Seminario 01-farmacos En Gestantes.docx

UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS BÁSICAS ASIGNATURA DE FARMACOLOGIA Y BASES TERAPEUTICAS

TEMA: FARMACOCINETICA EN GESTANTES  DOCENTES: o

DR. CUSTODIO POLAR CLEYSSER ANTONIO (COORDINADOR)

o

DR. MANSILLA

 SEMESTRE: o

2019 – I

 CICLO: o

VI

 ALUMNOS: o CHILÓN RIOJAS, ZULEMA

201410111

o

BAUTISTA DÍAZ, DANIEL

201610142

o

GONZALES CHAVEZ, EDWIN

201610002

o

JULCA INGA, NELSON

201510311

o

PAREDES GARCÍA, GHERSON

201410096

Pimentel, 26 de Marzo del 2019

INTRODUCCION El embarazo supone una etapa especial desde el punto de vista terapéutico tanto por la frecuencia de la toma de fármacos durante dicho periodo como por las repercusiones que dicha toma puede ocasionar. Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos y farmacocinéticas que pueden alterar tanto la eficacia como la seguridad de los mismos. Además, la mayoría de los fármacos habitualmente empleados atraviesan la barrera placentaria pudiendo interferir el desarrollo embrionario. Todo profesional que atienda gestantes debería conocer las modificaciones farmacocinéticas acontecidas en dicho periodo y los fármacos seguros o potencialmente teratogénicos para realizar una correcta utilización de los mismos Ante la administración de medicamentos a una mujer embarazada hay que tener en cuenta: existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamente; y posibilidad de aparición de efectos teratógenos en el feto (dismorfogénicos o no), El embarazo tiende por sí mismo a agravar o empeorar las patologías que concurran en el mismo. De manera análoga, las patologías que padezca la mujer embarazada tienden a empeorar las condiciones de viabilidad del embarazo. Existencia de notables variaciones en la fisiología materna para adaptarse a los requerimientos impuestos por el embarazo; tales variaciones pueden afectar a la patología que se pretende tratar. Posible variación del comportamiento farmacocinético y farmacodinámico esperado de muchos medicamentos como consecuencia de los cambios fisiológicos de la embarazada. En el presente trabajo se busca conocer las bases farmacocinéticas y farmacodinámicas en el tratamiento durante el periodo de embarazo y lactancia, logrando así establecer correlación entre las variables y la fisiología de la madre, condiciones, contraindicaciones y las clasificaciones del tipo de fármaco que se pueda llegar a administrar.

OBJETIVOS

1.

Establecer los cambios fisiológicos esperados durante el embarazo.

2.

Conocer la farmacocinética en la gestación.

3.

Conocer la farmacodinamica durante la gestación.

4.

Conocer la clasificación de los fármacos en el embarazo según la FDA

5.

Determinar la anatomía y fisiología de la glándula mamaria, así como conocer la producción y secreción de la leche y que hormonas participan.

6.

Dar a conocer los efectos que pueden ocasionar los fármacos administrados en una gestante.

7.

Determinar los distintos fármacos que podemos recomendar a una paciente gestante y otra que ya está en el periodo de lactancia.

FARMACOCINETICA EN GESTANTES I. CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO La placenta no es realmente una “barrera” debido que a través de ella se transfieren fácil y rápidamente muchos nutrientes, fármacos, drogas e inclusive tóxicos. La difusión hacia los tejidos fetales de cualquier fármaco depende de varios factores relacionados con la solubilidad a los lípidos, la fijación a las proteínas, el peso molecular, el grado de ionización y el metabolismo placentario. Cuanto mayor es la edad gestacional mayor es la permeabilidad placentaria. Los cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo pueden modificar los cambios de concentración del fármaco, en la farmacocinética, es decir en la absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco. II. CAMBIOS FARMACOCINETICOS DURSNTE EL EMBARAZO,EL RIESGO POTENCIAL DE TERATOGÉNESICOS  ABSORCIÓN Se define como el proceso fisiológico por medio del cual el fármaco es capaz de penetrar al interior del organismo,2 ésta puede verse afectada por diferentes factores: -

ORAL: La disminución de la motilidad gastrointestinal va a favorecer que exista un contacto durante más tiempo entre el medicamento y la mucosa gastrointestinal, lográndose una mayor tasa de absorción del fármaco, sobre todo en aquellas formas farmacéuticas de lenta disolución o liberación del principio activo. Así, en la mujer gestante se produce un aumento en la absorción de Ca y Fe por este mecanismo. Además, en la embarazada, la secreción ácida disminuye un 40% y aumenta la secreción de moco, incrementándose el pH gástrico, lo que determina que los medicamentos ácidos están más ionizados y se absorben menos .Por el contrario, en pH alcalino, las bases se encontrarán no ionizadas y, por tanto, difundirán con mayor facilidad a través de la barrera intestinal (mayor absorción). Otro aspecto que interviene en la absorción oral de medicamentos en la embarazada es el ligero retraso en la velocidad de vaciado gástrico que experimentan éstas. La absorción por vía intramuscular aumenta por vasodilatación y aumento del gasto cardíaco.

-

PULMONAR: Del mismo modo la absorción pulmonar también se ve incrementada por el estado de hiperventilación y por un mayor flujo sanguíneo pulmonar

 DISTRIBUCIÓN: La distribución del medicamento en el organismo de una mujer embarazada se ve influido por dos factores que van a producir efectos opuestos: o

Aumento del volumen plasmático circulante: al haber una mayor cantidad de plasma, habrá una menor concentración de fármaco por unidad de volumen tras la administración de una dosis fija de medicamento.

o

Proteinuria fisiológica que conduce a una hipoproteinemia o disminución de la tasa de proteínas en plasma (principalmente albúmina). La disminución de los niveles de albúmina va a hacer que se incremente la fracción libre de los medicamentos, siendo especialmente importante en aquéllos con una elevada tasa de unión a proteínas plasmáticas. Ya sabemos que la fracción de fármaco libre es la farmacológica y toxicológicamente activa, por ser la única que puede atravesar membranas, ya sea para acceder a sus puntos de acción o para ser eliminada.

o

En el embarazo disminuyen la concentración de las proteínas plasmáticas y cambian las proporciones de la albúmina y alfa –1- glicoproteína ácida (AAG), siendo éstas menores en comparación a la no embarazada. Los niveles de albúmina sérica materna disminuyen de 20% a 63% en el momento del parto. Hay que tener en cuenta que estados patológico como infecciones e inflamación pueden incrementar los niveles de AAG.

 METABOLISMO: El metabolismo hepático de primer paso no experimenta grandes cambios en las embarazadas, salvo en excepciones, no va a ser un factor que modifique el comportamiento previsto de un medicamento. Lo que sí se puede esperar es que se produzca un aumento de los fenómenos de inducción enzimática de forma endógena, motivados fundamentalmente, por el incremento de la tasa de progesterona en la gestante. La progesterona, comportándose como inductor enzimático, va a aumentar la tasa y la velocidad del metabolismo de otros fármacos (sobre todo, los que tienen un elevado índice de metabolismo hepático), conduciendo a una disminución de su semivida y, por consiguiente, de su acción. Así, el aumento de los niveles de glucocorticoides que ocurren en la embarazada va a producir un aumento en el metabolismo de éstos, con lo que, de forma competitiva, los glucocorticoides van a “robar” recursos de metabolización a otros medicamentos, incrementándose la concentración de éstos en el organismo.  EXCRECIÓN: En la embarazada, los cambios en la función renal van a condicionar el ritmo y la cantidad de fármaco excretado. El aumento de volumen minuto va a conducir a un notable incremento del flujo sanguíneo renal, elevando, por consiguiente, el ritmo de filtración glomerular. La consecuencia lógica va a ser un

aumento de la cantidad de medicamento excretado, con la consiguiente disminución de su concentración plasmática y de su semivida. Este aspecto es muy importante para aquellos medicamentos que tienen un elevado porcentaje de eliminación renal, sirviendo de ejemplos característicos los digitálicos y los antibióticos. Hay que recordar que la excreción renal se va a ver, además, favorecida por el aumento de la fracción libre de fármaco que ocurre por la hipoproteinemia fisiológica. Si además nos encontramos en presencia de un medicamento hidrosoluble y con bajo peso molecular, las condiciones serán las óptimas para un aclaramiento eficaz y rápido del fármaco.

EL RIESGO POTENCIAL DE TERATOGÉNESIS

Los defectos congénitos inducidos por fármacos y otras sustancias químicas representan aproximadamente el 1 % de todos los defectos congénitos. Antes de establecer el factor etiológico en un defecto congénito se deben considerar criterios específicos basados en 3 principios: 1.

El defecto congénito debe caracterizarse por completo como producido por la droga.

Ejemplo, el labio y paladar hendidos se relacionan con la hidantoína pero también con más de 200 causas genéticas. 2.

El agente debe cruzar la placenta, y hacerlo de manera suficiente para influir de

manera directa en el desarrollo fetal. 3.

La exposición a la droga debe ocurrir en un periodo importante del

desarrollo.

a.Periodo preimplantacional: El suceso es radical, el embrión se mantiene totalmente íntegro o se produce la muerte y el subsecuente aborto, se le conoce como el periodo de “todo o nada”. b.Periodo de organogénesis: Ocurre entre la segunda y la octava semana de gestación. Es el período embrionario y el más susceptible a sufrir los efectos de un fármaco teratogénico, se pueden originar malformaciones estructurales importantes que pueden ser incompatibles con el desarrollo de la vida fetal y extrauterina. c.Periodo fetal: Comprende a partir de la novena semana, las alteraciones morfológicas que se pueden producir con la exposición son menos graves que en la organogénesis pero si se pueden originar alteraciones importantes en el crecimiento y desarrollo funcional del feto (7,8). Es necesario tomar la información sobre el tema, con ponderación. Se han publicado informes no científicos y tendenciosos desfavorables sobre la seguridad de fármacos que son de uso frecuente y muy útiles en la prescripción diaria. La investigación seria sobre los mismos ha logrado reponer en el mercado estos productos con el consiguiente beneficio de los pacientes. De la misma manera, investigación procedente de estudios con animales no garantiza su inocuidad en el ser humano, el caso más ilustrativo es el de la talidomida, un fármaco sedante e hipnótico que se empezó a comercializar en el año 1958 para contrarrestar las náuseas y vómitos de las gestantes en los primeros tres meses de embarazo, hasta que en 1962 se publica la relación que tenía el uso de esta droga y la aparición de malformaciones en brazos y antebrazos (focomelia o amelia) en niños expuestos. En estos momentos se dejó de pensar en la placenta como una barrera impenetrable III. FARMACODINAMIA EN GESTANTES Y CLASIFICACION DEL RIESGO (SEGUN LA FDA)  FARMACODINAMIA EN GESTANTES Es necesario comprender la reacción del fármaco en el organismo, es decir conocer los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo. Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos sustanciales en la madre, necesarios para el éxito del embarazo, que alteran tanto la farmacocinética de muchas drogas como la farmacodinamia, generando variación en la eficacia farmacológica. La posible repercusión de la administración de un medicamento a una mujer embarazada y al feto va a estar sujeta a un gran número de variables:  Naturaleza del fármaco administrado: Potencial intrínseco de un medicamento de ser o no perjudicial para la madre y el feto (ver categorías de la FDA).

 Frecuencia de administración: Ante un mismo medicamento, no son idénticos los efectos esperables si se administra el fármaco de forma esporádica, periódica o continúa.  Momento de la administración: Según se realice la administración del medicamento en el primer, segundo o tercer trimestre, las consecuencias pueden ser cualitativa y cuantitativamente diferentes.  Fase en la que se encuentra el embarazo: El momento concreto en el que se encuentra la gestación va a conferir un teórico potencial de riesgo a la mujer embarazada. Así y durante el primer trimestre, que es cuando se desarrollan y diferencian la mayoría de los órganos y sistemas fetales, habrá una exacerbación de los fenómenos proliferativos, siendo especialmente susceptible de alteración en este período. La consecuencia de una acción negativa en esta fase va a producir la paralización y/o deformidad del órgano o sistema que se esté formando en ese momento. Con este razonamiento entendemos cómo son particularmente peligrosos para el feto los antimitóticos, ya que actuarán preferentemente evitando la “proliferación celular fisiológica” que supone el crecimiento intraútero de un nuevo ser.  Estado nutricional, inmune y metabólico materno: un mismo medicamento puede comportarse de forma distinta según el estado orgánico y funcional de la embarazada. Habrá que prestar, por tanto, especial atención a las patologías asociadas en el transcurso del embarazo. Aunque la máxima de “no utilizar medicamentos durante el embarazo” sigue estando vigente, también se ha de estar atento y examinar aquellos trastornos que, si no se medican, pueden tener peores consecuencias sobre la madre y/o feto. Por tanto, sopesar el binomio riesgo beneficio cuando se administra un medicamento alcanza toda su dimensión en la mujer embarazada. Como se ha indicado, un factor determinante del efecto teratógeno que puede ocurrir en el feto es la naturaleza del medicamento administrado.

 CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE LA FDA Con la finalidad de orientar al médico en su decisión de usar los fármacos en una gestante, y en respuesta a la tragedia provocada por la talidomida en el año de 1979, la Food and Drug Administration (FDA) asignó las categorías de riesgo de embarazo (A, B, C, D y X) a todos

los

fármacos

disponibles

en

los

Estados

Unidos(Tabla1).

CLASIFICACION SEGÚN LA FDA Categoría A: Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo, ya que la posibilidad de daño fetal parece remota. El número de fármacos incluidos en esta categoría es muy bajo al no poder garantizar que no aparezcan efectos nocivos. Categoría B: En este grupo se incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal. El uso de estos medicamentos se acepta, generalmente, durante el embarazo. Categoría C: En esta categoría se incluyen un gran número de medicamentos, especialmente los de reciente comercialización, de los que se carece de información. Categoría D: Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto. Sin embargo, el beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a pesar del riesgo. Categoría X: El riesgo de la utilización del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa claramente cualquier posible beneficio. El medicamento está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada.

Desde junio del 2015 exige el etiquetado de los medicamentos con información pormenorizada de los riesgos en la gestación tanto para pacientes como para médicos. IV. MEDICACIÓN ESPECÍFICA EN EL EMBARAZO.  ANEMIA Y ESTADOS CARENCIALES: No hay riesgos para el feto con la ingesta de hierro, pero hay que considerar que su administración en el primer trimestre no se hace necesaria debido a que, durante este periodo, no aumentan las necesidades fisiológicas. Luego hay que administrar suplementos en una cantidad de 30 a 60 mg, considerando que para una absorción de 6 mg diarios, se logra con 30 mg/día de hierro elemental es decir con 250 mg de gluconato ferroso, 150 mg de sulfato ferroso, o 90 mg de fumarato ferroso.  PATOLOGÍA DIGESTIVA. Náuseas y vómitos: El mecanismo principal de los antihistamínicos, en el tratamiento de las náuseas y los vómitos del embarazo, es la inhibición directa de histamina en el receptor H1. El más recomendado es la doxilamina. Se indica la combinación doxilamina-piridoxina en el tratamiento farmacológico inicial de las náuseas del embarazo. Si persiste se sugiere agregar difenhidramina 25 a 50 mg VO cada seis horas o meclizina 25 mg VO cada seis horas. Si los síntomas no mejoran, se sugiere agregar un antagonista de la dopamina (proclorperazina, metoclopramida). Todos ellos seguros en el primer trimestre del embarazo. El dimenhidrinato es el antihistamínico más usado en la gestante. Es considerado de categoría B por la FDA, no se han realizado estudios en humanos, no se ha establecido la seguridad de su uso durante la gestación pero tampoco se reportan alteraciones por su frecuente uso en el primer trimestre de la gestación. Reflujo gastrointestinal: Se recomienda modificar estilos de vida, como ingerir comidas ligeras y frecuentes, evitar grasas, picantes, café, no acostarse inmediatamente tras la ingesta y elevar la cabecera de la cama. Si estas medidas no son eficaces, considerar el tratamiento farmacológico. Los antiácidos como hidróxidos de magnesio y aluminio, sucralfato, y almagato suelen ser la primera alternativa, aun así no se aconseja usarlos en los 3 primeros meses y por tiempo prolongado. La ranitidina y el omeprazol se consideran como seguros. Otro estudio por Pasternak que incluyó lansoprazol, esomeprazol y pantoprazol no demostró incremento el riesgo de defectos congénitos. Estreñimiento: El tratamiento de primera elección es el aumento de fibra dietética y líquidos. El uso de laxantes como hidróxido de magnesio, lactulosa, o bisacodilo tienen un buen perfil de

seguridad debido a su absorción mínima. Diarrea aguda: Inicialmente, medidas generales tales como hidratación y dieta apropiada. La loperamida no fue teratogénica en estudios con animales, pero los datos en humanos son contradictorios. La terapia con antibióticos rara vez es necesaria debido a su etiología mayormente viral que suele autolimitarse. V. INFECCIONES URINARIAS,PATOLOGÍA NEUROLÓGICA Y PSIQUIÁTRICA, OTRAS PATOLOGÍAS  INFECCIONES Uso de antibióticos en gestación: Tienen un buen perfil de seguridad en mujeres embarazadas las cefalosporinas, penicilinas, eritromicina (excepto

estolato),

azitromicina

y

la

clindamicina. Los

aminoglucósidos son relativamente seguros, pero conllevan el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad fetal y materna. Aunque la eritromicina y azitromicina tienen buenos perfiles de seguridad, la claritromicina, otro macrólido, ha producido resultados adversos del embarazo en estudios con animales, La doxiciclina se evita debido a que otras tetraciclinas se han asociado con la supresión transitoria del crecimiento óseo y con la tinción de los dientes en desarrollo, pero los datos disponibles no muestran efectos teratogénicos de doxiciclina. Las fluoroquinolonas se evitan generalmente durante el embarazo y la lactancia, ya que son tóxicos para el desarrollo del cartílago en estudios experimentales en animales. Sin embargo, ni los efectos adversos sobre el cartílago ni un aumento de malformaciones congénitas del uso durante el embarazo humano se ha documentado. Trimetoprim se evita generalmente en el primer trimestre debido a que es un antagonista del ácido fólico, ha provocado el desarrollo anormal de embriones en animales pero no en seres humanos. Las sulfonamidas no parecen implicar un riesgo significativo, aunque existe una preocupación teórica sobre la hiperbilirrubinemia en el recién nacido prematuro si se administra cerca del parto. Una revisión sistemática no encontró ningún caso de kernicterus asociado con el uso materno de sulfonamidas durante el embarazo o la lactancia. Tuberculosis: El régimen en gestantes se basa en tres fármacos: Isoniacida, rifampicina y etambutol. Hay regiones en donde existe resistencia a la isoniacida, entonces se agrega pirazinamida. Las gestantes que reciben isoniacida deben tomar 25 mg diarios de piridoxina para reducir sus efectos hepatotóxicos y de neuropatía periférica. Están contraindicadas la estreptomicina y, la kanamicina.

Resfrío común: Los medicamentos sintomáticos son inocuos en la gestación si se administran por un corto plazo. El paracetamol es el de primera elección y es carente de riesgos. Si la rinorrea es una molestia considerable podemos usar bromuro de ipratropio y aerosol nasal de cromoglicato. Si se precisa un antitusígeno, utilizar dextrometorfano. No se ha asociado un mayor riesgo utilizados,

como

de anomalías con la mayoría de los antihistamínicos comúnmente la

clorfeniramina.

Sin

embargo

la

terfenadina,

astemizole,

fenilpropanolamina y fenilefrina en el primer trimestre se han relacionado en algunos estudios con riesgo de teratogenicidad, por lo que si es necesario descongestionar se deben recurrir a los aerosoles nasales tópicos que representan una dosis más baja para el feto que la medicación sistémica. El uso de la codeína como antitusígeno no ha reportado aumento del Rx de malformaciones pero en dosis excesiva cerca del parto puede causar adicción y síntomas de abstinencia en el recién nacido. El yoduro de potasio como componente de los expectorantes debe evitarse porque cruza la barrera placentaria y puede producir bocio fetal

GRUPOS FARMACOLÓGICOS Y PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

CONCLUSIONES

1.

Logramos establecer los cambios fisiológicos durante el embarazo, de entre los cuales tenemos el enlentecimiento del vaciado gástrico, aumento del flujo sanguíneo, disminución de la unión a proteínas, aumento del filtrado glomerular, entre otros.

2.

En el embarazo ocurren cambios fisiológicos que modifican la farmacocinética de los fármacos. Hay factores que dependen de la madre y otros independientes de ella como son los derivados de la existencia de la placenta, del feto y el propio medicamento.

3.

Se logró conocer la farmacodinamica durante la gestación, es decir entablar características de reacción del fármaco en el organismo, teniendo consideraciones especiales por el embarazo.

4.

Se conoció la clasificación de los fármacos en el embarazo según la FDA donde los clasifica en 5 categorías (A, B, C, D, X) de las cuales los de la categoría X están totalmente contraindicados para su uso durante el embarazo.

5.

Se pudo determinar la anatomía y fisiología de la mama, así como el proceso de comunicación entre madre y lactante en que participan múltiples señales desencadenantes de la formación de leche materna.

6.

Los Fármacos que pueden ser y no administrados por la mujer gestante está clasificada por la FDA (Food and Drug Administration) en 5 categorías (A, B, C, D y X), a partir de la categoría B es donde podemos observar medicamentos que pueden tener efectos adversos como efectos favorables cundo se es administrada en una gestante, en la categoría A, hay pocos fármacos que pueden causar efectos adversas ya que esta categoría es en donde se encuentran la mayoría de fármacos que puede administrarse a la gestante.

7.

Al tener la información adecuada sobre que fármaco podemos recetar y cuales no en estos distintos periodos de gestación y lactancia para así no afectar a bebe de distintos efectos adversos que se puede causar una medicación inadecuada.

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https://es.slideshare.net/VEROOQUENDO/lactancia-materna-