Review Nitrates For Stable Angina.docx

Nitrat sebagai Bagian Integrasi dari Terapi Medis Optimal dan Rehabilitasi Jantung untuk Angina Stabil: Melihat Kembali Konsep dan Terapi

Abstrak Tujuan dari terapi optimal pada pasien dengan angina pectoris stabil adalah dengan mengurangi resiko kematian akibat kardiovaskular dan kejadian kardiovaskular di masa depan, dengan meningkatkan kapasitas latihan dan meningkatkan kualitas hidup. Sedangkan revaskularisasi miokard sering digunakan sebagai pengelolaan pada pasien angina stabil, berbagai variasi intervensi farmakologis yang direkomendasikan sebagai bagian dari manajemen medikasi yang optimal. Penggunaan nitrat jangka pendek dan efek cepat (misalnya nitrogliserin sublingual spray dan tablet) merupakan inti dari terapi penunjang harus diintegrasikan ke dalam terapi medis yang optimal untuk angina stabil bersama dengan terapi latihan. Potensi implikasi klinis dari observasi ini adalah bahwa nitrat sublingual sebagai profilaksis bila dikombinasikan dengan rehabilitasi jantung akan memungkinkan kapasitas fungsional lebih besar pada pasien angina daripada tanpa nitrat sublingual.

Pengantar Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan penyebab tertinggi kematian dan keterbatasan di US dan penghambat dari perkembangan dunia, dimana angina pektoris menjadi klinis dominan pada sebagian besar pasien. Di AS, prevalensi angina mendekati 9 juta orang, dengan penambahan 500.000 kasus baru setiap tahunnya. Terapi angina yang tidak komplit dan tidak adekuat mengakibatkan peningkatan signifikan dari pembayaran dan kehilangan gaji dan pekerjaan, menurunkan produktivitas kerja dan menurunkan kualitas hidup. Seringnya, perluasan dari kualitas hidup terkait dengan frekuensi dan keparahan dan mungkin terjadi perburukan fungsi fisik, kualitas tidur dan emosi. Prevalensi terjadinya angina lebih tinggi pada perempuan daripada laki-laki pada 40-74 tahun, dengan estimasi prevalensi 5,5 juta : 4,7 juta, dengan penelitian respektif, berdasarkan daya dari 4 nasional studi kesehatan cross sectional. Umur juga merupakan faktor prevalensi angina. Berdasarkan estimasi dari AHA (American Heart Assosiation), sebagian dari pasien angina berumur > 65 tahun, dan insiden gejala CAD meningkat terkait umur pada wanita dan pria. Pasien dengan angina sering memiliki banyak kondisi komorbid termasuk hipertensi, diabetes, COPD, CHF, dan CKD. Komorbiditas ini perlu untuk di di tangani secara agresif bersama dengan CAD. Pada pasien tertentu yang beresiko tinggi, atau mereka dengan angina refrakter dengan gejala yang tidak terkontrol dengan terapi medis, percutaneus coronary intervention (PCI) atau CABG (coronary artery bypass graft) mungkin tepat untuk meningkatkan pronosis dan mencegah komplikasi iskemik. Pasien dengan angina stabil dapat diterapi dengan berbagai pilihan, termasuk medikasi dengan atau tanpa operasi revaskularisasi koroner (PCI atau CABG). Semua pendekatan, terlepas dari adanya komorbiditas, memerlukan modifikasi gaya hidup yang sesuai seperti diet rendah lemak dan olahraga aerob yang teratur.

Meskipun PCI adalah pengobatan yang baik untuk pasien dengan angina stabil dengan prosedur keberhasilan yang tinggi dan memiliki level resiko yang dapat diterima, pasien mungkin terus mengalami angina stabil karena sisa CAD meskipun intervensi awal berhasil. Ini mungkin terjadi karena restenosis atau perkembangan lesi baru di pembuluh darah yang awalnya memiliki aliran darah yang terbatas. Pada pasien yang memakai stent pada banyak pembuluh darah CAD, Serruys dan rekannya melakukan pengamatan dimana 21% masih mengalami angina 12 bulan setelahnya. Hasil serupa terlihat dalam studi COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascuarization dan Aggressive Drug Evaluation) dimana 34% pasien yang memakai PCI masih mengalami angina 1 tahun setelahnya. Pemanfaatan sumber daya pasien dengan angina dan CAD bersifat substansial, dimana biaya yang terkait dengan pengobatan dan pengelolaan dari angina stabil sering ditemehkan, karena pasien ini diklasifikasikan hanya memiliki CAD. Sebuah analisis dari penggunaan biaya kesehatan terkait angina kronik memperlihatkan biaya medis tahunan mencapai 1,9 miliyar dolar dan 33 miliyar dollar untuk angina kronik atau CAD pada ICD 9 (International Classification of Disease) tercatat sebagai diagnosa pertama, respectif. Dampak besar dari angina stabil di sistem kesehatan AS menggarisbawahi pengelolaan yang optimal.

Terapi Medis Optimal Tujuan dan Pertimbangan untuk terapi medis optimal. Pada pasien dengan angina stabil, tujuan terapi medis optimal adalah untuk menurunkan resiko mortalitas dan kejadian kardiovaskuler di masa depan, meningkatkan kapasitas latihan, meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi gejala. Berbagai intervensi yang direkomendasikan sebagai bagian dari OMT dan termasuk modifikasi gaya hidup dan farmakologi pencegahan sekunder. Intervensi gaya hidup termasuk aktivitas latihan fisik reguler, penghentian komplit menggunakan tembakau dan paparan asap tembakau, dan modifikasi diet untuk mengubah terkanan darah, tingkat gula darah dan tingkat lipid serum, bersama dengan kontrol diabetes dan manajemen berat badan. Pengobatan farmakologi untuk mengurangi hasil klinis yang merugikan yaitu pemakaian aspirin, statin, dan ACEI, dan/atau ARB yang meringankan fungsi ventrikel kiri. Prognosis – Modifikasi agen yang dapat digunakan bersama dengan obat spesifik untuk gejala angina stabil yaitu termasuk nitrat, beta bloker, CCB, dan ranoliazine, mungkin dapat diresepkan sebagai monotherapi atau berbagai kombinasi. Efek samping dan keterbatasan dari pengobatan anti angina tercantum pada tabel 1. Pedoman terbaru dari European Society of Cardiology merekomendasikan pertimbangan batas bawah untuk menerapkan terapi untuk hipertensi (130/85) pada pasien CAD, termasuk mereka yang angina. Pasien dengan diabetes harus diobati dnegan target tekanan darah < 130/80 mmHg. Sebagai tambahan, diabetes merupakan faktor resiko untuk penyakit jantung, glikemik, kontrol merupakan hal yang sangat penting. Namun target spesifik untuk HbA1C tetap tidak jelas, dari data terbaru nilai rendah dari hemoglobin terglikasi menguntungkan

untuk penyakit makrovaskular. Sebagai contoh, hasil percobaan dari ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) menunjukkan tidak ada penurunan yang signifikan dalam komplikasi makrovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang menerima terapi intensif (traget HbA1C < 6%) dibandingkan dengan terapi standart ( Target HbA1C 7-7,9%). Sebagai tambahan, pasien yang menerima terapi intensif mengalami peningkatan mortalitas dan resiko tinggi hipoglikemia dibandingkan pasien yang menerima terapi standart. Keputusan untuk menerima manajemen glukosa intensif pada pasien harus memperhatikan durasi diabetes, adanya riwayat penyakit makrovaskular atau komorbiditas signifikan dan ketidaksadaran hipoglikemia.

Tabel 1. Efek samping, perhatian dan kontraindikasi dari obat anti angina. Beta bloker Efek Samping Hipotensi Sinkop Disfungsi seksual Fatiq Depresi Peringatan / Bradikardia Kontraindikasi

Nitrat Hipotensi Sinkop Nyeri kepala Toleransi

CCB Hipotensi Flushing Diziness

Ranolazine Dizziness Nyeri Kepala Konstipasi

Edema Nausea Fatiq Obstruksi Bradikarfia Penggunaan dengan obat aliran keluar yang menyebabkan traktus perpanjangan QT Ventrikel sinistra Masalah Disfungsi Masalah Penyakit liver signifikan konduksi AV ereksi konduksi AV Penyakit Penyakit Kontraindikasi dengan sindrom sinus CYP3A6 inhibitor kuat sinus sindrom (ketokonazol, klaritomisin atau nolfinavir) dan penginduksi CYP3A (rifampisin dan fenorbarbital) Penyakit Gagal vaskuler jantung perifer PPOK Disfungsi Ventrikel kiri

Hasil dari Terapi Medis Optimal Selama 40 tahun terakhir, revaskularisasi arteri koroner termasuk PCI dengan stents atau perkutan transluminal coronary angioplasty (PTCA), telah dibandingkan dengan intervensi farmakologi untuk pengobatan angina stabil. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa revaskularisasi lebih efektif daripada terapi obat anti angina. Namun, terapi medis untuk pasien angina stabil telah berubah, dan sekarang beta bloker, agen anti platelet, ACEI, dan terapi penurun lipid tersedia dan rutin digunakan. Percobaan random dengan yang membandingkan PCI dan CABG dengan terapi medis konservatif juga telah menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2 strategi pengobatan dalam hal kematian, kematian jantung, fatal atau nonfatal infark miokard. Percobaan terbaru mendukung manajemen awal dari angina stabil menggunakan OMT. Percobaan COURAGE dirancang untuk menilai apakah PCI yang dikombinasikan dengan terapi medis intensif dan manajemen gaya hidup lebih unggul daripada monoterapi OMT dalam menurunkan resiko kejadian kardiovaskular. Percobaan pada 50 pusat medis di kanada dan AS terdaftar 2287 pasien dengan bukti iskemia miokard dan signifikan CAD. Hasil dari COURAGE yang diterbitkan tahun 2007, menetapkan bahwa, sebagai strategi manajemen awal, terapi kombinasi PCI dan OMT tidak menurunkan resiko kematian dan nonfatal MI dibandingkan dengan monoterapi OMT selama 2,5-7 tahun. Tingkat revaskularisasi berikutnya secara signifikan lebih rendah pada kelompok PCI dibanding dengan monoterapi OMT. Namun, ada pengurangan substansi angina pada kedua kelompok dengan 74% dan 72 % dari pasien dengan PCI dan kelompok OMT, masingmasing menjadi angina-free 5 tahun. Di tahun 2009, studi BARI2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) dinilai optimal pada pengobatan pasien dengan komorbiditas diabetes (rata-rata durasi 10,4 y) dan angina stabil. Dalam BARI2D, 2368 pasien yang ditugaskan untuk menjalani revaskularisasi (PCI atau CABG) dikombinasikan dengan OMT sendiri, atau OMT bersama dengan obat sensitisasi insulin atau terapi insulin. Pada 5 tahun, tidak ada perbedaan signifikan antara revaskularisasi + OMT (88%) dengan kelompok monoterapi OMT. Berdasarkan hasil prospektif besar, percobaan random dan data pengamatan lain, ACC dan pedoman AHA pada manajemen pasien dengan angina stabil kronik menekankan penggunaan terapi medis awal. Namun, ada tantangan bahwa banyak pasien dengan CAD stabil sering menjalani PCI sebelum uji coba OMT, meskipun pedoman mendukung penggunaan terapi medis dan studi menunjukan sedikit manfaat klinis tambahan dari PCI/CABG awal sebelum OMT.

Nitrat dalam Terapi Medis Optimal. Manfaat terapi nitrat Nitrogliserin memiliki beberapa efek kardiovaskular yang menguntungkan, termasuk vasodilatasi koroner epikardial, penurunan resistensi pembuluh darah koroner, meningkatkan aliran kolateral koroner, penurunan kemungkinan coronary steal, peningkatan kapasitas vena,

dan menurunkan preload, dan agregasi, menghasilkan turunnya konsumsi oksigen miokard dan meningkatkan kapasitas latihan. Nitrat merupakan komponen penting dari OMT dan pengganti atau menambah agen antiangina lain. Efek antianginal dari nitrigliserin telah dikenal sejak 1879. Selama lebih dari 3 dekade , penelitian telah menunjukkan efikasi dari profilaksis penggunaan nitrat untuk meningkatkan toleransi latihan pada pasien dengan CAD.

Penggunaan Nitrat jangka pendek dan jangka panjang Nitrat dapat berupa jangka pendek dan panjang dan dapat diberikan berupa tablet sublingual, kapsul, semprotan, patch, atau salep (tabel 2). Pertimbangan klinis yang mempengaruhi penggunaan berbagai preparat yaitu temasuk waktu onset kerja, durasi aktivitasnya, stabilisasi/potensi, pelega gejala dan profilaksis, potensi perlawanan, perkembangan, kenyamanan, kepatuhan, harga dan keinginan pasien, dan obat-obatan yang digunakan secara bersamaan. Nitrat short-acting sering diberikan untuk meringankan nyeri angina akut dan bisa digunakan sebagai profilaksis untuk meningkatkan toleransi latihan dan mencegah latihan yang menginduksi iskemia. Dalam studi pada pasien angina kronik stabil, terapi profilaksis dengan nitrogliserin sublingual semprot menghasilkan peningkatan terkait dosis saat onset angina, depresi segmen ST, dan durasi latihan. Pendekatan untuk pengobatan ini sangat cocok untuk pasien angina yang dipicu oleh aktivitas atau aktivitas spesifik. Pasien dengan suspek CAD yang dikeluarkan dari departemen emergensi atau mereka yang pulih setelah rawat inap juga harus dipertimbangkan untuk pengobatan angina dengan nitrat kerja pendek. Nitrat kerja pendek juga digunakan untuk melengkapi nitrat kerja panjang ketika pasien mengalami serangan akut. Nitrat kerja panjang baik sebagai monoterapi atau kombinasi dengan beta bloker atau CCB sering diggunakan untuk mencegah atau mengurangi frekuensi angina pada pasien dengan CAD. Agen kerja panjang ini dapat digunakan untuk memperpanjang durasi kerja dari bentuk kerja pendek. Tabel 2. Bentuk dari penggunaan terapi angina Isi preparat Dosis penggunaan)

Onset kerja, menit

durasi

10-30 menit 10-30 menit 3-6 jam 8-12 jam 8 jam

Nitrogliserin

Isosorbid dinitrat Isosorbid mononitrat Isosorbit mononitrat SR

Sublingual

0,3-0,6 mg – 1,5 mg sesuai keperluan

2-5

Semprot/aeros ol Salep 2% Transdermal patch Oral

0,4 mg, 1-2 kali semprot sesuai kebutuhan – 3 dosis minimal 5 menit 7,5-40 mg (6 x 6 in,atau 15 x 15 cm) 0,2-0,8 mg/jam / hari; tidak digunakan pada malam hari 12 jam 5-80 mg, 2-3 x/hari

2-5

Oral

20 mg 2 x sehari

30-60

Oral

120-240 mg per hari, diberi 1 x sehari

30-60

20-60 60120 30-60

12-14 jam 12 jam

Toleransi Nitrat dan keterkaitan angina Toleransi dan toleransi silang dengan nitrat telah diketahui, dan toleransi dapat berkembang cepat, biasanya 12-24 jam. Karena itu periode bebas nitrat adalah 10-12 jam per hari atau nitrat tingkat rendah pada malam hari umumnya direkomendasikan. Perlu dicatat bahwa pendekatan ini membawa resiko peningkatan frekuensi angina selama periode bebas nitrat,membatasi kemampuan efek terapi. Selain itu, peningkatan angina saat istirahat telah diamati selama periode bebas nitrat dengan formulasi nitrat transdermal. Penurunan durasi latihan sebelum diobati kembali (sering disebut sebagai efek waktu nol). Namun, peningkatan angina nokturnal(malam hari) ataupun efek waktu nol telah diamati dengan pemberian nitrat kerja panjang. Mekanisme yang tepat yang mendasari perkembangan toleransi tidak sepenuhnya diketahui. Studi in vivo dan in vitro menunjukkan bahwa kelompok sulfhydryl habis mengikuti terapi nitrat jangka panjang. Selain itu, gangguan biokonversi nitrogliserin, menurunkan bioavaibilitas dari nitrit oksida dan produksi guanosin fosfat, aktivasi vasokonstriktor sistem RAA dan sistem saraf simpatis berespon pada vasodilatasi yang disebabkan nitrat, dan peningkatan radikal bebas oksigen juga telah terlibat pada perkembangan toleransi nitrat. Namun penggunaan bersama dengan donor sulfhidril, ACEI, ARB, diuretik arginin, carvedilol, dan pengambil radikal bebas oksigen belum menunjukkan bukti kuat untuk mencegah perkembangan toleransi. Oleh karena itu, penerapan periode bebas nitrat atau rendah nitrat pada malam hari mungkin ditawarkan sebagai cara yang paling dapat diandalkan untuk mempertahankan efektivitas.

Kontraindikasi penggunaan Nitrat Penggunaan formulasi nitrat jangka pendek dan jangka panjang merupakan kontraindikasi pada pasien dengan reaksi alergi nitrat organik. Penggunaan bersamaan dengan fosfodiesterase inhibitor untuk disfungsi ereksi-sildenafil, tadalafil, dan vardenafil merupakan kontraindikasi, karena meghasilkan potensi vasodilatasi yang mengakibatkan hipotensi. Semua bentuk nitrogliserin harus digunakan dengan hati-hati selama hari hari awal serangan akut infark miokard. Pengobatan dimulai sebelum kondisi ini, perhatian kusus harus diberikan pada monitoring hemodinamika dan status klinis. Nitrat kerja panjang harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan CHF(congestive heart failure). Seperti obat-obat dengan efek vasodilatasi, walau dosis kecil nitrat kerja pendek dan panjang dapat menyebabkan terjadinya pusing atau hipotensi, terutama ketika pasien dalam kondisi tegak. Resiko ini menjadi besar pada pasien usia lanjut karena penurunan alami pengaturan sistem saraf otonom. Pada pasien dengan deplesi volume (contoh : terapi diuretik), atau pada pasien yang memiliki tekanan sistol rendah ( < 90 mmHg). Nitrogliserin memicu hipotensi juga dapat disertasi dengan bradikardia paradoksal dan peningkatan angina pektoris. Yang paling penting adalah nitrat dapat memperburuk angina dati kardiomiopati hipertrofi. Ini berlaku untuk penggunaan nitrat jangka panjang pada orang tua.

Hambatan Penggunaan Nitrat Banyak dokter menggunakan nitrogliserin sub lingual semata-mata untuk pelega kerja pendek pada angina. Dokter-dokter memperhatikan tentang perkembangan toleransi dan

takipilaksis dan perhatian terkait pasien tidak memiliki manfaat meneruskan manfaat dari nitrogliserin. Akhirnya, dengan meningkatnya ketersediaan intervensi perkutan, dokter cenderung melihat terapi medis kurang efektif dibandingkan prosedur invasif. Pasien juga mungkin enggan untuk mengambil nitrat yang diresepkan. Akibatnya mereka sering memilih untuk mengatur penurunan akitivitas atau tenaga untuk menghindari angina daripada menggunakan nitrogliserin sebagai pencegahan untuk mengurangi angina. Dalam kasus lain, pasien tidak mengerti ahwa nitrat dapat digunakan untuk gejala profilaksis.

Rehabilitasi jantung Pencegahan sekunder merupakan komponen penting dari manajemen CAD dan termasuk aneka segi strategi intervemsi yang dimaksudkan untuk mengurangi faktor resiko yang dapat dimodifikasi untuk penyakit kardiovaskular. Tujuan dari rehabilitasi jantung adalah untuk menstabilkan, memperlambat, atau membalikkan perkembangan dari CAD, meningkatkan pemahaman pasien tentang penyakit melalui edukasi, mempromosikan kebiasaan diet melalui konseling gizi dan meningkatkan kualitas hidup.

Rekomendasi dan Manfaat dari Rehabilitasi Jantung Program rehabilitasi jantung termasuk latihan aerobik dan pelatihan resistensi, konseling diet dan gizi, kontrol berat badan, manajemen lipid, pemantauan terkanan darah, manajemen diabetes, dan berhenti merokok, sebagai edukasi medis. Pertautan intervensi ini dengan rekomendasi intervensi sebagai bagian dari OMT. Pedoman ACC dan AHA untuk pengelolaan pasien dengan angina stabil kronik mengidentifikasi terapi latihan sebagai unsur inti dari rehabilitasi jantung. 30 hingga 60 menit intensitas aktivitas aerobik sedang (misalnya jalan cepat) sangat dianjurkan minimal 5 hari (idealnya 7 hari) per minggu. Latihan ini harus dilengkapi dengan peningkatan kegiatan harian, seperti berjalan santai selama bekerja atau berkebun. Memperluas aktivitas fisik untuk memasukkan pelatihan resistensi masuk akal dikerjakan 2 hari per minggu. Pengawasan medis rehabilitasi jantung dianjurkan untuk pasien yang beresiko seperti mereka yang pernah mengalami sindrom akhir koroner akut, revaskularisasi, atau angina stabil. Hal ini penting untuk menilai resiko dengan riwayat aktivitas fisik dan untuk melakukan test latihan untuk memandu rekomendasi latihan. Untuk lebih menemukan efek latihan berbasis rehabilitasi jantung pada pasien dengan penyakit jantung koroner, review sistematik dan metanalisis acak, uji klinis terkontrol telah dilakukan. Pada metanalisis, total 48 percobaan terdaftar 8940 pasien ditemukan dan dibandingkan dengan perawatan biasa, rehabilitasi jantung memperlihatkan penurunan semua penyebab kematian dan kematian karena jantung. Tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat dari MI non fatal dan revaskularisasi. Tabel 3 membandingkan efek rehabilitasi jantung pada titik akhir studi. Dalam sebuah penelitian prospektif yang dirancang untuk membandingkan latihan teratur dengan PCI pada pasien yang CAD stabil, 101 pasien pria dipilih secara acak untuk 12 bulan latihan (20 menit latihan perhari) atau PCI. Pelatihan menghasilkan peningkatan yang signifikan lebih tinggi dan penyerapan oksigen maksimal gambar 1. Perbaikan dalam kelangsungan hidup bebas dan peningkatan kapasitas latihan menghasilkan biaya yang lebih rendah karena penurunan rawat inap kembali dan pengulangan revaskularisasi.

Tabel 3. Efek Latihan berdasarkan Rehabilitasi Jantung pada Studi End Point Hasil Rata rata 95% CI Nilai p perbedaan % Mortalitas total -20 -7% sampai - 0,005 32% Mortalitas -26 -10% sampai - 0,002 jantung 29% MI Non fatal -21 -43% sampai - 0,150 9% CABG -13 -35% sampai 0,400 16% PTCA -19 -51% sampai 0,400 34% CABG = Coronary artery bypass grafting; CI = Confidence Interval; PTCA = Percutaneous transluminal coronary angioplasty

Pasien dengan resiko Grup PCI Latihan Grup training

50 51

Follow up (bulan) 41 48

35 45

Gambar 1. Kejadian kelangsungan hidup 12 bulan, kelompok latihan : kelompok PCI. Kejadian : Kematian akibat jantung, stroke, resusitasi setelah cardiac arrest, CABG, atau angina yang memburuk.

Faktor yang mempengaruhi partisipasi pasien di rehabilitasi jantung. Faktor psikologi dan sosial yang mempengaruhi kesehatan mental secara negatif relatif umum pada pasien yang menerima rehabilitasi jantung. Faktor-faktor ini termasuk depresi, kemarahan, kecemasan dan isolasi sosial yang berhubungan dengan kondisi mereka. Depresi dan dukungan sosial yang dirasakan rendah setelah MI berhubungan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas. ENRICHD (Enhanced Recovery in Coronary Hear Disease Patients) melakukan uji coba random menilai apakah kematian dan infark berulang menurun dengan pengobatan depresi dan LPSS dengan terapi perilaku kognifif ditambah dengan terapi antidepresan bila diindikasikan.

Terapi perilaku kognitif dimulai pada median 17 hari setelah MI dengan rata-rata 11 orang sepanjang 6 bulan, ditambah kelompok terapi saat tersebut. Pasien pada percobaan ENRICHD yang menerima intervensi ini mencapai perbaikan yang signifikan dalam depresi dan LPSS, namun mereka tidak menunjukkan manfaat yang signifikan dalam hal kematian dan infark berulang. Meskipun bukti menunjukkan bahwa latihan untuk pasien dengan CAD meningkatkan kapasitas latihan, menurunkan iskemia dan menunda atau menghilangkan gejala angina, latiha kurang dimanfaatkan. Bukti menunjukkan bahwa hanya sekitar 20% dari pasien yang memenuhi syarat dapat disebut program rehabilitasi jantung. Sejumlah faktor yang terlibat ini termasuk persepsi perawatan kesehatan bahwa latihan memiliki sedikit manfaat klinis, pelatihan operator yang lemah dalam pelatihan terapi, miskinnya keuangan penggantian untuk penyedia dan tidak adanya pendukung untuk latihan.

Peran nitrogliserin pada toleransi latihan Studi Random few relatif, double blind, kontro plasebo membahas efektifitas dari penggunaan profilaksis nitrogliserin dalam meningkatkan atau meningkatkan toleransi latihan, dan studi sejauh ini terbatasi pada formulasi semprot. Kimchi dkk mempelajari efektivitas nitrogliserin oral semprot pada 20 pasien dengan angina secara acak, percobaan cross over pada test treadmill. Nitrogliserin semprot menunda munculnya angina selama latihan pada 13 pasien (<0,001) dan mencegah nyeri pada 7 pasien. Latihan memicu penundaan atau hilangnya depresi ST segmen (P < 0.001), dan latihan maksimal memicu depresi segmen ST juga menurun (p < 0,001). Sebagai tambahan nitrogliserin semprot meningkatkan kejadian dari lamanya onset gejala angina selama test treadmill 31 % (p<0,001), mengindikasikan bahwa nitrogliserin semprot adalah agen profilaksis efektif untuk latihan yang memicu angina. Penelitian double blind, random, kontrol plasebo pada penelitian crossover dari 3 dosis (0,2 mg, 0,4 mg, 0,8 mg) dari nitrogliserin lingual semprot diberikan pada 20 pasien kronis, stabil, latihan menginduksi angina. Pasien yang telah menyelesaikan test latihan inisial mengikuti 3 test latihan ≥ 90 menit. Setelah test inisial, tetapi sebelumnya pasien menerima dosis nitrogliserin semprot dan memulai test latihan 5 menit setelah medikasi diberikan. Setiap dosis dari nitrogliserin meningkatkan waktu untuk terjadinya onset angina dan waktu untuk perkembangan dari angina moderet selama latihan. Peneliti menyimpulkan bahwa nitrogliserin semprot efektif untuk diberikan sebagai nitrat profilaksis untuk angina yang diinduksi latihan. Terakhir, penelitian crossover double blind, random, kontrol plasebo didapatkan efektif pada pasien dengan latihan menginduksi angina, 51 pasien menerima 0,2 mg, 0,4 mg dan 1,6 mg dosis tunggal dari nitrogliserin semprot sublingual atau plasebo. Waktu untuk onset dari angina sedang secara signifikan tertunda pada semua kelompok aktif pengobatan (0,2 mg, 0,4 mg, 0,8 mg, dan 1,6 mg nitrogliserin semprot ) dibandingkan dengan plasebo (Gambar 2, tabel 4). Sebagai tambahan, dosis linear terkait peningkatan waktu onset dari angina telah diamati. Secara garis besar, penemuan ini mengindikasikan nitrat sublingual profilaksis sebagai bagian dari rehabilitasi jantung, mungkin diterima pasien dengan angina untuk latihan untuk kapasitas fungsional yang lebih besar daripada terapi tanpa nitrat.

Gambar 2. Disesuaikan rata-rata perubahan waktu timbulnya angina. Investagional ETT – Control ETT : nitrogliserin semprot sublingual dibandingkan dengan placebo. ETT : exercise tolerance time (latihan toleransi waktu). GTN : gliseril trinitrat. *p<0,05. **p<0,001

Tabel 4 . Waktu toleransi latihan pada pemberian gliseril trinitrat semprot pada saat onset angina (menit)

b= p<0,05. c=p<0,001

Pertimbangan tambahan Masih ada perdebatan mengenai penggunaan klinis terbaik dari nitrat kerja pendek dibandingkan dengan nitrat kerja panjang. Beberapa dokter menyarankan nitrat kerja pendek bila angina terjadi beberapa kali seminggu dan nitrat kerja panjang bila angina sering muncul. Pada pasien dengan latihan, nitrat jangka panjang terkadang dipilih untuk mencegah gejala. Namun secara umum diketahui bahwa pengobatan secara terus menerus nitrat organik dapat menyebabkan perkembangan toleransi, yang pada gilirannya dapat menyebabkan hilangnya efikasi klinis. Oleh karena ini tidak layak secara klinis untuk memberikan profilaksis anti angina secara terus menerus dengan obat nitrat jangka panjang yang tersedia. Sebaliknya, nitrat kerja pendek efektif digunakan untuk mencegah gejala sebelum aktivitas yang menyebabkan timbulnya angina, tetapi pasien harus ingat untuk memnawa obat yang diperlukan sebagai profilaksis. Nitrogliserin jangka pendek tersedia dalam bentuk tablet atau semprot. Meskipun tablet lebih murah, semprotan lebih nyaman dan lebih mudah digunakan dan masa panggunaannya lebih lama. Ada kebutuhan penting untuk mendidik dokter dan pasien terkait penggunaan nitrat dan rehabilitasi jantung sebagai pencegahan sekunder pada pasien CAD. Pelayan kesehatan profesional harus mempertimbangkan dan memanfaatkan nitrat sebagai bagian dari pengobatan profilaksis dari peresepan latihan. Nitrat juga harus dipertimbangkan sebagai bagian program pengobatan dengan tujuan menurunkan rasio sakit kembali atau kematian. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, serangan angina berulang melemahkan klinis dan meningkatkan baik secara langsung maupun tidak langsung biaya kesehatan. Dengan demikian, pembicaraan antara dokter dan pasien sangat penting. Pasien membutuhkan keyakinan bahwa mereka dapat kembali ke aktivitas sehari-hati tanpa takut nyeri angina atau penekanan terhadap kualitas kehidupan. Persoalan kebijakan kesehatan masyarakat, ukuran kinerja harus dilaksanakan untuk melacak prospektif dampak penggunaan nitrat dan rehabilitasi jantung pada pasien jangka panjang. Dari catatan, literatur terbaru memperkenalkan istilah penyakit jantung iskemik stabil (SIHD= Stable Ischemik Heart Disease ). Deskripsi ini meliputi pasien dengan angina stabil serta mereka dengan CAD stabil, dengan gejala atau tanpa gejala. Berdasarkan penggunaan terminologi ini dan komite SIHD terkait dengan ACC dan AHA, memungkinkan rekomendasi masa depan dan percobaan termasuk pasien dengan angina stabil yang akan jatuh dibawah spektrum manajemen SIHD.

Intervensi Nonfarmakologi untuk Angina Refrakter. Sebagai pertimbangan akhir, pedoman ACC dan AHA merekomendasikan beberapa terapi alternatif untuk mengelola angina refrakter pada pasien jantung untuk revaskularisasi jantung bukan sebagai pilihan. Sebagai contoh, setelah ditingkatkan counterpulsasi eksternal, peningkatan waktu latihan yang memicu iskemi dan peningkatan gejala telah diamati. Revaskularisasi laser transmiokardial, teknik emergensi untuk mengobati angina refrakter, bisa meningkatkan revaskularisasi miokard melalui penciptaan kanal endomiokardial revaskularisasi.Stimulasi saraf spinal telah sebagai analgesik. Namun, penelitian tindak lanjut tambahan menunjukkan perlunya manfaat jangka panjang dari teknik ini. Kesimpulan Terapi medis optimal untuk pasien dengan angina stabil terdiri dari agen penyakit yang dapat dimodifikasi dan pengobatan gejala untuk angina. Meskipun pengobatan dengan nitrat cepat dan jangka pendek sering kurang dihargai sebagai terapi oleh dokter, obat-obat ini merupakan komponen penting dari OMT dan harus diintegrasikan ke dalam langkah-langkah

pencegahan sekunder. Terapi latihan, sebagai bagian dari program rehabilitasi jantung, juga harus dianggap sebagai komponen pusat pencegahan sekunder pada pasien dengan angina stabil kronik. Disini, pemberian nitrat akut dapat memenuhi peran kunci pencapaian outcome pasien, memberikan gambaran peningkatan toleransi latihan dengan menggunakan profilaksis. Pasien yang sabar dan dokter yang mengerti tentang OMT, peran dari terapi nitrat kerja pendek, dan dampak dari olahraga teratur dapat secara kolektif meningkatkan outcome gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien CAD stabil.

Ucapan Terimakasih Asisten penulisan dan editorial oleh David Shristiansen, PhD dan Sabrina L. Maurer, PharmD, dari Fishawack Komunikasi dan didanai oleh Farmatikal Arbor.