S U R A T K U A S A Agus Mulyono.docx

SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Alamat

:

No KTP

:

Pemegang Rek.BRI nomor

:

Dengan ini memberi kuasa kepada Nama

:

Alamat

:

No KTP

:

( Pemberi Kuasa )

: ( Penerima Kuasa )

Untuk menanda tangani dan menerima uang penarikan rekening di BRI unit Blega Nomor 6102-01atas nama pemberi kuasa sebesar Rp.

,- (

).

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Rakyat Indonesia ( PERSERO ) Dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan rekening SIMPEDES tersebut di atas.

Bangkalan, Penerima Kuasa

(

Pemberi Kuasa

)

(

)