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ESPECIALIZACIÓN EN SALUD PÚBLICA DOCENTE: Md. MSP Ismael Cornejo-Roselló Dianderas MÓDULO I. ROL Y FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA OBJETIVOS. 1. Analizar críticamente y desde una perspectiva operativa el concepto de la Salud que oficializa la Organización Mundial de la Salud. 2. Analizar el concepto de Salud Positiva. 3. Describir hitos en la historia de la Salud Pública 4. Entender las bases conceptuales y operativas de la Nueva Salud Pública. 5. Describir y explicar las funciones esenciales de la Salud Púbica. 6. Analizar las iniquidades en salud desde el informe sobre los determinantes sociales de la salud.

CAPITULO I. DEFINICIÓNES Y CONCEPTOS DE SALUD. ¿Qué es la Salud? ¿Cómo se caracteriza? ¿Cuál es su importancia operativa? ¿Qué es la Salud Positiva? Preguntas cuyas respuestas se analizan desde varias vertientes conceptuales o enfoques que se detallan en el siguiente artículo. SALUD: PRINCIPALES ENFOQUES CONCEPTUALES. Md. MSP Ismael Cornejo-Roselló Dianderas Arequipa 2016 1. SALUD COMO REALIDAD COMPLEJA E INDEFINIDA. ¿Qué es lo complejo? ¿Cuándo se sostiene que un fenómeno es complejo? Son dos los ejes conceptuales que nos permitirán comprender y entender este asunto. Primero. - Un fenómeno se califica de complejo cuando en su composición intervienen muchas variables y por oposición será sencillo cuando intervienen pocas variables. Pero ¿cuánto es mucho? ¿Poco? Se considera mucho cuando se tiene cinco o más variables y sencillo cuando el fenómeno contiene 4 o menos variables. ¿Qué es variable? Una característica que tiene el fenómeno y que es la misma y siempre la misma en todos los fenómenos iguales, es decir el mismo fenómeno, pero que sus cualidades y cuantificación, o manera de manifestarse cambian de una a otra de las unidades que constituyen el denominado fenómeno. Ejemplo. Si el fenómeno es la persona humana, todas las personas tienen edad, pero no todas las mismas edades. Es una variable. Característica que tienen las personas. Igual será con el sexo, color de los ojos, del pelo, tamaño, peso. También existen características en la naturaleza y en el pensamiento humano. Vale decir:

Toda realidad: Naturaleza—sociedad—pensamiento humano tiene características que las llamamos variables en el lenguaje de la ciencia. Pero la complejidad no sólo se refiere al número de variables que componen el fenómeno que se estudia, en este caso la salud, sino también al comportamiento y cualidades de su presencia o modos de manifestarse. ¿En un fenómeno las variables, independientemente de que sean muchas o pocas, siempre son las mismas? ¿Siempre tienen la misma magnitud, densidad? ¿Existe estabilidad o dinamismo y cambio? O por el contrario existen fenómenos que sin dejar de ser tales, sin perder su condición de fenómeno las variables que lo componen se modifican, cambian de intensidad en el tiempo, aparecen nuevas y desaparecen unas. Por ejemplo, una persona está sana y una de las variables para ello es que tiene un trabajo estable y bien remunerado, pero sigue estando sana a pesar de que perdió el trabajo, salvo que no haya podido resistir al estrés. Cuando las variables tienen un comportamiento más estable el fenómeno es sencillo y por el contrario es complejo cuando es dinámico. Segundo. - Es complejo todo fenómeno que tiene, tanto en su propia composición como tal y en la que surge de la relación que establece con el contexto, dos connotaciones especiales. El desorden o caos y la incertidumbre. A mayor caos e incertidumbre mayor complejidad y a menor, obviamente, mayor sencillez. Lo paradójico es saber que lo complejo significa que en el fenómeno que se trate a la medida o al tiempo que se organiza desde el caos o el desorden se va desintegrando para inmediatamente volver a organizarse en un plano superior de mayor desarrollo. Los principios tradicionales de la física mecánica: orden, separación, especialización, reducción y causalidad lineal están claramente superados por los de la física cuántica que da cuenta de totalidades concretas integradas y multidimensionales y complejas tal como la salud. ¿Qué es lo definido? ¿Lo indefinido? Este concepto se sustenta en el tipo de relación que existe, o que se sabe que existe, entre las variables que componen el fenómeno en estudio. Si hay una relación de causalidad, vale decir de causa a efecto claramente establecida y verificada científicamente, es decir que en el fenómeno se reconoce una variable independiente como causa y otra dependiente como efecto, entonces el fenómeno en cuestión es o está perfectamente definido. Por el contrario, si no se conoce con claridad el tipo de relación causal entre las variables que componen el fenómeno, o que existe de manera sustantiva el azar o la causalidad o simplemente no se saben las razones científicas de porque una variable es causa de un efecto en determinas circunstancias, pero en otra unidad del mismo fenómeno, sin que las circunstancias cambien, ya no lo es. En estos casos el fenómeno en cuestión se dice que es indefinido. Disponiendo de estas dos dimensiones de la realidad que cada fenómeno social tiene es posible establecer cuatro tipos de fenómenos al combinar estas dos dimensiones. Obviamente

toda clasificación altera la comprensión de una realidad concreta como una totalidad específica, pero desde la perspectiva académica resulta útil para el entendimiento de la realidad. a. Sencillos y definidos. En su composición intervienen pocas variables, no más de cuatro y su manera de presentarse es estable y se conoce perfectamente las relaciones de causa a efecto que tienen entre ellas. Por ejemplo, Un cuerpo que cae en el espacio. Obviamente el espacio en cuestión está sometido a la atmósfera terrestre. Es la ley de la gravedad que sólo tiene tres variables y existe relación de causa a efecto. A mayor peso y volumen mayor velocidad de caída. Todas las leyes de la física mecánica están ocupando este tipo de fenómenos. b. Sencillo e indefinido En su composición intervienen pocas variables, no más de cuatro y su manera de presentarse es estable y no se conoce de ninguna manera las relaciones de causa a efecto que tienen entre ellas, interviene el azar. Por ejemplo, el principio de incertidumbre planteado por Heisemberg. No se puede conocer al mismo tiempo la velocidad y la posición de dos partículas subatómicas. Desde una concepción metafísica se podría sostener que una partícula subatómica al igual que Dios está en dos sitios diferentes al mismo tiempo, lo cual para la razón y lógica tradicional es simplemente inadmisible o irracional. c. Complejo y definido En su composición intervienen muchas variables, más de cinco y su manera de presentarse es dinámica y se conoce perfectamente las relaciones de causa a efecto que tienen entre ellas. Por ejemplo, el vuelo de un cohete inter espacial o en viaje a la luna. Se trata de muchas variables, calor, frío, humedad, sequedad, resistencia, velocidad, masa, fricción, tiempo etcétera. Pero todas ellas están perfectamente determinadas en su relación de causalidad y programadas en sendos programas computarizados que establecen su trayectoria, tiempo de vuelo, lugar de aterrizaje etcétera. Este tipo de fenómenos no debe tener sorpresas, a pesar de que en su diseño y manejo intervengan un número importante de científicos y especialistas de alta calidad formativa y se usen ingentes cantidades de dinero. Se trata de las industrias más poderosas de la tierra. La de la guerra y de la conquista del espacio. d. Complejos e indefinidos. En su composición intervienen muchas variables, más de cinco y su manera de presentarse es dinámica y se no conocen de ninguna manera las relaciones de causa a efecto que existen entre muchas de las variables que lo componen. Interviene el azar de manera frecuente. Por ejemplo, la salud y la enfermedad. Aunque existen enfermedades para los cuatro tipos de fenómenos. Para que una persona este o se considere sana intervienen obviamente una importante cantidad de variables que tienen que ver con la persona como tal, su edad, sexo, ocupación, raza, grado de instrucción, cualidades personales, del ambiente en el que vive como temperatura, vivienda e índice de hacinamiento, ingreso, del tiempo en que vive si hay frío o calor etcétera. ¿Por qué ante las mismas circunstancias y cargas genéticas parecidas

algunas personas están sanas y otras no? ¿Una misma enfermedad evoluciona favorablemente en una persona y en otra desfavorablemente y ello en las mismas circunstancias? Se trata de un fenómeno complejo e indefinido. 2. DIMENSIONES PARA LA INTERVENCIÓN. La salud se puede interpretar, desde la perspectiva de las acciones de intervención y de las estrategias que se tienen que utilizar para mejorarla, desde por lo menos tres dimensiones. Para comprender ello resulta indispensable caer en cuenta de que para estar sana(o) o enferma(o) una persona está en permanente relación. Los elementos de esta relación se denominan factores y la epidemiología los ha llamada de riesgo o de protección. Un factor de riego es el que posibilita que la persona se enferme y uno protector será aquel que impide que la persona enferme. Ejemplo. Factor de riesgo para la salud será el acceso y consumo de agua contaminada de donde unas personas se enfermarán de fiebre tifoidea pero otras probablemente no. Un factor protector será una alimentación equilibrada y con el aporte calórico y proteico suficiente. A pesar de ello personas adecuadamente alimentadas también se enferman. Se trata de conceptos basados en la probabilidad. Primero. - Dimensión estructural. Se trata de que tanto los factores de riesgo o los de protección y el acceso que a ellos tienen los habitantes del país, están relacionados con la manera cómo el país está organizado para producir los bienes y servicios necesarios para la generación de riqueza y construcción de satisfactores de necesidades. Se trata de las Reglas Sociales Básicas. ¿Qué tipo de país somos desde el punto de vista productivo? Capitalista dependiente. La constitución indica que constituimos una república unitaria. No hay federaciones. Las leyes que usan los que gobiernan la nación protegen la propiedad privada y a la empresa de cualquier lugar del mundo que invierte en el territorio nacional. No se protege la industria nativa. El mercado es el espacio ideal, el mejor, para crear riqueza y ello mediante el libre intercambio de productos y de dinero. El Estado no regula el mercado. Factores protectores de la salud están constituidos por hechos como el acceso a un seguro de salud, a medicamentos genéricos, a alimentos de alto valor nutritivo como los que se producen en el ande, al agua potable y un adecuado sistema de tratamiento de residuos sólidos y líquidos. El derecho a la salud. A pesar de que este derecho no está explícitamente escrito en la actual Constitución Política. Factores de riesgo a la salud están dados por ejemplo, abuso de la comunicación social respecto de las bondades de las bebidas alcohólicas, el uso de sexo y de la violencia como elementos componentes del prestigio social, la libre importación de medicamentos sin verificación de la calidad y usos, la explotación en el trabajo, la pobreza y marginalidad social, la exclusión, viviendas insalubres entre otros. Segundo. - Dimensión particular. Se trata de que tanto los factores de riesgo o los de protección y el acceso que a ellos tienen los habitantes del país, están relacionados con la manera cómo el país se organiza socialmente

en clases sociales diferentes o en grupos. Desde el punto de vista estadístico, a las personas y familias se las ha agrupado por sectores: A, B, D, D, E. Lo cierto es que existen tres grandes grupos o clases. Rica. Media. Pobre. Cada una de ellas no tiene el mismo tipo y magnitud de exposición a los factores de riesgo o de protección y además y en segundo término no tiene el mismo perfil de enfermedades, las frecuentes y comunes. Así mismo esta clasificación permite saber que en cada contexto específico en que cada clase social se desenvuelve, se perfilan y caracterizan sus propios factores sea de riesgo o de protección. Para los ricos por ejemplo la comida rápida y plena de grasa se asocia con los niveles altos de colesterol en sangre. En la clase media el estrés constituye un importante factor de riesgo. En los pobres su propia pobreza. Conceptualmente se sostiene que las clases tienen su origen en las características de la reproducción social, vale decir en cómo están dadas históricamente las posibilidades de acceso al manejo de los medios e instrumentos de producción y como es el consumo que de estos se hace. Ha ello se denomina reproducción social. Tercero. - Dimensión individual. Se trata de que tanto los factores de riesgo o los de protección y el acceso que a ellos tienen los habitantes del país, están relacionados con la manera cómo todos y cada uno de los habitantes despliegan su vida cotidiana, su existencia. Tienen su familia y que tipo de familia han construido. En este escenario priman los valores y principios que animan a las personas y que están asociados a los usos y costumbres, a la cultura local. De ellos se desprenden los factores de protección o de riesgo y el desencadenamiento o no de procesos patológicos, como por ejemplo el tener acceso al agua potable pero no tener la costumbre de lavar las verduras para comerlas o simplemente no saber comer verduras. O no lavarse las manos. Fumar cigarrillo como signo de prestigio social cuando ello no es o no forma parte de la cultura local. Estas tres dimensiones son realmente útiles no sólo para continuar comprendiendo el fenómeno social de la salud y enfermedad como altamente complejos, sino también para diseñar y plantear correctamente el abanico de intervenciones indispensables para generar escenarios sociales de potenciamiento de factores protectores y de control de los de riego. 3. ESTRUCTURA CAUSAL DINÁMICA.

La salud y la enfermedad pueden perfectamente ser analizadas, estudiadas desde perspectivas denominadas concretas, específicas o desde abstracciones. La primera cae en cuenta de realidad Salud o enfermedad como una totalidad concreta, imposible de separar del contexto en que se desenvuelve. La segunda indica básicamente que los fenómenos son posibles y deben serlo con carácter de necesidad, de ser aislados del medio en que están inmersos para conocer su estructura y función interna y en todo caso descubrir sus propiedades. a.- Salud y enfermedad como abstracciones.

La realidad de la salud de la población en un determinado territorio, desde una caracterización de los principales daños que la afectan se dice que está compuesta por una proporción de pobladores que enferman y mueren por diarrea, otro porcentaje por infecciones respiratorias agudas, otro por accidentes de tránsito, otra por tumores y enfermedades del corazón. Se concluye indicando que en el referido lugar existe un alto riesgo para enfermar y morir. El concepto central de la salud está dado por las enfermedades que una población padece con mayor frecuencia. Por lo tanto, para que se tenga salud hay que conocer la enfermedad y parar ello el desarrollo de la ciencia y de la tecnología nos indica el camino exacto, vale decir el método adecuado. Es el método científico. En este caso el inductivo. Del estudio de las partes se llega a conocer el todo. Hay que estudiar la fisiopatología de la diarrea para curarla y evitarla. De la misma manera con la hipertensión arterial, el cáncer, es decir con todas y cada una de las enfermedades. Sencillamente una persona está sana cuando no está enferma. A pesar de que ya en 1948 la OMS al institucionalizar el concepto de salud como… “estado de completo bienestar físico y mental y no solo la ausencia de enfermedad” … está indicando la insuficiencia de tal concepción, pero lamentablemente ella anima la práctica del diverso universo de los actores sociales en salud, especialmente de los funcionarios de los sistemas de salud y de los profesionales y técnicos de la materia. En función a ello se estructuran y organizan intervenciones especializadas en los denominados programas de salud. En el Ministerio de Salud actualmente a ellas las denominan eufemísticamente, estrategias sanitarias nacionales y hoy programas de presupuesto por resultados. Se trata de uno o de los tres grandes tipos o campos que existen en la historia en relación a los daños: Grupos de enfermedades homogéneas respecto de alguna característica básica. a. Tratamiento. Evitar la muerte o invalidez. b. Control. Evitar la propagación. c. Erradicación. Eliminar la enfermedad. Por ejemplo: Para el tratamiento y control de la muerte infantil por diarrea se ha descubierto científicamente el “suero de rehidratación oral”. Los pediatras de antes cuando un niño presentaba diarrea la primera indicación era nada por boca. El concepto para tal indicación era que la mucosa intestinal inflamada por el proceso de la enfermedad debería estar en reposo para restablecer su funcionalidad. La ciencia ha demostrado que la mucosa intestinal inflamada que está trabajando, es decir absorbiendo agua y electrolitos se recupera más rápidamente que la que está en reposo. Además, su mecanismo de administración es tan sencillo que la propia madre del niño puede hacerlo. Más importante aún en este razonamiento es que los costos se abaratan sustantiva y notablemente y además la mortalidad infantil disminuye dramáticamente. La causalidad única, unívoca de la enfermedad es el sustrato conceptual de la enfermedad y de todas las lógicas de intervención en la planificación y gestión del Sistema de Salud. b.- Salud y enfermedad como totalidades concretas.

Tanto la salud como la enfermedad, cada una constituye elemento sustantivo de la vida. Existe un espacio importante y de grandes dimensiones en los que no es posible separar la salud de la enfermedad. Una persona hipertensa y controlada que ejerce un alto cargo político y que de sus decisiones depende un mayor o menor ingreso económico, que tiene una vida burguesa normal ¿está sano o enfermo? Biológicamente enfermo, Socialmente sano. Lo mismo se puede decir de los que padecen enfermedades crónicas como la diabetes, gota, artrosis, osteoporosis, de los que andan desnutridos por la vida, los neuróticos etcétera. Tanto una como otra, salud y enfermedad como partes constituyentes de la vida, y que se manifiestan en diferentes planos de análisis de una sociedad no pueden comprenderse ni entenderse si es que no se las analiza o estudia en el contexto en el que ambas se desenvuelven. No es posible abstracción de ninguna naturaleza. Todas las enfermedades que padece una población están relacionadas, conectadas entre si, se facilitan unas a otras o se confrontan. Un niño desnutrido en más fácil que desarrolle una diarrea o un proceso infeccioso respiratorio. Lo inverso también es posible. Pero no solo sucede ello entre las enfermedades sino entre estas y el medio en que se desenvuelve la persona. El medio del trabajo, o del desempleo, del estado de sus defensas orgánicas, su dotación genética, el acceso que tenga o no a los indicadores del desarrollo social acumulado que son cinco: 1. 2. 3. 4. 5.

Agua segura, Salud básica, Educación básica. Nutrientes. Salario suficiente y digno.

También a su capacidad de respuesta ante el estrés social, familiar y de trabajo. El aire que respira. Vale decir que no se puede entender la diarrea como enfermedad sólo desde el trastorno fisiopatológico que se produce en el organismo, específicamente en la mucosa intestinal. En este sentido se debería estructurar y organizar intervenciones que si bien contengan elementos especializados, como se dice vulgarmente: el último grito de la moda, estos no son suficientes y a veces son prescindibles, como los antibióticos que receta el médico para procesos infecciosos virales. Estas intervenciones deberían contener cursos de acción integrales, que remuevan las raíces centrales del tipo de vida y de organización social que está produciendo la enfermedad. Se trata de combatir la miseria humana desde la perspectiva de la salud para controlar por ejemplo la enfermedad de chagas o la peste o los accidentes de tránsito, o los traumatismos por violencia familiar. Ello no se logra administrando antibióticos para eliminar los microbios de la sangre de las personas enfermas. En el caso de la diarrea y la administración de sueros de rehidratación oral se controla la muerte del niño por la diarrea, pero no la frecuencia de episodios de diarrea por ejemplo en el menor de un año y con ello la desnutrición infantil y el escenario futuro de alta

incertidumbre que le espera a ese nuño. Se disminuye el número de niños muertos, pero se aumenta el número de niños desnutridos. Por ello resulta sustantivo diseñar intervenciones globales, integrales, contextuadas y no des contextuadas. En el caso de la diarrea hay que ver el acceso al agua potable, la tenencia de la tierra, la política del agro y de alimentos, el trabajo, en suma, todas las libertades para que las personas sean competentes y se desarrollen y progresen, no solo el suero de rehidratación oral. ¿Quién lo hace? Obviamente los médicos no. Pero se trata de una política y de una planificación que corresponde a los funcionaros de salud indicarla y luchar por ella. En este escenario no existe una socorrida multi causalidad detrás de la enfermedad. Lo que plantea es una “estructura causal dinámica”. Vale decir un armazón entretejido de causas de todo tipo y naturaleza, que finalmente constituyen la realidad concreta de la enfermedad en la vida de una persona, y que se comporta de una manera determinada en unos casos y de otra en otros casos. Uno de los eslabones del tejido estructural causal, de mayor importancia y que tiene peso específico en determinadas condiciones puede no tenerlo en otras. Significa que cada caso es único y especial. 4. DE LA VIDA A LA MUERTE. Una de las concepciones y maneras de entender el fenómeno de la salud y de la enfermedad es mediante el análisis de una estructura causal estructural que se ordena en un conjunto de causas homogéneas que van desde la organización de la vida hasta la producción del fallecimiento de la existencia de una persona. Si se trata de un individuo el esquema estructural causal se manifiesta desde que nace hasta que muere. Tres son los grandes grupos de causas, las básicas, subyacentes e inmediatas. a. Causas Básicas. Dos son los ejes conceptuales de esta organización causal para la enfermedad. Primero. - Desde que el hombre es tal tiene consigo la denominada fuerza de trabajo, energía para enfrentar su medio y conseguir el diario sustento y defenderse de las inclemencias del clima adverso y de las bestias. El hombre primitivo crea instrumentos de trabajo para conquistar la naturaleza, la tierra, y para protegerse. Actualmente podemos sostener que todos esos instrumentos son parte y constituyen lo que es la tecnología, tanto la de objeto como la de proceso. Todos son “artefactos” según la síntesis conceptual que de la tecnología hace magistralmente Mario Bunge. Con su fuerza de trabajo y con la tecnología el hombre históricamente enfrenta y hace suya a la naturaleza, tanto que ha llegado a depredarla. Se trata de la tríada hombre y fuerza de trabajo, tecnología y naturaleza que constituyen el concepto de fuerzas productivas del materialismo histórico de Carlos Marx. Este concepto se redimensiona en el de Relaciones Sociales de Producción cuando de por medio entra a tallar la división social del trabajo y la propiedad privada sobre los instrumentos y medios o tecnología y sobre parte de la propia naturaleza, por ejemplo, esta tierra es mía y la defiendo con uñas y dientes, creo mis armas etcétera. Nacen las guerras.

En síntesis, de trata de la manera como se organizan las fuerzas productivas y las relaciones sociales que se establecen para producir y reproducir los bienes y servicios necesarios para la vida los que finalmente dan cuenta de la cantidad, calidad de enfermos, vivos, muertos y lisiados que tiene un país, una nación, un territorio. De esta base estructural se producen los grupos sociales y las distintas enfermedades. Unos son pobres y otros ricos. Unos están destinados a morir de tuberculosis y otros por infarto de miocardio. Segundo. - Sobre la base estructural productiva se organizan y ello desde que cae la etapa del feudalismo en la historia, se organizan los Estados Nación y con ellos aparece el capitalismo y la concentración en las ciudades, no sólo de artesanos y campesinos sino y básicamente las concentraciones humanas en espacios de infraestructura específicos. Hospitales para enfermos. Colegios para educandos. Cárceles para culpables. Cuarteles para soldados. Fabricas para obreros. El Estado se constituye en el espacio de poder, delegado por los ciudadanos que tienen recursos y son propietarios, para que garantice el orden y permita que se generen condiciones para el libre desarrollo del mercado y de la empresa privada. Aparecen grupos sociales desprotegidos. Se establecen relaciones entre el Estado y la Sociedad Civil. De tales relaciones surge el concepto de atención a la salud de la población. El Estado debe proveer los recursos para que se atienda a la enfermedad de las personas y cuidar el ambiente físico. Los recursos los obtiene de los impuestos que pagan las personas por consumir y hacer negocios. Para atender la enfermedad se establecen normas o leyes desde la Constitución hasta las políticas, planes y programas, que indica o no el derecho a la salud y a la gratuidad o no de su atención. Qué tipo de Seguro se organizará. El tipo de Sistema de Salud. Su grado de concentración o de descentralización. Es decir que el Estado tiene el poder, el mismo que lo ha recibido por delegación tácita de los ciudadanos. De estas relaciones Estado — Sociedad Civil se establecen condiciones y se producen hechos que afectan la vida cotidiana de todas las personas, de unas más que de otras, a unas favorece a otras no sólo no favorece, sino que las desfavorece intencionadamente. Se dan condiciones para que prolifere la enfermedad junto a las deficiencias del Estado en su atención. No hay suficiente accesibilidad económica y cultural. El Estado no generaciones serias para generar desarrollo humano sostenible. Las profesiones de la salud que sólo ven el lado de la enfermedad se desenvuelven en el mercado de servicios sin desaprovechar oportunidades. En síntesis, se trata de las Reglas Sociales Básicas que hacen que el Perú sea un país capitalista de tecnología dependiente y con destino incierto y con grandes grupos de población expuestos a altos riesgos de enfermar y morir por desnutrición y enfermedades infectocontagiosas y otros grupos de menos población, expuestos a enfermedades crónicas y degenerativas y otros a la drogadicción y las enfermedades mentales. b. Causas Subyacentes. Se ordenan en tres grupos. Cada uno de ellos está relacionado con varios tipos de causas pero que todas tienen una relación de analogía clara entre ellas. Son subyacentes en razón a que

están inmediatamente por debajo de las causas terminales o inmediatas de la enfermedad y de la muerte, y por encina y a su vez determinadas por las causas básicas. Primero. - Tipo de atención a la salud y enfermedad. Se trata de un modelo médico recuperativo y de alto costo que margina a grandes sectores de población de la atención integral. Además de ello uno de sus núcleos nutricios está dado por la inequívoca falta de seguridad que el sistema le da al poblador que cae enfermo y acude a los servicios tenga o no algún tipo de seguro. El error médico consustancial a las propias limitaciones de la ciencia, la práctica indebida enraizada en el afán de lucro y en la vanidad, junto con la denominada iatrogenia hacen que el sistema de salud también pueda ser considerado como agente causal de enfermedad, parte de una estructura causal dinámica. El enfoque absolutamente biologizado y que reduce la vida al simple comportamiento de la materia inorgánica y orgánica no da cuenta de las coordenadas existenciales de la salud y de la vida y de la propia manera de llevar la enfermedad que tienen los sujetos y ciudadanos. Segundo. - Tipo de cuidado a la salud en el hogar y el trabajo. Las personas realmente valoran su salud cuando caen enfermos. En este o estos momentos uno cae en cuanta que sin la salud el resto es poco o nada. Es por ello que significa un importante avance para el cuidado de la salud las acciones que uno desarrolla en su vida cuando está o se considera sano y los cuidados que en este sentido tiene uno por acción de uno mismo, por ejemplo, abrigarse más en tiempo de mayor frío claro que siempre y cuando tenga como. Pero existen épocas o etapas de la vida de uno en que por sí sólo no puede cuidar su salud. La primera infancia y al final de la vida. También cuando la mujer se embaraza, claro que puede sola pero mejor es si está acompañada. Se requiere de la familia u hogares de hospicio, de los que lamentablemente existen muy pocos. Es importante dar cuenta de cuestiones como ¿Cuándo acudir a la consulta profesional? ¿Cuándo los síntomas recién empiezan o cuando ya uno está al borde de la muerte? ¿Cómo se reconocen los signos y síntomas de la enfermedad? ¿Cómo vivo mi existencia y la de los míos y mi trabajo? Es el tema central de este grupo de causas. Como están las relaciones que establezco con mis semejantes. ¿Cuál es mi actitud ante la vida y ante la propia enfermedad? ¿Cómo cuido mi salud y la de mis semejantes? Tercero. - Tipo de alimentación. Este espacio causal, tiene tres tipos de entradas. Las preguntas generales a las que cada uno obedece son: a. ¿Tengo recursos para adquirir alimentos? ¿Cuánta plata tengo para comer bien? ¿Lo que gano me alcanza? b. Tendiendo suficientes recursos, dinero ¿Tengo dónde ir a comprar? ¿Existe un mercado suficientemente abastecido? ¿Me alcanza para comprar lo que requiero?

c. Teniendo a y b, finalmente ¿Se comer? ¿Sé qué y cuánto de cada cosa comprar? ¿Cómo preparar los alimentos? ¿ Qué es lo que se respecto a la ingesta diaria de calorías?. ¿Al equilibrio energético, a la proporción correcta de proteínas, grasas y azucares?. ¿Se comer fibra?. ¿Conozco la importancia de la función biológica de la defecación?. Todo ello tiene el nombre de seguridad alimentaria. Como se comprenderá rápidamente la función específica del Sistema de Salud está en el campo de la educación alimentaria y nutricional. Ello no quiere decir que en los otros dos campos no tengan mayor injerencia, por lo menos cuando se desarrolla un plan estratégico se debe considerar dichos espacios ya que su importancia cae por su propio peso. Su magnitud es inmensa. Tanto es así que por ejemplo el país más poderoso de la tierra actualmente, los Estados Unidos de Norteamérica, sus gobiernos históricamente subsidian la producción de alimentos a sus agricultores. c. Causas Inmediatas. Se las considera así en virtud a que están inmediatamente por debajo, vale decir que su presencia desencadena de manera inmediata la probabilidad de muerte. Se trata de la desnutrición y de la enfermedad. Ambas se dan la mano y constituyen un solo elemento de la vida, especialmente cuando de la de los niños se trata. De la vida a la muerte permite diseñar un esquema útil para el proceso de toma de decisiones. Útil para establecer posiciones ante la vida y ante el enfoque y desarrollo de la profesión que se tiene. Este enfoque permite saber y delimitar los campos del necesario intelectualizarce, sociabilizarce y revolucionalizarce que tiene y demanda la gestión de los sistemas de salud. Intelectualizarce cuando uno se especializa y conoce a fondo un solo aspecto de la trama existencial que lleva de la vida a la muerte. Vale decir por ejemplo en sólo la enfermedad como causa inmediata y no se está al tanto de ninguna de las otras causas básicas y subyacentes. Sociabilizarce cuando uno sabe que existe una red de relaciones dinámicas que se articulan y organizan como causas básicas, subyacentes e inmediatas en el camino de la vida a la muerte y, que comprende que desde su especialidad intelectualizada no se puede o es imposible resolver el problema de la salud que es social, pero que por lo menos se requiere de un entendimiento sociabilizado, es decir relacional. Ver las cosas como la totalidad concreta que son. Revolucionarizarce cuando uno toma una opción. La teología de la liberación tiene la opción por los pobres. Obviamente se trata de transformar desde la raíz, reglas sociales básicas, las causas que están produciendo un determinado nivel de salud. Aquello que produce la manifiesta iniquidad social en este campo. La injusticia social.

5. CONCEPTO DE LA OMS Y SUS DIFICULTADES. La Organización Mundial de la Salud —OMS— en 1948 tras largos debates realizados por expertos internacionales logran oficializar el concepto de salud siguiente “La salud es el completo estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad”. Definición que según importantes personalidades de la escena política internacional tiene la gran virtud de colocar la salud en el escenario del bienestar, con lo que se indica que para estar sano se requiere satisfacer las necesidades que conllevan al bienestar, vale decir se habla indirectamente de salud y de desarrollo social. Se incluye el tema de la salud mental ya que entre los expertos que debaten el concepto existen salubristas, por lo menos uno, que ha tenido la experiencia directa de la Segunda Guerra Mundial y sabe por experiencia personal lo que significa para la salud estar expuesto a los bombardeos imprevistos del enemigo sobre cualquier punto de la ciudad donde uno vive. También se le reconoce como una definición con futuro y coherente con la realidad por haber incorporado en concepto de la salud social. Con ello se da pie para sostener la importancia que para estar sano significa que los gobiernos que administran los recursos de los ciudadanos que habitan los Estados—Nación, asignen suficiente presupuesto para construir sistemas de salud incluyente y de cobertura universal y que tengan por norte la equidad y justicia social en este campo. Los críticos de la definición, uno de ellos el suscrito, establecemos con claridad lo siguiente: Primero. - Se trata de una definición en total y absurdamente idealista, fuera de toda realidad comprensible y entendible ya que por el conjunto de las ideas allí puestas se desprende rápidamente que para dichos expertos la salud y su realidad concreta no tienen nada que ver con la materialidad de ella y con el juego permanente de conflictos y entendimientos entre lo objetivo y lo subjetivo que esta tiene. La Salud, para ellos, no es un tema Holístico sino uno de los extremos de esta realidad: La mera y pura idealidad. Segundo. - Se trata de una definición que es básicamente estática y congelada. Ello debido a que utiliza los adjetivos de “completo” y de “estado”. Ambos son asuntos terminados y finales. Es una definición teleológica. En la realidad concreta, en la que los conceptos de tiempo y de espacio, dejan de ser absolutos y ello a la luz de la física cuántica, conceptualmente es inadmisible sostener que los hechos altamente dinámicos y cambiantes y en plenas contradicciones, desorden y caos, con procesos de auto organización, se los califique de estáticos. No hay nada completo en la salud y nada que se llame estado, como quietud en el tiempo, como corte en un solo momento. Todo es fluido y dinámico. Tercero. - Se trata de un concepto de salud que no refleja, no incorpora, la realidad histórica de la salud y de la enfermedad. No tiene visión ni perspectiva histórica, Su propia idealidad pone al concepto por encima de todas las cosas. Salud como belleza de los griegos, como capacidad para trabajar y tener energía física y mental, como falta de culpa en el feudalismo, como equilibrio con la naturaleza, o entre el agente, huésped y ambiente. Todo ello ya no

tiene significación alguna en dicho concepto. La historia se ha borrado o los expertos que discuten y proponen el concepto la han olvidado. Cuarto. - El concepto de salud de la OMS no tiene cuerpo, sustrato. No se refiere a quién o quienes ni cuándo ni dónde. Se supone que se debería sobreentender o que queda implícito que se trata de la salud de las personas. Lamentablemente también hay que referirse a la salud de las cosas que no son personas ya que la materia o toda materia tienen vida. No existe la suficiente contundencia conceptual para que los gobiernos acepten su responsabilidad por permitir que poderosas empresas contaminen el ambiente con sus desechos y con los procedimientos que usan para producir y lograr sus objetivos. Quinto. - Se trata de un concepto que invita a desarrollar acciones que favorecen a los poseídos de la tierra y no a los desposeídos por cuanto en las condiciones de abstracción en que está planteada la salud, no hay, sino que hacer las cosas que se están haciendo, mantener las situaciones tal como se vienen presentando. El mero crecimiento económico es uno de ellos. Por ejemplo, ya hace casi 15 años que el Perú crece económicamente y como consecuencia la proporción de pobres y de pobres extremos no ha disminuido y la capacidad adquisitiva de los salarios se ha disminuido en un tercio y las posibilidades de bienestar se alejan cada vez más. Para las grandes mayorías nacionales la salud de la vida es sólo una condición que obliga a luchar para no morir de hambre y dando pena por las calles. Frente a estas críticas radicales y adecuadamente sustentadas Cuba llevó a la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud en 1978 la siguiente definición de salud. “La salud es una categoría biológica y social que existe en unidad dialéctica con enfermedad y expresa el grado de bienestar físico, mental y social del individuo y de la comunidad de acuerdo a cada momento histórico del desarrollo de la sociedad”. De la lectura del concepto se desprende que las cinco críticas realizadas al concepto de la OMS han sido consideradas y adecuadamente superadas. LA SALUD POSITIVA Henry Sigerist en 1941 sostenía que un individuo sano es:    

Aquel que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente. Aquel que se halla bien ajustado a su entorno físico y social. Controla perfectamente, plenamente sus facultades físicas y mentales. Puede adaptarse a los cambios ambientales, siempre que no excedan los límites normales.  Aquel que contribuye al bienestar de la sociedad según su capacidad. En síntesis, sostiene que la salud es una realidad positiva caracterizada por:  Una actitud alegre hacia la vida.  Una aceptación optimista de las responsabilidades que la vida impone al individuo.

Catherine Mansfield —1888 – 1923 —, en su lecho de muerte, acabada por una tuberculosis pulmonar, sostiene que “por salud únicamente puedo entender el poder llevar una vida plena, adulta, viviente, alentadora, en íntimo contacto con lo que amo —la tierra y sus maravillas… el mar… el sol—. Yo quiero ser todo aquello de que soy capaz… sólo hay una frase que puede expresarlo: una hija del sol”. La carta de Ottawa que se suscribe el 1986 sostiene que las condiciones y los recursos fundamentales para la salud son nueve. 1. La paz. 2. La vivienda. 3. La educación. 4. Los ingresos. 5. Una economía estable. 6. Recursos sostenibles. 7. Los alimentos. 8. La justicia social. 9. La equidad. La salud en términos positivos, vale decir no en términos de la enfermedad tiene 5 dimensiones a decir de Ryf & Synger. Tema que lo plantearon en 1998. 1. Cuerpo saludable. 2. Alta calidad de relaciones personales. 3. Sentido de propósito en la vida. 4. Autocontrol en las tareas de la vida. 5. Resistencia al estrés, a los traumas y a los cambios. ¿Cómo se entiende un cuerpo saludable? Simplemente como aquel que permite realizar las acciones cotidianas a las que está acostumbrado u obligado, por ejemplo, una persona neurótica ¿tiene o no un cuerpo saludable? ¿una persona hipertensa controlada? Alta calidad de relaciones personales significa simplemente que una persona tiene amigos que le duran toda la vida. Estar sano significa tener equilibrio en las cosas de la vida, de la cual somos parte, pasiva— activa, especialmente en el campo del pensar y del hacer. Ya Heráclito sostuvo magistralmente que… “no comprenden que lo que difiere de sí mismo coincide consigo mismo: armonía de una tensión en direcciones opuestas, como la del arco y la lira…Es necesario darse cuenta de que el conflicto es común a todo y la justicia es contienda, y que todas las cosas suceden según discordia y necesidad”. De ahí que interesa recordar las tensiones que una vida sana tiene en relación con la racionalidad práctica de las personas, según lo plantea Martha Nussbaun 1. Hombre como agente cazador, trampero, varón o como planta, niño, mujer y con elementos de ambos: Mujer y varón. Niño y niña. 2. Como agente puramente activo o como agente tanto activo como pasivo—receptivo.

3. Que tiene como fin la actividad ininterrumpida, el control, la eliminación del poder del exterior o como quien tiene como fin la actividad y la receptividad, que ejerce un control ponderado con un riesgo limitado, que sabe vivir bien en el mundo donde lo exterior tiene poder. 4. Como agente que tiene un alma dura, impenetrable o como uno que tienen el alma blanda, porosa, aunque con una estructura definida. 5. Agente que tiene su confianza depositada sólo en lo inmutable y completamente estable o que tiene confianza en lo mudable e inestable. 6. Que tiene el intelecto como pura luz del sol o el intelecto como agua que fluye, que se da y se recibe. 7. Tiene una vida buena en soledad o una vida buena con los amigos, los seres queridos y la comunidad. Por todo lo expresado la enfermedad ya no sólo será un conjunto de síntomas y signos que causan malestar a la persona, que le impiden desarrollar sus actividades y competencias normales y que le pueden llevar a la muerte. Una persona sin síntomas ni signos de enfermedad biológica aparente puede perfectamente no estar ajustado a su entorno, no sentirse feliz y tener una actitud alegre, sino más bien agobiado y perfectamente desdichado con la vida que le ha tocado en suerte y de la cual obviamente no es culpable pero se siente como tal: desdichado. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA SALUD PÚBLICA. Md. MSP. Ismael Cornejo-Roselló Dianderas1. Un hecho importante a tener en cuenta consiste en que las denominadas etapas de la historia o modos de producción no son puras, sino que coexisten nuevas con antiguas concepciones, además de que en algunos casos sucede que algunos, pocos, hombres de ciencia que viven, investigan y producen conocimiento teórico en una determinada época, sus hipótesis, teorías o conclusiones pertenecen a una época más adelantada. Se trata de personalidades que se salen de su propio tiempo. Asimismo, cada una de estas refleja la participación activa de la propia población en la organización y conducción de las relaciones entre la sociedad y las formas de gobierno que se van produciendo. Un segundo hecho de interés es la constatación de que los acontecimientos que se suceden y cuya naturaleza o cualidad que les es propia o inherente al hecho que representan o reflejan confiere una gran heterogeneidad a la realidad, pero ello en el marco de que tales situaciones no se producen de manera aislada sino relacionada e intermediada. Significa que existe una estrecha relación entre lo que sucede en la salud de la población y el desarrollo social en general, así como con las ideologías y políticas que prevalecen en una determinada cultura y época. Se reconoce que el desarrollo de la salud queda como dependiendo del nivel y calidad de vida que tienen los habitantes de un pueblo o civilización.

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Resumen de notas tomadas por el docente de las clases dictadas por el Dr Guillermo Restrepo — Colom- bia— sobre el tema.

EPOCA PRIMITIVA. Las características de la organización de la sociedad primitiva son muy heterogéneas y por tanto de difícil sistematización u ordenamiento. Una aproximación inicial a la principal explicación de lo que se empieza a conocer como alteraciones del cuerpo e incapacidad para poner en ejecución la energía física es el “robo del alma por los malos espíritus”. Esta concepción no sólo es válida para el tema de la salud sino también para otros como la guerra, la siembra y la cosecha, la pesca. En términos generales se sostiene que la vida de los pueblos estaba orientada por los espíritus. En este sentido el tratamiento o el abordaje de la enfermedad resulta siendo importante en términos de toda la colectividad. Con posterioridad y en segundo término aparecen conceptos descriptivos y explicativos de la enfermedad que tienen carácter mágico. Los dos principales son el de similitud o simpatía y el de transferencia. Ambos hechos son productores de alteraciones en el funcionamiento del cuerpo y de la mente. Su abordaje terapéutico también tenía carácter mágico. Con el mayor desarrollo de la organización del trabajo y en pueblos más adelantados desde el punto de vista de la producción de materiales y medios para enfrentar a la naturaleza aparece el “enojo de Dios” como causa directa de enfermedades. Este concepto también nutre la cultura de los países andinos luego de la conquista por los españoles. Este concepto coincide con el monoteísmo y la figura de un Dios fuerte, irascible, omnipotente. Se trata del Dios del Antiguo Testamento. También se lo identifica con el Zeus o Júpiter del mundo griego y romano. Este Dios provoca la enfermedad y es capaz de sanar a los hombres con diferentes dolencias y males y además disponía algunas medidas de prevención para determinados males. Este Dios se arrepentía y fruto de ello estaba dispuesto a curar o sanar a los enfermos. Existían dioses menores que con el permiso del mayor o único podían también causar enfermedad y a la vez sanar o curar. La guerra de Troya es un ejemplo de ello. El Dios de los judíos montaba en cólera por el hecho de que el pueblo elegido por el no obedecía sus mandamientos. Las tablas y códigos dictados por él existían determinadas prescripciones específicas respecto de la higiene corporal y de limpieza del alma y del cuerpo. Las órdenes eran precisas y claras, así como en los alimentos prohibidos y los permitidos, igual en el comportamiento sexual. Posteriormente se hacen presentes las causas naturales como explicación de la aparición de algunos tipos de enfermedad. La enfermedad se atendía por los magos, brujos, hechiceros y por el sacerdote. En este tiempo existía una conciencia fatalista en el sentido de que la confianza del hombre en sus propias capacidades y potencialidades era muy limitada y pobre. El descubrimiento de causas naturales permitió que el hombre inicie un largo proceso de construcción de la confianza en sí mismo. Los principales fenómenos naturales asociados a la enfermedad fueron a) los dependientes de la Astronomía que eran de gran importancia y cada astro estaba precedido por su propio Dios, b) las plantas y los animales muchos de ellos inculpados de constituir causas de enfermedad y otros de tener propiedades curativas y, c) los propios seres humanos como culpables de producir el mal y la enfermedad. Pueblos enteros han sido inculpados de

producir el mal o el bien o ciertos grupos étnicos. Los judíos constituyen un ejemplo de ello. En este tiempo las enfermedades se designan como males provenientes de otros lugares, pero más que enfermedad diagnosticada lo que se hacía era describir signos y síntomas y la medicina era tanto su reconocimiento como la medicación para paliar los síntomas. La posición del curandero era alta en el grupo y su rol como de gran responsabilidad ya que o bien producía el mal o lo curaba ya que era depositario de la magia simpática. Tiempo en el que también existió una actitud de prevención de la enfermedad importante, especialmente por las pautas de comportamiento prescritas en La Biblia y los diez mandamientos, además de los códigos hebreos. ÉPOCA GRECOROMANA. Los pensadores griegos lo que hacen es sintetizar el saber que viene del medio oriente, especialmente de Mesopotamia y también del norte del África: Egipto, espacios donde los hombres construyen movimientos independientes en los que la razón humana adquiere gran estatus y relevancia. La filosofía más importante consiste en lograr la “armonía” en el todo y la belleza es armonía. La mayor virtud que se debe cultivar es la “prudencia” como serenidad del juicio. Esta prudencia también es armonía. Este concepto penetró en todas las esferas de la realidad. Los humores eran sustancias compuestAs por varios y diferentes elementos que deberían actuar armónicamente. El médico tenía que actuar restableciendo la armonía permitiendo que sea la propia naturaleza la que lo haga. Época en que la medicina se ejercía como “artesanía”. Los médicos eran conocidos como artesanos que recorrían las tierras de pueblo en pueblo y cuando se establecían ponían a funcionar talleres para ejercer su saber. La “medicina científica” se ejercía esporádicamente pero su práctica era excluyente. El médico Galeno, a pesar de su importante aporte al conocimiento de la enfermedad, su influencia fue canalizada hacia la segregación en el sentido de que los esclavos no tenían derecho a la atención de su salud y que su situación de pobreza y marginalidad era dependiente de una ley natural y casi divina. En este estado de cosas algunos médicos artesanos llegaron a adquirir gran prestigio y eran contratados por personalidades de unas y otras ciudades de ese tiempo. La higiene de las personas y de las ciudades fue sumamente importante. El primer acueducto para depositar las aguas servidas fue en la ciudad de Roma. Asclepio que fue el Dios que representaba la limpieza se le construyó un templo y a este eran conducidos muchos enfermos, hasta tal punto que algunos consideran que en esos hechos se origina el concepto de Hospital. En la ciudad de Roma que toma para si toda lo avanzado en la Medicina por los griegos y que tienen un Estado más fuerte logró establecer un movimiento más importante por la salud de la población organizando la asistencia en manos de los artesanos y se llegó a reglamentar el ejercicio de la medicina estableciendo las condiciones necesarias para su práctica. El saneamiento del medio progresó visiblemente y fueron famosas sus obras de acueductos. Se estableció la recolección de la basura como obligación y se construyeron baños públicos y se

realizaron los primeros recuentos de población. Muchos de los artesanos romanos médicos eran esclavos. Toman gran cuerpo los conceptos de armonía y equilibrio entre el hombre consigo mismo y su medio. EDAD MEDIA. Edad que se inicia en el siglo IV y dura hasta el XIV. Su final se fija para unos con el término de la epidemia de Peste en 1348 y para otros con la toma de Constantinopla. En esta época se instaura un oscurantismo importante en las cosas de la ciencia y absolutismo en cuestiones de fe. Las tribus bárbaras con los Godos y Atila a la cabeza tomaron el Imperio. Lo importante del avance del conocimiento fue guardado en los templos. Época en que lo más importante para el hombre es el “Alma” y por ello mismo se inicia un descuido de la salud del cuerpo y por tanto de los conceptos y prácticas de la higiene corporal y se abandonan las obras hechas en el Imperio Romano tales como los acueductos. El enfermo se convierte en un sujeto importante y que debe ser cuidado surgiendo para ello los movimientos de “caridad” como un nuevo postulado y la atención de los enfermos lleva a la construcción y fundación de los primeros hospitales. El cuidado de los pacientes está a cargo de las monjas religiosas y aplican en ellos una medicina más cercana a los pueblos bárbaros. Más adelante en esta misma época se produce una especie de reconciliación con la medicina de Hipócrates y de Galeno y en el siglo X se funda la primera facultad de medicina en Salerno Italia. Una síntesis de las épocas dice que el saneamiento del medio se descuida, la higiene se abandona, pero la asistencia al enfermo se mejora con la aparición de los primeros hospitales y la creación de los círculos de artesanos que dan nacimiento a la previsión social y los preparan para que en épocas posteriores hagan uso de herramientas más elaboradas y hagan uso del dinero para el comercio y en el campo de la salud presten servicios. Es el inicio de la práctica médica como un hecho liberal y en un inicial mercado de servicios.

EDAD MODERNA. En el siglo XV se da inicio a un movimiento importante que se desarrolla de manera secuencial y por etapas claramente definidas. Esta se inicia con el renacimiento a la que le sigue el barroco, a este la ilustración que es seguida por el romanticismo y finalmente la etapa del positivismo. En líneas generales este movimiento se caracteriza porque el hombre quiere y adquiere más libertad, cree más en él y en su capacidad para enfrentar las fuerzas de la naturaleza y la de otros hombres para lo que establece la inicial hegemonía de la razón humana como principio que desplaza a Dios o a los Dioses. Se produce un incremento en el crecimiento económico de la población, se busca este crecimiento deliberadamente y se mejora el ingreso de las familias y en un inicio la finalidad de ello es vivir mejor y posteriormente se hace del dinero y su consecución el fin de las personas. Todo este movimiento se legitima desde una perspectiva filosófica y además su credo se sustenta en

sistemas religiosos que se adornan con los conceptos de la reforma religiosa propulsada por Calvino y Martín Lutero. 

Renacimiento. Siglos XV — XVI.

Se inicia con la epidemia de peste en 1348. El hombre empieza a buscar causas naturales para el origen de las enfermedades. Se producen las epidemias de viruela y la sífilis se presenta en forma inusitada alcanzando niveles de epidemia en muchos casos. Los médicos al concentrar su capacidad en la búsqueda de causas que se ubiquen en la naturaleza empiezan a describir con mayor rigor metodológico los síntomas y signos que presentan los enfermos, por consiguiente, se trata de una “etapa descriptiva”. Se describen también las plantas y los animales. La alquimia se transforma en química. A pesar de todo ello la causa última de la enfermedad sigue siendo explicada por asuntos de magia. El hombre del renacimiento es universal. El ejemplo paradigmático lo constituye Leonardo Da Vinci. Nace el capitalismo con los comerciantes y banqueros, los propietarios de los astilleros. Todos ellos buscan con afán el lucro y el prestigio. Se produce el antagonismo con los obreros y campesinos que no llegan a las ciudades. Se produce la revolución en la agricultura y la ganadería con la aplicación de la tecnología que supera al arado. Surge el ejercicio privado de la artesanía cuyos productos se orientan para los potentados, banqueros y poderosos comerciantes. El mejoramiento de la calidad de vida se detiene un tanto, especialmente en los obreros y los pobres. En el campo de la salud vuelve a tener importancia, pero de manera incipiente el saneamiento del medio, especialmente en el caso de la basura. En la medicina surge la anatomía descriptiva neoclásica y la cirugía. Alcanzan fama los científicos Pareto y Paracelso. Aparece el concepto de epidemia como la gran maestra de la Salud Pública y las principales son las de Tifus Exantemático, Difteria, Sífilis, frente a las que se dan las primeras medidas de aislamiento, cuarentena. Se organiza la policía sanitaria fundamentalmente en los puertos y los hospitales para aislar a los enfermos. La estadística vuelve a aparecer en Florencia. 

Barroco. 1600 — 1740.

Época en la que el hombre mueve todo lo que se descubrió en la anterior. Hay gran movimiento, fuerza y nada es estático. Todo fluye desde la materia hasta los hechos sociales y políticos. En medicina se quieren mover las cosas, Aparece Harvey y la circulación de la sangre, la Fisiología, Ya no es Copérnico el pensador importante sino Galileo Galilei. Se produce la gran influencia que significo el descubrimiento de América. Aparece el concepto de Estado y la famosa frase del Rey Luis IVX “El Estado soy Yo”. El ejercicio de la medicina de manera individualizada no alcanza a tener mayor relevancia e importancia ya que su acceso está restringido sólo a los poderosos y estos, reyes como Carlos V y algunos papas llegan a discutir los beneficios y conveniencia de algunos tratamientos como la sangría. La medicina es importante desde el punto de vista ideológico.

Los gremios se reglamentan, por ejemplo los artesanos para América. Se establecen pautas normativas para la salud, vejez y muerte. La previsión social existe sólo para quienes cotizan, pero también en los resguardos de los indígenas existía la previsión social, La asistencia a la enfermedad es importante y se construyen Hospitales en toda América y que eran para atender a los soldados de las tropas y para los indígenas o nativos. Se produce un control total del ejercicio médico por parte del gobierno y también sobre el comercio que se da con las boticas. Surgen movimientos de caridad organizados por las monjas religiosas, en síntesis, por la Iglesia Católica y ejemplos de ellos tenemos en San Juan de Dios en la actual Bogotá. El gobierno ejercía el control total sobre esos hospitales de caridad dándose casos especiales como la protesta del Arzobispo de Bogotá ante el rey de España por el no pago por los servicios y el propio Rey destituye al administrador del Hospital. 

Ilustración: 1740 — 1800

Época en que la razón sigue cobrando mayor hegemonía, su conocimiento se profundiza. “La razón especula”. Aparecen las figuras de Voltaire, Ricardo. El individualismo adquiere su más alta expresión, hasta nuestros días. El capitalismo mercantil se transforma en industrial y técnico. “Ya no es el lucro sino el poder”. El dinero por el dinero es menos importante que el dinero por el poder. El pueblo empieza a reclamar derechos ante la aristocracia y el clero. Época en la que el monje Calvino llega a afirmar que Dios le dio su capital para que él lo administrara, lo manejara sin que ocasione pérdidas y, en la que la medicina privada adquiere cada vez más trascendencia y afirma sus raíces de profesión liberal y se hace conciencia respecto a que cualquiera la puede ejercer, como si fuera un asunto de democracia. Esta situación cambia de sentido en la primera mitad del siglo IXX ya que a raíz del informe Flexner la medicina se convierte en una profesión de elite. Solo personas con capacidad económica pueden acceder a su estudio. En América la ilustración tubo gran influencia y el rey, monarca del despotismo ilustrado, decide de manera personal y sobre asuntos locales desde su palacio real. Por ejemplo, limita las atribuciones de los resguardos porque según él atentaban contra el ejerció pleno de la libertad, obviamente, está la que tenían solo los poderosos. El rey da más énfasis, apoya y promociona la actividad privada. 

Romanticismo. 1800 — 1848

En esencia es un período que se caracteriza por una fuerte reacción contra el imperio y hegemonía de la razón del hombre y contra los excesos del individualismo. Lo de mayor importancia está constituido por el estudio del hombre como tal, de él mismo. El hombre es un ser vivo que es bueno por naturaleza. Juan Jacobo Rousseau, a pesar de haber vivido en la época anterior fue su precursor. Un hombre que se adelantó a su tiempo. Romántico es el hombre aquel al que el corazón se le ha subido a la cabeza. En la salud pública se evidencia una notoria mejoría en la calidad de la atención en los hospitales. El ejercicio de la medicina privada se mantiene y se extiende a los hospitales donde el médico ejerce su profesión de manera gratuita, por caridad y por prestigio. El individualismo llega a una de sus expresiones de mayor importancia, pero lo hace de una

manera idealizada. En esta época los hombres empiezan a entender e interpretar la historia como un proceso social evolutivo dinámico y, no como algo estático, al igual que una fotografía. 

Positivismo naturalista. 1848 — 1914.

El ser humano tiene que ver y estudiar los hechos sociales tal como estos son, de manera objetiva. La especulación de la razón pura y el romanticismo como que ya lo tienen cansado al hombre de ciencia. El desarrollo de las ciencias naturales es simplemente extraordinario y con Augusto Comte se da inicio al desarrollo de las ciencias sociales. El positivismo tiene dos de sus tres leyes con Comte: 1°. La sociedad, epistemológicamente, puede ser asimilada a la naturaleza, son iguales por lo que ambas se deben estudiar o investigar con los mismos métodos e instrumentos. 2°. La sociedad está regida por leyes naturales, invariables, independientes de la voluntad y acción humana. La tercera ley viene con los trabajos de Emile Durkheim y se plantea como que “los hechos sociales se deben analizar como cosas, con frialdad, objetividad, racionalidad, desapasionadamente”. Al positivismo le agrega el funcionalismo como teoría social. La crítica a este planteamiento positivista indica:  Sociedad y naturaleza no son iguales. Se trata de planos diferentes de la realidad.  No tiene en cuenta el carácter histórico de los fenómenos sociales.  Existe una identidad parcial entre el sujeto y el objeto.  No considera el problema de que en la sociedad están en juego las miras o expectativas o intereses antagónicos de las distintas clases sociales.  No toma en cuenta que existen implicaciones políticas e ideológicas de la teoría social sobre el conocimiento de la verdad, lo cual tiene repercusión positiva o negativa en el desenvolvimiento de las relaciones de poder en las sociedades. En el campo de la salud se producen descubrimientos científicos que orientan las acciones en dos grandes direcciones complementarias. Primero.- Conocimiento científico sobre la biología y bioquímica, la anatomía, histología, patología y fisiología. Énfasis en la descripción de las alteraciones orgánicas que se producen en la enfermedad. Clasificación de las mismas. Segundo.- Conocimiento científico explicativo con el descubrimiento del origen de las enfermedades. Se trata de la etiología a partir de la era de la bacteriología, parasitología, virología. Otra gran escuela de la medicina que no ha progresado más allá de las enfermedades infecciosas y loa accidentes, envenenamientos y violencias.

Con la revolución industrial la medicina adquiere su mayor desarrollo y crecimiento. En 1876 en Inglaterra, Londres tenía más de 80,000 mil obreros. Junto con ello surgen nuevos enfoques para interpretar la salud y la enfermedad como fenómeno social, especialmente a partir de la teoría de Carlos Marx y de Federico Engels. La ley de los pobres abre el camino para la atención diferenciada entre pobres y ricos, para la asistencia médica gratuita a los menesterosos y además de ello el control de sus hábitos y costumbres como elementos de riesgo ya no sólo para su salud sino también para los demás habitantes que no son pobres. EDAD CONTEMPORÁNEA. El desarrollo de la ciencia y tecnología es abrumador y la fe en el progreso de la humanidad y en el triunfo de la razón constituyen sólidos soportes de las sociedades y de los Estados modernos que surgen con el capitalismo. En la salud pública se crean los sistemas de salud bajo el concepto de seguridad social para la población que tiene trabajo estable, el Estado asume la responsabilidad de la atención a la población que no tiene empleo estable y subsiste en todas sus formas de expresión la medicina como profesión liberal y actividad privada. Para el caso de América Latina donde existe gran influencia de los pensadores de la ilustración, especialmente de Francia, en el campo de la salud se impone la concepción de América del Norte, especialmente a partir del informe Flexner. La esencia de la concepción indica que la atención a la enfermedad es un asunto que corresponde al individuo y su familia resolverlo y para ello tiene a la profesión médica cuyo saber y práctica están en el mercado privado de los servicios de salud y, las intervenciones en el campo de la prevención y previsión y de problemas de carácter público corresponde al Estado asumirlas y resolverlas. Ello también se refleja en el campo de la formación en la carrera médica ya que se establece una división fuerte entre el estudio y dominio de las ciencias naturales básicas y las que corresponden a la clínica. Estas se deben basar en las ciencias fácticas duras. El método científico deviene en hegemónico. Los estudios duran largos años y los estudiantes, debido a que su cometido es a tiempo completo y dedicación exclusiva, deben reunir ciertos requisitos tales como disponer de recursos económicos suficientes, coeficientes intelectuales altos, posición social elevada, salud mental y física, disponibilidad permanente de tiempo. En Norteamérica y por mucho tiempo se marginá de los estudios de medicina a las mujeres y a los hombres de raza negra. Esta concepción de la atención a la salud vuelve bajo la forma de propuestas de reforma sectorial en salud y competitividad para mejorar calidad en el marco de la ley de la oferta y demanda de servicios de salud en el mercado respectivo. Tema que está en debate actualmente.

CAPÍTULO II. LA NUEVA SALUD PÚBLICA Las definiciones tradicionales de la Salud pública ponen énfasis en que básicamente las acciones de control de los daños recaen o lo deben hacer en la inteligencia y voluntad de la organización de la comunidad. Textualmente en 1920 Winslow define a la Salud Pública como: “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, y fomentar la salud y la eficiencia física, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones en la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal, organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud” A fines del siglo pasado otro salubrista de nota, Milton Terris recrea la definición de la siguiente manera, sin cambiar el núcleo duro de su contenido: “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y discapacidades, prolongar la vida, y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciones y no infecciosas así como las lesiones y educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”. Vale la pena afirmar sin necesidad de explicar, y que no viene al caso, que la Salud Pública no es ciencia ni es arte. Otro salubrista de nota en el continente americano, mexicano él, Julio Frenk en su libro “La Nueva Salud Pública” plantea la definición de esta como que su núcleo duro es que su objeto de estudio es la población y su composición conceptual y operativa es multidisciplinaria. Un resumen del primer capítulo de su libro plantea el campo del conocimiento y el espacio para la acción que tiene la Salud Pública. CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y ÁMBITO PARA LA ACCIÓN Cualquier proyecto para renovar la salud pública sería inútil si no partiera de un esfuerzo sistemático por precisar su significado actual y deslindarlo de concepciones obsoletas. Debido a ello, en este capítulo intentaremos primero definir las dos caras de la salud pública: como campo de investigación y como ámbito para la acción. En el caso de la investigación propondremos una tipología y haremos una reflexión sobre la contribución de las distintas disciplinas científicas a la salud pública. También examinaremos las razones por las cuales consideramos está cargado de significados ambiguos. En su historia han sido particularmente prominentes cinco connotaciones.

La primera equipara el adjetivo público con la acción gubernamental, esto es, el sector público. El segundo significado es un poco más amplio, pues incluye no sólo la participación del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el público. El tercer uso identifica la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educación de la población de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. El siguiente uso va un poco más allá del tercero, al cual le añade una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención maternoinfantil). Por último, la expresión problema de salud pública se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje común, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad. También existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos países industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el sector público ha asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no personales, los cuales suelen ocuparse de problemas que se producen con alta frecuencia. Ello ha reforzado la noción de la salud pública como un subsistema separado de servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta tecnología. Esta visión limitada aún permea algunos intentos recientes de redefinir la salud pública. Hay dos vertientes en tales intentos. La primera se deriva del impulso que el concepto de atención primaria a la salud ha recibido a partir de la histórica reunión de Alma Ata en 1978. Ante la importancia de este nuevo paradigma, se ha identificado, explícita o implícitamente, a la salud pública con la atención primaria. La segunda vertiente ha surgido en los países industrializados, ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crónico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pública" que se ocupa de la promoción de la salud a través del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos biológicos del individuo y el medio ambiente. Aunque ofrecen muchos ángulos innovadores, estos intentos de redefinición siguen restringiendo la salud pública a un conjunto discreto de servicios. La visión limitada de la salud pública dificulta la integración de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones auténticamente nuevas. ¿Existe una " nueva " salud pública? La idea de una "nueva" salud pública no es, ella misma, nueva. En 1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces director del Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres en Ontario, Canadá, reunió en un volumen la serie de conferencias que había impartido dos años antes para "presentar las concepciones modernas [de la salud] a la profesión médica y al público". El título de ese volumen fue The New Public Health (La Nueva Salud Pública) En 1920, las conferencias fueron revisadas y ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo título- ¿A qué se refería el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud pública"? Ante el triunfo de la microbiología unas cuantas décadas antes, lo "nuevo" consistía en encontrar el agente específico de cada enfermedad. Para no dejar dudas sobre su adhesión a lo que Dubos ha llamado la "doctrina de la etiología específica", Hill escribió: "... a través de

toda la higiene y el saneamiento, los problemas específicos deben ser enfrentados con medidas específicas dirigidas específicamente contra las causas reales específicas de ese problema.". Esta visión permitía individualizar los problemas de salud, en contra de la anterior concepción que buscaba las causas de la enfermedad en la influencia inespecífica del ambiente. Así, Hill podía ofrecer la siguiente diferenciación: El cambio esencial es este: La vieja salud pública se ocupaba del ambiente; la nueva se ocupa del individuo. La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo Transcurrieron 68 años para que, en 1988, los ingleses John Ashton y Howard Seymour publicaran —con aparente desconocimiento de la obra de Hill, la cual no citan— otro libro con el título The New Public Health, que mencionamos líneas arriba. Ahora la definición era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud pública": ...la Nueva Salud Pública va más allá de la comprensión de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los problemas de salud que son causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos como algo social, más que como problemas solamente individuales. Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso adjetivo "nuevo". Lo más interesante, sin embargo, es la forma en que la salud pública ha trazado un círculo completo en la búsqueda de su identidad a base de negar su pasado. Lo que hace falta es una fórmula para integrar lo biológico y lo social, de tal modo que las sucesivas concepciones sobre la salud pública evolucionen en espiral ascendente más que en círculo. Esa fórmula consiste en definir una nueva esencia para la salud pública, que trascienda las cambiantes concepciones de cada momento histórico. La esencia: el nivel de análisis En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, está surgiendo un punto de vista más integral sobre el concepto de salud pública. Éste sostiene que el adjetivo "pública" no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel de análisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina clínica, la cual opera a nivel patológico. Es este enfoque en los niveles de análisis el que permite legítimamente hablar de una nueva salud pública. A diferencia de los usos anteriores de este término, lo nuevo no es la negación del pasado, sino su asimilación a un plano superior dentro de una tradición intelectual. La perspectiva poblacional de la salud pública inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito para la acción. Desde sus orígenes, la salud pública asumió esta dualidad, que constituye una más de sus riquezas. Así, el Informe Welch-Rose de 1916, que guió el establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tomó como punto de partida la existencia de dos raíces de la salud pública. La primera fue la tradición inglesa que, a partir de la Ley de Salud Pública de 1848, generó un movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de la población, gravemente deterioradas como resultado de la Revolución Industrial. Esta tradición se materializó principalmente en instituciones

gubernamentales con una fuerte orientación hacia la práctica. La segunda raíz fue la alemana, que desarrolló los aspectos científicos a partir del establecimiento del primer instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradición se materializó principalmente en institutos o departamentos universitarios. A nivel de la población existen: La Investigación epidemiológica (Frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud; historia natural de las enfermedades) Investigación en sistemas de salud (Efectividad, calidad y costos de los servicios; desarrollo y distribución de recursos para la atención) NIVEL DE ANÁLISIS Individual. Sub individual Poblacional

OBJETO DE ANÁLISIS CONDICIONES Investigación Biomédica Investigación epidemiológica

RESPUESTAS Investigación Clínica Investigación en sistemas de salud

La nueva salud pública se nutre de estas dos raíces. Por ello, el esfuerzo de definición debe incluir a ambas. La investigación en salud pública En tanto que campo multidisciplinario de investigación, la nueva salud pública puede definirse como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en poblaciones humanas. De ahí que abarque dos objetos principales de análisis: por un lado, el estudio epidemiológico de las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a través del sistema de atención a la salud. Clasificación de la investigación en la salud A fin de situar el lugar de la salud pública dentro del campo más general de la investigación en salud, es posible desarrollar una clasificación o tipología, tal como se muestra en la tabla anterior. Esta tipología se basa en el cruce de dos dimensiones: los objetos y los niveles de Análisis. Por lo que respecta a la primera dimensión de la tipología, podemos decir que, en un sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos: las condiciones y las respuestas. Las condiciones son los procesos de carácter biológico, psicológico y social que definen la situación de salud en un individuo o una población. Por respuesta no nos referimos a la reacción fisiopatológica interna frente a un proceso mórbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud.

En cuanto a la segunda dimensión de la tipología, reconocemos, con fines de simplificación, dos niveles de análisis: uno se refiere a individuos o partes de individuos (esto es, órganos, células o elementos sub celulares), el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones. Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigación que caracterizan al campo de la salud: la biomédica, la clínica y la investigación en salud pública. Así, la mayor parte de la investigación biomédica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel sub individual. Por su parte, la investigación clínica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas, diagnósticas y terapéuticas que se aplican al individuo. Los objetos anteriores también pueden analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye la investigación en salud pública, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en la tabla: la investigación epidemiológica y la investigación en sistemas de salud. La primera estudia la frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de atención. Por su parte, la investigación en sistemas de salud (ISS) puede definirse como "el estudio científico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones" Tabla 2: Clasificación de la investigación en salud. INVESTIGACIÓN EN SALUD Biomédica

Clínica

Salud Pública

Epidemiológica Por determinantes Por consecuencias Sistemas de Organización Servicios salud Recursos Políticas

A fin de extender la tipología, la tabla 2 muestra que las investigaciones epidemiológicas pueden, a su vez, clasificarse según su punto de partida. De un lado, es posible partir de algún grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiología ambiental, ocupacional, genética o social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condición específica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades transmisibles, los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus múltiples determinantes. La ISS también comprende dos grandes categorías. La primera puede denominarse "investigación en organización de sistemas de salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de las organizaciones de atención a la salud. Así, estudia la combinación de diversos recursos para la producción de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnológico. Por ello, comprende a la investigación en recursos para la salud y a la investigación en servicios de salud. Como puede verse, esta última es tan sólo una parte de la. Investigación en sistemas de salud, la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No obstante, en la bibliografía todavía es común que los términos investigación en sistemas e investigación en servicios se

sigan empleando de manera indistinta. La segunda categoría de la ISS se denomina "investigación en políticas de salud" y se enfoca en la interrelación de las diversas organizaciones que forman parte del sistema de salud o influyen sobre él. Su propósito es investigar los procesos sociales, políticos y económicos que determinan las modalidades específicas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de estudiar los determinantes, el diseño, la implantación y las consecuencias de las políticas de salud. Desde luego, las tipologías aquí propuestas representan meras abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida real nunca son tan nítidas. En particular, las cuatro celdas de la figura 1 no deben verse como comportamientos impermeables. Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de investigación en salud. Así, por ejemplo, diversos campos emergentes (como la bio epidemiología, la epidemiología clínica, el análisis de decisiones y la evaluación de tecnologías) se ubican en las interfaces entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la tabla primera es el de la integración: la diferencia esencial entre la investigación en salud pública, por una parte, y la investigación biomédica y clínica, por la otra, no radica en los objetos sino únicamente en el nivel de análisis. Es posible que gran parte del aislamiento de la salud pública tradicional se haya debido a una concepción que le postulaba objetos diferentes a los de las ciencias biomédicas y clínicas, lo cual erigía una barrera infranqueable. Como intentaremos demostrar más adelante, el futuro de la salud pública dependerá de su capacidad para construir puentes con los demás tipos de investigación en salud, aportando en esta empresa su contribución específica e insustituible: el nivel de análisis poblacional. Así pues, el reto estriba en integrar niveles y objetos de análisis para lograr una comprensión cabal del amplio ámbito de la salud. En el caso de la salud pública, ello exige también una integración entre disciplinas científicas. El lugar de las disciplinas. La salud pública no es, en sí misma, una disciplina, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo teórico y sujetas a verificación empírica. La riqueza de la salud pública consiste en que ofrece un espacio para la confluencia de múltiples disciplinas. En efecto, la definición que hemos propuesto de la investigación en salud pública implica una intención de integración interdisciplinaria. Un obstáculo importante para lograr tal integración ha sido la tendencia a identificar cada nivel de análisis con alguna disciplina. En particular, existe la confusión de que las ciencias biológicas son aplicables únicamente a los niveles individual y sub individual, mientras que el poblacional es jurisdicción exclusiva de las ciencias sociales. Es obvio que todas las poblaciones humanas están organizadas en sociedades. De ahí que las ciencias sociales sean indispensables para una comprensión cabal de la salud en poblaciones, esto es, de la salud pública. Sin embargo, también existe una dimensión biológica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fenómenos, en la distribución de características genéticas, la inmunidad grupal y la interacción de los humanos con otras poblaciones, como las microbiológicas. En particular existe un amplio campo que podría denominarse bio epidemiología, el cual abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo y las

consecuencias de índole biológica de los fenómenos de salud en poblaciones, así como el uso de métodos y técnicas derivadas de las ciencias biológicas para caracterizar tales fenómenos. Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiología, las encuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna enfermedad, los estudios bromatológicos y somatométricos que forman parte medular de la epidemiología nutricional y el análisis toxicológico de riesgos ambientales. Así pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio de los fenómenos individuales, las ciencias biológicas contribuyen también a la comprensión de las poblaciones humanas. El otro lado de la moneda es que las ciencias biológicas son un componente tan esencial de la salud pública como las sociales. Además, existe una segunda razón por la cual las ciencias biológicas deben formar parte integral de la salud pública: para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condición de salud en la población (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos biológicos que subyacen a dicha condición. La rica tradición de investigación en torno a las llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vínculo entre lo biológico y lo poblacional. Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud pública es volver a incorporar plenamente la enseñanza y la investigación de las ciencias biológicas —algo que muchas escuelas de salud pública han ido perdiendo a lo largo de las últimas décadas. Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y plural de las ciencias sociales —algo que también ha estado ausente de muchas instituciones académicas dedicadas a la salud. Esta urgente necesidad de integración interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar el concepto de población en la definición de salud pública, más que el de colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los términos colectividad y comunidad aluden a la organización social; población es, en cambio, más amplio, pues incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica. Este razonamiento también fundamenta la necesidad de preservar el término salud pública sobre los que han surgido en las últimas décadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o socio medicina. Estos términos son aceptables cuando se trata de estudiar únicamente la dimensión social de los fenómenos de salud, pero no lo son como substitutos del concepto de salud pública, que es más amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva salud pública no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe ser remplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integración entre disciplinas científicas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pública por su nivel poblacional de análisis. Tabla 3. Criterios para diferenciar el concepto de investigación. CONCEPTO

PRODUCTO

Averiguación o pesquisa

Datos

NIVEL DE APREHENSIÓN DE LA REALIDAD Descriptivo

Estudio Investigación

Información Inteligencia

Correlativo Explicativo

¿Qué es investigación? Hasta ahora hemos hablado de la investigación en salud, de su clasificación y de sus disciplinas. Pero aún no hemos especificado lo que entendemos por investigación. Un análisis completo debe hacer este esfuerzo de definición, pues el término investigación se usa con diversos sentidos, algunos de ellos cargados de ambigüedad. No es nuestro propósito proponer un análisis semántico exhaustivo. Conviene, sin embargo, hacer una distinción entre tres conceptos: investigación, estudio y averiguación o pesquisa. A fin de reducir confusiones, la tabla 3 presenta algunos criterios para diferenciar estos tres conceptos. El primer criterio se refiere al producto de la actividad en cuestión. Siguiendo a White y Murnagham, clasificamos dichos productos en tres categorías: datos, información e inteligencia. El segundo criterio alude al nivel de aprehensión de la realidad que cada producto permite. Los datos constituyen una representación, generalmente numérica, de algún segmento (bit) de la realidad. Aunque a menudo se le llama investigación, la recolección de datos sólo permite una aproximación descriptiva a algún fenómeno. El término que proponemos para este tipo de actividad es el de averiguación o pesquisa. La descripción por medio de datos es la materia prima para el siguiente nivel de acercamiento a la realidad, el cual puede llamarse correlativo, ya que permite documentar la co variación entre fenómenos. Este nivel ocurre mediante un producto denominado información, el cual se define como un conjunto de datos ligados a una pregunta o problema. El tipo de actividad cuyo objetivo es producir información lo llamamos estudio. Así pues, la investigación propiamente dicha se limita estrictamente al nivel más complejo de aprehensión de la realidad, esto es, el nivel que permite explicar algún fenómeno. El producto central de la investigación es inteligencia, definida como un conjunto de información analizada para explicar un problema, para identificar nuevos problemas y para generar oportunidades de acción. Es decir, inteligencia es información transformada en conocimiento. El análisis previo no implica, en modo alguno, una división tajante ni una subordinación intelectual de las actividades de averiguación o estudio a las de investigación. Por el contrario, existe una relación complementaria entre esos tres tipos de actividad. Así, el nivel explicativo de aprehensión de la realidad resulta imposible sin una firme base descriptiva y correlativa. Más aún, en un solo proyecto de investigación suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles. Debe destacarse, además, que el grado de desarrollo teórico de ciertas disciplinas exige de un esfuerzo importante de descripción que haga posible una mejor definición del objeto de estudio para su consecuente elaboración teórica. Al igual que todas las tipologías, la propuesta anterior tiene un elemento inevitable de arbitrariedad. Su propósito es simplemente acotar un concepto, el de investigación, cuyo aparente poder legitimador conduce a usos inapropiados. En efecto, tradicionalmente las

actividades de salud pública han incluido la producción de datos e información a través de pesquisas y de estudios. Sin duda, es menester mejorar la calidad de estos productos. Pero además la renovación intelectual de la salud pública requiere de un amplio desarrollo de la investigación, tal como la hemos definido, para así avanzar en la explicación del fenómeno de la salud en poblaciones. Firmemente sustentada en la descripción y la correlación, la investigación permite entender por qué el mundo es como es. Mientras más efectivas sean nuestras explicaciones, mayor será nuestra comprensión de la realidad y mayor, también, nuestra capacidad de transformarla. Así pues, no hay divorcio entre investigación y acción. El conocimiento científico resulta esencial para actuar racionalmente. Esa acción representa la otra cara de la salud pública. La acción de la salud pública Como hemos señalado, la salud pública no es únicamente un campo de investigación, sino también un espacio para la acción práctica. Históricamente, la acción en el campo de la salud pública ha tenido dos formas principales de expresión: los movimientos sociales y la práctica profesional. El análisis detallado de la historia de los movimientos sociales ligados a la salud pública está más allá del carácter conceptual de este libro. Lo importante, para nuestros fines presentes, es que la salud pública nació vinculada a una preocupación militante por mejorar las condiciones materiales de vida en el curso de la industrialización y la expansión desordenada de las ciudades. Como se mencionó antes, la Ley de Salud Pública de Inglaterra —promulgada en 1848, un año de revoluciones en Europa— encarnó la tradición aplicativa de este campo. Este tipo de legislación dio expresión a la lucha por un ambiente saludable. Más adelante, el saneamiento habría de ser utilizado como un importante instrumento en el control colonial sobre las zonas tropicales del mundo. De este movimiento deriva el término —tan obsoleto como cargado de ideología— de "enfermedades tropicales". Los movimientos de la salud pública se han mantenido vigentes hasta nuestros días, como lo evidencian las múltiples organizaciones que, en todo el mundo, actúan en torno a cuestiones como la contaminación ambiental, el SIDA o la salud de las mujeres. Ahí se articula gran parte de la participación del público en las cuestiones de salud. Al lado de estos vigorosos movimientos, la cara aplicativa de la salud pública fue encontrando su principal espacio institucional en la práctica profesional. Inicialmente, el movimiento de la salud pública fue impulsado por reformadores sociales que incluían a algunos médicos entre ellos, aunque éstos no eran necesariamente los líderes. Conforme dicho movimiento se fue profesionalizando, los médicos empezaron a ocupar posiciones predominantes. Más adelante, la salud pública fue aglutinando a otras profesionales, entre ellos ingenieros, estadísticos, biólogos, químicos, enfermeras, administradores, economistas, sociólogos, antropólogos y psicólogos. A medida que fueron

creándose departamentos o ministerios de salud, se generó una demanda de personal especializado en la obtención de información y el desarrollo de programas sobre la salud de la población. La reproducción del conocimiento, las escuelas de salud pública surgieron como respuesta a dicha demanda. Hoy, la renovación de la práctica de la salud pública requiere de un ejercicio de esclarecimiento que, como en el caso de la investigación, permita superar las limitaciones de las concepciones más convencionales para así vislumbrar las potencialidades de un enfoque integral. En tanto que ámbito para la acción, el concepto moderno de salud pública va más allá de dicotomías fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus curativos, o públicos versus privados. En lugar de prestarse a estas dicotomías, la nueva salud pública se refiere a los esfuerzos sistemáticos para la identificación de las necesidades de salud y la organización de servicios integrales con una base definida de población. Así pues, incluye los procesos de información requeridos con objeto de caracterizar las condiciones de la población y la movilización de los recursos necesarios para responder a tales condiciones. En este sentido, la esencia de la salud pública es la salud del público. Por lo tanto, incluye "la organización de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de salud requeridos para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física, social y vocacional". La tabla 4 ofrece una representación visual de estos conceptos. Ahí se presenta una tipología de las acciones de salud que permite ubicar tanto a la definición tradicional como a la definición moderna de la práctica de la salud pública. Como puede apreciarse, la nueva concepción de la salud pública engloba al ámbito más estrecho de la atención médica, mas no en lo que toca a sus aspectos técnicos e interpersonales según se aplican a individuos en situaciones clínicas, sino con respecto a su dimensión organizacional en relación a grupos definidos de proveedores y usuarios. Además, incluye la coordinación de las acciones que tienen consecuencias sobre los niveles de salud de la población, aunque trasciendan a los servicios de salud en sentido estricto. Tal es el sentido de la definición sobre la misión de la salud pública que propuso un comité especial del Instituto de Medicina de Estados Unidos: "El cumplimiento del interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas”. Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la práctica de la salud pública ha sido la creciente participación del Estado en el financiamiento y la prestación de todos los tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier limitación original del sector público a la organización únicamente de servicios ambientales o preventivos ha sido invalidada en casi todo el mundo, a medida que el Estado ha asumido el papel dominante en el sistema de salud, incluyendo la atención médica personal. De hecho, la mayor parte de los recursos que actualmente gasta el sector público en casi todos los países se destina a los servicios curativos personales, ya sea que los proporcionen contratistas privados o personal asalariado del gobierno.

Tabla 4 Tipología de las acciones de salud ACCIÓN EN SALUD Nivel Nivel Poblacional individual Prestación de Prestación Planeación y servicios de servicios organización personales no de servicios . Diagnóstico personales personales y . Tratamiento . Colectivos no . Rehabilitación . personales . Preventivos Ambientales . Asistencia social

Información y vigilancia sobre condiciones de salud

Atención Médica Definición tradicional de la práctica de la Salud Pública Definición moderna de la práctica de la Salud Pública

Regulación Coordinación sanitaria de intersectorial bienes y servicios

CAPÍTULO III. FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA. Tradicionalmente en la Salud Pública se han concebido como sus funciones las que corresponden a la medicina: Promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. Posteriormente la Organización Mundial de la Salud a partir de un estudio sobre los Sistemas de Salud en el Mundo plantea que las funciones de estos sistemas y se entiende de la salud pública son básicamente: Rectoría, generación de recursos, prestación de servicios. En este escenario la OPS/OMS plantea once funciones esenciales para la Salud Pública atendiendo a los procesos de reforma y la situación actual de la salud en las Américas. Estas funciones aún no se incorporan operativamente en la lógica de trabajo, teoría y práctica en el Ministerio de Salud ni en las Regiones. Un análisis crítico y exhaustivo desarrollado por Fernando Muñoz del Centro Latinoamericano de Investigación en Sistemas de Salud y un conjunto de expertos funcionarios de la OMS sobre las funciones esenciales de la salud pública se plantea en los siguientes términos……..En las Américas, los procesos de reforma del sector de la salud se han concentrado principalmente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales de los sistemas de salud y en los ajustes a la prestación de servicios de atención a las personas. La salud pública ha sido descuidada como una responsabilidad social e institucional, justamente cuando más atención requiere y cuando más se necesita apoyo de los gobiernos para modernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio. La reinserción de la salud pública en la agenda de transformación del sector pasa por la definición clara de su papel y por la operacionalización de los conceptos que le dan fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de la salud pública (FESP). Para la recuperación de la salud pública y para su inserción en los procesos de transformación del sistema, también es importante que estas categorías operacionales, como las FESP, puedan ser caracterizadas y medidas, a fin de determinar su grado de cumplimiento, tanto por parte del Estado como de la sociedad civil Las reformas del sector se enfrentan al desafío de fortalecer la función de rectoría de las autoridades sanitarias y una parte importante de ese papel rector consiste en dar cumplimiento a las FESP que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local. Para ello es crucial mejorar la práctica de la salud pública y los instrumentos para valorar su estado actual y las áreas en las que debe ser fortalecida. En virtud de lo anterior, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha dado los pasos iniciales para poner en marcha una iniciativa continental denominada “La salud pública en las Américas”, dirigida a la definición y medición de las FESP como base para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del Estado. Esta iniciativa, que está siendo coordinada por la División de Sistemas y Servicios de Salud, involucra a todas las unidades técnicas de la sede así como a las representaciones de la OPS en los países, ha contado con la participación del Director Emérito de la OPS, Dr. Carlyle Guerra de Macedo, como asesor del proyecto y ha desarrollado los instrumentos de medición del desempeño de

las FESP en conjunto con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control: CDC) de los Estados Unidos de América (EUA) y el Centro Latinoamericano de Investigación en Sistemas de Salud (CLAISS). El proyecto ha contemplado diversas instancias de interacción con expertos procedentes del medio académico, sociedades científicas, servicios de salud y organismos internacionales, congregados en una red de retroalimentación continua a su desarrollo, y está representando una valiosa oportunidad para revisar el estado actual de la práctica de la salud pública en la Región de las Américas. El alcance de la iniciativa “La salud pública en las Américas” puede resumirse de la siguiente manera: • promover un concepto común de la salud pública y de sus funciones esenciales en las Américas; • crear un marco para la medición del desempeño de las FESP aplicable a todos los países americanos; • apoyar la evaluación de la práctica de la salud pública en cada país, basándose en la medición del desempeño de las FESP; • proponer un plan continental de acción para fortalecer la infraestructura y mejorar la práctica de la salud pública, basado en los hallazgos de la medición del desempeño de las FESP; • publicar en el primer semestre de 2001 El estado de la salud pública en las Américas, un libro en el que se reunirán los diferentes resultados del proyecto y se ofrecerá un panorama del grado de cumplimiento de las FESP en las Américas. Aspectos conceptuales y metodológicos que han sido formulados como parte de la iniciativa “La salud pública en las Américas”, con especial énfasis en la definición y medición de las FESP que deben ser desarrolladas y que constituyen el quehacer y la responsabilidad de las autoridades sanitarias de los países del continente. Asimismo, se analizan las implicaciones que tiene la medición del desempeño de las FESP para mejorar la práctica de la salud pública en nuestro continente. EL CONCEPTO DE FESP Y SU RELACIÓN CON EL FORTALECIMIENTO DE LA FUNCIÓN RECTORA DE LAS AUTORIDADES SANITARIAS El concepto de salud pública en el que se basa la definición de las FESP es el de la acción colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de las personas. Supone una noción que va más allá de las intervenciones poblacionales o comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar el acceso a la atención de salud y su calidad. No está referido a la salud pública como disciplina académica, sino como una práctica social de naturaleza interdisciplinaria. La salud pública no es sinónimo de responsabilidad del Estado en materia de salud, ya que su quehacer va más allá de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en materia de salud. Que no lo sea no significa que el Estado sea subsidiario en la acción por la defensa del derecho a la salud y en las intervenciones correspondientes a la Salud Pública. Como se sabe el campo principal para la acción sanitaria es el de la

población y sus organizaciones sociales. Esa es la esencia de la Salud Pública. (Nota del docente) Las FESP se han definido como las condiciones que permiten un mejor desempeño de la práctica de la salud pública. Una de las decisiones más importantes de la iniciativa “La salud pública en las Américas” está relacionada con la necesidad de adecuar la definición de los indicadores y estándares de las FESP para permitir que la práctica de la salud pública se fortalezca a través del refuerzo de las capacidades institucionales necesarias. Este enfoque parece mejor que un planteamiento metodológico que incluya tanto funciones como campos de la actividad de la salud pública. Si las funciones son bien definidas para incluir todas las capacidades requeridas para una buena práctica de la salud pública, estará asegurado el buen funcionamiento en cada uno de los campos de acción o áreas de trabajo de la salud pública. Funciones y campos de acción de la Salud Pública FESP (Ejemplos) Monitoreo de la situación de salud Fiscalización y regulación

ÁMBITOS DE APLICACIÓN DEL AS FESSP Salud ambiental Salud Salud materno ocupacional infantil Monitoreo de Monitoreo de Monitoreo de riesgos los riesgos en los riesgos en ambientales lugares de problemas de trabajo salud madre y niño Fiscalización Fiscalización de Vigilancia del del las leyes cumplimiento cumplimiento referidas a la de las leyes que de normas protección del protegen a la ambientales trabajador madre y al niño

Enfermedades crónicas y otras Monitoreo de los riesgos de enfermedades crónicas Fiscalización y regulación para estimular conductas saludables

Es importante referirse aquí a la frecuente confusión entre el papel del Estado en salud, ejercido normalmente por el Ministerio de Salud o su equivalente como autoridad sanitaria, y la responsabilidad del mismo como garante del buen desarrollo de las FESP. Si bien el Estado tiene un papel indelegable en la entrega directa o en la garantía del cumplimiento de las FESP, estas solo representan una fracción de las responsabilidades estatales en el ámbito de la salud. Es una fracción muy relevante, sin duda, cuyo adecuado cumplimiento resulta fundamental no solo para elevar los niveles de salud y la calidad de vida de la población, sino que es parte de la responsabilidad rectora que el Estado tiene en materia de salud, caracterizada asimismo por tareas de conducción, regulación, modulación del financiamiento, vigilancia del aseguramiento y armonización de la provisión. Para enfatizarlo con un ejemplo, una agencia de salud pública que no cuenta con un sistema integral y confiable de vigilancia de eventos en salud difícilmente puede aspirar a ser creíble cuando opina o actúa en materia de asignación financiera a los distintos componentes o sectores del sistema de salud. También es relevante referirse aquí a la dificultad que entraña el establecimiento de una separación nítida entre las responsabilidades propias de la salud pública en la conducción de servicios dirigidos a la prevención de enfermedades y a la

promoción de la salud en grupos poblacionales definidos, y aquellas que tienen que ver con la organización de servicios dirigidos a la atención curativa individual. Los énfasis en esta materia son sin duda diferentes. Es patrimonio esencial de la salud pública el dedicarse a la primera de estas funciones. En lo que respecta a la segunda, sus responsabilidades esenciales apuntan más a la preocupación por el acceso equitativo a los servicios, la garantía de su calidad y la incorporación de la perspectiva de la salud pública a las políticas nacionales de salud. Esto no impide que los salubristas se capaciten para gestionar servicios de atención a los pacientes. Por el contrario, resulta deseable que lo hagan, precisamente para incorporar los conceptos de la salud pública al quehacer de tales organizaciones. Esta última actividad utiliza, sin embargo, disciplinas que trascienden a lo que damos en llamar” salud pública”. La habitual concepción de la salud pública como sinónimo del quehacer de salud contribuye a una dilución de las responsabilidades en diferentes ámbitos de esta última actividad y puede conducir a un uso ineficiente de los recursos de salud. La medición de las FESP y la evaluación de su desempeño por parte de las autoridades sanitarias debería contribuir a evitar este riesgo. Antecedentes para las FESP En los últimos años se han llevado a cabo importantes esfuerzos para buscar una mejor definición y medición de las FESP. Entre ellos cabe destacar el estudio Delphi conducido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Nacional de Desempeño y Estándares de la Salud Pública (National Public Health Performance Standards Program: NPHPSP) de los EUA. A continuación, se reseñan brevemente estas iniciativas. El estudio Delphi de la OMS sobre FESP En enero de 1997, el Consejo Ejecutivo de la OMS recomendó impulsar el desarrollo conceptual de las FESP como forma de contar con una herramienta para implementar la renovación de la política de “salud para todos en el año 2000”. Para ello se decidió realizar un estudio internacional con la técnica Delphi, dirigido a redefinir el concepto de FESP y a obtener un consenso internacional sobre las características centrales de estas funciones. En ese estudio se consultaron en tres rondas consecutivas 145 expertos en salud pública de diferentes nacionalidades. El resultado fueron nueve FESP, a saber: 1. Prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles. 2. Monitoreo de la situación de salud. 3. Promoción de la salud. 4. Salud ocupacional. 5. Protección del ambiente. 6. Legislación y regulación en salud pública. 7. Gestión en salud pública. 8. Servicios específicos de salud pública. 9. Atención de salud para grupos vulnerables y poblaciones de alto riesgo.

Los autores recomendaron encarecidamente la realización de nuevos estudios nacionales e internacionales. También se resaltaron algunos temas controvertidos, como la relación entre los servicios de atención de salud y las FESP, área donde no hubo consenso en torno al grado en que la atención de salud individual de pacientes puede ser considerada una función básica y esencial de la salud pública. El Programa Nacional de Desempeño y Estándares de la Salud Pública (NPHPSP) de los EUA informa en 1998 sobre salud pública de los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health: NIH) de los EUA, producido después de más de 60 años de diferentes intentos de definir y medir las funciones de la salud pública y de evaluar el funcionamiento de las agencias de salud pública. Definió tres grupos de funciones (evaluación, desarrollo de políticas y aseguramiento) para las organizaciones de salud pública, y entregó un marco racional para muchos de los esfuerzos dirigidos a evaluar los servicios de salud pública realizados en la última década en ese país. En 1994, un grupo de trabajo sobre las principales funciones de la salud pública, codirigido por el Director de los CDC y el Secretario Adjunto para el Control de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud y compuesto por representantes de las agencias de servicios de salud pública y las principales organizaciones de salud pública del país, señaló la confusión causada por las múltiples versiones de las “principales funciones” y encargó a un subgrupo encabezado por la Oficina del Programa de Prácticas en Salud Pública (Public Health Practice Program Office) y el Centro Nacional de Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion) de los CDC, el desarrollo de un consenso sobre los “servicios esenciales de salud pública”. Este grupo elaboró una declaración de consenso que pretende: 1) explicar qué es la salud pública; 2) clarificar el papel esencial de la salud pública en todo el sistema de salud, y 3) dar transparencia a la vinculación del funcionamiento de la salud pública con los resultados de saludEn 1994, el Comité Directivo de Funciones de la Salud Pública (Public Health Functions Steering Committee) adoptó el documento “Salud pública en los Estados Unidos de América”, en el que la visión “personas sanas en comunidades sanas” y la misión de promover la salud física y mental y prevenir las enfermedades, daños y discapacidades se sostienen en los siguientes objetivos principales de la salud pública: • Prevención de epidemias y de la propagación de enfermedades. • Protección contra los daños ambientales. • Prevención de daños a la salud. • Promoción y fomento de conductas saludables. • Respuesta a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas. • Garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud. En el mismo documento se definieron 10 servicios esenciales de salud pública: 1. Monitoreo del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad. 2. Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y de los riesgos en la comunidad. 3. Información, educación y empoderamiento de las personas en temas de salud.

4. Movilización de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de salud. 5. Desarrollo de políticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva. 6. Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den seguridad. 7. Vinculación de las personas con servicios de atención de salud y garantía de provisión de servicios de salud donde no estén disponibles. 8. Garantía de recursos humanos competentes para la salud pública y la atención de salud. 9. Evaluación de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud individual y colectiva. 10. Investigación sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de salud. Como se puede ver, estos servicios pueden agruparse en cada una de las funciones principales definidas previamente. Los servicios 1 y 2 se incluyen en la función de evaluación; los servicios 3, 4 y 5 en la de desarrollo de políticas, y los servicios 6, 7, 8 y 9 en la de aseguramiento. El servicio 10 (investigación) se considera relacionado con todas las funciones principales como base para la gestión del sistema de salud públicaActualmente, el NPHPSP está liderando un esfuerzo conjunto para el desarrollo de estándares para la práctica de la salud pública. Las herramientas de medición para la evaluación de la práctica de la salud pública, tanto en el nivel local como estatal, han sido diseñadas en conjunto con otras organizaciones de salud pública. Estos instrumentos son cuestionarios detallados con secciones para cada uno de los 10 servicios esenciales. Cada servicio es definido en detalle, con indicadores que representan los estándares locales y estatales, y con mediciones y sub mediciones para cada uno de los indicadores incluidos. Después de un período de diseño de tres años, los instrumentos están siendo probados en las distintas realidades estatales y locales de los EUA. Avances en la definición de las FESP para la Región de las Américas. En una primera etapa, el proyecto se dedicó a la tarea de examinar los avances desarrollados previamente en la definición de las FESP, para buscar coincidencias entre los diversos enfoques. Hay dos funciones en el estudio de la OMS y en la reflexión inicial de la OPS que representan campos de acción importantes de la salud pública. Usando un enfoque funcional en lugar de uno de campos de acción, estas dos funciones (salud ambiental y salud ocupacional) podrían ser tratadas como áreas de trabajo de la salud pública donde todas las FESP incluidas en la intersección de estos tres enfoques deben ser aplicadas para mejorar el funcionamiento de la salud pública en dichos campos de acción. La función de preparación para el enfrentamiento de desastres requiere acciones muy específicas que no son necesariamente parte del resto de las FESP y puede ser incluida como una función separada. A efectos de esta publicación, el término “servicio esencial de salud pública” acuñado por el proyecto estadounidense, se homologa al de “función esencial de salud pública”. Las funciones esenciales de la salud pública. El estudio de la OMS definió una función específica para la gerencia de la salud pública que será importante incorporar para la medición en la Región de las Américas. Algo similar

ocurre con el desarrollo de recursos humanos en el campo de la salud pública, incluida en el NPHPSP. LAS FESP QUE HAN SIDO IDENTIFICADAS A FIN DE MEDIR SU DESEMPEÑO EN LOS PAÍSES DE LAS AMÉRICAS Se han identificado ONCE críticas. El listado que sigue al título de cada una de ellas corresponde a los componentes que la integran y que forman la base para la definición de estándares, indicadores, mediciones y sub mediciones actualmente en desarrollo. Función esencial No. 1: monitoreo y análisis de la situación de salud de la población • Evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud del país y de sus determinantes, con especial énfasis en la identificación de desigualdades en los riesgos, en los daños y en el acceso a los servicios. • Identificación de las necesidades de salud de la población, incluyendo la evaluación de los riesgos de salud y la demanda de servicios de salud. • Manejo de las estadísticas vitales y la situación específica de grupos de especial interés o mayor riesgo. • Generación de información útil para la evaluación del desempeño de los servicios de salud. • Identificación de recursos extra sectoriales que contribuyen a la promoción de la salud y al mejoramiento de la calidad de vida. • Desarrollo de tecnología, experiencia y métodos para el manejo, interpretación y comunicación de la información a los responsables de la salud pública (incluyendo actores extra sectoriales, proveedores y ciudadanos). • Definición y desarrollo de instancias de evaluación de la calidad de los datos recolectados y de su correcto análisis. Función esencial No. 2: vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública • Capacidad para hacer investigación y vigilancia de brotes epidémicos y patrones de presentación de enfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes y exposición a sustancias tóxicas o agentes ambientales nocivos para la salud. • Infraestructura de salud pública diseñada para conducir la realización de tamizajes poblacionales, detección de casos e investigación epidemiológica en general. • Laboratorios de salud pública capaces de conducir tamizajes rápidos y de procesar el gran volumen de exámenes necesarios para la identificación y el control de amenazas emergentes para la salud. • Desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiológica y de control de enfermedades infecciosas. • Capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan un mejor enfrentamiento de los problemas de salud de interés. • Preparación de las autoridades nacionales de salud para activar una respuesta rápida, dirigida al control de problemas de salud o riesgos específicos. Función esencial No. 3: promoción de la salud • Acciones de promoción de la salud en la comunidad y desarrollo de programas para reducir riesgos y daños a la salud que cuenten con una activa participación ciudadana.

• Fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer más eficaces las acciones de promoción de la salud, especialmente las dirigidas al ámbito de la educación formal de jóvenes y niños. • Empoderamiento de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido a cambiar los hábitos de la comunidad y a exigir a las autoridades responsables la mejoría de las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una “cultura de la salud”. • Implementación de acciones dirigidas a que la ciudadanía conozca sus derechos en salud. • Colaboración activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de organización social relevante para proporcionar información sobre salud. Función esencial No. 4: participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud • Facilitación de la participación de la comunidad organizada en programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. • Fortalecimiento de la construcción de alianzas intersectoriales con la sociedad civil que permitan utilizar todo el capital humano y los recursos materiales disponibles para mejorar el estado de salud de la población y promover ambientes que favorezcan la vida saludable. • Apoyo en tecnología y experiencia a la constitución de redes y alianzas con la sociedad organizada para la promoción de la salud. • Identificación de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de promoción y en la mejoría de la calidad de vida, reforzando su poder y capacidad de influir en las decisiones que afecten a su salud y a su acceso a servicios adecuados de salud pública. • Información y defensa ante las autoridades gubernamentales en materia de prioridades de salud, en particular con relación a aquellas cuyo enfrentamiento depende de mejorías de otros aspectos del nivel de vida. Función esencial No. 5: desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos en salud pública y contribuyan a la rectoría sanitaria nacional • Desarrollo de decisiones políticas en salud pública a través de un proceso participativo en todos los niveles que resulte coherente con el contexto político y económico en que estas se desarrollan. • Planificación estratégica a escala nacional y apoyo a la planificación en los niveles sub nacionales. • Definición y perfeccionamiento de los objetivos de la salud pública, que deben ser mensurables, como parte de las estrategias de mejoramiento continuo de la calidad. • Evaluación del sistema de atención de salud para la definición de una política nacional que garantice la entrega de servicios de salud con enfoque poblacional. • Desarrollo de códigos, regulaciones y leyes que guíen la práctica de la salud pública. • Definición de los objetivos nacionales de salud pública para apoyar el papel de rectoría del Ministerio de Salud, o su equivalente, en lo que respecta a la definición de los objetivos y prioridades para el conjunto del sistema de salud. • Gestión de la salud pública, en cuanto proceso de construcción, implantación y evaluación de iniciativas organizadas diseñadas para enfrentar problemas de salud poblacionales. • Desarrollo de competencias para la toma de decisiones basadas en pruebas científicas y que incorporen la gestión de recursos, la capacidad de liderazgo y una comunicación eficaz.

• Desempeño de calidad del sistema de salud pública, en cuanto a resultados de la gestión exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de los servicios. Función esencial No. 6: regulación y fiscalización en salud pública • Desarrollo y fiscalización del cumplimiento de los códigos sanitarios y/o las normas dirigidas al control de los riesgos de salud derivados de la calidad del ambiente; acreditación y control de la calidad de los servicios médicos; certificación de calidad de nuevos fármacos y sustancias biológicas para uso médico, equipos, otras tecnologías y cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a proteger la salud pública. • Generación de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, así como a promover ambientes saludables. • Protección de los consumidores en sus relaciones con los servicios de salud. • Ejecución de todas estas actividades de regulación de forma oportuna, correcta, coherente y completa. Función esencial No. 7: evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios • Promoción de la equidad en el acceso a la atención de salud, que incluye la evaluación y la promoción del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. • Evaluación y promoción del acceso a los servicios de salud necesarios a través de proveedores públicos o privados, adoptando un enfoque multisectorial que permita trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la utilización de los servicios. • Desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de salud pública. • Facilitación de la vinculación de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir el financiamiento de esta atención) y a los servicios de educación para la salud, promoción de la salud y prevención de enfermedades. • Estrecha colaboración con agencias gubernamentales y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. Función esencial No. 8: desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública • Educación, capacitación y evaluación del personal de salud pública para identificar las necesidades de servicios de salud pública y atención de salud, enfrentar con eficiencia los problemas de salud pública prioritarios y evaluar adecuadamente las acciones de salud pública. • Definición de requerimientos para la licenciatura de profesionales de salud en general y adopción de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud pública. • Formación de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisición de experiencias en salud pública relevantes para todos los estudiantes, educación continua en gestión y desarrollo de liderazgo en el ámbito de la salud pública. • Desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario en salud pública. Función esencial No. 9: garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos • Promoción de la existencia de sistemas permanentes de garantía de calidad y desarrollo de

un sistema de monitoreo permanente de los resultados de las evaluaciones hechas mediante esos sistemas. • Facilitación de la publicación de normas sobre las características básicas que deben tener los sistemas de garantía de calidad y supervisión del cumplimiento de esta obligación por parte de los proveedores de servicios. • Existencia de un sistema de evaluación de tecnologías sanitarias que colabore en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud. • Utilización de la metodología científica para evaluar intervenciones de salud de diferente grado de complejidad. • Uso de este sistema para elevar la calidad de la provisión directa de servicios de salud. Función esencial No. 10: investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública • Innovación constante, que va desde los esfuerzos de investigación aplicada para impulsar cambios en las prácticas de salud pública hasta los esfuerzos de investigación científica formal. • Desarrollo de investigación propia de las autoridades sanitarias en sus diferentes niveles. • Establecimiento de alianzas con los centros de investigación e instituciones académicas para realizar oportunamente estudios que apoyen la toma de decisiones de las autoridades sanitarias nacionales en todos sus niveles y en lo más amplio de su campo de acción. Función esencial No. 11: reducción del impacto de emergencias y desastres en salud • Planificación y ejecución de acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación temprana relacionadas con la salud pública. • Enfoque múltiple de los daños y la etiología de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles en la realidad del país. • Participación de todo el sistema de salud y la más amplia colaboración intersectorial en la reducción del impacto de emergencias y desastres en la salud. La idea de la medición del desempeño es la de identificar globalmente las fortalezas y las debilidades de la práctica de la salud pública, además de permitir un diagnóstico operativo de las áreas que requieren mayor apoyo para fortalecer la infraestructura de la salud pública, entendida en su más amplia acepción, esto es, incluyendo las capacidades humanas y las instalaciones y equipamientos que resultan necesarios para su buen desempeño. Para avanzar en el logro de este objetivo resulta importante que la decisión de medir sea seguida por el desarrollo de instrumentos que puedan perfeccionarse continuamente hasta alcanzar el “óptimo razonable” que permita su utilización rutinaria en los distintos niveles en los que se ejerce la salud pública en la Región. El desarrollo de instrumentos de medición de las FESP implica un largo proceso de definición de la función a medir, de los indicadores y estándares de desempeño o cumplimiento de la misma y de las mediciones y sub mediciones que actúan como verificadores. Definición de estándares “óptimos razonables”, en lugar de “mínimos aceptables”, de funcionamiento Como en otros procesos de medición del desempeño, debe decidirse entre definir estándares aceptables o usar estándares óptimos.

La definición de niveles aceptables implica una difícil opción y es necesariamente arbitraria, tanto si se elige un nivel comparable a la hipotética realidad promedio de la Región como si se opta por lo que algún experto o grupo de expertos juzguen como mínimo necesario para el desarrollo de una función. Obviamente, la 10 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. La salud pública en las Américas. Instrumento para la medición de las funciones esenciales de salud pública. HSP (documento mimeografiado), Washington, D.C., abril 2000. Decisión de optar por estándares óptimos debe relativizarse de acuerdo con la realidad global de la Región. Dada la heterogeneidad de este panorama, los estándares serán óptimos para las mejores condiciones que es posible demandar, en un plazo mediato, a la totalidad de los países de la Región, lo cual implica confiar en un juicio “experto” para tal efecto. Pese a ello, optar por estos óptimos razonables parece más adecuado y coherente con el objetivo de reforzar la infraestructura de la salud pública a la mayor brevedad posible. Desarrollo inicial de los instrumentos de medición El equipo a cargo del proyecto ha distribuido a diversos grupos de profesionales y expertos en salud pública un primer borrador del instrumento que incluye la definición de las funciones a medir. Este proceso tuvo su culminación formal en la reunión de la red de instituciones y expertos convocada por la OPS para este fin. Para minimizar sesgos, la validación y posterior aplicación del instrumento se harán ayudándose de la experiencia de un conjunto de personas encargadas de la toma de decisiones, procedentes de vertientes diversas de la práctica de la salud pública y de distintos niveles del sistema de salud en diversos países. Un listado de FESP como el presentado está obviamente sujeto a errores y no puede pretender satisfacer todas y cada una de las visiones que el mundo de la salud pública tiene acerca del tema. Decisiones tales como la inclusión del empoderamiento de los ciudadanos o del estímulo de la intersectorialidad en las funciones de promoción o participación social implican algún grado de arbitrariedad, por lo que resulta imposible evitar la repetición de áreas propias de más de una función, con énfasis distintos. Obviamente, la realidad de la práctica cotidiana de la salud pública no permite una separación absoluta de funciones, ni siquiera en el trabajo de una misma persona. La medición de las FESP no es solo un ejercicio metodológico interesante, sino que debería permitir mejorar las prácticas de la salud pública y establecer estándares de buen funcionamiento y puntos de referencia para el mejoramiento continuo. El proceso apunta también hacia una mayor transparencia de las prácticas y servicios de salud pública y a dar mayor claridad a la generación de conocimientos y prácticas de salud pública basados en pruebas científicas. Por último, la medición debería crear la base para una mejor y mayor asignación de recursos para las acciones de salud pública. Durante los meses de abril y mayo de 1999 se llevó a cabo un ejercicio de validación del instrumento de medición del desempeño de las FESP en tres países: Bolivia, Colombia y Jamaica. Esto se efectuó con un grupo de informantes clave que incluye funcionarios de los distintos niveles de autoridad sanitaria (central, intermedia y local), expertos académicos y representantes de sociedades profesionales de salud pública. El instrumento está siendo ajustado en función de los resultados obtenidos en las pruebas piloto y se contará con una versión afinada a principios de septiembre de 2000. Con posterioridad se contempla su diseminación en todos los países miembros, a fin de definir mecanismos de aplicación del

instrumento entre octubre de 2000 y abril de 2001. El objetivo fundamental es que cada país lo utilice como un instrumento de auto-valoración del estado de la práctica de la salud pública, como una herramienta de diagnóstico que sea comparable entre todos los países y como un vehículo para incentivar el desarrollo de planes nacionales de mejoramiento de la práctica de la salud pública. EL USO DE LOS RESULTADOS DE LA MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO PARA GENERAR UN PLAN DE ACCIÓN PARA MEJORAR LA PRÁCTICA DE LA SALUD PÚBLICA EN LAS AMÉRICAS La definición y medición de las FESP se concibe como una contribución al desarrollo institucional de la práctica de la salud pública y al mejoramiento del diálogo entre la salud pública y otras disciplinas involucradas en el quehacer de la salud. Por otra parte, una mejor definición de lo esencial debe contribuir a mejorar la calidad de los servicios y a obtener definiciones más precisas de las responsabilidades institucionales. En este sentido, parece lógico esperar que la disposición de la salud pública a rendir cuentas ante la ciudadanía de los resultados de su quehacer se inicie por lo que le es más propio y exclusivo, y no por las responsabilidades que comparte con los enfoques o disciplinas que intervienen en las decisiones generales en materia de política de salud o acerca del destino de los sistemas de salud. La legitimidad y la capacidad de convocatoria de la salud pública para el desarrollo de acciones intersectoriales debería verse fortalecida por una medición más precisa de la esencia de su quehacer. Una mejor medición de las FESP debería permitir también una mejor cuantificación de los recursos necesarios para asegurar una infraestructura de salud pública adecuada, información que resulta esencial para gobiernos, personas responsables de tomar decisiones y agencias de cooperación internacional. Finalmente, la definición y medición de las FESP son fundamentales para contribuir al fortalecimiento de la educación en salud pública en la Región, actividad que hoy vive una crisis en gran medida relacionada con la falta de definición de los papeles mencionados. NOTA: Dos presentaciones de revisión obligatoria y que están en el Módulo.

CAPÍTULO IV. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Resumen de las recomendaciones de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud. Mejorar las condiciones de la vida diaria 

Mejorar el bienestar de niñas y mujeres, y las circunstancias en las que nacen sus hijos



- Enfatizar firmemente el desarrollo de la primera infancia y la educación para niñas y niños



Gestión del desarrollo urbano Aumentar la disponibilidad de viviendas asequibles - Invertir en mejoras de los barrios marginales, especialmente la provisión de agua potable, saneamiento, electricidad y calles pavimentadas



Asegurar que la planificación urbana promueva conductas saludables y seguras equi- tativamente



- Promover hábitos como caminar, andar en bicicleta y usar el transporte público - Realizar la planificación del comercio minorista para controlar el acceso a alimentos no saludables - Implementar el diseño medioambiental adecuado y los controles reglamentarios (p. ej., cantidad de lugares de expendio de alcohol)



Asegurar que las respuestas normativas al cambio climático consideren los efectos en la equidad en salud



Convertir el pleno empleo y justo en un objetivo compartido de instituciones internacionales y una parte central de las agendas políticas nacionales y estrategias de desarrollo



- Fortalecer la representación de trabajadores en la creación de políticas, legislación y programas de empleo



Usar a los organismos internacionales para respaldar los esfuerzos de los países para proteger a todos los trabajadores - Implementar normas laborales básicas para trabajadores formales e informales - Desarrollar políticas para garantizar una vida equilibrada entre el trabajo y el hogar - Reducir los efectos negativos de la inseguridad entre los trabajadores en condiciones precarias de trabajo



Aumentar progresivamente los sistemas de protección social - Asegurar que los sistemas incluyan a aquellos en situaciones laborales precarias, incluidos el trabajo informal y el trabajo doméstico o de cuidado



Desarrollar servicios de atención de salud de calidad con cobertura universal, con énfasis en un enfoque de atención primaria de la salud - Fortalecer el liderazgo del sector público en la financiación equitativa de sistemas

de atención de salud equitativos y la garantía del acceso universal a la atención inde- pendientemente de la capacidad de pago - Reparar la fuga de cerebros en el campo de la salud, centrando la atención en la inversión de una mayor capacitación y cantidad de recursos humanos relacionados con la salud y en los acuerdos bilaterales para regular ganancias y pérdidas Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos 

Poner la responsabilidad de la acción sobre la salud y la equidad en salud en el nivel más alto del Gobierno, y asegurar su consideración coherente en todas las políticas - Evaluar el impacto de todas las políticas y programas sobre la salud y la equidad en salud



Fortalecer las finanzas públicas para la acción sobre los determinantes sociales de la salud



Aumentar la ayuda mundial para acercarse a la meta del 0,7 % del PNB y ampliar la Iniciativa para el Alivio de la Deuda Multilateral



Desarrollar un enfoque coherente de los determinantes sociales de la salud en Documentos de Estrategias para la Reducción de la Pobreza



Institucionalizar la consideración del impacto de la salud y de la equidad en salud en la formulación de políticas y acuerdos económicos nacionales e internacionales



Reforzar la función primaria del Estado en los servicios básicos esenciales para la salud (como el agua y el saneamiento) y la regulación de bienes y servicios con un impacto importante en la salud (como el tabaco, el alcohol y los alimentos)



Crear y hacer cumplir una legislación que promueva la equidad de género y prohíba la discriminación por razones de género



Incrementar la inversión en programas y servicios de salud sexual y reproductiva, y fortalecer la cobertura y los derechos universales



Fortalecer los sistemas políticos y legales Proteger los derechos humanos - Asegurar la identidad legal y apoyar las necesidades y reclamos de grupos marginados, particularmente los pueblos indígenas



Asegurar la representación y la participación justas de individuos y comunidades en la toma de decisiones en materia de salud



Facilitar el papel de la sociedad civil en la realización de los derechos políticos y sociales que afectan la equidad en salud



Hacer que la equidad en salud sea un objetivo de desarrollo mundial

Medir y comprender el problema, y evaluar el impacto de la acción 

Asegurar sistemas de supervisión de rutina para lograr la equidad en salud a nivel local, nacional e internacional

Asegurar que todos los niños sean registrados al nacer - Establecer sistemas nacionales y mundiales de vigilancia de la equidad en salud 

Invertir en la generación y el intercambio de nuevas pruebas sobre determinantes sociales y equidad en salud y sobre la eficacia de las medidas - Crear un presupuesto específico para la generación y el intercambio mundial de pruebas



Proporcionar capacitación sobre determinantes sociales de la salud a los actores políticos, actores y profesionales, e invertir en aumentar la sensibilización pública - Incorporar los determinantes sociales de la salud en la formación médica y de salud - Capacitar a los planificadores y los formuladores de políticas en la evaluación del impacto de la equidad en salud - Fortalecer la capacidad dentro de la OMS para apoyar la acción sobre los determinantes sociales.

NOTA: Leer el informe completo que está en el Módulo. Arequipa, noviembre del 2016.