Seminario - Examnes Complementarios Aparato Respiratorio

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN NEUMOLOGÍA Docente

:

Dr. Elmer Huangal Naveda

Curso

:

Neumología

Alumnos

:

Gasco Acosta Sergio Gonzales Rodríguez Ulises Jara Díaz Ronald Larios Mendoza Javier Malaver Mestanza Éryca

Ciclo

:

VII CHICLAYO – PERU 2009

ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE)

Definición Es una proteína que normalmente se encuentra en el tejido de un feto en el útero y sus niveles sanguíneos desaparecen o se vuelven muy bajos después del nacimiento. En los adultos, una cantidad anormal de ACE es un posible signo de cáncer. Se puede hacer un examen sanguíneo para medir la cantidad de ACE en la sangre. Forma en que se realiza el examen La sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de punción se limpia con un antiséptico y luego se coloca una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de ejercer presión y hacer que las venas se llenen de sangre. Luego, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermético o en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira la banda para restablecer la circulación y, una vez que se ha recogido la sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado. En bebés o niños pequeños, el área se limpia con un antiséptico y se punza con una aguja o lanceta puntiaguda. La sangre se puede recoger en una pipeta (tubo pequeño de vidrio), en un portaobjetos, en una tira reactiva o en un recipiente pequeño. Finalmente, se puede aplicar un vendaje en el sitio de la punción si hay algún sangrado.

Preparación para el examen El consumo de cigarrillo puede incrementar los niveles de ACE. Si usted fuma, el médico puede pedirle que evite hacerlo por un corto período de tiempo antes del examen. Lo que se siente durante el examen Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Después, puede haber algo de sensación pulsátil. Las venas y arterias varían de tamaño de un paciente otro y de un lado del cuerpo a otro, razón por la cual obtener una muestra de sangre de algunas personas puede resultar más difícil que de otras.

Razones por las que se realiza el examen El médico puede ordenar este examen si uno tiene signos de ciertos cánceres. Por ejemplo, los niveles de ACE en la sangre pueden aumentar si uno tiene cáncer de colon. Sin embargo, este examen no es una forma precisa de diagnosticar cualquier tipo de cáncer y los niveles altos se pueden encontrar en personas sin cáncer. El uso más importante y preciso de este examen es para ver qué tan bien responde una persona al tratamiento para el cáncer. Valores normales El rango normal es de 0 a 2.5 microgramos por litro (mcg/L). Los rangos de los valores normales pueden variar de un laboratorio a otro. En los fumadores, los valores ligeramente más altos se pueden considerar normales.

Significado de los resultados anormales Valores mayores de los normales pueden indicar: •

Cáncer de mama

•

Cánceres del aparato urinario y reproductor

•

Colecistitis

•

Cirrosis y otra enfermedad hepática

•

Cáncer de colon

•

Diverticulitis

•

Tabaquismo excesivo

•

Enfermedades intestinales inflamatorias (como colitis ulcerativa)

•

Cáncer de pulmón

•

Infección pulmonar

•

Cáncer pancreático

•

Pancreatitis

•

Úlcera péptica

•

Cáncer de tiroides

Cuáles son los riesgos •

Sangrado excesivo (raro)

•

Desmayo o sensación de mareo

•

Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel)

•

Infección (un riesgo leve en cualquier momento que se presente ruptura de la piel)

Consideraciones especiales Es posible encontrar niveles anormales de ACE en personas que no tienen cáncer.

ADENOSINA DESAMINASA (ADA)

Introducción La adenosina desaminasa (ADA) es una enzima fundamentalmente citosólica que participa en el metabolismo de los ácidos nucleicos. Su determinación ha suscitado interés debido a que su actividad está aumentada en diversos fluidos biológicos, como consecuencia de procesos infecciosos (tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea) y síndromes linfoproliferativos, en los que se produce una respuesta inmune de tipo predominantemente celular. El déficit congénito de ADA es la causa del denominado Síndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave (SICD). Función biológica El papel metabólico de ADA está vinculado al catabolismo de las purinas, llevando a cabo la reacción de desaminación de la adenosina y 2-desoxiadenosina. Se han descrito tres isoenzimas de ADA: ADA1 que se localiza mayoritariamente en los eritrocitos, ADA1 + CP (combining protein) y ADA2 que es exclusiva del sistema monocítico-macrófago. El suero contiene ADA1 + CP y ADA2, pero no ADA1. La función primordial de ADA es la participación en la proliferación y diferenciación celular linfocitaria, de forma que su mayor actividad se encuentra en el timo y en la mucosa intestinal. Entre las células de la sangre, su actividad es mayor en leucocitos, especialmente en linfocitos, que en eritrocitos. Para interpretar las consecuencias fisiológicas de los cambios en las concentraciones de ADA, es necesario mencionar las características biológicas de sus sustratos: • Constituyente básico del ADP, ATP y ARN.

• Neuromodulador del sistema nervioso central y periférico. • Regulador de la maduración de linfocitos, fundamentalmente T. Por su parte, la 2 desoxiadenosina es un componente del ADN celular. Este sustrato se halla en plasma a bajas concentraciones, excepto en tejidos u órganos con una alta tasa de muerte celular donde su concentración puede estar elevada. Utilidad diagnóstica de ADA Síndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave (SCID). El Síndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave (SCID) es una enfermedad congénita poco común, caracterizada por la pérdida de funcionalidad de los linfocitos T y B, con el consiguiente fracaso en la respuesta inmunitaria celular y en la producción de inmunoglobulinas2. Se han descrito 9 variantes genéticas de la enfermedad, siendo una de las más frecuentes la deficiencia total de la enzima ADA, responsable del 10-20% de los casos descritos de SCID. En el SCID por deficiencia de ADA, el efecto tóxico se produce por la acumulación de los sustratos sobre los que actúa la enzima, como la desoxiadenosina trifosfato (dATP), que induce la apoptosis y la inhibición de las reacciones de transmetilación causadas por alteraciones en el catabolismo de la Sadenosilhomocisteina El efecto final de esta toxicidad es la destrucción de los precursores de las células T, B y células Natural Killer. Existen otro tipo de mutaciones que dan lugar a una deficiencia parcial de la enzima. Suelen estar asociadas a una lenta y progresiva aparición de un síndrome de inmunodeficiencia de menor severidad que el observado en el SCID. Debido a las graves repercusiones del SCID, se recomienda la realización de un estudio prenatal de la actividad de ADA en líquido amniótico en gestantes con riesgo de engendrar hijos inmunodeficientes por presentar antecedentes familiares.

Tuberculosis La tuberculosis (TB) es la enfermedad infectocontagiosa de mayor prevalencia en el mundo. Por esta razón, es necesario implantar métodos de diagnóstico sencillos y rápidos para instaurar el tratamiento a la mayor brevedad posible. Para un diagnóstico correcto, es importante diferenciar dos conceptos: infección y enfermedad tuberculosa. La infección tuberculosa se produce cuando un individuo entra en contacto con Mycobacterium tuberculosis, desencadenándose una respuesta inmune. La enfermedad tuberculosa se demuestra por la presencia de síntomas y/o hallazgos en la exploración física del paciente sugestivos de enfermedad activa. Los síntomas son variables en función de la localización de la enfermedad, siendo las más frecuentes: pulmonar, pleural, ganglionar, meníngea, osteoarticular y gastrointestinal. Para diagnosticar la enfermedad a un paciente con sospecha de tuberculosis, se ha de cumplir uno de los siguientes criterios: • Positividad en el análisis citológico de una biopsia pleural, en la que se observen las típicas lesiones granulomatosas. • Positividad en el análisis microbiológico con el aislamiento del microorganismo en medio Löwenstein-Jensen. Debido a la complicación del análisis citológico del tejido pleural en el aislamiento del microorganismo, se hace necesario disponer de técnicas rápidas y sensibles para el cribado de pacientes con riesgo de padecer tuberculosis. De las magnitudes estudiadas, destacan el estudio del M. tuberculosis por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el análisis de ADA. Tuberculosis pleural La frecuencia del derrame pleural tuberculoso (DPTB) depende de la incidencia de tuberculosis en cada país. En España es un problema importante, ya que se estima que la pleura está afectada en el 23,3 % de todos los pacientes con TB.

El diagnóstico definitivo de DPTB se establece mediante la identificación del M. tuberculosis en el líquido pleural (LP) o en la biopsia pleural y/o por la visualización de granulomas en la pleura. En la mayoría de los pacientes con DPTB ni los signos clínicos ni las pruebas de imagen son concluyentes de tuberculosis. La elevación de ADA en líquido pleural puede ser utilizada para obtener una rápida orientación diagnóstica. Un valor de ADA disminuido no excluye el diagnóstico de DPTB, aunque valores bajos que se mantienen a lo largo del tiempo parecen descartar la TB. Pueden hallarse cifras elevadas de ADA en otros exudados no tuberculosos, como en derrames

neoplásicos

(fundamentalmente

linfomas,

adenocarcinomas

y

mesoteliomas), artritis reumatoide, derrame paraneumónico y empiemas. Diversos estudios demuestran que en los DPTB, la isoenzima de ADA que se eleva es ADA2, mientras que los DP no tuberculosos que cursan con un ADA elevado lo harán a expensas de ADA1. No obstante, el análisis de las isoenzimas de ADA es inviable en la práctica clínica, debido a que no logra discriminar completamente los DPTB y a su elevado coste. La determinación de ADA adquiere una mayor relevancia en el estudio de pacientes menores de 35 años con DP. Esto es debido a que en estos pacientes la posibilidad de neoplasia es reducida y la prevalencia de tuberculosis en España elevada por lo que aumenta considerablemente el valor predictivo positivo de la prueba ADA. En estos pacientes, ante un valor de ADA elevado y un cociente linfocitos/neutrófilos en LP > 0,75, se podría establecer el diagnóstico de alta probabilidad de DTBP e iniciar el tratamiento tras excluir otras etiologías que ocasionan falsos positivos de ADA. Tuberculosis peritoneal Esta forma extrapulmonar de TB representa del 2 al 7,3% de los nuevos casos de tuberculosis en España. Su elevación por encima de 32 UI/L sugiere la etiología tuberculosa de una ascitis. Diversos estudios muestran que valores elevados de

ADA en el líquido ascítico presentan una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico precoz de tuberculosis peritoneal. Así mismo se ha descrito la utilidad del análisis de ADA para diferenciar la ascitis tuberculosa de la no tuberculosa en pacientes alcohólicos. Tuberculosis pericárdica La pericarditis tuberculosa es una enfermedad poco frecuente. Es importante realizar un diagnóstico y tratamiento precoz, puesto que se trata de una entidad grave que presenta una considerable morbimortalidad. Niveles de ADA superiores a 35 UI/L en el líquido pericárdico sugieren pericarditis tuberculosa. Meningitis por tuberculosis La meningitis por tuberculosis es una forma severa de la tuberculosis extrapulmonar que presenta una alta tasa de mortalidad. La actividad de ADA en el LCR es mínima en comparación con otros fluidos corporales. El incremento de ADA en el LCR por encima de 10 UI / L se relaciona con el diagnóstico de meningitis tuberculosa. Sin embargo, debe hacerse la consideración del aumento de ADA tanto en meningitis tuberculosa como bacteriana, sobre todo en la población pediátrica. VIH / SIDA Se han identificado varios factores capaces de predecir la evolución de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) en su progresión hacia el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). De los marcadores biológicos investigados, sobresalen el recuento de linfocitos CD4+, la β2-microglobulina, la neopterina, la inmunoglobulina A y más recientemente la ADA.

La actividad sérica de ADA está aumentada paralelamente al grado de inmunodeficiencia presentando una buena correlación con el déficit gradual de CD4+ y el aumento de la β2-microglobulina. Se ha comprobado que la actividad de ADA intralinfocitaria en los individuos infectados con VIH-1 está disminuida. Actualmente se considera que la progresiva citólisis provocada por la replicación vírica es la responsable de la liberación de ADA al suero. De esta forma se justifica la correlación inversa entre el descenso de CD4+ y el aumento de ADA sérico. La elevada prevalencia de la tuberculosis con VIH ha dado lugar a diversos estudios en los que se evidencia que no hay una diferencia significativa entre los valores de pacientes con VIH y tuberculosis de los pacientes con VIH sin esta segunda enfermedad. Cabe destacar la relación que existe entre la disminución en los niveles de ADA con una adecuada respuesta al tratamiento con zidovudina.

GASOMETRÍA La gasometría consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre arterial o capilar para el análisis del laboratorio. Los gases sanguíneos arteriales son el patrón de oro para evaluar si la distribución de oxigeno, la ventilación y el pH son adecuados OBTENCIÓN DE MUESTRA: La forma de obtención de la muestra puede ser a través de catéter arterial permanente (umbilical en caso de los neonatos) o través de punción en una arteria o capilar; veremos de forma independiente cada una de las técnicas. La forma de obtención de la muestra puede ser a través de catéter arterial permanente (umbilical en caso de los neonatos) o través de punción en una arteria o capilar. Finalidad: evaluar el intercambio de gas en los pulmones. Medir la presión parcial de oxígeno (Pao2), presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2). Medida del pH para determinar la calidad del equilibrio ácido-base o la concentración de hidrogeniones (H+), contenido de oxígeno arterial (O2), Saturación de oxígeno (Sa-2), bicarbonato en la sangre (HCO3-). RESULTADOS

A. VALORES DE GASES EN SANGRE: PaO2 75 - 100mmHg ← PaO2 – mide la presión parcial de O2 disuelto en 100ml de plasma PaCO2 32 - 45mmHg

← Mide la presión parcial de bióxido de carbono en 100ml de plasma ← Regulado por la ventilación alveolar ← Representa el estatus respiratorio pH 7.35 - 7.45 ← pH – expresa el estatus ácido-base del cuerpo en términos de la concentración de H+ Pulmón elimina ácidos volátiles como CO2 del ácido carbónico. El pulmón tiene mayor importancia ya que puede llegar a eliminar hasta13.000 mEq/día  Según el valor del pH, identificaremos 2 tipos de estados ácido – base: ACIDEMIA y ALCALEMIA.  Hay ACIDEMIA: 

Cuando BAJA el HCO3-



Cuando SUBE el pCO2

 Hay ALCALEMIA: 

Cuando SUBE el HCO3-



Cuando BAJA el pCO2

Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3Hbajo. Alcalosis mixta. Si el pH está elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto ACIDOSIS RESPIRATORIA: ← Enfermedad obstructiva del pulmón ← Obstrucción de las vías de aire ← Desordenes neuromusculares ← Trauma a cabeza ← Hipoventilación ← Exceso en sedación ← Ventilación mecánica inadecuada

ALCALOSIS RESPIRATORIA ← Enfermedades restrictivas ← Hipoxemia ← Hiperventilación

← CHF ← Coma Hepática ← Fiebre ← Lesiones en el cerebro ← Ansiedad ← Dolor B. VALORES DE OXIMETRÍA ctHb: 12-15 g/dL FO2Hb:45.0-99.0% FCOHb94.0-99.0% FHHb:0.0-0.8% FMetHb: -% Hctc0: 2-0.6% Saturación O2 >95% ← SaO2 –medida de la cantidad de o2 unido a la Hgb comparado con la capacidad máxima de la Hgb para unirse a O2 ← Normal >95%

C. VALORES DE ELECTROLITOS POTASIO = 3.5 – 5.0 mmol/L Si los cambios son rápidos puede producirse arritmias, parálisis respiratoria e íleo paralitico. SODIO= 136-146 mmol/L CALCIO=1.15-1.29 mmol/L CLORO=98-106 mmol/L

D. VALORES DE METABOLITOS: Glucosa: 70-110 mg/dl Lactosa: 0.5-16 mg/dl Tbill: 0.2-1.0 mg/dl E. VALORES CORREGIDOS POR TEMPERATURA pH (T)c: pCO2(T)c: pO2(T)c: F. ESTADO DE OXIGENACIÓN ctO2c:71-99Vol% p50c: 24.00-28.00mmHg

G. ESTADO ACIDO- BASE HCO3- 22 - 26 mEq/litro ← Mide los iones de bicarbonato libre presentes en la sangre ← Representa la porción de regulación renal. (metabólica)

VALORES CALCULADOS Anion GAP A nivel de los líquidos corporales la suma de cargas positivas como los cationes sodio y potasio debe ser igual a la suma de las cargas negativas como cloro, bicarbonato y otros no medibles a los que se llama Anion GAP. Anion GAP = Na – (Cl + H3CO) Anion GAP = 140 -(100+24) Valor Normal: 8 – 16 mEq/L

ANIÓN GAP (intervalo aniónico). Indica si la acidosis se debe predominantemente a la sobreproducción de ácidos ó administración exógena (anión gap elevado ó normoclorémicas) o por pérdidas de bicarbonato (anión gap normal ó hiperclorémicas).

VALORES ANORMALES INDICARÍAN: Neumotórax Fibrosis intersticial de pulmón Anemia severa Disminución del volumen sanguíneo Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno Asfixia Diarrea Exceso de ingestión de antiácidos Hiperventilación Enfermedad renal o hepática Vómitos Drogas estimulantes de la respiración Infecciones severas Shock: Enfermedad Pulmonar Obstructiva: ASMA Gases sanguineos arteriales. Hipoxemia desequilibrio V/Q –obstrucción de vías, producen presiones V/Q bajas y producen hipoxia.

Hipercapnea y acidosis respiratorias, en el asma leve a moderada la ventilación es normal o aumentada con PCO2 arterial. Ya sea N o disminuida. Asma severa presenta fatiga muscular respiratoria, con evolución hacia la n hipoventilación alveolar e hipercapnea y acidosis respiratoria creciente. Respuesta a la hipercapnea aguda para el asma, la Respuesta, obtenida en sujetos sometidos a ( ) crecientes de CO2 – Hay ascenso curvilinio de HCO3(proveniente del Org). ENFISEMA ENFISEMA Gases sanguineos arteriales arteriales.-Hipoxemia leve, sin hipercapnea en enfisema temprano, la Po2 aumentada presenta con relaci relación V / Q anormales bajas En la enfermedad grave son frecuentes la hipercapnea, la acidosis respiratoria y un componente de alcalosis metabólica. MEDICAMENTOS QUE PUEDEN ALTERAR LOS RESULTADOS: Acetazolamida Antiácidos Bicarbonato Acido etacrínico Hidrocortisona Meticilina Melazona Nitrofurantoina Prednisona Tetraciclinas Diuréticos tiacídicos INFORMACIÓN ADJUNTA DE AGA

TEMPERATURA FRECUENCIA RESPIRATORIA FRACCIÓN INSPIRADA DE O2. FIO2 VOLUMEN TIDAL SI ESTA EN V. MECÁNICA PESO DEL PACIENTE Pulsioximetría: El pulsioxímetro (oxímetro de pulso) mide la saturación de oxígeno arterial (en vez de la PaO2), utilizando una sonda que se pinza habitualmente en un dedo del paciente. El dispositivo mide la absorción de la hemoglobina en la sangre arterial cutánea pulsátil a dos longitudes de onda de luz; dado que la absorción de ambas cambia en función de que la hemoglobina esté oxigenada o no, se puede calcular y mostrar instantáneamente en una pantalla el porcentaje de hemoglobina saturada por el oxígeno, es decir, la saturación de oxígeno. ESPIROMETRIA Dentro de las pruebas de función pulmonar la espirometría constituye un elemento fundamental. La interpretación de sus resultados NO permite, en general, establecer un diagnóstico etiológico, pero si hará posible: 1. Descartar la existencia de limitación ventilatoria. 2. Establecer dos grandes grupos de procesos: los que cursan con limitación ventilatoria restrictiva y los que se acompañan de obstrucción al flujo aéreo. 3. Valorar la severidad de la afectación funcional determinada por diferentes enfermedades respiratorias. 4. Valorar la respuesta al tratamiento. En general, para llevar a cabo una espirometría, el paciente debe inspirar y espirar de cierta manera dentro de una boquilla conectada al espirómetro. Este, posee un sensor con capacidad de determinar el volumen de aire que se envía a él (espiración), así como el que se retira de él (inspiración) además de determinar el tiempo en que estos volúmenes se manejan. Luego, entregara ciertos datos

numéricos sobre volúmenes y capacidades y, dependiendo del equipo, realizará varias gráficas con la información obtenida. INDICACIONES La mayor indicación para la espirometría es la diferenciación entre una enfermedad obstructiva y restrictiva. Recordemos de manera general que: - Enfermedad Obstructiva: es cualquier condición que afecte el lumen de las vías aéreas (ya sea por su producción excesiva de mucus, inflamación, broncocostricción, entre otras) produciendo, por tanto, dificultad a la espiración. - Enfermedad Restrictiva: es cualquier condición que afecte la capacidad de expansión de los pulmones para recibir una cantidad normal de aire (ya sea por un daño al tejido pulmonar como en la fibrosis, o por una cirugía que extraiga parte de un pulmón), limitando, por tanto, a la inspiración. De manera general, las indicaciones para una espirometría son: - Detectar la presencia o ausencia de disfunción pulmonar, sugerido por historia o signos y síntomas (p. ej. Edad, historia de fumar, antecedentes familiares de enfermedad pulmonar, tos, disnea, sibilancias) y/o la presencia de otras pruebas anormales (p. ej. Radiografía de tórax, medida de gases arteriales) - Cuantificar la severidad de una enfermedad pulmonar conocida. - Evaluar el cambio funcional sobre el tiempo o luego de un cambio en la terapia (p. ej. En el asma) - Evaluar los efectos potenciales o respuestas a exposición ambiental u ocupacional - Evaluar el riesgo de procedimientos quirúrgicos que cambian la función pulmonar. CONTRAINDICACIONES

Absolutas. - Neumotórax - Angor Inestable - Desprendimiento de Retina Relativas. - Traqueotomía - Problemas bucales - Hemiplejía facial - Náuseas por la boquilla - No comprender la maniobra - Estado físico o mental deteriorado REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA El primer paso consiste en explicar al paciente exactamente en qué consiste la prueba, ya que la espirometría tiene la desventaja de que es totalmente dependiente del esfuerzo del individuo estudiado. Por tanto, corresponde al médico (o técnico especializado) asegurarse que el paciente esté correctamente incentivado. Debe realizarse un mínimo de tres veces para asegurar resultados confiables, por lo que corresponde de nuevo al médico mantener el paciente incentivado durante todas las pruebas. La maniobra consiste en que el paciente tome aire del medio ambiente a través de una inspiración máxima, coloque su boca sobre la boquilla y espere la señal del médico para hacer una espiración máxima y, al final, haga otra inspiración máxima (aunque esta vez desde la boquilla del espirómetro). Parece sencilla, pero cada uno de estos pasos puede realizarse de manera errónea de no explicarlos detalladamente al paciente. Por ejemplo, antes de realizar la primera inspiración máxima se debe pedir al paciente que inspire y espire de manera normal varias veces (aunque aumentando la intensidad con

cada inspiración) para preparar a los pulmones para el estiramiento brusco que recibirán, logrando así una inspiración más eficaz. Al colocar su boca esto llevaría a escape de aire y, por tanto, a la lectura errónea. Por último, en la espiración máxima, es necesario que el individuo intente “sacar” el aire lo más rápidamente posible y, cuando hace la última inspiración, no debe despegar su boca de la boquilla hasta haberla completado. Cualquier error en uno de estos pasos llevará a errores en los resultados o simplemente a pruebas no satisfactorias. En ocasiones, se recomienda la utilización de una “pinza” plástica que cierre las fosas nasales, ya que el paso de aire a través de estas no puede ser medido. La prueba se puede realizar con el individuo de pie o sentado, sin embargo, se recomienda que sea de pie, ya que así permite una mejor distensión de la caja torácica, además de permitirle más espacio al diafragma para su contracción. Como el paciente puede sufrir un mareo debido a la ventilación forzada siempre se debe tener una silla cómoda detrás del él para evitar accidentes. ESPIROMETRÍA SATISFACTORIA Debido a todos los detalles que hay que cuidar en la maniobra de espirometría que conocemos, debe existir una manera de determinar cuándo una espirometría es confiable o satisfactoria. Existen dos características que nos permitirán estos: 1. Aceptabilidad. - Que no haya vacilación a comenzar la maniobra luego de dada la señal - Que se inicie de manera rápida - Que no haya tos, especialmente durante la segunda mitad de la maniobra - Que no termine repentinamente la espiración - Se recomienda un mínimo de 6 segundos de espiración a menos que se pueda observar una meseta de duración razonable (nunca descartar una maniobra por durar menos de 6 segundos, puede que no dé una buena gráfica flujo-volumen, pero puede servir para el valor de FEV1)

2. Reproducibilidad. Como se debe repetir la maniobra un mínimo de tres veces, se debe de asegurar que haya similitud entre estas, dado que si hay diferencia significativa entre las tres, se infiere que no se está realizando correctamente y, por tanto, no es confiable la prueba. Para asegurar esto: - Los dos FVC mayores de maniobras que se consideren aceptables no deben variar por más de 0.2; - La misma regla aplicará para los dos FEV1 mayores.

RESULTADOS EN LA ESPIROMETRÍA. VALORES DE REFERENCIA La espirometría nos va a permitir medir tres tipos de parámetros: volúmenes pulmonares dinámicos, tasas de volumen espirado en un tiempo determinado y flujos aéreos. Los volúmenes pulmonares dinámicos deben medirse durante la realización de la maniobra de inspiración máxima lenta. Fundamentalmente vamos a medir: 1. Volumen corriente (VT): volumen de aire que entre y sale con cada movimiento respiratorio espontáneo. 2. Volumen de reserva espiratorio (ERV): es el volumen que podemos exhalar al término de una espiración de volumen corriente. 3. Volumen de reserva inspiratorio (IRV): es el volumen que puede ser inspirado por encima del volumen corriente. 4. Capacidad inspiratoria (IC): es la suma de volumen corriente y del volumen de reserva inspiratorio. 5. Capacidad vital (VC): es la suma de volumen corriente, reserva inspiratoria y reserva espiratoria y puede ser definido como la máxima capacidad de aire movilizable.

6. Capacidad vital forzada (FVC): cantidad de aire que puede expulsar el paciente en una espiración máxima, luego de llenar sus pulmones a capacidad máxima. Cuando realizamos una espirometría este (FVC) es uno de los datos que recoge el equipo. Se considera una prueba estática, en otras palabras, que no toma en cuenta la cantidad de tiempo que dura la prueba (al contrario de pruebas dinámicas). El FVC es un valor que representa la cantidad total de aire espirado. 7. Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (FEV1): Como su nombre indica, es el volumen que logra espirar de manera forzada el paciente en el 1er segundo de la maniobra antes explicada. Solamente se utiliza para valoración de enfermedades obstructivas porque no toma en cuenta la inspiración. Normalmente se evalúa como el FEV1%, porque esto es más fácil de manejar y así permite clasificar la severidad de la enfermedad obstructiva según el % de la espiración que logró el primer segundo. Este debe ser 80% ó > para considerarse normal, es decir que un individuo normal debe ser capaz de sacar el 80% de su capacidad vital en un segundo. Se considera una prueba dinámica. Desde el punto de vista de exploración de la función ventilatoria el parámetro más importante será la capacidad vital. Este volumen depende de la edad y de las características antropométricas del sujeto, concretamente de la talla. Por tanto, los valores de capacidad vital deben expresarse no solo en cifras absolutas sino como porcentaje de las consideradas como normales para una persona de las características físicas del sujeto estudiado. Se considera normal un valor igual o superior al 80% del valor de referencia. El volumen corriente depende fundamentalmente del peso, estando en torno a los 8-10 cc/Kg. de peso. La reserva espiratoria se corresponde con un tercio de la capacidad vital. La reserva inspiratoria equivale a dos tercios de capacidad vital menos el volumen corriente.

Los flujos espiratorios pueden expresarse como velocidad media de flujo, es decir cantidad de volumen de aire inspirado o espirado dividido por el período de tiempo que se fije, o bien como velocidad de flujo instantáneo, esto es, velocidad puntual de flujo en un momento dado. Mientras que la primera puede obtenerse al realizar la espirometría tanto con un neumotacógrafo como con un espirómetro de volumen, el segundo tipo de medida exige la utilización de un neumotacógrafo obligatoriamente. El flujo medio más importante es el medido la espiración del 25 y el 75% de la capacidad vital, denominado flujo medio mesoespiratorio o MMEF. Los flujos instantáneos más importantes son el flujo pico o flujo máximo, PEF, el flujo medido al 50% de la capacidad vital, MEF50, y el flujo medido al 25% de la capacidad vital MEF25. Los valores de flujo se expresan también en % de los de referencia pero, debido a su gran variabilidad, se consideran normales cuando superan el 65%. Aunque de menor importancia en la práctica clínica habitual y, por otra parte, de más difícil realización y valoración, debemos considerar las tasas volumen/tiempo y los flujos instantáneos inspiratorios, fundamentalmente el flujo inspiratorio al 50% MIF50. Queda por mencionar una medida que, como el FEV1 y la FVC reviste particular importancia y es la relación entre ambos FEV1/FVC, se expresa en % y debe superar el 70%. Finalmente, además de las cifras, la interpretación de la espirometría y, sobre todo, de la curva de flujo-volumen, debe incluir la valoración morfológica de la misma. La rama espiratoria muestra un PEF precoz y una caída suave, prácticamente lineal hasta completar la FVC. Por el contrario, la morfología del asa inspiratoria es más redondeada. QUÉ DEBEMOS TOMAR EN CUENTA AL MOMENTO DE REALIZAR UNA ESPIROMETRÍA Existen varias variables importantes, las cuales antes de comenzar la prueba, la mayoría de los espirómetros piden insertar, como son: sexo, edad, peso, talla,

raza y la hora en que se realiza el estudio. Esto se debe a que existen tablas que comparan todas estas con los volúmenes que maneja el paciente. El espirómetro maneja estos datos y entrega para cada tipo de resultado tres datos: el valor predictivo, el obtenido y el % que representa el obtenido con relación al esperado. Así por ejemplo:

Capacidad Vital

Volumen Esperado 4.6 L

Volumen Obtenido 3.4 L

% Obtenido 75%

PATRONES DE ALTERACIÓN ESPIROMÉTRICOS El análisis de la espirometría, hoy en día inseparable de la curva flujo/volumen, nos permite distinguir dos grandes síndromes: la afectación ventilatoria obstructiva y la afectación ventilatoria restrictiva, sin dejar a un lado el patrón mixto (obstructivo – restrictivo). Patrón Espirométrico OBSTRUCTIVO La limitación ventilatoria obstructiva se caracteriza por la afectación de las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios y de las relaciones volumen/flujo, encontrándose normales o escasamente alterados los volúmenes pulmonares. Consideraremos el comportamiento de los diferentes parámetros y las entidades más frecuentemente responsables de esta alteración Comportamiento de Volúmenes y Flujos. En la limitación ventilatoria obstructiva característicamente existe: - FEV1 disminuido - FVC normal o aumentado - FEV1/FVC reducida, por debajo del 70%.

- PEF reducido, o normal. - MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos. - VC normal o ligeramente reducida El valor del FEV1 resulta fundamental no solo para establecer el diagnóstico sino también para establecer el grado de severidad de la enfermedad. Existen sin embargo algunas discordancias en la clasificación de la enfermedad reconocida por las distintas sociedades científicas. El hallazgo de una espirometría obstructiva obliga siempre a la realización de una prueba broncodilatadora, esto es la realización de una nueva curva flujo/volumen después de la inhalación de un broncodilatador, beta-2 agonista de acción corta. Se recomienda la utilización de 400 microg. de salbutamol. Se considera que existe una respuesta significativa siempre que el FEV1 aumente por encima del 12% del valor basal, a condición que el valor absoluto supere los 200 cc. Entidades nosológicas Las enfermedades que cursan con limitación ventilatoria obstructiva son, fundamentalmente, las que afectan a las vías aéreas, pero también las enfermedades granulomatosas y algunas enfermedades intersticiales se asocian a obstrucción al flujo aéreo. Dentro de las vías aéreas hay que considerar: las EPOC entre las cuales tenemos el asma bronquial, enfisema, bronquitis crónica, la enfermedad de pequeñas vías y las bronquiolitis. Entre las enfermedades granulomatosas, la sarcoidosis y, sobre todo la histiocitosis X suele cursas con limitación ventilatoria obstructiva. En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la obstrucción severa al flujo aéreo es característica de la linfangioleiomiomatosis pulmonar. Patrón Espirométrico RESTRICTIVO La limitación ventilatoria restrictiva se caracteriza por la reducción de los volúmenes pulmonares, mientras que las tasas de volumen-tiempo de los flujos

espiratorios las relaciones volumen/flujo pueden encontrarse no solo normales sino incluso elevadas. Comportamiento de volúmenes y flujos En la limitación ventilatoria restrictiva encontramos: - VC disminuida - FVC disminuida. - FEV1 disminuido - FEV1/FVC normal (superior al 75% e incluso en torno al 90%) - PEF normal, elevado o ligeramente disminuida.. - MMEF, MEF50 Y MEF 25 elevados (o ligeramente disminuidos)

Entidades nosológicas Dentro de las enfermedades que cursan con limitación ventilatoria restrictiva tenemos: - Enfermedad restrictiva por afectación parenquimatosa pulmonar. Dentro de este grupo los procesos más importantes a considerar serán: fibrosis pulmonar idiopática, enfermedades por inhalación de polvos orgánicos e inorgánicos, (aunque ya hemos dicho que en estas se puede asociar obstrucción al flujo aéreo, al igual que en la sarcoidosis), enfermedad pulmonar secundaria a medicamentos o a radioterapia, sarcoidosis, enfermedades del colágeno, amiloidosis, proteinosis alveolar, etc. - Enfermedad restrictiva por afectación de la caja torácica o enfermedad neuromuscular:

fibrotorax,

cifosis,

escoliosis,

espondilitis

anquilopoyética, distrofias musculares, afectaciones del diafragma, miastenia gravis. Mientras que el patrón ventilatorio que hemos descrito caracteriza a la enfermedad restrictiva parenquimatosa, en el caso de la limitación ventilatoria restrictiva

extraparenquimatosa existen algunas desviaciones. Así, en las enfermedades esqueléticas, la morfología de la curva puede ser normal y los flujos no se elevan. En la enfermedad neuromuscular la curva es redondeada por disminución selectiva del PEF. La diferenciación de los distintos procesos será establecida por el resto de exploraciones de la mecánica ventilatoria. Patrón Espirométrico Mixto (obstructivo – restrictivo) Combina la características de los dos anteriores. Algunos pacientes con EPOC muy evolucionados, por ejemplo, tienen un grado de obstrucción tal que provoca cierto grado de atrapamiento aéreo. En estos casos, ese aire atrapado se comporta como volumen residual, por lo que disminuye la FVC. Para diferenciar esta situación de otra que tuviera realmente obstrucción y restricción (una bronquitis crónica en un paciente con fibrosis pulmonar, por ejemplo) hay que recurrir a un estudio completo de volúmenes pulmonares en un laboratorio de función pulmonar. En atención primaria sospecharemos un síndrome mixto si encontramos en la espirometría: - FVC disminuido - FEV1 disminuido - FEV1/FVC disminuido RESUMEN DE LOS PATRONES ESPIROMÉTRICOS

FVC

OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO Normal o ↓

FEV1 FEV1/FVC

Aumentada ↓ ↓

↓ Normal

MIXTO ↓ ↓ o ↓

Disminuida REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA ESPIROMETRÍA: TIPOS DE CURVAS

Al realizar una espirometría, obtenemos dos tipos de curvas, según sea el aparato utilizado: las curvas de volumen – tiempo y las curvas de flujo – volumen.

A Curva de Volumen – Tiempo NORMAL. Relaciona el volumen espirado con el tiempo empleado para espiración

B Curva de Flujo – Volumen NORMAL. Relaciona el flujo de aire que se produce para cada volumen de aire que va siendo expulsado

CURVA CORRESPONDIENTE A LOS DIFERENTES PATRONES. A Patrón Obstructivo.

En la curva de flujo – volumen podemos ver cómo la obstrucción se manifiesta en la parte descendente de la curva, en la que aparece una concavidad, que será tanto más pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción. De la misma forma, el valor de FEM (flujo espiratorio máximo) está disminuido, tanto más cuanto mayor sea la obstrucción. En la curva de volumen – tiempo se puede apreciar cómo la pendiente de la curva es menor que en la curva normal, con una espiración más prolongada (aunque en la figura sólo se han registrado 7 segundos, si el paciente siguiese soplando la curva aún subiría algo más).

A. 1 Observemos como serán las curvas en una obstrucción grave:

B Patrón Restrictivo. En la curva de flujo – volumen vemos que su forma se asemeja a una curva normal, pero “en miniatura”. Tiene una fase inicial de ascenso rápido, pero el FEM

(flujo espiratorio máximo) está muy disminuido; la fase de descenso es una pendiente en línea recta, pero acaba pronto, lo que significa que el FVC está también disminuido (es de apenas un litro). En la curva de volumen – tiempo se ve igualmente que su forma nos recuerda a una curva normal “en miniatura”: El FEV1 es bajo, pero como la FVC es igualmente baja, la relación FEV1/FVC permanece dentro de los límites normales.

C Patrón Mixto (Obstructivo – Restrictivo) Vemos en esta ocasión que la curva de flujo – volumen parece una “miniatura”, pero no de la curva normal, sino de la obstructiva: el FEM (flujo espiratorio máximo) es muy bajo y la FVC es igualmente baja, aunque la morfología de la curva es obstructiva. En la curva de volumen – tiempo, la morfología es igualmente obstructiva, con un FEV1 bajo y una espiración prolongada, pero con un FVC bajo, y con una relación FEV1/FVC baja.

CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA DE LA ALTERACIÓN VENTILATORIA.

Registro gráfico de la espirometría. Se registran cambios de volumen en tiempo. VC: Capacidad vital. VT: Volumen corriente. ERV: Volumen de resera inspiratorio. IRV: Volumen de reserva espiratorio. FEV1: Volumen espiratorio forzado en un segundo. FVC: Capacidad vital forzada.

Registro gráfico de la curva flujo volumen (Velocidad de flujo instantaneo en un momento de volumen dado). PEF: Flujo espiratorio máximo o pico. MEF50: Flujo máximo al 50% de capacidad vital. MEF25: Flujo máximo al 255 de capacidad vital.

Enfoque diagnóstico de las alteraciones de la función ventilatoria.

Radiografía.Tipo de estudio de radiografía de tórax: Fijar detalles que nos puede ofrecer la muestra, se caracteriza por ser una visión estática de los órganos, sus aspectos más típicos y sus lesiones más comunes. La ventaja indiscutible de la radiografía es la proporción de documentos estables de control, porque nos permite utilizar para ulteriores comparaciones (desarrollo evolutivo), fijando con mayor fidelidad los caracteres de las lesiones.

Técnica radiográfica.Para una mayor nitidez y contrastación de las imágenes y para mayor comodidad (menor tiempo en apnea) la técnica tiene que caracterizarse por: 150 centímetros de distancia 300 miliamperios 50 a 65 Kv. Tiempo de exposición: 1 décima – un vigésimo de segundo Posición frontal o posteroanterior.Debemos percatarnos de la orientación (pulmón derecho e izquierdo), considerar la ubicación del corazón (punta dirigida hacia la izquierda, no olvidarnos de las dextrocardias congénitas o adquiridas), observar atentamente las cúpulas diafragmáticas (el diafragma derecho siempre es más elevado que el izquierdo), la proyección de la transparencia de la cámara de aire del estómago y la correspondiente al colon(debajo del diafragma izquierdo). Considerar el grado de deformación de la silueta cardiovascular, la visibilidad de la porción vertebral de las costillas. En la caja torácica, los arcos costales se encuentran supuestos de arriba abajo bilateral y simétricamente, ya luego se seguirá observando, ya dentro de la costilla, sus bordes, la porción posterior o vertebral (los bordes de las costillas son más oscuros en varones que en mujeres), la porción posterior o vertebral que tiene una dirección más o menos oblicua (según el tipo constitucional del tórax) hacia abajo y afuera y la porción anterior o externa. Observar la presencia de cartílago, debe de referirse la edad del paciente radiografiado para sacar conclusiones a cerca de su posible precocidad, tipo de osificación etc. Sombra media, se extiende sin solución de continuidad desde el vértice de la jaula torácica hasta la base de la misma y, por estar constituida por la superposición de los órganos contenidos en el mediastino. Contribuyendo a la formación de esta opacidad las siguientes estructuras: la columna vertebral el esófago, el corazón, los grandes vasos y columna esternal. Es posible la visualización de un espacio claro producido en la parte superior por la luz de la traquea, cuyo recorrido varia desde la 4ª o 5ª vertebral dorsal, terminando en el espolón traqueal,

permitiéndonos diagnosticar las desviaciones de la tráquea, que permite encontrarse en diverso procesos retractiles pleuropulmonares; aumentos de la tiroides, neoplasias, escoliosis, hipertrofias cardiacas, aneurismas, etc. Sobre el borde derecho, que empieza en la 7ª a 8ª costilla, puede verse una concavidad que se confunde con el diafragma y que es la auricula derecha, por encima de este arco se puede ver una línea que aparece que su prolongación se dirige hacia adentro y está formada por la vena cava superior. Es posible que entre ambos se interponga una sombra de borde lineal y vertical que está dada por la vena cava inferior en su desembocadura, esta estructura se puede confundir con la grasa periférica. Sobre el borde izquierdo Inmediatamente por debajo de la clavícula, el contorno de la sombra se proyecta hacia afuera en forma de un semicírculo que está constituido por el cayado de la aorta que viene desde la 4ª 6ª costilla, por debajo de este arco superior izquierdo, se encuentra la sombra dad por la arteria pulmonar, y su rama izquierda formando arco medio y, por debajo el ventrículo izquierdo, para formar el arco inferior. Las cúpulas diafragmáticas o los arcos diafragmáticos, constituyen la base de la jaula toraxica y se exteriorizan en las radiografías como dos arcos de convexidad superior y concavidad inferior, el de la derecha se confunde con la opacidad hepática, y el de la izquierda delimitado por el contraste que le forma la claridad gástrica y cólica, en cada lado se puede observar los ángulos costodiafragmáticos, se debe revestir para la búsqueda de pequeños derrames que eventualmente los ocupen, o posibles adherencias que los obliteren. En la parte interna las confluencias de los dos arcos del diafragma constituye los llamados senos cardiafrénicos (derecho formado por la vena cava y el izquierdo por la silueta cardiaca). La cúpula diafragmática derecha está más elevada por término medio cinco centímetros y medio en la inspiración profunda. Oportunamente observando la nitidez de las cupulas, podemos descartar ciertas imágenes diafragmáticas patológicas

(cúpulas

de

arcos

múltiples,

esclerosis

pleuro-pulmonar,

adherencias diafragmáticas, lóbulos anormales del pulmón, etc).

de

En los campos pulmonares, son zonas transparentes interrumpidos solamente por los arcos costales, los hilios, la opacidad de la escapula y los puntos de ramificaciones de partida hiliar. De estos campos, el izquierdo es menor, por estar invadida en la parte inferior interna de su área por la sombra del corazón constituyendo lo que se va a llamar el triángulo retrocardiaco. En el caso de las mujeres, en las bases pulmonares se encuentra oscurecidas por las mamas, lolos que inducen algunas veces a un error de interpretación. De acuerdo con algunos autores, los campos pulmonares se dividen en tres áreas bautizadas con los siguientes nombres Vertex, Cúmen y Ápex, otros autores llaman a estas zonas, yendo de arriba abajo: a) Zona

apical,

identificada

por

algunos

con

la

denominación

de

supraclavicular (de acuerdo con la altura del paciente, y la posición de la respiración y el grado de contracción de los músculos

varía, conviene

tomar como límite inferior la horizontal trazada en la 4ª vertebra dorsal. b) Zona infraclavicular (a su vez con tres áreas dispuestas verticalmente , a saber: interna, media y externa). c) Zona intercleidohiliar ( límite superior del hilio y la zona que queda entre la clavicula) Hilios. Ambos lados de la sombra media cardiovascular, se encuentran dos sombras medias alargadas, la derecha dispuesta verticalmente a lo largo del borde derecho del corazón, con la porción mas ensanchada constituyendo el polo superior, y el extremo inferior afilado, recordando en total la figura de una coma; su altura por término medio, es de dos espacios intercostales y una costilla; la sombra izquierda es más regular, más alta y más oblicua hacia afuera y abajo, y no se la observa en todos los tipos de tórax vistos frontal, puesto que. Debido a la situación del corazón, con su mayor parte colocada en la mitad izquierda del tórax, oculta parte del hilio izquierdo en los sujetos brevilíneos (lo que obliga a recurrir a las posiciones oblicuas para observarlo), el borde interno del hilio derecho está separado del arco auricular derecho por una zona clara llamada espacio intervasculocardiaco o intercardiohiliar, espacio dado por el bronquio común de los

lóbulos inferior medio y medio derecho. No siendo visible en adenopatías hiliares y en las dilataciones auriculares derechas. En ese mismo borde se puede argar la presencia de vasos pulmonares y sobre todo las sombras producidas por el grupo ganglionar hiliar y del tejido circundante. Es normal oberservarse en sujetos sanos, la sombra hiliar producida por nódulos calcificados dentro de los campos pulmonares. Laubry y Chaperon exigen para la calificación de la imagen hiliar normal los siguientes signos radiológicos. a) Nitidez de las arterias pulmonares. b) Presencia de claridad brónquica derecha e izquierda (mejor visibilidad en casos de corazón vertical). c) Ausencia de sombras sobreagregadas (excepto las producidas por las superposiciones vasculares). Las ramificaciones hiliares. Del hilio nacen y se expanden lo que se llama las ramificaciones hiliares. Su calibre disminuye a medida que se acercan a la periferia, a la que nunca llegan en el tórax sano, siendo todavía menor dicho calibre hacia el vértice. Al conjunto de las ramificaciones se lo ha llamado también la trama del pulmon, y en el origen de su sombra intervienen preponderantemente las arterias pulmonares, de lo que es prueba la acentuación de las mismas en los casos de hipertensión en la circulación menor y de esclerosis arterial pulmonar. Posicion lateral o de perfil. Comprende lateral derecha y lateral izquierda. La diferencia y el reconocimiento de una película radiográfica es posible tomando como referencia las líneas opacas de ambos diafragmas. En el lateral derecha, ambas líneas son paralelas o no se cruzan; en la lateral izquierda, ambas líneas diafragmáticas se entrecruzan. Radiologia clínica La Radiografía estudia las siguientes estructuras: tráquea, dibujo de los troncos bronquiales, las ramas de división de los bronquios, imágenes alveolares, etc. Es posible que en una radiografía simple puede observarse imágenes que lleven a la sospecha de dilataciones bronquiales (que cuando dan síntomas clínicos

constituyen las bronquiectasias), en radiografías simples se muestran como estrías paralelas que parten desde el hilio y se dirigen hacia abajo y hacia afuera, limitando un espacio claro longitudinal, que corresponde a la luz bronquial, estas estrías corresponden a las paredes bronquiales espesadas pryectadas en sentido longitudinal. Interpretación de las imágenes obtenías por radiografia simple Es importante poner mucha atención en las siguientes imágenes: a) Imágenes capilares y lineales (como de un cabello de diámetro).- Son imágenes capilares: a. La línea capilar horizonal del pulmon, corresponde a la cisura horizontal, entre el lóbulo superior y los lobulos de la base, hallándose engrosada en fisuritis sea, en insuficiencia cardiaca congestiva con remora pulmonar y cruza transversalmente el campopulmonar derecho, junto al extremo external de la 4ª costilla b. Las líneas que corresponden a la vena ácigos mayor, de trayecto anómalo y empuja a 4 serosas, 2 pleuras vesicerales y 2 pleuras parietales. c. Linea opaca limitante externa “en camisa” cuyo significado puede ser el de una pleuritis laminar. d. Las lineas de kerley o lineas septales, opacas de 1 mm de espesor, rectas, sin ramificaciones. Tipo A, que parten del hilio sin llegar a la línea axilar (hasta 4cm), Tipo B, que se proyecta en la parte externa de la claridad hemitoracica. Tienen un trayecto perpendicular al perfil torácico axilar, al que alcanzan a tocar, de una extensión de hasta 2 centimetros, que forma con el perfil axilar un angulo recto. Estas líneas se deben en ocasiones a un edema intersticail, en otros depósitos de polvo, insuficiencia cardiaca (líneas B por edema de los tabiques), dilatación de los linfáticos (neumoconiosis), linfangitis carcionomatosa, sarcoidosis, leucemia por compromiso respiratorio;

deben de diferenciarse de la cisuritis (estas líneas no deben sobrepasar el 1mm de espesor ni mayor de 4 cn. De extension).

e. Opacidades estratiformes horizontales “en hojaldre”, observadas en las bases cuando esta hipoventilada por ascenso del diafragma o por compresión del parénquima desde arriba por enfisema ampolloso gigante. Significa atelectasia laminar por Fleishner.

b) Opacidades pulmonares localizadas a un lóbulo o a un segmento. Suele verse mejor en radiografias de perfil las en las siguientes patologias: a. Procesos exudativos (neumonías, neumonitis) es rectilínea y homogénea, ocupando todo el lóbulo (neumonía lobular) o segmento de este mismo (neumonía segementaria); en el periodo de resolución no es uniforme ni homogéneo, con una o varias zonas circulares en su interior. Otro proceso exudativo es la neumonía tuberculosa (caseosis) y lobulitis tuberculosa.

b. Aneumatosis o atelectasia, de proyección cóncava. Producida por la obstruccion

aérea

provocada

por

un

proceso

endobronquial

(neoplasia) o por la compresión del bronquio por algo externo al mismo (ganglio). Esta dado por los siguientes aspectos: i. Sombra homogénea que abarca todo un lóbulo o incluso todo el pulmon. ii. Desviación inspiratoria de la traquea hacia el lado afectado iii. Elevación no paralitica del diafragma de ese lado y elevación de la cisura. iv. Retracción torácica. v. Claridad aumentada en el pulmon con respecto del otro (atelectasia lobular – signo de hiperclaridad yuxtaopaca).

c. Infartos (de localización lobular o segmentaria, sobretodo basales. Pueden

ser embolicos

o trombosicos (insuficiencia cardiaca

congestiva), de preferencia los lobulos inferiores de ambos pulmones, sobretodo del derecho. d. Fibrosis pulmonar lobular, de proyección cóncava; semejante a la aneumatosis, con disminución de tamaño del lóbulo afectado, y retracción cisural o traqueal, pero la sombra no es homogénea sino con estrias o bandas de esclerosis. c) Opacidades micronodulares. Sombras redondeadas que van desde un punto hasta el de un grano de mijo, son múltiples y más o menos iguales, hallándose distribuidas en ambos campos pulmonares, y su grado de opacidad depende del proceso causal. Varios son los procesos causantes: tuberculosis (redondeadas de igual tamaño), silicosis (diámetros diferentes, menos difusión en las bases), sarcoidosis, micosis, neoplasias (miliar neoplásica, en especial la neoplasia de tiroides, de opacidad acentuada, su tamaño es no uniforme, pudiendo estar unidas en si, por tractos lienales de linfangitis, dando aspecto poligonal), estrechez mitral (miliar mitral, en el tercio superior del pulmon y en la región hiliar más que la periferia), hemosiderosis, hemoptisis (siempre es por TBC, observándose en las cavernas que han sangrado, de menor densidad que otros miliares, su

tamaño es irregular pero en general un poco mayor), histoplasmosis y las opacidades micronodulares de los vértices (apneas mayores) consisten en nódulos de Simon y es TBC en adulto.

d) Imágenes trabeculares o de predominio trabecular. Constituyen las llamadas intersticiopatías crónicas del pulmon, son imágenes radiológicas que siguen las tramas y luego el intersticio, la imagen no basta para el diagnóstico. La enfermedad de Hammam-Rich da una imagen de pulmon en panal, tramas hiperclaras que pueden llegar a alvveolos grandes; ese mismo signo puede verse en esclerodermia sistémica generalizada, neumonitis reticulada del pulmon ceongestivo propio de estrechez mitral es otra patología.

e) Opacidades redondeadas intratorácicas. Únicas o múltiples. Tenemos las exudativas producidas por tuberculoma, quistes expansivos y por formas productivas o invasoras, por opacidades intratorácicas multiples por cáncer secundario, por quistes hidatídicos, silicosis seudotumoral y por sarcoidosis pulmonar. f) Opacidades extensas o masivas, sin localización nodular, porprocesos productivos densos. Debido a micosis como actinomicosis en las bases, cáncer broncógeno, esclerosis masivas con abscesos masivos, sarcoidosis como hilos en patatas. g) Opacidades poco densas por procesos exudativos (infiltrados) sin localización lobular. Tenemos al infiltrado de Loefler o eosinofílico debido a alergia pulmonar por áscaris dura 2 semanas y es rara, infiltrado subclavicular de Assmann o infiltrado precoz es una forma de inicio de TBC en adulto no sobrepasa los 4 cm es de borde borroso y frecuentemente derecho. h) Imagen opaca del ápex pulmonar. TBC apical o por cáncer del vértice (síndrome toracobronquial doloroso y Pancoast).

i) Imagen opaca de infiltración ganglionar hiliar. De imágenes policiclicas debido a ganglios inflamatorios por primoinfeccion por TBC, o por ganglios de neoformacion por metástasis. j) Opacidades mediastinales. Pueden ser de origen ganglionar, vascular o tiroideo; por malformaciones o por tumores benignos o malignos. Tenemos las adenopatías (inflamatorias por TBC siempre son unilaterales, malignas por

metástasis

o

por

enfermedades

sistémicas

como

leucemias,

sarcoidosis, etc); tenemos también aneurismas aórticos, asentados en el cayado, debido a arterioesclerosis; bocio endotorácico, condromas y quiste dermoides del mediastino, megaesófago, y mal de Pott con abscesos osifluente. k) Imágenes opacas y claras combinadas por asociación de procesos exudativos fibrosos y ulcerativos. La TBC es más común, también puede encontrarse en micosis. Hay asociación de caseosis y fibrosis (miga de pan) asociado a cavitacion. l)

m) Imágenes múltiples difusas, exudativas, diseminadas, en copos. Debido a broncoalveolitis bilateral y son las que se hallan en el bronconeumonía difusa o tuberculosa, también se puede dar en el edema de pulmón, aspergilosis aguda y blastomicosis, y en insuficiencia renal dando la imagen

de pulmón urémico. Constituyen sombras multiples casi nodulares pero poco densas, algodonosas o en copos de borde poco nítido, de tamaño mayor que el miliar que se extiende en ambos campos pulmonares, desde el vértice hasta las bases y que puede ser confluentes. n) Opacidad extendidad a todo o casi todo un hemitorax. Su causa puede ser la paquipleuritis(retracción costal y escoliosis si es crónica), el fibrotorax o esclerosis

unilateral

(desviación

mediastinal

también),

atelectasia

unipulmonar (clairdad traqueal), pleuresía de gran cavidad(aumento de los espacios intercostales y mediastino al pulmon sano) y la agenesia alveolar (sombreado salpicado). o) Hiperclaridad extendida a todo o casi todo un hemitorax. Hallado en neumotórax (el pulmon está retraido hacia el hilio, si hay muñon opaco es una atelectasia por compresión del mismo), enfisema ampolloso gigante (en este caso el hilio está descendido, debido a una isquemia), síndrome de Mc Leod (hemitorax hiperclaro congénito, en el que el pulmon ha perdido su las estructuras fibrosas quedando escasas estrías)y quiste gaseoso gigante (balón quiste, o ocupa el fondo de saco costodiafragmatico como el neumotórax total), signo de raquis desnudo (debido a retracción mediastinal)

p) Imágenes opacas por congestion pulmonar pasiva, por insuficiencia cardiaca congestiva izquierda (pulmon cardiaco; edema agudo del pulmon ). Hay hipertensión de las venas y en los capilares pulmonares, llegando a ser visibles, hay acumulación de líquido en los intersticios del pulmon y aún en los alveolos, hay aumento de los tamaños de las sombras hiliares, aparecen las líneas de Kerley A y B por edema de los tabiques. En el caso de ICC puede encontrarse un hidrotórax (frecuentemente derecho y unilateral) q) Pulmon hiperclaro, aunque sin perdida total de la trama, de extensión unilobular, o unipulmonar, o bilateral (enfisema pulmonar o insuflación alveolar crónica por perturbación de la salida de aire espiratorio, bien por disminución del calibre bronquial por edema o espasmo o por obrstruccion anatomica incompleta). Explica el exceso de aire en los alveolos, es importante tomar una muestra al final de la espiración también, pues el aire del lóbulo afectado demorará mas en salir . r) Imágenes anulares de borde delgado (burbujas subpleurales de delgados anillos opacos

llamadas formaciones seudocavitarias, kas ampollas de

enfisema, las estafilocócicas, las de dilataciones bronquiales sacciformes s) Imágenes claras en el interior de una sombra, o de un anillo opaco: son las cavidades o imágenes cavitarias. Tres elementos clásicos y son: el anillo cavitario o imagen anular, el nivel, la visualización del bronquio de desagüe o de derenaje; otras cavidades producidas por origen secundario a otras neumopatias tenemos: absceso de pulmón por neumonitis, cáncer broncogeno ya sea excavado, supurado en un lóbulo o segmento y por neoplasia o ulcus rodens pulmonar. t) Opacidad de origen pleural, comprenden: pleuresías (inflamación de la pleura parietal, si es localizada es biconvexa, dando un sombreado por encima del diafragma que solo suele ser visible en posición lateral, también pueden ser tabicadas, de gran cavidad, por tumores pleurales y por

paquipleuritis), hidrotórax, paquipleuritis, tumores pleurales y calcificaciones pleurales.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) Tomografía Computarizada (TC) o scanner es una técnica de imagen para el estudio de las estructuras del tórax en la cual se obtienen cortes tomográficos del organismo. La TC era denominada previamente TAC (tomografía axial Computarizada) debido a que sólo era posible obtener imágenes tomográficas axiales, es decir, transversales. Actualmente se cuenta con la tecnología para obtener imágenes en otros ejes, aunque el eje axial sigue siendo el de mayor uso. La TC o scanner supone la aplicación de rayos X como en las radiografías, solo que en diversos ángulos y posiciones alrededor del paciente de modo que origina múltiples imágenes radiográficas que se integran y estructuran mediante un potente ordenador, quien lo expresa en forma de imágenes que pueden ser posteriormente interpretadas por el especialista en radiología. Tiene una gran rentabilidad diagnóstica, sin embargo supone un alto coste económico y una radiación mayor del paciente. Se usa en ocasiones con contraste tanto intravenoso como oral para mejorar la definición de las diferentes estructuras, como el aparato digestivo y los vasos sanguíneos. Se denomina "TC de tórax de alta resolución" a la técnica realizada con un equipo con una serie de mejoras respecto al convencional, encaminadas a mejorar la resolución de la imagen obtenida. Además se hacen cortes del tejido mucho más finos (de entre 1 y 2 mm) que en el TC convencional. Esto permite el estudio de estructuras mucho más pequeñas. A parte de estas salvedades, la técnica es la misma que la del TC de tórax convencional. La TC Helicoidal implica nuevos ángulos de cortes de alta resolución lo que ha supuesto una técnica con nuevas perspectivas tanto en el estudio de enfermedades pulmonares como en el embolismo pulmonar e incluso en el estudio de nódulos pulmonares sugerentes de cáncer.

Procedimiento La tomografía computarizada (TC), es una técnica radiológica que consiste en hacer pasar un haz de rayos X de manera sucesiva alrededor de un objeto. A partir de los datos recogidos de estas múltiples radiografías y utilizando unos complejos algoritmos de reconstrucción de imágenes, se obtienen imágenes tomográficas, es decir, de cortes, del objeto u órgano estudiados. Esta técnica permite ir haciendo cortes secuenciales de todo el organismo, desde la cabeza hasta los pies, siempre en sentido perpendicular al eje mayor del cuerpo. Los estudios con TC de la mayor parte de los órganos se efectúan con y sin la inyección de un medio de contraste, generalmente un contraste iodado. El contraste produce un realce de las estructuras y por tanto una mejor visualización. Así para la realización de la prueba el paciente se debe colocar boca arriba o boca abajo dependiendo del tipo de TC y sobre una mesa que se sitúa en el escáner. Previamente se deberá haber inyectado o administrado por la boca el contraste en el caso de que sea necesario. Posteriormente la mesa irá desplazándose poco a poco a través de un aro que es en sí el aparato que va a liberar los rayos X y a obtener los resultados de su paso por el organismo. El tiempo que llevará la prueba es variable según el modelo de máquina que se emplee (30 segundos – 30 minutos).

Indicaciones Permite detectar alteraciones pulmonares en pacientes con síntomas pero con Radiografía de tórax normal, como es el caso de pacientes que presentan una hemorragia pulmonar (hemoptisis); esta técnica puede demostrar la presencia de una dilatación bronquial (bronquiectasia) y delimitar su extensión con vistas a un tratamiento quirúrgico. Pacientes en los que se sospecha una infección pulmonar pero su Radiografía es normal, el TC de alta resolución puede mostrar la localización de la infección. Pacientes con síntomas leves de causa poco clara y En aquellas situaciones en las que el TAC de tórax convencional no proporcione un diagnóstico claro el TC de alta resolución pude estar indicado. Además el TC puede servir para guiar diversas intervenciones como biopsias, catéteres, punciones con aspiración o tubos de drenaje. Contraindicaciones Como toda técnica en la que se utilizan los rayos X está totalmente contraindicada en los primeros meses del embarazo por los efectos nocivos de esta radiación sobre el feto. En aquellos casos de alergia a los medios de contraste también se considera .En el caso de necesitar administrar el contraste puede ser contraindicado. Instrucciones y cuidados Debe evitarse llevar puesto aquellos utensilios metálicos como joyas con el fin de no distorsionar las imágenes. Necesario mantenerse en ayunas las 6 horas previas a la prueba. La prueba no requiere medidas especiales tras su realización. Se recomienda una buena hidratación si se ha administrado contraste para su eliminación por la orina.

Riesgos y complicaciones Se puede hablar de dos tipos de riesgos; por un lado los propios de las radiaciones de rayos X, que son los mismos que los de las radiografías convencionales. Por otro lado, los producidos por los medios de contraste utilizados, en el caso de que sean necesarios. Éstos en general son leves, no precisan tratamiento y consisten en sensación de calor o mal sabor de boca. Se producen reacciones graves en un 0.05% de los casos que consisten en dificultad respiratoria, alteraciones cardiacas y pérdida de conocimiento. La muerte del paciente ocurre en 1 de cada 100.000 casos. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX Las aplicaciones clínicas del TAC en la medicina respiratoria son múltiples. Anatómicamente se puede valorar desde

la cavidad nasal hasta el pulmón,

obteniéndose no solo imágenes del pulmón sino también de vías respiratorias superiores Cavidad nasal La indicación principal del TAC de cavidad nasal en la existencia de descarga nasal más o

menos crónica, de estornudos o bien de ruidos respiratorios

coincidentes con la deglución o posibles masas. En la exploración TAC se pueden valorar desde procesos de rinitis, neoplasias aisladas o con relación a otras estructuras como puede ser huesos, cavidad oral (posibles fístulas oronasales), así como nos puede determinar el lugar de para obtención de muestras guiados por TAC. Vías respiratorias superiores Se puede valorar el área laríngea y faríngea con el estudio de los cartílagos laríngeos y su

disposición anatómica y posible calcificación, como ocurre en

pacientes geriátricos.

La exploración de la tráquea nos permite obtener con exactitud los diámetros de los anillos traqueales así como la valoración de posibles masas o de pólipos traqueales. Patología pulmonar Las exploraciones TAC a nivel de tórax han revolucionado el diagnóstico de patologías pulmonares en medicina humana, con la posibilidad de detección de nódulos de 2 mm. Las principales indicaciones serán los procesos en los que se ha observado una imagen radiográfica sospechosa, en la detección de masas o nódulos de forma que el estudio por TAC completa el diagnostico así como se obtiene las posibilidades de intervención. Los procesos bronquiales, así como pulmonares intersticiales y alveolares, como la fibrosis pulmonar idiopática diagnostico de bronconeumonías,

neumonías

y enfermedades de parénquima crónicas y

agudas. Una de las principales indicaciones es la detección de metástasis de neoplasias detectadas en otros órganos. La obtención de imágenes muy detalladas es la clave para el diagnostico Otras patologías puede ser la detección de bullas o puntos de perforación pulmonar en el caso de neumotórax. El TAC permite una excelente valoración del área mediastínica así como de los vasos pulmonares bien de forma simple o mediante la administración de contraste para valorar el llenado de dicha vascularización en la detección de posibles embolias pulmonares. Así mismo se puede obtener información de estructuras de la caja torácica, por ejemplo fracturas de costillas por traumatismo, neoplasias; así como de área de columna y la posibilidad de compromiso torácico. La exploración por TAC del tórax se utiliza para: examinar con más profundidad anomalías encontradas en rayos X convencionales de tórax ayudar a diagnosticar signos o síntomas clínicos de enfermedades de tórax, detectar y evaluar el alcance de los tumores que aparezcan en el pulmón y en el mediastino, o tumores

que se hayan propagado allí desde otras partes del cuerpo. Evaluar si los tumores están respondiendo al tratamiento ayudar a programar la radioterapia La exploración por TAC del tórax también se puede utilizar para explorar el cáncer de pulmón en pacientes fumadores o ex fumadores quienes tienen mucho más riesgo de contraer cáncer que los no fumadores. La exploración TAC puede detectar hasta anomalías muy pequeñas que podrían ser el comienzo de un cáncer de pulmón y que no son visibles con los rayos X convencionales de tórax. Cuando alguien obtiene resultados anormales de una exploración por TAC pero no existe una causa certera, puede necesitarse una biopsia por aspiración percutánea para poder examinar el tejido de forma directa. La TAC puede utilizarse para guiar la biopsia por aspiración en el área en cuestión. La exploración por TAC del tórax también puede demostrar otras afecciones de pulmón, como por ejemplo: •

Neumonías pasadas o presentes

•

Tuberculosis

•

Enfisema

•

Bronquiectasia

•

Inflamación u otras enfermedades de la pleura, la membrana que cubre los pulmones

•

Enfermedad pulmonar intersticial difusa.

Un angiograma por TAC puede realizarse para evaluar los vasos sanguíneos (las arterias y las venas) en el tórax. Esto involucra inyectar yodo a la vena un poco más rápido y también obtener un mayor número de cortes de imágenes más detalladas a través del tórax para ver las arterias de la mejor manera posible.

TAC DE ALTA RESOLUCIÓN La TAC de alta resolución consigue aumentar la resolución espacial realizando cortes de espesor muy finos. Esto permite el estudio de patologías pulmonares con mucho mayor rendimiento, especialmente en las enfermedades intersticiales difusas. Criterios semiológicos • Engrosamiento septales.

Enfermedades comunes • Fibrosis pulmonar

•

Líneas intralobulares

•

Linfangitis carcinomatosa

•

Alteraciones centrolobulares

•

Nódulos

en

la

enfermedad

metastásica •

Interfase irregular

•

Micronódulos (tuberculosis miliar, etc.)

•

Nódulos

•

Edema pulmonar

•

Panalización

•

Neumonía intersticial descamativa

•

Densidad en "vidrio deslustrado"

•

Enfisema

•

Destrucción quística

•

Neumonía

intersticial

por

virus,

pneumocistes carinii, etc.

Pérdida de volumen

•

Sarcoidosis

•

Colapso

del

lóbulo

superior

izquierdo •

Cicatrización apical

Pérdida de parénquima

• •

Bronquiectasias por tracción enfisema

Trastornos intersticiales

•

Insuficiencia cardiaca

•

Edema pulmonar

•

Neumonitis intesrticial (fibrosis)

•

Sarcoidosis

•

Infiltrados difusos bilaterales "en vidrio esmerilado".

Trastornos alveolares

•

Distress respiratorio

Bronquiectasia

•

Fibrosis quísticas

Anomalías pleurales:

•

Neumotórax

•

Asbestosis

Nódulos y tumores

•

Sarcoma metastático

Anomalías vasculares pulmonares

• •

Micetoma Malformación

arteriovenosa

pulmonar

TOMOGRAFIA NORMAL DE TORAX.

•

Grandes émbolos pulmonares

•

Hipertensión pulmonar grave

PERDIDA DE VOLUMEN

Colapso del lóbulo superior izquierdo del lóbulo inferior izquierdo

Colapso crónico

Cicatrización apical, bronquiectasias por tracción y reducción del volumen pulmonar

PERDIDA DE PARENQUIMA

Enfisema difuso bilateral pared fina (linfangioleiomiomatosis.)

Múltiples quistes de

TRASTORNOS INTERSTICIALES

Neumonitis intersticial ordinaria (UIP), también conocida como fibrosis pulmonar idiopática (IPF)

Sarcoidosis estadio I y II

TRASTORNOS ALVEOLARES

Sindrome De Distress Respiratorio.

BRONQUIECTACSIA

Bronquiectasias quísticas, difusas (fibrosis quística) "árbol con brotes" y bronquiectasias

Opacidades en

ANOMALÍAS PLEURALES

Neumotórax derecho.

Asbestosis.

NÓDULOS Y TUMORES

Nódulo pulmonar solitario a la derecha

Sarcoma metastásico

Tumor en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo

Micetoma

ANOMALÍAS VASCULARES PULMONARES

Malformación arteriovenosa pulmonar bilaterales

Grandes émbolos pulmonares

BIBLIOGRAFÍA:  Principios de Medicina Interna- Harrison-17ava Edición.  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003574.htm  http://www.tuotromedico.com/temas/antigeno_carcinoembrionario.htm  http://www.ucm.es/BUCM/tesis/19911996/D/0/AD0079501.pdf