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Artículo clásico
La rotación del primer molar superior Javier Álvarez Carlón
La posición del primer molar superior ha llegado a ser casi una obsesión para el ortodoncista desde que Angle, en 1899, dio a conocer su famosa clasificación de las maloclusiones. Años más tarde, en 1906, definió la importancia de este molar haciendo especial énfasis al decir que su posición en la arcada era inalterable para cada individuo, constituyendo un punto fijo de referencia al que incluso denominó «Clave de la oclusión» (key to occlusion). De acuerdo con su clasificación, en las normoclusiones o clases I la cúspide mesiobucal del primer molar superior debe articular con el surco mesiobucal del primer molar inferior. Desde el primer momento hubo ortodoncistas que negaron el axioma de la invariabilidad de la posición mesiodistal del primer molar superior. Autores como Brash (1927) y Atkinson lo negaron. Este último relacionó la posición del molar con la apófisis yugal del maxilar o «promontorio clave» (key ridge), explicando cómo en su desarrollo migra desde una posición distal a la apófisis, hasta llegar a situarse a los 18 años exactamente bajo la misma, con ambas raíces vestibulares abarcándola, lo que lo sitúa en mejores condiciones funcionales. Brodie también reconoció el error del dogma de la invariabilidad e indicó la necesidad de imaginarse la posición correcta del molar en aquellos casos en que éste estuviese desplazado.
Refencia bibliográfica: Carlon JA. Rev Esp Ortod 1973;3:11-34
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Debido a todo lo anterior, otros autores buscaron nuevos puntos fijos de referencia, y así Simón consideraba fijo el canino, al observar en un estudio de cien casos que el plano orbital perpendicular al Frankfort pasaba siempre por dicho diente. Con la aparición de la cefalometría comenzó a utilizarse por otros autores la posición del incisivo inferior como punto de referencia, y Nance explicó que dicho diente se encuentra en una situación de equilibrio entre la lengua y la musculatura labial. En la actualidad, y posiblemente debido a la gran personalidad de Angle y a la influencia de su escuela, aun no aceptándose el dogma de la invariabilidad del primer molar superior en cuanto a su posición, universalmente se acepta y utiliza la clasificación de Angle por resultar cómoda y práctica para la intercomunicación. No existe ortodoncista que no esté obsesionado con conseguir una relación de primeros molares de acuerdo con las definiciones de Angle y, sin embargo, llama la atención la poca importancia que muchos dan a otros aspectos de la posición de los primeros molares superiores con la excepción de este aspecto mesiodistal. Los otros aspectos fundamentales son: la inclinación axial en sentido anteroposterior o mesiodistal, la inclinación en sentido labiolingual, y el grado de rotación. Todos estos aspectos están interrelacionados y cualquier desviación de la
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b
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A
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C
a x
y b
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Figura 1. A y B: Cráneos con oclusiones ideales (Broomell y Turner, respectivamente). C: Posición de las cúspides vestibulares (Stoller). D: Inclinaciones axiales (Salzmann).
Figura 2. Vista palatina de oclusión ideal (Turner).
normalidad en uno de ellos repercute en la interdigitación a nivel de bicúspides y caninos que no podrá ser perfecta. En cuanto al aspecto de la posición mesio-distal del molar en relación a sus antagonistas, muchos ortodoncistas sólo se preocupan de la posición de la
cúspide mesiobucal articulando con el surco mesiobucal del primer molar inferior, sin tener en cuenta muchos otros detalles perfectamente definidos por multitud de autores, como el propio Angle, Hellman, Strang y Anderson. Entre estos detalles está el de que la gran cúspide mesiopalatina del superior debe ocluir en la fosa central del primer molar inferior, y el de que la cúspide distobucal del superior debe ocluir en el espacio interdentario entre primero y segundo molar inferior, teniendo contacto con ambos, para lo cual es necesario cierto grado de inclinación mesial del eje del molar superior. Pero hay algo más, según demuestra Stoller en un excelente artículo, en las oclusiones ideales la cúspide mesiobucal superior articula ligeramente por distal del surco bucal del molar inferior y no exactamente sobre el mismo según el concepto habitual (Figs. 1 y 2). Esto lo ha podido demostrar estudiando fotografías de cráneos y modelos de estudio con denticiones ideales. Stoller partió del hecho frecuente de que una relación aparentemente normal de cúspide a surco, a menudo se acompaña de una relación de clase II en bicúspides que se acentúa al 56
llegar al canino, el cual se solapa ligeramente sobre el inferior. Muchas veces este hecho se ha atribuido a discrepancias de tamaño dentario entre ambas arcadas, pero al hacer un montaje de predeterminación (set-up), colocando primero los caninos en neutroclusión, pudo comprobar que también era posible articular los primeros molares, siempre que tuviesen una inclinación mesial de su eje axial y un grado de rotación adecuados. De esta forma, la cúspide distobucal del molar superior articula perfectamente entre primero y segundo molares inferiores, siendo necesario que este último se encuentre ligeramente intruido en relación al primer molar inferior, dato anatómico que también se observa en los cráneos con dentaduras perfectas. Personalmente, observando las fotografías de cráneos que presenta el propio Angle, hemos podido comprobar la afirmación de Stoller de que la cúspide mesiobucal superior ocluye algo por distal del surco del molar inferior. Para observar correctamente este detalle es necesario mirar los molares directamente desde bucal, pues si lo hacemos desde un punto más anterior –como es usual en la observación directa sobre el paciente y en las fotografías intraorales–, sufrimos un error óptico al sobresalir más en sentido bucal las cúspides de las piezas superiores. Es cierto que cualquier pequeño error en la situación del primer molar superior repercute claramente en la oclusión a nivel de bicúspides y caninos, y hace que el caso terminado pueda tener una buena oclusión, pero no perfecta. Además, la posición de los caninos superiores, algo superpuestos sobre los inferiores, puede ser causa de una recidiva en el frente inferior. Continuando con el análisis de los factores implicados en la correcta posición del primer molar superior, es de gran importancia la inclinación axial mesiodistal. Todas las piezas dentarias presentan un cierto grado de inclinación mesial, variable de unos individuos a otros. Esta inclinación ya fue descrita por Angle, y en 1923 Stallard la atribuyó al componente anterior de la fuerza de la oclusión (Fig. 1 D). Este componente anterior de la fuerza produce un desplazamiento mesial de las coronas de los molares con la masticación. Stang, en su capítulo sobre Oclusión Normal, describe detalladamente estas inclinaciones mesiales. Anatómicamente, se observa que con relación al plano oclusal las raíces de todas las piezas se encuentran en una posición más distal. En el caso del primer molar superior, el eje de las raíces forma un ángulo de aproximadamente 10 grados con respecto a su plano oclusal, entendiendo por tal el que forman 57
las cúspides entre sí. La inclinación del molar en la arcada dentaria será aún mayor, puesto que la cúspide distobucal del primer molar superior debe quedar más oclusal que la mesiobucal, de forma que si trazamos un plano uniendo ambas cúspides, éste se levantará por su extremo anterior y descenderá por el posterior (Fig. 1 C). Lamons y Holmes dicen que esta posición es cierta, pero sólo en las dentaduras adultas, y recuerdan que en el proceso de formación y erupción de los primeros molares al principio éstos tienen una inclinación distal que va desapareciendo con el tiempo y la erupción hasta convertirse en mesial. Al mismo tiempo, estos molares antes de su erupción tienen una ligera inclinación bucal, desde la cual deben rotar en sentido distolingual durante el curso de la erupción, según los mismos autores. Un fallo en esta rotación distolingual va a ser causa de posiciones de rotación mesial de los molares.
Rotación Ya se ha mencionado que hoy en día está universalmente aceptado el hecho de que los primeros molares superiores no ocupan una posición fija y estacionaria. En realidad, como dice Dewell, «este molar reacciona ante las fuerzas desplazantes con tanta prontitud y facilidad como cualquier otro diente». Es un hecho de fácil comprobación clínica al perderse los molares temporales. Lo interesante y característico en este molar cuando se desplaza mesialmente es que tiende siempre a rotarse en sentido bucomesial, constituyendo esta rotación un signo clínico típico de fácil apreciación. Sin embargo, y al contrario de los molares inferiores, al desplazarse en sentido mesial no suele inclinarse mesialmente sino que se desplaza en masa. Por esta razón y porque la inclinación mesial es variable con la erupción y la edad, el grado de inclinación axial no constituye un signo clínico fijo de mesialización. Parece ser que en la mesialización, el contacto oclusal con los antagonistas que se produce en la zona distal del molar, produciría un reenderezamiento del mismo, por lo que la traslación se verificaría en masa. Al observar desde oclusal la forma y posición normales del primer molar superior se aprecia, como dice Strang, que la cresta bucal de la cúspide mesiobucal sobresale en sentido vestibular en relación con el segundo bicúspide. Por otro lado, las cúspides de canino y premolares están alineadas con esta cúspide mesiobucal del primer molar, mientras que la distobucal se alinea con las bucales del segundo molar, existien-
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do a nivel de la cúspide mesiobucal, por lo tanto, un punto de inflexión en el alineamiento general de las cúspides, de forma que éstas comienzan a converger hacia distal, estrechándose los diámetros transversales en dirección a la faringe. El mayor diámetro transversal es el existente entre ambas cúspides mesiobucales de los primeros molares. Cuando el primer molar migra mesialmente, se produce una rotación bucomesial, actuando como centro de rotación la gran cúspide mesiopalatina y la raíz palatina. Ya Hellman, en 1920, describió este fenómeno, y examinando 800 casos de maloclusión lo halló en un alto porcentaje de los mismos, y explicó detalladamente que la rotación ocurría alrededor del eje longitudinal de la cúspide mesiolingual. Atkinson confirma la teoría de Hellman (1949). Esta rotación mesial se debe en gran parte a la propia anatomía de la cúspide mesiopalatina que articula firmemente con la gran fosa central del molar inferior, lo cual impide o frena en parte su traslación mesial. La gran superficie de la raíz palatina coadyuba a ello. Además, como indicó Atkinson, esta raíz se encuentra en una zona de hueso más compacto y tan próxima a la cortical que cuando se inicia la mesialización contacta con ella, frenándose su desplazamiento al oponer más resistencia que las raíces vestibulares. En una primera fase de la rotación, la cúspide mesiopalatina permanece en la fosa en una posición casi normal, mientras que la mesiobucal se mesializa, alcanzándose una relación oclusal de cúspide a cúspide y una situación de clase II también en el área de premolares, aunque realmente la maloclusión sea una clase I con mesialización de molares. Si las fuerzas de desplazamiento mesial son más intensas, también la cúspide mesiopalatina se desplazará de la fosa en dirección mesial, produciéndose una distoclusión completa, aunque esqueléticamente pueda seguir tratándose de una clase I. En esta situación la cúspide mesiopalatina se apoya directamente sobre el borde marginal mesial del primer molar inferior acentuando su inclinación mesial. En un tercer grado de mesialización, la cúspide mesiopalatina puede rebasar en sentido mesial el reborde mesial del molar inferior. La forma oclusal del primer molar superior es romboidea, siendo su diámetro menor el mesiodistal –el que une ambos puntos de contacto anatómicos– y el mayor, la diagonal que une la cúspide mesiobucal con la distopalatina. Por esta causa, cuando el molar rota mesialmente, requiere más espacio en la arcada
Figura 3. (Andrews).
para su alineamiento. Esta es también una de las razones por las que al corregir la rotación del molar se gana espacio, permitiendo una mejor intercuspidación del resto de las piezas (Fig. 3). El signo clínico de la rotación de los molares superiores es altamente frecuente, de tal forma que aparece en casi todas las clases II y en un gran número de clases I. Henry lo encuentra en el 83 % de las maloclusiones, y Lamons estima que aparece en el 90-95 % de los casos de clase II división 1.a. Como consecuencia, nos resulta extraño la poca o escasa importancia que muchos conceden a la rotación de primeros molares superiores, no sólo como signo diagnóstico, sino como malposición cuya corrección es necesaria para obtener una oclusión equilibraba. 58
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Figura 4. Método de Friel para la valoración del grado de rotación mesial de los molares superiores.
Figura 5. Método de Ricketts para la valoración de la rotación.
Naturalmente, la valoración del grado de rotación de un molar es algo muy subjetivo que el ortodoncista puede hacer, basado en su experiencia clínica y en sus dotes de observador, pero algunos autores se han ocupado del asunto buscando formas de medir estas rotaciones para reducir el problema a cifras. Lamons y Holmes han realizado una revisión de la materia y citan un método propuesto por Henry y otro ideado por Friel. Este último método lo encontraron más simple y práctico, y lo aplicaron para repetir el estudio de Friel obteniendo valores muy similares. El estudio de Friel se basa en la medición de tres grupos de treinta pacientes; el primero, con oclusiones ideales a nivel de molares; el segundo, casos tratados ortodóncicamente con buenas oclusiones, y el tercero, casos con pérdidas prematuras de los segundos molares temporales por extracción. La medición consiste en valorar el ángulo anterior formado por la línea que une la cúspide mesiobucal con la mesiolingual, al cortar dicha línea el rafe medio (Fig. 4). Lamons y Holmes, tras repetir parte del estudio, confirman los valores obtenidos por Friel en el grupo de oclusiones ideales y proponen como valor normal 61 grados, con una desviación standard de 4. Sin embargo, estos 59
autores reconocen las diferencias individuales que existen y lo atribuyen a las diferentes formas de arcada. Una arcada ancha, divergente en sentido distal, admitirá valores de rotación menores que una arcada ovoide en la que los diámetros transversales disminuyen distalmente a la cúspide mesiobucal del 6. Creemos que efectivamente la forma de la arcada es muy importante en el grado de rotación que se puede considerar normal para cada individuo, como también lo es la propia forma anatómica de los molares, pues cuanto mayor sea la diagonal mayor del rombo en la relación a la menor, tendremos que admitir valores menores del ángulo de Friel y viceversa. Personalmente creemos que estos valores son simplemente útiles como guía o para evaluar el resultado de una corrección. Como dice K. C. Smyth: «Como muchos otros problemas en Ortodoncia, esta situación no tiene un standard de normalidad fijo y definido». Un método rápido y práctico de valorar «grosso modo» las rotaciones de molares es el propuesto por Ricketts. Para este autor, la línea que une la cúspide distobucal con la mesiolingual debe cortar la otra hemiarcada en la mitad distal del canino (Fig. 5).
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Al hablar de métodos de tratar la rotación nos referimos a las distintas formas clínicas de conseguir la «desrotación» de los molares. Hemos de considerar que en la práctica no se trata simplemente de corregir la rotación del molar, sino de situar éste en una posición adecuada en las tres dimensiones del espacio, de acuerdo a los principios ya estudiados que son aspectos que no se pueden desligar. Por esta razón Stoller considera que ante todo es necesario eliminar la sobreerupción del segundo molar inferior si queremos que la cúspide distobucal del superior vaya realmente hacia distal. También es necesaria una correcta colocación de las bandas e incluso, pensando en la inclinación axial, hay autores que proponen una inclinación mesioclusal de los tubos. Para la correcta posición del molar superior queda otro factor del cual no se ha hablado todavía: el de su adecuada inclinación axial en sentido bucolingual. Existen muy variados métodos de rotar los molares, de los cuales vamos a citar los que creemos más prácticos.
Placa acrílica Placa acrílica superior con resortes digitales apoyados sobre el ángulo mesiobucal de los molares. Cuidadosamente activados, pueden conseguirse buenos resultados en los casos de dentición mixta en los que se ha producido una mesialización de molares por pérdida prematura de los segundos molares temporales. También puede utilizarse en los tratamientos precoces de clase II/1 en primera fase de dentición mixta, como medida previa.
Crozat superior Dentro de los métodos con aparatos removibles, el aparato de Crozat –actualmente muy en boga en ciertos sectores norteamericanos– puede resultar práctico. Con este aparato puede conseguirse también cierta expansión superior casi siempre necesaria en las clases II/1. Tiene el inconveniente de que debe ser muy exacta su fabricación, por lo demás muy delicada. Otro inconveniente es quizás el hecho de ser removible.
Alastiks linguales Alastiks linguales de acción recíproca que pueden ser empleados en los casos tratados con multibandas cuando existe al mismo tiempo una rotación de
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TRATAMIENTO DE LA ROTACION
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bicúspides en sentido bucodistal. Se aplican los Alastiks sobre botones linguales. También se puede utilizar otro tipo de material elástico como el hilo de goma forrado de seda.
Técnica de arco de canto Al utilizar la técnica de arco de canto de modo preferente en nuestros tratamientos, la incorporación de los dobleces distales de inclinación lingual (toe-in) a todos los arcos utilizados en el curso del tratamiento, nos permite solucionar el problema de las rotaciones. Sin embargo, esto no siempre ocurre así, pues existen casos en los que la dificultad para conseguir la rotación es superior y sólo conseguimos tratarla en parte.
Tracción extraoral Hemos de considerar que para conseguir la rotación distal del molar, éste ha de rotar sobre la cúspide mesiolingual en sentido inverso a como primitivamente lo hizo al instaurarse la malposición. Esto lleva implícito un movimiento distal de la cúspide mesiobucal al mismo tiempo que cierto grado de desplazamiento en sentido bucal. Por otro lado, ya se ha explicado anteriormente que las situaciones en que nos interesa corregir la rotación de los molares superiores, son preferentemente las clases II/1 y cierto número de clases I. Por esta razón en casi todos estos casos utilizamos de modo sistemático el arco de tracción extraoral ya que casi siempre tratamos de obtener un distalamiento de los molares, o al menos, una estabilización de los mismos en sentido anteroposterior mientras se produce el crecimiento madibular o mientras se distalan las piezas anteriores en los casos de extracciones. La actual tendencia mundial a iniciar precozmente los tratamientos de Ortodoncia y, de modo especial, a corregir lo antes posible las anomalías de posición anteroposterior de bases apicales, nos obliga con frecuencia a iniciar la primera fase del tratamiento de las clases II en dentición mixta. Esto mismo nos sucede en muchos casos fronterizos de clase I, que se pueden tratar de modo conservador si los iniciamos en dentición mixta, utilizando tracción extraoral y arcos vestibulares inferiores reforzados con elásticos de clase III. Con el aparato extraoral podemos controlar la inclinación axial de los molares subiendo o bajando sus patas externas y dejándolas más o menos largas, dependiendo del punto desde el que se realiza la tracción y la clase de movimiento deseado. 60
Con este aparato también se pueden corregir las rotaciones de los molares de una forma suave y progresiva a lo largo del tiempo. El arco extraoral que utilizamos es el tipo Klohein con asas en omega distales que actúan como topes. Estas asas no son para alargar el aparato según se vaya produciendo el distalamiento de los molares, sino que su finalidad es la de incorporar más longitud de alambre al arco, con lo que se incrementa su elasticidad de acción al actuar como verdaderos amortiguadores. Si es necesario alargar el arco, se añaden topes distales a las omegas. El arco de tracción extraoral tiene cierta tendencia a producir una compresión a nivel de molares que, de ignorarse, puede conducir a la instauración yatrogénica de una oclusión cruzada de complicada solución. La tendencia a la compresión es debida a varios factores: 1. Existe un vector de fuerza de componente lingual; 2. Si el niño duerme siempre de un lado, al apoyar parte del peso de la cara en la rama externa del aparato, se acentúa este vector; 3. Al distalarse los molares lo hacen a una zona de la arcada más ancha; 4. En ciertos casos la compresión ya existía al comienzo, pero por una retroposición forzada de la mandíbula no se manifestaba. Al desaparecer alguna interferencia la mandíbula avanza, haciéndose aparente la oclusión cruzada de molares; 5. El propio crecimiento mandibular puede producir el mismo efecto al inhibir nosotros el crecimiento del maxilar. Para impedir la tendencia a la compresión, siempre es necesario mantener los extremos intraorales del arco facial más separados entre sí que los tubos bucales donde se han de alojar. Esta separación debe ser por lo menos de 2 o 3 mm y se comprueba fácilmente insertando uno de los extremos en su tubo y comprobando la separación del extremo opuesto con respecto a su correspondiente tubo. Si se pretende hacer una expansión activa, la separación deberá ser bastante mayor (5-10 mm). Para corregir simultáneamente las rotaciones de los molares, hemos de incorporar unos dobleces de inclinación lingual a los extremos del aparato extraoral, considerando siempre que la cúspide mesiobucal debe desplazarse bucalmente durante la «desrotación». Para ello, la zona del arco que coincide con la abertura mesial del tubo, deberá quedar más por bucal que la zona que coincide con la abertura distal, de tal forma que el arco cruce al eje del tubo aproximadamente por su centro. Todo 61
esto independientemente de la expansión general que hemos incorporado al arco. Una vez hemos efectuado el doblez lingual en un extremo, si lo insertamos en el tubo, el otro extremo quedará pasivamente distal a su tubo. Generalmente incrementamos esta actividad alternativamente en cada extremo en las diferentes citas, de forma que cada vez sólo activamos uno de los lados actuando el otro como apoyo pasivo. Así, la activación y el consiguiente movimiento de rotación se van produciendo suave y progresivamente (Figs. 6 y 7). Sin embargo, el aparato de tracción extraoral no tiene control axial en sentido bucolingual, no siempre es suficiente su acción para corregir algunas rotaciones y, además, no todos los casos lo precisan en su tratamiento, aunque siempre es más fácil la desrotación del molar si se ejerce sobre el mismo una fuerza distal. En cuanto al control axial en sentido bucolingual, precisamente en los casos en que utiliza un extraoral con tracción occipital, debido al gran componente vertical de la fuerza y a que el apoyo sobre los molares se hace sobre su cara bucal, puede ocurrir que los molares se inclinen hacia bucal, efectuando el tubo una rotación en sentido bucal y gingival sobre el ápice de la raíz palatina. Como prevención, en estos casos se acostumbra a ferulizar los molares con una barra palatina fija de molar a molar. También pueden utilizarse arcos linguales removibles.
Arco palatino universal Este aparato, muy utilizado en la técnica Universal, consiste en un arco lingual grueso (.036) que corre de molar a molar, haciendo contacto con las piezas de los sectores laterales y descansando sobre la mucosa por lingual de los incisivos. Los extremos del arco llevan unos dobleces o cierres que se insertan sobre tubos horizontales (lingual sheats) soldados sobre la cara palatina de las bandas de los molares. Estos tubos linguales tienen una forma de caja con una luz rectangular en la que se alojan dos alambres redondos de .036 (el mismo alambre doblado sobre sí mismo), y deben soldarse paralelos al borde oclusal de la banda y aproximadamente en el centro de la misma. Los extremos del arco se doblan con un alicate especialmente diseñado para ello. Este aparato, de cuidadoso manejo, es muy versátil en sus acciones, puesto que es capaz de producir expansión, contracción, rotación de los molares, e incluso controlar la torsión de estos últimos.
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Figura 6. Caso en tratamiento cuya distoclusión y rotaciones de molares han sido corregidas exclusivamente con tracción extraoral horizontal.
Los ajustes para producir la rotación de los molares se hacen sobre los extremos distales del arco, incorporando unos dobleces de inclinación lingual (toe-in). Al mismo tiempo, se ha de compensar el estrechamiento distal producido en el arco como consecuencia de la operación anterior, de forma tal que con la rotación se produzca un desplazamiento en sentido bucal de las cúspides mesiobucales. Si es necesario adicionalmente una expansión activa, también puede realizarse (Fig. 8).
Arco de Mershon Aparato clásicamente utilizado en la técnica labiolingual, muy similar al anterior. Este arco suele ir en contacto con las superficies linguales de todas las piezas a nivel del margen gingival. En sus extremos lleva soldados unos espolones o pivotes verticales de sección casi ovalada, que encajan en unos tubos verticales también de sección semicircular, que van soldados en el centro de la cara palatina de los molares. 62
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Figura 7. Caso en tratamiento en el que se han empleado, exclusivamente, tracción extraoral cervical y un arco labial inferior de .045.
Los arcos llevan también soldados unos alambritos que hacen de cierre impidiendo que el arco se salga de los tubos una vez colocado. Su manejo y mecanismo de acción es similar al descrito anteriormente para el arco lingual de la técnica Universal.
Barra palatina de Goshgarian (Palatal Bar) Hace algo más de un año tuvimos la oportunidad de conocer la barra palatina de R. Goshgarian, de 63
Illinois, aparato que después de su experimentación clínica creemos también útil y práctico, y que describiremos con detalle. Consiste en esencia en un arco palatino de .036 que se extiende directamente de molar a molar a tra vés del paladar, con una curvatura de convexidad cra neal para aproximarse a la bóveda, con un asa abierta en su centro orientada en sentido distal, y con sendos dobleces en sus extremos del tipo de los utilizados en los arcos linguales, los cuales se insertan
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sobre tubos horizontales (lingual sheats) soldados sobre las caras linguales de las bandas de los primeros molares. Los tubos se sueldan como en la técnica Universal y próximos y paralelos al borde oclusal de la banda. Preferentemente deben ser del modelo que tiene una ranura central que lo divide en dos partes, y sin muesca de seguridad (lock indent). El tubo lingual puede utilizarse como apoyo para el calzador de bandas o el atacador en el momento del ajuste y cementado. Aunque la barra palatina (PB) ya existe en el mercado prefabricada en distintas longitudes, su confección no resulta muy complicada. Para tomar la medida de su longitud puede emplearse una regla flexible midiendo directamente sobre el paciente o sobre el modelo de estudio. Se ha de tener en cuenta que no es necesario que la barra apoye sobre el paladar, ni tan siquiera conveniente pues, puede
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Figura 8. Arco palatino de la técnica Universal. Cierres terminales, alicates especiales para su confección y mecanismo de acción y activación para producir la rotación de los molares superiores. A: rotación pura. B: rotación con una ligera expansión, movimiento más adecuado en general. (De Stoller.)
lesionar la mucosa; en general la barra palatina debe quedar separada en su punto más alto unos 5 mm. Si se separa más, el inconveniente es que puede molestar a la lengua (Fig. 9). Se comienza doblando uno de los dobleces de cierre, se hace un nuevo doblez en ángulo recto entre el eje del doblez de cierre y el eje general del alambre, y se pasa a confeccionar el asa central considerando que ésta deberá medir aproximadamente 6 mm de ancho por 10 mm de altura. Por último se hace el correspondiente ángulo recto final y el segundo doblez de cierre. Todos los dobleces hasta ahora deberán estar sobre el mismo plano; al llegar a este punto comenzamos a curvar el alambre para adaptarlo a la forma de la bóveda palatina. Esta curvatura puede ser suave y uniforme en aquellos paladares con bóveda del tipo de arco de medio punto, pero en ocasiones se nos presentan paladares muy estrechos o bien rodetes gingivales en el proceso alveolar muy marcados y sobresalientes, los cuales nos obligan a 64
Figura 9. Barra palatina de Goshgarian (PB).
A
B
exp + rot C
hacer ciertas curvas de convexidad inferior para adaptarnos al terreno y evitar que la barra palatina se incruste en la mucosa. Deberá comprobarse la anchura correcta de la barra y que sus extremos de cierre estén paralelos con el eje axial de los molares en sentido bucolingual, de forma que si insertamos un extremo en su tubo, el extremo opuesto quedará a la altura de su tubo correspondiente. Del mismo modo, si queremos que la barra palatina quede pasiva desde el punto de vista de la rotación de los molares, el extremo libre opuesto al insertado en el tubo deberá estar en sentido anteroposterior al mismo nivel que su tubo, ni más mesial, ni más distal. Como en el caso del arco lingual Universal, la inserción y extracción de la barra en los tubos linguales puede resultar algo difícil las primeras veces por excesivo ajuste. Ayuda mucho el emplear tubos con ventana lingual y el alicate de How. Las posibilidades que nos ofrece la Barra Palatina de Goshgarian son muchas: control de las rotaciones de molares, control de las inclinaciones axiales en sentido bucolingual o torsión, expansión en masa o con inclinación coronal, compresión de molares, ferulización pasiva e intrusión de molares. 65
rot D
exp
torsión Figura 10. Activación de la barra palatina de Goshgarian para producir distintas acciones.
Rotación Para producir la rotación de los primeros molares, se activa el asa en «U» abriendo ligeramente su curvatura en el punto central. De esta forma, los ángulos mesiales de los cierres se desplazan en sentido bucal, mientras los extremos distales de los mismos permanecen en la misma posición, con lo que el molar rota obteniéndose la necesaria expansión a nivel de cúspides bucales (Figs. 10 A y 11 A). La comprobación del grado de rotación incorporado se hace insertando uno de los extremos; el extremo opuesto deberá quedar unos milímetros distal a su tubo palatino. También es posible corregir las rotaciones unilaterales para lo cual se acentúa el doblez de inclinación lingual a nivel del cierre del lado a rotar, mientras que el del otro lado queda pasivo. Al mismo tiempo
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B
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Figura 11. Mecanismos de acción de la barra palatina. A: Rotación de molares. B: Expansión pura. C: expansión en masa con control radicular. D: incremento de la torsión labial de raíces. (De R. Goshgarian.)
se incorpora un ligero grado de expansión al arco abriendo el asa en «U» en sus tres ángulos. Para realizar en mejores condiciones la rotación distal de los molares es conveniente que exista simultáneamente una ligera fuerza de componente distal. Como ya hemos citado, en la mayoría de los casos en que utilizamos la barra palatina, el paciente está utilizando al mismo tiempo un aparato de tracción extraoral el cual nos proporciona dicha fuerza. A su vez, la utilización de la barra palatina, facilita el movimiento distal de los molares precisándose menos fuerza en el extraoral para lograrlo. En algunos casos en los que no es necesario o conveniente el uso de la fuerza extraoral, hemos utilizado en combinación con la barra palatina un arco labial de .045 con acción de «paralabios», el cual obtiene la fuerza distal de la presión del propio labio o de elásticos de clase III ligeros.
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Hemos comprobado clínicamente el efecto de la barra palatina de Goshgarian para la corrección de las rotaciones y ésta se produce con gran rapidez aunque conviene activar cuidadosamente. En tres meses es posible la hipercorrección sin grandes molestias por parte del paciente y sin lesiones radiculares objetivables radiográficamente (Figs. 12, 13 y 14). Naturalmente, raramente necesitamos esta rapidez de acción y en una gran mayoría de los casos, si la rotación no es muy severa, podemos conseguir su corrección a lo largo del tratamiento con el aparato extraoral de la forma que se ha mencionado. Sin embargo, en ocasiones es urgente el tratar la rotación; en otros casos el extraoral no consigue hacerlo totalmente, o bien no es conveniente por otras razones utilizar aparatología extraoral. Es en todos estos casos donde nos puede resultar más útil la barra palatina. Algunas veces puede suceder que la rotación sea tan acentuada que no nos permita la inserción de un extraoral a no ser que soldemos los tubos bucales en una posición más distal. Aquí resulta sumamente útil la barra palatina comenzando con la utilización de una de .030 en lugar de la común de .036.
Torsión Otra de las ventajas que nos proporciona este aparato es el control de las inclinaciones axiales en sentido bucolingual o torsión. En la técnica de arco de canto, cuando incorporamos al arco más torsión lingual de coronas para los primeros molares, con frecuencia no sólo no conseguimos dicho movimiento, sino que debido al fuerte anclaje que representan las raíces de los molares, al colocar el arco en los tubos se distorsiona mesialmente a los molares, pudiendo producirse una torsión labial coronal de los bicúspides al reaccionar más fácilmente sus raíces. Con la barra palatina podemos acentuar el torque lingual de coronas de los molares acentuando la angulación que forman los cierres terminales con el resto de la barra de forma que al insertar uno de ellos en su tubo, el otro aparecerá más hacia oclusal con respecto al suyo (Figs. 10 D y 11 C-D). Este movimiento puede ser útil en muchas situaciones como son aquellas en que existe un marcado torque bucal, aquellas en que conviene intruir molares como medida colaboradora a la corrección de una mordida abierta y se está haciendo una tracción extraoral alta que tiende a producir el efecto inverso, etc. 66
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Figura 12. Caso en tratamiento tras 3 meses de uso de PB y anclaje extraoral.
Probablemente la acentuación de la torsión lingual de coronas puede proporcionarnos por sí misma más anclaje al impulsar las raíces vestibulares contra la tabla externa.
Expansión Para producir la expansión activa de los molares superiores, se deberá activar la barra palatina abriendo 67
ligeramente los tres ángulos de la «U» como se muestra en las figs. 10 C y 11 B. Si pretendemos que el movimiento se efectúe en masa, convendrá acentuar el torque lingual de la forma anteriormente descrita. Este tipo de movimiento suele interesarnos en el caso de oclusiones cruzadas posteriores localizadas en el área de molares y con frecuencia es necesario utilizar elásticos en «Z» en combinación para producir la compresión a nivel de primeros molares inferiores.
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J.A. Carlón: La rotación del primer molar superior
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Figura 13. Caso en tratamiento tras 3 meses de uso de PB y arco labial superior de .045. Obsérvese la hipercorrección de la rotación de molares.
Figura 14. Caso en tratamiento tras 4 meses de PB y tracción extraoral.
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Figura 15. Necesidad de la ferulización de molares con arco palatino cuando se emplean tracciones occipitales altas para producir la intrusión de molares o al menos evitar su extrusión. De no hacerlo, se puede producir una vestibuloversión de molares en la dirección de las flechas pequeñas. Con su uso es posible producir una intrusión real de los molares.
Cuando la oclusión cruzada afecta también a la zona de los premolares, se puede utilizar otro tipo de arco palatino removible en «M» anclado en los mismos tubos palatinos. Estos últimos también pueden servir para anclar rejas linguales o cualquier otro accesorio.
Compresión Aunque la barra no está especialmente diseñada para efectuar este movimiento, en determinados casos puede tener esta aplicación y de hecho lo realiza perfectamente. También conviene en estos casos controlar la torsión de los molares, generalmente acentuando la torsión bucal, para conseguir el desplazamiento en masa. Sin embargo, existen casos concretos en que necesitamos realizar la compresión de molares y no podemos utilizar la barra de Goshgarian al menos en la primera fase; son aquellos casos de oclusión cruzada bucolingual «en tijera» o síndrome de Brodie, en los que en ocasiones el tubo palatino supone un grave obstáculo en la oclusión.
Ferulización Con frecuencia simplemente necesitamos bloquear los molares ferulizándolos entre sí sin producir ningún movimiento específico. Esta ferulización refuerza el anclaje a la vez que impide que se produzca cualquier movimiento secundario indeseable de los molares. Para ello se construye la barra palatina de forma que quede totalmente pasiva en boca. Muchos clínicos utilizan arcos palatinos fijos soldados a las bandas, pero es indudable la ventaja que supone el utilizar un aparato removible pues nos permite la comprobación de su pasividad así como 69
la introducción de cualquier modificación en un momento dado. Una de las circunstancias en que resulta interesante la ferulización pasiva es en el empleo de anclajes extraorales altos, cada día más en boga, eliminándose la tendencia a inclinar los molares en sentido vestibular (Fig. 15).
Intrusión Precisamente, es muy frecuente el uso de extraorales de tracción muy vertical para corregir mordidas abiertas mediante la intrusión de molares. Naturalmente, por las causas mencionadas en el párrafo anterior, estará indicada la ferulización de los molares con un arco palatino. Por otro lado, el hecho de quedar la barra palatina separada del paladar y presentar en su centro una superficie amplia correspondiente al asa en «U», parece ser que en ciertos casos puede colaborar a la intrusión de molares por la propia fuerza de tipo vertical que ejerce la lengua sobre la misma durante el acto de la deglución (Fig. 15). Se ha estudiado la posición normal de los primeros molares superiores resaltando que la cúspide mesiobucal debe estar ligeramente por distal del surco del molar inferior; que es necesario cierto grado de inclinación mesial de forma que la cúspide distal esté ligeramente más oclusal; que debe existir una rotación adecuada. Si en el curso del tratamiento no se consigue corregir alguno de estos factores, la oclusión de las piezas mesiales a los molares será incorrecta. El aparato de elección es la tracción extraoral junto con la técnica del arco de canto, ya que es capaz de distalar, rotar molares, controlar su inclinación mesiodistal.
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J.A. Carlón: La rotación del primer molar superior
En los casos de rotaciones acentuadas resulta útil la barra palatina de Goshgarian o el arco lingual Universal. La barra palatina es también útil para producir expansión y contracción, control de la torsión de molares superiores, o como barra de estabilización.
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La rotación del primer molar superior Javier Álvarez Carlón
La posición del primer molar superior ha llegado a ser casi una obsesión para el ortodoncista desde que Angle, en 1899, dio a conocer su famosa clasificación de las maloclusiones. Años más tarde, en 1906, definió la importancia de este molar haciendo especial énfasis al decir que su posición en la arcada era inalterable para cada individuo, constituyendo un punto fijo de referencia al que incluso denominó «Clave de la oclusión» (key to occlusion). De acuerdo con su clasificación, en las normoclusiones o clases I la cúspide mesiobucal del primer molar superior debe articular con el surco mesiobucal del primer molar inferior. Desde el primer momento hubo ortodoncistas que negaron el axioma de la invariabilidad de la posición mesiodistal del primer molar superior. Autores como Brash (1927) y Atkinson lo negaron. Este último relacionó la posición del molar con la apófisis yugal del maxilar o «promontorio clave» (key ridge), explicando cómo en su desarrollo migra desde una posición distal a la apófisis, hasta llegar a situarse a los 18 años exactamente bajo la misma, con ambas raíces vestibulares abarcándola, lo que lo sitúa en mejores condiciones funcionales. Brodie también reconoció el error del dogma de la invariabilidad e indicó la necesidad de imaginarse la posición correcta del molar en aquellos casos en que éste estuviese desplazado.
Refencia bibliográfica: Carlon JA. Rev Esp Ortod 1973;3:11-34
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Debido a todo lo anterior, otros autores buscaron nuevos puntos fijos de referencia, y así Simón consideraba fijo el canino, al observar en un estudio de cien casos que el plano orbital perpendicular al Frankfort pasaba siempre por dicho diente. Con la aparición de la cefalometría comenzó a utilizarse por otros autores la posición del incisivo inferior como punto de referencia, y Nance explicó que dicho diente se encuentra en una situación de equilibrio entre la lengua y la musculatura labial. En la actualidad, y posiblemente debido a la gran personalidad de Angle y a la influencia de su escuela, aun no aceptándose el dogma de la invariabilidad del primer molar superior en cuanto a su posición, universalmente se acepta y utiliza la clasificación de Angle por resultar cómoda y práctica para la intercomunicación. No existe ortodoncista que no esté obsesionado con conseguir una relación de primeros molares de acuerdo con las definiciones de Angle y, sin embargo, llama la atención la poca importancia que muchos dan a otros aspectos de la posición de los primeros molares superiores con la excepción de este aspecto mesiodistal. Los otros aspectos fundamentales son: la inclinación axial en sentido anteroposterior o mesiodistal, la inclinación en sentido labiolingual, y el grado de rotación. Todos estos aspectos están interrelacionados y cualquier desviación de la
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b
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A
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C
a x
y b
D
Figura 1. A y B: Cráneos con oclusiones ideales (Broomell y Turner, respectivamente). C: Posición de las cúspides vestibulares (Stoller). D: Inclinaciones axiales (Salzmann).
Figura 2. Vista palatina de oclusión ideal (Turner).
normalidad en uno de ellos repercute en la interdigitación a nivel de bicúspides y caninos que no podrá ser perfecta. En cuanto al aspecto de la posición mesio-distal del molar en relación a sus antagonistas, muchos ortodoncistas sólo se preocupan de la posición de la
cúspide mesiobucal articulando con el surco mesiobucal del primer molar inferior, sin tener en cuenta muchos otros detalles perfectamente definidos por multitud de autores, como el propio Angle, Hellman, Strang y Anderson. Entre estos detalles está el de que la gran cúspide mesiopalatina del superior debe ocluir en la fosa central del primer molar inferior, y el de que la cúspide distobucal del superior debe ocluir en el espacio interdentario entre primero y segundo molar inferior, teniendo contacto con ambos, para lo cual es necesario cierto grado de inclinación mesial del eje del molar superior. Pero hay algo más, según demuestra Stoller en un excelente artículo, en las oclusiones ideales la cúspide mesiobucal superior articula ligeramente por distal del surco bucal del molar inferior y no exactamente sobre el mismo según el concepto habitual (Figs. 1 y 2). Esto lo ha podido demostrar estudiando fotografías de cráneos y modelos de estudio con denticiones ideales. Stoller partió del hecho frecuente de que una relación aparentemente normal de cúspide a surco, a menudo se acompaña de una relación de clase II en bicúspides que se acentúa al 56
llegar al canino, el cual se solapa ligeramente sobre el inferior. Muchas veces este hecho se ha atribuido a discrepancias de tamaño dentario entre ambas arcadas, pero al hacer un montaje de predeterminación (set-up), colocando primero los caninos en neutroclusión, pudo comprobar que también era posible articular los primeros molares, siempre que tuviesen una inclinación mesial de su eje axial y un grado de rotación adecuados. De esta forma, la cúspide distobucal del molar superior articula perfectamente entre primero y segundo molares inferiores, siendo necesario que este último se encuentre ligeramente intruido en relación al primer molar inferior, dato anatómico que también se observa en los cráneos con dentaduras perfectas. Personalmente, observando las fotografías de cráneos que presenta el propio Angle, hemos podido comprobar la afirmación de Stoller de que la cúspide mesiobucal superior ocluye algo por distal del surco del molar inferior. Para observar correctamente este detalle es necesario mirar los molares directamente desde bucal, pues si lo hacemos desde un punto más anterior –como es usual en la observación directa sobre el paciente y en las fotografías intraorales–, sufrimos un error óptico al sobresalir más en sentido bucal las cúspides de las piezas superiores. Es cierto que cualquier pequeño error en la situación del primer molar superior repercute claramente en la oclusión a nivel de bicúspides y caninos, y hace que el caso terminado pueda tener una buena oclusión, pero no perfecta. Además, la posición de los caninos superiores, algo superpuestos sobre los inferiores, puede ser causa de una recidiva en el frente inferior. Continuando con el análisis de los factores implicados en la correcta posición del primer molar superior, es de gran importancia la inclinación axial mesiodistal. Todas las piezas dentarias presentan un cierto grado de inclinación mesial, variable de unos individuos a otros. Esta inclinación ya fue descrita por Angle, y en 1923 Stallard la atribuyó al componente anterior de la fuerza de la oclusión (Fig. 1 D). Este componente anterior de la fuerza produce un desplazamiento mesial de las coronas de los molares con la masticación. Stang, en su capítulo sobre Oclusión Normal, describe detalladamente estas inclinaciones mesiales. Anatómicamente, se observa que con relación al plano oclusal las raíces de todas las piezas se encuentran en una posición más distal. En el caso del primer molar superior, el eje de las raíces forma un ángulo de aproximadamente 10 grados con respecto a su plano oclusal, entendiendo por tal el que forman 57
las cúspides entre sí. La inclinación del molar en la arcada dentaria será aún mayor, puesto que la cúspide distobucal del primer molar superior debe quedar más oclusal que la mesiobucal, de forma que si trazamos un plano uniendo ambas cúspides, éste se levantará por su extremo anterior y descenderá por el posterior (Fig. 1 C). Lamons y Holmes dicen que esta posición es cierta, pero sólo en las dentaduras adultas, y recuerdan que en el proceso de formación y erupción de los primeros molares al principio éstos tienen una inclinación distal que va desapareciendo con el tiempo y la erupción hasta convertirse en mesial. Al mismo tiempo, estos molares antes de su erupción tienen una ligera inclinación bucal, desde la cual deben rotar en sentido distolingual durante el curso de la erupción, según los mismos autores. Un fallo en esta rotación distolingual va a ser causa de posiciones de rotación mesial de los molares.
Rotación Ya se ha mencionado que hoy en día está universalmente aceptado el hecho de que los primeros molares superiores no ocupan una posición fija y estacionaria. En realidad, como dice Dewell, «este molar reacciona ante las fuerzas desplazantes con tanta prontitud y facilidad como cualquier otro diente». Es un hecho de fácil comprobación clínica al perderse los molares temporales. Lo interesante y característico en este molar cuando se desplaza mesialmente es que tiende siempre a rotarse en sentido bucomesial, constituyendo esta rotación un signo clínico típico de fácil apreciación. Sin embargo, y al contrario de los molares inferiores, al desplazarse en sentido mesial no suele inclinarse mesialmente sino que se desplaza en masa. Por esta razón y porque la inclinación mesial es variable con la erupción y la edad, el grado de inclinación axial no constituye un signo clínico fijo de mesialización. Parece ser que en la mesialización, el contacto oclusal con los antagonistas que se produce en la zona distal del molar, produciría un reenderezamiento del mismo, por lo que la traslación se verificaría en masa. Al observar desde oclusal la forma y posición normales del primer molar superior se aprecia, como dice Strang, que la cresta bucal de la cúspide mesiobucal sobresale en sentido vestibular en relación con el segundo bicúspide. Por otro lado, las cúspides de canino y premolares están alineadas con esta cúspide mesiobucal del primer molar, mientras que la distobucal se alinea con las bucales del segundo molar, existien-
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do a nivel de la cúspide mesiobucal, por lo tanto, un punto de inflexión en el alineamiento general de las cúspides, de forma que éstas comienzan a converger hacia distal, estrechándose los diámetros transversales en dirección a la faringe. El mayor diámetro transversal es el existente entre ambas cúspides mesiobucales de los primeros molares. Cuando el primer molar migra mesialmente, se produce una rotación bucomesial, actuando como centro de rotación la gran cúspide mesiopalatina y la raíz palatina. Ya Hellman, en 1920, describió este fenómeno, y examinando 800 casos de maloclusión lo halló en un alto porcentaje de los mismos, y explicó detalladamente que la rotación ocurría alrededor del eje longitudinal de la cúspide mesiolingual. Atkinson confirma la teoría de Hellman (1949). Esta rotación mesial se debe en gran parte a la propia anatomía de la cúspide mesiopalatina que articula firmemente con la gran fosa central del molar inferior, lo cual impide o frena en parte su traslación mesial. La gran superficie de la raíz palatina coadyuba a ello. Además, como indicó Atkinson, esta raíz se encuentra en una zona de hueso más compacto y tan próxima a la cortical que cuando se inicia la mesialización contacta con ella, frenándose su desplazamiento al oponer más resistencia que las raíces vestibulares. En una primera fase de la rotación, la cúspide mesiopalatina permanece en la fosa en una posición casi normal, mientras que la mesiobucal se mesializa, alcanzándose una relación oclusal de cúspide a cúspide y una situación de clase II también en el área de premolares, aunque realmente la maloclusión sea una clase I con mesialización de molares. Si las fuerzas de desplazamiento mesial son más intensas, también la cúspide mesiopalatina se desplazará de la fosa en dirección mesial, produciéndose una distoclusión completa, aunque esqueléticamente pueda seguir tratándose de una clase I. En esta situación la cúspide mesiopalatina se apoya directamente sobre el borde marginal mesial del primer molar inferior acentuando su inclinación mesial. En un tercer grado de mesialización, la cúspide mesiopalatina puede rebasar en sentido mesial el reborde mesial del molar inferior. La forma oclusal del primer molar superior es romboidea, siendo su diámetro menor el mesiodistal –el que une ambos puntos de contacto anatómicos– y el mayor, la diagonal que une la cúspide mesiobucal con la distopalatina. Por esta causa, cuando el molar rota mesialmente, requiere más espacio en la arcada
Figura 3. (Andrews).
para su alineamiento. Esta es también una de las razones por las que al corregir la rotación del molar se gana espacio, permitiendo una mejor intercuspidación del resto de las piezas (Fig. 3). El signo clínico de la rotación de los molares superiores es altamente frecuente, de tal forma que aparece en casi todas las clases II y en un gran número de clases I. Henry lo encuentra en el 83 % de las maloclusiones, y Lamons estima que aparece en el 90-95 % de los casos de clase II división 1.a. Como consecuencia, nos resulta extraño la poca o escasa importancia que muchos conceden a la rotación de primeros molares superiores, no sólo como signo diagnóstico, sino como malposición cuya corrección es necesaria para obtener una oclusión equilibraba. 58
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Figura 4. Método de Friel para la valoración del grado de rotación mesial de los molares superiores.
Figura 5. Método de Ricketts para la valoración de la rotación.
Naturalmente, la valoración del grado de rotación de un molar es algo muy subjetivo que el ortodoncista puede hacer, basado en su experiencia clínica y en sus dotes de observador, pero algunos autores se han ocupado del asunto buscando formas de medir estas rotaciones para reducir el problema a cifras. Lamons y Holmes han realizado una revisión de la materia y citan un método propuesto por Henry y otro ideado por Friel. Este último método lo encontraron más simple y práctico, y lo aplicaron para repetir el estudio de Friel obteniendo valores muy similares. El estudio de Friel se basa en la medición de tres grupos de treinta pacientes; el primero, con oclusiones ideales a nivel de molares; el segundo, casos tratados ortodóncicamente con buenas oclusiones, y el tercero, casos con pérdidas prematuras de los segundos molares temporales por extracción. La medición consiste en valorar el ángulo anterior formado por la línea que une la cúspide mesiobucal con la mesiolingual, al cortar dicha línea el rafe medio (Fig. 4). Lamons y Holmes, tras repetir parte del estudio, confirman los valores obtenidos por Friel en el grupo de oclusiones ideales y proponen como valor normal 61 grados, con una desviación standard de 4. Sin embargo, estos 59
autores reconocen las diferencias individuales que existen y lo atribuyen a las diferentes formas de arcada. Una arcada ancha, divergente en sentido distal, admitirá valores de rotación menores que una arcada ovoide en la que los diámetros transversales disminuyen distalmente a la cúspide mesiobucal del 6. Creemos que efectivamente la forma de la arcada es muy importante en el grado de rotación que se puede considerar normal para cada individuo, como también lo es la propia forma anatómica de los molares, pues cuanto mayor sea la diagonal mayor del rombo en la relación a la menor, tendremos que admitir valores menores del ángulo de Friel y viceversa. Personalmente creemos que estos valores son simplemente útiles como guía o para evaluar el resultado de una corrección. Como dice K. C. Smyth: «Como muchos otros problemas en Ortodoncia, esta situación no tiene un standard de normalidad fijo y definido». Un método rápido y práctico de valorar «grosso modo» las rotaciones de molares es el propuesto por Ricketts. Para este autor, la línea que une la cúspide distobucal con la mesiolingual debe cortar la otra hemiarcada en la mitad distal del canino (Fig. 5).
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Al hablar de métodos de tratar la rotación nos referimos a las distintas formas clínicas de conseguir la «desrotación» de los molares. Hemos de considerar que en la práctica no se trata simplemente de corregir la rotación del molar, sino de situar éste en una posición adecuada en las tres dimensiones del espacio, de acuerdo a los principios ya estudiados que son aspectos que no se pueden desligar. Por esta razón Stoller considera que ante todo es necesario eliminar la sobreerupción del segundo molar inferior si queremos que la cúspide distobucal del superior vaya realmente hacia distal. También es necesaria una correcta colocación de las bandas e incluso, pensando en la inclinación axial, hay autores que proponen una inclinación mesioclusal de los tubos. Para la correcta posición del molar superior queda otro factor del cual no se ha hablado todavía: el de su adecuada inclinación axial en sentido bucolingual. Existen muy variados métodos de rotar los molares, de los cuales vamos a citar los que creemos más prácticos.
Placa acrílica Placa acrílica superior con resortes digitales apoyados sobre el ángulo mesiobucal de los molares. Cuidadosamente activados, pueden conseguirse buenos resultados en los casos de dentición mixta en los que se ha producido una mesialización de molares por pérdida prematura de los segundos molares temporales. También puede utilizarse en los tratamientos precoces de clase II/1 en primera fase de dentición mixta, como medida previa.
Crozat superior Dentro de los métodos con aparatos removibles, el aparato de Crozat –actualmente muy en boga en ciertos sectores norteamericanos– puede resultar práctico. Con este aparato puede conseguirse también cierta expansión superior casi siempre necesaria en las clases II/1. Tiene el inconveniente de que debe ser muy exacta su fabricación, por lo demás muy delicada. Otro inconveniente es quizás el hecho de ser removible.
Alastiks linguales Alastiks linguales de acción recíproca que pueden ser empleados en los casos tratados con multibandas cuando existe al mismo tiempo una rotación de
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TRATAMIENTO DE LA ROTACION
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bicúspides en sentido bucodistal. Se aplican los Alastiks sobre botones linguales. También se puede utilizar otro tipo de material elástico como el hilo de goma forrado de seda.
Técnica de arco de canto Al utilizar la técnica de arco de canto de modo preferente en nuestros tratamientos, la incorporación de los dobleces distales de inclinación lingual (toe-in) a todos los arcos utilizados en el curso del tratamiento, nos permite solucionar el problema de las rotaciones. Sin embargo, esto no siempre ocurre así, pues existen casos en los que la dificultad para conseguir la rotación es superior y sólo conseguimos tratarla en parte.
Tracción extraoral Hemos de considerar que para conseguir la rotación distal del molar, éste ha de rotar sobre la cúspide mesiolingual en sentido inverso a como primitivamente lo hizo al instaurarse la malposición. Esto lleva implícito un movimiento distal de la cúspide mesiobucal al mismo tiempo que cierto grado de desplazamiento en sentido bucal. Por otro lado, ya se ha explicado anteriormente que las situaciones en que nos interesa corregir la rotación de los molares superiores, son preferentemente las clases II/1 y cierto número de clases I. Por esta razón en casi todos estos casos utilizamos de modo sistemático el arco de tracción extraoral ya que casi siempre tratamos de obtener un distalamiento de los molares, o al menos, una estabilización de los mismos en sentido anteroposterior mientras se produce el crecimiento madibular o mientras se distalan las piezas anteriores en los casos de extracciones. La actual tendencia mundial a iniciar precozmente los tratamientos de Ortodoncia y, de modo especial, a corregir lo antes posible las anomalías de posición anteroposterior de bases apicales, nos obliga con frecuencia a iniciar la primera fase del tratamiento de las clases II en dentición mixta. Esto mismo nos sucede en muchos casos fronterizos de clase I, que se pueden tratar de modo conservador si los iniciamos en dentición mixta, utilizando tracción extraoral y arcos vestibulares inferiores reforzados con elásticos de clase III. Con el aparato extraoral podemos controlar la inclinación axial de los molares subiendo o bajando sus patas externas y dejándolas más o menos largas, dependiendo del punto desde el que se realiza la tracción y la clase de movimiento deseado. 60
Con este aparato también se pueden corregir las rotaciones de los molares de una forma suave y progresiva a lo largo del tiempo. El arco extraoral que utilizamos es el tipo Klohein con asas en omega distales que actúan como topes. Estas asas no son para alargar el aparato según se vaya produciendo el distalamiento de los molares, sino que su finalidad es la de incorporar más longitud de alambre al arco, con lo que se incrementa su elasticidad de acción al actuar como verdaderos amortiguadores. Si es necesario alargar el arco, se añaden topes distales a las omegas. El arco de tracción extraoral tiene cierta tendencia a producir una compresión a nivel de molares que, de ignorarse, puede conducir a la instauración yatrogénica de una oclusión cruzada de complicada solución. La tendencia a la compresión es debida a varios factores: 1. Existe un vector de fuerza de componente lingual; 2. Si el niño duerme siempre de un lado, al apoyar parte del peso de la cara en la rama externa del aparato, se acentúa este vector; 3. Al distalarse los molares lo hacen a una zona de la arcada más ancha; 4. En ciertos casos la compresión ya existía al comienzo, pero por una retroposición forzada de la mandíbula no se manifestaba. Al desaparecer alguna interferencia la mandíbula avanza, haciéndose aparente la oclusión cruzada de molares; 5. El propio crecimiento mandibular puede producir el mismo efecto al inhibir nosotros el crecimiento del maxilar. Para impedir la tendencia a la compresión, siempre es necesario mantener los extremos intraorales del arco facial más separados entre sí que los tubos bucales donde se han de alojar. Esta separación debe ser por lo menos de 2 o 3 mm y se comprueba fácilmente insertando uno de los extremos en su tubo y comprobando la separación del extremo opuesto con respecto a su correspondiente tubo. Si se pretende hacer una expansión activa, la separación deberá ser bastante mayor (5-10 mm). Para corregir simultáneamente las rotaciones de los molares, hemos de incorporar unos dobleces de inclinación lingual a los extremos del aparato extraoral, considerando siempre que la cúspide mesiobucal debe desplazarse bucalmente durante la «desrotación». Para ello, la zona del arco que coincide con la abertura mesial del tubo, deberá quedar más por bucal que la zona que coincide con la abertura distal, de tal forma que el arco cruce al eje del tubo aproximadamente por su centro. Todo 61
esto independientemente de la expansión general que hemos incorporado al arco. Una vez hemos efectuado el doblez lingual en un extremo, si lo insertamos en el tubo, el otro extremo quedará pasivamente distal a su tubo. Generalmente incrementamos esta actividad alternativamente en cada extremo en las diferentes citas, de forma que cada vez sólo activamos uno de los lados actuando el otro como apoyo pasivo. Así, la activación y el consiguiente movimiento de rotación se van produciendo suave y progresivamente (Figs. 6 y 7). Sin embargo, el aparato de tracción extraoral no tiene control axial en sentido bucolingual, no siempre es suficiente su acción para corregir algunas rotaciones y, además, no todos los casos lo precisan en su tratamiento, aunque siempre es más fácil la desrotación del molar si se ejerce sobre el mismo una fuerza distal. En cuanto al control axial en sentido bucolingual, precisamente en los casos en que utiliza un extraoral con tracción occipital, debido al gran componente vertical de la fuerza y a que el apoyo sobre los molares se hace sobre su cara bucal, puede ocurrir que los molares se inclinen hacia bucal, efectuando el tubo una rotación en sentido bucal y gingival sobre el ápice de la raíz palatina. Como prevención, en estos casos se acostumbra a ferulizar los molares con una barra palatina fija de molar a molar. También pueden utilizarse arcos linguales removibles.
Arco palatino universal Este aparato, muy utilizado en la técnica Universal, consiste en un arco lingual grueso (.036) que corre de molar a molar, haciendo contacto con las piezas de los sectores laterales y descansando sobre la mucosa por lingual de los incisivos. Los extremos del arco llevan unos dobleces o cierres que se insertan sobre tubos horizontales (lingual sheats) soldados sobre la cara palatina de las bandas de los molares. Estos tubos linguales tienen una forma de caja con una luz rectangular en la que se alojan dos alambres redondos de .036 (el mismo alambre doblado sobre sí mismo), y deben soldarse paralelos al borde oclusal de la banda y aproximadamente en el centro de la misma. Los extremos del arco se doblan con un alicate especialmente diseñado para ello. Este aparato, de cuidadoso manejo, es muy versátil en sus acciones, puesto que es capaz de producir expansión, contracción, rotación de los molares, e incluso controlar la torsión de estos últimos.
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Figura 6. Caso en tratamiento cuya distoclusión y rotaciones de molares han sido corregidas exclusivamente con tracción extraoral horizontal.
Los ajustes para producir la rotación de los molares se hacen sobre los extremos distales del arco, incorporando unos dobleces de inclinación lingual (toe-in). Al mismo tiempo, se ha de compensar el estrechamiento distal producido en el arco como consecuencia de la operación anterior, de forma tal que con la rotación se produzca un desplazamiento en sentido bucal de las cúspides mesiobucales. Si es necesario adicionalmente una expansión activa, también puede realizarse (Fig. 8).
Arco de Mershon Aparato clásicamente utilizado en la técnica labiolingual, muy similar al anterior. Este arco suele ir en contacto con las superficies linguales de todas las piezas a nivel del margen gingival. En sus extremos lleva soldados unos espolones o pivotes verticales de sección casi ovalada, que encajan en unos tubos verticales también de sección semicircular, que van soldados en el centro de la cara palatina de los molares. 62
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Figura 7. Caso en tratamiento en el que se han empleado, exclusivamente, tracción extraoral cervical y un arco labial inferior de .045.
Los arcos llevan también soldados unos alambritos que hacen de cierre impidiendo que el arco se salga de los tubos una vez colocado. Su manejo y mecanismo de acción es similar al descrito anteriormente para el arco lingual de la técnica Universal.
Barra palatina de Goshgarian (Palatal Bar) Hace algo más de un año tuvimos la oportunidad de conocer la barra palatina de R. Goshgarian, de 63
Illinois, aparato que después de su experimentación clínica creemos también útil y práctico, y que describiremos con detalle. Consiste en esencia en un arco palatino de .036 que se extiende directamente de molar a molar a tra vés del paladar, con una curvatura de convexidad cra neal para aproximarse a la bóveda, con un asa abierta en su centro orientada en sentido distal, y con sendos dobleces en sus extremos del tipo de los utilizados en los arcos linguales, los cuales se insertan
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a
A
B b
b
b a b
sobre tubos horizontales (lingual sheats) soldados sobre las caras linguales de las bandas de los primeros molares. Los tubos se sueldan como en la técnica Universal y próximos y paralelos al borde oclusal de la banda. Preferentemente deben ser del modelo que tiene una ranura central que lo divide en dos partes, y sin muesca de seguridad (lock indent). El tubo lingual puede utilizarse como apoyo para el calzador de bandas o el atacador en el momento del ajuste y cementado. Aunque la barra palatina (PB) ya existe en el mercado prefabricada en distintas longitudes, su confección no resulta muy complicada. Para tomar la medida de su longitud puede emplearse una regla flexible midiendo directamente sobre el paciente o sobre el modelo de estudio. Se ha de tener en cuenta que no es necesario que la barra apoye sobre el paladar, ni tan siquiera conveniente pues, puede
a
a
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Figura 8. Arco palatino de la técnica Universal. Cierres terminales, alicates especiales para su confección y mecanismo de acción y activación para producir la rotación de los molares superiores. A: rotación pura. B: rotación con una ligera expansión, movimiento más adecuado en general. (De Stoller.)
lesionar la mucosa; en general la barra palatina debe quedar separada en su punto más alto unos 5 mm. Si se separa más, el inconveniente es que puede molestar a la lengua (Fig. 9). Se comienza doblando uno de los dobleces de cierre, se hace un nuevo doblez en ángulo recto entre el eje del doblez de cierre y el eje general del alambre, y se pasa a confeccionar el asa central considerando que ésta deberá medir aproximadamente 6 mm de ancho por 10 mm de altura. Por último se hace el correspondiente ángulo recto final y el segundo doblez de cierre. Todos los dobleces hasta ahora deberán estar sobre el mismo plano; al llegar a este punto comenzamos a curvar el alambre para adaptarlo a la forma de la bóveda palatina. Esta curvatura puede ser suave y uniforme en aquellos paladares con bóveda del tipo de arco de medio punto, pero en ocasiones se nos presentan paladares muy estrechos o bien rodetes gingivales en el proceso alveolar muy marcados y sobresalientes, los cuales nos obligan a 64
Figura 9. Barra palatina de Goshgarian (PB).
A
B
exp + rot C
hacer ciertas curvas de convexidad inferior para adaptarnos al terreno y evitar que la barra palatina se incruste en la mucosa. Deberá comprobarse la anchura correcta de la barra y que sus extremos de cierre estén paralelos con el eje axial de los molares en sentido bucolingual, de forma que si insertamos un extremo en su tubo, el extremo opuesto quedará a la altura de su tubo correspondiente. Del mismo modo, si queremos que la barra palatina quede pasiva desde el punto de vista de la rotación de los molares, el extremo libre opuesto al insertado en el tubo deberá estar en sentido anteroposterior al mismo nivel que su tubo, ni más mesial, ni más distal. Como en el caso del arco lingual Universal, la inserción y extracción de la barra en los tubos linguales puede resultar algo difícil las primeras veces por excesivo ajuste. Ayuda mucho el emplear tubos con ventana lingual y el alicate de How. Las posibilidades que nos ofrece la Barra Palatina de Goshgarian son muchas: control de las rotaciones de molares, control de las inclinaciones axiales en sentido bucolingual o torsión, expansión en masa o con inclinación coronal, compresión de molares, ferulización pasiva e intrusión de molares. 65
rot D
exp
torsión Figura 10. Activación de la barra palatina de Goshgarian para producir distintas acciones.
Rotación Para producir la rotación de los primeros molares, se activa el asa en «U» abriendo ligeramente su curvatura en el punto central. De esta forma, los ángulos mesiales de los cierres se desplazan en sentido bucal, mientras los extremos distales de los mismos permanecen en la misma posición, con lo que el molar rota obteniéndose la necesaria expansión a nivel de cúspides bucales (Figs. 10 A y 11 A). La comprobación del grado de rotación incorporado se hace insertando uno de los extremos; el extremo opuesto deberá quedar unos milímetros distal a su tubo palatino. También es posible corregir las rotaciones unilaterales para lo cual se acentúa el doblez de inclinación lingual a nivel del cierre del lado a rotar, mientras que el del otro lado queda pasivo. Al mismo tiempo
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A
B
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Figura 11. Mecanismos de acción de la barra palatina. A: Rotación de molares. B: Expansión pura. C: expansión en masa con control radicular. D: incremento de la torsión labial de raíces. (De R. Goshgarian.)
se incorpora un ligero grado de expansión al arco abriendo el asa en «U» en sus tres ángulos. Para realizar en mejores condiciones la rotación distal de los molares es conveniente que exista simultáneamente una ligera fuerza de componente distal. Como ya hemos citado, en la mayoría de los casos en que utilizamos la barra palatina, el paciente está utilizando al mismo tiempo un aparato de tracción extraoral el cual nos proporciona dicha fuerza. A su vez, la utilización de la barra palatina, facilita el movimiento distal de los molares precisándose menos fuerza en el extraoral para lograrlo. En algunos casos en los que no es necesario o conveniente el uso de la fuerza extraoral, hemos utilizado en combinación con la barra palatina un arco labial de .045 con acción de «paralabios», el cual obtiene la fuerza distal de la presión del propio labio o de elásticos de clase III ligeros.
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Hemos comprobado clínicamente el efecto de la barra palatina de Goshgarian para la corrección de las rotaciones y ésta se produce con gran rapidez aunque conviene activar cuidadosamente. En tres meses es posible la hipercorrección sin grandes molestias por parte del paciente y sin lesiones radiculares objetivables radiográficamente (Figs. 12, 13 y 14). Naturalmente, raramente necesitamos esta rapidez de acción y en una gran mayoría de los casos, si la rotación no es muy severa, podemos conseguir su corrección a lo largo del tratamiento con el aparato extraoral de la forma que se ha mencionado. Sin embargo, en ocasiones es urgente el tratar la rotación; en otros casos el extraoral no consigue hacerlo totalmente, o bien no es conveniente por otras razones utilizar aparatología extraoral. Es en todos estos casos donde nos puede resultar más útil la barra palatina. Algunas veces puede suceder que la rotación sea tan acentuada que no nos permita la inserción de un extraoral a no ser que soldemos los tubos bucales en una posición más distal. Aquí resulta sumamente útil la barra palatina comenzando con la utilización de una de .030 en lugar de la común de .036.
Torsión Otra de las ventajas que nos proporciona este aparato es el control de las inclinaciones axiales en sentido bucolingual o torsión. En la técnica de arco de canto, cuando incorporamos al arco más torsión lingual de coronas para los primeros molares, con frecuencia no sólo no conseguimos dicho movimiento, sino que debido al fuerte anclaje que representan las raíces de los molares, al colocar el arco en los tubos se distorsiona mesialmente a los molares, pudiendo producirse una torsión labial coronal de los bicúspides al reaccionar más fácilmente sus raíces. Con la barra palatina podemos acentuar el torque lingual de coronas de los molares acentuando la angulación que forman los cierres terminales con el resto de la barra de forma que al insertar uno de ellos en su tubo, el otro aparecerá más hacia oclusal con respecto al suyo (Figs. 10 D y 11 C-D). Este movimiento puede ser útil en muchas situaciones como son aquellas en que existe un marcado torque bucal, aquellas en que conviene intruir molares como medida colaboradora a la corrección de una mordida abierta y se está haciendo una tracción extraoral alta que tiende a producir el efecto inverso, etc. 66
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Figura 12. Caso en tratamiento tras 3 meses de uso de PB y anclaje extraoral.
Probablemente la acentuación de la torsión lingual de coronas puede proporcionarnos por sí misma más anclaje al impulsar las raíces vestibulares contra la tabla externa.
Expansión Para producir la expansión activa de los molares superiores, se deberá activar la barra palatina abriendo 67
ligeramente los tres ángulos de la «U» como se muestra en las figs. 10 C y 11 B. Si pretendemos que el movimiento se efectúe en masa, convendrá acentuar el torque lingual de la forma anteriormente descrita. Este tipo de movimiento suele interesarnos en el caso de oclusiones cruzadas posteriores localizadas en el área de molares y con frecuencia es necesario utilizar elásticos en «Z» en combinación para producir la compresión a nivel de primeros molares inferiores.
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Figura 13. Caso en tratamiento tras 3 meses de uso de PB y arco labial superior de .045. Obsérvese la hipercorrección de la rotación de molares.
Figura 14. Caso en tratamiento tras 4 meses de PB y tracción extraoral.
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Figura 15. Necesidad de la ferulización de molares con arco palatino cuando se emplean tracciones occipitales altas para producir la intrusión de molares o al menos evitar su extrusión. De no hacerlo, se puede producir una vestibuloversión de molares en la dirección de las flechas pequeñas. Con su uso es posible producir una intrusión real de los molares.
Cuando la oclusión cruzada afecta también a la zona de los premolares, se puede utilizar otro tipo de arco palatino removible en «M» anclado en los mismos tubos palatinos. Estos últimos también pueden servir para anclar rejas linguales o cualquier otro accesorio.
Compresión Aunque la barra no está especialmente diseñada para efectuar este movimiento, en determinados casos puede tener esta aplicación y de hecho lo realiza perfectamente. También conviene en estos casos controlar la torsión de los molares, generalmente acentuando la torsión bucal, para conseguir el desplazamiento en masa. Sin embargo, existen casos concretos en que necesitamos realizar la compresión de molares y no podemos utilizar la barra de Goshgarian al menos en la primera fase; son aquellos casos de oclusión cruzada bucolingual «en tijera» o síndrome de Brodie, en los que en ocasiones el tubo palatino supone un grave obstáculo en la oclusión.
Ferulización Con frecuencia simplemente necesitamos bloquear los molares ferulizándolos entre sí sin producir ningún movimiento específico. Esta ferulización refuerza el anclaje a la vez que impide que se produzca cualquier movimiento secundario indeseable de los molares. Para ello se construye la barra palatina de forma que quede totalmente pasiva en boca. Muchos clínicos utilizan arcos palatinos fijos soldados a las bandas, pero es indudable la ventaja que supone el utilizar un aparato removible pues nos permite la comprobación de su pasividad así como 69
la introducción de cualquier modificación en un momento dado. Una de las circunstancias en que resulta interesante la ferulización pasiva es en el empleo de anclajes extraorales altos, cada día más en boga, eliminándose la tendencia a inclinar los molares en sentido vestibular (Fig. 15).
Intrusión Precisamente, es muy frecuente el uso de extraorales de tracción muy vertical para corregir mordidas abiertas mediante la intrusión de molares. Naturalmente, por las causas mencionadas en el párrafo anterior, estará indicada la ferulización de los molares con un arco palatino. Por otro lado, el hecho de quedar la barra palatina separada del paladar y presentar en su centro una superficie amplia correspondiente al asa en «U», parece ser que en ciertos casos puede colaborar a la intrusión de molares por la propia fuerza de tipo vertical que ejerce la lengua sobre la misma durante el acto de la deglución (Fig. 15). Se ha estudiado la posición normal de los primeros molares superiores resaltando que la cúspide mesiobucal debe estar ligeramente por distal del surco del molar inferior; que es necesario cierto grado de inclinación mesial de forma que la cúspide distal esté ligeramente más oclusal; que debe existir una rotación adecuada. Si en el curso del tratamiento no se consigue corregir alguno de estos factores, la oclusión de las piezas mesiales a los molares será incorrecta. El aparato de elección es la tracción extraoral junto con la técnica del arco de canto, ya que es capaz de distalar, rotar molares, controlar su inclinación mesiodistal.
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En los casos de rotaciones acentuadas resulta útil la barra palatina de Goshgarian o el arco lingual Universal. La barra palatina es también útil para producir expansión y contracción, control de la torsión de molares superiores, o como barra de estabilización.
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