Richtlijn En Verantwoordingdefinitief

Concept richtlijn Aanleren van transfers bij patiënten met een dwarslaesie tussen Th8-L2. Project: Kwaliteitszorg Projectcoach: Pamela den Heijer

Wouter van Beek Sander Brok Jacky Heemskerk Romy van der Hoorn Tessa Meun Elizabeth Planting Ilse Steenwijk Janine Vos F2KW1

25 januari 2008

1

Inhoudsopgave 1. 1. PRAKTIJKRICHTLIJN..................................................................................................5 1.1. INLEIDING............................................................................................................................5 1.2. AFBAKENING DWARSLAESIE.....................................................................................................5 1.3. DOELGROEP.........................................................................................................................5 1.4. EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................................................5 1.5. PROGNOSE...........................................................................................................................6 1.6. ROL VAN DE STUDENT ...........................................................................................................6 1.7. SAMENWERKING MET ANDERE DISCIPLINES.................................................................................6 2. THERAPEUTISCH PROCES.............................................................................................7 2.1. BARTHEL INDEX....................................................................................................................7 2.2. VOORWAARDEN VOOR TRANSFERS............................................................................................7 2.3. METHODEN OM TRANSFERS AAN TE LEREN................................................................................7 2.3.1. Leerprincipes en instructies......................................................................................8 - Zelfinstructie..................................................................................................................8 - Demonstratie..................................................................................................................8 - Gedragsgecentreerde instructie/ behandeling ...............................................................8 - Doelgecentreerde instructie/behandeling.......................................................................8 - Zelfontdekkingsmethode...............................................................................................8 - Dialogisch bewegingstherapie.......................................................................................8 2.3.2. Bewegingsvoorstellingen...........................................................................................9 - Visuele bewegingsvoorstelling......................................................................................9 - Proprioceptieve bewegingsvoorstelling.........................................................................9 - Programmerende bewegingsvoorstelling.....................................................................10 - Instruerende bewegingsvoorstelling............................................................................10 - Regulerende bewegingsvoorstelling............................................................................10 2.3.3. Leerstrategieën .......................................................................................................11 - De fouten-analyserende aanpak...................................................................................11 - De moment-aanpak......................................................................................................11 2.3.4. Wijziging van leerstrategieën..................................................................................11 2.4. TRANSFERS BIJ EEN PATIËNT MET EEN DWARSLAESIE TUSSEN NIVEAU TH8 EN L2...........................12 2.4.1. Transfer bed naar rolstoel ......................................................................................13 2.4.2. Transfer rolstoel naar bed.......................................................................................16 2.4.3. Transfer rolstoel naar toilet/douchestoel................................................................18 2.4.4. Transfer toilet/douchestoel naar rolstoel................................................................19 2.4.5. Transfer rolstoel naar grond...................................................................................20 Alternatief .........................................................................................................................21 2.4.6. Transfer grond naar rolstoel...................................................................................22 Alternatief 1.......................................................................................................................23 Alternatief 2.......................................................................................................................25 3. 3. VERANTWOORDING EN TOELICHTING..............................................................26 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7.

INLEIDING.........................................................................................................................26 DOELSTELLING..................................................................................................................27 HISTORIE..........................................................................................................................27 AFBAKENING DWARSLAESIE..................................................................................................27 HOOGTE VAN DE LAESIE EN FUNCTIENIVEAU...........................................................................28 SEGMENTALE INNERVATIE.....................................................................................................30 DOELGROEP......................................................................................................................30 2

3.8. EPIDEMIOLOGIE..................................................................................................................31 3.9. PROGNOSE........................................................................................................................31 3.10. ROL VAN DE STUDENT .......................................................................................................31 3.11. SAMENWERKING MET ANDERE DISCIPLINES.............................................................................31 4. THERAPEUTISCH PROCES...........................................................................................33 4.2. VOORWAARDEN VOOR HET MAKEN VAN EEN TRANSFER..............................................................34 4.2.1. Bovenste extremiteit.................................................................................................34 4.2.2. Romp........................................................................................................................34 4.2.3. Onderste extremiteit................................................................................................34 4.2.4. Cardiovasculaire toestand.......................................................................................34 4.2.5. Cognitief..................................................................................................................34 4.2.6. Huidbelastbaarheid.................................................................................................35 4.2.7. Te beïnvloeden voorwaarden...................................................................................35 4.2.8. Contra-indicaties.....................................................................................................35 4.3. TRANSFERS AANLEREN.........................................................................................................36 4.3.1. Principes..................................................................................................................36 - Zelfinstructie: ..............................................................................................................36 - Demonstratie: ..............................................................................................................36 - Gedragsgecentreerde instructie/ behandeling: ............................................................36 - Doelgecentreerde instructie/behandeling: ..................................................................37 - Zelfontdekkingsmethode: ..........................................................................................37 4.3.2. Bewegingsvoorstellingen.........................................................................................38 - Visuele bewegingsvoorstelling....................................................................................38 - Proprioceptieve bewegingsvoorstelling.......................................................................38 - Programmerende bewegingsvoorstelling.....................................................................38 - Instruerende bewegingsvoorstelling............................................................................38 - Regulerende bewegingsvoorstelling............................................................................39 4.3.3. Leerstrategieën .......................................................................................................39 4.3.4. Wijziging van leerstrategieën .................................................................................39 4.3.5. Factoren die van invloed zijn op het aanleren van de transfer ..............................40 4.3.6. Verband tussen coördinatie en concentratie bij het aanleren van de transfer........40 4.3.7. Automatisering van de transfer................................................................................42 4.4. TRANSFERS BIJ EEN PATIËNT MET EEN DWARSLAESIE TUSSEN NIVEAU TH8 EN L2 ..........................43 4.4.1. Transfer bed naar rolstoel en vice versa ................................................................43 4.4.2. Transfer bed naar rolstoel.......................................................................................43 4.4.3. Transfer rolstoel naar bed.......................................................................................43 4.4.4. Transfer toilet/douchestoel naar rolstoel en vice versa..........................................44 4.4.5. Rolstoel naar toilet/douchestoel..............................................................................44 4.4.6. Toilet/douchestoel naar rolstoel..............................................................................44 4.4.7. Rolstoel naar grond.................................................................................................44 4.4.8. Grond naar rolstoel.................................................................................................45 5. VERKLARENDE WOORDENLIJST (*).......................................................................46 6. BRONNENLIJST................................................................................................................46 BIJLAGES..............................................................................................................................47 BIJLAGE 1: SEGMENTALE INNERVATIE VAN SPIEREN..........................................................................47 BIJLAGE 2: BARTHEL INDEX........................................................................................................52 BIJLAGE 3: SCORELIJST VOORWAARDEN TRAINING TRANSFERS...........................................................55 BIJLAGE 4: OBSERVATIEFORMULIER VOOR FYSIOTHERAPEUTEN...........................................................56 3

BIJLAGE 5: VRAGENLIJST OVER DE AANGELEERDE TRANSFERS AAN DE PATIËNT....................................59 BIJLAGE 6: VRAGENLIJST VOOR PATIËNT OVER KWALITEIT VAN LEVEN RAND-36:..............................60 BIJLAGE 7: TOETSINGSFORMULIER VAN DE RICHTLIJN.......................................................................65

4

1.1. Praktijkrichtlijn 1.1. Inleiding Deze richtlijn is een leidraad voor de fysiotherapeutische zorgverlening bij patiënten met een dwarslaesie op het niveau Th8-L2, waarbij er sprake is van een paraplegie. Er wordt in deze richtlijn beschreven hoe een patiënt, tussen de 3050 jaar, met een dwarslaesie tussen Th8 en L2 op een zo veilig mogelijke en kwalitatief goede manier een transfer kan uitvoeren, waardoor zijn** kwaliteit van leven en de kwaliteit van zorg verbeterd en gewaarborgd kan worden. Ook wordt in deze richtlijn beschreven op welke wijze transfers aan geleerd kunnen worden en welke leerstrategieën er zijn. De richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten in opleiding, die stage lopen*** in een revalidatiecentrum. In de verantwoording en toelichting worden de keuzes, die zijn gemaakt in de richtlijn, toegelicht. Eventuele gebruikte begrippen worden verklaard in de verklarende woordenlijst. 1.2. Afbakening dwarslaesie Deze richtlijn gaat over patiënten met een dwarslaesie tussen de niveaus Th8 en L2. Een dwarslaesie is een aandoening van het ruggenmerg waarbij de verticale banen op een bepaald niveau beschadigd zijn. Meestal is de oorzaak een mechanisch trauma, zoals een verschoven wervel. Het ruggenmerg raakt dan bekneld in het wervelkanaal waardoor de zenuwvezels afsterven. Ernstige beschadigingen resulteren in een complete dwarslaesie. Het ruggenmerg is dan onder het niveau van de laesie van de rest van het zenuwstelsel afgesneden. Opstijgende en afdalende impulsen kunnen het niveau van de laesie niet passeren en er ontstaat a-reflexie* en anesthesie*. Via het ruggenmerg caudaal van de laesie zijn geen bewuste sensaties of willekeurige bewegingen mogelijk. De enige

overgebleven functies zijn de spinale reflexen, die niet meer door hogere centra beïnvloed kunnen worden.5,6 Wanneer de continuïteitsverbinding niet helemaal is afgesneden, wordt er gesproken over een incomplete dwarslaesie. Soms kan men hierbij nog een aanzienlijk herstel waarnemen, wat betreft sensibiliteit en/of spierfunctie. 1.3. Doelgroep Deze richtlijn is bedoeld voor studenten fysiotherapie die stage lopen in een revalidatiecentrum, waarbij patiënten worden behandeld tussen de 30 en 50 jaar, die ten gevolge van een trauma of complicaties na een operatie een dwarslaesie hebben opgelopen. Voor het gebruik van deze richtlijn wordt er geen verschil gemaakt tussen incomplete en complete dwarslaesies. 1.4. Epidemiologie De incidentie jaarlijks in Nederland is vastgesteld op 12 nieuwe patiënten per één miljoen inwoners. Dat komt neer op ongeveer 192 patiënten per jaar. De gehele populatie van mensen met een dwarslaesie bedraagt 10.000 patiënten in Nederland. Meer dan 90% van deze patiënten ontwikkeld lage urinewegproblemen. De oorzaken van een dwarslaesie kunnen in 6 categorieën worden ingedeeld. 35% krijgt een dwarslaesie door verkeersongevallen, 18% komt door geweld of zelfbeschadiging, 15% is de oorzaak een sportongeval, 13% door een bedrijfsongeval, 9% door een val van hoogt en 10% is overige.8,9 * zie verklarende woordenlijst **de projectgroep heeft in de gehele richtlijn gebruik gemaakt van de mannelijke persoon (hij, hem). Hiervoor kan ook zij en haar gelezen worden ***studenten van de Hogeschool Leiden die hun junior- en seniorstage lopen in een revalidatiecentrum

5

Oorzaken dwarslaesie

10% 9%

35%

13% 15%

18%

verkeersongevallen Geweld of zelfbeschadiging Sportongeval Bedrijfsongeval Val van hoogte Overige

1.5. Prognose Nu wordt gesteld dat de levensverwachting van een paraplegische patiënt bijna identiek is aan de normale levensverwachting. Bij een tetraplegische patiënt zou de levensverwachting 5 tot 10 jaar korter zijn dan normaal ( Vorsteveld, 1995). De toegenomen overlevingskansen en levensverwachting zijn het gevolg van de grote ontwikkelingen op het gebied van de medische zorg in de acute fase, het ontstaan van gespecialiseerde units voor de behandeling en de revalidatie van de dwarslaesie patiënt, de ontwikkeling van intermitterende katheterisatie waardoor de voorheen fatale urologische complicaties grotendeels te voorkomen zijn en de verbeterde preventie en behandeling van complicaties als decubitus. De bovengenoemde verbetering van de levensverwachting geldt natuurlijk vooral voor de traumatische patiënten met een dwarslaesie. Voor een patiënt met een dwarslaesie door een maligne aandoening, zowel primair als secundair, gelden heel andere getallen: de gemiddelde overleving na het ontstaan van neurologische symptomen is 3 tot 9 maanden, de éénjaarsoverleving bedraagt 2 tot 37% (Hacking et al. 1993).3

voor een optimale begeleiding. Fysiotherapeuten en studenten spelen een grote rol in het zorgverleningproces bij deze patiënten. Naast informatieverstrekking, mobiliseren van gewrichten en spieren en spierkrachttraining, speelt het aanleren van transfers een belangrijke rol in de behandeling. Het is belangrijk dat de patiënt weer zo zelfstandig mogelijk wordt. Dit draagt bij aan de kwaliteit van leven van de patiënt19 1.7. Samenwerking met andere disciplines. Een patiënt met een dwarslaesie wordt in een revalidatiecentrum opgevangen door een multidisciplinair team. Het multidisciplinaire team bestaat onder andere uit: • Revalidatiearts • Verpleging • Fysiotherapeut • Ergotherapeut • Maatschappelijk werker • Psycholoog En eventueel aangevuld door: • Pastoraal werker • Diëtiste • Logopediste • Onderwijsdeskundige 4

1.6. Rol van de student Patiënten met een dwarslaesie tussen Th8 en L2 krijgen met veel verschillende disciplines te maken. Dit is noodzakelijk 6

2.Therapeutisch proces 2.1. Barthel index Wanneer een transfer gemaakt moet worden is het van belang, voordat je start met het aanleren, dat de beginsituatie van de patiënt bekend is. Om dit te meten kan de fysiotherapeut kan gebruik maken van de Barthel index. De patiënt vult het meetinstrument zelf in. Het meetinstrument is niet specifiek ontwikkeld voor de patiënt met een dwarslaesie maar kan bij verschillende doelgroepen gebruikt worden. De index bevat belangrijke elementen waardoor aangegeven kan worden in welke mate de persoon verbale of lichamelijke hulp nodig heeft. Aan de hand van de informatie kan de fysiotherapeut zich een beeld vormen van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dit geeft al een belangrijke indicatie over in hoeverre de patiënt in staat zal zijn de transfer uit te voeren. In bijlage 2 kan men de Barthel index vinden. 2.2. Voorwaarden voor transfers Voorwaarden voor het uitvoeren van een goede en veilige transfer: o Lichamelijke voorwaarden Bovenste extremiteit • Voldoende kracht in arm en schoudermusculatuur • Voldoende mobiliteit in de elleboog, voornamelijk extensie • Voldoende armlengte Romp • Voldoende rompflexie • Voldoende mobiliteit in de romp • Voldoende zitbalans, zowel in langzit en in kortzit. Met voorkeur in langzit. Onderste extremiteit • Voldoende heupflexie Overige • Goede cardiale belastbaarheid12

• •

Goede huidbelastbaarheid Geen storende spasticiteiten

Leeftijd kan invloed hebben op het maken van transfers, hoe ouder de patiënt, hoe moeilijker de transfers. Zwaarlijvigheid kan ook een negatieve invloed hebben op transfers.4 Niet alleen lichamelijke factoren zijn van toepassing op het maken van transfers. De psychische factoren spelen ook een rol. De patiënt moet niet angstig zijn en moet cognitief in staat zijn om vaardigheden aan te leren. Voordat men begint met de praktische training van allerlei vormen van transfers moet voldaan zijn aan een aantal voorwaarden. Deze voorwaarden zijn verwerkt in een scorelijst, welke te vinden is in bijlage 3. Door middel van het invullen van deze scorelijst kan gescoord worden of alle voorwaarden aanwezig zijn voor het veilig kunnen uitvoeren van een transfer. Deze voorwaarden zijn niet alleen van invloed op de veiligheid, maar wel een belangrijke factor. 2.3. Methoden om transfers aan te leren In deze richtlijn wordt besproken hoe de student het beste een transfer kan aanleren aan een patiënt met een dwarslaesie op niveau Th8-L2. Om een transfer aan te leren is het van belang om te weten welke methoden de student kan gebruiken om de transfer aan te leren en welke leerstrategieën er zijn. Op deze manier kan de student er aan bijdragen dat de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd.19 Voordat in dit hoofdstuk de methoden en strategieën worden besproken zal de definitie die de projectgroep onder een transfer verstaat worden weergegeven:

7

beeld vormen van de uit te voeren vaardigheid. “Onder

een transfer verstaat de projectgroep het verplaatsen en/of het veranderen van de positie en/of houding waardoor de persoon van de ene naar de andere plaats kan gaan.” 2.3.1. Leerprincipes en instructies

Om een vaardigheid aan te kunnen leren kan men gebruik maken van een aantal principes. De instructie die aan de patiënt wordt gegeven is afhankelijk van welke principe het beste bij de patiënt past. Er zijn verschillende principes, namelijk: zelfinstructie, demonstratie, gedragsgecentreerde instructie/behandeling, doelgecentreerde instructie/ behandeling, zelfontdekkingsmethode en de dialogisch bewegingstherapie. In dit hoofdstuk zullen in het kort deze principes beschreven worden, waarbij met voorbeelden wordt geprobeerd een duidelijk beeld te scheppen. - Zelfinstructie

Bij deze instructie vormt de persoon zelf een cognitieve analyse over het bewegingsverloop en maakt voor zichzelf een voorstelling van de uit te voeren handeling. Voorbeeld: Voor het aanleren van de transfer vormt de patiënt zelf een beeld van de uit te voeren transfer. Hij denkt zelf na over de voorwaarden en hoe de transfer uit te voeren. Als er een duidelijk beeld is gevormd kan de transfer daadwerkelijk uitgevoerd worden. - Demonstratie

Deze instructie kan door een hulpverlener worden gegeven of op een video worden gedemonstreerd. De patiënt kan aan de hand van deze instructie zich een goed

Voorbeeld: De transfer wordt door de student of door middel van een video gedemonstreerd aan de patiënt. Hij zal zich daardoor een goed beeld kunnen vormen over welke stappen hij moet nemen en hoe hij de transfer gaat uitvoeren. - Gedragsgecentreerde instructie/ behandeling

Verbale instructie/behandeling, waarbij de aandacht op de uit te voeren wijze gericht wordt. Voorbeeld: De student geeft verbale instructie aan de patiënt. Aan de hand van de instructie vormt hij zich een beeld over de wijze waarop de transfer uitgevoerd moet worden. (Wanneer en waar zet ik mijn handen neer, waar plaats ik mijn benen, etc.) - Doelgecentreerde instructie/behandeling

Hierbij wordt de aandacht gericht op het doel van de uit te voeren vaardigheid. Voorbeeld: De patiënt richt zich niet op de wijze waarop de transfer gemaakt moet worden. Hij richt zijn aandacht bijvoorbeeld alleen op het feit dat hij op het matras moet komen te zitten als hij de transfer van de rolstoel naar het bed gaat maken. - Zelfontdekkingsmethode

Voorbeeld: De patiënt ontdekt zelf hoe hij de transfer van de rolstoel naar het toilet moet uitvoeren. - Dialogisch bewegingstherapie

Dit is een vorm van probleem gestuurd leren. De patiënt leert vragenderwijs te reflecteren op het eigen motorische gedrag, 8

waardoor het eigen initiatief wordt bevordert en dit werkt over het algemeen motiverend.14 Wanneer de patiënt de transfer uitvoert wordt er aan hem gevraagd te reflecteren op waarom hij op deze manier de transfer heeft uitgevoerd en hoe hij het ook anders had/zou kunnen doen. Conclusie Aan de hand van onderzoeken (o.a Pijning HF), blijkt dat de gedragsgecentreerde instructie tot het meest optimale resultaat leidt. Aangezien er geen onderzoek is gedaan naar het aanleren van de transfers, zoals in de richtlijn beschreven, is de groep in overleg gegaan. In het kort kan de projectgroep het volgende erover zeggen: De fouten-analyserende methode heeft vooral betrekking op de gedragsgecentreerde instructiemethode. Aangezien een fouten-analyserende aanpak meer effectief is, beveelt de projectgroep in hoofdzaak de gedrags-gecentreerde instructiemethode aan. Echter zal er altijd per individu bekeken moeten worden wat de beste manier van instructie geven is. 2.3.2. Bewegingsvoorstellingen.

In de fysiotherapie worden vaak complexe motorische vaardigheden (her)aangeleerd. In deze richtlijn bespreekt de projectgroep de transfer(s) bij een patiënt met een dwarslaesie op het niveau Th8-L2. Het is van belang, bij het aanleren van een complex motorische vaardigheid, dat er een duidelijke en juiste voorstelling van de transfer wordt gegeven. Er bestaan verschillende bewegingsvoorstellingen, namelijk een visuele (globaal en gestructureerde), proprioceptieve, programmerende, instruerende en regulerende bewegings-voorstelling. Deze bewegingsvoorstellingen komen niet per se gescheiden voor, maar ze worden juist eerder samen gebruikt.

Hieronder worden de verschillende typen bewegingsvoorstellingen besproken en verduidelijkt met voorbeelden.

- Visuele bewegingsvoorstelling

Door middel van een demonstratie wordt er een beeld gevormd van de uit te voeren transfer. In het begin zal deze demonstratie globaal zijn, er ontstaat een schematische beweging van de transfer. Om de transfer beter te kunnen structureren en uitvoeren kunnen er vervolgens nadere demonstraties uitgevoerd worden en verbale instructies worden gegeven. De visuele bewegingsvoorstelling wordt preciezer en gedetailleerder voor de patiënt. De kans op een goede uitvoering van de transfer wordt hierdoor uiteraard groter. Voorbeeld: De patiënt moet de transfer van rolstoel naar bed leren. De transfer wordt eerst gedemonstreerd door de student en/of gedemonstreerd aan de hand van een video. Vervolgens is het de bedoeling dat de patiënt de transfer zelf uitvoert. Als dit is gebeurd kan de student gericht feedback geven, zowel verbaal als aan de hand van demonstraties, waardoor de transfer beter uitgevoerd kan worden. - Proprioceptieve bewegingsvoorstelling

Naarmate het motorisch leerproces vordert, verandert de bewegings-voorstelling van karakter. De transfer wordt niet meer in eerste instantie uitgevoerd aan de hand van de visuele bewegingsvoorstelling, maar primair doordat de beweging in spieren, pezen, banden en gewrichten wordt aangevoeld (proprioceptieve bewegingsvoorstelling). Bij de patiënt met een dwarslaesie moet er rekening gehouden worden met het gevoelsverlies in het zitvlak en benen; de proprioceptie is verstoord.

9

De proprioceptieve voorstelling wordt wel gebruikt aan de hand van het gevoel dat bestaat in de romp en armen. Het lichaam geeft feedback waardoor de patiënt hierop kan inspelen. De patiënt zal naarmate het leerproces vordert, door de opgedane ervaring, steeds gemakkelijker in kunnen spelen op veranderende omstandigheden. Voorbeeld: Wanneer de patiënt het uitvoeren van de transfer van zijn bed naar de rolstoel vaak oefent, zal hij op een gegeven moment aanvoelen hoe hoog hij zijn zitvlak moet optillen en hoever de afstand van rolstoel naar bed is, om veilig op het bed terecht te komen. - Programmerende bewegingsvoorstelling

Wanneer de transfer wordt gedemonstreerd door de student, vormt de patiënt zich een beeld van de te leren vaardigheid. Als er vervolgens aan de patiënt wordt gevraagd om de transfer zelf uit te voeren, zal de patiënt dit beeld oproepen. Het herinneringsbeeld maakt de daadwerkelijke uitvoering van de transfer mogelijk. Voorbeeld: De transfer wordt door de student aan de patiënt gedemonstreerd. De patiënt vormt zich een beeld over hoe hij hem zelf kan uitvoeren. Als er daarna aan hem wordt gevraagd of hij de transfer wil voordoen, roept hij dit beeld op. Hierdoor is het mogelijk om de transfer daadwerkelijk uit te voeren. Hij heeft een voorstelling gemaakt van hoe hij de vaardigheid moet uitvoeren. - Instruerende bewegingsvoorstelling

Wanneer een patiënt tijdens het uitvoeren van de transfers niet meer weet hoe hij de transfer kan uitvoeren, roept hij een voorstelling (beeld) van de desbetreffende transfer op. Deze bewegingsvoorstelling wordt dan gebruikt in instruerende zin. De student geeft instructies hoe hij de vaardigheid op de juiste manier kan

uitvoeren. Wanneer de student deze instructie heeft gegeven kan de patiënt bij het opnieuw uitvoeren deze voorstelling weer oproepen. Door middel van deze bewegingsvoorstelling kan de patiënt zichzelf instrueren. Voorbeeld: De patiënt leert de transfer van bed naar rolstoel. Als hij de vaardigheid uitvoert plaatst hij zijn handen niet ver genoeg uit elkaar. Hij komt daardoor in de problemen en moet zich in allemaal bochten wringen om niet op zijn handen te gaan zitten. Als hij klaar is met de transfer geeft de student hem instructie waar hij zijn handen neer kan zetten. Door deze correctie kan de patiënt zichzelf instrueren. De student kan er ook een vraag van maken: ‘Waar plaatste ik bij de instructie van de transfer mijn handen?’ - Regulerende bewegingsvoorstelling

Wanneer een transfer verkeerd wordt uitgevoerd, kan de patiënt deze vergelijken met de bewegingsvoorstelling, die hij op grond van de demonstraties en verbale instructies heeft ontwikkeld. De patiënt kan de verkeerd uitgevoerde vaardigheid vergelijken met de voorstelling van de correcte uitvoering, op deze manier gebruikt de patiënt de bewegingsvoorstelling in regulerende, corrigerende zin.7 Voorbeeld: Bij het uitvoeren van een transfer van de rolstoel naar het bed, zet de patiënt het bed niet lager dan de stoel. Hij is daarom haast niet in staat om op het bed te komen. Wanneer hij klaar is met de transfer reflecteert hij op de uitgevoerde vaardigheid. Hij vergelijkt zijn uitvoering met de bewegingsvoorstelling en evalueert waar en wat er verkeerd is gegaan. Hij gebruikt de bewegingsvoorstelling om zichzelf te kunnen corrigeren. Conclusie:

10

Bij het aanleren van de transfers kan er gebruik gemaakt worden van de verschillende bewegingsvoorstellingen. De projectgroep raadt aan om bij patiënten, met normale visuele mogelijkheden, in ieder geval de visuele bewegingsvoorstelling te gebruiken. 2.3.3. Leerstrategieën

Iedere patiënt heeft een andere leerstrategie. Dit is de wijze waarop de patiënt met de leertaal om gaat; de manier waarop hij het leerproces aanpakt en benadert. Er bestaan twee leerstrategieën namelijk de fouten-analyserende aanpak en de moment-aanpak. Hieronder worden beide leerstrategieën beschreven. - De fouten-analyserende aanpak

Bij de fouten-analyserende aanpak richt de patiënt zich vooral op het eigen motorische gedrag; gemaakte fouten bij het uitvoeren van de transfer, merkt hij voor een groot deel zelf op. Vervolgens worden deze fouten geanalyseerd. Aan de hand van de analyse worden er conclusies getrokken voor de volgende pogingen. Voorbeeld: Mislukte uitvoering van de transfer rolstoel naar bed Fouten-analyse: Ik zette mijn hand verkeerd neer, waardoor deze in de weg zat aan het einde van de transfer Oriëntering volgende poging Gedragcentrering: Ik moet mijn hand verder neerzetten, zodat ik mijn zitvlak op die plek kan plaatsen Goede uitvoering - De moment-aanpak

De patiënt met de moment-aanpak legt geen of praktisch geen verband tussen de

verschillende pogingen bij het uitvoeren van de transfer. De gemaakte fouten en de aard van de fouten worden niet of nauwelijks onderscheiden. De patiënt is vooral op het te bereiken doel van de vaardigheid gericht. Hij kan dan ook niet vertellen waarom de transfer goed of fout wordt uitgevoerd. Voorbeeld transfer van bed naar rolstoel: Mislukte uitvoering van de transfer Kwam namelijk niet over stoelleuning heen. Leuning is te hoog. Oriëntering volgende doel: Doelcentrering: Ik moet in de rolstoel komen. Opnieuw mislukte poging

2.3.4. Wijziging van leerstrategieën

Uit onderzoek is gebleken dat de foutenanalyserende aanpak de beste leerstrategie is. Met deze aanpak wordt over het algemeen een beter resultaat bereikt. Uitzonderingen daargelaten. Het betere leerresultaat uit zich in een sneller leerproces, een hoger prestatieniveau en de eindhandelingsstructuur is wendbaarder, waardoor onder andere de transfer naar bewegingsverwante vaardigheden groter is. Uit onderzoek is gebleken dat bij vrijwel alle patiënten het mogelijk is om inadequate leersstrategieën te wijzigen. Wanneer een patiënt een inadequate leerstrategie heeft, zal het de taak van de student zijn om te proberen deze te veranderen, waardoor er een beter resultaat bereikt kan worden bij de uit te voeren transfers. Bij het aanleren van transfers bij patiënten met een dwarslaesie is het belangrijk er op attent te zijn dat emoties en het al of niet gemotiveerd zijn, een belangrijke rol kan spelen. Patiënten kunnen overmatig gemotiveerd zijn, of het oefenen is zo

11

emotioneel beladen, waardoor de patiënt niet aan gedragscentrering, laat staan fouten-analyse toekomt.14

belangrijk om samen met de patiënt fouten te ontdekken die gemaakt worden

Conclusie De projectgroep raadt aan om een patiënt met een fouten-analyserende aanpak te stimuleren deze aanpak te blijven gebruiken. Indien de patiënt van nature een moment-aanpak heeft, dan kan de student vragen stellen tijdens het aanleren van de transfer. Hierdoor zal de patiënt leren zijn fouten te gaan analyseren. Indien dit stelselmatig gedaan wordt is het mogelijk dat de patiënt zijn moment-aanpak ombuigt in een fouten-analyserende aanpak.

2.4. Transfers bij een patiënt met een dwarslaesie tussen niveau Th8 en L2

Eindconclusie De projectgroep is tot overeenstemming gekomen dat er zoveel mogelijk een gedragsgecentreerde instructie met een visuele bewegingsvoorstelling (middels een demonstratie) gegeven moet worden. Er wordt dus in stappen gedacht en niet direct naar het te behalen doel. Het is

Wanneer de transfer wordt aangeleerd, adviseert de projectgroep dat de gedragsgecentreerde instructie wordt gegeven. Deze instructie sluit het beste aan bij de foutanalyserende aanpak. De projectgroep raadt aan om in ieder geval de visuele bewegingsvoorstelling te gebruiken. Uitzonderingen daargelaten. Bij alle transfers dient men erop te letten dat huidverschuiven zo veel mogelijk voorkomen moet worden i.v.m. het risico op blessures en decubitus.

Bij de eerste beschreven transfer, bed naar rolstoel, is een voorbeeld gemaakt hoe je de instructie, bewegingsvoorstelling en aanpak, zoals in de conclusie genoemd, het beste kan aanpakken. Voor de andere transfers kan hetzelfde voorbeeld gebruikt worden.

12

2.4.1. Transfer bed naar rolstoel

Stap Afbeelding 1

Handeling Aandachtspunten Rolstoel moet schuin gericht naar het Zo dicht bed staan. mogelijk bij het bed

2 3

Rolstoel op rem zetten. Obstakels* van bed en rolstoel *Werkblad, verwijderen. armleuning, etc. Voetsteunen zijn opzij geklapt. Indien mogelijk bed iets hoger zetten dan rolstoel om de transfer te vergemakkelijken. De patiënt verplaatst zich naar de rand van het bed aan de kant van de rolstoel. De patiënt plaatst de hand die het dichtst bij de rolstoel is, op de zitting van de rolstoel, de andere hand steunt nog op het bed.

4 5 6 7

8

9

De patiënt verplaatst het zitvlak door Liefst bij transfer zichzelf op te duwen van het bed al zo ver richting de rolstoel. mogelijk naar achteren gaan zitten, huidverschuiven moet zo veel mogelijk worden voorkomen De patiënt plaatst de benen één voor één op de voetsteunen met behulp van de handen.

13

10

De patiënt gaat voldoende ver achterin de rolstoel zitten.

11

Werkblad, armleuning, kussen etc. terugplaatsen.

Zoveel mogelijk doen door met de armen gewicht op te tillen, zodat huidverschuiven zo gering mogelijk is i.v.m de kans op decubitus.

6

14

Voorbeeld: hoe de transfer bed naar rolstoel aangeleerd kan worden. Gedragsgecentreerde instructie met een overwegende visuele bewegingsvoorstelling en een fouten-analyserende aanpak. Er wordt bij iedere stap goed uitgelegd wat er gedaan moet worden (gedragsgecentreerd). Er wordt dus geen instructie gegeven van “Je moet vanuit je rolstoel naar het bed toekomen, probeer het zelf maar uit te voeren”. Daarnaast laat de student zien (visueel) hoe de transfer het best aangepakt kan worden. “Als eerste zorg ik ervoor dat ik me in het bed verplaatst heb richting de rolstoel. Daarna zet ik mijn rolstoel schuin naar het bed gericht, zo dicht mogelijk bij het bed. Kijk goed hoe de rolstoel nu geplaatst is. Normaal gesproken zou hij hier al moeten staan, aangezien ik vanaf deze plek ook het bed ben ingekomen. Het is belangrijk dat de rolstoel op de rem gezet wordt. Vervolgens moet de leuning van de rolstoel (aan de kant van het bed) verwijderd worden. Het bed moet iets hoger dan de rolstoel gezet worden. Heeft u enig idee wat er kan gebeuren wanneer ik de rolstoel niet op de rem zet? Heeft u enig idee waarom de leuning verwijderd moet worden? (foutenanalyserende aanpak) De voetsteunen zijn als het goed is al ingeklapt, deze moeten altijd ingeklapt worden als er een transfer gemaakt wordt. Heeft u zelf enig idee waarom dat is? Waar denkt u dat ik nu het beste mijn handen kan plaatsen? …. Ik moet nu deze hand plaatsen op de zitting van de rolstoel, waarbij mijn andere hand nog steunt op het bed. Nu kan ik mezelf opduwen vanuit het bed richting de rolstoel. Het is hierbij belangrijk om zoveel mogelijk achterin de rolstoel plaats te nemen, met zo min mogelijk huidverschuiving. Heeft u enig idee waarom dit belangrijk is?… Nu hoef ik alleen nog mijn voeten op de grond te plaatsen, dit doe ik één voor één. Aangezien ik nog net niet helemaal naar achteren zit, druk ik mezelf nog op en ga goed achterin de stoel zitten met mijn rug tegen de leuning. Wat is de laatste stap die ik nog kan ondernemen?…Inderdaad ik moet mijn armleuning en voetsteunen terugplaatsen.“ Er kan regelmatig gevraagd worden aan de patiënt, “begrijpt u waarom ik dit doe?”. Of u vraagt aan de patiënt, “hoe zou u het doen” en doet dit vervolgens zelf voor. Indien de patiënt de transfer, na de instructie, laat zien, het is niet erg wanneer de patiënt fouten maakt. Het is wel van belang dat de patiënt weet dat hij iets fout doet. Hier kan de patiënt veel van leren, door zelf te ontdekken wat de fout is, hij reflecteert op zijn eigen handelen. Wel moet er altijd rekening gehouden worden met de veiligheid. De veiligheid staat voorop, waardoor er soms direct een aanwijzing gegeven moet worden of de patiënt gecorrigeerd moet worden.

15

2.4.2. Transfer rolstoel naar bed

Stap Afbeelding 1

Handeling Rolstoel moet schuin gericht naar het bed staan. Rolstoel op rem zetten. Obstakels* van bed en rolstoel verwijderen. Voetsteunen worden opzij geklapt, de voeten worden op de grond neergezet. Indien mogelijk bed iets lager zetten dan rolstoel. De patiënt moet voor in de rolstoel zitten.

Aandachtspunten

7

De patiënt tilt het been dat het dichtst bij het bed is als eerste op.

Patiënt gaat hierbij achterover “liggen” in de rolstoel en draait hierbij iets meer naar het bed toe.

8

Op gelijke wijze wordt het andere been verplaatst.

2 3 4

5 6

*Werkblad, armleuning, etc.

Zoveel mogelijk doen door met de armen gewicht op te tillen, zodat huidverschuiven zo gering mogelijk is i.v.m de kans op decubitus.

16

9

De patiënt plaatst de hand die het dichtst bij het bed is op het bed en de andere hand op het zitvlak.

10

Het zitvlak wordt nu verplaatst door de armen.

Het zitvlak moet zo hoog mogelijk opgetild worden en in ieder geval voor het wiel van de rolstoel verplaatst worden.

6

17

2.4.3. Transfer rolstoel naar toilet/douchestoel

Stap Afbeelding 1

Handeling Rolstoel schuin voor zitting plaatsen.

2

Rolstoel op rem zetten. Armleuning verwijderen, voetsteunen opzij klappen om kanteling van de stoel te voorkomen De patiënt plaatst zijn Broekspijp of bovenbeen pakken. voeten één voor één op de vloer in de richting van het toilet m.b.v. zijn handen. De patiënt verplaatst Het zitvlak moet zo hoog mogelijk zich door gebruik te opgetild worden. maken van toiletbeugels.

3

4

5

Aandachtspunten/opmerkingen

De patiënt verplaatst zijn voeten recht voor het toilet.

6

18

2.4.4. Transfer toilet/douchestoel naar rolstoel

Stap Afbeelding 1 2

Handeling De patiënt gaat m.b.v. toiletbeugels enigszins naar voren zitten. De patiënt plaatst voeten één voor één voor de rolstoel m.b.v. zijn handen.

Aandachtspunten

Broekspijp of bovenbeen pakken. Voetsteunen van rolstoel zijn ingeklapt zodat patiënt zijn voeten hier niet op zet en je zo kanteling van de rolstoel voorkomt.

3

De patiënt verplaatst zich door gebruik te maken van toiletbeugels. Hierbij steunt 1 hand op de toiletbeugel, de andere hand op de rolstoelzitting.

4

De patiënt plaatst de voeten op de voetsteunen van de rolstoel.

5

De patiënt gaat voldoende ver Zoveel mogelijk doen door met achterin de rolstoel zitten. de armen gewicht op te tillen, zodat huidverschuiven zo gering mogelijk is i.v.m de kans op decubitus.

6

19

2.4.5. Transfer rolstoel naar grond

Stap Afbeelding 1

Handeling Aandachtspunten/opmerkingen Rolstoel wordt op de rem gezet, voetsteunen worden ingeklapt.

2

De patiënt gaat zo ver mogelijk voor in de rolstoel zitten en plaatst zijn voeten m.b.v. zijn handen voor zich uit. De patiënt drukt Handen worden hiervoor op de zichzelf omhoog en rolstoelzitting geplaatst. lordoseert de romp waardoor het zitvlak naar voren komt.

3

4

Nu laat de patiënt De knieën zijn hierbij gebogen. zijn zitvlak langzaam zakken totdat het zitvlak de grond raakt.

6

20

Alternatief

Stap Afbeelding 1 2

3

Handeling Aandachtspunten/opmerkingen Rolstoel wordt op de rem gezet, voetsteunen worden ingeklapt. De patiënt gaat zo ver mogelijk voor in de rolstoel zitten en legt het rechterbeen over het linkerbeen. Beide handen worden op de linker armleuning geplaatst. Vervolgens plaatst de patiënt zijn linkerhand op de rechterleuning.

4

De patiënt draait zijn romp in Patiënt komt nu als het ware in dezelfde richting (in dit geval buiklig in de rolstoel te liggen. rechts) als waarin de benen gekruist zijn.

5

Daarna laat de patiënt zijn benen zakken, totdat de knieën de vloer bereiken.

6

Via zijdelingse zit komt de patiënt tot langzit.

6

21

2.4.6. Transfer grond naar rolstoel

Stap Afbeelding 1 2

3 4

5

Handeling Rolstoel wordt op de rem gezet, voetsteunen worden ingeklapt. De patiënt zit met rug naar rolstoel toe, zo dicht mogelijk bij de rolstoel.

Aandachtspunten

De patiënt plaatst beide handen op de zitting van de rolstoel. De patiënt drukt het zitvlak nu Let op dat de zitting van de omhoog en vervolgens naar rolstoel niet mee omhoog achteren op de zitting. beweegt.

De patiënt plaatst de voetsteunen terug en zijn voeten hierop.

6

22

Alternatief 1

Stap Afbeelding. 1

Handeling Rolstoel wordt op de rem gezet, voetsteunen worden ingeklapt. De patiënt zit haaks ten opzichte van de rolstoel op de grond. De rolstoel staat rechts (links) van de patiënt.

Aandachtspunten

3

De patiënt plaatst zijn voeten zo dicht mogelijk bij het zitvlak, hierbij trekt de patiënt zijn knieën omhoog.

Knieën kunnen evt. door een bandje bij elkaar gehouden worden.

4

De patiënt plaatst zijn rechter(linker)hand op de rolstoelzitting en zijn linker(rechter)hand op de vloer. De patiënt drukt zich nu met de armen omhoog en maakt zich zo klein mogelijk door met zijn hoofd in de richting van de vloer te bewegen, waardoor het zitvlak omhoog komt.

2

5

6

Op deze wijze plaatst de patiënt het zitvlak in de rolstoel.

23

7

De patiënt gaat voldoende ver achterin de rolstoel zitten.

8

De patiënt plaatst de voetsteunen terug en zijn voeten hierop.

Zoveel mogelijk doen door met de armen gewicht op te tillen, zodat huidverschuiven zo gering mogelijk is i.v.m de kans op decubitus.

6

24

Alternatief 2

Stap Afbeelding 1 2

Handeling Rolstoel wordt op de rem gezet, voetsteunen worden ingeklapt. De patiënt zit met rug naar rolstoel toe, zo dicht mogelijk bij de rolstoel.

3

De patiënt plaatst zijn linkerbeen over het rechterbeen en maakt een rotatie in dezelfde richting waarbij hij zijn handen op stoelzitting plaatst.

4

De patiënt drukt zijn lichaam omhoog en steunt op zijn armen/ellebogen en op zijn knieën. De patiënt strekt zijn armen uit en duwt zich omhoog.

5

Aandachtspunten

25

6

De patiënt maakt de rotatie af en gaat met zijn zitvlak in de rolstoel zitten.

7

De patiënt gaat voldoende ver achterin de rolstoel zitten.

8

De patiënt plaatst de voetsteunen terug en zijn voeten hierop.

Zoveel mogelijk doen door met de armen gewicht op te tillen, zodat verschuiven van de huid zo gering mogelijk is i.v.m de kans op decubitus.

3.3. Verantwoording en toelichting 3.1. Inleiding Deze richtlijn is een leidraad voor de fysiotherapeutische zorgverlening bij patiënten met een dwarslaesie tussen de niveaus Th8 en L2. Er wordt in deze richtlijn beschreven hoe een patiënt, tussen de 30-50 jaar, met een dwarslaesie op een zo veilig mogelijke en kwalitatief goede manier een transfer kan uitvoeren, waardoor de kwaliteit van leven verbeterd kan worden en gewaarborgd wordt. De richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten in opleiding, die stage lopen in een revalidatiecentrum**. De richtlijn is zoveel mogelijke gebaseerd op wetenschappelijke evidentie.1 Ook klinische expertise en patiëntwaardes zijn meegenomen bij het opstellen van deze richtlijn. Er wordt in deze richtlijn geen onderscheid gemaakt tussen een complete en een incomplete dwarslaesie. Hier is voor gekozen, omdat de projectgroep van mening is dat mogelijke terugkeer van enige spierfunctie de transfer alleen maar zal vergemakkelijken. 26

3.2. Doelstelling De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven, hoe een student een patiënt met een dwarslaesie tussen Th8 en L2, op een zo veilig mogelijke en kwalitatief goede manier een transfer kan uitleggen en aanleren. Het vastleggen van de hieronder genoemde transfers moet er aan bij dragen dat de kwaliteit van leven op het niveau van activiteiten en participatie verbeterd en gewaarborgd wordt. De richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten in opleiding, die stage lopen in een revalidatiecentrum.1 3.3. Historie De vroegste vermelding van een dwarslaesie is gevonden in een papyrusrol uit Luxor, Egypte, van ongeveer 1500 voor Christus. Hierin bestaat een beschrijving van een man met een traumatische tetraplegie. De conclusie is dat hij aan een afwijking lijdt die niet kan worden behandeld. Dit oordeel is waarschijnlijk gebaseerd op de toenmalige hoge mortaliteit bij deze aandoeningen door nierfunctiestoornissen of sepsis ten gevolge van decubituswonden. Deze situatie is niet essentieel veranderd tot de jaren veertig van deze eeuw. In de Eerste Wereld oorlog bedroeg de mortaliteit in de eerste weken tot maanden na het ontstaan van de laesie 47 tot 65% en de mortaliteit na drie jaar werd geschat op 80% (Gutmann 1973). Verandering treedt pas op in februari 1944 met de opening van een gespecialiseerde dwarslaesieafdeling in Stoke Mandeville, Aylesbury in Groot-Brittanië. Deze afdeling kan onder leiding te staan van Sir Ludwig Gutmann, een neurochirurg uit Breslau, die in 1939 naar Groot-Brittanië was gevlucht. Studenten fysiotherapie van Hogeschool Leiden die stage lopen in een revalidatiecentrum tijdens hun junior of seniorstage. 1**

Het nieuwe van zijn benadering was dat niet de diagnostiek en de (onmogelijke) behandeling van de primaire stoornis in het ruggenmerg centraal stond, maar de preventie van secundaire stoornissen en het systematisch nemen van maatregelen die leiden tot het optimaal kunnen functioneren van de patiënt ondanks zijn beperkingen en hiermee het verkleinen van zijn handicaps. Hiermee werd het idee van de revalidatie voor het eerst in de praktijk gebracht. Na de oorlog verspreidde deze methode van revalidatie zich over Europa en de rest van de wereld. Ook in Nederland ontstonden gespecialiseerde afdelingen die zich met dwarslaesierevalidatie bezighielden. 3 In Nederland is de dwarslaesierevalidatie geconcentreerd in acht revalidatiecentra met een gespecialiseerde dwarslaesieafdeling. Sinds de jaren tachtig werken de revalidatieartsen en de behandelteams van de verschillende dwarslaesieafdelingen in Nederland steeds meer samen. In de jaren negentig werd dit samenwerkingsverband uitgebreid met Vlaanderen. In 1994 werd het Nederlands–Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG) opgericht waar in verschillende disciplinaire werkgroepen ideeën en ervaringen worden uitgewisseld. Hierdoor is de dwarslaesierevalidatie in Nederland en Vlaanderen gestandaardiseerd en de expertise op dit terrein aanzienlijk uitgebreid. 3.4. Afbakening dwarslaesie Een dwarslaesie is een aandoening van het ruggenmerg waarbij de verticale banen op een bepaald niveau beschadigd zijn. Meestal is de oorzaak een mechanisch trauma zoals een verschoven wervel. Het ruggenmerg raakt dan bekneld in het wervelkanaal waardoor de zenuw-vezels afsterven. Ernstige beschadigingen resulteren in een complete dwarslaesie. Het ruggenmerg is dan onder het niveau van de laesie van de rest van het zenuwstelsel

27

afgesneden. Opstijgende en afdalende impulsen kunnen het niveau van de laesie niet passeren en er ontstaat a-reflexie*, een slappe verlamming van het bewegingsapparaat en anesthesie*. Via het ruggenmerg caudaal van de laesie zijn geen bewuste sensaties of willekeurige bewegingen mogelijk. De enige overgebleven functies zijn de spinale reflexen, die niet meer door hogere centra beïnvloed kunnen worden.5,6 - Chronische fase: Transfers worden aangeleerd aan patiënten in een revalidatiecentrum tijdens de chronische fase. In deze chronische fase, vanaf enkele weken of maanden na het ontstaan van de laesie, keert de reflexactiviteit geleidelijk terug. De reflexen worden op den duur sterker dan normaal, er is sprake van hyperreflexie. In de chronische fase is er sprake van reorganisatie van het ruggenmerg, waarin autonome activiteit van het ruggenmerg optreedt. Dit uit zich in transpireren en automatische reflexactiviteit van de blaas en rectum, in een toename van de tonus in de musculatuur en in terugkeer van reflexactiviteit. Dit leidt onvermijdelijk tot spasticiteit. In het begin overheerst een flexiespasme, daarna zal een extensiespasme overheersen. De hyperreflexie wordt veroorzaakt door een verhoging van de prikkelbaarheid van de motoneuronen en door een toename van het aantal en de oppervlakte van de synapsen in de reflexbogen. Het lijkt alsof op segmentaal niveau compensatie wordt gezocht voor de weggevallen impulsen van bovenaf. Dit verschijnsel staat bekend als de wet van behoud van synaptische activiteit. Ook ontstaat er een automatische blaas, dat houdt in dat de blaas zich leegt wanneer er voldoende prikkels in het mictie centrum ter hoogte van S2-S4 het ruggenmerg bereiken. Herstel van de verticale verbindingen na een dwarslaesie komt niet of nauwelijks voor. 6

3.5. Hoogte van de laesie en functieniveau Het niveau van functioneren na een dwarslaesie wordt behalve door de hoogte van de laesie, ook bepaald door bijkomende factoren als bijvoorbeeld leeftijd, spasme, decubitus, pijn, conditie en motivatie. Wanneer deze factoren geen negatieve rol van betekenis spelen, mag men na een intensieve revalidatie van een dwarslaesiepatiënt op thoracaal en/of lumbaal niveau het volgende verwachten: zie tabel 1. 3

28

29

Tabel1: voortbewegen

Transfer bedrolstoel Zelf

Th10- Handbewogen L2 rolstoel of lopen met beugels en krukken. L3Lopen met Zelf L5 beugels/krukken.

Wassen/kleden

Buitenvervoer.

Zelf

Aangepaste auto

Zelf

Aangepaste auto

3.6. Segmentale innervatie In bijlage 2 wordt de segmentale innervatie van spieren beschreven met daarbij hun functies. In de richtlijn wordt er gesproken over laag-thoracale en lumbale laesies, daarom zijn in de bijlage ook alleen de spieren van hoog thoracaal, lumbaal en sacraal beschreven. 7 3.7. Doelgroep Deze richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten in opleiding, die stage lopen in een revalidatiecentrum. De projectgroep heeft voor deze doelgroep gekozen, omdat de studenten in een revalidatiecentrum veelal te maken krijgen met patiënten met een dwarslaesie. Een dwarslaesie komt het meest voor tussen de 30 en de 50 jaar. De richtlijn richt zich op patiënten met een dwarslaesie tussen TH8 en L2. De projectgroep heeft voor deze niveaus gekozen, omdat er weinig functieverschil zit tussen deze niveaus. Een voorwaarde voor het toepassen van deze richtlijn is dat de oorzaak van de dwarslaesie een trauma of een complicatie na een operatie/ingreep is. De projectgroep heeft ervoor gekozen, om patiënten met een dwarslaesie door maligniteiten (primair/secundair) uit te sluiten. Dit omdat de prognose slechter is. Veelal overlijden de mensen hier snel aan.

30

3.8. Epidemiologie Jaarlijks in Nederlands zijn er 12 slachtoffers per een miljoen inwoners. Dat zijn er ongeveer 192 per jaar. De gehele populatie van mensen met een dwarslaesie bedraagt 10.000. De oorzaken kunnen in 6 categorieën worden ingedeeld: 35% krijgt een dwarslaesie door verkeersongevallen, 18% komt door geweld of zelfbeschadiging, 15% is de oorzaak een sportongeval, 13% door een bedrijfsongeval, 9% door een val van hoogt en 10% is overige.8,9 3.9. Prognose Nu wordt gesteld dat de levensverwachting van een paraplegische patiënt bijna identiek is aan de normale levensverwachting. Bij een tetraplegische patiënt zou de levensverwachting 5 tot 10 jaar korter zijn dan normaal (Vorsteveld, 1995) De toegenomen overlevingskansen en levensverwachting zijn het gevolg van de grote ontwikkelingen op het gebied van de medische zorg in de acute fase, het ontstaan van gespecialiseerde units voor de behandeling en de revalidatie van de dwarslaesiepatiënt, de ontwikkeling van intermitterende katheterisatie waardoor de voorheen fatale urologische complicaties grotendeels te voorkomen zijn en de verbeterde preventie en behandeling van complicaties als decubitus. De bovengenoemde verbetering van de levensverwachting geldt natuurlijk vooral voor de traumatische dwarslaesiepatiënten. Voor een patiënt met een dwarslaesie door een maligne aandoening, zowel primair als secundair, gelden heel andere getallen: de gemiddelde overleving na het ontstaan van neurologische symptomen is 3 tot 9 maanden, de éénjaarsoverleving bedraagt 2 tot 37% (Hacking et al. 1993).3

3.10. Rol van de student Patiënten met een dwarslaesie tussen Th8L2 zullen met veel verschillende disciplines te maken krijgen voor een optimale begeleiding. Fysiotherapeuten en studenten spelen een grote rol in het zorgverleningproces bij deze patiënten. In de eerste fase zal er vooral begeleiding worden gegeven in de vorm van informatie, maar ook wordt er met de patiënt bewogen om decubitus te voorkomen. De gewrichten zullen mobiel gehouden moeten worden, spierkracht kan getraind worden en er zullen oplossingen gevonden moeten worden, zodat de patiënt zich zoveel mogelijk zelf kan redden. Daarbij speelt de fysiotherapeut en student ook een rol bij de patiënt als het gaat om de bloedcirculatie. Ondanks het enorme emotionele aspect dat bij een patiënt met een complete dwarslaesie op Th8-L2 komt kijken, is het zeer belangrijk om zo snel mogelijk de patiënt met zijn ‘nieuwe’ lichaam dingen aan te leren. De fysiotherapeut en student wil, in samenwerking met andere disciplines, ervoor zorgen dat de patiënt zo zelfstandig mogelijk kan leven. Hiermee zal de kwaliteit van leven voor de patiënt verhoogd worden (Middleton.J, 2007). De richtlijn gaat in op drie verschillende transfers die bij een patiënt met een dwarslaesie tussen Th8 en L2 getraind kan worden. Voordat fysiotherapeuten en studenten aan deze fase toe zijn, is het belangrijk dat alle vitale functies gestabiliseerd zijn en dan zal er eerst gewerkt worden aan de zitbalans. Dit moet beheerst worden in zowel kortzit als langzit, omdat dit voor de verschillende transfers beide nodig is. De patiënten wordt aangeleerd om zich in bed te kunnen omrollen en om zich te ver-plaatsen in langzit. 3.11. Samenwerking met andere disciplines Als een patiënt in een revalidatiecentrum komt, krijgt hij te maken met veel 31

verschillende disciplines. De probleemgerichte behandeling en begeleiding op stoornis, beperking en participatie vraagt om een multidisciplinair team. Elke discipline heeft zijn eigen specialiteit en zijn eigen taak in het herstelproces. Allereerst krijgt de patiënt te maken met de revalidatiearts. De arts neemt de eerst een uitgebreide anamnese af, gevolgd door een medisch onderzoek. De arts is de belangrijkste schakel tussen het ziekenhuis en het revalidatiecentrum, de coördinator van het multidisciplinair team en draagt de eindverantwoordelijkheid. De volgende discipline is de verpleging. Het doel van de verpleging is samen met de patiënt en zijn omgeving de best mogelijke zelfredzaamheid verkrijgen op lichamelijk, geestelijk en sociaal niveau. De behandeling van de fysiotherapeut bestaat voornamelijk uit het verhogen van de spierkracht, behouden of toename van de mobiliteit, een goede ademhaling en eventueel het beschrijven van spasticiteit. Uiteindelijk doel van fysiotherapie is het

zo goed mogelijk functioneren van het bewegingsapparaat en het omgaan met de stoornissen en beperkingen. De ergotherapeut onderzoekt voornamelijk de arm/handfuncties en de ADL-functies. Verder onderzoekt de ergotherapeut de woon-, werkvoorzieningen, vervoer en tijdsbesteding en kijkt naar eventuele aanpassingen. Ook zorgt de ergotherapeut voor een goede aangepaste rolstoel. De taak van een maatschappelijk werker is de eerste contacten leggen met de patiënt, partner en/of omgeving van de patiënt. De maatschappelijk werker geeft de patiënt, de partner en de familie van de patiënt begeleiding in de psychosociale sfeer. Tot slot werkt de psycholoog met de patiënt samen om psychische problemen te overwinnen. De psycholoog helpt de patiënt in het rouwproces, traumaverwerking en de lichaamsbeleving. Als aanvulling op het multidisciplinair team kan er ook een pastoraal werker, diëtiste, logopediste of onderwijsdeskundige 13 ingeschakeld worden.

32

4.Therapeutisch proces 4.1. Barthel index Wanneer een transfer gemaakt moet worden is het van belang dat de beginsituatie van de patiënt bekend is. Om dit te meten kan de fysiotherapeut gebruik maken van de barthel index. Het meetinstrument is niet specifiek ontwikkeld voor de patiënt met een dwarslaesie, maar kan bij verschillende doelgroepen gebruikt worden. De index bevat belangrijke elementen waardoor er aangegeven kan worden in welke mate de persoon verbale of lichamelijke hulp nodig heeft. Dit is de beweegreden van de projectgroep om het gebruik van dit meetinstrument aan te bevelen. Aan de hand van de informatie kan de fysiotherapeut zich een beeld vormen van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dit geeft al een belangrijke indicatie over in hoeverre de patiënt in staat zal zijn de transfer uit te voeren. De patiënt vult de lijst, die te vinden is in bijlage 2, in waardoor het niveau van afhankelijkheid wordt vastgesteld. De index is geschikt voor mensen als het gaat om ernstige functiebeperkingen. De Barthel-index bestaat uit tien items, waarbij het daadwerkelijk uitvoeren van de handeling centraal staat,en niet wat de patiënt zou kunnen. De items hebben betrekking op de afgelopen 24-48 uur. De maximaal te behalen score is 20. • 20: volledig zelfstandig met in basale ADL en mobiliteit; • 15-19: redelijk tot goed zelfstandig; • 10-14: Heeft wel hulp nodig, maar doet ook veel zelf; • 5-9: Ernstig hulpbehoevend; • 0-4: Volledig hulpbehoevend.

33

4.2. Voorwaarden voor het maken van een transfer Om een transfer te kunnen maken, moet de patiënt aan een aantal voorwaardes voldoen. De voorwaarden worden hier onder beschreven. 4.2.1. Bovenste extremiteit

De patiënt moet voldoende kracht bezitten in de bovenste extremiteiten. Met name de schouder en de armregio. De patiënt moet in staat zijn zichzelf met de armen op te kunnen drukken en dit vast te houden om zich te kunnen verplaatsen. De patiënt moet echter geen overbelasting klachten ontwikkelen. Daarom is het belangrijk dat de schouder en arm-musculatuur voldoende is voordat de patiënt de transfers gaat maken. Verder moet de mobiliteit voldoende zijn om de volledige beweging uit te kunnen voeren. Bij de ellebogen is het voornamelijk van belang dat zij een goede extensie bevatten en een goede steunfunctie bezitten zodat de patiënt zich goed kan verplaatsen. Ook een te korte armlengte kan van invloed zijn op het maken van een goede transfer. Door een te korte armlengte is het voor een patiënt zeer moeilijk om vooral in langzit, het lichaam in opwaartse en zijwaartse richting te verplaatsen. 4.2.2. Romp

Bij de romp kan een tekort aan rompflexie beperkingen bieden. Door te weinig rompflexie kan de schoudergordel niet ver genoeg naar voren geplaatst worden waardoor het opdrukken van het zitvlak bemoeilijkt wordt. Verder kan een extensiespasme in de romp nadelig zijn voor transfers. Hierdoor kan de patiënt zijn romp moeilijk naar voren brengen. Een flexiespasme kan ertoe bijdrage dat een patiënt makkelijker naar voren kan bewegen.

Een goede zitbalans is van belang voor het maken van een transfer. De patiënt moet zowel in langzit als in kortzit kunnen blijven zitten. Zonder goede zitbalans is het uitvoeren van transfers erg onveilig. De patiënt kan eerder zijn evenwicht verliezen en vallen. Dit moet eerst getraind worden voordat de transfers uitgevoerd kunnen worden. 4.2.3. Onderste extremiteit

Als een patiënt geen voldoende heupflexie heeft, door middel van mobiliteitsstoornissen of extensiespasme, is het moeilijker om het zwaartepunt voldoende naar voren te brengen. De romp wordt als het ware achterover gedrukt. De patiënt moet het zwaartepunt goed naar voren kunnen brengen om in staat te zijn een opwaartse op zijwaartse verplaatsing te maken. 4.2.4. Cardiovasculaire toestand

Verder moet een patiënt een stabiele cardiovasculaire toestand bevatten, omdat een transfer maken een inspanning is en veel kracht van de patiënt eist. Uit onderzoek is gebleken dat de diastolische bloeddruk van de mensen die de transfer zelf deden na 15 minuten duidelijk gestegen was in vergelijking met de meting voor de transfer.12 In de afhankelijke groep, waarin de zwakkere mensen geholpen worden met de transfer, was er bij 3 mensen geen duidelijk verschil te zien in bloeddruk. 4 mensen hadden een normale variabele in hun hartritme. Het verschil van de gemiddelde bloeddruk voor en na de transfer van de afhankelijke groep was significant lager dan van de gedeeltelijk of onafhankelijke mensen. Onafhankelijk een transfer maken zou kunnen leiden tot een cardiale overload bij zwakkere mensen.

4.2.5. Cognitief

34

De patiënt moet is staat zijn om te leren, waardoor de handelingen van de transfer in de goede volgorde te kunnen worden uitgevoerd. Hierdoor kan de transfer efficiënt en veilig worden uitgevoerd.

•

4.2.6. Huidbelastbaarheid

Als de huidbelastbaarheid van de patiënt laag is kunnen schuivende transfers niet uitgevoerd worden. Door de lage belastbaarheid kan de huid snel kapot gaan en dit wordt niet of niet goed gevoeld door de parese. Dit kan lijden tot ernstige decubitus, wonden en infecties. 10,11 De criteria voor de voorwaarden voor het maken van een transfer door een patiënt met een dwarslaesie is opgesteld aan de hand van de voorwaarden die zijn beschreven in het handboek dwarslaesie revalidatie.4 Er is geen evidence based literatuur bekend over de voorwaarden voor een transfer. De projectgroep heeft een scorelijst ontwikkeld (zie bijlage 3), waarin de voorwaarden voor de transfer zijn verwerkt. Wanneer er op bepaalde onderdelen lager dan 4 wordt gescoord, moet hieraan eerst gewerkt worden, voordat er met de transfers aanleren kan worden begonnen. Hieronder is een toelichting van de voorwaarden voor het uitvoeren van een transfer.

4.2.8. Contra-indicaties.

•

•

•

•

4.2.7. Te beïnvloeden voorwaarden.

•

•

Een bruikbare zitbalans, zowel in langzit als in kortzit; deze is, afhankelijk van de hoogte van de laesie te trainen. Wanneer het door training niet mogelijk is de zitbalans te beïnvloeden, moet afgezien worden van het zelfstandig maken van een transfer Voldoende kracht in speciaal de arm-schoudermusculatuur. Een bruikbare kracht in de romp en benen maakt transfers uiteraard gemakkelijker. Wanneer de kracht onvoldoende is, kan men de kracht gaan trainen. De training moet zich

richten op de maximaal kracht. (9095% van de Fmax)16 Voldoende huidbelastbaarheid: voor een deel is de huidbelastbaarheid te beïnvloeden door het verbeteren van een slechte voedingstoestand. Hierbij kan eventueel de diëtiste ingeschakeld worden.

•

Voldoende huidbelastbaarheid: een contra-indicatie voor de transfer is langdurig gebruik van corticosteroïden. Dit veroorzaakt een verminderde huidbelastbaarheid. Voldoende mobiliteit in de gewrichten. Vooral in de ellebogen om voldoende steunfunctie te krijgen en daarnaast in de romp en in de heupgewrichten om voldoende flexie uit te kunnen voeren. Een stabiele cardiovasculaire toestand: wanneer de arts aan-geeft dat er contra-indicaties op het cardiovasculaire gebied zijn, door bijvoorbeeld decompensatio cordis, moet afgezien worden van het zelfstandig uitvoeren van de transfer. Voldoende inzicht om de handelingen in een juiste volgorde uit te kunnen voeren. Bij patiënten met cognitieve stoornissen bijvoorbeeld ten gevolge van nietaangeboren hersenletsels (NAH) of aangeboren hersenletsels, kan het onvoldoende inzicht in het uitvoeren van de juiste volgorde van handelen, gevaarlijke situaties opleveren. Spasticiteit: de mate van de spasticiteit kan worden bepaald door het gebruik van de gemodificeerde Ashworthschaal. De Ashworthscale meet de mate van hypertonie en wordt vastgelegd in een vijfpuntsscore.

35

graad 0: geen verhoogde tonus; graad 1: licht verhoogde tonus met geringe weerstand aan het einde van de passieve beweging; graad 2: licht verhoogde tonus met geringe weerstand over de gehele passieve beweging; graad 3: matig verhoogde tonus met duidelijke weerstand over de gehele passieve beweging; graad 4: aanzienlijk verhoogde tonus, een passieve beweging is niet volledig uit te voeren; graad 5: door sterke hypertonie is gewricht gefixeerd.17

Voor het uitvoeren van een veilig en verantwoorde transfer is het van belang dat de mate van spasticiteit niet erger is dan graad 2. Afhankelijk van de persoon. Wanneer iemand met graad 3 toch in staat is om de transfer op een veilig en verantwoorde manier te doen, kan hier van afgeweken worden. Deze keuze is gemaakt door de projectgroep, omdat er geen concrete literatuur beschikbaar was omtrent spasticiteit en functiebeperkingen. 4.3. Transfers aanleren Wanneer de patiënt voldoende scoort op de scorelijst van de voorwaardes voor transfers, kan er worden gestart met het aanleren van de transfers. Onder een transfer verstaat de projectgroep het verplaatsen en/of het veranderen van de positie en/of houding waardoor de persoon van de ene naar de andere plaats kan gaan. Een transfer is een motorische vaardigheid die de projectgroep aan de patiënt met een dwarslaesie op niveau Th8-L2 wil aanleren. Voordat er beschreven wordt hoe de transfer het beste gemaakt kan worden, is het van belang om kennis te hebben van het leerproces dat er bestaat bij het aanleren van deze motorische vaardigheid.

In dit hoofdstuk zullen mogelijke toepasbare leerprincipes te vinden zijn. Ook zullen verschillende instructiemethoden worden beschreven. 4.3.1. Principes

Om een motorische vaardigheid aan te leren kan je gebruik maken van verschillende leerprincipes. Hieronder worden alle leerprincipes beschreven, in de richtlijn wordt dit met behulp van een voorbeeld toegelicht. De beste manier om een patiënt een transfer aan te leren wordt beschreven in de conclusie. - Zelfinstructie:

Motorische vaardigheden kunnen geheel of gedeeltelijk door mentale oefeningen aangeleerd worden. Dit is vastgesteld aan de hand van diverse onderzoeken (Pijning en Brinkerink 1977). Bij mentale oefening is sprake van een voorstelling en een cognitieve analyse van het bewegingsverloop, zonder daadwerkelijke uitvoering. Dit is een vorm van zelfinstructie.

- Demonstratie: De demonstratie wordt in het algemeen beschouwd als de meest directe en economische methode om een motorisch leerproces op gang te brengen. Een patiënt met een foutenanalyserende aanpak, zal in het algemeen meer oog hebben voor het bewegingsverloop bij de demonstrerende fysiotherapeut, dan een patiënt met een moment-aanpak. De verschillende aanpakken worden verder beschreven in H4.2.3. - Gedragsgecentreerde instructie/ behandeling:

Door verbale instructie en behandeling kan een transfer aangeleerd worden. Er is een onderzoek (Heslinga, 1968) geweest bij blinde kinderen die door alleen verbale instructie bewegingen 36

kunnen aanleren. Er zal een combinatie gemaakt kunnen worden van demonstratie en verbale instructie bij patiënten met goed functionerende zintuigen. De betekenis van het demonstreren neemt toe door het verbaliseren. Bij het aanleren van de transfer is het niet alleen van belang dat de student verbale instructies geeft, maar dat ook de patiënt zelf verbaal weergeeft wat er moet gebeuren. Op deze manier richt de patiënt zich op de deelhandelingen die wel of niet goed gaan. De student let bij de gedragsgecentreerde instructie er vooral op hoe de beweging wordt uitgevoerd en dus niet alleen op het te behalen doel. - Doelgecentreerde instructie/behandeling:

Bij deze manier, ook wel sturing vanuit het object genoemd vanuit de buitenwereld, gaat de sturing van het motorisch leerproces uit van zogenaamde bewegingstichtende factoren. Een bewegingstichtende factor kan bijvoorbeeld bij een transfer van rolstoel naar bed, het bed zijn waar naartoe gewerkt wordt. - Zelfontdekkingsmethode:

Naast de uitlegmethode bestaat de zelfontdekkingsmethode. Tot deze methode worden zowel zelfontdekking en de daarop aansluitende zelfsturing gerekend. De uitleg- en zelfontdekkings-methode vormen geen tegenstelling, maar kunnen samen gaan in een behandeling. Op een gegeven moment zal de patiënt na de uitlegmethode zelfsturing ontwikkelen. - Dialogisch fysiotherapie:

Van dialogisch fysiotherapie is sprake wanneer de student incidenteel en op relevante momenten over de

uitvoering van een vaardigheid met de patiënt in gesprek gaat. Dit vragenderwijs begeleiden van het leerproces leidt tot participatie van de patiënt, zorgt ervoor dat patiënt reflecteert op zijn eigen motorisch gedrag, bevordert het nemen van eigen initiatief en werkt vaak motiverend.14 Hoewel het leren van motorische vaardigheden in hoge mate beïnvloed wordt door instructie- en behandelmethoden, wordt het eigenlijke leren toch verkregen door actief te bewegen, door de transfer(stappen) daadwerkelijk uit te voeren. Het (her)leren van complexe motorische vaardigheden komt altijd neer op het (her)leren coördineren van deelstructuren van die vaardigheid. Conclusie projectgroep Aan de hand van onderzoeken (o.a. Pijning HF, Leerpsychologie en instructiemethoden, Lichamelijke opvoeding, 1976) met betrekking tot het leren van de serve, kogelstoten en schoudernekkiep, blijkt dat de gedragsgecentreerde instructie tot het meest optimale resultaat leidt. Aangezien er geen onderzoek is gedaan naar het aanleren van de transfers, zoals in de richtlijn beschreven, is de projectgroep in overleg gegaan. De projectgroep heeft het volgende besloten: De doelgecentreerde instructie richt zich vooral op een moment-aanpak, een foutenanalyserende aanpak heeft vooral betrekking op de gedragsgecentreerde aanpak. Aangezien een foutenanalyserende aanpak meer effectief is, beveelt de projectgroep in hoofdzaak de gedragsgecentreerde instructiemethode aan. Echter zal er altijd per individu bekeken moeten worden wat de beste manier van instructie geven is. Daarnaast is er geen sprake van polaire verschillen tussen de verschillende instructies, maar gaat het om graduele verschillen. Er kan dus een gedragsgecentreerde instructie

37

gegeven worden, waarin een doelgerichte instructie ook naar voren komt. 4.3.2. Bewegingsvoorstellingen

In de fysiotherapie worden er vaak complexe motorische vaardigheden (her)aangeleerd, in dit geval bespreekt de projectgroep de transfer bij een patiënt met een dwarslaesie op niveau Th8-L2. Het is hierbij van belang dat er een duidelijke en juiste voorstelling van de transfer wordt aangeboden. De gedemonstreerde bewegingsvoorstelling wordt echter niet precies gekopieerd door de patiënt, aangezien elke waarneming zijn eigen kleur heeft. Er bestaan verschillende bewegingsvoorstellingen, namelijk een visuele (globaal en gestructureerde), proprioceptieve, programmerende, instruerende en regulerende bewegingsvoorstelling. Deze bewegingsvoorstellingen komen niet per se gescheiden voor, maar ze worden juist eerder samen gebruikt. Hieronder worden de verschillende typen bewegingsvoorstellingen besproken. - Visuele bewegingsvoorstelling

Hierbij wordt er middels een demonstratie een beeld gevormd van de uit te voeren transfer. In het begin zal deze demonstratie globaal zijn, er ontstaat op zijn best een schematische beweging van de transfer. Vervolgens zullen er nadere demonstraties uitgevoerd kunnen worden en verbale instructies gegeven worden, waardoor de transfer beter gestructureerd kan worden. De visuele bewegings-voorstelling wordt preciezer en gedetail-leerder voor de patiënt. De kans op een goede uitvoering van de transfer wordt hierdoor uiteraard groter. - Proprioceptieve bewegingsvoorstelling

Naarmate het motorisch leerproces vordert, verandert de bewegings-voorstelling van karakter. De transfer wordt niet meer in eerste instantie uitgevoerd aan de hand van de visuele bewegingsvoorstelling, maar

primair doordat de beweging in spieren, pezen, banden en gewrichten wordt aangevoeld (proprioceptieve bewegingsvoorstelling). Bij de patiënt met een dwarslaesie moet er uiteraard wel rekening gehouden worden met het gevoelsverlies in de lage romp en benen. Deze bewegingsvoorstelling is daardoor minder op de voorgrond als andere bewegingsvoorstellingen. Echter wordt deze proprioceptieve bewegingsvoorstelling wel gebruikt aan de hand van het gevoel dat bestaat in de hoge romp en armen. Het lichaam geeft feedback waarop ingespeeld kan worden door de patiënt. De patiënt zal naarmate het leerproces vordert steeds gemakkelijker in kunnen spelen op veranderende omstandigheden. - Programmerende bewegingsvoorstelling

Wanneer een transfer wordt gedemonstreerd door een student, wordt er door de patiënt een voorstelling van de te leren vaardigheid verkregen. Als er nu aan de patiënt gevraagd wordt om de transfer uit te voeren, dan zal de patiënt dit beeld moeten oproepen. Dit herinneringsbeeld maakt de daadwerkelijke uitvoering van de transfer mogelijk; de bewegingsvoorstelling werkt als het ware als een programma in een computer. Programmerende bewegingsvoorstellingen de transfers, zullen zich speciaal bij aanvang van een motorisch leerproces ontwikkeld moeten worden. - Instruerende bewegingsvoorstelling

Wanneer een patiënt zich tijdens het leerproces afvraagt: ‘Hoe moet ik de transfer ook weer uitvoeren?’, ‘Waar moet ik ook weer speciaal op letten?’, roept het een voorstelling van de betreffende beweging op. Deze bewegingsvoorstelling wordt dan gebruikt in instruerende zin. De student geeft instructies hoe hij de vaardigheid op de juiste manier kan uitvoeren. Wanneer de student deze instructie heeft gegeven kan de patiënt bij het opnieuw uitvoeren deze voorstelling

38

weer oproepen. Door middel van deze bewegingsvoorstelling kan de patiënt zichzelf instrueren.

met een moment-aanpak een grote kans dat de transfer opnieuw mislukt. Dit is dan ook een inadequate aanpak.

- Regulerende bewegingsvoorstelling

Op grond van onderzoek (o.a. Pijning HF en van Essen E, Leren kogelstoten 1981) is vastgesteld dat een patiënt met een foutenanalyserende aanpak, in het algemeen als adequate leerstrategie bestempeld kan worden. Gemiddeld gesproken bereiken patiënten met een fouten-analyserende aanpak namelijk een beter leerresultaat dan patiënten met een moment-aanpak. Individueel kan dit dus afwijken. Het betere leerresultaat uit zich in een sneller leerproces, een hoger prestatieniveau en de eindhandelings-structuur is wendbaarder, waardoor o.a. de transfer naar bewegingsverwante vaardigheden groter is.

Wanneer een patiënt een foutieve uitvoering van de transfer uitvoert, kan deze het vergelijken met de bewegingsvoorstelling die het op grond van de demonstraties en verbale instructies heeft ontwikkeld. Op deze manier gebruikt de patiënt de bewegingsvoorstelling in regulerende, corrigerende zin.14 Het wordt duidelijk dat de programmerende, instruerende en regulerende bewegingsvoorstellingen niet scherp van elkaar te onderscheiden zijn. Bijvoorbeeld een programmerende bewegingsvoorstelling is altijd ook instruerend.14 Conclusie projectgroep Bij het aanleren van de transfers kan er gebruik gemaakt worden van de verschillende bewegingsvoorstellingen. De projectgroep raadt aan om bij patiënten, met normale visuele mogelijkheden, in ieder geval de visuele bewegingsvoorstelling te gebruiken. De projectgroep is van mening dat indien een transfer eerst wordt gedemonstreerd, er een goed beeld van de vaardigheid kan worden geschetst. Vervolgens kan gebruik gemaakt worden van de andere bewegingsvoorstellingen. 4.3.3. Leerstrategieën

Een patiënt heeft een leerstrategie, dit is de wijze waarop de patiënt met de leertaak omgaat, de manier waarop hij het leerproces aanpakt en benadert. Er bestaat een fouten-analyserende aanpak; hierbij richt de patiënt zich steeds vooral op het eigen motorisch gedrag; hij merkt de fouten die hij bij het uitvoeren van de transfer maakt voor een groot deel zelf op, analyseert deze en trekt conclusies voor de volgende pogingen. De patiënt met een moment-aanpak legt daarentegen steeds geen, of praktisch geen, verband tussen de verschillende pogingen, maar is gericht op momentaan resultaat. Bij een mislukte transfer heeft de patiënt

4.3.4. Wijziging van leerstrategieën Om de transfer goed aan de patiënt te kunnen leren, is het van belang dat er wordt gekeken naar de leerstrategie die de patiënt hanteert.

Indien de student merkt dat de patiënt een moment-aanpak heeft tijdens het aanleren van de transfer, zal de student dit moeten navragen. Hij vraagt dan indirect naar de manier van oplossen door vragen te stellen als ‘waar bent u mee bezig als u de transfer uitvoert, hoe gaat dit in zijn werk in uw gedachten?’. Als na het stellen van deze vragen nog niet duidelijk is welke leerstrategie de patiënt hanteert, kan er gebruikt gemaakt worden van een analysewijzer (Pijning 1993). Uit onderzoek (o.a. Pijning HF, Handelingspsychologie, lichamelijke opvoeding en sport, 1990) is gebleken dat bij vrijwel alle patiënten het mogelijk is om inadequate leersstrategieën te wijzigen. De student zal bij deze patiënt in een gesprek de patiënt moeten vragen wat er mis ging, of de patiënt zichzelf directe correctie kan geven bij het uitvoeren van de transfer, waarna de patiënt de transfer anders gaat uitvoeren. Ook zullen er patiënten zijn die na het voorgaande, de transfer alleen maar slechter gaan 39

uitvoeren. Dan is het van belang om aanvankelijk zo min mogelijk gedragsgecentreerde instructies te geven en de sturing van het leerproces uit te laten gaan. Later kan er geprobeerd worden om alsnog de patiënt tot gedragcentrering te bewegen. Bij het aanleren van transfers bij patiënten met een dwarslaesie is het belangrijk er op attent te zijn dat emoties en het al of niet gemotiveerd zijn, een belangrijke rol spelen. Patiënten kunnen overmatig gemotiveerd zijn, of het oefenen is zo emotioneel beladen, waardoor de patiënt niet aan gedragscentrering, laat staan fouten-analyse toekomt. Het wijzigen van een leerstrategie is niet zo gedaan in één behandeling. Alleen door een regelmatige toepassing van deze wijze van behandelen, maakt het mogelijk om de aanpak in gunstige richting om te buigen.14 Conclusie projectgroep De projectgroep raadt aan om een patiënt met een fouten-analyserende aanpak te stimuleren deze aanpak te blijven gebruiken. Indien de patiënt een momentaanpak van nature heeft, dan kan de student vragen stellen tijdens het aanleren van de transfer, waardoor de patiënt zijn fouten zal gaan leren analyseren. Indien dit stelselmatig gedaan wordt is het mogelijk dat de patiënt zijn moment-aanpak ombuigt in een fouten-analyserende aanpak. 4.3.5. Factoren die van invloed zijn op het aanleren van de transfer Bij het aanleren van de transfer, dient de student rekening te houden met verschillende factoren die hierop van invloed kunnen zijn. Hieronder staan de factoren beschreven, waardoor zowel de patiënt als de student invloed kan hebben op het leerproces.

De patiënt: • Welke aanpak de heeft de patiënt bij het motorisch leerproces. Over het algemeen zal een patiënt een

•

oefening sneller onder de knie hebben bij een fouten-analyserende aanpak dan bij een moment-aanpak. Of de patiënt een opzettelijke of onopzettelijke imitatie uitvoert. Bij een opzettelijke imitatie ontwikkelt zich een gedetailleerde, bewuste waarneming van de gedemonstreerde vaardigheid.

De student: • Een demonstratie werkt erg bevorderend om iets aan een ander te leren. • Een demonstratie waarin naast correcte uitvoeringen ook onjuiste uitvoeringen in voorkomen, werkt ook beter. • De instructie kan verbaal voldoende zijn, mits er in duidelijk begrijpbare taal wordt gesproken. • Voer een dialoog met de patiënt over wat u doet en waarom. Verder zijn de volgende factoren nog van invloed op het leren: - Motivatie, geduld en vertrouwen - Emotie - Cognitie - Bewustzijn en concentratie - Automatisering - Doelen van de transfer - Aansluiten reeds beheerste vaardigheden (o.a. zitbalans) - Aard van de oefeningen (zinvol, variatie/generalisatie, herhaling, actief versus passief) - Verbale instructie - Demonstratie - Observatie en foutendetectie - Opbouw oefenprogramma 15 4.3.6. Verband tussen coördinatie en concentratie bij het aanleren van de transfer

Een zekere zintuiglijke en motorische alertheid is een voorwaarde voor het uitvoeren van de transfer. Ook een verminderd geestelijk vermogen, door bijvoorbeeld (niet) aangeboren hersenletsel, kan van invloed zijn op de 40

coördinatie en concentratie. Inwijding en programmering van de handelingen is sterk afhankelijk van bewustzijn en concentratie. Bewustzijn kan op 2 manieren op het oefenen inwerken: Aspecifiek • Is de patiënt goed wakker? • Slikt de patiënt middelen voor sedatie middelen of slaapmedicatie? • Wordt de patiënt voldoende geactiveerd? • Is de patiënt eenzaam of heeft deze problemen met zintuiglijke ervaringen of slaap? Op ieder van deze gebieden kunnen er maatregelen genomen worden. Specifiek Gerichte concentratie of aandacht: • Heeft de patiënt de aandacht op de transfer gericht? • Wordt de patiënt afgeleid? • Let de patiënt op het juiste aspect van de transfer? • Let de patiënt op corrigerende opmerkingen gemaakt door de student? Het kan veel uitmaken of de patiënt met zijn aandacht bij de beweging zelf is, of bij het doel van de beweging, de transfer. Als de concentratie verminderd is, dan zal de coördinatie ook verminderd of zelfs afwezig zijn.15 Invloed van tast, visus, en gehoor op het aanleren van transfers Bij het aanleren van transfers zal de tast, visus en het gehoor invloed uitoefenen op het proces. Er bestaan twee verschillende theorieën die hier meer over vertellen; de engramtheorie en de schematheorie. Als eerste zal de engramtheorie nader belicht worden. - De engramtheorie Deze theorie gaat er vanuit dat zich eerst een sensorisch beeld moet hebben gevormd

van de ideale beweging. Pas daarna kan door oefenen bereikt worden dat men zelf de juiste beweging maakt. Men onderscheidt drie fasen in het leerproces. Het opbouwen van het sensorisch engram. Via zintuiglijke informatie wordt een interne referentie opgebouwd. • Auditief: het gehoor geeft informatie over geluiden. Uit geluid is informatie te halen over de afstand, verplaatsing, sterkte, toonhoogte, klankkleur. Het is belangrijk dat de patiënt goed kan horen, zodat de instructie mondeling gegeven kan worden. • Vestibulair (gevoel voor versnellingen:zwaartekracht en beweging) Het evenwichtsorgaan geeft informatie over het vallen, bewegen in een bocht, versnellen en vertragen. • Proprioceptie: geeft ons informatie over de positie en beweging van onze lichaamsdelen. Hiermee wordt een beeld gevormd over de houding, belasting en beweging van het lichaam. Bij een patiënt met een dwarslaesie op niveau TH8-L2 is de proprioceptie gestoord in de lage romp en benen. • Tactiel (tast): het kunnen voelen met de huid geeft ons informatie over pijn, temperatuur, structuur van een oppervlak. De benen en lage romp geven bij een patiënt met een dwarslaesie geen gevoelsinformatie, de handen, armen en bovenste deel van de romp echter wel. • Visueel (zien): het vermogen om licht en donker, kleuren en vormen en afstanden te onderscheiden. Zo zal de patiënt bijvoorbeeld kunnen inschatten hoe hoog hij zichzelf zal moeten verplaatsen en welke afstand hij moet overbruggen.

41

De engramtheorie gaat uit van twee verschillende fasen; de oefenfase en de fase van de motorische beheersing.

- De oefenfase De patiënt gaat nu, na de instructie/ demonstratie, zelf proberen de bewegingen te maken voor het uitvoeren van de transfer. De feedback van de eigen bewegingen zal vergeleken worden met de interne referentie. Het succes van een bewegingspoging kan op deze manier worden herkend: de transfer ‘voelt’ niet goed aan. Het zenuwstelsel neemt het verschil tussen de eigen beweging( reafferentie) en de ideale beweging (sensorisch engram) waar. Re-afferentie is bijvoorbeeld de akoestische feedback bij spreken, de visuele feedback bij tekenen, de proprioceptieve feedback bij iedere beweging. Na talrijke herhalingen heeft het zenuwstelsel geleerd de juiste beweging te produceren: het motorische engram vormt zich. - De fase van de motorische beheersing Na oefening en herhaling heeft zich een motorisch engram gevormd; de specifieke combinatie van motorische opdrachtsignalen die voor de transfer nodig zijn, zijn direct beschikbaar. De motorische vaardigheid is aangeleerd, tot routine geworden, we hoeven er niet meer over na te denken. Een voortdurende vergelijking met een interne of externe referentie is niet meer nodig. - De schematheorie: Wanneer men een motorisch vaardigheid nauwkeurig observeert of registreert, blijkt dat eenzelfde handeling nooit via exact gelijke bewegingen tot stand komt. Voortdurend zijn er ‘variaties’ op een thema. Geen deelbeweging van een transfer is precies gelijk aan een vorige, iedere transfer is uniek. De schematheorie, ontworpen door Richard Schmidt, biedt een oplossing voor

dit probleem: Niet de bewegingen worden in het geheugen opgeslagen, maar de principes of regels met behulp waarvan de op dat moment vereiste beweging gegenereerd kan worden. Dit gebeurd bijvoorbeeld bij het leren fietsen: heeft het kind eenmaal het principe door, dan fietst het overal en altijd (hobbels, zijwind, heuveltjes etc.). Het herkenningsschema (recognition). Dit schema geeft de samenhang weer tussen de beweging en de daarbijbehorende sensorische gevolgen. Via dit schema kan worden ’herkend’ welke beweging tot het beoogde doel zal leiden. Het oproepschema (recall). Hiermee kan het impulspatroon worden gegenereerd dat tot de gewilde beweging zal leiden. Indien het zenuwstelsel de gelegenheid wordt gegeven om wetmatigheden te ontdekken, kunnen deze schema’s zich ontwikkelen. Dit betekent dat talrijke en uiteenlopende bewegingspogingen moeten hebben plaatsgevonden. Pas dan wordt geleidelijk de relatie bekend tussen impulspatronen (elektrisch), bewegingen (mechanisch) en sensorische consequenties (resultaten).15 4.3.7. Automatisering van de transfer.

Een belangrijk kenmerk van een volleerde vaardigheid is de sterke automatisering. Deze automatisering is een sluitstuk van ieder geslaagd leerproces. Pas dan ontstaat snelheid, soepelheid, economie en flexibiliteit zodat men zich op de doelen van bewegingen kan gaan richten. Na automatisering van een beweging worden dubbeltaken mogelijk. Bijvoorbeeld pratend de transfer maken. Een nog niet geautomatiseerde vaardigheid is gevoelig voor dubbeltaken. Voordat een vaardigheid automatische wordt is eerst veel oefening nodig. De beweging van de vaardigheid vind eerst op neoniveau plaats, er moet nog een hoop nagedacht worden over de beweging en deze verloopt niet

42

soepel. Na veel uitvoeren van deze handeling hoeft de patiënt steeds minder na te denken, de beweging loopt ook steeds soepeler. Dit komt omdat de taak van het neoniveau langzaam wordt over genomen door het paleoniveau en dus geautomatiseerd wordt.

behandelbank kan dan ook het beste als eerste worden geoefend. Verder kan men in het begin van het aanleren van deze transfer gebruik maken van hulpmiddelen, zoals verschillende vormen van transferplanken en lussen om de benen heen, om zo de benen te verplaatsen. 4.4.2. Transfer bed naar rolstoel

4.4. Transfers bij een patiënt met een dwarslaesie tussen niveau Th8 en L2 Patiënt met een dwarslaesie op lumbaal niveau heeft uitval van de volgende myotomen: (L2) heupflexoren, (L3) knie-extensoren, (L4) enkel dorsaalflexoren, (L5) Dig. I extensoren, (S1) enkel plantair flexoren Om de richtlijn goed bruikbaar te maken, zijn de transfers volgens een stappenplan beschreven in de praktijkrichtlijn. Hieronder staan ze uitgebreider beschreven om meer duidelijkheid te scheppen voor de lezer van deze richtlijn. 4.4.1. Transfer bed naar rolstoel en vice versa

Indien mogelijk, kan men, bij de transfer van bed naar rolstoel, het bed het beste iets hoger zetten dan de rolstoel. Andersom, transfer rolstoel naar bed, geldt dat het bed lager staat dan de rolstoel, dit om de transfers te vergemak-kelijken. In de wegzittende obstakels, zoals een eventueel werkblad, armleuningen, kussentjes aan zijkant van de rolstoel, worden verwijderd voordat de transfer gemaakt wordt. De rolstoel wordt op de rem gezet voor de veiligheid van de patiënt. De transfer van een harde oefenbank van en naar de rolstoel is gemakkelijker uitvoerbaar dan die van en naar een bed. De wrijving van de lakens en dekens en de indrukbaarheid van het matras werken nadelig op de mogelijkheid van de patiënt om zich op te drukken. Met een

De rolstoel dient schuin naar de bank gericht te staan en de wielen zijn vergrendeld middels een rem. De patiënt moet zichzelf zo dicht mogelijk naar de rand van het bed verplaatsen om zo de afstand naar de rolstoel niet te groot te maken. Indien de patiënt voldoende sterke schouder- en armmusculatuur heeft opgebouwd, zal de patiënt zijn zitvlak, zonder al te veel problemen, in de rolstoel kunnen verplaatsen. Hiervoor legt hij één hand op de zitting en zijn andere hand steunt nog op de bank. Vervolgens plaatst de patiënt zijn zitvlak van het bed naar de rolstoel. Daarna plaatst de patiënt, m.b.v. zijn armen en handen, het ene been na het andere been op de voetsteunen. Het is gevaarlijk om eerst de voeten op de voetsteunen te plaatsen en daarna het zitvlak, omdat de rolstoel op deze manier naar voren kan kantelen. Wanneer de patiënt zowel het zitvlak als de benen in de rolstoel heeft geplaatst, gaat hij zelf goed, voldoende ver achterin de rolstoel zitten. Huidschuiven moet zoveel mogelijk worden voorkomen, dit om de kans op decubitus te verkleinen. Uiteindelijk worden alle verwijderde obstakels weer teruggeplaatst door de patiënt. 4.4.3. Transfer rolstoel naar bed

De rolstoel wordt zo dicht mogelijk naast het bed geplaatst en enigszins naar het bed toe, waarbij de voorste wieltjes van de rolstoel naar voren wijzen. De rolstoel wordt op de rem gezet. De patiënt zal eerst zover mogelijk naar voren moeten gaan zitten in de rolstoel. Het been dat het dichtst bij het bed is wordt als eerste aan het bovenbeen opgetild en de patiënt gaat hierbij achterover liggen. Tijdens deze

43

beweging draait de patiënt iets verder naar het bed toe. De patiënt plaatst het ene onderbeen op het bed, het andere been wordt op gelijke wijze op het bed geplaatst. De patiënt zit zodoende in langzit en verplaatst het zitvlak op bed, door dit zo hoog mogelijk op te tillen en in ieder geval voor het wiel van de rolstoel langs te verplaatsen. De transfer wordt bij voorkeur in langzit uitgevoerd, omdat de patiënt in deze positie een betere zitbalans heeft en een betere controle over zijn onderbenen heeft. Patiënten met een incomplete dwarslaesie of met een fors storend extensiespasme in de heupen en benen voeren de transfer vaak in kortzit uit, waarbij eerst het zitvlak verplaatst wordt en dan pas de benen. De krachts-inspanning om het zitvlak over te plaatsen is bij deze methode minder dan bij de transfer in langzit. Afhankelijk van de mogelijkheden van de patiënt en de probleemstelling kunnen er ook eventueel andere alternatieven mengvormen van deze transfer worden uitgevoerd. Hierbij wordt bijvoorbeeld eerst het been aan de zijde van het bed, daarna het zitvlak en daarna het andere been verplaatst. Indien er een groot hoogteverschil tussen bed en rolstoel is (meer dan 10 cm.) zal de hand die het verste van het bed verwijderd is, bij het verplaatsen niet op de zitting, maar achter op de rolstoel ter hoogte van het handvat worden verplaatst. Bij het verplaatsen van het zit-vlak moet de patiënt in volledige rompflexie blijven, omdat anders de rolstoel achterover kan kantelen. 4.4.4. Transfer toilet/douchestoel naar rolstoel en vice versa

Voor deze transfer zijn toilet/douchebeugels noodzakelijk. Deze transfer is alleen mogelijk in kortzit. Bij de transfers in kortzit moet de patiënt er steeds op letten dat de voeten en onderbenen tijdens de transfer niet bekneld raken, omdat daardoor blessures kunnen ontstaan. Omdat de patiënt met een dwarslaesie

sensibiliteitsstoornissen heeft, zal de patiënt deze beknelling zelf niet kunnen voelen.

4.4.5. Rolstoel naar toilet/douchestoel

De rolstoel wordt schuin voor de toiletzitting geplaatst en daarna op de rem gezet. De toiletbeugel aan de kant van de patiënt moet omhoog geklapt worden en de voetsteunen van de rolstoel opzij. De patiënt plaatst eerst zijn voeten op de vloer, dit doet hij door zijn broekspijp of been vast te pakken en de benen dan één voor één te verplaatsen. Hierna verplaatst de patiënt zijn zitvlak door gebruik te maken van de toiletbeugels. Het zitvlak moet eveneens zo hoog mogelijk opgetild worden. De patiënt moet over een goede zitbalans beschikken en de kortzit transfer vlot en veilig kunnen uitvoeren voor de douchestoel. 4.4.6. Toilet/douchestoel naar rolstoel

Als eerste wordt de rolstoel op de rem gezet door de patiënt. De voetsteunen zijn ingeklapt, zodat de patiënt zijn voeten hier niet op zet. Indien de patiënt dit wel doet en gewicht hierop zet, kan de rolstoel voorover kantelen. De patiënt verplaatst als eerste, met behulp van de toilet-beugels, zijn zitvlak op de rolstoel. Dit doet hij door één hand op de toiletbeugel en de andere hand op de rolstoelzitting te plaatsen. Hierna verplaatst de patiënt zijn benen één voor één door zijn broekspijp of been vast te pakken. Als de voeten op de voetsteunen geplaatst zijn, kan de patiënt zichzelf achterin de rolstoel verplaatsen door zich omhoog en naar achteren te duwen met zijn armen en handen. 4.4.7. Rolstoel naar grond

Als de patiënt bewust op de grond wil gaan zitten, zijn er meerdere mogelijk-heden. De voetsteunen zijn ingeklapt, zodat de patiënt hier niet op kan gaan staan/zitten waardoor er geen kanteling van de rolstoel

44

zal kunnen plaatsvinden. De patiënt gaat zover mogelijk voor in de rolstoel zitten en plaatst zijn voeten zover mogelijk voor zich uit. De patiënt drukt zichzelf omhoog, lordoseert de romp waardoor het zitvlak naar voren komt en laat het zitvlak nu langzaam zakken. Hierbij zijn de knieën gebogen. Een alternatief is die waarbij de patiënt weer voor in de rolstoel komt zitten en bijvoorbeeld het rechterbeen over het linkerbeen legt. Daarna draait de patiënt zijn romp in de rolstoel in dezelfde richting waarin de benen gekruist zijn. Zo komt hij als het ware in buiklig in de rolstoel te liggen. De handen worden verplaatst door eerst aan de linkerkant van de armleuning te zitten. Vervolgens plaatst de patiënt zijn linkerhand op de rechterleuning. Daarna laat hij de benen zakken, totdat de knieën de vloer bereiken. Via zijdelingse zit komt de patiënt dan tot langzit. 4 De projectgroep heeft een 3e optie voor deze transfer gevonden en uitgeprobeerd. Daar is de projectgroep tot het besluit gekomen om deze niet op te nemen in de richtlijn. De projectgroep beschouwt de transfer als niet veilig en niet haalbaar voor veel patiënten. Het gaat om de transfer waarbij een lateroflexie in de romp wordt gemaakt. Veel patiënten zullen de grond niet kunnen bereiken met de hand, waardoor de transfer met een klap gemaakt zal worden. Dit gaat ten koste van de veiligheid van de patiënt en het kan als een onprettige transfer door de patiënt worden ervaren. Dezelfde transfer omgekeerd uitgevoerd, dus van grond naar rolstoel is om dezelfde redenen afgekeurd door de projectgroep. 4.4.8. Grond naar rolstoel

Patiënten met zeer sterke arm- en schouderspieren kunnen vanuit langzit achterwaarts of zijwaarts in de rolstoel komen zitten. Bij alle transfers geldt dat de rolstoel eerst op de rem staat en dat de voetsteunen zijn ingeklapt. Achterwaarts gebeurt dit door beide handen op de zitting van de rolstoel te plaatsen. Door zich nu op te drukken plaatst de patiënt het zitvlak op de zitting, waarbij erop gelet moet worden dat de zitting niet mee omhoog beweegt. Vervolgens worden de voetsteunen uitgeklapt en plaatst de patiënt zijn voeten hierop. Een andere manier is die waarbij de patiënt eerst haaks ten opzichte van de rolstoel op de grond gaat zitten. Daarna plaatst de patiënt zijn voeten zo dicht mogelijk bij het zitvlak, door de knieën op te trekken. De knieën kunnen eventueel door een bandje bij elkaar worden gehouden. De patiënt drukt zich nu met de armen op en maakt zich zo klein mogelijk door met zijn hoofd in de richting van de vloer te bewegen, waardoor het zitvlak omhoog komt. Op deze wijze plaatst de patiënt het zitvlak in de rolstoel.4 Een laatste optie om deze transfer uit te voeren gaat als volgt. De patiënt zit met zijn rug zo dicht mogelijk bij de rolstoel in langzit. Hij plaatst zijn linkerbeen over het rechterbeen en maakt een rotatie in dezelfde richting, waarbij hij zijn handen op de stoelzitting plaatst. De patiënt drukt zichzelf omhoog en steunt op zijn armen/ellebogen en knieën. De patiënt maakt nu de rotatie af en gaat met zijn zitvlak in de rolstoel zitten. Vervolgens gaat de patiënt voldoende achterin de rolstoel zitten en plaatst de voetsteunen terug, waarna de voeten hierop geplaatst kunnen worden.

45

5. Verklarende woordenlijst (*) Areflexie een slappe verlamming van het bewegingsapparaat. Anesthesie: gevoelloosheid. Myotatische reflex: peesreflex die berust op rekking van een spier door een klopt van een reflexhamer. Facilitatie: vergemakkelijken van een fysiologisch procesdoor bevordering van de prikkeloverdracht. Areflexie: de reflexen zijn uitgevallen. Exciteren: te prikkelen, actief te maken. Autonome activiteit: onbewuste activiteit

6.Bronnenlijst. 1

Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J, Tulder MW, KNGF-richtlijn lage rugpijn, jaargang 118/ nummer 1/ 2005. 2 Beckers DML, buck MJI, Pons C. De revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Een multidiscplinaire benadering. 3 . www.dwarslaesie.nl 4 Asbeck van FWA, As van HHJ, Beckers DML, Braakman R, Dallmeijer AJ, De Looze D, et al. Handboek dwarslaesie revalidatie, Houten/Diegem, Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. 5 Lohman AHM, Vorm en beweging, Bohn stafleu van Loghum, houten 2004. 6 Burgerhout WG, Fysiologie leerboek voor paramedische opleidingen, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 4de druk 2006. 7 Cranenburg B, Segmentale verschijnselen Een bijdrage aan diagnostiek en therapie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2004. 8 Nederlands Tijdschrift voor Neurologie, 2001, www.ariezmp.nl/AriezMP/DownloadFile.lynkx?guid=62f9b7c6-e4e1-43f6-9d806a77dd4fd7b9. 9 www.spinalnet.nl http://www.spinalnet.nl/EEndCom/NLCON/homepage.nsf/1989cec9be30ee68c12569ff00369 69d/a66e7b35e91d1a3cc1257073002ded61?OpenDocument. 10 http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1447-0594.2004.00248.x 11 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&uid=12073592&cmd=showdetailvie w&indexed=google 12 Hagiwara A, Kanagawa K, Cardiovascular responses during bed-to-wheelchair transfers in frail elderly subjects living at home. 13 Beckers DML, buck MJI, Pons C. De revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Een multidiscplinaire benadering. 14 Pijning HF, Motoriek en leerpsychologie, Haarlem, 5e druk, De Vrieseborch, 2000. 15 Cranenburg B van, Inleiding in de neurotraining, Tijdstroom Lochem. 16 Morree de JJ, Jongert MWA, Poel van der G. Inspanningsfysiologie oefentherapie en training, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2006. 17 Prevo, AJH, handboek Arbeid en belastbaarheid, 2007. 18

Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND 36: een handleiding, Zee van der KI, Sanderman R. Groningen : Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, NCG. http://www.rug.nl/gradschoolshare/research_tools/Assessment_tools/RAND-36_handleiding.pdf?as=pdf 19 Middleton J, Tran Y, Craig A, Relationship between quality of life and self-efficacy in

persons with spinal cord injuries, Arch Phys Med Rehabul 2007 Dec.

46

Bijlages Bijlage 1: Segmentale innervatie van spieren Spieren: Serratus posterior inferior Rectus abdominis

Segmentale Funtie’s innervatie Th9- Th10-Th11-Th12 o Beweegt ribben naar beneden.

Th5-Th6-Th7-Th8Th9-Th10-Th11-Th12 Obliques abdominis Th5-Th6-Th7-Th8Externus Th9-Th10-Th11-Th12

Transversus abdominis Obliques abdominis Internus

Th7-Th8-Th9-Th10Th11-Th12-L1 Th8-Th9-Th10-Th11Th12-L1

Quadratus lumborum Iliopsoas

Th12- L1-L2-L3-L4

Tensor fascia latae

L4-L5

Glutaeus medius

L4-L5-S1

Glutaeus minimus

L4-L5-S1

L1-L2-L3

o Buigt wervelkolom voorover o Beweegt ribben naar beneden. o Roteert bij eenzijdige contractie de wervelkolom naar de tegengestelde zijde en buigt wervelkolom zijwaarts. o Draait bij tweezijdige contractie wervelkolom voorover. o Beweegt ribben naar benenden. o Verhoogt de intra- abdominale druk. o Beweegt ribben naar beneden. o Verhoogt intra-abdominale druk. o Roteert bij eenzijdige contractie de wervelkolom naardezelfde zijde en buigt de wervelkolom zijwaarts. o Beweegt bij tweezijdige contractie de ribben naar beneden. o Verhoogt de intra-abdominale druk. o Trekt de 12e rib naar beneden en buigt wervelkolom zijwaarts. Heupgewricht: o Anteflexie o Exorotatie o Lateroflexie Heupgewricht : o Flexie o Abductie o Endorotatie Kniegewricht : o Stabilisatie van gestrekt gewricht. Heupgewricht: o Ventrale deel: abductie o Flexie o Endorotatie o Dorsale deel : abductie o Extensie o Exorotatie Heupgewricht: o Ventrale deel: abductie o Flexie

47

Quadratus femoris

L4-L5-S1-S2

Gemellus inferior

L4-L5-S1-S2

Gemellus superior

L4-L5-S1-S2

Gluteus maximus

L4-L5-S1-S2

Obturatorius internus

L5-S1-S2

Piriformis

L5-S1-S2

Sartorius

L1-L2-L3

Pectineus

L2-L3

Adductor longus

L2-L3

Quadriceps femoris L2-L3-L4

Gracilis

L1-L2-L3-L4

o Endorotatie o Dorsale deel : abductie o Extensie o Exorotatie Heupgewricht: o Exorotatie o Adductie Heupgewricht: o Exorotatie o Extensie o Adductie Heupgewricht: o Exorotatie o Extensie o Adductie Bovenbeen: o Retroflexie o Exotrotatie o Abductie. Heupgewricht: o Extensie o Exorotatie o Adductie Heupgewricht: o Exorotatie o Extensie o Abductie Heupgewricht: o Exorotatie o Abductie Kniegewricht: o Extensie Heupgewricht: o Adductie o Exorotatie (flexie) Heupgewricht: o Adductie o Flexie o Exorotatie Heupgewricht: o Flexie Kniegewricht: o Extensie Heupgewricht: o Adductie o Flexie o Exorotatie

48

Adductor brevis

L2-L3-L4

Obturatorius externus

L2-L3-L4

Adductor magnus

L2-L3-L4

Adduct. Minim

L3-L4

Semitendinosus

L4-L5-S1

Semimembranosus

L4-L5-S1

Biceps femoris

L5-S1-S2

Tibialis anterior

L4-L5

Extensor hallucis longus

L4-L5-S1

Plantaris

L4-L5-S1

Popliteus

L4-L5-S1

Extensor digitorum L4-L5-S1 longus:

Kniegewricht: o Flexie o Endorotatie Heupgewricht: o Adductie o Exorotatie o Flexie Heupgewricht: o Exorotatie o Adductie Heupgewricht: o Adductie o Exorotatie Heupgewricht : o Abductie Heupgewricht: o Extensie Kniegewricht: o Flexie o Endorotatie Heupgewricht: o Extensie Kniegewricht: o Flexie o Endorotatie Heupgewricht: o Extensie o Adductie Kniegewricht: o Flexie o Endorotatie Bovenste spronggewricht: o Dorsale flexie Onderste spronggewricht: o supinatie o Bovenste spronggewricht: Dorsaalflexie o Extensie van grote teen. o Helpt bij inversie voet. o Buiging van het been. o Plantairflexie voet o Inversie voet. o Buigt been o Endoroteert onderbeen. o Dorsaalflexie voet o Eversie voet o Strekking in mp gewrichten en proximale ip gewrichten van de 2e-5e teen.

49

Soleus

L4-L5-S1-S2

Gastrocnemius:

L4-L5-S1-S2

Peroneus longus

L4-L5-S1

Peroneus brevis

L4-L5-S1

Tibialis posterior

L4-L5-S1

Flexor digitorum longus

L5-S1-S2

Flexor hallucis longus

L5-S1-S2

o o o

Extensor hallucis L4-L5-S1 brevis Extensor digitorum L4-L5-S1 brevis

o o o o

Flexor digitorum brevis Abductor hallucis

L5-S1

o

L5-S1

o

Flexor hallucis brevis

L5-S1-S2

o

o o o o o o o o o o o o o o o

o Lumbricalis

L5-S1-S2

o o

Adductor hallucis

L5-S1-S2

o

Abductor digiti minimi V Flexor digiti minimi V Opponens digiti minimi V Quadratus plantae

S1-S2

o

S1-S2

o

S1-S2

o o o o

S1-S2

Plantairflexie Inversie Plantairflexie voet Inversie voet Buiging van het been Plantairflexie Eversie. Plantair flexie Eversie. Plantair flexie Inversie Plantair flexie Inversie Buiging mp gewrichten 2e en 4e teen. Buiging proximaal en distale ip gewrichten van de 2e-5e teen. Plantairflexie Inversie Buiging in het mp en ip gewricht van de grote teen. Plantairflexie voet Inversie voet. Strekking in de mp gewrichten 2e en 4e teen. Strekking in de proximale en distale ip gewrichten van de 2e-4e teen. Geeft buiging in de mp en de proximale ip gewrichten van de 2e-5e teen. Buiging en abductie naar mediaalin het mp gewricht van de grote teen. Geeft buiging in het mp gewricht van de grote teen. Mediale spierbuik geeft in mp gewricht van grote teen een abductie naar mediaal. Laterale spierbuik een abductie naar lateraal Buiging en abductie naar mediaal in de mp gewrichten van de 2e-5e teen. Buiging en abductie naar lateraal in het mp gewricht van de grote teen. Buiging en abductie naar lateriaal in het mp gewricht van de kleine teen. Geeft buiging in het mp gewricht van de kleine teen. Abductie Flexie Buiging in de mp gewrichten Proximale en distale ip gewrichten van de 2e5e teen. 50

Interossei dorsalis

S1-S2

Interossei plantares S1-S2 I-III

o Buiging in mp gewrichten van de 2e-4e teen. o Eerste spier geeft abductie naar mediaal van de 2e teen. o Drie andere spieren geven abductie naar lateraal van de 2e-4e teen. o Buiging naar abductie naar mediaal in mp gewrichten van de 3e-5e teen.

51

Bijlage 2: Barthel index. Met behulp van de Barthell index wordt de mate van zelfstandigheid in het Algemeen dagelijks leven van de patiënt gemeten. De Barthell index is een registratie van wat de patient doet. Hierbij zijn de presentaties van de afgelopen 24-48 uur van belang. De BI heeft 10 items die met een ordinale schaal worden gemeten. De scores variëren van 2-punts- (0-1) tot een 4puntsschaal (0-3). De BI is een betrouwbare en valide test. De test is echter weinig responsief en kent een plafondeffect van 3.

52

53

Met behulp van dit scoreformulier kan de barthel index gescoord worden.

54

Bijlage 3: Scorelijst voorwaarden training transfers. Voordat men begint met de praktische training van allerlei vormen van transfers moet voldaan zijn aan een aantal voorwaarden. Deze voorwaarden zijn verwerkt in een checklist. Hierdoor kan gescoord worden of alle voorwaarden aanwezig zijn voor het veilig kunnen uitvoeren van een transfer. Deze voorwaarden zijn niet alleen van invloed op de veiligheid, maar wel een belangrijke factor. Scorelijst voorwaarden. Een bruikbare zitbalans, zowel in langzit als in kortzit

1 2 3 4 5

Voldoende mobiliteit in de gewrichten. Vooral in de ellebogen, in de romp en in de heupgewrichten Voldoende kracht in speciaal de arm-schoudermusculatuur. Een stabiele cardiovasculaire toestand. Een niet storende spasticiteit. Adequate hulpmiddelen aangepast aan het doel en aan de patiënt. Voldoende inzicht om de handelingen in een juiste volgorde uit te kunnen voeren Voldoende huidbelastbaarheid. 1. 2. 3. 4. 5.

slecht. onvoldoende. redelijk. voldoende. goed.

Scores. Maximale score te behalen bij deze test is 50 punten. In principe dient de patiënt op alle onderdelen een voldoende te scoren. Uitzondering is het punt; adequate hulpmiddelen. Indien de patiënt in staat is, om de transfer zonder hulpmiddelen, op een veilige en verantwoorde manier uit te voeren, kan deze voorwaarde achterwege gelaten worden. Wanneer de patiënt op te beïnvloeden voorwaarden <4 punten scoort moet hier aangewerkt worden voordat er begonnen kan worden met het trainen van de transfers.

55

Bijlage 4: Observatieformulier voor fysiotherapeuten Met behulp van dit formulier kan een stagebegeleider een fysiotherapie student beoordelen die stage loopt in een revalidatiecentrum. De observatielijst kan ingevuld worden zowel voor het lezen van de richtlijn, en na het lezen van de richtlijn. Op deze manier kan men testen of (zodat er uitgezocht kan worden) of de richtlijn heeft bijgedragen aan de kwaliteit van de vaardigheden van de student. Niet (0) Onvoldoende (1) Matig (2)

Voldoende (3)

Goed (4)

Opmerking

Voorbereiding Uitleg doel van de transfer. Legt uit: • Doel van de transfer • Over de wijze van uitvoering • Legt uit aan de hand van de gedragsgeoriënteerde aanpak • Wat er van de patiënt verwacht wordt • Geeft een heldere eenduidige instructie • Maakt tijdens de instructie gebruik van de visuele bewegingsinstructie: de fysiotherapeut doet transfer voor aan patiënt. Voorbereiding van de omgeving • Instellen van middelen (alles op plaats zetten, rolstoel voorbereiden) • Veiligheid van omgeving (rem, voldoende werkruimte) Uitgangshouding proefpersoon: • Laat de patiënt de juiste positie innemen • Laat de patiënt de benen goed neerleggen • Geeft goede informatie over op welke plek de handen geplaatst moeten worden (het plaatsen van de handen) • Zorgt ervoor dat patiënt juiste volgorde van handelen aanhoudt. Uitgangshouding fysiotherapeut: • Neemt veiligheid in acht, zowel die van de patiënt als de eigen veiligheid • Is deze ergonomisch verantwoord (let op eigen lichaamshouding) Terugkoppeling • Begrijpt de proefpersoon de uitleg • Geeft de student feedback waar nodig • Heeft de patiënt nog vragen/opmerkingen • Student neemt eventueel maatregelen Techniek Uitvoering van de transfer:

56

• •

Specifieke aandachtspunten (zie onder) Er wordt verbale instructie gegeven gericht op de uit te voeren vaardigheid volgens de gedragsgeoriënteerde aanpak • Bouwt de transfer rustig op • Opbouw van makkelijk naar moeilijk • De student is bekend met een alternatieve transfer • De student corrigeert de foutieve uitvoering • Let op de veiligheid • Let op de emoties van de patiënt • Let op of de patiënt nog gemotiveerd is • Laat de patiënt de transfer een aantal keer oefenen Terugkoppeling • Laat de patiënt reflecteren op zijn eigen handelen • Laten de patiënt zijn fouten inzien • Vraagt hoe heeft de patiënt de transfer heeft ervaren • Let op zowel verbale als non-verbale communicatie Afsluiting en evaluatie • Stelt vast of de patiënt de transfer goed kan uitvoeren • Stelt vast of het doel bereikt is • Stelt vast hoe de patiënt het ervaren heeft • Maakt zonodig aanpassingen voor de volgende keer Specifieke aandachtspunten waar de student op moet letten bij de patiënt: Rolstoel naar bank: • Rolstoel op de rem • Armleuning verwijderen (aan de kant van de bank) • Laat de patiënt zover mogelijk voor in de rolstoel zitten • Het been dat het dichtst bij de bank zit, wordt opgetild door de patiënt en leunt hierbij achterover in de stoel • Patiënt draait iets meer naar de bank toe en legt het been op de bank • Idem met het andere been • Plaatst één hand op de bank en één op de zitting van de stoel • Met de armen opdrukken en billen naar de bank verplaatsen waarbij huidverschuiven wordt voorkomen • De patiënt verplaatst zich voor het wiel langs en niet over het wiel Bank naar Rolstoel: • Rolstoel op de rem • Plaatst één hand op de bank en één op de zitting van de stoel • Met de armen opdrukken en billen voor in de stoel leggen • Benen van de bank, voeten worden op de voetsteunen geplaatst • Patiënt draait van de bank af. • Patiënt gaat achter in de stoel zitten Rolstoel naar grond: 57

• • • • • • •

Rolstoel op de rem Voetsteunen worden ingeklapt De patiënt gaat voor in de rolstoel zitten Legt het ene been over het andere been Draait de romp in de rolstoel in dezelfde richting De patiënt laat de benen zakken totdat de knieën de vloer bereiken Via zijdelingse zit komt de patiënt dan tot langzit

Grond naar rolstoel: • Rolstoel op de rem • Voetsteunen worden ingeklapt • De patiënt zit in kruiphouding voor de rolstoel (op de knieën) • Beide handen op de zitting van de rolstoel plaatsen • De patiënt drukt zich omhoog, waarbij de romp op de rugleuning komt te liggen en het distale gedeelte van de bovenbenen op de voorkant van de zitting komen te liggen • De patiënt draait zich om van buik- naar ruglig • Daarna goed in de rolstoel gaan zitten Rolstoel naar toilet/douche: • Rolstoel op de rem • Stoel staat schuin naast het toilet (dichtbij) • Toiletbeugel (die dichtst bij stoel hangt) wordt omhoog geklapt • Voetsteunen worden ingeklapt • Voeten worden op de vloer geplaatst • Eén hand leunt op de toiletbril en de ander op de zitting van de stoel • De proefpersoon verplaatst zich op de toiletbril • De hand op de toiletbril wordt op de toiletbeugel geplaatst • Nu gaat de proefpersoon goed op het toilet zitten Toilet/douche naar rolstoel: • Eén hand wordt op de toiletbeugel geplaatst • De patiënt verplaatst zich naar de rand van het toilet • De hand wordt van de beugel op het toilet geplaatst, de andere hand op de zitting van de rolstoel • De patiënt verplaatst zich naar de stoel • De voeten worden op de voetsteunen geplaatst

58

Bijlage 5: Vragenlijst over de aangeleerde transfers aan de patiënt Hieronder heeft de projectgroep een aantal vragen opgesteld om na te gaan of de manier van aanleren van een transfer aan een patiënt met een dwarslaesie goed is. Door deze vragenlijst in te vullen kan de projectgroep controleren of de manier waarop de transfers aangeleerd worden de juiste is. Wanneer niet de maximale score wordt behaald, kunt u bij opmerking de reden noteren. Door het evalueren van het leerproces en het verbeteren van de opmerkingen kan de projectgroep kwaliteit van de richtlijn verbeteren. Niet (0) Onvoldoende(1)1

Matig (2)

Voldoende (3)

Goed (4)

Vragen over de aangeleerde transfers: 1. Is het doel van de transfer goed uitgelegd? 2. Was het duidelijk wat er van u verwacht werd? 3. Waren de instructies duidelijk? 4. Boden de transfers voldoende veiligheid? Zo niet, welke? • Van bed naar rolstoel • Van rolstoel naar bed • Van rolstoel naar grond • Van grond naar rolstoel • Van rolstoel naar wc/stoel • Van wc/stoel naar rolstoel 5. Zat er voor u een duidelijke opbouw in het aanleren van de transfers? 6. Vond u dat de fysiotherapeut rekening hield met u tijdens het aanleren van de transfer? (aangepast aan uw niveau) 7. Gaf de fysiotherapeut u een gevoel van zekerheid tijdens het uitvoeren van de transfer?

Opmerking

Zo niet, welke?

8. Gaf de fysiotherapeut u voldoende feedback tijdens en na het uitvoeren van de transfer? 9. Waren er voldoende variaties in uitvoering zodat u op meerdere manieren transfers uit kan voeren? 10. Kunt en durft u nu de transfer zelfstandig en veilig uitvoeren?

59

Bijlage 6: Vragenlijst voor patiënt over kwaliteit van leven RAND36: De Rand 36 is een vragenlijst die schalen bevat voor het fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen door fysiek probleem, rolbeperkingen door emotioneel probleem, mentale gezondheid, energie, pijn en algemene gezondheidsbeleving. De Rand 36 bevat veel overeenkomsten met de SF 36, deze is in de Verenigde Staten opgesteld en meet de kwaliteit van leven bij verschillende chronische ziekten. De rand 36 is een vragenlijst die bedoeld is voor schriftelijke afname, maar is minder geschikt voor telefonische afname. Met behulp van deze vragenlijst kan de projectgroep de kwaliteit van leven van een dwarslaesie patiënt meten. Na een aantal weken kan de patiënt de vragenlijst opnieuw invullen en kan de projectgroep het effect van de behandeling meten met betrekking tot de kwaliteit van leven van een dwarslaesiepatiënt. De projectgroep heeft voor deze vragenlijst gekozen vanwege zijn betrouwbaarheid en validiteit. De interne consistentie van de RAND-36 schalen is matig tot hoog. Het meetinstrument is gevoelig voor schommelingen in de gezondheidstoestand. Ook bevat het meetinstrument voldoende psychometrische kwaliteiten. De RAND-36 is in staat om te kunnen discrimineren tussen personen met zeer beperkte problemen met hun gezondheid. Het meetinstrument heeft een hoge convergente validiteit. Kortom de RAND-36 is betrouwbaar, valide en vormt een gevoelige maat voor de gezondheid. Het invullen van de lijst. De lijst wordt als het volgt ingevuld. Achter de antwoorden in de lijst staat het aantal punten dat verdiend kan worden per vraag. Deze scores worden straks per categorie bij elkaar opgeteld. Met behulp van tabel 1 en 2 kunnen de scores per elke verschillende schaal berekend worden. Tabel 1 beschrijft welke vragen onder welke categorie vallen. Dus bij voorbeeld onder fysiek functioneren valt heel vraag 3. Alle scores van vraag 3 worden dan bij elkaar opgeteld. In tabel 2 staan de minimum ruwe score, de maximum ruwe score en de scorerange dit is het verschil tussen het maximum en het minimum. Deze waarden zijn nodig bij het berekenen van de eindscore. Voor het berekenen van de eindscore geldt de volgende formule:

Voorbeeld: Bij het berekenen van de score over het fysiek functioneren worden alle scores van 3 bij elkaar opgeteld. Van deze totale score wordt de minimum ruwe score afgetrokken (dit is te vinden in tabel 2) en deze score wordt dan gedeeld door de scorerange dit is 20. De uitkomst wordt dan vermenigvuldigd met 100.

60

Tabel 1: Hercodering en sommering van de RAND 36 items.

Tabel 2: De minimum en de maximum ruwe scores en de scorerange.

61

De RAND 36 vragenlijst. 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? 1. Uitstekend (5) 2. Zeer goed (4) 3. Goed (3) 4. Matig (2) 5. Slecht (1) 2. Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met vier weken geleden? 1. Veel beter nu dan vier weken geleden (5) 2. Wat beter nu dan vier weken geleden (4) 3. Ongeveer hetzelfde nu als vier weken geleden (3) 4. Wat slechter nu dan vier weken geleden (2) 5. Veel slechter nu dan vier weken geleden (1) 3. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Ja, ernstig Ja, een Nee, helemaal beperkt beetje niet beperkt (3) (1) beperkt (2) A. Forse inspanning: zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen B. Matige inspanning: zoals een tafel verplaatsen, zwemmen of fietsen. C.Boodschappen tillen of dragen D.Een paar trappen oplopen E. 1 trap oplopen F.Bukken, knielen of hurken G.Meer dan een kilometer lopen H.Een paar honderd meter lopen I.Honderd meter lopen J. U zelf wassen of aankleden 4. Heeft u in de afgelopen vier weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Ja Nee (1) (2) A.U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden B.U heeft minder bereikt dan u zou willen C.U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden D.U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren (het koste u bijvoorbeeld extra inspanning)

62

5. Heeft u in de afgelopen vier weken één van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden, ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Ja (1) Nee (2) A.U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of aan andere bezigheden B. U heeft minder bereikt dan u zou willen C.U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk 6. In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen vier weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? 1. Helemaal niet (5) 2. Enigszins (4) 3. Nogal (3) 4. Veel (2) 5. Heel erg veel (1) 7. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen vier weken gehad? 1. Geen (6) 2. Heel licht (5) 3. Licht (4) 4. Nogal (3) 5. Ernstig (2) 6. Heel ernstig (1) 8. In welke mate bent u de afgelopen vier weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? 1. Helemaal niet (5) 2. Een klein beetje (4) 3. Nogal (3) 4. Veel (2) 5. Heel erg veel (1) 9. Deze vragen gaan over hoe u zich voelde en hoe het met u ging in de afgelopen vier weken. Hoe vaak gedurende de afgelopen vier weken? Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit A.Voelde U zich levenslustig B.Was u erg zenuwachtig? C.Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? D.Voelde u zich rustig en tevreden? E.Had u veel energie? F.Voelde u zich somber en neerslachtig? G.Voelde u zich uitgeput? H.Was u een gelukkig mens? I. Voelde u zich moe?

(6) (1) (1)

(5) (2) (2)

(4) (3) (3)

(3) (4) (4)

(2) (5) (5)

(1) (6) (6)

(6) (6) (1)

(5) (5) (2)

(4) (4) (3)

(3) (3) (4)

(2) (2) (5)

(1) (1) (6)

(1) (6) (1)

(2) (5) (2)

(3) (4) (3)

(4) (3) (4)

(5) (2) (5)

(6) (1) (6)

63

10.Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen vier weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, enzovoort)? 1. Altijd (1) 2. Meestal (2) 3. Soms (3) 4. Zelden (4) 5. Nooit (5) 11.Hoe juist of onjuist is elk van de volgende uitspraken voor u? Volkomen Grotendeels Ik juist juist weet het niet Ik lijk wat (1) (2) (3) gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen Ik ben even gezond als (5) (4) (3) andere mensen die ik ken Ik verwacht dat mijn (1) (2) (3) gezondheid achteruit zal gaan Mijn gezondheid is (5) (4) (3) uitstekend

Grotendeels onjuist

Volkomen onjuist

(4)

(5)

(2)

(1)

(4)

(5)

(2)

(1)

64

Bijlage 7: Toetsingsformulier van de richtlijn Dit toetsingsformulier gaat over de richtlijn. De geselecteerde aspecten zijn belangrijke kenmerken om de richtlijn, over transfers bij patiënten met een dwarslaesie op het niveau van thoracaal 8 tot en met lumbaal 2, toe te passen in de praktijk. Door het aankruisen van de Ja/Nee antwoorden kunt u nagaan of u handelt volgens de richtlijn. Dit toetsingsformulier kan op twee manieren worden gebruikt. - Zonder voor kennis van de inhoud van de richtlijn. U gebruikt dit formulier ter zelfevaluatie en/of als kennistoets. - Nadat u de richtlijn heeft gelezen. (Borging) U gebruikt het instrument als checklist voor het handelen in de praktijk. Desgewenst kunt u de onderstaande lijst aanvullen met activiteiten uit de richtlijn die voor u in belangrijke mate de kwaliteit van het handelen bepalen. Op deze manier ontstaat er een persoonlijke checklist ter ondersteuning van het praktisch handelen. Het is de bedoeling dat je 20 vragen goed moet hebben van de 25 vragen, als de richtlijn op de juiste manier toepast wil worden in de praktijk. Dit gaat gepaard met het percentage van 80% wat je goed moet hebben. Specifieke aandachtspunten binnen de richtlijn. 1. Wordt een patiënt met een dwarslaesie op het niveau op Th7 ook behandeld volgens deze richtlijn?

Ja/Nee

2. Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol in het behandelingsproces bij deze mensen. Naast spierkrachttraining speelt ook mobiliseren een rol.

Ja/Nee

3. Een lichamelijke voorwaarde voor de bovenste extremiteiten is dat de patiënt voldoende kracht in arm- en schoudermusculatuur heeft.

Ja/Nee

4. Een lichamelijke voorwaarde voor de romp is dat er voldoende balans is met het staan met een loophulpmiddel.

Ja/Nee

5. Een lichamelijke voorwaarde voor de onderste extremiteiten is dat de patiënt voldoende heupflexie heeft.

Ja/Nee

6. Is het belangrijk dat de patiënt een goede cardiale belastbaarheid bevat?

Ja/Nee

7. Spelen behalve de lichamelijke factoren ook de psychische factoren een rol bij het maken van transfers?

Ja/Nee

Transfer bed naar rolstoel 8. De eerste stap is dat de rolstoel schuin naar het bed gericht moet staan.

Ja/Nee

9. Dienen de voetsteunen opzij te worden geklapt voor

Ja/Nee

65

de veiligheid van de patiënt? 10. De patiënt dient de benen één voor één op te tillen en op de voetsteunen te plaatsen.

Ja/Nee

Transfer rolstoel naar bed 11. Het bed moet iets lager worden gezet dan de rolstoel.

Ja/Nee

Transfer rolstoel naar toilet/douchestoel 12. Één van de veiligheidsmaatregelen die je tijdens deze transfer moet doen is de rolstoel op de rem zetten.

Ja/Nee

13. Het is belangrijk dat de patiënt de armleuning van de rolstoel kan verwijderen.

Ja/Nee

Transfer toilet/douchestoel naar rolstoel 14. Bij de transfer moet de patiënt zich opdrukken, hierbij zet hij één hand op de zitting van de rolstoel en één hand zet hij op de toiletbeugel.

Ja/Nee

Transfer rolstoel naar de grond 15. Nadat de patiënt zo ver mogelijk voor in de rolstoel is gaan zitten moet de patiënt zijn armen op de leuningen plaatsen en zich opdrukken uit de stoel.

Ja/Nee

16. Een alternatief om van de rolstoel naar de grond toe te komen is dat de patiënt zichzelf omdraait in de rolstoel en via buiklig de rolstoel uitglijdt.

Ja/Nee

Transfer grond naar de rolstoel 17. De patiënt zit met zijn rug naar de rolstoel en drukt zichzelf met de handen op de zitting omhoog de stoel in.

Ja/Nee

18. Een alternatief is dat de patiënt haaks op de rolstoel zit en zijn benen intrekt. Vervolgens trekt hij zich via de rolstoel leuningen omhoog zijn stoel in.

Ja/Nee

19. Bij het alternatief worden de benen bij elkaar gebonden met een doek of touw, zodat ze niet opzij vallen bij het opstaan.

Ja/Nee

20. Nog een alternatief is dat de patiënt voor de rolstoel zit en zich via het omdraaien van zichzelf in buiklig weer de stoel in weet te hijsen.

Ja/Nee

66

Aanleren van een transfer 21. Is zelfinstructie een goede methode, om iemand die cognitief zwak is een transfer aan te leren?

Ja/Nee

22. Demonstratie is een methode om een transfer aan te leren. Hierbij wordt de patiënt vertelt om naar medepatiënten te kijken en dezelfde manier de transfers uit te voeren.

Ja/Nee

23. Wordt er bij dialogische bewegingstherapie gebruik gemaakt van het probleem oplossend vermogen van de patiënt?

Ja/Nee

24. Een van de leerstrategieën is de fouten-analyserende aanpak. Hierbij analyseert de fysiotherapeut de transfer van de patiënt en vertelt hem hoe hij het beter kan doen.

Ja/Nee

25. Volgens de literatuur is de fouten-analyserende aanpak de beste aanpak om iemand een transfer aan te leren.

Ja/Nee

Antwoorden 1. Nee 2. Ja 3. Ja 4. Nee 5. Ja

6. Ja 7. Ja 8. Ja 9. Ja 10. Ja

11. Ja 12. Ja 13. Ja 14. Ja 15. Ja

16. Ja 17. Ja 18. Nee 19. Ja 20. Ja

21. Nee 22. Nee 23. Ja 24. Nee 25. Ja

Noteer tijdens het controleren in welke categorie de fouten zitten. Hierdoor is het achteraf duidelijk welk deel van de richtlijn nog niet voldoende bekend is.

67