Seminario 6 - Bacteriologia 2006

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Enfermedades bacterianas transmitidas por consumo de agua y alimentos

DIAPO 2 El agua, los alimentos y los objetos (fomites) pueden contaminarse por diferentes vías. Las heces de animales y humanos cuando no son eliminadas correctamente contaminan el agua con bacterias tales como: Si el agua no es potabilizada puede enfermar al individuo que la consume y contaminar los alimentos. A su vez los alimentos pueden contaminarse por bacterias presentes en individuos enfermos o portadores. Por ejemplo individuos que tienen colonizada la vesícula biliar con S. typhi y la excretan por materia fecal; individuos que tienen colonizadas las fosas nasales y tejidos adyacentes con S. aureus. Por último, los alimentos pueden contaminarse con bacterias o esporas presentes en el ambiente. Principales patógenos: ECET (E. coli enterotoxigénica) causa la diarrea del viajero, que es una diarrea acusosa. El principal mecanismo de patogénesis es la acción de una toxina similar a la colérica. ECEP (E. coli enteropatógena) causa diarrea infantil. Borra las microvellosidades por su capacidad de adherirse fuertemente al enterocito. ECEH (E. coli enterohemorrágica) Causa diarreas hemorrágicas, tiene factores de adherencia como ECEP y también produce una toxina similar a la de Shiga, responsable del síndrome urémico hemolítico. No es invasiva, la sangre en materia fecal se debe a la acción de la toxina de Shiga. Se asocia al consumo de carne picada mal cocida, leche y jugos de fruta no pasterurizados ECEI (E. coli enteroinvasiva). Es el único virotipo de E. coli que invade la mucosa. Produce disentería, similar a la shigelosis. Salmonella enteritidis, es invasiva causa enterocolitis y se asocia al consumo de huevos crudos y leche no pasterurizada. Shigella spp , Es invasivo, produce disentería bacilar Yersinia spp. Es invasivo, produce enterocolitis, linfoadenitis, ileítis terminal. Se asocia al consumo de carne porcina mal cocida. Salmonella typhi, el reservorio es humano, produce una infección sistémica, la fiebre tifoidea Listeria monocytogenes puede producir infecciones sistémicas, especialmente en individuos inmunodeficientes y en embarazadas, se encuentra contaminando alimentos lácteos y embutidos como salchichas. DIAPO 4 Las infecciones entéricas se producen al ingerir bacterias vivas. El pH del estómago reduce significativamente el inóculo ingerido, salvo que la bacteria sea resistente a la acidez, como Shigella spp. y ECEH. Las bacterias que sobreviven el paso por el estómago llegan al intestino donde se adhieren. La adherencia es en algunos casos el único mecanismo de virulencia (ECEP), otros patógenos luego de adherirse producen toxinas (ECET, V. cholerae). Otras bacterias no sólo se adhieren sino que invaden el epitelio y generan diarreas sanguinolentas (Salmonella enteritidis, Campylobacter spp., Shigella spp.,ECEI). Por último, bacterias como Salmonella typhi, S. paratyphi, Listeria monocytogenes porque no sólo se adhieren e invaden el epitelio sino que pasan a circulación y producen infecciones sistémicas. La mayoría de las bacterias mencionadas infectan el intestino delgado, sin embargo otras como Shigella spp, y ECEH infectan principalmente el colon. DIAPO 5 Algunos factores favorecen la infección intestinal. La disminución de la acidez estomacal, por acción de antiácidos o por desnutrición resulta en una menor inactivación de las bacterias ingeridas. Por lo tanto un número menor de bacterias pueden causar la enfermedad (disminuye la dosis infectante). La disminución del peristaltismo favorece la adherencia del patógeno. La desnutrición y cualquier estado de inmunodeficiencia favorecen la infección intestinal porque disminuye los niveles de IgA, que participa de la exclusión inmune. Cuando se altera la flora normal del intestino por uso de antibióticos o por efecto de las 1

www.mancia.com.ar radiaciones se favorece el establecimiento de infecciones intestinales ya sea por microorganismos endógenos (de la propia flora) o exógenos.

DIAPO 10 Las diarreas infecciosas son en su mayoría enfermedades de paises pobres, con malas condiciones sanitarias. El número global de muertes descendió en los últimos años por el uso de las sales de rehidratación oral. Sin embargo, aunque el niño no muera, las infecciones entéricas frecuentes alteran notablemente su desarrollo. Las diarreas repetidas pueden afectar el desarrollo cerebral de los niños, además de sus condiciones físicas en la vida adulta. La deshidratación y la malnutrición causadas por diarreas regulares impide a los menores incorporar nutrientes esenciales para el desarrollo del cerebro. DIAPO 11 Recordar al alumno que la denuncia de las enfermedades infecciosas al Ministerio de Salud es obligatoria. Sin embargo hay un subregistro de las mismas por lo que es lógico pensar que por año en nuestro pais ocurren más de un millón de casos de diarreas infecciosas.

DIAPO 12 Este gráfico está construido con datos que la Organización Mundial de la Salud recabó de paises subdesarrollados. Se desconocen los datos de Argentina. En nuestro país la notificación de las diarreas además de sufrir un subregistro, no discrimina el patógeno. Podríamos sospechar que la situación en Argentina es similar a la que muestra el gráfico. Los patógenos más frecuentes de diarreas infantiles serían Rotavirus y virotipos de E. coli (ECET y ECEP). Otras bacterias de importancia: Campylobacter, Shigella y Salmonella. DIAPO 13 Esta diapo es para recordar que el diagnóstico microbiológico de las diarreas se realiza en ciertos casos. Antes mencionamos que las diarreas matan una importantísima cantidad de niños anualmente. Es importante también tener en cuenta que aquellos niños que no mueren a causa de la diarrea, pero la sufren con frecuencia, se genera un retraso madurativo debido a la deficiencia en la absorción de nutrientes. En general, se recomienda seguir suministrando los alimentos normalmente. Anteriormente se aconsejaba como tratamiento dieta líquida, pero la teoría actual sugiere que se continúe con la alimentación, ya que así la diarrea será más fácil de tratar. 2

www.mancia.com.ar DIAPO 14 El paciente adulto consulta menos frecuentemente que el pediátrico en casos de diarrea. Cuando hay presencia de sangre en materia fecal o cuando los síntomas son persistentes. DIAPO 15 ANAMNESIS: (Interrogatorio) Acerca del comienzo de la sintomatología, frecuencia de las deposiciones, aspecto de las mismas (acuosas, sanguinolentas, etc.), lugar de residencia del paciente (disponibilidad o no de agua potable y cloacas), uso reciente de antibióticos, enfermedades subyacentes, viajes recientes, contacto con animales rurales, ingestión de alimentos marinos, etc. EXAMEN FÍSICO : Puede revelar, fiebre, signos de toxicidad o deshidratación, dolor abdominal, etc. En el paciente pediátrico es de particular importancia la identificación de signos de deshidratación grave que incluyen letargo, hipotensión postural, taquicardia, fontanelas deprimidas, disminución de la turgencia cutánea, enoftalmia (hundimiento de los ojos), sequedad de mucosas, etc. Estos datos le permitirá iniciar un tratamiento de REHIDRATACIÓN que podrá ser oral o parenteral según la gravedad del caso. DIAPO 16: Los estudios microbiológicos se realizan sobre la muestra de materia fecal. La muestra ideal es la materia fecal emitida espontáneamente recogida en frasco estéril con tapa a rosca. Una muestra válida es también el hisopado rectal. OJO: El hisopado anal NO es una muestra válida. Principalmente los estudios microbiológicos abarcan MICROSCOPÍA Y CULTIVO. También puede analizarse la presencia de toxinas en el FILTRADO de la muestra, por ejemplo en la infección por Clostridium difficile, o realizar ELISA para descartar la infección por Rotavirus.

DIAPO 17: El examen microscópico de las heces se realiza por lo general sin tinción, lo que se llama un examen en fresco. La tinción de Gram puede realizarse pero no es de gran utilidad en este caso. El análisis por microscopía permite visualizar parásitos, huevos de parásitos, leucocitos y hematíes.

DIAPO 18: COPROCULTIVO Las muestras deben procesarse en forma inmediata. Si no se puede sembrar dentro de la hora de recolectada se aconseja mezclarla con medio de transporte para retardar el crecimiento de la flora acompañante. Existen casos en los cuales el patógeno se encuentra en baja proporción con respecto a la flora normal. Se realizan entonces cultivos de la muestra en medios de enriquecimiento que permiten que el patógeno se reproduzca con mayor velocidad que la flora acompañante. Ej.: caldo selenito para cultivo de Salmonella.

DIAPO 19: Se siembra en medios selectivos que inhiben el desarrollo de la flora normal del intestino, favoreciendo el crecimiento de los patógenos entéricos, por Ejemplo, agar MacConkey o EMB (Eosina azul de metileno). Estos medios también son diferenciales ya que permiten diferenciar microorganismos fermentadores y no fermentadores de lactosa. El agar SS (Salmonella-Shigella) es un medio aún más selectivo. El aislamiento de algunos patógenos requiere el cultivo de la materia fecal en medios específicos. Ej.: Vibrio cholerae, Campylobacter spp (agar Skirrow). Toda muestra de materia fecal se siembra además en medios para propósitos generales como agar sangre (para, 3

www.mancia.com.ar por ejemplo, facilitar la búsqueda Aeromonas spp.) y agar nutritivo (para verificar la presencia de bacterias formadoras de pigmentos). Ante la sospecha de infección por ECEH, se siembra además una placa de agar MacConkey sorbitol que permite la detección del serotipo O157, que es incapaz de fermentar este azúcar. Frente a la sospecha de infección por Vibrio cholerae se deberá sembrar una placa de agar TCBS (tiosulfato-citratobilis-sucrosa). Recordar al alumno que las Enterobacterias son OXIDASA NEGATIVAS Y FERMENTADORAS DE LA GLUCOSA ALGUNAS FERMENTAN LACTOSA: E. coli OTRAS NO FERMENTAN LACTOSA: Salmonella, Shigella Vibrio cholerae: OXIDASA POSITIVA DIAPO 20: Una vez aislado el microorganismo se prosigue la identificación mediante pruebas bioquímicas y si corresponde se realiza serotipificación utilizando anticuerpos contra antígenos somáticos, flagelares y capsulares (O, H, K respectivamente). Para Salmonella typhi se analiza el antígeno capsular Vi. La mayoría las diarreas infecciosas son autolimitadas y por lo tanto no reciben tratamiento antibiótico. Sin embargo se recomienda el uso de antibióticos en las infecciones intestinales por microorganismos invasivos por ej. Shigella spp., E. coli enteroinvasiva (ECEI) y Yersinia enterocolitica, Salmonella spp. y en el caso de V. cholerae para disminuir el tiempo de diseminación del patógeno. En estos casos es necesario determinar la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos mediante antibiograma.

DIAPO 27: NO ES NECESARIO DAR DETALLES DE CADA PRUEBA. Simplemente decirles que las pruebas bioquímicas que pueden realizarse en la identificación de las enterobacterias son muchísimas, ya que se trata de bacterias metabólicamente muy activas. Se determinan por ejemplo los patrones de fermentación de azúcares, la capacidad de utilizar ciertos sustratos como fuente de energía, la presencia de determinadas enzimas, producción de gas, etc. Se muestran como ejemplos algunas pruebas bioquímicas. DIAPO 28: TSI Solamente indicar que es una prueba para determinar la capacidad de fermentar azúcares (glucosa , lactosa y sacarosa). y la producción 4

www.mancia.com.ar de SH2 (ácido sulfhídriico) que se evidencia por la precipitación de SFe (sulfuro de hierro)

DIAPO 31: Las pruebas bioquímicas permiten identificar el género de la bacteria, por ej.: Salmonella spp. EXPLICAR QUE “spp” es la abreviatura de “especies” y que cuando se lo escribe luego del género de una bacteria significa que no se identifica una especie sino que se está haciendo referencia a todas las especies de ese género. Serotipificación Se analiza la presencia de antígenos somáticos, flagelares y capsulares DIAPO 32: La serotipificación permite determinar la combinación de antígenos somáticos (O), flagelares (H) y capsulares (K o Vi). POR SI ALGUN ALUMNO PREGUNTA LA DIFERENCIA ENTRE ¿Serogrupo o serotipo? NO HAY UNA DEFINICION UNICA DE SEROGRUPO O SEROTIPO, DEPENDE DEL GENERO BACTERIANO EN PARTICULAR En algunos casos, la combinación O:H determina el “serotipo” de una especie. Ej.: E. coli O15 7:H7. En el género Shigella, los “subgrupos” A, B, C, D son tratados como especies dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei. Cada subgrupo está conformado por diferentes “serotipos” determinados por el antígeno O (Shigella es inmovil, por lo que carece de antígeno flagelar H). En el género Salmonella las pruebas bioquímicas diferencian especies y subespecies. La combinación de antígeno O, H y Vi permite diferenciar los serotipos dentro de las diferentes especies y subespecies. En el género Vibrio el antígeno somático O permite agrupar los diferentes “serogrupos” mientras que el “serotipo” refiere a las diferentes variantes antigénicas dentro del serogrupo O1. DIAPO 34: El tratamiento de las diarreas infecciosas se basa principalmente en la reposición de agua y electrolitos. En los casos graves o cuando el paciente vomita se usa la vía parenteral. En su mayoría son autolimitadas Respecto de la terapia antibiótica, dependerá de la gravedad del caso. El uso de ATB puede prolongar el período de descarga del patógeno por materia fecal (se cree que esto ocurre por afectar la flora intestinal). En el caso de infecciones por ECEH el uso de ATB esta CONTRAINDICADO porque puede favorecer la aparición del síndrome urémico hemolítico. Una explicación para explicar este fenómeno es que el fago que codifica para la toxina similar a la de Shiga puede pasar de lisogénico a lítico por el estrés que el ATB le produce a la bacteria; de esta forma el fago lítico podría infectar a las cepas de E.coli de la flora normal y aumentaría la producción de toxina). Además, la lisis de la bacteria patógena por acción del ATB favorecería la liberación de la toxina en la luz intestinal. El tratamiento ATB está RECOMENDADO en el caso de shigelosis porque disminuye la duración y severidad de la enfermedad DIAPO 35: Volvemos a mostrar la diapo para recordar las infecciones sistémicas. No todas los patógenos entéricos causan infecciones locales. S. typhi, S. paratyphi y Listeria monocytogenes ingresan por la vía oral pero causan infecciones sistémicas.

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www.mancia.com.ar Cómo se podrá realizar el diagnóstico microbiológico?? Cuál será la muestra más apropiada? Vamos a analizar el diagnóstico de la fiebre tifoidea.

DIAPO 36: En los individuos infectados con S. typhi, los síntomas comienzan cuando la infección es sistémica (aprox 14 días luego de la ingestión de la bacteria). En ese momento la bacteria puede aislarse de sangre mediante hemocultivo seriado. La bacteria puede aislarse de materia fecal a partir de las dos semanas de comenzados los síntomas de la enfernedad. Al comienzo de los síntomas el coprocultivo no es de utilidad porque el aislamiento de la bacteria es bajo. Los enfermos pueden eliminar S. typhi por orina pero la recuperación de la bacteria por urocultivo es escasa. DIAPO 38: Las intoxicaciones alimentarias son por lo general autolimitadas, de rápida resolución y por lo tanto el individuo afectado rara vez realiza una consulta médica. Ante un paciente que presenta síntomas de intoxicación alimentaria el médico deberá realizar el diagnóstico para descartar botulismo. Ya que esta intoxicación pone en riesgo la vida del paciente.

DIAPO 39: Los síntomas del botulismo por ingestión de la toxina aparecen entre 6hs y 8 días luego de la ingesta del alimento contaminado. Al comienzo los sintomas pueden ser generales (debilidad, laxitud) y digestivos (nauseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea). Los síntomas derivados de la interrupción de la transmisión colinérgica a nivel parasimpático son: menor salivación con sequedad de boca, lengua y faringe. Los síntomas neurológicos pueden aparecer simultáneamente o días más tarde. Predomina la afectación de pares craneales: visión borrosa, diplopía, fotofobia, disfagia, disartria y debilidad muscular en las extremidades. El enfermo, sin embargo, está alerta y afebril. Las manifestaciones clínicas del botulimo de heridas son semejantes a las del botulismo alimentario, excepto en que los síntomas 24 abdominales están ausentes y que el período de incubación es más prolongado (4-14 días). La mortalidad es aproximadamente de un 15 %. El botulismo infantil se produce por la ingestión de esporas que germinan en el tracto intestinal infantil con producción de toxinas in vivo. El síntoma más relevante y precoz es el estreñimiento, que puede preceder al resto de síntomas en semanas. Las manifestaciones neurológicas son prominentes y consisten en una parálisis fláccida simétrica y descendente. DIAPO 40: El diagnóstico de botulismo es clínico, epidemiológico y microbiológico. En el caso de intoxicación alimentaria este se realiza: - Evidenciando la toxina en suero, heces, vómitos o muestras de tejido si el paciente ha fallecido. - Demostrando la presencia de toxina en el alimento sospechoso y aislando a partir del mismo el germen causal. En el caso del botulismo del lactante la muestra más adecuada es la materia fecal. En esta muestra se determina la presencia de la toxina y del germen. Las muestras de suero raramente muestran la presencia de la toxina por lo cual son poco útiles. En el caso de botulismo de herida se debe demostrar la presencia de la toxina en el suero y/o del germen en la herida. Para demostrar la presencia de toxina, la técnica de referencia es la prueba de neutralización en el ratón. También se pueden emplear técnicas inmunoenzimáticas. 6

www.mancia.com.ar DIAPO 41: Los pacientes tratados por vía oral con antibióticos de amplio espectro pueden sufrir diarreas causadas por Clostridium difficile. Normalmente el establecimiento de este microorganismo en el intestino es inhibido por la flora normal. Cuando la microbiota es afectada por la acción de los antibióticos, C. difficile desarrolla y causa enfermedad. Algunos pacientes pueden ser portadores asintomáticos de C. difficile. Otros pueden sufrir de diarrea moderada o severa. La manifestación más severa de la enfermedad se conoce como colitis pseudomembranosa; en este caso, la mucosa intestinal se encuentra dañada y recubierta por una pseudomembrana compuesta por fibrina, detritus celular, bacterias, glóbulos blancos y rojos. La colitis pseudomembranosa puede complicarse con perforación de intestino.

DIAPO 42: El diagnóstico microbiológico de esta enfermedad se realiza mediante la detección de una o ambas toxinas de C. difficile en la materia fecal del paciente. El método de referencia es el ensayo de citotoxicidad en cultivo de tejidos. Es muy sensible y altamente específico pero es tedioso y los resultados no se obtienen antes de las 24-48 hs. El método de ELISA es el que se utiliza con más frecuencia; no es tan sensible como el de citotoxicidad (80-90%) pero es altamente específico (97-99%) y es rápido (2 hs). Si el aislamiento de C. difficile no va seguido de la detección de una o ambas toxinas, el valor diagnóstico es muy limitado dado que algunas cepas de C. difficile no producen toxinas (son avirulentas) y que como ya se mencionó existen portadores asintomáticos. Caso 1  Una niña de 8 meses, habitante de un barrio carenciado de La Matanza, es llevada a la guardia de un centro de salud.  La niña se encuentra afebril, (36,9 °C) y no presenta signos de deshidratación.  La madre refiere que hace unas horas la niña comenzó con diarrea y decidió llevarla al dispensario por “el aviso de la radio” Durante el verano 2005-2006 el Ministerio de Salud , a través de distintos medios, llevó a cabo una Campaña contra la diarrea infantil  “La diarrea no es un juego. Si su hijo tiene diarrea, no interrumpa la lactancia, dele mucho líquido y llévelo al centro de salud más cercano. Dándole teta, agua segura y lavándose bien las manos lo está protegiendo”. 1. ¿Por qué no hay que interrumpir la lactancia? 2. ¿Qué es agua segura? DIAPO 45: 1. El calostro y la leche contienen los más altos niveles de IgA de todas las secreciones humanas, llegando a 10 a 15 g/l durante la primer semana de lactancia. Una de las funciones protectoras de IgA es proporcionar una barrera inmunológica que protege contra sustancias extrañas. Los anticuerpos IgA pueden impedir la adherencia de bacterias a las células epiteliales humanas, así como la adherencia y penetración de virus. Las oligosacáridos que se encuentran presentes en la leche materna pueden también participar en la inhibición de la adhesión bacteriana. 2. Se entiende como agua segura al agua provista por el sistema de red desde las plantas potabilizadoras. Ante la carencia de este sistema, se puede obtener agua segura: • Hervir el agua de 3 a 5 minutos. Este es el método de purificación más efectivo pero puede no resultar práctico si necesita grandes cantidades de agua. También requiere una fuente de calor, que puede no estar disponible en algunas situaciones de emergencia. 7

www.mancia.com.ar • Usar un gotero para agregar 3-4 gotas de lavandina líquida por cada litro de agua. Revolver y dejar reposar durante 30 minutos. Si el agua no huele ligeramente a lavandina después de 30 minutos, agregar 3-4 gotas más de lavandina por cada litro y dejar reposar durante otros 15 minutos. Debe sentir olor a lavandina. APROVECHAR LA OPRTUNIDAD PARA RECORDARLE A LOS ALUMNOS LA IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS EN LA DISMINUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES. Caso 2  Una joven de 16 años oriunda de pueblo rural de la provincia de Córdoba se presenta en la guardia del Hospital Central de Infecciosas de Córdoba Capital. (Htal de Referencia)    

Sufre de fuertes dolores abdominales, refiere que hace 3 días comenzó con un cuadro diarreico y que esa mañana notó la presencia de sangre en las deposiciones. No presenta signos de deshidratación su temperatura corporal es de 37,0°C. Hace tres semanas dió a luz por parto normal una niña a la que amamanta. El médico toma muestras de hisopado rectal. Indica a la paciente dieta hipofermentativa, abundante ingesta de líquido y la cita para la semana próxima

1. Discuta la validez de la muestra tomada por el médico. 2.¿Qué patógenos pueden causar diarreas sanguinolentas? 3. El laboratorio confirma la presencia de hematíes en materia fecal e informa ausencia de leucocitos fecales. ¿Con qué condición de la paciente son compatibles estos hallazgos? DIAPO 47: 1.La muestra ideal para coprocultivo es la materia fecal emitida espontáneamente, sin embargo, el hisopado RECTAL es una muestra válida si se conserva y transporta adecuadamente. El hisopado ANAL NO TIENE VALIDEZ. 2. Los patógenos invasivos como Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolitica ECEI Campylobacter spp., pueden causar diarreas sanguinolentas. ECEH aunque no es invasiva tamibén puede dar este tipo de diarreas. 3. La presencia de sangre en materia fecal con ausencia de leucocitos fecales puede deberse a un proceso no infeccioso. Por ejemplo: en el caso de nuestra paciente, que ha parido recientemente podría deberse a hemorroides post parto. También puede deberse a un proceso infeccioso sin reacción inflamatoria. 3. La muestra se sembró en los siguientes medios sólidos: SS, MacConkey, MacConkey sorbitol y Skirrow. Luego de cuatro días el laboratorio informa que los cultivos fueron: negativos para el aislamiento de Salmonella, Shigella y Campylobacter positivo para E. coli O157:H7. De acuerdo a este resultado, describa el desarrollo bacteriano en cada medio sembrado.

DIAPO 48: En agar SS:Explicar al alumno que en este agar pueden desarrollar otras bacterias además de Salmonella y Shigella. En este caso, E.coli crecerá dando colonias fermentadoras de lactosa oscuras. Si quieren pueden mencionar también que Proteus ( que puede estarpresente también en materia fecal) da colonias muy parecidas a Salmonella, con precipitación de Sfe. Por eso, de las colonias aisladas en los medios sólidos se realizan pbas bioq.para identificación. (Por ej Proteus es ureasa positivo y Salmonella negativo). MacConkey: desarrollo de colonias fermentadoras de lactosa (rosa) MacConkey sorbitol: desarrollo de colonias translucidas, NO fermentadoras de sorbitol, característica de E. coli O157:H7 Skirrow: falta de desarrollo. Este medio tiene antibióticos que inhiben el crecimiento de E. coli 4. ¿Cómo confirma el serotipo O157:H7? 5. El médico decide realizar un coprocultivo a la beba de la paciente. ¿Por qué? 6. El coprocultivo de la niña también fue positivo para E. coli O157:H7 . ¿Cómo piensa ud. que se infectó la madre? ¿y la hija? 4. El serotipo se confirma por serología identificando el antígeno somático O y el flagelar H. 8

www.mancia.com.ar 5. Por el alto riesgo de desarrollar SUH en niños infectados con E. coli O157H7. 6. Por consumo de alimentos contaminados con materia fecal de animales. En este caso la pciente vive en área rural, por lo que los alimentos contaminados podrían ser leche sin pasteurizar, verduars lavadas con agua contaminada, etc La niña probablemente fue infectada por la madre. Ruta fecal oral. Recordar que pocas bacterias de ECEH pueden producir la enfermedad y que la transmisión persona-persona es muy importante

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