Seminario Calcio Fosforo

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FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO: OSTEOPOROSIS, RAQUITISMO, OSTEOMALACIA I. Generalidades La fisiología del metabolismo del calcio y del fosfato, la formación del hueso y de los dientes, así como la regulación de la PTH, calcitonina y la Vitamina D, son procesos que se encuentran relacionados íntimamente. 1 Regulación del calcio y el fosfato: La concentración de calcio normal es aproximadamente 9,4 mg/dl y normalmente dicha concentración en el líquido extracelular está regulada de forma muy precisa y solo raramente varía mucho más que un pequeño porcentaje respecto de su valor normal. El calcio desempeña un papel importante en varios procesos fisiológicos como; la contracción del músculo cardíaco, esquelético y liso, la trasmisión del impulso nervioso, la coagulación de la sangre etc. 1 En el líquido extracelular se localiza solo el 0,1% del calcio corporal total, cerca del 1% es intracelular y el resto se encuentra almacenado en los huesos. Por lo tanto si un adulto sano contiene aproximadamente 1 Kg. de calcio, el 99 % de este es albergado en los huesos. En el adulto hay un equilibrio entre la absorción y excreción de este mineral. La ingestión diaria aporta entre 0,6 y 1,5 gr. de calcio, pero solo se absorbe entre el 50 y 80 % del calcio ingerido. La absorción se equilibra con la pérdida renal de calcio, que varía entre 500 y 800 mg día. Las secreciones entéricas, pancreáticas y biliares excretan cerca de 300 mg de calcio por día a la luz intestinal, que se eliminan por materia fecal. 1 El calcio sérico cuya concentración normal es de 8,5 a 10,5 mg/dL, circula de tres formas diferentes. El 44% está unido a la albúmina, el 8 a 10 % se encuentra unido a aniones inorgánicos como el citrato y por último entre el 45 y 50 % del calcio total circula como 1

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calcio iónico, que es el único que tiene actividad biológica y su valor normal es de 4 a 4,5 mg/dL. Los niveles de fosfato del organismo se encuentran muy relacionados con los de calcio, pero la regulación de fosfato es mucho menos precisa. La concentración normal de fosfato sérico en el adulto es de 3 a 4,5 mg/dL El fosfato es un ion muy importante de todos los sistemas biológicos dado que es un componente integral en el metabolismo intermedio de hidratos de carbonos, lípidos y proteínas. Forma parte de estructuras de transferencia de alta energía como el ATP o de cofactores como el NAD y NADP, de segundos mensajeros como el AMPc y el trifosfato de inositol. El 85 % de todo el fosfato del cuerpo se encuentra en los huesos y el 6% en los músculos. 1 Cerca del 70% del fosfato ingerido es absorbido en el intestino y la relación entre lo ingerido y lo absorbido es mucho más constante y lineal que la del calcio. La excreción urinaria es la que provee el mecanismo más importante para regular el balance de fosfato dado que la absorción de fosfato por los túmulos renales tiene la suficiente flexibilidad para compensar las diferentes cantidades que pueden ingresar con los alimentos. 1 Se almacena en tejidos blandos como el músculo, del cual puede ser rápidamente transferido al espacio extracelular. Las dos hormonas más importante que interviene en la regulación del metabolismo del calcio y del fosfato son la PTH y la vitamina D. 2 La vitamina D activa es el 1,25-(OH)2-D o calcitriol que su función es aumentar la absorción de calcio en el intestino y aumentar, en el hueso la resorción de calcio. Ambas acciones dan como resultado aumentar la concentración plasmática de calcio. La vitamina D se obtiene de los alimentos o mediante el efecto producido sobre la piel por los rayos

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ultravioletas. Los alimentos que más aportan vitamina D son la leche previamente irradiada, el hígado y el pescado. Se recomienda un ingreso diario de 400 unidades de vitamina D. 1 El exceso de vitamina se almacena en el tejido adiposo y en el hígado y dichas reservas pueden alcanzar durante varios meses en caso de falta de ingesta o de exposición solar. El efecto de la PTH es aumentar la concentración plasmática calcio y disminuir la de fosfato actuando sobre tres órganos, directamente sobre el hueso y el riñón e indirectamente sobre la absorción intestinal. 2 La calcitonina disminuye la resorción ósea y la calcemia. Se la considera una hormona vestigial y su importancia clínica se centra en el uso como marcador de cáncer medular de tiroides o en el tratamiento de la enfermedad de Pager, la osteoporosis o la hipercalcemia.

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II. OSTEOPOROSIS 2.1. Definición La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por la disminución de masa ósea y alteración de la calidad del hueso (fundamentalmente de su estructura, con pérdida de trábeculas y adelgazamiento de la cortical), evoluciona asintomáticamente hasta que el aumento de la fragilidad determina la aparición de fracturas ( columna , cadera o muñeca). 3 Es la principal causa de fracturas óseas en mujeres después de la menopausia y ancianos en general. La osteoporosis no tiene un comienzo bien definido y, hasta hace poco, el primer signo visible de la enfermedad acostumbraba a ser una fractura de la cadera, la muñeca o de los cuerpos vertebrales que originaban dolor o deformidad. 4

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Clasificación de las osteoporosis en la mujer: Osteoporosis primaria cuando se ha descartado toda serie de procesos que pueden causarla, salvo los fisiológicos, como son menopausia y el envejecimiento. Osteoporosis secundaria, por lo tanto, es una entidad diversa donde pueden hallarse cuadros clínicos muy distintos unos de otros. Ante una baja masa ósea, es conveniente descartar enfermedades que puedan afectar a otros órganos y precisar de tratamiento específico.3 2.2. Etiología Los huesos del esqueleto humano están en constante cambio, sufren una remodelación permanente a través de procesos de destrucción de hueso antiguo (resorción o reabsorción) y formación de hueso nuevo; también son el reservorio de calcio en el organismo. Cuando existe un desequilibrio entre estos dos procesos con predominio de destrucción, ocurre la enfermedad llamada osteoporosis.5 A partir de los 30-35 empieza en la mujer la pérdida de pequeñas cantidades de hueso. La disminución de la producción de las hormonas sexuales femeninas (estrógenos) durante el climaterio y la menopausia es una de las principales causas de la osteoporosis, más aun cuando por alguna razón se extirpan los ovarios. 5 2.3. Factores de Riesgo Factores No modificables La genética: Tiene una influencia significativa en la densidad mineral ósea (DMO) y en la osteoporosis. Se estima que los factores hereditarios son responsables del 464

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62% de la variabilidad en la densidad mineral ósea y se sabe que son múltiples los genes que participan en la obtención de la masa ósea máxima. 6, 7 La edad y el sexo: El déficit de estrógenos secundario a la menopausia y la disminución en la absorción intestinal de calcio que se produce en el anciano son dos factores relacionados con el desarrollo de osteoporosis. Además, numerosas funciones disminuyen de forma natural con la edad y pueden contribuir a un mayor riesgo de fracturas, tal como la pérdida de visión, el equilibrio y el tono muscular. La masa ósea es mayor en hombres que en mujeres y su evolución también es diferente; el hombre, después del pico de masa ósea, sufre una pérdida progresiva, experimentando un descenso más marcado a partir de los 70 años. 6, 7 La raza: No todas las razas tienen la misma masa ósea. La raza blanca tiene menos masa ósea que la negra, pero más que la raza asiática. 6, 7 Enfermedades: tales como la malabsorción intestinal, la insuficiencia renal, las endocrinopatías, las metabolopatías, las hemopatías, las enfermedades respiratorias y las enfermedades inmunes pueden repercutir negativamente sobre el hueso, no solamente por sí mismas sino por los tratamientos aplicados para su adecuado control clínico. El riesgo de osteoporosis inducida por corticoides aumenta de forma proporcional a la dosis y duración del tratamiento, por lo que deben ser empleados durante breves periodos de tiempo y a la menos dosis posible. 6, 7 Hormonas sexuales: Los estrógenos y los andrógenos son importantes en la maduración del esqueleto en los individuos en crecimiento y en la prevención de la pérdida de masa ósea. En general, todas las causas de insuficiencia gonadal inducen

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una pérdida importante de hueso y pueden asociarse a un incremento del riesgo de factura osteoporótica. 6, 7

Factores modificables El hábito de fumar: Disminuye la masa ósea. El tabaco ejerce un efecto tóxico directo sobre las células óseas y, además, en la mujer, incrementa el catabolismo de estrógenos, lo cual puede asociarse a una menopausia precoz. 6, 7 El Alcohol: Es un factor importante de riesgo, pues conduce a una significativa desnutrición, hepatopatía, disminución de la actividad de los osteoblastos, disminución de la absorción intestinal de calcio, mayor frecuencia

de caídas,

hipogonadismo y trastornos menstruales en la mujer. 6, 7 La cafeína: La ingesta de abundante café se asocia a un aumento en la excreción urinaria de calcio y disminución en su absorción intestinal. 6, 7 Peso y tamaño corporal: La delgadez predispone a la osteoporosis, probablemente por el déficit estrogénico que lleva asociado. El caso más extremo es el de la anorexia nerviosa. Por el contrario, las personas obesas están más protegidas por la transformación de andrógenos adrenales en estrógenos a nivel de tejido adiposo. 6, 7 La dieta: Una adecuada ingesta de calcio durante la etapa de desarrollo esquelético condiciona la masa ósea máxima. La insuficiente ingesta de calcio durante este periodo impide conseguir un adecuado pico de mas ósea. 6, 7 Actividad física: Se trata de un factor importante tanto en el desarrollo adecuado del pico de masa ósea como en la masa ósea en edades tardías. Las falta de ejercicio es un factor de riesgo para las fracturas osteoporóticas. 6, 7 6

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Fármacos: Además del efecto de los corticoides, explicado con anterioridad, se sabe que otros medicamentos pueden tener efector deletéreos sobre la masa ósea; entre ellos cabe destacar los anticonvulsionantes, la heparina y los citotásticos. 6, 7

2.4. Criterios de diagnóstico

Los síntomas que se presentan en la enfermedad avanzada son: 

Dolor o sensibilidad ósea



Fracturas de muñecas o cadera (usualmente es el primer indicio)



Pérdida de estatura con el tiempo



Lumbago debido a fracturas de los huesos de la columna



Dolor cervical debido a fracturas de los huesos de la columna



Postura encorvada



El examen de la densidad mineral ósea (específicamente una densitometría o una radioabsorciometría de doble energía, DEXA por sus siglas en inglés) mide la cantidad de hueso que una persona tiene. Este examen se ha convertido en el método de referencia en la evaluación de la osteoporosis. Para obtener información específica sobre este examen, ver examen de la densidad ósea. 8



Una tomografía computarizada de la columna vertebral puede mostrar pérdida de la densidad mineral ósea. La tomografía computarizada cuantitativa (TCC) puede evaluar la densidad ósea, pero está menos disponible y es más costosa que la DEXA. 8 7

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

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En casos graves, una radiografía de la columna vertebral o de la cadera puede mostrar fractura o colapso de los huesos de la columna. Sin embargo, las radiografías simples de los huesos no son muy precisas para predecir quién tiene mayor probabilidad de padecer osteoporosis. 8



Un examen del calcio en la orina puede brindar alguna evidencia del aumento del recambio óseo, pero su valor es limitado. Están apareciendo muchos exámenes más nuevos para evaluar el recambio óseo y la persona le puede preguntar al médico cuál es el mejor en cada caso particular. 8

2.5. Fisiopatología de la osteoporosis La fisiopatología de la osteoporosis no es clara pero la mayor parte de la información apunta a un desequilibrio entre la resorción y la formación ósea de modo que la resorción excede a la formación.9 Dos procesos importantes parecen contribuir en el origen de la osteoporosis: una disminución del tejido óseo total relacionada con la edad, y una pérdida ósea acelerada, asociada con la deficiencia de hormonas gonadales. 10 Los factores hormonales desempeñan un papel significativo en el desarrollo de la osteoporosis, sobre todo en las mujeres posmenopáusicas. Hasta la menopausia, el estrógeno mantiene la densidad ósea, al inhibir los osteoclastos; en la menopausia, los ovarios dejan de secretar estrógeno y la actividad de los osteoclastos empieza a sobrepasar al depósito de hueso por parte de los osteoblastos 10. La disminución del nivel de estrógenos se vincula con un aumento de las citocinas (IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF)) que estimulan la producción de precursores de los 8

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osteoclastos1, los valores aumentados de IL-6 pueden promover la osteoclastogénesis. Recientemente se ha clarificado el papel del complejo del ligando de receptor activador del factor nuclear kappa beta (RANKL), receptor activador del factor nuclear kappa beta (RANK) y la osteoprotegerina (OPG), como mediadores de la resorción ósea en condiciones normales y patológicas; este RANKL se une a su receptor RANK en diversas células tales como nódulos linfáticos, bazo, timo y en el preosteoclasto e inicia la osteoclastogénesis. La interacción de este ligando no solamente inicia la osteoclastogénesis sino que aumenta la actividad de osteoclastos y prolonga su supervivencia 11. Las evidencias también indican que la deficiencia de estrógenos así como el envejecimiento normal pueden originar una disminución de la actividad osteoblástica y de la formación de hueso nuevo cunado existe una fractura. La deficiencia de testosterona puede contribuir a la perdida ósea en varones con osteoporosis senil, aunque el efecto no es de la misma magnitud que el causado por la deficiencia de estrógenos 1. Después de la menopausia, la actividad osteoblástica también aumenta, pero no es suficiente para superar el aumento de la actividad osteoclástica. La fase de pérdida ósea lenta se atribuye a factores relacionados con la edad, como el aumento de la PTH debido a menor reabsorción renal y menor absorción intestinal de calcio; esta última posiblemente debida a déficit de vitamina D, que a su vez puede estar determinada por deficiencia de la enzima alfa-1hidroxilasa que reduce la formación de 1,25-dihidroxivitamina D a partir de 25hidroxivitamina D. 11 En condiciones normales la masa ósea aumenta de forma constante durante la niñez y llega al máximo durante los primeros años de la edad adulta. La disminución 9

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relacionada con la edad se ha atribuido a escasez de osteoblastos. El envejecimiento parece afectar directamente la capacidad del organismo para producir esta población celular, y el número de osteoblastos se hace insuficiente para equilibrar la actividad de los osteoclastos. La masa ósea pico (cantidad mineral ósea alcanzada durante la fase de desarrollo y maduración esquelética), un determinante importante del riego ulterior de osteoporosis, depende de factores genéticos, del nivel hormonal (estrógenos), del ejercicio físico, de la ingesta de calcio y de factores ambientales. 9 2.6. Tratamiento Calcio Los suplementos de calcio deberían ser un complemento a los tratamientos farmacológicos en mujeres con osteoporosis establecida y deben formar parte de cualquier estrategia de prevención para mejorar la pérdida ósea. El incremento de la ingestión de calcio reduce el hiperparatiroidismo secundario observado con frecuencia en el envejecimiento y puede potenciar la mineralización de hueso de nueva formación. La evidencia de que el calcio y la vitamina D juntos, o de forma individual, reducen el riesgo de fractura en los sujetos osteoporóticos sigue siendo controvertida. Actualmente, se recomienda una ingestión media de calcio diario de 1.200 a 1.500 mg/día por el Instituto Nacional de Medicina en todas las mujeres posmenopáusicas.12 Vitamina D La vitamina D es esencial para el mantenimiento del esqueleto y para potenciar la absorción de calcio. La insuficiencia de esta vitamina es un problema creciente; hasta 10

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dos tercios de todos los pacientes que tienen fractura de cadera se clasifica como deficiente de vitamina D. Un amplio ensayo de distribución aleatoria controlado con placebo (EDACP) demostró una reducción de un 33% en las fracturas de cadera en personas institucionalizadas tratadas con calcio y vitamina D en comparación con aquellas que recibían placebo. En otro ensayo clínico, la administración intermitente de vitamina D a dosis altas redujo las fracturas no vertebrales alrededor de un tercio entre personas ancianas ambulatorias. 12 La vitamina D también puede potenciar la resistencia muscular y se ha demostrado que disminuye el riesgo de caídas. Para la mayoría de los individuos con osteoporosis, es suficiente una dosis de vitamina D de 800 UI/día para mantener concentraciones adecuadas de 25(OH) vitamina D.12 Agentes antirresortivos Los fármacos antirresortivos inhiben la resorción ósea suprimiendo la actividad de los osteoclastos. Al retrasar el ciclo de reestructuración, se permite la formación de hueso para alcanzar la resorción, potenciando así la mineralización de la matriz y estabilizando la microarquitectura trabecular. Los fármacos antirresortivos aumentan la DMO y disminuyen el riesgo de fractura pero su eficacia es variable. 12 Estrógenos Funciona disminuyendo la resorción ósea a través de la inhibición del envío de señales de citocinas desde el osteoblasto hasta el osteoclasto, incrementando así la DMO. La sustitución con estrógenos inhibe la pérdida ósea cortical y trabecular y la DMO generalmente aumenta del 3 al 5% después de 3 años. 11

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Las dosis bajas conjugadas de estrógenos (0,3 o 0,45 mg/día) y las dosis ultrabajas de estradiol aumentan la DMO y han sido aprobadas para la prevención de la pérdida ósea, aunque no se ha establecido la eficacia antifractura de estos preparados. 12 Moduladores selectivos del receptor de estrógeno Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno, como el tamoxifeno y el raloxifeno, también inhiben la resorción ósea bloqueando la liberación de citocinas por los osteoblastos. Ambos han demostrado disminuir la pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama, pero únicamente el raloxifeno está aprobado por la Food and Drug Administration americana (FDA) para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. 12 Bifosfonatos Estos agentes suprimen directamente la resorción inhibiendo la unión de los osteoclastos y potenciando la muerte celular programada. 7 La primera generación de bifosfonatos incluía etidronato y clodronato. Ninguno está aprobado para el tratamiento de la osteoporosis aunque el etidronato se emplea ampliamente «fuera de indicaciones» y en Europa. La dosis de etidronato es de 400 mg/día durante 2 semanas cada 3 meses. El fármaco tiene efectos secundarios gastrointestinales y la disminución del riesgo defracturas vertebrales es importante con este fármaco. 12 Calcitonina

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La calcitonina es un péptido de 32 aminoácidos producido normalmente por las células C tiroideas. Los osteoclastos tienen receptores de calcitonina y ésta inhibe de forma rápida la resorción ósea Están aprobadas para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica la calcitonina nasal y subcutánea. En un EDACP en mujeres con osteoporosis posmenopáusica, la administración de calcitonina nasal, 200 UI/día, redujo la incidencia de fracturas vertebrales en un tercio. La dosis recomendada de calcitonina nasal es de 200 UI/día, y la de la calcitonina subcutánea es de 100 UI/día. Los efectos secundarios son infrecuentes con la calcitonina nasal e incluyen congestión nasal y rubeosis. 12 Ranelato de estroncio El ranelato de estroncio se administra por vía oral y estimula la captación de calcio por el hueso al mismo tiempo que inhibe la resorción ósea. 12 Agentes anabólicos Estimulan la formación de hueso más que la resorción del mismo. Por tanto, estos agentes potencian la reestructuración ósea y difieren bastante de los fármacos antirresortivos, que disminuyen el recambio óseo. 12 La PTH sintética (PTH1-34) fue aprobada por la FDA americana para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica porque no solo aumenta la masa ósea sino que también reduce las fracturas. En el EDACP más amplio realizado utilizando teriparatida en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis grave, la dosis de PTH de 20 mg/día, administrada por vía subcutánea, redujo las fracturas de columna y las

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fracturas no vertebrales más de un 50%, y al mismo tiempo aumentó de forma sustancial la DMO lumbar (es decir, 8%/año) 12 2.7. Prevención La prevención de la osteoporosis se debe centrar en 4 aspectos fundamentales : Alcanzar el pico de asa ósea: El pico máximo de masa ósea se logra aproximadamente a la edad de 20-25 años. Este va a depende, fundamentalmente, de una adecuada ingesta calórica, niveles de calcio de 1.200-1500 mg y de vitamina D de 800 Ul/día, ejercicio regular.13 Mantenimiento de dicha masa ósea y evitar su pérdida: Sobre todo en aquellos periodos en los que está más acelerada.13 Actuar sobre factores de riesgo: Se deben eliminar todos aquellos factores que actúan de forma negativa.13 Estilos de vida modificables: tabaquismo y alcoholismo, exceso de cafeína, malnutrición y dietas hiperproteicas, vida sedentaria. 13 Enfermedades: malabsorción, diabetes, artritis reumatoide, síndrome de Cushing, hipertiroidismo,

hiperparatiroidismo,

enfermedad

renal,

fallo

hepático,

osteomalacia.13 Evitar fracturas: Las medidas propuestas para evitar la aparición de fracturas son una vida activa que incluya la práctica regular de ejercicio, que permita mantener el stock óseo y el control neuromuscular adecuado. La utilización de protectores de cadera ha sido propuesta para disminuir la incidencia de estas fracturas. 13 14

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Otros nutrientes: Es importante asegurar un buen aporte proteico (1 gramo de proteínas/kg.día) y de otros nutrientes (vitaminas y minerales). 14 Actividad física: El ejercicio, a través de la actividad muscular, tiene una fuerte relación con el riesgo de fractura. Constituye el estímulo mecánico para la óptima adaptación de masa, arquitectura y estructura esquelética, para sus requerimientos biomecánicos, y además reduce el riesgo de caídas que pueden conducir a la fractura aproximadamente el 5% de las caídas. No importa qué actividad se haga, el abandono del sedentarismo es el punto más importante. La gimnasia aeróbica, como la caminata, es una propuesta con gran aceptación en la población de edad avanzada. 14 Exposición al sol/Vitamina D: La vitamina D se forma en la piel por exposición a los rayos ultravioletas, se encuentra en muy pocos alimentos y su función es favorecer la absorción de calcio a nivel intestinal. 8 Para alcanzar buenos niveles de vitamina D la exposición solar en época estival debe ser corta, entre 15 y 20 minutos, y siempre fuera de los horarios pico de mayor radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben aumentarse. 14 Protectores de caderas Los protectores de cadera son dispositivos externos que, colocados sobre la zona de la cadera, absorben el impacto de las caídas y reducen el riesgo de fracturas de fémur proximal. El dispositivo está compuesto por almohadillas revestidas en material semirrígido, habitualmente plástico, y colocadas en bolsillos de una trusa fabricada para tal fin. Están diseñados para ser utilizados durante el día en sujetos añosos o que viven en hogares de ancianos, que caminan o realizan actividades con alto riesgo de caídas. 14 15

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III. RAQUITISMO 3.1. Definición El raquitismo es una enfermedaded caracterizada por un trastorno en la mineralización ósea y del cartílago en niños. Se produce una calcificación anormal de los cartílagos en las placas de crecimiento epifisarias. El retraso de la maduración de la secuencia celular del cartílago y la desorganización de la reagrupación celular también están presentes. La consecuencia es un cartílago desorganizado, desmineralizado y degenerado que produce un ensanchamiento de las placas epifisarias con abombamiento y una irregularidad de las uniones epífisis-metáfisis. La calcificación anormal del hueso está restringida a la matriz orgánica en las interfases osteoides del hueso en el tejido en reestructuración. La mineralización insuficiente de la matriz de nueva formación paradójicamente produce un aumento del volumen óseo y un aumento de la susceptibilidad a las fracturas o a las deformidades óseas. 12 3.2. Etiología Cuando el cuerpo carece de esta vitaminas, es incapaz de controlar adecuadamente los niveles de estos minerales. Si los niveles sanguíneos de esos minerales disminuyen demasiado, el cuerpo puede producir otras hormonas corporales para estimular la liberación de calcio y fósforo de los huesos, lo cual lleva a que se presenten huesos débiles y blandos. 7

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La falta de producción de vitamina D por parte de la piel puede ocurrir si la persona está confinada en espacios interiores, trabaja en lugares cerrados durante las horas de luz o vive en climas con poca exposición a la luz del sol. 7 Debido a que la vitamina D es una vitamina liposoluble, los trastornos de malabsorción que reducen la digestión o absorción de las grasas disminuirán la capacidad de esta vitamina para ser absorbida en el organismo. 7 La deficiencia de vitamina D en la dieta puede ocasionalmente observarse en personas vegetarianas, personas que no beben productos lácteos o aquellas que presentan intolerancia a la lactosa (aquellos que tienen problemas para digerir productos lácteos). Los bebés alimentados exclusivamente con leche materna también pueden desarrollar deficiencia de vitamina D, ya que esta leche no suministra la cantidad apropiada de dicha vitamina. Esto puede ser un problema particular para los niños de piel más oscura en los meses de invierno, cuando hay niveles de luz solar más bajos. 7 La ingesta insuficiente de calcio y fósforo en la dieta puede también llevar a que se presente raquitismo. El raquitismo como producto de una carencia dietética de estos minerales es poco frecuente en los países desarrollados porque el calcio y el fósforo se encuentran en la leche y en los vegetales de hoja verde. 7 Ocasionalmente, el raquitismo puede presentarse igualmente en niños que tienen trastornos hepáticos o cuando no pueden convertir la vitamina D a su forma activa. 7

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Ocurre más probablemente durante períodos de crecimiento rápido donde el cuerpo demanda niveles altos de calcio y fósforo. Se observa por lo general en niños de 6 a 24 meses de edad y es poco común en recién nacidos. 7 3.3 factores de riesgo Los factores de riesgo del raquitismo incluyen: 7 y 15



Edad. Niños de 6 a 24 meses de edad están en mayor riesgo de raquitismo debido a que sus esqueletos están creciendo tan rápidamente.



Piel oscura. La piel oscura no reacciona fuertemente al sol como lo hace la piel más clara de color, por lo que produce menos vitamina D.



Latitudes del norte. Los niños que viven en zonas geográficas donde hay menos sol corren un mayor riesgo de raquitismo.



Nacimiento prematuro. Los bebés que nacen antes de sus fechas de vencimiento son más propensos a desarrollar raquitismo.



Medicamentos anticonvulsivos. Ciertos tipos de medicamentos anticonvulsivos parecen interferir con la capacidad del cuerpo para utilizar la vitamina D.



Lactancia materna exclusiva. La leche materna no contienen suficiente vitamina D para prevenir el raquitismo. La Academia Americana de Pediatría recomienda gotas de vitamina D para los bebés alimentados con leche materna. 7



Los genes de una persona pueden incrementar el riesgo de padecer raquitismo. El raquitismo hereditario es una forma de la enfermedad que se transmite a través de las familias y ocurre cuando los riñones son incapaces de retener el fósforo. El

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raquitismo

puede

ser

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causado

también

por

trastornos

renales

que

involucran acidosis tubular renal. 7 3.4. Ddiagnóstico 12 y 16

Dolor o sensibilidad ósea Deformidades esqueléticas 

piernas arqueadas



proyección del esternón hacia adelante (pecho de paloma)



protuberancias en la parrilla costal (rosario costal)



cráneo asimétrico o de forma extraña



deformidades de la columna (curvas de la columna anormales, incluyendo escoliosis o cifosis)



deformidades pélvicas

Aumento de la tendencia a las fracturas óseas Deformidades dentales 

retraso en la formación de los dientes



defectos en la estructura de los dientes, perforaciones en el esmalte



aumento en la incidencia de caries en los dientes (caries dentales)



debilidad progresiva



disminución del tono muscular (pérdida de la fuerza muscular)

Calambres musculares Crecimiento deficiente Baja estatura: adultos menos de 1,52 m (5 pies) de alto

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Un examen físico revela sensibilidad o dolor en los huesos, más que en articulaciones o músculos. Las manifestaciones clínicas del raquitismo, aunque pueden ser de grado variable en función del trastorno subyacente, se relacionan principalmente con dolor óseo y deformidades, fracturas óseas, deslizamientos epifisarios y anomalías en el crecimiento. Además, cuando la hipocalcemia está presente, puede ser de grado lo suficientemente grave para producir tetania, espasmos laríngeos y convulsiones. 7 En lactantes y niños pequeños, los síntomas son apatía, irritabilidad y, en algunas formas de raquitismo metabólico, hipotonía profunda y debilidad de los músculos proximales. Además, al progresar la enfermedad y estar presente la debilidad muscular, es evidente un retraso motor, y los niños con frecuencia son incapaces de caminar sin apoyo y las infecciones respiratorias bajas son frecuentes. En la etapa temprana aparecen deformidades esqueléticas típicas. Alrededor de los 6 meses de edad, es evidente la protuberancia frontal con aplanamiento craneal posterior. Más tarde, se produce un colapso lateral de las paredes del tónuc (surco de Harrison) y aparece el rosario raquítico. 12 Cuando no se trata esta enfermedad, se producen anomalías progresivas que provocan un arqueamiento (fig. 265-1) sobre todo en la tibia, el fémur. El radio, el cúbito, y fracturas. Además, puede haber un retraso en la dentición, y en las formas de la enfermedad que asocian hipocalcemia o hipofosfatemia hereditaria, se producen defectos en el esmalte y calcificación inadecuada de la dentina, respectivamente. 12 En el raquitismo, las alteraciones son más evidentes en las placas de crecimiento que están ensanchadas y abombadas y muestran un aspecto irregular y nebuloso en la línea

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diafisaria debido a una invasión irregular del cartílago recientemente calcificado por el tejido óseo adyacente. También es anormal el patrón trabecular de la metáfisis, el hueso cortical de las diáfisis está adelgazado y los ejes frecuentemente están encorvados. 12 FIGURA 265-1 • Aspecto radiológico de las extremidades inferiores en un joven con raquitismo. Es evidente el abombamiento bilateral de los fémures. Además, en los bordes distales del fémur, las placas de crecimiento están ensanchadas y difuminadas y muestran un aspecto nebuloso irregular en la línea diafisaria, secundario a la invasión irregular del cartílago recientemente calcificado por tejido óseo adyacente.

Exámenes de laboratorio

Exámenes de sangre ( calcio sérico) que muestran bajos niveles de calcio. 

tetania (espasmos musculares prolongados) que se puede presentar si los niveles séricos de calcio están bajos



signo de Chvostek que puede ser positivo (se presenta un espasmo de los músculos faciales cuando se palpa el nervio facial), lo que indica niveles bajos de calcio sérico

El fósforo sérico puede estar bajo. La fosfatasa alcalina sérica puede estar alta. La gasometría arterial puede revelar acidosis metabólica.

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Las radiografías de los huesos pueden mostrar pérdida del calcio de los huesos o cambios en la forma o estructura de éstos. Una biopsia de hueso se realiza con poca frecuencia, pero confirmará la presencia de raquitismo. PTH aumentada. Calcio en orina aumentada.

3.5. Fisiopatología La mineralización del cartílago y del hueso es un proceso complejo en el cual se deposita una fase mineral de calcio-fósforo inorgánico en una matriz orgánica de una manera muy organizada. Esta mineralización depende de lo siguiente: 1) la disponibilidad de suficiente calcio y fósforo del fluido extracelular; 2) funciones metabólicas y de transporte adecuadas de los condrocitos y osteoblastos para regular la concentración de calcio, fósforo y otros iones en los lugares de mineralización; 3) la presencia de colágeno de un tipo concreto, número y distribución de las uniones cruzadas, de los patrones de hidroxilación y glucosilación del contenido abundante de fosfatos que en conjunto permiten y facilitan el depósito de mineral en los huesos, y entre los bordes distales de dos moléculas de colágeno; 4) el mantenimiento de un pH óptimo (~ 7,6) para el depósito de los complejos de calcio-fósforo, y 5) concentraciones bajas de inhibidores de calcio (p. ej., pirofosfatos, proteoglucanos) en la matriz ósea. Muchos de estos trastornos de la mineralización se producen como consecuencia de defectos conocidos de alguno de estos pasos. En este sentido, la mayoría de las enfermedades que provocan raquitismo y/o osteomalacia sustentan anomalías en el sistema endocrinológico de la vitamina D. Tradicionalmente, se ha 22

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asumido un papel directo de la vitamina D o, mejor dicho, de su metabolito activo, 1,25-dihidroxivitamina D, en la producción de una matriz de colágeno normal y en la regulación de la mineralización ósea. Sin embargo, es más probable que una mineralización anormal se deba en estos trastornos a un déficit asociado de calcio y fósforo que disminuya la corriente de calcificación. Los trastornos primarios de la homeostasis del fosfato también subyacen en muchos de estos trastornos de raquitismo/osteomalacia. La alteración de la absorción gastrointestinal o la pérdida renal de fósforo limita este mineral esencial en estos trastornos. La deficiencia aislada de fósforo o combinada con una aberración frecuente del metabolismo de la vitamina D es la base del defecto de la mineralización. Sin embargo, teniendo en cuenta el complejo proceso de regulación de la mineralización ósea, la disminución de calcio o fósforo no es responsable del raquitismo o la osteomalacia en todas las formas de esta enfermedad. Además, ciertas formas de raquitismo y osteomalacia se producen independientemente de concentraciones normales, o incluso elevadas, de calciofosfato. En estas enfermedades, lo que subyace bajo la mineralización anormal es una alteración del pH, una matriz de colágeno anormal o una concentración excesiva de inhibidores de calcio. En otras formas de la enfermedad, el mecanismo preciso responsable del defecto de la mineralización sigue siendo desconocido. La mineralización inadecuada en el raquitismo se produce en la matriz del cartílago en la placa de crecimiento epifisaria. Estos cambios característicos se limitan a la zona de maduración del cartílago, mientras que las zonas restantes de la epífisis tienen características histológicas normales. En la zona de maduración, la altura de las células columnares está aumentada y las células se encuentran muy apiñadas y

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alineadas de forma irregular. Además, se observa una calcificación defectuosa en las regiones intersticiales de estas zonas hipertróficas. 12 3.6. Tratamiento El raquitismo se trata con una dieta balanceada suficiente en cuanto a calcio, fosforo y vitamina D. La exposición a la luz solar también es importante, en especial para los niños prematuros y los que son alimentados con leche artificial. Durante algunos meses se administra vitamina D suplementaria en cantidad superior al requerimiento normal.9

La base del tratamiento es suministrar vitamina D y calcio. La vitamina D puede administrarse como aceite de hígado de bacalao. Son suficientes tres cucharaditas tres veces al día que suministran aproximadamente 3 000 UI. También se puede utilizar calciferol sintético. El calcio es mejor darlo como leche, por lo menos medio litro al día. La leche de vaca contiene 120 mg de calcio por 100 ml. 9

Existe disponibilidad de tabletas que contienen vitamina D y calcio. A un niño menor de cinco años se le puede suministrar una tableta dos veces al día, y a uno mayor de esa edad una tableta tres veces al día.9

3.7. Prevención Se aconseja administrar 200-400 Ul/día de vitamina D a los lactantes que presentan riesgos añadidos que es pueden propiciar un situación de déficit de vitamina D. Estos grupos de riesgo seria prematuridad, piel oscura, inadecuada exposición a la luz solar y los hijos de madre vegetariana estrictas que estén siendo amamantados. 24

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Actualmente no se dispone de pruebas científicas que avalen la recomendación de profilaxis generalizada. Se deben aportar suplementos de hierro en algunos grupos de niños de riesgo de ferropenia, prematuros y los que por cualquier otro motivo pueden tener los depósitos de hierro seleccionados. Introducción de alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses. No introducir gluten hasta después de los 6 meses. Retrasar la introducción de alimentos alergenizantes como pescado y huevo hasta después de los 9 meses. En familia con antecedentes alérgicos retrasarlos hasta el año. No introducir leche de vaca antes de los 12 meses. Tener en cuenta las circunstancias sociales y culturales de cada familia. Vacunas de 0 a 14 años de edad: Es la actividad de prevención primaria más efectiva que se conoce. Esta medida llega a erradicar una enfermedad o a disminuir sus tasas de incidencia en un 99% por lo que el cumplimiento del calendario vacunal con muy altas tasas de cobertura debe ser una prioridad absoluta de cualquier programa preventivo.(17) Para prevenir deformaciones en niños de más edad se recurre al mantenimiento de una buena postura y de una posición correcta y al uso de ortesis. Es posible que una vez controlada la enfermedad la deformidades deban ser corregidas quirúrgicamente a medida que el niño crezca.9 25

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Mientras se trata al niño, se debe educar a la madre respecto del valor de la luz solar. A menos que sea grave, el raquitismo raramente es una enfermedad fatal por sí misma, aunque el niño puede ser más susceptible a enfermedades infecciosas. 9

Las deformidades óseas leves tienden a corregirse con el tratamiento, pero en casos más graves puede persistir algún grado de deformidad. Entre las consecuencias más serias están las anormalidades pélvicas que causarán estrechez para el parto y que puede requerir una cesárea.9

IV. OSTEOMALACIA 4.1. Definición La osteomalacia es consecuencia de una alteración de la mineralización de la matriz ósea, que conduce al cúmulo de osteoide no mineralizado y disminuye la resistencia del hueso. Cuando el trastorno de la mineralización se produce en niños se afectan las placas epifisarias de crecimiento y aparece el raquitismo.18 El proceso de mineralización requiere una concentración de calcio y fosfato suficientes, y que la función celular y la estructura de la matriz ósea estén conservadas. Así, las dos principales causas de osteomalacia son las alteraciones del metabolismo de la vitamina D y del fosfato. Además, también existen otros procesos poco frecuentes que pueden interferir la mineralización ósea, entre los que se incluyen alteraciones de la fosfatasa alcalina (FA), algunos fármacos y trastornos de la propia matriz ósea. 18

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4.2. Etiología Las causas más frecuentes de osteomalacia son las alteraciones del metabolismo de la vitamina D y del fosfato. Ademas, existen otros procesos poco frecuentes, entre los que se incluyen alteraciones de la fosfatasa alcalina, algunos farmacos y trastornos de la propia matriz osea que interfieren en su mineralización. 3

4.3. Factores de riesgo Alteraciones del metabolismo de la vitamina D El déficit de vitamina D es la causa más frecuente de osteomalacia. El déficit extrínseco se debe a una falta de exposición a la luz solar, común en grupos de alto riesgo como los ancianos recluidos en su domicilio o en asilos y los inmigrantes de procedencia asiática, en particular los hindúes y los paquistaníes. En este contexto, las mujeres embarazadas son el subgrupo de mayor riesgo. La contribución de la dieta al déficit extrínseco de vitamina D es escasa, pues son pocos los alimentos ricos en esta vitamina, cuya principal fuente son los pescados grasos. Sin embargo, en ciertos paises el enriquecimiento con vitamina D de alimentos como los productos lacteos, contribuye a una menor carencia. Aunque la osteoporosis es la enfermedad ósea mas frecuente, el desarrollo de osteomalacia puede observarse en pacientes con antecedentes de gastrectomia total o reseccion tipo Billroth II, en enfermedades intestinales que cursan con malabsorcion y en resecciones amplias del intestino delgado. En estos procesos, el grado de malabsorcion de vitamina D y calcio es variable y depende de la magnitud de la afeccion intestinal. Asi, en la enfermedad de Crohn no suele desarrollarse una osteomalacia en ausencia de reseccion intestinal

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concomitante; sin embargo, la depleción de vitamina D es comun en la enfermedad celiaca. Otra causa de deficit de vitamina D es el aumento de su catabolismo, secundario a la induccion farmacologica del citocromo P-450.3 Osteomalacia hipofosfatémica La osteomalacia hipofosfatemica puede ser hereditaria o adquirida. Entre las formas adquiridas, destacan la osteomalacia oncogenica o tumoral, las secundarias a una disfuncion del tubulo renal y, como entidad excepcional, la secundaria a la ingestion excesiva de antiacidos quelantes del fosfato como el hidroxido de aluminio. Ademas, se han descrito casos relacionados con ciertos farmacos antirretrovirales. 3 En la osteomalacia tumoral, el tumor es generalmente de origen mesenquimal, de pequeno tamano y a menudo dificil de localizar, por lo que el diagnostico es generalmente tardio. La osteomalacia secundaria a disfuncion tubular incluye el sindrome de Fanconi y la acidosis tubular renal. Tambien se puede desarrollar una osteomalacia en el contexto de la acidosis metabolica hipercloremica que ocurre tras la practica de una ureterosigmoidostomia. Recientemente se han descrito casos de osteomalacia asociados al tratamiento con tenofovir en pacientes con infeccion por el HIV y con adefovir en pacientes con hepatitis B, asi como con imatinib en pacientes con leucemia mieloide cronica o con tumores estromales gastrointestinales. Ademas, se ha relacionado el desarrollo de osteomalacia hipofosfatemica con la administracion de hierro intravenoso. 3

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Otras causas La osteomalacia puede presentarse en ausencia de una alteracion del metabolismo de la vitamina D y del fosfato. Asi, existen alteraciones de la fosfatasa alcalina que producen un trastorno de la mineralización osea. Entre ellas se incluyen la hipofosfatasia por un deficit congénito de la sintesis de fosfatasa alcalina y la osteomalacia axial. Ademas, farmacos como el etidronato y el fluor inhiben de forma directa la mineralizacion osea y pueden provocar una osteomalacia, especialmente cuando se administran en dosis elevadas y durante un periodo de tiempo prolongado. Este es tambien el mecanismo de la osteomalacia por toxicidad del aluminio que se desarrolla en enfermos con insuficiencia renal cronica o en pacientes que reciben nutricion parenteral. Finalmente, existe una enfermedad muy infrecuente, la fibrogenesis imperfecta, en la que la causa de osteomalacia es una maduración anomala de la matriz osea que dificulta su mineralizacion. 3

4.4. Criterios Diagnósticos En la osteomalacia, aparece un dolor difuso, de origen óseo, que aumenta progresivamente de intensidad y que predomina en la pelvis y extremidades inferiores. Se acaban produciendo fracturas por tensión y fracturas completa.7 En etapas avanzadas se constata debilidad muscular (de naturaleza multifactorial, pero especialmente relacionada con el transporte defectuoso de calcio en el retículo sarcoplásmico), que afecta preferentemente a la cintura pelviana (dificultad para levantarse de las sillas y para subir y bajar las escaleras). 7

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El diagnóstico se basa en la clínica, radiología (pseudofracturas o líneas de looser) y datos de laboratorio que muestran niveles en la sangre de metabolitos de la vitamina D muy bajos. También se observan niveles bajos de fósforo sérico y niveles altos de fosfatasa alcalina. Por lo general la cantidad de calcio en la orina es baja. 7

Características radiológicas sugestivas como osteopenia, engrosamiento de los huesos largos resultante de deposición osteoide subperióstica y pseudofracturas o zonas de Looser.

Gammagrafía ósea con áreas anormales múltiples de captación patológica.

Características bioquímicas heterogéneas según la causa de la afección metabólica ósea. Los niveles séricos bajos de calcio y fósforo y la actividad aumentada de la fosfatasa alcalina, son los más comunes.

Histología del tejido óseo sin descalcificar que muestra excesiva acumulación de osteoide.19

4.5.Fisiopatología La osteomalacia es una afecciono sea generalizada en la que la mineralización incorrecta del hueso es resultado de una deficiencia de calcio, de fosfato o de ambos. En ocasiones se alude a ella como la forma adulta del raquitismo. Existen dos causas principales de osteomalacia: absorción intestinal de calcio insuficiente por falta de calcio y resistencia a la acción de la vitamina D más deficiencia de fosfato debida a un aumento de la excreción renal o a una reducción de la reabsorción intestinal. La vitamina D es liposoluble y se absorbe intacta a través del intestino o bien es 30

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producida en la piel expuesta a la radiación ultravioleta. La vitamina D absorbida en el intestino o sintetizada en la piel es inactiva. Esta vitamina se activa durante un proceso de dos etapas que comienza en el hígado y se completa en el riñón 9. La vitamina D se vehiculiza en sangre mediante una proteína transportadora (vitamin D Binding Protein (DBP)), y alcanza el hígado. Allí por la acción de la 25-hidroxilasa se convierte en 25 hidroxivitamina D3 o calcitriol. Posteriormente es captada por el riñón, donde por la acción de la 1-alfa-hidroxilasa, experimenta una nueva hidroxilación, transformándose en 1,25 dihidroxivitamina D3 o calcitriol, que constituye el metabolito activo. 20 En personas con insuficiencia renal crónica se desarrolla una forma de osteomalacia denominada raquitismo renal. Esta dolencia es causada por la incapacidad del riñón para activar la vitamina D y excretar fosfato y se acompaña de hiperparatiroidismo y aumento del recambio óseo y de la resorción de los huesos 1. En el riñón, el calcitriol aumenta la reabsorción tubular de calcio. En el intestino promueve el transporte activo de calcio y de fósforo a través de la mucosa, con lo que se facilita su absorción. El calcitriol posee receptores intracelulares (VDR) en los órganos diana, intestino, hueso, riñón y paratiroides, pero también en tejidos no relacionados con la homeostasis del calcio. Un déficit intenso de Vitamina D comportará una alteración de la mineralización ósea y la aparición de osteomalacia. 20, 7 Otra forma de osteomalacia es resultado de defectos de túbulos renales que originan pérdida excesiva de fosfato. Esta forma suele designarse raquitismo resistente a la vitamina D y a menudo es un trastorno familiar. Se hereda como un gen dominante ligado al cromosoma X que es transmitido por las madres a la mitad de sus hijos y 31

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por los padres a sus hijas solamente. Esta forma de osteomalacia afecta más gravemente a los varones que a las niñas. 9 4.6.Tratamiento Se pueden administrar suplementos orales de vitamina D calcifediol (hidroferol) , calcio carbonato cálcico (caosina, carbocal, cimascal, densical, mastical, natecal) y fósforo, dependiendo de la causa subyacente del trastorno. Es posible que se necesiten grandes dosis de vitamina D y calcio en personas con malabsorción intestinal. Las personas que no pueden absorber apropiadamente los nutrientes a través de los intestinos pueden necesitar dosis más altas de vitamina D y calcio. Si la osteomalacia ha sido causada por malabsorción el tratamiento se orienta a la corrección de la enfermedad primaria. Por ejemplo, la reposición correcta de las enzimas pancreática. En los trastornos de los túbulos renales, el tratamiento se orienta hacia la fisiología renal alterada.9 Los adultos pueden prevenir la osteomalacia resultante de la deficiencia de vitamina D con un consumo adecuado de productos lácteos fortificados con esta vitamina, al igual que con una exposición suficiente a la luz del sol. En los casos de osteomalacia provocada por aporte insuficiente se suele suplementar con una administración de 1000UI diarias de vitamina D. Cuando la causa es secundaria a gastrectomía las dosis son mayores hasta de 50000 UI semanales. Igualmente, las personas con ciertas afecciones pueden requerir exámenes regulares de sangre para el control de los niveles sanguíneos de fósforo y calcio.9

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4.7.Prevención El médico en su historia clínica o nota médica debe de sospechar documentar probable deficiencia de vitamina D a las personas con: 

Dolores musculo esqueléticos incluyendo la Fibromialgia



Edad de 60 años o más



Osteoporosis



Artritis reumatoide



Obesidad o síndrome metabólico



Síndrome de malabsorción



Enfermedades cardiovasculares



Insuficiencia renal crónica



Hiperparatiroidismo



Depresión



Uso crónico de corticosteroides



Historia personal de no exposición al sol ya sea en hogares familiares o casa hogar)



Deficiencia de ingesta de alimentos ricos en vitamina D y calcio.



Cirugía bariatrica 21

Es recomendable el uso de alimentos fortificados y ricos en vitaminas y minerales, en las poblaciones vulnerables o susceptibles de presentar deficiencias de estos elementos. Se debe de fomentar la alimentación con: - Las setas - Atún -Pescado bonito - Salmón ahumado Los alimentos serán de acuerdo a las características clínicas

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con comorbilidad como hipertensión o insuficiencia renal, factibilidad y disponibilidad) (Anexo 5.3 tabla 4.5). 3. Historia Natural 3. Historia Natural Historia Natural Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Osteomalacia por deficiencia de vitamina D en el Adulto Mayor. 5 Debe recomendarse exposición a la luz ultravioleta solar para prevenir o tratar al adulto, principalmente en poblaciones de latitud alta o poco soleadas, de preferencia entre las 10 y las 15 horas (hora solar) en primavera, verano y otoño complementando con el fomento de alimentos ricos en vitamina D, en personas de piel oscura debe ser más tiempo de exposición. Todos los adultos 50 años o más requieren por lo menos 600 y 800 UI / día. 21

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V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. LONGO D y HARRISON. Principios de Medicina Interna.Mc Graw Hill.1998;14: 2458-2470. 2. PALACIOS S. Comprender la Osteoporosis. AMAT. 2009;1:7-10, 47-54. 3. RAMIRO M. El Internista. Medicina Interna para Internistas. McGrawHill.2002;2:478. 4. ZANCHETTA. Osteoporosis. Medica panamericana. 2001: 107-109, 221-223. 5. AMANDA PÁEZ TALERO. Fisiopatología del hueso y de la osteoporosis. [fecha

de

consulta

14/10/16].

Disponible

en:

http://www.endocrino.org.co/files/Fisiopatologia_del_Hueso_y_de_la_Osteo porosis.pdf. 6. CASTELO-BRANCO. Osteoporosis y Menopausia. Panamericana. 2009;2:62-67. 7. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

REUMATOLOGÍA.

Manual

SER de

las

enfermedades reumáticas. Panamericana S.A. 2008;5:390-400, 405-409. 8. FARRERAS y ROSMAN: Medicina interna. Elsevier.2004;15:145,945,948, 2102, 1065- 1079 ; 1853-1854. 9. PORTH C. Fisiopatología. Panamericana.2006;7: 1407-1408, 1410-1411. 10. SALADIN K. Anatomía y Fisiología. McGraw Hill.2012; 6:228. 11. PÁEZ A. Fisiopatología del hueso y de la osteoporosis. (Artículo). Universidad Nacional de Colombia: Hospital Central de la Policía, Bogotá.2010:16-21. 12. GOLDMAN L. Tratado de Medicina Interna. Elsevier.2009;23: 1879-1892. 13. RODRÍGUEZ E, ORTEGA A y CARRO A. Fracturas Osteoporoticas, Prevención y Tratamiento.2016:41-44.[citado el 27 de octubre del 2016].Disponible en:

35

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https://books.google.com.pe/books?id=AuQwbrFOaUC&pg=PA41&dq=prevencion +de+osteoporosis&hl=es.419&sa=X&ved=0ahUKEwirhMDnzPnPAhWFcz4KHTe wAM4Q6AEIGjAA. 14. BAGUR A, SCHURMAN L, y COL. Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis. 2013. [Artículo en Internet]. Fecha de acceso: 1 de Noviembre del 2016. Disponible en: http://www.osteoporosis.org.ar/pdf/Schurman_2013.pdf. 15. ESTEBAN M. Diagnóstico y tratamiento en enfermedades metabólicas.1ª edición. Díaz de santos. Madrid.1997: 295-302. 16. ANDREDI

B.

Compendio

de

Medicina

Intena.

McGraw-Hill.

Interamericana.1999;4. 17. CUESTA M, GÓMEZ J y REVILLA E. Las 50 principales consultas en Pediatría de Atención Primaria.2008:309. [citado el 27 de octubre del 2016]. Disponible en: https://books.google.com.pe/books?id=Y5qm_fovnVAC&pg=PA310&dq=prevenci on+de+raquitismo&hl=es419&sa=X&ved=0ahUKEwir7frVy_nPAhXJPD4KHea0 BswQ6AEIKTA. 18. Diagnóstico y Tratamiento de la Osteomalacia. España. [Artículo en Internet]. Fecha de

acceso:

3

de

Noviembre

del

2016.

Disponible

en:

http://www.reumatologiaclinica.org/es/diagnostico-tratamiento-osteomalacia-porel/articulo/90027105/. 19. VIDAL Y NEYRA.Bases y Principios de Reumatología. Amistad.1993;1: 467 – 481 20. HERRERA A. Enfermedades sistémicas y del aparato Locomotor. Universidad de Valencia. 2011;1: 567-569. 36

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21. CORDERO L, SALAS J. Enfermedades de los animales domésticos: 2005.[Internet]; [citado

el

27

de

octubre

del

2016]:

126.

Disponible

en:

https://books.google.com.pe/books?id=C8jN5jYlZzUC&pg=PA126&dq=prevencio n+de+osteomalacia&hl=es419&sa=X&ved=0ahUKEwiHlbSW0fnPAhWBbz4KHci FCbsQ6AEIGjAA

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