Sarkoma Jaringan Lunak Dan Tulang Adalah Kelompok Tumor Yang Langka Dan Heterogen.docx

KANKER TULANG (BONE SARCOMA)

Sarkoma jaringan lunak dan tulang adalah kelompok tumor yang langka dan heterogen. Meskipun jaringan lunak dan tulang terdiri dari 75% dari berat badan rata-rata, neoplasma ini mewakili kurang dari 1% dari semua orang dewasa dan 15% keganasan pediatrik. Insiden tahunan di Amerika Serikat, yang tetap relatif konstan, adalah sekitar 6000-7000 jaringan lunak dan 2500 sarkoma tulang. Karena lesi ini sangat jarang, beberapa ahli patologi memiliki pengalaman yang cukup untuk menangani diagnosis mereka dengan nyaman. Ini selanjutnya diperparah oleh evolusi stabil dalam klasifikasi jaringan lunak dan tumor tulang, yang didasarkan pada perilaku biologis mereka, ultrastruktur, dan hasil studi imunohistokimia dan sitogenetika. Faktor risiko untuk jaringan lunak dan sarkoma tulang termasuk terapi radiasi sebelumnya, paparan bahan kimia (misalnya, vinil klorida, arsen), imunodefisiensi, cedera sebelumnya (bekas luka, luka bakar), iritasi jaringan kronis (implan tubuh asing, lymphedema), neurofibromatosis, Penyakit Paget, infark tulang, dan sindrom kanker genetik (retinoblastoma herediter, sindrom Li-Fraumeni, sindrom Gardner). Pada kebanyakan pasien, tidak ada etiologi spesifik yang dapat diidentifikasi. Sarkoma berasal terutama dari unsur-unsur lapisan embrio mesodermal. Sarkoma jaringan lunak diklasifikasikan menurut jaringan dewasa yang mereka mirip. Demikian pula, sarkoma tulang biasanya diklasifikasikan menurut jenis produksi matriks: sarkoma yang memproduksi osteoid diklasifikasikan

sebagai

osteosarcomas,

dan

sarkoma

yang

memproduksi

kondroid

diklasifikasikan sebagai chondrosarcomas. Tiga sarkoma jaringan lunak yang paling umum adalah histiocytoma berserat ganas (MFH), liposarcoma, dan leiomyosarcoma. Tumor-tumor ini adalah tempat bergantung pada anatomi; di ekstremitas subtipe umum adalah MFH dan liposarcoma, sedangkan liposarcomas dan leiomyosarcoma adalah subtipe umum di retroperitoneum dan rongga perut. Sarkoma tulang yang paling umum adalah osteosarcoma, chondrosarcoma, dan sarkoma Ewing. Meskipun sarkoma jaringan lunak dapat muncul di mana saja di tubuh, ekstremitas bawah adalah situs yang paling umum. Insiden adalah sebagai berikut: ekstremitas bawah - 46%; bagasi - 19%; ekstremitas atas - 13%; retroperitoneum - 12%; kepala dan leher - 9%; lokasi lain - 1%. Gejala dan tanda-tanda sarkoma jaringan lunak tidak spesifik; mereka biasanya hadir sebagai massa yang tidak nyeri dan tumbuh lambat. Diagnosis sarkoma yang melibatkan rongga perut dan

panggul halus; Tumor ini dapat berkembang dalam waktu lama tanpa menyebabkan gejala yang jelas. Lokasi mereka jauh di dalam tubuh menghalangi palpasi massa tumor di awal perjalanan penyakit; akibatnya, tumor ini sering mencapai ukuran yang luar biasa sebelum diagnosis. Dalam dua dekade terakhir, kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien dengan sarkoma jaringan lunak dan tulang telah meningkat secara dramatis sebagai akibat dari pendekatan pengobatan multimodality. Pembedahan, digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi dan terapi radiasi, dapat mencapai penyembuhan pada sebagian besar pasien dengan sarkoma jaringan lunak dan tulang dan reseksi dilakukan sebagai pengganti amputasi pada lebih dari 90% dari semua pasien. Prinsip kemoterapi dan terapi radiasi dalam pengobatan sarkoma jaringan lunak dan tulang dibahas dalam Bab 3, 4, dan 5. Perilaku Biologis Tumor yang timbul di tulang dan jaringan lunak memiliki pola karakteristik perilaku biologis karena asal mula mesenkimal dan lingkungan anatominya. Pola-pola unik membentuk dasar dari sistem pementasan dan strategi pengobatan saat ini. Secara histologi, sarkoma dinilai sebagai rendah, menengah, atau bermutu tinggi. Nilai didasarkan pada morfologi tumor, tingkat pleomorfisme, atypia, mitosis, dan nekrosis. Ini mewakili keagresifan biologisnya dan berkorelasi dengan kemungkinan metastasis. Sarkoma membentuk massa padat yang tumbuh secara sentrifugal dengan pinggiran lesi menjadi paling tidak matang. Dalam kontradiksi dengan kapsul benar yang mengelilingi lesi jinak, yang terdiri dari sel normal yang dikompresi, sarkoma umumnya tertutup oleh zona reaktif, atau pseudokapsul. Ini terdiri dari sel tumor yang dikompresi dan zona fibrovaskuler jaringan reaktif dengan komponen peradangan variabel yang berinteraksi dengan jaringan normal sekitarnya. Ketebalan zona reaktif bervariasi dengan tipe histogenik dan tingkat keganasan. Sarkoma kelas tinggi memiliki zona reaktif yang buruk didefinisikan yang mungkin secara lokal diserang oleh tumor (Gambar 1.1).

Gambar 1.1 Sebuah pseudokapsul sarkoma jaringan lunak tingkat tinggi (anak panah). Ini terdiri dari sel-sel tumor yang dikompresi dan zona fibrovaskuler respon inflamasi reaktif. Selain itu, mereka dapat menerobos pseudocapsule untuk membentuk metastasis, disebut "lewati metastasis", dalam kompartemen anatomi yang sama di mana lesi berada. Menurut definisi, ini adalah micrometastases locoregional yang belum melewati sirkulasi (Gambar 1.2). Fenomena ini mungkin bertanggung jawab untuk kekambuhan lokal yang berkembang meskipun tampaknya margin negatif setelah reseksi. Meskipun sarkoma kelas rendah secara teratur interdigitate ke zona reaktif, mereka jarang membentuk tumor melewati nodul di luar area itu. Sarkoma menghormati batas anatomi. Anatomi lokal mempengaruhi pertumbuhan tumor dengan menetapkan hambatan alami untuk perluasan. Secara umum, sarkoma mengambil jalan yang paling tidak resisten dan awalnya tumbuh di dalam kompartemen anatomi di mana mereka muncul. Pada tahap selanjutnya dinding kompartemen tersebut dilanggar (baik korteks tulang atau aponeurosis otot), dan tumor pecah ke kompartemen sekitarnya (Gambar 1.3). Kebanyakan sarkoma tulang adalah bicompartmental diwaktu presentasi; mereka menghancurkan korteks atasnya dan meluas langsung ke jaringan lunak yang berdekatan (Gambar 1.4, 1.5). Sarkoma jaringan lunak dapat timbul antara kompartemen (ekstrasompartemen) atau di situs anatomi yang tidak ditutup oleh hambatan anatomis seperti bidang intermuscular atau subkutan. Dalam kasus terakhir mereka tetap ekstrasompartemen dan hanya dalam tahap selanjutnya masuk ke kompartemen yang berdekatan. Karsinoma, di sisi lain, langsung menyerang jaringan di sekitarnya, terlepas dari batas kompartemen (Gambar 1.6).

Gambar 1.2 Sarkoma bermutu tinggi dapat menembus pseudocapsule untuk membentuk metastase “lewati” dalam kompartemen anatomi yang sama. Mereka kadang-kadang ditemukan dengan sarkoma kelas rendah. Luput nodul adalah fokus tumor tidak dalam kesinambungan dengan massa tumor utama yang terbentuk di luar pseudocapsule. Nodul "Satelit", sebaliknya, terbentuk di dalam pseudokapsul. (A) Banyak nodul satelit (panah) yang berhubungan dengan MFH bermutu tinggi. Perhatikan jaringan intervening normal. (B) "Lewati" metastasis (panah) dari osteosarcoma. dari femur distal Temuan ini didokumentasikan sebelum operasi pada kurang dari 5% pasien.

Gambar 1.3 (A) Bagian sagital dari osteosarcoma tingkat tinggi dari femur distal. Pelat pertumbuhan, meskipun tidak diserang oleh tumor dalam kasus ini, tidak dianggap sebagai penghalang anatomi untuk perluasan tumor. Ini mungkin karena banyak saluran pembuluh darah yang melewati lempeng pertumbuhan ke epiphysis. Namun, tulang rawan artikular adalah penghalang anatomi untuk ekstensi tumor dan sangat jarang secara langsung dilanggar oleh tumor. (B) Bagian koronal dari osteosarcoma bermutu tinggi dari femur distal. Meskipun keterlibatan kasar dari epiphysis dan terobosan kortikal medial dan ekstensi jaringan lunak terlihat jelas, tulang rawan artikular masih utuh. Fenomena ini memungkinkan reseksi intra-artikular sarkoma derajat tinggi dari femur distal dalam banyak kasus. Pesawat fasia tebal adalah hambatan untuk perluasan

tumor. (C) aksial MRI, menunjukkan leiomyosarcoma tingkat tinggi dari otot vastus lateralis dan vastus intermedius. Tumor tidak menembus (searah jarum jam) septum intermuscular lateral, kompartemen adduktor, dan aponeurosis dari otot sartorius dan rektus femoris.

Gambar 1.4 (A) Ewing's sarkoma dari dua pertiga bagian dari tulang paha, dan (B) osteosarcoma dari tibia proksimal. Perhatikan komponen tumor yang luar biasa. Sebagian besar sarkoma tulang bermutu tinggi bersifat bicompartmental pada saat presentasi (yaitu, mereka melibatkan tulang asal serta jaringan lunak yang berdekatan). Tumor pada tingkat itu dipentaskan sebagai tumor IIB (lihat pementasan tumor tulang ganas: klasifikasi Enneking).

Keterlibatan Bersama Tumor langsung ekstensi melalui tulang rawan artikular jarang dan biasanya terjadi sebagai akibat dari fraktur patologis dengan pembenihan rongga sendi atau dengan ekstensi perikapsular (Gambar 1.7). Kadang-kadang, struktur yang melewati sendi (misalnya, ligamen cruciatum) bertindak sebagai saluran untuk pertumbuhan tumor (Gambar 1.8, 1.9). Simpul lambung transcapsular ditunjukkan pada 1% dari semua osteosarcomas. Pola Metastatik Tidak seperti karsinoma, tulang dan sarkoma jaringan lunak yang menyebar hampir secara eksklusif melalui darah. Penyebaran hemat ekstremitas sarkoma dimanifestasikan oleh keterlibatan paru pada tahap awal dan oleh keterlibatan tulang di tahap selanjutnya (Gambar 1.10).

Sarkoma jaringan lunak perut dan panggul, di sisi lain, biasanya bermetastasis ke hati dan paruparu. Sarkoma jaringan lunak tingkat rendah memiliki tingkat rendah (<15%) dari metastasis berikutnya sementara lesi tingkat tinggi memiliki tingkat metastasis yang secara signifikan lebih tinggi (> 15%). Metastasis dari sarkoma ke kelenjar getah bening regional jarang terjadi; kondisi ini diamati hanya pada 13% pasien dengan sarkoma jaringan lunak dan 7% sarkoma tulang pada presentasi awal. Prognosis yang terkait dengan peristiwa semacam itu mirip dengan metastasis jauh. Kebanyakan pasien dengan sarkoma tulang primer tingkat tinggi, tidak seperti sarkoma jaringan lunak, memiliki mikrometastasis jauh saat presentasi; diperkirakan 80% pasien dengan osteosarcomas memiliki penyakit paru-paru mikrometastasis pada saat diagnosis. Oleh karena itu, dalam banyak kasus, penyembuhan sarkoma tulang primer bermutu tinggi hanya dapat dicapai dengan kemoterapi sistemik dan pembedahan. Seperti disebutkan, sarkoma jaringan lunak bermutu tinggi memiliki potensi metastasis yang lebih kecil. Karena perbedaan dalam kemampuan metastasis, peran kemoterapi dalam pengobatan sarkoma jaringan lunak dan dampaknya terhadap kelangsungan hidup masih menjadi kontroversi.

Gambar 1.5 Perilaku biologis sarkoma tulang dan jaringan lunak. Fitur-fitur unik adalah pembentukan zona reaktif, pertumbuhan intracompartmental, dan, jarang, adanya melewatkan metastasis. STAGING OF MUSCULOSKELETAL TUMORS Staging adalah proses mengklasifikasikan tumor, terutama tumor ganas, sehubungan dengan derajat diferensiasi, serta lokal dan jarak jauh, untuk merencanakan perawatan dan memperkirakan prognosis. Staging memungkinkan ahli bedah untuk menentukan jenis dan tingkat operasi yang diperlukan untuk jenis tumor tertentu di lokasi anatomi tertentu, serta indikasi untuk modalitas pengobatan neoadjuvant. Stadium tumor muskuloskeletal didasarkan pada temuan pemeriksaan fisik dan hasil studi pencitraan. Biopsi dan evaluasi histopatologi merupakan komponen penting dari pementasan, tetapi harus selalu menjadi langkah terakhir. Konsep dan praktik biopsi tumor muskuloskeletal dibahas dalam Bab 2. Radiografi polos tetap menjadi modalitas pencitraan utama dalam evaluasi tumor tulang. Berdasarkan riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan radiografi polos, diagnosis akurat tumor tulang dapat dilakukan pada lebih dari 80% kasus. Karena detail trabecular halus yang diungkapkan oleh radiografi polos, lesi tulang ekstremitas dapat dideteksi pada tahap yang sangat awal; lesi pada tulang belakang dan panggul, sebaliknya, tidak didiagnosis sampai volume besar tulang telah dihancurkan. Setelah lesi tulang ditemukan, computerized tomography (CT) adalah modalitas pencitraan pilihan untuk mengevaluasi tingkat kerusakan tulang. Magnetic resonance imaging (MRI) telah terbukti lebih unggul daripada CT dalam evaluasi perluasan tumor jaringan tulang (Gambar 1.11) intramedular dan ekstraosseous. Pada tahap awal, tumor jaringan lunak sulit dideteksi karena kurangnya keterlibatan tulang. Kadang-kadang, distorsi dari bidang lemak dalam radiografi polos menyiratkan adanya massa jaringan lunak. CT harus dilakukan pada pemindai heliks yang memungkinkan peningkatan citra dua dimensi dan kemampuan rekonstruksi tiga dimensi. Bidang pandang harus cukup kecil untuk memungkinkan resolusi yang memadai, terutama lesi dan bundel neurovaskular dan kelompok otot yang berdekatan. Ketebalan irisan harus dirancang untuk memungkinkan setidaknya 10–15 irisan melalui tumor. Pewarna kontras intravena harus digunakan dalam evaluasi tumor jaringan lunak kecuali kontraindikasi yang jelas untuk penggunaannya ada. Di sisi lain, kontras pewarna sedikit nilai dalam evaluasi tumor tulang.

MRI adalah alat yang berharga dalam evaluasi tumor jaringan lunak dan komponen meduler dan jaringan lunak dari tumor tulang. Intensitas sinyal tumor dinilai dengan membandingkannya dengan jaringan lunak yang berdekatan, khususnya otot rangka dan lemak subkutan. MRI juga memungkinkan seseorang untuk melihat lesi di ketiga bidang (aksial, sagital, dan koronal). MRI kontras ditingkatkan berguna dalam mengevaluasi hubungan tumor ke pembuluh darah yang berdekatan dan dalam karakteristik lesi kistik. Kehadiran perangkat ortopedi atau klip bedah bukan merupakan kontraindikasi untuk kinerja MRI; Namun, jika lesi berbatasan langsung dengan lokasi perangkat keras, bidang lokal dapat terdistorsi. Meskipun tujuan MRI adalah untuk mengevaluasi lesi anatomi lesi, ia juga dapat secara akurat mendiagnosa berbagai tumor jaringan lunak, termasuk lipoma, liposarcomas, kista sinovial, sinovitis villonodular berpigmen, hemangioma, dan fibromatosa. Hematoma sering memiliki penampilan yang khas pada MRI; Namun, sarkoma bermutu tinggi yang telah mengalami perdarahan intratumoral yang signifikan dapat menyerupai hematoma. Untuk alasan ini diagnosis hematoma sederhana harus dibuat dengan hati-hati dan, setelah dibuat, pemantauan klinis yang ketat harus dilakukan sampai kondisi telah teratasi. Pedoman umum tentang penyempitan lapangan dan jumlah irisan per tumor yang direkomendasikan mirip dengan CT. Tulang skintigrafi secara tradisional digunakan untuk menilai perluasan meduler dari sarkoma tulang primer. Sebagai aturan tulang itu dipotong sekitar 6 cm proksimal ke margin dari peningkatan serapan. MRI memungkinkan penentuan tumor meduler yang lebih akurat; sebagai hasilnya, reseksi yang lebih aman dalam batas yang lebih sempit dapat dilakukan. Scan tulang saat ini digunakan untuk menentukan adanya penyakit tulang metastatik dan polystotic dan keterlibatan tulang oleh sarkoma softtissue yang berdekatan. Selain itu, munculnya lesi tulang pada fase aliran dan kolam dari pemindaian tulang tiga fase mencerminkan aktivitas biologisnya dan mungkin membantu dalam diagnosisnya. Ini juga digunakan sebagai cara tidak langsung untuk mengevaluasi respon tumor terhadap kemoterapi.

Gambar 1.6 (A) MRI Aksial, menunjukkan karsinoma kandung kemih metastatik ke paha posterior. (B) radiografi polos dari femur proksimal mengungkapkan invasi langsung melalui tulang kortikal dengan fraktur patologis dari trokanter yang lebih rendah (panah). (C) Dalam operasi, eksplorasi saraf sciatic mengungkapkan keterlibatan tumor langsung dengan ekstensi di bawah selubung epineural. Angiography penting sebelum operasi karena pemindahan vaskular sering terjadi pada tumor yang memiliki komponen ekstraoseus yang besar. Pembuluh darah cenderung terdistorsi atau, kurang umum, langsung dimasukkan ke massa tumor. Angiografi memberikan informasi yang membantu ahli bedah merencanakan pendekatan anatomi dan mengukur kemungkinan bahwa pembuluh darah utama harus direseksi en-blok dengan tumor. Ini juga dapat mendeteksi anomali vaskular (Gambar 1.12) dan menetapkan patensi pembuluh darah kolateral. Reseksi femur proksimal, misalnya, sering memerlukan ligasi arteri femur profundus (PFA). Paten arteri femoris superfisial (SFA) harus didokumentasikan oleh angiografi sebelum operasi, jika tidak, ekstremitas akan menderita iskemia berat setelah ligasi PFA. Embolisasi preoperatif mungkin berguna dalam persiapan untuk reseksi karsinoma vaskular metastatik jika prosedur intralesi diantisipasi. Metastatic hypernephroma adalah contoh ekstrem dari lesi vaskular yang dapat mengeluarkan darah secara ekstensif dan menyebabkan eksasuasi

pada pelaksanaan prosedur intralesi tanpa embolisasi sebelumnya. Pemberian kemoterapi intraarteri memungkinkan penggunaan jenis informasi lain yang dapat diperoleh dari angiografi; pengurangan vaskularisasi tumor. Seperti yang diungkapkan oleh angiografi serial, penurunan tersebut terbukti menunjukkan respon yang baik terhadap kemoterapi pra operasi. Gambar 1.13 merangkum penggunaan berbagai modalitas pencitraan dalam proses pementasan sarkoma tulang primer. Tidak ada sistem pementasan yang diterima secara universal untuk sarkoma jaringan lunak dan tulang. Beberapa sistem berharga dalam penentuan strategi operasi, sedangkan yang lain mungkin lebih berguna dalam memperkirakan prognosis. Variabel penting dalam sistem pementasan untuk tumor muskuloskeletal, tidak seperti sistem pementasan untuk karsinoma, adalah tingkat tumor. Sistem yang paling sering digunakan untuk pementasan sarkoma jaringan lunak adalah dari Komite Bersama Amerika pada Kanker (Tabel 1.1). 1 Hal ini terutama didasarkan pada sistem pementasan Memorial – Sloan Kettering dan tidak berlaku untuk rhabdomyosarcoma. Kritik terhadap sistem ini menunjukkan bahwa hal ini sebagian besar didasarkan pada penelitianpenelitian lajang yang tidak tunduk pada uji validitas multinitusional. Musculoskeletal Tumor Society mengadopsi sistem pementasan yang awalnya dijelaskan oleh Enneking et al., 2,3 untuk jaringan lunak dan tumor tulang ganas (Tabel 1.2), dan Komite Bersama Amerika pada Kanker dikembangkan, dengan sedikit perubahan, sistem pementasan untuk tumor tulang ganas (Tabel 1.3). Sistem pementasan klasik Enneking didasarkan pada tiga faktor: tingkat histologis (G), situs (T), dan ada atau tidaknya metastasis (M). Situs anatomi (T) dapat berupa intracompartmental (A) atau extracompartmental (B). Informasi ini diperoleh sebelum operasi atas dasar data yang diperoleh dari berbagai modalitas pencitraan. Tumor diklasifikasikan sebagai intracompartmental jika dibatasi oleh hambatan alami untuk ekstensi, seperti tulang, fasia, jaringan sinovial, periosteum, atau tulang rawan. Tumor ekstrasompartemen dapat berupa tumor yang melanggar batas kompartemen dari mana asalnya, atau tumor yang berasal dan tetap di ruang ekstra. Tumor ditugaskan untuk tahap III (M1) jika metastasis hadir di situs yang jauh atau di kelenjar getah bening regional. Perlu ditekankan bahwa sistem klasifikasi Enneking didasarkan pada data klinis dari era di mana kemoterapi tidak diberikan sebelum operasi dan reseksi kompartemen jauh lebih umum. Oleh karena itu, ada korelasi yang jelas antara luas tumor pada presentasi, hubungannya

dengan batas-batas kompartemen di mana ia berada, dan tingkat pembedahan. Korelasi dekat juga ditemukan antara tahap bedah sarkoma tulang dan kelangsungan hidup pasien (Gambar 1.14). Sejak saat itu penggunaan kemoterapi neoadjuvant ditunjukkan untuk mengurangi ukuran tumor dan memfasilitasi operasi pembedahan-tungkai, serta mengurangi tingkat kekambuhan lokal. Akibatnya, reseksi kompartemen menjadi langka. Meskipun demikian, klasifikasi Enneking didasarkan pada perilaku biologis dari sarkoma softtissue dan tulang, dan konsep dasarnya sama relevannya seperti pada awal 1980-an. Enneking juga menjelaskan sistem pementasan tumor tulang jinak, yang tetap menjadi salah satu yang paling umum digunakan (Tabel 1.4) .2 Sistem tersebut didasarkan pada perilaku biologis tumor ini seperti yang disarankan oleh manifestasi klinis dan temuan radiologi. Tumor tulang jinak tumbuh secara sentrifugal, seperti halnya rekan-rekan maligna mereka, dan tepi tulang reaktif biasanya dibentuk sebagai respon dari tulang inang ke tumor. Luas rim reaktif itu mencerminkan laju pertumbuhan tumor; biasanya tebal dan terdefinisi dengan baik di sekitar tumor yang tumbuh lambat, dan hampir tidak terdeteksi di sekitar tumor yang tumbuh cepat dan agresif. Tumor tulang jinak laten diklasifikasikan sebagai stadium 1. Tumor seperti ini biasanya tidak bergejala dan umumnya ditemukan sebagai temuan radiografi insidentil. Sejarah alaminya tumbuh perlahan selama pertumbuhan normal individu dan kemudian berhenti dan, dalam banyak kasus, sembuh secara spontan. Lesi ini tidak pernah menjadi ganas dan biasanya sembuh setelah kuretase sederhana. Contohnya termasuk cacat kortikal fibrosa dan fibroma non-energi (Gambar 1.15). Tumor tulang jinak aktif diklasifikasikan sebagai lesi tahap 2. Tumor ini tumbuh secara progresif tetapi tidak melanggar hambatan alami. Gejala terkait dapat terjadi. Kuret dan pengeboran duri bersifat kuratif dalam banyak kasus (Gambar 1.16). Tumor tulang jinak yang agresif (stadium 3) dapat menyebabkan kerusakan tulang di sekitarnya dan biasanya memecah korteks ke jaringan lunak sekitarnya. Kontrol lokal dapat dicapai hanya dengan kuret dan pengeboran duri teliti dengan adjuvant lokal seperti nitrogen cair, atau dengan reseksi lesi dengan margin jaringan normal (yaitu, reseksi lebar) (Gambar 1.17).

Gambar 1.11 Limfoma primer femur distal. Foto polos, (A) anteroposterior dan (B) lateral view, menunjukkan integritas kortikal. Hal ini dikonfirmasi oleh (C) CT aksial dan (D) MRI, gambar T2-weighted, yang menunjukkan luas intraoseus tumor.

Gambar 1.12 Tumor sel raksasa ekstensif dari tibia proksimal. Angiografi dilakukan sebelum reseksi tibia proksimal. Ini mendokumentasikan arteri peroneal yang tidak ada. Upaya yang berhasil dilakukan untuk mempertahankan arteri tibia anterior selama reseksi; jika tidak, kaki akan bergantung pada satu kapal. KLASIFIKASI PROSEDUR-PROSEDUR SURGIK Ada empat tipe dasar dari eksisi; masing-masing didasarkan pada hubungan bidang diseksi ke tumor dan pseudokapsulnya. Eksisi intralesi dilakukan dalam massa tumor dan menghasilkan pengangkatan hanya sebagian darinya; pseudokapsul dan tumor makroskopis tertinggal. Dalam eksisi marginal, bidang diseksi melewati pseudokapsul tumor. Reseksi seperti itu dapat menyebabkan penyakit mikroskopis. Eksisi luas (en-bloc) mencakup pengangkatan tumor, pseudokapsul, dan manset jaringan normal ke tumor ke segala arah. Ini adalah margin yang diinginkan untuk reseksi sarcoma; Namun, ketebalan yang memadai dari manset jaringan normal adalah masalah kontroversi. Untuk sarkoma jaringan lunak dan tulang, umumnya diyakini beberapa sentimeter. Eksisi radikal melibatkan pengangkatan tumor dan seluruh kompartemen anatomi di mana ia berada (Gambar 1.18, 1.19). Meskipun secara tradisional disebutkan sebagai tipe eksisi keempat, itu tidak menentukan komponen tumor yang tertinggal. Dengan kata lain, eksisi radikal dapat mencapai marjinal atau margin yang lebar, tergantung pada seberapa dekat tumor ke batas kompartemen.

Namun, eksisi radikal mengecualikan kemungkinan melewatkan metastasis. Secara umum, tumor tulang jinak secara adekuat ditangani dengan prosedur intralesi (kuretase dan pembengkakan duri, cryosurgery) atau dengan eksisi marginal. Sarkoma tulang primer diobati dengan eksisi luas. Tumor metastatik dirawat sesuai dengan tujuan umum operasi. Ketika operasi paliatif dilakukan, lesi metastasis dirawat oleh prosedur intralesi. Jika prosedur kuratif dilakukan, seperti dalam kasus metastasis payudara soliter, misalnya, lesi diperlakukan seolah-olah itu adalah sarkoma tulang primer (yaitu, eksisi lebar). Penting untuk ditekankan bahwa salah satu dari tipe-tipe eksisi ini dapat diselesaikan dengan prosedur limb-sparing atau dengan amputasi. Amputasi belum tentu operasi kanker yang memadai, tetapi itu adalah metode mencapai margin tertentu. Ini mungkin memerlukan eksisi marginal, lebar, atau radikal, tergantung pada bidang di mana ia lewat. Studi pementasan digunakan untuk menilai luas tumor lokal dan anatomi lokal yang relevan, dan dengan demikian menentukan bagaimana margin bedah yang diinginkan dapat dicapai. Tabel 1.1 Sistem Komite Bersama Amerika pada Kanker untuk pementasan sarkoma jaringan lunak1

aIA = Kelas rendah, kecil, dan superfisial atau dalam; IB = kelas rendah, besar, dan superfisial; IIA = kelas rendah, besar dan dalam; IIB = bermutu tinggi, kecil, dan superfisial atau mendalam; IIC = kelas tinggi, besar, dan superfisial; III = tinggi, besar, dan dalam; IV = apapun dengan metastasis. bG1 = Dibedakan dengan baik; G2 = agak terdiferensiasi dengan baik; G3 = tidak terdiferensiasi dengan baik; G4 = tidak terdiferensiasi. cT1 = Tumor ≤ 5cm dalam dimensi

terbesar; Tumor T1a = T1 superfisial (lesi tidak melibatkan fasia superfisial); T1b = T1 tumor dalam (lesi yang dalam atau menyerang fasia superfisial; yaitu, semua lesi viseral visaperitoneal atau lesi yang menyerang pembuluh darah utama atau yang terletak di toraks, kepala, atau leher); T2 = tumor yang> 5 cm dalam dimensi terbesar; T2a = T2 tumor superfisial; T2b = T2 tumor dalam. dN0 = Tidak ada metastasis di kelenjar getah bening regional; N1 = metastasis di kelenjar getah bening regional. eM0 = Tidak ada metastasis jauh; M1 = metastasis jauh.

Gambar 1.13 Hubungan dari berbagai modalitas pencitraan ke komponen yang berbeda dari sarkoma tulang. Radiografi polos menilai keterlibatan tulang dan kerusakan kortikal. CT menentukan tingkat kerusakan tulang yang tepat dan MRI menentukan komponen meduler dan ekstraosseous tumor. Tulang scan mengevaluasi lesi kortikal dan intraosseous tumor, serta adanya penyakit tulang metastatik. Angiography mengungkapkan hubungan anatomi tumor ke pembuluh darah utama.

Gambar 1.15 Nonossifying fibroma (NOF) dari femur distal (panah). Seperti pada kebanyakan kasus NOF, lesi tidak bergejala dan radiografi polos diperintahkan karena trauma pada lutut.

Gambar 1.16 (lihat kanan atas dan kanan bawah) Kista tulang aneurisma dari distal tibia seperti yang terlihat oleh radiografi polos, (A) anteroposterior dan (B) lateral view.

Gambar 1.17 radiografi polos, (A) anteroposterior dan (B) lateral pandangan tumor sel raksasa jinak dari tibia proksimal. Tumor tersebut diabaikan selama 18 bulan dan memerlukan reseksi tibia proksimal dan rekonstruksi dengan endoprosthesis. PATHOLOGIC CHARACTERISTICS OF SPECIFIC PRIMARY BONE SARCOMA 1. Osteosarcoma Osteosarcoma adalah sarkoma tulang primer yang paling umum. Ciri khasnya adalah produksi osteoid tumor atau matriks tulang yang belum matang. Osteosarcoma biasanya terjadi selama masa kanak-kanak dan masa remaja. Pada pasien di atas usia 40 tahun biasanya dikaitkan dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti penyakit Paget atau tulang yang diiradiasi. Antara 80% dan 90% dari tumor terjadi pada metafisis tulang panjang dengan situs yang paling umum adalah femur distal, tibia proksimal, dan humerus proksimal. Nyeri, disertai dengan pembengkakan jaringan lunak dan lembut, adalah keluhan yang paling umum. Penampilan radiologis klasik adalah tumor destruktif dengan peningkatan radiodensitas intramedulla, area radiolusen, dan pola invasi permeatif tulang di sekitarnya dengan batas-batas yang tidak jelas, penghancuran kortikal, elevasi periosteal, ekstensi ekstraosseous, dan kalsifikasi jaringan lunak. Atas dasar presentasi radiologi, osteosarcomas diklasifikasikan ke dalam tiga kategori besar: osteosarcomas sklerotik (30%), osteosarcomas osteolitik (25%), dan pola campuran (45%) (Gambar 1.33). Diagnosis banding tumor ini termasuk tumor sel raksasa, kista

tulang aneurisma, fibrosarcoma, dan MFH tulang. Kesalahan diagnosis paling sering terjadi dengan osteosarcoma osteolitik murni. Ketika neoplasma menembus korteks, periosteum mungkin meningkat. Ini menstimulasi pembentukan tulang reaktif dan menyumbang fitur radiologis khas yang disebut "segitiga Codman". Pemisahan longitudinal dari tulang yang terlibat sering mengungkapkan perluasan yang luas dalam rongga sumsum. Jarang, melewatkan area di dalam saluran meduler dapat ditunjukkan. Mungkin ada fokus nekrotik dan hemoragik. Pada saat diagnosis, sebagian besar tumor telah menyebabkan kerusakan kortikal yang substansial. Pertumbuhan tumor berlanjut menghasilkan keterlibatan jaringan lunak yang berdekatan (Gambar 1.34). Diagnosis definitif osteosarcoma terletak pada identifikasi stroma ganas yang menghasilkan matriks osteoid.

Gambar 1.31 Sarkoma sinovial ditandai dengan pola bifase khas. Ini menyiratkan campuran area sel spindle bersama dengan sel epiteloid membentuk struktur mirip kelenjar. Proporsi dari dua komponen ini adalah variabel.

Gambar 1.32 Ketika hanya salah satu elemen sinovial sinovial hadir, hampir selalu komponen spindel-sel, itu disebut sarkoma sinovial monophasic.

Gambar 1.33 Tiga jenis matriks radiografi osteosarcoma: (A) osteolitik (panah menunjukkan tumor), (B) campuran, dan (C) sclerosing. Tidak ada perbedaan prognostik dalam kelangsungan hidup berdasarkan jenis radiografi pembentukan matriks. Stroma terdiri dari pengaturan serampangan sel pleomorfik yang mengandung inti hiperkromatik dan tidak teratur. Tokoh mitotik, sering tidak khas, biasanya banyak. Deposit antara sel-sel ini adalah matriks eosinofilik seperti renda yang dianggap osteoid ganas (Gambar 1.35). Sel-sel raksasa seperti osteoblas yang ganas dan jinak dapat ditemukan di stroma. Kelimpahan tipe

terakhir dapat menciptakan kebingungan dengan tumor tulang sel raksasa. Dominasi satu jenis jaringan di banyak osteosarcomas telah menyebabkan subklasifikasi histologis dari neoplasma ini. Jadi, “osteobarcoma osteoblastik” mengacu pada tumor-tumor yang menyebabkan produksi osteoid ganas. Polanya biasanya dari jaringan halus osteoid, seperti disebutkan di atas, meskipun area konfluen yang lebih luas mungkin ada. Pengaplikasian matriks adalah variabel. Sebagai alternatif, beberapa tumor menunjukkan dominasi produksi kartilago ganas; karenanya, istilah "osteosarcoma chondroblastic". Meskipun unsurunsur tulang rawan ganas mungkin luar biasa, kehadiran matriks osteoid ganas menjamin diagnosis osteosarcoma. Varian lain, osteosarcoma fibroblastik, dicirikan oleh area besar fibroblas yang berproliferasi yang tersusun dalam fasia yang bersimpangan. Area seperti ini tidak dapat dibedakan dengan fibrosarcomas, dan pengambilan sampel secara menyeluruh mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi komponen osteoid yang ganas. Apa yang disebut osteosarcoma telangiektatic mengandung banyak ruang cystic dan sinusoidal yang berisi darah dengan ukuran variabel. Identifikasi atypia sitologi yang ditandai di septae dan area yang lebih padat mengesampingkan diagnosis kista tulang aneurisma.

Gambar 1.34 Osteosarkoma bermutu tinggi dari humerus proksimal dengan terobosan kortikal dan perluasan tumor ke jaringan lunak. Varian Osteosarcoma

Ada 11 varian osteosarcoma yang dapat dikenali, dengan osteosarcom parosteal dan periosteal adalah yang paling umum. Berbeda dengan osteosarcoma klasik, yang muncul dalam tulang, paroseal dan osteosarcomas periosteal muncul di permukaan tulang. Parosteal Osteosarcoma Parosteal osteosarcoma adalah varian yang berbeda dari osteosarcoma. Prevalensinya diperkirakan 4%. Ini muncul dari tulang kortikal dan umumnya terjadi pada kelompok usia yang lebih tua dan memiliki prognosis keseluruhan yang lebih baik daripada osteosarcoma. Seperti pada osteosarcoma, femur distal adalah lokasi paling umum; Secara karakteristik, tumor melekat pada aspek posteriornya. Humerus proksimal dan tibia proksimal adalah situs paling sering berikutnya. Parosteal osteosarcomas biasanya hadir sebagai massa, kadang-kadang dikaitkan dengan rasa sakit. Sejarah alam adalah pertumbuhan yang lambat dan metastasis yang terlambat. Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang adalah 75% hingga 85%. Tumor muncul dari permukaan kortikal dan muncul sebagai massa multinodular protuberan. Permukaan lesi dapat ditutupi sebagian oleh topi tulang rawan menyerupai osteochondroma; area lain dapat menyusup ke jaringan lunak yang berdekatan. Tumor biasanya mengelilingi, sebagian atau seluruhnya, batang tulang di bawahnya. Berbeda dengan osteochondroma, saluran meduler dari tulang tidak bersebelahan dengan neoplasma.

Gambar 1.35 Osteosarkoma bermutu tinggi mengungkapkan populasi sel spindel pleomorfik yang terkait erat dengan mesh dari osteoid berenda yang belum matang. Kadang-kadang jumlah osteoid bisa minimal, atau mungkin merupakan unsur dominan yang membentuk trabecula berpotongan lebar yang dilapisi oleh osteoblas yang ganas. Sel raksasa juga bisa hadir. Secara radiologis, paroseal osteosarcoma muncul sebagai massa yang besar, padat, dan ditabulasi yang secara luas melekat pada tulang di bawahnya tanpa keterlibatan saluran meduler (Gambar 1.36). Jika ada cukup lama, tumor dapat mengelilingi seluruh tulang. Pinggiran lesi biasanya kurang matang dari dasar. Meskipun evaluasi yang cermat, ekstensi intramedulla sulit untuk ditentukan dari radiografi polos. Ini lebih akurat dideteksi dengan CT scan (Gambar 1.37). Diagnosis osteosarcoma parosteal, lebih daripada tumor tulang lainnya, harus didasarkan pada temuan klinis, radiologis, dan patologis. Sebagian besar osteosarcom parosteal adalah tingkat rendah; mereka tidak memerlukan kemoterapi neoadjuvant dan adjuvan, dan sebaiknya diobati dengan eksisi luas. Tumor ini umumnya dikira oleh dokter dan patologis yang tidak berpengalaman sebagai osteochondroma, myositis ossificans, atau osteosarcoma konvensional. Pada lesi tingkat rendah klasik, trabekula osteoid yang terbentuk secara tidak teratur, biasanya dari tulang yang ditenun, dikelilingi oleh stroma sel spindle yang mengandung sel spindle fibroblastik yang sangat lebar dan terlihat (Gambar 1.38). Mungkin ada fokus atipikal diferensiasi chondroid. Dengan nilai yang lebih tinggi, kemungkinan keterlibatan intramedulla meningkat. Ini, pada gilirannya, berkorelasi baik dengan kehadiran metastasis jauh. Periosteal Osteosarcoma Periosteal osteosarcoma adalah varian kortikal langka osteosarcoma yang muncul secara dangkal pada korteks, paling sering pada tibial shaft. Ini memproyeksikan ke jaringan lunak yang berdekatan sebagai massa tabulasi yang dibatasi. Secara radiologis, itu adalah lesi kecil, radiolusen dengan beberapa bukti spikulasi tulang. Korteks secara karakteristik utuh dengan penampilan scooped-out dan segitiga Codman (Gambar 1.39). Pada bagian, tumor menunjukkan konsistensi chondroid yang dominan. Gambaran histologis pada dasarnya adalah osteosarkoma chondroblastic tingkat menengah. Lobulus kartilaginosa mungkin mengandung khondrosit yang sangat tidak khas. Di pinggiran lobulus terletak komponen seluler spindle-sel di mana matriks osteoid

interselular halus dihasilkan. Area osteoid dan chondroid ganas dapat terlihat menyusup ke dalam tulang kortikal di dasar neoplasma.

Gambar 1.36 Osteosarcoma parosteal. Foto polos dari femur distal, (A) anteroposterior dan (B) lateral, menunjukkan lesi sklerotik padat, tidak teratur, melekat pada korteks femoral posterior. Aspek posterior femur distal adalah lokasi klasik untuk osteosarkoma parosteal dan diagnosis harus dipertimbangkan untuk lesi sklerotik apa pun di lokasi tersebut.

Gambar

1.37

(A)

Hubungan

osteosarcoma

parosteal ke medularis kanal lebih baik dilihat pada CT yang menunjukkan tidak ada ekstensi tumor ke saluran. Berbeda dengan osteochondroma, saluran meduler dari tulang tidak bersebelahan dengan tumor. (B) Spesimen bedah, (C) diterangi dengan fluoresensi tetrasiklin, menunjukkan sedikit perluasan tumor medullary melalui korteks posterior. Meduler ekstensi osteosarcomas parosteal tidak berdampak pada kelangsungan hidup; Namun, sejauh mana reseksi bedah harus diubah untuk mencapai margin lebar. Small-cell osteosarcoma Pada small sell osteosarcoma ,sel-sel neoplastik berbentuk bulat dan bukan berbentuk spindle. Tumor terdiri dari sarang dan lembaran sel bulat kecil yang dipisahkan oleh septum fibrosa, pola yang mengingatkan pada sarkoma Ewing. Kadang-kadang, transisi ke sel spindle dicatat. Sel memiliki batas yang jelas dan tepi sitoplasma yang berbeda. Inti bulat mengungkapkan pola kromatin yang halus. Adanya matriks osteoid mirip-karakteristik yang khas, sering mengelilingi sarang individu atau kecil sel, menegaskan diagnosis (Gambar 1.40). Rekomendasi untuk perawatan bervariasi. Radiasi dan kemoterapi digunakan di beberapa institusi sementara yang lain

memilih ablasi bedah primer dengan neoadjuvant dan / atau kemoterapi adjuvan. Terlalu sedikit kasus yang dilaporkan untuk membuat rekomendasi definitif.

Chondrosarcoma Chondrosarcoma adalah sarkoma tulang primer kedua yang paling umum. Ini adalah kelompok heterogen tumor yang jaringan neoplastik dasar adalah tulang rawan dan tidak menunjukkan bukti pembentukan osteoid primer. Ini dibagi dalam berbagai cara, termasuk dengan tingkat histologis dan apakah itu primer atau sekunder atau perifer atau pusat. Klasifikasi tunggal yang paling berguna, baik dalam hal perencanaan prosedur bedah dan menentukan prognosis, adalah tingkat histologis. Ada beberapa varian histologis chondrosarcoma yang berbeda dan relatif langka. Ini termasuk sel-sel jelas, mesenchymal, dan chondrosarcoma dedifferentiated. Gambar 1.38 Parosteal osteosarcoma termasuk dalam kelompok sarkoma permukaan

tulang.

Biasanya

neoplasma

derajat

rendah.

Ada

trabekula

osseous

paralel

atau

berpotongan yang bisa berupa matriks lamellar

atau

tenunan-tulang-jenis.

Jaringan fibrocollagenous intervening terdiri dari sel fibroblastik yang luas dan

hambar.

Chondrosarcomas primer tidak terkait dengan lesi yang sudah ada sebelumnya. Chondrosarcomas sekunder berhubungan dengan lesi chondroid yang sudah ada sebelumnya seperti enchondroma, osteochondroma,

chondroblastoma,

chondromyxofibroma,

chondroma

periosteal,

dan

chondromatosis sinovial (Gambar 1.41, 1.42). Chondrosarcomas pusat muncul dari dalam saluran meduler, dan chondrosarcomas perifer muncul dari permukaan tulang. Chondrosarcomas utama

hampir selalu sentral; chondrosarcomas sekunder dapat bersifat sentral atau perifer. Perawatan dan prognosis chondrosarcomas primer dan sentral sekunder adalah identik, dan perbedaan itu dibuat hanya untuk memperjelas patogenesis yang mendasari. Gambar 1.39 Osteosarcoma periosteal dari humerus proksimal.

Foto

polos

menunjukkan

penampakan khas lesi kortikal (panah). Pusat lesi memiliki penampilan litik karena fitur-fiturchondroblastic

nya.

Gambar 1.40 Varian langka osteosarcoma bermutu tinggi adalah yang disebut tipe sel-kecil. Ini terdiri dari sel-sel biru bulat kecil, sering dengan hanya matriks osteoid jarang untuk mengungkapkan diagnosis yang benar. Akibatnya pengambilan sampel tumor ekstensif diperlukan untuk membedakannya dari sarkoma Ewing, rhabdomyosarcoma, dan limfoma. Malawer

Sebagian besar chondrosarcomas "konvensional" terjadi antara usia 40 dan 60. Tempat yang paling umum adalah panggul, tulang paha, dan ikat pinggang bahu. Chondrosarcomas panggul sering besar dan hadir dengan nyeri yang dirujuk ke punggung bawah, nyeri skiatik, gejala kencing dari tekanan pada leher kandung kemih, pembengkakan unilateral ekstremitas bawah karena obstruksi vena iliaka, atau massa panggul tanpa rasa sakit. Chondrosarcomas sentral biasanya hadir dengan rasa sakit. Korelasi data klinis, radiografi, dan histologis sangat penting untuk diagnosis akurat dan evaluasi potensi agresivitas dan metastasis tumor tulang rawan. Secara umum, lokasi proksimal atau aksial, kematangan tulang, dan titik nyeri keganasan. Secara radiologis, chondrosarcoma sentral hadir sebagai lesi litik yang terdefinisi dengan baik dengan zona transisi yang sempit dan sklerosis di sekitarnya dengan kalsifikasi samar atau tanpa sklerotik sama sekali (Gambar 1.43). Endosteal scalloping adalah tanda kunci keganasan (Gambar 1.44). Chondrosarcoma sentral adalah lesi yang luas yang biasanya menyebabkan kerusakan kortikal dan perluasan selanjutnya ke jaringan lunak. Biasanya, tumor terdiri dari bintil-bintil berukuran bervariasi yang, pada bagian yang dipotong, terdiri dari jaringan hialin putih-abu-abu, area pengapuran dan bahkan pengerasan. Mungkin ada area fokus myxoid (Gambar 1.45). Spektrum histologis dan kemudahan diagnosis sangat bervariasi. Tumor bermutu tinggi dapat diidentifikasi dengan mudah; Sebaliknya, mungkin sangat sulit untuk membedakan tumor derajat rendah dari tumor tulang rawan jinak lainnya. Ketika dilema diagnostik ini muncul, korelasi fitur histologis dengan baik pengaturan klinis dan perubahan radiografi menjadi sangat penting. Chondrosarcomas secara histologis dinilai sebagai I (rendah), II (menengah), atau III (tinggi); Mayoritas adalah kelas I atau II. Tumor grade I ditandai dengan jumlah chondrocytes yang sedikit meningkat, yang diatur dalam matriks chondroid lobular. Sel-sel mengandung inti hiperkromatik, kadang-kadang bentuk binukleat yang menunjukkan variasi ukuran minimal (Gambar 1.46). Daerah dengan peningkatan selular yang jelas dengan pleomorphism yang lebih menonjol dan atypia nuklir yang signifikan menentukan tumor grade II. Perubahan matriks myxoid adalah indikasi dari tumor grade II, atau bahkan lebih tinggi. Chondrosarcoma kelas III, yang menyumbang sekitar 10% dari semua chondrosarcomas, mengungkapkan selektivitas yang lebih besar, sering dengan area spindle-cell, dan aktivitas mitosis yang menonjol. Area-area perubahan myxoid adalah umum, dan chondrocytes yang malignant mungkin mengandung nukleus yang besar dan ganjil (Gambar 1.47). Pengerasan dan pengerasan enkondral dapat diamati pada tumor

dari semua tingkatan; Namun, kehadiran produksi osteoid ganas yang tegas, bahkan dalam menghadapi daerah chondrosarcomatous, menentukan bahwa tumor diklasifikasikan sebagai osteosarcoma.

Gambar 1.41 Chondrosarcomas kelas menengah, timbul dari osteochondromas dari (A) proksimal humerus, (B) proksimal femur, dan (C) proksimal tibia (panah menunjuk ke wilayah tulang rawan yang telah mengalami transformasi maligna). Reseksi adalah perawatan pilihan untuk semua chondrosarcomas. Chondrosarcomas kelas rendah atau enchondrosarcomas dapat diobati dengan reseksi intralesi. Kuret, pengeboran duri, dan, dalam banyak kasus, penggunaan nitrogen cair adjuvan harus dipertimbangkan. Chondrosarcomas menengah dan tinggi, di sisi lain, diperlakukan melalui pembedahan dengan reseksi lebar. Penggunaan neoadjuvant dan adjuvant kemoterapi untuk chondrosarcomas masih kontroversial. Chondrosarcomas kelas rendah dan menengah berespons buruk terhadap kemoterapi. Meskipun ada beberapa data tentang kemanjuran kemoterapi dalam pengobatan chondrosarcomas bermutu tinggi, hal ini harus dipertimbangkan pada setiap pasien muda dengan tumor tingkat tinggi. Radiasi dianjurkan ketika hal lain selain eksisi lebar dilakukan untuk chondrosarcoma dari kelas apa pun.

Gambar 1.42 Chondrosarcoma sekunder yang timbul dari femur proksimal kiri pada pasien dengan enchondromatosis herediter multipel. (A) Foto polos menunjukkan enchondroma jinak besar yang muncul dari femur proksimal kanan dan tumor tulang rawan besar yang tidak berbatas tegas, yang timbul dari kiri. (B) CT menunjukkan perbedaan yang mencolok antara kedua lesi. Jaringan neoplastik yang merusak telah sepenuhnya menggantikan enchondroma di sebelah kiri, dan hampir fungating melalui kulit. Pasien menjalani hemipelvectomy modifikasi dan tetap bebas penyakit setelah lebih dari 10 tahun masa tindak lanjut.

Gambar 1.43 Foto polos dari tibia proksimal, (A) anteroposterior dan (B) lateral view, menunjukkan chondrosarcoma pusat (panah). Makroskop chondrosarcomas sentral dari (C) proksimal tibia dan (D) proksimal femur.

Gambar 1.44 Foto polos dari poros femoralis, menunjukkan chondrosarcoma sentral, yang merupakan lesi litik terdefinisi dengan baik dengan zona transisi tajam, kalsifikasi, dan endosteal scalloping.

Gambar 1.45 Cross-section dari chondrosarcoma intramedulla mengungkapkan arsitektur lobular dan translusen, matriks hialin-seperti. Perhatikan erosi endosteal karakteristik (panah). Sarkoma Ewing Sarkoma Ewing adalah sarkoma sel bulat yang berbeda yang terjadi terutama pada tulang panjang pasien yang belum dewasa. Tumor terdiri dari sel-sel tak berdiferensiasi, bulat, mesenchymal yang kaya glikogen dan biasanya memanifestasikan translokasi kromosom timbal balik yang unik, t (11; 22) (q24; q12) yang menghasilkan protein chimeric, EWS / FLI-1. Translokasi ini terjadi pada sekitar 90% dari tumor-tumor ini. Sangat sedikit tumor manusia lainnya yang menunjukkan perubahan kariotipik yang konsisten, yang mungkin memainkan peran penting dalam patogenesis mereka. Sarkoma Ewing adalah sarkoma tulang primer ketiga yang paling umum. Ini memiliki kecenderungan yang signifikan untuk populasi kulit putih; sangat jarang mendiagnosis sarkoma Ewing pada pasien Black. Insiden puncak adalah dekade kedua kehidupan. Pada pasien yang sangat muda, dan pada pasien di atas usia 30, diagnosis sarkoma Ewing harus dipertanyakan,

karena jarang terjadi pada kelompok usia ini. Diagnosis banding yang umum termasuk metastatik neuroblastoma dan leukemia akut (pada kelompok usia muda) dan karsinoma sel kecil dan limfoma sel besar (pada pasien yang lebih tua dari 30). Dengan munculnya probe molekuler dan noda imunohistokimia, diferensiasi di antara tumor ini menjadi lebih sederhana. Secara radiologis, sarkoma Ewing muncul sebagai lesi intramedullar yang merusak, permeatif atau focally, yang dimakan ngengat dan merusak yang mempengaruhi diafisis. Sarkoma Ewing sering litik atau memiliki pola campuran; Namun, pada sekitar 40% kasus, penampilan sklerotik dominan. Sarkoma Ewing dikaitkan dengan reaksi periosteal difus, tidak teratur, dan bergelombang yang terdiri dari beberapa lapisan paralel. Bahwa reaksi telah disebut "penampilan kulit bawang". Sebagian besar tumor ini menembus korteks dan memiliki komponen jaringan lunak yang luas (Gambar 1.48). Secara histologis, sel bulat kecil tumbuh padat, lembaran padat dan sarang yang mengisi ruang intertrabecular. Mereka memiliki nukleus bulat, pusat terletak dengan fitur sitoplasma tidak jelas. Kromatin nuklir adalah granular, dan biasanya ada satu hingga tiga nukleolus kecil hingga intermediet yang dapat diidentifikasi secara jelas (Gambar 1.49). Seringkali pola biphasic disimulasikan oleh adanya sel "ringan" dan "gelap" (yaitu sel dengan struktur kromatin terbuka dan sel dengan inti kental berwarna gelap, masing-masing). Yang terakhir merupakan sel tumor apoptosis. Rasio antara sel terang dan gelap bervariasi dari tumor ke tumor dan bahkan di daerah yang berbeda dari lesi yang sama. Sarkoma Ewing adalah tumor yang sangat ganas dengan tingkat penyakit metastasis yang tinggi dan kekambuhan lokal setelah operasi saja. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun telah meningkat secara dramatis, dari 5% menjadi lebih dari 60%, karena penggunaan perawatan multimodality yang mencakup kemoterapi, pembedahan, dan terapi radiasi pada kasus-kasus tertentu di mana margin lebar tidak atau tidak dapat dicapai pada operasi. Seperti halnya sarkoma tulang primer kelas tinggi, tujuan bedah adalah reseksi lebar.

Gambar 1.46 chondrosarcoma kelas rendah mempertahankan arsitektur lobular. Ada sedikit peningkatan seluler, sel-sel binukleat kadang-kadang dan atypia nuklir. Sel-sel ini biasanya ditemukan di lacunae. Tumor cenderung merembes antara trabekula osseus normal.

Gambar 1.47 Penjajaran sarkoma spindle bermutu

tinggi

dengan

lobulus

chondrosarcoma berkadar rendah merupakan ciri khas dari chondrosarcoma yang tidak berdiferensiasi.

Komponen

spindlecell

biasanya mengungkapkan fitur histiocytoma berserat ganas, osteosarcoma, atau mungkin tidak dapat diklasifikasikan. Neoplasma ini mengejar perjalanan klinis agresif dengan kelangsungan hidup jangka panjang yang sangat rendah.

Tumor Sel Tulang Raksasa (GIANT CELL CARCINOMA)

Tumor sel raksasa (GCT) adalah tumor agresif lokal dengan potensi metastasis yang rendah. Ini terjadi lebih sering pada wanita daripada pada pria. Area utama keterlibatan adalah kondilus femoralis, dataran tinggi tibia, humerus proksimal, dan radius distal. Tumor diduga muncul di persimpangan metaphyseal-epiphyseal. Tumor besar dapat meluas ke metafisis dan, lebih jarang, ke diafisis. GCT kadang-kadang terjadi di tulang belakang dan sakrum. The deskriptor "jinak"

pertama kali diterapkan ke GCT untuk membedakannya dari keganasan tulang lainnya yang membutuhkan amputasi. Tanda kutip secara bertahap dihapus dan GCT sekarang dianggap sebagai lesi agresif jinak. Deskriptor ini menyesatkan, karena 3% GCT terutama ganas atau akan mengalami transformasi maligna setelah terapi radiasi atau setelah beberapa rekuren lokal. Oleh karena itu, GCT dianggap oleh penulis sebagai sarkoma tulang primer tingkat rendah dan diperlakukan seperti itu. Secara radiologis, GCT adalah lesi lisis eksentrik tanpa pembentukan matriks. Mereka memiliki batas yang jelas dan transisi yang sangat tajam antara tumor dan tulang inang. Elevasi periosteal jarang terjadi kecuali ada fraktur patologis (Gambar 1.50). Korteks diperluas dan menipis dan, kadang-kadang, terobosan kortikal dan ekstensi jaringan lunak adalah umum (Gambar 1.51). Secara histologi, dua tipe sel dasar terdiri dari GCT yang khas. Stroma terdiri dari sel-sel poligonal ke agak spindle yang mengandung pusat inti bulat. Tokoh mitosis tipikal, kadang-kadang banyak, sering dicatat. Tersebar tersebar di seluruh stroma adalah sel-sel raksasa seperti osteoklas jinak (Gambar 1.52). Fokus kecil matriks osteoid, yang diproduksi oleh sel-sel stroma, dapat diamati. Matriks Chondroid tidak pernah terjadi. Perdarahan ekstensif, fraktur patologis, atau operasi sebelumnya dapat mengubah secara signifikan gambaran histologis GCT dan membuatnya menyerupai sarkoma tulang primer. Kejadian-kejadian ini harus diakui pada saat interpretasi histologis untuk mencegah kesalahan diagnostik. Area kistik dengan pigmen hemosiderin sekitarnya dan sel xanthoma berhubungan dengan kista yang diamati secara permanen. GCT ganas mengandung area transformasi sarkomatosa yang tidak jelas, biasanya khas dari fibrosarcoma atau osteosarcoma. Komponen sarkomatosa tidak memiliki fitur GCT biasa; dengan demikian, hanya dengan pengenalan fokus GCT residual, atau dengan konfirmasi GCT yang sudah ada sebelumnya, diagnosis akurat GCT ganas dapat ditegakkan. Perawatan GCT adalah operasi pengangkatan. Selama beberapa dekade terakhir, ahli bedah telah menggunakan yang berikut: (1) kuretase; (2) kuret dan agen sitotoksik seperti fenol, seng klorida, alkohol, H2O2, atau asam karbolik; (3) kuret dan adjuvan fisik (polimetilmetakrilat dan cryosurgery); (4) reseksi primer; (5) terapi radiasi; dan (6) embolisasi, yang dilakukan pada tumor yang tidak dapat dioperasi. Kuretase sederhana, dengan atau tanpa agen sitotoksik, memiliki tingkat kekambuhan lokal yang sangat tinggi hingga 57%. Pengobatan GCT dengan kuret, pengeboran duri, dan cryosurgery menggunakan aplikasi nitrogen cair ke rongga tumor telah

mencapai tingkat kekambuhan kurang dari 3% di antara pasien yang terutama diobati dengan modalitas itu. Ini adalah salah satu tingkat kekambuhan terendah yang dilaporkan setelah intervensi bedah untuk GCT tulang. Cryosurgery, oleh karena itu, direkomendasikan sebagai adjuvan fisik untuk kuretase dalam pengobatan GCT tulang. RINGKASAN Perilaku biologis unik dari sarkoma jaringan lunak dan tulang ditinjau. Selain berfungsi sebagai dasar untuk berbagai sistem pementasan, perilaku biologis menentukan perencanaan bedah dan pilihan modalitas pengobatan adjuvant seperti kemoterapi dan terapi radiasi. Meskipun masingmasing jaringan lunak dan sarkoma tulang adalah entitas klinis dan patologis yang berbeda, prinsip-prinsip evaluasi dan manajemen yang disajikan dalam bab ini berlaku untuk semua.