Ringkasan Sken B Blok X.docx

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO B BLOK X : CARDIO-CEREBRO-VASKULAR (RINGKASAN)

Dosen Pembimbing : Dr. Miranti Dwi Hartanti

Kelompok V: Rahma Noora Firdayani

(70 2014 014)

Desy Sholaika Wati

(70 2014 015)

Dita Mutiara Irawan

(70 2014 037)

Shelly Margaretha

(70 2014 038)

Istiqomah Maximilliani

(70 2014 057)

Rati Permata Sari

(70 2014 058)

Roseline Natazsa Puri Gracia

(70 2014 075)

Indah Ulfanov Pratiwi

(70 2014 076)

Hafiz Rachmad Kartono

(70 2014 081)

Muhammad Abdillah

(70 2011 082)

Reza Tiara Putri

(70 2010 058)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG TAHUN AJARAN 2015

Skenario kasus Seorang pasien, Ny. Ida 47 tahun di antar oleh keluarganya ke IGD RSMP dengan keluhan dadanya terasa berdebar debar sejak 2 hari yang lalu. Selain itu Ny. Ida mengeluh kadang kadang badannya dirasakan melayang dan pusing. Tiga hari yang lalu Ny.Ida mengeluh sakit perut di sertai BAB cair, dengan frekuensi lebih dari 10 kali perhari, BAB tidak disertai lender dan darah, Selain itu Ny. Ida muntah hebat. Mual dan lemas. Deman tidak ada. BAK sepertibiasa. Riwayat penyakit darah tinggi dan kecing manis tidak ada. Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : kesadaran kompos mentis , tekanan darah 110/80, Nadi 125x/menit (reguler),frekuensi nafas 24x/menit ,dan suhu 36,80C Keadaan spesifik: Kepala : konjungtiva pucat (-) Sklera iktrik (-) Leher JVP (5-2) H2O, Struma (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Jantung : Batas jantung dalam batas normal, HR 125x/menit, irama jantung reguler,Bunyi jantung I dan II normal, murmur(-), Gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler normal, Ronkhi (-), Wheezing (-) Abdomen : Bising usus normal Extremitas : Edema (-) Pemeriksaan penunjang: EKG : Irama sinus, axis normal, HR 125x/menit, , gelombang P normal, gelombang QRS normal, ST Depresi (-), T inverted (-), ST Elevasi (-), Gelombang U (+), LVH (-) Pemeriksaan radiologi : Rontgen Thorax : CTR <50% Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin : Hb 13,5 gr%, HT 40, Trombosit 300.000, Leukosit 8000, Diff Count 0/2/4/60/28/6 Elektrolit : Natrium 135 mmol/dL, Kalium 2,1 mmol/dL

I.

Identifikasi Masalah 1. Seorang pasien, Ny. Ida 47 tahun di antar oleh keluarganya ke IGD RSMP dengan keluhan dadanya terasa berdebar debar sejak 2 hari yang lalu. 2. Selain itu Ny. Ida mengeluh kadang kadang badannya dirasakan melayang dan pusing 3. Tiga hari yang lalu Ny.Ida mengeluh sakit perut di sertai BAB cair, dengan frekuensi lebih dari 10 kali perhari, BAB tidak disertai lender dan darah, Selain itu Ny. Ida muntah hebat. Mual dan lemas. 4. Demam tidak ada. BAK sepertibiasa. Riwayat penyakit darah tinggi dan kecing manis tidak ada. 5. Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : kesadaran kompos mentis , tekanan darah 110/80, Nadi 125x/menit (reguler),frekuensi nafas 24x/menit ,dan suhu 36,80C 6. Keadaan spesifik: Kepala : konjungtiva pucat (-) Sklera iktrik (-) Leher JVP (5-2) H2O, Struma (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Skenario B Blok X Kelompok V 1

Jantung : Batas jantung dalam batas normal, HR 125x/menit, irama jantung reguler,Bunyi jantung I dan II normal, murmur(-), Gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler normal, Ronkhi (-), Wheezing (-) Abdomen : Bising usus normal Extremitas : Edema (-) 7. Pemeriksaan Penunjang, Pemeriksaan Radiologi, Pemeriksaan Laboratorium; 

Pemeriksaan penunjang: EKG : Irama sinus, axis normal, HR 125x/menit, , gelombang P normal, gelombang QRS normal, ST Depresi (-), T inverted (-), ST Elevasi (-), Gelombang U (+), LVH (-)



Pemeriksaan radiologi : Rontgen Thorax : CTR <50%



Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin : Hb 13,5 gr%, HT 40, Trombosit 300.000, Leukosit 8000, Diff Count 0/2/4/60/28/6 Elektrolit : Natrium 135 mmol/dL, Kalium 2,1 mmol/dL

II.

Prioritas Masalah

III.

Analisis Masalah

1. Seorang pasien, Ny. Ida 47 tahun di antar oleh keluarganya ke IGD RSMP dengan keluhan dadanya terasa berdebar debar sejak 2 hari yang lalu. a. Sistem apa saja yang terlibat dalam kasus? Jawab: Sistem organ yang terlibat pada kasus adalah ; 1. Sistem konduksi listrik jantung terkait keluhan utama pasien berupa jantung berdebar-debar 2. Sistem saraf pusat terkait dengan keluhan pusing dan perasaan melayang 3. Sistem pencernaan (gastrointestine track) terkait dengan sakit perut, diare, mual dan muntah hebat yang dialami pasien.

b. Bagaimana anatomi, Fisiologi, dan vaskularisasi jantung? Jawab: Anatomi Jantung o Jantung terletak di rongga dada tepatnya di mediastinum medialis sebelah kiri o Dengan berat ± 250 – 360 gr o Ukurannya ± sebesar kepalan tangan o Ditutup oleh lapisan pericardium yang mengikat jantung ke rongga thoraks. Batas Jantung terhadap organ yang ada disekitar : 1. Batas Kiri  Paru Kiri

Skenario B Blok X Kelompok V 2

2. Batas Kanan  Paru Kanan 3. Batas Depan  Sternum dan Thymus 4. Batas Belakang  Tulang Belakang (vertebrae), Esophagus, Aorta Descenden 5. Batas Atas  Arkus Aorta, Vena Cava Superior dan Trachea 6. Batas Bawah  Diagfragma

1.

Bagian Jantung : Jantung terdiri atas tiga bagian, yakni : 1.

Perikardium

2. Miokardium 3. Endokardium

2.

Ruang Jantung Jantung memiliki 4 ruang : 

Atrium kanan 1) Memiliki dinding yang tipis 2) Berfungsi untuk menampung darah dari sirkulasi sistemik untuk dialirkan ke ventrikel kanan dan selanjutnya dialirkan ke paru-paru 3) 80% darah dari atrium kanan mengalir secara pasif ke ventrikel kanan dan sisanya 20% mengalir akibat adanya kontraksi dari atrium kanan.



Atrium kiri 1) Berfungsi untuk menerima darah yang kaya akan oksigen (O 2) dari paru melalui vena pulmonalis. 2) Diantara vena pulmonalis dan atrium kiri tidak terdapat katup sejati, sehingga perubahan tekanan dalam atrium kiri mudah menyebabkan kembalinya aliran darah dari atrium ke pembuluh darah paru



Ventrikel Kanan 1) Memiliki dinding yang sedikit lebih tipis dibandingkan dengan ventrikel kiri. 2) Rongga pada ventrikel kanan berbentuk bulan sabit yang berfungsi untuk menghasilkan kontraksi yang bertekanan rendah.



Ventrikel Kiri 1) Memiliki otot yang tebal dan rongganya berbentuk “O” 2) Kontraksi dari ventrikel kiri menghasilkan tekanan tinggi yang mampu mengatasi tahanan sirkulasi sistemik dan mempertahankan aliran darah ke jaringan perifer. (Suprayogi, 2013).

Katup Jantung : Berfungsi untuk mempertahankan aliran darah agar berjalan searah melalui bilik-bilik pada jantung. Ada 2 jenis katup jantung : Katup Atrioventrikularis  Katup Trikuspidalis 

Katup Mitral Skenario B Blok X Kelompok V 3

Katup Semilunaris Berfungsi untuk memisahkan arteri pulmonalis dan aorta dari ventrikel yang bersangkutan dan mencegah kembalinya darah yang mengalir dari ventrikel. 

Katup Aorta



Katup Pulmonal

Pembuluh Darah Besar Jantung Ada beberapa pembuluh besar yang perlu anda ketahui, yaitu:



Vena cava superior, yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian atas diafragma menuju atrium kanan.



Vena cava inferior, yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan.



Sinus Coronary, yaitu vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari jantung sendiri.



Pulmonary Trunk,yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis



Arteri Pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paruparu.



Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.



Assending Aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas.



Arteri coronaria dextra, cabang :

o

Ramus coni arteriosi

o

Rami ventriculares anterior

o

Rami ventricularis posterior (desendens)

o

Rami atriales





Arteri Coronaria sinistra o

Ramus interventricular (desendens) anterior

o

Ramus circumflexus

Desending Aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah. (Snell, 2006).

Fisiologi Jantung Fungsi umum otot jantung yaitu: 

Sifat ritmisitas/otomatis: secara potensial berkontraksi tanpa adanya rangsangan dari luar.



Mengikuti hukum gagal atau tuntas: impuls dilepas mencapai ambang rangsang otot jantung maka seluruh jantung akan berkontraksi maksimal.



Tidak dapat berkontraksi tetanik.



Kekuatan kontraksi dipengaruhi panjang awal otot.

Metabolisme Otot Jantung Seperti otot kerangka, otot jantung juga menggunakan energy kimia untuk berkontraksi. Energy terutama berasal dari metabolism asam lemak dalam jumlah yang lebih kecil dari metabolisme zat gizi terutama laktat dan glukosa. Proses metabolism jantung adalah aerobic yang membutuhkan oksigen.

Skenario B Blok X Kelompok V 4

Pengaruh Ion Pada Jantung 1) Pengaruh ion kalium : kelebihan ion kalium pada CES menyebabkan jantung dilatasi, lemah dan frekuensi lambat. 2) Pengaruh ion kalsium: kelebihan ion kalsium menyebabkan jantung berkontraksi spastis. 3) Pengaruh ion natrium: menekan fungsi jantung.

Elektrofisiologi Sel Otot jantung Aktifitas listrik jantung merupakan akibat perubahan permeabilitas membrane sel. Seluruh proses aktifitas listrik jantung dinamakan potensial aksi yang disebabkan oleh rangsangan listrik, kimia, mekanika, dan termis. Lima fase aksi potensial yaitu: 

Fase istirahat: Bagian dalam bermuatan negative(polarisasi) dan bagian luar bermuatan positif.



Fase depolarisasi (cepat): Disebabkan meningkatnya permeabilitas membrane terhadap natrium sehingga natrium mengalir dari luar ke dalam.



Fase polarisasi parsial: Setelah depolarisasi terdapat sedikit perubahan akibat masuknya kalsium ke dalam sel, sehingga muatan positih dalam sel menjadi berkurang.



Fase plato(keadaan stabil): Fase depolarisasi diikiuti keadaan stabil agak lama sesuai masa refraktor absolute miokard.



Fase repolarisasi(cepat): Kalsium dan natrium berangsur-angsur tidak mengalir dan permeabilitas terhadap kalium sangat meningkat.

Sistem Konduksi Jantung Sistem konduksi jantung meliputi: 

SA node: Tumpukan jaringan neuromuscular yang kecil berada di dalam dinding atrium kanan di ujung Krista terminalis.



AV node: Susunannya sama dengan SA node berada di dalam septum atrium dekat muara sinus koronari.



Bundle atrioventrikuler: dari bundle AV berjalan ke arah depan pada tepi posterior dan tepi bawah pars membranasea septum interventrikulare.



Serabut penghubung terminal (purkinje): Anyaman yang berada pada endokardium menyebar pada kedua ventrikel.

c. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan? Jawab: 

Hubungan Usia efek dari penuaan tersebut umumnya menjadi lebih terlihat setelah usia 40 tahun. Dari sisi anatomis pada jantung terjadi pengurangan jumlah sel pada nodus sinus atrial yang menyebabkan terjadinya gangguan pada hantaran listrik jantung. Dari sisi lain terjadinya Skenario B Blok X Kelompok V 5

perubahan fisiologis terjadinya gangguan konduksi dan irama jantung seperti sinus bradikardia, AV block, ventricular extra systole, atrial fibrillation dan lain-lain. Sebenarnya aritmia dapat terjadi pada segala umur. Pada kasusu ini ditunjang dengna proses menua maka angka kejadian pun semakin meningkat. 

Hubungan Jenis Kelamin Tidak ada hubungan

d. Apa penyebab dada terasa berdebar debar sejak 2 hari yang lalu? Jawab: Penyebab dada berdebar-debar (takikardia) dibagi menjadi dua berdasarkan penyebabnya yaitu intrakardial dan ekstrakardial. 

Intrakardial

: dipengaruhi oleh kontraktilitas jantung, isi sekuncup (stroke volume),

cardiac output, dan keadaan toksik pada jantung 

Ekstrakardial

: peningkatan stress, peningkatan aktivitas fisik, dan peningkatan

metabolisme tubuh menyebabkan meningkatnya saraf simpatis lalu sekresi katekolamin, epinefrin dan norepinefrin menyebabkan dada berdebar; peningkatan resistensi perifer pada pembuluh darah; lifestyle seperti merokok dan minum-minuman beralkohol; diabetes melitus dan gangguan keseimbangan ion terutama kalium akan menyebabkan aritmia takikardia pada jantung. Pada kasus Ny. Ida mengalami gangguan konduksi impuls jantung akibat hipokalemi sehingga menyebabkan timbulnya manifestasi takikardi.

e. Apa makna dada terasa terasa berdebar- debar sejak 2 hari yang lalu? Jawab: Jantung berdebar-debar (palpitasi) yang timbul bersamaan dengan gejala lainnya (sesak nafas, nyeri, kelelahan, kepenatan atau pingsan) kemungkinan merupakan akibat dari irama jantung yang abnormal atau penyakit jantung yang serius (Lipi, 2009). f. Bagaimana patofisiologi dada terasa berdebar – debar? Jawab: Adanya gangguan ekstrakardial -> dehidrasi hipokalemia -> hiperpolarisasi -> eksitasi secara terusmenerus -> kontraksi jantung meningkat -> jantung berdenyut cepat dan tidak efektif -> cardiac output meningkat denyut nadi dan HR pun meningkat (takikardia) -> dada berdebar-debar Kadar kalium yang menurun akan mengaktifkan trigered sebagai salah satu mekanisme takikardia. Sehingga akan menstimulasi saraf simpatis untuk sekresi norepinefrin. Cardiac output yang meningkat akan membuat heart rate yang

Skenario B Blok X Kelompok V 6

meningkat hal ini dikarenakan cardiac output dan heart rate berbanding lurus dalam persamaannya. Namun, akibat dari kontraktilitas jantung yang terjadi terus-menerus akan membuat pompaan jantung tidak efektif sehingga cardiac output akan menurun namun denyutan jantung tetap tinggi. Hal inilah yang akan membuat dada terasa berdebar.

2. Selain itu Ny. Ida mengeluh kadang kadang badannya dirasakan melayang dan pusing a. Apa penyebab pusing dan badan terasa melayang? Jawab: Anemia Dehidrasi Inadekuat suplai O2 dan nutrisi ke jaringan tubuh (Arifah,2009).

b. Bagaimana patofisiologi pusing dan badan terasa melayang? Jawab:

3. Tiga hari yang lalu Ny.Ida mengeluh sakit perut di sertai BAB cair, dengan frekuensi lebih dari 10 kali perhari, BAB tidak disertai lender dan darah, Selain itu Ny. Ida muntah hebat. Mual dan lemas. a.

Apa penyebab Ny. Ida mengeluh sakit perut disertai BAB cair dengan Frekuensi lebih dari 10x/ hari, BAB tidak disertai lendir dan darah? Jawab: Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, etiologi diareakut dibagi atas empat penyebab:

Skenario B Blok X Kelompok V 7

-

Bakteri :Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Stafilokokus aureus, Campylobacter aeromonas

-

Virus

: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus, Astrovirus

-

Parasit

: Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli,Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis

-

Non infeksi : malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan motilitas, imunodefisiensi, kesulitan makan, dll.

b. Apa penyebab Ny. Ida muntah hebat, mual dan lemas? Jawab: 

Muntah hebat dan mual Secara umum dapat disebabkan oleh Infeksi virus, penderita alergi saluran cerna, obstruksi usus, terlalu banyak makan, peritonitis, ileus, kolesistitis, keracunan makanan, gangguan metabolik,

morning

sickness,

reaksi obat. 

Lemas Secara umum;  Dehidrasi  Inadekuat O2 dan nutrisi ke jaringan  Bahan kimia dan obat-obatan Pada kasus; Gangguan Keseimbangan cairan Lemas disebabkan oleh hipokalemi yang berdampak pada otot rangka sehingga terjadi gangguan impuls listrik saraf motoric dan juga inadekuat suplai darah ke jaringan tubuh

c. Apa makna BAB cair, frekuensinya lebih dari 10 kali perhari ? Jawab : Maknanya yaitu diare akut. Sintesis : Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang tidak berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, di sebut sebagai Diare Akut. Apabila diare berlangsung 2 minggu atau lebih, maka digolongkan pada Diare Kronik. Frek. Normal bab 3x/ haari – 3x dalam seminggu

d. Bagaimana hubungan BAB cair muntah hebat mual, & lemas dan dada terasa berdebardebar? (serta mekanisme) Jawab: - Pada keadaan diare dan muntah yang hebat menyebabkan pengeluaran elektrolit yang berlebihan dalam kasus ini adalah kalium Skenario B Blok X Kelompok V 8

- Karena Kalium berfungsi dalam potensial aksi jantung karena jika terjadi hipokalemi maka akan terjadi hiperpolarisasi akibat terbukanya kanal kalium secara terus menerus.

Diar e

Kalium dikeluarkan bersama feses dengan persentase yang cukup besar

Infeksi bakteri di GI track

Diare berkali-kali Ekskresi K+ besar-besaran

Hipokalemi

Dampak pada

Dampak pada otot

Dampak pada otot

Efluks K+ influks Na+ dan Ca+ di

Gangguan impuls listrik saraf motorik

Mortilitas sal.

Lemas (paralysis)

Mual dan muntah hebat

Gangguan repolarisasi jantung dan depolarisasi

K+ banyak terdpt di lambung, bersamaan muntah K+

Denyut jantung Sinus takikardia

Depolarisasi cepat, membuat

Otot rangka

Inadekuat suply darah ke jaringan

Ota k

Pusing Skenario B Blok X Kelompok V 9

4. Demam tidak ada. BAK sepertibiasa. Riwayat penyakit darah tinggi dan kecing manis tidak ada. a. Apa makna tidak ada demam dan BAK normal? Jawab: 

Tidak ada demam Pada saat terjadinya demam maka frekuensi denyut jantung akan meningkat kira-kira 10 denyut permenit untuk kenaikan setiap 1 derajat Fahrenheit(18 denyut per derajat celcius). Denyut jantung yang meningkat akan menimbulkan dada atau jantung yang berdebar (palpitasi). Jadi, makna demam tidak ada pada kasus ini ialah untuk menyingkirkan penyebab takikardia akibat terjadinya demam dan infeksi pada sistem kardiovaskuler.



BAK normal dehidrasi yang dialami Ny. Ida masih dalam tingkat ringan karena BAK masih biasa pada kasus ini. menyingkirkan penyebab dari gangguan elektrolit tubuh yang bisa hilang bersama dengan urine yang dikeluarkan.

b. Apa makna riwayat darah tinggi dan kencing manis tidak ada? Jawab: 

Riwayat darah Tinggi tidak ada Pada pasien yang meminum obat antihipertensi golongan diuretic seperti furesemid. Maka akan meningkatakan resiko kehilangan elektrolit tubuh melalui urine.



Riwatar Kencing manis tidak ada Pada orang yang kencing manis, biasanya sering BAK dan BAB, berarti menyingkirkan diagnosis kekurangan elektrolit pada ny ida bukan disebabakan karena penyakit Diabetes Militus Jadi makna riwayat penyakit darah tinggi dan DM

tidak ada pada kasus ini untuk menyingkirkan

kemungkinan kehilangan elektrolit akibat konsumsi obat antihipertensi (diuretic) dan akibat DM .

5. Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : kesadaran kompos mentis , tekanan darah 110/80, Nadi 125x/menit (reguler),frekuensi nafas 24x/menit ,dan suhu 36,80C a. Bagaimana Interpretasi dari pemerikasaan fisik? Jawab:

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Keadaan Umum Komposmentis

Komposmentis

Normal

Tekanan Darah

110/80 mmHg

110/70 -120/80 Normal

Nadi

125x/menit

60-100x/menit

Takikardi

Frekuensi Nafas 24x/menit

16-24x/menit

Normal

Suhu

36,5 – 37,2 ºC

Normal

36,8 ºC

Skenario B Blok X Kelompok V 10

b. Bagaimana mekanisme keadaan abnormal pada pemeriksaan fisik? Jawab: 

Takikardi BAB cair + muntah hebat → output berlebih → dehidrasi → alkalosis metabolik → K + di CES akan masuk ke CIS → hipokalemia → kalium di CES lebih sedikit dari pada CIS → keseimbangan ekektrolit terganggu → potensial listrik terganggu → K+ yang sedikit → repolarisasi lambat serabut purkinje → fase repolarisasi memanjang → fase refrakter menjadi pendek → berkontraksi dengan cepat → irama jantung ↑ → sinus takikardi

6. Keadaan spesifik: Kepala : konjungtiva pucat (-) Sklera iktrik (-) Leher JVP (5-2) H2O, Struma (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Jantung : Batas jantung dalam batas normal, HR 125x/menit, irama jantung reguler,Bunyi jantung I dan II normal, murmur(-), Gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler normal, Ronkhi (-), Wheezing (-) Abdomen : Bising usus normal Extremitas : Edema (-) a. Bagaimana Interpretasi dari pemeriksaan Spesifik Jawab: Semuanya Normal. Kecuali, Hear Rate 125x/menit dimana nilai normalnya 60- 100x/menit b. Bagaimana mekanisme keadaan abnormal pada pemeriksaan Spesifik? Jawab: 

HR meningkat Diare dan muntah hebat  pengeluaran cairan dan elektrolit berlebihan dari darah secara berlebihan  Hipokalemi  HiperpolarisaiMuncul impuls listrik terus menerus ventrikel kontraksi terus menerus 

HR meningkat

7. Pemeriksaan Penunjang, Pemeriksaan Radiologi, Pemeriksaan Laboratorium; 

Pemeriksaan penunjang: EKG : Irama sinus, axis normal, HR 125x/menit, , gelombang P normal, gelombang QRS normal, ST Depresi (-), T inverted (-), ST Elevasi (-), Gelombang U (+), LVH (-)



Pemeriksaan radiologi : Rontgen Thorax : CTR <50%



Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin : Hb 13,5 gr%, HT 40, Trombosit 300.000, Leukosit 8000, Diff Count 0/2/4/60/28/6 Skenario B Blok X Kelompok V 11

Elektrolit : Natrium 135 mmol/dL, Kalium 2,1 mmol/dL a. Bagaimana Interpretasi dari pemeriksaan penunjang, pem radiologi dan pemerikasaan laboratorium? Jawab: a) Pem. Penunjang Semuanya normal, Kecuali Gelombang U (+) yang menunjukan hipokalemi b) Pem. Radiologi Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Interpretasi

Rontgen Thorax

CTR < 50%

40%-50%

Normal

Hasil

Nilai Normal

c) Pem. Laboratorium Pemeriksaan

Interpretasi

Pemeriksaan Hb

13,5%

12,0 – 14,0 gr/dL (P) 13,0 – 16,0 gr/dL (L)

Normal

Ht

40%

40 - 52mg% (L)

Normal

37 - 47%(P) 33-38% (anak- anak) Trombosit

300.000

150.000-300.000/ µL

Normal

Leukosit

8000

5.000-10.000/ µL

Normal

Diff Count

0/2/4/60/28/6

Ba : 0-1

Normal

Eu : 1-3 NB : 2-6 NS : 50-70 Lim : 20-40 Mono : 2-6 Elektrolit

Natrium: 135 mmol/L,

135-150 mmol/L

Normal

3,5- 5,0 mmol/L

Hipokalemia

Kalium: 2,1 mmol/L

b. Bagaimana mekanisme keadaan abnormal pada pemeriksaan penunjang, pem radiologi dan pemerikasaan laboratorium? Jawab: a) Gelombang U(+) Skenario B Blok X Kelompok V 12

Hipokalemia  diaktivasikannya pacemaker automatis (SA-node, AV node,serabut atrial khusus dan serabut purkinje) di jantung dan peningkatan kecepatan depolarisasi fase diastolik yaitu peningkatan percepatan fase 4  terjadinya peningkatan aktivasi dari pacemaker automatis  + potensial aksi yang baru >terdapatnya gelombang U Gelombang U (+) menandakan hipokalemia dimana gelombang ini muncul sesudah gelombang T pada siklus jantung. Gelombang U sebenarnya adalah gelombang normal yang tidak diketahui asalnya, namun biasanya gelombang ini kecil dan sering tidak terlihat. Pada kasus terjadi perubahan gelombang U yang membesar, ini dapat mengindikasikan suatu kelainan yaitu hipokalemia pada kasus ini. b) Hipokalemia BAB cair frek. 10x/hari + muntah hebat  Kalium di keluarkan melalui feses dengan persentase yang besar + Lewat muntah Ekskresi Kalium besar besaran  Hipokalemia c. Bagaimana Gambaran EKG normal ? Jawab:

Keterangan; 1.

Gelombang P (Depolarisasi Atrium) : Normalnya: 

Tinggi tidak lebih dari 3 kotak kecil



Lebar tidak lebihb dari 3 kotak kecil



Positif kecuali di aVR



Gelombang simetris

Kelainan Gelombang P:

2.

 Pulmonal / Runcing: R  Mitral / berlekuk lebar: LAH PR interval (AV Node delay) :

Skenario B Blok X Kelompok V 13

3.



Normalnya 0,12-0,2 second.



Jika memanjang berarti ada block jantung karena interval ini terbentuk saat aliran listrik jantung melewati berkas his.

Gelombang Q: Normal:  Lebar kurang dari 0,04 second  Tinggi < 0,1 second Patologis:  Panjang gelombang Q > 1/3 R  Ada QS pattern dengan gelombang R tidak ada.  Adanya gelombang Q patologis ini menunjukkan adanya Old Miocard infark (OMI). Bila gelombang ini belum ada (tetapi sudah ada ST depresi) berarti iskemik belum lama terjadi (< 12 jam), masih ada KEMUNGKINAN diselamatkan.

4.

Kompleks QRS (depolarisasi ventrikel) : 

Lebar jika aliran listrik berasal dari ventrikel atau terjadi blok cabang berkas



Normal R/S =1 di lead V3 dan V4



Rotasi menurut arah jarum jam menunjukkan penyakit paru kronik. Artinya gelombang QRS menjadi berbalik. Yang tadinya harus positif di V5 + V6 dan negatif di V1 dan V2 maka sekarang terjadi sebaliknya.

5.

Segmen ST: Normalnya: Isoelektrik Di V1-V6 bisa naik 2 kotak kecil atau turun 0,05 kotak kecil.

Patologis: Elevasi: AMI atau pericarditis Depresi: Iskemia atau terjadi setelah pemakaian digoksin 6.

Gelombang T (repolarisasi ventrikel): Normalnya: o

Sama dengan gelombang P

o

Dapat positif di lead I, II, V3-V6 dan negatif di VR

Patologis: o

Runcing: Hiperkalemia

o

Tinggi lebih dari 2/3 R dan datar: Hipokalemia

o

Inversi: bisa normal (di lead III, VR, V1, V2 dan V3 (pada orang kulit hitam) atau iskemia, infark, RVH dan LVH, emboli paru, Sindrom WPW, dan Block cabang berkas.

d. Bagaimana cara/prosedur pemeriksaan EKG? Jawab: Prosedur Pemeriksaan Ekg : 

Sadapan bipolar (sadapan standar ditandai dengan angka romawi I,II,III

Skenario B Blok X Kelompok V 14

Sadapan 1 : elektrode yang positif dihubungkan dengan lengan kiri dan elektrode negative dengan lengan kanan Sadapan II : elektrode yang positif dihubungkan dengan kaki kiri dan elektrode negative dengan lengan kanan Sadapan III : elektrode yang positif dihubungkan dengan kaki kiri dan elektrode negative dengan lengan kanan 

Sadapan unipolar ekstremitas



Sadapan unipolar prekordial V1 : sela iga 4 pada garis sternalis dextra V2 : sela iga 4 pada garis sternalis sinistra V3 : terletak diantara V2 dan V4 V4 : sela iga 5 pada garis midclavikula sinistra V5 : garis axila anterior sejajar dengan V4 V6 : garis axila tengah sejajar dengan V4 V7 : garis axila posterior sejajar dengan V4 V8 : garis scapulaposterior sejajar dengab V4V9 : batas kiri dari kolumna vertebra sejajar dengan V4 V3R : lokasi sama dengan V3 tapi sebelah kanan

Sumber: Price, 2005

e. Bagaimana cara pembacaan EKG? Jawab: 1) Lihat apakah EKG tersebut berirama sinus atau tidak. Irama sinus memiliki ciri sebagai berikut: o

Berasal dari SA node

o

Karena adanya gel P tapi belum tentu berasal dari SA node. Jadi anda harus bandingkan di dalam satu lead harus mempunyai bentuk gel P yang sama.

o

Selalu ada satu gelombang P yang diikuti oleh satu komplek QRS dan satu gelombang T

2) Lihat irama yang terbentuk. Apakah reguler atau aritmia/disritmia. Caranya adalah memperhatikan gelombang R. Jarak antar gelombang R atau R-R harus sama. Atau jarak gelombang P/P-P harus sama untuk sebuah EKG yang normal. 3) Lihat HR. Cara ini tidak perlu dijabarkan tersendiri karena setiap anak kedokteran pasti tahu menghitung HR pada sebuah EKG. 4) Lihat Axis. Perhatikan Gambar berikut:

Skenario B Blok X Kelompok V 15

Untuk menentukan axis caranya adalah: 

Titik tengah merupakan titik 0.



Lihat lead I. Kurangi kotak untuk gelombang R dengan kotak untuk gelombang S jika hasilnya positif letakkan di lead I mengarah ke lead I, jika negatif arahkan sebaliknya.



Dengan pola yang sama tarik garis pada lead aVF.



Hasil Cotangen dari lead tersebut adalah arah axis.



Batas Normal sumbu jantung berada antara -300 sampai +900. Jika lebih besar dari -300 maka deviasi ke kiri, dan jika lebih besar dari +900 maka sumbu jantung deviasi ke kanan.

Interpretasi: axis ke kiri 

Lihat gelombang P, adakah kelainan dari gelombang P. Lihat pula bentuknya apakah P mitral atau P pulmonal. (kelainan akan dijabarkan tersendiri)



Hitung PR interval. Normalnya PR interval bernilai kurang dari 0,2 second. Jika PR interval memanjang curiga sebagai suatu block jantung. (satu kotak kecil bernilai 0,04 second). Tentang tipe dari blok jantung akan dijabarkan tersendiri)

Skenario B Blok X Kelompok V 16



Hitung dan lihat bentuk QRS kompleks. Adanya kelainan kompleks QRS menunjukkan adanya kelainan pada ventrikel (bisa suatu block saraf jantung atau kelainan lainnya) karena komplek ini dibentuk oleh aliran listrik jantung di daerah ventrikel. (Beberapa kelainan akan dijabarkan tersendiri)



Lihat apakah ada perubahan pada segmen ST dan gelombang T. (kelainannya akan dijabarkan tersendiri)



Hitung jumlah kotak R di V5 atau V6 kemudian tambahkan dengan jumlah kotak S yang ada di V1. Normalnya akan bernilai dibawah 35. Jika > 35 maka bisa dianggap suatu LVH. Hati-hati, terkadang voltase tidak mencapai 10mV. Maka harus dikonversi dulu ke 10 mV (contoh: pada EKG tertulis 5 mV maka, untuk menjadi 10 mV, kotak tersebut harus dikalikan 2)



Hitung jumlah kotak gelombang R di V5 atau V6 kemudian dibagi dibagi dengan jumlah kotak S di V5 atau V6 tersebut. (untuk yang ini tidak diperlukan konversi). Normalnya kurang dari 1. Jika lebih, maka dicurigai suatu RVH.

8. Bagaimana Cara mendiagnosis pada kasus ini? Jawab: 

Melakukan anamnesis



Keluhan utama : jantung berdebar-debar, badan dirasakan melayang , dari pusing, 3 hari yang lalu mengeluh sakit perut disertai BAB cair, dengan frekuensi lebih dari 10 kali perhari, BAB tidak disertai lendir dan darah, muntah hebat, mual dan lemas.



Melakukan pemeriksaan fisik Keadaan umum didapatkan : nadi 125 kali/menit (reguler) yang digolongkan takikardi. Keadaan spesifik didapatkan : HR 125 kali/menit Pemeriksaan penunjang Dialakukan pemeriksaan EKG, dimana pada kasus didapati irama sinus dan gelombang U (+) Pemeriksaan Radiologi



Rontgen Thorax : CTR < 50%



Pemeriksaan laboratorium Didapatkan kadar Kalium 2,1 mmol/L dan Natrium 135mmol/L.

9. Bagaimana Diferential Diagnosis pada kasus ini? Jawab:

Skenario B Blok X Kelompok V 17

10. Bagaimna Pemeriksaan Penunjang pada kasus ini? Jawab: o EKG, menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi. Menyatakan tipe/sumber disritmia dan efek ketidakseimbangan elektrolit dan obat jantung. o Monitor Holter, Gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif (di rumah/kerja). Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia. o Foto thoraks, Dapat menunjukkanpembesaran bayangan jantung sehubungan dengan disfungsi ventrikel atau katup . o Scan pencitraan miokardia, dapat menunjukkan aea iskemik/kerusakan miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu gerakan dinding dan kemampuan pompa. o Tes stres latihan, dapat dilakukan utnnuk mendemonstrasikan latihan yang menyebabkan disritmia. o Pemeriksaan Elektrolit : Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat menyebabkan disritmia. o Pemeriksaan Obat :Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, adanya obat jalanan atau dugaan interaksi obat contoh digitalis, quinidin. o Pemeriksaan tiroid : peningkatan atau penururnan kadar tiroid serum dapat menyebabkan.meningkatkan disritmia.

11. Bagaimana Working Diagnosis pada kasus ini? Jawab: Sinus Takikardi et causa hipokalemi 12. Bagaimana Tatalaksana pada kasus ini? Jawab:  Tatalaksa non- Farmakologi Meningkatkan asupan makanan kaya akan kalium atau penambah garam kalium. Makanan yang mengandung kalium seperti buah-buahan(pisang, kismis, jeruk) , daging, susu, tomat segar, kentang. Kalium klorida adalah garam suplemen pilihan, terutama jikaopasien dalam keadaan alkalosis. Kalium intravena perlu diberikan jika pasien tidak dapat menerima kalium secara peroral atau defisiensi kalium yang sangat berat.

Skenario B Blok X Kelompok V 18

 Tatalaksana Farmakologi  Diberikan terapi cairan (infus) dengan RL untuk menggantikan kehilangan cairan yang dialaminya disebabkan diare dan muntah.  Pemberian kalium sebanyak 40-80 mEq/L, dengan cara bolus intravena karena dikhawatirkan pasien ini mengalami muntah jika diberikan secara oral. Tujuan pemberian kalium ini adalah agar Ny.Ida tidak mengalami hipokalemia berlanjut.  Mengobati diare akut yang dialami Ny.Ida dengan memberikan obat antidiare yakni Loperamide dengan dosis awal 4 mg diikuti 2 mg setelah tiap BAB, maksimal 16 mg/hari. (Kemenkes, 2014) 13. Bagaimana Komplikasi pada kasus ini? Jawab: a.

Aritmia (ekstrasistol atrial atau ventrikel)

b.

Ileus paralitik.

c.

Congestive hearth failure

d.

Kelemahan otot sampai kuadriplegia

e.

Hipotensi ortostatik

f.

Vakuolisasi sel epitel tubulus proksimal dan kadang-kadang tubulus distal.

g.

Fibrosis interstisial, atropi atau dilatasi tubulus.

h.

pH urine kurang akibatnya ekskresi ion H+ akan berkurang.

i.

Hipokalemia yang kronik bila ekskresi kurang dari 20 mEq/L

14. Bagaimana Prognosis pada kasus ini? Jawab: Dubia ad bonam 15. Bagaimana KDU pada kasus ini? Jawab: 4A. Kompetensi yang dicapai saat lulus dokter 16. Bagaimana NNI pada kasus ini? Jawab:

Artinya: Hai sekalian manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa yang terdapat di bumi, dan janganlah kamu mengikuti langkah-langkah syaitan; karena sesungguhnya syaitan itu adalah musuh yang nyata bagimu.(QS Al-Baqarah : 168) Maksudnya kita semua sebagai manusia telah diperintahkan untuk memakan makanan yang tidak hanya halal tetapi juga baik agar memanuhi nutrisi didalam tubuh seperti pada kasus diatas apabila Ny. Skenario B Blok X Kelompok V 19

Ida menjaga pola makan dan kebersihan dari makanan tersebut Ny.Ida tidak mengalami diare dan muntah-muntah. IV.

Kesimpulan Ny. Ida, 47 th, mengalami Sinus Takikardi et causa hipokalemi

V.

Kerangka Konsep

Bab cair frek 10x sehari + muntah hebat

Hipokalemi

Ekstrakardial

Otot rangka mengalami ganggguan impuls listrik

Gangguan Repolarisasi jantung

Lemas

Takikardi

Cardia Output menurun

Inadekuat suplai darah ke otak

Pusing

Skenario B Blok X Kelompok V 20