Seligman, La Efectividad De La Psicoterapia

C ENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATÉGICA B REVE

American Psychologist, December 1995 Copyright © 1995 by the American Psychological Association, Inc., Vol. 50, No. 12, 965–974

La efectividad de la Psicoterapia El estudio del Consumer Reports1

Martin E. P. Seligman University of Pennsylvania

Resumen. El Consumer Reports (Noviembre, 1995) publicó un artículo que concluía que los pacientes se beneficiaban sustancialmente con la psicoterapia, que los tratamientos de larga duración eran considerablemente mejores que los tratamientos breves, y que la psicoterapia sola no difería en su efectividad en comparación con los medicamentos más psicoterapia. Además, ninguna modalidad específica de psicoterapia era mejor que otras para cualquier trastorno; los psicólogos, los psiquiatras y los trabajadores sociales no diferían en su efectividad como terapeutas; y lo hacían mejor que los consejeros matrimoniales y los doctores familiares. Aquellos pacientes a los cuales las compañías de seguro limitaron la elección de terapeuta o la duración de la terapia, empeoraron. Se examinan las virtudes y los problemas metodológicos de este amplio estudio, y se lo contrasta con los estudio de eficacia más tradicionales, en los cuales los pacientes son asignados al azar a tratamientos estandarizados de duración fija o asignados a grupos controles. Concluyo que el estudio de Consumer Reports complementa el método eficaz, y que las mejores características de esos dos métodos pueden ser combinados en un método más ideal que suministrará una mejor validación empírica de la psicoterapia.

¿Cómo podemos descubrir si la terapia funciona? Para responder a esto han surgido dos métodos de estudio: el estudio de eficacia y el estudio de efectividad. El estudio de eficacia es el método más popular. En contraste, alguna clase de terapia es la comparación de grupos bajo condiciones bien controladas. Pero hay mucho más que un grupo control en un estudio de eficacia, y esos estudios se han convertido en un emprendimiento dentro un paradigma superior, con metodología sofisticada. En un estudio de eficacia ideal, debieran encontrarse las siguientes características: 1.

Los pacientes son asignados al azar a las condiciones de tratamiento o control.

2.

Los controles son rigurosos. No solamente son incluidos los pacientes que no reciben tratamiento, sino que son usados los placebos que contienen ingredientes terapéuticos

The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. http://www.apa.org/journals/seligman.html Traductor: Mario Pacheco 1

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creíbles para el paciente y el terapeuta, para controlar la influencia del rapport, las expectativas de ganancia y atención simpática (denominados no específicos). 3.

Hay un manual de tratamiento, con descripciones muy explícitas y detalladas de la terapia. La fidelidad al manual es evaluada a través del uso de grabaciones en video, y se corrige la implementación que se sale del manual.

4.

Los pacientes son vistos en un número fijo de sesiones.

5.

Los resultados esperados están bien operacionalizados (v.g, diagnóstico clínico tipo DSM-IV del desorden, número de orgasmos reportados, auto-reportes de ataques de pánico, porcentaje de comentarios fluidos).

6.

Los jueces y quienes diagnostican no saben de cuál grupo proviene el paciente. (A diferencia de los métodos de “doble ciego” para el estudio con drogas, los estudios de eficacia de la psicoterapia a lo más pueden ser “uno ciego”, ya que el paciente y el terapeuta conocen cuál es el tratamiento. Si usted escucha a alguien que exige un estudio de doble ciego en psicoterapia, no lo tome en consideración.)

7.

Los pacientes concuerdan con el criterio diagnóstico de un solo trastorno, y los pacientes con trastornos múltiples son excluidos.

8.

Se hace un seguimiento de los pacientes durante período fijo después del término de la terapia, usándose una batería de evaluación.

Cuando el estudio de eficacia demuestra que hay una diferencia entre una forma de psicoterapia y los controles, los clínicos académicos y los investigadores toman esta modalidad [de psicoterapia] en forma seria. A pesar de lo largos o costosos que son estos estudios, ahora existen centenares de estudios de eficacia de psicoterapia y drogas –muchos de ellos bien hechos. Esos estudios muestran, entre muchas otras cosas, que la terapia cognitiva, la terapia interpersonal, y los medicamentos proveen alivio moderado del desorden depresivo unipolar; que la exposición y la clomipramina alivian moderadamente los síntomas del desorden obsesivo compulsivo, pero que la exposición tiene efectos más duraderos; que la terapia cognitiva funciona bien con el desorden de pánico; que la desensibilización sistemática alivia fobias específicas; que la “tensión aplicada” cura virtualmente la fobia a la sangre y a las heridas; que la meditación trascendental alivia la ansiedad; que la terapia aversiva sólo produce una mejoría marginal con los abusadores sexuales; que el disulfirano (Antabús) no provee un alivio duradero del alcoholismo; que el método de inundación [flooding] más medicamentos es mejor en el tratamiento de la agorafobia, que solamente la inundación; y que la terapia cognitiva ofrece alivio significativo de la bulimia, siendo superior que el medicamento solo (para una revisión, véase Seligman, 1994). La muy usada frase “validado empíricamente” ahora es virtualmente sinónima de resultados positivos en los estudios de eficacia, y muchos investigadores han comenzado a pensar que un estudio de eficacia es el “estándar dorado” para medir si un tratamiento funciona. También he comentado esa opinión cuando escribí What You Can Change & What You Can´t (Seligman, 1994). Al intentar resumir lo que se sabía respecto a los efectos de las diversas

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drogas y psicoterapias para cada uno de los trastornos principales, leí centenares de estudios de eficacia y aprecié el campo. A lo menos, me convencí que un estudio de eficacia puede ser el mejor instrumento científico para decirnos si es probable que funcione un tratamiento nuevo en un trastorno dado, cuando el tratamiento es exportado de las condiciones controladas al campo. Debido a que los estudios de eficacia de los tratamientos son entregados bajo condiciones muy controladas a pacientes cuidadosamente seleccionados, se maximiza la sensibilidad y los estudios de eficacia son muy útiles para decidor si un tratamiento es mejor que otro para un trastorno dado. Pero mi creencia ha cambiado en lo que hay que tomar en cuenta como el “estándar dorado”. Y fue un estudio del Consumer Reports (Noviembre, 1995) el que choqueó mi creencia. Comencé a ver que la decisión de si un tratamiento, bajo condiciones muy controladas, funcionaba mejor que otro tratamiento o un grupo control, es una interrogante diferente a la decisión acerca de qué funciona en el campo (Muñoz, Hollon, McGrath, Rehm, y VandenBos, 1994). Ya no creo que los estudios de eficacia sean la única forma, o incluso la mejor forma, para descubrir qué tratamientos funcionan en el campo. He comenzado a creer que los estudios de “efectividad” con pacientes bajo las condiciones de tratamiento real en el campo, pueden ser “validaciones empíricas” más útiles y creíbles de la psicoterapia y los medicamentos. Este es el método del cual es pionero el Consumer Reports.

Lo que los estudios de eficacia han omitido Es fácil asumir que, si alguna forma de tratamiento no está en la lista de los tratamientos que han sido “validados empíricamente”, el tratamiento debe ser inerte, más que sólo no “probado” dados los métodos existentes de validación. Yo dudaría de esta presunción de falta de efecto [inertness]. Esa presunción es desafiada por los terapeutas, desde los tratamientos dinámicos de larga duración, la terapia familiar, y más generalmente, de la psicoterapia ecléctica, que no están en la lista de los tratamientos empíricamente validados a trav és de estudios de eficacia, y es probable que sean esas psicoterapias las que más se practican. Quiero estudiar con más detalle la presunción de la falta de efecto, ya que la estrategia de efectividad de la validación empírica proviene de lo que es erróneo en esa presunción. El argumento usual contra la presunción de la falta de efecto es que la terapia dinámica de larga duración, la terapia familiar y la terapia ecléctica no pueden ser probadas en estudios de eficacia, y no tenemos así evidencia “dura” de ellas. No pueden ser probadas debido a los ingredientes claves del paradigma de los estudios de eficacia. Imagínese, por ejemplo, lo que requiere un estudio de eficacia decente de la terapia dinámica de larga duración: grupos controles no recibiendo tratamiento durante años; una comparación igualmente creíble de tratamientos de la misma duración que tiene los mismos ingredientes “no específicos” –rapport, atención, y expectativas de ganancias– pero que es realmente inerte; un manual paso a paso que cubra centenares de sesiones, y la asignación al azar de los pacientes a los tratamientos duraría un año o más. Los problemas éticos y científicos de esa investigación son inmensos, para que decir de lo costoso que sería un estudio de esa naturaleza.

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Mientras este argumento no pueda ser refutado, se deja al psicoterapeuta promedio en una posición incómoda, con un cuerpo sustancial de literatura que valida diversas terapias breves que el psicoterapeuta no ejecuta, y con una terapia ecléctica de larga duración que lleva a cabo y que no ha sido probada. Pero hay un argumento mucho mejor contra la presunción de falta de efecto. Como se está realizando, el estudio de eficacia es un método equivocado para validar empíricamente a la psicoterapia, porque omite muchos elementos cruciales de lo que se hace en el campo. Las cinco propiedades que siguen caracterizan cómo se lleva a cabo la psicoterapia en el campo. Cada una de esas propiedades está ausente en los estudios de eficacia efectuados bajo condiciones controladas. Si esas propiedades son importantes para que el paciente se sienta mejor, los estudios de eficacia las han subestimado u omitido, junto al valor de la psicoterapia que se lleva a cabo en el campo. 1.

La psicoterapia (al igual que otros tratamientos en salud) en el campo no tiene una duración fija. Usualmente continúa hasta que el paciente haya mejorado o hasta que éste la abandone. En contraste, la intervención en los estudios de eficacia termina después de un número limitado de sesiones –generalmente alrededor de 12– independientemente de cuán bien o peor lo esté haciendo el paciente.

2.

La psicoterapia (nuevamente, al igual que otros tratamientos en salud) en el campo, es auto-correctora. Si una técnica no funciona, se intenta otra técnica –o incluso otra modalidad de tratamiento. En contraste, la intervención en los estudios de eficacia está confinada a un número pequeño de técnicas, todas dentro de una modalidad y estandarizadas para ser entregadas en un orden fijo.

3.

Los pacientes en la psicoterapia en el campo son, a menudo, compradores activos, que entran a una modalidad de tratamiento que han buscado activamente, con un terapeuta que seleccionaron y eligieron. Esto es especialmente cierto para los pacientes que buscan trabajar con un terapeuta independiente, y algo menos con los pacientes que van a las clínicas para pacientes ambulatorias o a las instituciones aseguradoras prestadoras de salud. En contraste, los pacientes que entran en los estudios de eficacia a través del proceso pasivo de ser asignados al azar al tratamiento y son sumisos respecto a quién los atenderá y lo que sucederá en el estudio (Howard, Orlinsky, y Lueger, 1994).

4.

Los pacientes en la psicoterapia en el campo generalmente tienen problemas múltiples, y la psicoterapia es llevada a cabo para aliviar las dificultades paralelas e interactuantes. Los pacientes en los estudios de eficacia son seleccionados en base a un solo diagnóstico (excepto cuando dos condiciones son muy co-mórbidas), en base a criterios de inclusión y exclusión.

5.

La psicoterapia en el campo está casi siempre interesada en la mejoría del funcionamiento general de los pacientes, así como también en la disminución de un

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trastorno y en el alivio de los síntomas específicos presentados. Los estudios de eficacia generalmente se concentran solamente en la reducción específica de un síntoma y si el trastorno finaliza. Es difícil imaginar cómo podría llevarse a cabo un estudio de eficacia científico de un tratamiento con una duración variable y con improvisaciones auto-correctoras, y cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida así como también el alivio de los síntomas, con pacientes no son asignados al azar y que tienen problemas múltiples. Pero esto no significa que la efectividad de esos tratamientos no pueda ser validada empíricamente. Por el contrario, se puede; pero se requiere un método de estudio diferente: un estudio de un gran número de personas que han pasado por esos tratamientos. Exploremos, entonces, las virtudes y dificultades de un estudio de eficacia bien hecho, como el Consumer Reports (1995), con contraste con un estudio de eficacia.

El Estudio del Consumer Reports El Consumer Reports (CR) incluyó un estudio suplementario acerca de la psicoterapia y las drogas en una versión de su cuestionario anual de 1994, junto a su acostumbrada indagación acerca de la tecnología y los servicios. Los 180 mil lectores del CR recibieron esta versión, la cual incluía aproximadamente 100 preguntas acerca de los automóviles y la salud mental. El CR solicitó a los lectores que llenaran la sección de salud mental “si en los últimos tres años usted experimentó estrés u otros problemas emocionales por los cuales buscó ayuda en la siguientes fuentes: amigos, parientes, miembros del clero, un profesional de la salud mental como un psicólogo o un psiquiatra, su doctor familiar, o un grupo de apoyo.” Respondieron el cuestionario 22 mil lectores. De aquellos, aproximadamente 7 mil subscriptores respondieron las preguntas acerca de la salud mental. De esos 7 mil, alrededor de 3 mil hablaron con amigos, parientes o el clero, y 4.100 buscaron alguna combinación de profesionales de la salud mental, doctores familiares y grupos de apoyo. De esos 4.1000, 2.900 vieron a un profesional de la salud mental: los Psicólogos (37%) fueron los profesionales vistos con mayor frecuencia, seguidos por los psiquiatras (22%), trabajadores sociales (14%) y consejeros matrimoniales (9%). Otros profesionales de la salud mental recibieron un 18%. Además, 1.300 se unieron a grupos de auto-ayuda, y alrededor de 1.000 vieron médicos familiares. Los lectores que respondieron en general tenían un buen nivel educacional, predominantemente eran de clase media, alrededor de la mitad eran mujeres, y la edad promedio era de 46 años. ♦

Se incluyeron 26 preguntas acerca de los profesionales de la salud mental.

♦

Se incluyeron preguntas detalladas respecto a los médicos, los medicamentos y los grupos de auto-ayuda.

♦

¿Qué clase de terapeuta?

♦

¿Cuál era el problema presentado (v.g., ansiedad general, pánico, fobia, depresión, ánimo bajo, alcohol o drogas, duelo, peso, desórdenes alimentarios, problemas matrimoniales o sexuales, problemas con los niños o en la familia, en el trabajo, o estrés)?

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♦

Estado emocional al inicio (desde muy mal a muy bien).

♦

Estado emocional actual (desde muy mal a muy bien).

♦

Terapia de grupo versus terapia individual.

♦

Duración y frecuencia de la terapia.

♦

Modalidad de la terapia (psicodinámica, conductual, cognitiva, feminista).

♦

Costo.

♦

Plan de salud y limitaciones en la cobertura del plan.

♦

Competencia del terapeuta.

♦

¿Cuánto ayudó la terapia? (desde muchas cosas mejoraron o hizo que las cosas empeoraran); ¿en qué áreas? (el problema específico que llevó a la terapia, la relación con otros, productividad, afrontamiento del estrés, disfrutar más la vida, maduración e insight, autoestima y confianza, aumento del ánimo).

♦

Satisfacción con la terapia.

♦

Razones para la terminación de la terapia (los problemas se resolvieron o se hicieron manejables, más tratamiento no ayudaría, el terapeuta recomendó la finalización, un nuevo terapeuta, problemas respecto a la competencia del terapeuta, costo, y problemas con la cobertura de la compañía de seguros). Los datos obtenidos son ricos, y probablemente singularmente ricos, y el análisis de los datos

fue sofisticado. Debido a que tuve el privilegio de ser un consultante en este estudio y tuve acceso a los datos completos, mucho de lo que presentaré ahora será nuevo para usted –aunque usted haya leído con atención el artículo del CR. Los analistas del CR decidieron que no serviría una única medición de la efectividad de la psicoterapia, de modo que crearon una medición multivariada. Esta estuvo compuesta de tres sub-escalas, consistentes en: 1.

Mejoría específica (“¿Cuándo lo ayudó el tratamiento con el problema que lo llevó a terapia?”, hizo las cosas mucho mejor; hizo las cosas algo mejor; no hizo diferencia; hizo las cosas algo peor; hizo que las cosas empeoraran más; no estoy seguro);

2.

Satisfacción (“En términos globales, ¿cuán satisfecho estuvo con el tratamiento del terapeuta para sus problemas?”, completamente satisfecho; muy satisfecho; medianamente

satisfecho;

algo

satisfecho;

muy

insatisfecho;

completamente

insatisfecho); y 3.

Mejoría global (cómo quienes respondieron describieron su “estado emocional global” al momento del estudio, comparado con el inicio del tratamiento: “muy mal: Apenas me manejo para enfrentar las cosas; medianamente mal: Generalmente la vida era mejor para mi; más o menos: Tenía mis altas y mis bajas; casi bien: No tenía problemas serios; muy bien: Mi vida estaba en la forma en que quería que estuviera”

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Cada una de las tres sub-escalas fue transformada igualmente en una escala de 0 a 100, resultando en una escala de 0 a 300 para la efectividad. El análisis estadístico fue una amplia regresión múltiple, determinándose la sev eridad inicial y la duración del tratamiento (los efectos más grandes). Se usaron niveles de significación rigurosa. Hubo un número de resultados claros, entre ellos: ♦

El tratamiento de un profesional de la salud mental generalmente funcionó. La mayoría de quienes respondieron estuvieron mucho mejor.

♦

Los profesionales de la salud mental estuvieron sobre el promedio; de las 426 personas que se sentían muy mal cuando comenzaron la terapia, el 87% se sentían muy bien, bien, o más o menos en el momento del estudio. De las 768 personas que se sentían bastante mal al inicio [del tratamiento], el 92% se sentía muy bien, bien o más o menos en el momento de estudio. Esos hallazgos convergen con los metaanálisis de eficacia (Lipsey & Wilson, 1993; Shapiro & Shapiro, 1982; Smith, Miller, & Glass, 1980).

♦

La terapia de larga duración produjo más mejoría que la terapia breve. Este resultado fue muy robusto, y se mantuvo arriba en todos los modelos estadísticos. La Figura 1 grafica el rango total (en la escala de 0 a 300 definida anteriormente) de mejoría como función de la duración del tratamiento. Esta “curva de dosisrespuesta” se mantuvo para los pacientes en psicoterapia sola y psicoterapia más medicamentos (véase Howard, Kopta, Krause, y Orlinsky, 1986, para un hallazgo paralelo de dosis-respuesta para la psicoterapia).

♦

No hay diferencia entre psicoterapia sola y psicoterapia más medicamento para cualquier trastorno (muy pocos de los que respondieron que habían tenido sólo medicamentos sin terapia).

♦

Mientras que los profesionales de la salud mental parecían ayudar a los pacientes, los psicólogos, los psiquiatras y los trabajadores sociales lo hicieron igual de bien y mejor que los consejeros matrimoniales. Las puntuaciones de mejoría en esos pacientes (en la escala 0-300) fueron 220, 226, 225 (sin diferencia significativa entre ellos), y 208 (significativamente peor que los primeros tres) respectivamente.

♦

Los doctores familiares lo hicieron igual de bien que los profesionales de la salud mental en el corto plazo, pero peor a largo plazo. Algunos pacientes vieron a doctores familiares y a profesionales de la salud mental, y aquellos que vieron a ambos tuvieron problemas más severos. Para aquellos pacientes que solamente se apoyaron en los doctores familiares, sus puntuaciones totales de mejoría fue de 213 cuando fueron tratados hasta seis meses, y permaneció en ese nivel (212) para aquellos que fueron tratados por más de seis meses. En contraste, la puntuación total de mejoría para los profesionales de la salud mental fue de 211 hasta seis meses, pero se encumbró a 232 cuando el tratamiento duró más de seis meses. Las ventajas del tratamiento de larga duración efectuado por un profesional de la salud

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mental no sólo se mantuvo para los problemas específicos que llevaron al tratamiento, sino que a una variedad de puntuaciones de funcionamiento general: habilidad para relacionarse con otros, afrontamiento del estrés de la vida cotidiana, mayor gozo de la vida, desarrollo y comprensión personal, autoestima y confianza. ♦

Alcohólicos Anónimos (AA) lo hizo igualmente bien, con una puntuación de mejoría promedio de 251, significativamente mejor que los profesionales de la salud mental. Las personas que asistieron a grupos distintos a AA tuvieron menos problemas severos y no lo hicieron tan bien como aquellos que asistieron a AA (puntuación promedio de 215).

♦

Los compradores activos y los clientes activos lo hicieron mejor en el tratamiento que aquellos pasivos (determinados por las respuestas a “¿Fue principalmente su idea buscar una terapia? ¿Cuándo escogió a este terapeuta, discutió acerca de la calificación de éste, la experiencia del terapeuta, la frecuencia, duración y costo, habló con alguien que se estaba siendo tratado por este terapeuta, los comparó con otros terapeutas? Durante la terapia, ¿intentó estar lo más abierto posible, solicitó explicaciones del diagnóstico y de los términos que no eran claros, hizo las tareas, no canceló a menudo las sesiones, discutió los sentimientos negativos hacia el terapeuta?”).

♦

Ninguna modalidad específica de psicoterapia lo hizo mejor que otra, para cualquier problema. Esos resultados confirman la hipótesis del “pájaro dodo”, que todas las formas de psicoterapia lo hacen igualmente bien (Luborsky, Singer, y Luborsky, 1975). Ese es un choque rudo para los investigadores de la eficacia, ya que el tema de la mayoría de los estudios de eficacia ha sido la demostración de la utilidad de técnicas específicas para trastornos específicos.

♦

De los que respondieron que su elección del terapeuta o la duración de la terapia fue limitada por la compañía de seguros lo hicieron peor, como se presenta en la Tabla 1 (determinado por las respuestas a “¿Las limitaciones en su plan de seguro médico afectó alguna de las siguientes elecciones que usted hizo? El tipo de terapeuta que escogió; Cuan a menudo me reuní con mi terapeuta; Cuánto tiempo permanecí en terapia”).

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Figura 1 Duración de la terapia

Nota. N = 2.846. La escala de 300 puntos fue derivada de la suma simple de las respuestas de las tres sub-escalas de 100 puntos. Las sub-escalas miden la mejoría específica (v.g., ¿cuánto me ayudó el tratamiento con los problemas que me llevaron a terapia?), satisfacción con el terapeuta, y mejoría global (v.g., ¿cómo se sentían quienes respondieron el cuestionario, comparados con el momento cuando comenzaron el tratamiento).

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Tabla 1 Limitaciones de la cobertura del seguro de salud y mejoría Porcentaje Limitaciones en su

Item

Cobertura Limitada Puntaje Total

Mejoría

Cobertura no limitada Puntaje Total

Específica

Mejoría

cobertura de seguro

marcado(a)

Tipo de terapeuta escogido

20

211

77

224

Específica

83

Cuán a menudo me

26

214

79

224

82

24

212

78

224

83

43

212

78

226

83

encontraba con el terapeuta Cuánto tiempo podía estar en terapia Porcentaje de cualquiera de los anteriormente mencionados

Nota. N = 2.900. Todas las diferencias para los puntajes totales fueron estadísticamente significativas a p < 0.01. Lo mismo ocurrió con las puntuaciones específicas, excepto para “Cuán a menudo me encontraba con el terapeuta”, el cual fue significativo a p < 0.05. Se aplicaron controles estadísticos para la severidad y la duración. Fuente: Consumer Reports, 1994 Annual Questionnaire. (a) Se permitieron respuestas múltiples.

Esos hallazgos son obviamente importantes, y algunos de ellos no pudieron ser incluidos en al artículo original del CR debido a problemas de espacio. Algunos de esos hallazgos con muy contrarios a lo que yo esperaba, pero no es mi intención discutir ese asunto aquí. Por el contrario, quiero explorar la adecuación metodológica de este estudio. Mis interrogantes subyacentes son “¿Debiéramos creer en esos hallazgos?” y “¿Puede mejorarse el método para dar respuestas más autorizadas?”

Estudio del Consumer Report: Virtudes metodológicas Muestreo. Este estudio, tanto como he sido capaz de determinar, es el estudio más extenso respecto a la efectividad de la psicoterapia. La muestra no es representativa de los Estados Unidos como un todo, pero me imagino que representa bastante bien a la clase media y a la población educada, que constituye el grueso de los pacientes de psicoterapia. Es importante que la muestra represente a personas que han escogido asistir a tratamiento para [superar] sus problemas, no son personas que no “creen” en la psicoterapia o las drogas. Además, la muestra del CR está inclinada

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hacia quienes “resuelven problemas”, personas que intentan hacer algo en forma activa respecto a sus problemas. Duración del tratamiento. El CR considera todas las duraciones del tratamiento, desde un mes o menos hasta dos años o más. Debido a que este estudio fue naturalista, puede suponerse que el tratamiento continuó hasta que los pacientes (a) estuvieron mejor, (b) lo abandonaron sin mejoría, o (c) hasta que lo cubrió la compañía de seguros. Esto, por definición, refleja lo que realmente sucede en el campo. En contraste con todos los estudios de eficacia, en donde la duración del tratamiento es fija, independientemente del progreso del paciente, el estudio del CR nos informa respecto a la efectividad de la terapia bajo la duración restringida real de la terapia. Auto-corrección. Debido a que el estudio del CR fue naturalista, nos informa respecto a cómo funciona el tratamiento, de acuerdo a cómo fue llevado a cabo –sin manuales y sin autocorrección cuando una técnica falla. Problemas múltiples. La gran mayoría de quienes respondieron al estudio del CR tenían más de un problema. También podemos asumir que una buena fracción eran problemas “subclínicos” y no cumplirían con los criterios del DSM-IV para cualquier trastorno. Los pacientes no fueron descartados debido a que fallaban en los criterios de exclusión o presentaban un síntoma breve de un “trastorno” más amplio. De este modo el estudio refleja más estrechamente a las personas que realmente buscan trat amiento, que los pacientes con un único trastorno filtrados en los estudios de eficacia. Funcionamiento general. El estudio del CR midió los cambios auto-reportados en la productividad en el trabajo, en las relaciones interpersonales, bienestar, insight, y crecimiento, además de la mejoría en el problema presentado. La mejoría en el problema presentado se muestra en la Figura 2, la mejoría en el trabajo y en los dominios sociales se muestra en la Figura 3, y la mejoría en los dominios personales se muestra en la Figura 4. Importantemente, la mayor mejoría en el problema presentado ocurrió en los tratamientos que duraron más de seis meses. Además, ocurrió más mejoría en el trabajo, relaciones interpersonales, gozo de la vida y crecimiento personal en los trat amientos que duraron más de seis meses. Ya que la mejoría en el funcionamiento general, así como el alivio de los síntomas, es casi siempre una meta de los tratamientos reales, pero raramente en los estudios de eficacia, el estudio del CR aporta a nuestro conocimiento de cómo lo hacen los tratamientos más allá de la simple eliminación de síntomas.

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Figura 2 Mejoría de los síntomas presentados

Nota. N = 2,738. Porcentaje de quienes respondieron, que reportaron que el tratamiento “hizo las cosas mucho mejor” con respecto al problema específico que los llevó al tratamiento con psiquiatras,

psicólogos,

trabajadores

sociales, consejeros

matrimoniales,

o

doctores

familiares, divididos en aquellos que se trataron durante más de 6 meses y aquellos que se trataron por menos de seis meses.

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Figura 3 Mejoría en el trabajo y los dominios sociales

Nota. N = 2.738. Porcentajes promedio de quienes reportaron que el tratamiento “hizo las cosas mucho mejor” respecto a tres dominios: habilidad para relacionarse con otros, productividad en el trabajo, y afrontamiento del estrés de la vida cotidiana. Las personas tratadas por psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, consejeros matrimoniales, y médicos, están divididos en tratamiento por más de seis meses versus tratamiento por menos de seis meses.

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Figura 4 Mejoría en dominios personales

Nota. N = 2.738. Porcentaje promedio de quienes reportaron que el tratamiento “hizo las cosas mucho mejor” con respecto a cuatro dominios: disfrutar más de la vida, crecimiento personal e insight, autoestima y confianza y alivio del ánimo bajo. Los que fueron tratados por psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, consejeros matrimoniales, y médicos están divididos en tratamiento por más de seis meses versus tratamiento por menos de seis meses.

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Significación clínica. Ha habido mucho debate respecto a cómo medir la “significación clínica” de un tratamiento. Los estudios de eficacia son diseñados para detectar diferencias significativas estadísticas entre grupos de tratamiento y grupos control, y puede calculado el “tamaño del efecto.” Pero, ¿qué grado de significación estadística tiene significación clínica? ¿Qué tamaño del efecto es significativo? El estudio del CR deja podas dudas acerca de la significación humana de sus hallazgos, ya que quienes enviaron la encuesta respondieron directamente respecto a cómo la terapia los ayudó en el problema que los llevó a tratamiento –desde hizo las cosas mucho mejor a hizo que las cosas empeoraran. De aquellos que comenzaron [la terapia] sintiéndose muy mal, el 54% respondió que el tratamiento hizo las cosas mucho mejor, y el otro tercio respondió que hizo las cosas algo mejor. Ausencia de prejuicios. Finalmente, no puede ignorarse que el CR realiza escrutinios desprejuiciados de bienes y servicios que son del dominio público. No tienen intereses creados para favorecer o desfavorecer a los medicamentos, la psicoterapia, las instituciones que cubren prestaciones de salud, las compañías de seguro, los doctores de familia, Alcohólicos Anónimos o los tratamientos de larga duración. No les interesa si los psicólogos lo hacen mejor que los psiquiatras, los consejeros matrimoniales o los consejeros familiares, o los trabajadores sociales. No buscan garantías gubernamentales o favores de los laboratorios. No aceptan avisos publicitarios. Sólo tienen lealtad con los consumidores. De modo que este estudio tiene mayor credibilidad de los estudios que llevan a cabo los laboratorios, la APA, los estudios que surgen de las conferencias de consensos del National Institute of Mental Health, e incluso que los estudios de las universidades. En resumen, la virtud metodológica principal del estudio del CR es su realismo. Evaluó la efectividad de la psicoterapia tan como se realiza realmente en el campo, con la población que realmente la busca, y es el estudio más extenso y cuidadoso que los que se hayan llevado a cabo. Esta virtud es análoga a las virtudes de los estudios naturalistas que usan sofisticados métodos correlacionales, en contraste con los estudios experimentales bien controlados. Pero debido a que no está bien controlado, como los estudios de eficacia experimentales, el estudio del CR tiene diversos baches metodológicos serios. Examinemos cada uno de esos baches y preguntémonos en qué grado comprometen las conclusiones del CR.

Estudio del Consumer Reports: Baches metodológicos y refutaciones Muestreo. ¿Hay un sesgo en aquellos que respondieron que tuvieron éxito en el tratamiento, y que regresaron los cuestionarios? No es sorprendente, que el CR haya ido considerablemente lejos para encontrar que su encuesta a los lectores tiene errores de muestreo. Los cuestionarios anuales son muy largos y pueden contener más de 100 preguntas. Por consiguiente, quienes responden no sólo deben dedicar una buena parte de su tiempo para responderlo, sino que también pagar su envío por correo y no son compensados por ello. De modo que la frecuencia de revolución es absolutamente baja, aunque el retorno del 13% para este estudio fue normal para el cuestionario

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normal. Pero aun es posible que quienes respondieron podrían diferir sistemáticamente de los lectores como un todo. Para el estudio de la salud mental (y generalmente para sus cuestionarios anuales), el CR lleva a cabo un “estudio de validación”, en el cual es envío era pagado y el lector compensado. Este resultó en un retorno del 38%, opuesto al 13% de los reenvíos no compensados, y no hubo diferencias entre los datos de los dos estudios. Sin embargo, la posibilidad de otros dos sesgos de muestreo es notable, particularmente con respecto a los destacables buenos resultados para Alcohólicos Anónimos. Primero, ya que Alcohólicos Anónimos alienta una pertenencia de por vida, una preponderancia de éxito –más que los abandonos– estaría más probablemente en los tres años (v.g., “¿Ha tenido ayuda en los últimos tres

años?”).

Segundo,

quienes

fracasan

en

Alcohólicos

Anónimos

son completamente

disfuncionales y es mucho menos probable que estén leyendo CR y llenando un extenso cuestionario, que, por ejemplo, aquellos que presentaban ansiedad, y que no fueron tratados exitosamente. Un tipo similar de sesgo de muestreo, a un grado menor, no puede ser pasado por alto para otros tipos de tratamientos fallidos. Es posible que haya una amplia superposición de casos exitosos de casos de Alcohólicos Anónimos y una pequeña superposición para otros tratamientos exitosos para problemas distintos al alcoholismo. ¿Podrían ser los beneficios de un tratamiento de larga duración un artefacto de sesgos de muestreo? Suponga que las personas que lo están haciendo bien en el tratamiento, permanecen selectivamente en éste, y las personas que lo están haciendo mal lo abandonan tempranamente. En otras palabras, los abandonos tempranos son en la mayoría de personas que no mejoran, pero los abandonos posteriores son en la mayoría de personas cuyos problemas se han resuelto. El CR no confirma empíricamente esta posibilidad. Quienes respondieron al cuestionario no solamente reportaron cuándo abandonaron el tratamiento, sino que por qué, incluido el que su problema estaba resuelto. Las tasas de abandono debido a la resolución del problema fueron uniformes a través de la duración del tratamiento (menos de un mes = 60%; 1-2 meses = 66%; 3-6 meses = 67%; 711 meses = 67%; 1-2 años = 67%; sobre dos años = 68%). Un límite más amplio a la generalización [de los hallazgos] proviene del hecho que toda la muestra escogió sus tratamientos. En un grado u otro, cada persona creía que la psicoterapia y/o las drogas lo ayudaría. En uno u otro grado, cada persona reconoció que tenía un problema y creía que el profesional de la salud mental que vio y la modalidad particular de tratamiento escogida lo ayudaría. Uno no puede argüir a partir de este estudio, que el tratamiento por un profesional de la salud mental probaría ser tan útil para gente en problemas que niega tenerlos y en aquellos que no creen el los profesionales de la salud mental y no eligen tratamientos. No existencia de grupos control. Las tasas de mejoría fueron sorprendentemente altas a través de todo el espectro de tratamientos y trastornos en el estudio del CR. La vasta mayoría de las personas que se sentían muy mal o medianamente mal cuando fueron a terapia tuvieron ganancias “sustanciales” (ahora se sentían medianamente bien o muy bien) o “algunas” ganancias (ahora se

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sentían más o menos). Quizá la mejor noticia de los pacientes, fue la de los con problemas severos y, que en promedio, se sintieron mucho mejor. A la vez que esto puede ser un efecto límite, es un efecto límite con reparos. Quiere decir que si usted tiene un paciente con un trastorno severo ahora, hay oportunidades muy buenas que estará mucho mejor dentro de tres años. Pero, metodológicamente, esas altas tasas de mejoría tienen una advertencia, precaviéndonos que la mejoría global a través del tiempo como única variable puede ser el mecanismo subyacente, más que el tratamiento o los medicamentos. En un sentido más general, debido a que no hay grupos control, el estudio del CR no puede decirnos en forma directa si hablar con amigos simpáticos o simplemente el pasar del tiempo es lo que producido tanta mejoría como el tratamiento de un profesional de la salud mental. El estudio del CR, desafortunadamente, no solicitó a aquellos que hablaron con amigos y clérigos que llenaran cuestionarios detallados acerca de los resultados. Esta es una seria objeción, pero hay controles internos que desempeñan muchas de las funciones de los grupos control. Primero, los consejeros matrimoniales lo hicieron significativamente peor que los psicólogos, los psiquiatras y los trabajadores sociales, a pesar de que no hay diferencias significativas en el tipo de problema, severidad del problema o duración del tratamiento. Los consejeros matrimoniales controlaron muchos de los factores no específicos, como la alianza terapéutica, el rapport y la atención, así como también el paso del tiempo. Segundo, hay una curva de dosis-respuesta, con más terapia llevando a más mejoría. El primer punto en la curva de dosisrespuesta se aproxima al no tratamiento: las personas que tenían menos de un mes de tratamiento, tenían una puntuación promedio de mejoría de 201, mientras que las personas que tenían sobre dos años de tratamiento tenían una puntuación promedio de 241. Tercero, la psicoterapia lo hace igual de bien que la psicoterapia más drogas para todos los trastornos, y hay una larga historia de los controles placebo inferiores a esas drogas, de modo que uno puede inferir que la psicoterapia probablemente habría superado a esos controles si hubiesen existido. Cuarto, los doctores de familia lo hacen significativamente peor que los profesionales de la salud mental cuando el tratamiento se extiende por más de seis meses. Se podría objetar que ya que el total de tiempo en tratamiento – más que el monto total de contacto– es el que varía, no es justo comparar a los doctores de familia, que no ven a sus pacientes semanalmente, con profesionales de la salud mental –que ven a sus pacientes una o más veces por semana. Es decir, desde luego, que es posible que si los doctores de familia vieran a sus pacientes tan frecuentemente como lo hacen los psicólogos, los dos grupos funcionarían igualmente bien. Fue notable, sin embargo, que hubiera un número significativo de quejas respecto a los doctores de familia: el 22% de quienes respondieron dijeron que los doctores no habían “dado apoyo emocional”; el 15% dijo que los doctores “parecían incómodos al discutir problemas emocionales”, y el 18% dijo que los doctores estaban “muy ocupados para perder tiempo hablando conmigo.” En todo caso, el estudio del CR muestra que un tratamiento largo llevado a cabo por los doctores de familia para los problemas emocionales –tal como es realmente llevado a cabo en el campo– es inferior al tratamiento de larga duración de un profesional de salud mental, tal como es llevado a cabo en el campo.

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También es relevante que los pacientes atribuyeron su mejoría al tratamiento y no al tiempo (determinado por respuestas a “¿Cuánto siente que el tratamiento lo ayudó en las áreas siguientes?”), y yo concluyo que es muy improbable que los beneficios del tratamiento sean ocasionados por el simple paso del tiempo. Pero también concluyo que el estudio del CR podría ser mejorado con el uso de grupos control, cuyos miembros no fueran tratados por profesionales de la salud mental, y aparejados según severidad y tipo de problema (pero cuidando que no ocurrirá la asignación al azar). Esto permitiría la inferencia de Bayes que la psicoterapia funciona mejor que hablar con amigos, ver a un astrólogo, o ir a la iglesia a confesarse. Auto-reporte. Los datos del estudio de salud mental del CR, al igual que para los autos y aparatos, son auto-reportados. La mejoría, diagnóstico, cobertura del seguro de salud, e incluso el tipo de terapeuta no fue verificado externamente. Los pacientes pueden estar equivocados respecto a esas variables, y este es un bache innegable. Pero pueden decirse dos cosas en respuesta. Primero, los errores que introducen los autoreportes –inexactitud respecto a la mejoría, falta de corrección respecto a la naturaleza de los problemas, e incluso inexactitud respecto al tipo de terapeuta visto– pueden ser azar más que sistemáticos, y por consiguiente no sesgaría al estudio respecto a los resultados encontrados. El autoreporte, en principio, puede ser más confiable o más directo que el reporte de un observador externo. Sin embargo, ya que es probable que la mayoría de quienes respondieron est uvieran más cargados emocionalmente respecto a la psicoterapia que a los automóviles, les corresponderá a la futura investigación determinar si el sesgo introducido por el auto-reporte respecto a la terapia es al azar o es sistemático. Segundo, la inexactitud potencial más importante producida por los auto-reportes, es la inexactitud de quienes responden a su propio estado emocional antes y después del tratamiento, e inexactitud en las puntuaciones de mejoría en el problema específico, en la productividad en el trabajo y en las relaciones humanas. Sin embargo, siempre hay inexactitud, incluso con un experto en diagnóstico, y las correlaciones entre el auto-reporte y el diagnóstico generalmente son muy altas (lo cual no es sorprendente, dada la varianza de los métodos comunes), De este modo, los auto-reportes son la sangre y las tripas de un diagnóstico clínico. Pero los múltiples observadores son siempre una virtud, y el diagnóstico realizado por un tercero mejoraría mucho el método del estudio. Ausencia de ceguera. El estudio del CR no es de doble ciego, ni siquiera de ceguera simple. Quienes respondieron puntuaron sus propios estados emocionales, y conocían el tratamiento que tuvieron. Es posible que quienes respondieron hayan exagerado las virtudes o vicios de sus tratamientos, para cumplir o echar por tierra sus hipótesis respecto a lo que quería encontrar el CR. Encuentro esto muy poco probable. Si la ausencia de ceguera comprometiera a las encuestas a los lectores, hace mucho tiempo que el CR habría dejado de publicarlas, ya que las evaluaciones de los lectores acerca de otros productos y servicios nunca son a ciegas. El CR valida sus datos para bienes y servicios en dos formas: sondeos contra los manufactureros y a través de consistencia a

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través del tiempo. Por medio del uso de ambos métodos, el CR ha sido incapaz de detectar distorsiones sistemáticas en sus estudios no ciegos de bienes y servicios. Inexactitud en la medición de resultados. Los índices del CR de la mejoría fueron molares. Respuestas como hizo las cosas mucho mejor a la pregunta “¿Cuánto lo ayudó la terapia con los problemas específicos que lo llevaron a terapia?”, es un proceso muy grueso. Evaluaciones más moleculares de mejoría como “¿Cuán a menudo lloró en las últimas dos semanas?” o “¿Cuántas onzas de alcohol bebió ayer?” habrían incrementado la validez del método. Esos detalles, desde luego, harían más agotadora la encuesta. Una variante de esta objeción es que las mediciones de resultados eran insensibles. Esta objeción parece mayor a la luz del fracaso en encontrar una modalidad de terapia que funcionara mejor que otra modalidad de terapia para cualquier trastorno. Quizá, si se hubieran usado mediciones más detalladas para trastornos específicos, la hipótesis del pájaro dodo no se hubiera confirmado. Una tercera variante de esta objeción es que la medición de los resultados estuvo mal normada. Preguntas como “¿Cuan satisfecho estuvo con el tratamiento de este terapeuta para su problema? Completamente satisfecho, muy satisfecho, medianamente bien satisfecho, algo insatisfecho, muy insatisfecho, completamente insatisfecho,” y “¿Cómo describiría su estado emocional” muy mal: Apenas me manejaba con las cosas; medianamente mal: La vida era generalmente difícil para mi; más o amenos: Tenía mis altas y mis bajas; algo bien: No tenía problemas serios; muy bien: La vida estaba en la forma en que quería que estuviera”, son ítems asistemáticos que dependen casi completamente de la validación, más que alguna generación de normas. De modo que la conclusión que el 90% de esas personas que comenzaron muy mal, o medianamente mal y que terminaron en las categorías muy bien, medianamente bien o más o menos, no garantiza que hayan retornado a la normalidad en un sentido psicométrico. La adición de cuestionarios extensamente normados como el Inventario de Depresión de Beck mejoraría el método del estudio (y lo haría más pesado). Retrospectiva. Los encuestados del CR reportaron retrospectivamente sus estados emocionales. Mientras que una encuesta que se aplica una sola vez es de bajo costo, es necesariamente retrospectiva. Los reportes retrospectivos son menos válidos que la observación concurrente, aunque es importante advertir una excepción: esperar a que los sentimientos de una terapia nueva completa se disipen, como lo hace el estudio del CR, puede ser una evaluación sobria. El método retrospectivo no permite una observación longitudinal de la mejoría de los mismos individuos a través del tiempo. De este modo, los beneficios de la terapia de larga duración están interferidos por el cruzamiento de la comparación de las mejorías de individuos diferentes. Un estudio prospectivo permitiría comparar la mejoría de los mismos individuos a través del tiempo. La observación retrospectiva es un bache, pero puede introducir el error del azar más que el error sistemático en el estudio de la efectividad de la psicoterapia. Las distorsiones introducidas por

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la retrospección podrían ir en una dirección optimista o más directa, pero solamente una mayor investigación nos dirá si las distorsiones de la retrospección son al azar o sistemáticas. Debe advertirse que el Consumer Report usa generalmente dos métodos. Uno es la prueba del laboratorio, en el cual, por ejemplo, un auto es estrellado en una pared a cinco millas por hora, y se mide el daño al conductor. El otro método es la encuesta a los lectores. Esos dos métodos son un paralelo, en muchas formas, a los estudios de eficacia y efectividad, respectivamente. Si la retrospección fuera un bache fatal, el CR habría abandonado hace mucho tiempo el método de las encuestas a los lectores, ya que la confiabilidad de los autos usados y la satisfacción con las líneas aéreas, médicos y compañías de seguro depende de la retrospección. Independientemente, el método de la encuesta podría ser mejorado al ser longitudinal, en la misma forma que un estudio de eficacia. Los auto-reportes y el diagnóstico podrían ser hechos antes y después de la terapia, y efectuarse un seguimiento. Pero los reportes retrospectivos de los estados emocionales siempre estarán con nosotros, ya que incluso en un estudio prospectivo que comienza con una entrevista de diagnóstico, el paciente reporta retrospectivamente sus estados emocionales (presumiblemente) menos problemáticos antes del diagnóstico. Adictos a la terapia. Quizá el hallazgo importante que la terapia de larga duración lo hace mucho mejor que la terapia breve, sea un artefacto de los “adictos”a la terapia, individuos tan adictos a la terapia como una forma de vida, que sesgan los resultados en esa dirección. Esto es posible, pero no es un artefacto. Aquellas personas que usan un largo tiempo en terapia, pueden ser “crédulos de verdad”. Por cierto, los pacientes de la terapia de larga duración son distintos. Inicialmente tienen problemas más severos, es más probable que tengan un trastorno emocional, y es más probable que tengan más tratamiento psicodinámico que el resto de la población. Independientemente, probablemente son más representativos de la población atendida en terapia de larga duración. Esta población reporta una robusta mejoría con tratamiento de larga duración en el problema específico que los llevó a terapia, como desarrollo, insight, confianza, productividad en el trabajo, relaciones interpersonales y gozo de la vida. Quizá las personas que tuvieron dos o más años de terapia es probable que aun estén en terapia y, de este modo, excesivamente leales a sus terapeutas. Esto podría ser probablemente, entonces, una distorsión en una dirección optimista. Esto parece poco probable, ya que la comparación de personas que tuvieron más de dos años de tratamiento y después finalizaron la terapia, mostraron la misma puntuación de mejoría que aquellos con más de dos años de tratamiento y que aun estaban en terapia (242 y 245, respectivamente). Asignación no efectuada al azar. La posibilidad de esos sesgos podrían ser reducidos por la asignación al azar de los pacientes al tratamiento, pero esto minaría la virtud central del estudio del CR –reportando la efectividad de la psicoterapia como ésta se lleva a cabo realmente en el campo, con aquellos pacientes que realmente buscan terapia. De hecho, la ausencia de asignación al azar puede ser el ingrediente crucial en la valides del método del CR y el bache

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principal en el método de eficacia. Muchos (pero sin duda no todos) de los problemas que llevan los consumidores a la terapia tienen elementos de lo que hemos denominado “debilidad de la esperanza” [wanhope] en la edad media de la vida, y que ahora se denomina “desmoralización.” Hacer elecciones y tener control, contrarresta la debilidad de la esperanza (Seligman, 1991). La asignación al azar de los pacientes a una modalidad o a una terapia particular, no sólo disminuye los efectos del tratamiento que elevan la moral, sino que también disminuye las decisiones no azarosas del terapeuta en la elección de un paciente en particular. Considere, por ejemplo, el hallazgo que las drogas más psicoterapia no lo hace mejor que la psicoterapia sola para cualquier trastorno (la esquizofrenia y la depresión bipolar fueron muy escasas para el análisis en esta muestra). La interpretación más obvia es que las drogas son inútiles y no hacen una diferencia por debajo o por arriba de la psicoterapia. Pero la falta de asignación al azar debiera impedirnos de llegar a esa conclusión. Asumamos, por el momento, que los terapeutas son hábiles para determinar quiénes necesitan drogas y psicoterapia, y quiénes pueden hacerlo bien con psicoterapia sola. Los terapeutas asignan a esos pacientes de acuerdo a esos criterios, de modo que los pacientes apropiados tienen los tratamientos apropiados. Esta es la misma lógica que en un tratamiento con auto-corrección de trayectoria, en el cual las técnicas y modalidades son modificadas según el progreso de los pacientes. Esto significa que las drogas más la psicoterapia realmente lo pueden hacer bastante bien después de todo –pero solamente en un subgrupo de personas elegidas con habilidad. El resultado de esto, es que la asignación al azar, el mejor de los métodos en los estudios de eficacia, puede convertirse en el peor método para la investigación de los tratamientos reales de la enfermedad mental. Sería valioso respecto a los resultados de un estudio de eficacia o efectividad, que la mitad de los pacientes con un trastorno en particular fueran asignados al azar y fueran comparados con la mitad de los pacientes que no han sido asignados al azar. Parece que es crucial para mejorar que se asigne apropiadamente a los individuos al tratamiento adecuado, a la droga correcta, y a la secuencia correcta de técnicas, junto con la elección individual del terapeuta y el tratamiento en que ellos creen

El estudio ideal El estudio del CR tiene que ser tomado en serio –no solamente por sus resultados y su fuente creíble, sino que por sus métodos. Es de larga escala, hace un muestreo de los tratamientos tal como se están entregando realmente en el campo; es una muestra sin los sesgos obvios de aquellos que buscan tratamiento; mide resultados múltiples, incluidos la mejoría específica y las ganancia más globales tales como desarrollo, insight, productividad, ánimo, gozo de la vida, y relaciones interpersonales; posee rigor estadístico y encuentra resultados clínicamente significativos. Además, es muy efectivo respecto a su costo. Su mayor ventaja por sobre los métodos de eficacia para el estudio de la efectividad de la psicoterapia y los medicamentos, es que captura el cómo y a quiénes se entrega tratamiento realmente, y hacia cuál finalidad. Al menos, el estudio del CR y su método de encuesta subyacente

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provee una poderosa adición a lo que sabemos acerca de la efectividad de la psicoterapia, y es un pionero respecto a la forma para realizar más descubrimientos. El estudio no está libre de baches, y el principal es el significado limitado de su respuesta a la pregunta “¿Puede ayudar la psicoterapia?” Esta interrogante tiene tres clases posibles de respuesta. La primera es que la psicoterapia lo hace mejor que otro medio, tal como hablar con amigos, ir a la iglesia, o no hacer nada. Pero debido a la falta de comparación entre grupos, el estudio del CR solamente responde a esta pregunta en forma indirecta. La segunda posible respuesta es que la psicoterapia retorna a las personas a la normalidad o más liberalmente dentro, por decir algo, de dos desviaciones estándar del promedio. El estudio del CR, sin un grupo sin problemas, y sin medidas acerca de cómo estaban las personas antes que presentaran los problemas, no responde a esta pregunta. La tercera respuesta es “¿Tienen las personas menos síntomas y una vida mejor después de la terapia, que como estaban antes de entrar en terapia?” Esta es la interrogante que el estudio del CR responde con un claro “sí.” El estudio del CR puede ser mejorado, posibilitando hablar en los tres sentidos de “la psicoterapia funciona.” Esas mejorías combinarían algunos de los mejores rasgos de los estudios de eficacia con el realismo del método de encuesta. Primero, la encuesta podría ser hecha en forma prospectiva. A un amplio grupo de quienes buscan tratamiento podría dárseles una batería de antes y después del tratamiento, mientras se preserva la duración del tratamiento contingente con el progreso, auto-corrección, problemas múltiples, y auto-elección de tratamiento. Segundo, la batería de evaluación podría incluir cuestionarios bien normados, así como también detallada información conductual en adición de información de mejoría más global, aumentando de este modo su sensibilidad y permitiendo responder a la interrogante de retorno a la normalidad. Tercero, debiera incluirse un diagnóstico ciego, añadiendo múltiples perspectivas de auto-reporte. De todos modos, el Consumer Report ha suministrado una validación empírica de la efectividad de la psicoterapia. Las encuestas prospectivas y con diagnóstico sofisticado, combinadas con la evaluación bien normada y detallada usada en los estudios de eficacia, reforzaría este estudio pionero. Sería caro, pero, en mi opinión, sería muy valioso hacerlo.

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