Salud Mental De Nuestros Pueblos Apal 2008

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress Sesión Plenaria / Plenary Session

Jueves / Thursday 20 Gran Salón B 9:30-12:30

“La Salud Mental de Nuestros Pueblos: Prioridad Absoluta” Our People's Mental Health: Absolute Priority Moderadores/Presenters: Belfort E.; Sánchez C.; Mazzarella X. La necesidad de proteger y promover la salud física en personas con Enfermedad Mental Severa The Need to Protect and Promote Physical Health in People with Severe Mental Illness Maj Mario (Italia / Italy) Asociación Mundial de Psiquiatría La salud mental en América Latina y el Caribe: desafíos y perspectivas Mental Health in Latin America and the Caribbean: Challenges and Perspectives Rodríguez, Jorge (USA) OPS / PAHO Estigma, psiquiatría y calidad de vida Stigma, Psychiatry and Quality of Life Sartorius Norman (Suiza / Switzerland) Reformas en salud mental Reforms on Mental Health Caldas de Almeida José M. (Portugal) Bioética y psiquiatría Bioethics and Psychiatry Lolas Fernando (Chile) PAHO-WHO Derechos humanos y salud mental Human Rights and Mental Health Mejía Guerrero Luz Patricia (Venezuela) CIDDHH-OEA

1

2

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Estimados Colegas: La Salud Mental de Nuestros Pueblos y de las Personas como Prioridad Absoluta, es el tema principal del XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina. Tema por lo demás sumamente ambicioso, en especial cuando tratamos de entender los diferentes pronunciamientos y declaraciones realizadas en torno a la salud mental. Lo absoluto lo hemos entendido como una reivindicación de nuestro rol y sentir en la búsqueda de alternativas validas para una atención a las necesidades propias del hombre y su entorno, una visión de la psiquiatría mas cercana a las personas, a su comunidad a sus pueblos, al disfrute de la vida. Editar esta conferencias dictadas en la plenaria, ha sido una tarea exigente pero al mismo tiempo de gran satisfacción intelectual, máxime cuando contamos con tan distinguidos y destacados profesionales; con el honor para nosotros de recibir la aceptación a participar en ella, a quienes les agradecemos profundamente su colaboración. La necesidad de proteger y promover la salud mental de las personas con enfermedades psiquiatritas severas, será uno de los temas de relevancia en la ponencia, así mismo se consideraran los procesos de cambios ocurridos en la atención en salud mental en Latinoamérica y el Caribe, resaltando las experiencias locales y nacionales exitosas. Se hace énfasis en la propuesta de una adecuada y

fundamental atención del estigma de las personas que padecen alguna dolencia o dificultad mental, en pro de una calidad de vida más digna y de desarrollo posible como persona. A través de las lecciones aprendidas y con mayor claridad en cuanto a los objetivos pertinentes, se sugiere el desarrollo de los consensos, de los servicios para la comunidad, del establecimiento y desarrollo de actividades de cooperación y alianzas internacionales, de gran desafío para el futuro. Se consideraran los principios básicos de estas prioridades en el marco del Derecho Internacional, de los Derechos Humanos en el emergente campo de la Bioética, constituido, tal como lo señala textualmente su conferencista: "por el uso creativo del dialogo para la formulación y resolución de dilemas provenientes de avances en ciencia, tecnología y medicina". Con estas ideas en mente, les invito a disfrutar esta plenaria, a fin de compartir experiencias y proponer estrategias. Esperando disfruten de esta actividad y con cordiales saludos.

Dr. Edgard Belfort Directiva de APAL

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Prof. Mario Maj

Synopsis of Curriculum Vitae Mario Maj is Full Professor of Psychiatry and Chairman of the Department of Psychiatry of the University of Naples. Since 1983, he has been collaborating with the World Health Organization (WHO), being active as a researcher and an educator in sub-Saharan Africa, South-East Asia and Latin America. From 1989 to 1991, he has been responsible of the WHO Programme on the Neuropsychiatric Aspects of HIV Infection at WHO Headquarters in Geneva. He is President of the World Psychiatric Association. He has been President of the European Psychiatric Association

(2003-2004) and of the Italian Psychiatric Association (20002002). He is member of the Italian High Council of Medicine. He is member of the DSM-V Workgroup for Mood Disorders, editor of World Psychiatry and member of the editorial board of several international psychiatric journals. He has published papers in 51 different journals indexed in the Current Contents, including all the psychiatric journals indexed in the Current Contents-Life Sciences, and several major journals in the field of neurosciences, basic sciences and general medicine. According to the Institute for Scientific Information (ISI), he is the Italian psychiatrist with the highest number of citations in the period 1981-2005.

3

4

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress The Need to Protect and Promote Physical Health in persons with Severe Mental Illness Mario Maj People with schizophrenia have a higher prevalence of several physical diseases and a higher mortality for natural causes than the general population. They seem not to have benefited from the recent favourable trends concerning mortality due to some physical diseases. Their access to physical health care is reduced and the quality of the physical care they receive is worse as compared with the general population. If we are really concerned about the quality of life of our patients with schizophrenia and the protection of their civil rights, we cannot ignore that physical health is a crucial dimension of quality of life in these people and that access to physical health care of the same quality as that available to the rest of the population is a basic right of these people as human beings and as citizens. In this paper, I will briefly review the research evidence showing the magnitude of the problem, the factors which contribute to generate the problem, and what can be done to address the problem. Increased mortality and morbidity due to physical illness in people with schizophrenia Mortality due to physical illness is significantly increased in people with schizophrenia compared with the general population. In a follow-up study carried out in the UK (1), the standardized mortality ratio for natural causes in people with schizophrenia was 232, i.e. mortality due to natural causes was more than two-fold increased with respect to the general population. The standardized mortality ratio for causes "avoidable by appropriate treatment" was 468, i.e. mortality due to avoidable causes was more than four times higher than in the general population. The highest standardized mortality ratios were those for endocrine diseases (including diabetes mellitus), nervous diseases (including epilepsy), respiratory diseases, circulatory diseases and digestive diseases. The prevalence of several physical diseases is increased in people with schizophrenia compared with the general population. In a study carried out in the US (2), people with psychotic disorders were found to be more likely than other people to develop diabetes, hypertension, heart disease, asthma, gastrointestinal disorders, skin infections, malignant neoplasms and acute respiratory disorders. The rate was increased even when only patients without a concomitant substance use disorder were considered. People with schizophrenia seem not to have benefited from the recent favourable trends concerning mortality due some physical diseases. In a longitudinal study conducted in Australia (3), a steady decline in the mortality rate due to ischaemic heart disease was observed in the general

population during the period from 1980 to 1998, dropping from 209 to 143 per 100,000 person-years in men and from 139 to 117 in women. In contrast, the mortality rate remained approximately constant in male psychiatric patients (on average 280 per 100,000 person-years) and increased from 153 to 234 in female psychiatric patients. Reduced access to and quality of physical health care in people with schizophrenia The access of people with schizophrenia to physical health care is reduced with respect to the general population. In the above-mentioned study conducted in Australia (3), the standardized mortality ratio for ischaemic heart disease was found to be 1.78 in men with schizophrenia compared with the general population. However, the standardized hospital admission ratio for that disease was remarkably decreased in both males and females with schizophrenia compared with the general population. Moreover, both men and women with schizophrenia were more than three-fold less likely to receive revascularization procedures than the general population. Analogously, in a recent prospective study carried out in the UK (4), cardiovascular and respiratory symptoms (angina, phlegm production, wheeze and breathlessness) were found to be significantly more frequent in people with schizophrenia than in the general population, but the mean general practitioner (GP) attendance rate was less than half in people with schizophrenia than in the general population (2.3 versus 4.8 consultations per year). In a study carried out in the US (5), a diagnosis of schizophrenia was significantly associated with a lower number of medical visits in the whole patient group as well as in the subgroups of patients with diabetes and hypertension. The quality of physical health care received by patients with schizophrenia is worse than the general population. A recent study conducted in the US (6) found that adverse events during medical and surgical hospitalizations were all significantly more frequent in patients with schizophrenia than in the other people, including infections due to medical care, post-operative respiratory failure, postoperative deep venous thrombosis or pulmonary embolism, and post-operative sepsis. All these adverse events were associated with a significantly increased odds of admission to an intensive care unit and of death. Factors explaining the increased morbidity and mortality due to physical illness in people with schizophrenia The increased morbidity and mortality due to physical illness in people with schizophrenia is first of all related to

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

the increased prevalence in these people of several risk factors for cardiovascular, metabolic and respiratory diseases, the most important of which are obesity, smoking, and alcohol and drug abuse. In a recent study carried out in the UK (4), people with schizophrenia were significantly more likely to be obese (body mass index higher than 30) and morbidly obese (body mass index higher than 40) than the general population: the relevant figures were 35.0% versus 19.4% and 3.7% versus 1.3%. When these figures were broken down by age and sex, 28.7% of men with schizophrenia aged between 18 and 44 years were obese compared with 13.6% in the general population, and 3.7% versus 0.4% were morbidly obese. Even more striking were the figures concerning women of the same age: 50.6% versus 16.6% and 7.4% versus 2.0%. In a recent meta-analysis of worldwide studies (7), a highly significant association between schizophrenia and current smoking has been confirmed: the weighted average odds ratio was 5.9; it was 7.2 in males and 3.3 in females. The association remained significant when severe mentally ill controls were used (odds ratio=1.9). Heavy smoking and high nicotine dependence were also more frequent in people with schizophrenia than in the general population. In the Epidemiological Catchment Area study (8), the lifetime prevalence of alcohol abuse or dependence in people with schizophrenia was 33%, 3.3 times higher than in the general population, whereas the lifetime prevalence of illicit substance abuse disorder was 27.5%, 6 times higher than in the general population. Patients with schizophrenia have been also reported to make poorer dietary choices and to be less physically active than the general population (9, 10), but the relevant research evidence is at present not strong. A second factor contributing to the increased physical morbidity in people with schizophrenia is the impact of antipsychotic treatment. Of special concern is the increased likelihood of people receiving new-generation antipsychotics to develop obesity, type II diabetes mellitus and hyperlipidemia. A meta-analysis (11) estimated that the mean weight gain in patients receiving standard doses of antipsychotics over a 10-week period was 4.45 kg with clozapine, 4.15 kg with olanzapine, 2.92 kg with sertindole, 2.10 kg with risperidone and 0.04 kg with ziprasidone. A study based on a large Veterans Administration Database in the US (12) found a significantly higher risk for diabetes among patients taking clozapine (odds ratio=1.25), olanzapine (odds ratio=1.11) and quetiapine (odds ratio=1.31), but not risperidone (odds ratio=1.05), compared with patients receiving first-generation antipsychotics. In a UK study (13), patients receiving olanzapine had an increased risk of developing hyperlipidemia

compared to patients not receiving antipsychotics (odds ratio=4.65) and patients receiving first-generation antipsychotics (odds ratio=3.36). Factors explaining the reduced access to and quality of physical health care in people with schizophrenia The decreased access of people with schizophrenia to medical services has been related to several factors concerning the health care system. Well documented is the impact of lack of insurance and cost of care. In a study carried out in the US (14), people with mental disorders were twice as likely than those without mental disorders to have been denied insurance because of a pre-existing condition (odds ratio=2.18). Having a mental disorder conferred a greater risk of having delayed seeking care because of cost (odds ratio=1.76) and of having been unable to obtain needed medical care (odds ratio=2.30). Even when people with schizophrenia are seen by a doctor, their physical diseases often remain undiagnosed. In a study carried out in the US (15), the percentage of cases of major physical illness which were not diagnosed by physicians other than psychiatrists was 33% among men and 31% among women, whereas the percentages of cases not diagnosed by psychiatrists were respectively 46% and 49%. Primary care providers may misperceive the medical complaints of psychotic patients as "psychosomatic", be unskilled or feel uncomfortable in dealing with this population. An underlying stigmatization against people with severe mental illness may be involved. Moreover, during hospitalizations in medical and surgical wards, health care professionals may not be experienced in dealing with the special needs of patients with schizophrenia, may minimize or misinterpret their somatic symptoms, and may make an inappropriate use of restraints or sedative drugs, or fail to consider possible interactions of psychotropic drugs with other medications (6). On the other hand, many psychiatrists are unable or unwilling to perform physical and even neurological examinations or are not up-to-date on the management of even common physical diseases. The underdiagnosis of physical diseases in people with schizophrenia may also be in part related, however, to patient factors. Psychotic patients may be reluctant to seek medical help, because they are unaware of any physical health problem, socially isolated, cognitively impaired or suspicious (16, 17). They may be less able to communicate clearly about their medical problems: a study carried out in the US (18) found that only 23% of consecutive patients admitted to the acute medical care unit of a psychiatric hospital could adequately describe the nature or location of their pain or illness. Patients with schizophrenia who have been diagnosed with a medical condition may not be able to describe it, or even remember it, at a later date: in the above-mentioned study (18), only 14% could name at least

5

6

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

one of their physical problems two years after diagnosis. Moreover, it is well documented that the threshold for pain is increased in people with schizophrenia, which may be a further reason why some medical conditions are not diagnosed (19): for instance, 79% of patients with schizophrenia with an acute perforated ulcer and 63% of those with acute appendicitis reported pain, compared with 95% of people without schizophrenia. Even more common seems to be the lack of pain in people with schizophrenia having myocardial infarction: only 18% of these people report pain during a heart attack, compared with 90% of those in the general population (17, 19).

weight. Dietary and exercise programs should be routinely provided by mental health services. Flexible smoking cessation programs, which have shown some degree of success (20), could be considered in some settings. Finally, further research in this area is badly needed. Physical illnesses should not be always regarded as confounding variables in studies dealing with schizophrenia. Physical comorbidity should be studied systematically, so that the interaction between schizophrenia and physical illness - in inpatients as well as in outpatients, in women as well as in men, and in young people as well as in the elderly - can be better understood.

What can be done to address this situation? In order to address this situation, the first step is raising awareness of the problem among mental health care professionals, primary care providers, patients with schizophrenia and their families. How many of these people have ever been told that "The excess risk of heart disease rather than the excess risk of suicide is the leading killer of people with mental illness" (3)? Certainly very few. The available research information about the increased morbidity and mortality due to physical illness in people with schizophrenia should be appropriately disseminated. Education and training of mental health professionals and primary care providers is a further essential step. Mental health professionals should be trained to perform at least basic medical tasks. They should be educated about the importance of recognizing physical illness in people with severe mental disorders, and encouraged to familiarize themselves with the most common reasons for underdiagnosis or misdiagnosis of physical illness in these people. On the other hand, primary care providers should overcome their reluctance to treat people with severe mental illness, and learn effective ways to interact and communicate with them: it is not only an issue of knowledge and skills, but most of all one of attitudes. Another essential step is the development of an appropriate integration between mental health and physical health care. There is some debate in the literature about who should monitor physical health in people with schizophrenia. However, the crucial point is that there should always be "somebody" in charge of this problem (i.e. a well-identified professional should be responsible for physical health care in each patient). Mental health services, on the other hand, should be able to provide at least a standard routine assessment of their patients, to identify or at least suspect the presence of physical health problems. Currently available guidelines about the management of patients receiving antipsychotic drugs should be known and applied by all mental health services. Patients themselves should be involved as much as possible: for instance, mental health professionals should encourage patients to monitor and chart their own

In conclusion, the promotion of physical health care in people with schizophrenia is today a key issue in our field. If we do not regard it as a priority, we will not be able to state convincingly that a better quality of life and the protection of the civil rights of our patients is really what we are looking for. References 1. Brown S., Inskip H., & Barraclough B. (2000) Causes of the excess mortality of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 177, 212-217. 2. Dickey B., Normand S.-L. T., Weiss R.D., Drake R.E., & Azeni H. (2002) Medical morbidity, mental illness and substance use disorders. Psychiatric Services, 53, 861-867. 3. Lawrence D.M., Holman C.D.J., Jablensky A.V., & Hobbs M.S.T. (2003) Death rate from ischaemic heart disease in Western Australian psychiatric patients 1980-1998. British Journal of Psychiatry, 182, 31-36. 4. Filik R., Sipos A., Kehoe P.G., Burns T., Cooper S.J., Stevens H., Laugharne R., Young G., Perrington S., McKendrick J., Stephenson D., & Harrison G. (2006) The cardiovascular and respiratory health of people with schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 298305. 5. Cradock-O'Lealry J., Young A.S., Yano E.M., Wang M., & Lee M.L. (2002) Use of general medical services by VA patients with psychiatric disorders. Psychiatric Services, 53, 874, 878. 6. Daumit G.L., Pronovost P.J., Anthony C.B., Guallar E., Steinwachs D.M., & Ford D.E. (2006) Adverse events during medical and surgical hospitalizations for persons with schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 63,267-272. 7. de Leon J. & Diaz F.J. (2005) A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophrenia Research, 76, 135-157. 8. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S., Nelson C.B., Hughes M., Eshleman S., Wittchen H.U., & Kendler K.S. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19. 9. Brown S., Birtwistle J., Roe L., & Thompson C. (1999) The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychological Medicine, 29, 697-701. 10. McCreadie R.G. (2003) Diet, smoking and cardiovascular risk in people with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 183, 534-539. 11. Allison D.B. & Casey D.E. (2001) Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (suppl 7), 22-31. 12. Sernyak M.J., Leslie D.L., Alarcon R.D., Losonczy M.F., & Rosenheck R. (2002) Association of diabetes mellitus with use of atypical neuroleptics in the treatment of schizophrenia. American Jour nal of Psychiatry, 159, 561-566. 13. Koro C.E., Fedder D.O., L'Italien G.J., Weiss S., Magder L.S., Kreyenbuhl J., Revicki D., & Buchanan R.W. (2002) An assessment of the independent effects of olanzapine and risperidone exposure on the risk of hyperlipidemia in schizophrenic patients. Archives of General Psychiatry, 59, 1021-1026. 14. Druss B.G. & Rosenheck R.A. (1998) Mental disorders

and access to medical care in the United States. American Journal of Psychiatry, 155, 1775-1777. 15. Koranyi E.K. (1979) Morbidity and rate of undiagnosed physical illnesses in a psychiatric clinical population. Archives of General Psychiatry, 36, 414-419. 16. Jeste D.V., Gladsjo J.A., Lindamer L.A., & Lacro J.P. (1996) Medical comorbidity in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 22, 413-430. 17. Goldman L.S. (1999) Medical illness in patients with schizophrenia. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 10-15. 18. Bunce D.F. II, Jones L.R., Badger L.W., & Jones S.E. (1982) Medical illness in psychiatric patients: barriers to diagnosis and treatment. Southern Medical Journal, 75, 941944. 19. Dworkin R.H. (1994) Pain insensitivity in schizophrenia: a neglected phenomenon and some implications. Schizophrenia Bulletin, 20, 235-248. 20. Ziedonis D.M. & George T.P. (1997) Schizophrenia and nicotine use: report of a pilot smoking cessation program and review of neurobiological and clinical issues. Schizophrenia Bulletin, 23, 347-354.

7

8

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Dr. Jorge J. Rodríguez Sánchez, M.D., Ph.D.

Información Biográfica El Dr. Jorge J. Rodríguez es Doctor en Medicina (M.D.) graduado en 1972, y concluyó la Especialidad en Psiquiatría en 1978. Obtuvo el Doctorado en Ciencias de la Salud (Ph.D.) en 1990. Exhibe una larga trayectoria y experiencia en el campo académico. Fue Profesor Universitario de Psiquiatría en Cuba desde 1973 hasta 1996; en el período comprendido entre 1987 y 1996 ocupó la responsabilidad de Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Calixto García en la Habana y fue Profesor Titular de Psiquiatría. También laboró como Coordinador Académico de la Maestría de Psiquiatría Social de la Universidad de la Habana. El Dr. Rodríguez tiene un largo recorrido en el campo de la cooperación técnica internacional en Salud Mental que comenzó en el África (Sao Tome y Príncipe) en 1980. Posteriormente continuó colaborando con la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) como Asesor Temporero en varios países de América Latina. En 1997 comienza a trabajar en Guatemala con UNICEF y el Gobierno de ese país en un proyecto de recuperación psicosocial para población infantil afectada por el conflicto armado. Desde finales de ese propio año 1997 se incorpora a la OPS/OMS en Guatemala como Consultor de Salud Mental y a partir del 2004 se traslada a Panamá como Asesor de Salud Mental de OPS/OMS para los países de Centroamérica, Caribe Hispano y México.

Se ha distinguido en los últimos 10 años en el tema de la protección de la salud mental en situaciones de desastres y emergencias. Ha participado como consultor internacional en la ayuda a numerosos países de América Latina y el Caribe que han sufrido desastres naturales y otros eventos catastróficos y ha publicado varías obras y artículos en este campo. Ha participado en más de 140 eventos científicos nacionales e internacionales en diversos países del mundo, presentando más de un centenar de trabajos científicos. Tiene 37 publicaciones entre libros y artículos científicos en revistas. Desde octubre del 2006, el Dr. Rodríguez, ocupa el cargo de Jefe de la Unidad de Salud Mental, Abuso de Sustancias y Rehabilitación de OPS/OMS con sede en Washington, D.C. (USA). Como tal coordina toda la cooperación técnica en el campo de la salud mental que ofrece la OPS/OMS en los países de América Latina y el Caribe.

1 Jefe de la Unidad de Salud Mental, Abuso de Sustancias y Rehabilitación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) Contacto: Dr. Jorge J. Rodríguez - OPS/OMS 23rd. Street, NW, Washington, D.C. 20037 - (202) 974 3509. E-mail: [email protected]

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress La salud mental en América Latina y el Caribe: desafíos y perspectivas. Jorge Rodríguez, M.D., Ph.D.1 Resumen El autor realiza una breve reseña de los procesos de cambios ocurridos en la atención de salud mental en Latinoamérica y el Caribe en los últimos quince años, tomando como punto de referencia la Declaración de Caracas de 1990. En estos procesos de reestructuración la Organización Panamericana de la Salud ha jugado un papel importante ofreciendo cooperación técnica a los países. Se revisan brevemente los resultados de los estudios epidemiológicos más recientes en América Latina, los cuales revelan una alta prevalencia de trastornos mentales y se destaca la respuesta insuficiente de los servicios. Por otro lado la brecha de tratamiento, es decir el número de personas portadoras de trastornos mentales que no reciben ningún tipo de tratamiento puede exceder el 50% en muchas patologías. Se detallan algunos de los problemas más comunes que enfrentan las redes de servicios de salud mental en los países latinoamericanos y caribeños. Las evaluaciones realizadas en Centroamérica muestran aún una estructura de servicios donde la mayoría de los recursos humanos y financieros siguen concentrados en los grandes hospitales psiquiátricos nacionales; y estos consumen hasta el 90% del presupuesto dedicado a la salud mental. Se enfatiza en los principales documentos programáticos que pueden servir como base y guía para la acción en aquellos países que enfrentan los retos de la reestructuración de los servicios de salud mental. Se destacan los nuevos desafíos planteados en los Conferencia de Brasilia (2005) como son la atención de salud a problemas relacionados con la violencia, el alcoholismo y la conducta suicida; también la problemática psicosocial de los grupos vulnerables y la población infanto juvenil. Finalmente el autor resalta que indudablemente, durante los últimos 15 años, la salud mental ha venido escalando posiciones en la agenda de los gobiernos y la sociedades de los países latinoamericanos y caribeños, hay experiencias locales y nacionales exitosas, se han desarrollado las asociaciones de usuarios y familiares e incrementado la lucha por la defensa de los derechos humanos de las personas afectadas por trastornos mentales; también en el campo científicos se han abierto posibilidades cada vez mayores de intervenciones eficientes. El futuro hoy es mucho más promisorio. Introducción. En América Latina y el Caribe el desarrollo de la

atención psiquiátrica ha debido enfrentar serias limitaciones y dificultades, debido a que la Salud Mental no se ha considerado, por lo general, prioritaria en las agendas gubernamentales. Como respuesta a esta situación, desde 1990, se gestó un movimiento denominado Iniciativa para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica; al cual se sumaron, en su momento, la casi totalidad de países de la Región (1). La Conferencia sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, celebr ada en Caracas, Venezuela en noviembre de 1990 culminó con la adopción de la "Declaración de Caracas", documento singular que marcó un hito histórico en la región y ha servido en diversos países como base para las acciones que, desde entonces y en diverso grado se han puesto en marcha. La Declaración de Caracas (1) enfatizó que la atención convencional, centrada en el Hospital Psiquiátrico, no permitía alcanzar los objetivos compatibles con una atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva. Posteriormente, en 1997 y en el 2001 (2), el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) reiteró el apoyo a la citada iniciativa. La Resoluciones emitidas en esas sesiones de los respectivos Consejos Directivos instaron, entre otras cosas, a los Estados Miembros a: • Desarrollar Programas Nacionales de Salud Mental. • Reorientar los Servicios de Salud Mental (de institucionales a comunitarios). • Desarrollar acciones de control de los trastornos afectivos, las epilepsias y las psicosis. • Fortalecer las acciones de promoción de la Salud Mental y el desarrollo psicosocial de la niñez. • Aumentar las asignaciones para programas de formación en Salud Mental. • Mejorar la legislación y regulaciones para la protección de los Derechos Humanos. Más recientemente en noviembre del 2005, se celebró una Conferencia Regional de Reforma de los Servicios de Salud Mental bajo el lema "15 años después de Caracas" (3), la cual fue auspiciada por la OPS/OMS y el Gobierno de Brasil. El evento constituyó un hito importante que permitió reflexionar sobre lo ocurrido en estos 15 años, logros avances, obstáculos, así como una mirada hacía el futuro. Es indudable que si evaluamos en una dimensión histórica la evolución de los servicios de salud mental en América Latina y el Caribe, tomando como punto de referencia la Declaración de Caracas, se pueden observar avance

9

10

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

notables en la mayoría de los países. No obstante aún existe un largo trecho por recorrer en muchos de los Estados de la región La situación de la salud mental en América Latina y el Caribe.

En América Latina y el Caribe, al igual que en muchos países desarrollados, se puede observar que el progreso económico, las transformaciones sociales y el aumento de la longevidad, han estado acompañados de un aumento en la problemática psicosocial.

Los estudios epidemiológicos realizados en el último decenio hacen patente un llamado a la acción. La carga representada por las enfermedades mentales se torna cada vez más significativa y estas provocan un alto grado de sufrimiento individual y social. En 1990 se estimó que las afecciones psiquiátricas y neurológicas explicaban el 8,8% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) en América Latina y el Caribe; en el 2002 esa carga había ascendido a más del doble, 22,2% (4).

A pesar de la magnitud de la carga de los trastornos mentales, la respuesta de los servicios de salud es por lo general limitada o inadecuada. La resultante es una paradójica situación de carga abultada y capacidad resolutiva insuficiente que se hace evidente en las actuales brechas de tratamiento a los trastornos mentales y las deficiencias de la estructura de servicios en salud mental.

En una revisión de los estudios epidemiológicos más relevantes de los trastornos mentales realizados en la región, durante los últimos 20 años, se estimó una prevalencia media durante el año precedente de las psicosis no afectivas (entre ellas la esquizofrenia) de 1,0%, la depresión mayor de 4,9% y el abuso o dependencia del alcohol de 5,7% (4).

Los estudios realizados en algunos países expresan claramente las brechas en términos de la proporción de personas que requerían tratamiento y no lo recibieron (4). Por ejemplo, mas de la tercera parte de las personas afectadas por psicosis no afectivas, más de la mitad de las afectadas por trastornos de ansiedad y cerca de las tres cuartas partes de las que dependían o abusaban del alcohol no habían recibido tratamiento psiquiátrico alguno ya sea en un servicio especializado o en uno de tipo general (ver tabla),

Prevalencia media y brechas de tratamiento de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe Recopilación y revisión de estudios, 2006 Trastorno

Prevalencia media Brechas de tratamiento (por 100 habitantes adultos) (%)

Psicosis No Afectivas

1,0

37,4

Depresión Mayor

4,9

58,9

Distimia

1,7

58,8

Trastorno Bipolar

0,8

64,0

Trastorno de Ansiedad 3,4

63,1

Trastorno de Pánico

1,0

52,9

Trastorno Obsesivo Compulsivo

1,4

59,9

Abuso o dependencia de alcohol

5,7

71,4

Fuente: Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B: Los trastornos mentales en América latina y el Caribe: Asunto prioritario para la salud publica. Rev. Panam. Salud Pública 2005; 18 (4/5): 229-240, 2005.

En conclusión, solo una minoría de las personas que requieren atención relacionada con la salud mental la reciben, no obstante el sufrimiento que los trastornos producen, la discapacidad que generan y el impacto emocional y económico que tienen en la familia y la comunidad. A esta situación debe agregarse el hecho que los trastornos mentales afectan en mayor grado a los estratos socioeconómicos más bajos, para los cuales los servicios son más escasos.

También existen necesidades psicosociales especialmente altas en los grupos con mayor vulnerabilidad, como las poblaciones indígenas y los que han sido víctimas de conflictos armados, violencia política o han sufrido desplazamientos. En muchos países, la violencia política y las guerras civiles han provocado muertes, heridas y mutilaciones, pero también han contribuido al desplazamiento de grupos poblaciones y al incremento de los refugiados; así mismo han profundizado la pobreza y el sufrimiento de la población (5,6). Políticas, Planes y Servicios de Salud Mental en América Latina y el Caribe

En la Región de las Américas el 76.5% de los países tienen Programas Nacionales de Salud Mental (7) que, en sentido general, están bien orientados en su marco teórico

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

y en sus estrategias, esencialmente focalizadas en la comunidad. Esto es un avance notable que se ha logrado en los útimos 15 años; sin embargo el gran desafio es la implementación real de estos programas, ya que en la mayoría de los Estados es muy baja y persiste un modelo de servicios que no se corresponde con los objetivos de los mismos.

Con la legislación sucede algo similar; el 75% de los países reportan que disponen de esta; pero en el análisis detallado se observan legislaciones obsoletas, fragmentadas e incompletas que requieren ser reformuladas y adecuadas a los actuales estándares y normas internacionales.

En sentido general el principal proveedor y financiador de los servicios de salud mental son los Ministerios de Salud, aunque la oferta, en muchas ocasiones, no resulta adecuada y la cobertura es insuficiente. Le sigue en orden de importancia las instituciones del Seguro Social, pero solo en algunos países (por ejemplo, México, Panamá y Costa Rica) su cobertura es alta; en otros apenas alcanzan un 20 % o menos de la población. Dado los elevados niveles de pobreza existentes, solo una pequeña fracción de la población puede acceder a servicios privados mediante pago directo o aseguradoras.

En América Latina y el Caribe aún subsisten muchos problemas en los servicios de salud mental que tienen una estructura que no se corresponde con las necesidades y un enfoque que continúa siendo básicamente de atención al daño. Por lo general se dispone de grandes hospitales psiquiátricos ubicados en la capital y/o las ciudades más importantes, que funcionan con modelos manicomiales clásicos y que absorben la mayoría de los recursos humanos y financieros dedicados a la salud mental. Son pocos aún los servicios de psiquiatría en hospitales generales. La distribución de camas en la región aún muestra que, aproximadamente, el 80% de las mismas están ubicadas en hospitales psiquiátricos (7).

La participación de la Atención Primaria en la oferta de servicios de salud mental y la disponibilidad de recursos especializados en este nivel es muy limitada. Por otra parte, en ocasiones, los Servicios Psiquiátricos se trasladan al nivel comunitario de forma vertical sin relación alguna con la Red de Atención Primaria.

La participación e integración de la Medicina Tradicional en la oferta de Servicios Psiquiátricos es limitada. Se realizan esfuerzos localizados en algunos países de la Región que requieren de difusión y en algunos casos de una

adecuada validación.

La disponibilidad de servicios de salud mental para poblaciones específicas (niños, niñas, adolescentes y ancianos.) es deficitaria en muchos países. También es evidente que los servicios de salud mental no están suficientemente preparados para desarrollar modalidades efectivas de atención a problemas emergentes, epidemiológicamente significativos, como el alcoholismo, la violencia intrafamiliar y los problemas psicosociales en poblaciones vulnerables.

El desarrollo de investigaciones para comprender mejor la problemática de salud mental en los diferentes contextos culturales, así como las modalidades mas apropiadas de intervención ha sido muy restringido. Comúnmente no hay financiamiento del sector público para la investigación en salud mental.

Centroamérica es una de las subregiones más pobres del hemisferio occidental y ha sido afectada, históricamente, por un gran número de desastres naturales y conflictos armados. Esta combinación de desastres naturales y violencia política prolongada, en un contexto de marcada adversidad socioeconómica, ha provocado reacciones postraumáticas de varios tipos, además que generan discapacidad en las áreas de funcionamiento familiar y laboral y producen importantes pérdidas económicas de forma directa o indirecta.

En una reciente evaluación de los sistemas de salud en algunos países centroamericanos - desarrollada según la metodología de la Organización Mundial de la Salud (conocida como WHO AIMS por sus siglas en inglés) (8) se evidenciaron un grupo de problemas entre los que se destacan los siguientes: •El acceso a los servicios de salud mental es limitado y el personal no esta bien capacitado para manejar exitosamente los problemas que deben enfrentar. •La mayor parte de las camas siguen concentradas en los hospitales psiquiátricos; y el índice ocupacional de estas instituciones es alto a expensas, fundamentalmente, de casos severos de larga evolución. •No se utiliza personal no médico para proveer asistencia en salud mental, aún en aquellas áreas donde no hay disponibilidad de médicos (en contraposición con los resultados alentadores que se han logrado en este sentido en algunos países del Caribe Ingles). •La disponibilidad de medicación psiquiátrica en el Sector Público se concentra, básicamente, en los Hospitales Psiquiátricos. Los servicios ambulatorios y de Atención Primaria no disponen de medicamentos o estos se venden

11

12

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

en las farmacias, donde la mayoría de la población no los puede adquirir por su alto costo. •Los tipos de tratamientos disponibles y más usados en el Sector Público son los psicofarmacológicos. La oferta de modalidades de psicoterapia es escasa. •Escasez de recursos financieros que se dedican a la salud mental, dentro del contexto general del presupuesto de salud de los países. Frecuentemente ni siquiera es posible identificar con claridad la magnitud de lo que se dedica a este rubro. Se ha estimado que alrededor del 1% del Presupuesto General de Salud se dedica a la Salud Mental, y de este un aproximadamente el 90% lo consumen los hospitales psiquiátricos. Este esquema de gastos, por supuesto, no se corresponde con las estrategias actuales de reforma de los servicios.

Servicios de Salud Mental (Brasilia, 2005) se destacó que existen experiencias exitosas en algunos países latinoamericanos y caribeños, tales como la reforma de la atención psiquiátrica en Brasil, que promueve la movilización cultural, la reducción significativa de camas psiquiátricas y la creación de redes comunitarias de atención; y el Programa Nacional de Salud Mental en Chile que impulsa la integración de la salud mental dentro de las redes de servicios de salud pública. Muchos otros ejemplos pueden citarse como el desarrollo de Centros Comunitarios de Salud Mental y servicios infanto juveniles en Cuba; los servicios ambulatorios de salud mental basados en la utilización de enfermeras calificadas en Belice; la atención a grupos vulnerables en El Salvador, Guatemala y Nicaragua; y el desarrollo de un sistema de salud mental descentralizado en Panamá.

Guías para la acción

La Declaración Final de Brasilia menciona los nuevos desafíos que se han hecho más evidentes en estos últimos quince años. Si bien es cierto que se trata de viejos problemas, estos no fueron abordados de manera directa en la reunión de Caracas que se enfocó más en la reforma de los servicios. Actualmente, sin embargo, emergen algunos como de gran impacto social y sanitario que demandan respuestas apropiadas del Sector Salud.

Existen algunos documentos importantes que pueden ayudar a los países para impulsar la reforma de los servicios de salud mental: la Declaración de Caracas, las Resoluciones del Consejo Directivo de la OPS/OMS (1997 y 2001); el Informe Mundial de Salud (OMS, 2001), y los Principios de Brasilia (OPS, 2005).

Las 10 recomendaciones del "Informe Mundial sobre la Salud" (OMS, 2001) (9) constituyen una guía para la acción: 1. Dispensar tratamiento en la Atención Primaria. 2. Asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrópicos. 3. Prestar asistencia en la comunidad. 4. Educar al público. 5. Involucrar a las comunidades, las familias y los consumidores. 6. Establecer políticas, programas y legislación a escala nacional. 7. Desarrollar los recursos humanos. 8. Establecer vínculos con otros sectores. 9. Vigilar la salud mental de las comunidades. 10. Apoyar nuevas investigaciones.

Nos referimos a cinco grandes temas (3): 1. La necesidad de atención de salud mental para los grupos vulnerables, como las poblaciones indígenas y las comunidades afectadas por desastres naturales. 2. Los trastornos mentales y la problemática psicosocial de la niñez y adolescencia. 3. La conducta suicida. 4. Los problemas relacionados con el alcohol y/o abuso de sustancias. 5. El aumento creciente de las diferentes modalidades de violencia, que exige una participación activa de los servicios de salud mental. Prioridades para la acción

Adicionalmente la OMS ha producido un Conjunto de Guías sobre Políticas y Servicios de Salud Mental que se encuentran a la disposición de los interesados y que pueden constituir una importante herramienta práctica de trabajo para aquellos países que desean profundizar en los procesos de reestructuración o fortalecimiento de sus sistemas nacionales de salud mental, Los Principios de Brasilia: 15 años después de Caracas

En la Conferencia Regional para la Reforma de los

Con el nuevo milenio se ha marcado también el paso a un nuevo periodo de la reforma de los servicios de salusd mental en la Región; esta nueva etapa ha definido prioridades específicas e inspirado estrategias de colaboración técnica para la OPS/OMS. A continuación mencionamos algunas de las prioridades más relevantes, desde el punto de vista de la cooperación internacional (10) (11). •Continuar trabajando en la modificación de conocimientos, actitudes y prácticas ante los trastornos mentales por parte de decisores, gerentes y el personal de salud, que continúan - en muchos casos - perpetuando el estigma alrededor de la enfermedad mental.

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

•Las políticas y planes de salud mental deben implementarse de manera efectiva y a escala nacional. La estructura de la red de servicios y el presupuesto deben corresponderse con los objetivos estrategicos programaticos. •Avanzar hacia el cierre o reducción de camas en los grandes hospitales psiquiátricos, así como la apertura y/o fortalecimiento de pequeñas unidades psiquiátricas en hospitales generales. Los Hospitales Psiquiátricos, que continúen funcionando, deberán probablemente reducirse en su tamaño y estructura así como modificar sustancialmente su modelo funcional, sustituyendo los servicios obsoletos e introduciendo nuevas unidades de intervención en crisis y emergencias, hospitalización parcial, planes de rehabilitación psicosocial vinculados a la comunidad, etc. •Descentralizar y fortalecer los Servicios de Salud Mental ambulatorios vinculándolos a la Atención Primaria en Salud. •En las necesidades actuales y futuras debe considerarse la longevidad y un mayor número de personas que entrarán en edades de riesgo, así como la extensión del campo de competencias de la Salud Mental. •Una línea estratégica, que ya aplican con éxito algunos países, es la atención priorizada a población infantil utilizando, especialmente, la Escuela como estrategia de abordaje. * Fortalecimiento de los sistemas nacionales de información de salud mental. •Fortalecimiento de las relaciones interinstitucionales, en especial entre los ministerios de salud (sector público) y organizaciones no gubernamentales, las organizaciones de ususarios y familiares, así como las asociaciones profesionales, lo que permitiría una mejor implementación y evaluación de los planes y programas de salud mental. Conclusiones

Es indudable que la salud mental ha venido escalando posiciones en la agenda de los gobiernos y la sociedad de los países latinoamericanos y caribeños, hay experiencias locales y nacionales exitosas, se han desarrollado las asociaciones de usuarios y familiares e incrementado la lucha por la defensa de los derechos humanos de las personas afectadas por trastornos mentales; también en el campo científicos se han abierto posibilidades cada vez mayores de intervenciones eficientes.

El futuro hoy es mucho más promisorio, los objetivos y caminos están claros, ahora es necesario fortalecer la

acción real que permita responder a la elevada carga que significan los trastornos mentales. La OPS/OMS como agencia de cooperación internacional también adecúa las estrategias de cooperación técnica acorde a las nuevas realidades y necesidades. Referencias bibliográficas 1. González, R., Levav, I. (Ed.) Reestructuración de la Atención Psiquiátrica: Bases conceptúales y guías para su implementación. Publicado por la OPS/OMS (HPA/MND 1.91). Washington, DC, 1991. 2. OPS/OMS. Resolución CD43.R10 Salud Mental, aprobada en septiembre 2001. Washington, DC, 2001. 3. Rodríguez, J., González, R. (Ed.) La Reforma de la Servicios de Salud Mental: 15 años después de la Declaración de Caracas. Publicado en CD por la OPS/OMS. Washington, DC, 2007. 4. Kohn R., Levav I., Caldas de Almeida J.M., Vicente B., Andrade L., Caraveo-Anduaga J.J., Saxena S., Saraceno B. Los trastornos mentales en América latina y el Caribe: Asunto prioritario para la salud publica. Rev. Panam. Salud Pública 2005; 18 (4/5): 229-240, 2005. 5. Rodríguez, J., Bergonzoli, G. Levav I. Violencia política y Salud Mental en Guatemala. Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 48(1-4):43-49. Buenos Aires, Argentina, 2002. 6. Rodríguez, J. et al. Recuperando la esperanza. Editado por el Ministerio de Salud Pública y la Representación de la OPS/OMS en Guatemala, 1998. 7. World Health Organization. Mental Health Atlas-2005. Geneva: World Health Organization, 2005. 8. Rodríguez J, Barret T, Saxena S, Narvaez S, Levav I. Los servicios de salud mental en El Salvador, Guatemala y Nicaragua. Manuscrito en preparación. 9. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2001. 10. Caldas de Almeida JM. Estrategias de cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud en la nueva fase de la reforma de los servicios de salud mental en América Latina y el Caribe. Rev. Panam. Salud Pública 2005; 18 (4/5): 314-326. 11. Rodríguez, J. La Salud Mental en América Latina y el Caribe: desafios y perspectivas. Documento de trabajo de la Unidad de Salud Mental, Abuso de Sustancias y Rehabilitación de la OPS/OMS. Washington, 2007.

13

14

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Norman Sartorius, M.D., M.A., D.P.M., Ph.D., FRC. Psych.

Curriculum Vitae Dr Norman Sartorius, MD, MA, DPM, PhD, FRCPsych, obtained his M.D. in Zagreb (Croatia). He specialized in neurology and psychiatry and subsequently obtained a Masters Degree and a Doctorate in psychology (Ph.D.). He carried out clinical work and research and taught at graduate and postgraduate levels at the University of Zagreb, at the Institute of Psychiatry in London, at the University of Geneva and elsewhere. Dr Sartorius joined the World Health Organization (WHO) in 1967 and soon assumed charge of the programme of epidemiology and in social psychiatry. He was also principal investigator of several major international studies on schizophrenia, on depression and on health service delivery. In 1977, he was appointed Director of the Division of Mental Health of WHO, a position which he held until mid-1993. In June 1993 Professor Sartorius was elected President of the World Psychiatric Association (WPA) and served as President-elect and then President until August 1999. In January 1999, Professor Sartorius took up his functions as President of the Association of European Psychiatrists (AEP) and is now the President of the International Association for the Promotion of Mental Health Programmes and President of the Board of the Prize of Geneva Foundation. Dr Sartorius holds professorial appointments at the Universities of London, Prague and Zagreb and at several other universities in the USA and China. He is a Senior Associate of the Faculty of the Johns Hopkins School of Public Health in Baltimore, Maryland.

Professor Sartorius has published more than 300 articles in scientific journals, authored or co-authored several books and edited a number of others. Professor Sartorius is a corresponding member of the Croatian Academy of Arts and Sciences and a Corresponding Member of the Spanish Royal Academy of Medicine and of the Medical Academies of Peru and Mexico. He is a Doctor of Medicine Honoris Causa of the Universities of Umea and of Prague and a Doctor of Science Honoris Causa of the University of Bath. He is an Honorary Fellow of the Royal College of Psychiatrists of the United Kingdom of Great Britain and of the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. He is also a Distinguished Fellow of the American Psychiatric Association. He is an Honorary Member of numerous professional associations and advisory boards, both national and international. He is also the Coeditor of three journals and a member of editorial and advisory boards of many scientific journals. He speaks Croatian, English, French, German, Russian and Spanish.

Address: Professeur Norman Sartorius 14 chemin Colladon 1209 Geneva Switzerland Fax: (41-22) 788 2334; Tel: (41-22) 788 2331 [email protected]

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

15

16

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

17

18

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

19

20

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Dr. José Miguel Caldas

Biografía José Miguel Caldas de Almeida es Decano de la Facultad de Ciências Médicas de la Universidad Nueva de Lisboa y Director de su Departamento de Salud Mental. Entre 2000 y 2005 fue el Jefe de la Unidad de Salud Mental y Programas Especializados en la Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para las Américas. Es natural de Portugal, obtuvo su grado de Médico en la Universidad de Lisboa en 1970, y su residencia en Psiquiatría en el Hospital Miguel Bombarda, en Lisboa. También ha recibido su Doctorado en Psiquiatría y Salud Mental en la Universidad Nueva de Lisboa. En 1976, fue nombrado Profesor Adjunto de Psiquiatría y Salud Mental en la Facultad de Ciencias Médicas, de la Universidad Nueva de Lisboa. Fue Profesor Adjunto entre 1988 y 1992, y Profesor Catedrático, así como Director del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, desde 1992. En la Facultad de Ciencias Médicas en Lisboa, fue Presidente de la Junta Educativa entre 1995-1996; y Director de los Cursos de Maestría sobre Salud Mental y Adicción de Drogas, entre 1993 y 2000.

El Dr. Caldas de Almeida fue Presidente del Departamento Universitario de Psiquiatría y Salud Mental en el Hospital de San Francisco Xavier, en Lisboa, desde 1990 a 2000. Fue Director del Servicio Nacional de Salud Mental, en Portugal, entre 1988 y 1990; Coordinador del Grupo de Estudio para la elaboración de la nueva Ley de Salud Mental, aprobada en 1998; y Presidente de la Comisión Nacional para la Reestructuración de los Servicios de Salud mental de Portugal desde 2006. El Dr. Caldas de Almeida es autor de más de 50 artículos y capítulos de libros, principalmente en las áreas de epidemiología psiquiátrica, investigación sobre servicios de salud mental y psiquiatría en atención primaria. Fue Presidente de la Asociación Portuguesa de Salud Mental (1995-2000) y de la Sociedad Portuguesa de Epidemiología Psiquiátrica (1993-1997). También fue Miembro del Comité Ejecutivo del Consejo Regional Europeo de la Federación Mundial de Salud Mental, entre 1994 y 1997; y Miembro del Grupo Ejecutivo de la Red Europea sobre Políticas de Salud Mental entre 1998 y 2000. El Dr. Caldas de Almeida, trabajó en varias ocasiones en Africa, Europa y América Latina, como Asesor Temporero para la OMS.

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress Reforma de los servicios de salud mental en los países de América Latina: lecciones aprendidas después de la Declaración de Caracas José Miguel Caldas de Almeida Introducción La Declaración de Caracas (1), firmada en 1990, representó un marco histórico en el desarrollo de la reforma de los servicios de la salud mental en América Latina. Durante toda la década de los noventa e incluso en la entrada del nuevo milenio, La Declaración de Caracas ha permanecido como el símbolo de la esperanza por una salud mental diferente, una salud mental más focalizada en las necesidades y los derechos de las personas y más integrada en la comunidad y en el sistema general de salud. Los dos grandes objetivos que sus signatarios se comprometieron a promover -la superación del modelo de servicios psiquiátricos basado en el hospital psiquiátrico y la lucha contra todos los abusos y la discriminación de que son víctimas las personas con problemas de salud mental - fueron adoptados como las grandes metas de todos los movimientos de reforma de salud mental ocurridos en América Latina y el Caribe, a partir de 1990. Desde entonces, se registraron enormes avances en el conocimiento en las diversas áreas relacionadas con la salud mental. En general, todos estos avances han confirmado la relevancia, la urgencia y la factibilidad de las reformas propuestas en Caracas. Las enfermedades mentales, lo sabemos hoy, son responsables por una parte muy significativa de la carga global de las enfermedades y ocupan un lugar destacado entre las primeras causas de discapacidad. Su tratamiento en la comunidad no solamente se ha tornado posible en la mayor parte de los casos, sino que ha obtenido una amplia evidencia de que es más costoefectivo que a través de los modelos hospitalarios tradicionales. Experiencias exitosas de reforma llevadas a cabo en varios países de América Latina demostraron que la mejoría de la salud mental es posible en los países de la Región, desde que exista voluntad política, asignación de recursos de acuerdo a la importancia relativa de la salud mental y capacidad técnica para implementar las reformas necesarias. Desafortunadamente, a pesar de la justeza de los objetivos de la Declaración de Caracas y de todos los avances antes mencionados, los indicadores disponibles muestran que, en la gran mayoría de las poblaciones, las metas de Caracas continúan sin cumplirse enteramente. La reciente encuesta en México no deja margen para dudas: más del 80 % de las personas identificadas en la comunidad con un diagnóstico de enfermedad mental no han tenido ningún contacto con servicios de salud en los 12 meses previos (2).

Por otro lado, los resultados del monitoreo de los derechos humanos por la Organización de los Estados Americanos (OEA) muestran que los abusos en las instituciones psiquiátricas continúan siendo una realidad cotidiana en muchos países. La Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió, en el año 2001, enfrentar esta realidad, lanzando una serie de iniciativas destinadas a colocar la salud mental en la agenda política internacional. Gracias a estas iniciativas y al programa de acción global que les ha dado seguimiento, la salud mental ha obtenido una mayor visibilidad en todo el mundo y se ha desarrollado un conjunto de instrumentos y programas extremadamente útiles para el planeamiento, el monitoreo y la evaluación de reformas de salud mental en los países. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) se ha juntado a estos esfuerzos de la OMS y, en conjunto con los países, ha trabajado intensamente en los últimos años en el desarrollo de políticas, planes y servicios, así como en la actualización de la legislación de la salud mental y la promoción de los derechos humanos. Todo el trabajo desarrollado en los últimos 18 años no ha sido en vano. Muchos países tienen hoy políticas y planes de salud mental, la sensibilización para el tema de los derechos humanos actualmente es mayor que en el pasado, las capacidades de investigación en los países de América Latina están aumentando. Estos avances todavía están muy lejos de lo que sería necesario. La realidad es que la mayor parte de la población continúa sin tener acceso al conjunto mínimo de cuidados que sería posible brindarles actualmente. En América Latina, 89.5 % de los países tienen actualmente una política nacional de salud mental. La aprobación de estas políticas fue en la mayoría de los casos (63.2 % de los países) posterior a la Declaración de Caracas (3). De referir también los esfuerzos observados en los últimos años en varios países con el objetivo de reformular y actualizar sus políticas y planes nacionales de salud mental, a través de procesos que contaron con amplia participación de todos los sectores relevantes de la sociedad. El Salvador, Belice, Chile, Perú y Paraguay son algunos de los países de la Región donde se han observado iniciativas exitosas en esta área. Para este nuevo ímpetu en el desarrollo de políticas y planes nacionales ciertamente ha contribuido la dinámica promovida para los eventos mundiales y regionales de 2001, así como la cooperación técnica internacional, particularmente facilitada por los instrumentos creados a

21

22

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

través del Proyecto de Políticas y Planes de la OMS/OPS (4). En este periodo, innumerables experiencias de reforma de los servicios de salud mental han sido desarrolladas a nivel local, provincial y estadual; algunas, no muchas, se han también desarrollado a nivel nacional. Estas reformas fueron muy variadas en cuanto a las prioridades establecidas y las estrategias utilizadas. En algunos casos, se ha privilegiado la integración de la atención de salud mental en la Atención Primaria, en otros casos se ha dado mayor énfasis al desarrollo de la red de servicios de salud mental en la comunidad, en otros aun el objetivo principal ha sido la desactivación del hospital psiquiátrico y la creación en la comunidad de dispositivos y programas residenciales y de rehabilitación. En relación a la ligación de la atención de salud mental a la Atención Primaria, algunos países la han desarrollado de una forma sistemática a nivel nacional. Cuba, que en 1995 inicio el "Proceso de reorientación de la Psiquiatría hacia la Atención Primaria", es ciertamente uno de los países donde ésta integración se ha desarrollado de una forma mas exitosa (5). Se han observado igualmente desarrollos importantes en este dominio en Brasil (6, 9), donde el "Programa de Saude da Familia", un programa extremadamente innovador, abrió perspectivas extraordinarias para el acceso de toda la población a una red de servicios integrados de atención primaria con una base familiar y comunitaria, incluyendo la atención a los problemas de salud mental. La experiencia de Chile (7) merece también una referencia especial, por el éxito alcanzado en el desarrollo y la evaluación de un programa nacional de tratamiento de la depresion en atención primaria. Otros países (por ejemplo, Guatemala y Panamá) lograron también progresos significativos en la integración de la salud mental en la atención primaria, unas veces con más énfasis en la prevención y promoción, otras veces en la atención (8). El desarrollo de servicios en la comunidad se ha efectuado de formas muy diversas y se ha registrado tanto en países con más recursos, como en países menos desarrollados. Brasil, por ejemplo, ha centrado su estrategia en la creación de una red de centros de atención psicosocial (CAPS), la cual ya cubre actualmente una parte significativa del territorio nacional (9). Los CAPS permitieron una mejoría significativa en la atención comunitaria, sobretodo a las personas con trastornos mentales severos, y mas recientemente empezaran a diferenciarse en varios tipos específicos de modo de responder a las necesidades de otros grupos de pacientes. La evaluación de las experiencias de Brasil es particularmente importante para comprender las potencialidades de las redes de servicios comunitarios, así como los problemas y dificultades asociadas a su desarrollo (por ejemplo, articulación con Atención Primaria, el papel del hospital general y su integración en la red, etc.). Como se puede apreciar en la experiencia de Chile, este

país viene desarrollando una red de servicios en la comunidad, que le ha permitido ya alcanzar progresos muy significativos en la calidad de la atención a las personas con problemas de salud mental. Entre los varios aspectos interesantes de la experiencia chilena, se encuentra la forma como el país ha llegado a la formulación de un plan nacional de gran calidad y rigor y la forma como lo ha implementado y evaluado. Una otra experiencia interesante de servicios en la comunidad es la de la Provincia de Río Negro, en Argentina (10), donde se ha desarrollado una reforma que llevó a la desactivación del hospital psiquiátrico y su substitución por una red que cubre un extenso territorio y asegura a las poblaciones el acceso a un conjunto diversificado de programas y dispositivos de salud mental en la comunidad. En Jamaica, un país con características totalmente diferentes de los anteriormente mencionados, se ha creado un sistema de ámbito nacional que brinda atención de salud mental en la comunidad, a través de una red de enfermeras especialmente entrenadas para manejar la mayoría de las situaciones de salud mental y para referir los casos especialmente complicados para los servicios especializados. El sistema de Jamaica ofrece también la posibilidad de internamiento de los casos psiquiátricos en los hospitales generales de nivel distrital, medida que ha disminuido substancialmente la utilización de las camas del hospital psiquiátrico. Un modelo semejante fue implantado exitosamente en Belice, probándose que asimismo en países de escasos recursos es posible promover los servicios en la comunidad, si se utilizan las estrategias adecuadas. Se podrían mencionar muchos otros ejemplos de servicios en la comunidad. En su conjunto, ellos muestran que los principios de la Declaración de Caracas inspiraron la implementación de procesos de cambio y ayudaron a desarrollar una dinámica con enorme creatividad en muchos lugares. A pesar de todos estos progresos, sin embargo, el desarrollo de servicios comunitarios no ha beneficiado a la mayoría de las poblaciones. Solamente una parte reducida de la población en América Latina tiene acceso a servicios que aseguran intervenciones en el domicilio ó a programas de prevención y promoción. El acceso a los servicios continúa siendo imposible para más del 80% de las personas con trastornos mentales en México (2) y nada hace pensar que la situación sea mejor en los otros países de América Latina y el Caribe. Esta problemática es indisociable de la evolución de los hospitales psiquiátricos A pesar de algunos ejemplos exitosos, que muestran ser posible retirar al hospital psiquiátrico en papel hegemónico tradicional, tenemos que reconocer que la mayoría de los hospitales psiquiátricos de América Latina no han cambiado significativamente, y siguen consumiendo la mayor parte de los recursos asignados a la salud mental. En la Región de las Américas, las camas psiquiátricas en los hospitales psiquiátricos y en los hospitales generales son respectivamente el 80.6 y 10.3% del total de camas, números que indican que la creación de unidades de psiquiatría en

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

los hospitales generales ha avanzado a un ritmo extremamente lento y que la enorme mayoría de camas psiquiátricas continúan en los hospitales psiquiátricos (3). Las camas psiquiátricas siguen, en su mayoría, siendo camas para pacientes de larga estancia , lo que significa que muchos hospitales psiquiátricos no han cambiado substancialmente su practica asilar. Que hacer del hospital psiquiátrico sigue siendo una cuestión actual y fundamental en América Latina y el Caribe. Lecciones aprendidas y desafíos para el futuro Sí hay algo que todos los que trabajamos en salud mental hemos aprendido en los últimos 20 años es que la reforma de los servicios de salud mental es una tarea extremadamente compleja, quizás mucho mas compleja que lo que pensábamos inicialmente. Esto no significa que ella sea imposible de realizar ó que solamente se pueda realizar en países con muchos recursos financieros y técnicos, sino que es algo que exige mucho más que entusiasmo. La reforma de servicios de salud mental es actualmente un proceso que implica mudanzas de paradigmas con raíces de muchos siglos y que exige la capacidad de articular acciones políticas y organizativas a diversos niveles. La implementación de la reforma exige, en primer lugar, la creación de consensos básicos y el establecimiento de alianzas que permitan asegurar las decisiones y movilizar los recursos necesarios. Ella exige también el manejo de problemas financieros y de formación de recursos humanos, exige capacidades de planeamiento y monitoreo, y exige alguna capacidad de recolección de información y evaluación de servicios. Establecimiento de consensos En relación al establecimiento de consensos sobre la necesidad de mudanza, se ha avanzado mucho. Gracias a los avances en la epidemiología psiquiatrica, se demostró que entre 10 y 15% de la población mundial sufría de enfermedades mentales; 20% de los enfermos que buscaban atención en los centros de atención primaria tenían una o más enfermedades mentales, muchas veces sin diagnóstico; y una de cada cuatro familias tenía al menos un miembro con algún trastorno mental o de comportamiento (11). La metodología para evaluar los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) y los estudios sobre la carga mundial de las enfermedades permitieron por primera vez cuantificar las consecuencias negativas de las enfermedades mentales en términos de años de vida perdidos por muerte prematura y años de vida perdidos por discapacidad. Estos estudios demostraron que la carga de las enfermedades mentales fue muy subestimada durante mucho tiempo, constituyendo el 24% de esa carga en la Región de las Américas (11). Toda esta información fue ampliamente diseminada en los eventos de 2001 y ha permitido argumentar sobre la importancia de la salud mental de una forma más efectiva. Como prueban las resoluciones

del Consejo Directivo de la OPS en 1997 y 2001 (12, 13) es posible obtener consensos amplios entre los gobernantes encargados de la reforma de los servicios de salud mental. La reforma todavía exige una consciencia de urgencia y prioridad que todavía no se ha generalizado; y exige acreditar que es posible cambiar la situación, lo que a pesar de toda la evidencia existente continúa a no ocurrir con frecuencia. La experiencia de los últimos 20 años nos enseñó que hay que hacer mucho más y mejor en la diseminación de información sobre los problemas de salud mental. Hay que obtener nueva información que pruebe de una forma más entendible para la opinión pública y los gobernantes la urgencia, la factibilidad y las ventajas de la reforma. Los datos sobre la carga de las enfermedades probaron ser un instrumento poderoso en los esfuerzos de abogacía. Hay ahora que desarrollar nuevos datos que muestren de una forma aun más rigurosa las consecuencias y los costos resultantes de los trastornos mentales en los países de América Latina y que prueben que vale la pena investir en políticas y servicios de salud mental. Claridad en cuanto a los objetivos prioritarios Obtenido el consenso en cuanto a la necesidad de mudanza, hay que volverlo operativo y eso requiere en primer lugar una definición clara sobre lo que fundamentalmente se pretende con la mudanza. En este dominio, se encuentran algunas de las causas que más han contribuido para las dificultades registradas en la implementación de la reforma de los servicios de salud mental en las últimas décadas. Una política nacional de salud mental debe comprender varios componentes: organización de los servicios, programas de prevención y promoción, rehabilitación, capacitación de recursos humanos, etc. Estos varios componentes deben ser adecuadamente articulados y recibir una atención de acuerdo con las necesidades específicas del país. En todos los casos hay que ser claro en las prioridades y sobretodo no olvidar lo que es esencial. La verdad es que en algunos países de América Latina lo esencial- la reforma de los servicios- ha sido por veces olvidado, o por lo menos subestimado, con el pretexto de la preocupación sobre otros aspectos de las políticas de salud mental. Esto ha ocurrido, por ejemplo, en relación a la preocupación con la prevención y la promoción, componentes de una importancia indiscutible en cualquier política nacional de salud mental, pero no seguramente componentes antagónicos y excluyentes de la atención. La preocupación con los problemas de violencia, un problema realmente preocupante en América Latina, ha también llevado a algunos equívocos sobre la asociación entre salud mental y violencia y existen algunas confusiones sobre la participación de la salud mental en la prevención de los diversos tipos de violencia, lo que tuvo el efecto perverso de reforzar la tradicional negligencia de los problemas relacionados con los trastornos mentales. La inclusión de los componentes de prevención y promoción en la política de salud mental es deseable e indispensable. La contribución

23

24

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

de la salud mental para enfrentar los problemas relacionados con la violencia, sobretodo los que tienen que ver con el apoyo a las victimas de violencia, es ciertamente un área cada vez más importante en la mayoría de los países de la Región (14). Sin embargo, la salud mental es solamente uno de los muchos factores involucrados en la problemática de la violencia, y las políticas y servicios de salud mental no pueden asumir responsabilidades en la prevención de problemas que dependen largamente de la situación económica y social. Mucho menos pueden, en nombre de la preocupación con estos problemas, olvidar el abandono y la discriminación de que son víctimas las personas con trastornos mentales y remeter la transformación de los servicios de salud mental para la última de las prioridades. La falta de claridad en la definición de las prioridades en el desarrollo de los servicios de salud mental, también ha sido con frecuencia un obstáculo importante para la reforma. La experiencia ha demostrado que no hay modelos únicos de servicios y que cada situación exige soluciones diferentes. Sin embargo, existen siempre funciones que es indispensable asegurar - por ejemplo, tratar las situaciones de crisis psicótica, incluyendo internamiento si es necesario, o proporcionar alternativas residenciales y programas de rehabilitación a los pacientes mentales severos - y en cada situación es necesario definir con claridad como se van a asegurar las funciones esenciales. La discusión de las experiencias desarrolladas en diversos lugares durante los últimos 20 años puede dar una contribución importante para lograr más consensos y mayor claridad en la definición de lo que es prioritario asegurar en la reforma de servicios de salud mental. Cuáles son los dispositivos esenciales de una red de servicios en la comunidad en países con pocos recursos? Cómo asegurar el internamiento de pacientes agudos? Cuáles son las soluciones posibles para asegurar una residencia a las personas con trastornos severos que no pueden ser reintegrados en la familia? No hay respuestas únicas para estas preguntas. Sin embargo, con base en las experiencias desarrolladas en vários países se puede ciertamente avanzar en la definición de lo que es esencial garantizar en cada lugar, de acuerdo con diferentes escenarios relacionados con el nivel de desarrollo. Establecimiento de alianzas En la base de las reformas de servicios exitosas siempre encontramos alianzas sólidas, que generalmente incluyen responsables políticos, profesionales de salud mental o por lo menos sectores relevantes de los grupos profesionales, representantes de usuarios y familiares, organizaciones no- gubernamentales, representantes de otros sectores (por ejemplo, del sector social o judicial). En los últimos 20 años se han fortalecido las alianzas con algunos de estos sectores, por ejemplo, con los representantes de los familiares que en algunos países han tenido una participación significativa en la reforma. Sin embargo, mucho hay por hacer para aumentar la participación

de algunos otros grupos. Los usuarios, por ejemplo, tienen en la mayoría de los países de América Latina un nivel de organización muy débil y una participación en las reformas aun más débil. La participación de algunos grupos profesionales continúa por veces comprometida por conflictos de orden ideológica, que no hacen más sentido en la fase actual del conocimiento científico, y que en muchos casos resultan sobretodo de luchas de poder. Este tipo de controversias se encuentra en la base, por ejemplo, de la reducida participación de psiquiatras en la reforma de los servicios de salud mental en algunos países, con consecuencias altamente negativas para el éxito de la misma. Un peligro importante de esta situación es la creación de dos sistemas paralelos: el sistema de la reforma, basado en la comunidad, y fuerte en la parte psico social, pero separado del hospital general y de los centros de investigación y capacitación; y el sistema medico, con base académica y la fortaleza de la investigación biológica, pero separado de la comunidad y reducido a una perspectiva biomédica que ignora partes importantes de los problemas de los pacientes. El establecimiento de puentes de dialogo entre las diferentes partes es fundamental y la mejor forma de promover este dialogo es centrar la discusión en una base científica. Capacidad de implementación La implementación ha sido indiscutiblemente uno de los aspectos en que se han encontrado mayores dificultades en el desarrollo de las políticas y planes de salud mental en América Latina. Las dificultades encontradas se relacionan con varios factores. La insuficiencia de recursos financieros es ciertamente un factor importante. Un otro factor que tuvo un papel muy importante tiene a ver con el liderazgo y la coordinación de la implementación de la política y el plan. La implementación de un plan de salud mental es una tarea que exige decisiones políticas, el manejo de recursos humanos y financieros, la promoción de medidas organizativas, la negociación con los diversos sectores involucrados en la atención de salud mental, el monitoreo de las reformas, etc. Para liderar este proceso y cumplir todas estas tareas, es fundamental la existencia de una unidad en el ministerio de la salud que disponga de la capacidad de tomar decisiones políticas, administrativas y financieras que son esenciales (o por lo menos la capacidad de influenciar la tomada de estas decisiones). Esto significa que la unidad debe tener una posición en la orgánica del ministerio que le permita acceso a los núcleos de decisión política y le garantice una influencia efectiva sobre todos los componentes de los servicios de salud mental. Si esta unidad es un pequeño núcleo perdido en una división que nada tiene a ver con los servicios y sin ninguna capacidad de interferencia en el desarrollo de los hospitales psiquiátricos, como ocurre en algunos países de la Región, la capacidad de éxito en la implementación del plan de salud mental es nula.

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

La capacidad técnica de la unidad es otro aspecto importante. La implementación del plan de salud mental requiere actualmente capacidades técnicas en diversas áreas (epidemiología, evaluación de servicios, capacitación, salud mental de la infancia, etc.) y el equipo de la unidad de salud mental tiene que reunir "expertise" en estas diferentes áreas. En todos los países de la Región que lograron progresos importantes en la implementación de políticas y planes de salud mental en los últimos 20 anos, encontramos unidades de salud mental que, de una forma u otra, reúnen las condiciones arriba mencionadas. Hay que utilizar la experiencia de estos países para fortalecer las unidades de salud mental de todos los países. Cooperación internacional El éxito de la reforma de los servicios de salud mental depende fundamentalmente de factores locales y nacionales. La iniciativa de Reestructuración de la Asistencia Psiquiátrica en América Latina llevada a cabo en la década de 1990, y las acciones promovidas por la OPS/OMS desde 2000, todavía, muestran que la cooperación internacional puede tener un papel importante en algunas circunstancias (15). Uno de los aspectos más innovadores de la cooperación internacional en este sector fue la asignación por la OPS de consultores regulares para apoyar a los países interesados en acometer la reforma de los servicios de salud mental. Esos consultores brindaron asesoría técnica in situ para el desarrollo de políticas y servicios. Esta estrategia continúa aplicándose en la nueva fase de la reforma, aunque con algunos cambios. Por un lado, gracias al incremento de las capacidades técnicas de algunos países de América Latina y el Caribe, las consultarías dependen cada vez más de expertos latinoamericanos y caribeños formados en el propio proceso de reforma. Por otro lado, gracias a los nuevos módulos y guías disponibles y a la experiencia acumulada, se pueden establecer planes de cooperación técnica con objetivos bien definidos y llevar un seguimiento adecuado de su evolución. La cooperación internacional debe adaptarse a las necesidades de los países. Este es el momento de, con base en las experiencias del pasado, buscar nuevas formas de cooperación, de modo a apoyar los países a superar sus principales dificultades en la reforma de los servicios de salud mental. Referencias 1. González Uzcategui R, Levav I, eds. Reestructuración de la atención psiquiátrica: bases conceptuales y guías para su implementación. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 1991.

2. Medina-Mora ME, Borges G, Lara Muñoz C, Benjet C, Blanco-Jaimes J, Fleiz-Bautista C, et al. Prevalencia de tratornos mentales y uso de servicios: resultados de la encuesta nacional de epidemiologia psiquiátrica en México. Salud Mental. 2003;26(4):1-16. 3. World Health Organization. Mental Health ATLAS 2005. Geneva: WHO; 2005 4. Funk M, Saraceno B, Drew N, Lund C, Grigg M. Mental health policy and plans: promoting an optimal mix of services in developing countries. Int J Men Health. 2004;33(2):4-16. 5. Barrientos del Llano G, Martínez Gómez C, Rodríguez Sánchez J, Valdés Mier M. La reorientación de la atención psiquiátrica en Cuba. En: Enfoques para un debate en salud mental. La Habana: Ediciones Conexiones; 2001. Pp. 87137. 6. Alves DN, Valentini W. Mental health policy in Brazil. En: Morral PA, Hazelton M, eds. Mental health policy: internacional perspectivas. London: Whurr; 2002. 7. República de Chile, Unidad de Salud Mental. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Santiago, Chile: Ministerio de Salud; 2001. 8. Organización Panamericana de la Salud. Salud mental en América Central. Documentación del Foro de Políticas de Salud Mental de los Países Centroamericanos, México y el Caribe Hispano. Washington, D.C.: OPS; 2004. (Documento OPS/THS/MH/01/04). 9. Henry C. Mental health reforms in Campinas and Sobral, Brasil. In: Caldas de Almeida JM, Cohen A, eds. Innovative mental health programs in Latin América and the Caribbean. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud. 2006. 10. Collins P. Psychiatric reform and community mental health in the province of Río Negro, Argentina. In: Caldas de Almeida JM, Cohen A, eds. Innovative mental health programs in Latin America and the Caribbean. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 2006. 11. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial de la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Geneva: Organización Mundial de la Salud; 2001. 12. Organización Panamericana de la Salud. Resolución CD40.R19 del Consejo Directivo 1997. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 1997. 13. Organización Panamericana de la Salud. Salud mental. Documento presentado en la 43.era Reunión del Consejo Directivo. Washington, D.C.: OPS; 2001. (Documento CD43/15). 14. Organización Panamericana de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C. OPS; 2003. 15. Caldas de Almeida JM. Estrategias de cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud en la nueva fase de la reforma de los servicios de salud mental en América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica. Pan Americ. J. Public Health. 2005 Oct-Nov;18(4-5):314-26.

25

26

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Dr. Fernando Lolas Stepke

Reseña Biográfica Fernando Lolas se graduó de medico en la Universidad de Chile y obtuvo su especialización en psiquiatría y medicina psicosomática en las Universidades de Chile y de Heidelberg, Alemania. Estudio además historia en Chile y Alemania. Sus investigaciones en el campo de la psicofisiologia, la psiquiatría y la bioética han producido mas de treinta libros y sobre trescientos trabajos en ingles, español, alemán y polaco. Doctor honoris causa por las Universidades de San Marcos y Ricardo Palma, Lima, Perú y Córdoba, Argentina. Miembro de Numero de la Academia Chilena de la Lengua y Correspondiente de la Real Academia Española, ha sido profesor visitante en numerosas universidades de Europa, Estados Unidos y América Latina. Fue Secretario,

Vicepresidente y Presidente de la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Vicepresidente del International College of Psychosomatic Medicine y Secretario de la Seccion Quality Assurance de la World Pschyatric Association. Es miembro del comité editorial de prestigiosas publicaciones internacionales y se desempeñó como Vicerrector de Asuntos Académicos y Estudiantiles de la Universidad de Chile, Miembro de la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica y Presidente del Consejo Superior de Educación en Chile.

Profesor Titular de Fisiología y Psiquiatría, Universidad de Chile. Director del Programa de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress Bioética y Psiquiatría Fernando Lolas Stepke

Ética, derechos humanos y psiquiatría Intereses convergentes se revelan en el desarrollo de la bioética y la teoría de los derechos humanos aunque sus trayectorias parezcan diversas. Ambas emanan de eventos históricos que suscitaron preocupación u horror público y ambas parecen relacionarse en alguna forma con procesos civilizatorios y de globalización. Por un lado, los logros científicos y el incremento en el potencial destructivo de las tecnologías y, por otro, la tensión existente entre las esferas pública y privada de la vida social, han modelado una amplia preocupación por los valores, la conducta profesional, el significado del conocimiento y las metas de la ciencia y la medicina. Principios fundamentales, ya proclamados en declaraciones y acuerdos internacionales, se han convertido en parte del discurso de legos, eruditos y científicos. No obstante este hecho, repetidamente se observan violaciones en diferentes contextos. Se puede decir que el emergente campo de la bioética está constituido por el uso creativo del diálogo para la formulación y resolución de dilemas provenientes de avances en ciencia, tecnología y medicina. En sociedades pluralistas siempre está presente el peligro de la intolerancia y la discriminación, como queda demostrado por permanentes conflictos étnicos, religiosos y políticos en todo el mundo. El establecimiento de una forma de ética del diálogo y su implementación en el contexto de comités, comisiones y grupos consultores es, probablemente, el logro más duradero de las últimas décadas. La empresa bioética no sólo incluye la ética profesional tradicional, limitada a derechos y obligaciones de los pares en su relación con sus pacientes o clientes. Incorpora también el pensar en las considerables consecuencias de la ciencia y la tecnología para la sociedad, los usos de la educación en sociedades civilizadas, los deberes morales de los miembros de organizaciones y la forma apropiada de relacionar valores con normas y comportamiento humano. La distinción positivista entre hechos y valores es de importancia permanente en medicina en general y en psiquiatría en particular. Se dice que los hechos provienen de información sólida, observación cuidadosa y de una teoría fuerte. Son observables, repetibles y públicos. Se sostiene que los valores son más bien de naturaleza privada, influye la observación, se mantienen cercanos a las emociones, no

son observables y, por lo tanto, están más allá del escrutinio público. Esta visión parcial y simplificada de los procesos de la ciencia y las tecnologías puede ser descriptiva de algunas formas de las ciencias duras. Sin embargo, el comportamiento y sus alteraciones se prestan para explicaciones alternativas en términos de procesos biológicos, conflictos sociales o relaciones interpersonales alteradas. El comportamiento puede ser interpretado como un acto intencional o una respuesta mecánica, dos tradiciones resumidas por los nombres de Max Weber y James B. Watson. Incluso los términos utilizados para describir perturbaciones y síndromes están cargados de connotaciones valóricas, como queda demostrado por el uso común de términos tales como neurótico o histérico, que emigraron del vocabulario técnico al diario. Por otro lado, las ciencias y técnicas psicológicas y del comportamiento siempre afectan a la gente, y, en este aspecto, puede decirse que son intrínsecamente éticas desde un punto de vista discursivo o de diálogo. Dentro de las especialidades médicas la psiquiatría es, probablemente, la más influenciada por el medio valórico en el cual se practica. La psiquiatría en América Latina ha estado involucrada en los procesos sociales de los países de la región e influenciada por los cambios políticos ocurridos en ellos. Cuando se examina su historia resulta interesante comprobar en los trabajos de los pioneros la falta de formulación explícita o referencia a principios éticos. Puede indicar la idea de que los padres fundadores consideraban como un hecho la vocación o profesión, trabajo duro, solidaridad y altruismo (Alarcón, 1990). Sólo a fines del siglo XX emerge en forma pública la necesidad de desarrollar códigos de ética y de ocuparse de temas de derechos humanos, principalmente como resultado de condiciones económicas y políticas. La posición de los profesionales en la sociedad latinoamericana es muy peculiar. Siendo líderes de opinión, a veces se ven forzados a asumir roles en la arena política o a moldear la opinión pública, para lo cual no han sido preparados. Algunos psiquiatras han recalcado que el compromiso social es un imperativo en la práctica de muchos países de Latinoamérica. El compromiso político e ideológico no ha estado ausente de los escritos de muchos autores, en ocasiones reemplazando el razonamiento ético por la repetición de dogmas (Lolas 1995, 1999a, c, 2000).

27

28

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Las lecciones aprendidas, tanto de la dimensión social de la psiquiatría como del movimiento de salud mental, pueden ser interpretadas indicando que la psiquiatría es mucho más que el diagnóstico, prevención y tratamiento de enfermedades. Incorpora calidad de vida, satisfacción vital y promoción de buenas condiciones de vida. Frecuentemente se pregunta a los psiquiatras acerca de formas de mejorar la vida, la demanda por su presencia en el debate social va en aumento y se busca su compromiso con importantes decisiones en salud. De esta nueva meta de la psiquiatría se deduce que el realce de la vida humana puede ser una meta deseable para la medicina. En esta área aparecen otros dilemas éticos, tales como los asociados a una distribución equitativa de recursos, la distinción entre tratamiento necesario y dispensable, el acceso de las minorías a los servicios y tratamientos, y la búsqueda de la felicidad.

diferentes como en éste. La transdisciplinariedad no sólo significa la consideración de diferentes disciplinas, también implica una reformulación de sus relaciones y el establecimiento de nuevos límites entre diferentes formas de conocimiento. Ayuda a establecer diálogos provechosos entre personas, disciplinas y racionalidad. Con el establecimiento de instituciones sociales como comités de ética para la investigación y la práctica clínica, emplea el razonamiento ético para llegar a decisiones consensualmente validadas o legítimas en asistencia sanitaria e investigación. El contenido de argumentos filosóficos no es lo esencial en su rol de toma de conciencia posmoderna, sino la práctica de crear consensos de diálogo, el reemplazo de la ética profesional tradicional por cuerpos participativos en la toma de decisiones y un acercamiento integral a nuevos desafíos planteados por la ciencia, la tecnología y la medicina.

Salud mental: discurso, práctica, políticas Derechos humanos y psiquiatría Mirada desde la perspectiva de una disciplina, la psiquiatría es un discurso que transmite poder y recluta seguidores. Es enseñada y puede ser transmitida a estudiantes y discípulos. Su contenido deriva de prácticas aceptadas, de recolección y organización de información. La práctica está impregnada por el carácter de la profesión médica y de las profesiones aliadas en el equipo de salud mental. La reglamentación está relacionada con la distribución de recursos, directrices de práctica, eficiencia y eficacia en el espíritu de la investigación y en la entrega de servicios, y con la prevención del deterioro, la incapacidad y minusvalía. Existen aspectos éticos involucrados en todas estas áreas. Todas tienen un impacto en las relaciones entre profesionales, legos y la autoridad. La bioética se refiere a las formas en que se anticipan o previenen los conflictos, se toman decisiones y se deciden los cursos de acción. Bioética es una palabra con muchos significados. En el contexto de cooperación técnica en salud, proporcionado por la Organización Panamericana de la Salud a sus Estados Miembros, es una herramienta práctica para la integración de perspectivas diferentes, para una resolución creativa o mejoramiento de los conflictos, y para la planificación de agendas apropiadas de investigación (Lolas, 1999b). En el campo de la salud mental su carácter transdisciplinario es una de sus ventajas. Probablemente, en pocos campos existe una necesidad tan imperiosa de integrar discursos

En 1948, la Declaración Universal de Derechos Humanos fue adoptada como un conjunto esencial de valores. Tiene cinco características esenciales. Primero, los derechos humanos pertenecen a la gente simplemente porque son humanos; por ello, son inalienables. Segundo, son universales, sin importar lugar ni tiempo. Tercero, son derechos individuales y las sociedades deben encontrar formas de satisfacer las demandas derivadas de ellos. Deben ser inviolables y una preocupación legítima de todos, más allá de cualquier restricción debida a la soberanía nacional. La salud mental, pública e individualmente, involucra derechos humanos. Han ocurrido violaciones en casi todos los países del mundo. Sin embargo, declaraciones y acuerdos universales son poderosos recordatorios de que la ética no refleja necesariamente lo que efectivamente ocurre sino que expresa el fuerte deseo de mejorar la condición humana por medio del razonamiento moral. Por utópico que esto parezca, en el campo de la salud mental y del comportamiento la diversidad constituye una complicación extra de lo que puede llamarse normal y del rango de lo que la sociedad considera como costumbres y hábitos apropiados. Tal como se menciona anteriormente, la concepción tradicional de la ética como un monólogo filosófico ya no es útil para articular o incluso formular muchos de los desafíos y dilemas presentes en la vida contemporánea. Las preocupaciones por la ética y los derechos humanos han sido asociadas con la práctica psiquiátrica en varios documentos internacionales. La Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó en 1977 la Declaración de Hawai, actualizada en Viena en 1983, estableciendo pautas para la

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

práctica de la psiquiatría. Algunas de éstas fueron examinadas y revisadas en la Declaración de Madrid en 1996. La Resolución 46/119 de la Asamblea General de Naciones Unidas del 17 de diciembre de 1991, la Declaración de Derechos de los Discapacitados de Naciones Unidas en 1975, la Declaración de Derechos de Personas Mentalmente Retardadas en 1971, la Declaración de Caracas, aprobada por la OPS en 1990, y la Recomendación 1235 sobre Psiquiatría y Derechos Humanos del Consejo Europeo en 1994, entre otros documentos, tratan específicamente sobre psiquiatría y derechos humanos. Estas declaraciones y documentos complementan otros de una naturaleza más general, pero no parecen ser muy leídos o puestos en práctica en países de América Latina. Los derechos humanos constantemente han comprometido a la Asociación Americana de Psiquiatría con resoluciones dictadas sobre la base de discriminación, tortura, homosexualidad y educación psiquiátrica.

afectada por esta ola empresarial. El cuidado gerenciado (managed care), que ha dado vida a una cantidad de industrias en el sector de asistencia sanitaria, ha avanzado hacia las especialidades médicas. Algunas dimensiones de la actitud de la profesión han sido cambiadas. Por ejemplo, la relación personal tradicional entre pacientes y doctores -característica de la medicina privada y todavía vigente en muchos países latinoamericanos- corre el riesgo de ser reemplazada por una relación burocrática formal en el contexto del cuidado "privatizado". Tanto doctores como pacientes pierden su autonomía y entran en una relación que ninguna de las partes involucradas puede controlar o modificar. El concepto humanitario tradicional de eficacia es reemplazado por la eficiencia técnica sin una relación clara de las metas finales de las profesiones médicas. Este cambio de perspectivas y metas tendrá, sin lugar a dudas, consecuencias éticas en la práctica y la teoría de la psiquiatría en América Latina. Investigación psiquiátrica

Para la reforma del cuidado psiquiátrico, y como documento de respaldo de la Declaración de Caracas, en 1990 se preparó una síntesis de la legislación disponible (Marín et al., 1990). Los avances posteriores a esa fecha han incluido disposiciones para la hospitalización en diferentes países, reformulación y actualización de legislaciones nacionales y establecimiento de comisiones nacionales a quienes se ha confiado temas de bioética, protección de los derechos humanos en el contexto médico y formulación de políticas generales. Puede decirse que, a pesar de la necesidad de mejorar aún más la protección de los pacientes y sujetos de investigación, se ha logrado bastante en esta área en la psiquiatría latinoamericana. Los principios formulados en la Declaración de Madrid han impregnado lentamente la investigación y la práctica psiquiátricas aunque ellos, como otros aceptados y apoyados por organizaciones internacionales, necesitan ser adaptados a contextos locales (Bloch et al., 2001). Servicios psiquiátricos y autonomía profesional En las últimas décadas, uno de los cambios más importantes que afectan la práctica de la medicina es su mercantilización, comercialización y dependencia de principios neoliberales de mercado. La búsqueda de la eficiencia en la entrega de asistencia sanitaria y el reemplazo de servicios por intereses empresariales han dado como resultado profundas modificaciones en las metas y procedimientos de la empresa médica. El cálculo de costos se ha convertido en la fuente de interés más importante para empresas rentables. La práctica de la psiquiatría lentamente se ha visto

Una característica notable de la psiquiatría en América Latina es su compromiso con la realidad de las sociedades en que se practica. La investigación psiquiátrica ha estado principalmente orientada hacia temas clínicos y, hasta hace poco, no era regulada por consideraciones éticas. Directrices y principios no son ampliamente conocidos entre los profesionales y la constitución de comités éticos funcionantes no constituía una práctica extendida. La investigación farmacológica ha aumentado en los últimos años, con el peligro de que -como las regulaciones éticas en Latinoamérica pueden ser no tan estrictas como en otras partes del mundohaya riesgos y daños agregados que pueden amenazar la seguridad y bienestar de los sujetos de investigación. La investigación genética, una de las áreas con rápido crecimiento en estos años, necesitará vigilancia ética en varias formas, sobre todo en el respeto a las personas y su privacidad, confidencialidad de la información, efectos en el bienestar por la información sobre condiciones intratables, intervenciones terapéuticas y similares. En busca de formas apropiadas para lidiar con estos temas apremiantes, una tentación siempre presente puede ser imitar o copiar regulaciones y legislaciones probadas en otras partes del mundo, especialmente en Estados Unidos de América. Aunque esta actitud puede defenderse en el caso de datos "duros" o métodos de investigación, en el caso de las regulaciones éticas puede no constituir la mejor solución. Tradiciones filosóficas, prácticas jurídicas e implicaciones sociales de la investigación difieren en América Latina y Estados Unidos. Diversas sociedades científicas en el continente han emitido declaraciones y pautas concordantes con los

29

30

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

documentos internacionales o adaptado éstos a las condiciones particulares de cada país. No existe aún una evaluación exhaustiva del impacto de estas nuevas prácticas en la calidad de la investigación publicada o sobre las sociedades locales. Se trata sin duda de un campo abierto de indagación necesitado de evaluación sistemática, especialmente en vistas del interés mostrado por muchos grupos en los países latinoamericanos. Se necesita discusión en esta área, porque algunas voces claman que tópicos discutibles en la investigación médica (por ejemplo, el efecto placebo) debieran tratarse en forma diferente en la investigación psiquiátrica (Michels, 1999; Carlini & Versiani, 2001) Servicios psiquiátricos En las últimas décadas la mayoría de los países latinoamericanos se ha comprometido a reformar sus sistemas de cuidado de la salud. Algunas medidas propuestas o adoptadas están dirigidas a aumentar la equidad dentro del sector salud, tanto en términos de acceso a los servicios como en resultados sanitarios. Otras están dirigidas a contener costos, al incremento de la eficiencia y a la satisfacción del usuario. En algunas instancias se ha propuesto la acción legislativa para abordar estos temas en forma de leyes para la protección de los pacientes o el reforzamiento de derechos constitucionales básicos en relación con la salud y su cuidado. El análisis de estas iniciativas deberá tomar en cuenta la noción de "sostenibilidad moral" que hemos presentado como medio para llamar la atención hacia la necesidad de tener tanto viabilidad como legitimidad en la reforma del cuidado de la salud. La salud mental pone un gran peso sobre la agenda económica si se consideran sus implicaciones amplias: violencia como problema de salud pública, abuso de drogas y substancias, condiciones de vida estresantes son todos problemas relacionados con el bienestar psicológico dentro de las preocupaciones de salud pública. Un plan de salud exitoso debiera considerar medidas preventivas para estas dolencias sociales al mismo nivel y con la misma urgencia que los problemas asociados con enfermedades individuales y condiciones diagnosticables. Esto forma parte de la agenda para una bioética social en Latinoamérica. Varios temas éticos se relacionan con la práctica de la psiquiatría. Son tratados principalmente en códigos deontológicos de las asociaciones profesionales y se refieren a la forma en que los profesionales se relacionan con sus pares y a las formas en que debieran ser tratados clientes o usuarios de servicios. Recientemente, debido al incremento de empresas privadas de asistencia sanitaria y a la aparición del cuidado gerenciado en las especialidades, han surgido

varios temas relacionados con ética de negocios y conflicto de intereses, hasta ahora no tan relevantes en la psiquiatría latinoamericana. Entrenamiento psiquiátrico En la mayoría de los países de la región latinoamericana se imparten cursos de especialización después del término de los estudios médicos. Es necesario considerar temas bioéticos al comienzo de los estudios de medicina, aunque los aspectos particulares de la bioética psiquiátrica pueden ser tratados durante la especialización. Es una experiencia repetida que equiparar la ética con un simple conjunto de prohibiciones y una adhesión acrítica a códigos de comportamiento no ayuda, en el largo plazo, a aumentar el "tono ético" de la profesión y sus actividades asociadas de investigación y servicios. Desde que se introdujeron los temas éticos en los estudios médicos, se ha dado por sentado que la ética psiquiátrica es sólo una forma de ética médica. Aun siendo esto verdad, es esencial que las peculiaridades de la psiquiatría sean respetadas y formuladas en concordancia. En un mundo de valores, alguna especificidad en la enseñanza es cada vez más importante. Comentarios finales Las dimensiones éticas en la práctica, investigación y docencia de la psiquiatría no han sido destacadas por los autores latinoamericanos. No obstante este hecho, la mayoría de las sociedades profesionales tiene regulaciones éticas y códigos escritos. La psiquiatría ha sido desafiada muchas veces debido a efervescencias políticas, escasez de recursos, estigmatización social y falta de reconocimiento social. Sin embargo, se puede decir que el estado actual de la psiquiatría en Latinoamérica es sólido y responsable en términos éticos. Se han documentado abusos de la psiquiatría por razones políticas y en el contexto de regímenes autoritarios, pero es difícil determinar el alcance exacto de la participación de psiquiatras en tortura y otras prácticas degradantes. La reputación de la profesión es comparativamente mejor que en otras partes del mundo. El conocimiento de los códigos, las regulaciones internacionales y los principios éticos debiera aumentarse mediante actividades formativas apropiadas, las cuales tendrían que ser estimuladas y apoyadas por las sociedades psiquiátricas y las organizaciones internacionales.

Referencias bibliográficas Alarcón, R.D. (1990) Identidad de la psiquiatría latinoamericana. Siglo XXI Editores, México.

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

pp. 189-190. Bloch, S., Chodoff, P. & Green, S.A., (eds.) (2001) La ética en psiquiatría. Editorial Triacastela, Madrid. Carlini, E.A. & Versiani, M. (2001) Aspectos éticos da pesquisa em psiquiatria. CEBRID, Sao Paulo. Lolas, F. (1994) Medical praxis: an interface between ethics, politics, and technology. Social Science and Medicine, 39, pp. 1-5. Lolas, F. (2003) Bioética y antropología médica. Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile. Lolas, F. (2000) Bioética y Salud Mental. Vertex, 11 (40), pp. 34-37. Lolas, F. (1995) La perspectiva psicosomática en medicina. 2ª edición. Editorial Universitaria, Santiago de Chile. Lolas, F. (1999a) Sobre psiquiatría y sociedad: hacia un contexto multidimensional. Archivos de Neurobiología, 62,

Lolas, F. (1999b) La bioética en el contexto de los programas globales de salud. Revista Panamericana de Salud Pública, 6 (1), pp. 65-68. Lolas, F. (1999c) Hacia una disciplina para la salud mental. Revista de Psiquiatría, 16, pp. 196-199. Marín, U., Lolas, F., Kreimer, O. y Fuenzalida, H. (1991) Reestructuración de la atención psiquiátrica: aspectos éticos y jurídicos. Documento para la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica, Caracas, Venezuela, 11-14 noviembre, 1990. Michels, R. (1999) Are research ethics bad for our mental health? The New England Journal of Medicine, 340 (18), pp. 1427-1430. Pincus, H.A., Lieberman, J.A. & Ferris, S., (eds.) (1999) Ethics in psychiatric research. American Psychiatric Association, Washington DC.

31

32

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Dra. Luz Patricia Mejía Guerrero

Síntesis Curricular

Colaboradora del Consejo Moral Republicano

FORMACIÓN Diplomada como Abogada. Facultad de Ciencias Jurídicas y Políticas. Universidad Central de Venezuela (UCV) 1996

Co-redactora de la Ley Orgánica de la Defensoría del Pueblo

EXPERIENCIA LABORAL Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Primera VicePresidenta.

Redactora del Decreto de entrega del Presidente encargado Diosdado Cabello al Presidente Hugo Chávez Frías (13 abril de 2002)

Asamblea General de la Organización de Estados Americanos (OEA) Miembro de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos.

Miembro del colectivo de derechos humanos progresista Alterdh

Ministerio Público de la República Bolivariana de Venezuela. Directora de Consultoría Jurídica.

Co-redactora de la Ley Orgánica del Poder Ciudadano

Libre ejercicio de la abogacía (1996-98), habiendo representado entre otros a Juan Barreto Cipriani y a un grupo de refugiados vascos en Venezuela. INVESTIGACIONES

Defensoría del Pueblo de la República Bolivariana de Venezuela. Directora General de Servicios Jurídicos. Defensoría del Pueblo Directora de Recursos Judiciales.

Universidad Católica Andrés Bello. Centro de Derechos Humanos. Los Derechos Económicos, Sociales y Culturales en el Sistema Interamericano. Manual para el Diplomado en Derechos Humanos. Octubre 2004.

Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos (PROVEA) Ejecutora del Programa de Defensa

Defensoría del Pueblo de la República Bolivariana de Venezuela Coordinadora de la Publicación Manual de la Defensoría del Pueblo. Diciembre 2000.

Asociación de Mujeres para la Ayuda Recíproca (AMBAR)

Instituto Interamericano de Derechos Humanos (IIDH) Justiciabilidad de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales en Venezuela y América Latina. San José de Costa Rica, 2000

Acción Ciudadana Contra el SIDA (ACCSI) PROVEA

Programa Venezolano de Educación Acción en Derechos Humanos (PROVEA)

ASESORÍAS Y OTROS Co-redactora de la Ley de Protección de Víctimas, Testigos y Demás Sujetos Procesales (2006). Colaboradora en la Planificación Curricular para la Especialización en Derechos Humanos de la Universidad Nacional Abierta (2005). Universidad Bolivariana de Venezuela (2004). Miembro del Equipo de diseño del Pensum de Estudios Jurídicos.

Capítulo sobre el Derecho a la Tierra. Informe sobre la Situación de los Derechos Humanos en Venezuela. Caracas, 1999 Capítulo sobre el Derecho a la Vida, Informe sobre Situación de los Derechos Humanos en Venezuela. Caracas, 1997 y 1998. Contacto: Caracas- Venezuela Teléfono: (0414) 2540187 / (0412) 6316897 E-Mail: [email protected]

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress Derechos Humanos y Salud Mental. Luz Patricia Mejía Guerreo - CIDDHH-OEA La enfermedad mental es una discapacidad relacionada con problemas de tipo emocional, cognitivo y de comportamiento. Se trata de un desorden de las ideas y de los sentimientos que limita la facultad de reconocer la realidad y de adaptarse a los quehaceres de la vida diaria. Entre los trastornos mentales se encuentran la esquizofrenia, la paranoia, la depresión, la ansiedad, entre otros. Actualmente, se reconoce que la mayoría de los desórdenes mentales pueden controlarse, tratarse y, en muchos casos, prevenirse. En tal sentido, los avances en el reconocimiento jurídico de los derechos de las personas con discapacidad por enfermedad mental, están orientados a mejorar la calidad de vida de dichas personas, a promover su inclusión en la comunidad y a proteger sus derechos humanos. No obstante el avance en el reconocimiento de dichos derechos, siguen existiendo grandes problemas respecto a los mecanismos para su cumplimiento. Esta situación adopta dimensiones mayores en el caso de las personas internadas en establecimientos psiquiátricos, debido al escaso contacto que tienen con el mundo exterior y a su grado de dependencia con relación al personal de salud de la institución 1. La Salud Mental en el marco del Derecho Internacional de los Derechos Humanos. Desde 1786, con la Declaración de Virginia y 1789 con la Revolución Francesa, distintas declaraciones e instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos han hecho referencia a la necesidad de proteger a la humanidad de tratos crueles inhumanos y degradantes. Del mismo modo, estas declaraciones e instrumentos han reconocido, entre otros, los derechos a la igualdad; a la no discriminación; a la dignidad; al respeto a la privacidad, a la información y a la participación. Este reconocimiento de necesidad ha ido acompañado con diferentes tipos de compromisos internacionales, que van desde declaraciones de principios hasta verdaderas obligaciones internacionales capaces de comprometer la responsabilidad de los Estados tanto a nivel regional, como a nivel universal. De los instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos, encontramos entre los más importantes: la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, el Pacto de Derechos Civiles y Políticos, la Convención contra todas las formas de Torturas, Tratos Crueles, Inhumanos y Degradantes, el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Declaración Americana de los Derechos del Hombre, la Convención Americana de Derechos Humanos, la Convención Americana contra la Tortura y la Carta Europea sobre derechos humanos. Estos

son apenas algunos de los instrumentos que desde mediados del SXX han reconocido la necesidad de proteger a la persona de cualquier acto u omisión que viole o menoscabe su dignidad. Así, tanto los sistemas de protección internacional de los derechos humanos como el americano, europeo y africano, y el sistema universal de protección de las naciones unidas, tienen diversos mecanismos para evaluar tanto las obligaciones adquiridas por los estados que les conforman como el grado de de cumplimiento de las mismas. Ahora bien, si bien es cierto que la mayoría de disposiciones no excluye de esta protección a las personas con enfermedades mentales, pareciera que estos instrumentos y declaraciones no fueron suficientes para garantizar el reconocimiento de estos derechos y su respectiva protección para las personas afectadas por distintos tipos de discapacidad y en concreto para las personas que padecen enfermedades mentales. En efecto, la precaria situación en la que tradicionalmente han convivido los enfermos mentales, tanto en las dimensiones privadas como en la púbica, carentes de los más mínimos mecanismos para garantizar no sólo la dignidad de los pacientes sino también la des sus familiares, así como la ausencia de herramientas necesarias para un tratamiento adecuado, generaron la necesidad de redactar distintos documento que establecieran e hicieran visisbles, no sólo las terribles condiciones en que se atendían las personas con discapacidades mentales, sino también los principios básicos que debían cubrir dicha atención, a los fines de que ésta se enmarcara en las obligaciones internacionales de respeto y protección de los derechos humanos. Según la Oficina Panamericana de la Salud (OPS), derechos tales como el derecho a ser tratado con humanidad y respeto, el derecho a una admisión voluntaria en instituciones psiquiátricas, el derecho a la privacidad, la libertad de comunicación, el derecho a recibir tratamiento en la comunidad, el derecho a proporcionar consentimiento informado antes de recibir cualquier tratamiento y el derecho a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine la legalidad de la detención, habitualmente vulnerados en los centros de atención siquiátrica, fueron el punto de partida para la transformación del sistema de atención psiquiátrica de la región con perspectiva de derechos humanos y al mismo tiempo fueron el producto de una evolución que demandaba nuevas condiciones de vida para los enfermos mentales. 2. Instrumentos Especializados. Así pues, si bien en 1971 se hace una primera declaración de Naciones Unidas donde se reconoce la

33

34

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

necesidad de que se adopten medidas de protección de las personas con retardo mental en el plano nacional e internacional, no es sino hasta 1990 que se inicia un ciclo de evaluaciones, recomendaciones y programas así como de documentos, declaraciones y principios que van a focalizar la necesidad de protección específica de los derechos humanos de los enfermos mentales. Es así como en este año, un grupo de expertos interdisciplinarios entre ellos académicos, abogados, médicos, salubristas, juristas, y especialistas en derechos humanos se reunieron en Caracas y redactaron lo que se conoce hasta hoy en día como la Declaración de Caracas, el siguiente año, en 1991 la Asamblea General de Naciones Unidas aprueba los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental mejor conocidos como los Principios de Salud Mental y más adelante, la Comisión Interamericana de Derecho Humanos (CIDH) presentará una Declaración donde desarrolla claras recomendaciones a los Estados Miembros de la Organización de Estados Americanos (OEA) en la materia. Estos tres instrumentos, conjuntamente con la Convención contra Todas las Formas de Discriminación de las Personas con Discapacidad serán en nuestro criterio, los documentos básicos que constituyen el cuerpo jurídico especializado de protección de los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales en nuestro continente. La Declaración de Caracas, iniciativa sin precedentes y con perspectiva de derechos humanos, será el punto de partida para desarrollar una política destinada no sólo a transformar la atención psiquiátrica a nivel regional sino también destinada a elaborar un piso jurídico especializado que permitiera evaluar con perspectiva de derechos, obligaciones y garantías, las relaciones en la esfera jurídica de los enfermos mentales y sus familiares. Además de ello, dicha Declaración, por primera vez lleva a la esfera pública el tema poniendo en cabeza del Estado claras obligaciones en clave de derecho humanos que además de la atención en salud suponen entre otras la responsabilidad por la plena vigencia de los derechos de los enfermos y sus familiares. La Declaración de Caracas reconoció en 1990 "1. Que la atención psiquiátrica convencional no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva; 2. Que el hospital psiquiátrico, como única modalidad asistencial, obstaculiza el logro de los objetivos antes mencionados al: a) aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social, b) crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo". En virtud de ello se Declara que 1. Que la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la Atención Primaria de Salud y en los marcos de los Sistemas Locales de Salud permite la promoción de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro da sus redes sociales; 2. Que la reestructuración de la atención psiquiátrica en la Región

implica la revisión critica del papel hegemónico y centralizador del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios; 3. Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben: a) salvaguardar invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles, b) estar basado en criterios racionales y técnicamente adecuados. c) propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario 4. Que las legislaciones de los países deben ajustarse de manera que: a) aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los enfermos mentales. Por su parte, y casi de manera paralela en 1991 Naciones Unidas publica los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, los cuales fueron Adoptados por la Asamblea General en su resolución 46/119, de 17 de diciembre de 1991. En estos principios las Naciones Unidas desarrollan los elementos necesarios que deben ser observados por los Estados con el objetivo de respetar los derechos humanos de los enfermos mentales. Así, como se establece el principio de interpretación universal de no discriminaciónpor motivos de discapacidad, raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional, étnico o social, estado civil o condición social, edad, patrimonio o nacimiento, al mismo tiempo que define como derecho a la no discriminación, cualquier distinción, exclusión o preferencia cuyo resultado sea impedir o menoscabar el disfrute de los derechos en pie de igualdad. También establece, que las medidas especiales adoptadas con la única finalidad de proteger los derechos de las personas que padezcan una enfermedad mental o de garantizar su mejoría no serán consideradas discriminación. La discriminación no incluye ninguna distinción, exclusión o preferencia adoptada de conformidad con las disposiciones de los presentes Principios que sea necesaria para proteger los derechos humanos de una persona que padezca una enfermedad mental o de otras personas. Estos principios en primer lugar definen los conceptos necesarios para lograr una vigencia integral de los derechos e intereses de los enfermos mentales, entre los cuales están conceptos tales como el de defensor, autoridad independiente, atención de la salud mental, institución psiquiátrica, profesional de salud mental, paciente, representante personal y órgano de revisión. Ello con el objeto de llenar de contenido las obligaciones derivadas de estos principios, al mismo tiempo que establece una cláusula general de limitación, según la cual el ejercicio de los derechos en los Principios sólo podrá estar sujeto a las limitaciones previstas por la ley que sean necesarias para proteger la salud o la seguridad de la persona de que se trate o de otras personas, o para proteger la seguridad, el orden, la salud o la moral públicos o los derechos y libertades fundamentales de terceros. Reconocen igualmente los Principios como libertades fundamentales y derechos básicos de los enfermos mentales,

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

el derecho a la mejor atención disponible en materia de salud mental, que será parte del sistema de asistencia sanitaria y social, el derecho a ser tratadas con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana, el derecho a la protección contra la explotación económica, sexual o de otra índole, el maltrato físico o de otra índole y el trato degradante, el derecho a la no discriminación por motivo de enfermedad mental y el reconocimiento de la plena vigencia de r todos los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales reconocidos en la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y otros instrumentos pertinentes, tales como la Declaración de los Derechos de los Impedidos y el Conjunto de Principios para la protección de todas las personas sometidas a cualquier forma de detención o prisión. De la misma manera estos principios establecen el deber para los Estados miembros de las Naciones Unidas de que toda decisión que se tome con respecto a la enfermedad mental de un paciente debe contar con los requisitos mínimos del debido proceso entre los que se encuentran la existencia de una autoridad competente o un Tribunal imparcial establecido previamente por la legislación nacional, así como a través de una procedimiento que permita la defensa de los intereses del enfermo así como su presencia y los mecanismos necesarios para que en caso de que éste no pueda ocuparse de sus propios asuntos, se adopten medidas, hasta donde sea necesario y apropiado a la condición de esa persona, para asegurar la protección de sus intereses. Por otro lado, los principios resaltan la importancia de la vida en la comunidad y de la cultura en el tratamiento del paciente mental así como también establece como principio la atención especial de enfermos mentales en condiciones de mayor vulnerabilidad tales como los menores y las personas privadas de libertad. Otros elementos claramente regulados por estos principios son los mecanismos adecuados para la determinación de una enfermedad mental, la regulación de l derecho a la intimidad y vida privada a través de los mecanismos de Confidencialidad, las normas mínimas de atención en instituciones siquiátricas y como políticas públicas de atención integral por parte de los Estados, los requisitos para la aplicación de tratamientos y aplicación de Medicación, los requisitos para la práctica de Exámenes médicos, Consentimiento para el tratamiento y Consentimiento informado del paciente y en general el derecho a la información no sólo en cuanto a la enfermedad sino a los derechos que le asisten en su condición de enfermo mental. Por su parte los principios también regulan un tema especialmente sensible y vigente hoy en día, como admisión voluntaria e involuntaria de los pacientes mentales en las instituciones siquiátricas, así como los mecanismos de

defensa y revisión en este último caso, así como as garantías procesales previstas. En otro orden de ideas, los principios regulan también las condiciones mínimas que deben cumplir las instituciones siquiátricas así como también los derechos que deben serles reconocidos y garantizados a los enfermos mentales internados y los recursos con los que deben contar estas instituciones a los fines de garantizar la plena vigencia de estos derechos. En general este amplio documento es el instrumento más completo que sirve de estándar internacional a los fines de evaluar el cumplimiento y el reconocimiento de estos derechos específicos de los pacientes mentales en el marco de la protección internacional de los derechos humanos. Igualmente, el 7 de junio de 1999 se adoptó en Guatemala, en el marco del vigésimo noveno período ordinario de sesiones de la Asamblea General de la OEA, la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad. Según este instrumento, se entiende por discapacidad: una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser causada o agravada por el entorno económico y social. De tal forma, en el marco de la OEA, los instrumentos y acciones adoptados a favor de las personas con discapacidad, hacen referencia también a las personas con discapacidad mental. La mencionada Convención entró en vigor el 14 de septiembre de 2001 y en ella los Estados parte se comprometieron a adoptar las medidas de carácter legislativo, social, educativo, laboral o de cualquier otra índole, necesarias para eliminar la discriminación contra las personas con discapacidad y propiciar su plena integración en la sociedad, incluidas las que se enumeran a continuación, sin que la lista sea taxativa: a. Medidas para eliminar progresivamente la discriminación y promover la integración por parte de las autoridades gubernamentales y/o entidades privadas en la prestación o suministro de bienes, servicios, instalaciones, programas y actividades, tales como el empleo, el transporte, las comunicaciones, la vivienda, la recreación, la educación, el deporte, el acceso a la justicia y los servicios policiales, y las actividades políticas y de administración; b. Medidas para que los edificios, vehículos e instalaciones que se construyan o fabriquen en sus territorios respectivos faciliten el transporte, la comunicación y el acceso para las personas con discapacidad; c. Medidas para eliminar, en la medida de lo posible, los obstáculos arquitectónicos, de transporte y comunicaciones que existan, con la finalidad de facilitar el acceso y uso para las personas con discapacidad; y d. Medidas para asegurar que las personas encargadas de aplicar la presente Convención y la legislación interna sobre

35

36

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

esta materia, estén capacitados para hacerlo. Los Estados parte se comprometieron también a trabajar prioritariamente en las siguientes áreas: a. La prevención de todas las formas de discapacidad prevenibles; b. La detección temprana e intervención, tratamiento, rehabilitación, educación, formación ocupacional y el suministro de servicios globales para asegurar un nivel óptimo de independencia y de calidad de vida para las personas con discapacidad; y c. La sensibilización de la población, a través de campañas de educación encaminadas a eliminar prejuicios, estereotipos y otras actitudes que atentan contra el derecho de las personas a ser iguales, propiciando de esta forma el respeto y la convivencia con las personas con discapacidad. Recomendación de la CIDH sobre la Promoción y Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad Mental La Comisión Interamericana de Derechos Humanos, reunida en su 111º período extraordinario de sesiones, aprobó el 4 de abril de 2001 una Recomendación sobre la promoción y protección de los derechos de las personas con discapacidad mental.

gubernamentales, ONGs, profesionales de salud mental, abogados, jueces y otras personas involucradas en la promoción de políticas de salud mental] los estándares internacionales y normas convencionales de derechos humanos que protegen las libertades fundamentales y derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales de las personas con discapacidad mental. Reformar las leyes existentes en materia de salud mental o discapacidad en general y, si éstas no existen, crear leyes que garanticen el respeto de las libertades fundamentales y los derechos humanos de las personas con discapacidad mental y sus familiares, incorporando en las mismas los estándares internacionales y las normas convencionales de derechos humanos que protegen a las personas con discapacidad mental. Promover e implementar a través de legislación y planes nacionales de salud mental la organización de servicios comunitarios de salud mental cuyos objetivos sean la plena integración de las personas con discapacidad mental en la sociedad y la participación de organizaciones profesionales, asociaciones de usuarios y familiares, sus amistades, organizaciones de asistencia social y otros miembros de la comunidad en la rehabilitación del paciente mental.

La CIDH señaló lo siguiente: "La Comisión Interamericana ha verificado que en las Américas, los usuarios, sus familiares, personal de salud mental, abogados, jueces y demás personas involucradas en la promoción y protección de la salud mental tienen un conocimiento limitado de los estándares internacionales y normas convencionales que protegen los derechos de las personas con discapacidad mental y además que estos estándares y normas convencionales no han sido, en la mayoría de los casos, incorporados en las legislaciones nacionales".

Promover a nivel de sus Defensorías de los Habitantes u Ombudsman la creación de iniciativas específicas para la defensa de los derechos humanos de las personas con discapacidad mental.

E n d i c h a o c a s i ó n , l a C o m i s i ó n re a l i z ó recomendaciones a todas las partes involucradas en la promoción de la salud mental (incluyendo asociaciones de psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras; agrupaciones cívicas; ONG's; asociaciones de usuarios y familiares; abogados; estudiantes de derecho), a los usuarios y sus familiares, así como también a los Estados. Las recomendaciones de la CIDH a los Estados incluyeron:

Apoyar la creación de organismos que supervisen el cumplimiento con las normas de derechos humanos en todas las instituciones y servicios de atención psiquiátrica cuyas actividades involucren a pacientes, sus familiares, representantes de los pacientes y personal de salud mental.

Ratificar la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación de las Personas con Discapacidad, adoptada por la Asamblea General de la OEA el 8 de junio de 1999, cuyos objetivos son la prevención y la eliminación de todas las formas de discriminación contra las personas con discapacidad física o mental y propiciar su plena integración en la sociedad. Tomar medidas de carácter legislativo, judicial, administrativo, educativo y de otra índole para diseminar por medios apropiados y dinámicos [entre autoridades

Adoptar las medidas que sean necesarias para que en todas las instituciones de salud mental se expongan los derechos del paciente mental en lugares visibles tales como salas de espera, servicios de admisión y otros lugares frecuentados por familiares y pacientes.

Establecer mecanismos de concientización, educación pública (preparación y divulgación de material educativo, tales como folletos, afiches, videos, etc.) y acciones tendientes a combatir la estigmatización y discriminación de las personas con discapacidad mental, a través de organizaciones estatales y ONGs, de conformidad con los estándares internacionales y normas convencionales que protegen a estas personas. El el marco del Sistema Interamericano de Protección de los Derechos Humanos, estos instrumentos además de llenar de contenido los derechos derechos específicos de las personas que padecen enfermedades mentales permiten construir verdaderos estándares de cumplimiento por parte

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

de los Estados, de la efectiva vigencia de estos derechos en en marco de sus territorios. Ahora bien, si bien es cierto que esto es así, no es menos cierto que a la fecha, a más de 30 años de la primera Declaración específica y luego de varios instrumentos en la década de los 90 y numerosos avances en el desarrollo tanto normativo como de diagnóstico de la realidad actual de los derechos humanos de este sector de la población, la realidad nos indica que aún existe un largo camino que recorrer en el logro de un marcos nacionales de vigencia y protección de estos derechos. No obstante ello, creo que merece la pena señalar algunos 2 casos que han permitido importantes avances en esta materia. 3. JURISPRUDENCIA DE SALUD MENTAL EN EL SISTEMA INTERAMERICANO. A nivel jurisprudencial, la Comisión Interamericana, conoció del caso del Sr. Víctor Rosario Congo , ecuatoriano, de 48 años de edad, el cual fue sindicado un Juez Penal por robo y asalto. El 25 de julio de 1990, cuando dichas causas se hallaban en su etapa sumaria, el señor Congo fue recluido en un centro de detención para presos comunes, el Centro de Rehabilitación Social de Machala. Aunque no fue corroborado, existían indicios de que al momento de su encarcelamiento el señor Congo se conducía de un modo que hacía presumir que era víctima de trastornos mentales. Aproximadamente el día 12 de septiembre de 1990, el interno fue alojado en una celda de aislamiento. El 14 de septiembre de 1990 Víctor Rosario Congo fue agredido por uno de los guías del Centro de Rehabilitación. A pesar de la aparente gravedad de la lesión y de su estado emocional, no consta que el señor Congo haya recibido atención médica. Se lo depositó nuevamente en la celda de aislamiento donde, aparentemente, permaneció desnudo y virtualmente incomunicado. En el entonces "Informe de Novedades", el Director del Centro admitía que el señor Congo "..a la presente por su estado demencial guarda prisión solo en la celda de aislamiento, pues desde hace algún tiempo: se orina, defeca y habla solo". Según el Informe No. INFORME N° 63/99 CASO 11.427 del 13 de abril de 1999, el 20 de septiembre de 1990, la Dra. Martha Sánchez de Rodríguez, Secretaria Ejecutiva de la Comisión Diocesana de Derechos Humanos, solicitó al Juez de la causa que ordenara una evaluación psiquiátrica del sindicado. En opinión de la doctora Sánchez de Rodríguez, Víctor Rosario Congo debía ser declarado inimputable y trasladado a un centro psiquiátrico. En esa misma fecha, el doctor Wilmer Riofrío --médico del Centro de Rehabilitación-- dirigió una nota al Director sugiriendo que, dado su estado de salud, Víctor Rosario Congo fuera sometido a valoración psiquiátrica y tratamiento en una casa asistencial especializada. Dicha solicitud fue también elevada al Juez de la causa. El 25 de septiembre de 1990, ante la inacción del magistrado, la doctora Sánchez solicitó la intervención del

Ministro Fiscal de El Oro con el fin de acelerar la evacuación de la diligencia. En el mismo escrito, solicitó se ordenaran las investigaciones correspondientes a fin de determinar responsabilidades por la agresión sufrida por la víctima. El informe emitido por los peritos médicos señala en sus conclusiones que la lesión física encontrada en la cabeza del señor Congo es el resultado de "..la acción traumática de un cuerpo contundente duro, que le determina enfermedad e incapacidad física para el trabajo de siete días a partir de la fecha de su producción, salvo complicaciones". En cuanto a su estado mental, concluyeron que "..por los signos observados en el paciente durante el examen médico, la actitud toda se enmarca dentro de los cuadros psiquiátricos de tinte psicótico (locura), cuya etiología puede relacionarse con la experiencia vivencial por la que está atravesando, lo que se enmarcaría dentro de las llamadas psicosis carcelarias o Síndrome de Ganser, la misma que suele mejorar notablemente con el cambio de ambiente por lo que sugerimos su traslado a un centro médico especializado en psiquiatría". El 8 de octubre de 1990 el entonces Director del Centro de Rehabilitación Social de Machala solicitó autorización al Director Nacional de Rehabilitación Social de Quito, para trasladar a Víctor Rosario Congo al Centro de Rehabilitación Social de Varones de Guayaquil con el fin de que recibiera atención médica. Finalmente, el 23 de octubre de 1990, el Juez Segundo de lo Penal autorizó por medio de un oficio al Director del Centro de Rehabilitación a trasladar a la supuesta víctima al Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce de la ciudad de Guayaquil. La documentación aportada por las partes muestra que el traslado se efectuó al día siguiente; sin embargo ese Hospital rechazó su admisión. De allí se lo trasladó al Hospital Luis Vernaza donde también fue rechazado. Consecuentemente, el 25 de octubre de 1990 fue llevado al Centro de Rehabilitación Social de Varones de Guayaquil. El Centro de Rehabilitación Social de Varones de Guayaquil recibió a Víctor Rosario Congo "...en estado de salud crítica...". La Dirección Nacional de Rehabilitación Social expidió una autorización médica de salida donde se establece que "...el interno en mención debe salir con el carácter de urgente y con las máximas seguridades del caso y bajo reponsabilidad (des) del guía o de los guías que lo trasladen...". Se señala como causa de salida la deshidratación de tercer grado y se ordena que sea trasladado a la sección de emergencia del Hospital Luis Vernaza. Víctor Rosario Congo fue trasladado al Hospital Vernaza a las 12 horas del 25 de octubre de 1990. Según consta en los documentos del Archivo Clínico del Hospital, el paciente llegó en condiciones críticas debido al grado de deshidratación y falleció a las pocas horas de haber sido internado.

37

38

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

El Protocolo de Autopsia practicada el 27 de octubre de 1990 concluye que la causa de muerte de Víctor Rosario Congo fue la desnutrición, el desequilibrio hidroelectrolítico y la insuficiencia cardiorespiratoria. El guía Walter Osorio renunció a su cargo poco después del incidente, y el Juez Segundo de lo Penal de El Oro cerró las causas por las cuales se había detenido preventivamente a Víctor Rosario Congo. En este informe la CIDH señaló que en casos que involucran a prisioneros o pacientes mentales recluidos, es pertinente utilizar estándares especiales para determinar si se ha cumplido con las normas convencionales, por ser éstos un grupo especialmente vulnerable. En virtud de lo anterior, la CIDH interpretó las normas de la Convención Americana que consagran el derecho a la integridad personal, el derecho a la vida y el derecho a la protección judicial, a la luz de los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental aprobados en 1991 por la Asamblea General de las Naciones Unidas. La CIDH, en dicho informe, coincidió con la postura de la Corte Europea de Derechos Humanos, según la cual el estado de salud de la víctima es un factor relevante al momento de determinar si se inflingieron penas o tratamientos inhumanos o degradantes. La CIDH concluyó "que la incomunicación per se puede constituir tratamiento inhumano; en el caso de la incomunicación de un discapacitado mental en una institución penitenciaria, puede constituir una violación aun más grave de la obligación de proteger la integridad física, psíquica y moral de las personas que se encuentran bajo la jurisdicción del Estado". La Comisión realizó además varias recomendaciones al Estado de Ecuador, incluyendo varias que se relacionan con la política de salud mental. Así, la Comisión recomendó al Estado de Ecuador brindar atención médico psiquiátrica a las personas que padecen enfermedades mentales y que se encuentran detenidas en centros penitenciarios, y dotar al servicio de salud del sistema penitenciario de especialistas que estén en condiciones de identificar trastornos psiquiátricos que puedan afectar la vida y la integridad física, psíquica y moral de los detenidos. Por su parte, la Corte Interamericana de Derechos Humanos en la sentencia del caso de Ximenes Lopes desarrolló varios aspectos de la jurisprudencia interamericana en relación con el derecho a la salud mental. En primer lugar, la Corte señaló que la Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad constituye una fuente de interpretación para determinar las obligaciones del Estado en relación con la Convención Americana en el presente caso. Asimismo, en su análisis del caso sobre el tratamiento prestado al señor Ximenes Lopes la Corte tomó en cuenta los instrumentos mediante los cuales la Organización Mundial

de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud han establecido los principales estándares aplicables al tratamiento de salud mental (tales como los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental de las Naciones Unidas, y Normas Uniformes a la Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidad, así como los estándares técnicos dispuestos en la Declaración de Caracas y la Declaración de Madrid). Más aún, la Corte señaló que los Estados, según el artículo 2 de la Convención Americana, deben crear un marco normativo adecuado para establecer los parámetros de tratamiento e internación a ser observados por las instituciones de atención de salud. Afirmó que los Estados tienen la obligación de consagrar y adoptar en su ordenamiento jurídico interno todas las medidas necesarias para que lo establecido en la Convención sea cumplido y puesto en práctica, y que tal legislación no se transforme en una mera formalidad, distanciada de la realidad. En ese sentido, la Corte estimó que los Estados son responsables de regular y fiscalizar con carácter permanente la prestación de los servicios y la ejecución de los programas nacionales relativos al logro de una prestación de servicios de salud públicos de calidad, de tal manera que disuada cualquier amenaza al derecho a la vida y a la integridad física de las personas sometidas a tratamiento de salud. Decidió que los Estados deben, inter alia, crear mecanismos adecuados para inspeccionar las instituciones psiquiátricas, presentar, investigar y resolver quejas y establecer procedimientos disciplinarios o judiciales apropiados para casos de conducta profesional indebida o de violación de los derechos de los pacientes. En segundo lugar, la sentencia reitera que la acción de toda entidad, pública o privada, que está autorizada a actuar con capacidad estatal, se encuadra en el supuesto de responsabilidad por hechos directamente imputables al Estado, tal como ocurre cuando se prestan servicios en nombre del Estado. Según la Corte, la obligación de los Estados de regular no se agota, por lo tanto, en los hospitales que prestan servicios públicos, sino que abarca toda y cualquier institución de salud. La Corte reiteró que de las obligaciones generales de respetar y garantizar los derechos derivan deberes especiales, determinables en función de las particulares necesidades de protección del sujeto de derecho, ya sea por su condición personal o por la situación específica en que se encuentre. En relación con personas que se encuentran recibiendo atención médica, y dado que la salud es un bien público cuya protección está a cargo de los Estados, la Corte señaló que los Estados tienen la obligación de prevenir que terceros interfieran indebidamente en el goce de los derechos a la vida y a la integridad personal, particularmente vulnerables cuando una persona se encuentra bajo tratamiento de salud. La Corte consideró que los

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

Estados tienen el deber de regular y fiscalizar toda la asistencia de salud prestada a las personas bajo su jurisdicción, como deber especial de protección a la vida y a la integridad personal, independientemente de si la entidad que presta tales servicios es de carácter público o privado. En tercer lugar, la Corte Interamericana consideró que toda persona que se encuentre en una situación de vulnerabilidad es titular de una protección especial, en razón de los deberes especiales cuyo cumplimiento por parte del Estado es necesario para satisfacer las obligaciones generales de respeto y garantía de los derechos humanos. La Corte reiteró que no basta que los Estados se abstengan de violar los derechos, sino que es imperativa la adopción de medidas positivas, determinables en función de las particulares necesidades de protección del sujeto de derecho, ya sea por su condición personal o por la situación específica en que se encuentre, como la discapacidad. La Corte señaló que los Estados deben tomar en cuenta que los grupos de personas que viven en circunstancias adversas y con menos recursos, tales como las personas que viven en condiciones de extrema pobreza; niños y adolescentes en situación de riesgo, y poblaciones indígenas, enfrentan un incremento del riesgo para padecer discapacidades mentales. Afirmó que es directo y significativo el vínculo existente entre la discapacidad, por un lado, y la pobreza y la exclusión social, por otro. En razón de lo anterior, entre las medidas positivas a cargo de los Estados se encuentran aquellas necesarias para prevenir todas las formas de discapacidad prevenibles, y dar a las personas que padecen de discapacidades mentales el tratamiento preferencial apropiado a su condición. La Corte observó también que las personas con discapacidad a menudo son objeto de discriminación a raíz de su condición, por lo que los Estados deben adoptar las medidas de carácter legislativo, social, educativo, laboral o de cualquier otra índole, necesarias para que toda discriminación asociada con las discapacidades mentales sea eliminada, y para propiciar la plena integración de esas personas en la sociedad. En cuarto lugar, con relación a la salvaguarda de la vida y la integridad personal, la Corte estimó que las personas con discapacidad que viven o son sometidas a tratamientos en instituciones psiquiátricas, son particularmente vulnerables a la tortura u otras formas de trato cruel, inhumano o degradante. La Corte explicó que, en los entornos institucionales, ya sea en hospitales públicos o privados, el personal médico encargado del cuidado de los pacientes, ejerce un fuerte control o dominio sobre las personas que se encuentran sujetas a su custodia. Este desequilibrio intrínseco de poder entre una persona internada y las personas que tienen la autoridad, se multiplica muchas veces en las instituciones psiquiátricas. La tortura y otras formas de trato cruel, inhumano o degradante, cuando infligidas a

esas personas afectan su integridad psíquica, física y moral, suponen una afrenta para su dignidad y restringen gravemente su autonomía, lo cual podría tener como consecuencia agravar la enfermedad. En opinión de la Corte Interamericana, todas las anteriores circunstancias exigen que se ejerza una estricta vigilancia sobre dichos establecimientos. Los Estados tienen el deber de supervisar y garantizar que en toda institución psiquiátrica, pública o privada, sea preservado el derecho de los pacientes de recibir un tratamiento digno, humano y profesional, y de ser protegidos contra la explotación, el abuso y la degradación. En quinto lugar, la Corte agregó que la atención de salud mental debe estar disponible a toda persona que lo necesite, especificando que todo tratamiento de personas que padecen de discapacidades mentales debe estar dirigido al mejor interés del paciente, debe tener como objetivo preservar su dignidad y su autonomía, reducir el impacto de la enfermedad, y mejorar su calidad de vida. La sentencia de la Corte se refirió además al derecho al respeto a la dignidad y autonomía de las personas con discapacidad mental y a una atención médica eficaz, afirmando que los Estados tienen el deber de asegurar una prestación de atención médica eficaz a las personas con discapacidad mental. Según la Corte, la anterior obligación se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios de salud básicos; la promoción de la salud mental; la prestación de servicios de esa naturaleza que sean lo menos restrictivos posible, y la prevención de las discapacidades mentales. La Corte consideró que todo tratamiento de salud dirigido a personas con discapacidad mental debe tener como finalidad principal el bienestar del paciente y el respeto a su dignidad como ser humano, que se traduce en el deber de adoptar como principios orientadores del tratamiento psiquiátrico, el respeto a la intimidad y a la autonomía de las personas. El Tribunal reconoce que este último principio no es absoluto, ya que la necesidad misma del paciente puede requerir algunas veces la adopción de medidas sin contar con su consentimiento. No obstante, la Corte señaló que la discapacidad mental no debe ser entendida como una incapacidad para determinarse, y debe aplicarse la presunción de que las personas que padecen de ese tipo de discapacidades son capaces de expresar su voluntad, la que debe ser respetada por el personal médico y las autoridades. En su sentencia, la Corte hizo también referencia al uso de la sujeción, entendido como cualquier acción que interfiera con la capacidad de un paciente de tomar decisiones o que restringe su libertad de movimiento. La Corte anotó que el uso de la sujeción posee un alto riesgo de ocasionar daños o la muerte del paciente, y que las caídas y lesiones

39

40

XXV Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina Latin American Psychiatric Association XXV Congress

son comunes durante dicho procedimiento. Por lo anterior, consideró que la sujeción es una de las medidas más agresivas a que puede ser sometido un paciente en tratamiento psiquiátrico y para que esté en conformidad con el respeto a la integridad psíquica, física y moral de la persona, según los parámetros exigidos por el artículo 5 de la Convención Americana, debe ser empleada como medida de último recurso y únicamente con la finalidad de proteger al paciente, o bien al personal médico y a terceros, cuando el comportamiento de la persona en cuestión sea tal que ésta represente una amenaza a la seguridad de aquéllos. En el marco del trámite del caso el Estado de Brasil realizó importantes acciones que no podemos dejar de valorar. Por ejemplo, el Estado adoptó internamente una serie de medidas para mejorar las condiciones de la atención psiquiátrica en las diversas instituciones dentro del Sistema Único de Salud (SUS). Algunas de esas medidas fueron adoptadas por el Municipio de Sobral, a saber: se constituyó una comisión para investigar la responsabilidad de la Casa de Reposo Guararapes en relación con la muerte del señor Damião Ximenes Lopes; fue implementada la Red de Atención Integral a la Salud Mental de Sobral; en el año 2000 se celebró un convenio entre el Programa Salud en la Familia y el Equipo de Salud Mental del Municipio de Sobral; se estableció una Unidad de Internación Psiquiátrica dentro del Hospital General Estevan Ponte del Municipio de Sobral; un Centro de Atención Psicosocial (CAPS) especializado en el tratamiento de personas con psicosis y neurosis; un Centro de Atención Psicosocial (CAPS) especializado en el tratamiento de personas con dependencia del alcohol y otras sustancias sicotrópicas; el Servicio Residencial Terapéutico;

una unidad ambulatorial de Psiquiatría Regionalizada en el Centro de Especialidades Médicas, y equipos del Programa Salud en la Familia. Igualmente, el Estado ha adoptado varias medidas a nivel nacional, entre las que se encuentran la aprobación de la Ley No. 10.216, en el año 2001, conocida como "Ley de Reforma Psiquiátrica"; la realización del Seminario "Derecho a la Salud Mental - reglamentación y aplicación de la Ley No. 10.216" el 23 de noviembre de 2001; la realización de la III Conferencia Nacional de Salud Mental en diciembre del año 2001; la creación a partir del año 2002 del Programa Nacional de Evaluación de los Servicios Hospitalarios Psiquiátricos; la implementación en el año 2004 del Programa de Reestructuración Hospitalaria del Sistema Único de Salud; la implementación del "Programa de Regreso a la Casa", y la consolidación en el año 2004 del Forum de Coordinadores de Salud Mental. Por último, sólo nos queda señalar que quedan grandes desafíos en la región, pues si bien en los últimos 20 años trascendimos de las declaraciones generales a verdaderos compromisos jurídicos en materia de derechos especializados en temas de especial relevancia para las personas con algún tipo de discapacidad mental hoy en día dichas declaraciones y compromisos no han sido lo suficientemente para garantizar en toda la región un tato digno y decoroso para los pacientes mentales y para sus familiares. Es por ello, que esperamos que eventos como el presente y esta presentación sean un grano de arena más en el camino de la transformación real de las condiciones actuales de vida digna de todas las personas afectadas de manera directa o indirecta por este tipo de discapacidad.