S. Ket Dokter Format Baru 2.docx

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 1025/ P-SR /SKD /II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: YENNI SRI HARRIANI

Tempat/ Tgl Lahir

: Sawit Sebrang, 28 Juni 1981

Alamat

: Jl. T. Amir Komplek Gumit Indah Kel. Kw. Begumit Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk Mengajukan Pimjaman Ke BANK SUMUT

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 170 Cm

Berat Badan

: 73 Kg

Gol Darah TD

: “ AB ” : 120/80 mmHg

Ishihara’s Test : Positf / Normal

Sambirejo, 04 Februari 2019 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. ETTY RUSMAINY Nip. 19760411 200604 2 007

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHATTERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 5504/ P-SR /SKD /X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: LINAWATI

Tempat/ Tgl Lahir

: Kwala Begumit, 01 Januari 1983

Alamat

: Jl. P. Kemerdekaan Dusun VI Desa Sendang Rejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 157 Cm

Berat Badan

: 55 Kg

Gol Darah TD

: “O” : 120/80 mm Hg

Sambirejo, 27 Oktober 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. ETTY RUSNAINY Nip. 19760411 200604 2 007

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHATTERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 2585/ P-SR /SKD /V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: LIDRA AGUSTINA ANJUNG

Tempat/ Tgl Lahir

: Sambirejo, 29 Agustus 1998

Alamat

: Jl. T.Amir Hamzah Dsn IV Desa Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk KPPS

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 156 Cm

Berat Badan

: 50 Kg

Gol Darah TD

:“ ” : 120/80 mm Hg

Sambirejo, 28 Mei 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. ETTY RUSNAINY Nip. 19760411 200604 2 007

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT Psr

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 4421/P-SR /SKD /IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: ATIFAH AMALIA

Tempat/ Tgl Lahir

: Medan, 30 Agustus 2000

Alamat

: Jl. PJKA Dusun VIII Dessa Sendang Rejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Keperluan

: Untuk Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 149 cm

Berat Badan

: 43 Kg

Gol Darah TD

: “A“ : 120/80 mm Hg

Sambirejo, 19 September 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. HENDRA ALFAN Nip. 1967061 200012 1 001

Ishihara’s Test : Positf Normal

st

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 186/P-SR /SKD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: DINDA FRADINA

Tempat/ Tgl Lahir

: Aceh Timur, 05 Agustus 1999

Al a m a t

: Jl. Bumi Ayu Desa Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan Ke PT. PRIMA COCO INDONUSA

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya . Sambirejo, 10 Januari 2019 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 165 Cm

Berat Badan

:

74 Kg

Gol. Darah : TD : 120/80 Mmhgshihara’s Tests : Ishihara’s T est : Buta Warna Partial

+/

dr. Riando Tarigan Nip. 198109292010011028

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 440-

/P-SR /SKD/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: SUDARMAN

Tempat/ Tgl Lahir

: Sendang Rejo, 05 Maret 1972

Al a m a t

: Jl. Bakti Dusin I Sendang Rejo, Kec. Binjai Kab. Langkat

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk KPPS

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, Maret 2019 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 167 Cm

Berat Badan

:

Gol. Darah

: A

TD

: 120/80 mm Hg Ishihara’s Tests :

60 Kg

Ishihara’s Test : Tidak buta warna

dr. Riando Tarigan +/

Nip. 198109292010011028

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-3175/P-SR /SKD/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: ROSLIANA LUBIS

Tempat/ Tgl Lahir

: Medan, 08 Agustus 1970

Al a m a t

: Jl. Besar No 8 Dusun VII Desa Sendang Rejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Kerja

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, 12 Juli 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 158 Cm

Berat Badan

:

Gol. Darah

: B

TD

: 120/80 mm Hg Ishihara’s Tests :

60 Kg

Ishihara’s Test : Tidak buta warna

dr. Riando Tarigan +/

Nip. 198109292010011028

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-

/P-SR /SKD/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: HERLINA

Tempat/ Tgl Lahir

:

Al a m a t

: Dusun I Desa Perdamaian

, 21 Desember 1981

Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat K e p e rl u a n

: Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan Ke PT. PRIMA COCO INDO NUSA

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

:154 Cm

Berat Badan

: 40 Kg

Gol. Darah

: B

TD

: 110/80 mm Hg

Ishara’s Test

: Tidak Buta Warna

Sambirejo, 02 Juli 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. ETTY RUSMAINY Nip. 19760411 200604 2 007

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440- 2823/P-SR /SKD/VI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: WAHYUDI

Tempat/ Tgl Lahir

: Lubuk Sekam, 20 Desember 1999

Al a m a t

: Desa Selayang Baru Dusun Lubuk Sekam Kecamatan Selesai Kabupaten Langkat

K e p e rl u a n

: Melengkapi Persyaratan Untuk Pelatihan Pemagangan Ke Jepang

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

:163 Cm

Berat Badan

: 53 Kg

Gol. Darah

: B

TD

: 110/80 mm Hg

Ishara’s Test

: Tidak Buta Warna

Sambirejo, 08 Juni 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. ETTY RUSMAINY Nip. 19760411 200604 2 007

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-

/P-SR /SKD/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: MAULANA PRIHANDONO

Tempat/ Tgl Lahir

:

Al a m a t

: Jl. T.Amir Hamzah Lk. VII Desa Sendang Rejo

, 29 Mei 1959

Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat K e p e rl u a n

: Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan Ke PT. PRIMA COCO INDO NUSA

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

:166 Cm

Berat Badan

: 76 Kg

Gol. Darah

:

TD

: 110/80 mm Hg

Ishara’s Test

: Tidak Buta Warna

Sambirejo, 2 Jul i 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. ETTY RUSMAINY Nip. 19760411 200604 2 007

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-4423 /P-SR /SKD/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: SHELA FATMAWATI

Tempat/ Tgl Lahir

: Sambirejo, 05 Agustus 1997

Al a m a t

: Jl. T. Amir Hamzah Dusun I Desa Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

K e p e rl u a n

: Melengkapi Persyaratan Untuk Mengurus STR

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 157 Cm

Berat Badan

: 70 Kg

Gol. Darah

: AB

TD

: 120/70 mm Hg

Ishara’s Test

: Tidak Buta Warna

Sambirejo, 19 September 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr.S U H A D I Nip. 19621128 199803 1 001

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440- 2458/P-SR /SKD/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: RIRIN VERONIKA

Tempat/ Tgl Lahir

: Sambirejo, 27 April 1996

Al a m a t

: Jl. Bhakti Dusun III Desa Sambirejo

K e p e rl u a n

: Melengkapi Persyaratan Untuk KPPS

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga :

Sambirejo, 24 Mei 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Tinggi Badan

:165 Cm

Berat Badan

: 45 Kg

Gol. Darah

:

dr. ETTY RUSMAINY

TD

: 120/80 mm Hg

Nip. 19760411 200604 2 007

Ishara’s Test

: Tidak Buta Warna

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440- 2459/P-SR /SKD/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: BINARDI

Tempat/ Tgl Lahir

: Sambirejo, 21 Juni 1970

Al a m a t

: Jl. Bhakti Dusun III Desa Sambirejo

K e p e rl u a n

: Melengkapi Persyaratan Untuk KPPS

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

:175 Cm

Berat Badan

: 60 Kg

Gol. Darah

:

TD

: 120/80 mm Hg

Ishara’s Test

: Tidak Buta Warna

Sambirejo, 24 Mei 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr.S U H A D I Nip. 19621128 199803 1 001

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440- 2891/P-SR /SKD/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: WAHYU HIDAYAT

Tempat/ Tgl Lahir

:

Al a m a t

: Desa Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

K e p e rl u a n

: Melengkapi Persyaratan Untuk Mendaftar Ke SMK Tunas Pelita

, 08 Juni 2003

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

:150 Cm

Berat Badan

: 43 Kg

Gol. Darah

:

TD

: 120/80 mm Hg

Ishara’s Test

: Buta Warna Partial

Sambirejo, 26 Juni 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr.S U H A D I Nip. 19621128 199803 1 001

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-/P-SR /SKD/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: drg. HESTY SAMUEL SITOMPUL

Tempat/ Tgl Lahir

: Banda Aceh, 12 November 1968

Al a m a t

: Jl. Panca Gg Bersama No 543 Kel. Hardjo Sari II Kecamatan Hardjo Sari II Medan

K e p e rl u a n

: Melengkapi Persyaratan Untuk Mengurus STR

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, 15 Maret 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 162 cm

Berat Badan

:

62 Kg

Gol. Darah

:

O

TD

: 120/80 mm Hg Ishihara’s Tests :

Ishihara’s Test : Tidak buta warna

Ishihara’s Test : Positf / Normal

dr.S U H A D I +/

Nip. 19621128 199803 1 001

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-1361/P-SR /SKD/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: AIDA FITRIANI

Tempat/ Tgl Lahir

: Sendang Rejo, 20 Januari 1999

Alamat

: Jl. Pacul Dusun III Desa Sendang Rejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar kerja di PT. PERMODALAN NASIONAL MADANI PERSERO

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, 27 Maret 2018 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 145 Cm

Berat Badan

: 45 Kg

Gol. Darah

: O

TD

: 90/70 mm Hg Ishihara’s Tests :

dr.Zizi Q Utami +/

Nip. 19710509 200701 2 004

Ishihara’s Test : Tidak buta warna

Test : Posit

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 440-6876/ P-SR /SKD /XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: RAMADANI

Tempat/ Tgl Lahir

: Selesai, 19 Maret 1991

Alamat

: Paya Jambu

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan Ke PT Prima Coco Indonusa

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 156 cm

Berat Badan

: 43 Kg

Gol Darah TD

: “ ” : 120/80 mmHg

Istihara Test

: + Normal

Sambirejo, 28 Desember 2018 Dokter Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. Riando Tarigan Nip. 198109292010011028

ara’st :PtfNormalIIIiiiishara TestIshihar Tes : Positf Normal (+/N) hihara’s Te : Positif Nmal Ishihara’s Test : Positif Normal

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email :[email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 125 / P-SR /SKD /I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: SATRIA HARDINATA

Tempat/ Tgl Lahir

: Kwala Begumit, 1 Juni 1980

Alamat

: Jl. Perintis Kemerdekaan Dsn IV Suka Makmur Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk Seleksi PANWASLU

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 171 cm

Berat Badan

: 81 Kg

Gol Darah TD

: “O” : 120/70 mmHg

Istihara Test

: + Normal

Sambirejo, 08 Januari 2018 Dokter Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. S U H A D I Nip. 19621128 199803 1 001

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email :[email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 355 / P-SR /SKD /I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: Heri Suganda

Tempat/ Tgl Lahir

: Medan, 25 Juli 1978

Alamat

: Jl Danau Ranau GG Ikhlas Desa Sumber Mulyo Rejo Kec. Binjai Timur

K e p e rl u a n

: Melengkapi berkas untuk Melamar Kerja

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 175 cm

Berat Badan

: 65 Kg

Gol Darah

: “O”

TD

: 120/70 mmHg

Ishihara’s Test : Positf / Normal IIIiiiiiiishara Tes tIshihara’s Test : Positf Normal (+/N)

Sambirejo, 26 Januari 2018 Dokter Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. Riando Tarigan Nip. 198109292010011028

est :ositif rmal

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 3055 /P-SR /SKD /X/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: ZANNATA TARIGAN

Tempat/Tgl lahir

: Medan, 25 Februari 2000

Al a m a t

: Jl. Mesjid Dusun II Desa Suka Makmur Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Keperluan

: Untuk Mengurus SIM

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, 1 November 2017 Dokter Puskesmas Sambirejo Telah diperiksa juga :

Tinggi Badan

: 176 Cm

Berat badan

:

hara’s T

028Ishi

Kec. Binjai Kab. Langkat

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email :[email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440-

/P-SR /S-Ket /XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

:

Umur

:

Berat Badan

:

Panjang/Tinggi Badan: Jenis Kelamin

:

Al a m a t

:

Nama Orang Tua

:

Pekerjaan

:

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit ( kekurangan gizi/gizi buruk) dan perlu mendapatkan perawatan sera pengobatan lebih lanjut untuk sakit yang dideritanya. Demikianlah keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambirejo, 15 November 2017 Dokter Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. Zizi Q Utami Lubis Nip. 19710509 200701 2 004

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 1866/ P-SR /SKD /IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: RENDA SILVIA

Tempat/Tgl lahir

: Muara Bungo, 03 September 1989

Al a m a t

: Link V Sei Dendang Stabat Kabupaten Langkat Sumatera Utara. Kode Pos : 20815

Keperluan

: Perlengkapan Berkas Program Kemenkes Nusantara Sehat Individual

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya . Sambirejo, 25 September 2017 Dokter Puskesmas Sambirejo Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 157 Cm

Berat badan

:

Gol Darah TARIGAN

: “B”

TD 028

: 110/80 mmHg

Kec. Binjai Kab. Langkat

46 Kg dr. RIANDO Nip. 19810929 201001 1

hara’s Test PEMERINTAH DAERAH KAB LANGKAT

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIREJO Jl. T.Amir Hamzah 154 Ds.Sambirejo Kec.Binjai Email :[email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 440-1645/P-SR /SKD /VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama

: M.CHAIRUL ABDY

Tempat/tgl.Lahir

: Perdamaian, 04 September 1994

Alamat

: Jln. Sudama Dusun V Desa Perdamaian Kec. Binjai Kab. Langkat

Keperluan

: Untuk Melengkapi Berkas Lamaran Kerja

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan ini berbadan Sehat ini untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, 25 Agustus 2017 Dokter Puskesmas Sambirejo Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 167 Cm

Berat badan

: 62 Kg

Gol Darah

:

TD 028

: 110/70 mmHg

“O”

Ishihara’s Test : Positif Normal

Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. Riando Tarigan Nip. 19810929 201001 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-997/P-SR /SKD /VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: SELVI WAHYU WARDANI

Tempat/Tgl lahir

: Binjai, 6 Maret 1989

Al a m a t

: Dsn. XIII Gg. Ampera Desa Tanjung Jati Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Keperluan

: Untuk Melengkapi Berkas Mengikuti Diklat

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, 13 Juli 2016 Dokter Puskesmas Sambirejo Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 151 cm

Berat badan

: 45 Kg

Gol Darah

: A

TD 003

: 120/80 mmHg

Ishihara’s Test : Positf Normal

Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. MAZDALIFAH Nip. 19750406 200801 2

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-,687/P-SR /SKD /IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: MUHAMMAD YUSUF KURNIAWAN

Tempat/Tgl lahir

: Kwala Air Hitam, 28 Maret 1997

Al a m a t

: Dusun V Pasar VIII Desa Kwala Air Hitam Kecamatan Selesai Kabupaten Langkat

Keperluan

: Untuk Melengkapi Persyaratan Mendaftar Menjadi Anggota POLRI.

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, 28 April 2016 Dokter Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 170 Cm

Berat badan

: 65 Kg

Gol Darah

:

TD 003

: 110/70 mmHg

O

dr. MAZDALIFAH Nip. 19750406 200801 2

ara’ Test

:Positf Nor

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 440-520/P-SR /SKBS /IV/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: YUDHA WARDANA GINTING

Tempat/Tgl lahir

: Binjai, 07 April 2001

Al a m a t

: Jl. P. Kemerdekaan Kelurahan Cengkeh Turi Kecamatan Binjai Utara

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Perlombaan Olah Raga .

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga :

Sambirejo, 01 Maret 2016 Dokter Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Tinggi Badan : 164 Cm Berat badan

: 56 Kg

Gol Darah

:

TD 001

: 110/70 mmHg

AB

dr. S U H A D I Nip. 19621128 199803 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 440-913/P-SR /SKBS /X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: PUSPITA HANDAYANI

Tempat/Tgl lahir

: Binjai, 22 April 1972

Al a m a t

: Jln. Cangkul Kelurahan Cengkeh Turi Kecamatan Binjai

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapi Diklat PLPG

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya . Sambirejo, 16 Oktober 2015 Kepala Puskesmas Sambirejo Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 154 Cm

Berat badan

:

Kec. Binjai Kab. Langkat

73 Kg

Gol Darah : “A” PRIHHESTI.SKM

ARLINA

TD 001

Nip. 19650820 198801 2

: 120/80 mmHg

Ishihara’s Test : Positf Normal

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 440- 565/P-SR /SKD /IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama

: Puspita Handayani

Tempat/tgl.Lahir

: Binjai, 22 April 1972

Alamat

: Jl. Cangkol Lk. II Kelurahan Cengkeh Turi Kecamatan Binjai

Keperluan

: Untuk Melengkapi Persyaratan Mengajukan Pinjaman Bank .

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, 06 April 2016 Dokter Puskesmas Sambirejo

Telah diperiksa juga :

Kec. Binjai Kab.

Langkat Tinggi Badan

: 155 Cm

Berat badan

:

77 Kg

Gol Darah

:

A

TD 028

: 120/80 mmHg

dr. Riando Tarigan Nip. 19810929 201001 1

Ishihara’s Test : Positf Normal

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-...... /P-SR /SKBS /......./2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

:

.........................................................................................

Tempat/Tgl lahir

:

......................................................................................... Al a m a t

:

........................................................................................ ........................................................................................ K e p e rl u a n

: ........................................................................................

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo,.................... 2015 Kepala Puskesmas Sambirejo Telah diperiksa juga :

Kec. Binjai Kab.

Langkat Tinggi Badan

: ...........Cm

Berat badan

: ...........Kg

Gol Darah : ........ PRIHHESTI,SKM

ARLINA

TD 001

Nip. 19650820 198801 2

: ......... mmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-,

/P-SR /SKD /IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: DEWI NOVITA

Tempat/Tgl lahir

: Rt. Panjang, 18 November 1974

Al a m a t

: Jl. T. Amir Hamzah Lk. V Kel. Kw. Begumit Kec. Binjai Kabupaten Langkat

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapi Persyaratan Mengurus SIM

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sambirejo, 29 September 2015 Dokter Puskesmas Sambirejo Telah diperiksa juga : Tinggi Badan

: 158 Cm

Berat badan

:

54 Kg

Gol Darah Putri

:

O

Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. Amanda Sulistyani Indra

TD

: 120/80 mmHg

Ishihara’s Test : Positf Normal

PEMERINTAHAN KABUPATAEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN No : ............../P-SR/S-Ket/ IV /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Sri Milawati

Tempat/Tgl Lahir

: Sambirejo, 04 Mei 1969

Alamat

: Jl. T. Amir Hamzah Dusun IV Desa Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Setelah kami periksa dengan teliti oleh tim medis kami maka kami dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan menderita sakit dengan diagnosa

DEGRADASI MENTAL

Demikiam Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Sambirejo, 02 April 2015 Kepala Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

ARLINA PRIHHESTI,SKM Nip. 19650820 199801 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN No : 830/P-SR/S-Ket/ IX /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: SUGIANTO

Umur

: 53

Alamat

: Desa Sendang Rejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar nama tersebut diatas Sakit dan berobat di Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat pada tanggal 12 September 2015 .

Demikiam Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Sambirejo, 12 September 2015 Dokter Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. Riando Tarigan Ishihara’s Tests :

+/N (Positif Normal)

Nip. 19810929 201001 1 028

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN No : 981/P-SR/S-Ket/ XI /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: KUSNADI

Umur

: 51 Tahun

Alamat

: Jl. Setia Utama No 434 Dsn II Desa Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar nama tersebut diatas Sakit dan berobat di Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat pada tanggal 04 November 2015 .

Demikiam Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Sambirejo, 04 November 2015 Dokter Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. S U H A D I Ishihara’s Tests :

+/N (Positif Normal)

Nip. 19621128 199803 1 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor ; 440,- 66 / P-SR / SKS / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: AGUS JULFIRMAN

Umur

: 21 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

:

Kelurahan Kwala Begumit Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang bersangkutan

pada

saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :

Selama : 1 (Satu) Hari Terhitung mulai tanggal : 15 Januari 2016

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi

dan

dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo,

15

Januari

2016 Kepala

Puskesmas

Sambirejo Kec. Langkat

Binjai

Kab.

dr. HENDRA ALFAN NIP . 19670612 200012 1 000

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor ; 440,- 240/ P-SR / SKS / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: NURLELI

Umur

: 53 Tahun

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. Flamboyan Blok L No 14 Perumnas Taman Kwala Damai

Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang bersangkutan

pada

saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :

Selama : 3 (Tiga) Hari Terhitung mulai tanggal : 15 Februari 2016 s/d 17 Februari 2016

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi

dan

dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo, 15

Februari

2016 Kepala

Puskesmas

Sambirejo Kec.

Binjai

Kab.

Langkat

dr. Riando Tarigan Ishihara’s Tests : 028

+/N (Positif Normal)

Nip. 19810929 201001 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor ; 440.,- 511/P-SR /SKS/IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: Dewi Saswita

Umur

: 29 Tahun

Pekerjaan

: Karyawati WATHCOUT

Alamat

: Jl. Gunung Rinjani No

Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang bersangkutan

pada

saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :

Selama : 2 (Dua) Hari Terhitung mulai tanggal : 10 April 2016 s/d 11 April 201618 November 2015 Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi

dan

dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo,04

April

2016 Dokter Memeriksa

dr. ZIZI Q UTAMI LUBIS Nip. 19710509 200701 2 004

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

Yang

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor ; 440,-

/P-SR /SKS/I/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: SYAHRUM SARAGIH

Umur

: 49 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Desa Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang bersangkutan

pada

saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :

Selama : 2 (Duu) Hari Terhitung mulai tanggal : 08 Januari 2016 s/d 09 Januari 2016

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi

dan

dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo, 08 Januari 2015 Dokter Yang Memeriksa

dr. HENDRA ALFAN Nip. 19750406 200801 2 003

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor ; 440.,- 530/P-SR /SKS/IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: M. RIDWAN, S.AG

Umur

: 45 Tahun

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. T. Amir Hamzah Kelurahan Kwala Begumit Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang bersangkutan

pada

saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :

Selama : 1 (Satu) Hari Terhitung mulai tanggal : 01 April 2016

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi

dan

dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo, 01 April 2016 Dokter Yang Memeriksa

dr. S U H A D I Nip. 19621128 199803 1 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor ; 440.,- 232/P-SR /SKS/II/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: RIZAL KHAIR

Umur

: 20 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Dusun I Desa Perdamaian Kec. Binjai Kab. Langkat

Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang bersangkutan

pada

saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :

Selama : 3 (Tiga) Hari Terhitung mulai tanggal : 11 Februari 2016 s/d 13 Februari 2016

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi

dan

dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo,

11

Februari

2016 Dokter Yang Memeriksa

dr. MAZDALIFAH Ishihara’s Tests : 003

+/

Nip. 19750406 200801 2

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor ; 440.,- 481/P-SR /SKS/III/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: GINANG PRASTADINA

Umur

: 21 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Komplek Pemda Jl. Cendrawasih N0 02 Kec. Stabat Kab. Langkat

Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang bersangkutan

pada

saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :

Selama : 3(Tiga) Hari Terhitung mulai tanggal : 21 Maret 2016 s/d 23 Maret 2016

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi

dan

dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo, 21 Maret 2016 Dokter Yang Memeriksa

dr.ETTY RUSMAINY Nip. 19760411 200604 2 007

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor ; 440.,-511 /P-SR /SKS/IV/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: Dewi Saswita

Umur

: 29 Tahun

Pekerjaan

: Karyawati WATHCOUT

Alamat

: Jl. Gunung Rinjani No

Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang bersangkutan

pada

saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :

Selama : 2 (Dua) Hari Terhitung mulai tanggal : 10 April 2016 s/d 11 April 201618 Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi

dan

dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo, 10 April 2016 Dokter Yang Memeriksa

drg. Hesty Samuel S Nip. 19680912 200212 1 002

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor ; 440.,-916 /P-SR /SKS/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: JULIONO

Umur

: 35 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Suka Damai Kwala Air Hitam

Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang bersangkutan

pada

saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :

Selama : 1 (Satu) Hari Terhitung mulai tanggal : 16 Oktober 2015

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi

dan

dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo, 16 Oktober 2015 Kepala Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

ARLINA PRIHHESTI,SKM Nip. 19650820 198801 2 001

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Pusk Sambirejo Binjai

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440. 646/P-SR /S-Ket/II/2018

Bersama ini diberikan kepada nama dibawah ini Surat Keterangan pemberian suntikan Tetanus Toxoid Calon Pengantin (Catin) kepada yang bersangkutan :

N a m a

: NUR SAFITRI

Tempat /tgl.Lahir

: Sendang Rejo, 16 Juni 1990

Al a m a t

: Desa Sendang Rejo Kec. Binjai Kab. Langkat

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapi Berkas Pernikahan.

Suntikan Tetanus Toxoid yang diberikan adalah : 1. Tanggal 10 Februari 2018 ( Suntik Pertama ) 2. Tanggal 10 Maret 2018 ( Suntik Kedua )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya .

Sambirejo, 10 Februari 2018 Dokter Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. HENDRA ALFAN NIP. 19670612 200121 001

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440 ,-

/PSR /SKD /III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: YANTI KUMALA SARI

Tempat /tgl.Lahir

: Paya Tusan, 29 Desember 1980

Al a m a t

: Dusun III Desa Payatusan Kec. Wampu Kab. Langkat

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapi Persyaratan Mengurus SIP

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang tersebut di atas dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambirejo, 25 Marte 2015 An. Kepala Puskesmas Sambirejo Tinggi Badan

: 159 cm

Berat badan

: 80 kg

Gol.Darah

: AB

TD

: 120 / 80 mmHg

Ishihara’s Tests :

+/N (Positif Normal)

Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. Riando Tarigan Nip. 19810929 201001 1 028

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440 ,-........... /PSR /SKD/ IV /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: FATMA ZURAIDAH A. MA. PD

Tempat /tgl.Lahir

: Kwala Begumit, 01 Juni 1976

Al a m a t

: Jl. T. Amir Hamzah No 75 A Lk. V Desa Kwala Begumit

BinjaKa.Lanat

Kec. Binjai Kab. Langkat

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapi Persyaratan Mengajukan Pinjaman Ke Bank SUMUT

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang tersebut diatas dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambirejo, 04 April 2015 An.Kepala Puskesmas Sambirejo Tinggi Badan

: 160 Cm

Berat badan

:

52 Kg

Gol.Darah

:

O

TD

: 120/80 MmHg

Ishihara’s Tests :

+/N (Positif Normal)

Kec. Binjai Kab. Langkat

dr. S U H A D I Nip. 19621128 199308 1 001

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: KHAIRUDIN

Tempat/Tgl Lahir

: Diski 12 Oktober 1965

Alamat

: Kwala Begumit

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar nama tersebut diatas Sakit lebih kurang 15 bulan akibat kecelakaan lalulintas dan berobat di Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat pada tanggal 23 November 2010 dan tidak sanggup lagi untuk melakukan kegiatan belajar dan mengajar ( berdiri didepan kelas ).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya

Sambirejo, 23 November 2010 a/n.Ka. Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai

Dr. ETTY RUSMAINY NIP . 19760411 200604 2 0

SURAT KETERANGAN TETANUS TOXOID CATIN Nomor ; 440,991/P-SR /S-Ket/ I /2015

Bersama ini diberikan kepada nama dibawah ini Surat Keterangan pemberian suntikan Tetanus Toxoid Calon Pengantin (Catin) kepada yang bersangkutan :

N a m a

: MIRNA NATALIA

Umur

: 23 Tahun

Al a m a t

: Desa Perdamaian Kec. Binjai Kab. Langkat

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapi Berkas Pernikahan.

Suntikan Tetanus Toxoid yang diberikan adalah : 1. Tanggal 20 Maret 2015 ( Suntik Pertama ) 2. Tanggal 20 April 2015 ( Suntik Kedua )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya .

Sambirejo, 20 Maret 2015 Kepala Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Ishihara’s Tests :

ARLINA PRIHHESTI,SKM Nip. 19650820 199801 2 001

+/

. SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 440 – III /2012

/ PSR/SKD/ V / 2015Nomor ; 440- 149 /PSR /SKD /

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: Sunita Putri

Tempat/tgl lahir

: Sendang Rejo, 23 Maret 1992

Al a m a t

: Jl. Pacul Dusun III Desa Sendang Rejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Keperluan

: Untuk Melengkapi persyaratan Melamar Pekerjaan.

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang tersebut diatas dalam keadaan sehat. Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sambirejo, 21 Mei 2015 Tinggi Badan ; 150 Cm

An. Kepala Puskesmas Sambirejo

Berat Badan : 49,5 Kg

Kec.Binjai Kab.Langkat

Gol.Darah

:O

TD

: 120/70 mmHg

Ishiara’ Test : TD

g

: 120/80 mmHg

dr.MAZDALIFAH Nip. 19750406 200801 2 003

ISHIHARA! TEST : + ( NORMAL )

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440,………./PSR /SKD/ V /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: SRI ROMAINI KASBI

Tempat Tanggal Lahir

: Binjai, 21 Mei 1981

Al a m a t

: Jl. Gaharu Lk. III Kelurahan Jati Makmur Kecamatan Binjai Utara

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar nama tersebut diatas Tidak Buta Warna, ( Ishiara’ Test : +/ Normal ) .

Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambirejo, 02 Mei 2013 Kepala Puskesmas Sambirejo Kec.Binjai Kab.Langkat

g TD

: 120/80 mmHg

dr. HARRY ABDULLAH Nip. 19621128 199803 1 001

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email :[email protected], FB : Pusk Sambirejo Binja

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440 - 1552 / PSR / SKD / VII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: Fadhilah Nimah

Tempat/Tgl lahir

: Kaban Jahe, 17 April 1992

Al a m a t

: Jl. Melati Blok O No. 20, Perumnas Taman Kuala Damai

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang tersebut diatas dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambirejo, 01 Agustus 2017 An. Kepala Puskesmas Sambirejo Tinggi Badan : 159 Cm

Kecamatan Binjai

Berat badan

:

55 Kg

Gol.Darah

:

O

dr. HENDRA ALFAN

TD

:

110/70 mmHg

NIP. 19670612 200121 001

Isihara’s tests : +/Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440…………../PSR /SKD / XII /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Nama

: ROSMAWATI Br. SITEPU

Tempat/tgl.Lahir

: Namotrasi , 08 Oktober 1966

Al a m a t

: Jl. KH.A. Karim No 20 Binjai

Keperluan

: Untuk Melengkapi Persyaratan Mengurus Perpanjangan Surat Izin Bidan ( SIB )

.

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang tersebut diatas dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambirejo, 06 Desember 2011 An. Kepala. Pusk. Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Tinggi Badan : 162 Cm Berat badan

:

65 Kg

Gol.Darah

:

AB

TD

: 120/80 mmHg

Isihara’s tests : +/Normal

dr. ETTY RUSMAINY NIP. 19760411 200604 2 007

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ;440…… /PSR /SKD / II /2011 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan : NO

NAMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Dra Mulya Ningrum Dra. Mulya Ning Diyah Joko Budiyanto Maria Ulfa Febri Nia Andini Tri Linda Sari Windi Amelia Utami Putri Siti Fatimah Sri Wulandari Rika Sari Ema Riska Saskia Winarti Slamet Maga Utami Diki Pratama Mila Pariska Diki Handoko ZupiZal Bambang Nanda Tirta Jamal Abdilah Irfan Wahyudi Rendi M Firza Aulia

KETERANGAN Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Anemis Anemis Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sambirejo, 22 Februari 2010 Kepala Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai.

Dr. ALI.M.SIREGAR NIP 19540219 198612

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440,-554 / P-SR / SKS / VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: SAIFUL

Umur

: 34 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Kwala Begumit Kec. Binjai Kab. Langkat Kecamatan

: Binjai

Kabupaten

: Langkat

Pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat : Selama : 2 ( Dua ) Hari Terhitung mulai tanggal : 08 Juli 2015 s/d 09 Juli 2015

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo, 08 Juli 2015 Dokter Pemeriksa.

dr. Hendra Alfan NIP. 19670612 200012 1 000

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440,- 42 / PSR / SKS / II / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: .............................................................................................

Umur

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat : Selama : ....................... ( ............. ) Hari Terhitung mulai tanggal : .......................................................................................................

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo, .............................2013 Dokter Pemeriksa.

dr. HARRY ABDULLAH NIP. 19691129 201001 1 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor ; 440,- 425/P-SR /SKD /VI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: SUHAIDA LUBIS

Tempat /tgl.Lahir

: Kota Nopan, 05 Januari 1967

Al a m a t

: Jl. M. Safi’i Kelurahan Jati Karya Kec. Binjai Utara

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapai Persyaratan Mengikuti Sertifikasi Guru

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang tersebut diatas dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambirejo, 06 Juni 2015 A/n. Kepala Puskesmas Sambirejo Tinggi Badan : 149 Cm Berat badan

:

63 Kg

Gol.Darah

:

B

TD

:

110/80 mmHg

Ishiara’ Test : +/N ( Positif Normal )

Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

dr. RIANDO TARIGAN NIP. 19810929 201001 1 028

SURAT KETERANGAN DOKTER NO :…………………./PSR/SKD/III/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: ANNISA SYAFITRI

Um ur

: 13 Tahun

Pekerjaan

:

Siswi SMP

Berhubung karena sakit Benar Nama tersebut diatas Tidak Bisa Berolah Raga Berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan terima kasih .

Dokter yang memeriksa

dr. SUHADI Nip.19621128 199803 1 010

SURAT

KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: ……………………………………………………………

Umur

: ……………………………………………………………

Al a m a t

: …………………………………………………………… …………………………………………………………….

Pekerjaan

: …………………………………………………………….

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar yang tersebut diatas dalam keadaan sakit akibat Kecelakaan Lalulintas dan mengalami patah tulang jari kaki sebelah kanan dan sampai saat ini masih menjalani pengobatan Rawat Jalan .

Demikian surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kwala Begumit, …………… Yang Merawat

Dewi Novita Am.Keb Nip. 19741118 200701 2 001

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: .............................................................................................

Umur

: ............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat / Kerja Ringan : Selama : ....................................... ( .................................................... ) Hari Terhitung mulai tanggal : .........................................s/d ...................................................

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

.......................,.................... Pemeriksa

Bd. HISNANI AM. Keb. Nip. 19700602 199303 2002

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: .............................................................................................

Umur

: ............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat / Kerja Ringan : Selama : ....................................... ( .................................................... ) Hari Terhitung mulai tanggal : .........................................s/d ...................................................

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

.......................,.................... Pemeriksa

Bd. HISNANI AM. Keb. Nip. 19700602 199303 2 002

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: ITA LESTARI

Umur

: 21 Tahun

Alamat

: Perdamaian Kec. Binjai Kab. Langkat

Benar bahwa saya memeriksakan kehamilan ( Operasi ) ke Rumah Sakit dr. Fuad atas keinginan sendiri tanpa pemaksaan dari Bidan /Petugas Kesehatan , dan jika terjadi sesuatu terhadap saya ,maka saya tidak akan menuntut Bidan/ Petugas Kesehatan .

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya

Sambirejo, 24 Juni 2011

Saksi

SUARNO

Hormat saya

ITA LESTARI

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: .............................................................................................

Umur

: ............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat / Kerja Ringan : Selama : ....................................... ( .................................................... ) Hari Terhitung mulai tanggal : .........................................s/d ...................................................

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo.,....................

dr. HARRY ABDULLAH NIP. 19691129 201001 1 001

SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

: .............................................................................................

Umur

: ............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat / Kerja Ringan : Selama : ....................................... ( .................................................... ) Hari Terhitung mulai tanggal : .........................................s/d ...................................................

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan dapat diterima sesuai dengan keperluannya. Sambirejo.,....................

dr. HARRY ABDULLAH NIP. 19691129 201001 1 001

SURAT KETERANGAN No: 262/PSR/XII/2013

Saya Yang Bertanda Tangan Disini Dokter Gigi Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat dengan ini menerangkan ;

Nama

: Zulfikar Nasution

Umur

: 53 Thun

Pekerjaann

: Pensiunan Tentara

Alamat

: Dusn XVI Desa Tanjung Jati Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

MemerlukanPemasangan Gigi Tiruan Rahang Atas Full Dan Rahang Bawah

Demikian Surat Keterangan Ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan dapat diterima sesuai dengan keperluannya.

Sambirejo,05 Desember 2013

drg. MILYAN DEWI NIP. 1975 1104 200604 2 002

PEMERINTAHAN KABUPATAEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-.......... /P-SR /SKBS /V/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: Sutrisno

Tempat/Tgl lahir

: Mancang, 12 Agustus 1961

Al a m a t

: Mancang

K e p e rl u a n

: Untuk Melamar Security di Pertamina

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga :

Sambirejo, 9 Mei 2015 Kepala Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Tinggi Badan : 165 Cm Berat badan

: 80 Kg

Gol Darah

: B

TD

: 130/80 mmHg

Arlina Prihhesti, SKM Nip. 19650820 198801 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATAEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-.......... /P-SR /SKBS /V/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: Jumadi

Tempat/Tgl lahir

: Mancang, 12 Desember 1958

Al a m a t

: Mancang

K e p e rl u a n

: Untuk Melamar Security di Pertamina

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga :

Sambirejo, 9 Mei 2015 Kepala Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Tinggi Badan : 159 Cm Berat badan

: 61 Kg

Gol Darah

: O

TD

: 120/80 mmHg

Arlina Prihhesti, SKM Nip. 19650820 198801 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATAEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-.......... /P-SR /SKBS /VI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: Rahman Sandi

Tempat/Tgl lahir

: Sendang Rejo, 17-09-1995

Al a m a t

: Jl. Besar Dusun VI Sendang Rejo Kec. Binjai

K e p e rl u a n

: Untuk Melamar Kerja

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga :

Sambirejo, 4 Juni 2015 Kepala Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Tinggi Badan : 174 Cm Berat badan

: 55 Kg

Gol Darah TD

: “AB” : 120/80 mmHg

Arlina Prihhesti, SKM Nip. 19650820 198801 2 001

PEMERINTAHAN KABUPATAEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor ; 440-.......... /P-SR /SKBS /VIII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a

: Suriyanto

Tempat/Tgl lahir

: Sambirejo, 7 Oktober 1989

Al a m a t

: Sambirejo

K e p e rl u a n

: Untuk Melengkapi Berkas Pembuatan SIM

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga :

Sambirejo, 24 Agustus 2015 Kepala Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Tinggi Badan : 164 cm Berat badan

: 61 Kg

Gol Darah TD

: “O” : 110/70 mmHg

Arlina Prihhesti, SKM Nip. 19650820 198801 2 001

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAMBIREJO Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai Email : [email protected], FB : Puskesmas Sambirejo

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor : 440-

/P-SR /SKD/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : N a m a

: SUJAMAN SPD

Tempat/ Tgl Lahir

: P.Siantar, 04 Oktober 1966

Al a m a t

: Dusun II Sendang Rejo, Kec. Binjai Kab. Langkat

Keperluan

: Melengkapi Persyaratan Untuk KPPS

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Telah diperiksa juga :

Sambirejo, Maret 2019 Dokter UPT Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Tinggi Badan

: 165 Cm

Berat Badan

: 67 Kg

Gol. Darah

: B

TD

: 110/80 mm Hg Ishihara’s Tests Nip. 19621128 199308 1 001

Ishihara’s Test : Tidak buta warna : Positf Normal (+/N

dr. S U H A D I