del exantema cutáneo diseminado. El exantema puede ser variable (macular, papular, pustular), puede cubrir toda la superficie cutánea (incluidas las palmas y las plantas) y se puede resolver lentamente en un período que comprende desde semanas hasta meses. Las lesiones elevadas que se llaman condiloma lata pueden aparecer en los pliegues cutáneos macerados y pueden desarrollarse erosiones en la boca y otras mucosas. Al igual que el chancro primario el exantema de la sífilis secundaria desaparecen de forma espontánea. El exantema y los síntomas desaparecen de forma espontánea, y el paciente pasa a la fase de latencia o clínicamente inactiva de la enfermedad.

Sífilis latente: Las lesiones secundarias remiten en 2 a 6 semanas y el paciente entra en una fase latente en la que sólo las pruebas serológicas permiten detectar la infección. En este periodo puede permanecer asintomático de por vida o progresar a una fase de nuevo sintomática, la sífilis terciaria. Sífilis terciaria. Tras una o varias décadas de infección, la sífilis puede afectar a: a) Sistema nervioso central (Neurosífilis), bien sólo al LCR, o a estructuras meningovasculares o parenquimatosas, produciendo tabes dorsal o parálisis general;

b) Grandes vasos (Sífilis cardiovascular) con destrucción de los tramos ascendente y transverso del cayado aórtico; c) Al ojo, produciendo iritis y coriorretinitis; y d) La piel, por un mecanismo de hipersensibilidad retardada, produciendo sifílides tuberosas y gomas (lesiones granulomatosas). Las primeras son lesiones pápulotuberosas, descamativas, arciformes, marrones, úlcero-costrosas o vegetantes, en cara, tronco y zonas de extensión de miembros. Los gomas son nódulos asintomáticos en piel, hueso, mucosa oral, vía respiratoria superior e hígado, que con el tiempo se reblandecen, ulceran, drenan material de aspecto necrótico, caseoso y curan. 6. En qué consiste la microscopia de campo oscuro. En este tipo de microscopia se usan también los lentes del objetivo y el ocular que sé que en la microscopia de campo claro. La mayor diferencia es el uso del condensador especial que impide que la luz transmitida ilumine directamente la muestra. Solo la luz dispersa y oblicua llega a la muestra y atraviesa los sistemas de lentes, lo que se aprecia como una muestra muy iluminada en un fondo negro. La ventaja de este método es que aumenta mucho más su capacidad de resolución en comparación con la microscopia de campo claro, lo que posibilita la detección de bacterias muy delgadas como Treponema pallidum. La desventaja de este método es que la luz pasa alrededor de los microbios es decir no lo atraviesa, dificultando el estudio de su estructura interna. 7. ¿Cómo se contrae la sífilis congénita? ¿Cuáles son las manifestaciones que se observan en el recién nacido? La sífilis congénita es causada por la bacteria Treponema pallidum, la cual se transmite de la madre al niño durante el desarrollo fetal (a través de la placenta) o al nacer. Casi la mitad de todos los niños infectados con sífilis mientras están en el útero muere poco antes o después del nacimiento. Esta infección puede producir una enfermedad fetal grave que origina infecciones latentes, malformaciones multiorganicas, o la muerte del feto. La mayoría de niños infectados nacen sin indicios clínicos de la enfermedad pero se puede producir una rinitis y que se sigue de un exantema maculopapular generalizado y descamativo. Las malformaciones dentales y óseas, la ceguera , la sordera y la sífilis cardiovascular son frecuentes en niños no tratados que sobreviven a la presentación inicial de la enfermedad.

8. ¿Cuáles son los fundamentos de las pruebas serológicas empleadas en el laboratorio para

identificar a esta bacteria? PRUEBAS

SEROLÓGICAS

Las pruebas serológicas son de dos tipos: no-treponémicas y treponémicas. Las pruebas no treponémicas son usadas para despistaje, son económicas y, también, sirven para evaluar la eficacia del tratamiento. Sus limitaciones consisten en baja sensibilidad en sífilis primaria temprana, con prueba de campo oscuro positiva, en sífilis tardía y la posibilidad de fenómeno de prozona o de resultados falsos positivos. Las pruebas treponémicas emplean como antígeno al T. pallidum y detectan anticuerpos específicos antitreponémicos. Se le utiliza para verificar cuando las pruebas no-treponémicas son reactivas o como pruebas confirmatorias cuando el cuadro clínico es sugestivo, pero la serología es negativa, como ocurre en la sífilis tardía. En el 85% de los pacientes con sífilis con tratamiento exitoso, estas pruebas

se

mantienen

PRUEBAS

reactivas

por

varios

NO

años.

TREPONÉMICAS

Las pruebas no-treponémicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid plasma reagin), USR (Unheated-serum reagin) y TRUST (Toluidine red unheatedserum

test),

de

estas

las

más

usadas

son

RPR

y

VDRL.

Todas estas pruebas están basadas en antígenos en solución alcohólica, que contienen cardiolipina, colesterol y lecitina purificada en cantidad adecuada para producir reacciones estándares. Se denomina reagina a una proteína similar a un anticuerpo, que se une a un antígeno, como pueden ser la cardiolipina y la lecitina en las pruebas no-treponémicas, y se denomina anticuerpos reagínicos a anticuerpos no-treponémicos, producidos por un individuo infectado con T pallidum, contra sus propios tejidos o contra células de mamíferos. Estos anticuerpos reagínicos, no son exclusivos de la sífilis y también son producidos en otras enfermedades infecciosas como son el sarampión, varicela, hepatitis, mononucleosis infecciosa, lepra, tuberculosis, malaria, leptospirosis, tripanosomiasis, linfogranuloma venéreo, o por personas con enfermedades autoinmunes, drogadictos, individuos que han recibido

alguna

inmunización

recientemente,

embarazo

y

en

edad

avanzada.

VDRL La prueba de VDRL-USR es una prueba microscópica que utiliza un antígeno no treponémico, el cual al unirse a los anticuerpos en el suero o líquido cefalorraquídeo de pacientes con sífilis y ocasionalmente en pacientes que cursan con ciertos procesos agudos

o crónicos, produce el fenómeno de floculación. Las pruebas de floculación en lámina para sífilis son afectadas por la temperatura ambiente. Para obtener resultados confiables y reproducibles, la prueba debe realizarse en un ambiente con temperatura entre los 23 y 29 ºC; a temperaturas más bajas la reactividad de la prueba disminuye y a temperaturas más altas la reactividad de la prueba aumenta. RPR El RPR es una prueba diseñada para detectar reagina en el suero de manera rápida, no requiere inactivación por calor La muestra se mezcla con una suspensión que posee cardiolipina, lecitina y colesterol en partículas de carbón. Si la muestra es positiva se observa pequeños grumos negros (floculación). El resultado se reporta como reactivo o no reactivo; todos aquellos reactivos deben ser diluidos seriadamente para realizar la titulación, y se reporta

la

dilución

más

alta

que

exhibe

reacción.

Los falsos negativos se pueden producir por errores técnicos y los falsos positivos son los mismos

que

para

la

prueba

de

VDRL.

Se ha desarrollado variantes de esta prueba en las que la muestra puede ser plasma sin que se

pierda

su

sensibilidad

TRUST

y

especificidad.

Y

USR

Estas pruebas son menos usadas que el VDRL y la RPR. El TRUST (Toulidine red unheated serum test) es una prueba desarrollada para el despistaje de la sífilis, el principio es similar al del VDRL, pero no es necesario inactivar el suero y el rojo de toluidina se encarga de dar color a la reacción. La sensibilidad y especificidad son similares a la prueba de RPR. La USR (Unheated serum reagin) tiene la ventaja que es poco costosa, tampoco requiere de inactivación de suero por calor y, al igual que otras pruebas no treponémicas, tiene buena sensibilidad

y

especificidad.

PRUEBAS

TREPONÉMICAS

Las pruebas treponémicas comprenden FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption), y sus variantes FTA-ABS-DS (FTA-double staining), 19S-IgM-FTA-ABS; MHA-TP (Microhemaglutinación para T. pallidum), y TPI (T pallidum immobilization), de los cuales el último FTA-ABS

es

obsoleto

por

su

baja

sensibilidad

en

la

sífilis

primaria.

La FTA-ABS es un método de observación directo, que se utiliza como confirmación cuando una de las pruebas no-treponémicas es positiva. Es el método de elección para el diagnóstico de la sífilis primaria a partir de las dos semanas después del contagio. Se utiliza suero inactivado por calor, el que se coloca sobre una lámina donde se encuentra el Treponema pallidum es suspensión (por lo menos 30 microorganismos por campo). El conjugado consiste en antiglobulina humana (IgG o IgM) con isotiocianato de fluoresceína, el que se diluye seriadamente hasta 1/800 ó más. Luego de un tiempo de incubación, se observa al microscopio de fluorescencia en una habitación oscura. La reacción se reporta en

cruces

de

1+

a

4+.

La 19S-IgM-FTA-ABS es una variante de la FTA-ABS que usa IgM de 19S que es obtenida por ultracentrifugación y tiene como ventaja una mayor especificidad. La 19S-IgM permanece por corto tiempo en la sangre después del tratamiento y su reaparición determina una reinfección, en cambio, la IgM total se puede detectar hasta un año después. La 19S-IgM-FTA-ABS es de gran utilidad en los siguientes casos: confirmación de la sífilis muy temprana, determinar el éxito terapéutico y diagnosticar una reinfección; no es de utilidad

en

la

sífilis

terciaria,

porque

da

falsos

negativos.

La FTA-ABS-DS tiene una sensibilidad de 100% para la sífilis secundaria y la sífilis latente, y 95% para la sífilis tardía porque utiliza en su proceso doble conjugado fluorescente; el primero anti-IgG humana conjugada con rodamina y el segundo fluoresceína antitreponémica que tiene función de contracolor y facilita la visualización.

9. Mencione las enfermedades causadas por otras treponemas y sus formas de transmisión. Hay tres enfermedades treponémicas no venéreas importantes; bejel, frambesia, y pinta. Estas enfermedades se observan principalmente en los niños muy pobres. Treponema pallidum es responsable de bejel, conocida también como sífilis endémica. La enfermedad se transmite de una persona a otra por compartir utensilios de comida contaminados. Las lesiones orales iniciales rara vez se observan, pero las lesiones secundarias incluyen pápulas orales y placas mucosa. Las gomas de la piel, los huesos y la nasofaringe son manifestaciones tardías. La enfermedad se observa principalmente en África, Asia y Australia. Treponema pertenue es el agente etiológico de la frambresia, una enfermedad granulomatosa en la que los pacientes presentan lesiones cutáneas al inicio, y posteriormente presentan lesiones destructivas en la piel, los huesos y los ganglios linfáticos.

La enfermedad se observa en las zonas tropicales primitivas de Sudamérica, África central y el sudeste asiático, y se extiende por contacto directo con las lesiones cutáneas infectadas. Treponema careteum es responsable de producir la pinta, una enfermedad que afecta fundamentalmente a la piel. Se producen unas pápulas pruriginosas en la superficie cutánea después de un periodo después de un período de incubación de 1 a 3 semanas. Estas lesiones aumentan de tamaño y persisten por meses o años antes de resolverse. A lo largo de los años se pueden producir lesiones diseminadas, recurrentes e hipopigmentadas que dan lugar a cicatrices y a alteraciones desfigurantes. La pinta se produce en Centroamérica y se transmite también por contacto directo con las lesiones infectadas.