Salter Harris.docx

BAGIAN RADIOLOGI

LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

NOVEMBER 2018

UNIVERSITAS HASANUDDIN

FRAKTUR SALTER HARRIS TIPE V

Oleh: Olivia Wijaya Wong

C014172108

Ummy Auliah Miftahuljannah

C014172118

Andi Harvan Zakariyah

C014172135

Mutia Ilyas

C014172136

Fadilah Amalia Husna

C014172137

Pembimbing Residen: dr. Ernawati Konsulen Pembimbing : Prof.Dr.dr.Muhammad Ilyas, Sp.Rad (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2018

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS : FRAKTUR SALTER HARRIS TIPE V Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa : 1. Nama : Olivia Wijaya Wong NIM : C014172108 2. Nama : Ummy Auliah Miftahuljannah NIM : C014172118 3. Nama : Andi Harvan Zakariya NIM : C014172135 4. Nama : Mutia Ilyas NIM : C014172136 5. Nama : Fadilah Amalia Husna NIM : C014172137 Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Hasanuddin

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar, November 2018 Konsulen Penguji

Residen Pembimbing

Prof Dr.dr.Muhammad Ilyas, Sp.Rad(K)

dr. Ernawati

Mengetahui, Kepala Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Prof.Dr.dr. Bachtiar Murtala Sp.Rad (K)

2

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................................2 DAFTAR ISI ..................................................................................................................3 I.

KASUS ...................................................................................................................4 1.1. Identitas Pasien…………………………………………………………..4 1.2. Anamnesis……………………………………………………………….4 1.3. Pemeriksaan Fisis………………………………………………………..5 1.4.PemeriksaanLaboratorium………………………………........................7 1.5. Pemeriksaan Radiologi…………………………………………………..8 1.6. Diagnosis…………………………………………………………………9 1.7. Penanganan………………………………………………………………9

II. DISKUSI…………………………………………………………………….10 2.1. Pendahuluan…………………………………………………………….10 2.2.Epidemiologi………………………………………………………….....11 2.3. Anatomi…………………………………………………………………11 2.4. Klasifikasi Fraktur Salter Harris………………………………………..13 2.5. Pemeriksaan Radiologi…………………………………………………17 2.6.Resume Klinis………………………………………………...................18 2.7. Differential Diagnosis…………………………………………………..19 DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………21

3

I. KASUS 1.1 Identitas Pasien Nama

: An. MY

Tgl Lahir/Umur

: 16-7-2004 / 14 tahun

Alamat

: Talumae Sidenreng Rappang

No. RM

: 862787

Hari/tgl masuk

: 14/11/2018

Ruangan

: HCU Bedah Saraf Lontara 3

1.2 Anamnesis a. Keluhan utama

: Penurunan Kesadaran

b. Anamnesis terpimpin : Penurunan kesadaran dialami pasien sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit wahidin sudirohusodo setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Tidak ada riwayat penurunan kesadaran atau pingsan. Tidak ada muntah dan tidak ada kejang. Epistaksis ada. Tidak ada keluar darah dari telinga. Mekanisme

terjadinya

trauma

pada

pasien,

pasien

tidak

menggunakan helm pada saat mengendarai motor. Pasien tiba-tiba menabrak motor dari arah yang berlawanan, kemudian terjatuh dengan kepala terbentur aspal terlebih dahulu. c. Riwayat penyakit sebelumnya

: tidak ada

d. Riwayat penyakit keluarga

: tidak ada

4

1.3 Pemeriksaan Fisis (14 November 2018) a. Keadaan umum: GCS 14 (E3V5M6) b. Tanda-tanda vital Tekanan Darah

: 117/83 mmHg

Nadi

: 109x/ menit

Pernapasan

: 20x /menit

Suhu

: 36,7ᵒ C

c. Pemeriksaan Fisis 1) Kepala Look

: : Normosefal, hematoma pada regio frontalis dextra, laserasi (-)

Feel 2) Mata

: Krepitasi (-) :

Tampak brill hematom pada mata kanan dan kiri Pupil

: Isokor dengan diameter 2,5 mm/2,5 mm. Refleks cahaya (+)

3) THT

:

Perdarahan aktif tidak ada Leher 4) Thoraks Inspeksi

: JVP normal, pembesaran kelenjar limfe (-) : : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-)

Auskultasi : Bunyi nafas bronkovesikuler kiri dan kanan, ronki (-), wheezing (-) Palpasi

: Krepitasi (-), Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

4) Jantung

:

Bunyi Jantung I/II normal regular, murmur (-) 5) Abdomen : Inspeksi

: tampak cekung, ikut gerak napas, warna kulit sama

dengan sekitarnya Auskultasi : Bunyi peristaltik ada kesan normal Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba

5

Perkusi

: Timpani

6) Ekstremitas: 

Right Forearm Region

Look

: Deformitas (+), Swelling (+), Hematom (+), Luka (-)

Feel

: Tenderness sulit dinilai

Move

: Pergerakan aktif dan pasif wrist join sulit dinilai

NVD

: Sensibilitas sulit dinilai, arteri radialis dan ulnaris teraba, CRT <2 detik



Right Femur Region

Look

: Deformitas (+), Swelling (+), Hematom (+), Luka (-)

Feel

: Tenderness sulit dinilai

Move

:

-

Pergerakan aktif dan pasif hip joint sulit dinilai karena terjadi penurunan kesadaran

-

Pergerakan aktif dan pasif knee joint sulit dinilai karena penurunan kesadaran

NVD

: Sensibilitas sulit dinilai, arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba, CRT <2 detik.

6

1.4. Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Darah Rutin

WBC

19,5 x 103/uL

4.00 – 10.0 x 103/uL

(14/11/18)

RBC

3,6 x 106/uL

4.00 – 6.00 x 106/uL

HGB

10,9 g/dL

12.0 – 16.0 g/dL

HCT

31 %

37.0 – 48.0 %

MCV

85 fL

80.0 – 97.0 fL

MCH

30 pg

26.5 – 33.5 pg

MCHC

35 g/dL

31.5 – 35.0 g/dL

PLT

299 x 103/uL

150 – 400 x 103/uL

NEUT

87,3 x 103/uL

52.0 – 75.0 x 103/uL

LYMPH

4,8 x 103/uL

20.0 – 40.0 x 103/uL

MONO

7,8 x 103/uL

2.00 – 8.00 x 103/uL

EOS

0.0 x 103/uL

1.00 – 3.00 x 103/uL

BASO

0.1 x 103/uL

0.00 – 0.10 x 103/uL

PT

12,1 detik

10 – 14 detik

INR

1,17

--

APTT

26,2 detik

22.0 – 30.0 detik

Glukosa

GDS

146 mg/dl

140 mg/dl

Fungsi Ginjal

UREUM

41 mg/dl

10 – 50 mg/dl

CREATININ

0,46 mg/dl

L(<1.3);P(<1.1)

Koagulasi

mg/dl SGOT

71 U/L

<38 U/L

SGPT

31 U/L

<41 U/L

Imunoserologi

HBsAg

Non Reaktif

Non reaktif

Electrolit

Natrium

143 mmol/l

136 – 145 mmol/l

Kalium

4,8 mmol/l

3.5 – 5.1 mmol/l

Klorida

111 mmol/l

97 - 111 mmol/l

Fungsi Hati

7

1.5. Pemeriksaan Radiologi a. Foto Antebrachii Bilateral AP/Lateral : (14/11/2018)

Gambar 1.1 : Foto Antebrachii Bilateral AP/Lateral An. MY  Alignment antebrachii dextra berubah  Tampak fraktur pada epifisis distal os radius dextra disertai displaced fragmen distal ke medial  Tampak fraktur 1/3 distal os ulna dextra  Densitas tulang baik  Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik  Jaringan lunak sekitar kesan swelling Kesan : -

Fraktur Salter Harris Tipe V

-

Fraktur 1/3 distal os ulna dextra

8

1.6 Diagnosis Diagnosis Klinis : Traumatic Brain Injury GCS 14 Closed Fracture Right Distal Radius Salter Harris Tipe V Closed Fracture 1/3 Proximal Right Femur Diagnosis Radiologi: Fraktur Salter Harris os Radius Tipe V

1.7 Penanganan 1. IVFD NaCL 0,9% 20 tpm 2. Ceftriaxone 750 mg/12 jam/intravena 3. Apply volar slab below elbow, prone and functional position 4. Skin traction right lower limb load 3 kg 5. Kraniotomi/Trepanasi Konvensional (Bedah Saraf)

9

II. DISKUSI 2.1. PENDAHULUAN Fraktur adalah hilangnya kontinuitas dari tulang ,tulang rawan sendi,tulang rawan epifisis baik yang bersifat total ataupun bersifat parsial. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok ,memutar dan tarikan. Fraktur epifisis merupakan suatu fraktur tersendiri dan di bagi dalam : 1.

Fraktur Avulsi akibat tarikan ligamen,

2.

Fraktur kompressi yang bersifat komunitif,

3.

Fraktur osteokondral (bergeser). Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa ,karena adanya

perbedaan anatomi, biomekanik, dan fisiologi tulang1. Fraktur yang melibatkan lempeng epifisis, atau fisis, adalah cedera muskuloskeletal umum yang terjadi pada anak-anak dengan growth plate yang masih terbuka. Pada tahun 1963, dua ahli bedah ortopedi Kanada, Robert B. Salter (1924–2010) dan W. Robert Harris (1922–2005), menciptakan sistem klasifikasi fraktur physeal berdasarkan anatomi, pola fraktur, dan prognosis. Salter dan Harris mendeskripsikan dua tipe utama lempeng epifisis: tekanan epiphysis dan traksi

epiphysis.

Tekanan

epifisis

menggambarkan

pertumbuhan

yang

longitudinal, terjadi pada ujung tulang panjang, intraartikular, dan pada bear weight. Sebaliknya, traksi epifisis memberikan pertumbuhan appositional, terjadi pada origin atau insersi otot, ekstraartikular, dan tidak termasuk bear weight. Klasifikasi tersebut fokus pada cedera pada tekanan epifisis. Mereka mengakui bahwa fraktur physeal secara konsisten terjadi melalui bidang histologis yang sama yang disebut zona kalsifikasi sementara.2 Tulang adalah jaringan yang terstrukutr dengan baik dan mempunyai lima fungsi utama, yaitu :1 1.

Membentuk rangka badan

10

2.

Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot

3.

Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam,seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung ,dan paru-paru

4.

Sebagai deposit kalsium,fosfor,magnesium,dan garam

5.

Sebagai organ yang befungsi sebagai jaringan hemopeotik

untuk

memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan trombosit Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak diantara epifisis dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang lain. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur disebabkan oleh meningkatnya aktfifitas metabolik dan berkurangannya suplai darah 1,4 Periosteum pada anak-anak lebih tebal daripada orang dewasa, yang memungkinkan penyembuhan tulang pada anak – anak lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa. Pada pasien fraktur epifisis digunakan klasifikasi salterHarris untuk membantu dalam menegakan diagnosa, penatalaksanaan dan prognosis pada pasien fraktur.1.2 2.2 EPIDEMIOLOGI Cedera physeal biasa terjadi pada anak anak dan terdiri dari 15% sampai 30% dari seluruh cedera tulang. Fraktur Harris-Salter dideskripsikan secara eksklusif pada anak-anak dan tidak untuk pada tulang yang telah berkembang baik seperti pada orang dewasa. Secara keseluruhan, cedera ektremitas bawah lebih sering dibandingkan cedera ekstremitas atas. Dari lima tipe fraktur Salter-Harris, tipe II adalah yang paling umum (75%) diikuti dengan tipe III (10%), tipe IV (10%), tipe I (5%), dan yang terakhir ialah tipe V. Laki-laki mungkin lebih sering terkena karena mereka memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk terlibat dalam aktivitas yang berisiko

11

tinggi. Anak perempuan terkena pada usia yang lebih muda (11 sampai 12 tahun) dibandingkan dengan anak laki-laki (12 sampai 14 tahun). 17 2.3. ANATOMI Struktur tulang pada anak-anak mengandung banyak air dan sedikit mineral dibanding orang dewasa muda. Oleh karena itu ,tulang pada anak-anak elastisitasnya kurang (sedikit rapuh). Tulang epifisis mempunyai sturktur kartilago yang unik dan ketebalan yang bervariasi, tergantung dari umur penderita dan lokal epifisis. Perisosteum pada anak-anak mempunyai struktur fibrosa yang tebal ( sampai beberapa millimeter).2 Pada umumnya, ligamentum pada anak-anak mempunyai fungsi yang sangat kuat dari pada tulang. Suplai darah untuk pertumbuhan tulang dimulai dari sirkulasi metafisis dan berakhir pada diafisis (pada neonatus, pembuluh darah kecil berjalan dari fisis dan berakhir pada epifisis). Tulang terbagi atas tiga garis besar, yaitu : 1,3 1.

Tulang panjang atau tulang tubuler (seperti femur, tibia, fibula, ulna, dan humerus)

2.

Tulang pendek atau tulang kuboid (seperti tulang vertebra, tulang karpal)

3.

Tulang pipih (seperti tulang scapula,tulang iga dan tulang pelvis) Selanjutnya ,tulang terdiri atas kompak pada bagian luar yang disebut

dengan korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan luarnya dilapisi periosteum.

12

Gambar 2.1. Struktur tulang.14

Gambar 2.2. Foto X-Ray Wrist Joint.7 Tulang rawan (kartilago) lempeng epifisis tidak sama dengan tulang rawan hialin dan tulang rawan artikuler oleh karena tulang rawan lempeng epifisis mempunyai struktur pembuluh darah , zona-zona susunan biokimia sehingga memberikan gambaran matriks yang unik. 2.4 KLASIFIKASI FRAKTUR SALTER-HARRIS Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis antara lain menurut SalterHarris, Polland, Aitken, Weber, Rang, Ogend. Tapi klasifikasi menurut SalterHarris yang paling mudah dan praktis serta memenuhi syarat untuk terapi dan prognosis.1,2,3,9,12,13 Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi dalam lima tipe :

13

1. Tipe I Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini meliputi zona hipertrofi dan zona kalsifikasi. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. 1,2,3,9,12,13

Gambar 2.3. Foto X-Ray AP seorang anak perempuan usia 10 tahun dengan Fraktur Salter-Harris Tipe 1.5,13 2. Tipe II Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut

dengan tanda

Thurston-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat.

14

Gambar 2.4 . Foto X-Ray Lateral dengan Fraktur Salter Harris tipe II.13 Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan umumnya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. 1,2,3,9,12,13 3.

Tipe III Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis

fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. 1,2,3,9,12,13

Gambar 2.5 . Fraktur Salter Harris tipe III pada distal tibia.13 15

4.

Tipe IV Fraktur tipe IV juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui sendi

memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. 1,2,3,9,12,13

Gambar 2.6. Fraktur Salter Harris tipe IV distal tibia.13 5.

Tipe V Fraktur ini diakibatkan dari cedera yang menghancurkan lempeng

epifisis dari tekanan kompresi. Jenis fraktur ini merupakan fraktur yang langka karena sulit didiagnosis pada kasus akut. Masalah pertumbuhan merupakan masalah utama dengan fraktur Tipe V.

Gambar 2.7. Fraktur Salter Harris Tipe V pada distal radius. 5 16

Dalam

banyak

kasus,

penegakan

diagnosis

untuk

fraktur

ini

membutuhkan waktu beberapa bulans ampai tahun setelah cedera ketika terdapat perbedaan panjang kaki kiri dan kanan atau sudah terjadi deformitas. Penatalaksanaan pada fraktur ini bertujuan untuk mengoreksi perbedaan panjang kaki atau deformitas.

2.5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI A. Foto X-Ray Dalam pemeriksaan foto X-Ray dapat dilakukan untuk menentukan tipe fraktur berdasarkan klasifikasi Salter-Harris dengan posisi Comparison views yaitu untuk mengetahui pertumbuhan kedua lempeng yang diambil pada posisi yang sama pada kedua sendi untuk menilai sendi yang sakit. Pada gambar lain, semua ekstremitas termasuk sendi yang sakit pada tulang panjang. Lapisan lemak anterior dan posterior merupakan tanda yang dapat membantu untuk mengetahui fraktur yang tidak diketahui. 6,8,10,11

Gambar 2.8.Foto X-Ray Lateral dengan Fraktur Salter Harris tipe II distal tibia.15 B. CT-Scan Pemeriksaan CT-Scan tulang dengan posisi lateral dan anteroposterior (AP) sangat penting dilakukan untuk menilai fraktur fragmen epifisis, dan pada pasien dengan rencana tindakan operatif.4 17

Gambar 2.9 . Gambaran CT-Scan coronal bone window fraktur salter harris tipe III distal tibia.15 C. MRI Pemeriksaan MRI digunakan untuk persiapan tindakan operatif dan menilai fraktur berdasarkan klasifikasi Salter-Harris. Tetapi, pemeriksaan ini sangat jarang dilakukan dan bukan merupakan pemeriksaan yang sangat penting.4 2.6. RESUME KLINIS Fraktur dalam kasus ini merupakan akibat dari kegagalan tulang menahan tekanan yang terjadi pada saat kecelakaan. Fraktur antebrachii adalah terputusnya kontinuitas tulang radius ulna. Pada anak biasanya tampak angulasi anterior dan kedua ujung tulang yang patah dan masih berhubungan satu sama lain. Fraktur antebrachii dibagi atas tiga bagian perpatahan yaitu bagian proksimal, medial, serta distal dari kedua korpus tulang tersebut. Kerusakan frakmen tulang ekstremitas memberikan menifestasi pada hambatan mobilisasi fisik dan akan diikuti dengan adanya spasme otot yang memberikan menifestasi deformitas pada ekstremitas yaitu pemendekan, apabila kondisi ini berlanjut tanpa dilakukan intervensi yang optimal maka akan memberikan risiko terjadinya malunion pada tulang yang mengalami fraktur.16 Pemeriksaan fisis yang dialami dapat bervariasi, anak – anak kebanyakan menghindari menggunakan sisi ekstremitas yang cedera serta biasa mengeluh nyeri saat palpasi.

18

GEJALA KLINIS TERKAIT PADA KASUS o Nyeri palpasi daerah fraktur o Range of motion tangan kanan terbatas o Tampak deformitas pada sendi pergelangan tangan dextra o Bengkak dan teraba hangat daerah fraktur

2.7. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL 

Fraktur Salter-Harris tipe I

Gambar 2.10. Salter-Harris tipe I melibatkan pemisahan komplit dari physis.18

19



Distal Radius Buckle Fracture

Gambar 2.11. Fraktur buckle (torus) distal radius.19 Fraktur buckle (torus) terjadi ketika korteks tulang terkompresi dan menonjol, tanpa ekstensi dari fraktur kedalam kortex. Tipe fraktur ini terjadi sekitar 1 dari 25 anak-anak dan merepresentasikan 50% fraktur anak pada pergelangan tangan.19

20

DAFTAR PUSTAKA 1. Rasjad C, Prof.MD.PhD. Fraktur Epifisis dalam Pengantar Ilmu Bedah. Edisi Ketiga.Cetakan Kelima.Yarsif Watampone, Jakarta. 2007. Hal: 6-13,374 2. Cepela, Daniel J MD, Tartaglione, Jason P dkk. Classifications in Brief : Salter Harris Classification of Pediatric Physeal Fracture. PubMed NCBI Journal. 2016. 3. Salter, RB. Epiphyseal growth in Textbook of disorders and injury of the musculoskeletal

system.Third

Edition

.

Lippincott

Williams

&

wilkins.Philadelphia 2003.Page 7-14 4. Tornetta III,MD,Einhorn,MD.The Physis in orthopaedics Surgery Essential Pediatrics.Lippncott Williams & wilkins.USA.2004.page:327-32 5. Brinker Mark, MD. General Principles of Paediatrics Trauma in Ortopaedic Trauma. WB saunders Company.USA.2001 Page:393-40 6. Aitken A.P, Magill K. Fracturs involving The distal Femoral epiphyseal Cartilage. The Journal of bone&Joint surgery.2007.page 96-100 7. Delahay JN. Ephiphyseal Growth in children’s Ortopaedics.Lippincott Williams&Wilkins Philadelphia 2003.page 150-54 8. Breinstein J.MD, MS. Bone & Fracture in Musculoskeletal Medicine. American Academy of ortopaedics surgeons .colorado.Page 5-9,161-69 9. Robert.R,Simon. Pediatric Orthopaedics in Emergency orthopaedics the extremities. Fourth edition .Mc Graw Hill Companies.2001.Page 77-81 10. Buckley, Richard MD. General Principles of Fracture care. 2007. Available at: http//www.emedicine.com 11. Brashers, Jr.Epiphyseal Fracture in the Journal of Bone & Join Surgery.2007 page 1055-63 12. Mehlman,DO. Growth Plate (physeal) fractures. 2004. Available at: http//www.emedicine.com 13. William Moore, MD; Chief Editor: Felix S Chew, MD, MBA. 2012. Available at : URL:http//www.emedicine.com 14. Sarma, Rohit MD. Jeremy, Jones MD. Epiphysis. 2018. Available at : https://radiopaedia.org/articles/epiphysis

21

15. Weerakkody, Yuranga MD; Gaillard, Frank Prof et al. Salter Harris Classification. 2014. Available at : https://radiopaedia.org/articles/salterharris-classification 16. Smeltzer, Suzanne C. Bare, Brenda G. Textbook of Medical Surgical Nursing. 2007 17. Foris LA, Waseem M. Fracture, Salter Harris. 2018. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430688/ 18. Smith, Derek MD. Distal radial buckle fracture. 2018. Available at : https://radiopaedia.org/cases/distal-radial-buckle-fracture 19. Ben-Yakov, M., & Boutis, K. (2016). Buckle fractures of the distal radius in children. CMAJ :Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 188(7), 527.

22