Seminario De Espirometria Final.docx

OBJETIVOS

Conocer acerca de las principales variables de la espirometría forzada.

Saber acerca del test de Broncodilatación y broncoprovocación.

Tener conocimiento de algunos conceptos para el seminario como capacidades o volúmenes.

Conocer los roles de los receptores adrenérgicos.

MARCO TEÓRICO 

ESPIROMETRÍA

La función pulmonar puede evaluarse en clínica por medio de una técnica conocida como espirometría. En este procedimiento, un sujeto inspira en un sistema cerrado en el cual el aire es Atrapado dentro de una campana de plástico ligera que flota en agua. La campana se mueve hacia arriba cuando el sujeto exhala, y hacia abajo cuando inhala. Los movimientos de la campana causan movimientos correspondientes de una pluma, que traza un registro de la respiración llamado espirograma. Ahora se emplean más comúnmente dispositivos computarizados más complejos para evaluar la función pulmonar. 

Trastornos restrictivos y obstructivos

La espirometría es útil en el diagnóstico de enfermedades pulmonares. Con base en las pruebas de función pulmonar, los trastornos pulmonares pueden clasificarse como restrictivos u obstructivos. En los trastornos restrictivos, como la fibrosis pulmonar, la capacidad vital está reducida por debajo de lo normal. No obstante, el índice al cual la capacidad vital puede exhalarse de manera forzada es normal. En contraste, en trastornos exclusivamente obstructivos, la capacidad vital es normal porque el tejido pulmonar no está dañado. Por ejemplo, en el asma, la capacidad vital generalmente es normal, pero la espiración es más difícil y toma más tiempo porque la broncoconstricción aumenta la resistencia al flujo de aire. Por ende, los trastornos obstructivos se diagnostican mediante pruebas que miden el índice de espiración. 

Patrones espirométricos

Los valores de Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), capacidad vital forzada (FVC) y cociente FEV1/FVC conforman un cuadro de situación a partir de cuya interpretación es posible caracterizar una enfermedad.

PREGUNTAS 1. ¿Cuáles son las principales variables de la espirometría forzada? La espirometría es la principal prueba de función pulmonar, y resulta imprescindible para la evaluación y el seguimiento de las enfermedades respiratorias. La espirometría es una técnica que mide los flujos y volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y seguimiento de patologías respiratorias. Puede ser simple o forzada. Se realiza para el Diagnóstico de pacientes con síntomas respiratorios; Valoración del riesgo preoperatorio, principalmente de pacientes que refieran síntomas respiratorios; Valoración de la respuesta farmacológica a determinados fármacos y la Evaluación de ciertas enfermedades que presentan afectación pulmonar. Existen 2 tipos de espirometría: simple y forzada

La espirometría simple: Consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. La espirometría forzada: Es aquella en donde, tras una inspiración máxima, se le pide al paciente que realice una espiración de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es más útil que la anterior, ya que nos permite establecer diagnósticos de la patología respiratoria. Los valores de flujos y volúmenes que más nos interesan son: 1. Capacidad vital forzada (FVC): (se expresa en mililitros): Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. 2. Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1) (se expresa en mililitros): Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. 3. Relación FEV1/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Su valor normal es mayor del 70-75%. Técnicas en AP: Espirometría forzada 2/2 4. Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): Expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteración suele expresar patología de las pequeñas vías aéreas. Su representación gráfica es: 1. Curvas volumen-tiempo: Aporta los valores del FEV1 y FVC. Permite controlar si fue correcta la prolongación del esfuerzo para el cálculo de la capacidad vital. Relaciona el volumen de aire espirado con el tiempo empleado para la espiración. Tiene un inicio con una rápida subida, que al final se suaviza hasta alcanzar una fase de meseta, en la que aunque el paciente siga soplando, no aumenta el volumen registrado. 2. Curvas flujo-volumen: Aporta los valores de FVC y de flujo espiratorio máximo (FEM ó PeakFlow). Permite controlar el esfuerzo inicial de la espiración máxima. Relaciona el flujo espiratorio con el volumen espirado en cada instante. La curva tiene un ascenso rápido hasta alcanzar el pico de flujo (PEF) y luego una caída suave, prácticamente lineal, hasta cortar el eje de volumen, punto que marca la FVC.

2. Defina Ud . capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) , El flujo espiratorio máximo (PEF) , flujo espiratorio medio (FEF25-75% o MMEF)

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Capacidad vital forzada (FVC)

Es la máxima cantidad de aire que puede ser exhalada forzadamente después de una inspiración máxima. La CVF resulta útil para detectar enfermedades restrictivas, de tal modo que al obtener resultados menores a los esperados, implica que el pulmón no se expande de manera normal. La CVF puede también estar reducida en las enfermedades obstructivas graves.

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Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

Es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra espiratoria forzada. Es de importancia para la detección de enfermedades obstructivas, puesto que no será capaz de exhalar tanto aire durante el primer segundo, como lo haría una persona con pulmones normales. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. El VEF1 puede también estar disminuido si la persona tiene una enfermedad restrictiva severa. 

Flujo espiratorio máximo (PEF)

El flujo espiratorio máximo o pico de flujo, es un parámetro de la función respiratoria que corresponde al máximo flujo de aire conseguido en una espiración forzada desde la posición de inspiración máxima, y que refleja el grado de obstrucción que existe a la salida del aire de los pulmones. El FEM refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre, pudiendo usarse como predictor débil de la obstrucción de la vía aérea. El flujo espiratorio máximo (FEM) o peak expiratory flow (PEF), es el mayor flujo de aire alcanzado en la espiración forzada en los primeros 150 milisegundos de la misma y se expresa en litros por minuto, litros por segundo o como porcentaje de su valor de referencia. La monitorización del FEM en las crisis nos ayudará para: 1. Evaluación de la gravedad, porque el valor del FEM es una de las variables utilizadas por consenso internacional para la clasificación de las agudizaciones 2. Guía sobre la actitud a tomar: decisiones de tratamiento, remisión al hospital. En algoritmos de actuación referidas a áreas de urgencias hospitalarias figura el valor de FEM como variable a considerar para decidir ingreso del paciente. 3. Respuesta al tratamiento 

Flujo espiratorio medio (FEF25-75% o MMEF)

Es el flujo espiratorio forzado promedio en la mitad central de la Capacidad Vital Forzada. Aunque puede resultar más sensible que el VEF1, tiene una variabilidad considerablemente mayor que la CVF y que el VEF1. De esa manera, la ATS (American Thoracic Society) recomienda que únicamente se considere 25-75% después de haber detectado la presencia de una alteración así como la severidad de la misma y no deberá ser utilizado para diagnosticar enfermedad en paciente particulares. 3. Defina patrón espirométrico obstructivo La limitación ventilatoria obstructiva se caracteriza por la afectación de las tasas de volumen tiempo de los flujos espiratorios y de las relaciones flujo/volumen, encontrándose normales o escasamente alterados los volúmenes pulmonares. Consideraremos el comportamiento de los diferentes parámetros y las entidades más frecuentemente responsables de esta alteración.

Comportamiento de Volúmenes y Flujos: 

En la limitación ventilatoria obstructiva característicamente existe: o VEF1 disminuido o CVF normal o aumentado o VEF1/CVF reducida por debajo del 70%. o PEF reducido, o normal o MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos. o VC normal o ligeramente reducida

El valor del VEF1 resulta fundamental no solo para establecer el diagnóstico, sino también para establecer el grado de severidad de la enfermedad. Existen sin embargo algunas discordancias en la clasificación de la enfermedad reconocida por las distintas sociedades científicas. El hallazgo de una espirometría obstructiva obliga siempre a la realización de una prueba broncodilatadora. Esto es la realización de una nueva curva flujo/volumen después de la inhalación de un broncodilatador beta-2 agonista de acción corta. Se recomienda la utilización de 400 microgramos de salbutamol. Se considera que existe una respuesta significativa siempre que el VEF1 aumente por encima del 12% del valor basal, a condición que el valor absoluto supere los 200 centímetros cúbicos. Entidades Nosológicas Asociadas a Patrón Espirométrico Obstructivo: Las enfermedades que cursan con limitación ventilatoria obstructiva son fundamentalmente las que afectan a las vías aéreas, pero también las enfermedades granulomatosas y algunas enfermedades intersticiales se asocian a obstrucción al flujo aéreo. Dentro de las vías aéreas hay que considerar: el asma bronquial, enfisema, bronquitis crónica, la enfermedad de pequeñas vías y las bronquiolitis. Entre las enfermedades granulomatosas, la Sarcoidosis y sobre todo la histiocitosis X suelen cursar con limitación ventilatoria obstructiva. En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la obstrucción severa al flujo aéreo es característica de la linfangioleiomiomatosis pulmonar. La ausencia de respuesta al broncodilatador durante el examen no implica una falta de respuesta clínica a la terapia broncodilatadora. Cuadrante de Miller:

4. Defina Patrón espirométrico restrictivo En el patrón restrictivo existe una limitación de la expansión del tejido pulmonar. Ello puede deberse a una alteración del propio tejido pulmonar o de la pared torácica. En estos casos ocurre una disminución proporcional de la FVC y el FEV1, por lo cual el FEV1/FVC permanece normal o inclusive puede estar aumentado El diagnóstico de certeza de una enfermedad restrictiva se hace determinando la Capacidad pulmonar Total (CPT o TLC) Afecciones relacionadas con patrón restrictivo en la espirometría: -

Atelectasias Resección pulmonar Fibrosis pulmonar difusa Neumoconiosis Derrame pleural Neumotórax Cifoescoliosis Toracoplastías

5. Defina Patrón espirométrico mixto PATRÓN MIXTO

(OBSTRUCTIVO

–

RESTRICTIVO):

Combina las características de los dos anteriores. Algunos pacientes de EPOC muy evolucionados, por ejemplo, tienen un grado de obstrucción tal que provoca cierto grado de atrapamiento aéreo. En este caso, ese aire atrapado se comporta como volumen residual, por lo que disminuye la FVC. Para diferenciar esta situación de otra que tuviera realmente obstrucción y restricción (una

bronquitis crónica en un paciente con fibrosis pulmonar, por ejemplo) hay que recurrir a un estudio completo de volúmenes pulmonares en un laboratorio de función pulmonar. En atención primaria sospecharemos un síndrome mixto si encontramos en la espirometría: - FVC disminuido - FEV1 disminuido - FEV1/FVC disminuido Tabla: Resumen de los patrones espirométricos OBSTRUCTIVO FVC

RESTRICTIVO

MIXTO

Normal

FEV1 FEV1/FVC

Normal

En el momento de interpretar una espirometría, el orden de lectura de las mediciones obtenidas será: 1º, la relación FEV1/FVC, para ver si existe obstrucción; 2º, la FVC, para comprobar si existe restricción; y por último, el FEV1. Si lo que deseamos es valorar la evolución de un paciente con obstrucción, el parámetro más adecuado es el FEV1.

6. ¿En qué consiste el test de Broncodilatación? La prueba de broncodilatación (PBD) se emplea para estudiar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar. Consiste en la realización de una prueba de función pulmonar basal y la repetición de la misma un tiempo después de la administración de un fármaco broncodilatador. Aunque lo más habitual es realizar la PBD con la maniobra de la espirometría forzada (utilizando el FEV1 como variable principal, así como FVC), es posible realizarla también con otras pruebas de función pulmonar como son la pletismografía corporal (sRaw, sGaw), la resistencia por oscilación (Rsr y Xsr), la resistencia por impulsos (Rint), la capacidad residual funcional (CRF), el análisis de la curva flujo-volumen (tPFET%tEs) y el flujo espiratorio máximo (FEM). Para conseguir el efecto broncodilatador que se investiga, se utilizan los fármacos que habitualmente se emplean para aliviar los síntomas en las enfermedades obstructivas pulmonares, como puede ser en el caso del asma. Los broncodilatadores son relajantes del músculo liso bronquial cuando éste está contraído, produciendo una broncodilatación aguda que se puede medir. Tiene una enorme utilidad para el diagnóstico de asma y debe realizarse de forma rutinaria en la primera visita, aunque los valores basales de función pulmonar sean normales. La mayoría de los niños tienen un asma intermitente o

leve por lo que, en muchos casos la PBD será negativa, sin que ello excluya el diagnóstico de asma. La prueba de función pulmonar principal para realizar la PBD es la espirometría forzada, que se puede realizar a partir de los 3 años de edad. Respecto al fármaco a utilizar, aunque existen recomendaciones al respecto, no hay consenso en niños acerca del fármaco, dosis o forma de administración del broncodilatador. Se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta, como es el salbutamol o la terbutalina, administrados mediante aerosol dosificador presurizado (con cámara espaciadora), mediante dispensadores de polvo seco o aerosoles activados por la inspiración. Cuando se utiliza el aerosol dosificado presurizado con cámara espaciadora, en el niño mayor de 5-6 años, la técnica consiste en, partiendo de la capacidad residual funcional, realizar una inspiración lenta y profunda manteniendo un período de apnea de 5 a 10 segundos. En los niños más pequeños, la técnica es diferente: estando el niño tranquilo y relajado, deberá respirar a volumen corriente. En ambos casos, el número de respiraciones dependerá del volumen de la cámara (tipo adulto o tipo pediátrico) y del volumen corriente (10 mL/kg). El número de respiraciones por dosis es igual al cociente entre el volumen de la cámara y el volumen corriente por el peso en kg. Si se administra terbutalina en polvo seco, obviamente, la técnica es diferente: a partir de una espiración máxima se realiza una inspiración lenta y profunda hasta la capacidad pulmonar total. Si se utilizan aerosoles activados por inspiración, la técnica consiste en, una vez realizada una espiración máxima, realizar una inspiración profunda, manteniendo la respiración durante unos segundos; el oir un click y observar el cambio de color de la ventana es indicativo de que se ha tomado correctamente la medicación. Considerar una respuesta broncodilatadora anormal si el índice sobre el valor teórico es igual o superior al 9%, y estimar la prueba como positiva si el incremento es igual o superior al 12% del valor basal y/o de 200 mL en valores absolutos. La expresión gráfica del resultado queda reflejada en las curvas flujovolumen y volumen-tiempo. Hay que tener en cuenta que la relación entre el FEV1, la respuesta broncodilatadora, la situación clí- nica y el pronóstico del asma, están muy bien documentadas. Sin embargo, en ocasiones, la mejoría clínica puede ser evidente sin que se objetive un incremento significativo del FEV1.

7. En qué consiste el test de Broncoprovocación

 ¿Qué es la prueba de broncoprovocación? La prueba a la que usted va a someterse consiste en vez mayores de diversas sustancias (cloruro de carbachol, adenosina) o en realizar determinadas hiperventilación) que son capaces de provocar un bronquios en personas con hiperreactividad bronquial.

inhalar cantidades cada metacolina, histamina, maniobras (ejercicio o estrechamiento de los

 ¿Qué mide la prueba de broncoprovocación? Es una prueba que sirve para confirmar o descartar la presencia de hiperreactividad bronquial.

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Hiperrespuesta bronquial

Entendemos por hiperrespuesta bronquial un aumento en el grado de obstrucción de las vías aéreas en respuesta a estímulos broncoconstrictores in vivo. Su medición se efectúa mediante la práctica de una prueba de provocación, usualmente mediante el método dosis-respuesta, exponiendo al sujeto a dosis crecientes de un estímulo broncoconstrictor mientras se mide un índice de función pulmonar. La hiperrespuesta bronquial (HRB), es una de las características que acompaña al asma. Más del 80 % de los pacientes con historia de asma y el 98100 % de los que presentan asma sintomática presentan HRB. La demostración de un grado intenso de HRB sugiere enormemente la existencia de asma, aunque ni su simple demostración ni su ausencia, permiten asegurar ni descartar el diagnóstico. También se observa HRB, aunque en general en grado leve, en otros procesos como la fibrosis quística, bronquiectasias, infecciones virales, displasia broncopulmonar, rinitis alérgica. 

Clasificación de la hiperrespuesta bronquial

Según la naturaleza del estímulo broncoconstrictor se puede clasificar en específica e inespecífica. La hiperrespuesta bronquial específica: es la respuesta de las vías aéreas frente a sustancias sensibilizantes específicas (alérgenos). Afecta sólo a un grupo de sujetos sensibilizados a un determinado alérgeno. Su medición se realiza mediante la inhalación del antígeno específico relacionándose la intensidad de la HRB con la gravedad del asma provocada por dicha sustancia. La hiperrespuesta bronquial inespecífica: expresa la tendencia de las vías aéreas a reaccionar ante una serie de estímulos físicos, químicos o farmacológicos. Los estímulos son inespecíficos en el sentido de que afectan a la mayoría de sujetos hiperreactivos e incluso a las personas normales si se utiliza una dosis suficiente del estímulo. 

Medida de la hiperrespuesta bronquial

>La HRB se mide mediante pruebas de broncoprovocación. Para ello se emplean estímulos bronconstrictores que actúan a través de diversos mecanismos. La respuesta que hay que medir es la obstrucción al flujo aéreo que puede ser objetivada mediante la realización de pruebas de función pulmonar. Los estímulos broncoconstrictores se clasifican en: 1. Estímulos directos: Actúan sobre los receptores del músculo liso bronquial (metacolina, carbacol, histamina, prostaglandina D2 y cisteinil-leucotrienos). 2. Estímulos indirectos: Actúan en células distintas a la musculatura lisa (células inflamatorias, células epiteliales y neuronas) estimulando la liberación de mediadores celulares o neurotransmisores que provocan la contracción del músculo liso3. Puede tratarse de estímulos físicos (ejercicio, soluciones hipoosmolares o hiperosmolares, hiperventilación con aire frío, manitol) o farmacológicos (adenosina).

En los pacientes con asma la reactividad bronquial a un estímulo indirecto estaría más relacionada con la inflamación bronquial que la reactividad a un estímulo directo4. Por ello, las pruebas con estímulos indirectos podrían ser más específicas del asma. 

Indicaciones

Estaría indicada la práctica de un test de provocación bronquial para detectar la presencia de hiperrespuesta en: - Diagnóstico de pacientes con historia clínica de asma y cuya espirometría basal y prueba broncodilatadora son normales. Un test de provocación bronquial normal con metacolina, dada su alta sensibilidad y elevado valor predictivo negativo, nos es más útil para descartar que para confirmar el asma. En cambio, el test de esfuerzo es bastante específico de asma. - Valorar la presencia y intensidad del broncospasmo inducido por el ejercicio (test de esfuerzo). - Valoración de la eficacia de medidas preventivas y/o terapéuticas. - Valoración evolutiva del proceso que condiciona la hiperrespuesta. - Estudios epidemiológicos sobre el asma e hiperrespuesta. - Valorar el estado físico de deportistas y profesionales de riesgo5.  Contraindicaciones En pediatría, las absolutas son poco frecuentes de observar. - Absolutas - Limitación grave al flujo aéreo (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] < 40 % respecto al valor teórico). - Cardiopatía isquémica o accidente vascular cerebral menor de 3 meses, arritmia grave. - Hipersensibilidad a los fármacos utilizados. - Relativas - Limitación moderada al flujo aéreo FEV1 < 60 %. - Agudización del asma. - Infección respiratoria reciente 4-6 semanas. - Limitación para el ejercicio. 

¿Cómo se efectúa?

La prueba más empleada en adultos es la de estimulación farmacológica. Se administran, mediante nebulización, dosis crecientes de metacolina o histamina en aerosol, siguiendo protocolos preestablecidos como, por ejemplo, el de la Sociedad Americana del Tórax. Antes de iniciar la prueba y después de cada dosis se mide la función pulmonar (VEF1). En el momento en que el descenso del VEF1 sea igual o superior al 20 % del inicial se considera la prueba positiva es decir que tienen hiperreactividad bronquial. La dosis de metacolina o histamina necesaria para causar una disminución del 20% del VEF1 (este parámetro se denomina “demanda PD20”). En condiciones normales la dosis de metacolina o histamina capaz de causar una disminución

del 20% del VEF1 es mayor de 8 mg/ml. Los pacientes con hiperreactividad (prueba positiva) bronquial requieren dosis muy bajas para desarrollar broncoconstricción. La dosis de metacolina o histamina necesaria para provocar la caída del 20% del VEF1 ha sido empleada para clasificar la hiperreactividad como leve, moderada o grave Si el VEF1 permanece sin cambios se continúan las inhalaciones hasta alcanzar la dosis máxima de metacolina o histamina y se considera la prueba como negativa  -

Enfermedades asociadas a hiperreactividad bronquial Asma EPOC Fibrosis quística Sarcoidosis Enfermedades del tejido conectivo Infección aguda de las vías aéreas (esperar un intervalo de seis semanas antes de realizar la prueba) - Inmunización reciente 8. Cuál es el rol de los receptores alfa y beta adrenérgicos Existen varios tipos de receptores adrenérgicos divididos en dos grupos principales, los receptores alfa (α) y los receptores beta (β). Receptores α: se unen con epinefrina y norepinefrina. Existen dos subtipos, el receptor α1 y el receptor α2. Receptores β: asociados a proteínas G y que activan a la adenil ciclasa. Los agonistas que se unen a los receptores β producen un incremento en la concentración intracelular del segundo mensajero AMPc Función La epinefrina actúa tanto con los receptores α y β causando vasoconstricción y vasodilatación respectivamente. Aunque se sabe que los receptores α son menos sensibles a la epinefrina, cuando se activan, se sobreponen a la vasodilatación mediada por los adrenoreceptores β. El resultado es tal que a concentraciones circulantes elevadas de epinefrina causan vasoconstricción. A niveles circulantes bajos de epinefrina, la estimulación de receptores β predomina, produciendo vasodilatación general. El mecanismo de la acción de los receptores adrenérgicos se fundamenta en la molécula acoplada al receptor en el lado intracelular de la membrana plasmática. Los ligandos para el receptor α1 y el receptor α2 son la adrenalina y la noradrenalina. Un receptor α1 tiende a unirse a una proteína Gq, resultando en un incremento del Ca2+ intracelular causando así la contracción de la musculatura lisa. Los receptores adrenérgicos α2, a su vez, se unen con una proteína Gi, que reduce la actividad del AMPc, produciendo así la relajación del músculo liso. Los receptores β se unen a la proteína Gs y aumenta la actividad intracelular del AMPc, resultando en contracción del músculo cardíaco, relajación del músculo liso y glucogenólisis. Receptores α1: Los receptores adrenérgicos α1 son miembros de la superfamilia de receptores asociados a la proteína G. Al ser activados por su

ligando, una proteína heterotrimérica G, llamada Gq activa a la fosfolipasa C, que causa un aumento en el Inositol trifosfato (IP3) y el calcio. Ello conduce a la iniciación de otros efectos. Las acciones específicas del receptor α1 principalmente incluyen la contracción del músculo liso. Causa vasoconstricción de muchos vasos sanguíneos incluyendo los de la piel, el riñón (arteria renal) y el cerebro. Otras regiones donde se afecta la contracción del músculo liso son: -

coronarias uréter vasos deferentes músculo liso útero esfínter uretral bronquiolos (aunque no tan fuerte como el efecto del receptor β2en los bronquiolos)

Receptores β2: El receptor β2 es un receptor polimórfico y es el receptor adrenérgico predominante en músculos lisos que causan relajación visceral. La estructura cristalográfica en tres dimensiones del receptor adrenérgico β2 y sus funciones conocidas incluyen: Relajación de la musculatura lisa, por ejemplo, en los bronquios

9. ¿Cuáles son los mecanismos de defensa del aparato respiratorio? El aparato respiratorio debe evitar la agresión y el daño causado por vapores, gases, irritantes, partículas inorgánicas y orgánicas, alérgenos y microorganismos que ingresan con el aire inspirado. Para cumplir esta función posee mecanismos defensivos altamente especializados que comprenden factores mecánicos, reflejos y elementos humorales y celulares. El filtro nasal, la filtración aerodinámica y el transporte mucociliar representan importantes mecanismos de arrera. El estornudo, la tos y la broncoconstricción son los principales reflejos. Entre los factores humorales inespecíficos deben destacarse a lisozima, fibronectina, antiproteasas, factores de complemento y al surfactante alveolar. Además del epitelio ciliado pseudoestratificado, entre los elementos celulares de importancia en los mecanismos de defensa, deben nombrarse a los mastocitos, los polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos, los macrófagos alveolares y los linfocitos. La respuesta inmune con sus características de específicidad, memoria y perfeccionamiento es el nivel más especializado de defensa. En la vertiente humoral destaca la IgA secretoria que cumple funciones de neutralización, bloqueo y opnonización. Finalmente, los linfocitos T ejercen la inmunidad celular mediante citotoxicidad y liberación de linfokinas que activan a células accesorias. Todos los mecanismos descritos deben actuar en forma

coordinada y regulada para lograr su objetivo y evitar el daño tisular y la infección. Existen múltiples condiciones que pueden alterar estos mecanismos defensivos y facilitar la acción de los agentes agresores CONCLUSIONES 

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La función pulmonar puede evaluarse en clínica por medio de una técnica conocida como espirometría. En este procedimiento, un sujeto inspira en un sistema cerrado en el cual el aire es Atrapado dentro de una campana de plástico ligera que flota en agua. La campana se mueve hacia arriba cuando el sujeto exhala, y hacia abajo cuando inhala. Los movimientos de la campana causan movimientos correspondientes de una pluma, que traza un registro de la respiración llamado espirograma. Existen dos tipos de espirometría la simple consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. Y la forzada donde, tras una inspiración máxima, se le pide al paciente que realice una espiración de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es más útil que la anterior, ya que nos permite establecer diagnósticos de la patología respiratoria.

Los valores y flujos importantes, algunas variables: Capacidad vital forzada (CVF), Volumen máximos espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1), Relación FEV1/FVC, Flujo respiratorio máximo entre el 25 y el 75 % (FEF25-75%)

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4. Espirometría forzada- Grupo MBE, Temes N, Penín España, Susana Moga; Lozano S- tecnicas.pdf [Internet]. [citado el 14 de abril de 2017]. Disponible en: https://www.fisterra.com/material/tecnicas/espirometria/espirometria.pdf 5. Fox SI. fisiologia humana. Decimotercera edición ed. Pérez MB, editor. méxico : McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014. 6. Núñez Temes M, Penín España S, Moga Lozano S. Técnicas en AP: Espirometría forzada. [Online].; 2004 [cited 2017 abril 13. Available from: www.fisterra.com/material/tecnicas/espirometria/espirometria.pdf.