Rougeole (ii). Diagnostic, Traitement

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Rougeole (II). Diagnostic, traitement et prophylaxie J.-C. Borderon, A. Goudeau Le diagnostic de la rougeole doit rester sensible, et une diminution de sa spécificité est dès maintenant à corriger par une confirmation biologique, avancée importante de la nécessaire contribution des médecins au dépistage de chaque cas. C’est la raison de la déclaration obligatoire en France depuis 2005, qui n’est pas une reviviscence de celle qui a eu cours quand la rougeole était une maladie fréquente, et a été abolie en 1986, car fastidieuse et inutilisable. Au fur et à mesure que la couverture vaccinale dépassera 95 %, chaque médecin verra très peu de cas où il soupçonnera une rougeole, raison pour laquelle il faut s’y intéresser. C’est aussi une raison de plus de maintenir cette couverture, de bien l’expliquer au public et de bien signaler d’éventuels effets secondaires après une vaccination. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Vaccination contre la rougeole ; Recommandations ; Calendrier de vaccination ; Refus de vaccination ; Effets secondaires ; Vitamine A ; Ribavirine ; Interféron

Plan ¶ Diagnostic Diagnostic positif Diagnostic biologique spécifique Diagnostic différentiel

1 1 1 2

¶ Traitement Forme commune Complications

2 2 2

¶ Prophylaxie Vaccination Prophylaxie après un contact morbilleux Surveillance et évaluation

3 3 7 8

■ Diagnostic Diagnostic positif Il est essentiellement clinique. Pour une enquête épidémiologique, les critères proposés par le « Center for disease control » (CDC) [1] sont une éruption généralisée maculopapuleuse durant 3 jours ou plus, et au moins un des signes suivants : toux, coryza, conjonctivite. La fièvre est supérieure ou égale à 38,3 °C si elle est mesurée.

Diagnostic biologique spécifique Il n’est utilisé qu’en cas de doute (éruption atypique fébrile) et pour le bilan étiologique d’une encéphalite ou méningoencéphalite aiguë ou évolutive. Le diagnostic direct par culture du virus sur cellules Vero ou B-95 (5 à 15 jours) est difficile et peu utilisé. Il peut se faire à partir de divers prélèvements : aspirations ou écouvillonnages nasopharyngés, fraction leucocytaire du sang (50 à 10 ml dans un tube hépariné), urines (10-15 ml), biopsie, etc. L’identification est confirmée en utilisant des anticorps fluorescents Maladies infectieuses

monoclonaux ou par hémadsorption d’hématies de singe. La détection d’antigènes viraux en immunofluorescence dans les cellules géantes multinucléées, les cellules ciliées et les macrophages des prélèvements nasopharyngés est positive dans 75 % des rougeoles pendant l’éruption. La recherche du génome viral par RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) ou par PCR (polymerase chain reaction) en temps réel est de plus en plus utilisée dans le diagnostic des complications respiratoires (aspiration bronchique, lavage bronchoalvéolaire) ou neurologiques (LCR ou biopsie cérébrale) [2]. Les techniques mettant en évidence les anticorps spécifiques de classe IgM sont efficaces pour confirmer précocement l’infection [3] ; un seul échantillon de sérum obtenu au cours de l’éruption suffit pour confirmer le diagnostic dans 97,5 % des cas pour 240 malades testés en utilisant une technique rapide d’immunofluorescence indirecte. D’après une autre évaluation de la sensibilité de cette méthode chez 77 malades [4], celle-ci est de 69 %, comparable au test indirect fluorescent sur les sécrétions trachéales (sensibilité = 68 %). Les IgM apparaissent rapidement. En utilisant une technique immunoenzymatique de type EIA [5], les IgM spécifiques sont détectées dans 40 à 90 % des sérums obtenus 1 à 7 jours après le début des symptômes, et dans 100 % des cas 16 à 30 jours après le début des symptômes. Ce test est également positif pour 96,6 % des sujets vaccinés. La recherche d’une élévation des IgG (augmentation du titre d’au moins quatre fois) sur deux prélèvements espacés de 10 jours, l’un précoce, l’autre à la phase de convalescence n’est plus utilisée pour le diagnostic de la rougeole aiguë. La mise en évidence d’IgG, le plus souvent par EIA, est surtout indiquée dans les enquêtes épidémiologiques, dans lesquelles les anticorps spécifiques sont recherchés à distance de la maladie ou de la vaccination. Les signes biologiques non spécifiques ont peu d’intérêt. L’hémogramme montre, après une hyperleucocytose initiale, une leucopénie avec lymphopénie parfois présente dès la phase prodromique. La présence de lymphocytes hyperbasophiles, de plasmocytes, est possible de façon fugace. Un à trois jours après l’éruption, la protéine C réactive [6] est plus basse dans la

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rougeole ordinaire (moyenne 19 mg/l) que dans la rougeole primitivement sévère (moyenne 123 mg/l en cas de complication pulmonaire).

Diagnostic différentiel Forme typique Le diagnostic est facile dans la forme typique, de beaucoup la plus fréquente. Il est rare que soient discutés un rash morbilliforme de varicelle, de septicémie à streptocoque, à staphylocoque, ou à méningocoque, une rickettsiose (fièvre boutonneuse méditerranéenne), plus rarement une toxoplasmose acquise, une éruption de maladie de Still. Certaines éruptions peuvent être plus difficiles : toxiques, surtout médicamenteuses (par exemple sulfamides, ampicilline), sériques, éruption de mononucléose infectieuse, surtout après prise d’ampicilline, ou infection à mycoplasme lorsqu’elle est associée à un exanthème, un érythème polymorphe. Une rougeole purpurique peut faire évoquer, dans les pays d’endémie, une fièvre pourprée des montagnes Rocheuses.

Formes atténuées Dans les formes atténuées ou atypiques, le diagnostic peut être plus délicat : • en particulier dans la scarlatine dans sa forme variegata ou en cas de rougeole confluente ; • le mégalérythème épidémique (5e maladie = Parvovirus B19) avec éruption particulière, peu fébrile ; • l’exanthème subit (6e maladie = Herpesvirus 6) dont l’éruption fugace apparaît lors de la disparition brusque de la fièvre apparue 3 à 5 jours avant chez un nourrisson ou jeune enfant ; • en revanche, la rubéole, devenue rare maintenant, peut ressembler à la rougeole ; cependant, les éléments sont plus pâles, petits, réguliers, prédominant au visage et aux fesses, s’accompagnant d’adénopathies cervico-occipitales. D’autres infections s’accompagnent d’éruptions morbilliformes : • parmi les entérovirus, les virus Coxsackie, parfois à l’origine d’éruptions maculopapuleuses, peuvent s’accompagner d’un exanthème. Si elle existe, l’herpangine évoque le diagnostic ; adénovirus, myxovirus, para-influenza 3, arbovirus, peuvent s’accompagner d’exanthème ; • dans la maladie de Gianotti-Crosti (virus de l’hépatite B) l’éruption est faite de gros éléments maculopapuleux de la face et des extrémités ; • la primo-infection par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) ; • l’éruption due aux toxines staphylococciques et streptococciques, notamment au cours du choc toxique, peut poser un diagnostic très difficile ; dans la série de Makhene, un enfant diagnostiqué comme rougeole répondait aussi aux critères du syndrome de choc toxique ; • quant au diagnostic de la maladie de Kawasaki, il peut être difficile, même s’il est facile à faire en présence des critères typiques, y compris la rougeole. Dans sa série de 48 enfants hospitalisés pour rougeole probable, Makhene conclut dans trois cas à une maladie de Kawasaki, du fait de l’absence de signes biologiques de rougeole, et de la présence de signes inflammatoires et cardiaques ; sur 42 malades admis pour possibilité de maladie de Kawasaki, Burns [7] recense 12 cas de rougeole (huit avec présence d’IgM et quatre avec signe de Koplick). Même les résultats sérologiques ont parfois prêté à discussion. Waterman [8] explique des tests faussement positifs pour anticorps IgM rougeole, par l’hyperproduction d’IgG secondaire à l’activation polyclonale des lymphocytes B pendant la phase aiguë de la maladie de Kawasaki. Ces IgG interfèrent avec les IgM dans un test immunoenzymatique d’immunocapture utilisant l’antigène nucléoprotéine viral et les anticorps monoclonaux correspondants. Ceci a été observé

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chez 8 enfants sur 20 qui n’avaient sûrement pas de vaccination récente. Le même phénomène est signalé pour des maladies virales (Parvovirus B18, rubéole, HHV-6) et facteur rhumatoïde, lorsqu’il y a un taux élevé d’IgG rougeole. Dans ce cas, on confirme l’absence de rougeole par l’absence de multiplication par quatre du titre d’IgG entre phase aiguë et de convalescence, mais l’interprétation est perturbée par l’apport d’anticorps dus au traitement par IgG par voie intraveineuse. D’autres auteurs [9, 10] ont présenté des observations surprenantes. Il est alors difficile de conclure entre un faux diagnostic de rougeole sur maladie de Kawasaki, ou une association, donc un possible lien de cause à effet entre les deux maladies. Précisément, bien que la rougeole figure au diagnostic différentiel de la maladie de Kawasaki, des questions se posent sur son éventuel rôle étiologique. Sur 15 enfants correspondant au critère de maladie de Kawasaki, Whitby met en évidence (culture ou IgM) deux cas de rougeole. Du fait de l’existence d’une dilatation coronaire pour un patient, la relation éventuelle rougeole-maladie de Kawasaki est discutée. De même, Schulz [11] étudie en biologie moléculaire un virus de rougeole isolé d’un enfant atteint de maladie de Kawasaki. Il ne ressemble pas à une souche vaccinale, mais à une souche sauvage. Par ailleurs, Kuijpers [12] ne trouve dans le sérum prélevé avant traitement par immunoglobulines de 33 patients atteints de maladie de Kawasaki et déjà vaccinés contre rougeole-oreillons-rubéole que huit cas avec des titres suffisants pour chaque composant. Il estime qu’il préexistait donc souvent une capacité réduite de production d’anticorps, et émet l’hypothèse d’immaturité de la réponse immunitaire.

Chez l’immunodéprimé Les difficultés du diagnostic sont dues à la fréquence des formes atypiques sans exanthème, de l’aspect atypique que peut revêtir l’éruption, et des aléas de la sérologie qui peut rester négative. La rougeole en particulier est l’une des causes de pneumopathies interstitielles.

■ Traitement En l’absence de traitement spécifique, un traitement symptomatique et l’antibiothérapie des complications infectieuses sont mis en place.

Forme commune Tout se résume à un isolement à domicile en veillant à un apport hydrique suffisant, une climatisation normale en atmosphère suffisamment humide. Les soins se bornent à une désinfection rhinopharyngée par du sérum physiologique, au traitement de la fièvre (bains tièdes, antipyrétiques) pour éviter les convulsions hyperpyrétiques, et parfois des sédatifs de la toux. En l’absence de surinfection, aucune antibiothérapie n’est justifiée. La surveillance nécessaire recherche une complication débutante imposant un traitement, voire une hospitalisation. L’éviction scolaire doit être maintenue jusqu’à guérison clinique. En fait, l’enfant cesse d’être contagieux après le 4e jour de l’éruption. En milieu tropical, hygiène, alimentation et réhydratation, traitement du paludisme et désinfection oculaire (collyre, pommade) sont souvent indispensables.

Complications Antibiothérapie L’antibiothérapie a une large place. C’est le plus souvent une antibiothérapie active sur les germes communautaires de l’enfant (Haemophilus, pneumocoques, streptocoques) rencontrés dans les otites et les pneumopathies. Maladies infectieuses

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Le staphylocoque doré, plus rarement le bacille pyocyanique, est craint, surtout en milieu hospitalier, pour les pneumopathies, les laryngites secondaires et les surinfections oculaires. Un herpès buccal ou conjonctival peut justifier un traitement par aciclovir. Des soins intensifs, avec éventuellement intubation et ventilation assistée, sont souvent indispensables dans trois circonstances : • au cours des laryngites, non pas les laryngites précoces qui cèdent au traitement symptomatique, mais les laryngites tardives ; • au cours des pneumopathies graves, particulièrement chez l’adulte, et aussi de l’immunodéprimé ; • au cours des encéphalites aiguës.

Vitamine A Le traitement par vitamine A doit être largement utilisé, du moins dans les pays en développement. La dose de vitamine A recommandée par l’OMS (Organisation mondiale de la santé) et le FISE [13] (Fonds international de secours à l’enfance) est 100 000 unités per os chez les enfants âgés de moins de 12 mois, et 200 000 unités à 1 an et au-dessus, administrée au moment du diagnostic, puis à 1 à 4 semaines plus tard s’il existe des signes de xérophtalmie. Aux États-Unis, les résultats des études préliminaires recommandent une supplémentation en vitamine A [14] dans les circonstances suivantes : • chez les enfants de 6 mois à 2 ans hospitalisés pour rougeole compliquée ; • chez les enfants de plus de 6 mois atteints de rougeole associée à un facteur de risque et n’ayant pas déjà reçu de vitamine A ; • déficit immunitaire ; • atteinte oculaire ou xérophtalmie ; • malnutrition ; • immigrants récents venant d’une région où il existe une mortalité importante par rougeole. En l’absence de données plus précises, les doses recommandées sont les mêmes que celles de l’OMS (solution de 50 000 UI/ml), sachant qu’elles sont 100 à 200 fois supérieures aux besoins, et que la vitamine A est toxique lorsque la dose cumulée en 2 à 3 semaines dépasse 1 million d’UI. Il faut noter que la vitamine A est tératogène et donc contreindiquée pendant la grossesse.

Traitement antiviral Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique. Cependant, le virus de la rougeole est sensible in vitro à la ribavirine, analogue de nucléoside, qui inhibe la réplication de nombreux virus à ARN (acide ribonucléique), dont celui de la rougeole et le virus respiratoire syncytial dans des cultures de tissus. Son utilisation par voie orale dans le traitement de cas de rougeole est signalée dès 1975. Il n’existe cependant pas d’étude permettant de conclure. Des études limitées ont montré une réduction de la durée de la maladie avec la ribavirine. Quelques cas d’utilisation de ribavirine dans des rougeoles sévères ont été signalés, seule ou associée à des immunoglobulines : succès de l’utilisation de la voie intraveineuse et des aérosols chez deux malades immunodéprimés [15, 16], et succès dans un des deux cas d’encéphalite subaiguë chez des malades immunodéprimés traités par ribavirine par voie intraveineuse [2]. Sur six adultes traités pour pneumopathie sévère [17] par ribavirine par voie intraveineuse dont quatre ventilés, l’état de cinq patients traités tôt (entre le 2e et le 5e jour) dont un atteint du sida, s’est amélioré rapidement. Le sixième, présumé atteint de sida, traité à partir du 22e jour, est décédé au 38e jour avec une hypoxémie réfractaire. La dose de 20-35 mg/kg par jour de ribavirine par voie intraveineuse pendant 1 semaine a été bien tolérée. Chez l’immunodéprimé, des cas de rougeole grave ont pu bénéficier de l’association ribavirine-interféron. Diverses molécules et des produits biologiques issus des efforts de recherche ont été testés in vitro : molécules antisens, Maladies infectieuses

nucléosides d’adénosine et guanosine, brassinostéroïdes, coumarines, inhibiteurs de peptides, modulateurs de synthèse du cholestérol, et de nombreux produits naturels, dont du venin de crotale. Il n’y a eu d’essai clinique avec aucun de ces agents, la plupart étant toxiques et/ou de faible activité.

■ Prophylaxie Vaccination Après un exposé historique, cet article se limite à traiter de la composition des vaccins et les recommandations d’utilisation (cf. les articles « Vaccinations », N. Guérin, EMC, Pédiatrie – Maladies infectieuses, 4-002-B-50 et J. Beytout et al., EMC, Maladies infectieuses, 8-002-Q-10). Il est évident que, comme pour tout acte vaccinal, il faut informer le sujet ou sa famille, remplir le carnet de vaccination ou délivrer un document avec le nom du vaccin, la date d’injection, la dose, les références, et indiquer la date si une administration suivante est à prévoir.

Historique Au XVIIIe siècle, Samuel Auguste Tissot a confirmé les travaux de Howe sur l’intérêt de la vaccination avec le sang d’un rougeoleux, qu’il a mise en pratique. Samuel Auguste Tissot (1728-1797) médecin généraliste suisse, correspondant de sociétés savantes de Suisse, d’Angleterre et de Hollande, a été aussi professeur de médecine à l’Académie de Lausanne. Dans son traité [18], il décrit la « vaccination par inoculation de la rougeole, dont on a obligation à Mr Fr. Howe, célèbre médecin, aujourd’hui professeur de médecine à Édimbourg, où la rougeole est souvent très fâcheuse, et où, lors même qu’on la regarde comme assez bénigne, elle emporte la douzième partie des malades ». La technique et les résultats de l’inoculation de la rougeole à but d’éviter les manifestations désagréables et dangereuses avec risque de mort de la maladie sont expliqués juste après la vaccination antivariolique, en lui accordant le même intérêt, et en la recommandant, étant donné ses caractères d’innocuité et d’efficacité. La méthode est la même : application sur la peau scarifiée d’un coton imbibé de sang (puisqu’il n’y a pas de pus dans la rougeole comme dans la vaccine). Le sang est obtenu par légère incision de la peau d’un rougeoleux « dans l’endroit le plus chargé de boutons ». Après une incubation de 6 à 7 jours apparaît une rougeole atténuée : « La rougeole inoculée est beaucoup plus douce que la naturelle ; l’on n’en meurt point ; la fièvre, l’inflammation, l’inquiétude ne parviennent point au même degré ; plusieurs malades ne toussent point du tout, les autres très peu. On ne voit point de ces maladies de langueur qui succèdent si souvent à la rougeole naturelle ». L’auteur attribue la bonne tolérance à la voie d’inoculation sanguine, car à l’opposé, l’inoculation de la maladie naturelle est respiratoire, et « le grand danger de la rougeole vient de l’inflammation des poumons, que cette inflammation dépend du venin déposé sur cet organe, et qu’on prévient ce dépôt en appliquant ce venin sur une partie extérieure ». Les conditions de prélèvement, le support imbibé de sang et les conditions d’inoculation n’étaient pas alors des hypothèses envisageables pour comprendre une éventuelle atténuation de virulence du virus. L’auteur conclut que « c’est un devoir de faire inoculer la rougeole ». Ce terme est traduit dans les recommandations actuelles de vaccination antirougeoleuse. Si l’utilisation du vaccin selon Howe et Tissot avait eu la fortune de la vaccination antivariolique, la rougeole aurait pu devenir moins fréquente et moins meurtrière, en attendant l’ère de fabrication des vaccins, qui auraient pu peut-être aboutir déjà à l’éradication de la rougeole, juste après celle de la variole, dans l’ordre où Tissot décrit, dans son traité pratique, les vaccinations qu’il pratiquait et recommandait. L’ère vaccinale est apparue lorsque, à la fin des années 1950, Enders a utilisé la technique de culture du virus qu’il avait

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Edmonston (Enders 1958)

AIK - C (4*)

Leningrad 16 (6*)

Edmonston A

Edmonston B (1*)

Schwarz (2*)

Moraten (3*) Edmonston

Shanghaï 161 (7*)

Zagreb (5*)

Figure 1. Composition. 1* : Edmonston B, États-Unis 1963 ; 2* : Schwarz, États-Unis 1965. France 1968 (Rouvax®) ; 3* : Moraten, ÉtatsUnis 1968, seul vaccin aux États-Unis depuis 1976 ; 4*, 5* : souches AIK-C et Edmonston-Zagreb (EZ) immunogènes dès 4-5 mois. Souche Edmonston-Zagreb recommandée par l’OMS en cas de nécessité d’abaisser l’âge de vaccination à 6 mois, abandonnée en 1991 ; 6*, 7* : souches atténuées à partir de virus de rougeole d’autre origine, utilisés en Europe de l’Est, en Chine.

découverte avec Peebles en 1954, obtenant un virus vivant atténué après passages successifs de la souche Edmonston B sur diverses cultures de cellules.

Composition (Fig. 1) Ils se déclinent de la manière suivante : • Edmonston B : C vaccin vivant, mais effets secondaires = recommandations d’association à immunoglobulines, abandonné en 1976 ; C vaccin inactivé, abandonné en 1967 ; • Schwarz ; • Moraten : C souche Moraten associée aux États-Unis à vaccin oreillons et rubéole depuis 1971. Meilleur stabilisateur depuis 1979 = meilleures conservation et thermorésistance [19] ; C souche Schwarz associée en France depuis 1983 au vaccin rubéole (Rudi-Rouvax®), depuis 1986 au vaccin oreillons et rubéole (1986 : ROR® ; 1990 : Trimovax®). À la suite des résultats de la vaccinovigilance, la souche de vaccin ourlien Urabe AM9 est remplacée depuis novembre 1994 par la souche Jeryl Lynn, moins réactogène (R.O.R.VAX®, Immu ORR ® ). C’est la souche vaccinale rougeole Edmonston 749D qui entre dans la composition d’un vaccin : R.O.R.VAX®, actuellement utilisé, et la souche Schwarz dans la composition du Priorix®. Les deux vaccins ont des excipients en partie différents, utiles à connaître en cas d’allergie, mais ils contiennent de la néomycine. Ils ne contiennent pas de pénicilline. Leur efficacité a été l’objet de discussions méthodologiques. Cette publication fait état d’anticorps rougeole 10 % plus élevés, de moins de réactions locales, et d’autant de réactions générales avec ce vaccin. Ces vaccins sont à conserver entre +2 °C et +8 °C, à l’abri de la lumière, et à ne pas congeler. Des failles de la chaîne du froid pour acheminement et stockage ont entraîné des baisses d’efficacité, d’où des épidémies de rougeole chez des vaccinés. Cependant, ces épidémies ont été réduites en 1979 par l’adjonction de nouveaux agents stabilisants ; • souches AIK-C et Edmonston-Zagreb ; • souches atténuées.

réaction d’hypersensibilité clinique, il faut faire un test intradermique avec le vaccin. S’il existe une réaction allergique, la vaccination se fait à doses progressives en augmentant de 0,05 ml toutes les 20 minutes jusqu’à ce que la dose totale ait été administrée [20]. Il existe un risque d’intolérance chez les allergiques à la néomycine. Conservation Le vaccin lyophilisé est stable entre +2 et +8 °C pendant 2 ans. Reconstitué, il doit être utilisé dans les 8 heures à condition d’être conservé entre +2 et +8 °C, dans l’obscurité. Associations Dans certaines circonstances sociales difficiles, lors de rattrapages de vaccin ou de départ en milieu tropical, on peut associer le DTCoq polio avec le vaccin rougeole-oreillonsrubéole en utilisant le premier comme solvant du second. Maladies intercurrentes et malnutrition Comme pour d’autres vaccins, une fièvre bien supportée, une rhinopharyngite, une diarrhée, répétées chez le petit enfant, risquent de retarder l’immunisation contre la rougeole, mais il n’y a pas de véritable explication. Le risque théorique de moins bonne efficacité par production d’interféron au cours d’une virose des voies respiratoires supérieures a motivé des dosages d’anticorps. On retrouve des résultats discordants, identiques ou inférieurs à ceux des témoins, quel que soit le pays, développé ou en développement. Il en est de même pour la malnutrition. Des études réalisées en Afrique avec la souche EZ [21] ont confirmé qu’une fièvre le jour de la vaccination ou 7, 10 ou 14 jours après vaccination et l’existence de symptômes (rhinorrhée, diarrhée, fièvre, conjonctivite ou éruption) n’ont pas d’incidence sur la séroconversion mesurée 6 semaines ou 6 mois après, les anticorps étant précocement plus élevés devant des manifestations attribuables au vaccin. Cependant, un avis contradictoire [22] est apporté par le fait que, comparativement avec des témoins, le pourcentage d’inefficacité du vaccin d’enfants de 15 à 18 mois ayant une infection de l’appareil respiratoire supérieur dans le mois précédant la vaccination ROR passe de 2 à 21 %. Administration L’arrivée du vaccin varicelle a entraîné des études de faisabilité sur son administration en même temps que le vaccin rougeole-oreillons-rubéole, car l’acceptabilité serait meilleure que de l’administrer seul. L’administration concomitante [23] n’altère pas la réaction immunitaire attendue en faisant en même temps, à des enfants de 12 ans sans antécédent de varicelle, une première dose de vaccin varicelle et un vaccin ROR. L’administration concomitante de trois vaccins [24], avec, en plus des deux ci-dessus, Haemophilus conjugué b, diphtérie, tétanos ou coqueluche entier, n’altère la réaction immunitaire que pour la varicelle. De même, l’administration de ROR, vaccin pneumococcique heptavalent, Haemophilus b et varicelle, étudiée chez des enfants de 12 à 15 mois [25], à l’âge où ces vaccins sont recommandés, paraît possible. La solution la plus souhaitable paraissant le vaccin quadruple, cette formule a été étudiée. Chez des enfants de 12 à 23 mois, la composante varicelle à forte dose dans un vaccin quadruple [26, 27] est bien tolérée et n’altère pas l’immunité conférée par un vaccin triple ROR. Amélioration

Préparation Les vaccins sont préparés à partir de cultures sur cellules d’embryon de poulet, sauf la souche Edmonston-Zagreb (cellules diploïdes humaines). Donc, si les tests cutanés sont positifs à l’ovalbumine, mais que le sujet ne fait pas de réaction clinique à l’ingestion de blanc d’œuf, il y a un très faible risque de réaction d’hypersensibilité au vaccin. S’il y a des antécédents de

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Est-il nécessaire et faisable d’améliorer le vaccin ROR ? C’est la question à laquelle son auteur [28] apporte deux réponses. D’une part, les reproches faits à ce vaccin vivant sont théoriques : induction d’immunodépression, effets secondaires non confirmés (notamment lésions intestinales inflammatoires avec autisme). Le risque dû à la multiplication du virus est potentiel. Maladies infectieuses

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D’autre part, il est souhaitable d’améliorer la qualité du vaccin par des produits qui ne peuvent pas se multiplier : vaccins ADN pour rougeole, oreillons, rubéole. Ils sont basés sur des vecteurs bactériens ou viraux [29] exprimant des protéines virales, un ADN nu, des complexes immunostimulants ou des peptides spécifiques reconnus par les lymphocytes T CD4, préparés à partir du virus ou ressemblant à des épitopes neutralisants. Ils ont été testés chez l’animal, mais les avis diffèrent sur leur immunogénicité. Sinon, il faut un vaccin vivant utilisant le vaccin rubéole comme vecteur. La description des récepteurs spécifiques cellulaires pour le virus de la rougeole CD46 et SLAM [29] peut servir de base à de nouveaux vaccins. Par ailleurs, ils peuvent expliquer les mécanismes possibles de nonréponse au vaccin. Des vaccins plasmidiques ADN codant pour l’hémagglutinine [30, 31] et les protéines de fusion [30] sont étudiés chez des souris (immunité humorale et cellulaire), avec l’espoir d’abaisser l’âge de la vaccination des enfants, car il n’y aurait pas besoin d’attendre la disparition des anticorps d’origine maternelle. Quant au vaccin oral, c’est une possibilité théorique. Par ailleurs, le vaccin rougeole étant largement utilisé suivant les indications de l’OMS, il a été administré en association avec des anatoxines tétaniques, diphtériques, vaccins polio, hépatite B, et amaril. L’association au vaccin méningococcique A ou A+ C a été pratiquée, étudiée, mais l’activité du vaccin rougeole a été trouvée diminuée dans une étude non confirmée [32]. En revanche, des résultats expérimentaux intéressants ont été obtenus avec un vaccin rougeole de souche Schwarz exprimant la glycoprotéine d’enveloppe du virus West Nile, puisque des souris sont protégées contre une infection létale de virus West Nile. L’administration du vaccin vivant par aérosols, étudiée chez l’enfant et l’adulte avec la souche EZ, notamment au Mexique, est susceptible d’être bien acceptée, et ne provoque pas d’effets secondaires différents de l’injection habituelle. Il faut cependant résoudre les problèmes techniques de l’équipement pour une bonne administration. Cette voie s’est montrée efficace comme première dose chez des enfants d’un an [33], et comme deuxième dose chez des enfants de 6-7 ans [34, 35] : elle entraîne une augmentation d’anticorps plus élevée dans le sérum et les sécrétions nasales qu’après voie sous-cutanée. Chez des enfants de 9 mois [33], la proportion de ceux qui acquièrent une immunité cellulaire et humorale est plus faible par aérosol que par injection sous-cutanée, mais le taux d’anticorps et la réponse cellulaire étaient identiques chez ceux qui ont acquis une immunité : les enfants non immunisés avaient reçu une dose trop faible par aérosol. Chez l’adulte, l’administration du vaccin rougeole-oreillons-rubéole par aérosol a donné de bons résultats préliminaires pour les trois valences.

Immunité postvaccinale La réponse immunitaire ressemble à celle qui succède à une infection : immunité humorale et cellulaire et production d’interféron. IgG, IgM et IgA peuvent être détectés dans le sérum et les sécrétions nasales. Les IgM peuvent être détectées 2 à 6 semaines après la vaccination. Des IgA sont surtout trouvées dans les sécrétions nasales. L’immunité antirougeoleuse après vaccination est de longue durée, un peu plus courte qu’après la maladie [36]. Les anticorps IgG antirougeole persistent plus de 21 ans, ainsi que les lymphocytes spécifiques CD8, alors que les lymphocytes CD4 spécifiques diminuent. Des lymphocytes CD8 peuvent être détectés jusqu’à 34 ans après la vaccination. La réponse lymphocytaire à une vaccination à l’âge de 6 mois est comparable à celle d’enfants de 12 mois, alors que leur réponse humorale est limitée [27, 37]. Cette réponse cellulaire apparaît malgré la présence d’anticorps transmis par la mère. Le même auteur [38] a comparé la réponse immunitaire des lymphocytes T CD4 après vaccination chez des enfants de 6, 9 et 12 mois, et des adultes. Les enfants ont une production d’interféron fonctionnellement limitée, mais les cellules CD4 peuvent répondre spécifiquement à la rougeole ou à une seconde vaccination. Ces résultats fournissent des arguments en faveur d’un schéma vaccinal à deux doses, avec première injection Maladies infectieuses

précoce donnant le bénéfice d’une protection précoce. Une étude sérologique après une première dose de vaccin souche Schwarz à l’âge de 9 mois et une seconde à l’âge de 15 mois (vaccin rougeole-oreillons-rubéole), donne respectivement des taux de séroconversion de 77,6 % et 86,7 %. Un taux de séronégativation secondaire de 19 % est un argument pour revacciner à 6 ans. Les anticorps induits par le vaccin peuvent augmenter après injection de vaccin ou contact avec le virus sauvage, ce qui peut être observé aussi après une infection naturelle. Il en est de même pour la stimulation lymphocytaire.

Effets secondaires Ils sont généralement bénins, et plus particulièrement depuis les années 1994-1998 : la communauté scientifique a fait un effort considérable pour surveiller et comprendre les effets secondaires véritablement attribuables à ce vaccin. Pour limiter la douleur, en plus des précautions pour rassurer et de la soigneuse pratique de l’injection pour toute vaccination, un anesthésique topique contenant 4 % d’améthocaïne, appliqué 30 minutes avant l’injection de vaccin ROR, a réduit significativement la douleur locale, au prix de réactions cutanées transitoires et limitées (érythème, pâleur, œdème : étude préliminaire à confirmer), sans effet sur la réaction immunitaire. Hormis les réactions d’hypersensibilité, les réactions secondaires ne peuvent s’observer que chez les sujets non immuns, surtout dans les 6 à 12 jours après la vaccination, au moment du pic de réplication virale. Cependant, on noterait quelques effets secondaires quand la seconde dose est injectée à l’âge de 10-12 ans et non à 4-6 ans, sans doute chez les sujets devenus sensibles. Quand le vaccin est administré à un sujet en incubation de rougeole, on ne peut pas savoir si fièvre et éruption sont dues au vaccin, ou s’il s’agit d’une rougeole modifiée, à moins qu’un virus soit isolé et génotypé. L’hypersensibilité immédiate (urticaire, anaphylaxie) est rare. Le vaccin est préparé sur des cultures d’embryon de poulet, et, ne contenant pas de protéine d’œuf, n’est pas à déconseiller en cas d’allergie à l’œuf. Les réactions d’hypersensibilité immédiate sont dues à un stabilisateur de la gélatine. Une fièvre supérieure ou égale à 39,4 °C survient chez 5 à 15 % des vaccinés entre le 7e et le 12e jour après la vaccination, et dure 1 à 2 jours. Le virus vaccinal a été isolé d’un prélèvement de gorge 4 jours après le début de la fièvre [39] . Une éruption apparaît chez 5 % des vaccinés, commençant 7 à 10 jours après la vaccination et dure 1 à 3 jours. Il est difficile de préciser la cause d’une éruption après vaccination, puisqu’elle peut être due à la coïncidence d’une autre infection virale survenant tôt dans la vie. Une légère thrombopénie et de rares cas de purpura thrombopénique ressemblant à un purpura thrombopénique idiopathique ont été décrits. En Grande-Bretagne, le risque a été évalué à 1 toutes les 22 300 doses, dans les 6 semaines après la vaccination. En France [40], le risque de purpura thrombopénique est de 0,23 pour 100 000 doses pour le vaccin de la rougeole seul, 0,87 pour la rougeole-rubéole, et 0,95 pour la rougeole-oreillonsrubéole. L’âge moyen est 21 ± 12 mois, le délai d’apparition du purpura de 16 ± 6 jours après vaccination. La thrombopénie est sévère : 8 000 ± 6 000/mm3. L’évolution immédiate est favorable dans 89,5 % des cas ; les complications immédiates sont rares. Il est donc recommandé d’informer les parents de leur existence, de signaler le cas au centre de pharmacovigilance et d’être prudent pour administrer le vaccin à des enfants thrombopéniques ou à antécédents de purpura thrombopénique idiopathique. D’autres cas ont été rapportés après une vaccination, sans qu’il y ait de relation causale démontrée : syndrome de Reye, arthralgie, arthrite et réaction des tissus mous. La persistance du virus de la rougeole dans les tissus pulmonaires, osseux, intestinaux, et le risque inflammatoire (Paget, otosclérose, Crohn, colite ulcéreuse, hépatite auto-immune [41]) a fait émettre l’hypothèse de la responsabilité du vaccin, rejetée par d’autres [42-44].

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L’absence de transmission de virus de leucose aviaire et de rétrovirus aviaire est certaine. La nature du milieu de culture pour l’obtention du vaccin a motivé la recherche de contaminations par des méthodes moléculaires et sérologiques chez des vaccinés. Il n’a été trouvé ni anticorps, par Western-Blot dans le sérum des vaccinés, ni reverse transcriptase [45]. Il n’a pas été démontré de transmission de personne à personne du virus vaccinal, bien qu’il ait été trouvé épisodiquement dans la gorge d’enfants vaccinés. Le bénéfice de 35 années de vaccination en France, a été évalué en 2003 par Reinert et al. [46], en termes de complications, de séquelles et de décès évités depuis 36 ans pour la rougeole, 30 ans pour rubéole, et 20 ans pour oreillons au fur et à mesure de l’existence des vaccins associés bivalents, puis trivalents. Pour la rougeole, 16 800 encéphalites et méningoencéphalites, 170 PESS, 5 000 séquelles neurologiques, 590 000 pneumonies, 1,4 million d’otites moyennes aiguës, et 11 500 décès ont été évitées, pour une population de vaccinés estimée, d’après le nombre de doses distribuées, à 19 714 666, dont 7 064 072 ont reçu deux doses. Pour mettre en balance les effets rares, mais potentiellement graves du vaccin rougeole que sont les encéphalites, les auteurs retiennent l’estimation de 7 à 20 cas d’encéphalites après vaccination contre la rougeole, en l’absence démontrée de relation de cause à effet. Ce chiffre, sans comparaison avec le nombre de cas évités, ne modifie que très peu le bénéfice net. Ces résultats concordent avec une analyse des articles au sujet du vaccin ROR cherchés dans la littérature de 1966 à 2004, en retenant les études comparatives avec placebo, rétrospectives ou prospectives [43]. Ces auteurs, tout en critiquant la méthodologie, ont trouvé qu’il avait été signalé, après vaccin, une plus faible incidence d’infections respiratoires supérieures, davantage d’irritabilité, et une incidence identique d’autres effets secondaires, sauf pour le purpura thrombopénique dans la valence rougeole. Une évaluation de la tolérance au vaccin rougeole lors de campagnes de masse dans des pays en développement estime que les accidents sévères sont rarement rapportés, même avec la bonne surveillance recommandée par l’OMS [47], riche de l’expérience antérieure dans l’utilisation du vaccin dans les pays développés avant et après AMM (autorisation de mise sur le marché). Donc la surveillance de la tolérance du vaccin pour les campagnes de masse est un facteur important d’acceptabilité, dont l’expérience s’accroît dans les pays en développement.

Recommandations Elles ont évolué. France En France, les recommandations sont celles du Comité technique des vaccinations, datant de 1990 [48]. La vaccination antirougeoleuse a été successivement recommandée : • 1968 : au cours de la deuxième année ; • 1979 : à 12-18 mois et 9 mois si crèche ou nourrice (revacciner 9 mois plus tard) ; • 1983 : à 12-15 mois, vaccin rougeole et rubéole ; • 1987 : modifiée en 1990. À l’âge de 12-15 mois, la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole est recommandée de façon indiscriminée chez les petits garçons et les petites filles. La vaccination contre la rougeole doit être pratiquée au plus tôt à partir de 9 mois pour les enfants vivant en collectivité, suivie d’une revaccination 6 mois plus tard en association avec les oreillons et la rubéole. En cas de menace d’épidémie dans une collectivité d’enfants, on peut vacciner tous les sujets supposés réceptifs de plus de 9 mois. La vaccination immédiate peut être efficace si elle est réalisée moins de 3 jours après le contact. Si l’enfant n’est pas encore vacciné : rattrapage est possible à l’occasion du premier rappel DTCP (diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite) à 16-18 mois, deuxième rappel DTP (diphtérie, tétanos, poliomyélite) à 6 ans (vaccins injectés en deux sites différents), ou à l’entrée à l’école ;

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• 1997 : une solution est la deuxième dose. La 1ère dose (vaccin trivalent) est injectée à partir du 12 e mois, la 2 e dose à 3-6 ans. Un rattrapage à 11-13 ans est possible pour les enfants jamais vaccinés. Il n’y a pas de changement pour les indications de vaccin rougeole à 9 mois, en revaccinant 6 mois plus tard par vaccin associé ; • 2005 : la 1ère dose (vaccin trivalent) est injectée à 12 mois, la 2e dose entre 13 et 24 mois. Sinon, jusqu’à 13 ans, deux doses peuvent être administrées à au moins 1 mois d’intervalle. Pour les personnes âgées de 14 à 25 ans en 2005 ou pour les groupes à risque sans limite d’âge : injection d’au moins une dose si les sujets n’ont pas été vaccinés avant. Les indications de vaccin rougeole à 9 mois demeurent inchangées. États-Unis Aux États-Unis [49], successivement, les recommandations ont été : • 1963 : vaccin rougeole recommandé à 9 mois ; • 1965 : vaccin rougeole recommandé à 12 mois ; • 1971 : vaccin combiné rougeole-oreillons-rubéole à 12 mois ; • 1976 : vaccin combiné rougeole-oreillons-rubéole à 15 mois, vaccination exigée à l’entrée à l’école ; • 1989 : vaccin à 12-15 mois, rappel recommandé à l’entrée à l’école primaire ou secondaire. Vaccin rougeole recommandé pour les enfants de 6 à 12 mois en cas d’épidémie, puis vaccin rougeole-oreillons-rubéole à 12-15 mois et rappel à l’école ; • 1998 : 1ère dose de vaccin triple à 12-15 mois, 2e dose en routine à 4-6 ans, mais qui peut être administrée à l’occasion de n’importe quelle visite à condition qu’il y ait un intervalle d’au moins 4 semaines et que la première dose ait été donnée à plus de 12 mois, sinon compléter la 2e dose à 11-12 ans ou plus tard ; • 2006 : pas de changement dans les recommandations. Le terme de « rappel » est impropre, puisque la 2e injection a pour but de rattraper l’échec de la 1ère, et non d’accroître le degré de l’immunité. Il y a eu désaccord pour l’application de cette recommandation entre les trois organismes ACIP, AAP et AAFP (Comité consultatif des vaccinations, Société américaine de pédiatrie et Société des médecins de famille) quant à l’âge de la 2e vaccination. Ceci, joint à la diversité de mises en œuvre par les différents États et la survenue d’épidémies, montre l’intérêt de protéger les enfants restés séronégatifs après une première dose, d’où les recommandations de 1998. OMS [50] Un des buts du programme élargi de vaccination est d’obtenir la meilleure couverture possible avec une dose de vaccin rougeole à 9 mois dans les pays en développement. En 1990, un vaccin avec la souche Edmonston-Zagreb était conseillé à 6 mois dans les régions où la rougeole des très jeunes enfants est un problème important. Cette recommandation a été annulée en 1991. Les études concernant l’utilisation d’une 2 e injection de vaccin sont encouragées. Par la suite, les évènements importants ont été la recherche d’une couverture vaccinale optimale, la 2e dose et la mise en place de l’organisation pour diminuer la mortalité par rougeole de moitié, puis l’élimination progressive de la rougeole des différentes régions de l’OMS. Cas particuliers Certaines maladies graves constituent une contre-indication à la vaccination : fièvre élevée, complications neurologiques, lymphome, déficit immunitaire et traitement immunosuppresseur par agents alkylants, antimétabolites, radiothérapie, corticoïdes à forte dose (2 mg/kg par jour ou tous les 2 jours à partir de 2 semaines de traitement). Il faut attendre 1 mois après la fin de la corticothérapie pour procéder au vaccin. En effet, il faut connaître non seulement les contre-indications mais aussi Maladies infectieuses

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les conditions optimales pour obtenir une prévention vaccinale en dehors de la période de contre-indication. Vaccination des enfants infectés par le VIH [51]. Le vaccin ROR est administré chez les infectés asymptomatiques et discuté chez les symptomatiques. Le taux d’anticorps des enfants contaminés par transmission verticale est faible [52]. Un grand nombre d’enfants sont vaccinés, car la rougeole risque d’être grave, et il existe peu d’effets secondaires de la vaccination. Cependant, ces enfants répondent mal à la vaccination. Il est nécessaire de tester cette réponse pour décider une revaccination. Les mères VIH positives ont de faibles taux d’anticorps. Le risque est quatre fois plus grand d’avoir un enfant sans anticorps contre la rougeole et 35 % de réduction du taux d’anticorps dans le sang du cordon. Ces observations faites au Kenya sont concordantes avec ce qui a été précédemment écrit pour le Brésil et le Malawi [53]. Cependant, au Rwanda, il n’a pas été retrouvé de différence des anticorps rougeole selon le statut VIH de la mère. Un adulte vacciné dans l’enfance, étant ensuite infecté par le VIH, garde des anticorps protecteurs même si l’immunodépression s’accentue. La pandémie de VIH a un impact sur le contrôle vaccinal et l’élimination de la rougeole. L’infection à VIH peut réduire l’efficacité de la vaccination rougeole. On pourrait donc craindre une augmentation du nombre de sujets sensibles, et donc une barrière insurmontable pour le contrôle et l’élimination de la rougeole, mais cet effet est contrebalancé par une importante mortalité. Un modèle mathématique a permis de comprendre pourquoi les efforts d’élimination de la rougeole ont pu être efficaces en Afrique du Sud, pays d’importante prévalence du VIH [54]. Paradoxalement, il a été montré [55] que la co-infection par le virus de la rougeole chez des enfants inhibe la réplication du VIH de type 1. Le mécanisme de cette inhibition est l’objet de recherches dans un but thérapeutique. Traitement immunodépresseur. Les difficultés sont la perte de l’immunité après une chimiothérapie, les discussions sur l’opportunité, le délai, le nombre d’injections nécessaires et le suivi. Dans l’idéal, la vaccination devrait précéder de 2 semaines la chimiothérapie ou l’immunosuppression. En cas de tumeur solide, dans une étude [56] portant sur 79 enfants, seulement 38 % des patients déjà vaccinés avaient gardé leur immunité. Ceux qui l’avaient perdue ont été vaccinés. Six mois après, moins de la moitié avaient des anticorps protecteurs. Une seconde injection n’a pu obtenir des anticorps protecteurs que dans moins de la moitié des échecs observés après la première dose. La conclusion est que la 2e dose et la surveillance des taux d’anticorps résiduels sont nécessaires. La même année, une revue générale [57] a conclu à la nécessité de recommandations pour ces patients. Dans les greffes de moelle osseuse, diverses publications ont évalué la perte de l’immunité par sérologie après la greffe. Chez l’adulte [58] elle a été estimée à plus de 70 % chez des sujets sensibles au moins 18 mois après transplantation. Chez l’enfant, les protocoles diffèrent selon les centres [59]. La vaccination a été recommandée après la 2e année chez des malades ne recevant plus d’immunosuppresseurs. Cependant, des vaccinations ont été faites dans un délai de 6 mois à 2 ans après la greffe. Une vaccination « précoce », dans la première année (9 à 18 mois) après la greffe, sous immunosuppresseurs, a été effectuée à cause d’une période d’épidémie [60]. Il n’y a eu que des réactions légères : douleurs locales, quelques myalgies, une éruption de nature indéterminée. En France, la Société française d’oncologie pédiatrique [59] a fait des propositions concernant la revaccination des enfants traités pour tumeur ou hémopathie maligne. Après une chimiothérapie conventionnelle, hors maladie de Hodgkin, il faut respecter un délai de 6 mois avant une première dose de vaccination ROR en l’absence de vaccination antérieure, ou en cas de négativité ou d’insuffisance des taux résiduels d’anticorps. Une 2e dose est administrée en suivant les recommandations de primovaccination pour l’enfant sans Maladies infectieuses

antécédents néoplasiques. La condition requise reste la récupération d’un taux de lymphocytes normal (plus de 1 500/mm3). Après une chimiothérapie à haute dose pour greffe de cellules souches périphériques ou maladie de Hodgkin, il faut respecter un délai de 12 mois après l’arrêt du traitement pour une vaccination ROR (même indication et même principe qu’après une chimiothérapie conventionnelle). Pour une allogreffe, il faut respecter un délai en fonction de l’existence d’une GVH (graft versus host), après contrôle des anticorps, en respectant le délai nécessaire à une récupération lymphocytaire suffisante. En pratique, on doit administrer le vaccin ROR en l’absence de vaccination ROR antérieure, ou en cas de négativité. Dans un pays comme la France, et dans le but d’élimination de la rougeole, on ne recherche plus comme indication du vaccin les sujets contacts proches de ces malades, qui n’ont ni antécédents ni été vaccinés, et qui ne présentent pas de contreindication. Il est cependant prudent de le leur demander.

Prophylaxie après un contact morbilleux Vaccination Si un sujet sensible est vu immédiatement après le contage, s’il n’y a pas de contre-indication, la vaccination doit être effectuée rapidement (dans les 72 heures) ; elle a un certain effet protecteur et est à recommander. La grossesse doit être évitée dans les 28 jours suivant la vaccination, bien que le risque ne soit que théorique. Les enfants de 6 à 11 mois peuvent recevoir le vaccin, ce qui ne les dispense pas de recevoir après le premier anniversaire deux doses de vaccin ROR à intervalle d’au moins 28 jours.

Immunoglobulines Du fait de la contagiosité de la rougeole au stade prodromique avant le diagnostic, beaucoup de sujets contaminés sont vus plus de 72 heures après le contage. C’est souvent le cas des contages au domicile. Quelle que soit la date du contage, cette prophylaxie est particulièrement indiquée pour les sujets qui ne peuvent pas ou n’ont pas pu bénéficier de la vaccination. Elle est considérée inutile chez les personnes ayant reçu une dose de vaccin après le premier anniversaire, à moins qu’elles soient immunodéprimées. L’administration de gammaglobulines standards par voie intramusculaire ou intraveineuse, à la dose de 40 à 50 mg/kg, ou 0,25 ml/kg de gammaglobulines concentrées à 16 % sans dépasser 15 ml, est réservée aux enfants de 5 à 8 mois, aux sujets fragiles, aux femmes enceintes qui n’ont pas d’immunité rougeoleuse et aux enfants de moins de 5 mois dont la mère n’a pas d’immunité, ou est atteinte de rougeole. Pour les immunodéprimés, la dose est augmentée jusqu’à 0,5 ml/kg. Tous les sujets VIH positifs (y compris les enfants de statut encore indéterminé, nés de mère VIH positive) exposés au virus sauvage doivent être protégés. Dans les 6 jours qui suivent le contage, la protection est pratiquement constante et dure 3 à 4 semaines. Du 5e au 10e jour, on n’obtient qu’une atténuation de la maladie qui ne met pas à l’abri d’une nouvelle rougeole. Au-delà, la protection est nulle. Les malades immunodéprimés recevant 100 à 400 mg/kg toutes les 3 ou 4 semaines sont protégés. Il faut attendre 3 mois avant de vacciner en cas d’administration de gammaglobulines (jusqu’à 11 mois après 2 g/kg de gammaglobulines pour maladie de Kawasaki). En cas de vaccination pendant cette période, il faut revacciner le sujet après. Il faudrait pouvoir connaître le titre d’anticorps rougeole pour le lot de gammaglobulines utilisé. Du fait de l’augmentation de la proportion de sujets vaccinés chez les donneurs, le titre risque de baisser [61]. La vaccination doit être effectuée rapidement (dans les 72 heures). Pour les autres cas, elle a un certain effet protecteur et est à recommander, notamment en milieu scolaire.

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Des complications ont été recensées dans certains hôpitaux jusque vers 1985. Les méningites et les encéphalites ont été recensées grâce aux informations fournies au Laboratoire national de la santé par les laboratoires de virologie (réseau EPIVIR). Entre 1980 et 1989, 180 cas de PESS ont été recensés sur ce réseau, qui ne fonctionne plus. Les certificats de santé du 24e mois envoyés à la PMI (Protection maternelle et infantile) et exploités par le service d’études statistiques et informatiques, et les enquêtes par les médecins scolaires chez des enfants de 6 ans permettent d’évaluer la couverture vaccinale. Du fait de la diminution des cas dont la répartition était devenue inhomogène, la surveillance de la rougeole par le réseau sentinelle (http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/) a perdu de son efficacité lorsque la couverture vaccinale a dépassé 80 %. C’est pourquoi une déclaration individuelle de la rougeole au moyen d’un formulaire à retourner à la DDASS (Direction départementale d’action sanitaire et sociale) a commencé à Paris et s’est étendue à la région parisienne en 1992, dans le but de déceler les foyers épidémiques et les cas dus à une absence ou à un échec de vaccination. Dès 1993, en présentant cette étude, un auteur pouvait écrire : « La déclaration de la rougeole, et ensuite des oreillons est donc envisageable dans un délai proche pour la France du fait de l’amélioration rapide de la couverture vaccinale sous l’impact de la campagne lancée en 1989, effort qu’il convient de poursuivre ». Une circulaire relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire en cas de rougeole a été diffusée le 4 juillet 2005. Les documents suivants sont accessibles sur internet (www.invs.sante.fr/surveillance/rougeole/index.htm) ou bien à demander aux DDASS : • définition de cas ; • fiche de notification ; • fiche d’information des personnes sur la notification des maladies à déclaration obligatoire ; • confirmation biologique de la rougeole (prise de sang à effectuer ou prescrire pour la détection d’IgM antirougeole, ou test salivaire réalisable au cabinet ou à envoyer (kits disponibles dans les DDASS).

Les recommandations sont : • éviction scolaire jusqu’à guérison clinique, aucune mesure d’éviction pour les frères et sœurs ; • en milieu hospitalier (d’après Donovitz [62]) : C isolement respiratoire dès que le diagnostic est suspecté ; C les personnes non immunes ne doivent pas entrer dans la chambre ; C l’isolement doit se poursuivre au moins 4 jours après début de l’éruption ; C les personnes qui ont été en contact et ne sont pas immunes doivent être vaccinées ou recevoir des immunoglobulines et être écartées des soins du 6e au 21e jour après l’exposition (stratégiquement le dépistage du personnel non immun est moins coûteux que la vaccination) ; C les malades exposés et non immuns doivent recevoir une prophylaxie (vaccin ou immunoglobulines), et être isolés du 6e au 21e jour après l’exposition.

Surveillance et évaluation C’est un outil indispensable dans la décision et la gestion de la lutte contre la rougeole, dont les éléments et les résultats ont été présentés (cf. « Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques », EMC, Maladies infectieuses, 8-050-G-10). La connaissance des cas de rougeole et des complications a pourtant été importante pour motiver les campagnes de vaccination et évaluer les effets de la couverture vaccinale. Un repérage précis des cas dans chaque pays est de plus en plus indispensable au fur et à mesure qu’on s’approche de l’élimination. De même, les raisons de non-vaccination sont utiles à connaître, qu’elles soient économiques, sociales, ou liées à une information insuffisante ou à la crainte d’effets secondaires.

Dans les pays en développement Les difficultés de surveillance entraînent un risque de sousdéclaration, mais aussi de faux diagnostics. En 1981, dans la région de Dakar à la saison des pluies, une épidémie de fièvres et éruptions cutanées, étiquetées comme rougeole, atteignait curieusement non seulement des enfants, mais aussi des adultes. Il s’agissait en réalité d’une épidémie de dengue. En 1991, Rey [63] citait pour la Côte-d’Ivoire deux épidémies virales n’ayant pas les caractères de la rougeole et survenant en contresaison, et insistait sur le rôle primordial de postes sentinelles pour améliorer la fiabilité des déclarations. Au fur et à mesure que, devant les échecs et les insuffisances de la politique vaccinale, s’est imposée une stratégie imposant une surveillance de la couverture vaccinale et des cas, la nécessité d’une surveillance exhaustive s’est imposée dans les différentes régions de l’OMS. La notification, décentralisée en secteurs sanitaires, même avec définition clinique des cas, n’a de valeur qu’indicative, car elle a des défauts de spécificité. Elle doit être complétée par un diagnostic biologique, dont les résultats sont donnés dans tous les relevés de l’OMS.

En France La rougeole avait été inscrite en 1945 sur la liste des maladies à déclaration obligatoire. De moins en moins de cas ont été déclarés avant le début de l’ère vaccinale, passant à 13 255 en 1960 et 9 103 en 1965. Au début de l’ère vaccinale, la chute (1 747 en 1975 et 1 244 en 1980), a correspondu à une démotivation, alors qu’une enquête avait estimé l’incidence pour 1980 à 484 000 cas. La rougeole a été supprimée de la liste des maladies à déclaration obligatoire lors de sa révision de 1986. Depuis 1974, une estimation basée sur le relevé des diagnostics portés par un échantillon de médecins avait estimé l’incidence annuelle à 400 000 cas, sans doute sous-évaluée. À partir de 1985, la rougeole a été l’une des sept maladies transmissibles surveillées par 500 médecins généralistes « sentinelles » répartis dans 22 régions, transmettant de façon hebdomadaire les cas de rougeole par minitel. Ce réseau, permettant en outre d’apprécier la couverture vaccinale, a fourni des résultats exploités par l’INSERM (U236) et la Direction générale de la santé [64].

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J.-C. Borderon, Praticien hospitalier, maître de conférences des Universités honoraire ([email protected]). Unité de pathologie infectieuse pédiatrique, Centre de pédiatrie Gatien de Clocheville et Association AssPIC, 49, boulevard Béranger, 37000 Tours, France. A. Goudeau, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. Service de virologie, Hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Borderon J.-C., Goudeau A. Rougeole (II). Diagnostic, traitement et prophylaxie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-050-G-11, 2007.

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