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Mejora Continua de la Calidad Los Catorce Puntos de Deming

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continuación se presenta un resumen de los catorce principios para la gestión elaborados por Deming y aplicados a las instituciones de asistencia sanitaria. Estos principios son una buena base para conseguir la transformación de las organizaciones. No son útiles sólo para resolver problemas organizativos de mayor o menor envergadura, sino que reflejan el compromiso institucional y de sus directivos de asegurar la viabilidad de la organización. El propio autor ha afirmado que si tuviera que reducir su mensaje a los directivos tan sólo a unas palabras, éstas se resumirían a que todo tiene que ver con reducir las variaciones. Estos catorce puntos reflejan sus puntos de vista acerca de lo que origina la variación y cómo reducirla. La validez de estos principios se refuerza por el hecho de que reflejan un

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organización y que caracterizan las relaciones que se observan entre las personas que trabajan en instituciones de éxito. Deming no pensaba en los hospitales ni en la asistencia médica cuando formuló estos principios. No obstante los profesionales de la asistencia sanitaria dirigen sus instituciones de manera semejante a cualquier otra organización en la que trabajen personas, se lleven a cabo procesos operativos, y se produzcan servicios o productos para un cliente final, que en el caso que nos ocupa es el paciente. En este contexto organizativo, los 14 puntos aplican a todos los niveles, incluyendo tanto a los profesionales como a administrativos y directivos de las organizaciones de asistencia sanitaria, ya sea un hospital de 500 camas con 2.000 empleados, o un médico en práctica privada con un par de personas para tareas administrativas.

1. COMPROMISO CON LOS FINES

Toda organización está formada por personas que trabajan juntas, sea lo que fuere lo que produce la organización, es el resultado de las interacciones entre dichas personas. Esto aplica también a los médicos, quienes dependen unos de otros para llevar a cabo las diversas tareas que permiten conseguir los fines de dar asistencia a un paciente. Para que las personas desarrollen sus capacidades deben, sin embargo, conocer y comprender cuáles son los fines y objetivos de su organización, y estar comprometidos con la consecución de una alta calidad en la asistencia que se presta a los pacientes. En las instituciones de asistencia sanitaria, ¿existe esta claridad y compromiso con los fines de esta asistencia? ¿Qué se quiere

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sanitaria preparados para actuar correctamente cuando se mezclan cuestiones financieras y de asistencia a los pacientes? Existen pruebas que confirman que una vez que se dispone de un nivel básico de preparación profesional, el determinante más importante para la consecución de un resultado satisfactorio de la asistencia al paciente es el entorno en el cual se proporciona dicha asistencia. Los pacientes prefieren un entorno en el que se coloque la calidad por encima de otras consideraciones. El compromiso de mejora

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Los médicos siempre han sido conscientes de que no es fácil inspeccionar la calidad de los servicios que proporcionan. Se ha de trabajar por tanto en diseñar y establecer la calidad. Dada esta perspectiva, es irónico observar que cuando las empresas más avanzadas que adoptan procesos de

la "Joint" para la acreditación de las organizaciones de asistencia sanitaria, las agencias de acreditación a nivel estatal, las comisiones nacionales de evaluación, y, otras, parecen ser un sector en claro desarrollo en algunos países. Aún más, parece que el objetivo de la inspección en la asistencia sanitaria se dirige más hacia la confrontación que hacia la recopilación de datos que permitan la mejora y el rediseño de las actividades. Parece que se quiere inspeccionar para establecer sanciones. Esto es lo que ocurre

necesidad de la inspección, en los sistemas de asistencia sanitaria se busca una cantidad cada vez mayor de esta misma inspección. Las organizaciones que se dedican a la "revisión por

mencionadas anteriormente, y en los programas de control de calidad hospitalaria, lo que contribuye a hacer las cosas más difíciles incluso para los médicos mejor intencionados.

personas que tienen que elegir dónde recibir asistencia sanitaria. 3. ACABAR CON LA DEPENDENCIA EN LOS PROCEDIMIENTOS DE

2. ADOPTAR LA NUEVA FILOSOFIA Cuando un médico se ha especializado y obtiene buenos resultados tratando pacientes con determinadas patologías, por ejemplo, enfermedades coronarias, o la enfermedad de Parkinson, o la artritis, el propio médico reinvierte nuevos esfuerzos para mantener al día sus conocimientos y mejorar su rendimiento. Esta es una manera de asegurarse el futuro. Esta misma actitud puede incorporarse al proceso de asistencia al paciente. La percepción de que se ofrece

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Cierto nivel de inspección será siempre necesario para asegurar la calidad: debemos conocer si los servicios desarrollados se proporcionan como se esperaba. Si esto falla debemos estimular a las personas para que utilicen la información que se obtiene de la inspección para rediseñar sus actividades. Un sistema de inspección que haga énfasis en el rediseño de las actividades debe estar directamente ligado a lo que es importante y necesario para los pacientes. En la actualidad, ¿cómo comprobamos la relevancia para el paciente de los procesos de inspección existentes? ¿Inspeccionamos la asistencia sanitaria para medir si las necesidades y expectativas de los pacientes han sido cumplidas? ¿Diseñamos nuestras actividades de inspección para comprender la naturaleza y las causas de las desviaciones de manera que puedan reducirse? 0, ¿hemos caído en la trampa 4. NOePENSAR SOLO lo EN de medir inspeccionar COMPRAR BARATO que ya está disponible de En las organizaciones de carácter burocrático se tiende a

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pensar que es posible escribir especificaciones que definan exactamente la calidad de los elementos o materiales que deben comprarse a los proveedores. Se compra entonces a aquel proveedor que cumpla las especificaciones al mejor precio. Pero en este tipo de relación entre el proveedor y el cliente, el proveedor no tiene la posibilidad de conocer la forma en la que el producto va a ser usado, ni si existiría alguna manera de mejorar las especificaciones del producto de forma que éste fuera más útil, durara más o pudiera ser fabricado de forma más barata. Los médicos conocen la gravedad que puede tener un defecto no sospechado o un fallo inesperado de un producto, y que el coste directo más bajo puede no acompañarse de una asistencia más barata cuando se utiliza. Por ello, los médicos tienden a estar muy cerca de las decisiones de compra de los materiales que se utilizan en la asistencia sanitaria de los pacientes. El mensaje de Deming para las instituciones sanitarias en este punto es el tratar de minimizar el coste total. Los costes de las compras a proveedores de calidad pueden reducirse al

puede establecerse una relación que permita a cada uno a ayudar a otro a aumentar la calidad del producto o del servicio proporcionado. Esta misma noción se aplica a los ¿Qué ocurriría si las facultades y escuelas de medicina, enfermería, o de gestión tuvieran en cuenta este concepto de tal Redefinieran su currícula para conseguir que cada graduado fuera completamente “adecuado para su función", utilizando el concepto de Juran y Gryna? ¿Cuánto se podría 5. MEJORA CONTINUADA Y PARA SIEMPRE

¿Cuáles son los métodos y sistemas que se utilizan en la actualidad para mejorar la asistencia médica? método establecido? ¿Tenemos un coherente? La educación médica continuada es un elemento valioso, pero debe extenderse también a otros profesionales implicados junto con el médico en la provisión de asistencia. Todo lo que un médico hace por un paciente viene mediado por un sistema. Incluso el hacer que el paciente llegue a la consulta para una visita

en el momento más adecuado. El prescribir un medicamento implica un sistema, y el hacer llegar la medicación al paciente, otro. Puesto que los pacientes suelen ser el elemento clave en el sistema de la decisión clínica del médico, el sistema propio de cada médico para transmitir información y consejos al paciente ha de ser analizado de forma cuidadosa: debe medirse su efectividad de forma continuada. Los procedimientos médicos o quirúrgicos implican sistemas complejos que incluyen la lógica utilizada para decidir cuando un proceso es adecuado, el comportamiento real del proceso, y la organización del seguimiento de la asistencia proporcionada. Cada paso de estos procesos representa una

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estándares fijos, o tasas de defectos. La mejora de la calidad implica el establecer mejores sistemas, esto es, reducir el número de ocasiones en las que las cosas pueden ir mal, así como la posibilidad de que puedan ir peor. Esto lo hacen las personas que forman parte del sistema. El trabajar en equipo les permitirá conocer como puede mejorarse el sistema. Pero para ello deben saber quiénes son los usuarios del sistema, y cuáles son sus necesidades y expectativas, y tener el permiso de los responsables de la organización para que la mejora continua sea parte de su trabajo. Esto significa crear un ambiente que estimule el interés por el "¿qué puede mejorarse?" en vez de por el "¿qué está mal?". Cada año en Toyota se generan millares de sugerencias de mejoras provenientes de su propia

6. ESTABLECER LA FORMACION Y EL RECICLAJE EN EL PUESTO DE TRABAJO

La formación y el reciclaje son básicos en Medicina. Para el médico, la formación continuada es parte habitual de su vida profesional. El estudio, el trabajar bajo la supervisión de otro, y el recibir las enseñanzas de otros, son modos de adquirir y mantener los conocimientos necesarios para realizar el trabajo al más alto nivel. ¿Pero qué ocurre con los otros profesionales con los cuales trabajan los médicos? ¿Se le presta suficiente atención a su desarrollo continuado, tanto para que conozcan su papel en el proceso de la asistencia, como en la mejora de sus actividades? En el entorno actual todos deben conocer como mejorar los procesos de los

Dicho comentario debería tales como "reducir dirigirse sólo a la persona accidentes" o "(mejorar la cuyo trabajo se considera calidad" no comunican nada. insatisfactorio. Comentarios La gente que los ve puede del7.tipo "Ese es su trabajo, no ADOPTAR Y ESTABLECER ELofenderse porque parece que el mío", indican también la a ellos no les importa si LIDERAZGO existencia de barreras. A los ocurren accidentes o que no médicos también les afectan tienen interés alguno por la estas situaciones. Necesitan calidad. colaborar en los En su lugar, se necesita una Deming ha mecanismos analizado las de comunicación que calidad enbuena información acerca de causas de la mala permitan eliminar barreras yparaqué están haciendo los muchas organizaciones quelas cada persona implicada cuales trabajó durante directivos para que las cosas en tareas asistenciales pueda funcionen mejor, como por años. En sus primeras conocer si su actuación publicaciones decía que el ejemplo apoyar a un equipo

mediciones son esenciales 8 RECHAZAR EL MIEDO para comprender el nivel actualEste de calidad principio y cómo es puede continuación mejorarse. directa Pero hay del que principio tener cuidado anterior, cuando los números especialmente se utilizan en lopara que se recompensar refiere a la o penalizar implicación a de los los empleados, médicos endirectivos la mejora ode la profesionales. calidad de los; procesos. En laLa asistencia mejoría se médica produce kj.

estamos cuando empezando las personas a manejar manifiestan gran cantidad que han de números cometido que pueden un error,crear cuando incentivos ofrecenperversos. sugerenciassobre si ven El utilizar información maneras de hacer mejor los reingresos en el hospital su y cuando colaboran paratrabajo, comprender por qué han con personas de otras ocurrido, o si existen modos unidades la con que depende de prevenir No obstante, la de morbilidad, no

complementa de los otros 85% de loselproblemas eran médico que trata de profesionales y viceversa. averiguar las causas de los responsabilidad de la Todos deberían dirección y el estar 15% eran falloserrores en la medicación, o deben demasiada ser signos frecuencia de todo segunda clase oa del los dispuestos a escuchar, para de las infecciones, de los empleados. amenaza. esto no El se usar produce estos por proveedores; nide lostareas que aprender la manera de recientes,retraso de multitud Sus estudios más mismos miedo datos a lapara crítica, establecer al ridículo, deciden dar salida a mejorar en las propias en los procesos de la que reflejan su mayor el rendimiento o a la seguridad de un del hospital puesto productos queque no cumplen o dede actividades, y tener asistencia médica conocimiento de el lasdeseo untrabajo. médico Todo concreto, esto se las especificaciones para puede de manifestar otros calidad en la actividadesade las cómo empresas reflejan puede ocasionar aplicareltambién desarrollo a los alcanzar así un determinado pueden mejorar su trabajo. que asistencia al paciente sólo si de servicios, confirman de actitudes médicos,que quelleven, pueden por llegar objetivo de cuota de Eseste muyreparto común es que en las se hacen a tiempo. del 94% y 6% ejemplo, a preferir a queelun noingreso reconocer sus instituciones de asistencia respectivamente. sanitaria se recompense a los Si bien esto no se puede departamentos a axioma sus tomar como oun directivos por la consecución científico, resulta, sin de determinados embargo, muyobjetivos, ilustrativo. independientemente de los los que No son empleados efectos que ello tenga en el resto de la organización. Esto puede llegar a ocasionar problemas. Se trata de que la institución mejore en su conjunto. Esto se DISCURSOS resuelve 10. ELIMINAR LOS mediante la participación Y SLOGANS PARA LOS de TRABAJADORES

Los posters que dicen cosas

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Para alcanzar todo esto, el que errores, esté indicado el echar no la seculpa a El invertir en la formación primer paso es determinar realice, otros dada por la laspreocupación cosas que van de los empleados, el buscar los niveles actuales de por el mal, seguimiento o ser reacios de la a proponer con la supervisión el ayudar calidad y rendimiento, para cuota mejoras mensual que de influirían reingresos. en las Determinados sistemas de que las personas puedan determinar las posibilidades tareas de otros (o en las u El miedo, deinvitan una forma proceso hacer mejor su trabajo, y el pago por del sistema en operación. otra,apuede comprometer un uso erróneo de los estar dispuesto a escuchar también Después, estudiar cómo esfuerzosen para mejorar los números, este caso en las sugerencias de los 11. ELIMINAR CUOTAS puede mejorarseLAS el sistema cualquier ámbito de la expresados en términos empleados e introducir PARA LOS TRABAJADORES Y para aumentar el asistencia sanitaria. monetarios. Cuando todos los mejoras, son LOS OBJETIVOS NUMERICOS participantes están responsabilidades de los 9. ELIMINAR LAS BARRERAS PARA LOS DIRECTIVOS con la mejora directivos; todo ello tiene comprometidos ENTRE EL PERSONAL de las actividades, los un gran impacto en la Es necesario encontrar números resultan Si noCuando existe este calidad del producto o se oye a una maneras constructivas de compromiso, pueden limitar servicio final. persona de un utilizar los números. Nos la mejora de la En el caso de la asistencia entonces departamento quejarse de sirven para llevar a cabo o incluso ser sanitaria, debe quedar claro calidad la calidad del trabajo mediciones, y las que los médicos tienen una contraproducentes. realizado por alguien de responsabilidad directiva y que deben cumplir con las

otro departamento, es seguro que ahí existe una

12. SUPRIMIR LAS BARRERAS QUE IMPIDAN A LAS PERSONAS SENTIRSE ORGULLOSAS POR SU TRABAJO Ninguna recompensa puede superar al reconocimiento de que el trabajo propio es valioso. El ser capaz de estar orgulloso de lo que uno consigue, ayuda a motivar la búsqueda de mejores resultados. Ningún sistema de compensación por incentivos puede equipararse al sentimiento del orgullo. Los médicos están en una posición excelente para mostrar su agradecimiento por las importantes contribuciones que hacen aquellos que cuidan a los pacientes o les apoyan en el proceso asistencial. El permitir que la gente

13. ESTABLECER UN todos los anteriores y es el que PROGRAMA DE FORMACION Y anima a la acción. DE DESARROLLO PERSONAL Todo el personal de la Es más probable que las institución debe estar en el proceso de mejora. Cada personas que tienen proceso interacciona con otros formación puedan contribuir subprocesos y con las de forma constructiva a los personas procesos de mejora. Cada que los llevan a cabo. institución debe promover el Los médicos no pueden interés de su personal en acertar expandir sus horizontes en sus esfuerzos por mejorar profesionales y en adquirir a nuevos conocimientos y menos que participen las capacidades. Un centro de enfermeras en la misma tarea; asistencia sanitaria en el que un todos traten continuamente servicio de historias clínicas de aprender, y en el que sólo exista un sentido claro de lo puede mejorar si tiene el que debe hacerse en apoyo beneficio de los pacientes, del personal médico, y así tiene un gran potencial para todos. la mejora continua y la Nadie aisladamente tendrá innovación, lo que suele éxito asegurar el éxito y la si no están todos 14. PONER A TODOS comprometidos. A No se consigue mejorar la TRABAJAR EN LA calidad sólo con las ideas de los Es apropiado el que éste directivos. Se necesita de la sea el creatividad e innovación de último principio porque resume a

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