Roberto Carlos Turcios, Demencia

Historia

ores a lo largo de la historia, pero su sentido ha ido evolucionando.

o) y “mens” (inteligencia). disfunción cognitiva con una connotación médica.

a, imbecilidad, estupidez, simplicidad, idiotez, morosis y senilidad eran usad

LAS DEMENCIAS : Historia , concepto , clasificación y aproximación Clínica

Definición

as que aparece en la conciencia clara ( en ausencia d

te progresivo y persistente de la función cognitiva c

Psiquiatría de Kaplan , Décima edición , página 329 . Aspectos diferenciales de comorbilidad en pacientes ancianos con demencia tipo Alzheimer o con demencia vascular .

Generalidades

Psiquiatría de Kaplan , Décima edición , página

329 .

de la función social u ocupacional .

tático , permanente o reversible .

no un síndrome : múltiples enfermedades o causa

LAS DEMENCIAS : Historia , concepto , clasificación y aproximación Clínic

Epidemiología

Psiquiatría de Kaplan , Décima

Relación varones - mujeres : a los 85 años .

11 % y 14 %

21 % y 25 % a los 90 años . 36 % y 41 % a los 95 años . Para el 2050 se estiman 18 millones de personas con demencia . Psiquiatría de Kaplan , Décima edición , página 329 .

Etiología

Psiquiatría de Kaplan , Décima edición , página 329 .

Posibles Etiologías de la Demencia •

Demencia Degenerativa

• • • •

•

Miscelánea

• • •

Psiquiátricas Fisiológicas Metabólicas

Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson Leucodistrofia Metacromática Neuroacantocitosis

•

Seudodemencia de la depresión

•

Hidrocefalia normotensiva

• • •

Tumores

Enfermedad de Alzheimer Demencia Fronto-temporal (Enf. De Pick) Enfermedad de Parkinson Demencia de los cuerpos de Lewy Ferrocalcinosis cerebral Idiopática (Enf de Fahr)

•

Deficiencia de Vit.B12, folato Endocrinopatías (hipotiroidismo) Enfermedades metabólicas crónicas (uremia) Primarioso metastásicos (meningioma, metástasis de cáncer de mama, o de pulmón) Psiquiatría de Kaplan ,

Traumáticas

• •

Demencia pugilistica, postraumática Hematoma subdural

Enfermedades prionicas (enf. De Creutzfeldt- Jacob, encefalitis espongiforme bovina, Síndrome de Gerstmann- Straussler) • Sida • VIH •

Infección

Cardiacas, vasculares y atóxicas.

•

Infarto (único, múltiples o lacunares estratégicos) Enfermedad de Binswanger (encefalopatia arteriosclerotica subcortical) •Insuficiencia hemodinamica (hipoperfusion o hipoxia) • •

•

Enfermedades Desmielinizantes

• •

Esclerosis múltiple

• •

Drogas y Toxinas

• • • •

Alcohol Metales pesados Irradiación Seudodemencia debida a medicamentos (anti colinérgicos) Monóxido de carbono

Psiquiatría de Kaplan , Décima edición , página 330 .

Clasificación según el DSM - IV

DSM-IV

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

Demencia Tipo Alzheimer

ro produciendo la muerte de las neuronas . de todas las funciones cognitivas . Debido a daños cer

Psiquiatría de Kapplan Décima Edición , Cap . 10 , pág .. 330 . http :// www . nlm . nih . gov / medlineplus / spanish / ency / article / 00

Factores Genéticos

Psiquiatría de Kapplan Décima edición, Cap. 10, pág.. 330

Clasificación de la Enfermedad

José Manuel Martínez Lage, Esteve, "Rudimentos sobre la enfermedad de Alzheimer“, 2008

Síntomas de Alarma

nos pensar en la presencia de una enfermedad de Alzheimer . tareas habituales

espacio

o abstracto

miento que la personalidad suele cambiar con la edad , los pacientes con Alzh

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000760.htm

e la exploración física y enfermedades médicas asociadas: ymeros mayoraños ensanchamiento de losseventrículos de demencia lo esperado el de la enfermedad asocian a la tipoenAlzh ión granulovascular , pérdiday neuronal , gliosis astrocitaria y a pueden aparecer mioclonías alteraciones de la marcha .

DSM - IV

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

Diagnóstico

gar sobre la existencia de placas y ovillos en el tejido

d de Alzheimer , el diagnóstico sólo se establecerá tras h

Psiquiatría de Kapplan Decima edición, Cap. 10, pág.. 330DSM-IV

Manual dia

Criterios diagnósticos según el DSM-IV

A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: •deterioro de la memoria (2) unadéficit (o más) de las siguientes alteraciones B. Los cognoscitivos en cada uno de loscognoscitivas: criterios A1 y(a) A2 Afasia (b) un apraxia provocan deterioro significativo de la actividad laboral o (c) curso agnosia (d) alteración deun laimportante ejecución social y representan una merma del ynivel previo de C. El se caracteriza por inicio gradual un deterioro actividad. cognoscitivo continuo. D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: •otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un (2) enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (3) delirium. F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro enfermedades inducidas por sustancias trastorno del Eje I DSM - IV

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Psiquiatría de Kapplan Decima edición , Cap . 10 , pág .. 335 .

Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular • El papel de la enfermedad vascular cerebral como causa de demencia, es reconocido desde hace mas de un siglo. Se ha introducido el concepto de deterioro cognitivo vascular (DCV), para identificar los estadios iniciales de un proceso susceptible de intervención preventiva y terapéutica. La demencia vascular se observa con mayor frecuencia en varones , P . Martínez - Lage , J . M . Manubens , " Deterioro cognitivo y demencia de origen especialmente en los que padecen vascular ", ANAL ES Sis San Navarra 2006 , Vol . 23 , Suplemento 3 hipertensión. Y representan del 15-

Factores de riesgo vascular tradicionales

P . Martínez - Lage , J . M . Manubens , " Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular ", ANAL ES Sis San Navarra 2006 , Vol . 23 , Suplemento 3

Etiopatogenia del DCV • Los tres hallazgos neuropatológicos clásicamente relacionados con la DV son; • los infartos corticales, infartos lacunares, • y patología vascular de la sustancia blanca. El infarto arterial clásico es una lesión cavitada macroscópica que ocupa un territorio arterial y habitualmente se producen por P . Martínez - Lage , J . M . Manubens , " Deterioro cognitivo y demencia de origen oclusión de los2006vasos por placas vascular ", ANAL ES Sis San Navarra , Vol . 23 , Suplemento 3

Anatomía Patológica del DCV

P . Martínez - Lage , J . M . Manubens , " Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular ", ANAL ES Sis San Navarra 2006 , Vol . 23 , Suplemento 3

P . Martínez - Lage , J . M . Manubens , " Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular ", ANAL ES Sis San Navarra 2006 , Vol . 23 , Suplemento 3

Fisiopatología del DCV • Hipótesis volumétrica: Establece a la cantidad o volumen de tejido cerebral infartado y numero de infartos, como el principal determinante de la aparición de alteración cognitiva. • Hipótesis topográfica: Establece la topografía o localización de las lesiones vasculares como factor principal determinante para la demencia .(gyrus angular, talámicos P . Martínez - Lage , J . M . Manubens , " Deterioro cognitivo y demencia de origen bilaterales, cabeza núcleo vascular ", ANAL ES Sis San Navarra 2006 , Vol . del 23 , Suplemento 3

Clasificación de la demencia vascular

P . Martínez - Lage , J . M . Manubens , " Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular ", ANAL ES Sis San Navarra 2006 , Vol . 23 , Suplemento 3

Criterios de la DSM-IV A. La presencia de los múltiples déficit cognitivos se manifiesta por: • Deterioro de la memoria • Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas: Afasia, apraxia, agnosia, alteración de la actividad constructiva. •

B. Todas estas alteraciones inciden directamente sobre el • adecuado desarrollo de la actividad laboral o social, • representando una disminución importante del nivel previo de • actividad del sujeto. •

•

C.- exige la presencia de signos o síntomas neurológicos focales sugerentes de enfermedad cerebro vascular P . Martínez Lage , J . M . ser Manubens , " Deterioro cognitivo y demencia decon origen que -pueda etiológicamente relacionada la vascular ", ANAL ES Sis San Navarra 2006 , Vol . 23 , Suplemento 3 demencia. Entre estos síntomas y signos neurológicos •

Demencia persistente inducida por sustancias

los sedantes , los hipnóticos o ansiolíticos y otras sustancias o su

n señalado anticonvulsivantes , psicofármacos , antihipertensivo

adenantes de síntomas de demencia se incluyen el plomo , el mer

Psiquiatría de Kapplan Decima edición , Cap . 10 , pág . 338 .

Demencia inducida por alcohol : S u m ecan is mo d e a cció n es dob le ; E l dé fic it nut rici ona l , ( vitB1 ) y la acción toxica dir ecta . L os c ua dros co n sin toma to logí a c ogni tiv a inc luye n el d eli rium tre mens , y los sí ndro mes de Wer nick e , K orsa ko ff y Mar chia fa va - Bi gnam i los ans iolí ti cos e h ipnó tic os tie nden a pro duc ir dep resi on es d el nive l d e Psiquiatría de Kapplan Decima edición, Cap. 10, págvig . 338. ilan ci a , con fu sión y

•Los psicofármacos, los neurolépticos, (fenotiazinas y butirofenomas) se manifiestan por lentitud sicomotora, trastorno amnésico y eventualmente de la orientación •Los antidepresivosen especial los triciclicos (Imipramida, amitriptilina) pueden causar alteraciones cognitivas por su efecto anti colinérgico generalmente con confusión aguda, pero a veces con manifestaciones mas larvadas. larvadas O . Fustinoni , “ Demencias diagnósticas diferenciales ”, pág 25 - 26

• •Anti colinérgicos : provocan trastornos similares a los antidepresivos con efecto mas marcado sobre los reflejos pupilares: Lentitud o ausencia foto motora. • •Los anticonvulsivantes : todos tienen repercusión cognitiva, con somnolencia, lentitud psicomotora y olvidos O . Fustinoni , “ Demencias diagnosticas

• •Los antihipertensivos : los dignos de mención son: La metildopa, la clonidina y el propanolol. • •Los vasoactivos : es importante mencionar a la flunarizina y la sinarizina por su efecto bloqueante dopaminergico capaz de causar síndrome extrapiramidal. O . Fustinoni , “ Demencias diagnosticas diferenciales ”, pág . 25 - 26

• Intoxicación por metales pesados: Como en el caso del plomo, el talio, arsénico y el mercurio • Los agentes industriales mas vinculables a demencia son los solventes orgánicos ( tetra cloruro de carbono, tricloroetileno, alcohol metílico) y los pesticidas • Intoxicación por monóxido de carbono, cuando no es fatal, puede ocasionar O . Fustinoni , “ Demencias diagnosticas diferenciales ”, pág . 25 - 26 un síndrome posteriormente

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIA PERSISTENTE INDUCIDA POR SUSTANCIAS A .La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 2)Deterioro de la memoria (para aprender y recordar) 3)Una (o mas) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: • (a) Afasia • (b) Apraxia • (c) Agnosia • (d) Alteración de la actividad de ejecución. •B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 Y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

•

Psiquiatría de Kapplan Décima edición, Cap. 10, pág. 337

C. La demencia persistente inducida por sustancias no se diagnostica si los síntomas se presentan a continuación de la intoxicación o abstinencia de sustancias, o si aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Sin embargo, el delirium puede sobreañadirse • a una demencia •D. Demostración a través de la historia, exploración física o de los hallazgos de laboratorio de que los déficit están etiológicamente relacionados con los efectos persistentes del consumo de sustancias. • de Kapplan Décima edición, Cap.inducida 10, Código Psiquiatría para la demencia persistente pág. 337 por ( sustancia especifica). •

•

Diagnóstico Diferencial DELIRIUM

vrs

DEMENCIA

Súbito Breve (horas-semanas) Fluctuante (empeora en la noche) Disminuida Alterada globalmente Alterada (Reciente/Inmediata) Visuales (raras auditivas)

Inicio Duración En 24 horas

Insidioso Larga (meses-años) Conservada, Estable

Conciencia Cognisción Memoria Alucinaciones

Clara Deterioro global Alterada (Remota) A menudo ausentes

Alterada (Tiempo/Espacio)

Orientación

A menudo alterada

Aumentada y/o Disminuida Incoherente, lento o rápido

Actividad Psicomotora Lenguaje

A menudo normal Afasias, Perseveración

Frecuentes Interrupción Frecuente

Movimientos Involuntarios Ciclo Sueño-Vigilia

A menudo ausentes Sueño Fragmentado

Kapplan , 10 Edició n , pag . 339 + http :// www . psygnos . net / biblioteca / ICD10 / cie10_5 . htm

ESQUIZOFRENIA

vrs

DEMENCIA Psicosis

Mucho menos graves

Síntomas

Trastornos del pensamiento

RETRASO vrs DEMENCIA MENTAL Edad Tardía Infancia (no incluye perdida de Inicio (Usualmente después de los 50 años. Con más frecuencia después de los de memoria) 85)

Kapplan , 10 Edició n , pag . 339 , 340

ENVEJECIMINTO NORMAL Menos Grave Normal

TRASTORNO FACTICIO Errática e Inconsistente (Simulada)

vrs

DEMENCIA

Pérdida de Memoria

Más Grave

DEMENCIA

vrs

Primero: Tiempo y Lugar Después: Persona Pérdida de Memoria

Primero: Reciente Después: Remota

Kapplan , 10 Edició n , pag . 339 , 340

PSEUDODEMENCIA

vrs

EVOLUCION CLINICA Y ANTECEDENTES Preciso Inicio Breve Duración Rápida Progresión Frecuentes Antecedentes de Disfunción Psiquiátrica

DEMENCIA No muy Preciso Larga Lenta Raros

MANIFESTACIONES Y CONDUCTA CLINICA Mucha queja Deterioro Cognitivo Detalladas

Poca queja Vagas

Marcada Malestar y Angustia

Oculta Despreocupación

Discapacidad Estado de Animo

Perdida Temprana y Destacada Habilidades Sociales

Conservadas

MANIFESTACIONES CLINICAS RELACIONADAS CON LAS DISFUNCIONES DE: MEMORIA, Conservadas COGNITIVAS, INTELECTUALES Atención y Concentración Deficientes Grave Dificultad Variable

Pérdida de Memoria Reciente y Remota Ejecución de Tareas

Mas Grave Reciente que Remota Rendimiento malo

DEMENCIA VASCULAR vrs

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

Discreto y Escalonado

Deterioro Cognitivo

Progresivo

Más comunes

Síntomas Depresivos

Menos comunes

Déficit

Funciones Focales/Multiples

Déficit menos común

DEMENCIA VASCULAR Más prolongados

vrs

ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO

Episodios de Menos de 24 hrs disfunción (5-15min) neurológica focal

Interrupción del aporte de O2 y Causa nutrientes al cerebro Resolución Lesion más frecuente Infarto Cerebral

Lesión Arterial Intracraneal que provoca Isquemia Cerebral Transitoria Sin alteraciones anatomopatológicas significativas del parénquima Sin Tratamiento

Kapplan , 10 Edició n , pag . 338 /

Evolución y Pronóstico

Kapplan, 10 Edición, pág. 340

Inicio de los Síntomas

Inicio gradual Demencia tipo Alzheimer Demencia Vascular Endocrinopatías Tumores Cerebrales Trastornos Metabólicos

Inicio súbito Traumatismo craneal Paro cardiaco con hipoxia cerebral Encefalitis

Kapplan, 10 Edición, pag. 340

El alcohol y benzodiazepinas pueden precipitar una agitación o una conducta agresiva o psicótica . En la fase terminal : profundamente desorientados , incoherentes , amnésicos , incontinencia urinaria y fecal .

Con el tratamiento y las propiedades curativas del cerebro los síntomas pueden progresar o retroceder . •Regresión sintomática •Progresión lineal •Empeoramiento exponencial •Demencia estable Los factores psicosociales influyen en la gravedad y evolución de la demencia

Kapplan, 10 Edición, pag. 340

ntivas son muy importantes especialmente en la demencia vascu

en antihipertensivos, anticoagulantes o antitrombóticos.

icos no intensifican el deterioro cognitivo ni afectan flujo

las placas carotideas puede prevenir acontecimientos vascula Kapplan, 10 Edición, pag. 340

Tratamiento Psicosocial

Kapplan, 10 Edición, pag. 340

Tratamiento Farmacológico

Kapplan, 10 Edición, pag. 343

Potenciadores de las funciones cognitivas: •Potenciadores metabólicos cerebrales generales •Antagonistas de calcio •Los serotoninérgicos. IMAOB:

retrasa el avance de la enfermedad.

Kapplan, 10 Edición, pag. 344

Manejo del cuidador

Dr . J . M . Bertolote , “ Ayuda para cuidadores de personas con demencia ”, Alzheimer's Disease

Manejo del cuidador

Dr . J . M . Bertolote , “ Ayuda para cuidadores de personas con demencia ”, Alzheimer's Disease